ESTUDIO HAPPY AUDIT. Estudio cuyo objetivo es

RESUMEN DEL PROYECTO
“HAPPY AUDIT”.
APLICACIÓN EN ESPAÑA
RESUMEN
El nombre del proyecto HAPPY AUDIT responde a las iniciales “Health Alliance for
Prudent Prescribing, Yield And Use of Antimicrobial Drugs In the Treatment of
Respiratory Tract Infection”. El objetivo de este estudio es fomentar la vigilancia de las
infecciones del tracto respiratorio en atención primaria en Europa y Argentina a través
de la implementación de un programa de intervención dirigido a los médicos de
atención primaria, a los padres de los niños y adultos sanos. El equipo de este proyecto
de investigación estudiará la incidencia de infecciones del tracto respiratorio entre los
pacientes de atención primaria y llevará a cabo un registro mediante auditoría para
explorar la utilización de métodos diagnósticos en pacientes con infecciones del tracto
respiratorio. Basándose en los resultados del registro de audit, el equipo desarrollará
unos programas de intervención adaptados a cada realidad nacional, cursos para los
médicos de atención primaria, talleres y folletos de información para los pacientes para
mejorar la calidad de la prescripción antibiótica.
El objetivo general del programa de intervención es el de reducir la ocurrencia de
resistencias bacterianas mediante la reducción innecesaria de antibióticos en la consulta
en infecciones del tracto respiratorio y mejorando el uso apropiado de antibióticos en
infecciones supuestamente bacterianas. El método que se propone para auditar a los
médicos de atención primaria es el denominado Audit Project Odense (APO), que fue
desarrollado por un grupo de médicos de atención primaria de Odense (Dinamarca) y
que ha demostrado ser útil en diferentes grupos de médicos en los países del Norte de
Europa. Se prevé utilizar el APO a nivel europeo y en una parte de Argentina, para
llegar a un mínimo de 400 médicos de atención primaria con distintos componentes
culturales y distintas organizaciones de la atención primaria de salud.
A partir de los resultados de este trabajo se llevarán a cabo recomendaciones sobre salud
pública y a nivel político en las distintas áreas que se van a analizar. Se diseminarán
asimismo los resultados en una Conferencia de Trabajo bajo los auspicios de la
Asociación Mundial de Médicos de Familia (WONCA) al final del período del estudio.
Para asegurarse de que la población conozca el riesgo de las bacterias resistentes, se
efectuarán campañas en cada país participante dirigido tanto a profesionales como a la
población así como también se elaborará un documento sobre cómo efectuar la
metodología APO en otros países que no participen en estos momentos en el proyecto.
INTRODUCCIÓN
El motivo más importante del desarrollo de las resistencias bacterianas a los antibióticos
es indudablemente el uso excesivo e inapropiado de los antibióticos. Está documentado
que la prevalencia de resistencias se correlaciona con el consumo de antibióticos y en
estudios que comparan resistencias bacterianas en varios países europeos han
demostrado llamativas diferencias en el consumo de antibióticos. Las infecciones
causadas por bacterias resistentes pueden dar lugar a un incremento en la mortalidad,
aumento en la estancia en los hospitales y, por ende, un aumento de los costes. La
evidencia nos dice que este problema no se va a solucionar con el desarrollo de nuevas
moléculas antibióticas por parte de la industria farmacéutica sino todo lo contrario. El
control de la resistencia antibiótica sólo puede solucionarse con otro tipo de iniciativas,
la mejor, en base a algunos trabajos publicados, mejorando la prescripción antibiótica en
atención primaria, ya que más del 90% de los antibióticos los prescribimos los médicos
de familia. Además, la mayor parte de loo antibióticos se prescriben en las infecciones
del tracto respiratorio. Estudios pilotos publicados han mostrado que las intervenciones
encaminadas a conseguir una reducción de antibióticos de forma innecesaria dan lugar a
una reducción en la prevalencia de cepas resistentes. Hasta hace poco, las tasas de
resistencias a antibióticos en los países del norte de Europa habían permanecido bajas.
Sin embargo, las tasas de resistencias en los países del Sur de Europa están alcanzando
niveles alarmantes y en estos países la penicilina V ya no se recomienda como
medicamento de elección para el tratamiento de pacientes con infecciones del tracto
respiratorio, excepto en la faringitis estreptocócica. Varios estudios indican que el
incremento en el uso de antibióticos es la principal causa de aparición de resistencias
bacterianas en Europa. La frecuencia de Streptococcus pneumoniae (neumococo) no
sensible a la penicilina esta íntimamente relacionado con el uso de penicilinas en países
europeos.
