Guía de clases prácticas de Otorrinolaringología
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GUÍA DE CLASES PRÁCTICAS DE OTORRINOLARINGOLOGÍA UNIVERSIDAD DE ALCALÁ 2 LAS CLASES PRÁCTICAS DE OTORRINOLARINGOLOGÍA Es importante que las prácticas se diseñen teniendo en cuenta las características y las capacidades reales de los estudiantes, su grado de preparación y el objetivo final que se persigue, así como que los alumnos comprendan cual es el objetivo final. Los alumnos deben participar de forma activa en las prácticas. Las clases prácticas deberían concentrarse en un periodo de tiempo determinado, durante el cual, el estudiante podría dedicarse primordialmente a ellas. Lo ideal es que los estudiantes sean asignados al Servicio de ORL durante al menos dos semanas. Lo ideal serían cuatro semanas, pero el número de alumnos podría desbordar la capacidad de asimilación de las consultas. Durante este tiempo el estudiante debe integrarse en todas las actividades del servicio, como un miembro más de éste. Las prácticas son absolutamente ineludibles puesto que la Medicina – y la ORL dentro de ella – es una disciplina más práctica que teórica. Las clases prácticas son, en definitiva, un complemento de las enseñanzas teóricas y van a convertir en real la teoría; sitúan al alumno en una posición activa reforzando la motivación del mismo y, por su propia estructura posibilita el contacto profesor-alumno, siendo un eficaz sistema de evaluación del nivel de conocimiento. En ORL esta enseñanza es de extrema importancia pues va a iniciar al alumno, futuro médico de familia, en las técnicas exploratorias elementales. Así pues, el alumno debe aprender a realizar otoscopia, rinoscopia, faringoscopia y laringoscopia; como elemento común a todas estas exploraciones lo más importante es el manejo del espejo frontal y la iluminación. Saber reconocer las estructuras normales y, en segundo término, distinguir lo normal de lo patológico son los objetivos primordiales de estas clases prácticas. Para ser efectiva esta enseñanza debe ser individual y para ello las prácticas se deben dar en grupos reducidos, entre 5 y 8. Los alumnos deberán participar, en la medida de sus conocimientos, en todas las actividades hospitalarias: - Consulta externa Sala de hospitalización Quirófanos. En la consulta externa es donde el alumno debe desarrollar su mayor actividad práctica en ORL, en donde podrá aprender a realizar las exploraciones clínicas necesarias como médico de familia; aprenderá a realizar el seguimiento de los pacientes y a observar los resultados obtenidos con las diversas terapéuticas. También va a poder observar de cerca los problemas humanos de los pacientes. En la sala de hospitalización los alumnos van a poder adquirir el hábito de revisar las historias clínicas, la lectura de la radiología, la comprobación de los diagnósticos prequirúrgicos. Los alumnos van a poder también familiarizarse con las cánulas de traqueotomía que tanto preocupan al médico de familia y con las curas postquirúrgicas, que aun cuando no vayan a dedicarse a la ORL les ayudará en el futuro para manejar cualquier herida, quirúrgica o no. La finalidad del paso por el quirófano no es la de aprender las técnicas quirúrgicas, sino comprobar su existencia para entender las indicaciones quirúrgicas de determinados tratamientos; también contribuirá a la concienciación y aprendizaje de las normas de asepsia, de las técnicas anestésicas y en definitiva que adquiera el conocimiento de qué es y cómo se debe comportar en el interior del quirófano. También es conveniente que siga de cerca las técnicas de disección anatómica, hemostasia y sutura que en ocasiones puede necesitar en casos de urgencia. No es necesario que aprenda técnicas quirúrgicas concretas, sino que observe cómo se practica la cirugía en general. 3 PROGRAMA DE PRÁCTICAS 1. Anamnesis en ORL. Su valor semiológico aplicado a cada una de las áreas de la especialidad. Utilización del instrumental en la consulta de ORL. Forma de usar el espejo frontal. Conocimiento del fibroscopio. 2. Exploración del oido. Inspección, movilidad timpánica. Utilización del otoscopio. Otoscopia. Oido externo: ocupación parcial o total por cera, micelios, supuración, traumatismos. Oido medio (membrana timpánica): color, integridad, posición, ocupación, retracción atical, ocupación por colesteatoma. 3. Exploración de la audición. Imprescindible saber la utilización e interpretación (rendimiento) de las pruebas básicas de los diapasones. Ver realizar audiometrías e impedanciometrías y hacer su interpretación elemental (vía aérea y vía ósea, tipo de curva). 4. Exploración vestibular. Esta debe ser una exploración elemental. Saber cómo se explora el nistagmo, las pruebas de equilibrio (Romberg, Urtemberger), las segmentarias, la posicional de Hallpike y la prueba con estimulación calórica mínima con agua de hielo. 5. Exploración nasal y orofaringea. El alumno debe ser capaz de introducir la luz en la fosa nasal y explorar con el rinoscopio la cavidad nasal anterior. Debe ver el material y saber cómo utilizarlo en el caso de tener que hacer un taponamiento nasal anterior, para lo cual debe tener los rudimientos de cómo utilizar el espejo frontal. Debe aprender a seguir una sistemática en la exploración de boca y orofaringe. 6. Exploración laringea y cervical. Somos conscientes de la dificultad que supone introducir la luz, mediante espejillo, en la laringe, pero el alumno debe también tener los rudimentos de cómo efectuarlo; al menos debe ver muchas laringes exploradas por el médico, para familiarizarse con la imagen de las cuerdas, la movilidad aritenoidea y la retención de saliva en los senos. En cuanto a la exploración cervical es importante que sepa que debe colocarse detrás del paciente sentado y presionar con sus dedos las zonas sospechosas, haciéndolo de forma sistemática y minuciosa. Debe saber valorar los hallazgos. 4 OBJETIVOS DE LAS PRÁCTICAS ORL general 1.- Hacer una historia clínica de forma que oriente hacia el diagnóstico. - Obtener adecuada información sobre el motivo de consulta: sordera, mareo/vértigo, supuración de oido, otalgia, insuficiencia respiratoria nasal, sangrado nasal, anosmia, disfonía, disfagia, masas cervicales. - Intentar iluminar las cavidades ORL utilizando el espejo frontal. - Conocimiento del fibroscopio. Otología 2.- Reconocer un tímpano normal y saber diferenciarlo de uno patológico. - Obtener información complementaria en cuanto a integridad, color y posición. - Reconocer la movilidad timpánica con el Valsalva. - Movilizar una masa de cerumen. - Conocer la técnica de la irrigación del oido. 3.- Pruebas funcionales audiológicas. - Realizar las pruebas elementales (Rinne y Weber) con los diapasones (acumetría) para orientar una hipoacusia en cuanto a intensidad y patogenia (conducción o neurosensorial). - Saber interpretar una audiometría tonal (vía aérea y ósea). - Saber interpretar una audiometría verbal (umbral, reclutamiento). - Saber interpretar un timpanograma. 4.- Exploración básica vestibular - Aprender a realizar las maniobras conducentes a explorar el nistagmo y saber encuadrarlo en los tipos I, II y III. - Saber realizar las pruebas de estabilidad (Romberg), segmentarias (extremidades superiores, Urtenberger) y de coordinación (disadiadococinesia y palma-dorso). Realizar unas pruebas posicionales (Especialmente referido al VPPB). Diferenciar entre patología vestibular o central. También se pueden realizar una prueba con estimulación de agua helada. - Exploración motora facial. Rinología 5.