Temario Psiquiatría - Universidad de Zaragoza
Anuncio
ESQUEMAS DE TRABAJO Psiquiatría Curso 2013-14 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. 1 ESQUEMAS DE TRABAJO DE PSIQUIATRÍA. CURSO 2013-14 ÍNDICE Sigue el Programa del Plan de Innovación Docente (PID) I Introducción 1. Planificación del curso -Objetivos docentes. -Programa de la asignatura. -Criterios relativos a prácticas. -Bibliografía recomendada. -Criterios de evaluación de la asignatura. -Problemas especiales. -Evaluación de la actividad docente. 2. Introducción y conceptos clave -Objetivos docentes. -Concepto de Psiquiatría. -Esquema de historia clínica. -Trastorno psicótico (psicosis): concepto. -Una sencilla y fundamental clasificación de los trastornos psíquicos. -Tendencias doctrinales en Psiquiatría. II. Cómo llegar muy temprano al “corazón” de la Psiquiatría -Objetivos docentes. -Grandes síndromes psiquiátricos: -La presentación clínica: síndromes y “síndromes”. -A qué trastornos orienta cada síndrome. -Formas de evolución de los trastornos psíquicos. -Normal y patológico en Psiquiatría. -Modelos del Johns Hopkins Hospital. III. Cómo estar preparado, muy temprano, para afrontar el reto clínico con los pacientes 1. Entrevista, historia clínica y exploración -Objetivos docentes. -La entrevista clínica: crucial. -Historia clínica psiquiátrica. Exploración psicopatológica: el poder de las observaciones clínicas. 2. Esquemas diagnóstico, etiológico y terapéutico -El esquema diagnóstico. -Esquema etiológico. -Esquema de pruebas diagnósticas complementarias. -Esquema terapéutico. -Psicoterapia básica de apoyo. -Clasificación de los psicofármacos. -Dónde se utilizan los psicotropos (y otros tratamientos. biológicos). IV. Factores etiológicos en Psiquiatría -Objetivos docentes. -Esquema general. 1. Factores biológicos 2 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. -Factores genéticos -Métodos de estudio. -Ejemplos de bases genéticas en trastornos psiquiátricos. -Anomalías estructurales -Déficits generales: síndrome demencial, etc. -Síndromes focales. -Desarrollo del SNC como base potencial de patología. -Factores bioquímicos -La teoría de la sinapsis. -La complejidad de la neurotransmisión. -Neurotransmisores. -Metabolismo de las catecolaminas. -Metabolismo de la serotonina. -Alguna hipótesis bioquímicas. -Otras hipótesis biológicas. 2. Factores psicológicos -Sentido común. -Teorías psicológicas: -Psicoanálisis. -Conductismo. -Teorías cognitivo-conductuales. -Existencialismo. -Otras. 3. Factores sociales -Estudios en poblaciones y Epidemiología clínica. -Problemática social: prevalencia. -Problemas sociales. -Problemas laborales. -Problemas familiares. -Factores demográficos. -Otros factores. -Estrés y acontecimientos vitales: -Factores protectores. -Estresores básicos en las enfermedades y hospitalización. -Factores moduladores. V. Hacia el diagnóstico y la clasificación de los trastornos psíquicos -Objetivos docentes. -Importancia de la historia clínica y examen del estado mental (repaso). -El esquema diagnóstico. -Pruebas complementarias: -Escalas y cuestionarios. -Instrumentos. -Conceptos básicos metodológicos: -Cálculos de “eficiencia” de las pruebas. -Pruebas de laboratorio e imagen cerebral. -Nosología y nosotaxia: -Objetivos. -Funciones de una clasificación. -Requisitos de una buena clasificación. -Nuestra clasificación (repaso). -CIE-10: -Ejes. Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. -Problemas. -DSM-IV-TR. -Ejemplos. VI. Parte especial -Objetivos docentes en cada uno de los temas. -Generalidades. -Demencias. -Delirium. -Otros trastornos orgánicos. -Abuso de sustancias (fotocopias capítulos libro). -Esquizofrenia y trastornos delirantes crónicos. -Trastornos afectivos (incluye otras depresiones). -Trastornos de ansiedad. -Trastornos neuróticos, post-estrés y somatomorfos. -Trastornos psicofisiológicos y “psicosomáticos”. -Trastornos de personalidad. -Retraso mental. -Psiquiatría infanto-juvenil. -Psiquiatría geriátrica. -Suicidio. VII. Tratamientos y asistencia -Psicotropos. -Terapia electro-convulsiva. -Psicoterapias. -Asistencia psiquiátrica. 3 4 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. 5 OBJETIVOS DOCENTES ESPECÍFICOS DE PSIQUIATRÍA TEÓRICOS, TEÓRICO-PRÁCTICOS Y PRÁCTICOS Ver: GUÍAS DOCENTES UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA http://titulaciones.unizar.es/asignaturas Objetivos de las prácticas clínicas de Psiquiatría Al final de las prácticas, se persigue que el alumno sea capaz de: •Realizar una historia clínica en psiquiatría. •Establecer una adecuada relación médico-enfermo y entrevistar a pacientes con patología psíquica. •Detectar la psicopatología más frecuente y relevante en la práctica médica. •Además, puede haber posibilidad de algún grado de tutorización del alumno. 6 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. PROGRAMA DE PSIQUIATRÍA PARTE GENERAL Tema 1. Historia y concepto actual de la Psiquiatría. Tendencias doctrinales actuales. Relaciones con otras áreas del conocimiento y con las especialidades médicas. Tema 2. La etiología general de las enfermedades psíquicas. Lo normal y lo patológico en Psiquiatría. La epidemiologia de las enfermedades psíquicas. Las formas de evolución de los trastornos psíquicos. Tema 3. Bases biológicas de las enfermedades psíquicas. Los estudios genéticos modernos. Factores neuroanatómicos y bioquímicos en las enfermedades psíquicas. Tema 4. Bases psicológicas y sociales de las enfermedades psíquicas. La psiquiatría social y la psiquiatría transcultural. Tema 5. La entrevista psiquiátrica. La historia clínica psiquiátrica. La exploración psicopatológica. Las exploraciones complementarias (EEG, exploraciones neurofisiológicas y neurorradiológicas). Los tests psicológicos, las escalas y los cuestionarios. Tema 6. Los grandes síndromes psicopatológicos. Tema 7. La clasificación de los trastornos psíquicos. Las nosologías actuales. PARTE ESPECIAL Tema 8. Los trastornos mentales orgánicos. Las psicosis de fundamento corporal (síndromes reversibles, irreversibles y de transición). Tema 9. Los trastornos mentales orgánicos. La enfermedad de Alzheimer. La demencia de Pick. La demencia senil. Otras enfermedades degenerativas. Trastornos cerebrovasculares. Tema 10. Los trastornos mentales orgánicos. Aspectos psiquiátricos de la epilepsía. Tema 11. Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de sustancias psicotropas: Etiopatogenia, clasificación, problemática social y personal. Tema 12. Trastornos mentales y del comportamiento producidos por el alcohol. Tema 13. Trastornos mentales y del comportamiento producidos por sustancias opiáceas. Tema 14. Trastornos mentales y del comportamiento producidos por otras sustancias psicotropas. Tema 15. La esquizofrenia. Concepto, etiopatogenia y clasificación. Tema 16. La esquizofrenia. Clínica, evolución y tratamiento. Tema 17. La esquizofrenia y los trastornos esquizotípicos, esquizoafectivos y otros. Tema 18. Los trastornos delirantes crónicos. Tema 19. Los trastornos afectivos. Concepto, etiopatogenia y clasificación. Tema 20. Los trastornos afectivos. Clínica de los mismos. Tema 21. Los trastornos afectivos. Tratamiento de estos trastornos. Tema 22. Trastornos neuróticos, relacionados con factores estresantes y somatomorfos. Concepto y clasificación de los mismos. Tema 23. Trastornos neuróticos, relacionados con factores estresantes y somatomorfos. Los trastornos de ansiedad. Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. 7 Tema 24. Trastornos neuróticos, relacionados con factores estresantes y somatomorfos. Trastornos fóbicos y obsesivos. Tema 25. Trastornos neuróticos, relacionados con factores estresantes y somatomorfos. Trastornos somatomorfos. Tema 26. Trastornos neuróticos, relacionados con factores estresantes y somatomorfos. Trastornos disociativos. El tratamiento de los trastornos neuróticos. Tema 27. Anomalías de la personalidad y del comportamiento en el adulto. Tema 28. Las deficiencies mentales. Tema 29. Trastornos psíquicos y del comportamiento asociados a disfunciones fisiológicas y a factores físicos. Trastornos de la conducta alimentaria, del sueño. Disfunciones sexuales. Tema 30. Trastornos del desarrollo y del comportamiento en la infancia y en la adolescencia. La Psiquiatría Infantojuvenil. Tema 31. Trastornos psiquiátricos en la vejez a excepción de las demencias. La psiquiatría geriátrica. Tema 32. Suicidio y riesgo de suicidio. Evaluación, etiopatogenia, prevención y tratamiento. Tema 33. Las agitaciones. Evaluación, etiopatogenia, prevención y tratamiento. Tema 34. Las alteraciones de la consciencia. Evaluación, etiopatogenia y conducta a seguir. TRATAMIENTOS Y ASISTENCIA Tema 35. Tratamientos biológicos en Psiquiatría. E1 electroshock. Los tratamientos farmacológicos: neurolépticos, timoanalépticos y tranquilizantes. Tema 36. Los tratamientos psicoterapéuticos. Tema 37. La prevención de las enfermedades psíquicas y la higiene mental. Tema 38. La psiquiatría de enlace. Tema 39. La moderna asistencia psiquiátrica. La psiquiatría comunitaria y los modernos dispositivos terapéuticos del sistema asistencial. La legislación psiquiátrica. 8 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. CRITERIOS RELATIVOS A LAS PRÁCTICAS 1. Las prácticas son obligatorias. La falta injustificada de asistencia a prácticas, o la calificación de no apto en prácticas implica la necesidad de examinarse de prácticas para aprobar la asignatura. Se ha instaurado además, de modo progresivo, un programa de tutorización con los Profesores Asociados Médicos, quienes evaluarán de modo más detallado el rendimiento (10% de la nota final). 2. Para poder realizar la convocatoria de prácticas, y a falta de listados oficiales de la asignatura a fecha de hoy, todos los alumnos deberán entregar dos (2) fichas de la asignatura en clase o en el Departamento de Medicina y Psiquiatría (Aulario B, planta calle, zona de seminarios), antes del 20 de Septiembre, a las 14:00 horas. 3. Si algún alumno no ha acudido a su convocatoria de prácticas, para poder presentarse a examen de prácticas tendrá que presentar previamente, como requisito imprescindible, 10 historias clínicas psiquiátricas debidamente cumplimentadas, y firmadas por el psiquiatra que ha supervisado su realización. 4. Examen de Prácticas: a) Los alumnos que tengan que presentarse a dicho examen (ver puntos 1 y 3) sólo podrán presentarse al examen teórico oficial de junio (no al voluntario de mayo). b) El examen consistirá en la realización de anamnesis y exploración de un paciente psiquiátrico. c) Se valorarán: -Técnica de entrevista clínica. -Examen psicopatológico. -Juicio clínico (diagnóstico y terapéutico). d) Criterios de evaluación: el alumno deberá demostrar su suficiencia en todas y cada una de las 3 áreas a evaluar, para superar el examen. Sólo podrá obtener la calificación de apto (que implica un 5/10) o no apto. 5. Los alumnos que repitan la asignatura deben repetir también las prácticas, aunque las hayan realizado en cursos anteriores. PROBLEMAS ESPECIALES En el caso de que algún alumno tenga algún problema especial (últimas convocatorias, etc.) debe ponerse en contacto con su profesor, precisamente al principio del curso (antes del 20 de septiembre). Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. BIBLIOGRAFÍA DE PSIQUIATRÍA Ver: GUÍAS DOCENTES UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA http://titulaciones.unizar.es/asignaturas/ Añadir a dicha lista el Libro de Texto del Prof. A. Lobo. Manual de Psiquiatría general. Madrid: Editorial Médica Panamericana, 2013. CRITERIOS DE EVALUACIÓN DE PSIQUIATRÍA Ver: GUÍAS DOCENTES UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA http://titulaciones.unizar.es/asignaturas/ 9 10 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. Evaluación de la actividad docente de la asignatura Años anteriores Valoración de la asignatura Valoración acerca de las técnicas didácticas empleadas 60 60 50 % alumnos 50 Importancia 40 Utilidad 30 Dificultad Extensión % alumnos 70 40 T. libros 30 Apuntes Ment. Inv. 20 20 10 10 0 0 Muy bajo Bajo Medio Alto Muy bajo Muy alto Bajo Valoración de los casos clínicos Alto Muy alto Valoración sobre sistemas de evaluación y satisfacción global del alumno 80 80 70 70 60 60 50 Util casos 40 Cant. Casos 30 Tª casos % alumnos % alumnos Medio Evaluación Evaluación 50 Preg. Clase Satisfacción 30 20 20 10 10 0 Crit. Evaluac. 40 0 Muy bajo Bajo Medio Evaluación Alto Muy alto Muy bajo Bajo Medio Evaluación Alto Muy alto Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. 11 Objetivos de la Parte I: Introducción y conceptos clave - Tener muy clara una definición operativa de conceptos clave en la disciplina: “psicosis”, “estar psicótico”, “comprensible”. - Tener muy clara una sencilla clasificación de trastornos que desde el primer día permita situar a un paciente. Está clasificación se repasará a lo largo de todos los temas del curso. - Disponer de unos datos, sencillos y resumidos, sobre la relevancia de la Psiquiatría dentro de la Medicina. - Conocer, desde el primer día, cómo se presenta un caso clínico, una historia clínica completa. - Conocer, en resumen, tres orientaciones fundamentales en la disciplina: biológica / psicológica / social. CONCEPTO DE PSIQUIATRÍA •Rama de la Medicina: Enfermedades + Trastornos: -Enfermedades con síntomas psíquicos (o expresión somática de síntomas psíquicos: somatizaciones, histeria). -Manifestaciones psíquicas de enfermedades somáticas. -Posible etiología psíquica de enfermedades somáticas. •(Teoría + Práctica). •"Quehacer "… Ciencia. •Curar + Aliviar + Consolar. •Importancia: Alta morbilidad psíquica -15% Población general. -25-30% Pacientes de Atención Primaria. -30-50% Pacientes de Hospital General. Psiquiatría "de Enlace". •Malestar, sufrimiento … muerte. •Resultados: -Planta psiquiatría: estancia media 2-3 semanas. -80% trastornos depresivos responden en 4 semanas. -Brillantes resultados, p.ej., en cuadros de ansiedad. -Devastador: demencia, esquizofrenia … un reto. -Problemas: cuadros resistentes, trastornos de psicosomáticos. personalidad, •Reto intelectual: modelo médico versus otros modelos: cambios. trastornos 12 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. ESQUEMA DE HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA •Datos demográficos. •MOTIVO DE CONSULTA/INGRESO. •ENFERMEDAD / PROBLEMA ACTUAL. •ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS PERSONALES. •ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS FAMILIARES. •PSICOBIOGRAFÍA: -Historia infantil. -Historia escolar. -Historia ocupacional. -Otras. -Historia sexual. -Historia del núcleo familiar. •ANTECEDENTES MÉDICOS. •PERSONALIDAD PREMÓRBIDA. •EXAMEN MENTAL: -Estado de consciencia, aspecto y conducta. -Habla y curso del pensamiento. -Afectividad. -Esfera instinto-vegetativa. -Contenido del pensamiento y consciencia del yo. -Sensopercepción. -Funciones superiores. -Conducta de enfermedad. -Exploración neurológica/somática. PRESENTACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA •Transmisión de datos. •Fáctica. •Datos relevantes. •Completa. •Escueta. •"Elegante". Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. TRASTORNO PSICÓTICO (PSICOSIS) •"Enfermedad con potencial de producir síntomas psicóticos". •Tener un trastorno psicótico (psicosis) ≠ Estar psicótico. •Síntoma psicótico: Síntoma que "desconecta de la realidad". "Incomprensible" (uno no puede ponerse en su lugar). 1. Deterioro cognoscitivo importante: Desorientación, Amnesia, etc. 2. Ideas delirantes: Ideas (pensamientos) falsas. Incorregibles. Idiosincráticas (no compartidas por el entorno socio-cultural). Preocupan al individuo. 3. Fenómenos de “pasividad” (Trastornos de la consciencia del yo): -No controla sus pensamientos, actos, voluntad. 4. Alucinaciones: Percepciones falsas, sin estímulo. (en cualquier sentido: oído, vista, etc.). Sentido de realidad. Sensorialidad. (matices sensoriales concretos: tono, timbre, colores, etc.). Espacio externo (en su caso). *Ilusiones (percepción real, deformada). 5. Incoherencia del pensamiento: Lenguaje/mensaje incomprensible (ideas inconexas). 6. Conducta gravemente aberrante: Disparatada, no comprensible en base a circunstancias del sujeto. 13 14 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS TR. PSICÓTICOS (potencialmente) TR. NO PSICÓTICOS Tr. Orgánicos Cerebrales (Demencia) Extracerebrales (Delirium) Otros (Alucinosis, Delirios, Afectivos, etc.) Tr. neuróticos y somatomorfos N. Depresiva (Distimia) Tr. Ansiedad Tr. Obsesivo-Compulsivo Tr. Disociativo, conversión (histeria) Tr. Fóbico Tr. Somatomorfos Otros Tr. por consumo de sustancias: Alcoholismo Otras drogodependencias Tr. de probable base orgánica (antiguos trastornos “endógenos”) Esquizofrenia Paranoia y Delirios persistentes Tr. Afectivos: -Unipolar: Depresión -Bipolar Tr. Reactivos y de adaptación Reacciones a estrés Tr. de adaptación (depresión, ansiedad) Tr. Psicofisiológicos y “psicosomáticos” Anorexia, bulimia nerviosa Disfunciones sexuales Tr. Sueño Tr. Asociados a enf. somáticas Tr. de Personalidad (y del comportamiento) Oligofrenia (retraso mental) Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. TENDENCIAS DOCTRINALES EN PSIQUIATRÍA •Orgánicas / Biológicas. •Psicológicas: -Psicoanalíticas. -Conductistas. -Cognitivistas. •Sociológicas. -->Eclecticismo versus perspectiva multifactorial versus distintos modelos. Humanismo / Ciencia empírica. Ciencias histórico-culturales / Ciencias naturales. 15 16 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. 17 Objetivos de la Parte II: Cómo llegar muy temprano al “corazón” de la Psiquiatría - Conocer y dominar los principales síndromes psiquiátricos, y a qué diagnóstico orientan. - Conocer las posibles evoluciones de los trastornos psíquicos, y a cual de éstos orienta cada curso específico. - Al término de estas dos partes, el alumno, a la vista de la psicopatología y evolución del trastorno debería estar “casi” en disposición de diagnosticar cualquier trastorno psiquiátrico. - Conocer, tras esos conceptos clínicos prácticos, algunos conceptos teóricos (“normal” / “patológico”) y las dificultades de operativización y conflictos doctrinales que causan en la disciplina: los distintos “modelos”, y enfoques (las “Perspectivas” del Johns Hopkins Hospital). 18 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. SÍNDROME DEMENCIAL A. Deterioro. B. Global: Memoria + dos o más áreas. C. De funciones cognoscitivas. D. Estado de consciencia claro. E. Duración más de 6 meses (diagnóstico de confianza). F. Repercusión en actividades cotidianas. SÍNDROME DE DELIRIUM Fundamental: -Obnubilación de la consciencia /Torpeza mental (y trastorno de la atención). -Trastorno cognoscitivo global (3+ áreas). Muy frecuente: -Trastornos psicomotores: Agitación / Hipoactividad. -Trastornos del ciclo sueño-vigilia: -Insomnio. -Hipersomnia diurna (y frecuentemente inversión del ciclo). -Empeoramiento vespertino de los síntomas. -Pesadillas. -Trastornos emocionales: Disforia, ansiedad, irritabilidad, apatía, etc. Frecuentemente: -Ilusiones/alucinaciones. -Ideas delirantes/ deliroides. -Incoherencia del pensamiento. Curso: Instauración aguda o subaguda + Fluctuación de los síntomas. Apoyan el diagnóstico: Frecuente evidencia de enfermedad somática (y EEG lento). Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. 19 Lóbulo frontal • Motor: espontaneidad – Apatía • Impulsos: regulación – Desinhibición • Concentración, capacidad ejecutiva – Baja concentr.; Difics. planificación, ejecución • Afectivo: regulación – Moria, Emotividad inestable, Placidez/ indiferencia. Lóbulo parietal • Lenguaje (H. izdo) – Afasia receptiva (Wernicke) (Alexia, Acalculia, Agrafia) • Lenguaje “afectivo” (H. dcho) – Alters. Prosodia, Lengje. corporal • Visuo-espacial (H. dcho) – Apraxia constructiva, del vestir • Gnosis (H. izdo.) – Agnosia (dedos, espacio) • Gnosis “afectiva” (H. dcho) – Anosognosia, Indiferencia (ante lesiones) ¡ Las “A” ! 20 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. Lóbulo occipital • Gnosis visual – Agnosia visual, del color (Prosopagnosia) • Procesado visual – Hemianopsias escotomas, fotomas – Ilusiones, alucinaciones – Alexia Lóbulo temporal • Memoria (L. t. medial: Hipocampo) – Amnesia inmediata/ reciente • Lenguaje (H. izdo) – Afasia Wernicke • (H. dcho.) L. afectivo, Prosodia – Disprosodia • Afectividad / Instintos (Hipocampo) – Alts. Emocionales, instintivas • Otros (Epilépticos) – Déjá vú, Jamais vú, Desrealización – Alucinaciones, Delirios, – Sordera psíquica, Automatismos. Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. 21 Sist. Límbico • Impulsos/instintos básicos – Defensa (lat.), “Arousal” (medio) • Dirige a hipotálamo – Descargas emocionales, endocrinas • Amígdala: Infl. córtex, Integradora, Asigna signif. emocional – Alters. Emocionales, “hipofrontalidad” (?) Emociones humanas complejas • Escapan al conocimiento neuro-anatómico • “Mente analítica” y hemisf. izquierdo (?) – Reacciones “catastróficas”, depresión. • “Mente emocional” y hemisf. derecho (?) – Indiferencia, euforia vacía 22 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. Sistema Reticular Ascendente • Alerta, “Arousal” – – – – Estupor/ Hiper-alerta Obnubilación Aprosexia (requiere lob. frontal) Trast. Atención /hiperactividad Núcleos de la base • Motor: modulación, tono – Bradicinesia (Caudado+ Putamen) – Tics, Compulsiones • Cognoscitivo: regulación – Demencia (Caudado, S. Negra) • Afectivo: regulación – Depresión, Psicosis (Caudado, S. Negra) Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. Sist. Nervioso Autónomo • Regulación instinto-vegetativa – Alters. Apetito, sueño, sexuales • Sist. “lucha/huída” – Excesiva activ. simpática (anfetaminas, abstinencia sedantes) – Hostilidad y ataques cardíacos (?) – Muerte parasimpática (?) 23 24 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. OTROS SÍNDROMES ORGÁNICOS DEBIDOS A ENFERMEDADES CEREBRALES/SOMÁTICAS (CIE-10) Síndromes posibles: Depresivo Eufórico / Expansivo Ansiedad Otros Labilidad emocional Alucinatorio Delirante Catatónico Disociativo Cognoscitivo leve Justifican un diagnóstico provisional A y B: A. Evidencia de enfermedad cerebral/sistémica en que se conoce la asociación con el síndrome psicopatológico. B. Relación cronológica. La probabilidad aumenta considerablemente si, además, se dan C y D: C. Desaparece la psicopatología si cesa la causa orgánica. D. Ausencia de otras posibles causas (antecdtes. familiares, estrés precipitante, etc.). Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. 25 SÍNDROME ORGÁNICO DE TRASTORNO DE PERSONALIDAD (CIE-10) A. Evidencia de lesión / disfunción cerebral previa / concomitante, que se estima etiológicamente relacionada. B. Manifestaciones en 2 ó más de las siguientes áreas: 1. Inestabilidad emocional: -Labilidad, euforia superficial y no justificada. -Irritabilidad, explosiones de rabia. 2. Apatía / Indiferencia / Fatiga. 3. Deterioro de la capacidad de juicio "social" / Desinhibición: -Indiscrecciones sexuales, en la comida, higiene personal o decoro. -Robos. 4. Dificultades de planificación de la propia actividad / de perseverar en la misma (especialmente si no hay rápida gratificación). 5. Dificultades del control de impulsos: -Explosividad emocional. -Sexual (hiposexualidad / cambio de preferencias sexuales). -Otros. 6. Área de funciones superiores: -Suspicacia. -Preocupación por temas puntuales, normalmente "abstractos" (religión, "correcto / incorrecto"). -Lenguaje: "Circunstancialidad", detalles, viscosidad, hipergrafia. SÍNDROME DE AGITACIÓN PSICOMOTRIZ •Desde inquietud psicomotriz a grave agitación. •Agitación psíquica: -Intranquilidad. -Desorden de pensamientos, hasta turbulencia. -Espontánea / En reacción a estímulos externos. •Agitación motora: -Dificultad para mantener la postura (también en la cama). -Hiperactividad: -Conducta repetitiva, sin propósito. -Espontánea / En reacción a estímulos externos. -Movimientos complejos / estereotipados (p.ej."delirium ocupacional"). -Dirigida a un fin: torpes movimientos. -A veces: lloros, risas, gritos. •Puede haber: beligerancia, agresividad. 26 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. SÍNDROME DELIRANTE Ideas delirantes: -Ideas falsas/ Incorregibles. -Idiosincráticas/ Preocupan al individuo. Contenido diverso: -Persecución, megalomaníacas, de culpa, fantásticas, hipocondríacas, erotomaníacas, etc. Pueden ser sistemas completos y estructurados. Cortejo conductual acompañante. SÍNDROME ALUCINATORIO Alucinaciones: -Percepciones falsas/ Sentido de realidad -Sensorialidad/ Espacio externo -Ilusiones En cualquier sentido. Pueden ser múltiples. Cortejo conductual acompañante. Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. 27 SÍNDROME CATATÓNICO Fundamental: •Estupor / Mutismo. •Inhibición motriz (Excitación). •Negativismo: pasivo o activo. Frecuentemente: •"Respuesta del último momento". •Catalepsia (posturas extravagantes). •Flexibilidad cérea. •Rigidez muscular. •Ecosíntomas u obediencia automática: ecopraxia, ecolalia, ecomimia. SÍNDROME DE PASIVIDAD •El paciente presenta alteraciones de la "consciencia del yo": tiene la convicción de que ya no controla sus pensamientos, actos y/o voluntad. -Pensamientos: -Inserción (sus pensamientos no son suyos). -Robo, difusión, eco. -Movimientos: -Le controlan sus movimientos ("marioneta"). -Su cuerpo no es suyo. Voluntad: -Sus acciones, sus voliciones, no son suyas. SÍNDROME "NEGATIVO" •Falta de iniciativa. •Apatía, abulia, ociosidad. •Empobrecimiento / Aplanamiento de la respuesta emocional. •Falta de empatía con los demás. •Empobrecimiento del lenguaje. •Retraimiento, aislamiento, estar absorto. •Pérdida de interés, de objetivos. 28 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. "SÍNDROME" DE DEPENDENCIA (CIE-10) Durante 12 meses previos, 3+ síntomas de los siguientes: 1. Deseo intenso o compulsión a ingerir la sustancia***. 2. Consciencia (subjetiva) de disminución de la capacidad de controlar el consumo. 3. Consumo para aliviar síntomas abstinencia (convencimiento de que es método efectivo). 4. Efectos fisiológicos de abstinencia*. 5. Tolerancia (aumento progresivo de las dosis)*. 6. Disminución progresiva del repertorio del patrón de consumo (ej.: alcohol entre semana). 7. Abandono progresivo de otras fuentes de placer, entretenimiento y satisfacción. 8. Persiste en consumo a pesar de evidencia del perjuicio (orgánico, social, etc.). 9. Recaídas tras abstinencia. *** Manifestación fundamental. * Dependencia física. SÍNDROME DE ABSTINENCIA A. Reciente disminución/ suspensión del consumo. B. Síntomas no se justifican por otro trast. somático / psíquico. C. Específico de cada sustancia Resumen orientativo: ALCOHOL / SEDANTES / ANSIOLÍTICOS Ansiedad, irritabilidad, agitación, insomnio. Temblores. Taquicardia, hipertensión, sudoración. (Ilusiones / alucinaciones??). Convulsiones!! OPIOIDES Deseo imperioso. Dolor muscular, calambres. Midriasis, piloerección, escalofríos. Rinorrea, lagrimeo, estornudos. Vómitos, diarrea. COCAÍNA, ANFETAMINAS, ESTIMULANTES Deseo imperioso. Disforia (tristeza), fatiga. Enlentecimiento / agitación. Insomnio / hipersomnia / pesadillas. NICOTINA Ansiedad, disforia, irritabilidad, insomnio. Deseo imperioso. Malestar, debilidad. Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. 29 SÍNDROME DEPRESIVO A. Humor disfórico: "¿Cómo están esos ánimos?". Eº ánimo: bajo, deprimido, triste, abatido, falto de vitalidad, malhumorado, irritable. Más de unas pocas horas al día, casi todos los días. Poco influenciable externamente. Afectación somática. B. Duracion 2+ semanas. C. 4 ó más síntomas: Apetito, pérdida de peso (5% en un mes*) Insomnio (terminal*, 2 horas.) Peor por las mañanas* (ritmo circadiano) Disminución de libido Disminución de concentración Disminución de reactividad emocional* Pensamientos de muerte, Suicidio!! Retardo / Agitación psicomotriz* Pérdida de interés, ilusión Desesperanza, pesimismo Disminución de autoestima Disminución de energía Anhedonia* Apatía Culpa *Síntomas "endogenomorfos"/"melancólicos"/"biológicos" (4+) TIPOS DE SÍNDROME DEPRESIVO (POLARIDADES) "Completo" "Incompleto" Grave Leve Psicótico No psicótico "Endogenomorfo-melancólico" "No endogenomorfo-melancólico" "Incomprensible" "Comprensible" SÍNDROME MANÍACO/EXPANSIVO/ “EUFÓRICO” A. Exaltación del estado de ánimo/ humor y/o de la vitalidad: -Sin relación con circunstancias ambientales. -Desde jovialidad hasta excitación. B. Duración 1+ semanas. C. Varios de los siguientes: -Hiperactividad. -Logorrea. -Disminución de la necesidad de sueño. -Desinhibición (social). -No mantiene la atención/ Distraíble. -Optimismo aumentado. -Autoestima aumentada / Ideas de grandeza. 30 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. SÍNDROME ANSIOSO / ANGUSTIOSO A. Ansiedad / Angustia: el sintoma fundamental: -Vivido psíquica y somáticamente. -Inquietud, nerviosismo, temor. -(preocupación, se anticipan desgracias). Ansiedad / Angustia Temor, todo puede ocurrir Temor a volverse loco, a morirse Sobresalto, desasosiego Sobrecogimiento, inhibición Aceleración del tiempo Lentificación del tiempo "Falta aire" para respirar Opresión (precordial, epigastrio) Más psíquica Más visceral B. Síntomas en 2 ó más categorías: 1. Tensión motora: (Incapacidad de relajarse, inquietud /agitación motriz, temblor, fatiga). 2. Hiperactividad vegetativa: (Palpitaciones, taquipnea, sudoración, "mareos", molestias epigástricas, sequedad de boca, diarrea, etc.). 3. Hipervigilancia: (Insomnio inicial, sobresaltos, irritabilidad, distraibilidad). SÍNTOMAS SOMÁTICOS Depresión Astenia ++ Anorexia, pérdida de peso ++ Estreñimiento, síntomas digestivos Cefaleas, algias, parestesias Hipocondriasis "Vértigos" (no rotatorios) (Otros síntomas neurovegetativos) Disminución líbido ++ Ansiedad / Angustia Astenia + Anorexia, pérdida de peso + (bulimia) Meteorismo, "nudos", diarrea (estreñimiento) Tensión muscular (algias), temblor Hiperventilación, "mareo", calambres Taquicardia, palpitaciones, opresión Polaquiuria Disminución líbido + --> Cuadros "somatizados" (de presentación) Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. 31 CRITERIOS DE TRASTORNO PSIQUIÁTRICO "SOMATIZADO" A. Conducta de búsqueda de ayuda médica: El paciente busca ayuda médica por manifestaciones somáticas de enfermedades/trastornos psíquicos y no aqueja inicialmente síntomas psicológicos. B. Atribución somática: Cuando consulta al médico, el enfermo atribuye sus manifestaciones somáticas a enfermedades orgánicas. C. Trastorno psíquico: Tras la exploración completa, el médico detecta signos/ síntomas que a su juicio justifican un diagnóstico psiquiátrico utilizando criterios estándar (de depresión / ansiedad). D. Respuesta al tratamiento: En opinión del médico, el tratamiento del trastorno psíquico de base produciría la disminución o desaparición de los síntomas somáticos a los niveles existentes antes del episodio psiquiátrico. "SÍNDROME" SOMATOMORFO (independiente de Tr. de depresión / ansiedad “somatizado”) A. Presentación repetida de síntomas somáticos + B. Persistente solicitud de exámenes médicos + C. A pesar de repetidos resultados negativos + D. Médicos aseguran que no hay base somática. E. Puede haber enfermedad corporal, pero no explica todos los síntomas / preocupación. F. El enfermo usualmente se resiste a aceptar una causa psicológica (incluso cuando hay relación con acontecimientos vitales/conflictos). G. Frustrante (para médico+ enfermo) búsqueda de causas somáticas o psicológicas. H. A menudo intentos de llamar la atención (histriónicos) (especialmente en pacientes resentidos). Tipos: Trastorno de somatización: preocupan los síntomas. Trastorno hipocondríaco: creencia en grave enfermedad. Disfunción vegetativa somatomorfa: signos objetivos de disfunción + síntomas subjetivos. Trastorno de dolor persistente somatomorfo. 32 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. SÍNDROME DE "CONVERSIÓN" / "DISOCIACIÓN" •Dramáticas manifestaciones. •Síntomas / Signos neurológicos ("pseudo"): -Motores: Parálisis, paresias, convulsiones. -Sensoriales: Anestesias (parestesias). -Afasia, afonía, amnesia, consciencia alterada. •Inconsistencia / Peculiaridad en la exploración. •Ausencia de organicidad en los exámenes físicos. •Sospecha importante de psicogénesis: -Ganancias "primarias" (evitación de problemas inconscientes?) + -Ganancias "secundarias". •Emociones variadas: -"Belle indiference" / Exageración. SÍNDROME OBSESIVO-COMPULSIVO Obsesiones: Ideas / Compulsiones: Actos A. Pensamientos, imágenes o impulsos repetitivos. B. Invaden la mente del enfermo. C. Los reconoce como propios. D. Se resiste a ellos ... pero fracasa. E. No son placenteros, son molestos. Distintos grados y combinaciones de signos / síntomas Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. 33 SÍNDROME FÓBICO Fobias: A. Miedo (asco, etc.) irracional a situaciones muy concretas. B. Ansiedad (incluso crisis) que se circunscribe o predomina en esas situaciones concretas. C. Los síntomas de ansiedad (psicológicos y vegetativos) son primarios. D. Conductas de evitación. Tipos: -Agorafobia: Lugares abiertos, multitudes, viajar lejos de casa o solo. -Fobias sociales: Ser enjuiciado por otros / grupos pequeños de personas (comer / hablar en público, relación con el sexo opuesto, etc.). -Fobias especiales: Alturas, animales, espacios cerrados, tormentas, aviones, dentista, sangre, enfermedades, etc.). SÍNDROME HIPOCONDRÍACO -Síntoma / Conducta hipocondríaca: A. Creencia persistente de: -Tener una enfermedad somática (deformidad / defecto físico) "grave". -Que la enfermedad "grave" subyace a los síntomas. B. A pesar de repetidos exámenes / exploraciones negativos. C. Persistente negativa a aceptar las explicaciones médicas. D. A menudo gran ansiedad (y depresión) acompañantes. -Puede ser delirante. 34 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. SÍNDROME NEURASTÉNICO A. Síntomas persistentes de cansancio físico y agotamiento tras esfuerzos mínimos. B. Síntomas persistentes de fatiga mental tras esfuerzos mentales mínimos. C. Algún síntoma somático: cefaleas (tensionales), molestias musculares, mareos, molestias digestivas vagas. D. Algún síntoma psíquico: disforia, irritabilidad, insomnio. "SÍNDROME" DE ANOREXIA NERVIOSA A. Idea sobrevalorada, miedo a gordura** (fundamental). B. Pérdida de peso: Índice de Quetelet [peso (kg) / Altura2 (m)] <17'5. C. Autoinducida: evitación de alimentos, vómitos, purgas, ejercicio, fármacos. D. Imagen corporal distorsionada. E. Trast. endocrino (hipotálamo/hipófisis/gonadal) (a menudo): -Amenorrea, pérdida del interés sexual, -Aumento de: GH, cortisol, -Alteraciones de: h. tiroideas, insulina. F. Retraso pubertad (menarquia tardía) (a menudo). Tipos: -Restrictiva. -Purgativa. -Mixta. "SÍNDROME" DE BULIMIA NERVIOSA A. Idea sobrevalorada, miedo a gordura/ bajo dintel de peso** (fundamental). B. Preocupación/ deseo irresistible de comer episodios de polifagia. C. Contrarrestan aumento de peso: vómitos, laxantes, períodos de ayuno, fármacos. D. Frecuentes antecedentes de anorexia nerviosa. Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. “Síndromes” conductuales: Alerta! (Evidencias desde el primer momento de la entrevista / exploración) Inhibición / retardo psicomotor, etc.: -Pensar en síndromes: catatónico, delirium hipoactivo, orgánicos, depresivo, negativo, abstinencia de estimulantes. Agitación psicomotriz: -Pensar en síndromes: agitación psicomotriz, delirium hiperactivo, catatónico agitado, orgánicos, abstinencia de sedantes. Conductas aberrantes, disparatadas, excéntricas: -Gritos, violencia sin sentido, atuendo. -No asunción del “rol” de enfermo. -Serias indiscreciones. -No “comprensibles”. -Pensar en síndromes psicóticos acompañantes. Frialdad / Distancia emocional: -Pensar en síndromes: psicóticos acompañantes, graves psicopatías. Tristeza / Euforia: -Pensar en síndromes: afectivos, orgánicos. Tensión / Inquietud: -Pensar en síndromes: de ansiedad, agitación psicomotriz, psicóticos acompañantes. Dramatismo: -Pensar en síndromes: conversión / disociación acompañantes (síndromes psicóticos?). 35 36 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. LAS FORMAS DE EVOLUCIÓN DE LOS TRASTORNOS PSÍQUICOS Fenómenos psicológicos “comprensibles”: -Agudos: -“Reacciones” (“vivenciales”). -Crónicos: “Desarrollos”. Fenómenos “incomprensibles”: No se puede poner en su lugar. “Rotura de la continuidad” de la vida psíquica. -Agudos: “Reacciones biológicas”. -Agudos/ Subagudos: -“Fases” (Recuperación inter-fases). -“Brotes” (Deterioro tras cada episodio). -Crónicos: -Episodios recurrentes. -“Procesos” (deterioro progresivo). Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. CONCEPTO DE "NORMAL" Y "PATOLÓGICO" •Criterio "cualitativo": -No "comprensible". -El modelo de "enfermedad": la “lesión”. •Criterio "cuantitativo": -Duración / Intensidad. -El modelo "dimensional". •Desviación de la norma: -Causa problemas. -Peligros. •"Un plan de acción": -"Lo que los médicos saben tratar". •Criterio fenomenológico: "Lo que coarta la libertad": LAS "PERSPECTIVAS" O MODELOS DEL JOHNS HOPKINS HOSPITAL (McHugh & Slavney) •Perspectiva de la enfermedad (modelo "médico"). •Modelo del continuum (modelo "dimensional"). •Perspectiva de las “conductas motivadas”. •Perspectiva de la “historia vital”. 37 38 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. 39 Objetivos de la Parte III: “Cómo estar preparado muy temprano, para afrontar el reto clínico con los pacientes” - La organización del curso, pero también nuestra filosofía docente, exigen que el alumno esté preparado muy pronto para afrontar el reto de entrevistar pacientes y hacer prácticas clínicas: éste es el objetivo fundamental. En relación con ello, se pretende que domine: 1. Las bases de la entrevista, historia clínica y exploración. 2. El esquema diagnóstico y de pruebas complementarias. 3. Un sencillo esquema etiológico. 4. Un esquema terapéutico. • Las bases de la psicoterapia “de apoyo”. • La clasificación de los psicotropos y, en esquema, en qué trastornos se utilizan. - Además se pretende que conozca datos sobre “el poder” de las observaciones clínicas, que le den confianza en su capacidad clínica. 40 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. ENTREVISTA CLINICA: ¡CRUCIAL! I. OBJETIVOS: -Conocer el problema del paciente + **Desde el primer momento: Acción terapéutica -Historia clínica relevante y documentada. -En un período de tiempo razonable. -Desde el primer momento: Impresión diagnóstica -Situaciones especiales: enfermos psicóticos y/o poco colaboradores. -¡Se puede mejorar la capacidad de entrevistar! II. TÉCNICA: 1. Intentar ganar la confianza del enfermo (“Sentido común”, siempre: “¿Cómo me gustaría que me tratasen/ que tratasen a mi familia?”) -Aspecto/atuendo del entrevistador. -Identificarse y explicar el motivo de la entrevista. -Mostrar consideración: "¿Le importa que hable con Vd. en este momento?" "¿Le importa que tome algunas notas?" 2. Procurar mantener la intimidad. 3. Buscar la comodidad del paciente. 4. Distancias / posiciones adecuadas. 5. Atención a las "claves" no verbales y verbales del enfermo: -Postura: tensión, dejadez, tristeza, provocación, ... -Apretón de manos: sudoración, calor, distancia, ... -Voz: triste, sin afecto, hostil, recelosa, ... -Contacto visual: distancia, evitación, calor, ... 6. Comenzar por lo que más preocupa al enfermo: -El motivo de su ingreso. -Incluso en pacientes ambulatorios, probablemente los síntomas somáticos. 7. Otros aspectos técnicos: -Intentar el contacto visual. -Clarificar la queja principal. -Preguntas directas sobre: -Síntomas psiquiátricos. -Circunstancias socio-familiares. -Comentarios de apoyo y señales facilitadoras. -Sin prisas. -No exagerar la toma de notas. 8. Estilo "negociador" 9. Atención a la propia reacción del entrevistador: -Empatía / distancia / afecto / rechazo. Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. 41 LA HISTORIA CLÍNICA EN PSIQUIATRÍA DATOS DEMOGRÁFICOS No necesitan explicación especial salvo: Nombre, domicilio del familiar más próximo y teléfono: De interés para el seguimiento y futuros estudios. Fecha: De la historia clínica. Si pertenece a otro aspecto, concretarlo; las fechas de comienzo de la enfermedad, ingreso, etc. constarán en el apartado de la enfermedad actual. "Informa": Fuente o fuentes.de información y un juicio, de quien realiza la historia, de la fiabilidad de la información y, cuando sea relevante, sobre la actitud del informante hacia la enfermedad. Naturalmente, si la información no es fiable, habrá que tener una buena razón para explicar la falta de buenos datos o remitir al lector a otro impreso en el que conste la buena información. E1 juicio clínico de quien confecciona la historia decidirá si, en algún caso, es pertinente disponer de dos o más impresos distintos con diferentes fuentes que resultasen notablemente contradictorias. Si tales contradicciones son aisladas bastará hacer constar en el impreso único la fuente respectiva. MOTIVO DE CONSULTA/INGRESO Brevemente explicitado, con la queja/motivo/signo/síntoma principal y la duración del mismo (Puede ser interesante poner entre comillas las razones textuales del enfermo o de quien sugiriese la consulta/inqreso). HISTORIA CLÍNICA 1. Enfermedad actual Aquí debiera recogerse la fecha o el momento de iniciación del cuadro que, en generaI, precederá lógicamente a la fecha de consulta / hospitalizacion; si el comienzo es insidioso o dramático, los signos o síntomas más evidentes, a ser posible descritos en las propias palabras del informador y entre comillas. La evolución del cuadro, si ha habido altibajos o, por el contrario, el curso ha sido lineal. Especial importancia se concede a si las circunstancias precipitantes, de existir, hacen el cuadro "comprensible" de acuerdo con la personalidad premórbida del individuo y sus antecedentes y las circunstancias socioambientales. Además de los síntomas psicopatológicos de todo tipo, resulta muy interesante constatar hasta qué punto sus actividades personales, familiares, laborales y sociales o sus hábitos de vida se han visto afectados por el trastorno. Especificar si ha sido tratado del trastorno presente, con qué métodos, con qué dosis de medicación, si es posible, y hasta qué punto ha respondido a tales medidas. Finalmente, puesto que no siempre hay una correlación entre psicopatología y decisión de consultar con un psiquiatra u hospitalizar al enfermo, tratar de descubrir las circunstancias que motivaron la decisión. 2.Antecedentes personales psiquiátricos Deberá recoger la fecha, precipitantes, características psicopatológicas, evolución y tratamiento y respuesta al mismo de cada uno de los episodios anteriores de la enfermedad, de forma cronológica y no necesariamente extensa. Contar con las fechas y lugares de hospitalización y el nombre de los médicos, psiquiatras o no, que hayan tratado anteriormente al enfermo puede facilitar, en casos especiales, la recogida de más amplia información. En caso de existir tales antecedentes psiquiátricos, conocer si hubo recuperación total tras cada episodio o si, por el contrario, ha quedado un defecto o deterioro y sus características psicopatológicas o de afectación de su adaptación social, puede facilitar grandemente el diagnóstico. Ocasionalmente, surgirá que sólo tras el episodio de enfermedad actual los informantes recordarán retrospectivamente que hubo alteraciones de la conducta, del estado de ánimo, o de cualquier otro aspecto psicopatológico que, por su levedad, no parecieron en el momento corresponder a un trastorno 42 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. psiquiátrico. Tales alteraciones leves o limítrofes deberían quedar también constatadas en el lugar cronológico oportuno. Si existen sugerencias de abuso de alcohol o cualquier otra droga, legal o ilegal, incluyendo tabaco, deben ser incluídas en este apartado; especificar la cantidad aproximada, patrón de uso, aumento de dosis, intentos de suspenderlo y resultados, síntomas de abstinencia, efectos conocidos en la salud y relaciones interpersonales o laborales. Si se trata simplemente de un uso que no excede los límites, claramente, de la normalidad, puede quedar registrado en el apartado de "hábitos" en la nersonalidad premórbida. Si hay trastornos de conducta anteriores al episodio presente, claramente antisocial o no, pero que excedan de la normalidad estadística y causen malestar al individuo o a quienes le rodean, también pueden especificarse en este apartado. 3. Antecedentes familiares psiquiátricos Incluyen los padres, con su edad, fecha o edad de muerte, en su caso, profesión, enfermedades somáticas y, desde luego, trastornos o enfermedades psiquiátricas. Más que conformarse con el diagnóstico que den los informadores, una breve descripción de los cuadros clínicos, evolución y tratamiento pueden ser mucho más importantes. El carácter o personalidad de los padres y las relaciones con el paciente también deben ser incluídos. Sigue la descripción de los hermanos, similar a la anterior, también ordenada cronológicamente, especificando el lugar que ocupa el paciente y su relación con eilos. Los hijos se describen en el apartado de núcleo familiar actual, pero de existir claros trastornos psíquicos en ellos no está de más mencionarlo en este apartado. Sigue la descripción, en térmios más escuetos, de todos los parientes que sean de primer grado (abuelos, tíos, etc.), pero que sean consanguíneos, es decir, no los cónyuges, etc. de los.parientes directos del paciente. E1 ambiente general del hogar durante la niñez tiene singular importancia, lo mismo que los casos de adopción, separaciones o acontecimientos vitales importantes. Recordar que trastornos como alcoholismo, personalidades anormales o epilepsía en 1os familiares, por ejemplo, tienden a olvidarse al confeccionar la historia clínica. 4. Psicobiografía (En este apartado deben tenerse en cuenta los límites que existen en las historias clínicas para mantener la confidencialidad de los datos. Consecuentemente, la información recogida debe ser clínicamente relevante, evitando anotar "cotilleos" que pudiesen dañar al paciente). a) Historia infantil Aquí se incluye si el paciente proviene de un embarazo deseado o no, y la actitud de la madre hacia el mismo; también se incluye la historia perinatal, de gran trascendencia; las enfermedades maternas durante el embarazo y los acontecimientos traumáticos o no durante el parto o en los meses siguientes, suelen tener gran correlación con futuros problemas psíquicos del niño. E1 peso al nacer, cuando se sepa, las fechas de comienzo de andar, hablar, y el desarrol1o psicomotor en general; si se consideró un niño normal o difícil, su temperamento, que suele quedar patente desde muy temprano, son todos detalles importantes. Especificar si fue un niño delicado de salud somática, con problemas de alimentación, sus llamados "signos neuróticos" (dificultades para dormir, mojar la cama, morderse las uñas, tartamudeo, tics, etc.); datos importantes como el sonambulismo, hiperactividad o sugerencias de clara actividad antisocial (desprecio de normas y dificultades de educacion, etc.). Las enfermedades de la infancia y, sobre todo las graves, deben quedar inexcusablemente reflejadas. Finalmente, sus tempranas relaciones interpersonales, hacia los padres, hacia nuevos hermanos, en el momento de las separaciones y ante cualquier crisis o dificultad familiar. En ausencia de un apartado especial, la historia refrerente a la adolescencia se adjunta a la infantil: Su actitud ante la primera, sus relaciones con sus compañeros, con su familia y con la autoridad en general, en ese período. Preguntar específicamente y anotar su posible actitud rebelde, de abuso de drogas; o períodos de depresión, introversión, sus proyectos y fantasías, y su adaptación general. Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. 43 b) Historia escolar Incluye la respuesta al primer día de clase, incluyendo la guardería; las tempranas relaciones con sus compañeros, con los profesores y con las figuras de autoridad en general; los tipos de escuela o colegio a que ha asistido, su actitud ante el trabajo intelectual y su capacidad para desarrollarlo; las calificaciones conseguidas y su lugar en la clase, las dificultades específicas de lectura, pronunciación, etc. Si tuvo algún mote y, en general sodas las situaciones, cronológicamente registradas, que se refieran al rendimiento escolar hasta el más alto nivel alcanzado. Son datos especialmente relevantes, además, las razones por las que, en su caso, abandona los estudios o se producen marcados virajes de rend imiento. c) Historia ocupacional Registra, también a ser posible cronológicamente, las distintas ocupaciones por las que haya pasado, su rendimiento en las mismas, su grado de satisfacción; registra especialmente cambios no fácilmente comprensibles, despidos; la relación con sus compañeros de trabajo, con sus jefes y con sus subordinados. Si ha habido situaciones de paro o dificultades de otro tipo, puede registrarse su reacción ante la dificultad. La satisfacción económica derivada de su ocupación puede ser también documentada, lo mismo que su ambición y sus proyectos pasados, presentes y futuros relacionados con el trabajo. Puesto que no hay un apartado relativo al servicio militar u objeción de conciencia, podría registrarse aquí su adaptación y reacción al mismo. Naturalmente, en los varones incapacitados para su servicio, las razones deberían ser detalladas aquí. d) Historia sexual Preguntada con la consabida delicadeza, la historia de los primeros pasos en la vida sexual, las fuentes de información sobre la misma, y la problemática de todo tipo en este área, se registran en este punto. La edad de comienzo de la pubertad y reacción a la misma; los hábitos, fantasías y angustias relacionadas con la masturbación, las fantasías, inclinaciones o experiencias, heterosexuales u homosexuales, dentro y fuera del matrimonio; trastornos funcionales en el área sexual, incluyendo impotencia, frigidez, etc...; las desviaciones o perversiones del instinto sexual; las prácticas del momento presente anterior a la enfermedad; si está practicando medidas de control de la natalidad; y todas las satisfacciones, insatisfacciones, o problemas derivados de la función sexual quedan incluídos aquí. En el caso de las mujeres la historia menstrual (menarquia, regularidad, dolor, duración, anomalías, actitud emocional, fecha del último período y sospecha de embarazo, y síntomas menopaúsicos) también se incluye en este apartado. e) Historia del núcleo familiar actual Cuando el paciente está casado, especificar la duración del noviazgo, adaptación durante el mismo y si hubo otros noviazgos anteriores y las circunstancias especiales de los mismos; la edad que tenía al casarse y la edad actual del cónyuge, su ocupación, salud fisica y psíquica, y personalidad; las relaciones pasadas y presentes y problemas con el cónyuge; posibles relaciones extramaritales; y naturalmente si ha habido separaciones legales o no, o divorcios. Si el paciente no está casado concretar, de todos modos, como en el caso anterior, todo lo relativo a noviazgos. Si hay hijos especificar cronológicamente sus edades, salud física y mental, pasada y presente; incluir también si ha habido abortos, si los embarazos han sido deseados o no; incluir las actitudes hacia los hijos actuales y hacia futuros embarazos, así como las relaciones con los hijos. En caso de haber claros problemas pisiquiátricos en los hijos, proceder detalladamente con las mismas indicaciones del aparatado de antecedentes famillares Si en el núcleo familiar convive o ha convivido alguna otra persona, especificar las relaciones, actitud y problemática con las mismas indicaciones anteriores. 5. Antecedentes médicos Si hubo trastornos durante la niñez, no está de más apuntarlo o recordarlo también en este apartado, añadiendo lo que no se registró. Independientemente, especificar en orden cronológico enfermedades, 44 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. operaciones, traumatismos o accidentes cráneo-encefálicos, hospitalizaciones y trastornos en general, así como actitud, reacciones y resultados. En especia1, anotar alergias, medicaciones que tome actualmente o enfermedades que sufra en este momento y que puedan explicar total o parcialmente los síntomas psiquiátricos o que permiten anticipar interacciones posibles con psicotropos. 6. Personalidad premórbida Debe quedar muy claro que se trata de los rasgos de personalidad, patrones de conducta y modo de ser "anteriores a la enfermedad", en el caso de que ésta los haya afectado. Es prácticamente imprescindible que la información proceda de fuentes diferentes al propio paciente que, en general, no es fiable a estos propósitos, aunque también es interesante la visión que de él mismo tenga; especificar, por tanto, aquí, la fuente. Algunos aspectos de la personalidad han debido quedar ya reflejados en los apartados anteriores, a los que se añaden otros concretos. Más que apuntar un tipo o un arquetipo, se trata de describir su modo de ser; más que utilizar una lista de adjetivos, suele ayudar la descripción, muchas veces entre comillas, textual, no técnica, de sus actitudes o formas de responder en diversas circunstancias. De todos modos, aquí especificaremos una lista de características, sólo como guía. a) Constitución y temperamento: Pícnico, leptosomático, atlético displásico; ciclotímico, esquizotímico, enequético; otras características. b) Carácter: Egocéntrico, superficial, histriónico, crítico, despreciativo; tímido, ambicioso, autosuficiente, hipocondríaco; perfeccionista, inflexible, rígido; suspicaz. Descuidado, realista, soñador; introvertido; racional, frío; responsable, decidido; emocional. Estado de ánimo cambiante / estable; pesimista / optimista; ansioso, irritable, preocupadizo, tenso; apático / vivaz; capaz / incapaz. c) Relaciones interpersonales: Sociable, extrovertido; líder / seguidor; dominante, pasivo; amigable, demostrativo; abierto, reservado, indiferente; autoritario, dependiente, competitivo, celoso, agresivo, pendenciero, resentido; actitudes hacia el sexo propio o el opuesto. d) Tiempo de ocio: Aficiones especiales, deporte, "hobbies", salir con amigos, con la familia, etc. Con quién pasa las vacaciones; paciente que sólo le gusta trabajar ("adicto al trabajo"). e) Escala de valores: Morales, religiosos (rígido, permisivo, moralista, perfeccionista, creyente o no). Dinero, (tacaño, espléndido), familia, amor, salud. f) Hábitos: Regular / irregular en comidas, evacuación, su vida normal, etc. Sustancias (alcohol / tabaco / medicamentos) no consignadas en abuso. g) Otros: Reacciones al estrés: Capacidad de tolerar frustraciones. Mecanismos de defensa: Tendencia a usar mecanismos concretos: Negación, racionalización, proyección, etc. 7. Examen mental La descripción del examen mental del paciente debe limitarse a lo observado por el entrevistador /examinador en su contacto directo con él o en sus relaciones, también observadas, con otros pacientes en la planta o con sus familiares. Ocasionalmente será interesante transcribir descripciones objetivas hechas por personal del equipo médico / psiquiátrico, pero no las que describe la familia, anteriores a la entrevista. Una vez más, más que etiquetas técnicas interesa una auténtica descripción fenomenológica y, cuando sea pertinente, la expresión literal del paciente entre comillas. Como el impreso de historia clínica es de extensión limitada, en casos excepcionales sería conveniente añadir un impreso o folio especial, haciendo una llamada en el lugar adecuado. Es Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. 