Las principales bacterias causantes de infecciones del tracto respiratorio son S.
pneumoniae y Haemophilus influenzae. La primera se asocia con un aumento
significativo de morbididad y mortalidad en todos los países europeos. Hasta 1967, el
neumococo era sensible a la penicilina, pero en 1967 fue aislada la primera variedad de
neumococo resistente a penicilina en un paciente con infección del tracto respiratorio.
Desde este año, las resistencias a antimicrobianos β-lactámicos (penicilinas) se han
incrementado en toda Europa, pero se describen diferencias geográficas sustanciales en
la prevalencia de estas cepas resistentes entre países. Paralelamente, estudios que han
comparado las tasas de prescripción de antibióticos entre países del norte y sur de
Europa nos muestran considerables diferencias en el comportamiento de la prescripción
médica para las infecciones del tracto respiratorio. Estas diferencias no pueden ser
explicadas por las diferencias de presentación y comportamiento de las infecciones del
tracto respiratorio. Muy probablemente sea debido a las discrepancias en las
recomendaciones nacionales, diferentes sistemas sanitarios, diferente tradición en el
tratamiento antimicrobiano, diferentes culturas, expectativas distintas de los pacientes o
el diferente impacto del marketing de las farmacias y compañías farmacéuticas. El
proyecto del HAPPY AUDIT analizará estos factores comparando los datos recogidos
de datos procedentes de diferentes grupos de médicos de familia para estudiar los
efectos de diferentes medidas preventivas.
Aproximadamente el 80% de las infecciones de tracto respiratorio tiene una causa viral
y los antibióticos no tienen, consiguientemente, ningún efecto clínico sobre el paciente.
Las infecciones del tracto respiratorio suelen ser inocuas y autolimitadas y en la
mayoría de casos los pacientes se recuperan sin ningún tratamiento especifico. El
tratamiento antibiótico resulta superfluo y, en algunos casos, incluso perjudicial debido
a los efectos adversos que presenta su utilización. Estudios sobre el manejo de
infecciones del tracto respiratorio muestran que un considerable número de
prescripciones antibióticas son innecesarias e inapropiadas. Estudios de médicos
generales en España han demostrado que más de la mitad de pacientes con catarros e
infecciones del tracto respiratorio y hasta el 89% de pacientes con sospecha de
bronquitis son tratados con antibióticos. Miravitlles et al encontraron una tasa de
prescripción de antibióticos del 89% en pacientes con exacerbación aguda de EPOC.
Además, se ha encontrado que el 85% de médicos de familia de España consideran
necesario prescribir antibióticos en adultos sanos con bronquitis aguda y esputo
purulento.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) lanzó en 2001 una estrategia global para
contener la aparición de resistencias bacterianas. De acuerdo con esta estrategia, la
batalla contra las enfermedades infecciosas está lejos de superarse. No sólo sigue siendo
la causa de un gran número de infecciones y muertes, particularmente en países
subdesarrollados, sino que la aparición y propagación de resistencias bacterianas nos
amenaza con minar nuestra habilidad para tratar infecciones y salvar vidas. La OMS ha
propuesto un número de iniciativas contra la aparición de resistencias bacterianas,
incluyendo intervenciones contra el uso inadecuado de antibióticos. Dirigido a los
políticos y gerentes en diversos ámbitos la estrategia se plantea persuadir a los
gobiernos para tomar acciones urgentes y después guiar esta acción con técnicos
expertos y consejos prácticos.
Se han iniciado diversos proyectos europeos en respuesta a la amenaza de las
resistencias bacterianas. Sin embargo, sólo se han llevado a cabo actividades limitadas
involucrando a médicos de familia. Tres grandes proyectos nos proporcionan datos de
referencia sobre resistencia antimicrobiana como finalidad para la salud publica:
•
European Antimicrobial Resistance Surveillance System (EARSS). Es un sistema de
monitorización europeo establecido en 1998 como respuesta directa a la aparición y
propagación de las resistencias de las bacterias a medicamentos. Es una amplia red
europea de sistemas de vigilancia nacional que proporciona cifras de referencia
sobre resistencias bacterianas con finalidad para la salud pública. El EARSS
mantiene una vigilancia exhaustiva y un sistema de información que une redes
nacionales suministrando datos comparables y validados sobre la prevalencia y la
propagación de bacterias muy invasivas con resistencias bacterianas clínica y
epidemiológicamente importantes en Europa
•
European Surveillance on Antimicrobial Consumption (ESAC). Es una red
internacional de sistemas de vigilancia cuyo objetivo es recoger datos sobre el uso
de antibióticos comparados y fidedignos en Europa. Durante la fase piloto de este
proyecto (noviembre 2001- octubre 2003), se tomaron acciones para armonizar la
recogida de antimicrobianos consumidos en todos los países participantes. ESAC
estableció una red de expertos dedicados en 31 países a través de Europa y
asociados para soporte metodológico con la European Drug Utilisation Research
Group y el World Health Organisation Collaborative Centre for Drug Stadistics
Methodology
•
Antibiotic Resistence Surveillance & Control in the Mediterranean Region
(ARMed). Es un proyecto internacional de investigación que estudia las resistencias
bacterianas en un numero de países mediterráneos a través de un conjunto de datos
de resistencias antibióticas validadas y comparadas así como información sobre
pautas de consumo de antibióticos y las iniciativas de control de infecciones
Los resultados del EARSS, ESAC y ARMed se utilizarán en el HAPPY AUDIT para
planificar las intervenciones dirigidas a pacientes y médicos de familia y para aclarar las
relaciones entre resistencias bacterianas, consumo de antibióticos y control de las
infecciones en los países participantes.
