Folleto del Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield 2014-2015 blueshieldca.com Introducción al formulario de medicamentos El Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield fue elaborado con el propósito de brindar información a miembros, médicos y otros profesionales de atención de la salud a la hora de elegir un tratamiento con medicamentos rentable. Para garantizar que los medicamentos recetados estén cubiertos y reducir al mínimo los gastos de desembolso de los miembros, les recomendamos a los miembros y a los profesionales que expiden las recetas que consulten el Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield antes de emitir una receta o de hacerla surtir. El Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield es una lista de medicamentos genéricos y de marca preferidos que cuentan con la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA, Administración de Fármacos y Alimentos) y reúnen los requisitos para la cobertura mediante el beneficio de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios de Blue Shield. Blue Shield ofrece los siguientes tipos de beneficios de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios • Un plan con formulario cerrado cubre medicamentos genéricos, medicamentos de marca del formulario y medicamentos especializados. Los medicamentos que no pertenecen al formulario y la mayoría de los medicamentos especializados están cubiertos únicamente cuando se aprueba una autorización previa. • Un plan con formulario de incentivo cubre medicamentos genéricos, medicamentos de marca del formulario y medicamentos especializados. Los medicamentos que no pertenecen al formulario también están cubiertos si se abona un copago más alto. Es posible que se exija la aprobación de la autorización previa para cubrir algunos medicamentos. Si se aprueba la cobertura de un medicamento que no pertenece al formulario que requiere autorización previa, los miembros serán responsables de abonar el copago que corresponda por dicho medicamento. • Algunos planes asegurados por Blue Shield of California Life & Health Insurance Company no cubren los medicamentos de marca. Por lo general, los copagos de los medicamentos genéricos son más bajos que los copagos de los medicamentos de marca del formulario, que los de los medicamentos que no pertenecen al formulario y que los de los medicamentos especializados. En la mayoría de los planes, si los miembros eligen un medicamento de marca cuando se encuentra disponible un equivalente genérico, tendrán que pagar la diferencia entre el costo de Blue Shield por el medicamento de marca y su equivalente genérico, además de su copago por el medicamento genérico. Dado que el plan de beneficios de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios de Blue Shield incluye miles de medicamentos, enumeramos únicamente los que se recetan con más frecuencia. Recuerde que la presente lista no enumera absolutamente todos los medicamentos que cubren todos los planes. El hecho de que un medicamento esté incluido en el formulario no garantiza que un médico lo recete. Para obtener más información sobre los beneficios de medicamentos recetados específicos y las exclusiones de los beneficios de medicamentos, consulte el Resumen de Beneficios y la Evidencia de Cobertura (EOC, por sus siglas en inglés) o el Certificado de Seguro (COI, por sus siglas en inglés)/Póliza de Blue Shield. Asimismo, el servicio al cliente de Blue Shield puede proporcionar información adicional sobre planes específicos. El número del servicio al cliente de Blue Shield figura en la tarjeta de identificación de miembro de Blue Shield. El formulario entra en vigor a partir de la fecha indicada en la contracubierta. Este formulario está sujeto a modificaciones trimestralmente. Para obtener la información más reciente, puede acceder al formulario Plus de Blue Shield en nuestro sitio web, blueshieldca.com, haciendo clic en la pestaña Members (Miembros) y seleccionando luego Pharmacy (Farmacia). Nota: los Formularios de Medicamentos de Blue Shield corresponden a los beneficios de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios que se encuentran disponibles mediante los planes asegurados por Blue Shield of California y Blue Shield of California Life & Health Insurance Company (denominados, individual y/o colectivamente, como Blue Shield en todo este documento). ii • Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield Cómo leer el formulario Los medicamentos figuran en el formulario de medicamentos por clase terapéutica; se proporciona un Índice de Medicamentos para una referencia rápida y fácil. Debe tenerse en cuenta la siguiente información adicional al consultar este formulario: • Los medicamentos genéricos comienzan con letra minúscula. • Los medicamentos de marca comienzan con letra mayúscula. • La columna denominada “Nivel” indica en qué nivel de copago se encuentra cubierto el medicamento. Recuerde que la presente lista no enumera absolutamente todos los medicamentos que cubre su plan. Únicamente se enumeran los que se recetan con frecuencia. Nombre del nivel Descripción 1 Medicamentos genéricos del formulario Medicamentos genéricos del formulario 2 Medicamentos de marca del formulario Medicamentos de marca del formulario 3 Medicamentos de marca no pertenecientes Medicamentos de marca no pertenecientes al formulario Número de nivel al formulario 4 * Medicamentos