45 necesario, por cierto, preguntar y anotar los aspectos fundamentales de cada trastorno psicopatológico, aunque los hallazgos sean negativos. a) Estado de consciencia, aspecto y conducta: E1 paciente parece alerta o, en distintos grados de profundidad, de obnubilado a pre-comatoso. Aspecto físico: Constitución, aseado / no aseado, tipo de vestido y cuidado personal en general. Aspecto que corresponde / no corresponde a su edad cronológica. Reacciona apropiadamente o no a entrevista y entrevistador: Coopera, mantiene el rol de enfermo, se puede terminar la entrevista o hay interrupciones. Aspecto externo de su vida afectiva, coherente o no con su versión subjetiva. Conducta: tranquilo / intranquilo, relajado o no, hiperactivo / hipoactivo. Manierismos, posturismos, tics. Histriónico / comedido / suspicaz / agresivo / amenazante. En su caso, cómo pasa el día en la planta y durante sus comidas, sueño, actividad de grupo, actitud ante el resto del personal médico. Respuesta a todo tipo de requerimientos. Conducta que sugiere que está alucinando o delirando. Incluso cuando el paciente no hable, y más aún en este caso, la descripción de su conducta debe ser minuciosa pero siempre resumida. b) Habla y curso del pensamiento: Habla o no espontáneamente, en respuesta a las preguntas; habla mucho / poco; tono de voz y modulación; corresponde o no su entonación con el estado afectivo que describe. Existen o no trastornos de tipo pensamiento ideofugitivo (fuga de ideas), o pobreza de expresiones; es coherente / incoherente, disgregado o no. Hay o no interrupciones del curso del pensamiento, silencios repentinos. Neologismos, frases sin sentido, sintaxis extraña, rimas, versos. Reiteraciones, perseveraciones, etc... En este apartado una descripción literal representativa de su lenguaje puede ser de notable ayuda. c) Estado de ánimo y esfera instinto-vegetativa: Se trata de describir anomalías de su vida afectiva, sobre todo subjetivas, tendentes a depresión, disforia, apatía o, por el contrario, euforia, exaltación, humor expansivo; un estado de ánimo angustioso, ansioso o tenso, como un "humor delirante", también puede incluirse aquí; asimismo, explosiones afectivas, desinhibiciones, labilidad o cambios afectivos, también caben en este lugar y desde luego, aplanamiento o faltas de modulación afectiva, o incongruencia del estado de ánimo. Pensamientos de suicidio, o pensamientos en directa relación con el estado de ánimo, pueden ser apuntados aquí aunque más específicamente tiene cabida en el apartado del contenido del pensamiento. Cuando la versión subjetiva del enfermo no coincide con el aspecto conductual o con la impresión del entrevistador, debe hacerse constar (es o no genuino; exagera /minimiza, etc.). En la esfera instintiva hacer constar como siempre, aunque los datos sean negativos, si el paciente se queja de insomnio (inicial, medio, terminal y si existe correspondencia con las observaciones externas, si hay aumento o disminución del apetito, de la cantidad de comida independientemente de lo anterior, o cualquier tipo de perversión o anomalía conductual en relación con el instinto alimenticio; asimismo, modificaciones o trastornos de la libido. d) Contenido del pensamiento y consciencia del yo: Incluye ideas sobrevaloradas, obsesivas, fobias (a no ser que fuesen incluídas con el estado de ánimo), ideas delirantes o deliroides. Siempre hacer constar la descripción del enfermo, su sintonía con la idea, su convicción, lo que lucha o no contra ella, su flexibilidad, su plausibilidad y su concordancia con el estado de ánimo o su contaminación por un descenso del nivel de consciencia. Si hay humor delirante, aquí debe referirse o indicar si ya se hizo en el estado de ánimo, en su caso. Las percepciones delirantes caben mejor aquí que en la sensopercepción, Hacer constar si las ideas delirantes son primarias o secundarias y su modo de comienzo. En relación con la consciencia del yo pueden incluirse desde los sentimientos de inseguridad, vivencias de despersonalización (y su relación con posible angustia u otra psicopatología), etc., hasta los graves fenómenos de pasividad (en relación al pensamiento, voluntad, motilidad o propio cuerpo), o falta de autonomía, buscando en este caso que cumplan criterios de primer rango de Schneider. e) Sensopercepción: Se refiere a ilusiones, alucinaciones o pseudoalucinaciones, como siempre sin referirse al nombre técnico y sí, por el contrario, a la descripción a ser posible detallada, haciendo constar el sentido, la sensorialidad de la experiencia, si viene del espacio externo y si hay juicio de realidad. 46 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. Atención especial en pacientes psicóticos merece la presencia o ausencia de alucinaciones en tercera persona y otros síntomas de primer rango de Schneider. Experiencias de desrrealización, déjà-vú o jamais-vú; sensaciones extrañas del propio cuerpo y cenestésicas deben incluirse aquí y, siempre, dar cuenta del momento del día y noche en que todas estas vivencias ocurren. f) Memoria, inteligencia y juicio: El formato del Examen Cognoscitivo Mini-Mental (ECMM), estandarizado en nuestro medio, es un modelo útil, pero cualquier otra variación que el clínico haya estandarizado personalmente puede ser válida. En cualquier caso, el psiquiatra hará bien en recordar que, a menudo, el aspecto cognoscitivo se pasa por alto en un examen cuidadoso y que una simple conversación, aunque altamente orientativa y suficiente para detectar anomalías en los casos más graves, se ha demostrado insuficiente en casos más sutiles, pero también importantes. g) Conducta de enfermedad: 1. Conocimiento, grado de información que tiene el paciente de lo que le ocurre. 2. Respuestas afectivas o emocionales hacia su enfermedad y las implicaciones derivadas de ésta. 3. Conducta que adopta el paciente, en sentido estricto. 8. Exploración neurológica / somática 9. Tests y pruebas complementarias. EL PODER DE LAS OBSERVACIONES CLINICAS EN MEDICINA •Examen clínico: Mucho más poderoso que el laboratorio. •Observaciones clínicas inexactas. •Interpretación inexacta pruebas laboratorio. •Desacuerdos sobre diagnóstico / recomendaciones terapéuticas. •Psiquiatría: alta “fiabilidad” de los síntomas/ signos fundamentales. -Depresión, ansiedad, …: kappa = 0,7-0,8. -Histrionismo, … kappa = 0,5-0,6. Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. 47 EL ESQUEMA DIAGNÓSTICO EN PSIQUIATRÍA -Síntoma/ Signo Síndrome. -Curso. -Antecedentes: -Personales. -Familiares. -Pruebas complementarias. -Diag. diferencial Enfermedad/ trastorno. Orientación diagnóstica inicial: Diagnóstico de trabajo. FACTORES ETIOLÓGICOS EN PSIQUIATRÍA Predisponentes FACTORES: •Biológicos: -Genéticos -Estructurales -Bioquímicos •Psico-sociales: -Salud -Dinero -Amor Precipitantes Enfermedad/Trastorno Mantenedores 48 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS COMPLEMENTARIAS -Tests psicológicos: -Psicométricos. -Proyectivos. -Escalas de evaluación. -Pruebas de laboratorio. -Pruebas neurofisiológicas: EEG. -Imagen cerebral. EL ESQUEMA TERAPÉUTICO 1. Urgencias. 2. Tratamientos biológicos: a. Psicotropos. b. Otros. 3. Tratamientos psicológicos: a. Psicoterapia básica “de apoyo”. b. Otras psicoterapias. 4. Medidas sociales: a. Hacia la familia. b. Otras medidas. 5. Planes terapéuticos a largo plazo. PSICOTERAPIA BÁSICA DE APOYO (ver pág. 295) CLASIFICACIÓN DE PSICOFÁRMACOS (ver pág. 275) DÓNDE SE UTILIZAN LOS PSICOTROPOS (Y OTRAS TERAPIAS BIOLÓGICAS) (ver pág. 276) Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. 49 Objetivos de la Parte IV: Factores etiológicos en Psiquiatría - Dominar un sencillo esquema etiológico que se utilizará todo el curso. - Conocer en resumen los fundamentos biológicos de los trastornos psíquicos, las hipótesis que los sustentan, las limitaciones sobre dichos conocimientos y, como en todos los demás apartados, las líneas actuales y futuras de investigación en este campo. - Conocer los factores psicológicos de “sentido común” que dan origen a algunos trastornos psíquicos y las teorías psicológicas se barajan para interpretar los trastornos más complejos: teorías psicodinámicas, conductistas, cognitivistas, etc. - Conocer los factores sociales que se conocen o se postulan como causas, precipitantes o condicionantes de los trastornos psíquicos: la teoría del estrés o “acontecimientos vitales”. - Conocer los métodos de la epidemiología psiquiátrica para aproximarse, entre otros cometidos, a la etiología de los trastornos psiquiátricos. FACTORES ETIOLÓGICOS EN PSIQUIATRÍA (ver pág. 47) 50 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. GENÉTICA EN PSIQUIATRÍA: MÉTODOS DE ESTUDIO •Estudios epidemiológicos o de censo: Revisiones totales de población. •Estudio del árbol genealógico o pedigree: -Enf. de transmisión genética clara y penetrancia estable (Huntington, HAD; fenilcetonuria, HAR). -Modelos animales en laboratorio (varias generaciones rápidamente). •Estudios gemelares: Concordancia en gemelos MZ/DZ. •Estudios de adopción: Valoran el efecto ambiental. •Estudios longitudinales o de alto riesgo. •Estudio probabilístico del riesgo familiar por comparación entre no gemelos. •Marcaje genético ("linkage"). BASES GENÉTICAS EN TRAST. PSIQUIÁTRICOS EJEMPLOS •Demencias: Alzheimer “familiar”, Pick, Huntington •Esquizofrenia: Heredabilidad 49% MZ y 9% DZ mismo sexo. •Depresión mayor (y Trast. Bipolar) : Heredabilidad 60-70% •Alcoholismo: Heredabilidad 30-40% (Tipo II, "male-to-male": 90%. •Retraso mental: 17% - 50% de causa conocida tienen etiología genética. •Ansiedad: Trast. pánico: Heredabilidad 35-40%. •Otros (menor evidencia): Trast. obsesivo compulsivo, Neuroticismo, Anorexia nerviosa, etc. ANOMALÍAS ESTRUCTURALES EN TRAST. PSIQUIÁTRICOS EJEMPLOS Déficits generales: Demencias. Déficits localizados: síndromes focales (ver págs. 19 a 23). Otros ejemplos: -Demencias: Por definición (Ej.: DTA, degeneración neuronal) -Depresión “orgánica”: ACV, Tumores cerebrales, etc. -Alucinosis “orgánica”: Lesiones temporales, occipitales, etc. -Esquizofrenia: Anomalías en sist. límbico, cortex frontal (ganglios de la base, etc.) -Menos consistente: Trast. afectivos, Trast. de ansiedad, T.O.C., Otros -Otras teóricas anomalías: Selección/ migración/ desarrollo neuronal, “Cableado” axónico, Sinapsis, Receptores, Espinas dendríticas -Trastornos “orgánicos” por lesiones cerebrales. Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. 51 DESARROLLO DEL S.N.C. COMO BASE POTENCIAL DE PATOLOGÍA -Estructuras embriónicas SNC necesitan un medio bioquímico adecuado. Defectos desarrollo neuronal: -Ciclo vital neurona. -Emigración hasta el córtex. - Heterotopias en epilepsia, dislexia. -EQF (lob. frontal)? -Sinaptogénesis: -Regulación génica, Facts. Tróficos. -Influencias “externas”. -“Ventanas” (períodos críticos): Conexiones psicodinámicas (?) -Experiencias terroríficas y déficits de desarrollo. -Reflejos y condicionamientos. -Teorías psicológicas del desarrollo (?) 52 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. ESQUEMA DE SINAPSIS LA COMPLEJIDAD DE LA NEUROTRANSMISIÓN Espacio anatómico / Espacio químico Excitación / Inhibición / Modulación / Cotransmisores Agonistas / Antagonistas / Agonistas Inversos / Id. parciales Creación / Transporte de enzimas / de receptores Múltiples receptores (Prot. “G”, de “Canal iónico”) Regulación al alza / a la baja de receptores Primer / Segundo mensajero Activación del gen / Productos génicos Transportadores / Factores de transcripción Cascada de acontecimientos Neurodesarrollo y plasticidad neuronal / Factores de crecimiento Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. 53 NEUROTRANSMISORES AMINOACIDOS G.A.B.A.* (inhibic.) Glutámico* (excitac.) Aspártico Glicina PEPTIDOS PITUITARIOS Corticotropina (ACTH) Hormona de crecimiento (GH) Vasopresina Prolactina Oxitocina TSH (H.e. Tiroides) MONOAMINAS Acetilcolina (Ach)* Dopamina (DA)* Norepinefrina (NE)* Serotonina (5HT)* Epinefrina Histamina PÉPTIDOS OPIÁCEOS Beta-endorfina* Leucina-Encefalina Metionina-Encefalina Dinorfina HORMONAS INTESTINALES Colecistokinina Gastrina Péptido Intestinal Vasoactivo OTROS PÉPTIDOS Bombesina Bradikinina Neuropéptido “Y” HORMONAS CIRCULANTES Angiotensina Calcitonina Insulina Glucagón Estrógenos Andrógenos Progestinas H. Tiroideas NEUROQUININAS Sustancia P Otras neuroquininas HORMONAS HIPOTALÁMICAS DE LIBERACIÓN F. liberación de Corticotropina (CRF) H. liberación de Tirotropina (TRH) H. liberación de Gonadotropina (GnRH) Somatostatina 54 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. METABOLISMO DE LAS CATECOLAMINAS TIROSINA (dieta) <----TH (Tirosín-hidroxilasa) DOPA MAO, COMT DOPAMINA------------------------------>HVA (ác. homovanílico) <----D-ß-H (D-ß-hidroxilasa) MAO, COMT NORADRENALINA---------------------->MHPG (3metoxi, 4hidroxifeniletilenglicol) METABOLISMO DE LA SEROTONINA T-Pirrolasa Triptamina, etc. <--------------- L-TRIPTÓFANO ------------------->Kinurenina, etc. <----TH (Tirosín-hidroxilasa) 5-HIDROXI-TRIPTÓFANO SEROTONINA <----MAO 5-HIAA (ác. 5-hidroxiindolacético) Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. ALGUNAS HIPÓTESIS BIOQUÍMICAS Demencia T. Alzheimer: Neurotransmisión patológica Colinérgica, deficiente Esquizofrenia: Dopaminérgica, excesiva Otras Depresión Mayor: Catecolaminérgica (NA), Serotonina, deficiente H. “permisiva” “Regulación a la baja” (receptores) Otras Manía/ Euforia: Lo opuesto (?) Ansiedad: Gabaérgica, disregulación Serotonérgica/ Noradrenérgica, disregulación OTRAS HIPÓTESIS BIOLÓGICAS ENDOCRINAS Depresión: -Desinhibición del eje hipotálamo / hipósis / suprarrenal (Hipersecreción cortisol). -Otros: Eje tiroideo, GH, Melatonina, Prolactina, FSH / LH, Testosterona. Manía: -Anomalías cortisol, h. tiroideas, melatonina, otras. Esquizofrenia: -Anomalías cortisol, LH/FSH, prolactina, GH. OTRAS HIPÓTESIS Esquizofrenia, Trast. afectivos: -Anomalías neuro-inmunológicas (EQF, Trast. afect.). -Mecanismos biológicos del sueño (Trast. afect.). -"Kindling" en lóbulos temporales (Trast. afect.). -Otras. 55 56 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. HIPÓTESIS PSICO-NEURO-ENDOCRINOLÓGICAS - Hormonas: • Organización / activación SNC • Influyen cambios morfológicos / función SNC en desarrollo (sexo y conducta) - Eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal: • CRH, ACTH, cortisol: aumentan con estrés oFundamentales en homeostasis y adaptación a estímulos. • Influye / es influido por procesos psíquicos • Alteración en trastornos de la afectividad, en estrés post-traumático • Desinhibición en depresión / mejorado por antidepresivos. • Alteraciones en esquizofrenia, otros. - Ejes hipotálamo-hipófisis-gonadal y tiroideo • También cambios documentados en relación con o Fenómenos psicológicos y psicopatológicos o Enfermedades mentales - Opioides endógenos • Relación con motilidad, analgesia, estrés, etc. HIPÓTESIS PSICO-NEURO-INMUNOLÓGICAS - Claras interacciones Sistema Nervioso Central / Inmunológico • Inmunoregulación del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal • Citocinas Activación eje • Corteza cerebral Modula células T • Interacciones con ejes gonadal / tiroideo - Interacción factores emocionales / enfermedades autoinmunitarias • Asertividad limitada / Depresión • Estrés Cél. NK y progresión cáncer Anticuerpos reactivos e infección Cambios en neuropéptidos inmunológicos • “Desesperanza” / Depresión / Estrés e inmunosupresión - Sustancias psicoactivas e inmunidad • Alcohol, heroína, marihuana: deprimen • Benzodiacepinas: pueden modificar. - Ejemplos en psiquiatría clínica • Inmunosupresión en fatiga crónica / depresión • Inmunosupresión en estrés, dificultades vitales • Inducción de depresión por citocinas (interferón) Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. 57 ETIOLOGÍA PSICOLÓGICA: “SENTIDO COMÚN” "Comprensión" Psicología "comprensiva"/"fenomenológica" "Historia vital" “¡Salud, Dinero, Amor!” Apoyo epidemiológico y de datos “empíricos”: -Coexistencia en un sector de población (25%) de mala salud somática + psíquica. -Prevalencia de morbilidad psíquica en entornos médicos: Dos/ Tres veces mayor que en población general -Alta prevalencia de morbilidad en carencias económicas y problemas relacionados (laborales, etc.). -Morbilidad psíquica en casos de negligencia de los padres, carencias afectivas, rupturas y separaciones de parejas, reacciones de “duelo”, emancipación de los hijos, etc.: Abundante documentación Aplicaciones: -Principalmente en “Trastornos de adaptación”; también en el grupo de las Neurosis, etc.; pero alcance mucho más amplio (p. ej., ¡también en la DTA, o en la EQF se sufre!). 58 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. ETIOLOGÍA PSICOLÓGICA: TEORÍAS Psicoanálisis: -Conflictos “inconscientes”: "Pan-sexualidad" (Freud). "Complejo inferioridad" (Adler). "Inconsciente colectivo" (Jung). Necesidades de independencia (Fromm); de amor (Horney); de seguridad (Sullivan) -“Mecanismos de defensa”: Técnicas mentales inconsciente utilizadas por el “Yo” para mantener los conflictos en el inconsciente, disminuir la ansiedad y mantener sensación de seguridad, equilibrio y autoestima. -Represión: Sentimientos/emociones/pulsiones inaceptables se mantienen en el plano inconsciente. Resistencias (a hacerlo consciente). -Formación reactiva o sobrecompensación; Proyección, Regresión, Racionalización, Punición, Otros. Conductismo: -Reflejos condicionados (Pavlov). Condicionamiento "clásico" (asociación de estímulos). -Principios del "aprendizaje": ("Se aprende mejor lo que tiene consecuencias favorables"). -Condicionamiento "operante"o "instrumental" (Skinner): La conducta (es el "instrumento") provoca consecuencias en el ambiente ---> la conducta se genera o se mantiene por esas consecuencias ó "refuerzos" (positivos, negativos). -"Neoconductismo" (Eysenck,Wolpe)., "Aprendizaje social" (Bandura). Teorías "Cognitivo-Conductuales" -"Cogniciones": Conductas no observables, pero sujetas a las mismas leyes del "aprendizaje" que la conducta manifiesta, y modificables. -El individuo percibe situaciones--> Evalúa --> Respuesta emocional (observable o no) --> "Etiqueta" mentalmente ---> Afronta la situación con estilo y conducta determinados. Existencialismo -Problemas “existenciales”: "Proyecto vital", "Angustia existencial", Necesidades espirituales (Heidegger, Sartre, Cooper, Esterson). Aplicaciones: -Principalmente en el amplio grupo de Neurosis, etc. Pero aplicaciones mucho más amplias (p. ej.: el inconsciente de los enfermos psicóticos; la conducta de los drogadictos; las “cogniciones” en la depresión incluso “mayor”, etc.). Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. ESTUDIOS DE POBLACIONES EPIDEMIOLOGÍA CLÍNICA EN PSIQUIATRÍA Base de la Medicina Preventiva Tipos de estudios 1. Transversales*: -Prevalencia. 2. Longitudinales*: -Incidencia. -Curso pronóstico. 3. "Caso / Control"*: -Factores de riesgo. -Factores de protección. 4. Evaluación/”Validez” de clasificaciones: -Nosotaxia. 5. Evaluación de pruebas diagnósticas: -Fiabilidad. -Validez. -Sensibilidad, especificidad, valores predictivos. 6. Metodología de ensayos clínicos: -Farmacológicos. -Psicoterapéuticos. -Otras intervenciones. * Métodos importantes para el estudio de factores sociales (y otros factores). 59 60 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. ETIOLOGÍA SOCIAL (I)* PROBLEMAS SOCIALES EN ENFERMOS HOSPITALIZADOS EN PSIQUIATRÍA** EQZ Depresión Alcoholismo Probl. Familiar 57% 50% 100% Probl. Laboral 57% 67% 100% Probl. Económica 28% 67% 100% **Datos del H.C.U. de Zaragoza •Porcentajes similares en: -Pacientes ambulatorios -Pacientes remitidos a Psicosomática •Alta prevalencia de problemática social: ---> Causa? / Consecuencia? *Aplicaciones: Muy amplias en Psiquiatría ETIOLOGÍA SOCIAL (II)* Problemas sociales y laborales: •"Adversidad social crónica" (+ Episodios agudos: "Life events") •Malas condiciones de vivienda •Dificultades laborales. Paro, despidos, etc. •Dificultades académicas ("edad dependientes"): Fracasos, Oposiciones, etc. •“Soporte social” deficiente: Redes de apoyo insuficientes (familia, entorno) •Clase social: Alta ---> Neurosis?? Vs. Baja ---> EQZ??. Teoría de la "deriva" (EQZ) •Profesión: -Dependencias (alcoholismo en barman, corredores de comercio) -Estrés (controladores de tráfico aéreo; "burn-out" en profesionales sanitarios) -Trastornos de la conducta alimentaria: -Algunas deportistas/artistas de élite (?) Problemas familiares: •Muchos hijos pequeños (Número??) •Negligencia de los padres, Separación temprana de los padres •Carencias afectivas: Institucionalizados: "Depresión anaclítica" •Ambiente familiar disarmónico •"Sobreprotección : Madres "neurotizantes", "posesivas" -Madre "esquizofrenógena"?? (crítica) •Crítica/ Enfado en los padres -"Alta expresividad emocional" (EQZ). Teor. del "doble vínculo" (EQZ) •Maltrato/Abuso (incluye sexual) •Emancipación de los hijos *Aplicaciones: Muy amplias en Psiquiatría Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. 61 ETIOLOGÍA SOCIAL (III) Demográficos: •Edad: -Niñez/ Adolescencia -Menopausia: Depresión? -Parto? -Crisis "existenciales" (los 40's?) -Ancianidad: depresión?, demencia!! •Sexo: -Histeria, Depresión en mujeres (?) -Alcoholismo, Sociopatía en varones •Eº civil: -Solteros y morbilidad: causa/consecuencia? -Viudos y depresión (y mortalidad?) •Raza/cultura: -Universalidad de la morbilidad. -Patoplastias diferentes -Cuadros específicos? (Latah, amok) •Escolaridad: -Depresión en deficiencias (Demencia?) •Rural/ Urbano (?) Otros: •Aislamiento: -Sensorial/ Social (cárceles, inmigrantes) •Pérdida de valores: -Anomia de Durkheim (Suicidio) -Culto a la delgadez (Anorexia/ Bulimia) -"Sociedad enferma" (Antipsiquiatría) -Hedonismo (Drogodependencias) -Civilización occidental: Neurosis, dependencia (?) •"Etiquetaje": -EQZ -Otros ("histéricos","psicópatas","neuróticos"...) •Estrés: "Sucesos/Acontecimientos vitales" (AV) *Aplicaciones: Muy amplias en Psiquiatría Algunos factores sociales negativos atribuídos a la civilización occidental •Actitud racionalista. •Esquemas utilitarios. •Hombre tecnificado. •Deshumanización. •Desespiritualización. •Epicureísmo. •Incomunicación. •Hipocondriasis, culto al cuerpo. 62 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. ETIOLOGÍA SOCIAL (IV)* ESTRÉS: "SUCESOS / ACONTECIMIENTOS VITALES" ("LIFE EVENTS") •Definición: -Hechos importantes -Todo el mundo está expuesto -Son percibidos como amenaza (?) -Requieren esfuerzos de adaptación -Inesperados / No deseados / Incontrolados / Cargados de consecuencias (negativas) •Importancia: -En el comienzo (primeros episodios?) -En el curso / pronóstico •Depresión: -Riesgo relativo (RR) x6 (6 meses previos) ---> "endógenas"? -Intentos suicidio: RR x7 •EQZ: RR x3 (1 mes previo) •"Especificidad": -"Pérdida": Depresión -"Amenaza, peligro": Ansiedad •Efecto "sumación": "La gota que colma..." •Efecto "debilitador": -Enfermedad somática reduce resistencia? -Falta de soporte social? •Endurecen a algunos los AV? FACTORES PROTECTORES: Hacia una prevención. • “¡Salud, dinero y amor!” -Buen ambiente familiar + Buen apoyo social + Buenos "modelos" crianza (padres, maestros, ...). -Capacidad adaptación/afrontamiento problemas + Actitudes positivas + -Éxito en alguna actividad -Etc.: Datos empíricos, pero... sentido común!! *Aplicaciones: Muy amplias en Psiquiatría Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. 63 ESTRESORES BÁSICOS EN LAS ENFERMEDADES Y HOSPITALIZACIÓN (Aspectos conscientes + Inconscientes) 1. Amenaza a la propia integridad (herida narcisística). 2. Miedo a extraños. 3. Ansiedad de separación. 4. Miedo a perder la capacidad de ser amado y considerado. 5. Miedo a perder el control de funciones básicas ya adquiridas. 6. Miedo a la pérdida o daño de partes del propio cuerpo. 7. Culpa y miedo al castigo. 8. Miedo a la muerte. FACTORES MODULADORES Y DE ADAPTACIÓN ANTE LOS ESTRESORES BÁSICOS DE LA ENFERMEDAD Y HOSPITALIZACIÓN Estas fuentes de malestar: 1. Se modularán según: -La personalidad previa del paciente. -Las experiencias pasadas (tanto en cuanto a enfermedades como en relación con la calidad de las relaciones con figuras parentales en primeras etapas infantiles). -Estadío de la enfermedad (fase aguda, recuperación, cronicidad, ...). 2. Los estresores descritos son también fuente de malestar en el personal médico. 3. Requisitos para una adecuada adaptación: -Capacidad del paciente para experimentar regresión al servicio de la mejoría. -Capacidad del paciente para mantener defensas adecuadas frente a los estresores evocados por la enfermedad. -Acceso a sus sentimientos y fantasías, y capacidad para comunicar sus necesidades -Sentimiento de confianza básica en su médico. -Provisión de empatía y flexibilidad por parte de médicos y enfermeras. 64 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. ANTROPOLOGÍA SOCIAL Y CULTURAL • Poderosa correlación entre factores sociales y patología • Poderosa influencia de factores sociales o Significado de enfermedad / tratamientos Ingenuo positivismo de DSM-IV / CIE-10 “Psicosis” en culturas indígenas (?) Sociopatías en minorías étnicas (?) Racismo en diagnóstico y tratamiento (?) o Limitado número de síndromes / trastornos (CIE-10) catalogados de modo uniforme a nível trans-cultural Orgánicos Esquizofrenia / Depresión mayor / Trastorno bipolar / Trastorno de ansiedad o El resto (CIE-10): grandes diferencias trasnculturales posibles o Radical diferencia en valoración de conductas suicidas o Depresión/Impulsividad en Occidente o Resistencia social (algunas culturas orientales) o Conflictos cuando hay distinta expectativa pacientes / médicos (Ej.: trastornos somatomorfos) (“enfermedades huérfanas”) • “Hechos y valores son inseparables” • Patología “socio-somática” ALGUNOS CUADROS ESPECÍFICOS DE INFLUENCIA CULTURAL - Amok (Malasia): o Comportamiento violento, hasta homicida o Estado probablemente disociativo, tras período depresivo - Koro (Asia, sudoeste) o Intenso miedo/ansiedad o Temor a morir por penetración del pene en el organismo - Pibloktog (Ártico) o Brusco episodio de agitación o Estado disociativo o Se han descrito crisis convulsivas y coma - Shenjing shuairuo (China) o Fatiga, neurastenia o Algias, cefaleas o Dificultades de memoria y concentración Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. 65 Objetivos de la Parte V. Hacia el diagnóstico y la clasificación de los trastornos psíquicos -Repasar/ enfatizar la importancia de la historia clínica/ examen mental y sus bases científicas; el esquema diagnóstico. -Presentar: -Algunas escalas e instrumentos de evaluación psicopatológica útiles y sus bases científicas. -Otras pruebas complementarias útiles en Psiquiatría: -EEG. -Imagen cerebral. -Capacitar para entender el concepto de “eficiencia” de las pruebas y para asumir una postura crítica ante la falta de esa documentación. -Nosología y nosotaxia: Objetivos específicos. Importancia de la historia clínica y examen del estado mental (repaso) (ver págs. 40 a 46) El esquema diagnóstico (ver pág. 47) PRUEBAS DIAGNÓSTICAS: ESCALAS Y CUESTIONARIOS •Examen Cognoscitivo Mini-Mental (Mini-Mental) •GHQ-28 ítems. (General Health Questionnaire) •EADG. (Escala de Ansiedad y Depresión de Goldberg) •Montgomery-Asberg Depresión Rating Scale: Depresión. •Hamilton: Depresión. •Hamilton: Ansiedad. •Montgomery/ Asberg: Depresión •HADS (Hospital Anxiety-Depression Scale) •Entrevistas psiquiátricas: EPEP, GMS, SCAN. 66 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. 67 EXAMEN COGNOSCITIVO MINI-MENTAL ADAPTACIÓN ESPAÑOLA Paciente ..................................................................................................................... Edad ....................................... Ocupación ............................ Escolaridad ............................. Examinado por ....................... Fecha ..................... ORIENTACIÓN TEMPORAL PUNTOS (Máx.) •Dígame el año .................. Estación .......... Mes .......... .Día de la semana ....... Día del mes ....... " ................. (5) ORIENTACIÓN ESPACIAL •¿Me puede decir en qué país estamos? ........... Provincia............................................................ Ciudad ......................................................... Lugar (Hospital/Clínica/Casa) ................................ Planta (piso) ................................................ ................................................................................... ................... (5) FIJACIÓN •"Ahora, por favor, escuche atentamente. Le voy a decir tres palabras y le voy a pedir que las repita cuando yo termine. ¿Preparado? Éstas son las palabras: Pelota-Caballo-Manzana" (Repetirlas hasta 5 veces, pero puntuar sólo el primer intento) ....................................................... ................... (3) Ahora trate de recordar esas palabras; se las preguntaré en unos minutos. ATENCIÓN Y CALCULO •"Si tiene 30 monedas. y me da 3 ¿Cuántas le quedan?" ............................................................ Siga quitando de 3 en e hasta que le diga “basta” ................... (5) MEMORIA •"¿Recuerda las 3 palabras que le he dicho antes?" ................................................................... ................... (3) NOMINACIÓN "¿Qué es esto?" (Mostrar un lápiz o bolígrafo) "Y esto ¿qué es?" (Mostrar un reloj) ................. ................... (2) REPETICIÓN •Ahora le voy a pedir que repita esta frase. ¿Preparado? En un trigal había cinco perros" ................................................................................................... ¿Me la puede repetir ahora, por favor? (Repetirla hasta 5 veces pero puntuar sólo el primer intento) ................... (1) COMPRENSIÓN •Escuche atentamente, voy a pedirle que haga algo. "Coja este papel con la mano derecha, dóblelo por la mitad y póngalo en el suelo (o mesa)" .................................................................. ................... (3) LECTURA Por favor,•"Lea esto y haga lo que dice ahí": CIERRE LOS OJOS .............. ................... (1) ESCRITURA •Por favor, escriba una frase, ... algo que tenga sentido .............................................................. (Si el paciente no contesta, decirle por ejemplo: Escriba algo sobre el tiempo que hace hoy) Coloque el trozo de papel en blanco (sin doblar) frente al paciente y proporciónele un lápiz o Bolígrafo. Dar un punto si la frase es comprensible y consta de sujeto, verbo y predicado. No tener en cuenta errores gramaticales u ortográficos. ................... (1) 68 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. DIBUJO Por favor, copie este dibujo": .................... (1) Un punto por cada respuesta correcta. PUNTUACIÓN TOTAL .................. (30) ___________________________________ Nivel de consciencia (Marcar): Alerta Obnubilación Estupor Coma Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. 69 NORMAS DE APLICACIÓN E INTERPRETACIÓN DEL EXAMEN COGNOSCITIVO MINI-MENTAL Instrucciones generales Invitar al entrevistado a colaborar con una frase de este tipo "Si no le importa, le haré unas preguntas sencillas que hacemos a todos los entrevistados. Por ejemplo:...". NO CORREGIR nunca al sujeto, aunque se equivoque. Marcar con un 1 si es correcto y con un 0 si es incorrecto cada uno de los ítems individuales del MEC. Puntos de corte La puntuación máxima, salvo las correcciones mencionadas más abajo, es de 30 puntos. Los puntos de corte difieren con la edad del entrevistado: El punto de corte es 23/24, es decir, puntuar 23 ó menos es igual a "caso" de deterioro cognoscitivo y puntuar 24 es "no caso". Atención: El rendimiento se ve afectado por la edad y el nivel de escolarización. Normas para los ítems concretos •ORIENTACIÓN. Seguir las indicaciones del test. Un punto por cada respuesta correcta. No se permite la Comunidad Autónoma respectiva como respuesta correcta para provincia ni para nación. •FIJACIÓN. Repetir claramente cada palabra en un segundo. Se le dan tantos puntos como palabras repite correctamente al primer intento. Hacer hincapié en que lo recuerde, ya que más tarde se le preguntará de nuevo. a) Asegurarse de que el individuo repite las tres palabras correctamente, hasta que las aprenda. b) Al decirle "Acuérdese de ellas, porque se las preguntaré dentro de un rato", no volvérselas a repetir. Sin embargo, asegurarse de que se le dan unos segundos para que entienda esta orden y pueda incluso repetir las palabras, al menos mentalmente. •CONCENTRACIÓN y CÁLCULO. Si no entiende o se resiste, se le puede animar un poco. Como máximo, reformular la pregunta como sigue: "Si tiene 30 monedas y me da 3 ¿Cuántas le quedan?)"; y a continuación: "siga dándome de 3 en 3" (Sin repetir la cifra que dé el sujeto). Un punto por cada sustracción correcta, exclusivamente. Por ejemplo: 30 menos 3 = 28 (0 puntos); pero si la siguiente respuesta que nos da es 25, ésta es correcta (1 punto). Repetir los dígitos lentamente: 1 segundo cada uno, hasta que los aprenda. Después, pedirle que los repita en orden inverso y se le da 1 punto por cada dígito que coloque en posición inversa correcta. Ejemplos: •MEMORIA. Según instrucciones del test, dando amplio margen de tiempo para que pueda recordar, pero sin ayudarle (un punto cada palabra recordada). •LENGUAJE Y CONSTRUCCIÓN. Según las instrucciones, puntualizando que: -El entrevistador debe leer la frase despacio y correctamente articulada. Para valorarla con 1 punto, el sujeto debe repetir la frase a la primera y correctamente articulada; un fallo en una letra es 0 puntos en el ítem. -Órdenes verbales: si el sujeto coge el papel con la mano izquierda, debe valorarse como error. Si lo dobla más de dos veces es otro error. Dependiendo de la posición del paciente se podrá modificar la orden de poner el papel en la mesa o en el suelo, etc. Cada una de las partes de la orden ejecutada correctamente es un punto, hasta un máximo de 3. -Lectura, escritura y dibujo: Pedir al paciente que se coloque sus gafas, si las usa y, si es preciso, escribir la orden y los pentágonos en trazos grandes en la parte posterior del papel, para que los vea perfectamente. Se le concede un punto si, independientemente de que lo lea en voz alta, cierra los ojos 70 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. sin que se le insista verbalmente. Recalcar antes, dos veces como máximo, que lea y haga lo que pone en el papel. -Frase: advertir al sujeto de que no se considerará correcto si escribe su nombre. Si es necesario puede dársele un ejemplo, pero insistiendo en que tiene que escribir algo distinto. Se requiere una frase con sujeto (éste puede ser elíptico u omitido), verbo y complemento para valorarlo con 1 punto. -Figura: La ejecución correcta (1 punto) requiere: Cada pentágono debe tener exactamente 5 lados y 5 ángulos y deben estar entrelazados entre sí con dos puntos de contacto, de tal modo que quede en la intersección un polígono de 4 lados. •PUNTACIÓN TOTAL. Es la puntuación obtenida por el paciente, resultante de la suma de todas las puntuaciones obtenidas en los distintos ítems. El puntaje total máximo (suma de los parciales) es 30. Entre paréntesis se pondrá la puntuación total sobre la que se valora, es decir, el máximo posible excluyendo las preguntas que se hayan podido eliminar por analfabetismo o imposibilidad física de cumplir un ítem, para los que se recomienda un factor de corrección. •PUNTACIÓN TOTAL CORREGIDA. Es la obtenida por regla de tres tras corregir la puntuación total. Por ejemplo, si la puntuación total era de 20 sobre 27 (ej: ciego), la puntuación total corregida se obtendría: (20 x 30)/27 = 22.2, que se redondea a 22 (22.5 se redondea a 23). •NIVEL DE CONSCIENCIA: Seleccionar el nivel que mejor represente el estado de vigilia del paciente. Si existen excepciones, anotarlas específicamente. Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. 71 General Health Questionnaire (G.H.Q.-28 items) Nombre ........................................................................... Fecha ........................................ (Atención: Este es un ejemplo ya completado con respuestas subrayadas) POR FAVOR LEER CUIDADOSAMENTE Nos gustaría saber si Vd. ha tenido algunas molestias o trastornos y cómo ha estado de salud en las últimas semanas. Por favor conteste a TODAS las preguntas, simplemente subrayando las respuestas que a su juicio, se acercan más a lo que siente o ha sentido Vd. Recuerde que no queremos conocer los problemas que ha tenido en el pasado, sino los recientes y actuales. Es importante que trate de responder a TODAS las preguntas. Muchas gracias por su colaboración. ÚLTIMAMENTE A. 1. ¿Se ha sentido perfectamente bien de salud y en plena forma? Mejor que lo habitual Igual que lo habitual Peor que lo habitual Mucho peor que lo habitual 2. ¿Ha tenido la sensación de que necesita un reconstituyente? No, en absoluto No más de lo habitual Bastante más que lo habitual Mucho más que lo habitual 3. ¿Se ha sentido agotado y sin fuerzas para nada? No, en absoluto No más que lo habitual Bastante más que lo habitual Mucho más que lo habitual 4. ¿Ha tenido la sensación de que estaba enfermo? No, en absoluto No más que lo habitual Bastante más que lo habitual Mucho más que lo habitual Bastante más que lo habitual Mucho más que lo habitual 5. ¿Ha padecido dolores de cabeza? No, en absoluto No más que lo habitual 6. ¿Ha tenido sensación de opresión en la cabeza, o de que la cabeza le va a estallar? No, en absoluto No más que lo habitual Bastante más que lo habitual Mucho más que lo habitual Bastante más que lo habitual Mucho más que lo habitual 7. ¿Ha tenido oleadas de calor o escalofríos? No, en absoluto No más que lo habitual B. 1. ¿Sus preocupaciones le han hecho perder mucho sueño? No, en absoluto No más que lo habitual Bastante más que lo habitual Mucho más que lo habitual 2. ¿Ha tenido dificultades para seguir durmiendo de un tirón toda la noche? No, en absoluto No más que lo habitual Bastante más que lo habitual Mucho más que lo habitual 3. ¿Se ha notado constantemente agobiado o en tensión? No, en absoluto No más que lo habitual Bastante más que lo habitual Mucho más que lo habitual 4. ¿Se ha sentido con los nervios a flor de piel y malhumorado? No, en absoluto No más que lo habitual Bastante más que lo habitual Mucho más que lo habitual Bastante más que lo habitual Mucho más que lo habitual 5. ¿Se ha asustado o tenido pánico sin motivo? No, en absoluto No más que lo habitual 6. ¿Ha tenido la sensación de que todo se le viene encima? No, en absoluto No más que lo habitual Bastante más que lo habitual Mucho más que lo habitual 7. ¿Se ha notado nervioso y “a punto de explotar” constantemente? No, en absoluto No más que lo habitual Bastante más que lo habitual Anexo V b - 2 C. 1. ¿Se las ha arreglado para mantenerse ocupado y activo? Mucho más que lo habitual 72 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. Más activo que lo Habitual Igual que lo habitual Bastante menos que lo habitual Mucho menos que lo habitual 2. ¿Le cuesta más tiempo hacer las cosas? Más rápido que lo Igual que lo habitual Más tiempo que lo habitual habitual Mucho más tiempo que lo habitual 3. ¿Ha tenido la impresión, en conjunto, de que está haciendo las cosas bien? Mejor que lo habitual Aproximadamente lo mismo Peor que lo habitual Mucho peor que lo habitual 4. ¿Se ha sentido satisfecho con su manera de hacer las cosas? Más satisfecho Aproximadamente lo mismo que lo habitual Menos satisfecho que lo habitual Mucho menos satisfecho 5. ¿Ha sentido que está jugando un papel útil en la vida? Más tiempo que lo Igual que lo habitual habitual Menos útil que lo habitual Mucho menos útil que lo habitual Menos que lo habitual Mucho menos capaz que lo habitual 6. ¿Se ha sentido capaz de tomar decisiones? Más que lo habitual Igual que lo habitual 7. ¿Ha sido capaz de disfrutar sus actividades normales de cada día? Más que lo habitual Igual que lo habitual Menos que lo habitual Mucho menos que lo habitual D. 1. ¿Ha pensado que Vd. es una persona que no vale para nada? No, en absoluto No más que lo habitual Bastante más que lo habitual Mucho más que lo habitual 2. ¿Ha venido viviendo la vida totalmente sin esperanza? No, en absoluto No más que lo habitual Bastante más que lo habitual Mucho más que lo habitual 3. ¿Ha tenido el sentimiento de que la vida no merece la pena vivirse? No, en absoluto No más que lo habitual Bastante más que lo habitual Mucho más que lo habitual 4. ¿Ha pensado en la posibilidad de “quitarse de en medio”? Claramente, no Me parece que no Se me ha cruzado por la mente Claramente lo he pensado 5. ¿Ha notado que a veces no puede hacer nada porque tiene los nervios desquiciados? No, en absoluto No más que lo habitual Bastante más que lo habitual Mucho más que lo habitual 6. ¿Ha notado que desea estar muerto y lejos de todo? No, en absoluto No más que lo habitual Bastante más que lo habitual Mucho más que lo habitual 7. ¿Ha notado que la idea de quitarse la vida le viene repetidamente a la cabeza? Claramente, no Me parece que no Se me ha cruzado por la mente Claramente lo he pensado A. B. C. D. Total. _____2____ _____3____ _____2____ _____1____ _____8____ Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. 73 APLICACIÓN E INTERPRETACIÓN DEL GHQ-28 ITEMS Las instrucciones en la cabecera del cuestionario son muy sencillas (páginas anteriores). El paciente tiene que contestar todas y cada una de las preguntas subrayando o rodeando con un círculo la respuesta que mejor se adapte a su estado psíquico. Es autoadministrado, los pacientes con cultura media lo rellenan por sí mismos; en caso de dificultad para comprenderlo, extrema en analfabetos, se les puede ayudar a completarlo (heteroadministrado), procurando no influir en sus respuestas. La interpretación es sencilla y automática. En cada una de las subescalas se cuenta el número de respuestas en cualquiera de las dos columnas de la derecha subrayadas o rodeadas con un círculo, desechando las dos columnas de la izquierda; se anotan y se suman para dar una puntuación total. El punto de corte o umbral “caso probable”/”probable normal”, a la vista de los resultados de estandarización en nuestro medio, se ha fijado a nivel 5/6 o bien a nivel 6/7, dependiendo del proyecto. En el ejemplo de las páginas anteriores, el paciente ha marcado dos respuestas en la subescala A (A=2), tres en la subescala B (B=3) y dos y una respectivamente en las escalas C(C=2) y D(D=1). El puntaje total o global es de 8 y por encima del umbral o “punto de corte” patológico. Por tanto, nos encontramos ante un “caso probable” de trastorno psíquico significativo. Además, como el puntaje parcial máximo se da en la subescala B, el diagnóstico se orientará hacia un estado de angustia/ansiedad y su tratamiento probablemente hacia los ansiolíticos. 74 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. 75 Escala E.A.D.G. (Marcar con X el número correspondiente a las preguntas contestadas afirmativamente, en opinión del entrevistador) Codificar 1. –NO 2. –SI (Atención: este es un ejemplo ya completado) SUBESCALA DE ANSIEDAD SÍ NO X X X X Subtotal -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------(Si hay 2 o más respuestas afirmativas, continuar preguntando) SÍ NO 5. ¿Ha dormido mal, ha tenido dificultades para dormir? X 6. ¿Ha tenido dolores de cabeza o nuca? X 7. ¿Ha tenido alguno de los siguientes síntomas: temblores, hormigueos, mareos, sudores, diarrea? X (síntomas vegetativos) 8. ¿Ha estado Vd. preocupado por su salud? X 9. ¿Ha tenido alguna dificultad para conciliar el sueño, para quedarse dormido? X TOTAL ANSIEDAD ________________________________________________________________________________ 1. 2. 3. 4. ¿Se ha sentido muy excitado, nervioso o en tensión? ¿Ha estado muy preocupado por algo) Se ha sentido muy irritable? ¿Ha tenido dificultad para relajarse? 3 6 SUBESCALA DE DEPRESIÓN SÍ NO X X X X Subtotal -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1. 2. 3. 4. ¿Se ha sentido con poca energía? ¿Ha perdido Vd. su interés por las cosas? ¿Ha perdido la confianza en sí mismo? ¿Se ha sentido Vd. desesperanzado, sin esperanzas? 1 (Si hay respuestas afirmativas a cualquiera de las preguntas anteriores, continuar) 5. 6. 7. 8. 9. ¿Ha tenido dificultades para concentrarse? ¿Ha perdido peso? (a causa de su falta de apetito) ¿Se ha estado despertando demasiado temprano? ¿Se ha sentido Vd. enlentecido? Cree Vd. que ha tenido tendencia a encontrarse peor por las mañanas? SÍ NO X X X X X TOTAL DEPRESIÓN INTERPRETACIÓN. Contar las respuestas afirmativas de la Escala A y las de la Escala D: se valorarán exclusivamente los puntajes 4+ en la Escala A y/o 2+ en la Escala D 1 76 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. Aplicación e interpretación del EADG 1. Heteroadministrada Ha sido diseñada para que la administre el profesional sanitario (o el encuestador, “lay interviewer”, en estudios de investigación) en una sencilla y breve entrevista. 2. La introducción de rutina es como sigue: “A continuación, si no le importa, me gustaría hacerle unas preguntas para saber si ha tenido en las últimas dos semanas alguno de los siguientes síntomas”. Dependiendo del enfermo y del contexto, puede haber unos comentarios preparatorios anteriores. 3. Modo de puntuar. No se puntuarán los síntomas que duren menos de “dos semanas” o que sean de “leve intensidad”. -Los autores originales han recomendado que sólo los síntomas que duren al menos un mes sean valorados. En la validación española hemos optado por 2 semanas, en base a: a) Nuestra experiencia clínica e investigadora (con el CIS, EPEP, GHQ, etc.) nos indica que este período es suficientemente significativo, b) el CIE-10 y el DSM-III-R, por ejemplo, concretan en algunas categorías diagnósticas, una duración mínima de dos semanas; si el EADG no valora síntomas de esa duración, estaría inflando los “falsos negativos”. -La operativización del concepto “leve intensidad”, evidentemente, no es sencilla, pero este mismo problema puede tener los más conocidos instrumentos de evaluación; siguiendo la práctica de la investigación clínica psiquiátrica moderna, concretaríamos que los síntomas deben alcanzar para un psiquiatra experto el nivel de “significación clínica”, como piden entrevistas estandarizadas tales como el CIS, EPEP, PSE, etc. Para el médico de familia: la experiencia del equipo de Atención Primaria es que la inmensa mayoría de enfermos, cuando se les pregunta, dicen claramente si tienen o no tienen cada síntoma, con lo que automáticamente se puntúa positivamente en el primer caso y no en el segundo; en los pocos casos dudosos para considerar un síntoma como presente, por su leve o borderline intensidad, recomendamos utilizar el juicio clínico: ¿tiene o no tiene significación clínica el síntoma? 4. Modo de codificar. Cada item valorado positivamente, se marca con una cruz en el recuadro correspondiente al “SI”. En el caso contrario se marca en el recuadro correspondiente al “NO”. 5. Preguntas obligatorias y opcionales. -Las cuatro primeras preguntas de cada sub-escala (1 a 4 de ansiedad; y 1 a 4 de depresión) son obligatorias. Se harán el resto de preguntas de ansiedad (todas ellas, del 5 al 9) sólo cuando hayan sido puntuadas como positivas dos o más de las primeras (≥2 puntos en el recuadro “subtotal” de ansiedad). Se harán el resto de preguntas de depresión (todas ellas, del 5 al 9) sólo cuando haya sido puntuada como positiva al menos una de las primeras (≥1 punto en el recuadro “subtotal” de depresión). 6. Puntuación del EADG. Se da una puntuación independiente para cada escala. El puntaje total de ansiedad (número en el recuadro TOTAL ANSIEDAD) es el número de items (1 punto cada uno) valorado positivamente, independientemente de su orden. Se apunta en cada recuadro. De manera similar, el puntaje “TOTAL DEPRESIÓN” será el número de items puntuados positivamente. 7. “Puntos de corte” o “umbrales” establecidos en la versión española. A. Se considera que un paciente tiene “probable ansiedad” cuando puntúa 4 ó más alto(≥4) en la primera sub-escala. Se considera que tiene depresión cuando puntúa 2 ó más alto (≥2) en la segunda sub-escala; en ésta se puede también utilizar el “punto de corte” ≥3 si se quiere mayor poder discriminativo entre ansiedad y depresión, pero en ese caso tendría algo menor “sensibilidad” la escala. Hemos adoptado, para el futuro, este modo de expresar los “puntos de corte” para evitar confusiones. En el trabajo original hacíamos referencia a una expresión en quebrado o fracción, por ejemplo; un punto de corte ≥2 se expresaba como ½. B. Se considera que un paciente es “probable caso” quien puntúa ≥4 en ansiedad, aunque puntúe 0 en depresión. Es también “probable caso” quien puntúe ≥2 en la sub-escala de depresión, aunque puntúe 0 en la de ansiedad. Y, desde luego, es también “probable caso” quien puntúe por encima del punto de corte en ambas sub-escalas. 8. La clara impresión en el estudio de estandarización de la versión española es que cuanto más altas son las puntuaciones, más grave trastorno tiene el paciente. 9. Los datos son inequívocos en cuanto al poder de detección: cuanto más grave trastorno tiene el enfermo, la escala es más sensible. EJEMPLO En el ejemplo del texto, el paciente ha puntuado 3 de “subtotal” de ansiedad, por lo que ha sido necesario continuar administrando la subescala completa. Ha puntuado 6 en el total de ansiedad. Por tanto, tiene “probable ansiedad”. Además, sólo por esta subescala, el paciente debería ser considerado como “caso probable”. Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. 77 En la subescala de depresión ha puntuado también 1 en el subtotal, por lo que fue necesario administrarle todas las preguntas de depresión. Da un puntaje total de depresión de 3. Por ello, el paciente tiene “probable depresión”. Además, solo por la puntuación en esta subescala, sería considerado “caso probable”. Puesto que este “caso probable” tiene manifestaciones tanto de ansiedad como de depresión, la posterior evaluación completa tendría que valorar, además de confirmar que sea un auténtico “caso”, si el diagnóstico es de un cuadro de ansiedad (con algunos síntomas disfórico-depresivos asociados), o bien un cuadro de depresión (con síntomas asociados de ansiedad) ó bien, finalmente, de un cuadro “mixto” de ansiedad/depresión. Índices de “validez” del EADG Detección de “casos” en Atención Primaria Punto de corte Ansiedad ≥4 Depresión ≥2 Sensibilidad Especificidad Índice de mal clasificados Valor predictivo positivo Para una alta prevalencia de trastornos 83,1% 81,8% 17,7% 95,3%* Punto de corte Ansiedad ≥5 Depresión≥3 74,3% 93,3% 27% 98,2%* GZEMPP, 1994 La tabla muestra unos buenos coeficientes de “validez” del EADG en nuestro medio (Montón, 1992; Montón y cols. 1993). El trabajo de validación ha sido realizado durante el “Estudio Zaragoza” (Pérez Echeverría y cols., 1993), en una submuestra aleatoria (N=444) de una muestra representativa y estratificada (N=1.559) en Centros de Salud ó consultorios de Atención Primaria, aleatoriamente seleccionados en 4 áreas concéntricas de la ciudad de Zaragoza. Globalmente considerado, el EADG tiene la máxima eficiencia en la detección de “casos” con el punto de corte ≥4 para ansiedad y ≥2 para depresión. La especificidad, dependiendo del motivo de estudio, puede mejorar eligiendo el punto de corte ≥5 para ansiedad y el de ≥3 para depresión. El valor predictivo positivo es particularmente alto, pero debe tenerse en cuenta que se trataba de un “screening en dos fases”: se decidió previamente que todos los “probables casos”, pero sólo un 10% de “probables normales” o controles pasarían a segunda fase. Consecuentemente, la prevalencia de “casos” en esta segunda fase era alta cuando el coeficiente fue calculado y ello hace aparecer al v.p. positivo optimistamente alto. Introduciendo un factor de corrección, podría calcularse que el valor real del v.p. positivo sería aproximadamente del 75%. 78 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. 79 ESCALA DE VALORACIÓN DE HAMILTON PARA LA DEPRESIÓN NOMBRE __________________________________________ Nº H. CLÍNICA ______________ Items Valoración 0. Ausente 1. Estas sensaciones se indican solamente al ser preguntado. 2. Estas sensaciones se relatan oral y espontáneamente. 3. Sensaciones no comunicadas verbalmente, es decir, por la expresión facial, la postura, la voz y la tendencia al llanto 4. El paciente manifiesta estas sensaciones en su comunicación verbal y no verbal de forma espontánea 0. Ausente 1. Se culpa a sí mismo, cree haber decepcionado a la gente. 2. Ideas de culpabilidad, o meditación sobre errores pasados o malas acciones. 3. La enfermedad actual es un castigo. Ideas delirantes de culpabilidad. 4. Oye voces acusatorias o de denuncia y/o experimenta alucinaciones visuales amenazadoras 0. Ausente 1. Le parece que la vida no vale la pena de ser vivida. 2. Desearía estar muerto o tiene pensamientos sobre la posibilidad de morirse. 3. Ideas de suicidio o amenazas. 4. Intentos de suicidio (cualquier intento serio se clasifica 4) 0. No tiene dificultad para dormirse. 1. Se queja de dificultades ocasionales para dormirse, por ejemplo más de media hora. 2. Se queja de dificultades para dormirse cada noche. 0. No hay dificultad. 1. El paciente se queja de estar inquieto durante la noche. 2. Está despierto durante la noche, cualquier ocasión de levantarse de la cama se clasifica en 2 (excepto por motivos de evacuar) 0. No hay dificultad. 1. Se despierta a primeras horas de la madrugada pero se vuelve a dormir. 2. No puede volver a dormirse si se levanta de la cama. 0 1 2 0 1 2 0 1 2 3 3 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 4 0 1 2 3 4 0 1 2 4 0 1 2 3 4 0 1 2 0 1 0 1 0 1 2 0 1 2 2 0 1 2 2 0 1 2 0. No hay dificultad. 1. Ideas y sentimientos de incapacidad. Fatiga o debilidad relacionadas con su actividad, trabajo o aficiones. 2. Pérdida de interés en su actividad, aficiones o trabajo, manifestado directamente por el enfermo o indirectamente por desatención, indecisión y vacilación (siente que debe esforzarse en su trabajo o actividades). 3. Disminución del tiempo dedicado a actividades o descenso de la productividad. 4. Dejó de trabajar por la presente enfermedad. 0. Palabra y pensamiento normales. 1. Ligero retraso en el diálogo. 8. Inhibición. 2. Evidente retraso en el diálogo. (Lentitud de 3. Diálogo difícil. pensamiento y de 4. Torpeza absoluta palabra; facultad de concentración empeorada; actividad motora disminuida). 0. Ninguna. 9. Agitación. 1. “Juega” con sus manos, cabellos, etc. 2. Se retuerce las manos, se muerde las uñas, se tira de los cabellos, se muerde los labios, etc. 0. No hay dificultad. 