- Realizar rinoscopias anteriores con espejo frontal y rinoscopio. - Reconocer en una rinoscopia anterior una situación de normalidad en cuanto a: posición del tabique, color de la mucosa y tamaño del cornete inferior. - Saber reconocer las estructuras rinológicas visibles en una fibroscopia (tabique, cornetes, coana, paredes de rinofaringe) y orientar en cuanto a la patología. - Intentar utilizar la pinza de bayoneta. - Ver el material y saber cómo utilizarlo en el caso de tener que hacer un taponamiento nasal anterior - Saber utilizar el espejo de Glazer. Cabeza y cuello 6.- Reconocer en una orofaringoscopia los parámetros de normalidad: - Estructuras anatómicas que se ven en la cavidad oral y en la orofaringe: dientes, mejillas, lengua, suelo de boca, trígono retromolar, paladar duro y blando, amígdalas, pared faringea posterior y laterales. - Integridad y coloración de la mucosa, morfología y simetría. - Signos inflamatorios, tumorales y neurológicos. 7.- Adquirir una destreza mínima en la utilización del espejillo laríngeo. Seguir correctamente en un monitor una exploración con fibroscopia, e incluso poder hacerla. 5 - Reconocer las estructuras anatómicas: base de lengua, epiglotis, aritenoides, bandas ventriculares, cuerdas vocales y senos piriformes. Reconocer la movilidad y el grado de permeabilidad (obstrucción) laríngea. Reconocer la presencia de tumores de laringe y de hipofaringe. 8.- Palpación sistemática del cuello (posición, secuencia, hallazgos) - Aprender la palpación sistemática del cuello, para poder reconocer estructuras normales (músculo ECM, cartílagos, glándulas salivales, glándula tiroides) y masas cervicales. - Describir los hallazgos relatando: localización (en relación con las áreas cervicales), tamaño (en centímetros, proyectando los límites en la piel), consistencia (grado de dureza) y movilidad (desplazamiento horizontal y vertical). - Orientar el diagnóstico de la naturaleza de la masa. - Indicaciones y contraindicaciones de la PAAF. 9.- Exploración laríngea funcional: - Distinguir entre voz normal y patológica (ronquera, tensión y aire en la voz). - Tiempos de fonación para la /e/ y la /s/. - Reconocer en la fibroscopia la movilidad, simetría, coloración y normalidad estructural de las cuerdas vocales. - Orientar en cuanto al diagnóstico de lesiones de abuso vocal (nódulos, pólipos y edemas de Reinke). - Pautas de higiene vocal y de abandono del tabaco. Radiología ORL 10.- Colocar correctamente la secuencia radiológica de imágenes ORL. Reconocer el tipo de corte de las imágenes de TC y RMN (axial, coronal y sagital). Otología: - Reconocer la cavidad mastoidea, la cavidad timpánica, los huesecillos, el conducto auditivo externo, el conducto auditivo interno, la cóclea y los conductos semicirculares. - Distinguir entre una cavidad aireada y una cavidad ocupada. - Reconocer destrucciones óseas. - Apreciar una lesión expansiva (ocupación y/o destrucción) Rinología: - Reconocer la cavidad nasal y los senos paranasales. - Apreciar las estructuras de la rinofaringe (trompa de Eustaquio y fosa de Rosenmüller). - Distinguir cavidades ocupadas de cavidades libres y aireadas. - Reconocer destrucciones óseas. Cabeza y cuello: - Reconocer la lengua, las glándulas salivales, la laringe, la faringe, la traquea, la glándula tiroides y los grandes vasos del cuello. - Saber a qué nivel del cuello (II, III y IV) pertenecer un determinado corte. - Apreciar la simetría de la exploración y la presencia de masas y/o destrucciones de las estructuras mencionadas. - Estudiar especialmente la simetría laríngea, la posible ocupación y el grado de permeabilidad de la luz glótica. - Reconocer tumoraciones cervicales (adenopatías) del eje neurovascular del cuello. 6 EVALUACIÓN DE LAS PRÁCTICAS Las prácticas las realizarán todos los profesores (vinculados, asociados y honoríficos) de los correspondientes Servicios clínicos y en muchos casos se cuenta con la colaboración de casi todos los médicos por tratarse de un Hospital Universitario. También se involucrarán en las prácticas los médicos residentes, que constituyen unos excelentes colaboradores con estos fines didácticos. Todos los médicos del Servicio podrán firmar la hoja de actividad y habilidades prácticas. - La primera evaluación es la asistencia completa a las prácticas. Se realizará un control mediante firma de la asistencia a las mismas. La segunda evaluación se realiza de forma continua según el interés y las habilidades desarrollados durante los días que se llevan a cabo. La tercera y definitiva es una prueba práctica que se realizará bien con o sin paciente, pero con los contenidos vistos y explicados en las prácticas. No se calificará el examen teórico si no se tienen completadas las prácticas y superado el examen de habilidades prácticas en Otorrinolaringología. La calificación práctica computará en la calificación final. La prueba consistiría fundamentalmente en realizar una exploración básica en un paciente para ver si el alumno tiene las habilidades que constituyen algunos de los objetivos propuestos, o bien demostrar de forma práctica dichas habilidades, sin paciente. 7 DESARROLLO DE LAS CLASES PRÁCTICAS ORL general 1.- Hacer una historia clínica de forma que oriente hacia el diagnóstico. - Obtener adecuada información sobre el motivo de consulta: sordera, mareo/vértigo, supuración de oido, otalgia, insuficiencia respiratoria nasal, sangrado nasal, anosmia, molestia faringea, disfonía, disfagia, disnea, masas cervicales. Al hacer la historia clínica debemos averiguar con claridad el motivo de consulta; luego hemos de saber las características temporales del síntoma (desde cuando, cuanto le dura); también deberemos averiguar en qué circunstancias aumenta o disminuye, o si es progresivo; suele ser útil preguntar si se acompaña de algún otro síntoma, o si hay algo que lo provoque. En las sorderas hay que preguntar por la exposición al ruido y por los antecedentes familiares. En las disfonías y disfagias es conveniente averiguar los hábitos tóxicos del paciente (tabaco y alcohol). En las insuficiencias respiratorias hay que preguntar por los síntomas acompañantes (lacrimeo, estornudos, sangrados, rinorrea), por la estacionalidad de los síntomas (estacional o perenne) y por si la insuficiencia es unilateral, bilateral o cambiante. - Intentar iluminar las cavidades ORL utilizando el espejo frontal. El espejo frontal es un sencillo instrumento de uso universal por el que se identifica a los médicos en general y a los ORLs en particular. Su uso es muy conveniente aunque va perdiendo vigencia por competencia con el fibroscopio. Consiste en un espejo de 12 cms de diámetro con un orificio en el centro y fijo, mediante un codo móvil, a una cinta semirígida que se coloca alrededor de la cabeza del explorador, lo que le permite colocar el espejo con el orificio justo delante del ojo del lado no dominante. El espejo es ligeramente cóncavo por lo que concentra la luz reflejada a una distancia de 25-30 cms, que corresponde a la distancia visual del explorador. El espejo frontal permite que el explorador trabaje con las manos libres. La mayor habilidad hay que adquirirla en dos cosas: en colocar el orificio del espejo justo frente al ojo para que haya visión estereoscópica y en dirigir la luz al sitio preciso que queremos hacerlo sin tener que poner la cabeza en posturas raras y/o forzadas. Para conseguir ambas cosas, el alumno se pondrá el orificio del espejo bien cerca del ojo del lado no dominante: si es diestro, sobre el ojo izquierdo, y si es zurdo, sobre el ojo derecho. El espejo frontal refleja una luz que emite una lámpara colocada al lado del paciente, con lo que ilumina directamente al médico, y por lo tanto al espejo frontal. El espejo refleja la luz al punto a explorar, que el médico alcanza en visión estereoscópica si se ha puesto correctamente el espejo. - Conocer el fibroscopio. Desde hace años se está generalizando el uso del fibroscopio para explorar la nariz, la faringe y la laringe. El fibroscopio está constituido por un haz de fibras ópticas que tienen la propiedad de transmitir la luz, no en línea recta. El haz de