especializados o inyectables de autoadministración en el hogar Medicamentos especializados o inyectables de autoadministración cubiertos* Consulte su Evidencia de Cobertura o el Certificado de Seguro para obtener más detalles acerca de la cobertura de medicamentos especializados o inyectables de autoadministración incluidos en su beneficio. • La columna denominada “Límites/Notas” indica las restricciones o límites en la cobertura de los medicamentos cuando corresponde. Definición Descripción AL Límite según la Edad Cobertura restringida según la edad GL Límite según el Sexo Cobertura restringida según el sexo PA Autorización Previa Se exige autorización previa para determinar la cobertura QL Límite según la Cantidad Cobertura restringida según la cantidad de medicamento ST Tratamiento Escalonado La cobertura se determina sobre la base del uso de otros tratamientos/medicamentos de primera línea Límites/ Notas ¿Cómo se elabora el formulario de medicamentos? El Pharmacy and Therapeutics Committee (P&T Committee, Comité de Farmacia y Terapéutica) de Blue Shield se encarga de elaborar, mantener y actualizar trimestralmente el formulario. Los miembros del P&T Committee que tienen capacidad de voto no son empleados de Blue Shield, sino médicos y farmacéuticos autorizados que ejercen su profesión en la comunidad. Con el fin de determinar si un determinado medicamento debe incluirse en nuestro formulario, el P&T Committee evalúa información médica en materia de seguridad, eficacia y uso terapéutico actual. ¿Qué es un medicamento de marca? Un medicamento de marca es aquel que ha sido aprobado por la FDA para su venta y comercialización en los Estados Unidos, y que cuenta con una protección de patente que restringe qué fabricante(s) puede(n) elaborar y vender el medicamento. Las versiones genéricas de los medicamentos de marca no pueden elaborarse ni venderse hasta que la patente haya vencido. Una vez que la patente haya vencido, las versiones genéricas del medicamento pueden venderse junto con la versión de marca. El Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield incluye muchos medicamentos de marca. Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield • iii ¿Qué es un medicamento genérico? Un medicamento genérico contiene el mismo ingrediente activo, la misma formulación (p. ej., pastilla o cápsula) y actúa exactamente del mismo modo que su equivalente de marca. Cuando la protección de patente de un medicamento de marca vence, otros fabricantes de medicamentos pueden presentar una solicitud ante la FDA para fabricar una versión genérica del medicamento. La FDA aprueba los medicamentos genéricos una vez que los fabricantes hayan demostrado que la versión genérica tiene la misma seguridad y eficacia que su equivalente de marca. Por lo general, los medicamentos genéricos cuestan menos que su equivalente de marca. Por lo tanto, el uso de medicamentos genéricos en vez de un medicamento de marca es una de las maneras más sencillas de reducir los costos de sus recetas. En la mayoría de los planes de salud de Blue Shield, el copago de los medicamentos genéricos es más bajo que el de los medicamentos de marca. La mayoría de los medicamentos genéricos están cubiertos incluso aunque no figuren en el formulario de medicamentos. ¿Qué es un medicamento o un dispositivo anticonceptivo? Entre los medicamentos o dispositivos anticonceptivos se incluyen los medicamentos genéricos, los medicamentos de marca, los diafragmas o los capuchones cervicales que se utilizan principalmente con el objetivo de evitar el embarazo. Todos los medicamentos anticonceptivos genéricos y la mayoría de los dispositivos anticonceptivos están cubiertos sin cargo para los miembros.* La mayoría de los anticonceptivos de marca requieren de un copago, que puede quedar exento sobre la base de la necesidad médica. Los médicos o los miembros pueden suministrar información sobre la necesidad médica mediante el proceso de autorización previa llamando o enviando por fax un formulario a Blue Shield Pharmacy Services (Servicios de Farmacia de Blue Shield). Los medicamentos o dispositivos anticonceptivos que se encuentran cubiertos sin cargo para los miembros figuran en el formulario indicados con “X”, mientras que aquellos que requieren de un copago figuran indicados con “XX”. ¿Qué son los medicamentos de salud preventiva? Los medicamentos de salud preventiva son medicamentos selectos que la Health Reform (Reforma de Salud) exige que estén cubiertos sin cargo para los miembros.* Los medicamentos de salud preventiva se determinan según recomendaciones basadas en hechos por parte de la United States Preventive Services Task Force (Comisión de Servicios Preventivos de los Estados Unidos). Para obtener más detalles sobre los medicamentos de salud preventiva, visite nuestro sitio web blueshieldca.com, haga clic en la pestaña Members (Miembros) y seleccione luego Pharmacy (Farmacia). ¿Qué son los medicamentos especializados? Los medicamentos especializados son aquellos medicamentos utilizados para tratar afecciones complejas o crónicas, como la esclerosis múltiple, la hepatitis, la artritis reumatoide, el cáncer y otras afecciones que son difíciles de tratar con terapias tradicionales y que, por lo general, deben controlarse en forma permanente. Los medicamentos especializados pueden autoadministrarse en el hogar por vía inyectable (subcutánea o intramuscular), oral o cutánea, o