1. Tensión subjetiva e irritabilidad. 10. Ansiedad 2. Preocupación por pequeñas cosas. psíquica. 3. Actitud aprensiva aparente en la expresión o en el habla. 4. Terrores expresados sin preguntarle. 0 1 0 1 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 2 3 4 0 1 2 3 4 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 1. Humor deprimido. (Tristeza, depresión, desamparo, inutilidad) 2. Sensación de culpabilidad. 3. Suicidio 4. precoz Insomnio 5. medio. Insomnio 6. Insomnio tardío. 7. Trabajo y actividades. 0 1 2 0 1 2 3 4 80 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. ESCALA DE VALORACIÓN DE HAMILTON PARA LA ANSIEDAD H.A.R.S. EVALUACIÓN Paciente:……………………………… ………………………………………… Edad:………….Sexo:……………….. Día consulta ...../...../..... ...../...../.... ...../...../..... ...../...../.... 0: Ausente 1: Ligera 2: Moderada 3: Grave 4: Muy grave Evaluación Humor ansioso Tensión Miedos Insomnio Inquietud, aprensión, premoniciones temerosas, irritabilidad. Sensación de tensión, fatigabilidad, llanto fácil, temblor, incapacidad de relajarse, inquietud. A la oscuridad, a los desconocidos, a la soledad, a los animales, al tráfico, a las multitudes. Dificultad para conciliar el sueño, despertares nocturnos, sueño insatisfactorio, fatiga al despertar, sueños penosos, pesadillas, terrores nocturnos. Dificultad de concentración, mala memoria. Funciones intelectuales Humor depresivo Falta de interés, no disfrutar con sus pasatiempos, Síntomas somáticos musculares Síntomas somáticos sensoriales Síntomas cardiovasculares Síntomas respiratorios Síntomas gastrointestinale s Síntomas genitourinarios Síntomas vegetativos Comportamiento durante la entrevista depresión despertar precoz, variaciones del humor durante el día. Dolores y cansancio muscular, rigidez, sobresaltos, sacudidas clónicas, rechinar de dientes, voz insegura o poco firme Zumbido de oídos, visión borrosa, sofocaciones o escalofríos, sensación de debilidad, hormigueo. Taquicardia, palpitaciones, vasculares, extrasístoles. dolor precordial, latidos Opresión torácica, sensación de ahogo, diseña Disfagia, meteorismo, dispesia, sensación de ardor, náuseas, vómitos, cólicos, borborigmos, diarrea, constipación, distensión abdominal. Amenorrea, metrorragia, aparición de la frigidez, micciones frecuentes, urgencias en la micción, eyaculación precoz, pérdida de la líbido, impotencia. Sequedad de boca, accesos de rubor, palidez, transpiración excesiva, vértigo, cefalea tensional, horripilación. Tenso, incómodo, agitación nerviosa, se frota los dedos, aprieta los puños, postura cambiante, ceño Fruncido, respiración jadeante, palidez facial, dilatación de pupilas, exoftalmos, sudor, temblor Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. 81 Versión validada en español de la escala Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS) La evaluación debería basarse en una entrevista clínica que va desde preguntas de carácter general sobre los síntomas hasta preguntas más detalladas que permiten una evaluación precisa de la gravedad. El evaluador debe decidir si la valoración corresponde a las respuestas definidas en los niveles de la escala (0, 2, 4, 6) o las situaciones entre ellas (1, 3, 5). Es importante recordar que sólo en contadas ocasiones se encuentra a algún/a paciente deprimido/a que no puede ser valorado/a dentro de los apartados de la escala. Si no se puede obtener respuestas precisas del paciente, debe usarse cualquier dato relevante, así como la información procedente de otras fuentes como base para la valoración, de acuerdo con la práctica clínica habitual. Por favor, marque la casilla adecuada para cada apartado. 1. Tristeza observada Representa el abatimiento, la melancolía y la desesperación (algo más que una simple tristeza normal y pasajera) que se refleja en la manera de hablar, la expresión facial y la postura. Evalúe el grado de incapacidad para animarse. □ 0. Sin tristeza □ 1. □ 2. Parece decaído/a pero se anima sin dificultad □ 3. □ 4. Parece triste y desgraciado/a la mayor parte del tiempo. □ 5. □ 6. Parece siempre desgraciado/a. Extremadamente abatido/a. 2. Tristeza declarada por el paciente Representa un estado de ánimo depresivo que se siente, sin tener en cuenta si se refleja en la apariencia o no. Incluye tristeza, abatimiento o el sentimiento de que no hay esperanza y nada ni nadie puede ayudarle. Evalúe de acuerdo con la intensidad, la duración y la medida en que el estado de ánimo se ve influido por los acontecimientos □ 0. Tristeza esporádica según las circunstancias. □ 1. □ 2. Triste o decaído/a, pero se anima sin dificultad. □ 3. □ 4. Sentimientos generalizados de tristeza o melancolía. El estado de ánimo todavía se ve influido por circunstancias externas. □ 5. □ 6. Abatimiento, desdicha o tristeza continuada o invariable. 6. Dificultades para concentrarse Representa las dificultades para centrar los pensamientos en algo hasta llegar a la falta de concentración incapacitante. Evalúe según la intensidad, frecuencia y grado de incapacidad resultante. □ 0. Ninguna dificultad para concentrarse □ 1. □ 2. Dificultades ocasionales para centrar los pensamientos □ 3. □ 4. Dificultades para concentrarse y seguir una idea que reduce la capacidad de leer o mantener una conversación □ 5. □ 6. Incapacidad de leer o mantener una conversación si no es con gran dificultad 7. Lasitud Representa la dificultad para empezar algo o la lentitud para iniciar y realizar las actividades diarias □ 0. Casi sin dificultad para empezar algo. Sin apatía □ 1. □ 2. Dificultades para empezar actividades. □ 3. □ 4. Dificultades para empezar actividades rutinarias sencillas que se llevan a cabo con esfuerzo □ 5. □ 6. Lasitud total. Incapacidad de hacer nada sin ayuda 8. Incapacidad para sentir Representa la experiencia subjetiva de un menor interés por el entorno o por actividades que habitualmente dan placer. La capacidad para reaccionar con la emoción adecuada a las circunstancias o personas se ve reducida. □ 0. Interés por el entorno y por otras personas 3. Tensión interna □ 1. Representa sentimientos de malestar mal definido, irritabilidad, confusión interna y □ 2. Menor capacidad para disfrutar de las cosas que normalmente le interesan tensión mental hasta llegar al pánico, terror o angustia. Evalúe de acuerdo con la □ 3. intensidad, frecuencia, duración y la medida en que se busca consuelo □ 4. Pérdida de interés por el entorno. Pérdida de sentimientos respecto a los amigos y conocidos □ 0. Apacible. Sólo tensión interna pasajera □ 5. □ 1. □ 6. La experiencia de estar emocionalmente paralizado, incapacidad para sentir □ 2. Sentimientos ocasionales de nerviosismo y malestar indefinido enfado, pena o placer y una total o incluso dolorosa falta de sentimientos hacia los □ 3. parientes próximos y amigos. □ 4. Sentimientos continuados de tensión interna o pánico intermitente que el sujeto solo puede dominar con alguna dificultad 9. Pensamientos pesimistas □ 5. Representa los pensamientos de culpabilidad, inferioridad, autorreproche, pecado, □ 6. Terror o angustia tenaz. Pánico irresistible remordimiento y ruina □ 0. Son pensamientos pesimistas 4. Sueño reducido □ 1. Representa la reducción de la duración o profundidad del sueño comparada con las □ 2. Ideas variables de fracaso, autorreproche o autodesprecio pautas normales del sujeto cuando se encuentra bien □ 3. □ 4. Autoacusaciones persistentes o ideas definidas, pero aún racionales de □ 0. Duerme como siempre culpabilidad o pecado. Cada vez más pesimista respecto al futuro. □ 1. □ 5. □ 2. Ligera dificultad para dormirse o sueño ligeramente reducido, sueño ligero o □ 6. Alucinaciones de ruina, remordimiento o pecado irredimible. Autoacusaciones perturbado que son absurdas e inquebrantables. □ 3. □ 4. Sueño reducido o interrumpido durante al menos 2 h 10. Pensamientos suicidas □ 5. Representa el sentimiento de que no vale la pena vivir, que desearía que le llegara □ 6. Menos de 2 o 3 h de sueño una muerte natural, pensamientos suicidas y preparativos para el suicidio. Los intentos de suicidio en sí no deberían influir en la evaluación 5. Apetito reducido □ 0. Disfruta de la vida o la acepta tal como viene Representa la sensación de pérdida de apetito comparada con el que tiene cuando se □ 1. encuentra bien. Evalúe según la pérdida del deseo por la comida o la necesidad de □ 2. Cansado de vivir. Sólo pensamientos suicidas pasajeros forzarse a sí mimo/a para comer. □ 3. □ 4. Probablemente estaría mejor muerto/a. Los pensamientos suicidas son □ 0. Apetito normal o aumentado habituales, y se considera el suicidio como una posible solución, pero sin ninguna □ 1. intención o plan específico □ 2. Apetito ligeramente reducido □ 5. □ 3. □ 6. Planes explícitos de suicidio cuando se presenta una oportunidad. Preparativos □ 4. Sin apetito. La comida es insípida activos para el suicidio □ 5. □ 6. Necesita persuasión para comer algo 82 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. ESCALA HOSPITALARIA DE ANSIEDAD Y DEPRESIÓN (HADS) Me siento tenso o “molesto”....................................................................... (A) 3. Todos los días 2. Muchas veces 1. A veces 0. Nunca Todavía disfruto con lo que antes me gustaba ........................................ (D) 0. Como siempre 1. No lo bastante 2. Sólo un poco 3. Nada Tengo una gran sensación de miedo, como si algo horrible me fuera a suceder................................................. (A) 3. Totalmente, y es muy fuerte 2. Sí, pero no es muy fuerte 1. Un poco, pero no me preocupa 0. Nada Puedo reírme y ver el lado divertido de las cosas .................................... (D) 0. Igual que lo hice siempre 1. Ahora no tanto 2. Casi nunca 3. Nunca Tengo la cabeza llena de preocupaciones ................................................. (A) 3. La mayoría de las veces 2. Con bastante frecuencia 1. A veces, aunque no muy a menudo 0. Sólo en ocasiones Me siento alegre .......................................................................................... (D) 3. Nunca 2. No muy a menudo 1. A veces 0. Casi siempre Puedo estar sentado tranquilamente y sentirme relajado ..................................................................................... (A) 0. Siempre 1. Por lo general 2. No muy a menudo 3. Nunca Me siento como si cada día estuviera más lento ...................................... (D) 3. Por lo general, en todo momento 2. Muy a menudo 1. A veces 0. Nunca Tengo sensación de miedo, como de aleteo en el estómago ................................................................... (A) 0. Nunca 1. En ciertas ocasiones 2. Con bastante frecuencia 3. Muy a menudo 83 84 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. He perdido el interés por mi aspecto físico .............................................. (D) 3. Totalmente 2. No me preocupo tanto como debiera 1. Podría tener un poco más de cuidado 0. Me preocupa igual que siempre Me siento inquieto como si estuviera continuamente en movimiento.................................... (A) 3. Mucho 2. Bastante 1. No mucho 0. Nada Me siento optimista respecto al porvenir................................................. (D) 0. Igual que siempre 1. Menos de lo que acostumbraba 2. Mucho menos de lo que acostumbraba 3. Nada Me asaltan sentimientos repentinos de pánico ........................................ (A) 3. Muy frecuentemente 2. Bastante a menudo 1. No muy a menudo 0. Nada Me divierto con un buen libro, la radio o un programa de televisión ....................................................... (D) 0. A menudo 1. A veces 2. No muy a menudo 3. Rara vez TOTAL (A) ................................................................................................. TOTAL (D) .................................................................................................. TOTAL (A+D)............................................................................................. Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. EPEP/SPPI Entrevista Psiquiátrica Estandarizada Polivalente / Standardized Polyvalent Psychiatric Interview • • • • • • Definiciones operativas de signos/síntomas, Sistemática de entrevista Polivalente: sistemas diagnósticos Multiaxial: psicopatología, personalidad, social Específica de pacientes médico-quirúrgicos Original de Zaragoza Geriatric Mental State (GMS) • • • • Pacientes geriátricos Niveles sintomático/ sindrómico/ diagnóstico Sistema computerizado AGECAT Sistemática de historia clínica – History and Aetiology Schedule (HAS) 85 86 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. Cálculo de “eficiencia” (y validez) de un test: Un ejemplo “Patrón Oro”: Diagnóstico por psiquiatra Instrumento de Detección Sensibilidad = Especificidad = Anexo IX b Casos No casos Total Probables casos 26 10 36 Probables no casos 4 60 64 Total 30 70 100 26 = 86 ,6 % 26 + 4 60 = 85 ,7 % 60 + 10 Valor predictivo positivo = 26 = 72 , 2% 26 + 10 Valor predictivo negativo = 60 = 93,7 % 60 + 4 Total mal clasificados = 10 + 4 = 14 % 100 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. 87 CONCEPTOS BÁSICOS METODOLÓGICOS CARACTERÍSTICAS NECESARIAS DE LOS DATOS PSICOPATOLÓGICOS (OBSERVACIONES, MEDIDAS, TESTS Y ESCALAS, CATEGORÍAS) •Fiabilidad (= Consistencia en la medida): -"Inter-observadores". -"Test / retest". •Validez (= Utilidad para los propósitos explícitos; "mide lo que quiere medir"): -"De contenido". -"Discriminativa". -"Concurrente" (contra otra medida válida). -"Sensibilidad " / "Especificidad" (contra un "patrón oro"). 88 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. NOSOLOGÍA Y NOSOTAXIA EN PSIQUATRÍA Objetivos del tema • • • • Poder valorar críticamente la importancia de una clasificación ... y la “nuestra”. Conocer sus funciones y requisitos. Hacer un breve repaso histórico. Valoración de la CIE-10 (OMS). - Sus diferencias con la influyente DSM-IV-TR (American Psychiatric Association) Funciones de una clasificación • Organización de la información clínica. Facilitar la comunicación entre profesionales. Predecir el curso clínico y la respuesta al tratto. Seleccionar el tratto. adecuado. Clarificar la etiología. Facilitar el desarrollo teórico. • • • • • Requisitos de una buena clasificación • • • • • Exhaustividad. Categorías mutuamente excluyentes. Distribución bimodal. Fiabilidad. Validez: Utilidad. Nuestra clasificación de los trastornos psíquicos (repaso) (ver pág. 14) 89 90 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES CIE 10 (OMS, 1992) •Descripción y pautas diagnósticas. •Estudio "de campo" de fiabilidad (kappa = 0.7). •Utilidad docente / de investigación. •Ateórica / aséptica / "de consenso". •Término "trastornos". •Distintas versiones: -Multiaxial (ejes sociales y de personalidad). -De investigación (criterios operativizados). -De medicina familiar (simplificada). -Otras. Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES ICD ó CIE 10 (OMS, 1992) (I) F0. TRASTORNOS MENTALES ORGÁNICOS F00. Demencia Alzheimer F01. Demencia vascular F02. Demencia enf. clasifcadas en otro lugar F03. Demencia sin especificación F04. SDM amnésico orgánico (no tóxicos) F05. Delirium (no tóxicos) F06. Otros trast. mentales orgánicos F07. Trast. personalidad/conducta orgánicos F1. TRASTORNOS MENTALES POR PSICOTROPOS F10. Alcohol F11. Opioides F12. Cannabinoides F13. Sedantes o hipnóticos F14. Cocaína F15. Otros estimulantes F16. Alucinógenos F17. Tabaco F18. Disolventes volátiles F19. Múltiples psicotropos F2. EQZ, TRAST. ESQUIZOTÍPICO Y TRAST. DELIRANTES F20. Esquizofrenia F21. Trast. esquizotípico F22. Trast. de ideas delirantes persistentes F23. Trast. psicóticos agudos y transitorios F24. Trast. de ideas delirantes inducidas F25. Trast. esquizoafectivos F28. Otros trast. psicóticos no orgánicos F3. TRASTORNOS DEL HUMOR (AFECTIVOS) F30. Episodio maníaco F31. Trast. bipolar F32. Episodios depresivos F33. Trast. depresivo recurrente F34. Trast. del humor persistentes F38. Otros trast. del humor F4. TRAST. NEURÓTICOS, DE ESTRÉS, SOMATOMORFOS F40. Trast. de ansiedad fóbica F41. Otros trast. de ansiedad F42. Trast. obsesivo-compulsivo F43. Reacciones a estrés grave y trast. adaptativos F44. Trast. disociativos (de conversión) F45. Trast. somatomorfos F48. Otros trast. Neuróticos (Neurastenia, Despersonalización) 91 92 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES ICD ó CIE 10 (OMS, 1992) (y II) F5. TRAST. DEL COMPORTAMIENTO ASOCIADOS A DISFUNCIONES FISIOLÓGICAS Y FACTORES SOMÁTICOS F50. Trast. de la conducta alimentaria F51. Trast. no orgánicos del sueño F52. Disfunción sexual no orgánica F53. Trast. en el puerperio no clasificados en otro lugar F54. Factores psicológicos/conductuales en trast. clasificados en otro lugar F55. Abuso sustancias que no producen dependencia F6. TRAST. PERSONALIDAD Y COMPORTAMIENTO EN EL ADULTO F60. Trast. específicos personalidad F61. Trast. mixtos y otros trast. personalidad F62. Transformación persistente personalidad no orgánica F63. Trast. hábitos y control de impulsos F64. Trast. identidad sexual F65. Trast. inclinación sexual F66. Trast. desarrollo y orientación sexual F68. Otros: Elaboración de síntomas somáticos, tr. ficticio F7. RETRASO MENTAL F70. Retraso mental leve F71. Retraso mental moderado F72. Retraso mental grave F73. Retraso mental profundo F78. Otros retrasos mentales F8. TRAST. DEL DESARROLLO PSICOLÓGICO F80. Trast. desarrollo habla y lenguaje F81. Trast. desarrollo aprendizaje escolar F82. Trast. desarrollo psicomotor F83. Trast. desarrollo mixto F84. Trast. generalizados desarrollo F88. Otros trast. desarrollo psicológico F9. TRAST. COMIENZO EN INFANCIA Y ADOLESCENCIA F90. Trast. hipercinéticos F91. Trast. disociales F92. Trast. disociales y de las emociones mixtos F93. Trast. emociones en la infancia F94. Trast. comportamiento social en la infancia y adolescencia F95. Trast. de tics F98. Otros trast. comienzo en la infancia y adolescencia Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. 93 Ejes de CIE-10 I. II. III. Diagnóstico clínico. Discapacidad. - Personal - Ocupacional, familiar, social. Factores ambientales y circunstanciales. - Niñez, escolarización, familia, ambiente social ... legales, estilo de vida. Ventajas y problemas de CIE-10 • • • • • • • Impresionante y exitosa empresa internacional, intercontinental. ¿Categorías mutuamente exclusivas? No se puede contentar a todos. Ateórica, “aséptica”. Pocas bases etiológicas. “Psicosis”, “Neurosis”: Desaparecen. “Trastornos”: En no todos se puede utilizar el mismo modelo. Al h t é DSM-IV-TR Diagnostic and Statistical Manual, 4ª ed., texto revisado American Psychiatric Association • • • • • • •Similar: categorización, “agnóstica”, multiaxial. “Neo-kraepeliniana” ? (Hipernosología). Mayor énfasis en “datos empíricos” (“evidencias”; investigación) Se renueva cada pocos años: “sana flexibilidad” o “patológica labilidad”? Operativización muy cerrada. Demasiados pacientes sin clasificar Controversias, a veces apasionadas. Ejes del DSM-IV-TR I. Trastorno clínico. II. Personalidad (y Retraso Mental) III. Enfermedad médica. IV. Problemas psicosociales y ambientales. V. Evaluación de la actividad global (funcionalidad) 94 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. 95 Un ejemplo de comparación de la CIE-10 y el DSM-IV-TR: TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA CIE-10 Trastorno de ansiedad generalizada La característica esencial de este trastorno es una ansiedad generalizada y persistente, que no está limitada y ni siquiera predomina en ninguna circunstancia ambiental en particular (es decir, se trata de una “angustia libre flotante”). Como en el caso de otros trastornos de ansiedad los síntomas predominantes son muy variables, pero lo más frecuente son quejas de sentirse constantemente nervioso, con temblores, tensión muscular, sudoración, mareos, palpitaciones, vértigos y molestias epigástricas. A menudo se ponen de manifiesto temores a que uno mismo o un familiar vaya a caer enfermo o a tener un accidente, junto con otras preocupaciones y presentimientos muy diversos. Este trastorno es más frecuente en mujeres y está a menudo relacionado con estrés ambiental crónico. Su curso es variable, pero tiende a ser fluctuante y crónico. Pautas para el diagnóstico El afectado debe tener síntomas de ansiedad la mayor parte de los días durante al menos varias semanas seguidas. Entre ellos deben estar presentes rasgos de: a) Aprensión (preocupaciones acerca de calamidades venideras, sentirse “al límite”, dificultades de concentración, etc.). b) Tensión muscular (agitación e inquietud psicomotrices, cefaleas de tensión, temblores, incapacidad de relajarse). c) Hiperactividad vegetativa (mareos, sudoración, taquicardia o taquipnea, molestias epigástricas, vértigo, sequedad de boca, etc.) En los niños suelen ser llamativas la necesidad constante de seguridad y las quejas somáticas recurrentes. La presencia transitoria (durante pocos días seguidos) de otros síntomas, en particular de depresión, no descarta un diagnóstico principal de trastorno de ansiedad generalizada, pero no deben satisfacerse las pautas de episodio depresivo (F32.-), trastorno de ansiedad fóbica (F40.-), trastorno de pánico (F41.0) o trastorno obsesivo-compulsivo (F42.-). Incluye: Estado de ansiedad. Neurosis de ansiedad. Reacción de ansiedad. Excluye: Neurastenia (F48.0). 96 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. DSM-IV-TR Trastorno de ansiedad generalizada (incluye el trastorno por ansiedad excesiva infantil) A. Ansiedad y preocupación excesivas (expectación aprensiva) sobre una amplia gama de acontecimientos o actividades (como el rendimiento laboral o escolar), que se prolongan más de 6 meses. B. Al individuo le resulta difícil controlar este estado de constante preocupación. C. La ansiedad y preocupación se asocian a tres (o más) de los seis síntomas siguientes (algunos de los cuales han persistido más de 6 meses). Nota: En los niños sólo se requiere uno de estos síntomas: (1) (2) (3) (4) (5) (6) inquietud o impaciencia fatigabilidad fácil dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco irritabilidad tensión muscular alteraciones del sueño (dificultad para conciliar o mantener el sueño, o sensación al despertarse de sueño no reparador) D. El centro de la ansiedad y de la preocupación no se limita a los síntomas de un trastorno del Eje I; por ejemplo, la ansiedad o preocupación no hacen referencia a la posibilidad de presentar una crisis de angustia (como en el trastorno de angustia), pasarlo mal en público (como en la fobia social), contraer una enfermedad (como el trastorno obsesivo-compulsivo), estar lejos de casa o de los seres queridos (como en el trastorno de ansiedad por separación), engordar (como en la anorexia nerviosa), tener quejas de múltiples síntomas físicos (como en el trastorno de somatización) o padecer una enfermedad grave (como en la hipocondría), y la ansiedad y la preocupación no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno por estrés postraumático. E. La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. F. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o a una enfermedad médica (p. ej. Hipertioroidismo) y no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno del estado de ánimo, un trastorno psicótico o un trastorno generalizado del desarrollo. Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. 97 PARTE ESPECIAL ESQUEMA GENERAL PARA CADA ENFERMEDAD/ TRASTORNO Objetivos del tema para el médico general Concepto y clínica (repaso de síndromes) Curso y evolución (repaso) Epidemiología Etiología (repaso) Anatomía Patológica Diagnóstico y diagnóstico diferencial Tratamiento Pronóstico DEMENCIAS OBJETIVOS DEL TEMA PARA EL MÉDICO GENERAL -Conocer datos sobre la importancia médica y social del tema de las demencias. -Facilitar un enfoque sencillo de detección y diagnóstico, asequible al no especialista; y para remitirle el caso al especialista, si es necesario. -Alertarle: •La sospecha de una demencia (en un anciano) no debe hacer olvidar la posibilidad de un delirium añadido, agudo y quizás grave, pero potencialmente reversible. •Sospechar una demencia tras síntomas "funcionales": (depresión, agitación, ideas delirantes, alucinaciones, etc.). •No todas las demencias son degenerativas, tipo Alzheimer (DTA). ---> Atención a otras patologías cerebrales, potencialmente reversibles. -Presentar algunos datos etiológicos, las hipótesis de las que se derivan y el apoyo que proporcionan a los tratamientos y a la investigación actual. -Proporcionar un esquema terapéutico integral (médico-biológico, psicológico y sociofamiliar) que haga justicia a la realidad clínica y social. -Transmitir la siguiente actitud: el médico general tiene un papel fundamental en el seguimiento y tratamiento del paciente demenciado. 98 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. LA IMPORTANCIA DE LAS DEMENCIAS -“Epidemia mundial” (Plum 1979; OMS, 1985). -Alta prevalencia (6% en España y en Europa, en mayores de 65 años). 75% en Residencias de ancianos (1/3 de ellos graves) -Alta incidencia: 10 por mil en mayores de 65 años ( 3 por 1000 a los 65-69 años; 56 por 1000 a los 90 años). -Se espera un dramático incremento en las próximas décadas (OCDE) -La carga de la enfermedad: En los pacientes Mala salud psíquica (y somática) del cuidador Conduce a temprana institucionalización DTA ocupan alta proporción de camas de residencias Altos costes económicos -Mortalidad x3 veces que en no demenciados (Dewey y Saz 2001). Relevancia en entornos médicos -Medicina de familia: 80% de pacientes en población general no han sido diagnosticados/ tratados -En hospital general: Alta prevalencia (9%); más largas estancias, mayores costes; mayor utilización de recursos sanitarios tras el alta. -Muy alta prevalencia en algunas enfermedades médicas/neurológicas (Parkinson, VIH+, traumatismos cráneo-encefálicos, etc.) -1/3 de pacientes >65 años remitidos a Psicosomática/Psiquiatría de Enlace tienen demencia, a menudo sin diagnosticar. -La mayoría de pacientes tienen síndromes psiquiátricos tratables, además del sdr. demencial. (en el curso de la enfermedad: 30% depresión; 60% algún síndrome). -Claro factor de riesgo de delirium. Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. 99 CONCEPTO Y CLÍNICA (repaso de síndromes) Concepto general Enfermedad neuro-psiquiátrica. Se supone una lesión cerebral. Manifestaciones de deterioro cognoscitivo: Síndrome demencial (pág. 18) A menudo (no son imprescindibles para el diagnóstico): Otras manifestaciones neurológicas. Otras manifestaciones psiquiátricas. Definición de la CIE-10 (OMS) A. Deterioro de la memoria (+interfiere con la actividad cotidiana): -Registro, almacenamiento y recuperación de información nueva. -Estadíos avanzados: material aprendido en el pasado. B. Deterioro del pensamiento y razonamiento (+interfiere con la actividad cotidiana): -Reducción del flujo de ideas. -Deterioro del proceso de almacenar información. -Cada vez más difícil prestar atención a más de un estímulo a la vez (ej.: participar en conversación con varias personas). -Dificultad para cambiar el foco de atención de un tema a otro. C. Síntomas se objetivan en la exploración + Informadores externos lo confirman. D. Consciencia clara. E. Duración 6+ meses. Demencias: Criterios de Gravedad (criterios DSM, modificados) Demencia Leve: A pesar de cumplir los criterios, se mantiene la capacidad de autonomía a nivel de higiene personal adecuada y la capacidad de juicio relativamente preservada. Demencia Moderada: Capacidad de autonomía alterada y puede resultar peligroso para el sujeto el no estar sometido a cierto grado de control. Demencia Grave: Actividades de la vida diaria tan deterioradas que es necesario control continuo (p.ej. incapacidad para mantener una higiene personal mínima, incoherencia notable o mutismo). 100 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. CLÍNICA DE LAS DEMENCIAS SEGÚN LA LOCALIZACIÓN DE LAS LESIONES 1. Demencia localizada: A. Cortical. B. Subcortical. C. Axial. D. Demencia fronto-temporal 2. Demencia Global. Demencias Corticales -Además del síndrome demencial hay déficits de las áreas asociativas, con aparición de apraxia, afasia y agnosias. -El paradigma es la enfermedad de Alzheimer. Demencias Subcorticales -Hay un declinar gradual de la capacidad cognoscitiva sin signos de déficits de las áreas de asociación, es decir sin afaso-apraxo-agnosia. Aparece una intensa apatía y un enlentecimiento del pensamiento y memoria. -El paradigma es la parálisis supranuclear progresiva. Demencias Axiales -Implican las estructuras mediales de los lóbulos temporales, es decir los hipocampos, el fórnix, cuerpos mamilares e hipotálamo. Hay un marcado déficit de la memoria reciente que hace imposible un nuevo aprendizaje. -El paradigma es el síndrome de Wernicke-Korsakoff (atención a la sutil y teórica distinción entre síndrome demencial (global) y síndrome amnésico (sólo se afecta la memoria). “Demencias fronto-temporales”: -Síndrome frontal destacado y temprano. -Tempranas manifestaciones “psiquiátricas” Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. 101 DEMENCIAS: CLÍNICA Demencias Degenerativas (tipo Alzheimer) (DTA) -50-75% de todas las demencias. -Síndrome demenciante. -Instauración solapada, progresión lenta y gradual. -Curso medio: 7-10 años si se diagnostica a los 65 años; 3´5 años si se diagnostica a los 90 a. -Progresión aproximada a los grados del DSM. -Final: Profundo deterioro de todas las funciones superiores, cognoscitivas, hasta la desorientación autopsíquica, total incapacidad de una autonomía mínima con profundo deterioro de su personalidad. -Alteración cortical cerebral con afaso-apraxo-agnosia. -25-30% tienen sindrome delirante/alucinatorio en alguna fase de la enfermedad. -Inicialmente puede aparecer con un síndrome depresivo, incluso completo. -Pueden aparecer otros síndromes: agitación psicomotriz, neurasténico, además de su mayor vulnerabilidad a cuadros exógenos (síndromes de obnubilación de la consciencia o delirium). Demencias Vasculares (o multi-infarto) (DV) -Síndrome demenciante. -Instauración solapada o brusca (depende de la magnitud del infarto). -Curso escaleriforme. -Focalidades neurológicas: en general, la historia implica siempre pequeños episodios ictales menores que han revertido casi totalmente. Casi siempre hay alteración en la marcha, hiperreflexia, labilidad afectiva, aparición de reflejos regresivos. -Mayor preservación de la personalidad. -Mayor frecuencia de depresión o trastornos afectivos (?) Demencia alcohólica y complejo SIDA-demencia -Síndrome demenciante. -Aparecen en el curso del etilismo crónico, con dos factores: tóxico y carencial. -El complejo SIDA-demencia aparece en las poblaciones de riesgo (heroinómanos, homosexuales, etc.). Otras demencias en el curso de enfermedades neurológicas -Excepto en la enfermedad de Alzheimer y enfermedad de Pick, en el resto de las enfermedades neurodegenerativas la demencia aparece en la evolución, asociada a otros signos neurológicos. -Merece la pena destacarse la historia insidiosa de alteración en la marcha con leve ataxia y pobre control de esfínteres, junto con bradifrenia y lentificación ideatoria de la hidrocefalia normotensiva. 102 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. CLÍNICA DE LA DEMENCIA TIPO ALZHEIMER, SEGÚN LOS NIVELES DE GRAVEDAD Leve (Examen Cognoscitivo Mini-Mental: 18-23) (duración de la enfermedad 1-3 años) Alteración de la memoria de fijación / reciente: signo precoz; memoria remota levemente alterada. Alteración de la orientación temporal. Deterioro leve del pensamiento; dificultades ante tareas complejas. Emprobrecimiento del lenguaje, problemas de nominación. Apraxia leve para tareas complejas. Agnosia: no evidente si no se explora específicamente. Dificultades en la planificación, secuenciación y ejecución de las actividades instrumentales de la vida diaria. Cambios de personalidad frecuentes: irritabilidad, despreocupación acerca de aspectos de vida diaria / efectos de su conducta sobre otras personas. Depresión en un 20% de los casos, aprox.; leve apatía y pérdida de iniciativa, sensación subjetiva de pérdida de energía. Con frecuencia, interpretaciones erróneas de la realidad, pero son raros los síntomas psicóticos. Incontinencia urinaria en menos del 10% de los casos. Otros signos neurológicos y reflejos regresivos: raros. Moderada (Examen Cognoscitivo Mini-Mental: 12-17) (duración de la enfermedad 2-8 años) Mayor alteración de la memoria de fijación / reciente. Desorientación temporal importante, desorientación espacial moderada. Deterioro evidente del pensamiento; bajo presión, reacciones catastróficas. Afasia fluente, anomia, errores parafásicos, empobrecimiento del lenguaje y perseveración. Dificultades práxicas para vestirse, comer y tareas manipulativas. Agnosia evidente: fracasos para el reconocimiento de objetos, incluyendo caras familiares. Dificultades en la planificación, secuenciación y ejecución también en las actividades básicas de la vida diaria. Cambios de personalidad evidentes: irritabilidad acusada, marcada despreocupación acerca de aspectos de vida diaria / efectos de su conducta sobre otras personas. Humor disfórico, depresión menos frecuentes; evidentes apatía y pérdida de iniciativa. Frecuentes síntomas psicóticos (delirios, alucinaciones / ilusiones). Inquietud, deambulación constante, vagabundeo ocasional, agitación y agresividad esporádicos. Incontinencia urinaria frecuente, incontinencia fecal rara. Trastornos de la marcha y frecuente aparición de reflejos regresivos. Grave (Examen Cognoscitivo Mini-Mental: <12) (duración de la enfermedad 7-12 años) Memoria: Sólo conserva la información aprendida precozmente. Desorientación total. Grave deterioro del pensamiento; indiferencia ante los fracasos. Grave empobrecimiento del lenguaje, no es possible la comunicación. Incapacidad completa para vestirse, comer o tareas manipulativas sencillas. Agnosia grave: no identifica a familiares próximos. Dependencia total incluso para actividades básicas de vida diaria. Desconexión completa con el entorno. Indiferencia afectiva, graves apatía y pérdida de iniciativa. Incontinencia doble. Rigidez motora y contracturas en flexión de los miembros; estadío final de decorticación. Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. 103 CURSO Y EVOLUCIÓN (repaso) (ver pág. 36) Demencia tipo Alzheimer (DTA): Evolución tipo “proceso” Demencia vascular (DV): Evolución variable (también lenta progresión, similar a DTA); muy característica la evolución en relación con infartos cerebrales, particularmente la de tipo “proceso, escaleriforme”. EPIDEMIOLOGÍA 1. Prevalencia: Datos EURODEM y Proyecto ZARADEMP Prevalencia de demencia (todos los tipos) en Europa, por estudios (Proyecto EURODEM)a ∆ = Finland.; ♦ = Sweden; ○ = Denmark; • = Rotterdam; - = UK (MRC-ALPHA); = UK (Melton Mowbray); * = France; + = Italy; □ = Spain (Zaragoza Study); = Spain (Pamplona Study); x = Spain (Zarademp Project). a Reprinted from Lobo A, Launer LJ, Fratiglioni L, et al: Prevalence of dementia and major subtypes in Europe: A collaborative study of population-based cohorts. Neurology 54(Supl 5): 4-9, 2000. 2. Incidencia: Datos EURODEM y Proyecto ZARADEMP 10 por mil en mayores de 65 años ( 3 por 1000 a los 65-69 años; 56 por 1000 a los 90 años). 104 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. 3. Factores de riesgo y protectores en las demenciasa Factores de riesgo de Demencia Tipo Alzheimer Edad Sexo femenino Bajo nivel educacional Antecedentes demencia familiar 1º grado Síndrome de Down Traumatismo cráneo-encefálico Alelo E4 Apolipoproteína Niveles de Aluminio Hipertensión arterial Depresión “Deterioro cognoscitivo leve” Norte de Europa > Sur (Estudio EURODEM) Factores de riesgo de demencia vascular Edad: mayor de 60 años Sexo masculino Factores de riesgo cerebrovascular: Hipertensión arterial Enf. Cardíaca /fibrilación auricular Tabaco Diabetes mellitus Consumo excesivo de alcohol (3 bebidas / día) Hiperlipidemia Deterioro mental previo Factores de protección de Demencia Tipo Alzheimer Alelo E2 apolipoproteínab Bajos niveles de colesterolb Estatinasb Tratamineto farmacológico antihipertensivob Consumo moderado de alcohol Otros: Terapia hormonal sustituva (estrógenos) Aspirina AINE’s Factores dietéticos (vitamina E, anti-oxidantes) Estilos de vida (vida activa, actividades de ocio, soporte social y redes sociales) a b ++ Confirmado + Probable +/- Controvertido Factores de protección también de demencia vascular. ++ + + + + + ++ +/+ + ++ + + + ++ + ++ ++ + + +/- ++ +/+/+ +/+/+/+/+/- Negativo 4. Aportación epidemiológica a la clasificación en las demencias -Nuestra hipótesis: distintas enfermedades en lo que ahora se denomina la Enfermedad de Alzheimer. -El caso de la “demencia fronto-temporal”: Síndrome frontal destacado y temprano. Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. 105 ETIOLOGÍA GENERAL -Datos genéticos: ¡Avances! DTA de comienzo tardío (además del gen de la ApoE-4): PICALM; CLU (clusterina); CR1 (receptor complementario). -Hipótesis colinérgica en DTA -Degeneración específica de neuronas colinérgicas (nucl. basal de Meynert) -Dism. Acetilcolina y Colina acetil-transferasa en cerebro -Acción agentes colinérgicos/ anticolinérgicos (Inhibidores acetilcolinesterasa: donezepilo, etc.) En contra/ Otras hipótesis: Dism. NA (neuronas locus ceruleus) Otros neurotransmisores: serotonina, péptidos neuroactivos (somatostatina, corticotropina) L-glutamato: Estimula receptor N-metil-D-aspartato Efectiv. terapéutica de inhibición por memantina Regulación membrana (metab. fosfolípidos) -Consecuencias psicológicas -Complicaciones psicopatológicas -Problemática social: consecuencia/ factor de mantenimiento 106 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. ETIOLOGÍA GENERAL (I) (Neurología) Enfermedades Neurodegenerativas Existe un trastorno a nivel metabólico interno neuronal, muchas veces localizado en las proteínas filamentosas que constituyen los neurotúbulos del citoesqueleto neuronal, por lo cual pierden solubilidad y se agregan constituyendo depósitos intraneuronales y alterando el flujo axonal, todo lo cual hace que la neurona disminuya su metabolismo, función y finalmente muera. Enfermedad de Alzheimer Enfermedad de Pick Enfermedad de Parkinson Enfermedad de Hungtinton Enfermedad de Wilson Parálisis supranuclear progresiva Enfermedad de Hallervorden-Spatz Degeneración estrionígrica Síndrome de Shy-Drager Degeneración talámica bilateral Degeneración espinocerebelosa Enfermedad de Fahr Atrofias cerebelosas (OPCAS) Enf. Parkinson demencia de Guam? Otras Demencias Vasculares El nexo común son los infartos múltiples y repetidos. Puede ser de afectación cortical (patrón de atrofia granular del córtex) o de afectación predominantemente subcortical (étát criblé) en los hipertensos. Demencia multi-infarto Enfermedad de Binswanger Otras Demencias de Causa Infecciosa Neurolúes (parálisis general progresiva) Complejo Demencia-SIDA Enfermedad de Whipple Demencias por Hidrocefalia Hidrocefalia Normotensiva o Arreabsortiva Enfermedad de Creutzfeld-Jakob Encefalitis Herpética Otras Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. 107 ETIOLOGÍA GENERAL (Y II) (Neurología) Demencias por Neoplasia Cerebral Tumores: Meningioma Frontal Metástasis cerebrales Demencias de Causa Metabólica Hipo o Hipertiroidismo Enfermedades de depósito Otras Demencias de causa carencial Déficit de Vitamina B12 Pelagra Meningitis Carcinomatosa Síndr. Paraneoplásico: Encefalitis límbica Hipo o Hiperparatiroidismo Degenración hepatocerebral Déficit de Ácido Fólico Otras Demencias de causa Tóxica Alcoholismo: Demencia Alcohólica Síndrome de Wernicke-Korsakoff Fármacos Anticolinérgicos, Ansiolíticos?? Compuestos orgánicos Síndrome de Marchiafava-Bignami Metales Otros Demencias de causa Traumática Hematoma subdural crónico Demencia pugilística Demencia postraumática Demencias por enfermedad desmielinizante Esclerosis múltiple Demencias por enfermedades psiquiátricas Deterioro asociado a esquizofrenia Otras 108 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. ANATOMÍA PATOLÓGICA (Neurología) -Constituye un punto esencial, ya que en las demencias degenerativas como la enfermedad de Alzheimer, que por sí sola constituye entre el 60-70% de las demencias en el anciano, el diagnóstico final requiere histopatología. -Sin embargo, debido a que en las demencias degenerativas no se dispone de tratamiento eficaz, y que la biopsia cerebral es un procedimiento con una morbilidad de 1-3%, la relación beneficio / riesgo no compensa la utilización de la biopsia cerebral como un procedimiento de rutina. Por todo esto, en general, se depende de los estudios de autopsia. Anatomía Patológica en la enfermedad de Alzheimer Macroscópicamente -Existe una atrofia cerebral difusa en los dos hemisferios, pero con predominio en las regiones parieto occipitales. -Afecta sobre todo a los lóbulos frontal y temporal y respeta de forma constante las áreas primarias y las circunvoluciones centrales que, por este hecho, aparecen como especialmente prominentes. Microscópicamente Existen unas lesiones características como son: -Placas seniles, marañas neurofibrilares, degeneración granulovacuolar en el hipocampo, cuerpos de Hirano y déposito de amiloide en la pared de los vasos. Recientemente se está avanzando en el conocimiento de la composición de estas lesiones: -Las placas seniles tienen un núcleo de amiloide (proteína Beta) y una periferia compuesta de elementos de axones degenerados. Se localizan a nivel extracelular y están distribuídas por el hipocampo y todo el neocórtex, sobre todo en las áreas asociativas parieto-temporales. -Las marañas neurofibrilares son depósitos intraneuronales, sobre todo en las grandes neuronas piramidales del hipocampo y áreas neocorticales de asociación y compuestas de filamentos helicoidales apareados, que son proteínas filamentosas que constituyen los neurotúbulos y que han perdido solubilidad, agregándose en depósitos que hinchan a la neurona y alteran el transporte axonal. No se distribuyen al azar, sino que están dispuestos en grupos bien definidos y con laminación confinados a las capas III y V, y con concentración máxima en hipocampo, uncus, áreas medio-temporales, córtex parieto-temporal y córtex frontal. -La degeneración granulovacuolar (DGV) y los cuerpos de Hirano representan acúmulos de tubulina y actina y están confinados en el hipocampo. El depósito de amiloide en la pared de los vasos configura una angiopatía amiloide asociada y que varía de intensidad de unos pacientes a otros. Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. 109 DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El proceso diagnóstico de las demencias: Síntomas / Signos iniciales • • • Pacientes ingresados en hospital general: Delirium, agitación, síntomas conductuales Pacientes ambulatorios y Atención Primaria: Pérdida de memoria y de capacidad intelectual Cribado sistemático con tests cognoscitivos Diagnóstico Diferencial “Falsos positivos” • • • • • • Retraso mental Fragilidad física general Deterioro de memoria asociado a la edad Síndrome amnésico Síndromes de pseudo-demencia Delirium sin demencia Deterioro cognoscitivo leve Monitorización y seguimiento especiales Síndrome demencial - “Cortical” - “Subcortical” - “Mixto” - “Axial” - “Fronto-temporal” Búsqueda etiológica y de Diagnóstico diferencial Protocolo médico-neurológico La enfermedad: Tipo específico de demencia Identificar, además: -Delirium sobreañadido -Enfermedades médico-quirúrgicas potencialmente reversibles y etiológicamente relacionadas -Enfermedades médicas comórbidas -Síntomas neuropsiquiátricos no cognoscitivos -Necesidades especiales de apoyo 110 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. Áreas cognoscitivas y tareas específicas para la evaluación de demencia en el examen mental a la cabecera del enfermo o en la consulta Área cognoscitiva Valoración Nivel de consciencia y alerta: Inspección Orientación, tiempo y lugar: Preguntas directas Fijación y Memoria reciente: 3 (5) palabras para recordar en 1 minuto (5-10 m.) Memoria de trabajo: Repetir el test anterior, tras haberse aprendido las palabras Evocación (material aprendido): Mismo test, dar pistas Memoria remota: Edad del paciente, fecha de nacimiento, eventos vitales importantes, presidentes/reyes del país, fechas de guerras, etc. Atención y concentración: Series de sustracciones de treses (adaptar al nivel de escolarización del paciente: series de sietes, etc). Tests de span de dígitos en orden directo e inverso Nombrar los meses del año (días de la semana) en orden inverso Tests de lenguaje Comprensión: (Adaptar el grado de dificultad al nivel de escolarización del paciente): Inspección de las respuestas del paciente a los tests anteriores Señalar diferentes objetos Preguntas de sí o no Frase escrita (párrafo) Mostrar reloj, bolígrafo (objetos menos familiares, si es preciso) Inspección del discurso del paciente Nombres de animales en un minuto Inspección del discurso del paciente Repetición de frase Leer una frase (párrafo más largo, si es preciso) Nominación: Fluencia: Articulación: Lectura: Funciones ejecutivas: Inspección del paciente que requiere estímulos y pistas continuas. Órdenes: Orden en tres tiempos Tareas constructivas: Dibujar pentágonos entrelazados Dibujo del reloj Tareas de programación motora: Secuencias seriadas con las manos Programas recíprocos levantando los dedos Juicio y razonamiento: Inspección de la participación del paciente en aportar datos de su historia, motivos de ingresos, etc. Abstracciones (semejanzas: perro/gato, verde/rojo) Preguntar al paciente su opinión sobre eventos o problemas sencillos: “Un albañil se cae del andamio y se rompe las piernas; para recibir asistencia médica inmediata sale corriendo hacia el hospital más próximo. ¿Le parece a usted lógico este comportamiento?” Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. PROTOCOLO MÉDICO-NEUROLÓGICO (Neurología) 1. Historia clínica cuidadosa y detallada. 2. Examen físico general. 3. Examen neurológico. 4. Exámenes Complementarios: Analítica de Sangre y Orina. Serología de Lúes, Borrelia, Brucelosis, HIV si procede. ECG y Rx de Torax. EEG. Potencial Evocado Visual con Flash y Pattern. TAC cerebral (RMN?). Punción lumbar y examen del LCR si procede. Otros estudios más especiales (SPECT, cartografía cerebral) si procede. TRATAMIENTO (Psiquiatría y Neurología) 1. Urgencias a. Médicas (Neurología) b. Psiquiátricas: Sdr. agitación, etc. Prevención de accidentes 2. Trattos. Biológicos a. Atención médica general: Muy importante (Neurología) b. Fármacos anti-demencia (Neurología) c. Trattos. etiológicos (Neurología) d. Tratto. psiquiátrico sintomático (ver esquemas de fármacos respectivos) - Agitación/ Psicosis: Neurolépticos (Anticonvulsionantes) - Depresión: Antidepresivos - Ansiedad/ Insomnio: Cuidado con las benzodiacepinas, etc. (confusión mental, caídas, acumulación, etc.) 3. Trattos. psicológicos a. Apoyo, Orientación b. Programas especiales 4. Trattos. de inspiración social a. Programas especiales b. “Ayuda al cuidador” 5. A largo plazo a. Programas especiales (Residencias, etc.) Fármacos antidemencia (ver pág. 277) 111 112 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. Principios generales del tratamiento de las demencias y bases para los Programas de Enlace 1. El plan de tratamiento es multimodal y debería individualizarse. Ajustar el tratamiento al estadío de enfermedad. 2. Cuidado adecuado de las urgencias: -Evaluación del potencial suicida y del riesgo de daños (p.ej., caídas o perderse) o accidentes (fuegos, etc.). -Agitación, potencial violencia. 3. Tratamiento precoz de las entidades médico-quirúrgicas potencialmente reversibles, relacionadas etiológicamente con la demencia (p-ej., hipotiroidismo, hematoma subdural, etc.) 4. Ver al paciente de manera regular: visitas frecuentes al inicio del tratamiento, seguimientos de rutina después cada 4-6 meses (pueden ser necesarias visitas más frecuentes en circunstancias especiales). 5. Los cuidados médicos adecuados son cruciales en las demencias: -Mantenimiento de la salud física del paciente: dieta, ejercicio adecuado. -Identificar y tratar enfermedades médicas comórbidas: trastornos cardiopulmonares, dolor, infecciones urinarias, úlceras de decúbito, problemas visuales o auditivos, etc. -Cuidado con: efectos iatrogénicos, úlceras de presión, neumonías por aspiración, impactación fecal. -Control estricto de los medicamentos innecesarios tomados para otros trastornos médicos. 6. Intentar controlar la enfermedad subyacente y enlentecer la progresión de las demencias no reversibles: -Prevención adecuada y tratamiento de los problemas vasculares (tanto en demencia vascular como en DTA): -Hipertensión, hiperlipidemia, obesidad, enf. cardíaca, diabetes, dependencia alcohólica, dejar de fumar, etc. -Tratamiento de las pérdidas cognoscitivas: farmacológicos, otros. 7. Otras medidas generales: -Medidas de salud general: terapias recreativas y de actividades, etc. -Restricciones para conducir vehículos y manejar herramientas peligrosas. 8. Identificación de síntomas neuropsiquiátricos no cognoscitivos, tratamiento vigoroso, si es preciso. 9. Apoyo y tratamiento psicológico del paciente: -Poporcionar ayudas orientativas (calendarios, TV). -Valoración de las necesidades en actividades cotidianas. -Técnicas especiales: de estimulación orientativa, terapia de reminiscencia, terapia cognoscitiva o de realidad. 10. Tratamiento social: -Educación de los cuidadores familiares. -Consejos acerca de testamentos, poderes notariales y cuestiones legales similares. -Grupos de apoyo, organizaciones comunitarias. 11. Apoyo a cuidadores, tratamiento si es preciso (depresión, etc.). 12. Tratamiento a largo plazo / Organización de cuidados: -Clínicas de la Memoria. -Recursos comunitarios, hospitales de día geriátricos. -Rehabilitación multi-disciplinar ambulatoria. -Grupos de apoyo, asociaciones de Alzheimer. -Ingresos “de respiro”. -Recursos de larga estancia (incluídas residencias), necesarios si no existen cuidadores informales. -Vigilancia de situación de negligencia o abuso. 13. Estrategias de cuidados de salud: -Campañas de concienciación públicas, campañas de detección precoz y tratamineto de las demencias. PRONÓSTICO Específico de cada enfermedad (Neurología) Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. 113 TEMA: DELIRIUM OBJETIVOS DEL TEMA PARA EL MÉDICO GENERAL Conocimientos/Aptitudes/Actitudes •Se trata de un problema fundamentalmente "médico", a pesar de su presentación con síntomas psiquiátricos. •El médico general tiene que diagnosticar, o al menos sospechar estos cuadros. •Su papel en el tratamiento puede ser vital. •Es un cuadro agudo y potencialmente grave: hay que actuar de urgencia, sobre todo desde el punto de vista médico. •Atención a los efectos secundarios de los fármacos sedantes. •Alertar a la familia, y al resto del equipo médico y de enfermería (incluyendo los riesgos de la sedación). •Actuar con serenidad, a pesar de lo alarmante de las manifestaciones. •Un buen apoyo ambiental puede evitar medicaciones sedantes. LA RELEVANCIA MÉDICA DEL DELIRIUM •Es un cuadro frecuente (30% en UVI quirúrgica, 40% en cirugía de fractura de cadera). •Es el motivo más frecuente de consulta a Psicosomática (20%). •Si el enfermo está agitado: -La situación es difícilmente sostenible. -Se puede agravar su cuadro médico-quirúrgico. •Tenemos datos, locales e internacionales, de que es infrarreconocido e infradiagnosticado: -"Está loco" (agitado, alucinando). -"Está deprimido" (hipoactivo). - Pasa desapercibido (hipoactivo: no molesta). •¡¡Alta mortalidad!!: -10-15% de los remitidos a Psicosomática. -25% en los tres meses posteriores, 40-50% en un año. •Se trata de un síndrome de presentación psicopatológica, pero de origen médicoquirúrgico. •Detrás del síndrome está la entidad nosológica ("Psicosis exógena" o "Delirium") y una causa médico-quirúrgica, difícil de reconocer. 114 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. CLÍNICA (SÍNDROME DELIRIUM): Pág. 18 EPIDEMIOLOGÍA - Datos de relevancia (ver página 113: La relevancia médica del delirium) - Factores de riesgo: •Edad avanzada •Demencia: -La familia da evidencias de que el paciente, previamente al ingreso, tenía: -Deterioro de memoria, orientación, otras funciones superiores. -Precisamente a consecuencia de ese deterioro necesitaba ayuda en actividades básicas de la vida diaria. •Mal estado general, complicaciones médico-quirúrgicas. •Trastorno metabólico previo. •Enfermedades de riesgo (las citadas como posibles causas). •Los enfermos no suelen tener antecedentes psiquiátricos (salvo demencia). ETIOLOGÍA GENERAL (VER pág. 47) Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. ETIOLOGÍA: POSIBLES CAUSAS EN MEDICINA •Estados post-operatorios: -Anestesia, fiebre, pérdida hemática, otras complicaciones. •Desequilibrios electrolíticos. •Infecciones sistémicas: -Sepsis, cuadros febriles. •Disfunción endocrina: -Hiperglucemia, adrenal, tiroides. •Alcohol (o abstinencia). •Enf. carenciales: -Hipovitaminosis B1. •Medicamentos (o abstinencia): -Sedantes, hipnóticos, tranquilizantes. -Disulfiram. -Anticonvulsivos. -Anticolinérgicos, antiparkinsonianos, L-Dopa. -Antihipertensivos, glicósidos cardíacos. -Cimetidina, fenciclidina. -Insulina, corticoides. -Opiáceos. -Salicilatos. •Enf. cardio-pulmonares: -Hipoxia, hipotensión, arritmias. •Enf. hepáticas: -Encefalopatía hepática. •Enf. renales (y urológicas): -Encefalopatía urémica. •Tóxicos. •Intracraneales: -Traumatismo cráneo-encefálico. -Hemorragia subaracnoidea, hematoma subdural. -Infecciones. 115 116 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. FISIOPATOLOGÍA -Alter. generalizada (Electrofisiol./Imagen/Neurotransmis.) • Cortical • Subcortical -Trast. sueño/vigilia: Disf. tallo/diencéfalo (?) -Subtipos (?): Hiperactivo/Hipoactivo D. Tremens (rápido EGG) -Perfusión cerebral ↓ y Microinfartos (?) (Cirugía vasc.) -“Reserva cerebral” ↓ Aceticolinesterasa ↓, Cerebrovascular -Albúmina ↓ ↑ Fármacos libres Toxicidad DIAGNÓSTICO Síntomas/Signos Síndrome de Delirium (Muy característico) Búsqueda de factores etiológicos (Protocolo “médico”) Delirium/Psicosis “exógena” CUÁNDO SE DEBE SOSPECHAR UN DELIRIUM EN UN SERVICIO DE MEDICINA •Particularmente en enfermos de riesgo... •Síntomas psicopatológicos de presentación nueva, agudos (preguntar a la familia, etc.) •A pesar de su dramatismo: -Agitación psicomotriz. -Alucinaciones, ilusiones. -Desorientación. -Incoherencia del pensamiento. •Aunque parezca deprimido: -Hipoactivo. -"Negativista". -A pesar de que no moleste. •Trastornos emocionales sin antecedentes conocidos, que no se comprenden bien. •Evidencia de demencia previa, pero aparición de nuevos (y quizás dramáticos) síntomas. Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO PROTOCOLO RECOMENDABLE DE LABORATORIO •Sangre: -Recuento y fórmula. -Glucosa. -Urea o creatinina. -Electrolitos. -Pruebas hepáticas. -Si hay sospecha: Niveles de alcohol / sedantes / tranquilizantes / otros fármacos. -Si enf. pulmonar: PO2 y PCO2. •Orina (Sedimento): -Glucosa. -Acetona. -Proteínas. -Células. -Si hay sospecha: Medicamentos, Tóxicos. •Si la clínica lo aconseja: -Rx de tórax. -EKG. -Otras posibles pruebas. •EEG : Muy importante (la lentificación generalizada tiene gran valor diagnóstico). •Si la clínica lo aconseja: TAC cerebral. 