Objetivos del proyecto
Los objetivos medibles del proyecto son:
•
Llevar a cabo investigaciones sobre herramientas existentes de conducta adecuadas:
-
Planteamiento de ciclos de APO en 13 regiones con participación de 400
médicos de familia
•
-
Desarrollo de indicadores para intervención
-
Preparación del material de intervención para pacientes y para profesionales
Implementación de ciclos de APO en 13 regiones:
-
Registro inicial por los médicos de familia del uso de antibióticos para sus
pacientes con infección tracto respiratorio
-
Desarrollo de un número de actividades de intervención como herramientas
para cambios de conducta del público en general y los profesionales en la
comunidad hacia el uso prudente de agentes antimicrobianos desde el punto de
vista de realidades socioculturales distintas
-
Registro final incluyendo el registro del uso de antibióticos después del
periodo de intervención
•
Desarrollar herramientas para desarrollo, implementación y evaluación de las
campañas mediáticas:
-
Análisis de los resultados de los ciclos de APO para identificar el efecto de las
diferentes herramientas de intervención
-
Presentación de recomendaciones políticas en la Working Conference de la
Organización Mundial de Médicos de Familia (WONCA). La conferencia
incluirá recomendaciones a nivel político y apoyo de la política sanitaria
Europea
-
Preparación de las herramientas y del material para las campañas mediáticas
dirigidas a profesionales y pacientes para reducir la venta de antibióticos sin
prescripción
El consorcio de HAPPY AUDIT incluye:
•
Organizaciones de investigación y sociedades de medicina de familia de Dinamarca,
Suecia, Lituania, Kaliningrado (Rusia), Francia, España y Argentina
•
Autoridades sanitarias nacionales de los países involucrados
•
Organizaciones internacionales: World Health Organisation Cooperation Centre for
Drug Statistics Methodology, la Organización Mundial de Médicos de Familia
(WONCA) y la European Drug Utilisation Research Group (EuroDRUG)
El objetivo final del proyecto HAPPY AUDIT es cambiar los hábitos de la gente hacia
un uso prudencial de los agentes antimicrobianos. La metodología del APO será
implementada sobre casi 400 médicos de familia y sus pacientes y se recogerán y
analizarán los resultados. El método APO ha sido desarrollado y evaluado
satisfactoriamente por médicos de familia de los países nórdicos. Los estudios piloto
han demostrado que las intervenciones para reducir la prescripción antibiótica
innecesaria pueden conducir a la reducción en la prevalencia de cepas resistentes y ello
se ha demostrado no sólo en los países nórdicos, sino también en España. Este proyecto
APO se implementará a nivel europeo incluyendo 13 regiones con diferente base
cultural y diferente organización de la atención primaria de salud.
METODOLOGÍA
Se incluirán médicos en distintas regiones del mundo: Dinamarca 50 médicos, Suecia
50 médicos, Lituania 30 médicos, Rusia (Kaliningrado) 30 médicos, Francia (París) 30
médicos, Argentina (Misiones) otros 30 médicos y en España 200 más, repartidos por
las siguientes Comunidades Autónomas:
•
Andalucía: 30 médicos (coordinadores: Juan de Dios Alcantara y Carolina Pérez
Ramírez)
•
Cataluña: 30 médicos (coordinadores: José Paredes Saura y Josep M Cots Yago)
•
Comunidad Valenciana: 30 médicos (coordinadores: M. José Monedero Mira y
Vicenta Pineda Ronda)
•
Galicia – Asturias: 30 médicos (coordinadores: Marina Cid Sueiro y Guillermo
García Velasco)
•
Islas Baleares: 30 médicos (coordinadores: Xavier Arranz Izquierdo y M. Luisa
Cigüenza Fuster)
•
Islas Canarias: 30 médicos (coordinadores: Gloria Guerra de la Torre y Jonás
Cabrera Guerra)
•
Madrid – Rioja: 30 médicos (coordinadores: Manolo Gómez García y Jesús Ortega
Martínez)
El núcleo del APO es el ciclo cualitativo. Se trata de un enfoque de abajo a arriba hacia
el desarrollo en los objetivos del médico de familia – y no en los objetivos del sistema.