fibras está montado en un contenedor flexible con unos tirantes que permiten dirigir la punta. Mediante una fuente de luz transmitimos la iluminación al el extremo del fibroscopio que ilumina la mucosa del punto que estamos enfocando, lo que nos permite recoger dicha imagen y llevarla a la retina o a una cámara de TV. Con el paciente sentado recto y con la cabeza erguida o ligeramente flexionada se pasa el fibroscopio a través del suelo de la fosa nasal con mejor ventilación (más amplia), mientras el paciente respira por la nariz para acceder a la nasofaringe. Una vez en la nasofaringe se angula el fibroscopio al máximo y presionando suavemente se avanza hacia la faringe. Una vez allí se suelta el mando de flexión y se avanza hacia la orofaringe y la hipofaringe, y si es necesario se llega hasta la cara superior de las cuerdas vocales, e incluso a la subglotis y a la parte superior de la traquea. Mientras se pasa el fibroscopio, se debe evaluar la superficie de las estructuras buscando alteraciones. En condiciones normales debemos explorar la cavidad nasal (ver el tabique, los cornetes y la coana), la nasofaringe (el tejido adenoideo, la apertura de las trompas de Eustaquio), la orofaringe (la base de lengua, las amígdalas, los pilares palatinos, la amígdala lingual y la pared faringea posterior), la hipofaringe (la valécula, los senos piriformes, el área 8 retrocricoidea) y la laringe (la epiglotis, los repliegues ariepiglóticos, las bandas ventriculares y la región retrocricoidea). Se puede valorar la función de las cuerdas vocales observando si se mueven al pedirle al paciente que diga /i/ o silbando. Si le pedimos que haga un Valsalva veremos los senos piriformes Otología 2.- Reconocer un tímpano normal y saber diferenciarlo de uno patológico. - Evaluación del oido externo Lo primero que debemos explorar es el oido externo es el pabellón auditivo y el conducto auditivo externo (CAE). En el pabellón debemos mirar excoriaciones, masas o deformaciones y especialmente la simetría con la oreja del otro lado. También debemos papar la piel por encima de la mastoides. En el conducto auditivo externo debemos mirar la impactación de cera, la presencia de cuerpos extraños (especialmente en niños), lesiones, eritemas, inflamación e infección. En las infecciones del CAE los pacientes sienten mucho dolor cuando se moviliza el pabellón. En las infecciones de CAE hay una inflamación circular que impide progresar con el otoscopio. - Obtener información complementaria en cuanto a integridad, color y posición. Para hacer la otoscopia hay que coger el otoscopio como si fuese un lápiz para escribir; de esta forma se dejan libres los dos últimos dedos, que se deben apoyar en la cara del paciente, especialmente en los niños, con lo que al moverse no les dañamos el conducto. El otoscopio se coge con la mano derecha al explorar el oido derecho y con la izquierda al explorar el izquierdo; con la mano contraria se tracciona ligeramente del pabellón hacia arriba y atrás para enderezar la curvatura del CAE. Para ver la membrana timpánica en toda su extensión hay que mover el espéculo del otoscopio con un ligero movimiento de rotación para alcanzar toda la periferia de la membrana timpánica (MT). La MT es casi circular y se inserta periféricamente en un refuerzo conjuntivo que se denomina annulus, que va desde la 1 hasta las 11 (si se tratase de un reloj). La parte inferior de la MT se llama la porción tensa, y la parte superior (que está por encima de la apófisis corta del martillo) se llama porción fláccida. La parte central de la MT, que es donde termina la apófisis larga del martillo, se denomina umbo (u ombligo), está más profunda que la parte periférica, como un sobrero chino al revés. Desde el ombligo parte hacia la periferia (hacia las 5, si se tratase de un reloj) un reflejo luminoso triangular que desaparece cuando hay patología timpánica. Otro punto de referencia es la apófisis corta del martillo, que es como un pequeño botón en la parte superior. En la otoscopia debemos buscar: perforaciones, retracciones y cambios de color. Donde más debemos de fijarnos es en la parte póstero-superior por la posibilidad de bolsas de retracción con contenido de un colesteatoma (láminas blanquecinas) Debido a que la MT es traslúcida, el color depende, sobre todo, del color que proviene de la caja timpánica y puede ser de color paja (otitis seromucosa), de color rojo oscuro (hemotímpano) o de color rojo (congestión en otitis media). La posición de la MT dependerá de si hay ocupación de la cavidad timpánica (fase de acumulación purulenta en otitis) en que estará protruida o si hay presión negativa en oido medio (otitis serosa avanzada u otitis adhesiva) - Reconocer la movilidad timpánica En condiciones normales la MT se mueve cuando se ejerce una presión sobre ella. La presión puede provenir desde dentro por un aumento de presión interna del paciente cuando intensa expulsar el aire por la nariz tapada y la boca cerrada (maniobra de Valvalva): en este caso el tímpano se desplaza hacia fuera y el paciente nota un chasquido en el oido: esto nos indica que la trompa está permeable y 9 no hay ocupación timpánica. También se puede provocar la movilidad timpánica al ejercer una presión positiva mediante una pequeña pera de goma incorporada al otoscopio, el cual sella completamente el CAE: en este caso se mueve primero hacia adentro y luego hacia fuera. Esta movilidad implica normalidad de la MT y de la cavidad timpánica. - Movilizar cerumen. Es muy frecuente que algo de cera ocupe parcial o totalmente el CAE, lo que nos impedirá ver la MT. Para quitar la cera tenemos tres procedimientos: extracción con ganchito, aspiración e irrigación con agua templada. Para extraerla con ganchito necesitamos un pequeño ganchito de extremo abotonado, cuyo extremo deberemos pasar al otro lado de la cera y extraer lentamente; se requiere cierta habilidad para no dañar la piel del CAE y que la cera sea algo dura para que salga al sacar el ganchito y que no la atraviese si es blanda. La maniobra se suele repetir en varias ocasiones hasta terminar la extracción o permitirnos ver el tímpano. Para que la aspiración sea efectiva es necesario que la cera sea muy blanda; la aspiración se hace con un pequeño aspirador que se introduce en le CAE utilizando el otoscopio; es importante no dañar las paredes del CAE. - Conocer la técnica de la irrigación del oido. Para extraer la cera mediante irrigación es necesario que el paciente no tenga constancia de una perforación timpánica. Es prudente que si el paciente ha sido operado del oido no se emplee la irrigación; tampoco se debe hacer si el paciente tiene una infección activa. El tapón de cera sale mucho más fácilmente si el paciente se ha puesto gotas emulcentes (ablandadoras) durante 3-4 días antes. Para la irrigación se emplea agua templada (para que no estimule el laberinto) proyectada mediante una jeringa (por lo general metálica) con capacidad para, al menos, 50 ml y con embocadura que penetre levemente en el CAE. Se puede emplear también una jeringa de plástico con un trozo de “macarrón” plástico en la punta (a modo de “aguja”) que penetre levemente en el CAE: este sistema es útil para niños pequeños. Al paciente se le coloca una toalla, primero, y luego una batea sobre el hombro del lado del oido a irrigar. A continuación se emboca la punta de la jeringa en el CAE y, previo aviso, se descarga el agua con fuerza hacia el interior del CAE, mientras se tracciona levemente del pabellón hacia atrás y arriba. En ocasiones es necesario repetir la maniobra en varias ocasiones. Cuando la cera sale se produce una sensación muy gratificante en el paciente 3.