por inhalación. Asimismo, es posible que estos medicamentos deban administrarse o fabricarse de manera especial y que se receten o se despachen en forma limitada. Los medicamentos especializados se adquieren en una Farmacia Especializada de la Red de Blue Shield y es posible que se exija una autorización previa de Blue Shield por necesidad médica. Si se aprueba la cobertura, el medicamento puede ser adquirido únicamente mediante una de nuestras Farmacias Especializadas de la Red. ¿Qué es una autorización previa? La autorización previa de un medicamento es un proceso destinado a obtener la aprobación por adelantado de la cobertura para un medicamento recetado. La mayoría de los medicamentos están cubiertos por Blue Shield sin que se exija autorización previa. No obstante, algunos medicamentos selectos requieren que un médico proporcione información sobre el medicamento recetado al paciente y su historia clínica para determinar la cobertura por necesidad médica. Los médicos o los miembros pueden suministrar información para una revisión de autorización previa llamando o enviando por fax un formulario a Blue Shield Pharmacy Services. Los medicamentos que requieren autorización previa por necesidad médica figuran en el formulario con las iniciales “PA”. * No corresponde para los planes grandfathered. iv • Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield ¿Qué es un tratamiento escalonado? El tratamiento escalonado consiste en comenzar un tratamiento de medicamentos para una afección médica con un tratamiento de medicamentos que se considera de primera línea en materia de seguridad y rentabilidad, y luego continuar con otros medicamentos que pueden causar más efectos secundarios, acarrear más riesgos o ser más costosos. Los requisitos del tratamiento escalonado se basan en el modo en que la FDA recomienda utilizar un determinado medicamento, en pautas de tratamiento reconocidas a nivel nacional, en estudios médicos, en información proporcionada por el fabricante del medicamento y en el costo relativo del tratamiento de una afección. Otros términos con los que se suele denominar al tratamiento escalonado son: “tratamiento indispensable”, “tratamiento previo” o “protocolo de tratamiento escalonado”. Si los requisitos de cobertura del tratamiento escalonado para un medicamento recetado no se cumplen y un médico considera que el medicamento es médicamente necesario para un paciente, el médico puede solicitar una excepción para los requisitos de cobertura solicitando una revisión de autorización previa, para lo cual debe comunicarse con Blue Shield Pharmacy Services por teléfono o por fax. Los medicamentos que requieren de tratamiento escalonado por necesidad médica figuran en el formulario con las iniciales “ST”. Farmacias al por menor participantes Las recetas pueden hacerse surtir en cualquier farmacia (de la red) participante, a menos que se trate de una receta para un medicamento especializado. Según el plan de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios, es posible que a los miembros se les establezca un límite de un suministro del medicamento de no más de 30 días mediante las farmacias al por menor participantes. Blue Shield tiene contrato con una amplia red de farmacias al por menor. Para localizar una farmacia de la red, visite nuestro sitio web blueshieldca.com, haga clic en la pestaña Members (Miembros) y seleccione luego Pharmacy (Farmacia). Farmacia de servicio por correo Por medio de PrimeMail, nuestra farmacia contratada que brinda el servicio de envío de medicamentos por correo, Blue Shield ofrece un programa fácil de usar que le permite recibir por correo sus medicamentos recetados. Utilizar el programa de servicio de envío de medicamentos por correo permite ahorrar tiempo y dinero, y, según el plan, resulta una manera práctica de hacer surtir un suministro de medicamentos de mantenimiento de hasta 90 días. Los medicamentos de mantenimiento son aquellos que se recetan para tratar afecciones crónicas (como el asma o la diabetes) y que se ingieren periódicamente para cuidar la salud. Para obtener más información sobre cómo utilizar el beneficio de servicio de envío de medicamentos recetados por correo, visite Mail Service Prescriptions (Medicamentos Recetados del Servicio de Envío por Correo) en la pestaña Members (Miembros) de la sección Pharmacy (Farmacia) de blueshieldca.com. Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield • v Índice Adicciones/Abuso de Sustancias, Medicamentos para el Tratamiento contra .................................................... 7 Abandono del Tabaco, Medicamentos para el ........ 7 Antagonistas Opioides ......... 7 Consumo de Alcohol, Disuasivos/ Medicamentos para Suprimir la Ansiedad ............. 7 Analgésicos .......................................... 4 Analgésicos ........................... 4 Analgésicos Opioides de Acción Corta......................... 5 Analgésicos Opioides de Acción Prolongada .............. 4 Antiinflamatorios No Esteroides ............................... 4 Anestésicos ........................................... 7 Anestésicos Locales.............. 7 Ansiolíticos .......................................... 20 Ansiolíticos, Otros ................ 20 SSRI/SNRI (Inhibidores Selectivos de la Recaptación de la Serotonina/Inhibidores de la Recaptación de la Serotonina y Norepinefrina) ..................... 20 Antibacterianos .................................... 