117 118 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Fundamental: buscar todas las características del síndrome de Delirium -Demencia • Pueden coexistir (f. de riesgo) • Deterioro global cognoscitivo... pero conciencia/atención no alteradas -“Otros” trastornos orgánicos • Pueden coexistir • No deterioro global cog. • No conciencia atención/atención alterada -Abuso de sustancias • Pueden coexistir (f. de riesgo); (D. Tremens,etc.) • Intoxicación/embriaguez “simple” Alter. Conciencia/atención Alucinaciones/Delirios -EQF/Paranoia • Cognoscitivamente: Bien (?) • Consciencia/atención: Bien (?) -Trast. afectivo (Depresión Mayor) (vs. Delirium hipoactivo) Sdr. depresivo “completo” versus la disforia, otras alteraciones emocionales del síndrome de delirium ) -Tr. “neuróticos” (con ansiedad/agitación): rara confusión DELIRIUM, PERO...: URGENCIAS MÉDICO-QUIRÚRGICAS 1. Hipoglucemia (atención a alcohólicos con fallo hepático). 2. Hipoxia / Anoxia (Daño cerebral si se tarda): -Falta perfusión cerebral (Cardiovascular). -Perfusión normal, sangre poco oxigenada (pulmonar, anemia aguda). 3. Hipertermia. 4. Deficiencia tiamínica (alcohólicos): -Tipo Wernicke, Alteraciones digestivas. -100 mg. tiamina I.V. inmediata + 50 mg. I.M. durante 1 semana (o hasta que pueda administrarse V.O. o buena absorción). 5. Hematoma subdural, hemorragia subaracnoidea. 6. Deshidratación, desequilibrio electrolítico. Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. 119 TRATAMIENTO (MEDIDAS QUE PODRÍA SEGUIR EL MÉDICO GENERAL) Esquema general: Urgencias/Biolog./Psico-Social/Seguimiento 1. ¡Que no se muera el enfermo! -Atención a las causas médico-quirúrgicas: -Signos vitales: Atención especial de enfermería. -Protocolo diagnóstico. -Medidas médico-quirúrgicas de urgencia si son precisas: las citadas. 2. Indicaciones de sedación -Cuando interfiere seriamente con evaluación o tratamiento médico-quirúrgico. -Conducta peligrosa para sí u otros. -Causa al paciente serio estrés personal. 3. A ser posible VÍA ORAL. De lo contrario, i. muscular.... 4. Sedación rápida: -Haloperidol (neuroléptico): -XXX (30) gotas (3 mg.), oral en ancianos. -L (50) gotas (5 mg.) en no ancianos. -Alternativa (si no hay posibilidad de administración oral): -1/2 ampolla (2.5 mg.) I.M. en ancianos. -1 ampolla (5 mg.) I.M. en no ancianos. -(En hospitales, con buen control, se está utilizando la vía I.V.) -Vigilar: -Efectos secundarios (controlar constantes vitales, sobre todo hipotensión, al menos en 1 hora) -Alternativas a haloperidol: Risperidona, Quetiapina (págs. 278-279) 5. Sedación mantenida: -Haloperidol, dosis aproximada inicial: -Ancianos: XX-XX-XL gotas. -No ancianos: XXX-XXX-L gotas. -Ajustar dosis según efectos terapéuticos: -Tras una buena respuesta: disminución progresiva de dosis y suspensión. -Vigilar efectos secundarios, controlar: -Constantes vitales, sobre todo hipotensión (al menos cada 4 horas durante el primer día; más espaciadamente a partir del segundo día). -Nivel de alerta/consciencia: disminuir dosis si es preciso. -Efectos extrapiramidales agudos (rigidez, hipertonía): deberían ceder con Akinetón® (1/2 ó 1 amp. I.M.). A continuación: Akinetón Retard, 1 comp. a la hora de dormir. 6.Sedación alternativa: “Nuevos” neurolépticos. 7. CUÁNDO AVISAR a Psicosomática o Psiquiatra de guardia: -No ha cedido la agitación inicial en 1 hora. -No hay una adecuada y sostenida respuesta. -Efectos extrapiramidales importantes. -No hay suficiente seguridad sobre el diagnóstico. -Otras complicaciones o dificultades. 120 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. OTRAS MEDIDAS TERAPÉUTICAS (QUE TAMBIÉN PODRÍA SEGUIR EL MÉDICO GENERAL) 1. Informar a la familia: -Se trata en principio de un cuadro potencialmente grave en las primeras 72 horas. -Se tratará de mantener una vigilancia médico-quirúrgica especial. -Se va a proceder a la sedación (cuando está indicada): conocemos sus riesgos, pero estimamos más arriesgado no sedar. -El enfermo "no está loco"; "ni ha perdido la cabeza": se trata de una complicación médico-quirúrgica, no primariamente psiquiátrica; y debería restablecerse totalmente, si no surgen complicaciones. -Su ayuda es fundamental para calmar al enfermo, darle confianza, ayudar en su orientación... y minimizar la necesidad de sedación medicamentosa. 2. Tranquilizar al enfermo en el mismo sentido: -Ayudarle en su orientación: -¿Luz tenue?, tratar de crear un ambiente algo "familiar", continuo intento de darle información y claves para situarse. -Si está asustado (visiones, alucinaciones, delira): tranquilizarlo, darle claves (p. ej.: "no se preocupe, esas visiones, etc. se van a pasar en cuanto esté un poco mejor"). 3. Enfermería tiene un papel fundamental (ver protocolo independiente): -Detección. -Control mantenido. -Identificación de aliados terapéuticos en la familia. -Etc. CUÁNDO LO PODRÍA TRATAR EL MÉDICO GENERAL 1. Tiene claro el diagnóstico y se considera suficientemente preparado para intervenir. 2. Los síntomas psiquiátricos no son graves o extremos. 3. Igual que el psiquiatra, el médico general debe tener claro que las auténticas complicaciones pueden ser médico-quirúrgicas... ... utilizar el juicio clínico para pedir colaboración de Medicina Interna, etc. 4. El protocolo analítico de rutina lo puede pedir el médico general, como también el psiquiatra. 5. La sedación, salvo complicaciones, la podría hacer el médico general. Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. 121 EL PAPEL DE ENFERMERÍA 1. Sospecharlo clínicamente e informar a los médicos: dar signos descriptivos (agitación, apagamiento, torpeza mental, incoherencia, desorientación, alucinaciones, etc.). 2. Tener en cuenta que puede ser un cuadro con graves complicaciones médicas: protocolo de vigilancia especial de signos vitales/ constantes. 3. Atención a posibles complicaciones psiquiátricas: -Agitación, confusión --> Caídas. -Torpeza mental --> Incapacidad de seguir órdenes médicas (medicación, etc.). -Insomnio, agitación --> Extenuación. -Falta de colaboración --> Deshidratación, etc. -Síntomas psiquiátricos --> Miedo en la familia, compañeros de habitación; aumento de la desazón en el mismo enfermo. 4. Cuidadoso seguimiento de las órdenes de sedación. 5. Control de efectos secundarios de la sedación: recordar que son enfermos potencialmente graves (hipotensión, etc.). 6. Programa general de cuidados de enfermería. PROGRAMA GENERAL DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA 1.Lo primero: ¡que no se muera el enfermo! 2. Atención médico-quirúrgica especial. 3. Sedación. 4. Unos buenos cuidados generales minimizan la necesidad de sedación medicamentosa: -Ayuda especial para ganar su colaboración y confianza. -Ayudar en la orientación: -Luz suave nocturna. -Dar frecuentes puntos de referencia: día, hora, lugar, personas. -Procurar crear un ambiente familiar: posibilidad de que la familia traiga objetos familiares. -Minimizar los ruidos. -Atención especial vespertina / por la noche: se anticipa empeoramiento. 5. Buscar una colaboración especial de la familia: -Apoyo. -Ambiente familiar. -Informar a la familia de la naturaleza del cuadro de delirium y aliviar sus temores. 122 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. CURSO/PRONÓSTICO -Curso: 10 – 12 días (< 1 sem. – 2 mes.) -Complicaciones: • Convulsiones • Peor recuperación somática (p. ej.: Trauma) • Seis veces más complic. médicas (decúbitos, etc.) -Estancia hospitalaria ↑ (p. ej.: doble en Trauma) -Final: • Recuperación al alta 4%-40% (ancianos ~ 15%) • Daño cerebral crónico (previo ?) • Coma Muerte -Mortalidad ↑ Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. 123 “OTROS” TRASTORNOS ORGÁNICOS CEREBRALES OBJETIVOS DEL TEMA PARA EL MÉDICO GENERAL Conocimientos/Actitudes/Aptitudes •Mantener una prudente alerta ante cuadros psicopatológicos a primera vista "funcionales": (depresión, síndromes delirantes o alucinatorios, etc.). •Sobre todo cuando "no cuadra" con un trastorno primariamente psiquiátrico: no hay antecedentes, es "incomprensible", etc. •Y cuando ha sido descrito en la patología somática que presenta el paciente: ACV, lupus, corticoides, etc. •Sería una muy mala noticia tratar como primariamente "psiquiátrico" uno de estos cuadros psicopatológicos: pueden encubrir una grave patología cerebral o sistémica. •Incluso el diagnóstico de sospecha puede ser difícil, pero el "médico general" no debe renunciar al mismo. CONCEPTO/CLÍNICA Cuadro pág. 24 SÍNDROMES PSIQUIÁTRICOS EN LAS DISTINTAS ENFERMEDADES SOMÁTICAS Claves: D: Depresión P: Paranoia M: Manía N: Neurosis E: Esquizofreniforme Ans: Ansiedad Excluye: -Trastornos relacionados con el alcohol u otras drogas (F10-F19). -Trastornos de personalidad debidos a enfermedad cerebral (F07). Fuentes bibliográficas: -CIE-10 (OMS). -Lishman W.A.: Organic Psychiatry. The Psychological consequences of Cerebral Disorder. Blackwell: Oxford, 1987. ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS Trauma cerebral: N, E, P, D Tumores cerebrales: D (E, P, M) Epilepsía E, D, N (Ans.) Demencia temprana D Accidente cerebro-vascular D (M, P) Hemorragia subaracnoidea N, D Lóbulo frontal M (D) Esclerosis múltiple M, D, Histeria Miastenia gravis N (D, E) Parkinson D Enf. de Wilson (N, D, E) 124 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. INFECCIONES INTRACRANEALES Parálisis general D, M (E, P, N) Encefalitis letárgica D, M (E, P) Panencefalitis esclerosante subaguda D, E, N Meningitis D (N) OTRAS INFECCIONES Mononucleosis infecciosa Malaria Fiebre reumática Gripe Hepatitis infecciosa D, E E N (D, E) D D DEFICIENCIAS NUTRITIVAS, AVITAMINOSIS Trastornos nutritivos D Deficiencia tiamínica N Def. ácido nicotínico N Def. Piridoxina D Def. Riboflavina N Pelagra (ác. nicotínico) N, D (P) Encefalopatía Wernicke N, D Def. vitamina B12 (D, E) Def. Acido fólico D ENDOCRINAS, METABOLICAS Hipertiroidismo Hipotiroidismo Enf. Cushing Corticoides (iatrog.) Enf. Addison Feocromocitoma Hipopituitarismo Hiperparatiroidismo Hipoparatiroidismo Diabetes (hipoglicemia) Hipoglicemia (insulinoma, etc.) Uremia Depleción sodio Depleción potasio Hipercalcemia Porfiria aguda Ans. (D, M, N, E) D (E) D (P, M, E, Ans.) M (D, E)` D (Ans.) Ans. D D Ans., D D Ans., N (D) N, D, Ans. D (Ans., P) D, Ans. D, Ans., E (P) Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. OTROS Carcinoma páncreas Lupus eritematoso S. Klinefelter S. Turner Abstinencia meds. 125 D D, N (E, M) Person. (E, P) (N, D) D MEDICAMENTOS CON POTENCIAL DE PRODUCIR DEPRESIÓN Reserpina Metildopa Guanetidina Levodopa Anticonceptivos Esteroides Alcohol Anticolinesterasa Benzodiacepinas Neurolépticos Ranitidina, Cimetidina MEDICAMENTOS CON POTENCIAL DE PRODUCIR ANSIEDAD Simpaticomiméticos Hormonas tiroideas Anfetaminas Esteroides Insulina L-Dopa Anti-tuberculosos (Anticonceptivos) TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS EN LA EPILEPSÍA CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN I. Temporal: Ictus, Post-ictal, Inter-ictal II. Evolutivo: -Irreversible (Estacionario, Progresivo) -Reversible (Agudo, Subagudo, Crónico) III. Etiológico: Orgánico, Funcional, Disposicional, Reactivo IV. PSICOPATOLÓGICO IV. PSICOPATOLÓGICO Con obnubilación de consciencia Sin obnubilación de consciencia -Obnubilación simple -Delirium agudo ("Dreamy st.") -Síndrome transición -Status petit-mal -Ataque psicomotor, Automat. -Estado crepuscular -Fugas / Furores -Distimias -Sínt. aislados (Obses., Fobias, Impulsos, Conduct.) -Personalidad ("Viscosa") -Demencia -Psicosis "epiléptica" (esquizofr.) -Neuróticos 126 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. CURSO Y EVOLUCIÓN -Rotura no “comprensible” de la vida psíquica. -Evolución: específica (relat.) del trastorno/enfermedad somática. EPIDEMIOLOGÍA -Datos escasos -Muy frecuente psicopatología en algunas enfermedades: Ej.: 60% secuelas Trauma cerebral 30% depresión post-ACV 70% morbilidad en esclerosis múltiple 30% depresión en E. Parkinson 100% ansiedad en hipertiroidismo ≥ 50% depresión en E. Cushing 10-30% depresión en diabetes ETIOLOGÍA (CUADRO GENERAL, PÁGINA 47)/FISIOPATOLOGÍA -Datos escasos -Patología “frontal”: Ej.: Trauma cerebral, P.G.P. -Patología “temporal”: Ej.: Epilepsia temporal -Patología “subcortical”: Ej.: E. Parkinson -Correlaciones psicopatología/alter. hormonas (Pérez-Echeverría) -H. Tiroidea: modulación neurotransmisión influencia 2os mensajeros -Corticosteroides: Eje HPA Regulación afectiva Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. 127 DIAGNÓSTICO 1 Síntomas/Signos Síndromes Diagnóstico diferencial Enfs./Trast. psiquiátricos “primarios” Trast. “orgánico” cerebral “En pacientes médico-quirúrgicos (hospitalizados) toda psicopatología es “orgánica”... mientras no se demuestre lo contrario”. (Psiquiatra “de enlace” anónimo) DIAGNÓSTICO 2 Sospechar el trast. “orgánico”: -Presencia de grave enfermedad orgánica -En ella se ha descrito el Sdr. psicopatológico específico -Características psicopatológicas anómalas (mezcla de rasgos “orgánicos”/falta de equilibrio de síntomas/etc.) -“Incomprensibilidad” -Relación cronológica psicopatol./enf. orgánica -Ausencia de antec. personales/familiares. DIAGNÓSTICO 3 -Confirmación diagnóstica: • Desaparece la psicopatología al tratar la enf. orgánica. • ¿Demasiado tarde? 128 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. TRATAMIENTO (Esquema general página 48) -Tratto. etiológico -Tratto. sintomático: • Sdr. Agit. psicomotriz: NL págs. 276 a 279 • Sdr. Delirantes alucinatorios: NL págs. 276 a 279 • Sdr. Depresivos: AD págs. 280 a 283 • Sdr. Ansiedad/Insomnio: BZD, etc. págs. 284 a 288 -Casos especiales • Epilepsia, E. Parkinson: “Antiepilépticos” • Miastenia: Riesgos BZD • Lupus y corticoides pueden causar Sdr. Depresivos -El tratto. combinado psiquiatra/otro especialista (La Psiquiatría de Enlace) Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. 129 ABUSO DE SUSTANCIAS (Tema a preparar por el alumno, ver fotocopias de los capítulos de libro entregados, que se adjuntan al final de estos esquemas) Objetivos del tema de preparación por libro - Capacitar para leer, resumir y extraer los conocimientos fundamentales de uno/varios capítulo(s) de libro de la disciplina. - Capacitar para hacer una valoración del contenido del capítulo(s). - Capacitar para utilizar esos conocimientos, operativizados por el alumno, para aplicarlos en casos concretos de enfermos. - Responsabilizar al alumno de un trabajo “activo” más allá de la copia y transcripción de unos apuntes de clase teórica estándar. Mirar también: -Síndrome de dependencia (pág. 28) -Síndrome de abstinencia (pág. 28) 130 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. 131 Esquizofrenia y trastornos delirantes crónicos OBJETIVOS DEL TEMA Conocimientos / Aptitudes / Actitudes 1. A cualquier médico general se le puede plantear una urgencia con un paciente esquizofrénico. Debe saber: •Resolver la urgencia •Remitir el paciente al especialista 2. Las familias a cargo del médico general pueden pedirle información sobre la esquizofrenia. 3. Debe realizar el diagnóstico de presunción y saber remitir al paciente al especialista. 4. Funciones potenciales del médico general en el seguimiento: •Complicaciones de medicación neuroléptica. •Apoyo en el tratamiento familiar y rehabilitador. 5. Educación sanitaria: papel fundamental del médico general para desdramatizar la situación ante la familia y contribuir a eliminar los estigmas sociales de la enfermedad. CONCEPTO Psicosis característica “Causa orgánica probable” (pero no bien conocida / aceptada) Sin deterioro cognoscitivo evidente (?) (Creciente atención a peculiaridades en función cognoscitiva) “No afectiva” Sin depresión/ exaltación afectiva Síntomas/ Signos/ Síndromes: Delirantes (pág. 26) Alucinatorios (pág. 26) Incoherencia del pensamiento Conducta gravemente aberrante. Sdr. agitación psicomotriz (pág. 25) Sdr. catatónicos (pág. 27) Sdr. “negativos” (pág. 27) Otros Sdr. de pasividad (pág. 27) 132 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. FORMAS CLÍNICAS EQF Paranoide -Prominentes ideas delirantes (pueden ser de cualquier tipo, las más características son persecutorias: Sdr. paranoide) -Frecuentemente con alucinaciones (predominantemente auditivas, pueden ser de cualquier tipo) -Frecuentes Sdr. (fenómenos) de “pasividad” -Si hay trast. volitivos/ del habla/ catatónicos, están en segundo plano. EQF Hebefrénica (“Desorganizada”) -Prominentes cambios afectivos “inadecuados”: estado de ánimo superficial, incongruente con la situación; risas insulsas, etc -Conducta inadecuada: modo despectivo de actuar (muecas, burlas); manierismos, frases repetitivas sin finalidad conocida; comportamiento imprevisible, irresponsable; tendencia a la soledad, distanciamiento afectivo; preocupación por temas abstractos, sin finalidad evidente (religión, filosofía, etc.) -Frecuentes síntomas “negativos”: embotamiento afectivo; abulia, falta de iniciativa; etc. -Desorganización/ incoherencia del pensamiento. -Si hay alucinaciones/ id. delirantes están en segundo plano. EQF catatónica -Sdr. catatónico completo/ incompleto (pág. 27) EQF Simple -Sdr. “negativo” (pág. 27) -Instauración insidiosa, progresiva -Difícil de detectar durante un tiempo considerable (entidad nosológica debatida) EQF Indiferenciada -Mezcla de varias de las anteriores formas clínicas (no cumple criterios diagnósticos completos de ninguna) EQF Residual -Prominentes síntomas “negativos” -Síntomas “positivos” leves y duraderos (1+ años) -Evidencia de uno o más episodios anteriores de EQF (preferentemente con Síndromes “positivos”) Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. 133 EQF “Positiva” vs. EQF “Negativa” EQZ positiva / Tipo I: EQZ negativa / Tipo II: Alucinaciones Ideas delirantes Conducta extravagante Trastornos pensamiento Logorrea Aplanamiento/Embotamiento afectivo Alogia (pobre lenguaje/contenido) Abulia, apatía Anhedonia, asociabilidad Alt. Cognoscitivas sutiles, déficit atención TAC cerebral más normal Mejor respuesta al tto. neuroléptico TAC cerebral anormal (↑ ventr., etc) Pobre respuesta al tto. neuroléptico Trast. Esquizo-Afectivo Entidad nosológica mixta (Síndr. EQF + Sdr. afectivos [depresivo (pág. 29) / eufórico (pág. 29)]). Tema de debate especializado… … pero una realidad clínica. Trast. Psicóticos agudos y transitorios También tema de debate especializado… … pero una realidad clínica. -Comienzo agudo/ súbito -Sdr. Psicóticos floridos (predominantemente alucinatorios, delirantes) -A menudo tras estrés agudo (“eventos vitales”, etc.) -A menudo con signos/ síntomas atípicos, como perplejidad, disminución de la atención (que sugieren “organicidad cerebral: delirium, etc.; o la ingesta de un tóxico/ droga) -Recuperación total en 2-3 meses Trast. de ideas delirantes persistentes (Paranoia, etc.) (Se discute su parentesco nosológico con Esquizofrenia) -Sdr. delirante persistente, consolidado: Manifestación clínica única/ o la más destacada -Contenido variado: persecución/ litigio/ hipocondriasis/ parasitosis/ grandeza/ celos/ sexualidad/ etc. -Cronicidad: 6+ meses (3+ meses). -Puede haber, en segundo plano, episodios depresivos intermitentes/ aislados; o alucinaciones aisladas -Inicio adulto/ anciano -Normalidad (relativa) de conducta/ afectividad/ lenguaje, etc. 134 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. CURSO / EVOLUCIÓN • • • Inicio agudo/ subagudo, evolución en “brotes” -Reversibilidad parcial, sin recuperación total, sin volver a la “línea de base” -“Mal pronóstico al tercer brote” Inicio insidioso/ solapado, evolución tipo “proceso” -Deterioro progresivo, “irreversible” “Desarrollos paranoides” Tema de debate especializado (psicosis paranoide, relativamente “comprensible”). EPIDEMIOLOGÍA • • Dificultades metodológicas !! Prevalencia: 0’5% (pero rango 0’3-2’4, diferencias hasta 10 veces!) Zaragoza: rango bajo (Seva y colabs.) • Expectativa en vida 0´7- 2´4% • En todas las culturas, pero manifestaciones “patoplásticas”. • Incidencia (Casos nuevos/ año) (En edad de riesgo 15-50 años) Primeros contactos: 0’5/ mil (rango 0’1-0’7/ mil) Población general: 2/ mil (rango 1-7’1/ mil) • Asociación con factores sociales: Causa?/ Consecuencia? • Mayor riesgo mortalidad: x 1'5- 2: Causa? ETIOLOGÍA Cuadro factores etiológicos pág. 47 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. 135 GENÉTICA EN PSIQUIATRÍA: ESQUIZOFRENIA •"La EQZ es un mito, pero un mito con fuerte componente genético". •Estudio del árbol genealógico o pedigree: Riesgo: Pob. general 1%; hermanos de EQZ: (x4); padres (x8); hijos (x12); ambos padres EQZ: 40-60%. •Estudios gemelares: concordancia MZ 33% (15-59%) DZ 8% (0-10%). -Heredabilidad: 49% MZ y 9% DZ mismo sexo. •Estudios de adopción: -Hijos de EQZ padecen más frecuentemente EQZ, independientemente de padres adoptivos. -Mayor "spectrum" EQZ en niños adoptados de padres EQZ que de padres sanos. -Padres biológicos de niño EQZ son más patológicos que los de niños sanos. -Niños sanos con padres adoptivos EQZ no se hallaron diferencias e.s. •Más EQZ en niños de alto riesgo. •Modelos de transmisión: -Poligénico con efecto umbral. -Poligénico con penetrancia reducida y variable expresión genética. •Relación genética EQZ/personalidad esquizoide. ANOMALÍAS ESTRUCTURALES (Fundamentalmente en imagen cerebral) Sist. límbico: -Temporal (cortex parahipocampo o entorrino*). -Amígdala* e hipocampo* -Electrofisiología (similar a epilepsía temporal). -Potenciales evocados: P-300. -Anomalías receptores (marcaje e imagen cerebral). Córtex frontal: "Hipofrontalidad": -Tests neuropsicológicos. -Flujo cerebral (SPECT, PET). -Disfunción de movs. oculares. -Anomalías receptores. Ganglios de la base. -No hay gliosis (temprana lesión). -No hay progresión (?), no atrofia. -Aum. ventrículos, surcos y cisuras (TAC, RMN). 136 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. HIPÓTESIS DOPAMINÉRGICA “Exceso de actividad dopaminérgica” •Agonistas dopa (L-dopa, anfetas.): Psicosis. •Bloqueo D2: neurolépticos antipsicóticos (correlación positiva). •Antipsicóticos: Parkinsonismo. •Exceso D2 en núcl. base: (Conexiones sist límbico y neocórtex). •Correlación HVA (dopamina) en L.C.R. PROBLEMAS: •Hipodopaminergia inicial (?). Hiper: estimulada por neurolépticos. •Inespecificidad relativa neurolépticos. •“Nuevos” antipsicóticos multireceptores: (Clozapina). Risperidona: (5HT2, D2), etc. •Serotonina (LSD). •NA: -Regula actividad dopa. -Neurolépticos (a largo plazo) dismin. activ. NA. •GABA. •Hipótesis Glutamato: “Excitotoxicidad” DISTINTAS VÍAS DOPAMINÉRGICAS -Meso-límbica: Sint. “positivos” -Meso-cortical: Sint “negativos” -Nigro-estriada: Sint extrapiramidales (SEP) -Tubero-infundibular: Secr prolactina OTRAS ANOMALÍAS BIOLÓGICAS •Trastornos del desarrollo del S.N.C.* •Psico-neuro-inmunología: -Anomalías. -¿Virus neurotóxico? -¿Trastorno autoinmune endógeno? •Psicoendocrinología: -Cortisol. -LH/FSH. -Prolactina. -Hormona crecimiento. Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. 137 ETIOLOGÍA PSICOLÓGICA • “Sentido común” (pág. 57) Los EQF son conscientes de: -Su mala “salud”… y sus limitaciones -A menudo, su falta de medios (“dinero”) ... -Y de la falta de afecto (“amor”), si no del rechazo que padecen -“Comprensión” • Difícil situación “existencial” y su complicado “proyecto vital” (pág. 58) • Mecanismos inconscientes (pág. 58): -¿Son las alucinaciones e ideas delirantes “mecanismos de defensa”, de adaptación? -Otros posibles ejemplos: •Aislamiento del afecto: Separación de fuertes sentimientos de aquellos eventos estresantes que los provocaron •Proyección: Se atribuyen impulsos propios inaceptables a otras personas (paranoia). •Regresión: Aparición de patrones de conducta infantiles ante situaciones estresantes (Fase “simbiótica”) •Fantasía: Realización imaginativa de deseos • Condicionamiento "operante"o "instrumental" (pág. 58) -“Refuerzos” positivos y negativos en el tratamiento rehabilitador de EQF -¿Aplicación al campo etiológico? • ¿"Cogniciones" anómalas? (pág. 58) -Ideas delirantes. -Etc. • Personalidad esquizoide. 138 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. ETIOLOGÍA SOCIAL • Problemática familiar, laboral, económica (pág. 60) ---> Causa? / Consecuencia? • "Adversidad social crónica" • Malas condiciones de vivienda • • Clase social Baja ---> EQZ?? Teoría de la "deriva" (EQZ) Ambiente familiar disarmónico • "Sobreprotección" Madre "esquizofrenógena"?? (crítica) • Enfado/Rechazo/Inconsistencia en los padres Teor. del "doble vínculo" (EQZ) "Alta expresividad emocional" (EQZ) • Aislamiento: Sensorial/ Social (inmigrantes y paranoia) • "Etiquetaje" y estigma. • Estrés: "Sucesos/Acontecimientos vitales" (AV) RR x 3 (mes previo) DIAGNÓSTICO Síntoma/Signo Agudo: Sínt. psicóticos “positivos” Insidioso: Sínt. “negativos”, cambios no comprensibles de conducta Síndromes Sdr. psicóticos (delirantes, etc.) (o “negativos”) Diagnóstico diferencial Entidad nosológica EQF Diagnóstico de presunción Confirmación por especialista Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. 139 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 1. Tr. orgánicos -Demencias Sdr. demencial (pág. 18) tras presentación psicótica -Delirium Sdr. delirium (pág. 18) tras presentación psicótica -“Otros” trastornos orgánicos Atención a los criterios de “otros” (pág. 24) 2. Abuso sustancias -Similar edad de riesgo -Buscar informadores externos -Niveles tóxicos si se precisa -Atención a trast. “duales” (co-morbilidad) 3. Trast. afectivos -Sdr. psicóticos “congruentes” con estado de ánimo (Depresión, Euforia) -Atención a Trast. esquizo-afectivos 4. Trast. “esquizofreniformes” (Trast. psicóticos agudos y transitorios, “boufée”) -Crit. Diagnósticos (pág. 132) -¡No anticipar mal pronóstico en Trast. psicóticos agudos! 5. Neurosis, etc. -Sdr. neuróticos (obsesivo, fóbico, ansiedad, hipocondríaco, etc.) en inicios EQF (EQF “pseudoneurótica”) Buscar comprensibilidad, atención al curso 6. Trast. de personalidad -Trast. esquizoide (Tema Trast. personalidad) -Trast. esquizotípico (Tema Trast. personalidad) 140 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. TRATAMIENTO Esquema general (pág. 48) 1. Urgencias -Agitación, Sdr. psicóticos agudos → Haloperidol 5 mg. i. musc. -Agresividad, Auto-agresión → Precauciones, protección Actuación de equipo Sujección física si está bien justificada - →Remisión a especialista. Probable ingreso psiquiátrico 2. Trattos. biológicos/psicotropos -Neurolépticos/Antipsicóticos (ver págs. 278 a 281) -Tratto. electro-convulsivo si fracasan (casos extremos) (ver págs. 292 a 293) 3. Trattos. psicológicos -Psicoterapia “de apoyo” adaptada (ver pág. 295) -Técnicas especializadas “dinámicas” (ver pág. 297) -Técnicas conductuales (y cognitivo-conductuales) (ver págs. 298 a 303) Muy bien documentada eficacia junto a técnicas de rehabilitación 4. Trattos. sociales (y rehabilitadores) -Extraordinaria importancia rehabilitadora -Técnicas especializadas (talleres “docentes”; de actividades de vida diaria (AVD), laborterapia, etc.) (ver pág. 306) 5. Tratto. a largo plazo -Estrecha supervisión de la medicación -Pisos acogidos, residencias especiales -Talleres ocupacionales (adaptados al nivel de enfermedad) -Excepcional institucionalización “de larga estancia” ¡El tratto. social y rehabilitador mejora drásticamente el pronóstico! ¡El apoyo del médico de familia es fundamental! (Educación sanitaria: desdramatizar; minimizar el estigma) 6. Engarce con técnicas de prevención (1ª, 2ª, 3ª) PRONÓSTICO • • • 20-30% vida relativamente normal 20-30% síntomas moderados 40-60% notable deterioro Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. 141 TRASTORNOS AFECTIVOS (incluye otras depresiones) I. OBJETIVOS PARA EL MÉDICO GENERAL • Proporcionar conceptos generales, enfatizando las depresiones: – En sus distintos grupos nosotáxicos – Por su importancia clínica y epidemiológica • Proporcionar un sencillo y único esquema diagnóstico y clasificatorio: el enfoque • Proporcionar un sencillo esquema etiológico • Formar en competencias de cómo actuar con el paciente – Cuándo tratar/ cuándo remitir al especialista • Facultarle para utilizar unos sencillos principios terapéuticos: – ¡Lo primero los riesgos graves! – Antidepresivos* – Psico y socioterapia* • Proporcionar criterios generales sobre: – Los principios del tratto. por especialistas – Los dilemas científicos y las inquietudes de la investigación *Principios para su utilización en distintos temas/ trastornos psiquiátricos ---------------- II. CONCEPTO Y CLÍNICA SÍNDROME MANIACO (pág. 29) SÍNDROME DEPRESIVO (pág. 29) TIPOS DE DEPRESIÓN •Por categorías nosológicas: -"Orgánica". -Mayor (endógena, melancólica). -Distimia (Neurosis depresiva). -Reactiva (Trastorno de adaptación). -Personalidad depresiva. •Por clínica predominante: -Depresión típica. -Depresión ansiosa / angustiada. -Depresión inhibida / retardada. -Depresión somatizada (enmascarada, equivalentes). 142 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. CONCEPTO DE DEPRESIÓN •Trastorno psíquico Vivido psíquica y somáticamente. •Manifestación fundamental: -Alteración del estado de ánimo, humor, tono vital. -No totalmente comprensible: Duración/intensidad. •Síndrome depresivo (“completo”?). •Incapacitante. •Enfermedad (≠ Síntoma, ≠ Síndrome). ENFERMEDAD DEPRESIVA Depresión "mayor" / "endógena" o “melancólica” •Síndrome depresivo completo. -Sdr. “endogenomorfo” en la d. “melancólica” •Casi siempre, síndrome ansioso de menor intensidad. •"Incomprensible" (psicológico). •"Inexplicable" (biológico). •Fásica: Mono-, Bi-polar. •Rítmica (primavera, otoño). •Personalidad premórbida: -(Melancólicos = perfeccionistas). •Antecedentes familiares. •Problemas sociales: "Life-events" (pérdidas). Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. 143 DISTIMIA (¿NEUROSIS DEPRESIVA?) • • • • • • Síndrome depresivo leve-moderado/incompleto Sin signos/ síntomas “melancólicos” Crónica (2+ años), sin clara recuperación Más “comprensible” Sin clara ritmicidad (primavera/ otoño) Personalidad “neurótica”/ problemática social crónica TRASTORNO DE ADAPTACIÓN, DEPRESIVO • Síndrome depresivo leve-moderado/ incompleto • Sin signos/ síntomas “melancólicos” • Indispensable: problema al que se tiene que adaptar (“pérdida”, “life event” o mantenida) -->“comprensible” • Personalidad: puede ser normal, más vulnerables los frágiles/ preocupadizos, etc DEPRESIÓN “SOMATIZADA” • • • • • Presentación somática (pag. 31) Atribución somática Síntomas somáticos prominentes (pag. 30) Tras los síntomas somáticos se objetiva la depresión La experiencia sugiere que el tratto. antidepresivo mejora el cuadro ¿Depresión “enmascarada”? 144 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. III. CURSO Y EVOLUCIÓN DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS. (Diferencia con Trastornos de Ansiedad) Línea de normalidad Depresión Mayor ("endógena") Línea de normalidad Distimia ("Neurosis depresiva") "Acontecimiento de vida" Línea de normalidad "Acontecimiento de vida" Depresión reactiva/ de adaptación Línea de normalidad Ansiedad reactiva/ de adaptación Trastorno de Ansiedad Paroxística Trastorno de Ansiedad Generalizada ---El curso del Trastorno bipolar (maníaco-depresivo) IV. EPIDEMIOLOGÍA PREVALENCIA DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS •3-5 % población mundial. •10 % enfermos médico-quirúrgicos (18%): Síntoma subjetivo 40% (27%). •50% enfermos psiquiátricos. •Fenómeno del "iceberg". Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. 145 MORBILIDAD PSÍQUICA EN ATENCIÓN PRIMARIA. Distribución por grupos diagnósticos (CIE-10) (Estudio Zaragoza) Tr. Consumo Alcohol 4,7% y Drogas Otros 5,4% Tr. Mental Orgánico 4,7% Tr. Ansiedad 33,8% Tr. Somatomorfo 9,4% Tr. Mixto 19% Tr. Depresivo 23% "ESTUDIO ZARAGOZA" 1993 GZEMPP, 1994 MORBILIDAD PSÍQUICA EN ATENCIÓN PRIMARIA. Distribución por grupos de trastornos en relación con sus síntomas de presentación (Estudio Zaragoza) 146 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. V. ETIOLOGÍA FACTORES ETIOLÓGICOS (esquema pág. 47) GENÉTICA EN TRASTORNOS AFECTIVOS •Depresión mayor: -Morbilidad hermanos (20%), padres (12%), hijos (24%). -Concordancia MZ 65% (hasta 100%) DZ 15%. -Mayor concordancia a mayor gravedad. -Heredabilidad: 60-70% (similar a HTA, p.ej.). -Modelos de transmisión: -Gen dominante de dominancia incompleta. -Herencia ligada al cr. X. -Herencia poligénica. -Marcaje genético: -Amish cr. 11. -Israel cr. X (Xq27-Xq28). -Marcadores biológicos? •Distimia: no claro patrón genético. TRASTORNOS AFECTIVOS ¿ANOMALIAS ESTRUCTURALES? Sist. límbico Emociones Ganglios basales Depresión (Parkinson, Corea) Conexiones sist. límbico Hipotálamo: Alters. sueño, apetito, sexo, endocrinas,inmunológ, cronobiológ. Proyecciones 5-HT (Ncl. rafe)/NA (Locus ceruleus) Muy amplias ---> Gran poder explicativo. Depresión post-ACV Anomalías sust. blanca subcortical (RMN de ancianos deprimidos). Neuroimagen: Hallazgos inconsistentes. Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. DEPRESIÓN **HIPÓTESIS NORADRENÉRGICA •Disminución catecol (NA.) --> Depresión. Aumento---> Manía. •Reserpina: Depleción catecol. ---> Depresión. •IMAO's: Impiden destrucción catecol. --->Antidepresivos •A.D.Tricíclicos: Bloquean-retrocaptación-catecol. --->Antidepresivos. DEPRESIÓN ***HIPÓTESIS SEROTONÉRGICA •Descenso serotonina ---> Depresión. •Depresión por: -Reserpina: Depleciona serotonina. -Antagonistas síntesis serotonina (Paraclorofenilanina, PCPA). •Antidepresivos: ISRS (Fluoxetina, etc.). Precursores serotonina (5-HidroxiTriptófano). •Bajos niveles 5-HIAA suicidas (LCR y en autopsia cerebral). •Menor captación de serotonina en plaquetas (en depresión). •Problemas: -A.D. antagonistas receptores serotonina: (Nefazodona: 5-HT2, Ipsapirona: 5-HT1A). -Descenso nº receptores tras tratamiento prolongado con ISSR. •"Hipótesis permisiva": -El descenso de serotonina "permite", pero -La causa es depleción NA. 147 148 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. DEPRESIÓN ***HIPÓTESIS DE “REGULACIÓN A LA BAJA” ("DOWN-REGULATION") Depresión: •Aumento sensib. receptores NA (B-adren.) (y 5-HT-2). --->(Demasiada activ. ) •Reserpina, etc. ---> Aumentan sensibilidad. •Antidepresivos: -Disminuyen sensibilidad receptor B-adr. -Disminuyen nº receptores B-adr. •Explica latencia efectos (2 semanas). DEPRESIÓN OTRAS HIPÓTESIS BIOLÓGICAS •NA: Recept a2-adrenerg. pre-sinápt: -Dism. NA liberada. -Desimipramina. •Equilibrio adrenérgico/ colinérgico. •Dicotomía NA / Serotonina: Depresiones serotonérgicas / Depresiones NA. (Amitriptilina, ISRS) / (Imipramina) •Dopamina dism.: -Reserpina , Parkinson: Depresión. -Aum. activ. (tirosina, anfetas, bupropión): antidepres. -Vía dopam. mesolímbica alter. y receptor D1 hipoact. •Otros: -GABA -Péptidos neuroactivos (vasopresina, opiáceos endógenos). -Sistemas de segundos mensajeros (adenilato ciclasa, etc.). Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. MANÍA (PSICOSIS AFECTIVA BIPOLAR) HIPÓTESIS BIOLÓGICAS •Noradrenérgica (Clásica: exceso NA): Clonidina (acción presináptica NA): Antimaníaca. Bloqueantes Beta-adrenérgicos: Antimaníacos (?). •Serotonérgica (Clásica). •Dopaminérgica: -Antipsicóticos/Neurolépticos: Antimaníacos (Acc. Dopa). -L-Dopa: Cuadros maniformes. •Colinérgica: -Fisostigmina (inhib. colinesterasa): Antimaníaca. -Neostigmina (lo mismo, pero no cruza barrera hematoencef.): No es antimaníaca. -Precursores colinérgicos: Antimaníacos. •GABAérgica: -Valproato sódico: Antimaníaco. •Hormonales, Otros: -Corticoides: cuadros maniformes. -TS Dexametasona: Positivo a veces. -Hipertiroidismo: Cuadros maniformes. -Melatonina (Luz ambiental, Estacionalidad): Anomalías. -Puerperio: Cuadros maniformes (Caída estrógenos ... crea estado dopaminérgico). -Calcio, Aldosterona, Vanadio: Anomalías. 149 150 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. DEPRESIÓN: HIPÓTESIS ENDOCRINAS •Desinhibición del eje Hipotálamo / Hipótesis / Suprarrenal: -¿Origen primario cerebral?¿Relación con aminas biógenas? -Depresión: Hipersecreción de cortisol. -Test Supresión por Dexametasona (TSD): -(1 mg. no "suprime": >5 Cortisol). -Pero no buena especificidad. -¿Indicador de recaídas? -¿Sólo acciona receptores pituitarios? -¿Variablidad metab. individual. -¿Variaciones de la técnica? (Cortisol). •Eje tiroideo: -Disminución de la respuesta a TSH tras estímulo con TRH. -¿No específico? ¿Implicaciones? -Otros: -Anticuerpos antitiroideos. -Hipotiroidismo (bipolares). •Otros: -GH. -Melatonina. -Prolactina. -FSH / LH. -Testosterona. DEPRESIÓN OTRAS HIPÓTESIS BIOLÓGICAS Sueño: Retraso inic. sueño Acort latencia REM Incremento primer REM Sueño delta alterado. "Kindling" en lóbulos temporales: Efectividad carbamacepina en bipolares Anomalías inmunológicas: ¿Problema hipotalámico? Bipolares (manía): ¿Alters. biológicas inversas? NA,Serotonina,Dopamina, Acetilcol., GABA Hormonal: Anomalías cortisol, LH/ FSH, prolactina, GH Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. 151 ETIOLOGÍA PSICOLÓGICA: SENTIDO COMÚN (pág. 57) “Pérdidas” "Comprensión" Psicología "comprensiva"/"fenomenológica" "Historia vital" “¡Salud, Dinero, Amor!” Apoyo epidemiológico y de datos “empíricos”: Abundante documentación Aplicaciones: -Principalmente en “Trastornos de adaptación” y Distimia; también en “D. mayor” (incluso D. “melancólica”) ETIOLOGÍA PSICOLÓGICA: TEORÍAS (pág. 58) Psicoanálisis: -“Mecanismos de defensa”: “Detrás de la depresión siempre hay enfado” (“se vuelve contra sí mismo”) •Formación reactiva o sobrecompensación: Sentimientos inconscientes se niegan y se adoptan actitudes y conductas opuestas a los mismos (en las personalidades “melancólicas”, perfeccionistas) •Racionalización: Un sentimiento o conducta irracionales se elaboran hasta hacerlos parecer razonables. •Identificación: Imitación de la conducta de otra persona modelo (normal en aprendizaje, desarrollo). •Sublimación: Se re-dirige una pulsión instintiva inaceptable hacia una acción socialmente aceptable . •Punición: Autocastigo (depresión) •Somatización: El foco en síntomas somáticos (viscerales) deja en plano inconsciente los conflictos psicológicos (trast. somatizados). . Resistencias (a hacerlo consciente). Conductismo: - Condicionamiento "clásico" (asociación de estímulos). -Condicionamiento "operante"o "instrumental" (Skinner): Teorías "Cognitivo-Conductuales" -"Cogniciones": -El individuo percibe situaciones--> Evalúa “negativamente” (tendencia a ver “botellas medio vacías” Respuesta emocional negativa--> "Etiqueta" mentalmente --> Afronta la situación anticipando fracaso, rechazo, etc. Existencialismo -Problemas “existenciales” 152 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. ETIOLOGÍA SOCIAL (I) PROBLEMAS SOCIALES EN ENFERMOS HOSPITALIZADOS EN PSIQUIATRÍA* (pág. 60) Depresión Probl. Familiar 50% Probl. Laboral 67% Probl. Económica 67% **Datos del H.C.U. de Zaragoza •Porcentajes similares en: -Pacientes ambulatorios -Pacientes remitidos a Psicosomática •Alta prevalencia de problemática social: ---> Causa? / Consecuencia? ETIOLOGÍA SOCIAL (II) (pág. 60) Problemas sociales y laborales: •"Adversidad social crónica" (+ Episodios agudos: "Life events") •Malas condiciones de vivienda •Dificultades laborales. Paro, despidos, etc. •Dificultades académicas ("edad dependientes"): Fracasos, Oposiciones, etc. •“Soporte social” deficiente: Redes de apoyo insuficientes (familia, entorno) Problemas familiares: •Muchos hijos pequeños (Número??) •Negligencia de los padres, Separación temprana de los padres •Carencias afectivas: Institucionalizados: "Depresión anaclítica" •Ambiente familiar disarmónico •Crítica/ Enfado en los padres -"Alta expresividad emocional" (¿?) •Maltrato/Abuso (incluye sexual) •Emancipación de los hijos Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. ETIOLOGÍA SOCIAL (III) (pág. 61) Demográficos: •Edad: -Menopausia: Depresión? -Parto (¿“Psicosis post-parto?) -Crisis "existenciales" (¿los 40's?) •Sexo: - Depresión en mujeres (consistente y significativamente más alta en población general) •Eº civil: -Solteros y morbilidad: ¿causa/consecuencia? -Viudos y depresión (mayor mortalidad en 6 meses/ 1 año) •Escolaridad: -Depresión en deficiencias Otros: •Aislamiento: -Social (cárceles, inmigrantes) •Pérdida de valores: -Anomia de Durkheim (Suicidio) •Estrés: "Sucesos/Acontecimientos vitales" (AV) 153 154 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. ETIOLOGÍA SOCIAL (IV) ESTRÉS: "SUCESOS / ACONTECIMIENTOS VITALES" (pág. 62) •Depresión: -Riesgo relativo (RR) x6 (6 meses previos) ---> "endógenas"? -Intentos suicidio: RR x7 •"Especificidad": -"Pérdida": Depresión •Efecto "sumación": "La gota que colma..." •Efecto "debilitador": -Enfermedad somática reduce resistencia? -Falta de soporte social? •¿Endurecen a algunos los AV? FACTORES PROTECTORES: Hacia una prevención. (pág. 61) ESTRESORES BÁSICOS EN LAS ENFERMEDADES Y HOSPITALIZACIÓN (pág. 63) (Aspectos conscientes + Inconscientes) 1. Amenaza a la propia integridad (herida narcisística). 7. Culpa y miedo al castigo. 8. Miedo a la muerte. Estas fuentes de malestar: 1. Se modularán según: -La personalidad previa del paciente. -Las experiencias pasadas (tanto en cuanto a enfermedades como en relación con la calidad de las relaciones con figuras parentales en primeras etapas infantiles). -Estadío de la enfermedad (fase aguda, recuperación, cronicidad, ...). 3. Requisitos para una adecuada adaptación: -Capacidad del paciente para mantener defensas adecuadas frente a los estresores evocados por la enfermedad. -Acceso a sus sentimientos y fantasías, y capacidad para comunicar sus necesidades -Sentimiento de confianza básica en su médico. -Provisión de empatía y flexibilidad por parte de médicos y enfermeras. Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. EL JUICIO ETIOLÓGICO EN LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS Y DE ANSIEDAD 155 156 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. VI. DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DIAGNÓSTICO DE TRASTORNOS DEPRESIVOS EN ATENCIÓN PRIMARIA. El fenómeno del iceberg (Estudio Zaragoza, GZEMPP, 1994) INFRADETECCIÓN DE TRASTORNOS PSÍQUICOS EN ATENCIÓN PRIMARIA. FACTORES RELACIONADOS Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. INFRADETECCIÓN DE TRASTORNOS PSÍQUICOS EN ATENCIÓN PRIMARIA. IMPORTANCIA E IMPLICACIONES ACTITUD EN LA ENTREVISTA •Interés. •Profesionalidad. •Naturalidad. •Eliminar recelos. •"Desenmascarar": Somatización: Diagnóstico Reatribución. 157 158 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. LA ENTIDAD NOSOLÓGICA DEPRESIÓN Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. EN BÚSQUEDA DE UN TRASTORNO (DEPRESIVO / DE ANSIEDAD) Sistemática en la entrevista y exploración 159 160 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Tr. Orgánicos Demencias -20% Sdr. depresivo… pero hay Sdr. demencial -El difícil tema de las Pseudodemencias (en ancianos) Delirium -Disforia, apagamiento en el Delirium hipoactivo -Pero Sdr. delirium “Otros”: Depresiones “orgánicas” -Amplio espectro de trastornos médicos Abuso de sustancias -Co-morbilidad depresiva (“Tr. Dual”) Alcohol, Otras drogas Alcoholismo (otras) “sintomático/ secundario -Sdr. abstinencia Cocaína, estimulantes Sedantes Heroína -Sdr. amotivacionales Tr. “endógenos EQF Tr. Esquizo-afectivos Efectos 2ºs neurolépticos (¿) Neurosis, etc. -Tr. Ansiedad (Tr. Mixtos, Co-morbilidad) -Sdr. estrés post-traumático Tr. Personalidad -¿Personalidad “depresiva”? -Co-morbilidad frecuente (Eje II) P. “melancólica”, “neurótica” (Factor “N”), etc. Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. 161 TRASTORNOS DEPRESIVOS ORGÁNICOS ENFERM EDADES CEREBRALES Enfermedades cerebrovasculares (ACV) Parkinson Epilepsia (lob. temporal) Otras (TCE, tumores, EM , Wilson) OTRAS ENFERM EDADES/ PATOLOGÍAS SISTÉM ICAS Hipotiroidismo Enfermedad de Addison Enfermedad de Cushing Hipoglucemia Hipopituitarismo Hipoparatiroidismo M ononucleosis infecc. Gripe Déficits vitamínicos Uremia Alteraciones iónicas Porfiria aguda Carcinoma páncreas Lupus sistémico YATROGENIA M EDICAM ENTOSA Corticoides Reserpina M etildopa Guanetidina Levodopa Anticonceptivos Anticolinesterásicos Ranitidina, Cimetidina Benzodiacepinas Neurolépticos ABUSO DE SUSTANCIAS Alcohol y sedantes Psicoestimulantes (Anfetaminas, Cocaína) 162 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. TRAST. PSÍQUICOS EN ATENCIÓN PRIMARIA. MODELO MULTIAXIAL TRASTORNOS DEPRESIVOS Y DE ANSIEDAD. Requisitos de los instrumentos de "screening" •Brevedad. •Sencillez. •Aceptabilidad. •Aplicabilidad a todos los pacientes. •Adecuadas "sensibilidad" y "especificidad". •Adecuados "valores predicitivos". Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. 163 TRASTORNOS DEPRESIVOS Y DE ANSIEDAD EN MEDICINA NO PSIQUIÁTRICA ¿Se cumplen los criterios de Wilson & Jungner para el "screening" preceptivo u obligatorio? •Existe compromiso de intervención diagnóstica / terapéutica. •Problema importante de salud pública. •Existe tratamiento reconocido. •Hay posibilidades diagnósticas y terapéuticas. •Existe un estadío latente, de síntomas precoces. •Existe un test / examen asequible. •El cribaje es aceptable para la población. •La historia natural del trastorno es conocida. •Hay consenso acerca de los pacientes tributarios de tratamiento. •El coste/beneficio del cribaje es adecuado. •La búsqueda de casos es un proceso continuo. POBLACIÓN "DIANA". CUÁNDO HACER UN "SCREENING" DE TRASTORNOS DEPRESIVOS Y DE ANSIEDAD EN MEDICINA NO PSIQUIÁTRICA A) Pacientes con conductas sugerentes de psicopatología: •Manifestaciones psicopatológicas (incluyendo insomnio). •Síntomas somáticos inespecíficos: fatiga, anorexia, cefaleas, estreñimiento / diarrea, hiperventilación, dolor precordial, dolor abdominal, "vértigos", ó en número ≥ 4. •Consumidores habituales de psicofármacos (antidepresivos, hipnóticos, ansiolíticos) o sustancias psicoactivas (alcohol, drogas, analgésicos sin prescripción). •Pacientes pluriconsultantes. B) Pacientes con factores de riesgo: •Antecedentes familiares de patología psiquiátrica. •Evidencia de estrés y/o problemas o amenazas socioambientales (rupturas matrimoniales o de pareja, desempleo, emigración, etc.). •Evidencia o sospecha de neuroticismo. C) Pacientes que no hayan consultado anteriormente: (a los que se abre historia clínica). 164 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. UNA PROPUESTA CONCRETA DE "SCREENING" DE TRASTORNOS DEPRESIVOS Y DE ANSIEDAD EN MEDICINA NO PSIQUIÁTRICA "POBLACION DIANA" + ¿Cómo está de ánimo? ¿Se encuentra nervioso? E.A.D.G. - Ansiedad.<4 Depresión < 2 Sin diagnóstico + - Ansiedad.>4 Depresión > 2 Entrevista clínica DIAGNOSTICO Criterios CIE-10 Diagnóstico dudoso Tratamiento Unidad de Salud M ental PSIQUIATRÍA DE ENLACE Equipo de Atención Primaria Unidad de Salud M ental Tratamiento Equipo de Atención Primaria Evolución y seguimiento Desfavorable Favorable (Grupo de trabajo, GZEMPP, 1994) Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. 165 VII. TRATAMIENTO PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS Y DE ANSIEDAD EN ATENCIÓN PRIMARIA Y MEDICINA NO PSIQUIÁTRICA •Hacer un diagnóstico adecuado: ¡ser conservador! •La gran mayoría de los trastornos vistos en este entorno: -Son de leve/moderada intensidad. -Se relacionan con problemas socio-ambientales. -Podrían, e idealmente deberían, ser tratados por el médico de A.P. (y su equipo). -A veces con ayuda de los servicios de atención secundaria (Salud Mental). •Objetivos terapéuticos: -Aliviar síntomas. -Ayudar/asesorar en la resolución de problemas. -Buscar la efectividad (coste/beneficio). •Esquema terapéutico integral: -Sopesar medidas: psico-sociales + biológicas (farmacológicas). ESQUEMA GENERAL (pág. 48) 166 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. MORBILIDAD PSÍQUICA EN ATENCIÓN PRIMARIA: Recomendaciones terapéuticas (Estudio Zaragoza) Tratamiento por el equipo de Atención Primaria (64,2%) Apoyo psicológico 6,7% Tto. ansiolítico 22,4% Necesita atención especializada (35,8%) Tto. Psicofarmacológico 6,7% exclusivamente 6,7% Tto. Psicoterápico específico 8,1% Asistente social Tto. antidepresivo 15,5% 14,3% A. social + psicofármacos Otros psicotropos 3,4% 16,2% Asistente social GZEMP P , 1994 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. 167 EL MÉDICO NO PSIQUIATRA EN LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS Y DE ANSIEDAD. ESQUEMA DE LA INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA Seguir los principios generales de tratamiento Desde la primera entrevista: actitud y psicoterapia básica "de apoyo" ¿Tratto. por el médico de A.P.? No Derivación a Salud M ental. Consulta con Psiquiatría de Enlace Sí ¿Necesita tratamiento farmacológico? Sí, fundamental. Combinado con estrategias básicas no farmacológicas A. M edidas físicas - M edidas higiénicas - Técnicas de relajación C. M edidas socio-ambientales - Apoyo familiar (y de grupos) - Auto-ayuda con/sin compañía? No, se pueden intentar estrategias básicas no farmacológicas B. M edidas psicológicas - Técnicas de resolución de problemas - Otras: "Distracción", "Afrontamiento" - Técnicas especiales: Reatribución 168 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS. PSICO-SOCIOTERAPIA* •Actitud entrevista - Relación médico/enfermo. ↓ •Apreciación / Comprensión. ↓ •Exploración contexto biográfico (Historia clínica): -Historia previa -Precipitantes / causantes -Trast. familiar / social (¿1º, 2º ?) -Entrevista familia ↓ •Información: -Diagnóstico, Pronóstico, Tratamiento. -¡Riesgos! -¿Exploración somática? - ¿Baja laboral? -No decisiones importantes. *Principios generales para distintos trastornos psíquicos CÓMO COMUNICAR EL DIAGNÓSTICO DE TRASTORNO DEPRESIVO / DE ANSIEDAD AL PACIENTE* •Recapitular y resumir los síntomas (y signos) principales. •Hacer que el enfermo se sienta "comprendido" en su malestar. •Enfatizar el reconocimiento de los síntomas "somáticos". •Evitar el "Vd. no tiene nada". •Explicar que ese síndrome / cuadro clínico puede verse en distintas enfermedades: pero en este caso no existen. •Al trastorno resultante le llamamos "depresivo" / "de ansiedad". •Llamar al trastorno "de nervios" puede ser una simplificación. •Comunicar un planteamiento etiológico: -El trastorno sí / no se comprende en base a los problemas psico-sociales existentes. -En cualquier caso, están probablemente implicados factores biológicos (preparación de un posible abordaje farmacológico). *Principios generales para distintos trastornos psíquicos Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. 169 DEPRESIÓN: TRATAMIENTO POR NO PSIQUIATRAS •Episodios anteriores no complicados •Primer episodio, leve •"Rechazo" del psiquiatra •Diagnóstico claro •Complicaciones somáticas •Seguridad en sí mismo •Capacidad de informar sobre la depresión TRASTORNOS DEPRESIVOS / DE ANSIEDAD. CUÁNDO Y CÓMO REMITIR UN PACIENTE AL ESPECIALISTA* •Cuándo: -Cuadros graves, complicados. -Dificultades diagnósticas, diagnóstico diferencial: -Depresión. -Cuadros "orgánicos". -Dificultades para concretar una etiología y /o un plan terapéutico. -El paciente "exige" ser visto por el especialista. •Cómo: -Usualmente no es urgente: -Importante excepción: pacientes deprimidos suicidas /en grave estado somático. -Informar y convencer al paciente: crucial. -Con informe al especialista donde conste: -Una breve descripción del cuadro y hallazgos. -La orientación (y duda) diagnóstica del médico no psiquiatra. -Una petición de recomendaciones concretas para el seguimiento. *Principios generales para distintos trastornos psíquicos 170 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS. URGENCIAS •Competen a cualquier médico 1. ¡Que no se muera el enfermo¡ : -Riesgo de suicidio: Sedar --> remitir (acompañado) al especialista. -Mal estado físico: --> Contemplar ingreso. 2. Agitación: Sedar (neurolépticos / benzodiacepinas). 3. Decidir quién / cuándo / cómo se hará el seguimiento. DEPRESIÓN: CUÁNDO SE DEBE TRATAR FARMACOLÓGICAMENTE •Depr. endógena / reactiva / neurótica (?) •Síndrome depresivo completo •Moderadamente incapacitante •Duración 3+ semanas (Inmediato en recidivas) •No somatógeno (o inabordable) •No psico/sociógeno (o inabordable) (concepto relativo) TRATAMIENTO CON ANTIDEPRESIVOS: PRINCIPIOS GENERALES •Diagnóstico adecuado ¡Ser conservador! •Esquema terapéutico general Biológico Psico-sociológico •Familiarizarse con pocos A.D. •80 % éxitos en 4-6 semanas •Dosificación adecuada •Duración tratto. adecuada --> Cambio A.D. / Remisión especialista •Progresiva comodidad (“nuevos” antidepresivos) •Importancia de la prevención (ver esquemas de Antidepresivos, págs. 283 a 286) Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. VIII. PRONÓSTICO Depresiones “mayores” Duración episodios, sin tratto.: 5-6 meses Mayor: d. “atípicas”, enf. somáticas, etc. Se cronifican 10%-20% Recurrencias: 80%-90% 0’3 episodios/ año Tras 3 episodios: recurrencia “segura” Remisiones incompletas: 30% Seguimientos (10-25 años): Re-ingresos 35%-65% “Mala evolución” 10-25% Suicidio 0-15% Mortalidad: x2, 3 veces que población general (x4 en ancianos, Estudio Zaragoza) Distimia Tendencia a la cronicidad Bipolares Recurrencias: la norma (0’5 episodios/año) Recuperación total 25% Cronificación 10% mala evolución 20% 171 172 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS. TRATAMIENTO A LARGO PLAZO •Revisión (aprox.): 2 semanas --> 4-6 semanas: --> Si no hay respuesta: 2º antidepresivo, ¿psiquiatra? •Tratamiento 3-6 meses, tras mejoría. (Tendencia progresiva a tratar vigorosamente y a mantener el tratto. para evitar recaídas) •Paulatina supresión. •Riesgo recaídas: -Primavera/Otoño -Estrés. -->Intervención rápida. -Profilaxis antidepresivos (tratto. continuado, litio, etc). •Papel del médico general: No es una utopía Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. 173 TRASTORNOS DE ANSIEDAD / ANGUSTIA I. OBJETIVOS PARA EL MÉDICO GENERAL • Proporcionar conceptos generales: – En sus distintos grupos nosotáxicos – Por su importancia clínica y epidemiológica • Proporcionar un sencillo y único esquema diagnóstico y clasificatorio: el enfoque • Proporcionar un sencillo esquema etiológico • Formar en competencias de cómo actuar con el paciente – Cuándo tratar/ cuándo remitir al especialista • Facultarle para utilizar unos sencillos principios terapéuticos: – Ansiolíticos* – Antidepresivos trast. de ansiedad* – Psico y socioterapia* • Proporcionar criterios generales sobre: – Los principios del tratto. por especialistas – Los dilemas científicos y las inquietudes de la investigación *Principios para su utilización en distintos temas/ trastornos psiquiátricos II. CONCEPTO Y CLÍNICA EL SÍNDROME ANSIOSO/ ANGUSTIOSO (pág. 30) SÍNTOMAS SOMÁTICOS (pág. 30) 174 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. TRASTORNOS DE ANSIEDAD / ANGUSTIA. LA ENTIDAD NOSOLÓGICA •Trastorno psíquico. •Vivido psíquica y somáticamente. •Síntoma ansiedad / angustia. •Síndrome ansiedad / angustia. •"Primario". •No totalmente explicable (biológicamente). •No totalmente "comprensible": (Duración, intensidad). •Algún grado de afectación, incapacidad. TRASTORNOS DE ANSIEDAD / ANGUSTIA CLASIFICACIÓN •Trastornos de ansiedad: -Trastorno de ansiedad paroxística episódica (TAPE) o trastorno de pánico. -Trastorno de ansiedad generalizada (TAG). -Trastorno mixto ansioso-depresivo. •Trastornos de adaptación / reactivos: -Con ansiedad. -Mixto con ansiedad y otras emociones (depresión). TRASTORNOS DE ANSIEDAD / ANGUSTIA CIE-10 (y DSM-IV*) PROPUESTA -Trast. de ansiedad fóbica -Trast. fóbicos -Otros trast. de ansiedad -Trast. de ansiedad T.A.P.E. (de Pánico) T.A.P.E. (de Pánico) Tr. de ansiedad generalizada Tr. de ansiedad generalizada Tr. mixto ansioso-depresivo Tr. mixto ansioso-depresivo Otros Otros -Reacc. a estrés grave y trast. adaptación -Reacc. a estrés grave y trast. adaptac. Trast. de adaptación Trast. de adaptación Reacción mixta ans.