- Pruebas funcionales audiológicas. - Realizar las pruebas elementales (Rinne y Weber) con los diapasones (acumetría). Las pruebas de Rinne y de Weber se realizan con los diapasones de 250, 500 y 1000 Hzs (ciclos/seg). Ambas pruebas sirven para averiguar un umbral auditivo aproximado (en comparación con el del explorador) y para saber si la pérdida es conductiva o neurosensorial. La prueba de Rinne se realiza colocando alternativamente las ramas del diapasón vibrante (lo habremos golpeado suavemente en el codo) delante del CAE del paciente, y después se repite la operación colocando el pié o tallo del diapasón sobre la mastoides del paciente. Al paciente se le va preguntando alternativamente si el sonido lo sigue oyendo más frente del CAE (vía aérea) o sobre el hueso de la mastoides (vía neurosensorial). Lo normal es que lo oiga más tiempo (y más fuerte) por vía aérea que por vía ósea. A esa respuesta se le llama Rinne positivo (Rinne +). El Rinne es + es caso de normalidad o en caso de sordera neurosensorial. El Rinne es negativo (se oye más tiempo y más fuerte) en caso de una sordera de conducción. Se obtiene una prueba negativa cuando la sordera de conducción tiene un nivel de pérdida de al menos 25 dBs. La prueba de Weber no es una prueba de audición, pero puede proporcionar información sobre el tipo de pérdida auditiva. En la prueba de Weber se hace vibrar el diapasón (de 500 Hz, generalmente) en la línea media del cráneo (frente o vertex) y se le pide al paciente que diga si lo oye y porqué oido lo 10 oye más, si acaso. En las hipoacusias de conducción el sonido percibido es mayor y se lateraliza hacia el oido sordo. En las hipoacusias neurosensoriales el paciente percibe el sonido más fuerte en el oido que mejor oye o en el oido sano. Los pacientes con igual audición en ambos oídos o un trastorno de audición bilateral o simétrica localizarían el sonido en la línea media del cráneo. Hay concordancia cuando en un oido sordo el Rinne es negativo y el Weber se lateraliza a ese oido (sordera de conducción); también hay concordancia cuando en un oido sordo el Rinne es positivo y el Weber lateraliza al oído contrario (sordera neurosensorial). En el caso de tener en un oido hipoacúsico un Rinne negativo y lateralizar el Weber al oido contrario (mejor) nos encontraremos ante una cofosis del oido hipoacúsico. - Saber interpretar una audiometría tonal (vía aérea y ósea). Para explorar la audición se realiza una audiometría tonal; el resultado de la audiometría es el audiograma; el audiograma se obtiene presentándole al paciente sonidos de tonos puros entre 125 y 8.000 Hzs en los dos oídos separadamente, tanto por vía aérea como por vía ósea. El paciente debe responder cuando empiece a oír la señal (búsqueda del umbral). Por convención, los resultados del oido derecho se muestran en rojo y los del izquierdo en azul. El audiograma se presenta como una cuadrícula de ordenadas en donde en el eje vertical se representa la intensidad en decibeles (con el cero arriba) y en el eje horizontal se representa la frecuencia empezando por la izquierda (125, 250, 500, 1000, 2000, 4000 y 8000 Hzs). En cada audiograma se representa la vía ósea y la vía aérea de cada lado, lo que da lugar a la presentación de dos líneas, que pueden estar juntas o separadas, pero siempre, siempre, la vía ósea está por encima o al mismo nivel que la aérea, jamás por debajo. Es imposible oír peor por vía ósea que por vía aérea: no puede entrar más sonido a la corteza cerebral que el que permite el oido interno. En la audición normal ambas líneas (ósea y aérea) están por encima de 30 dBs y prácticamente superpuestas. En la hipoacusia de transmisión ó conducción, la vía ósea es normal (por encima de 30Bbs) y la vía aérea está descendida; existe una diferencia o gap entre ambas. En la hipoacusia neurosensorial, ambas vías están descendidas y prácticamente superpuestas por debajo de 30 dBs. En las hipoacusias mixtas, ambas curvas están descendidas pero existe una diferencia entre ambas, es decir: ambas vías participan de la sordera - Saber interpretar una audiometría verbal (umbral, reclutamiento). No es lo mismo oir un tono puro que entender las palabras que se dicen. En la audiometría verbal el estímulo no son los tonos sino las propias palabras, emitidas a intensidades crecientes. El audiómetro verbal tiene la propiedad de modificar la intensidad de la voz para emitirla a un volumen determinado, independientemente de la intensidad a la que se emita. El estímulo puede ser la voz del propio explorador que lee una serie de palabras determinadas ante un micrófono, o bien puede ser un disco grabado por un locutor profesional, al que le modificamos únicamente la intensidad. Se explora un oido cada vez. El paciente no señalará en este caso si oye o no, sino que repetirá aquello que entienda, dando como resultado el porcentaje de palabras repetidas correctamente. El tipo de palabras es variable, pudiendo ser palabras monosilábicas o palabras bisilábicas equilibradas en ambas sílabas. El resultado de la prueba se puede presentar de dos formas diferentes: bien mediante un audiograma verbal o bien mediante dos cifras (el umbral de percepción verbal y el porcentaje de discriminación del lenguaje). En el audiograma verbal (curva verbal) se presenta como una cuadrícula de ordenadas 11 en donde el eje vertical representa el porcentaje de palabras correctamente respondidas, con el cero abajo, y el eje horizontal representa la intensidad en dBs con el cero a la izquierda. En un normoyente la respuesta empieza en 10-20 dbs y la ganancia es muy brusca, pasando en 10-20 dBs de 0% a casi el 100% de respuestas correctas. En las hipoacusias de transmisión o conducción la curva es paralela a la normal, aunque está desplazada a la derecha en tantos dBs como pérdida tiene en la audiometría tonal. Por el contrario, en las hipoacusias neurosensoriales el ascenso de ganancia es más tendido (menor pendiente), pudiendo alcanzar el 100% de comprensión al aumentar el volumen, o no. Se da el caso de que un paciente puede llegar al máximo de su comprensión a una intensidad determinada, pero al aumentar la intensidad en vez de entender más entiende menos: a este fenómeno se le denomina reclutamiento (“Háblame más alto que no te oigo…no me grites que no te entiendo”). La otra forma de presentar los resultados verbales es mediante dos cifras: el umbral de percepción verbal que es la menor intensidad en dBs a la que el paciente identifica correctamente el 50% de las palabras bisilábicas equilibradas (igual acentuación en ambas sílabas); suele ser igual al umbral tonal en 2000 ciclos. La segunda cifra corresponde al porcentaje de discriminación del lenguaje es el porcentaje de palabras monosilábicas que el paciente repite correctamente a 40 dBs por encima del umbral; lo normal es que responda a más del 90%. - Saber interpretar un timpanograma. Esquemáticamente podemos decir que el timpanograma es la representación de la movilidad timpánica cuando variamos la presión en el CAE; la medida no es directa sino que se infiere de la cantidad de sonido que refleja la MT cuando variamos sus condiciones de presión. La presión de la MT la variamos mediante una bomba colocada en el CAE y que cambia de +200 mmH2O a – 200 mmH2O. A presión 0, cuando la presión es igual a ambos lados de la MT (si la trompa de Eustaquio funciona perfectamente) la movilidad es máxima y la representación es como una tienda de campaña. En caso de disminución de la movilidad de la MT, como ocurre cuando la cadena osicular está fija en una otosclerosis, el timpanograma es igual al anterior (en tienda de campaña), pero mas pequeño. En caso de una gran movilidad de la MT, como ocurre cuando hay una rotura de la cadena osicular tras un traumatismo craneal, el timpanograma también es en tienda de campaña, pero muy alto. En caso de obstrucción de la trompa de Eustaquio (ototubaritis) hay menor presión en el oido medio por absorción y no reposición del aire, con lo que la curva se desplaza hacia el lado negativo y el desplazamiento será máximo hacia la izquierda del 0. Finalmente, cuando el oido medio está ocupado con moco (otitis seromucosa) no puede haber desplazamiento de la MT y el audiograma será plano. 