Los médicos de familia participan de forma voluntaria guiados por su motivación. El
método APO incluye los siguientes componentes:
•
Registro inicial de las propias actividades del médico de familia (3 semanas)
•
Intervención incluyendo el seguimiento y realizar actividades docentes para médicos
de familia y campañas mediáticas para pacientes (12 semanas)
•
Registro final y evaluación (3 semanas)
Las actividades incluyen la introducción de tests diagnósticos (StrepA y proteína C
reactiva). Los programas de intervención para registrar y la calidad del desarrollo han
sido aplicados en los países nórdicos y los estudios han demostrado que las
intervenciones utilizando el método APO pueden ser herramientas útiles para introducir
cambios deseables en la prescripción de antibióticos. Como resultado, el número de
prescripciones de antibióticos ha sido significativamente reducido, comparado con un
grupo control no expuesto a las actividades APO. Un estudio de seguimiento ha
encontrado que los cambios obtenidos se han ido manteniendo hasta la fecha. Proyectos
piloto efectuados en Lituania, Estonia, Letonia, Rusia y España indican que el método
puede ser utilizado en estos países también.
Un resultado satisfactorio de este proyecto sería que antes del estudio los padres de
niños con infección ótica consultasen al médico para que le recetara antibióticos, pero 2
años después la madre bien informada pregunta a su médico de familia si la infección de
oído de su hijo es viral o bacteriana y afirma que sólo quiere comprobar que su niño no
necesita antibióticos esta vez. Este cambio ilustraría un gran logro en el nuevo
conocimiento en las infecciones del tracto respiratorio así como del efecto del
tratamiento antibiótico.
Cronograma en España
Junio 2007
Reunión con los coordinadores de Área
Octubre 2007 Reunión con los investigadores de Área (horario mañana y horario
tarde). En esta reunión se procederá a la explicación del estudio HAPPY
AUDIT, en qué consiste la metodología audit y cómo se rellena el
registro audit
Enero 2008
Primer registro audit durante 15 días
Abril 2008
Reunión de coordinadores de Área
Mayo 2008
Reunión con los investigadores de Área (horario mañana y horario
tarde). Esta reunión tendrá dos partes diferenciadas; por un lado, se
presentarán los resultados obtenidos durante el primer registro audit.
efectuado en enero, presentándose en 3 niveles: de forma global en toda
España, por Área y por médico participante. En la segunda parte se
incidirá en las recomendaciones de mejora con la exposición de las guías
de práctica clínica recomendadas a nivel nacional
Octubre 2008 Reunión con los investigadores de Área (horario mañana y horario
tarde). En esta reunión se diferencian también dos partes; en primer
lugar, se hace un repaso a las recomendaciones nacionales sobre el
manejo diagnóstico y terapéutico de las infecciones del tracto
respiratorio y, por otra, se llevará a cabo un curso-taller de dos horas
sobre el manejo de los métodos diagnósticos rápidos en la consulta del
médico de atención primaria
Enero 2009
Segundo registro audit. Durante 15 días.
Mayo 2009
Reunión de Coordinadores Área
Junio 2009
Reunión con los investigadores del Área para la presentación de
resultados (horario mañana y horario tarde). En esta reunión se hará
hincapié en cómo se ha modificado la prescripción antibiótica en ls
infecciones del tracto respiratoria entre los dos registros que los médicos
habrán implementado
¿Qué obtiene un investigador del proyecto?
•
Formación en enfermedades infecciosas respiratorias
•
Habilidades en el manejo de los métodos de diagnóstico rápido en la consulta. Estos
métodos se quedarán en la consulta del médico participante para su uso posterior
•
Datos de su actuación clínica
•
Resultados del grupo del HAPPY AUDIT
•
Material de semFYC como libros
En concreto se certificará:
•
Certificado como investigador
•
Certificado en horas de formación asistencia a recomendaciones en infecciosas (dos
regiones formativas, una en la primera fase de 2 horas y otras en la segunda fase, de
dos horas más)
•
Certificado en horas de asistencia al taller sobre métodos de diagnóstico rápido
(acreditado con dos horas por el Sistema de Acreditación en Atención Primaria)
IMPORTANCIA DE LOS OBJETIVOS DE ESTE ESTUDIO
Relevancia política y social
En todos los países europeos los antibióticos son medicamentos de prescripción médica.