-depr. Reacción de ansiedad Otras reacciones Reacción mixta ans.-depr. *DSM-IV: Incluye Tr. fóbicos, Tr. obsesivo-compulsivo, Tr. por estrés agudo, Tr. debido a enfermedad médica, Tr. inducido por substancias Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. 175 CRITERIOS DE TRASTORNO "SOMATIZADO" DE ANSIEDAD 1. Conducta de búsqueda de ayuda médica: El paciente busca ayuda médica por las manifestaciones somáticas de la ansiedad, no se queja inicialmente de ansiedad. 2. Atribución somática: El enfermo considera, cuando consulta al médico, que sus manifestaciones somáticas de ansiedad están causadas por una enfermedad orgánica. 3. Trastorno de ansiedad: Los síntomas que presenta, a juicio del psiquiatra, justifican el diagnóstico psiquiátrico utilizando criterios estándar. 4. Respuesta al tratamiento: En opinión del clínico, el tratamiento del cuadro de ansiedad de base producirá la disminución o desaparición de los síntomas somáticos a los niveles existentes antes del episodio psiquiátrico. III. EL CURSO DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD 176 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. IV. EPIDEMIOLOGÍA PREVALENCIA DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD Muestra Autor/Ciudad/País Prevalencia Observaciones Atención Primaria Estudio Zaragoza (1993) (N=1559) 8 centros 11.5% TAG: 4.5% Tr. mixto A-D: 4.4% T.A.P.E.: 0.8% Tr. de adaptación: 1.4% • Tr. Ansiedad como grupo diagnóstico más prevalente • Ansiedad somatizada en 32,9% y ansiedad asociada a tr. médico 41,3% Estudio de la OMS (1995) 11 países 10% TAG: 7.9% T.A.P.E.: 2.1% • Tr. Ansiedad más prevalente que los de depresión en algunos países 2-8% (11% riesgo a lo largo de la vida) TAG: 5-7% T.P.: 1.5-3% • TAG: 75% asociado a otros diagnósticos •Pérez-Echeverría (1985) 13% Pacientes endocrinos (59% en pacientes hipertiroideos) (Dos tercios de los T. ansiedad persisten al alta) • Salvador (1987) 16% Pacientes oncológicos Población General Estudios (ECA/Zurich National Survey/ Munich) Plantas Médicas Hospital General del MORBILIDAD PSÍQUICA EN ATENCIÓN PRIMARIA (Figs. pág. 145) Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. 177 COMORBILIDAD: TRAST. DE ANSIEDAD Y OTROS TRAST. PSÍQUICOS. Un fenómeno frecuente en medicina no psiquiátrica 1/3 de todos los "casos psiquiátricos" tiene > 1 diagnóstico Tr. de Ansiedad como 1er. diagnóstico 30% • Abuso de sustancias • Otros tr. de ansiedad • Tr. de somatización • Tr. de personalidad • Distimia Tr. de ansiedad como 2º diagnóstico 40% • Tr. depresivos • Tr. de somatización • Otros tr. de ansiedad • Abuso de sustancias V. ETIOLOGÍA (Esquema pág. 47) DATOS DE ETIOLOGÍA GENÉTICA •Trastorno de Pánico (TAPE): -50% de los pacientes tienen al menos un familiar con el mismo trastorno. -Familiares de primer grado: -15-25% de riesgo (a lo largo de la vida). -7,8 veces riesgo. -Mayor incidencia en familiares de sexo femenino (2-3:1). -Factor general de vulnerabilidad a la ansiedad. -Estudios gemelares: -Mayor concordancia MZ (5 veces). -Heredabilidad modesta (35-40%). -Modelo hereditario por definir. -Continúa la búsqueda del "gen del pánico". -Asociación con hiperlaxitud articular. •Trastorno de ansiedad generalizada (TAG): -20% de pacientes tienen al menos un familiar con el mismo trastorno. -No agregación familiar. -No mayor concordancia en MZ. -Solapamiento genético TAG/Depresión Mayor. 178 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. BASES NEUROANATÓMICAS: SISTEMA LÍMBICO ¿ANOMALÍAS NEUROANATÓMICAS? •Sistema límbico, córtex paralímbico (Prefrontal, temporal) •Sistema de "inhibición conductual" de Gray: Septo hipocámpico, circuito de Papez "Inputs" desde neocórtex •Locus ceruleus (NA): Estímulo / Inhibición experimental •Neuroimagen: -Tr. con crisis de angustia: Temporal* y frontal, hipocampo (Vasoconstricción inducida) -TAG: Ganglios de la base Córtex frontal, temporal y occipital Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. BASES NEUROQUÍMICAS •Gabaérgicas: *Disrregulación receptores GABA-BZD-canales cloro: -Ligandos endógenos. -Hiposensibilidad receptor a BZD. -Antagonistas BZD. •Anomalías NA: Subsensibilidad recept. alfa-2 post-sinápticos. Experimentalmente: -Alteraciones MHPG. -Respuesta aplanada de GH tras clonidina. •Anomalías serotonérgicas: -Dism. niveles plasmáticos 5HT. -Sustancias ansiolíticas / Sustancias ansiógenas. Otras sustancias panicogénicas: -Lactato sódico, CO2, Otras. ETIOLOGÍA PSICOLÓGICA: SENTIDO COMÚN (pág. 57) “Peligro” "Comprensión" Psicología "comprensiva"/"fenomenológica" "Historia vital" “¡Salud, Dinero, Amor!” Apoyo epidemiológico y de datos “empíricos”: Abundante documentación Aplicaciones: -Principalmente en “Trastornos de adaptación” 179 180 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. ETIOLOGÍA PSICOLÓGICA: TEORÍAS (pág. 58) Psicoanálisis: Angustia como núcleo de las neurosis: Peligro de que el conflicto inconsciente reprimido se haga consciente. -“Mecanismos de defensa” (ejemplos): •Desplazamiento: Las emociones se transfieren de una idea inaceptable a otra idea, persona u objeto aceptables (fobias). •Aislamiento del afecto: Separación de fuertes sentimientos de aquellos eventos estresantes que los provocaron (obsesivos). •Disociación: Separación de funciones o procesos mentales (histeria). •Somatización: El foco en síntomas somáticos (viscerales) deja en plano inconsciente los conflictos psicológicos (trast. somatizados). •Conversión: Sustitución de los afectos/emociones causados por un conflicto psicológico por un síntoma físico motor o sensorial (histeria). •Resistencias (a hacerlo consciente). Conductismo: -Condicionamiento "clásico" (asociación de estímulos). -Condicionamiento "operante"o "instrumental" (Skinner): Teorías "Cognitivo-Conductuales" -"Cogniciones": -El individuo percibe situaciones--> Evalúa como “peligro” "Etiqueta" mentalmente ---> Respuesta de miedo/ ansiedad --> Afronta la situación de acuerdo con ello, etc. Existencialismo -Problemas “existenciales” -Angustia “existencial” Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. 181 ETIOLOGÍA SOCIAL •Riesgos de salud: Hospitalizaciones, procedimientos diagnósticos, etc.) Problemas sociales y laborales: Amenazas de paro, despidos, etc. •Riesgos académicos ("edad dependientes") Exámenes, Oposiciones, etc. •Soporte social deficiente Riesgos familiares: Separaciones de los padres/ hijos Roturas de pareja, matrimoniales Riesgos de salud en familiares Crisis existenciales Ambiente social estresante Acontecimientos vitales (que impliquen riesgo/ amenaza) EL JUICIO ETIOLÓGICO EN LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS Y DE ANSIEDAD (pág. 155) VI. DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL INFRADETECCIÓN DE TRASTORNOS PSÍQUICOS EN ATENCIÓN PRIMARIA. FACTORES RELACIONADOS (pág. 156) INFRADETECCIÓN DE TRASTORNOS PSÍQUICOS EN ATENCIÓN PRIMARIA. IMPORTANCIA E IMPLICACIONES (pág. 157) ACTITUD EN LA ENTREVISTA (pág. 157) 182 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. LA ENTIDAD NOSOLÓGICA El síntoma angustia/ ansiedad El síndrome ansioso LA ENTIDAD NOSOLOGICA OTRAS ENTIDADES NOSOLOGICAS TRASTORNOS DE ANSIEDAD Demencias Delirium Tr. de ansiedad secundarios ("orgánicos") Abuso de sustancias (Abstinencia) Tr. depresivos (cuadros mixtos) EN BÚSQUEDA DE UN TRASTORNO DE ANSIEDAD (pág. 159) Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. 183 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Tr. Orgánicos Demencias -Puede haber Sdr. de ansiedad (¿agitación?) … pero hay Sdr. demencial Delirium -Sdr. ansiedad (¿agitación?) -Pero Sdr. delirium “Otros”: Trast. “orgánicos” de ansiedad -Amplio espectro de trastornos médicos Abuso de sustancias -Sdr. abstinencia Alcohol Opiáceos Tranquilizantes -Intoxicaciones Grupos de riesgo. Evidencia del abuso. Atención a psicofármacos "legales". Tr. “endógenos EQF Sdr. ansiedad (¿ansiedad psicótica?) Pero otras manifestaciones de EQF Depresión A menudo coexiste un Sdr. de ansiedad Pero predomina el Sdr. depresivo Posible co-morbilidad, cuadros mixtos Neurosis, etc. -Distimia, Tr. depresivos de adaptación (Tr. Mixtos, Co-morbilidad) •Trastornos Fóbicos: -Ansiedad exclusivamente (o predominante) en situaciones concretas ("fóbicas"). -Evitación. -Pueden reconocer que la ansiedad/miedo es irracional. -Esto no les alivia los síntomas. -Pueden tener crisis de pánico en la situación fóbica: -Agorafobia / Fobias sociales / Fobias específicas (aisladas). •Trastorno Obsesivo-Compulsivo: -Con pensamientos / ideas obsesivos: -Recurrentes, irrumpen contra la voluntad del individuo, desagradables, reconocidos como propios, resistencia ineficaz contra su irrupción. -Con actos / rituales compulsivos: 184 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. -Conductas estereotipadas, recurrentes, función de prevenir / conjurar peligros, reconocido como carente de sentido. -Ansiedad que puede ser muy intensa. •Reacciones a estrés grave: -Indispensable como factor etiológico: acontecimiento biográfico excepcionalmente estresante. •Reacción a estrés agudo. -Relación clara e inmediata con el estresor. -Síntomas mezclados (incluye ansiedad) y cambiantes. -Resolución en horas/pocos días. •Trastornos de estrés postraumático. -Dentro de los 6 meses post-estrés. -Evocaciones/representaciones reiteradas del evento. -Síntomas emocionales (incluyen ansiedad). -Neurastenia Predomina el Sdr. respectivo Frecuente co-morbilidad ¿Problema académico más que clínico? Tr. Personalidad -¿Personalidad “ansiosa”? -Co-morbilidad frecuente (Eje II) P. “neurótica” (Factor “N”), etc. Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. TRASTORNOS "ORGÁNICOS" DE ANSIEDAD SECUNDARIOS A ENFERMEDAD O TRASTORNO SOMÁTICO LA REALIDAD DE LOS CUADROS MIXTOS ANSIOSO-DEPRESIVOS •Reconocidos en CIE-10 (O.M.S.): "Lo más frecuente en Atención Primaria". •Frecuente en nuestro medio (Estudio Zaragoza). •No bien detectados (30%). •Complicación diagnóstica. •Desafían los modelos "categoriales" de enfermedad. •Implicaciones: -Más riesgos (Depresión, TAPE). -Importante asociación con problemática social. -Más disfunción, estrés crónico. -Importantes implicaciones preventivas. •Complican el tratamiento. 185 186 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. TRASTORNOS DEPRESIVOS Y DE ANSIEDAD REQUISITOS DE LOS INSTRUMENTOS DE "SCREENING" (Pág. 162) ¿SE CUMPLEN LOS CRITERIOS DE WILSON & JUNGNER PARA EL "SCREENING" PRECEPTIVO U OBLIGATORIO? (Pág. 163) POBLACIÓN "DIANA". CUÁNDO HACER UN "SCREENING" DE TRASTORNOS DEPRESIVOS Y DE ANSIEDAD EN MEDICINA NO PSIQUIÁTRICA (Pág. 163) UNA PROPUESTA CONCRETA DE "SCREENING" DE TRASTORNOS DEPRESIVOS Y DE ANSIEDAD EN MEDICINA NO PSIQUIÁTRICA (Pág. 164) VII. TRATAMIENTO PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO (Pág. 165) ESQUEMA GENERAL (Pág. 48) MORBILIDAD PSÍQUICA EN ATENCIÓN PRIMARIA: RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS (Pág. 164) ESQUEMA DE LA INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA (Pág. 165) CÓMO COMUNICAR EL DIAGNÓSTICO (Pág. 168) TRASTORNOS DE ANSIEDAD / ANGUSTIA TRATAMIENTO POR NO PSIQUIATRA •Diagnóstico claro. •Primera evaluación, cuadro no grave. •Crisis/episodios anteriores, no complicados. •Reticencias hacia el psiquiatra. •Seguridad en sí mismo. •Capacidad de informar sobre el trastorno. Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. CUÁNDO Y CÓMO REMITIR UN PACIENTE AL ESPECIALISTA (Pág. 169) TRATAMIENTO DE LA CRISIS DE ANSIEDAD •Serenidad: -Nunca es "demasiado" urgente. -Se contagia. •Dominio de la situación. •Anamnesis muy focalizada + exploración física. •Sopesar ECG, etc. •Medicación "inmediata": -Sopesar: efecto placebo --> Inyección I.M. (cloracepato, 20 mg). Errática absorción I.M. --> Oral /sublingual? (Cloracepato 15 mg, Lorazepam 1-3 mg). •Seguir supervisión: en 30 minutos: --> A casa. --> Al psiquiatra. •Asegurar seguimiento (informe escrito). ANSIEDAD / ANGUSTIA CUÁNDO SE DEBE TRATAR FARMACOLÓGICAMENTE •Mundial: 10% adultos (7-17%) •Estado de angustia/ ansiedad (síndrome completo) •Moderadamente / severamente incapacitante •Angustia / ansiedad generalizada: 1 + semanas •Crisis: tratamiento inmediato •No somatógeno/secundario (o inabordable) •No psico/sociógeno (o inabordable) TRATAMIENTO ANSIOLÍTICO PRINCIPIOS GENERALES •Diagnóstico adecuado Ser conservador! •Esquema terapéutico general Biológico Psico-social •Familiarizarse con pocos medicamentos •Rápida mejoría, pocos efectos secundarios •Dosificación, duración de tratamiento adecuadas --> Cambio medicamento •Peligro dependencia! 187 188 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. USO DE ANTIDEPRESIVOS EN LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD (ver esquemas AD, págs. 283 a 286) Antidepresivos ISRS: Paroxetina Fluoxetina Dosis Comentarios 20-60 mg/desay. 10-20 mg/desay. o comida Relación dosis respuesta. Existe en forma de solución. VM>larga (5sem), metabolitos activos. Fluvoxamina Sertralina Citalopram Tricíclicos: Amitriptilina 50-150mg/cena. 50-150 mg/desay. o comida 20-30 mg/desay., comida o cena Clorimipramina Tetracíclicos: Mianserina 50-100 mg/cena IRSN: Venlafaxina Otros: Trazodona 50-100 mg/cena < inhibición citocromo P450. < inhibición P450. Sedante. Precaución ancianos. No eficacia en TAPE. Dosis menores pueden ser efectivas. 30-60 mg/cena Sedante (hipnótico?). No estudios TAPE. 37.5-75 mg Bajo potencial interacciones. Inhibidor selectivo de 5-HT y NA. 50-100 mg/cena Sedante (hipnótico?). Riesgo priapismo. Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. 189 INDICACIONES DEL USO DE ANTIDEPRESIVOS EN LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD •Resistencia al tratamiento con benzodiacepinas. •Prevención de Trastornos de ansiedad paroxística episódica (TAPE). •Trastorno de ansiedad generalizada (TAG) grave / complicado / no responde al tto. •Historia previa de dependencia a BZD, analgésicos, otras sustancias. •Historia médica compleja (Insuf. respiratoria aguda, insuf. hepática, miastenia, dolor crónico, etc.). •Trastorno mixto ansioso-depresivo (?). PRINCIPIOS DE UTILIZACIÓN DE ANTIDEPRESIVOS EN LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN LA MEDICINA NO PSIQUIÁTRICA •Indicación terapéutica (ser "conservador"). •Dosificación gradual (incluso con los "nuevos" antidepresivos). •Posibilidad de niveles en sangre (tricíclicos). •Advertir el período de latencia (semanas). •Familiarizarse con pocos fármacos. •Seleccionar el fármaco según: -Historia de buena respuesta. -Perfil de efectos secundarios. -Historia médica e interacciones. •Favorecer el cumplimiento: -Habilidades de comunicación. -Clara información previa de efectos secundarios. -Intentar alivio sintomático de efectos secundarios. -Flexibilidad en ajuste de dosis. -Disponibilidad, sobre todo inicial. -Posible asociación de benzodiacepinas en las primeras semanas. •Mantenimiento adecuado. 190 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. TRASTORNOS DE ANSIEDAD / ANGUSTIA TRATAMIENTO A MEDIO / LARGO PLAZO POR EL MÉDICO NO PSIQUIATRA Evaluación inicial Revisiones 1 mes/trimestral 1ª revisión 1, 2 semanas Duración tratto.: Reacciones 3-6 semanas TAG 12-18 m. tras mejorar TAPE } Supresión paulatina TRASTORNO DE PÁNICO (TAPE). EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO L. Salvador y cols, 1995 ("Year Book") El tratamiento del T.A.P.E "marca la diferencia" Ahorro neto anual 80.000 ptas/paciente "Consumo de servicios" (94%) Bajas laborales (30 días menos) VIII. PRONÓSTICO DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD (Pág. 36 sobre Curso de los trastornos) Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. 191 TRASTORNOS NEURÓTICOS, SECUNDARIOS A SITUACIONES ESTRESANTES Y SOMATOMORFOS I. OBJETIVOS PARA EL MÉDICO GENERAL • Enfatizar la importancia clínica y epidemiológica del problema: -Aproximadamente tres cuartas partes de la morbilidad psíquica que se encuentra en la práctica médica (27% de morbilidad en Atención Primaria, una proporción algo mayor en consultas médicas especializadas y considerablemente mayor en la medicina hospitalaria) corresponde a este capítulo. -Dos tercios de estos cuadros pertenecen a trastornos de ansiedad, de depresión o mixtos. Consecuentemente, por su importancia, se abordan en temas específicos previos. -La magnitud numérica de este problema, y las implicaciones que estos trastornos tienen en la calidad de vida del sujeto, pero también en todo tipo de costes personales y sociales, incluyendo el consumo de servicios, convierten aquél en un problema de salud pública. El sistema sanitario no ha sido suficientemente consciente, pero el papel del médico general puede resultar crucial en el tratamiento y prevención del problema. • Proporcionar … -Conceptos generales, en sus distintos grupos nosotáxicos -Un sencillo esquema clínico y clasificatorio -Un sencillo esquema etiológico • Insistir en los aspectos psico-sociales • Enfatizar modelos de “historia vital” y “cuantitativo” • Formar en competencias de cómo actuar con el paciente -Cuándo tratar/ cuándo remitir al especialista La gran mayoría de estos trastornos, puesto que la epidemiología señala que son de leve o moderada intensidad, pueden y deben ser diagnosticados y tratados por el médico general. • Facultarle para utilizar unos sencillos principios terapéuticos y preventivos: -Utilización de fármacos ya conocidos Ansiolíticos, Antidepresivos, Otros -Enfatizar la importancia de la psicoterapia básica Una intervención precoz, de prevención secundaria, puede ser crucial para el devenir de los enfermos; especial mención merece aquí la "neurosis de renta u ocupacional", que puede complicar cada uno de estos trastornos (además de otras patologías). • Proporcionar criterios generales sobre: -Los principios del tratto. psicoterapéutico por especialistas -Los dilemas científicos y las inquietudes de la investigación 192 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. II. CONCEPTO Y CLÍNICA Clasificación CIE-10 (OMS) (simplificada) Trastornos de ansiedad fóbica Agorafobia. Fobias sociales. Fobias específicas (aisladas). Otros trastomos de ansiedad Trastorno de pánico. Trastorno de ansiedad generalizada. Trastorno mixto ansioso-depresivo. Trastorno obsesivo-compulsivo Con predominio de pensamientos o rumiaciones obsesivos. Con predominio de actos compulsivos (rituales obsesivos). Reacciones a estrés grave y trastornos de adaptación Reacción a estrés agudo. Trastorno de estrés post-traumático. Trastornos de adaptación: Reacción depresiva breve. Reacción depresiva prolongada. Con predominio de alteraciones de otras emociones. Trastornos disociativos (de conversión) Amnesia disociativa. Fuga disociativa. Estupor disociativo Trastornos de trance y de posesión. Trastornos disociativos de la motilidad. Convulsiones disociativas. Anestesias y pérdidas sensoriales disociativas. Trastornos somatomorfos. Trastorno de somatización. Trastorno hipocondriaco. Disfunción vegetativa somatomorfa. Trastorno de dolor persistente somatomorfo. Otros trastornos neuróticos Neurastenia. Trastorno de despersonalización-desrealización. Introducción Los trastornos neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos, se incluyen juntos en un campo general debido a su relación histórica con el concepto de neurosis y porque muchos de ellos (no se sabe cuántos) están en relación con la presencia de motivos psicológicos. En la CIE-10 el concepto de Neurosis no se ha mantenido como un principio fundamental de organización, pero se ha cuidado el permitir la identificación fácil de trastornos que algunos usuarios pueden aún querer considerar como neuróticos, en un sentido particular del término. Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. 193 Las formas más leves de estos trastornos se ven principalmete en asistencia primaria y en ellas son frecuentes las mezclas de síntomas (la coexistencia de angustia y depresión es, con mucho, la más frecuente). Trastornos de ansiedad fóbica Fobias (pág. 33) En este grupo de trastornos, la ansiedad se pone en marcha exclusiva o predominantemente en ciertas situaciones bien definidas o frente a objetos (externos al enfermo) que no son en sí mismos generalmente peligrosos. En consecuencia, éstos se evitan de un modo específico o, si acaso, son afrontados con temor. La ansiedad fóbica no se diferencia, ni vivencial, ni comportamental, ni fisiológicamente, de otros tipos de ansiedad y su gravedad puede variar desde una ligera intranquilidad hasta el terror pánico. La preocupación del enfermo puede centrarse en síntomas aislados, tales como palpitaciones o sensación de desvanecimiento y a menudo se acompaña de miedos secundarios a morirse, a perder el control o a volverse loco. La ansiedad no se alivia por saber que otras personas no consideran dicha situación como peligrosa o amenazante. Por lo general, el imaginar la situación fóbica desencadena una ansiedad anticipatoria. La mayor parte de los trastornos fóbicos son más frecuentes en las mujeres que en los varones. Agorafobia El término "agorafobia" se utiliza aquí con un sentido más amplio que el original y que el utilizado aún en algunos países. Se incluyen en él no sólo los temores a lugares abiertos, sino también otros relacionados con ellos, como temores a las multitudes o a la dificultad para poder escapar inmediatamente a un lugar seguro (por lo general el hogar). El término abarca un conjunto de fobias relacionadas entre sí, entre ellos temores a salir del hogar, a entrar en tiendas o almacenes, a las multitudes, a los lugares públicos y a viajar solo en trenes, autobuses o aviones. Aunque la gravedad de la ansiedad y la intensidad de la conducta de evitación son variables, éste es el más incapacitante de los trastonos fóbicos y algunos individuos llegan a quedar completamente confinados en su casa. A muchos enfermos les aterra pensar en la posibilidad de poder desmayarse o quedarse solos, sin ayuda, en público. La vivencia de la falta de una salida inmediata es uno de los rasgos clave de muchas de las situaciones que inducen la agorafobia. Están presentes a menudo síntomas depresivos y obsesivos y fobias sociales, pero no predominan en el cuadro clínico. En ausencia de un tratamiento efectivo la agorafobia suele cronificarse, aunque su intensidad puede ser fluctuante. Pautas para el diagnóstico a) Los síntomas, psicológicos o vegetativos, son manifestaciones primarias de ansiedad y no secundarias a otros síntomas, como por ejemplo ideas delirantes u obsesiva. b) Esta ansiedad se limita o predomina en, al menos, dos de las siguientes situaciones: multitudes, lugares públicos, viajar lejos de casa o viajar solo. c) La evitación de la situación fóbica es, o ha sido, una característica destacada. Puede cursar con o sin ansiedad de proporciones de crisis de pánico. Fobias sociales Las fobias sociales suelen comenzar en la adolescencia y giran en torno al miedo a ser enjuiciado por otras personas en el seno de un grupo comparativamente pequeño (a diferencia de las multitudes) y llevan a evitar situaciones sociales determinadas. Al contrario que la mayoría de las fobias, las fobias sociales se presentan con igual frecuencia en varones y en mujeres. Algunas de las fobias sociales son restringidas (por ejemplo, a comer en público, a hablar en público o a encuentros con el sexo contrario), otras son difusas y abarcan casi todas las situaciones sociales fuera del círculo familiar. El temor a vomitar en público puede ser importante. El contacto visual directo puede ser particularmente molesto en determinadas culturas. Las fobias sociales suelen acompañarse de una baja estimación de sí mismo y de miedo a las críticas. Puede manifestarse como preocupación a ruborizarse, a tener temblor de manos, náuseas o necesidad imperiosa de micción y a veces la persona está convencida de que el problema primario es alguna de estas manifestaciones secundarias de su ansiedad. Los síntomas 194 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. pueden desembocar en crisis de pánico. La conducta de evitación suele ser intensa y en los casos extremos puede llevar a un aislamiento social casi absoluto. Fobias específicas (aisladas) Se trata de fobias restringidas a situaciones muy específicas, tales como a la proximidad de animales determinados, las alturas, los truenos, la oscuridad, a viajar en avión, a los espacios cerrados, a tener que utilizar urinarios públicos, a ingerir ciertos alimentos, a acudir al dentista, a la visión de sangre o de heridas o al contagio de enfermedades concretas. Aunque la situación desencadenante sea muy específica y concreta, su presencia puede producir pánico como en la agorafobia y en las fobias sociales. Las fobias específicas suelen presentarse por primera vez en la infancia o al comienzo de la vida adulta y, si no son tratadas, pueden persistir durante décadas. El grado de incapacidad que producen depende de lo fácil que sea para el enfermo evitar la situación fóbica. El temor a la situación fóbica tiende a ser estable, al contrario de lo que sucede en la agorafobia. Son ejemplos de objetos fóbicos el temor a las radiaciones, a las infecciones venéreas y más recientemente al sida. Otros trastornos de ansiedad (explicados en tema aparte): -Trastorno de pánico (ansiedad paroxística episódica) -Trastorno de ansiedad generalizada -Trastomo mixto ansioso-depresivo Trastorno obsesivo-compulsivo Síntomas obsesivo-compulsivos (pág. 32) La característica esencial de este trastorno es la presencia de pensamientos obsesivos o actos compulsivos recurrentes (en aras de la brevedad, a partir de ahora al hacer referencia a los síntomas el término "obsesivo" reemplazará a "obsesivocompulsivo"). Los pensamientos obsesivos son ideas, imágenes o impulsos mentales que irrumpen una y otra vez en la actividad mental del individuo, de una forma estereotipada. Suelen ser siempre desagradables (por su contenido violento u obsceno, o simplemente porque son percibidos como carentes de sentido) y el que los padece suele intentar, por lo general sin éxito, resistirse a ellos. Son, sin embargo, percibidos como pensamientos propios, a pesar de que son involuntarios y a menudo repulsivos. Los actos o rituales compulsivos son formas de conducta estereotipadas que se repiten una y otra vez. No son por sí mismos placenteros, ni dan lugar a actividades útiles por sí mismas. Para el enfermo tienen la función de prevenir que tenga lugar algún hecho objetivamente improbable. Suele tratarse de rituales para conjurar el que uno mismo reciba daño de alguien o se lo pueda producir a otros. A menudo, aunque no siempre, este comportamiento es reconocido por el enfermo como carente de sentido o de eficacia, y hace reiterados intentos para resistirse a él. En casos de larga evolución, la resistencia puede haber quedado reducida a un nivel mínimo. Casi siempre está presente un cierto grado de ansiedad. Existe una íntima relación entre los síntomas obsesivos, en especial pensamientos obsesivos, y la depresión. Los enfermos con trastornos obsesivo-compulsivos tienen a menudo síntomas depresivos y en enfermos que sufren un trastorno depresivo recurrente a menudo se presentan pensamientos obsesivos durante sus episodios de depresión. En ambas situaciones el incremento o la disminución en la gravedad de los síntomas depresivos se acompaña por lo general por cambios paralelos en la gravedad de los síntomas obsesivos. El trastorno obsesivo-compulsivo es tan frecuente en varones como en mujeres y la personalidad básica suele tener rasgos anancásticos destacados. El comienzo se sitúa habitualmente en la infancia o al principio de la vida adulta. El curso es variable y, en ausencia de síntomas depresivos significativos, tiende más a la evolución crónica. Pautas para el diagnóstico Para un diagnóstico definitivo deben estar presentes y ser una fuente importante de angustia o de incapacidad durante la mayoría de los días al menos durante dos semanas sucesivas síntomas obsesivos, actos compulsivos o ambos. Sinónimos: Neurosis obsesivo-compulsiva. Neurosis obsesiva. Neurosis anancástica. Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. 195 -Con predominio de pensamientos o rumiaciones obsesivos Pueden tomar la forma de ideas, imágenes mentales o impulsos a actuar. Su contenido es muy variable, pero se acompañan casi siempre de malestar subjetivo. Por ejemplo, a una mujer le puede atormentar el temor de no poder resistir en algún momento el impulso de matar al hijo querido, o por la cualidad obscena o blasfema y ajena a sí mismo de una imagen mental recurrente. A veces, las ideas son simplemente banales en torno a una interminable y casi filosófica consideración de alternativas imponderables. Esta consideración indecisa de alternativas es un elemento importante en muchas otras rumiaciones obsesivas y a menudo se acompaña de una incapacidad para tomar las decisiones, aún las más triviales, pero necesarias en la vida cotidiana. -Con predominio de actos compulsivos (rituales obsesivos) La mayoría de los actos compulsivos se relacionan con la limpieza (en particular el lavado de las manos), con comprobaciones repetidas para asegurarse de que se ha evitado una situación potencialmente peligrosa, o con la pulcritud y el orden. En la conducta manifiesta subyace por lo general un miedo a ser objeto o motivo de un peligro y el ritual es un intento ineficaz o simbólico de conjurar ese peligro. Los rituales compulsivos pueden ocupar muchas horas de cada día y suelen acompañarse a veces de una marcada incapacidad de decisión y de un enlentecimiento. En conjunto, son tan frecuentes en un sexo como en el otro, pero el lavado de manos ritual es más frecuente en las mujeres y el enlentecimiento sin repeticiones es más común en los varones. Los rituales están menos íntimamente relacionados con la depresión que los pensamientos obsesivos. Reacciones a estrés grave y trastornos de adaptación Esta sección se diferencia de las otras porque incluye trastornos que se identifican no sólo por la sintomatología y el curso, sino también por uno u otro de los dos factores siguientes: antecedentes de un acontecimiento biográfico, excepcionalmente estresante capaz de producir una reacción a estrés agudo o la presencia de un cambio vital significativo, que dé lugar a situaciones desagradables persistentes que llevan a un trastorno de adaptación. Aunque situaciones de estrés psicosocial más leve ("acontecimientos vitales") puedan precipitar el comienzo o contribuir a la aparición de un amplio rango de trastornos clasificados en otras partes de esta clasificación, su importancia etiológica no siempre es clara y en cada caso se encontrará que dependen de factores individuales, a menudo propios de su idiosincrasia, tales como una vulnerabilidad específica. En otras palabras, el estrés no es un factor ni necesario ni suficiente para explicar la aparición y forma del trastorno. Por el contrario, los trastornos agrupados en esta categoría aparecen siempre como una consecuencia directa de un estrés agudo grave o de una situación traumática sostenida. El acontecimiento estresante o las circunstancias desagradables persistentes son un factor primario y primordial, de tal manera que en su ausencia no se hubiera producido el trastorno. Reacción a estrés agudo Se trata de un trastorno transitorio de una gravedad importante que aparece en un individuo sin otro trastorno mental aparente, como respuesta a un estrés físico o psicológico excepcional y que por lo general remite en horas o días. El agente estresante puede ser una experiencia traumática devastadora que implica una amenaza seria a la seguridad o integridad física del enfermo o de persona o personas queridas (por ejemplo, catástrofes naturales,accidentes, batallas, atracos, violaciones) o un cambio brusco y amenazador del rango o del entorno social del individuo (por ejemplo, pérdidas de varios seres queridos, incendio de la vivienda, etc.). El riesgo de que se presente un trastorno así aumenta si están presentes además un agotamiento fisico o factores orgánicos (por ejemplo, en el anciano). También juegan un papel en la aparición y en la gravedad de las reacciones a estrés agudo, la vulnerabilidad y la capacidad de adaptación individuales, como se deduce del hecho de que no todas las personas expuestas a un estrés excepcional presentan este trastorno. Los síntomas tienen una gran variabilidad, pero lo más característico es que entre ellos se incluya, en un período inicial, un estado de "embotamiento" con alguna reducción del campo de la consciencia, estrechamiento de la atención, incapacidad para asimilar estímulos y desorientación. De este estado puede pasarse a un grado mayor de alejamiento de la circunstancia (incluso hasta el grado de estupor disociativo) o a una agitación e hiperactividad (reacción de lucha o de huída). Por lo general, están presentes también los signos 196 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. vegetativos de las crisis de pánico (taquicardia, sudoración y rubor). Los síntomas suelen aparecer a los pocos minutos de la presentación del acontecimiento o estímulo estresante y desaparecen en dos o tres días (a menudo en el curso de pocas horas). Puede existir amnesia completa o parcial para el episodio. Pautas para el diagnóstico Debe haber una relación temporal clara e inmediata entre el impacto de un agente estresante excepcional y la aparición de los síntomas, los cuales se presentan a lo sumo al cabo de unos pocos minutos, si no lo han hecho de un modo inmediato. Además los síntomas: a) Se presentan mezclados y cambiantes, sumándose al estado inicial de "embotamiento", depresión, ansiedad, ira, desesperación, hiperactividad o aislamiento, aunque ninguno de estos síntomas predomina sobre los otros durante mueho tiempo. b) Tienen una resolución rápida, como mucho en unas pocas horas en los casos en los que es posible apartar al enfermo del medio estresante. En los casos en que la situación estresante es por su propia naturaleza continua o irreversible, los síntomas comienzan a apagarse después de 24 a 48 horas y son mínimos al cabo de unos tres días. Trastorno de estrés post-traumático Se trata de un trastorno que surge como respuesta tardía o diferida a un acontecimiento estresante o a una situación (breve o duradera) de naturaleza excepcionalmente amenazante o catastrófica, que causarían por sí mismos malestar generalizado en casi todo el mundo (por ejemplo, catástrofes naturales o producidas por el hombre, combates, accidentes graves, el ser testigo de la muerte violenta de alguien, el ser víctima de tortura, terrorismo, de una violación o de otro crimen). Ciertos rasgos de personalidad (por ejemplo, compulsivos o asténicos) o antecedentes de enfermedad neurótica, si están presentes, pueden ser factores predisponentes y hacer que descienda el umbral para la aparición del síndrome o para agravar su curso, pero estos factores no son necesarios ni suficientes para explicar la aparición del mismo. Las características típicas del trastorno de estrés post-traumático son: episodios reiterados de volver a vivenciar el trauma en forma de reviviscencias o sueños que tienen lugar sobre un fondo persistente de una sensación de "entumecimiento" y embotamiento emocional, de despego de los demás, de falta de capacidad de respuesta al medio, de anhedonia y de evitación de actividades y situaciones evocadoras del trauma. Suelen temerse, e incluso evitarse, las situaciones que recuerdan o sugieren el trauma. En raras oeasiones pueden presentarse estallidos dramáticos y agudos de miedo, pánico o agresividad, desencadenados por estímulos que evocan un repentino recuerdo, una actualización del trauma o de la reacción original frente a él o ambos a la vez. Por lo general, hay un estado de hiperactividad vegetativa con hipervigilancia, un incremento de la reacción de sobresalto e insomnio. Los síntomas se acompañan de ansiedad y de depresión y no son raras las ideaciones suicidas. El consumo excesivo de sustancias psicotropas o alcohol puede ser un factor agravante. El comienzo sigue al trauma con un período de latencia cuya duración varía desde unas pocas semanas hasta meses (pero rara vez supera los seis meses). El curso es fluctuante, pero se puede esperar la recuperación en la mayoría de los casos. En una pequeña proporción de los enfermos, el trastorno puede tener durante muchos años un curso crónico y evolución hacia una transformación persistente de la personalidad. Pautas para el diagnóstico Este trastorno no debe ser diagnosticado a menos que no esté totalmente claro que ha aparecido dentro de los seis meses posteriores a un hecho traumático de excepcional intensidad. Además del trauma, deben estar presentes evocaciones o representaciones del acontecimiento en forma de recuerdos o imágenes durante la vigilia o de ensueños reiterados. También suelen estar presentes, pero no son esenciales para el diagnóstico, desapego emocional claro, con embotamiento afectivo y la evitación de estímulos que podrían reavivar el recuerdo del trauma. Los síntomas vegetativos, los trastornos del estado de ánimo y el comportamiento anormal contribuyen también al diagnóstico, pero no son de importancia capital para el mismo. Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. 197 Trastornos de adaptación Se trata de estados de malestar subjetivo acompañados de alteraciones emocionales que, por lo general, interfieren con la actividad social y que aparecen en el período de adaptación a un cambio biográfico significativo o a un acontecimiento vital estresante. El agente estresante puede afectar la integridad de la trama social de la persona (experiencias de duelo, de separación) o al sistema más amplio de los soportes y valores sociales (emigración, condición de refugiado). El agente estresante puede afectar sólo al individuo o también al grupo al que pertenece o a la comunidad. El riesgo de aparicion y la forma de expresión de las manifestaciones de los trastornos de adaptación están determinados de un modo importante, más que en el caso de otros trastornos de esta categoría por una predisposición o vulnerabilidad individual. Sin embargo, hay que aceptar que el trastorno no se habría presentado en ausencia del agente estresante. Las manifestaciones clínicas del trastorno de adaptación son muy variadas e incluyen: humor depresivo, ansiedad, preocupación (o una mezcla de todas ellas: sentimiento de incapacidad para afrontar los problemas, de planificar el futuro o de poder continuar en la situación presente y un cierto grado de deterioro del cómo se lleva a cabo la rutina diaria. El enfermo puede estar predispuesto a manifestaciones dramáticas o explosiones de violencia, las que por otra parte son raras. Sin embargo, trastornos disociales (por ejemplo, un comportamiento agresivo o antisocial) puede ser una característica sobreañadida, en particular en adolescentes. Ninguno de los síntomas es por sí solo de suficiente gravedad o importancia como para justificar un diagnóstico más específico. El cuadro suele comenzar en el mes posterior a la presentación del cambio biográfico o del acontecimiento estresante y la duración de los síntomas rara vez excede los seis meses, excepto para la reacción depresiva prolongada. Pautas para el diagnóstico El diagnóstico depende de la evaluación cuidadosa de las relaciones entre: a) La forma, el contenido y la gravedad de los síntomas. b) Los antecedentes y la personalidad. c) El acontecimiento estresante, la situación o la crisis biográfica. La presencia de este último factor debe ser clara, y debe ser evidente o al menos existir la presunción de que el trastorno no habría aparecido sin la presencia de ellos. Si el agente estresante es relativamente poco importante o si no puede ser demostrada una relación temporal (menos de tres meses), el trastorno debe ser clasificado en otra parte, de acuerdo con sus manifestaciones clínicas. -Reacción depresiva breve: Estado depresivo moderado y transitorio cuya duración no excede de un mes. -Reacción depresiva prolongada: Estado depresivo moderado que se presenta como respuesta a la exposición prolongada a una situación estresante, pero cuya duración no excede los dos años. -Reacción mixta de ansiedad y depresión. -Con predominio de alteraciones de otras emociones. -Con predominio de alteraciones disociales. Trastornos disociativos (de conversión) Síndrome de conversión/ disociación (pág. 32) El rasgo común que comparten los trastornos de este grupo es la pérdida parcial o completa de la integración normal entre ciertos recuerdos del pasado, la consciencia de la propia identidad, ciertas sensaciones inmediatas y el control de los movimientos corporales. Normalmente hay un considerable grado de control consciente sobre qué recuerdos y qué sensaciones pueden ser seleccionados por la atención inmediata y sobre qué movimientos hay que llevar a cabo. Se acepta que en los trastornos disociativos esta capacidad para ejercer un control consciente y selectivo se ha perdido en un grado que puede variar de día en día o de hora en hora. Por lo general, es muy difícil averiguar hasta qué punto parte de los déficits funcionales están bajo un control voluntario. Estos trastornos habían sido clasificados previamente como diferentes tipos de "histeria de conversión" pero ahora parece lo más conveniente evitar el término "histeria" en la medida de lo posible, debido a que tiene muchos significados distintos. Se supone que los trastornos disociativos descritos aquí tienen un origen psicógeno y tienen una estrecha relación temporal con acontecimientos 198 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. traumáticos, problemas insolubles o insoportables, o relaciones interpersonales alteradas. Por lo tanto, suele ser posible hacer interpretaciones o presunciones acerca de los métodos a los que recurre el enfermo para manejar el estrés intolerable, pero los conceptos que se derivan de teorías psicológicas, tales como "motivación inconsciente" y "ganancias secundarias", no se incluyen entre las pautas para el diagnóstico. El término "conversión" se utiliza ampliamente para alguno de estos trastornos, e implica que sentimientos no satisfactorios originados por los problemas y conflictos que el enfermo no puede resolver se transformen de alguna manera en síntomas. Suele referirse que el comienzo y la terminación de los estados disociativos es repentino, pero rara vez pueden ser presenciados, exepto durante interacciones artificiales o procedimientos tales como la hipnosis. Todos los tipos de estados disociativos tienden a remitir al cabo de unas pocas semanas o meses, en especial si su comienzo tuvo relación con un acontecimiento biográfico traumático. Pueden presentarse estados más crónicos (que a veces van surgiendo de un modo más lentamente progresivo), en particular parálisis y anestesias, si el comienzo está relacionado con problemas insolubles o dificultades personales. Los enfermos con trastornos disociativos presentan a veces una negación llamativa de problemas o dificultades personales que son obvios para los demás y cualquier problema reconocido como tal, se atribuye a los síntomas disociativos. Pautas para el diagnóstico Para un diagnóstico seguro de cualquiera de los trastornos disociativos deben cumplirse las tres condiciones siguientes: a) Presencia de las características clínicas ya especificadas en los trastornos aislados b) Ausencia después de las exploraciones clínicas complementarias de un trastorno somático que pudiera explicar los síntomas. c) Evidencia de una génesis psicógena, en la forma de una clara relación temporal con acontecimientos biográficos estresantes y problemas o relaciones personales alterados (aunque sean negados por el enfermo). A veces, aún a pesar de sólidas sospechas, es difícil llegar a un convencimiento pleno de la génesis psicológica de los síntomas. En presencia de trastornos conocidos del sistema nervioso central o periférico, el diagnóstico de trastorno disociativo debe hacerse con mucha precaución. Si faltan datos para reconocer una génesis psicológica, el diagnóstico debe quedar como provisional y se debe perseverar en la investigación de posibles factores psicológicos y somáticos. Pseudónimos: Histeria. Histeria de conversión. Excluye: Simulación (consciente). -Amnesia disociativa La característica principal de este trastorno es la pérdida de memoria en general para hechos recientes importantes, no debida a un trastorno mental orgánico y demasiado intensa como para ser explicada por un olvido ordinario o por cansancio. La amnesia se centra habitualmente alrededor de acontecimientos traumáticos, tales como accidentes o duelos inesperados y suele ser parcial y selectiva. La extensión y alcance de la amnesia varía a menudo de día en día y según quién explore al enfermo, pero hay un núcleo común persistente que no puede ser recordado en estado de vigilia. La amnesia completa y generalizada es rara y por lo general forma parte de una fuga, y si es así, debe ser clasificada como tal. Los estados afectivos que acompañan a una amnesia psicógena son muy variados. pero es rara una depresión grave. Pueden presentarse perplejidad, angustia y diversos grados de un comportamiento de búsqueda de atención, pero a veces es sorprendente una tranquila aceptación del trastorno. Los adultos jóvenes son los más frecuentemente afectados, siendo ejemplos extremos los casos de varones sometidos al estrés del combate. Los estados psicógenos disociativos son raros en las edades avanzadas. Puede presentarse también un vagabundeo limitado sin propósito, pero dado que suele acompañarse de un abandono del aseo personal, rara vez dura más de uno o dos días. Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. 199 -Fuga disociativa Se trata de una fuga que tiene todas las características de una amnesia disociativa, a la que se añade un desplazamiento intencionado lejos del hogar o del lugar de trabajo, durante el cual se mantiene el cuidado de sí mismo. En algunos casos puede asumirse una nueva identidad, por lo general sólo por unos pocos días, pero a veces incluso durante largos períodos de tiempo y con un grado sorprendente de aparente autenticidad. Los desplazamientos suelen ser a lugares previamente conocidos y de cierto significado afectivo para el enfermo. Aunque existe una amnesia para el período de la fuga, el comportamiento del enfermo durante ella puede ser aparentemente normal para el que, sin conocerle, la presencia. -Estupor disociativo En el estupor disociativo el comportamiento del enfermo satisface las pautas de estupor, pero la exploración clínica y la anamnesis ponen de manifiesto la falta de una etiología somática. Además, como en otros trastornos disociativos, hay evidencia positiva de una génesis psicógena en forma de presencia de acontecimientos biográficos estresantes recientes o de problemas sociales o interpersonales importantes. El estupor se diagnostica por la disminución profunda o ausencia de la motilidad voluntaria y la respuesta normal a los estímulos extemos tales como la luz, los ruidos y el ser tocado. El enfermo permanece acostado o sentado considerablemente inmóvil durante largos períodos de tiempo. El habla y los movimientos espontáneos y voluntarios están ausentes o casi completamente ausentes. Aunque puede estar presente un cierto grado de perturbación de la consciencia, el tono muscular, la postura, la respiración y a veces la apertura y movimientos coordinados de los ojos son tales que es obvio que el enfermo no está ni dormido ni inconsciente. -Trastornos de trance y de posesión -Trastornos disociativos de la motilidad voluntaria y de la sensibilidad En estos trastornos hay una pérdida o alteración de las funciones motrices o de la sensibilidad (generalmente cutánea) de acuerdo con las cuales el enfermo aparenta tener una enfermedad somática, y sin embargo, no puede encontrarse ninguna que explique los síntomas. Estos suelen representar el concepto que el enfermo tiene de un trastorno somático. Por otra parte, la evaluación del estado psicologico del enfermo y de su situación social sugiere que la incapacidad funcional consecuencia de los síntomas puede estar ayudando al enfermo a escapar de conflictos desagradables o a expresar de una manera indirecta una necesidad de dependencia o un resentimiento. Aunque los problemas o conflictos puedan ser evidentes a terceros, el enfermo suele negar su existencia y atribuye cualquier molestia a los síntomas o a la incapacidad derivada de ellos. El grado de incapacidad de estos síntomas puede variar de una circunstancia a otra, dependiendo del número y el tipo de las personas presentes y del estado emocional del enfermo. En otras palabras, puede haber una cierta proporción de búsqueda de atención añadida a un núcleo central e invariable de pérdida de la motilidad o de la sensibilidad que no está bajo el control voluntario En algunos enfermos los síntomas surgen en íntima relación con una situación de estrés psicológico, pero en otros no sucede así. Puede ser sorprendente, pero no es constante, una tranquila aceptación ("belle indifférence") de la grave incapacidad y la cual por otra parte también puede estar presente en individuos bien adaptados que se enfrentan a obvias y graves enfermedades somáticas. Suele ser posible poner de manifiesto anomalías premórbidas de las relaciones personales y de la personalidad y parientes cercanos o amigos pueden haber padecido enfermedades somáticas con síntomas similares a los del enfermo. Aquí se incluyen sólo los trastornos en los que hay pérdida sensorial. Los que afectan a otras sensaciones tales como dolor y otras más complejas mediadas por el sistema nervioso vegetativo, se incluyen entre los trastornos somatomorfos . 200 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. Pautas para el diagnóstico En presencia de trastornos del sistema nervioso o cuando se trata de un individuo con una buena adaptación previa y con relaciones familiares y sociales normales, el diagnóstico debe ser hecho con mucha precaución. Para un diagnóstico seguro: a) No debe haber evidencia de un trastorno somático. b) Debe haber un conocimiento suficiente del entorno psicológico y social y de las relaciones interpersonales del enfermo para permitir una presunción razonable de los motivos de la aparición del trastorno. El diagnóstico debe ser probable o provisional si hay alguna duda sobre el papel de un posible trastorno somático o si es imposible comprender el porqué se han presentado los síntomas. En los casos confusos o no bien definidos, debe tenerse siempre en cuenta la posibilidad de la aparición posterior de una enfermedad somática o psiquiátrica graves. Trastornos disociativos de la motilidad Las variedades más frecuentes son la pérdida de la capacidad de movimiento de la totalidad o de una parte de un miembro o miembros. La parálisis puede ser completa o parcial, con movimientos debilitados o lentos. Pueden presentarse distintos tipos y grados de falta de coordinación de movimientos (ataxia), en particular de las piernas, dando lugar a extraños modos de andar o a la incapacidad de permanecer en pie sin ayuda (astasia-abasia). Puede haber un parecido muy cercano a casi cualquier variedad de ataxia, apraxia, acinesia, afonía, disartria, discinesia o parálisis. Pueden aparecer también temblores o sacudidas exageradas de una o más extremidades o de todo el cuerpo. -Convulsiones disociativas Los movimientos de las convulsiones disociativas pueden imitar a los ataques epilépticos, pero en las convulsiones disociativas la mordedura de la lengua, las contusiones debidas a las caidas y la incontinencia de orina son raras y no hay pérdida de la consciencia, sólo si acaso un estado de estupor o trance. -Anestesias y pérdidas sensoriales disociativas Las áreas de anestesia de la piel suelen tener unos límites que hacen evidente que están más bien relacionadas con las ideas del enfermo sobre las funciones corporales que con los principios de la psicopatología de los síntomas somáticos. Puede haber también una discrepancia entre las pérdidas de modalidades sensoriales distintas que no puede explicarse por lesiones neurológicas. La pérdida sensorial puede acompañarse de parestesias. En los trastornos disociativos la pérdida de la visión es rara vez total y las perturbaciones visuales más frecuentes son una pérdida de agudeza o una visión borrosa en general o una "visión en túnel". A pesar de las quejas de pérdida visual, la movilidad general del enfermo y las funciones motrices aisladas suelen estar sorprendentemente bien conservadas. -Sindrome de Ganser Amnesia psicógena. Trastorno complejo, descrito por Ganser y caracterizado por pararrespuestas, por lo general acompañadas de varios otros síntomas disociativos, y que suelen presentarse en circunstancias que sugieren una etiología psicógena. -Trastorno de personalidad múltiple Este trastorno es raro, y no hay acuerdo sobre hasta qué punto es iatrogénico o propio de una cultura específica. El hecho esencial es la existencia aparente de dos o más personalidades distintas en el mismo individuo, y el que cada vez se manifiesta sólo una de ellas. Cada personalidad es completa, con sus propios recuerdos, comportamiento y preferencias, que pueden ser muy diferentes a los de la personalidad premórbida única. Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. 