4.- Exploración básica vestibular - Aprender a realizar las maniobras conducentes a explorar el nistagmo y saber encuadrarlo en los tipos I, II y III. El nistagmo espontáneo se explora pidiéndole al paciente que fije la mirada en un objeto (bolígrafo, dedo…) que le colocamos a unos 30 cms, mientras está cómodamente sentado con la cabeza recta, de frente a nosotros. El nistagmo espontáneo se evalúa mirando a los ojos del paciente poniendo el objeto primero en el centro y luego en la derecha y a continuación en la izquierda, procurando que no haga miradas extremas (que la pupila no sobrepase la carúncula lacrimal). Luego le ponemos el objeto para que mire arriba y 12 abajo (al mirar abajo le traccionamos ligeramente de los párpados hacia arriba para poder ver el globo ocular). El nistagmo es de tipo I cuando bate únicamente cuando el paciente mira hacia el lado del componente rápido. Es de tipo II cuando bate al mirar el paciente al frente. Y es de tipo III cuando el nistagmo bate cuando el paciente mira hacia el lado de la fase lenta. - Saber realizar las pruebas de estabilidad (Romberg), segmentarias o de Barany (extremidades superiores), marcha (Unterberger), cerebelosas (dedo-nariz) y de coordinación (palma-dorso). Realizar unas pruebas posicionales (Especialmente referido al VPPB, maniobra de Dix-Hallpike). Diferenciar entre patología vestibular o central. También se pueden realizar una prueba con estimulación de agua helada. Prueba de Romberg: explora el tono y la actitud de los miembros inferiores y por su intermedio la estabilidad en posición bípeda. El sujeto permanece erecto con los pies juntos y los ojos cerrados. Cuando es dudoso se repite sensibilizado, colocando un pié delante del otro en línea recta con lo que se reduce la base de sustentación. En los síndromes vestibulares periféricos recientes: el Romberg es positivo. El sujeto se desvía o cae hacia el lado enfermo en cuanto cierra los ojos y corrige en cuanto los abre. Si hay nistagmo espontáneo, la desviación o la caída coinciden con la dirección de la fase lenta del nistagmo. En los síndromes vestibulares periféricos antiguos, la compensación central hace que el cuerpo se desvíe hacia el lado sano al tratar de evitar la caída hacia el enfermo (Fig.1a y b). En los síndromes vestibulares centrales el Romberg puede ser positivo o negativo. Cuando es positivo hay grandes oscilaciones, caída fulminante, generalmente hacia atrás o en varias direcciones. A veces solo puede mantenerse de pié, ampliando la base de sustentación por separación de las piernas (ataxia). El Romberg es positivo e intenso en los síndromes cerebelosos. Prueba de Bàrány (Pruebas segmentarias): Explora el tono y la actitud del tronco y de los miembros superiores. El paciente permanece sentado y con los ojos cerrados. Se le pide que extienda los brazos con las manos cerradas y los dedos índices apuntando hacia los del explorador. Se valoran el tono muscular y las posibles desviaciones, simétricas o asimétricas y su concordancia con la fase lenta del nistagmo espontáneo, cuando existe y con el resultado del test de Romberg. En los síndromes vestibulares periféricos los dedos se desvían hacia el lado de la fase lenta del nistagmo (hacia el lado vestibular predominante). Prueba de Unterberger: Explora el reflejo estato-cinético mediante la marcha simulada. Se le pide al paciente que cierre los ojos y que ponga los brazos flexionados con los codos pegados al cuerpo y las palmas de las manos juntas, apuntando al frente. En esta posición se le pide que ande simuladamente en el mismo sitio, levantando alternativa y exageradamente los pies como si marchase. Esta prueba se debe hacer durante unos 30´´. En situación normal el sujeto apenas gira, pero cuando existe una patología vestibular, el paciente gira hacia el lado de menor respuesta (hacia el lado de la fase lenta del nistagmo) Dedo-nariz: Se realiza estando el paciente sentado, tocando alternativamente con su dedo índice su nariz y nuestro dedo índice, mientras desplazamos nuestro dedo por distintos lugares de su campo visual. Se realiza primero con una mano y luego con la otra. Es una prueba de exploración cerebelosa. Palma-Dorso: Consiste en golpear suave y alternativamente la palma de una mano con la palma y el dorso de la otra mano. Se realiza primero un lado y luego otro. Es una prueba de coordinación cerebelosa. 13 Posicional (Dix-Hallpike): Se utiliza fundamentalmente para desencadenar el vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB). Lo característico de este hallazgo es que el paciente siente un vértigo semejante por el que consulta, que se desencadena unos segundos después de haber alcanzado la posición característica y que se acompañe de un intenso nistagmo rotatorio. La maniobra se realiza colocando al paciente sentado en una camilla de forma que al tumbarlo queden los hombros, el cuello y la cabeza fuera de la misma. Nosotros nos colocamos a un lado, frente al paciente y le sujetamos la cabeza con nuestras manos de forma que el pulgar de cada mano quede por delante de la oreja y los otros cuatro dedos sujeten al paciente por la nuca. Le pedimos al paciente que mire a nuestra frente y a continuación lo tumbamos con rapidez sujetando firmemente la cabeza con las manos y dándole a esta una ligera inclinación de 45º hacia nosotros. Nosotros debemos acompañar al paciente inclinándonos, de forma que las cabezas estén a una distancia semejante mientras lo tumbamos. Al paciente le pedimos que mantenga los ojos abiertos, incluso si siente un vértigo semejante al que padece. Así debe permanecer mientras le cede el vértigo ó 10´´ si no lo padece. A continuación debemos realizar de igual forma la incorporación rápida del paciente, viendo su reacción. Finalmente nos cambiamos de lado y procedemos de igual forma. Patología central y periférica: Las características que diferencian una prueba posicional entre patología periférica y central en cuanto al nistagmo es que en la periférica el nistagmo tiene las siguientes características: Latencia (pasan unos segundos desde que adopta la posición hasta que se presenta el nistagmo), Agotamiento (manteniendo la posición se agota el nistagmo), Adaptación (repitiendo la maniobra varias veces la respuesta va disminuyendo), Reversibilidad (al recobrar la posición hay una respuesta del nistagmo en sentido contrario) - Exploración motora facial. La simple inspección del paciente nos permite saber que presenta una parálisis facial y valorar su magnitud. Para ello observaremos su cara tanto en reposo como tras la contracción voluntaria de su musculatura facial. En reposo observaremos la asimetría, con borramiento o anulación de los pliegues faciales. Su magnitud dependerá del grado de lesión. Dicha asimetría se manifestará más ostensiblemente al contraer voluntariamente el paciente su musculatura facial. Invitaremos al paciente a arrugar la frente, cerrar los ojos, arrugar la nariz, mostrar los dientes, soplar, contraer su músculo cutáneo del cuello y observaremos si existe la movilidad y valoraremos la simetría. La observación y valoración de estas maniobras ha conducido a darle un valor pronóstico. La clasificación mas utilizada es la de House -Brackmann en 6 grados. Grado 1.- Normal. Grado 2.- Leve disfunción: Leve debilidad apreciable en una exploración profunda, con simetría y tono normal en reposo. En el movimiento, presencia de moderada a buena función frontal, cierre palpebral completo con mínimo esfuerzo y leve asimetría a nivel de la boca. Grado 3.