8 Aminoglucósidos .................. 8 Antibacterianos, Otros ......... 9 Betalactámicos, Cefalosporinas .................... 10 Betalactámicos, Otros ....... 10 Betalactámicos, Penicilinas ............................ 10 Macrólidos ........................... 10 Quinolonas .......................... 10 Sulfonamidas ....................... 11 Tetraciclinas ......................... 11 Anticonvulsivos ................................... 11 Anticonvulsivos, Otros ........ 11 Aumentantes del Ácido Gammaaminobutírico (GABA) ................................. 11 Canales de Sodio, Medicamentos para los ..... 12 Modificadores de los Canales de Calcio ............. 11 Reductores del Glutamato ........................... 12 Antidemenciales ................................ 12 Antagonista de los Receptores de N-metil-Daspartato (NMDA) .............. 13 Inhibidores de la Colinesterasa....................... 12 Antidepresivos .................................... 13 Antidepresivos, Otros ......... 13 Inhibidores de la Monoaminooxidasa ........... 13 Inhibidores de la Recaptación de la Serotonina/ Norepinefrina ...................... 13 Tricíclicos .............................. 14 Antieméticos ...................................... 14 Antieméticos, Otros ............ 14 Complementos para Terapia Emetogénica ........ 14 Antiespásticos .................................... 18 Antiespásticos ..................... 18 Antifúngicos ........................................ 14 Antifúngicos ........................ 14 Antigotosos ......................................... 15 Antigotosos.......................... 15 Antiinflamatorios .................................. 7 Antiinflamatorios No Esteroides ............................... 8 Glucocorticoides .................. 7 Antijaquecosos .................................. 15 Agonistas de los Receptores de la Serotonina (5-HT) 1b/1d ..... 15 Alcaloides de Ergotamina .......................... 15 Antijaquecosos ................... 15 Profilácticos ......................... 15 Antimiasténicos .................................. 16 Parasimpaticomiméticos ... 16 Antimicobacterianos ......................... 16 Antimicobacterianos, Otros ..................................... 16 Antituberculosos ................. 16 Antineoplásicos ................................. 16 Alquilantes ........................... 16 Antiangiogénicos ............... 16 Antiestrogénicos/ Modificadores ..................... 16 Antimetabolitos .................. 16 Antineoplásicos .................. 16 Antineoplásicos, Otros ....... 16 Inhibidores de Enzimas ....... 17 Inhibidores de la Aromatasa, Tercera Generación ......................... 16 Inhibidores de los Blancos Moleculares ......................... 17 Retinoides ............................ 17 Antiparasitarios .................................. 17 Antiprotozoicos ................... 17 Pediculicidas/ Escabicidas ......................... 17 Antiparkinsonianos ............................ 17 Agonistas de la Dopamina ........................... 17 Anticolinérgicos .................. 17 1 1 • Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield Antiparkinsonianos, Otros .. 17 Inhibidores de la Monoaminooxidasa B (MAO-B) ............................... 17 Precursores de la Dopamina/Inhibidores de la L-Aminoácido Descarboxilasa ................... 17 Antipsicóticos ...................................... 18 Primera Generación/Típicos ........... 18 Resistentes al Tratamiento ......................... 18 Segunda Generación/Atípicos ......... 18 Antivíricos ............................................ 18 Anticitomegalovirus (CMV) .................................. 18 Antigripales ......................... 19 Antihepatíticos ................... 19 Antiherpéticos .................... 19 Antirretrovíricos, Inhibidores de la Proteasa .............................. 19 Antirretrovíricos, Inhibidores No Nucleosídicos de la Transcriptasa Inversa.......... 18 Antirretrovíricos, Inhibidores Nucleosídicos y Nucleotídicos de la Transcriptasa Inversa.......... 18 Antirretrovíricos, Otros ........ 19 Bipolares .............................................. 21 Bipolares .............................. 21 Bipolares, Otros ................... 21 Estabilizadores del Estado de Ánimo............................. 21 Bucodentales ...................................... 31 Bucodentales...................... 31 Cardiovasculares ............................... 23 Agonistas Adrenérgicos Alfa ....................................... 23 Antagonistas de los Receptores de la Angiotensina II .................... 24 Antiarrítmicos ...................... 25 Bloqueantes Adrenérgicos Alfa .............. 24 Bloqueantes Adrenérgicos Beta ............. 26 Bloqueantes de los Canales de Calcio ............. 26 Cardiovasculares, Otros .... 27 Dislipidémicos, Derivados del Ácido Fíbrico ................ 28 Dislipidémicos, Inhibidores de la Hidroximetilglutaril- coenzima A (HMG-CoA) Reductasa ........................... 29 Dislipidémicos, Otros........... 29 Diuréticos, Ahorradores de Potasio ............................ 27 Diuréticos del Asa ............... 27 Diuréticos, Inhibidores de la Anhidrasa Carbónica .... 27 Diuréticos, Tiazidas .............. 27 Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (ACE) ............ 24 Vasodilatadores, Arteriales de Acción Directa ................................. 