201 Trastornos somatomorfos “Síndrome” somatomorfo (pág. 31) El rasgo principal de estos trastornos es ]a presentación reiterada de síntomas somáticos acompañados de demandas persistentes de exploraciones clínicas, a pesar de repetidos resultados negativos de exploraciones clínicas y de continuas garantías de los médicos de que los síntomas no tienen una justificación somática. Aún en los casos en los que realmente estuvieran presentes trastornos somáticos, éstos no explican la naturaleza e intensidad de los síntomas, ni el malestar y la preocupación que manifiesta el enfermo. Incluso cuando el comienzo y la evolución de los síntomas guarda una estrecha relación con acontecimientos biográficos desagradables, o con dificultades o conflictos, el enfermo suele resistirse a los intentos de someter a discusión la posibilidad de que las molestias tengan un origen psicológico, lo que puede incluso suceder aun estando presentes síntomas depresivos y ansiosos evidentes. El grado de comprensión sobre los síntomas, ya sean somáticos o psicológicos, es con frecuencia insuficiente y frustrante, tanto para el enfermo como para el médico. En estos trastornos aparecen con frecuencia un comportamiento de demanda de atención (histriónico), en particular en enfermos resentidos por su fracaso a la hora de convencer a los médicos de que su enfermedad es de naturaleza fundamentalmente somática y de la necesidad de realizar exámenes o exploraciones adicionales. -Trastorno de somatización El rasgo más destacado de este trastorno es la existencia de símtomas somáticos múltiples, recurrentes y, con frecuencia variables, que por lo general han estado presentes durante varios años antes de que el enfermo haya sido remitido al psiquiatra. La mayoría de los enfermos han seguido un largo y prolongado camino a través de servicios de medicina primaria y especializados en los que se han llevado a cabo múltiples exploraciones con resultados negativos o intervenciones infructuosas. Los síntomas pueden afectar a cualquier parte o sistema corporales, pero los más frecuentes son molestias gastrointestinales (dolor, meteorismo, regurgitación, vómitos, náuseas, etc.) y dérmicas (prurito, quemazón, hormigueo, entumecimiento, comezón, dolorimiento enrojecjmiento, etc.). Las quejas sexuales y menstruales son también frecuentes. En muchas ocasiones están presentes síntomas depresivos o ansiosos, tan importantes que pueden justificar un tratamiento especírlco. El curso del trastorno es crónico y fluctuante y suele acompanarse de interferencias duraderas de la actividad social, interpersonal y familiar. Se sabe que en algunos países el trastorno es mucho más frecuente en mujeres que en varones, y por lo general comienza al principio de la edad adulta. Como consecuencia de los frecuentes tratamientos medicamentosos, suele presentarse dependencia o abuso de fármacos (habitualmente sedantes y analgésicos). Paulas para el diagnóstico Para un diagnóstico preciso es necesaria la presencia de todos los requisitos siguientes: a) Síntomas somáticos múltiples y variables para los que no se ha encontrado una adecuada explicación somática que han persistido al menos durante dos años. b) La negativa persistente a aceptar las explicaclones o garantías reiteradas de médicos diferentes de que no existe una explicación somática para los síntomas. c) Cierto grado de deterioro del comportarniento social y familiar, atribuíble a la naturaleza de los síntomas y al comportamiento consecuente. 202 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. -Trastorno hipocondríaco Síndrome hipocondríaco (pág. 33) La característica esencial de este trastomo es la preocupación persistente de la posibilidad de tener una o más enfermedades somáticas graves progresivas, puesta de manifiesto por la presencia de quejas somáticas persistentes o por preocupaciones persistentes sobre el aspecto físico. Con frecuencia el enfermo valora sensaciones y fenómenos normales o frecuentes como excepcionales y molestos, centrando su atención, casi siempre sólo sobre uno o dos órganos o sistemas del cuerpo. El enfermo puede referirse por su nombre al trastomo somático o a la deformidad, pero aún cuando sea así, el grado de convicción sobre su presencia y el énfasis que se pone sobre un trastorno u otro suele variar de una consulta a otra. Por lo general, el enfermo puede tener en cuenta la posibilidad de que puedan existir otros trastornos somáticos adicionales además de aquel que él mismo destaca. Suelen estar presentes ansiedad y depresión intensas, lo que puede justificar diagnósticos adicionales. Estos trastornos rara vez comienzan después de los 50 años y tanto el curso de los síntomas como el de la incapacidad consecuente son por lo general crónicos, aunque con oscilaciones en su intensidad. No deben estar presentes ideas delirantes persistentes sobre la función o la forma del cuerpo. Deben clasificarse aquí los miedos a la aparición de una o más enfermedades (nosofobia). Este síndrome se presenta tanto en varones como en mujeres y no se acompaña de características familiares especiales (en contraste con el trastorno de somatización). Frecuentemente se toma a mal el ser referido al psiquiatra, a menos que se lleve a cabo al comienzo del trastomo y con una colaboración cuidadosa entre el médico y el psiquiatra. El grado de incapacidad que deriva del trastorno es variable, y así mientras que unos enfermos dominan o manipulan a su familia y a su entorno social a través de sus síntomas, una minoría mantiene un comportamiento social virtualmente normal. Pautas para el diagnóstico Para poder hacer un diagnóstico preciso, es necesario la presencia de: a) Creencia persistente de la presencia de al menos una enfermedad somática grave, que subyacen al síntoma o síntomas presentes, aun cuando cuando exploraciones y exámenes repetidos no hayan conseguido encontrar una explicación somática adecuada para los mismos o una preocupación persistente sobre una deformidad supuesto. b) Negativa insistente a aceptar las explicaciones y las garantías reiteradas de médicos diferentes de que tras los síntomas no se esconde ninguna enfermedad o anormalidad somática. Inc/uye: Hipocondría. Neurosis hipocondríaca. -Disfunción vegetativa somatomorfa En este trastorno, el enfermo presenta síntomas análogos a los de un trastorno somático de un sistema u órgano que se encuentra totalmente o en su mayor parte bajo control e inervación del sistema nervioso vegetativo, por ejemplo, los sistemas cardiovascular, gastrointestinal o respiratorio (se incluyen aquí también algunos aspectos del sistema genitourinario). Los ejemplos mas frecuentes y destacados afectan al sistema cardiovascular ("neurosis cardíaca"), al sistema respiratorio (hiperventilación e hipo psicógenos) y al sistema gastrointestinal ("neurosis gástrica" y "diarrea nerviosa"). Por lo general los síntomas son de dos tipos, ninguno de los cuales sugiere la presencia de un trastorno somático de los órganos o sistemas afectados. El primer tipo, en el que se basa principalmcnte este diagnóstico, lo forman síntomas que se acompañan de signos objetivos de hiperactividad vegetativa, tales como palpitaciones, sudoración, rubor y temblor. Los del segundo tipo son más individuales, subjetivos y no específicos, tales como sensaciones fugaces de dolor y malestar, quemazón, pesadez, opresión y sensaciones de estar hinchado o distendido, que son referidos por el enfermo a órganos o sistemas específicos (como también pueden serlo los síntomas vegetativos). El cuadro clínico característico viene dado por la combinación de una afectación vegetativa clara, quejas subjetivas no específicas y referencia persistente a un determinado órgano o sistema como la causa del trastorno. En muchos enfermos que padecen este trastorno pueden también estar presentes factores estresantes psicológicos o dificultades o problemas inmediatos y en los que puede parecer que hay una relación Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. 203 con el trastorno, pero existe un número importante de enfermos en los que esto no es así, y que por lo demás satisfacen las pautas exigidas para esta categoría. En algunos de estos trastornos pueden presentarse algunas alteraciones poco importantes de funciones fisiológicas, como hipo, flatulencia e hiperventilación, pero que no llegan a afectar por sí mismas al funcionamiento fisiológico esencial de cada órgano o sistema. Pautas para el diagnóstico Para hacer un diagnóstico preciso deben estar presentes todos los requisitos siguientes: a) Síntomas persistentes y molestos debidos a una hiperactividad del sistema nervioso vegetativo, tales como palpitaciones, sudoración, temblor, rubor, etc. b) Síntomas subjetivos referidos a un sistema u órgano específico. c) Preocupación y malestar acerca de la posibilidad de padecer una afectación grave (pero frecuentemente no específica de un determinado órgano o sistema que no logran alejar las repetidas explicaciones y garantías dadas por los médicos. d) La ausencia de una alteración significativa de la estructura o función de los órganos o sistemas afectados. Diagnóstico diferencial Debe hacerse con el trastorno de ansiedad generalizada, se basa en el predominio de los componentes psicológicos de la hiperactividad vegetativa, tales como el miedo o los presentimientos ansiosos en el trastorno de ansiedad generalizada, y la falta de una referencia consistente para los otros síntomas. Aunque pueden aparecer síntomas vegetativos, en los trastornos de somatización no son llamativos ni persistentes en comparación con las otras sensaciones y sentimientos, y los síntomas no son atribuídos con tanta insistencia a un órgano o sistema determinado. -Del corazón y el sistema cardiovascular Incluye: Neurosis cardíaca. Astenia neurocirculatoria. Síndrome de Da Costa. -Del tracto gastrointestinal alto Incluye: Neurosis gástrica. Aerofagia psicógena. Hipo psicógeno. Dispepsia psicógena. Piloroespasmo psicógeno. -Del tracto gastrointestinal bajo Incluye: Flatulencia psicógena. Meteorismo psicógeno. Colon irritable psicógeno. Diarreas psicógenas. -Del sistema respiratorio Incluye: Hiperventilación psicógena. Tos psicógena. -Del sistema urogenital Incluye: Disuria psicógena. Polaquiuria psicógena. Vejiga nerviosa. -Trastorno de dolor somatomorfo persistente La queja predominante es la persistencia de un dolor intenso y penoso que no puede ser explicado totalmente por un proceso fisiológico o un trastorno somático. El dolor se presenta con frecuencia en circunstancias que sugieren que el dolor está relacionado con conflictos o problemas, o que da lugar a un aumento significativo del apoyo y la atención que recibe el enfermo, por parte del médico, de otras personas, pero no siempre es así. Incluye: Psicalgia. Lumbalgia psicógena. Dolor somatomorfo psicógeno. Diagnóstico diferencial Hay que tener en cuenta que el problema más frecuente es diferenciar este trastorno, de la elaboración histriónica de un dolor de causa orgánica. Los enfermos que padecen dolores orgánicos en los que no se ha llegado a un diagnóstico somático concreto pueden volverse temerosos o resentidos lo que puede dar lugar a demanda de atención. En los trastornos de somatización aparecen toda una serie de molestias y dolores, que no son tan persistentes ni prevalecen tanto sobre las otras quejas. Otros trastornos neuróticos -Neurastenia Pautas para el diagnóstico Un diagnóstico definitivo requiere la presencia de: 204 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. a) Quejas continuas de un molesto cansancio progresivo tras un esfuerzo mental o quejas continuas de una molesta debilidad física y agotamiento tras esfuerzos mínimos. b) Dos o más de las siguientes: a) sensación de dolor y molestias musculares, b) mareos, c) cefaleas de tensión, d) trastornos del sueño, e) incapacidad para relajarse, f) irritabilidad o g) dispepsia. c) Además, si estuvieran presentes síntomas vegetativos o depresivos, no serían lo suficientemente persistentes o graves como para satisfacer las pautas de uno de los trastornos especificos de esta clasificación. Incluye: Síndrome de fatiga (crónica). Trastorno de despersonalización-desrealización Se trata de un trastorno en el que el individuo se queja espontáneamente de la vivencia de que su propia actividad mental, su cuerpo, su entorno o todos ellos, están cualitativamente transformados, de manera que se han vuelto irreales, lejanos o mecánicos . El enfermo puede sentir que ya no es él el que rige su propia actividad de pensar, imaginar o recordar, de que sus movimientos y comportamiento le son de alguna manera ajenos, que su cuerpo le parece desvitalizado desvinculado de sí misrmo o extraño, que su entorno le parece falto de colorido y de vida como si fuera artificial o como si fuera un escenario sobre el que las personas actúan con papeles Otros trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto -Elaboración psicológica de síntomas somáticos Se trata de un trastorno en el que síntomas somáticos compatibles con un trastorno, enfermedad o incapacidad física confirmadas y originalmente debidos a uno de ellos, son exagerados o prolongados debido al estado psicológico del enfermo. Así se desarrolla un síndrome comportamental de búsqueda de atención (histriónico) que a menudo incluye también quejas que no son de origen somático (y por lo general no específicas). El dolor o la incapacidad física producen malestar y a menudo preocupación, a veces justificada, por la posibilidad de padecer un dolor o incapacidad prolongados o progresivos. El trastorno puede justificarse a ojos del que lo padece por la insatisfacción con el resultado del tratamiento o investigaciones realizados o la decepción con el grado de atención personal recibida en medios sanitarios. En algunos casos parece existir una clara motivación derivada de la posibilidad de obtener indemnizaciones consecutivas a accidentes o lesiones. Sin embargo, el síndrome no remite necesariamente con rapidez cuando el litigio ha sido exitoso. -Producción intencionada o fingimiento de síntomas o incapacidades somáticas o psicológicas (trastorno ficticio) Se trata de un trastorno en el que el enfermo finge síntomas de forma repetida y consistente, en ausencia de un trastorno, enfermedad o incapacidad somática o mental confirmados. En el plano somático el enfermo puede producirse a sí mismo cortes o erosiones para sangrar o inyectarse a sí mismo sustancias tóxicas. La simulación del dolor y la insistencia sobre el hecho de la presencia de sangre puede ser tan convincente y persistente que conduzca a investigaciones e intervenciones repetidas en varios hospitales o consultas diferentes, a pesar de la obtención de hallazgos negativos repetidos. La motivación de este comportamiento es casi siempre oscura y es presumiblemente íntima y la mejor interpretación de este cuadro es la de un trastorno caracterizado por conducta de enfermedad y buscadora del papel de enfermo. Los enfermos con este comportamiento presentan a menudo signos de otras anomalías marcadas de la personalidad y de las relaciones con los demás. Incluye: Síndrome de Munchausen sin especificar. La simulación, definida como la producción intencional o el fingimiento de síntomas o incapacidades somáticas o psicológicas motivadas por incentivos o estrés externo es un problema distinto. Entre los motivos externos más frecuentes para la simulación están el eludir acciones de la justicia, el obtener drogas ilegales, el evitar el reclutamiento o deberes militares peligrosos y los intentos de obtener compensaciones por enfermedad o mejores condiciones de vida, tales como Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. 205 obtención de vivienda. La situación es frecuente en los ambientes legales y militares y poco frecuente en la vida civil ordinaria. III. CURSO Y EVOLUCIÓN -Tendencia a la cronicidad, con oscilaciones -“Desarrollos neuróticos” -Influencia de eventos psicológicos y ambientales IV. EPIDEMIOLOGÍA PREVALENCIA DE TRASTORNOS NEURÓTICOS EN POBLACIÓN GENERAL •Global 12%: -Por sexo: -Hombres 7%. -Mujeres 14%. -Por gravedad / intensidad: -Leves 7%. -Moderadas 4%. -Graves 1%. -Por sintomatología / clínica: -Depresión 1/3. -Ansiedad 1/3. -Otros 1/3. 206 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. TRASTORNOS DE SOMATIZACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA. DISTRIBUCIÓN POR DIAGNÓSTICOS CIE-10 30 21,7% 20 15,6% 14,9% 16,2% 14,2% 8,8% 10 8,1% 0 T. Ansiedad T. Mixto Depresión Generalizada Ans-Dep mayor Distimia Trast. Otros Trast. Somatización Adaptación "ESTUDIO ZARAGOZA", 1993 GZEMP P , 1994 V. ETIOLOGÍA (Esquema pág. 47) ETIOLOGÍA PSICOLÓGICA: SENTIDO COMÚN (pág. 57) Psicología "comprensiva"/"fenomenológica" "Historia vital" “¡Salud, Dinero, Amor!” Apoyo epidemiológico y de datos “empíricos”: Abundante documentación Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. 207 ETIOLOGÍA PSICOLÓGICA: TEORÍAS (pág. 58) Psicoanálisis: Angustia como núcleo de las neurosis: Peligro de que el conflicto inconsciente reprimido se haga consciente. -“Mecanismos de defensa” (ejemplos): •Desplazamiento: Las emociones se transfieren de una idea inaceptable a otra idea, persona u objeto aceptables (fobias). •Aislamiento del afecto: Separación de fuertes sentimientos de aquellos eventos estresantes que los provocaron (obsesivos). •Formación reactiva o sobrecompensación: Sentimientos inconscientes se niegan y se adoptan actitudes y conductas opuestas a los mismos (obsesivos). •Sublimación: Se re-dirige una pulsión instintiva inaceptable hacia una acción socialmente aceptable (obsesivos). •Disociación: Separación de funciones o procesos mentales (histeria). •Conversión: Sustitución de los afectos/emociones causados por un conflicto psicológico por un síntoma físico motor o sensorial (histeria). •Somatización: El foco en síntomas somáticos (viscerales) deja en plano inconsciente los conflictos psicológicos (trast. somatizados). •Regresión: Aparición de patrones de conducta infantiles ante situaciones estresantes (trastornos de adaptación en el hospital general). A época “anal”: TOC; a época “edípica”: histeria; a época “oral”: dependencia en general. •Negación: No aceptación de hechos de la realidad exterior intolerables para el individuo (trastornos de adaptación a enfermedades somáticas graves). •Punición: Autocastigo ( "abdomen de batalla" en trast. facticios). •Fantasía: Realización imaginativa de deseos (inmadurez en muchos neuróticos). •Racionalización: Un sentimiento o conducta irracionales se elaboran hasta hacerlos parecer razonables (muchos neuróticos). •Resistencias (a hacerlo consciente, “todos” los neuróticos). Otros: Rituales simbólicos religiosos, superstición: TOC Miedos infantiles no resueltos, culpabilidad en agresiones sexuales: Reacc. de estrés Simbolismo (de conflictos): Histeria Hipocondriasis: ¿Histeria masculina? ¿Enamoramiento de sí mismo? Dolor simbólico: Dolor psicógeno (Tr. Somatización) Conductismo (ejemplos): -Condicionamiento "clásico" (asociación de estímulos). •Fobias, Obsesivos, Histeria (“ganancias primarias” -Condicionamiento "operante"o "instrumental" (Skinner): 1938...1974): 208 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. La conducta (es el "instrumento") provoca consecuencias en el ambiente ---> la conducta se genera o se mantiene por esas consecuencias ó "refuerzos" (positivos, negativos). (histeria: “ganancias secundarias”; obsesivo-compulsivos: rituales que disminuyen la angustia; fobias: evitación; trast. Somatomorfos: “ganancias”; neurosis “de renta”: “ganancias”; hipocondriasis: “la maladie imaginaire”; Tr. por elaboración de sínt. somáticos: tipo histeria. "Aprendizaje social" : Histeria, Trast. Somatización: “Contagio”, “epidemias” de conductas histéricas; TOC: sociedades estrictas/ moralistas; Neurastenia y Sdr. de fatiga crónica: ¿Se avecina una epidemia? Teorías "Cognitivo-Conductuales" -"Cogniciones" anómalas (Fobias, TOC, Histeria, Tr. Somatomorfos, otros) --> Conductas neuróticas Existencialismo -Problemas “existenciales” -Angustia “existencial” -Proyectos vitales inmaduros, poco realistas. Personalidad Rigidez, moralismo: TOC Sugestibilidad, primitivismo, histrionismo: Histeria Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. ETIOLOGÍA SOCIAL* (pág. 60) Problemas sociales y laborales (ejemplos): •“Soporte social” deficiente •Clase social: Alta ---> Neurosis?? •Profesión: -Estrés (controladores de tráfico aéreo; "burn-out" en profesionales sanitarios) Problemas familiares (ejemplos): •Negligencia de los padres, Separación temprana de los padres •Carencias afectivas: •Ambiente familiar disarmónico •"Sobreprotección : Madres "neurotizantes", "posesivas" Demográficos (ejemplos): •Crisis "existenciales" (los 40's?) •Histeria en mujeres (?) Otros (ejemplos): •Pérdida de valores: -Civilización occidental: Neurosis(?) •"Etiquetaje": -Otros ("histéricos", "neuróticos"...) •Culturas: Que favorecen el miedo: Fobias Puritanas/ estrictas: TOC Dramatismo/ Primitivismo/ Sugestión: Histeria Cultura médica actual: Somatizaciones Rol de enfermo: Trast. Facticios, Neurosis “de renta” “Adoración al cuerpo”: Hipocondriasis Culto al sexo: Disfunciones sexuales •Estrés: "Sucesos/Acontecimientos vitales" (AV) Estresores básicos en el hospital general. Otros *Aplicaciones: Muy amplias en Psiquiatría 209 210 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. DATOS DE ETIOLOGÍA GENÉTICA Ansiedad y Trastornos de ansiedad (pág. 177) Trast. obsesivo compulsivo: relación con sdr. Tourette (mismo genotipo, distintos fenotipos). Neuroticismo: 51.7% MZ y 23.1% DZ. BASES NEUROANATÓMICAS: SISTEMA LÍMBICO (pág. 21) ¿ANOMALIAS NEUROANATÓMICAS EN ANSIEDAD? (pág. 50) TOC: lob. frontal, cabeza ncl. caudado (Psicocirugía ) BASES NEUROQUÍMICAS EN ANSIEDAD (pág. 55) ¿Anomalías neurofisiológicas en histeria? ¿En Tr. Somatización, en otros? ¿Disfunciones vegetativas en Tr. Somatomorfos? El papel de fármacos psicotropos Neurastenia: ¿Agotamiento físico, virus, tr. sexuales? VI. DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL INFRADETECCIÓN DE TRASTORNOS PSÍQUICOS EN ATENCIÓN PRIMARIA. (págs 156 a 157) ACTITUD EN LA ENTREVISTA (pág. 157) Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. 211 LA ENTIDAD NOSOLÓGICA El síntoma: fobias, obsesiones, somatizaciones, etc. El síndrome: fóbico, obsesivo, somatomorfo, etc. LA ENTIDAD NOSOLÓGICA: NEUROSIS OTRAS ENTIDADES NOSOLOGICAS Ver diagnóstico diferencial TRASTORNOS FÓBICOS, TOC, DISOCIATIVOS, SOMATOMORFOS, ETC. 212 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Tr. Orgánicos Demencias -Puede haber Sdr. obsesivos, hipocondríacos, neurasténicos… pero hay Sdr. demencial -Amnesia real vs Pseudoamnesia disociativa Principios del diagnóstico de histeria/ disociación Delirium -Poco común una presentación “neurótica” -Pero Sdr. delirium “Otros”: Trast. “orgánicos” Obsesivos “Pseudodisociativos”: difícil diag. Diferencial Somatomorfos Neurastenia -Amplio espectro de trastornos médicos Epilepsia y Pseudoepilepsia Ver el siguiente cuadro* Abuso de sustancias -Sdr. abstinencia (Intoxicación) TOC: Abuso grave con lesiones neurológicas Sdr. pseudodisociativos: Intoxicaciones Neurastenia: Sdr. abstinencia, Sdr. amotivacional Tranquilizantes Tr. “endógenos EQF: “EQF pseudoneurótica” Sdr. obsesivo-compulsivos, fóbicos, neurasténicos (comienzo EQF) Pero atípicos, otras manifestaciones de EQF Depresión A menudo coexiste un Sdr. obsesivo, neurasténico Pero predomina el Sdr. depresivo Posible co-morbilidad, cuadros mixtos Neurosis, etc. -Frecuencia de solapamientos, borramiento de márgenes, Tr. Mixtos, Co-morbilidad (modelos “dimensionales/ de continuum”, de “historia vital”, a menudo mejor que los categoriales). -Diagnóstico a menudo por síndrome predominante. Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. -Diag. diferencial: Distimia Sdr. obsesivos, somatomorfos, neurasténicos. Tr. ansiedad Sdr. fóbicos, obsesivos, somatomorfos, neurasténicos Reacciones a estrés grave Atención a: Relación temporal con el indispensable precipitante Síntomas/ signos específicos Recuerdos intrusivos, etc. Evolución aguda/ subaguda Tr. Personalidad -¿Personalidad “neurótica”? Insegura, preocupadiza, quizás inmadura. “Mecanismos de defensa” abundantes “Ego” débil, tendencia a desequilibrarse Síndromes neuróticos mixtos, incompletos (ansiedad, obsesiones, somatizaciones, fobias, etc.) -Co-morbilidad frecuente (Eje II) P. “neurótica” (Factor “N”), etc. 213 214 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. EPILEPSIA PSEUDOEPILEPSIA Sin aviso (aura?) Puede avisar Pérdida consciencia inmediata Crisis: “Fase tónica” “Fase clónica” Todas las partes del cuerpo, simetría Consistente en distintas crisis Cianosis/palidez; pupilas grandes, fijas. Babinski Incontinencia, Lesiones Mordedura de lengua, Volteo de ojos Post-crisis: Sueño profundo Náuseas/vómitos, Cefalea Confusión mental (desorientación, inquietud, incoherencia) Amnesia total (del ataque + varios minutos antes) EEG +, Pico prolactina en suero ....................... ....................... No se suspende respiración/ Resp. ruidosa Movimientos organizados, expresivos Ataques tipo coito, tipo rabietas Poco consistente Puede aumentar si se le sujeta ....................... ....................... ....................... ....................... Montaje emocional? ....................... ....................... ....................... ....................... Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. 215 VII. TRATAMIENTO PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO (pág. 165) ESQUEMA GENERAL (pág. 48) MORBILIDAD PSÍQUICA EN ATENCIÓN PRIMARIA: RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS (pág. 164) CÓMO COMUNICAR EL DIAGNÓSTICO (pág. 168) TRASTORNOS NEURÓTICOS TRATAMIENTO POR NO PSIQUIATRA -La gran mayoría de estos trastornos, puesto que la epidemiología señala que son de leve o moderada intensidad, pueden y deben ser diagnosticados y tratados por el médico general. -Una intervención precoz, de prevención secundaria, puede ser crucial para el devenir de los enfermos; especial mención merece aquí la "neurosis de renta u ocupacional", que puede complicar cada uno de estos trastornos (además de otras patologías). CUÁNDO Y CÓMO REMITIR UN PACIENTE AL ESPECIALISTA Principios generales en el tratto. de Trast. de ansiedad (pag. 169) Motivos específicos de derivación al especialista serían: a) Todos los cuadros de grave intensidad y los cronificados o complicados. b) Por la especialización del tratamiento, en muchos casos, los trastornos fóbicos y/o los trastornos obsesivos. 216 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. TRATAMIENTO DE URGENCIA •Motivos: Riesgo de suicidio, Agitación psicomotriz, Dramatismo de manifestaciones histéricas, Psicopatología aguda y grave post-estrés, etc. Serenidad: -Nunca es "demasiado" urgente. -Se contagia. •Dominio de la situación. •Anamnesis muy focalizada + exploración física. •Sopesar exploraciones somáticas. •Medicación "inmediata": Tratto. Sintomático Angustia/ ansiedad: Ansiolíticos -Sopesar: efecto placebo --> Inyección I.M. (cloracepato, 20 mg). Errática absorción I.M. --> Oral /sublingual? (Cloracepato 15 mg, Lorazepam 1-3 mg). Agitación psicomotriz Sopesar neurolépticos: Haloperidol, etc. “Psicosis” (estupor, dramáticas manifestaciones sugerentes) Sopesar neurolépticos •Seguir supervisión: en 30 minutos: --> A casa. --> Al psiquiatra. •Asegurar seguimiento (informe escrito). TRASTORNOS NEURÓTICOS TRATAMIENTO PSICOTERAPÉUTICO Principios generales de psicoterapia (págs. 294 a 295) Psicoterapia especializada (págs. 297 a 306) Engranaje con socio-terapia (participación de la familia, intervenciones hacia el entorno, etc.) Tratamiento rehabilitador en casos crónicos y resistentes (que pueden ser muy incapacitantes) Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. 217 CÓMO ACTUAR EN UN POSIBLE CASO DE "NEUROSIS DE RENTA""OCUPACIONAL" 1. Cuidado con el "etiquetaje" de "Neurosis de renta" Es peyorativo. Si es una neurosis, es un trastorno "médico". (Tras descartar simulación). 2. Actuar cuanto antes. Es muy difícil resolver problemas de este tipo de larga duración. 3. Un médico concreto asume la responsabilidad del caso. Cuidado con un sistema sanitario que lo perpetúe: remisiones interminables y nadie pone "el cascabel al gato". 4. Gran "objetividad" en la descripción de los hallazgos. Físicos y psíquicos: Síndromes "completos" o "incompletos". Sí/No corresponden a patrones patológicos conocidos. 5. Ser categórico en el diagnóstico que se da al paciente. Si no hay hallazgos patológicos, "responsabilizarse" de la actuación. 6. "Vd. no tiene nada": ¡"Prohibido"! 7. Posibles diagnósticos psiquiátricos: -Elaboración de síntomas somáticos por motivos psicológicos. -Depresión, incluso de tipo endógeno. -Estado de ansiedad. -Tr. de somatización, en sus diversas variantes (múltiple, dolor crónico, etc.). -Neurosis de conversión, otros. 8. Claridad desde el principio: No se apoyará baja/incapacidad. (Salvo que haya motivos). Enfermedades somáticas: No se apoyarán bajas por motivos psiquiátricos. 9. Estudiar el entorno social: Problemas/Apoyos terapéuticos. 10. Exquisita profesionalidad. TRASTORNOS NEURÓTICOS CUÁNDO SE DEBE TRATAR FARMACOLÓGICAMENTE •En principio, todos los trastornos, en situaciones especiales, y... •Moderadamente / severamente incapacitante •Duración relevante •Crisis: tratamiento inmediato •No somatógeno/secundario (o inabordable) •No psico/sociógeno (o inabordable) Este punto es fundamental (en principio, el tratamiento psicosocial es el más indicado) 218 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. FÁRMACOS ANSIOLÍTICOS (págs. 287 a 291) FÁRMACOS ANTIDEPRESIVOS (págs. 283 a 286) FÁRMACOS NEUROLÉPTICOS (págs. 278 a 281) USO DE ANTIDEPRESIVOS EN LOS TRASTORNOS NEURÓTICOS (En principio, como en Trast. de ansiedad, pág. 186) PRINCIPIOS DE UTILIZACIÓN DE ANTIDEPRESIVOS EN LOS TRASTORNOS NEURÓTICOS EN LA MEDICINA NO PSIQUIÁTRICA (Como en Trast. de ansiedad, pág. 186) ALGUNOS CUADROS NEURÓTICOS CON TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ESPECIALIZADO* Tr. Fóbicos Agorafobia: puede necesitar vigoroso tratto. antidepresivo Fobia social: efectividad de antidepresivos ISRS TOC Muy importante: Antidepresivos “anti-obsesiones”: ISRS (Fluvoxamina), Clorimipramina, (IMAO) Reacc. a estrés agudo Puede necesitar incluso tratto. neuroléptico de urgencia Tr. Estrés post-traumático Muy frecuente la recomendación de tratt. “antidepresivo” Tr. Hipocondríaco Frecuente la recomendación de tratt. “antidepresivo” (en casos de extrema gravedad es frecuente la recomendación de tto. neuroléptico) Disfunción vegetativa somatomorfa Muy frecuente la recomendación de dosis pequeñas de sulpiride (neuroléptico) *Además de la muy frecuente recomendación temporal de tto. sintomático con ansiolíticos (BZD). Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. VIII. PRONÓSTICO DE LOS TRASTORNOS NEURÓTICOS -Tendencia a la cronicidad, con oscilaciones. -La mayoría son de leve intensidad, sin crear disfunciones importantes. -Algunos trastornos, sin embargo, pueden ser de extrema gravedad, y crear extrema incapacidad: TOC principalmente: puede necesitar neurocirugía!! Casos de trast. facticios de extrema gravedad, con personalidades rayando la sociopatía y el potencial de ser sujetos a todo tipo de mutilacionaes iatrogénicas. Casos graves de agorafobia (a menudo con co-morbilidad afectiva) Histerias (Tr. disociativos) gravemente incapacitantes ( a veces por manejo médico inadecuado) Algunos graves trast. somatomorfos (con enormes costes médicos) -Cualquiera de los trast. neuróticos pueden dar lugar a “neurosis ocupacionales” (de renta), acrecentadas por manejo inadecuado por parte del sistema médico, con inevitables consecuencias negativas psicológicas, sociales y para el sistema público. 219 220 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. 221 TRASTORNOS PSÍQUICOS VINCULADOS A DISFUNCIONES FISIOLÓGICAS Y A FACTORES SOMÁTICOS Clasificación (CIE-10) Trastornos de la conducta alimentaria Disfunciones sexuales no orgánicas Trastornos no orgánicos del sueño Factores psicológicos y del comportamiento en trastornos o enfermedades clasificados en otro lugar I. OBJETIVOS PARA EL MÉDICO GENERAL • Proporcionar conceptos generales, enfatizando los trastornos de la conducta alimentaria: – En sus distintos grupos nosotáxicos – Por su importancia clínica y epidemiológica • Proporcionar un sencillo esquema diagnóstico • Proporcionar un sencillo esquema etiológico • Formar en competencias de cómo actuar con el paciente – Cuándo tratar/ cuándo remitir al especialista • Facultarle para utilizar unos sencillos principios terapéuticos: • Proporcionar criterios generales sobre: – Los principios del tratto. por especialistas – Los dilemas científicos y las inquietudes de la investigación TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA II. CONCEPTO Y CLÍNICA TIPOS -Anorexia nerviosa -Bulimia nerviosa -Hiperfagia -Vómitos -Otros: Disminución psicógena del apetito, Pica o alitrofagia, Mericismo o rumiación. 222 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. CONCEPTO DE ANOREXIA NERVIOSA -“Síndrome” de anorexia nerviosa (pag. 34) -Primario -Tipos: • Restrictivo Durante el episodio de anorexia no se recurre regularmente a atracones o a purgas (Conductas expresivas de rechazo: comer sola y con lentitud extrema, dieta muy parca, ocultación de comida; inapetencia) Concentraciones bajas de leptina (hormona en adipocitos hipotálamo: inhibe ingesta probable desencadenamiento neuroendocrinológico de adaptación a la desnutrición) • Purgativo Sí se recurre a atracones o a purgas (Alternan restricción y atracones seguidos de purgas; solapamientos con bulimia) -Frecuente sintomatología afectiva: ansiedad/ irritabilidad/ disforia/ depresión. -Frecuentes complicaciones somáticas: Cardiovasculares: Bradicardia, hipotensión, acrocianosis, etc. Gastrointestinales: Estreñimiento, enlentecimiento vaciado gástrico, elevación enzimas hepáticas, etc. Hematológicas: Anemia, leucopenia, trombocitopenia, hipoplasia medular Endocrinometabólicas: ver Síndrome+ osteoporosis*, hipoproteinemia, hipoglucemia, hipercolesterolemia, alter. termorregulación, etc.) Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. 223 CONCEPTO DE BULIMIA NERVIOSA -¿Variante de la anorexia nerviosa? -“Síndrome” de bulimia nerviosa (pág. 34) -Primario -Tipos (¿?) • Purgativo Durante el episodio de bulimia se provoca regularmente vómitos/ laxantes/ diuréticos/ enemas • No purgativo Durante el episodio de bulimia se provoca regularmente otras conductas compensatorias inadecuadas (ayuno, ejercicio, etc.) -50% antec. de anorexia previa (y >2/3 de sobrepeso) -Frecuentes complicaciones somáticas: Signos físicos frecuentes: Callosidades en la base de los dedos (signo de Russell, por provocación de vómitos) Hipertrofia de glándulas salivales Gingivitis/ glositis/ caries/ erosión esmalte dental Alter. electrolíticas (hipopotasemia) Complicaciones de anorexia previa (osteoporosis/ dism densidad ósea, etc.) Gastrointestinales (esofagitis por reflujo, úlcera péptica, etc.) Posibles alter endocrinometabólicas como en anorexia nerv (incluyendo amenorrea). -Frecuente co-morbilidad: Afectiva (depresión mayor, otras) Trast ansiedad (hy trast fóbicos) Abuso de alcohol y drogas Trast de personalidad límite (e histriónico, por evitación, por dependencia) 224 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. III. CURSO Y EVOLUCIÓN ANOREXIA NERVIOSA •Tendencia a la cronicidad •Mejoran con tratamiento hospitalario >80%. •Evolución: -"Buena": ±15% Peso Medio Población (PMP). Función menstrual normal 35-55%. -"Intermedia": ±15% PMP, Menstruación irregular. ó <85% PMP, Menstruación normal 20-35%. -"Mala" <85% PMP, Menstruación ausente 20-30%. •Mortalidad: -5 años: 5% , por desnutrición, (suicidio). -30 años: 18%. BULIMIA NERVIOSA -Tendencia espontánea a la cronicidad -En tratto.: 60-85% no cumplen ya criterios de bulimia (1-5 años) -Menor mortalidad que en anorexia (pero pocos estudios) Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. 225 IV. EPIDEMIOLOGÍA ANOREXIA NERVIOSA -Mujeres: 90% -Inicio en adolescencia (13-18 años) -Prevalencia en adolescencia 0’3- 0’5% (+1-3% incompletas) -Probable duplicación de la incidencia en las últimas dos décadas (¿Mejores diagnósticos?) -Prevalencia en “grupos de riesgo” (gimnastas, modelos, ballet, etc.): x3 veces mayor -Riesgo en hermanas x5-10 veces -Clases medias-altas, pero tendencia a extenderse -Menor prevalencia en Africa, población marginal americana, etc. (facts. socioculturales) BULIMIA NERVIOSA -Inicio en adolescencia tardía (temprana edad adulta) -Prevalencia en adolescencia 0’5-1% (hasta 2’5%) (+2-3% incompletas) -Probable duplicación de la incidencia en las últimas dos décadas (¿Mejores diagnósticos?) -Probable mayor prevalencia en “grupos de riesgo” (gimnastas, modelos, ballet, etc.) y áreas culturizadas. 226 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. V. ETIOLOGÍA FACTORES ETIOLÓGICOS (esquema pág. 47) Multifactorial ANOREXIA NERVIOSA •Biológicos?: -Factores genéticos (Significativa mayor concordancia en MZ (66%). -Vulnerabilidad SNC y neuroendocrina. -Edad 13-18 años. -Sexo femenino. -Antec. personales/familiares de trast. afectivo, trast. conducta alimentaria, obesidad. -Antec. familiares de abuso de sustancias. -Precipitantes: -Cambios corporales adolescentes. -Aumento rápido de peso. -Enfermedad adelgazante. -Aumento actividad física. -Mantenedores: -Estado de inanición •Psicológicos: -Introversión, desequilibrios. -Subtipo “restrictivas”: Hiperresponsabilidad, rigidez, sentimiento de ineficacia) -Subtipo “purgativas”: Descontrol impulsivo, reacciones distímicas. -Precipitantes: -Contactos sexuales. -Críticas sobre el cuerpo. -Accidentes con desfiguración. -Cogniciones anoréxicas •Sociales: -Nivel social medio/ alto. -Modas estéticas***. -Precipitantes: -Separaciones y pérdidas. -Rupturas de los padres. -Acontecimientos vitales. •El círculo vicioso infernal: Factores predisponentes (vulnerabilidad)/ precipitantes Dieta Pérdida de peso Malnutrición Cambios neuroendocrinos y fisiológicos Cambios psicopatológicos Más dieta Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. BULIMIA NERVIOSA -Relativa mayor concordancia MZ (30%) -Antec. familiares de trast. afectivo: probable factor de riesgo -Frecuente co-morbilidad (y antec. familiares) de abuso alcohol y drogas. -Posible hipofunción serotoninérgica -Posible hipoactividad noradrenérgica (secundaria?) -Posible acción de neuro-péptidos -Obesidad y sobrepeso. -Frecuentes trast. personalidad: .Búsqueda de emociones, falta de persistencia, tendencia a la disforia .Impulsividad, desinhibición, inestabilidad afectiva -Antecedentes de AV estresantes; de abuso sexual, etc. -Facts. socioculturales =Anorexia Ns. (culto a la delgadez, etc.) 227 228 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. VI. DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Actitud en la entrevista (pág. 157) LA ENTIDAD NOSOLÓGICA El síntoma El síndrome La entidad nosológica DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Enfermedades médicas -Anorexia Tr. Orgánicos Hiperfagia/anorexia en algunos trast. hipotalámicos (y demencias) Abuso de sustancias -Co-morbilidad con bulimia nerviosa -Anorexia en abuso de anfetaminas, cocaína (y otros) Tr. “endógenos EQF Rechazo alimentario en EQF paranoide/ paranoia/ EQF catatónica Hiperfagia/ conductas desordenadas en pacientes muy deteriorados Manía/ euforia: Hiperfagia Depresión Mayor: Anorexia/rechazo alimentario, pérdida de peso Neurosis, etc. -Fobias específicas: evitación de alimento. -T.O.C.: rituales compulsivos de evitación -Trast somatomorfo: disfagias neurovegetativas, etc., solapamientos con trast conversivos/ disociativos. -Hipocondríasis: anorexia, temor a grave enfermedad digestiva, etc. -Trast. reactivos/ de adaptación: anorexia -Personalidades anormales: Tr. Personalidad -Rechazo alimentario, búsqueda de “ventajas secundarias”, etc. Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. 229 VII. TRATAMIENTO ESQUEMA GENERAL (pág. 48) CUÁNDO REMITIR UN PACIENTE AL ESPECIALISTA -Cuadros bien establecidos (son complicados casi siempre, y requieren tratamiento especializado, multi-disciplinar en general). -Dificultades diagnósticas, diagnóstico diferencial: -Por el contrario, el tratamiento/ atención preventiva por el médico general puede evitar la instauración del cuadro. -Usualmente no es urgente: -Importante excepción: las urgencias descritas -Es importante convencer al/ a la paciente, pero puede ser necesaria una excepcional firmeza, también con los padres. 230 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. ANOREXIA NERVIOSA: TRATAMIENTO Urgencias: ¡evitar que se muera el paciente! Hospitalización: Si hay muy importante pérdida ponderal/fracaso tratto./ negación persistente de la enfermedad/ complicaciones médicas graves/ seria co-morbilidad psiquiátrica Tratamiento precoz y mantenido: muy importante Hospital de día: tratto. preferido en casos no tan graves pero persistentes •Fundamental: -Colaboración. -Rehabilitación nutricional y recuperación del peso. -Tratto de la co-morbilidad asociada •Casi siempre es necesario un seguimiento de años. Tratamiento farmacológico: -Pocos estudios "controlados". Muchos fármacos ensayados. -Limitada evidencia de efectividad. -Cicloheptadina (orexígeno) -Neurolépticos, bajas dosis (Clorpromazina). -Antidepresivos: Amitriptilina (efectos secundarios). Clorimipramina (dosis bajas). ISRS Tratamiento psicológico (psico-social): Tratamiento conductual (o cognitivo-conductual)** Otros Terapia familiar: muy importante. Posible terapia de grupo Atención individualizada al entorno de estudios/ profesional Asociaciones de familiares: ventajas (y limitaciones) Criterios de "curación" incluyen (además del peso adecuado): -Imagen corporal adecuada, sin ideas sobrevaloradas. -Ausencia de psicopatología, vuelta de la menstruación. -Superación de “cogniciones” anómalas. Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. 231 BULIMIA NERVIOSA: TRATAMIENTO Urgencias: Riesgo autolítico importante Hospitalización: No suele ser necesaria Excepciones: Complicaciones médicas graves/ seria co-morbilidad psiquiátrica/ riesgo de suicidio La mayoría mejoran en pocos meses con un tratto. bien estructurado ambulatorio. Tratamiento farmacológico: -Pocos estudios "controlados". Muchos fármacos ensayados. -Fenfluramina (regulador del apetito, incrementa acc serotonérgica); tratto coadyuvante si hay poca co-morbilidad psiquiátrica. -Fluoxetina (60 mg/ día): ISRS -Otros ISRS (menos estudios “controlados”), dosis “altas” -Antidepresivos, sobre todo, si: depresión/ ansiedad/ obsesiones/ descontrol de impulsos/ fallo tratto psicoterapéutico Tratamiento psicológico (psico-social): -“Todas” las técnicas son de ayuda (75% reducción sintomatología, 40% abstinencia) -T. cognitivo-conductual: muy buena respuesta a corto plazo, pero tendencia a recaídas. -Mejor pronóstico si se combina con otras terapias “inter-personales” -Consejo nutricional es muy importante siempre. -Posibilida de terapias de grupo, grupos de auto-ayuda. -Importancia de la atención individualizada al entorno socio-profesional 232 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. VIII. PRONÓSTICO ANOREXIA NERVIOSA Factores de buen pronóstico: -Inicio temprano -Buen ambiente familiar y paterno-filial Tratamiento temprano Factores de mal pronóstico: -Co-morbilidad psiquiátrica importante -Mal ambiente familiar y paterno-filial -Conductas de tipo bulímico -Cronicidad No está clara: -El género del paciente -Una personalidad específica BULIMIA NERVIOSA Factores de buen pronóstico: -Tratamiento adecuado y estandarizado Factores de mal pronóstico: -Trastorno “límite” de la personalidad (Impulsividad, mala adaptación social y caóticas relaciones interpersonales, conductas auto-destructivas, etc.) -Cronicidad Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. 233 TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO SEXUAL CIE-10: TRASTORNOS ASOCIADOS A DISFUNCIONES FISIOLÓGICAS Y A FACTORES SOMÁTICOS •Disfunciones: -Disfunción orgásmica femenina: 5-30%. -Disfunción eréctil: 10-20%. -Eyaculación precoz: 35%. -Consultas en aumento. -Mujeres: Más quejas de la calidad subjetiva (amplio espectro). -Varones: Más quejas de fracaso de respuesta (líbido conservada). -Etiología "psicosomática", incierta. -Atención a depresión, fobias. -Efectividad de tratamientos sencillos, psicológicos / conductuales. CIE-10: TRASTORNOS DE PERSONALIDAD Y DEL COMPORTAMIENTO Infrecuentes consultas, Relevancia clínica, Persistencia. •Identidad sexual: -Transexualismo, etc. •Inclinación sexual (parafilias): -Fetichismo, Exhibicionismo, Masoquismo, etc. •Orientación sexual: -Hetero, Homosexualidad egodistónica. DISFUNCION ERECTIL Y SILDENAFILO (Viagra)* DATOS RELEVANTES: EVALUACION PROVISIONAL (Bibliog.) PREVALENCIA: 39% --> Años: (40) 48% --> (50) 57% --> (60) ETIOLOGÍA: -Orgánica (70%): Enf. crónicas: Arterioescler., Diabetes. Insuf. renal, hepática, EPOC. Esclerosis múltiple, E. Alzh. Endocrinas. Cardiopatías, Hipertensión. Cirugía, Traumat. -Fármacos: ADepres. (10-40%), Neurolépticos, Tranquil. Antihipert., Hormonas, AINE's. Antagonistas H2. Tabaco, Alcohol. -Depresión (25-90%). -Psicógena, Mixta. 67% (70) 234 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. FISIOLOGÍA / MEC. ACCIÓN SILDENAFILO -Estímulo sexual --> Oxido nítrico (neuronas no adrenérgicas-no colinérgicas y cél endoteliales) --> Activa guanilato ciclasa en cél musc. lisas de cuerpos cavernosos --> GMPc--> Relajación musc. liso cuerp. cav.--> Entrada de sangre al pene --> Erección. -GMPc: Hidrolizado por fosfodiesterasa cíclica tipo 5 (PDE5). -Sildenafilo: Inhibidor selectivo PDE5 -PERFIL DE ACCIÓN: Actúa en 25 min., habitualmente a los 60 min., activo 4-5 horas. Dosis normal: 50 mg., 60 min. antes de activ. sexual. -EFICACIA DEL SILDENAFILO: Disfunción: psicógena: 84% (placebo 22%). orgánica: 68%. mixta 77%. Depresión tratada: 83% (plac. 22%) Se mantienen en tratto. a los 12 meses: 88% SILDENAFILO. PRECAUCIONES DE MANEJO -RIESGOS: Actividad sexual aumenta riesgo IAM 0.9%. Riesgos aumentan: Diabéticos, hipertensos (x2), Depresión (x4). No hay evidencia de que el sildenafilo aumente esos riesgos. -EFECTOS SECUNDARIOS: Cefalea (12%), Rubor (10%), Dispepsia (5%), Alter. visión (2%). Abandonos del estudio 2.5% (similar a placebo). -CONTRAINDICACIONES: Absolutas: Con nitratos (potencia su efecto hipotensor) o dadores de ác. nítrico. Angina inestable, Insuf. cardíaca grave, IAM < 6 meses. Relativas: Antec.IAM, arritmias, hipotensión (PA< 90/50). Retinitis pigmentosa, deformación pene, predisposición a priapismo. (Anemia cel. falciformes, Mieloma múlt., Leucemia). Procesos sangrantes, úlcera péptica activa. *Otros, “nuevos” medicamentos Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. 235 INSOMNIO •Epidemiología: Prevalencia en población adulta 20-30% ("Importante" en 15%). Prevalencia en consultas médicas 20%. •De corta duración (<3 semanas): -Estrés, Ambiental, Fármacos, Estimulantes. Tratamiento etiológico + Hipnóticos (BZD's, otros). •De larga duración (3+ semanas): -Trast. psíquicos (y abuso sust.) 50%. -Trast. orgánicos, etc. 35%. -Insomnio "primario" 15%. Tratamiento: -Tratamiento etiológico. -Medidas "higiénicas", Relax, Apoyo psicológico. -Hipnóticos BZD, vida media corta: ¡Atención a tolerancia y dependencia! -Antidepresivos sedantes (trazodona, mirtazapina, etc.): Sugerencias de efectividad, sin el riesgo de tolerancia/ dependencia. CIE-10: FACTORES PSICOLOGICOS Y DEL COMPORTAMIENTO EN TRASTORNOS O ENFERMEDADES CLASIFICADOS EN OTRO LUGAR (F54) •Ejs.: Asma, Dermatitis y Eczema, Ulcera gástrica, Colitis mucosa, Colitis ulcerosa, Urticaria. •Trastornos somáticos. •Influencias psicológicas o comportamentales son consideradas importantes ("major") en la etiología. •Las alteraciones mentales: 1) suelen ser leves, no permiten un diagnóstico clínico más específico y a menudo son muy prolongadas (Ejs.: preocupaciones, conflictos emocionales, aprensión). 2) por sí mismas no satisfacen pautas de otras categorías diagnósticas. (Tema: Trastornos psicosomáticos: los esquemas se entregarán independientes). 236 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. 237 TRASTORNOS DE PERSONALIDAD I. OBJETIVOS PARA EL MÉDICO GENERAL - Proporcionar conceptos generales. - Aclarar las dificultades de “modelos médicos” o “de enfermedad”: el modelo “dimensional”. - Proporcionar la clasificación CIE-10 (OMS) y su comparación con otras clasificaciones. - Enfatizar las situaciones en que el médico general puede encontrar estos trastornos. - Proporcionar un sencillo esquema etiológico. - Formar en competencias de cómo actuar con el paciente. • Principios de actuación • Riesgos a evitar - Proporcionar criterios generales sobre: • Los principios del tratto. por especialistas • Los dilemas científicos y las inquietudes de la investigación II. CONCEPTO Y CLÍNICA CONCEPTO GENERAL •Disarmonía (Varias áreas) + •Larga duración. •Generalizada y afecta amplio espectro de situaciones. •Comienzo en la niñez. •Malestar personal. •Normalmente afecta: ocupación, social. •3+ rasgos . Las dificultades de las clasificaciones categoriales. El modelo “dimensional”. La insuficiente/ todavía temprana “validación” de las categorías. Categorías mixtas. Clasificación asistemática. 238 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. CLASIFICACIÓN CIE-10 Paranoide Esquizoide Disocial De inestabilidad emocional Histriónico Anancástico (obsesivo) Ansioso (con conducta de evitación) Dependiente ----------Mixtos Transformación persistente tras experiencia catastrófica Transformación persistente tras enfermedad psiquiátrica PERSONALIDADES ANORMALES CLASIFICACIÓN Kurtz Schneider "Psicopáticas" DSM-IV Hipertímico Deprimido Inseguro Paranoide Esquizoide Esquizotípico Fanático Deseoso de notoriedad Inestable Explosivo Antisocial Límite Histriónico Narcisista Desalmado ó anético Abúlico Asténico ó nervioso Por evitación Por dependencia Obsesivo-Comp. No especificado Grupo A: Excéntricos Grupo B: Inmaduros Grupo C: Temerosos Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. TRASTORNO PARANOIDE DE LA PERSONALIDAD (CIE-10) •Sensibilidad excesiva a desaires •No perdona •Suspicaz •Combativo y poco realista ante sus propios derechos •Celoso •Auto-importancia...Autoreferencia TRASTORNO ESQUIZOIDE DE LA PERSONALIDAD (CIE-10) •Anhedonia •Frialdad emocional •Escasa respuesta a alabanzas/críticas •Escaso interés sexual •Fantasías •Carece de relaciones personales •Excentricidad TRASTORNO DISOCIAL DE LA PERSONALIDAD (CIE-10) •Crueldad, falta de empatía •Irresponsabilidad, despreocupación social •Incapacidad para relaciones duraderas •Baja tolerancia a frustración... Agresividad •Incapacidad para sentir culpa, para aprender del castigo •Culpa a los demás (racionaliza) •Irritabilidad 239 240 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. TRASTORNO DE INESTABILIDAD EMOCIONAL DE LA PERSONALIDAD (CIE-10) •Impulsivo •Humor caprichoso •Escasa planificación •Explosiones emocionales/conductuales •1. Tipo impulsivo: Impulsividad, violencia (Tr. explosivo) •2. Tipo límite (“borderline”): -Inestabilidad emocional -Confusa auto-imagen, objetivos, preferencias -Relaciones intensas/inestables -Conducta suicida TRASTORNO HISTRIÓNICO DE LA PERSONALIDAD (CIE-10) •Dramático, teatral •Sugestionable •Lábil, superficial afectividad •Egocéntrico •Necesita ser querido/apreciado •Desea excitación y ser centro de atención •Manipulador TRASTORNO ANANCÁSTICO (OBSESIVO) DE LA PERSONALIDAD (CIE-10) •Indecisión •Perfeccionismo •Meticuloso / Escrupuloso •Pedantería / Convencionalismo •Rigidez / Tozudez •Tendencia a pensamientos / impulsos obsesivos Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. TRASTORNO ANSIOSO (CON CONDUCTA DE EVITACIÓN) DE LA PERSONALIDAD (CIE-10) •Tensión /Temor •Inseguridad /Inferioridad •Tiene que agradar/ser aceptado •Hipersensible a críticas •Rehúsa relaciones sin fuertes garantías de ser aceptado •Tendencia a exagerar peligros... Evitación •Estilo de vida restringido TRASTORNO DEPENDIENTE DE LA PERSONALIDAD (CIE-10) •Que otros asuman su responsabilidad •Subordinación •Rehúsa exigir a los demás •Auto-imagen de ser incompetente, falto de resistencia •Miedo de ser abandonado •Desolado si terminan sus relaciones •Adversidad--- Responsabilidad a otros NEUROTICISMO •Factor "N" -Preocupadizo -Vulnerable al estrés / "Pierde el sueño" -Se le hiere fácil -"Nervioso" TRANSFORMACIÓN PERSISTENTE DE LA PERSONALIDAD TRAS EXPERIENCIA CATASTRÓFICA (CIE-10) •Desconfianza/ Hostilidad hacia el mundo •Aislamiento social •Sentimiento de vacío/desesperanza •Sentimiento de "estar al límite", amenazado •Vivencia de exttrañeza de sí mismo 241 242 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. TRANSFORMACIÓN PERSISTENTE DE LA PERSONALIDAD TRAS ENFERMEDAD PSIQUIÁTRICA (CIE-10) •Dependencia / Demandas a terceros •Convicción de estar cambiado / estigmatizado Aislamiento social •Pasividad, reducción de intereses •Quejas de estar enfermo / Hipocondriasis •Humor disfórico / lábil •Deterioro social / ocupacional •2+ años III. CURSO Y EVOLUCIÓN -Paranoide: prolongado; algún caso evoluciona a paranoia (o EQF paranoide) -Esquizoide : prolongado; algún caso evoluciona a EQF paranoide -Disocial: muy prolongado, pero tendencia a disminuir la conducta patológica en edad adulta; frecuentes complicaciones médicas, psiquiátricas (abuso de sustancias, accidentes, violencia) y legales; alta mortalidad como resultado. -De inestabilidad emocional (“límite”): muy prolongado, pero máxima virulencia en juventud; complicaciones depresivas, de abuso de sustancias; complicaciones sociales muy frecuentes. -Histriónico: también tendencia a decrecer con la edad madura ; frecuentes complicaciones previas (promiscuidad, legales, abuso sustancias). Algúnos casos hacen francos cuadros de histeria/ neurosis de conversión-disociativa. -Anancástico (obsesivo) : variable; pueden sobresalir en trabajos, circunstancias donde se exija fiabilidad, responsabilidad, etc.; pueden tener complicaciones, por el contrario, en situaciones des-estructuradas, ante cambios vitales, etc. Algún caso evoluciona a TOC (muy raro a EQF) -Dependiente : muy en dependencia del entorno en que se mueven; en entorno protector pueden estar bien o muy bien adaptados; si fallan los apoyos, riesgo importante de depresión, otras neurosis y de complicaciones sociales. -Ansioso (con conducta de evitación): similar al anterior. Algunos casos desarrollan tr. de ansiedad. Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. 