Vender antibióticos en las farmacias sin prescripción médica es ilegal. Sin embargo en
algunos países europeos como España, Italia e incluso en países de fuera de Europa,
como por ejemplo México y Argentina, los antibióticos se pueden comprar sin
prescripción médica en la mayoría de farmacias. Se ha calculado que esta venta ilegal
de antibióticos en España supone una tercera parte de los antibióticos consumidos en el
país.
Las infecciones del tracto respiratorio superior representan las enfermedades más
comunes en la población y supone una considerable ausencia laboral y escolar, muchas
visitas al médico de familia y un gran uso de medicinas sin receta en todos los países.
Las infecciones del tracto respiratorio inferior, como bronquitis y neumonía, también
suponen una morbididad sustancial en todas las edades. Hay un número mayor de gente
que consulta a sus médicos de familia por enfermedades respiratorias que por cualquier
otro grupo de enfermedades. Por lo menos una tercera parte de la población consulta a
su médico de familia por enfermedades respiratorias, siendo un 10-20% de todas las
consultas de atención primaria.
La prescripción varia entre países y entre distintos médicos de familia. Un reciente
estudio holandés encontró que en un 33% de todas las consultas sobre infecciones de
tracto respiratorio fue prescrito un antibiótico. La prescripción varió desde un 21% en
pacientes con infección de tracto respiratorio superior hasta un 70% en pacientes con
sinusitis y neumonía. Se conoce también que los médicos de familia con más años de
experiencia recetan mas antibióticos que los médicos de familia con menos años de
experiencia.
El incremento de mortalidad debido a infecciones respiratorias causadas por
neumococos penicilinresistentes ha sido estudiado por Feikin et al. Los investigadores
estudiaron 6.000 casos de neumonía por neumococo en adultos y encontraron que la
mortalidad era independiente de la asociación con altos niveles de resistencias a la
penicilina. Los autores defendían que el incremento de mortalidad era el resultado de
infecciones graves que no respondieron a ninguna terapia antibiótica (bacterias
asesinas). También se observó un incremento de la mortalidad debido a neumococos
resistentes en el estudio de Turett et al, quienes estudiaron alrededor de 500 pacientes
con bacteriemia. Hay pocos informes de fracaso antibiótico en la edad pediátrica.
Importancia de las regiones seleccionadas
Se invitan a participar en este proyecto a alrededor de 400 médicos de familia de 13
regiones procedentes de 7 países distintos. Las 13 regiones cubren diferentes bases
culturales y condiciones de mercado en relación con el uso de antibióticos en Europa y
Argentina. Los países representan una escala que va de bajo a alto riesgo de desarrollar
resistencias bacterianas. La amplia variedad regional reforzará la propuesta que permite
que el efecto de las actividades de intervención sean comparadas región por región. Este
conocimiento es importante para organizar las campañas mediáticas a nivel nacional
después del final del proyecto. La práctica de prescripción de antibióticos para
infecciones de tracto respiratorio varía considerablemente entre los países europeos. Un
estudio de toda Europa ha encontrado marcadas diferencias en la incidencia de
prescripción de antibióticos en la primera consulta por infección respiratoria.
La venta de antibióticos en atención primaria de salud varía dramáticamente entre
estados miembros de la Unión Europea. Según el trabajo de Cars et al, publicado con
datos del año 2001, en Francia el consumo de antibióticos era de 36,5 DDD (dosis diaria
definida) por 1.000 habitantes y día (DHD) y en España de 32,4 DHD, considerándose
en ambos casos un consumo alto de antibióticos, mientras que Dinamarca (11,3 DHD) y
Suecia (13,5 DHD) utilizaban solo una tercera parte de esta cantidad. Estos datos
mejoraron sensiblemente para España en la publicación del año 2007 de Goossens et al,
donde sólo se tuvieron en cuenta datos de prescripción ambulatoria efectuada por
médicos de atención primaria, situándose justo por debajo de la media europea. En
1999, el gobierno francés actuó sobre este tema e hizo un gran estudio con test de
StrepA en la faringitis y mostró un 50% de descenso en el consumo de antibióticos (se
estimaron unos ahorros de 11,3 millones de euros cada año). Este estudio produjo una
guía de actuación clínica para faringitis donde se recomendó la utilización rutinaria del
test rápido StrepA. En caso de resultado de test StrepA positivo, el paciente debería ser
tratado con antibióticos. Otros estados miembros han publicado también guías de
actuación clínicas para infecciones respiratorias, pero la francesa fue la primera donde
se definió una herramienta diagnostica como claro soporte para la decisión médica.