29 Vasodilatadores, Arteriales/Venosos de Acción Directa .................... 29 Dermatológicos .................................. 31 Dermatológicos .................. 31 Electrolitos/Minerales/Nutrientes Terapéuticos ....................................... 54 Modificadores de Electrolitos/Minerales .......... 54 Sustitutos de Electrolitos/Minerales .......... 54 Vitaminas ............................. 55 Enfermedad Inflamatoria Intestinal, Medicamentos contra la ................... 48 Aminosalicilatos .................. 48 Glucocorticoides ................ 48 Sulfonamidas ....................... 48 Enfermedad Ósea Metabólica, Medicamentos contra la ................... 48 Enfermedad Ósea Metabólica, Medicamentos contra la ... 48 Gastrointestinales ............................... 35 Antagonistas de los Receptores de la Histamina 2 (H2) .................. 36 Antiespasmódicos, Gastrointestinales................ 35 Gastrointestinales, Otros .... 35 Inhibidores de la Bomba de Protones ......................... 36 Laxantes ............................... 36 Protectores .......................... 36 Síndrome del Colon Irritable, Medicamentos contra el .............................. 36 Genitourinarios ................................... 37 Antiespasmódicos, Urinarios ................................ 37 Genitourinarios, Otros ......... 38 Hipertrofia Prostática Benigna, Medicamentos contra la .............................. 37 Quelantes de Fosfato ......... 38 Hormonales, Estimulantes/ Sustitutos/Modificadores (Hipofisarios) ....................................... 40 Hormonales, Estimulantes/Sustitutos/ Modificadores (Hipofisarios) ........................ 40 Hormonales, Estimulantes/Sustitutos/Modificadores (Hormonas Sexuales/ Modificadores) ................................... 40 Andrógenos ........................ 40 Esteroides Anabolizantes ... 40 Estrógenos ........................... 41 Modificadores Selectivos de los Receptores Estrogénicos ........................ 46 Progestinas .......................... 44 Hormonales, Estimulantes/ Sustitutos/Modificadores (Prostaglandinas) ............................... 40 Hormonales, Estimulantes/Sustitutos/ Modificadores (Prostaglandinas)................ 40 Hormonales, Estimulantes/ Sustitutos/Modificadores (Suprarrenales) ................................... 38 Glucocorticoides/ Mineralocorticoides ........... 38 Hormonales, Estimulantes/Sustitutos/Modificadores (Tiroideos) ........................................... 46 Hormonales, Estimulantes/Sustitutos/ Modificadores (Tiroideos) .. 46 Hormonales, Supresores (Hipofisarios) ....................................... 47 Hormonales, Supresores (Hipofisarios) ........................ 47 Hormonales, Supresores (Hormonas Sexuales/Modificadores) .................. 47 Antiandrógenos .................. 47 Hormonales, Supresores (Paratiroideos) .................................... 47 Hormonales, Supresores (Paratiroideos) .................... 47 Hormonales, Supresores (Suprarrenales) ................................... 47 Hormonales, Supresores (Suprarrenales) .................... 47 Hormonales, Supresores (Tiroideos). 47 Antitiroideos ........................ 47 Inmunológicos.................................... 47 Inmunomoduladores.......... 48 Inmunosupresores ............... 47 Medicamentos Terapéuticos Varios................................................... 49 Medicamentos Terapéuticos Varios ............ 49 Miorrelajantes..................................... 53 Miorrelajantes ..................... 53 Oftálmicos........................................... 49 Análogos Oftálmicos de las Prostaglandinas y Prostamidas......................... 49 Oftálmicos Antialérgicos ... 50 Oftálmicos Antiglaucoma..................... 50 Oftálmicos Antiinflamatorios ................. 50 Oftálmicos, Otros ................ 49 Óticos ................................................... 51 Óticos................................... 51 Productos Sanguíneos/Modificadores/ Expansores del Volumen Sanguíneo ........................................... 23 Anticoagulantes ................. 23 Coagulantes ....................... 23 Modificadores para la Formación de la Sangre .... 23 Modificadores Plaquetarios ........................ 23 Reguladores de la Glucemia ............ 21 Antidiabéticos .................... 21 Glucémicos ......................... 22 Insulinas................................ 22 Sistema Nervioso Central, Medicamentos del ............................. 30 Anfetamínicos, Medicamentos contra el Trastorno de Hiperactividad y Déficit de Atención ........................ 30 Esclerosis Múltiple, Medicamentos contra la .. 31 Fibromialgia, Medicamentos contra la .. 31 No anfetamínicos, Medicamentos contra el Trastorno de Hiperactividad y Déficit de Atención ........................ 30 Sistema Nervioso Central, Medicamentos del ............. 30 Sistema Nervioso Central, Otros Medicamentos del .. 30 Sustitutos/Modificadores de Enzimas ................................................ 35 Sustitutos/Modificadores de Enzimas .......................... 35 Tracto Respiratorio, Medicamentos del......................................................... 51 Antihipertensivos Pulmonares ......................... 53 Antihistamínicos .................. 51 Antiinflamatorios, Corticosteroides para Inhalar .................................. 51 Antileucotrienos.................. 