243 IV. EPIDEMIOLOGÍA -Prevalencia (P): ¡dependencia del criterio, del umbral de anormalidad! ¡Ser conservadores, nadie se salva! Estudios más sólidos, recientes (antes, comunicadas prevalencias muy bajas): P 10-14% (DeGirolamo y Reich) -Paranoide: P 0’5-2’5%, varones, no familiar, inmigrantes, sordos -Esquizoide: P 1-5%, varones, trabajos “solitarios” -Disocial: P 3%; V>>> M, áreas pobres y socialmente conflictivas; < 50% en cárceles; parientes V de antisociales: x5 veces; comienzo temprano, antes de adolescencia en V. -De inestabilidad emocional: P 1-2%; M x2; asociación ( y antec familiares) condepresión abuso sustancias -Histriónico: P 2-3% (x5 en entornos psiquiátricos); M>> V; asociación con somatización y abuso sustancias. -Anancástico (obsesivo): P 1’5-3%; V > M; asociación con familias (culturas) rígidas, puritanas. -Ansioso (con conducta de evitación): P 1-3%; asociación con ansiedad, fobias (obsesiones), timidez. -Dependiente: P 2-4%; M> V; niños, inmaduros; asociación con enfermedades somáticas, con experiencias tempranas de dependencia en niñez. -Comorbilidad/ solapamientos frecuentes entre ellos. Ej: Tr “límite”/ antisocial/ esquizotípico/ por evitación (DeGirolamo y Reich) V. ETIOLOGÍA FACTORES ETIOLÓGICOS (esquema pág. 47) 244 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. GENÉTICA Sugerencias a favor: -General: Concordancia en MZ >> DZ (Estudio en 15.000 pares, EE.UU.) MZ criados aparte: similar concordancia que criados juntos -Cluster A (paranoide, esquizoide, esquizotípico): Más común en parientes de EQF -Cluster B (antisocial, “borderline”/ inestabil. emocional, histriónico, narcisista): solapamientos; asociaciones (antisocial-alcoholismo, depresión-“borderline”, histriónico-somatización); estudios genéticos en antisociales. -Cluster C (evitador, dependiente, obsesivo): asociaciones evitador-ansiedad; obsesivos-TOC (y depresión); estudios genéticos en ansiosos. OTRAS HIPÓTESIS BIOLÓGICAS -¡Bases biológicas de la personalidad! -Daño cerebral “mínimo” y signos neurológiocos “blandos”: rasgos antisociales, impulsivos, hiperactivos -Lesiones cerebrales y trast. personalidad (pág. 22) -Anomalías sueño (EEG) en antisociales, “límite” -Anomalías TS Dexametasona, T estimulación tiroides en P. “límite” -Alta testosterona e impulsividad, agresividad -Bajos niveles MAO y mayor sociabilidad -Movimientos sacádicos de ojos en introvertidos y esquizotípicos -Niveles altos endorfinas en personas flemáticas -Bajos niveles serotonina en (suicidas) impulsivos y agresivos -Meds serotonérgicos mejoran: •Impulsividad, rumiaciones, proporcionan bienestar •Asertividad, autoestima, capac de tolerar estrés •Cambios, a veces, espectaculares -Meds dopaminérgicos inducen bienestar/ euforia -Cambios EEG (ondas lentas, etc.) en antisociales, “borderline” ETIOLOGÍA PSICOLÓGICA: SENTIDO COMÚN (pág. 57) -Primeras experiencias vitales y rasgos de personalidad -Otras experiencias vitales y sus consecuencias Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. ETIOLOGÍA PSICOLÓGICA: TEORÍAS (pág. 58) -¡Bases psicológicas de la personalidad! Psicoanálisis: -Fijaciones freudianas Oral y pasivo-dependiente Anal y tozudez, perfeccionismo -Mecanismos de defensa, ej: Paranoide y proyección Esquizoide y “retirada” Obsesivo y formación reactiva, sublimación Histriónico y conversión/ disociación Otras: fantasías, racionalizaciones, etc. -Relaciones internas “con el objeto” Introyección/ identificación con padres, etc. Conductismo: -Condicionamientos, refuerzos y “aprendizaje” en la formación del carácter Teorías "Cognitivo-Conductuales" -Estilos “cognitivos” y la formación del carácter ETIOLOGÍA SOCIAL -¡Bases sociales de la personalidad! -Influencia de padres y familia en la formación de la personalidad Ejs: Madres ansiosas, sobreprotectoras, etc. Padres “tiranos”, “permisivos”, etc. -Influencias de la cultura Ejs: Culturas agresivas, antisociales, desconfiadas, etc. FACTORES PROTECTORES: Hacia una prevención. (pág. 62) 245 246 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. VI. DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL -“Ha sido siempre así” vs. Aparición de síntomas/ conductas patológicas. Sospechar, cuando… -Paranoide: Prejuicios, “proyecciones”, exagerados formalismos, sin sentido del humor; sospechas de segundas intenciones en los médicos; querulancias, demandas judiciales. -Esquizoide: distancia del entrevistador, frialdad; miedosos, muy tímidos; habla limitada; lenguaje “raro”; actúan “raro”. -Disocial: pueden engañar a cualquiera; bajo máscara de simpatía pueden esconder hostilidad, tensión, incluso agresividad; reacciones virulentas si son confrontados/ no se cede a sus demandas. -De inestabilidad emocional: Impulsividad y virulentas reacciones afectivas y emocionales. -Histriónico: dramáticas historias clínicas; exageración de rasgos femeninos o varoniles; llamativo aspecto (el/la más atractivo, la más enlutada, etc.); seducción, manipulación; visiblemente afectivos para pasar a gran indignación si se frustran. -Anancástico (obsesivo): rígidez, formalidad; limitada respuesta afectiva; falta espontaneidad; seriedad; muy detalladas historias clínicas. -Ansioso (con conducta de evitación): visible ansiedad / tensión, muy sensibles a las críticas reales o imaginadas. -Dependiente: exageradamente colaboradores ( a nivel superficial), buscan consejo repetidamente; “se quedarían a vivir” en el entorno médico. Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL -Atención a co-morbilidad (Eje I y Eje II) Tr. Orgánicos -Demencias Pseudodemencias (en intentos de escapar al castigo) -Delirium Comportamientos “raros” en pacientes médico-quirúrgicos -“Otros”: Trast. personalidad tras lesión cerebral (pág. 13) Abuso de sustancias -Frecuente co-morbilidad (“Tr. Dual”) (antisociales, “límite”) Tr. “endógenos” -EQF Tr. esquizoide, esquizotípico Paranoide y Paranoia, EQF paranoide Co-morbilidad Cortos episodios “psicóticos” en P. “límite” -Tr. afectivos (depresión) Frecuente co-morbilidad (“límite”, obsesivos) Dramáticos episodios afectivos, cortos, en P. “límite” Neurosis, etc. -Tr. Ansiedad y Tr “por evitación”/ ansioso -TOC y P. obsesiva -Tr conversivo y P. histriónica -Tr. fóbicos y P. “por evitación” -Tr. somatización y P. histriónica, antisocial -Neurosis “de renta” / “ocupacional” y P. antisocial Tr. psicofisiológicos -Anorexia nerviosa y rasgos obsesivos (histriónicos) -Bulimia nerviosa y rasgos antisociales, “límite” -Tr. somáticos (“psicosomáticos”) y rasgos de “evitación”, obsesivos -Tr. facticios y rasgos antisociales 247 248 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. VII. TRATAMIENTO Esquema general (pág. 48) Esquemas generales de entrevista, etc. (págs. 40 a 46) 1. Atención a las crisis -Conducta sucida -Agitación psicomotriz, etc. Intervenciones de urgencia 2. Algunas sugerencias para la entrevista/ el enfoque/ la manera de actuar con los pacientes… (En todo caso, con delicadeza y con precauciones, interpretar primero su comportamiento y su manera de ser y, a continuación, tender a interpretárselo, para que sean conscientes de cómo actúan/ aparecen ante el profesional). -Paranoide: “profesionalidad”; atención a los riesgos; no caer en las provocaciones. -Esquizoide: respetar la distancia que marca, y sus rarezas; apoyo y comprensión de las dificultades de relación que tienen. -Disocial: atención a las manipulaciones; si es razonable favorecerle, adelante, procurar respetarle; mucho tacto cuando no es posible atender sus peticiones, pueden reaccionar hostilmente. -De inestabilidad emocional: no dejarse impresionar en exceso por las manifestaciones aparatosas, pero cuidar los riesgos en momentos de crisis (impulsividad, gestos suicidas); estar alertas a un curso a menudo inestable y con grandes crisis afectivas. -Histriónico: atención a las propias reacciones, para dar apoyo y al mismo tiempo poner límites; para algunos profesionales pueden ser atractivos/as (“la sal de la vida”), pero cuidado con la seducción; para otros pueden resultar insoportables por su tendencia a la manipulación/ exageración, pero cuidado, para no perderles el respeto. -Anancástico (obsesivo): respetar su tendencia al formalismo, pero tender a “quitar hierro” a su manera de ser y comportarse, ellos tienden a “tomarse la vida demasiado en serio”. -Ansioso (con conducta de evitación): procurar ser acogedores con ellos visible ansiedad / tensión, muy sensibles a las críticas reales o imaginadas. -Dependiente: dar apoyo, pero también poner límites; n o dejarse seducir por su exagerada complacencia; el mensaje para ellos, subliminal o no: tiene que hacerse más autónomos y responsabilizarse de sus decisiones. Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. 249 PSICOTERAPIA Esquemas generales (pág. 294) -Es el tratamiento fundamental. Aunque es costoso, y no tan brillante como en el caso de trastornos del grupo de neurosis, est., está bien documentado que tratamientos bien estructurados, y de duración considerable, de más de un año; si es posible con una combinación de métodos individual/ grupo (con ingresos especiales en los casos más graves), pueden proporcionar tangibles beneficios, clínicos y en términos de coste/beneficio. -El tratto. más sencillo, de apoyo, está al alcance del médico general. Los casos complicados son de competencia del profesional especializado. -A menudo necesarios trattos/ técnicas de rehabilitación/ reinserción, en los casos más graves. Sugerencias específicas: Clave: PsDin: Cog-Cond: Psicodinámica Cognitivo-Conductual Cond: Gr: Conductista De grupo -Paranoide: Muy reacios al tratto.; pueden necesitar máxima profesionalidad del terapeuta, también para evitar la frustración de médico y paciente. PsDin, Cog-Cond -Esquizoide: PsDin, Cog-Cond (Gr) -Disocial: Cond, Cog-Cond, Gr (a pesar de la generalizada creencia de que estos pacientes son “incorregibles”, se ha documentado un beneficio limitado pero objetivo, con trattos. muy intensos). -De inestabilidad emocional: Cond, Cog-Cond, (PsDin), Gr (notable efectividad en trattos muy intensos, con documentados resultados coste/ beneficio) -Histriónico: PsDin, Cond, Cog-Cond, Gr -Anancástico (obsesivo): PsDin, Cog-Cond, Cond, Gr -Ansioso (con conducta de evitación): Cond, Cog-Cond, PsDin, Gr -Dependiente : PsDin, Cog-Cond, Gr 250 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. PRINCIPALES TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS EN LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD (ver esquemas de psicotropos, págs. 275 a 291) -Principios generales: -Aunque no es el tratto. principal, puede ser un adjunto importante al tratto. psicoterapéutico y rehabilitador, particularmente en los casos más graves. -La efectividad de estos tratamientos no ha sido tan bien documentada como en otras áreas de la disciplina. A pesar de ello, existe un limitado número de estudios “controlados”, apoyando su eficacia. BASES NEUROQUÍMICAS EN ANSIEDAD -La práctica clínica es muy extensa, por el contrario, y la mayoría de clínicos psiquiatras utilizan fármacos y defienden su eficacia. -Se trata, fundamentalmente, de un tratamiento sintomático, dirigido al síntoma/ síndrome que más afecta la calidad de vida/ rendimiento de los pacientes; no se pretende, casi nunca, tratar el trastorno como entidad nosológica/ patológica. Los casos más graves son de los trastornos que más inquietud causan en la disciplina, y que más recursos asistenciales consumen. -Normas generales y clave: Crisis de agitación psicomotriz, etc.: Neurolépticos (NL) Ansiedad/ angustia: Ansiolíticos (Ans.) Depresión, oscilaciones afectivas: Antidepresivos (AD) Impulsividad: anticomiciales/ anticonvulsivantes (AC) -Algunas sugerencias específicas: -Paranoide: Puede necesitar NL, en bajas dosis, y siempre que se deje convencer y lo acepte voluntariamente. -Esquizoide: Puede necesitar NL , en bajas dosis, en breves periodos de tiempo. Se han utilizado AD (y psicoestimulantes). -Disocial: A menudo se han utilizado, incluso NL en periodos de crisis. Muy a menudo se recomiendan AC. Atención al abuso potencial, sobre todo de ansiolíticos. -De inestabilidad emocional (“límmite”): Muy a menudo se recomiendan y utilizan, frecuentemente con método de “ensayo y error”. Sobre todo AC, y AD cuando hay clara tendencia a disforia/ episodios afectivos. -Histriónico: A menudo en periodos de crisis; y en casos graves y persistentes (AD, AC) -Anancástico (obsesivo): Meds anti-obsesivos (ISRS-fluvoxamina, clorimipramina) se recomiendan a menudo en los casos más graves, por peridos de tiempo limitado. -Ansioso (con conducta de evitación): A menudo se recomiendan AD (sobre todo ISRS); Ans. en períodos de crisis. Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. 251 VIII. PRONÓSTICO -En general, se estima que los trast. de personalidad son “para toda la vida”. -Con tratamiento, deben ser más llevaderos. -En casos muy graves, p. ej., de trast. “límite”, los resultados de los trattos. intensivos y prolongados pueden ser espectaculares, tanto en cuanto al beneficio subjetivo para el paciente (calidad de vida, etc.), como en términos de disminución de crisis, hospitalizaciones y utilización de recursos médicos. -Ver especificaciones en sección de Curso de los trastornos (Pág. 36). -Consecuentemente, el pronóstico no debe ser tan negativo como a menudo se ha considerado. 252 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. 253 Tema 28: Las deficiencias mentales OBJETIVOS DEL TEMA PARA EL MÉDICO GENERAL -Conocer las características clínicas, psicométricas y conductuales del retraso mental, según su nivel de gravedad. -Conocer los principales datos etiológicos actualizados del retraso mental. -Identificar la mayor fragilidad de estos pacientes, ante cualquier factor precipitante o desencadenante, que los hace más vulnerables para desarrollar cualquier tipo de psicopatología. -Conocer algunos conceptos básicos y desarrollar habilidades específicas en el abordaje terapéutico (especialmente conductual y rehabilitador) del paciente con retraso mental. -Hacer hincapié en la importancia de las medidas preventivas (primarias, secundarias y terciarias) en estos pacientes. -Transmitir la siguiente actitud: el médico general tiene un papel importante en el seguimiento y tratamiento del paciente con retraso mental. F70-F79 Retraso mental (CIE-10) F70 F71 F72 F73 F78 Retraso mental leve Retraso mental moderado Retraso mental grave Retraso mental profundo Otro retraso mental Introducción El retraso mental es un trastorno definido por la presencia de un desarrollo mental incompleto o detenido, caracterizado principalmente por el deterioro de las funciones concretas de cada época del desarrollo y que contribuyen al nivel global de la inteligencia, tales como las funciones cognoscitivas, las del lenguaje, las motrices y la socialización. El retraso mental puede acompañarse de cualquier otro trastorno somático o mental. De hecho, los afectados de un retraso mental pueden padecer todo el espectro de trastornos mentales y su prevalencia es al menos tres o cuatro veces mayor en esta población que en la población general. Además de esto, los individuos con retraso mental tienen un mayor riesgo de sufrir explotación o abusos fisicos y sexuales. La adaptación al ambiente está siempre afectada, pero en un entorno social protegido, con el adecuado apoyo, puede no ser significativa en enfermos con un retraso mental leve. Puede recurrirse a un cuarto carácter para especificar el deterioro comportamental presente, siempre que no sea debido a un trastorno concomitante: Sin deterioro del comportamiento o con deterioro mínimo Con deterioro del comportamiento importante que requiere atención o tratamiento Con otro deterioro del comportamiento Sin alusión al deterioro del comportamiento Si la causa del trastorno mental es conocida hay que añadir un código adicional de la CIE-10 (por ejemplo, retraso mental grave + síndrome congénito de déficit de yodo). La presencia de retraso mental no descarta otros diagnósticos adicionales. Sin embargo, las dificultades de comunicación con estos enfermos hacen necesario, para efectuar el diagnóstico, confiar más de lo habitual en los síntomas objetivos tales como, en el caso de un episodio depresivo, la inhibición psicomotriz, la disminución del apetito y del peso y los trastornos del sueño Pautas para el diagnóstico 254 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. La inteligencia no es una función unitaria, sino que ha de ser evaluada a partir de un gran número de capacidades más o menos específicas. Aunque la tendencia general es que esas capacidades más o menos especificas tengan en cada individuo un nivel de desarrollo equiparable, pueden presentarse discrepancias profundas, en especial en los casos en los que existe un retraso mental. Algunos enfermos pueden presentar déficits graves en un área concreta (por ejemplo, el lenguaje) o una capacidad mayor en un área particular (por ejemplo, en tareas viso-espaciales simples), a pesar de un retraso mental profundo. Este hecho da lugar a problemas a la hora de determinar la categoria diagnóstica a la que pertenece la persona retrasada. La determinación del grado de desarrollo del nivel intelectual debe basarse en toda la información disponible, incluyendo las manifestaciones clinicas el comportamiento adaptativo propio al medio cultural del individuo y los hallazgos psicométricos. Para un diagnóstico definitivo deben estar presentes un deterioro del rendimiento intelectual, que da lugar a una disminución de la capacidad de adaptarse a las exigencias cotidianas del entorno social normal. Los trastornos somáticos o mentales asociados tienen una gran repercusión en el cuadro clinico y en el rendimiento. La categoria diagnóstica elegida debe, por tanto, basarse en la evaluación de la capacidad global, al margen de cualquier déficits de un área o de una capacidad concretas. A continuación, y a modo de una guia que no debe ser aplicada de una manera rigida debido a los problemas de la validez transcultural, se mencionan los cocientes intelectuales (CI) correspondientes a cada categoria. Estas son divisiones arbitrarias de un espectro complejo y no pueden ser definidas con absoluta precisión. El CI debe determinarse mediante la aplicación individual de tests de inteligencia estandarizados y adaptados a la cultura del enfermo. Los tests adecuados deben seleccionarse de acuerdo con el nivel de funcionamiento individual y las invalideces concretas adicionales, por ejemplo, por tener en cuenta posibles problemas de la expresión del lenguaje, sordera y otros defectos físicos. Las escalas de madurez social y de adaptación aportan una información suplementaria siempre y cuando estén adaptados a la cultura del enfermo y pueden completarse con entrevistas a los padres o a las personas que cuidan a estos enfermos y que conocen la capacidad del enfermo para la actividad cotidiana. Sin la aplicación de métodos estandarizados, el diagnóstico del tipo de retraso mental debe ser considerado como provisional. Retraso mental leve Los individuos afectos de retraso mental leve adquieren tarde el lenguaje, pero la mayoría alcanzan la capacidad de expresarse en la actividad cotidiana, de mantener una conversación y de ser abordados en una entrevista clínica. La mayoría de los afectados llegan a alcanzar una independencia completa para el cuidado de su persona (comer, lavarse, vestirse, controlar los esfinteres), para actividades prácticas y para las propias de la vida doméstica, aunque el desarrollo tenga lugar de un modo considerablemente más lento de lo normal. Las mayores dificultades se presentan en las actividades escolares y muchos tienen problemas específicos en lectura y escritura. Sin embargo, las personas ligeramente retrasadas pueden beneficiarse de una educación diseñada de un modo específico para el desarrollo de los componentes de su inteligencia y para la compensación de sus déficits. La mayoría de los que se encuentran en los límites superiores del retraso mental leve pueden desempeñar trabajos que requieren aptitudes de tipo práctico, más que académicas, entre ellas los trabajos manuales semicualificados. En un contexto sociocultural en el que se ponga poco énfasis en los logros académicos, cierto grado de retraso leve puede no representar un problema en sí mismo. Sin embargo, si existe también una falta de madurez emocional o social notables, pueden presentarse consecuencias del déficit, por ejemplo, para hacer frente a las demandas del matrimonio o la educación de los hijos o dificultades para integrarse en las costumbres y expectativas de la propia cultura. En general, las dificultades emocionales, sociales y del comportamiento de los enfermos con retraso mental leve, así como las necesidades terapeúticas y de soporte derivadas de ellos, están más próximas a las que necesitan las personas de inteligencia normal que a los problemas específicos propios de los enfermos con retraso mental moderado o grave. Pautas para el diagnóstico Si se utilizan tests de CI estandarizados de un modo adecuado el rango 50 al 69 corresponde a un retraso mental leve. La comprensión y el uso del lenguaje tienden a tener un retraso de grado diverso y Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. 255 se presentan problemas en la expresión del lenguaje que interfieren con la posibilidad de lograr una independencia, y que puedan persistir en la vida adulta. Sólo en una minoría de los adultos afectados puede reconocerse una etiología orgánica. En un número variable de los afectados pueden presentarse además otros trastomos tales como autismo, otros trastornos del desarrollo, epilepsia, trastorno disocial o discapacidades somáticas. En estos casos deben ser codificados independientemente. Retraso mental moderado Los individuos incluidos en esta categoría presentan una lentitud en el desarrollo de la comprensión y del uso del lenguaje y alcanzan en este área un dominio limitado. La adquisición de la capacidad de cuidado personal y de las funciones motrices también están retrasadas, de tal manera que algunos de los afectados necesitan una supervisión permanente. Aunque los progresos escolares son limitados, algunos aprenden lo esencial para la lectura, la escritura y el cálculo. Los programas educativos especiales pueden proporcionar a estos afectados la oportunidad para desarrollar algunas de las funciones deficitarias y son adecuados para aquellos con un aprendizaje lento y con un rendimiento bajo. De adultos, las personas moderadamente retrasadas suelen ser capaces de realizar trabajos prácticos sencillos, si las tareas están cuidadosamente estructuradas y se les supervisa de un modo adecuado. Rara vez pueden conseguir una vida completamente independiente en la edad adulta. Sin embargo, por lo general, estos enfermos son físicamente activos y tienen una total capacidad de movimientos. La mayoría de ellos alcanza un desarrollo normal de su capacidad social para relacionarse con los demás y para participar en actividades sociales simples. Pautas para el diagnóstico El CI está comprendido entre 35 y 49. En este grupo lo mas frecuente es que haya discrepancias entre los perfiles de rendimiento y así hay individuos con niveles más altos para tareas viso-espaciales que para otras dependientes del lenguaje, mientras que otros son marcadamente torpes, pero son capaces de participar en relaciones sociales o conversaciones simples. El nivel de desarrollo del lenguaje es variable, desde la capacidad para tomar parte en una conversación sencilla hasta la adquisición de un lenguaje sólo suficiente para sus necesidades prácticas. Algunos nunca aprenden a hacer uso del lenguaje, aunque pueden responder a instrucciones simples. Algunos aprenden a gesticular con las manos para compensar, hasta cierto grado, los problemas del habla. En la mayoría de los que se incluyen en esta categoría puede reconocerse una etiología orgánica. En una proporción pequeña pero significativa están presentes un autismo infantil o trastornos del desarrollo, los cuales tienen una gran repercusión en el cuadro clínico y en el tipo de tratamiento necesario. También son frecuentes la epilepsia, los déficits neurológicos y las alteraciones somáticas, sobre todo en los retrasos mentales moderados, a pesar de lo cual la mayoría pueden llegar a ser capaces de caminar sin ayuda. Algunas veces es posible identificar otros trastornos psiquiátricos, pero el escaso nivel del desarrollo del lenguaje hace difícil el diagnóstico, que puede tener que basarse en la información obtenida de terceros. Los posibles trastornos concomitantes deben ser codificados independientemente. Retraso mental grave Tanto el cuadro clínico, como la etiología orgánica y la asociación con otros trastornos son similares a los del retraso mental moderado, siendo lo más frecuente en este grupo unas adquisiciones de nivel mas bajos que los mencionados en F71. Muchas personas dentro de esta categoría padecen un grado marcado de déficit motor o de la presencia de otros déficits que indica la presencia de un daño o una anomalía del desarrollo del sistema nervioso central, de significación clínica. Pautas para el diagnóstico El CI está comprendido entre 20 y 34. Retraso mental profundo El cociente intelectual en esta categoría es inferior a 20, lo que significa en la práctica que los afectados están totalmente incapacitados para comprender instrucciones o requerimientos o para actuar de acuerdo con ellas. La mayoría tienen una movilidad muy restringida o totalmente inexistente, no controlan esfínteres y son capaces en el mejor de los casos sólo de formas muy rudimentarias de 256 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. comunicación no verbal. Poseen una muy limitada capacidad para cuidar sus necesidades básicas y requieren ayuda y supervisión constantes. Pautas para el diagnóstico El CI es inferior a 20. La comprensión y la expresión del lenguaje, se limitan, en el mejor de los casos, a la comprensión de órdenes básicas y a hacer peticiones simples. Pueden adquirir las funciones viso-espaciales más básicas y símples como las de comparar y ordenar, y ser capaces, con una adecuada supervisión y guía, de una pequeña participación en las tareas domésticas y prácticas. En la mayoría de los casos puede ponerse de manifiesto una etiología orgánica. Lo mas frecuente es que se acompañen de déficits somáticos o neurológicos graves que afectan a la motilidad, de epilepsia o de déficits visuales o de audición. También es muy frecuente la presencia de trastornos generalizados del desarrollo en sus formas más graves, en especial de autismo atípico, sobre todo en aquellos casos que son capaces de caminar. Otro retraso mental Esta categoría debe usarse sólo cuando la evaluación del grado de retraso intelectual es especialmente difícil o imposible de establecer mediante los procedimientos habituales debido a la presencia de déficits sensoriales o físicos, tales como ceguera, sordomudez, y en personas con trastornos graves del comportamiento e incapacidad física. Retraso mental sin especificación En estos casos hay evidencia de un retraso mental, pero con información insuficiente como para asignar al enfermo una de las categorías anteriores. Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. 257 CONCEPTO (RETRASO MENTAL, “DISCAPACIDAD INTELECTUAL”, OLIGOFRENIA, SUBNORMALIDAD) •AAMD, 1961: Función intelectual gral inferior al promedio Origen durante desarrollo Déficit conducta adaptativa •CIE-10: Desarrollo mental detenido/incompleto Subnormalidad inteligencia Global (discrepancias) Nivel actual, independiente causa Evidencia clínica/conductual/psicométrica Asociación: alt. somáticas, psíquicas, conducta RETRASO MENTAL: CLASIFICACIÓN Capacidad intelectual límite ("border-line"): 70-84 CI Leve Moderado Grave Profundo Inespecífico CI Edad mental 50-69 9-12 a. 35-49 6-9 a. 20-34 3-6 a. <20 <3 a. Frecuencia 80% 12% 7% 1% RETRASO MENTAL: ETIOLOGÍA 50% Desconocida 1/3 Detectables y susceptibles de prevención 50% Causas conocidas: 23% Traumat. obstétricos, anoxia 13% Cromosomopatías 5% Infecciones 4% Errores innatos metabolismo 1% Tóxicos 1% Neoformaciones 3% Asociación causas 258 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. RETRASO MENTAL: EXÁMENES COMPLEMENTARIOS Estudio genealógico Pruebas biológicas/enzimáticas Examen neurológico RX cráneo EEG Examen psicológico Estudio psicosocial familiar RETRASO MENTAL: CLÍNICA (CIE-10) •RM LEVE (50-69 CI, EDUCABLE) Conserva capacidad conversar Independencia aseo personal y vida doméstica Dificultades escolares (6º EGB), educación especial Trabajos prácticos, no académicos Adaptación social en ambientes normales Pueden necesitar ayuda ante estrés Inmadurez emocional y social (matrimonio, hijos) Neurología: ataxia, tartamudeo, torpeza •RM MODERADO (35-49 CI, ADIESTRABLE) Limitada comprensión y uso lenguaje Retraso en aseo personal y motórica, supervisión Limitación escolar (2º EGB), educación especial Trabajos prácticos, sencillos, talleres protegidos Rara vez vida independiente Personalidad explosiva, incluso agresiva Neurología: hemiplejías, disfasias, disartrias •RM GRAVE (20-34 CI) Conversación mínima, comunicación no verbal Retraso motor, higiene elemental con entrenamiento Incapacidad valerse solos Automantenimiento parcial, supervisión completa •RM PROFUNDO (<20 CI) Algún desarrollo incompleto del habla No independencia, supervisión de por vida Ayuda de por vida, cuidados enfermería Educación mínima aseo personal, tareas domésticas Neurología: epilepsía, déficits graves visuales, etc. Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. RETRASO MENTAL: PROFILAXIS •Primaria: Información Prevención antes embarazo: Cariotipo, portadores fenilcetonuria Prevención durante embarazo: Intox, infec, incompat Rh Prevención durante parto y neonato: Anoxia, traumatismos •Secundaria: Buena exploración neonato (psicomoticidad, hipotiroidismo,…) "Screening" entre escolares Buen tto problemática asociada •Terciaria (Rehabilitación, educación): Terapia recreativa Técnicas psicomotrices Pedagogía terapéutica Formación profesional Programas información y concienciación sociedad Organización de servicios 259 260 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. Tema 30: Psiquiatría Infanto-Juvenil (CIE-10) (los esquemas se entregarán independientes) Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. 261 Trastornos psiquiátricos en la vejez. Psiquiatría Geriátrica Psiquiatría Geriátrica OBJETIVOS DEL TEMA PARA EL MÉDICO GENERAL -Saber identificar las características especiales que la edad avanzada confiere a los pacientes. -Saber diferenciar los cambios normales propios del envejecimiento de las manifestaciones propias de las distintas patologías que puede padecer. -Conocer los principales datos epidemiológicos acerca de los trastornos psíquicos más frecuentes en el paciente anciano. -Saber plantear de manera precisa los distintos diagnósticos diferenciales, en el contexto del esquema diagnóstico habitual. -Conocer algunos conceptos básicos y desarrollar habilidades específicas en el abordaje terapéutico (especialmente farmacológico) del paciente de edad avanzada. -Transmitir la siguiente actitud: el médico general tiene un papel fundamental en el seguimiento y tratamiento del paciente anciano. ENVEJECIMIENTO FISIOLÓGICO. RESUMEN •Cambios morfológicos: -Involución, fibrosis, calcificaciones, depósitos sustancias residuales, alteraciones vasculares, etc. -Atrofia y pérdida células nobles. -Proliferación y aumento tejido intersticial. -Disminución peso y volumen del organismo. •Cambios funcionales: -Disminución generalizada funcionamiento de todos los sistemas del organismo. -Mayor fragilidad y vulnerabilidad. -Menor capacidad de reacción a estresores patógenos. 262 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. ENVEJECIMIENTO CEREBRAL. Cambios morfológicos •Cambios macroscópicos: -Disminución peso (10% entre 20-90 años). -Pérdida volumen (atrofia cerebral). -Granulaciones, fibrosis, calcificaciones. •Cambios microscópicos: -Pérdida generalizada neuronas. -Disminución nº dendritas y conexiones. -Cambios membrana, sistemas enzimáticos. -Depósitos intra y extracelulares. ENVEJECIMIENTO CEREBRAL. Disminución neurotransmisión •Sist. noradrenérgico: Receptores beta y alfa. •Sist. acetilcolinérgico: Acetilcolintransferasa, acetilcolinesterasa, rec. muscarínicos. •Sist. dopaminérgico: Niveles dopamina presináptica, 40% rec. D2 postsinápticos. •Sist. serotoninérgico: Niveles serotonina normales, dismin. 30-50% rec. S1, S2. •Sistema GABAérgico: Disminución generalizada actividad. Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. 263 ENVEJECIMIENTO PSICOLOGICO A. Disminución del rendimiento en tests psicométricos: •Lenguaje (30-70 años): -14% pruebas verbales. -25% frases --> 35% frases largas. -52% emparejamientos de palabras. -Restricción del número de palabras. -Habla más lenta, monocorde, menor prosodia. •Memoria: -Sensorial: pérdida discreta. -Fijación: grán pérdida --> disminución capacidad aprendizaje. -Evocación: Almacenamiento normal, mecanismos de recuperación disminuídos. B. Tests psicofisiológicos •Motricidad: -Alt. estática: discinesias idiopáticas. -Mayor lentitud. -Mayor sensibilidad a la fatiga. -Fragilidad física --> Encamamientos, accidentes, fracturas. •Sensorio: -Oído: Desde los 45 años, altas frecuencias. -Vista: 50 años, dificultades en acomodación, presbiopía. -Nocicepción alterada. C. Otros tests •Funciones superiores: -Dismin. atención. -Dismin. abstracción. -Dismin. relación percepto-espacial. •Otros: -Aspecto general se modifica. -Dismin. actividad sexual: pérdida potencia, dismin. libido, estereotipos sociales. -Cambios en patrón de sueño: dismin. fases REM, aumento fases noREM. ENVEJECIMIENTO PSICOLÓGICO A. Una visión negativa: ¿"Psicoesclerosis"? •Disminución fluidez mental. •Introspección excesiva. •Dificultades aprendizaje. •Misoneísmo, resistencia a cambios. •Temporalidad peculiar: vive en el pasado. •Modif. afectividad: labilidad, incontinencia. •Disminución actividades sociales: aislamiento. B. Aspectos positivos •Ataraxia: serenidad. •Experiencia: Perspectiva. •Sagacidad. •Creatividad. 264 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. ASPECTOS SOCIALES DEL ENVEJECIMIENTO •Jubilación: -Jubilopatías / "Jubilofelicidad". •Fallecimiento pareja: -Elaboración del duelo. -Trastornos de adaptación. •Emancipación hijos: -"Síndrome del nido vacío". •Emigración a medio urbano: -Desarraigo, dependencia de los hijos. •Cambio modelo familiar: -Familia patriarcal --> familia nuclear. -Desdibujamiento de roles ("carga"). EL ANCIANO ENFERMO. CARACTERÍSTICAS ESPECIALES •Mayor vulnerabilidad psicológica vs. mayor serenidad. •Posibles respuestas exageradas / inhibidas. •Inespecificidad relativa. •Sintomatología cambiante: contemplar re-evaluaciones. •Crucial: colaboración de cuidador (diagnóstico y tratamiento). Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. 265 PREVALENCIA DE LAS PSICOPATOLOGÍAS MÁS FRECUENTES EN EL ANCIANO EN ENTORNOS ASISTENCIALES Patología Depresión Demencia Delirium Otros At. Primaria 20-24% 5-12% 15-20% Hospital General 24-46% 2-6% 10-50% 25-40% Residencia 34% 23-56% 5-10% 30-50% PREVALENCIA DE TRASTORNOS PSÍQUICOS EN LA COMUNIDAD GERIÁTRICA DE ZARAGOZA (Estudio Zaragoza, N=1080) 1.6% 4.8% 5.5% No caso Demencia Depresión Otros 88.1% 266 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. CUADROS ESPECIFICOS(?) EN PSICOGERIATRÍA -Delirio dermatozóico (Ekbom): EQZ, depresión, demencia -Hiponoia (Ewald): desarrollo paranoide -Paranoia (Kleist), parafrenia involutiva (Serko), depresión rígida (Medow): Paranoia -Delirios de perjuicio, depresión involutiva, agitación ansiosa, catatonía inhibida (Kraepelin), catatonia agitada (Jacobi), delirio nihilista presenil (Weber): cuadros depresivos atípicos PSIQUIATRÍA GERIÁTRICA DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL -Demencias: -Patología edad-dependiente. -80% pacientes en la comunidad. -Atención a las demencias reversibles: evitar nihilismo diagnóstico y terapéutico. -Demencia – depresión: una relación con muchas caras. -Mayor mortalidad (riesgo x3 veces). -Delirium: -Más frecuente en ancianos. -Problemas diagnósticos. -Peor pronóstico en ancianos. -Abuso de sustancias: -Atención a dependencia de fármacos, especialmente psicofármacos. -Psicosis del anciano: -Pacientes psicóticos envejecidos, psicosis de inicio tardío. -Parafrenias. -Trastornos afectivos: -Depresión involutiva (?). -Problemas diagnósticos (especialmente vs demencia). -Atención al potencial autolítico. -Neurosis, tratornos por estrés y somatomorfos: -Cuadros con síntomas somáticos: descartar organicidad. -Atención a cuadros de luto patológico. Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. 267 PRINCIPIOS GENERALES A TENER EN CUENTA EN LA PRESCRIPCIÓN FARMACOLÓGICA EN ANCIANOS •Esforzarse en el diagnóstico antes de iniciar el tratamiento •Realizar una detenida historia farmacoterapéutica •Prescribir sustancias de los que se tiene adecuado conocimiento farmacológico •Adecuar la posología a la respuesta obtenida por el paciente •Utilizar dosis inferiores a las utilizadas en adultos •Organizar regímenes terapéuticos simplificados •Revisar regularmente los planes farmacoterapéuticos y suspender los medicamentos que han dejado de ser útiles •Tener siempre presente la iatrogenia medicamentosa 268 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. 269 Suicidio y riesgo de suicidio Suicidio: OBJETIVOS DEL TEMA PARA EL MÉDICO GENERAL 1. A cualquier médico general se le puede plantear una urgencia con un paciente suicida. Debe estar preparado para: •Resolver la urgencia: técnica de entrevista, valoración del riesgo y actitud terapéutica. •Plantear el seguimiento del paciente: criterios de remisión al especialista. 2. Las familias a cargo del médico general pueden pedirle información acerca de las conductas suicidas, así como de las posibles causas de las mismas. 3. Debe saber identificar los principales factores de riesgo que aumentan la suicidabilidad de un paciente, con objeto de poder aplicar las estrategias preventivas adecuadas. 4. El papel del médico general en el seguimiento es crucial, frecuentemente en contacto con los servicios de atención especializada. 5. Educación sanitaria: papel crucial del médico general para desdramatizar la situación en la urgencia ante la familia y contribuir a evitar posibles riesgos a corto y medio plazo. Suicidio: FORMAS CLÍNICAS 1. Formas activas: -Ideas. -Amenazas: directas, indirectas. -Gestos: heteroagresividad, "chantaje afectivo". -Tentativas: demanda angustiosa de ayuda. -Suicidio: gran convicción intencionalidad. 2. Formas pasivas: -Conductas de riesgo: •ordalías. •toxicomanías suicidas. •conductas agravantes. -Desinterés por vivir. Suicidio: FASES DEL PROCESO SUICIDA 1. Ideación suicida. 2. Ambivalencia. 3. Decisión suicida. 4. Acto suicida: método (violento, no violento). 270 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. Suicidio: IMPORTANCIA 1. Mortalidad: -Tasa global de suicidio consumado: 5.0-35.0/100.000 habitantes. -Variabilidad en la distribución geográfica: Irlanda (6.0) vs. Lituania (43.0). -España (1999): 5.92/100.000 hab (la ratio es de 3.4: hombres por cada mujer). -En países desarrollados, es la 10ª causa muerte (OMS), y la 3ª en adolescentes. -Suponen el 0.6% de las urgencias generales, y un 5.7% de urgencias psiquiatría. -Se estima que por cada suicio consumado se realizan entre 8 y 10 tentativas. 2. Impacto social: -Población de riesgo -Víctimas de la postvención -Gran mimetismo social -Impacto sobre el médico Suicidio: EVOLUCIÓN DE LAS TASAS DE SUICIDIO EN ESPAÑA A LO LARGO DE UN SIGLO, POR PROVINCIAS (Gutiérrez, 1996) Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. 271 Suicidio: FACTORES DE RIESGO 1. Enfermedad Psiquiátrica: -Depresión (40%): •15% se suicidan. •riesgo x25 pob. gral. •endógena: atención inicio tto. AD: mayor riesgo. •desesperanza: mayor riesgo. -Alcoholismo y drogodependencias (25%). -Esquizofrenia (10%). -Trast. personalidad (5%). -Trast. neuróticos (20%). -Sin trast. psiquiátrico (10%). 2. Historia de intentos y amenazas: -Riesgo x5-6 pob. gral. -40-50% repiten intento a lo largo de su vida. -Paciente “suicida crónico”. 3. Sexo -Mujeres: > tentativas. Hombres: > consumados. 4. Edad -Niños, adolescentes: > tentativas (jóvenes: tendencia aumento en últimos años). -Adultos: > consumados (varones 65 años, mujeres 55-65 años: riesgo máximo). 5. Sociales: -Estado civil: divorciado>soltero>viudo>casado sin hijos > casado con hijos. -Clase social (?). -Creencias religiosas: protector. -Medio: urbano 1.5/100.000 hab. Inferior al medio rural. -Life-events (especialmente de pérdida). -Soledad: ruptura familiar, emigración, falta de soporte social. -Laborales: desempleo, desajuste rol laboral, profesiones liberales y con riesgo físico. 6. Patología médica: -Dolor crónico. -Enfermedad crónica invalidante. -Enfermedad terminal. -Cirugía reciente. -Embarazo y puerperio: menor riesgo. Frecuentemente: Asociación de factores 272 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. Suicidio: ETIOPATOGENIA 1. Biológica: -Genética (?). -Neurotransmisión: -<5HIIAA en LCR de pacientes suicidas. -Bloqueantes dopaminérgicos disminuyen conductas suicidas. -Papel del GABA (?). -Más frecuente en trastornos psicóticos (50% suicidios): -Edad, sexo. -Variación estacional (más en primavera y otoño). 2. Psicológica: -Psicoanálisis: agresividad intrapunitiva, instinto de muerte autodirigido. -Conductismo: sugestión y aprendizaje: conductas miméticas, suicidios colectivos, pacto suicida, reacción de aniversario. -Personalidad: rígida, inmadura, pensamientos negativos, dificultades para resolución de problemas. 3. Socioambiental: -Clase social (?). -Situaciones de anomia -Life-events de pérdida. -Falta de apoyos socio-familiares. Suicidio: MITOS 1. Los que hablan de suicidio no lo hacen. 2. Los suicidas no avisan antes de su intento. 3. Los suicidas están decididos a morir. 4. El estado suicida es permanente. 5. Superada la crisis, superado el riesgo suicida. 6. El suicidio afecta a los ricos y/o a los pobres. 7. El suicidio se hereda. 8. Los suicidas son enfermos mentales o psicópatas. Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. 273 Suicidio: ACTITUD Y TÉCNICA DE ENTREVISTA 1. Objetivos: -Establecer comunicación personal suficiente, en entorno adecuado. -Determinar los factores de riesgo de suicidio. -Evaluar: •finalidad y grado de elaboración de la ideación suicida. •intencionalidad y letalidad del método suicida. •orientación futura. •gravedad de los intentos anteriores. 2. Técnica: -Empatía y respeto: comprensión fenomenológica y. -Privacidad (entrevista a solas, familiar accesible). -Profundidad. -Evitar la contratransferencia y los juicios de valor. Suicidio: ESCALA DE VALORACIÓN DE GRAVEDAD Para valorar ideación autolítica se utiliza la escala de "pensamientos suicidas" de la Montgomery Asberg Depression Rating Scale (MADRS). La escala considera como "pensamientos suicidas": •Sentimiento de que la vida no merece la pena ser vivida •Sentimiento de que una muerte natural sería bienvenida •Ideación suicida como tal •Preparación para el suicidio Los intentos de suicidio en sí no influyen en la valoración de la escala Los puntajes de la escala son: 0: Disfruta de la vida o la acepta como es 2: Soporta la vida; solo ideación suicida "flotante", poco persistente 4: Probablemente la muerte es lo mejor. Los pensamientos suicidas son frecuentes y aunque el suicidio es considerado como una posible solución no existen planes o intenciones específicos 6: Planes explícitos de suicidio, preparación activa para el suicidio La valoración debería basarse en la entrevista clínica, que debería iniciarse con preguntas generales sobre los síntomas hacia otras más concretas que permitan puntuar la escala de gravedad. El entrevistador debe decidir si la valoración se encuentra en los puntajes definidos en la escala (0, 2, 4, 6) o entre ellos (1, 3, 5). Es importante recordar que sólo en raras ocasiones no podremos puntuar la escala con la información obtenida de un paciente deprimido. En estos casos, deberán utilizarse tanto los signos clínicos observados como cualquier dato obtenido de un informador externo fiable, para fundamentar la valoración de la escala siguiendo la práctica clínica habitual. 274 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. Suicidio: ACTITUD TERAPÉUTICA 1. Medidas generales: -Abordaje de las complicaciones médico-quirúrgicas urgentes. -Medidas de seguridad: retirar objetos peligrosos, acompañamiento permanente. 2. Hospitalización: -Intensidad de la intencionalidad suicida. -Calidad de los controles internos. -Calidad de los controles externos. -¿Compulsivo?: implicaciones legales. 3. Remisión a domicilio: -Vigilancia familiar. -Contrato. -Prescripción farmacológica a domicilio. 4. Psicofármacos: -Sedación: •graves: neurolépticos I.M. •moderados/leves: Benzodiacepinas. -Tratamiento patología subyacente. 5. Abordaje psicosocial 6. Seguimiento: -Revisión en 72 h máximo. -Mismo terapeuta que en urgencias. -Explorar y tratar psicopatología subyacente. 7. Profilaxis -Primaria: educación sanitaria. -Secundaria: diagnóstico y tratamiento precoz (especialmente de trast. depresivos). Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. 275 TRATAMIENTOS BIOLÓGICOS - - Objetivos del tema de tratamientos biológicos Capacitar para hacer una síntesis y clasificación de todos los psicotropos que se utilizan en la disciplina (que se habrán explicado a lo largo de los distintas temas). Para cada familia de psicotropos, conocer: • Sus bases teóricas de funcionamiento. • Sus indicaciones y contraindicaciones. • Los principios generales prácticos de su utilización clínica. Capacitar para la utilización clínica de al menos un fármaco de cada grupo, sobre todo en situaciones de urgencia. Conocer las bases del tratamiento, electroconvulsivo, sus indicaciones y contraindicaciones, al mismo tiempo que se desmitifica su significado social. PSICOTROPOS CLASIFICACIÓN PSICOLÉPTICOS (sedantes) • Hipnóticos • Neurolépticos o Fenotiazinas o Butirofenonas o Tioxantenos o Benzamidas o “Atípicos”: Clozapina, Risperidona, Olanzapina, etc • Tranquilizantes menores o Benzodiacepinas o Buspirona • Reguladores del humor (¿?) o Litio, Carbamacepina, Dipropilacetamida y deriv. Ácido valproico, Lamotrigina PSICOANALÉPTICOS (estimulantes) • Estimulantes vigilia: Aminas psicotónicas o Anfetaminas • Estimulantes humor: Antidepresivos o IMAO’s o Tricíclicos, Tetracíclicos o ISRS (“Serotoninérgicos”) o Otros: Venlafaxina, Mirtazapina, etc. PSICODISLÉPTICOS (perturbadores) • Alucinógenos, estupefacientes, embriagantes 276 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. PRINCIPALES TRATAMIENTOS BIOLÓGICOS EN LOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS TRAST. PSICÓTICOS (potencialmente) TRAST. NO PSICÓTICOS Tr. Orgánicos Cerebrales (Demencia) Extracerebrales (Delirium) Otros Adem (NL*, AD*) NL* NL*, AD*, Ans* Abuso de sustancias: Alcoholismo Otras drogodependencias NL* (Ans*), Otros NL* (Ans*), Otros Neurosis y tr. somatomorfos N. Depresiva (Distimia) AD (Ans*) Tr. Ansiedad Ans, AD Tr. Obsesivo-Compulsivo AD (Ans) Tr. Disociativo, conversión (histeria) * Tr. Fóbico * Tr. Somatomorfos (AD*, Ans*) Otros Tr. “endógenos”: Esquizofrenia Paranoia Tr. Afectivos: -Unipolar: Depresión -Bipolar NL NL AD (NL*, Ans*, TEC) Litio, Anticonv. Tr. Reactivos y de adaptación: Tr. Post-estrés Tr. De adaptación AD*, Ans* AD*, Ans* Tr. Psicofisiológicos y psicosomáticos: Anorexia, bulimia nerviosa AD* (NL*, Ans*) * Disfunciones sexuales Tr. Sueño * Tr. Asociados a enf. somáticas * Oligofrenia (retraso mental)* Principales tratamientos: * Tratamiento sintomático. Paréntesis: Segunda elección Claves: Adem: Ans: Antidemencia Ansiolítico NL: Neuroléptico Anticonv.: Anticonvulsivante AD: TEC: Antidepresivo Terapia electro-convulsiva Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. 277 FÁRMACOS ANTIDEMENCIA Tratamientos farmacológicos para las pérdidas cognoscitivas y funcionales en la demencia de tipo Alzheimer (DTA). Revisión sistemática Cochrane* Fármaco Efectividad Cognoscitivoa Conductuala AVDa Indicaciones En DTA Dosis Mecanismo de acciónb Efectos adversos Donepeziloc ++ ++ ++ ++ Media/Moderada 5 a 10 mg Dosis única Inhibición AChE Náuseas, vómitos, diarrea Rivastigminad ++ ++ ++ ++ Media/Moderada 1.5 a 6 mg cada 12 h. Inhibición AChE, BChE Náuseas, vómitos, diarrea Galantaminae ++ ++ ++ ++ Media/Moderada 4 to 12 mg cada 12 h. Inhibición AChE Náuseas, vómitos, diarrea Memantinaf + ++ + + Moderada/Grave 10 to 20 mg cada 12 h. Antagonista NMDA Agitación, incontinencia urinaria a b c d e f * ++ Evidencia, considerable + Evidencia, número escaso de ensayos clínicos. AChE: Acetil-Colinesterasa; BchE: Butiril-Cholinesterasa; NMDA: N-metil-D-aspartato. Birks et al. 2003a; EBM Reviews 2002. Birks et al. 2003b; EBM Reviews 1999. EBM Reviews 2001b; Olin and Schneider 2003. Areosa and Sherriff 2003. Lobo A, Saz P, Quintanilla MA. Dementia. In: Levenson JL (ed.). American Psychiatric Press Textbook of Psychosomatic Medicine, 2011. 278 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. NEUROLÉPTICOS (=ANTIPSICÓTICOS) Fenotiacinas Alifáticas Piperidínicas Piperacínicas Clorpromacina (Largactil®) Levopromacina (Sinogán®) Pipotiacina (Lonserén®, depot) Trifluoperacina (Eskazine®) Perfenacina (Mutabase®, con Amitriptilina) Flufenacina (Modecate®, depot) Butirofenonas Haloperidol (Haloperidol®) Tioxantenos Tiotixeno (Navane®) Zuclopentixol (Cisordinol®, comp., acufase, depot) Dibenzotiacepinas Clotiapina (Etumina®) Benzamidas Sulpiride (Dogmatil®, Ansium®, Tepazepan®) Remoxiprida (Remoxipride®) Benzisoxazol Risperidona (Risperdal®) Otros Clozapina (Leponex®) Olanzapina (Ziprexa®) Quetiapina (Seroquel®) Ziprasidona (Zeldox®) Amisulpride (Solian®) Aripiprazole (Ability®) NEUROLÉPTICOS: DOSIS Clorpromacina Trifluoperacina (x20) Haloperidol (x50) Tiotixeno (x25) Clotiapina Sulpiride Potencia relativa 100 5 2 4 Ambulatorio (mg.) 50-400 4-10 2-6 6-15 20-40 75-300 Hospitalizado (mg.) 200-1600 6-40 4-15 10-60 40-160 150-1200 ANTIPARKINSONIANOS:DOSIS Biperideno (Akinetón®) Tabs. 2 mg.x 2,3 Retard grag. 4 mg. Urgencias: 1 amp. 5 mg. I.M. Trihexifenidilo (Artane®) Comp. 2 mg. x 2,3 Retard cáps. 5 mg. Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. 279 NEUROLÉPTICOS: PAUTAS 1. Indicaciones no triviales Esquizofrenia, delirios crónicos Manía aguda (Haloperidol) Psicosis orgánicas Agitación psicomotriz (psicótica) 2. Selección Sedantes: Levopromacina, Olanzapina (Haloperidol, Clorpromacina) Poco sedantes: Ziprasidona (Risperidona) Ancianos: Risperidona 3. Urgencias (Agitación psicomotriz) Haloperidol 5 mg. I.M. 4. Dosis adecuada (Mantenimiento: menor) 5. Vía de administración (Urgencias: I.M.) 6. Combinaciones?? 7. Familiarizarse con pocos 8. Antiparkinsonianos 9. Efectos secundarios Distonías agudas (Akinetón®) Acatisia Otros parkinsonismos Discinesia tardía SDM neuroléptico maligno: Agonistas Dopa (Bromocriptina) Cardiovasculares: Hipotensión, trast. ritmo, repolarización Gastrointestinales: Anticolinérgicos, alt. motilidad Urinarios: Anticolinérgicos Hematológicos: Discrasias Hepáticas: Colostasis Endocrinas: Aumento de peso, galactorrea (ginecomastia), alt. menstruales Oftalmológicas: Anticolinérgicos, retinopatía pigmentaria Dermatológicas: Hipersensibilidad, fototoxicidad 10. Sobredosis Relativa seguridad Intoxicación atropínica (Psicosis exógena + hipertermia, sequedad de mucosas, midriasis, enrojecimiento, etc.): ---> Fisostigmina 280 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. EFECTOS DE NEUROLÉPTICOS ANTIPSICÓTICOS Lugar de acción Dopaminérgicos Muscarínico-colinérgicos Adrenérgicos Histamínicos Receptores D2 M1 Alfa1 H1 Efectos clínicos Anti- sínt “positivos” Anticolinérgicos Dism presión arterial, mareo Aumento de peso NEUROLÉPTICOS "ATÍPICOS" -No siguen la regla de que la dosis terapéutica es proporcional a su afinidad dopaminérgica D2 -Multirreceptores -Menos SEP -Mayor efectividad en sínt. “negativos” Clozapina (Leponex®) Menor acción dopaminérgica Menos efectos extrapiramidales 2% de casos de agranulocitosis Responden esquizofrénicos resistentes Control estricto psiquiátrico/farmacológico Prescripción por psiquiatra Controles hemáticos: semanales ---> mensuales Cartilla especial Dosis (gradual): 300-450 mg/día (100-600 mg) Risperidona (Risperdal®) Multireceptores Fuerte afinidad 5HT2 (mejora síntomas "negativos") Optimistas resultados iniciales: Mayor efectividad/Menos efectos extrapiramidales Dosis: 6 mg. (2-18 mg.) Olanzapina (Ziprexa®) Fuerte afinidad 5HT2 (mejora síntomas "negativos") Muchos menos efectos extrapiramidales Mucha mayor efectividad contra síntomas "negativos" Mayor sedación Dosis: 10-15 mg. (I.M. 10 mg.) Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. Otros*: -Quetiapina (Seroquel®) 300-450 mg./día - Bajo riesgo de ↑ prolactina -“Mínima variación de peso” -Ziprasidona (Zeldox®) 80 mg./día (40-160 mg.) -“Bajo riesgo” de ↑ peso -Muy potente antagonista 5HT2A, potente de D2 -“Bajo potencial de interacciones” -Amisulpride (Solian®) Benzamida 400 mg./día (100-800mg.) Bajo riesgo de hipotensión, aumento de peso, sedación Selectivo dopaminérgico -Aripiprazole (Ability®) 15mg./día (15-30mg.) Bajo riesgo de aumento de peso, dislipemias *Limitada experiencia clínica todavía 281 282 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. SÍNDROME NEUROLÉPTICO MALIGNO • *Hipertermia grave • *Rigidez muscular grave (y otras alter. musculares) • Inestabilidad autonómica – Hipertensión/Taquicardia/Taquipnea/Diaforesis/Etc. • Probable: – Sensación de gravedad – Obnubilación (Estupor) – (Agitación, etc.) • Elevac. CPK (x200) – Rigidez/Rabdomiol. (monitor.) • Leucocitosis (desv. izda.), otras enzimas • Anomalías EEG (lentific gral.) • Mortalidad….hasta 20% SÍNDROME METABÓLICO (POR NEUROLÉPTICOS) • • • • • Obesidad (abdominal) Glucemia alta (diabetes mell.) Presión arterial alta Bajo colesterol HDL Elevados triglicéridos Comité de Expertos NCEP, 2001 • Poco claros mecanismos: – Estilo de vida/ Dieta inadecuada/Falta de ejercicio y/o – Hiperactividad eje hipotál/hipóf./auprarrenal Hipercolesterolemia Importante preocupación actual Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. 283 ANTIDEPRESIVOS* INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACION DE SEROTONINA (ISRS) Fluoxetina (Prozac®, Adofén®, Reneurón®) (M.) Fluvoxamina (Dumirox®) (M.) Paroxetina (Seroxat®, Frosinor®, Motiván®) Sertralina (Besitrán®, Aremis®) (M.) Citalopram (Prisdal®, Seropram®) (S.) Escitalopram (Cipralex®, Esertia®) (As.) NO: anticolinérgico, anti-histaminérgico, cardiovascular, aumento peso INHIBIDORES RECAPTACION SEROTONINA Y NORADRENALINA (IRSN) Venlafaxina (Vandral®, Dobupal®) (M.) Mirtazapina (Rexer®) (S.) --------------------------------------------------------------------------Duloxetina (Cimbalta®) (S., antidolor) INHIBIDORES RECAPTACION DOPAMINA Y NORADRENALINA (IRDN) Bupropion (Elontril®) (Dih.) CLASICOS TRICICLICOS Amitriptilina Imipramina Clorimipramina TETRACICLICOS Maprotilina Mianserina OTROS IMAOs: Fenelcina RIMA: Moclobemida Trazodona (Tryptizol®) (Tofranil®) (Anafranil®) (S.)* (Dih.) (M.) (Ludiomil®) (Lantanón®) (M.) (S.) (Nardelzine®) (Manerix®) (Deprax®) (Dih.) (Dih.) (S.) S: Sedante (> noche); Dih.: Desinhibidor (> mañana) M: Mixto; As: Anti-ansiedad *Los “antidepresivos” tienen una aplicación en Psiquiatría en distintos trastornos psíquicos distintos de las depresiones. Los principios generales que siguen sirven para un amplio espectro de trastornos, con las especificaciones que se hacen en otros temas. 284 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. DOSIS DE ANTIDEPRESIVOS ISRS Fluoxetina Fluvoxamina Paroxetina Sertralina Citalopram Escitalopram 20 mg./desay. 100 mg./noche (l50-300 fracc.) 20 (20-50mg.)/desay. 50-200 mg/desay. 20 (20-60mg.)/desay. 10 mg./desay. (10-20 mg/día) IRSN Venlafaxina Mirtazapina Duloxetina 150 mg fracc. (75-300 fracc.) 30-45 mg./noche 60 mg. (60-120 mg.) IRDN Bupropion 150 mg fracc. (150-300 fracc.) CLÁSICOS: 150 mg./día (75-250 mg.) -Amitriptilina, Imipramina, Clorimipramina, Maprotilina *Inicial: 1/3 dosis *Ancianos, Enf. somáticas: dosis menores *Mianserina60 mg./noche (30-120 mg.) -Otros: Moclobemida 450 mg. fracc. (300-600 mg.) Trazodona 200-300 mg. fracc. (100-600 mg.) Inyect. INHIBIDORES MONO-AMINO-OXIDASA (IMAO's) (Antidepresivos clásicos) Fenelzina, Nialamida, Iproniacida, Trancilpromina Impiden catabolismo catecolaminas •Peligro: Crisis hipertensivas con: Mezclas con otros antidepresivos (tricíclicos) Antigripales, Descongestivos nasales, Antipiréticos Anestésicos locales Dietas ricas en tiramina (o Dopa): -Alcohol (Vino Chianti, añejo; cerveza) -Quesos (fuertes) -Conservas (escabeches), adobos, ahumados -Hígado, Habas -Otros (chocolate, patés, embutidos fermentados, caracoles, setas, plátanos, aguacates, arenques, caviar, concentrados de carne) Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. 