Los factores culturales y tradicionales tienen una influencia sobre los signos y síntomas
que son percibidos como anormales y que requiere tratamiento médico y tratamiento
antibiótico. La percepción de enfermedad influye en la decisión de pedir ayuda y en la
resolución clínica. En particular, el punto de vista cultural sobre las condiciones
infecciosas que requieren tratamiento antibiótico difieren entre países. En Francia y
España, los pacientes suelen buscar cuidado médico por una tos con producción de
esputo y en estos casos piden ser tratados con antibióticos. En contraste, el público
alemán y nórdico suele considerar este tratamiento como una sobremedicación
innecesaria. Basándose en estas creencias la mayoría de médicos alemanes siguen un
enfoque menos agresivo, permaneciendo expectantes en el caso de infecciones que no
amenazan la vida. En particular, los médicos alemanes y nórdicos están de acuerdo que
los antibióticos no son medicamentos de primera línea para el tratamiento de
infecciones del tracto respiratorio no complicadas.
Diferentes condiciones de mercado para los antibióticos. Los precios de los antibióticos
(y de otros productos) varían entre los diferentes países europeos. Por ejemplo, si el
precio en Francia es 100, el nivel sería de 160 en Gran Bretaña y de 175 en Alemania.
El bajo nivel de los precios de farmacia en Francia puede ser un importante factor del
alto consumo de medicamentos. En la mayoría de países europeos la economía
farmacéutica esta regulada por el control del precio del producto. Sin embargo, en
Francia ha sido estructurado como sistema de bajo precio y alta cantidad, mientras que
en otros países, como por ejemplo Alemania, ha sido estructurado hacia un sistema de
alto precio y baja cantidad. El sistema de bajo precio y de alta cantidad que existe en
Francia induce a las compañías farmacéuticas a desarrollar esfuerzos promocionales
agresivos y campañas de marketing para aumentar las ventas y compensar los bajos
precios. Como consecuencia, es obvio que los médicos de familia en Europa estén
expuestos a muy diferentes fuerzas de marketing, las cuales influirán en la prescripción
de antibióticos.
Diferentes regulaciones de autoridades sanitarias. Las prescripciones de antibióticos
están influidas por la política de reembolso y la estructura del mercado farmacéutico.
Otro factor importante en la importancia de las tasas de prescripción antibiótica en los
diferentes países europeos es el poder regulador de las autoridades sanitarias. En
Alemania, por ejemplo, las autoridades sanitarias han asignado un límite de gastos en
antibióticos y, por lo tanto, tienen un mayor impacto sobre el uso de medicamentos que
el ejercido por entidades en los países que no hay límite de gasto, como Francia y
España. En 1990 la introducción de límites en los presupuestos médicos y un sistema de
fijación de precios de referencia en Alemania condujo a un cambio en las preferencias
de prescripción y un incentivo para los médicos alemanes en evitar los nuevos
antibióticos mas caros.
Diferente organización de la atención primaria. La mayoría de médicos de familia
están empleados por los municipios y pagados a través de los impuestos. A los médicos
de familia privados se les paga un precio por visita. La proporción de médicos de
familia privados difiere entre sólo un tanto por ciento bajo hasta más del 50% en los
diferentes municipios. Las farmacias están monopolizadas en Dinamarca y Suecia y los
pacientes sólo pueden acceder a los antibióticos a través de las prescripciones médicas.
En algunos países europeos, como por ejemplo en Dinamarca, todos los individuos
están asignados a un médico de familia y contactan con él para cualquier tipo de
problema independientemente de la edad. En otros países como España, todos los
individuos están asignados también a un médico de familia, pero la atención primaria de
los niños la realizan los pediatras y el número de médicos de familia por habitante es
superior a la mayoría de países europeos.
Diferentes tipos de antibióticos. Los médicos de familia de los países nórdicos
prefieren las penicilinas de espectro reducido, como penicilina V, para la mayoría de
pacientes con infección del tracto respiratorio. En contraste, los médicos de familia de
los países de Europa del sur prefieren las penicilinas de amplio espectro, tanto solas
como en combinación con ácido clavulánico. Las quinolonas y las cefalosporinas se
utilizan 10 veces más frecuentemente en España en los pacientes con infección de tracto
respiratorio respecto a los médicos de familia daneses. Las penicilinas de amplio
espectro como quinolonas y cefalosporinas, se han asociado a un mayor riesgo de
provocar resistencias bacterianas comparado con las penicilinas de espectro reducido.
Los programas de intervención son necesarios para mejorar la calidad de prescripción
antibiótica y para influir en la elección de antibióticos para pacientes con infección de
tracto respiratorio en atención primaria. Los medicamentos genéricos juegan un papel
pequeño (<5%) en Francia, pero suponen la mayoría de medicamentos en Dinamarca y
aproximadamente la mitad de todos los medicamentos prescritos en Alemania. Esta
característica contribuye a que se observe en Francia una tendencia a utilizar nuevos y
más potentes antibióticos. En Dinamarca y Alemania, por el contrario, se utilizan los
antibióticos genéricos de espectro reducido. En España un 15% de todos los
medicamentos consumidos corresponden a genéricos.