- Disfunción moderada: En reposo es evidente la diferencia entre ambas hemicaras pero con simetría y tono normales. En la contracción notamos afectación leve o moderada de la motilidad frontal, completo cierre palpebral con esfuerzo mínimo y asimetría comisura labial con máximo esfuerzo. Grado 4.- Disfunción moderada-severa. En reposo observaremos normal simetría y tono en reposo aunque existirá asimetría facial. En la contracción existe ausencia de contracción de la musculatura frontal, cierre incompleto hendidura palpebral y asimetría de la comisura labial al máximo esfuerzo. Grado 5.- Severa disfunción con asimetría en reposo, con imposibilidad de contracción de la musculatura frontal, cierra incompleto de hendidura palpebral y leve movimiento de la boca.. Grado 6.- Ausencia de todo movimiento facial 14 Rinología 5.- Realizar rinoscopias anteriores con espejo frontal y rinoscopio. - Reconocer en una rinoscopia anterior una situación de normalidad en cuanto a: posición del tabique, color de la mucosa y tamaño del cornete inferior. Sujete el rinoscopio con la mano no dominante, de modo que la parte alta del mango esté en contacto con la palma de la mano y los dedos sujeten la parte inferior; el pulgar debe descansar sobre el cuello del rinoscopio y el dedo índice apuntar hacia el paciente. Inserte la punta del espéculo en la fosa nasal asegurándose de que no toca el tabique (dolor y posible epistaxis provocada). El dedo índice se utiliza para que quede sobre el dorso de la nariz, dando estabilidad y la capacidad de moverse con el paciente si este mueve la cabeza bruscamente. Suavemente abra las ramas juntando las asas y realice la exploración, iluminando con el espejo frontal. En caso de que no tenga espejo frontal o no sepa usarlo puede utilizar una linterna pequeña sujeta con las dientes. En la exploración interna de la nariz mire primero el tabique buscando desviaciones o crestas, perforaciones o cualquier evidencia de epistaxis reciente. Al explorar la parte lateral observe el cornete inferior y después mas arriba el cornete medio. Los cornetes que sean azulados y edematosos sugieren rinitis alérgica. Hay que buscar en el meato medio la presencia de pólipos. - Saber reconocer las estructuras rinológicas visibles en una fibroscopia (tabique, cornetes, coana, paredes de rinofaringe) y orientar en cuanto a la patología. El fibroscopio se suele introducir por el suelo de la fosa nasal, que es la parte que mejor cede al paso del instrumento y la menos dolorosa. En la progresión se mira el color del cornete inferior, el tamaño de la cabeza del cornete y la presencia de posibles crestas o desviaciones inferiores del tabique. Se progresa posteriormente hasta ver la coana. En ese momento se le pide al paciente que diga “cua” con lo que veremos la movilidad del paladar blando. Inclinando ligeramente hacia fuera la punta del fibroscopio veremos la entrada de la trompa, el rodete tubárico y la fosa de Rosenmüller. En la parte central de la rinofaringe veremos la posible presencia de tejido adenoideo, muy evidente en los niños. Es conveniente hacerse una idea del paso que queda entre el margen inferior de la hipertrofia adenoidea con el paladar blando en reposo. En el momento de salir conviene elevar un poco la punta del fibroscopio para ver bien el cornete medio y el meato medio; en el meato medio es donde drena el seno maxilar y las celdas etmoidales anteriores y medias; en esa zona es donde más se acumula el moco purulento en caso de rinosinusitis aguda y en donde suelen aparecer los pólipos nasales incipientes. El meato medio es una importante encrucijada de drenaje que conviene revisar sistemáticamente. - Intentar utilizar la pinza de bayoneta La pinza de bayoneta es una pinza en forma de S itálica que cuando se utiliza no nos quitamos la visión de la parte distal. Esta pinza es muy útil para hacer taponamientos nasales anteriores, para depositar algodones impregnados en soluciones anestésicas o para extraer costras y coágulos. Para utilizar la pinza de bayoneta es conveniente usar el espejo frontal, pues en la otra mano debemos sujetar el rinoscopio (espéculo nasal). - Ver el material y saber cómo utilizarlo en el caso de hacer un taponamiento nasal anterior Para hacer un taponamiento nasal anterior debemos tener: espejo frontal, rinoscopio, spray anestésico, pinzas de bayoneta, tira de gasa con borde y pomada antibiótica. Es conveniente tener un terminal de aspirador funcionante. En vez de la tira de gasa se pueden utilizar gasas elongadas y cortadas por la mitad, impregnadas en pomada antibiótica. Deberemos protegernos con bata, guantes, mascarilla y gafas. El paciente se sienta con la cabeza recta, en un sillón con reposacabezas; se le pide que se suene y hacemos una rinoscopia anterior tratando de averiguar el punto sangrante; si lo averiguamos podemos hacer una pequeña cauterización 15 con nitrato de plata, aunque esto tiene el inconveniente de que si el punto es un poco grande puede arrastrar la costra y sangrar más. Una buena opción es el taponamiento anterior. Se procede de la siguiente manera: se le pone un poco de spray anestésico y con el rinoscopio dilatamos la fosa nasal para ver mejor; vamos colocando con la pinza de bayoneta, sujeta en la otra mano, capas de tira de gasa impregnada en pomada, compactándola con la pinza de bayoneta y apretándola contra la zona sangrante. Cuando hemos rellenado toda la fosa anterior, cortamos la tira de gasa; finalmente colocamos una tira de esparadrapo de papel que vaya por el dorso y parte lateral nasal, apretando el ala nasal contra el taponamiento y pegándola sobre el lado superior hacia el lado contrario al taponamiento. - Saber utilizar el espejo de Glazer. El espejo de Glazer es una lámina metálica que se coloca bajo las fosas nasales, mientras se le pide al paciente que espire suavemente el aire por la nariz. Sirve para documentar de forma elemental la insuficiencia respiratoria nasal y para comparar la permeabilidad de una fosa respecto de la otra. Su forma de funcionamiento consiste en que al espirar aire caliente sobre una superficie fría metálica, el aire se condensa sobre el metal y podemos apreciar el flujo. Si no disponemos de espejo de Glazer podemos utilizar otra superficie metálica, como puede ser la parte inferior de una batea metálica. Cabeza y cuello 6.- Reconocer los parámetros de normalidad en boca y orofaringe: - Estructuras anatómicas que se ven en la cavidad oral y en la orofaringe: dientes, mejillas, lengua, suelo de boca, trígono retromolar, paladar duro y blando, amígdalas, pared faringea posterior y laterales. Para explorar la boca y la faringe con el depresor no pida al paciente que diga una vocal porque contraerá la lengua e impedirá la visión de la parte mas profunda. En necesario que el paciente deje relajada la lengua para poder deprimirla correctamente. La iluminación se puede hacer con el espejo frontal o con una linterna en la otra mano. Coloque el depresor lo mas profundo que permita el reflejo nauseoso, inclinando suavemente la punta del depresor hacia abajo con el fin de obtener una espléndida visión de la orofaringe. Este método debe permitir una visualización excelente de las amígdalas y de los pilares amigdalinos (amigdalares) anteror y posterior, incluyendo su unión con la base de la lengua. Así también podremos ver el trígono retromolar: la parte de ramo ascendente de la mandíbula, tras los molares, cubierta por mucosa. No olvide evaluar la pared orofaringea posterior buscando lesiones y secreciones procedentes de la nariz y la rinofaringe. - Integridad y coloración de la mucosa, morfología y simetría. Debemos explorar todas las superficies evaluando el color, la simetría, la textura y las lesiones, incluyendo placas, vesículas, nódulos y ulceraciones. Empiece por el bermellón de los labios, después continúe con la mucosa del interior de las mejillas, de los labios y de la mandíbula, utilizando un depresor para separar las mejillas y los labios hacia fuera de la mandíbula. También observe el aspecto de los dientes. Examine el paladar duro y después pida al paciente que incline la cabeza hacia abajo y que levante la lengua hacia el paladar para tener acceso al suelo de la boca. De nuevo, utilizando el depresor de lengua examine las superficies mucosas, incluyendo la parte lateral, en herradura, del suelo de la boca y el interior de la mandíbula hasta la parte posterior del trígono retromolar. En ese momento se puede explorar la base y los márgenes de la lengua. Con el depresor de lengua evalúe las amígdalas y toda la mucosa de la orofaringe. Finalmente, póngase un guante y palpe todas las estructuras antedichas tratando de buscar infiltraciones o lesiones submucosas. 