285 TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS. EFECTOS ADVERSOS DE LOS ANTIDEPRESIVOS Tricíclicos ISRS IRSN Venlafaxina Tetracíclicos Trazodona Anticolinérgicos. Sequedad de boca. Estreñimiento --> tratto. sintomático. (sudor, vértigo, taquicardia) xxx x x x Hipotensión --> Dihydroergotamina xx Disfunciones sexuales xx xx Nerviosismo/Insomnio x xx Sedación x Temblores --> Betabloqueantes x Aumento de peso x Conducción cardíaca --> Monitorización. x x x xx x x x Letalidad en sobredosis Nauseas (vómitos), anorexia, molestias digestivas xxx Astenia x xx x Cefaleas, "mareos" x x Síndrome serotoninérgico con IMAOs x xx TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS. CONTRAINDICACIONES DE LOS ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS •Absolutas: -Infarto de miocardio reciente. •Relativas. -Cardiopatía y trastornos del ritmo cardíaco. -Hipertrofia prostática. -Glaucoma de ángulo estrecho. -Epilepsia. -Hepatopatía severa. -Primer trimestre de embarazo. -Potencial suicida (letalidad). -Asociación IMAOs (contraindicación tricíclicos e ISRS). 286 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. LITIO, CARBONATO (PLENUR®) Indicación fundamental: Episodios maníacos/ expansivos, prevención en trastornos bipolares. Latencia 7-10 días Dosis: 800-1200 mg./día (600 mg./día mantenimiento) Litemia: 0,6-1,2 mEq./l. (0,4-0,6 mEq./l. mantenimiento) •Efectos secundarios: Temblor, Náuseas, Diarrea ligera, Polaquiuria ................................. Hipotiroidismo (ef. 2º), (Bocio) Teratogenia Diabetes insípida nefrógena Prolonga acc. bloqueantes neuromusculares •Toxicidad (¡hasta con 1600 mg./día!) (>1.5 ó >2 mEq./l.) Vómitos (náuseas), Diarrea intensa Neuromuscular (intenso temblor, calambres, etc.) Palabra gangosa, Confusión mental Combinación litio/haloperidol? --> Lavado gástrico, Hemodiálisis ¡Atención!: Insuficiencia renal Insuficiencia cardíaca Disminución de sal (diarrea, deshidratación, diuréticos) Miastenia gravis Lactancia Tiazidas (retención litio) OTROS REGULADORES DEL HUMOR: -Gabapentina (Neurontín®). -Carbamacepina (Tegretol®). -Dipropilacetamida (deriv. ác. valpróico) Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. 287 FÁRMACOS ANSIOLÍTICOS •BENZODIACEPINAS •ANTIDEPRESIVOS •Beta-bloqueantes (propanolol, 40-160 mg / día) •Otros (?): -Barbitúricos -Meprobramatos -Antihistamínicos -Neurolépticos -Asociaciones *Los ansiolíticos tienen una aplicación en Psiquiatría en distintos trastornos psíquicos distintos de los trastornos de ansiedad. Los principios generales que siguen sirven para un amplio espectro de trastornos, con las especificaciones que se harce en otros temas. METABOLISMO DE BENZODIACEPINAS Ketazolam ---> Diacepam ↓ Clordiacepóxido ---> Nordiacepam <--- Cloracepato (desmetildiacepam) ↓ Oxacepam ↓ Glucurónidos conjugados inactivos (orina) <--- Loracepam ↑ ↑ Alfa-hidroxi-alprazolam 3-hidroxi-bromacepam ↑ ↑ Alprazolam Bromacepam 288 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. ANSIOLÍTICOS BENZODIACEPÍNICOS Ppio. farmacológico Nombre comercial A) De vida media larga (>24 h): Clordiacepóxido* Librium® Diacepam* Valium®, Diacepán® Medacepam Nobrium® Cloracepato* Tranxilium®, Nansius® Clobazam Noiafrén®, Clarmyl® Bromacepam# Lexatín® Halacepam* Alapryl® B) De vida media corta (6-24 h): Alprazolam# Trankimazín® Loracepam# Orfidal®, Idalprem® Oxacepam* Adumbrán® Bentacepam Tiadipona® S: Sedante Ad: Antidepresivo *: Potencia terapéutica baja As: Anti-ansiedad Mr: Miorrelajante #: Potencia terapéutica alta Efectos Mr, As Ag <S As Ad Ag As, <S Dosis (mg) 10-50 5-15 10-20 5-30 10-30 1.5-12 20-120 0.5-4 1-10 40 25-100 Ag: Anti-angustia HIPNÓTICOS BENZODIACEPÍNICOS Ppio. farmacológico Nombre comercial A) De vida media larga/intermedia: Ketazolam Sedotime®, Marcén® Fluracepam* Dormodor® Flunitracepam Rohipnol® Quacepam Quiedorm® Lormetacepam Loramet®, Noctamid® B) De vida media corta/ultracorta Brotizolam Sintonal® Triazolam# Halción® Midazolam Dormicum® S: Sedante Ad: Antidepresivo *: Potencia terapéutica baja As: Anti-ansiedad Mr: Miorrelajante #: Potencia terapéutica alta Efectos Dosis (mg) As 15-45 30 0.5-2 15 1-2 0.25 0.125-0,25 7.5 Ag: Anti-angustia Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. 289 OTRAS SUSTANCIAS NO BENZODIACEPÍNICAS Ppio . farmacológico Buspirona Zopiclona Zolpidem Nombre comercial Buspar® Datolán®, Limován® Cedrol® Efectos Ansiolítico Hipnótico Hipnótico Dosis (mg) 15-60 7.5 10 BENZODIACEPINAS: EFECTOS ADVERSOS •Somnolencia "Mareo" / "Pesadez" •Interferencia en rendimiento* •Depresión respiratoria (dosis alta, vía parenteral) •Efectos anticolinérgicos •Efectos paradójicos: Agitación / Depresión / Insomnio •Sobre todo en ancianos: Amnesia, ataxia (riesgo de caídas) Confusión mental •Disminución libido •DEPENDENCIA! Síndrome abstinencia ≠ "Rebote" SITUACIONES DE VIGILANCIA ESPECIAL EN EL TRATAMIENTO CON BENZODIACEPINAS •Riesgos aumentados de complicaciones por benzodiacepinas: -Dosis altas. -Vida media corta/potencia alta (síndromes "de supresión") -Vida media larga (acumulación) -Dosis diarias > 4 meses. -Brusca retirada del fármaco. -Antecedentes de abuso: Alcohol / Sedantes / Hipnóticos. - Niveles de ansiedad basal previos a la retirada. - Diagnóstico de T.A.P.E. - Trastorno de personalidad ("dependiente"). - Edad avanzada. •Contraindicaciones relativas de las BZD: -Embarazo (3 m.), lactancia. -Niños / ancianos. -Miastenia, etc. -Enfermedades respiratorias (apnea del sueño). -Enfermedades hepáticas (encefalopatía). -Enfermedades renales (acumulación). -Riesgo profesional. -Abuso de alcohol, drogas. 290 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. INTERACCIONES DE LAS BENZODIACEPINAS Significación clínica. Antibióticos. Isoniacida Cloranfenicol. Eritromicina* Isoniacida > vida media que Diazepam y Triazolam > niveles de BZD. Rifampicina < efectos y niveles de Diazepam. Anticonvulsivantes. (son inductores de enz. hepáticos, aumentan metabolismo de BZD) Barbitúricos Potenciación de efectos sedantes. Carbamacepina < niveles de Alprazolam y Clonacepam. Fenitoína > niveles de Fenitoína con Diazepam y Clordiacepóxido. Valproato > niveles de Valpróico con Diazepam. > efectos del Clonacepan y Loracepam. Antidepresivos.* Tricíclicos > niveles de Tricíclicos con Alprazolam. ISRS > Vm y efectos de Alprazolam y Diazepam. Otros. Alcohol y antihistamínicos Cimetidina y Omeprazol* Potenciación efectos sedantes. > niveles de BZD metabolizadas por oxidación (Alprazolam, Clordiazepóxido y Diazepam): Absorción más lenta (disminuye aclaramiento y aumenta Vm) Anticonceptivos orales (estrógenos) Antifúngicos (Ketoconazol) B-bloqueantes (Propanolol) Digoxina > niveles de BZD metabolizadas por oxidación. > Vm de Clordiacepóxido, Tiazolam, Midazolam y Alprazolam > Vm y efectos del Diazepam y Bromazepam. No interacciona con Alprazolam, Lorazepam y Oxacepam Riesgo de acumulación de Digoxina con Alrpazolam y Diazepam Inhibidores de proteasa VIH > niveles BZD. < eficacia de la L-DOPA (empeoramiento reversible del L-DOPA parkinsonismo) con Diazepam, Clordiazepóxido y Nitracepam. Analgésicos (Diflunisal, Paracetamol, > efecto analgésico con Diazepam, Lorazepam y Midazolam (por utilizarse en anestesia o analgesia) Fentanyl, Sufentanil) < efecto de Oxacepam * No interfiere con las BZD de metabolismo por conjugación (Lorazepam y Oxazepam) Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. USO TERAPÉUTICO DE LAS BENZODIACEPINAS •Preocupación por abuso potencial. •No hay evidencia de que: -El empleo terapéutico conduce a abuso. -La automedicación sea problema frecuente. •Muy notables resultados positivos. •Normas de prescripción: -Indicación terapéutica. -Dosis mínima eficaz. -El menor tiempo posible. -Tratamientos continuados: decidir individualmente. -Advertir del riesgo de uso conjunto: alcohol, depresores SNC. -Contacto frecuente con el paciente. -Interrupción siempre gradual. 291 292 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. TERAPIA ELECTROCONVULSIVA (TEC) •Estigmatización: No bien fundamentada en base a efectividad / efectos secundarios •"Serendipity": Inicio histórico para tratamiento de la EQZ (1929-37) Efectividad en la depresión casualmente documentada Importantes sugerencias históricas de disminución de mortalidad por depresión •POSTURAS DE LOS PSIQUIATRAS: 97% "Es eficaz" 58% "Es muy eficaz" 1% "Jamás lo emplearía" •EFICACIA Tratamientos bien "controlados" documentan su eficacia: Respuesta rápida, eficacia a menudo espectacular Documentada eficacia en enfermos "resistentes" al tratamiento con antidepresivos TERAPIA ELECTROCONVULSIVA (TEC): TÉCNICA •Convulsión tónico-clónica generalizada (de adecuada duración) •Corriente 200 mAmp./ 60-130 volt./ 0.1-0.5 segundos •6-12 sesiones •TEC "modificado": Atropina (antiarritmias) + Curarizantes (anti-fracturas) + Anestesia breve •Monitorización •"Bilateral"/ "Unilateral", en hemisferio no dominante TERAPIA ELECTROCONVULSIVA (TEC): MECANISMO DE ACCIÓN •Aumento disponibilidad neurotransmisores •Disminución sensibilidad beta-receptores (u otros sistemas) •Cambios flujo cerebral regional / metab. glucosa cerebral (neuroimagen)? Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. TERAPIA ELECTROCONVULSIVA (TEC): EFECTOS SECUNDARIOS •Mortalidad: "1/10.000" •Fracturas (excepcionales con TEC modificado) •Cefaleas, confusión mental pasajera •Amnesia : pasajera, sin evidencia convincente de modificaciones irreversibles •Diversas modificaciones fisiológicas pasajeras TERAPIA ELECTROCONVULSIVA (TEC): INDICACIONES •Depresión "mayor"/ "endógena" en pacientes que: -No responden / No toleran tratamiento con fármacos antidepresivos -Requieren rápida respuesta (riesgo vital, riesgo suicida, síndrome confusional) -Embarazadas?, Riesgo cardiovascular? -Mejor respuesta si: -Síntomas psicóticos / Inhibición (agitación) psicomotriz -Ausencia de síntomas neuróticos, conflictos ambientales •Otros: -Esquizofrenia: muy raro, si fracasan neurolépticos -Muy excepcional en: Manía, Cuadros exógenos, Otros TERAPIA ELECTROCONVULSIVA (TEC): CONTRAINDICACIONES •"Absolutas": -Aumento presión intracraneal -Reserpina, IMAO´s •"Relativas": -Infarto miocardio reciente -Aneurisma aórtico, arterial -Hemorragia cerebral anterior -Enfermedades embolígenas, anticoagulantes -Infección respiratoria aguda -Enfermedades osteoarticulares -Glaucoma 293 294 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. PSICOTERAPIAS Objetivos del tema de Psicoterapia - Capacitar para la utilización clínica, como médico general, de unos principios básicos y una psicoterapia “de apoyo”. - Conocer los fundamentos de los distintos tipos de psicoterapia. - Conocer las indicaciones (y, en su caso, limitaciones) de las distintas psicoterapias. GENERALIDADES* El esquema terapéutico (pág. 48) Actitud en la entrevista (pág. 157) Entrevista clinica: ¡crucial! (pág. 40) PSICOTERAPIA. GENERALIDADES* •Definición •Mecanismos: 1. Comprensión + Sentido común + Profesionalidad (relación médico - enfermo) 2. Catarsis 3. Sugestión: Técnico + Magia 4. Persuasión 5. Docencia: Factores biológicos + Contexto psicosocial Historia psicobiográfica (Somatización) Comunicación clara Alianza terapéutica / Contrato terapéutico 6. Represión: Conversión / Racionalización / Negación --> Desvelar mecanismos de defensa + Catarsis 7. Conciliar racional / Irracional (moralidad excesiva, etc.): Equilibrio 8. Proyecto vital realista : Maduración 9. Transferencia / Contratransferencia 10. Modificación de conducta / Terapias cognitivas *Principios generales para distintos trastornos psíquicos Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. 295 PSICOTERAPIA BÁSICA "DE APOYO"* •Crucial: La entrevista clínica -Actitud adecuada con el enfermo -Lenguaje sencillo, claro, comprensible -Animarle a que se exprese libremente -Explorar sus creencias •También fundamental: -La adecuada comunicación del diagnóstico y del planteamiento etiológico -Asegurarse: ha entendido nuestro punto de vista •Permitir que exprese sus dudas/discrepancias •Sugerir sencillos métodos para afrontar sus problemas psicosociales •Apuntar que, en ocasiones, tendrá que aceptar la "dura realidad" •En ocasiones, enfatizar: -Los problemas comentados son la "vida misma" -Tales problemas no son "enfermedades" -Eventualmente, podría afrontarlos con éxito •Contemplar siempre la unidad familiar •"Puerta abierta" para analizar con más detalle los problemas •Hay datos bibliográficos apoyando la efectividad de esta sencilla intervención *Principios generales para distintos trastornos psíquicos PSICOTERAPIA BÁSICA: TÉCNICAS DE "RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS"* •Técnicas sencillas de aprender, no especializadas •Los datos apoyan su efectividad •Pasos a negociar con el paciente (tras su evaluación cuidadosa y la comunicación del diagnóstico y juicio etiológico): -Identificar y delimitar los problemas (psico-sociales) -Priorizar los objetivos a conseguir -Concretar los pasos sucesivos a seguir -Acordar un calendario de actuación -Identificar obstáculos surgidos y plantear cómo se sortean -Repasar las metas alcanzadas *Principios generales para distintos trastornos psíquicos 296 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. PSICOTERAPIA BÁSICA: OTRAS SENCILLAS TÉCNICAS •"Resolución de problemas", técnica avanzada -"Papel y lápiz" -Cuidadosa elaboración de plan de acción •"Distracción" •"Afrontamiento" de ansiedad y crisis pánicas •Relajación y control respiratorio •Medidas higiénicas: ejercicio, dieta, sueño, descanso •Intervenciones familiares (o en otros apoyos) •Manuales de autoayuda *Principios generales para distintos trastornos psíquicos EFECTIVIDAD DE LA PSICOTERAPIA -Clásica controversia en la disciplina: ¿Efectividad? -Efectividad de distintas técnicas (Luborsky y cols., 1975) -Meta-análisis, Smith y cols., 1980 (>400 estudios) -Psicoterapia mejora más que no tratamiento -Distintas técnicas: similares resultados -“Los componentes de toda psicoterapia” (Frank, 1961, 1982) -Relación emocional intensa y confianza con el terapeuta -Ambiente de cura (entorno, etc.) -Esquema racional que “explica”/ hace “comprensibles” los síntomas/ trastornos del paciente -Un procedimiento terapéutico concreto. -“El poder terapéutico radica en el vínculo entre paciente y terapeuta” Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. 297 PSICOTERAPIAS ESPECIALES BASES DE LAS TERAPIAS DE INSPIRACIÓN PSICOANALÍTICA Principios del Psicoanálisis (Freud) (pág. 58): -Conflictos “inconscientes”: Incluyen "complejos " (Adler), necesidades no cumplidas de independencia (Fromm); de amor (Horney); de seguridad (Sullivan) -“Mecanismos de defensa”: Represión, Otros. -“Resistencias” a hacerlo consciente, y al cambio. -Los tratamientos van dirigidos a los “conflictos internos”: si éstos se resuelven, también desaparecerán los síntomas y las conductas patológicas; y será posible la maduración del individuo. LAS DISTINTAS PSICOTERAPIAS “PSICODINÁMICAS” Objetivos (además de la mejoría de síntomas) Técnicas Psicoanálisis Psicoterapia Psicodinámica Psicoterapia de apoyo Resolución de conflictos inconscientes. Re-estructuración completa de la personalidad. “Asociación libre”. Diván psicoanalítico. “Interpretación” completa (incluye mecanismos de defensa). Resolución de conflictos pre-conscientes. Re-estructuración parcial de la personalidad. Restablecimiento del equilibrio previo. Mejorar capacidad de afrontamiento. Limitada “asociación libre”. “Cara a cara”. “Interpretación” parcial (incluye mecanismos de defensa). Sólo psicoterapia básica. “Cara a cara” “Interpretación” muy limitada. 1 ses/sem. x meses/años “Breves”: 6 meses Más activo y empático. Gratificación al paciente implícita. 1 ses./sem-mes x meses o intermitente Muy activo y empático. Gratificación más explícita (da ánimos). Mayor dirección. 4 ses./sem. x años Terapeuta Paciente, requisitos Indicaciones Otros tratamientos Neutralidad completa (“espejo”). Capacidad introspectiva. Alta motivación. Capacidad de tolerar frustración. Recursos. Neurosis, trast. de personalidad. Se evitan. Limitada dirección. Lo mismo, más limitado. Mayor espectro. Pueden utilizarse (medicación, otros). Motivación suficiente. Capacidad de mantener alianza terapéutica. Incuye casos más graves, descompensaciones psicóticas, etc. Habituales (medicación, otros). 298 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. FUNDAMENTOS DE LA TERAPIA CONDUCTISTA -Basada en las teorías/ conocimientos del conductismo y en los principios del "aprendizaje" (Pavlov, Skinner, Eysenck,Wolpe) (pág. 58) -Se enfoca directamente en los síntomas/ conductas patológicas, sin importarle los “conflictos internos” -La conducta patológica ha sido “aprendida” y está “condicionada” Se puede “re-aprender”/ “re-condicionar”: conducta adaptada. Estas técnicas han documentado su eficacia de modo convincente, en trastornos concretos; son generalmente sencillas de aprender y de ejecutar; pueden ser aplicadas por personal como enfermeras entrenadas; su duración es limitada; y, consiguientemente, son muy útiles en un esquema de “costes-beneficos”. EL ESQUEMA DE LA TERAPIA CONDUCTISTA Objetivos Mejorar síntomas por modificación de conductas patológicas Objetivos muy concretos, limitado nº de sesiones Indicaciones Conductas patológicas bien circunscritas y fácilmente objetivables., p.ej.: -Fobias -Compulsiones -Disfuciones sexuales -Anorexia/ bulimia nerviosa -Abuso de sustancias -Conductas patológicas en EQF, retraso mental, trast. de personalidad, etc. -Trast. psicofisiológicos inducidos por estrés (hipertensión, dolor, etc.) -Otras situaciones clínicas, independientemente del diagnóstico, en que se den conductas patológicas. Técnicas -Relajación -Desensibilización sistemática -“Flooding”/ Implosión -Terapia de refuerzos -Terapia aversiva -Modelado -Mejora de asertividad y relaciones interpersonales. -Economías “token” “¿El sentido común elevado a la categoría de ciencia?” Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. 299 ESQUEMA COMÚN EN LAS TÉCNICAS CONDUCTISTAS 1. Las dianas de la terapia: Identificar con precisión las conductas patológicas y los síntomas que producen. 2. Explicar al paciente las bases del tratamiento: su colaboración será indispensable. 3. Comprobar su capacidad para entenderlo y su motivación para colaborar. 4. Operativizar los objetivos terapéuticos y concretar cómo puede monitorizarse el curso del problema clínico y cómo se definirá la mejoría. Negociarlo con el paciente. 5. Identificar las “contingencias” externas que provocan/ mantienen el problema (precipitantes, “refuerzos”, etc., en el entorno social) 6. Decidir la estrategia terapéutica. DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA (Wolpe, etc.) -Principios: “Contra-condicionamiento” “Inhibición recíproca”: “En estado de relajación no puede producirse ansiedad”. -En estado de relajación, una aproximación gradual al objeto/ situación ansiógenos hará posible superar la ansiedad patológica. Técnica: 1. Entrenamiento en relajación 2. Construcción de una jerarquía de objetos/ situaciones ansiógenas a. Identificar todas las situaciones ansiógenas b. Jerarquizarlas de menos a más c. Desensibilización gradual (Ej. en fobia a conducir su coche, tras un accidente de tráfico: imaginarse, desde la consulta, que se introduce en un coche cualquiera pasos intermedios ser capaz de montarse en un coche con un conductor experimentado pasos intermedios conducir su coche acompañado del terapeuta conducir sólo al final) 300 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. INUNDACIÓN (“FLOODING”) -Principios: “Evitar una situación ansiógena refuerza la ansiedad por medio de condicionamientos” “Puede ‘extinguirse’ la ansiedad si se impide la conducta condicionada de evitación, al no permitir que el paciente ‘se escape’” -Técnica: No hay previo entrenamiento en relajación. “Exposición in vivo” desde la primera sesión (Marks, etc.) Cuantificar la ansiedad/ síntomas Limitado nº de sesiones (80% de mejoría sustancial, en casos de fobias específicas, con 8-10 sesiones) (Ej. en un caso de agorafobia: el paciente debe salir a la calle en la primera sesión, con un acompañamiento distante del terapeuta: se producirá ansiedad importante, pero ésta se “extingue” hasta un nivel clínicamente aceptable, si el paciente mantiene la exposición un tiempo suficiente. La repetición de la sesión, en días sucesivos, permitirá un gradual descenso en la curva de ansiedad, hasta una aceptable resolución. Variante: “Implosión” (exposición sólo en imaginación). OTRAS TÉCNICAS CONDUCTISTAS “Modelado” -Aprendizaje de la nueva conducta por imitación, por observación al principio; al final, ejecución por el paciente. Ej.: Niños fóbicos observan a niños normales; pacientes adultos que observan al terapeuta actuando. Mejora de asertividad y relaciones interpersonales -Adquirir confianza en el propio juicio para dar opiniones, buscar trabajo, relaciones con el jefe, etc. -Técnicas: variaciones de las anteriores. Terapias “aversivas” -El “emparejamiento” entre la conducta patológica a suprimir y un estímulo aversivo (“antabús” en alcohólicos; pequeño estímulo desagradable en obsesivo-compulsivos, etc.) “inhibe” y eventualmente “extingue” la respuesta patológica. (Controversias, técnicas y éticas) “Economías token” y “refuerzos positivos” -“Premios” (“refuerzos”) a las conductas adaptadas (Ej: permisos de salida u otros “privilegios a pacientes psiquiátricos ingresados que se conducen “adaptadamente”: se levantan a la hora, etc.) -Sistema de “vales” que se consiguen cada vez que se produce una “conducta adaptada” y se canjean por “privilegios” concretos. -Técnicas de documentada efectividad (p. ej. en instituciones de pacientes crónicos y graves) … y controvertidas en términos éticos o al menos “de elegancia”. Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. 301 FUNDAMENTOS DE LA TERAPIA COGNITIVA (Beck) -Basada en las teorías/ conocimientos del cognitivismo (e influenciada por el conductismo: “Terapia cognitivo-conductual”, pág. 58) -Fundamentos (Beck): “Los afectos y la conducta de un individuo están determinados en gran parte por el modo en que estructura su mundo”… y ese modo se basa en “cogniciones” (ideas, expresadas en palabras o en imágenes; “conductas no observables”) que a su vez se basan en presunciones (esquemas que ha desarrollado a partir de experiencias previas): 1. Las “cogniciones” de un individuo se derivan tanto de experiencias del mundo que le rodea como de sus propias elaboraciones internas. 2. Estas “cogniciones” (pensamientos, ideas, visiones, etc.) denotan cómo el individuo percibe situaciones; cómo se ve a sí mismo; cómo concibe su situación en el mundo; y cómo valora su pasado y su futuro. 3. En relación con esas “cogniciones” se moldeará tanto su mundo afectivo como su conducta: el individuo percibe situaciones Evalúa Respuesta emocional (observable o no) "Etiqueta" mentalmente Afronta la situación con estilo y conducta determinados. 4. La terapia cognitiva aspira a que el paciente se haga plenamente consciente de sus “cogniciones” y pueda modificar las que son patológicas. Una modificación positiva debe conducir a mejorar los síntomas y la conducta. Estas técnicas han documentado su eficacia de modo convincente y sobre todo, en trastornos depresivos de moderada o leve intensidad, pero también en muchas otras situaciones clínicas; son generalmente sencillas de aprender y de ejecutar; su duración es limitada; y, consiguientemente, son muy útiles en un esquema de “costesbeneficios”. “¿El sentido común elevado a la categoría de ciencia?” ESQUEMA GENERAL -Requiere una activa colaboración del paciente. -Se focaliza en problemas concretos de la enfermedad actual, cuya solución busca. -Es estructurada y se realiza en un limitado nº de sesiones. 302 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. EJEMPLOS DE “COGNICIONES” PATOLÓGICAS Depresiones 1. Visión negativa, pesimista, de sí mismo (“estoy hundido”, “no puedo”, “no soy capaz”, “no sirvo”, “valgo poco”) 2. El mundo es “negativo”, “muy exigente”, “sólo puedes esperar fracasos”. 3. Por tanto: mi futuro será “difícil”, “de sufrimiento”, de “fracaso”. Lo contrario Miedo de riesgos psicológicos o físicos; de catástrofes en caso de crisis de ansiedad (“pánico”) Manía/ euforia Ansiedad Fobias Paranoia, psicótica Histeria/ conversión T.O.C. Peligro en situaciones concretas no Malas intenciones de los demás (“Piensa mal y acertarás”) Conducta suicida Anorexia nerviosa Trast. somatomorfos Anómala función motora/sensorial Inseguridad (física, moral) Amenazas que se pueden cumplir si no se comporta “correctamente” No hay solución Miedo a la gordura Existe una enfermedad somática, “grave” en el caso de la hipocondriasis Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. 303 EL ESQUEMA DE LA TERAPIA “COGNITIVA” Objetivos Identificar “cogniciones” patológicas Modificar esas “cogniciones” para mejorar síntomas/ conducta patológica Objetivos muy concretos, limitado nº de sesiones (15-25 sesiones semanales en caso de depresión) Indicaciones -Depresiones no “melancólicas” (“endógenas”) como indicación principal. -Otros muchos trastornos y situaciones clínicas (ver tabla anterior) -Otras situaciones clínicas, independientemente del diagnóstico, en que se den “cogniciones” patológicas. Técnicas -Información y alianza terapéutica: Explicar al paciente las bases del tratamiento y asegurar su colaboración -Aspecto “docente”: Ayudar a que reconozca sus “cogniciones” patológicas, sus previas presunciones y sus esquemas de funcionamiento y la lógica errónea. Demostrar los sentimientos negativos y la conducta que se deriva de esas “cogniciones”. -Poner de manifiesto los “pensamientos automáticos” (“cogniciones” que suceden entre la exposición a un evento y la reacción emocional) Verificarlos con el paciente y ensayar “cogniciones” alternativas”. -Identificar presunciones patológicas (reglas personales que tiene el paciente, basadas en lógica errónea, que conducen a emociones negativas) Pedirle que explique su lógica Corregir, en su caso, sus conclusiones. -Ensayar con el paciente estrategias alternativas: .Asignar tareas sencillas que puedan proporcionar éxito y alegría; aumento progresivo de su complejidad. .Técnicas de “role playing” .”Ensayos cognitivos”: Imaginar y ensayar cómo confrontar un problema. .Asignar tareas “para casa”; mantener un diario/ registro de actividades y resultados positivos/ negativos .”Tareas de distracción”: en situaciones difíciles, asignar tareas placenteras y que soslayen los problemas (cine, juego, paseos, etc.) .”Tareas de visualización”: de imaginar, y “ver”, situaciones deseables y placenteras. -Pueden combinarse con otros tratamientos, incluidos los farmacológicos. 304 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. EL MODELO DE "RE-ATRIBUCION" EN SOMATIZACIONES (Técnicas de inspiración cognitivo-conductual. Goldberg, Creed, etc.) I. Hacer que el enfermo "se sienta comprendido" 1. Historia completa del síntoma somático (dolor, etc.). 2. Responder a "claves" emocionales/afectivas. 3. Explorar factores familiares y sociales. 4. Explorar las creencias del enfermo. 5. Hacer los exámenes/exploraciones necesarios. II. "Cambiar su agenda" 1. Dar "feed-back" de los resultados de las exploraciones corporales. 2. Reconocer la realidad del síntoma (dolor, etc.) 3. Re-formular los síntomas del enfermo, mencionando otros asociados y cualquier evento vital. III. "Estableciendo el nexo de unión" 1. Explicaciones simples. 2. Demostración práctica. 3. Proyección: "Otros familiares de Vd...". BIOFEEDBACK -Fundamento: “La función del sistema nervioso vegetativo puede controlarse, parcialmente, de modo voluntario, mediante técnicas de condicionameinto instrumental” -Técnicas: Fundamental la relajación. Obtención de información de parámetros fisiológicos internos Electromiograma EEG Respuesta galvánica en la piel (estado de relajación) Temperatura de la piel (estado de tensión) Otros: EKG, pulso, TA) -El paciente (conectado a aparatos) recibe información de su estado fisiológico, con alarmas incorporadas programadas para él puede controlar parámetros fisiológicos mediante relajación, etc. -Algunas aplicaciones: Arritmias cardíacas, Asma bronquial, Hiper / hipotensión, Migraña, Cefaleas tensionales, Rehabilitación neuromuscular. Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. 305 OTRAS TÉCNICAS PSICOTERAPÉUTICAS -Sugestión (e Hipnosis) -Persuasión -Relajación -Otras técnicas de inspiración psicoanalítica De las distintas escuelas (“adleriana”, “jungiana”, “culturalistas”, etc.) Psicoterapias breves y focales -Psicoterapias breves e intervenciones “en crisis” -Modelos humanistas .Análisis existencial, Análisis transacional, Terapia gestalt, Terapias espiritualistas, etc. .Núcleo: el “encuentro” entre “cliente” y terapeuta; el aquí y ahora; la alianza terapéutica de dos personas (no médico y enfermo). .Inspiración filosófica en valores, actitudes, desarrollo integral del ser humano 306 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. TERAPIA DE GRUPO Objetivos -Mejoría de síntomas/ conductas patológicas -Maduración de relaciones inter-personales Técnica -Adecuada dirección de terapeuta y co-terapeuta -Creación de una atmósfera terapéutica, de cambio positivo Tipos -Múltiples orientaciones (psicodinámica, conductista, etc.) Algunos factores positivos -Factores de la terapia individual: ventilación, catarsis, aprendizaje sobre sí mismo, etc. -Aprendizaje en grupo: factores de relación inter-personal Apoyos/ críticas/ competencias/ envidias/ celos/ el “rol” de cada miembro -Aceptación/ rechazo por el grupo; cohesión y “espíritu de equipo” -Interpretación por iguales, no por un terapeuta profesional. -Test de realidad, en grupo -Validación/ refutación por el grupo de la visión que el paciente tiene de sí mismo -Altruismo, empatía -“Contagio positivo”; imitación -“Transferencia” (con el terapeuta; con otros miembros) OTRAS TÉCNICAS GRUPALES Y DE REHABILITACIÓN -Psicodrama -Grupos de auto-ayuda -Terapia familiar; terapia de la pareja -Tratamientos psicosociales y rehabilitadotes. Laborterapia -Rehabilitación neuro-cognitiva Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. 307 ASISTENCIA PSIQUIÁTRICA Objetivos del tema de Asistencia Psiquiátrica - Proporcionar un esquema básico del sistema asistencial en nuestro medio. Conocer los fundamentos de un sistema asistencial “ideal”, con todos sus recursos, y las limitaciones actuales de servicios. Conocer las bases teóricas de la Psiquiatría de Enlace (con el resto de la Medicina), y de las Unidades de Psicosomática y Psiquiatría de Enlace (UPPE). FILOSOFÍA ACTUAL DE LA ASISTENCIA PSIQUIÁTRICA (1) •Integración de la asistencia psiquiátrica en la asistencia sanitaria general (Sistema Nacional de Salud) •Universalidad de la asistencia •Atención integral a la salud, Integración en dispositivo único •Total equiparación del enfermo mental a cualquier otro tipo de enfermo •Atención Especializada, conexión con Atención Primaria •Territorialización en la prestación de cuidados (Areas de salud). •Prioridad concedida a las actuaciones en el ámbito comunitario •Ingresos: En las Unidades de psiquiatría de los Hospitales Generales •Enfasis en la Psicosomática y Psiquiatría "de Enlace" •Desarrollo de los Servicios de Rehabilitación y Reinserción social. •Distribución racional de recursos, Planificación según demanda (?) •Sistemas de evaluación de la calidad asistencial, Normas de acreditación •Gestión descentralizada •Docencia e Investigación como funciones básicas del sistema asistencial LOS SERVICIOS Y UNIDADES EN UNA MODERNA RED ASISTENCIAL PSIQUIÁTRICA (1) •Urgencias psiquiátricas* •Centro de Salud Mental •Unidad de ingresos psiquiátricos en el hospital general* •Unidad de Psicosomática y Psiquiatría "de Enlace"* (Psiquiatría "de Hospital General") •Hospital de día* •Servicios de Rehabilitación y Reinserción social: Residencias de media y larga estancia Pisos asistidos Talleres ocupacionales •Otras Unidades o Programas: Psiquiatría Infanto-Juvenil* Psicogeriatría* Programas de alcoholismo y abuso de sustancias* Asistencia domiciliaria Detección y cuidado de grupos de alto riesgo *Unidades que suelen formar parte de un Servicio (Departamento) de Psiquiatría en un hospital general 308 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. HOSPITALIZACIÓN PSIQUIÁTRICA “AGUDOS”/ “CORTA ESTANCIA” Indicaciones A. “Que no se muera el enfermo” 1. Riesgo importante de suicidio -Depresión “Mayor” (“melancólica”/ “endógena”) -Otras depresiones -Otros: -EQF (y otras psicosis) -Abuso de sustancias -Trast. personalidad (Tr. límite, otros) -Otros 2. Otras situaciones de riesgo vital -Depresiones “Mayores” con mal estado general, etc. -Anorexia nerviosa grave y/ o resistente -Otras B. Riesgos para otros (impulsividad, agresividad, etc.) -Psicosis (EQF, otros) -Abuso de sustancias (en situaciones agudas/ especiales) -Trast. personalidad (en situaciones agudas/ especiales) C. Psicosis agudas graves (riesgos diversos) -EQF -Manía aguda -Otras D. Desintoxicación en abuso de sustancias -(Casos graves, riesgos físicos, imposibilidad de tratto. ambulatorio, etc.) E. Otras situaciones -(Particularmente en circunstancias ideales de camas disponibles) -Casos resistentes al tratto. (necesidad de dosis altas, tratto. de riesgo, etc.) -Ingresos “de respiro” (para los cuidadores) -Otras Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. LA SITUACIÓN REAL DE LOS INGRESOS EN “AGUDOS” H.C.U. de Zaragoza (González-Torrecillas y cols. 2004) FUNDAMENTOS EMPÍRICOS DE LA PSIQUIATRÍA "DE ENLACE" •En entornos médico-quirúrgicos: el 30%-50% de pacientes ingresados y el 25-30% de pacientes ambulatorios tienen morbilidad psíquica (co-morbilidad) •La co-morbilidad psíquica (frecuentemente no detectada): motiva una excesiva utilización de servicios médicos y aumenta la incapacidad, morbilidad e incluso mortalidad •Un tratamiento "integral", de colaboración de psiquiatras con los equipos médico-quirúrgicos optimiza la asistencia y reduce costes 309 310 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. OBJETIVOS CLÍNICOS DE LOS SERVICIOS Y UNIDADES DE PSICOSOMÁTICA Y/O PSIQUIATRÍA "DE ENLACE" •Respuesta en el día (inmediata en urgencias) •Estudio psiquiátrico "completo" Biológico/ Psicológico/ Social •Entrevista de un familiar •Seguimiento "diario" •Atención también ambulatoria •Clara comunicación con el staff: Verbal + Escrita •Estrategia de equipo multidisciplinario •Equipo de enfermería •Conexión con Atención Primaria Continuidad de la asistencia •Programas específicos “de Enlace” Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. REHABILITACIÓN PSICO-SOCIAL REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL - Notable desarrollo en las últimas décadas o Subespecialización en algún país - Pretende completar el abordaje médico o Aspectos psico-sociales Familiares, laborales, etc. o Aspectos ecológicos - Énfasis en el Trastorno Mental Grave (T.M.G.) - Programas “integrados” y técnicas específicas TRASTORNO MENTAL GRAVE - Pacientes graves o No acuden/se pierden en el sistema asistencial o Necesitan Apoyo socio-sanitario Plan integrad (“case management”) • Farmacológico/Psico-social • Rehabilitador/Apoyo social Tratamiento+Prevención CONCEPTO “OPERATIVO” DE T.M.G. - Grupos diagnósticos “graves” o Trastornos psicóticos EQF y esquizo-afectivos Trastornos bipolares (afectivos) o Neurosis/Trastornos de la personalidad graves - Duración ≥ 2 años - Presencia de discapacidad (≥ 3 categorías) o Higiene personal/autocuidados o Autonomía personal o Relaciones interpersonales o Transacciones “sociales” o Aprendizaje “social” o Ocio y tiempo libre - Dificultad para la autosuficiencia económica 311 312 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. OBJETIVOS - Mejorar a las personas con discapacidad por motivos psiquiátricos o Su autonomía personal o Su funcionamiento psico-social o Evitar su reingreso y lograr su mantenimiento en la familia/grupo social - Intentar recuperar su proyecto vital - Buscar la mejor utilización de sus potencialidades - Buscar apoyos externos que faciliten lo anterior - Planificación individual - Mantener en todo el proceso un inevitable realismo clínico, consciente de limitaciones no mejorables TÉCNICAS DE REHABILITACIÓN PSICO-SOCIAL TALLERES Y MÓDULOS ESPECÍFICOS I. Dirigidos al paciente II. Relativos a la familia III. Para mejorar relaciones interpersonales IV. Para mejorar la calidad del trabajo V. Dirigidas al ocio y tiempo libre VI. Dirigidas a la búsqueda de autonomía en la vivienda/residencia TÉCNICAS DIRIGIDAS AL PACIENTE - Higiene personal y autocuidados - Otras actividades cotidianas o Manejo del dinero/transporte/etc. - Afrontamiento del estrés y auto-control o Relajación/Reconocimiento de emociones o Resolución de problemas/etc. - Psicoeducación o Conocimiento de la enfermedad o Causas/factores de mantenimiento - Psicomotricidad - Rendimiento cognoscitivo - Manejo de la medicación/Prevención de recaídas Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. 313 ASISTENCIA PSIQUIATRICA El Servicio de Psiquiatría (Departamento en algunos hospitales universitarios) es una estructura fundamental en la planificación de la asistencia en Salud Mental. Parece oportuno hacer una breve introducción sobre el contexto de la asistencia psiquiátrica actual en nuestro país y describir, a continuación, lo que pudiera considerarse el Servicio o Unidades psiquiátricas característicos de un hospital general (HG). Dentro de dichas Unidades, se hace aquí el máximo énfasis en la descripción de las Unidades de Psicosomática y/o Psiquiatría “de Enlace” (UPPEs), de especial importancia para el médico no-psiquiatra: los enfermos de Servicios y Unidades médico-quirúrgicos, cuando surgen problemas psicológico-psiquiátricos, son su núcleo de actividad clínica; el staff de aquéllos se considera entre los “clientes” principales a satisfacer; el enfoque que proponen es novedoso y, desde luego, el lenguaje que hablan es “médico” y quiere ser comprensible. 1. EL CONTEXTO La asistencia psiquiátrica en el hospital general tiene que ser concebida en el marco de una red plenamente engranada en el marco general asistencial La práctica clínica de hoy día, pero incluso la actual legislación, apoya con fuerza este esquema del más rancio sentido común médico y rompe, claramente, con cualquier ambigüedad y con tradiciones que a menudo segregaron enfermos psiquiátricos a instituciones marginales. La Ley General de Sanidad, en su artículo 20, establece la total equiparación del enfermo mental a cualquier otro tipo de enfermo; la prioridad concedida a las actuaciones en el ámbito comunitario; la necesidad de que el ingreso de los pacientes que lo necesiten se realice en las Unidades específicas de Psiquiatría de los HGs; y el desarrollo de los servicios de rehabilitación y reinserción social para enfermos psíquicos. El antiguo Hospital Psiquiátrico ha desaparecido como eje de la asistencia psiquiátrica, que ha pasado a los Servicios (Departamentos) de Psiquiatría de los Hospitales Generales o de los Centros de Salud (1). Además de ello, también el esquema resume otros aspectos concretos que se preconizan para la asistencia psiquiátrica general en nuestro país, incluyendo el énfasis en las actividades de Psiquiatría “de Enlace” y, en consonancia con la marcha del resto de la Medicina, la gestión descentralizada, la evaluación de la calidad asistencial e incluso las normas de acreditación. Finalmente, la docencia continuada y la investigación se contemplan, explícitamente y de modo relevante, como funciones básicas del sistema asistencial (1). 2. UNIDADES MODERNAS EN LA RED ASISTENCIAL PSIQUIATRICA Una red asistencial moderna cuenta con una serie de Servicios o Unidades, bien engranados entre sí, cada uno de los cuales sigue, desde su perspectiva, la filosofía general reseñada al principio. El esquema resume las estructuras más importantes (1); con un asterisco* se señalan las que más habitualmente se encajan en lo que suele denominarse el Servicio (Departamento) de Psiquiatría de un HG, que aquí nos compete describir; en muchos hospitales, sin embargo, tales estructuras son todavía muy incompletas. La Unidad de Urgencias psiquiátricas se define por sí misma, busca dar servicio durante las 24 horas, a veces con el sistema de “guardia localizada” y en ocasiones se ubica en un Centro de Salud Mental comunitario, aunque la mayoría tienen conexión con el hospital general. El Centro de Salud Mental debería ubicarse en la comunidad a la que sirve, dentro de un Centro de Especialidades o junto a los equipos de Atención Primaria, aunque razones históricas o prácticas puedan ocasionalmente aconsejar su ubicación en el área de consultas externas de un HG. Se trata de un “segundo escalón” asistencial y su equipo es multidisciplinar, en general jerarquizado. Tiene un compromiso asistencial expreso con un área de población determinada, y sus funciones principales son el prestar asistencia a los problemas psiquiátricos, pero también la promoción de la salud mental y la 314 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. educación sanitaria; “enlazar” con los equipos de Atención Primaria; y estimular y, si es preciso, monitorizar los programas de rehabilitación y reinserción social de sus enfermos La Unidad de Hospitalización Psiquiátrica “breve” (estancia media inferior a 30 días) es una estructura fundamental en el HG y en el esquema de la red asistencial. Se trata del “tercer escalón” asistencial y sus dimensiones se recomienda oscilen entre las 20 y 30 camas; debe suministrar tratamientos y cuidados intensivos veinticuatro horas al día; y disponer de personal jerarquizado y especializado. Se pretende que esté física y funcionalmente integrada en el HG, como cualquier otro Servicio médico, aunque mantenga sus peculiaridades. Su cometido principal es el diagnóstico y tratamiento de trastornos agudos y graves, desinsertando temporalmente al paciente de su medio por razones de riesgo agudo, necesidad de tratamiento y control intensivo médico y/o de enfermería o por razones de complejidad técnica de la enfermedad. El Hospital de Día es un Centro de hospitalización parcial (varias horas al día, varios días a la semana) para estancias cortas y tratamientos intensivos (biológicos, psicoterapéuticos y socioterapéuticos), con un tamaño aproximado entre 15 y 40 plazas. Se trata de un dispositivo de “tercer escalón”, alternativo a la hospitalización total. Puede contemplarse como dispositivo comunitario, para mantener la inserción del paciente en su medio; pero también puede ubicarse en el entorno del HG y resultar paso intermedio antes del alta total desde la Unidad de hospitalización “breve”. Las Unidades de Rehabilitación y Reinserción social quieren suplir al viejo hospital psiquiátrico, el manicomio, aunque todavía existen algunas de éstas últimas instituciones. En dependencia de la gravedad del caso y necesidades rehabilitadoras, puede tratarse de Centros “de día”, Residencias de “media estancia” (de meses, por lo general) o “de larga estancia” (de años). Tendrán casi siempre “Talleres ocupacionales” incorporados, y las redes de “Pisos asistidos” (o diversos tipos de “Comunidades terapéuticas”), donde viven con distintos grados de autonomía o supervisión pacientes anteriormente hospitalizados. Estas estructuras, bien coordinadas entre sí, representan un importante esquema asistencial y para cumplir la filosofía rehabilitadora, pero el esquema incluye también algunas otras Unidades o Programas que completan la red. Dentro del Servicio (Departamento) de Psiquiatría de un HG, idealmente, deberían existir Unidades de Psiquiatría Infanto-Juvenil y de Psicogeriatría y, al menos, Programas especiales de Alcoholismo y Abuso de sustancias. A la Unidad de Psicosomática y/o Psiquiatría "de Enlace" o UPPE (Psiquiatría "de Hospital General") se le dedican capítulos especiales a continuación. Si bien es cierto, como hemos visto, que los temas de organización y gestión asistencial se hacen explícitos en los planes oficiales, la información disponible es todavía insuficiente, tanto en cantidad como en calidad. Consecuentemente, todavía se debate y se observan incertidumbres en temas básicos, incluyendo la cartera de servicios en las distintas Unidades, su dotación e incluso sus métodos, sus estándares, su presupuesto. La causa de la falta de datos comprobables en que fundamentar decisiones de organización se debe, en parte, a la falta de decisión “política” por parte de los administradores de la Sanidad, para proveer recursos que hagan factible, científicamente sólida y éticamente aceptable dicha evaluación; pero también se debe al todavía escaso respaldo académico para la investigación “de servicios”. Finalmente, la resistencia a una sistemática recogida de datos asistenciales proviene asimismo de los clínicos, que no han tenido suficiente consciencia de las ventajas de utilizar los ya disponibles métodos de evaluación de servicios, ni han ocultado su temor a que los datos sean utilizados para reducir presupuestos o dotación o para inducir cambios no deseados en el servicio. Esta situación está cambiando a ojos vistas: en el contexto de un claro clima internacional, los esfuerzos por incentivar y mejorar la preparación de los clínicos y diseminar información sobre gestión hospitalaria son muy evidentes desde las Direcciones de los hospitales; existe algún tímido intento del sistema académico, pero significativo, por acreditar enseñanzas de gestión ; y, desde el punto de vista investigador, se comprueba la decisión de potenciar la investigación “de servicios”, por parte de las Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. 315 Agencias europeas de financiación (Programas Biomed de la U.E.), y las nacionales , particularmente el Fondo de Investigación Sanitaria (FIS). También dentro de la misma psiquiatría existe algún esfuerzo sistematizador en nuestro país. En el área concreta de las Unidades de Psicosomática y Psiquiatría "de Enlace" (UPPEs), se está haciendo actualmente un vigoroso esfuerzo por mejorar su gestión, partiendo de datos empíricos recogidos sistemáticamente con instrumentos "fiables" y "válidos". Conviene aquí, ahora, revisar algunos antecedentes sobre sus orígenes y funciones en el sistema de asistencia psiquiátrica (2-5). EL CASO DE LAS UNIDADES DE PSICOSOMATICA Y/O PSIQUIATRIA "DE ENLACE' 1. CONCEPTO, HISTORIA Y FUNDAMENTOS Los actuales Servicios o Unidades de Psicosomática y/o Psiquiatría “de Enlace” (UPPEs), probablemente con distintos nombres y filosofías, han surgido de dos núcleos principales. En primer lugar, de la evolución de antiguas Unidades psiquiátricas que trataban de poner en práctica las teorías de la medicina "psicosomática", sobre todo en entornos académicos hospitalarios. Pero han surgido principalmente a partir de la inevitable expansión y desarrollo del Servicio de Psiquiatría, en los HGs donde ya existe, para atender las peticiones de colaboración desde Servicios médico-quirúrgicos ("inter-consultas"). Actualmente existe, además, un sólido fundamento empírico, con datos, para justificar la existencia de estas Unidades. En resumen: a) alta morbilidad psíquica en entornos médico-quirúrgicos, frecuentemente no detectada; b) fuertes implicaciones de dicha morbilidad en términos, al menos, de sufrimiento e incapacidad en los pacientes y excesiva utilización de servicios y c) la intervención de psiquiatras "de enlace" optimiza la asistencia y reduce costes. La filosofía humanista que corresponde a lo que en sentido amplio se ha llamado "medicina psicosomática", también a veces denominada "antropológica", "holista" o "integral” , es un ideal, cuando no el motor que inspira estas Unidades; pero los psiquiatras clínicos actuales no olvidan, sin abandonar ese ideal, las limitaciones prácticas de este y otros modelos que aspiran a la captación exhaustiva y simultánea de todas las facetas del enfermo. Además, como se encargó de recordar la Organización Mundial de la Salud, OMS, existe una "paradoja" en la utilización del adjetivo psicosomática, al utilizarlo también en sentido restringido: para referirse a "enfermedades psicosomáticas" concretas, específicas (como la úlcera péptica, asma bronquial, colitis ulcerosa o hipertensión), en las que llegó a considerarse que factores psicológicos juegan el papel principal. Desde el punto de vista de la psiquiatría empírica, la que pide datos sólidos para justificar las teorías, han surgido muy importantes críticas, a veces devastadoras, sobre la pretendida psicogénesis de tales enfermedades. A pesar de que dichos clichés “psicosomáticos” siguen enseñándose en algunas Facultades de Medicina, de manera tan "light" como ambigua y poco convincente, sospechábamos por nuestra práctica hospitalaria que han tenido escasa penetración clínica, y lo hemos podido confirmar durante el estudio europeo del European Consultation-Liaison Workgroup (ECLW) para Psiquiatría de Hospital General y Psicosomática, en 13 países y cerca de 15.000 enfermos: sólo excepcionalmente se remiten para consulta psiquiátrica, sospechando una etiología psicológica, casos diagnosticados de asma, colitis ulcerosa o cualquiera de las conceptualizadas por Alexander como “enfermedades psicosomáticas”. La posible etiología psicológica en algunas enfermedades o trastornos con presentación clínica somática debe seguir siendo investigada. Entretanto, sin embargo, hay que atender la creciente demanda de colaboración al psiquiatra desde Servicios médico-quirúrgicos ("inter-consulta"); intervenir de manera eficiente y eficaz para controlar las implicaciones de la morbilidad psíquica; diseñar estrategias que ayuden a mejorar la detección de psicopatología en esos enfermos y la capacitación del staff médico para hacerle frente ("enlace"); e investigar sin descanso, como en el resto de la medicina. Los Servicios y Unidades que se hacen cargo de estos cometidos requieren un alto 316 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. grado de especialización. En Zaragoza existe, desde 1977, lo que llamamos Servicio de Psicosomática, dentro del Departamento de Psiquiatría; en otros hospitales se denominan Servicios o Unidades de Psiquiatría "de Enlace", la acepción en nuestro entorno de la americana Consultation-Liaison Psychiatry (inter-consulta y enlace) o simplemente Liaison Psychiatry. En EE.UU. surgió ya en los años veinte, pero ha tenido una muy importante expansión en las dos últimas décadas; en otros países, incluidos los países euroeos, también está ocurriendo un crecimiento sostenido en los últimos años. Pero términos aparte, y conscientes de las ambigëdades reseñadas, la filosofía y objetivos de estos Servicios y Unidades debe quedar suficientemente clara. 2. OBJETIVOS DE LOS SERVICIOS DE PSICOSOMATICA Y/O PSIQUIATRIA "DE ENLACE" El Grupo Español de Trabajo en Psiquiatría de Enlace y Psicosomática (GETPEP), de la Sociedad Española de Medicina Psicosomática (SEMP), auspiciado por el Fondo de Investigación Sanitaria (FIS), se ha trazado un esquema de objetivos para nuestro país, que cumple el clásico esquema clínicodocente-investigador, pero al que se le han añadido los objetivos de gestión. Los objetivos clínicos se resumen en el esquema: somos psiquiatras, pero nuestro núcleo de acción clínica se centra en los pacientes médico-quirúrgicos en que somos consultados; tenemos que responder con rapidez a la consulta; nuestra aportación a una medicina "integral”, en estos casos, es hacer un estudio "completo" desde la perspectiva en la que tenemos una formación específica, la Psiquiatría; nuestro dictamen, en un claro lenguaje verbal y escrito, tiene que buscar, desde la vertiente psicológica, la estrategia integral en las consideraciones etiológicas, diagnósticas y terapéuticas. El resto de la tabla señala la importancia que damos a completar en cada caso la entrevista de la familia; al seguimiento de los enfermos; y al intento de establecer una estrategia de equipo multidisciplinario. Finalmente, un objetivo clínico importante, que nosotros hemos priorizado y para el que hemos desarrollado un modelo especial, se refiere a la conexión con el médico de familia, para mantener una asistencia integral y continuada. Aspiramos además, mediante las ya citadas las estrategias "de enlace", a influir más allá de los enfermos en que se nos consulta: la morbilidad psíquica en el HG desborda ampliamente el núcleo de los pacientes remitidos y tiene implicaciones; muchas enfermedades somáticas tienen potencial para causar problemas psicopatológicos (morbilidad “somatopsíquica"); y los trastornos psíquicos tienen potencial, si no para causar, al menos para complicar las enfermedades somáticas (morbilidad “psicosomática”). Con respecto a los objetivos docentes, además de la enseñanza reglada a alumnos de Licenciatura o Diplomatura, médicos residentes (MIR), o cursos especiales que incluyen los de Doctorado, la docencia sistemática hacia el staff médico-quirúrgico es cometido explícito de estos Servicios; en esa dirección apuntan actividades de la clínica diaria, desde los informes escritos o verbales que se dirigen al staff, razonando el punto de vista psicológico y psiquiátrico, hasta, sobre todo, las específicas estrategias "de enlace". Un buen Servicio o Unidad, mucho más en un hospital universitario, persigue asimismo objetivos de investigación: desde el diseño y estandarización de instrumentos de medida y documentación hasta estudios como los clínico-epidemiológicos en su más amplio sentido; recientemente, se ha incorporado con fuerza la investigación "de servicios" ("coste/efectividad", "gestión de calidad", etc.). La calidad de esta investigación en nuestro país ha mejorado de modo considerable y el GETPEP ha hecho ahora explícito como meta el lograr un nivel competitivo para aspirar a una financiación externa y la publicación en revistas internacionales "de impacto". Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14. 317 BIBLIOGRAFIA 1. Gobierno de Aragón. Departamento de Salud, Consumo y Servicios Consejería Sociales. Plan Estratégico 2002-2010 de Atención a la Salud Mental en la Comunidad Autónoma de Aragón. 2. Lobo A. Mental Health in Primary Care and general medical settings: General Medical Clinics. In: Social Psychiatry and Public Health. (eds. D. Goldberg & D. Tantam). 1990; 16: 45-53.New York: Hogrefe & Huber. 3. Lobo, A., Seva Díaz, A. Aportación psiquiátrica a una medicina "integral": un Servicio de Psicosomática (y Psicoterapia): I. Fundamentos empíricos y doctrinales. Actas Luso-Esp. Neurol. Psiquiat. 1980; 8, (5): 347-58. 4..Lobo, A., Seva Díaz, A. Aportación psiquiátrica a una medicina "integral": un Servicio de Psicosomática (y Psicoterapia): II. La triple vertiente clínico-docente-investigadora. Actas Luso-Esp. Neurol. Psiquiat. 1980; 8, (6): 443-470. 5. Lobo A, Saz P, Abós M, Corredor M, Francisco E, Gonzalvo P. Encuesta a los alumnos de pregrado de psiquiatría y de "mejora de calidad" en la docencia. XII Congreso Nacional Sociedad Española de Educación Médica. Zaragoza, 1995. 318 Esquemas de trabajo de Psiquiatría. Curso 2013-14.