Diferente uso de tests diagnósticos por los médicos de familia. Desde hace varios años
se utilizan rutinariamente los tests de diagnóstico rápido para distinguir entre
infecciones de etiología viral o bacteriana en los países nórdicos. En Dinamarca, 9 de
cada 10 pacientes en medicina general con síntomas indicativos de amigdalitis son
examinados con técnicas antigénicas rápidas para antígeno estreptocócico (StrepA).
Además, a la mayoría de pacientes con sospecha de infección respiratoria de vías bajas
se realiza el test de proteína C reactiva. En Noruega y Suecia el uso de los tests de
diagnóstico rápido en medicina general es similar a Dinamarca. Sin embargo, en los
Países bálticos y en los países del Sur de Europa, los tests de diagnóstico rápido no se
han implementado como herramientas diagnósticas en la práctica diaria. Un nuevo
estudio piloto indica que se puede conseguir una considerable reducción en la
prescripción antibiótica al introducir StrepA y proteína C reactiva en medicina general
en España. Los estudios han demostrado una reducción en el uso de antibióticos por
parte de los médicos de familia que tratan amigdalitis de acuerdo con las guías de
actuación.
Impacto potencial
La resistencia de antibióticos es un gran problema de salud global en Europa que
conlleva un problema de coste sanitario adicional. Se está animando a los estados
miembros a impedir el uso innecesario e inapropiado de antibióticos en medicina
humana. En 2001 la Comisión Europea lanzó una estrategia para combatir la amenaza
de las resistencias antibióticas en la salud de humanos, animales y plantas, que incluyen
recogida de datos, supervisión, investigación, ejercicios de concienciación y de eliminar
progresivamente el uso de antibióticos utilizados con fines no médicos en animales. Las
recomendaciones sobre el uso prudente de antibióticos adoptadas en 2002 fue una parte
de esta estrategia, esbozando claras medidas en medicina humana que los estados
miembros deberían tomar para reducir las resistencias a antimicrobianos: la mayor
preocupación es la sobreutilización y el uso inapropiado de antibióticos, especialmente
en niños con infecciones respiratorias. Estudios llevados a cabo en Islandia, Finlandia y
Suecia han demostrado el impacto de las medidas de intervención que redujeron el
consumo de ciertos antibióticos, y consiguientemente, redujeron la velocidad a la cual
los antibióticos adquieren resistencias.
La mortalidad debida a las bacterias resistentes está al mismo nivel que las muertes
debidas a los accidentes de tráfico. En Dinamarca la mortalidad debida a bacterias
resistentes ha sido estimada entre 200 y 300 personas al año. La OMS afirma que la
falta de acceso al uso de herramientas para diagnóstico específico induce a los clínicos a
prescribir antibióticos. Estas herramientas de diagnóstico proporcionan información
crítica del paciente que podrán ser evaluados en el programa de intervención del
proyecto HAPPY AUDIT.
Impacto potencial de la intervención sobre el control de las resistencias bacterianas. Es
importante que las iniciativas para mejorar la prescripción de antibióticos estén dirigidas
tanto a pacientes como a profesionales. Un estudio de la Cochrane efectuado por Arnold
et al, sobre una revisión sistemática de toda la literatura de intervenciones para mejorar
la práctica de la prescripción de antibióticos, demostraba que las reuniones de educación
interactiva parecen ser más efectivas que las conferencias didácticas. Las visitas
educacionales y los recordatorios a los médicos producen resultados mixtos. Las
intervenciones basadas en el paciente, particularmente en cuanto al uso de prescripción
diferida en infecciones donde el antibiótico no estaba indicado de forma inmediata,
redujeron el uso de antibióticos por parte del paciente sin producir un exceso de
morbididad. Las intervenciones multifactoriales que combinan la educación de médicos,
pacientes y público general mediante una variedad de formatos son las indicaciones más
satisfactorias para reducir la prescripción inapropiada de antibióticos. La eficacia de una
intervención sobre la prescripción de antibióticos depende en gran parte en el
comportamiento de prescribir y la resistencia al cambio de hábitos. No puede
recomendarse una sola intervención para todas las conductas en cualquier lugar. Una
intervención multifactorial donde puede haber intervenciones educacionales a distintos
niveles puede aplicarse con éxito en las comunidades después de considerar las
resistencias locales al cambio. Los autores de la revisión de la Cochrane encontraron
que éstas eran las únicas intervenciones con efectos de suficiente magnitud para reducir
potencialmente la incidencia de resistencias bacterianas a antibióticos.