7.- Reconocer los parámetros de normalidad en laringe.- 16 - Adquirir una destreza mínima en la utilización del espejillo laríngeo. No es fácil utilizar el espejillo laríngeo, máxime ahora en que su uso está disminuyendo mucho debido a la inmediatez, seguridad y eficacia del fibroscopio. El espejillo lo descubrió para el uso de exploración laríngea el profesor de canto español Manuel García en 1865. Su descubrimiento hizo que naciese la subespecialidad de la laringología. A finales de los años 80 del siglo pasado comenzó a crecer el uso del fibroscopio, hasta el punto de que el espejillo apenas lo saben utilizar los jóvenes residentes de ORL. Debido a esto los médicos de familia están en una tierra de nadie porque no saben explorar con el espejillo y no tienen acceso a la fibroscopia. Para utilizar el espejillo laríngeo es imprescindible saber utilizar el espejo frontal, pues se necesitan utilizar las dos manos. Con la mano no predominante se estira ligeramente de la lengua sujeta con una gasa, separando con el dedo índice el labio superior, mientras que con la mano predominante de coloca el espejillo ligeramente calentado en el fondo de la cavidad oral, apoyado en el paladar blando, de forma que forme un ángulo de 45º que facilite que la luz proveniente de una lámpara externa se refleje en el espejo frontal, que penetre en la boca hasta el espejillo e ilumine la laringe; esta imagen laríngea hace el camino inverso, pero en vez de llegar hasta la lámpara externa penetra por el agujero del espejo frontal hasta la retina del médico, el cual, dependiendo de lo que vea y de lo que sepa, lo interpretará correctamente. - Seguir correctamente en un monitor una exploración con fibroscopia, e incluso poder hacerla. Una vez introducido el fibroscopio por la nariz se continúa para ver la orofaringe y la laringe. En la orofaringe apreciamos la base de la lengua, las amígdalas, el pilar posterior, la amígdala lingual y la pared posterior faríngea; en la laringe podremos reconocer la epiglotis, los repliegues ariepiglóticos, las bandas ventriculares, las cuerdas vocales y el área sublótica; en la hipofaringe veremos la valécula, los senos piriformes y el área retrocricoidea. Se puede valorar la función de las cuerdas vocales observando si se mueven al pedirle al paciente que diga /i/ o silbando. Si le pedimos que haga un Valsalva veremos los senos piriformes. En esta exploración es llamativa la morfología globulosa de la base de la lengua con las llamativas papilas gustativas que forman la V lingual. Entre la base de la lengua y la epiglotis se encentran dos pequeñas bolsas separadas por un rafe medio, que corresponden a las valéculas, que son el techo del oculto espacio preepiglótico. La presencia de la epiglotis es muy evidente en el centro: su aspecto es más blanquecino que las estructuras vecinas y su función es cerrar el vestíbulo laríngeo durante la deglución empujada por la base de la lengua; a los lados de la misma existen unos repliegues mucosos que separan la laringe de la hipofaringe, son los repliegues ariepiglóticos, que tienen como función evitar que la saliva y los alimentos penetren en la laringe, aislándola por los lados. Al final de los repliegues ariepiglóticos, en una posición opuesta a la epiglotis se encuentran los aritenoides. Los aritenoides son móviles y mueven las 17 cuerdas vocales, que no tienen la propiedad de desplazarse lateralmente (abrirse y cerrarse) si no es arrastradas por los aritenoides. En el centro del vestíbulo laríngeo se encuentran las bandas ventriculares, e inferiormente a ellas, y más medialmente, se encuentran dos estructuras blanquecinas, en forma de cinta (ficticiamente vistas desde arriba), que son las cuerdas vocales. - Reconocer la movilidad y el grado de permeabilidad (obstrucción) laríngea. Es muy importante apreciar la movilidad laringea (apertura y cierre de la glotis) pues de esa movilidad van a depender dos funciones trascendentes en el ser humano: la respiración y la emisión de la voz. Para respirar las cuerdas deben estar separadas y para emitir la voz las cuerdas deben estar cerradas en el centro. En ocasiones una cuerda vocal puede estar inmovilizada con lo que la respiración aun es fácilmente posible y la voz es posible si la posición es media o paramedia. Si hay parálisis bilateral (apenas 2-3 mm de espacio glótico) la respiración está muy comprometida, aunque la voz es buena. En la fibroscopia también debemos ver la integridad de la mucosa laríngea y la ausencia de tumoraciones que obstruyan parcial o totalmente la luz glótica. Un dato importante para las personas poco acostumbradas a explorar las vías aero-digestivas es apreciar la simetría de los hallazgos: es raro que una lesión sea simétrica; cuando hay asimetría en los hallazgos generalmente nos encontramos ante patología. 8.- Exploración sistemática del cuello (posición, secuencia, hallazgos) - Aprender la exploración sistemática del cuello, para poder reconocer estructuras normales (músculo ECM, cartílagos, glándulas salivales, glándula tiroides) y masas cervicales. La exploración sistemática del cuello tiene una gran utilidad, no solo desde la perspectiva de la ORL si no de la medicina en general, dada la gran cantidad de estructuras presentes en él. El cuello se debe inspeccionar visualmente buscando asimetrías, masas o cicatrices. Hay que palpar el cuello utilizando las dos manos, una a cada lado, lo que permitirá evaluar la simetría de las estructuras. Por lo general preferimos colocarnos detrás del enfermo, que permanecerá sentado en una silla exenta. Debemos seguir un orden concreto, comenzando desde las mastoides y seguir hacia delante palpando las parótidas, el triángulo submandibular y mentoniano (área I) palpando las glándulas submaxilares. Después podemos avanzar hacia la zona posterior (área V). Finalmente seguimos el eje vascular hacia abajo palpando las áreas II, III y IV, y la zona supraclavicular. En la práctica esta exploración es como un masaje cervical profundo. No hay que olvidar que estamos tratando de palpar adenopatías cervicales, muchas veces profundas a los músculos. - Describir los hallazgos relatando: localización (en relación con las áreas cervicales), tamaño (en centímetros, proyectando los límites en la piel), consistencia (grado de dureza) y movilidad (desplazamiento horizontal y vertical). - Orientar el diagnóstico de la naturaleza de la masa. Las tumoraciones redondeadas, duras, por lo general dolorosas y a veces adheridas a las estructuras vecinas, suelen ser metástasis ganglionares de carcinomas epidermoides. Las adenopatías metastásicas suelen presentarse en pequeños grupos arracimados. Las tumoraciones situadas en el área II-III, blandas y con latido, pueden corresponder a lesiones vasculares cervicales. - Indicaciones y contraindicaciones de la PAAF. En general la PAAF está siempre indicada excepto en el caso de una manifiesta sospecha de tumoración carotídea vascular 9.- Exploración laríngea funcional: - Distinguir entre voz normal y patológica (ronquera, tensión y aire en la voz). 