52 Broncodilatadores, Anticolinérgicos .................. 52 Broncodilatadores, Inhibidores de la 2 Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield • 2 Fosfodiesterasa (Xantinas)............................. 52 Broncodilatadores, Simpaticomiméticos ........... 52 Estabilizadores de los Mastocitos ........................... 53 Tracto Respiratorio, Otros Medicamentos del ............. 53 Trastornos del Sueño, Medicamentos para los................................................ 53 Moduladores del Receptor GABA .................. 53 Trastornos del Sueño, Otros Medicamentos para los ................................ 54 3 3 • Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield Medicamento Analgésicos Analgésicos butalbital/acetaminophen butalbital/acetaminophen/caffeine (Esgic) butalbital/acetaminophen/ caffeine/codeine (Fioricet/codeine) cápsulas 300mg; 50mg; 40mg; 30mg butalbital/apap/caffeine (Fioricet) Antiinflamatorios No Esteroides carisoprodol/aspirin Celebrex cápsulas 400mg Celebrex cápsulas 100mg, 200mg, 50mg choline magnesium trisalicylate diclofenac potassium (Cataflam) diclofenac sodium dr (Voltaren) diclofenac sodium er (Voltaren-xr) diclofenac sodium/misoprostol (Arthrotec 50) tbec 50mg; 200mcg diclofenac sodium/misoprostol (Arthrotec 75) tbec 75mg; 200mcg diflunisal Duexis duraxin ed-flex etodolac etodolac er fenoprofen calcium flurbiprofen hydrocodone/ibuprofen (Reprexain) pastillas 2.5mg; 200mg, 5mg; 200mg hydrocodone/ibuprofen (Vicoprofen) pastillas 7.5mg; 200mg hydrocodone/ibuprofen pastillas 10mg; 200mg ibuprofen pastillas 400mg, 600mg, 800mg indomethacin cápsulas indomethacin er ketoprofen ketoprofen er ketorolac tromethamine pastillas meclofenamate sodium mefenamic acid (Ponstel) meloxicam (Mobic) mst 600 nabumetone naproxen (Naprosyn) naproxen dr naproxen sodium (Anaprox ds) pastillas 550mg naproxen sodium (Anaprox) pastillas 275mg orphenadrine/asa/caffeine oxaprozin (Daypro) oxycodone/aspirin (Percodan) pastillas 325mg; 4.835mg oxycodone/ibuprofen piroxicam (Feldene) reprexain pastillas 10mg; 200mg salsalate sulindac tolmetin sodium Analgésicos Opioides de Acción Prolongada buprenorphine hcl sublingual 2mg buprenorphine hcl sublingual 8mg buprenorphine hcl/naloxone hcl sublingual 2mg; 0.5mg Nivel Límites/Notas 1 1 1 QL (9 pastillas/día) QL (9 cápsulas/día) 1 QL (9 cápsulas/día) 1 3 3 1 1 1 1 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) PA QL (1 cápsula/día) PA QL (2 cápsulas/día) 1 1 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 QL (3 pastillas/día) QL (12 cápsulas/día) QL (12 cápsulas/día) QL (8 pastillas/día) QL (8 pastillas/día) QL (9 pastillas/día) AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) QL (18 pastillas/día) QL (28 pastillas/surtido) QL (9 pastillas/día) PA QL (16 pastillas/día) PA QL (4 pastillas/día) PA QL (16 pastillas/día) AL: límite según la edad GL: límite límite según según el sexo sexo PA: se exige autorización previa AL: límite según la edad GL: PA: se exige autorización previa QL: límite según la cantidad ST: ST: se se exige exige tratamiento tratamiento escalonado escalonado X: copago de $0 QL: límite según la cantidad X: copago de $0 XX: elXX: copago de $0de exige autorización previa sobresobre la base de lade necesidad médica el copago $0 exige autorización previa la base la necesidad médica 4 Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield • 4 Medicamento Nivel Límites/Notas buprenorphine hcl/naloxone hcl sublingual 8mg; 2mg Butrans fentanyl (Duragesic) hydromorphone hcl er (Exalgo) tb24 8mg hydromorphone hcl er (Exalgo) tb24 32mg hydromorphone hcl er (Exalgo) tb24 16mg Kadian cp24 100mg, 10mg, 30mg, 40mg, 50mg Kadian cp24 130mg, 150mg, 200mg, 60mg, 70mg, 80mg Kadian cp24 20mg levorphanol tartrate methadone hcl (Dolophine hcl) pastillas 5mg methadone hcl (Dolophine) pastillas 10mg methadone hcl (Methadose) conc methadone hcl solución oral 5mg/5ml methadone hcl solución oral 10mg/5ml methadone hcl tbso methadose pastillas methadose tbso morphine sulfate er (Avinza) cp24 30mg, 45mg, 60mg, 75mg morphine sulfate er (Avinza) cp24 120mg morphine sulfate er (Avinza) cp24 90mg morphine sulfate er (Kadian) cp24 100mg, 10mg, 30mg, 50mg morphine sulfate er (Kadian) cp24 60mg, 80mg morphine sulfate er (Kadian) cp24 20mg morphine sulfate er (Ms contin) tbcr 100mg, 200mg morphine sulfate er (Ms contin) tbcr 60mg morphine sulfate er (Ms contin) tbcr 15mg, 30mg morphine sulfate supositorios 20mg morphine sulfate supositorios 10mg morphine sulfate supositorios 5mg morphine sulfate supositorios 30mg morphine sulfate pastillas 15mg morphine sulfate pastillas 30mg Nucynta er Oxycontin tb 12 60mg Oxycontin tb 12 40mg, 80mg Oxycontin tb 12 15mg, 20mg, 30mg Oxycontin tb 12 10mg oxymorphone hydrochloride er tb12 10mg, 15mg, 20mg, 30mg, 5mg, 7.5mg oxymorphone hydrochloride er tb12 40mg oxymorphone hydrochloride pastillas (Opana) Suboxone tira sublingual 2mg; 0.5mg Suboxone tira sublingual 12mg; 3mg Suboxone tira sublingual 8mg; 2mg Suboxone tira sublingual 4mg; 1mg tramadol hcl er (Ultram er) tb24 200mg, 300mg 1 3 1 1 1 1 3 3 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 2 2 2 2 1 PA QL (4 pastillas/día) PA QL (1 parche/semana) QL (20 parches/mes) PA QL (1 pastilla/día) PA QL (2 pastillas/día) PA QL (4 pastillas/día) QL (2 cápsulas/día) QL (3 cápsulas/día) QL (4 cápsulas/día) QL (9 pastillas/día) QL (36 pastillas/día) QL (18 pastillas/día) QL (18 ml/día) QL (180 ml/día) QL (90 ml/día) QL (5 pastillas/día) QL (18 pastillas/día) QL (5 pastillas/día) QL (1 cápsula/día) QL (13 cápsulas/día) QL (3 cápsulas/día) QL (2 cápsulas/día) QL (3 cápsulas/día) QL (4 cápsulas/día) QL (3 pastillas/día) QL (5 pastillas/día) QL (6 pastillas/día) QL (14 supositorios/día) QL (27 supositorios/día) QL (54 supositorios/día) QL (9 supositorios/día) QL (18 pastillas/día) QL (9 pastillas/día) QL (2 pastillas/día) QL (2 pastillas/día) QL (4 pastillas/día) QL (6 pastillas/día) QL (9 pastillas/día) PA QL (2 pastillas/día) 1 1 3 3 3 3 1 tramadol hcl er (Ultram er) tb24 100mg 1 tramadol hcl er (Ryzolt) tb24 100mg, 200mg, 300mg Analgésicos Opioides de Acción Corta acetaminophen/codeine #2 acetaminophen/codeine #3 (Tylenol/codeine #3) acetaminophen/codeine #4 (Tylenol/codeine #4) acetaminophen/codeine solución oral ascomp/codeine aspirin-caffeine-dihydrocodeine (Synalgos–DC) butalbital/aspirin/caffeine/codeine (Fiorinal/codeine #3) 1 PA QL (4 pastillas/día) PA QL (12 pastillas/día) PA QL (16 tiras sublinguales/día) PA QL (2 tiras sublinguales/día) PA QL (4 tiras sublinguales/día) PA QL (8 tiras sublinguales/día) ST QL (pruebe primero tramadol IR; 1 pastilla/día) ST QL (pruebe primero tramadol IR; 3 pastillas/día) ST QL (pruebe primero tramadol IR; 1 pastilla/día) 1 1 1 1 1 1 1 QL (20 pastillas/día) QL (18 pastillas/día) QL (9 pastillas/día) QL (170 ml/día) QL (9 cápsulas/día) QL (17 cápsulas/día) QL (9 cápsulas/día) AL: límite la edad PA: se PA: exige previa AL: límite según AL: según límite la edad según la edad GL: límite GL:según límite según el sexoel sexo se autorización exige PA: autorización se exige autorización previa previa QL: límite la cantidad ST: se se exige exige tratamiento escalonado X: copago de $0 QL: límite según QL:según límite la cantidad según la cantidad ST: ST: setratamiento exige tratamiento escalonado escalonado X: copago X: copago de de $0 $0 XX: elXX: copago XX: deel$0 copago exige autorización de $0 exige previa autorización sobresobre la previa base de lade la necesidad base de la médica necesidad el copago de $0 exige autorización previa la sobre base la necesidad médica médica 5 5 • Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield Medicamento Nivel Límites/Notas butorphanol tartrate solución nasal 1 carbinoxamine maleate carisoprodol/aspirin/codeine 1 1 codeine sulfate solución oral codeine sulfate pastillas 30mg codeine sulfate pastillas 15mg codeine sulfate pastillas 60mg endocet pastillas 325mg; 5mg endocet pastillas 325mg; 10mg, 325mg; 7.5mg endodan fentanyl citrate oral transmucosal (Actiq) hydrocodone bitartrate/ acetaminophen (Hycet) solución oral hydrocodone/acetaminophen (Xodol) pastillas 300mg; 10mg, 300mg; 5mg, 300mg; 7.5mg hydrocodone/acetaminophen (Norco) hydrocodone/ibuprofen (Reprexain) pastillas 2.5mg; 200mg, 5mg; 200mg hydrocodone/ibuprofen (Vicoprofen) pastillas 7.5mg; 200mg hydrocodone/ibuprofen pastillas 10mg; 200mg hydromorphone hcl (Dilaudid) líquido hydromorphone hcl (Dilaudid) pastillas 8mg hydromorphone hcl (Dilaudid) pastillas 4mg hydromorphone hcl (Dilaudid) pastillas 2mg hydromorphone hcl er (Exalgo) tb24 12mg hydromorphone hcl supositorios meperidine hcl (Demerol) pastillas 100mg 1 1 1 1 1 1 AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad; 12 pastillas/día) QL (90 ml/mes) QL (18 pastillas/día) QL (36 pastillas/día) QL (9 pastillas/día) QL (12 pastillas/día) QL (18 pastillas/día) 1 1 1 QL (18 pastillas/día) PA QL (4 pastillas para chupar/día) QL (270 ml/día) 1 QL (20 pastillas/día) 1 1 QL (18 pastillas/día) QL (8 pastillas/día) 1 1 QL (8 pastillas/día) QL (9 pastillas/día) 1 1 1 1 1 1 1 meperidine hcl (Demerol) pastillas 50mg 1 meperidine hcl solución oral morphine sulfate solución oral 10mg/5ml morphine sulfate solución oral 100mg/5ml, 20mg/ml morphine sulfate solución oral 20mg/5ml Nucynta pastillas 50mg Nucynta pastillas 100mg, 75mg opium tincture oxycodone hcl (Roxicodone) pastillas 30mg, 5mg oxycodone hcl (Roxicodone) pastillas 15mg oxycodone hcl cápsulas oxycodone hcl conc oxycodone hcl solución oral oxycodone hcl pastillas 20mg oxycodone hcl pastillas 10mg oxycodone/acetaminophen (Percocet) pastillas 325mg; 5mg oxycodone/acetaminophen (Percocet) pastillas 325mg; 10mg, 325mg; 2.5mg, 325mg; 7.5mg oxycodone/aspirin (Percodan) pastillas 325mg; 4.835mg oxycodone/ibuprofen oxymorphone hydrochloride (Opana) pastillas pentazocine/naloxone hcl 1 1 1 1 3 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 QL (120 ml/día) QL (15 pastillas/día) QL (30 pastillas/día) QL (60 pastillas/día) PA QL (5 pastillas/día) QL (9 supositorios/día) AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad; 18 pastillas/día) AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad; 36 pastillas/día) QL (180 ml/día) QL (135 ml/día) QL (14 ml/día) QL (68 ml/día) QL (6 pastillas/día) QL (7 pastillas/día) primlev reprexain pastillas 10mg; 200mg Roxicet solución oral roxicet pastillas tramadol hcl (Ultram) tramadol hydrochloride/ acetaminophen (Ultracet) 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 QL (4 recipientes/mes a razón de 2 recipientes/surtido) QL (12 pastillas/día) QL (24 pastillas/día) QL (12 cápsulas/día) QL (12 ml/día) QL (240 ml/día) QL (18 pastillas/día) QL (36 pastillas/día) QL (12 pastillas/día) QL (18 pastillas/día) QL (18 pastillas/día) QL (28 pastillas/surtido) PA QL (12 