La propuesta del HAPPY AUDIT es precisamente una intervención multifactorial
dirigida tanto a pacientes como a profesionales. La propuesta contiene reuniones de
educación interactiva basados en los propios registros médicos de prescripción de
antibióticos. Las intervenciones basadas en el paciente incluirán iniciativas de cómo
solucionar las infecciones sin tratamiento antibiótico y prescripciones con antibiótico
diferido. Basado en la experiencia de proyectos APO en países nórdicos y los resultados
de la revisión de la Cochrane es razonable creer que la propuesta del HAPPY AUDIT
llevará a una reducción en el uso inapropiado de antibióticos en Europa.
Impacto potencial de la implementación del método APO sobre los médicos de familia
•
Basado en la experiencia de los países nórdicos podemos esperar que los
profesionales de la salud mediante su participación en APO pueden obtener una
mayor comprensión sobre su trabajo profesional y adoptar una postura más crítica
sobre su propia actuación
•
Se espera que el APO genere efectos permanentes sobre la calidad de los médicos de
familia. Un estudio controlado enfocado en la mejora de la calidad de la
prescripción de antibióticos en Dinamarca indica que el efecto positivo de haber
participado en APO permanece durante varios años
•
El APO está basado en teorías de aprendizaje y motivación. El romper barreras
sobre cambios de comportamiento es un prerrequisito indispensable para mejorar la
actuación clínica y los ciclos de APO se han adaptado, por tanto, a las necesidades
de los médicos de familia que participan
•
La participación en APO es voluntaria. Los médicos de familia desarrollarán un
sentido de pertenecer a un proyecto individual APO. Un factor importante es dar
unos datos comparativos sobre su propia práctica, lo cual es un importante
prerrequisito para motivar al cambio. Los médicos de familia participantes tienden a
estar bien preparados y motivados durante las reuniones de seguimiento porque
están obligados a pensar sistemáticamente sobre los tópicos después del registro, en
parte porque han de justificar sus propios resultados, y finalmente porque ellos
contribuyen al resultado total
•
Basados en estudios preliminares y consideraciones teóricas, el APO parece ser un
método simple y efectivo para mejorar la calidad para médicos de familia y el
proyecto HAPPY AUDIT. puede dar lugar a una reducción en el uso inapropiado de
antibióticos, no sólo sobre los médicos de familia que participan en el proyecto, sino
también sobre los que no participan
Contribuciones a los estándares de calidad
Una de las contribuciones del proyecto HAPPY AUDIT es el desarrollo de un consenso
de panel de expertos y uno de los objetivos del grupo nominal será la formulación de
una serie de guías de actuación y recomendaciones para mejorar la eficacia de las
intervenciones hacia el uso prudente de antibióticos. Se implementará un test piloto con
adaptaciones culturales de estas guías antes de presentar estas normas dentro del
congreso anual de la WONCA buscando su aprobación y perfeccionamiento final antes
de su difusión en los medios de comunicación europeos a los colegios nacionales y
asociaciones regionales.
AUDIT
2008
Médico
Sexo
H
Número
consultas
hoy
...................
Fecha
Eda
tot
%
D 1
¿Es al menos la segunda vez?
6
Sensación enfermedad grave
7
Paciente demanda antibiótico
8
Resfriado común
9
Otitis media aguda
10 11 12 13 14 15 16 17
Sinusitis
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Adenopatías grandes
29 29 30 31 32 33
No test
34 34
Probablemente viral
36 37 38 39 40 41 42 43
No antibiótico
44
Alergia a la penicilina
45
¿Cambio de antibiótico?
46
Derivación a hospital
47
Baja sí
Infección
5
> 5 episodios últimoaño
Cormorbilidad
4
Enf. cardiovascular activa
Sólo 1x
3
Insuficiencia cardíaca
Marcar
patologías
2
Diabetes
Amigdalitis
Faringitis / laringitis
Bronquitis
Exacerbación BC/EPOC
Neumonía
Gripe
Otros
Exudado amigdalar
Rinorrea purulenta
Tos
Disnea
Esputo blanco
Síntomas de la infección
Odinofagia
Marcar los correspondientes
Artromialgias generalizadas
Esputo purulento
Fiebre > 38,5C
Strep A positivo
Diagnóstico
Sólo 1x
Strep A negativo
PCR (apuntar valor)
Rx negativa
Rx positiva
Macrólido
Cefalosporina
Quinolona
Penicilina V/benzatina/procaína
Otros antibióticos
Elección de antibiòóico
Amoxicilina + ácido clavulánico
Sólo 1x
Amoxicilina
Origen
1x
Probablemente bacteriano