18 El concepto de voz normal está mal definido. En general, una voz es patológica cuando nos llama negativamente la atención en relación con la edad, la morfología y el género del paciente. Las voces son patológicas porque tienen alguno de estos atributos: ronquera, tensión y aire. La ronquera es lo que realmente identificamos con disfonía: se provoca por vibración irregular o bloqueo de las cuerdas vocales. La tensión vocal es la característica que identificamos como si el paciente hablase desarrollando un gran esfuerzo corporal (como levantar un peso al hablar): suele corresponder a una alteración funcional; en tal caso se marcan llamativamente las venas del cuello y el paciente agota todo el aire espiratorio. La voz aérea es aquella en donde hay un escape de aire al hablar: el ejemplo más característico lo constituye la parálisis unilateral de cuerda vocal. - Tiempos de fonación para la /e/ y la /s/. Una forma sencilla para hacernos una idea del cierre glótico es pedirle al paciente que haga una inspiración forzada y que emita el sonido /e/ tanto tiempo como pueda a un tono y volumen confortables: en condiciones normales debe estar unos 20´´. A continuación le pedimos que emita el sonido /s/, como mandando callar, controlando bien la cantidad de aire emitido, procurando durar mucho; por lo general está unos 25-30´´. El cociente s/e no debe ser superior a 1,3; cuando es superior significa que hay una pérdida llamativa de aire porque las cuerdas no se cierran adecuadamente. - Orientar en cuanto al diagnóstico de lesiones de abuso vocal (nódulos, pólipos y edemas de Reinke). Al hacer una fibroscopia debemos prestar especial atención a la morfología del borde libre de las cuerdas vocales. Puede haber lesiones uni o bilaterales. Los nódulos y los edemas son bilaterales, y los pólipos son, por lo general, unilaterales. Los nódulos son pequeños conglomerados fibrosos situados en la unión entre el tercio anterior y los dos tercios posteriores de la completa longitud de la cuerda vocal; los nódulos evitan el correcto cierre y la perfecta vibración de las cuerdas. El edema de Reinke es una lesión bilateral que le da a la cuerda un aspecto gelatinoso, como bolsas llenas de moco. Si le pedimos al enfermo que haga una pequeña aspiración (como si se diese un susto) veremos el edema en toda su magnitud. El pólipo es por lo general una lesión unilateral, rojiza y muchas veces pediculada. - Pautas de higiene vocal y de abandono del tabaco. Para el cuidado de la voz debe haber un perfecto ajuste entre la capacidad vocal de la persona y el esfuerzo que hace: cuando se habla por encima de las posibilidades reales, se provoca la disfonía. Una de las mejores medidas de higiene vocal es no hablar en ambientes ruidosos (no competir con el ruido); también deberemos evitar el humo del tabaco, el propio y el ajeno; no se debe hablar cuando se está acatarrado; se evitará el carraspeo continuo. A los pacientes hay que hacerles ver la necesidad del abandono del tabaco puesto que muchas patologías laríngeas tienen en el tabaco su principal causa etiológica: desde el cáncer laríngeo hasta las lesiones funcionales. Hay que hacerle comprender al paciente que la única medida efectiva para evitar lesiones laríngeas, en muchas ocasiones, es el abandono del tabaco. El porcentaje de abandono de tabaco de un paciente sin ayuda es del 6-8%. Con ayuda médica y medicación es del 35%. 19 Radiología ORL 10.- Colocar correctamente la secuencia radiológica de imágenes ORL. Reconocer el tipo de corte de las imágenes de TC y RMN (axial, coronal y sagital). Otología: - Reconocer la cavidad mastoidea, la cavidad timpánica, los huesecillos, el conducto auditivo externo, el conducto auditivo interno, la cóclea y los conductos semicirculares. - Distinguir entre una cavidad aireada y una cavidad ocupada. - Reconocer destrucciones óseas. - Apreciar una lesión expansiva (ocupación y/o destrucción) Rinología: - Reconocer la cavidad nasal y los senos paranasales. - Apreciar las estructuras de la rinofaringe (trompa de Eustaquio y fosa de Rosenmüller). - Distinguir cavidades ocupadas de cavidades libres y aireadas. - Reconocer destrucciones óseas. Cabeza y cuello: - Reconocer la lengua, las glándulas salivales, la laringe, la faringe, la traquea, la glándula tiroides y los grandes vasos del cuello. - Saber a qué nivel del cuello (II, III y IV) pertenecer un determinado corte. - Apreciar la simetría de la exploración y la presencia de masas y/o destrucciones de las estructuras mencionadas. - Estudiar especialmente la simetría laríngea, la posible ocupación y el grado de permeabilidad de la luz glótica. - Reconocer tumoraciones cervicales (adenopatías) del eje neurovascular del cuello. 20 HOJA DE ACTIVIDAD Y HABILIDADES PRÁCTICAS ALUMNA/O___________________________________________________________ ORL general - Hacer historias clínicas Fecha: Médico supervisor - Iluminar las cavidades ORL utilizando el espejo frontal. Fecha: Médico supervisor Fecha: Médico supervisor Fecha: Médico supervisor Otología - Otoscopia (Descripción, Valsalva) Fecha: Médico supervisor Fecha: Médico supervisor Fecha: Médico supervisor Fecha: Médico supervisor - Conocer la técnica de irrigación del oido Fecha: Médico supervisor - Realizar las pruebas con los diapasones (acumetría) Fecha: Médico supervisor Fecha: Médico supervisor Fecha: Médico supervisor - Asistir en la cabina audiométrica a las pruebas de audiometría Fecha: Enfermera - Interpretar una audiometría tonal (vía aérea y ósea). Fecha: Médico supervisor Fecha: Médico supervisor Fecha: Médico supervisor Fecha: Médico supervisor - Interpretar una audiometría verbal (umbral, reclutamiento). Fecha: Médico supervisor Fecha: Médico supervisor - Interpretar un timpanograma. Fecha: Médico supervisor Fecha: Médico supervisor Fecha: Médico supervisor Fecha: Médico supervisor - Explorar el nistagmo. Fecha: Médico supervisor - Realizar las pruebas de estabilidad, segmentarias y de coordinación. Fecha: Médico supervisor - Realizar unas pruebas posicionales Fecha: Médico supervisor 21 - Exploración motora facial. Fecha: Médico supervisor Rinología - Realizar rinoscopias anteriores con espejo frontal y rinoscopio. Fecha: Médico supervisor Fecha: Médico supervisor Fecha: Médico supervisor Fecha: Médico supervisor - Reconocer las estructuras rinológicas visibles en una fibroscopia Fecha: Médico supervisor Fecha: Médico supervisor Fecha: Médico supervisor Fecha: Médico supervisor - Intentar utilizar la pinza de bayoneta. Fecha: Médico supervisor - Ver el material y saber cómo utilizarlo en un taponamiento nasal anterior Fecha: Médico supervisor - Utilizar el espejo de Glazer. Fecha: Médico supervisor Fecha: Médico supervisor Cabeza y cuello - Realizar una orofaringoscopia Fecha: Médico supervisor Fecha: Médico supervisor Fecha: Médico supervisor Fecha: Médico supervisor - Utilizar el espejillo laríngeo. Fecha: Médico supervisor Fecha: Médico supervisor - Seguir una fibroscopia Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Médico supervisor Médico supervisor Médico supervisor Médico supervisor - Palpar el cuello Fecha: Fecha: Fecha: Médico supervisor Médico supervisor Médico supervisor - Seguir una fibroscopia laríngea y reconocer la función vocal Fecha: Médico supervisor Fecha: Médico supervisor Fecha: Médico supervisor - Tiempos de fonación para la /e/ y la /s/. 22 Fecha: Médico supervisor - Pautas de higiene vocal y de abandono del tabaco. Fecha: Médico supervisor Radiología ORL - Ordenar secuencias de imágenes ORL Fecha: Médico supervisor Fecha: Médico supervisor - Describir una prueba de imagen de oido Fecha: Médico supervisor Fecha: Médico supervisor - Describir una prueba de imagen de nariz y senos Fecha: Médico supervisor Fecha: Médico supervisor - Describir una prueba de imagen de cabeza y cuello Fecha: Médico supervisor Fecha: Médico supervisor