pastillas/día) AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad; 18 pastillas/día) QL (20 pastillas/día) QL (9 pastillas/día) QL (90 ml/día) QL (12 pastillas/día) QL (12 pastillas/día) AL: límite la edad PA: se PA: exige previa AL: límite según AL: según límite la edad según la edad GL: límite GL:según límite según el sexoel sexo se autorización exige PA: autorización se exige autorización previa previa QL: límite la cantidad ST: se se exige exige tratamiento escalonado X: copago de $0 QL: límite según QL:según límite la cantidad según la cantidad ST: ST: setratamiento exige tratamiento escalonado escalonado X: copago X: copago de de $0 $0 XX: elXX: copago XX: deel$0 copago exige autorización de $0 exige previa autorización sobresobre la previa base de lade la necesidad base de la médica necesidad el copago de $0 exige autorización previa la sobre base la necesidad médica médica 6 Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield • 6 Medicamento Nivel vicodin 1 vicodin es 1 vicodin hp 1 Anestésicos Anestésicos Locales aero otic hc 1 antipyrine/benzocaine 1 aurodex 1 cortane-b-otic 1 cyotic 1 exotic-hc 1 hydrocortisone acetate/pramoxine (Pramosone) crema externa 1 lidocaine (Lidoderm) parches 1 lidocaine crema 1 lidocaine hcl gel 1 lidocaine hcl-hydrocortisone acetate with aloe 1 lidocaine hcl/hydrocortisone acetate crema 1 lidocaine ungüento 1 lidocaine viscous 1 lidocaine/prilocaine (Emla) crema 1 lidocaine/prilocaine (Emla) kit 1 oticin 1 oticin hc nr 1 oto-end 10 1 otomax-hc 1 pramcort 1 Pramosone crema 2.5%; 1% 2 Pramosone loción 2 Pramosone ungüento 2 pramoxine-hc 1 treagan otic 1 Adicciones/Abuso de Sustancias, Medicamentos para el Tratamiento contra Consumo de Alcohol, Disuasivos/Medicamentos para Suprimir la Ansiedad acamprosate calcium dr (Campral) 1 disulfiram (Antabuse) 1 naltrexone hcl 1 revia 1 Antagonistas Opioides buprenorphine hcl sublingual 2mg 1 buprenorphine hcl sublingual 8mg 1 buprenorphine hcl/naloxone hcl sublingual 2mg; 0.5mg 1 buprenorphine hcl/naloxone hcl sublingual 8mg; 2mg 1 Butrans 3 naltrexone hcl 1 revia 1 Suboxone tira sublingual 2mg; 0.5mg 3 Suboxone tira sublingual 12mg; 3mg 3 Suboxone tira sublingual 8mg; 2mg 3 Suboxone tira sublingual 4mg; 1mg 3 Abandono del Tabaco, Medicamentos para el Chantix 2 Antiinflamatorios Glucocorticoides acetasol hc 1 dexamethasone 1 grx hicort 25 1 hydrocortisone acetate/pramoxine (Pramosone) crema externa 1 hydrocortisone/acetic acid 1 (Vosol hc) methylprednisolone (Medrol) 1 Límites/Notas QL (20 pastillas/día) QL (20 pastillas/día) QL (20 pastillas/día) QL (90 parches/mes) PA QL (16 pastillas/día) PA QL (4 pastillas/día) PA QL (16 pastillas/día) PA QL (4 pastillas/día) PA QL (1 parche/semana) PA QL (16 tiras sublinguales/día) PA QL (2 tiras sublinguales/día) PA QL (4 tiras sublinguales/día) PA QL (8 tiras sublinguales/día) QL (2 pastillas/día) AL: límite la edad el sexoel sexo PA: se PA: exige previa AL: límite según AL:según límite la edad según la edad GL: límite GL:según límite según seautorización exige PA: autorización se exige autorización previa previa QL: límite según lasegún cantidad X: copago de $0 QL: límite según QL: límite la cantidad la cantidad ST: se exige ST: setratamiento exige tratamiento escalonado escalonado X: copago X: copago de de $0 $0 XX: elXX: copago XX: deel$0 copago exige autorización de $0 exige previa autorización sobresobre la previa base sobre de lade la necesidad base de la médica necesidad el copago de $0 exige autorización previa la base la necesidad médica médica 7 7 • Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield Medicamento Nivel methylprednisolone dose pack (Medrol dosepak) neomycin/polymyxin/hc (Cortisporin) neomycin/polymyxin/hydrocortisone (Cortisporin) solución ótica neomycin/polymyxin/hydrocortisone suspensión oftálmica neomycin/polymyxin/hydrocortisone suspensión ótica nystatin/triamcinolone pramcort Pramosone crema 2.5%; 1% Pramosone loción Pramosone ungüento Antiinflamatorios No Esteroides Celebrex cápsulas 400mg Celebrex cápsulas 100mg, 200mg, 50mg choline magnesium trisalicylate diclofenac potassium (Cataflam) diclofenac sodium dr (Voltaren) diclofenac sodium er (Voltaren-xr) diclofenac sodium (Solaraze) gel 3% diclofenac sodium/misoprostol (Arthrotec 50) tbec 50mg; 200mcg diclofenac sodium/misoprostol (Arthrotec 75) tbec 75mg; 200mcg diflunisal duraxin ed-flex etodolac etodolac er fenoprofen calcium flurbiprofen ibuprofen pastillas 400mg, 600mg, 800mg indomethacin cápsulas indomethacin er ketoprofen ketoprofen er ketorolac tromethamine pastillas meclofenamate sodium mefenamic acid (Ponstel) meloxicam (Mobic) nabumetone naproxen (Naprosyn) naproxen dr naproxen sodium (Anaprox ds) pastillas 550mg naproxen sodium (Anaprox) pastillas 275mg oxaprozin (Daypro) piroxicam (Feldene) sulindac tolmetin sodium Antibacterianos Aminoglucósidos gentak gentamicin sulfate (Garamycin) solución oftálmica gentamicin sulfate crema gentamicin sulfate ungüento neomycin sulfate neomycin/polymyxin/gramicidin (Neosporin) paromomycin sulfate Tobi podhaler 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 Tobradex ungüento Tobradex st 2 3 3 3 1 1 1 1 1 1 Límites/Notas PA QL (1 cápsula/día) PA QL (2 cápsulas/día) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 4 QL (12 cápsulas/día) QL (12 cápsulas/día) AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) PA QL (224 cápsulas/mes cada 2 meses) QL (5 ml/surtido) AL: límite la edad PA: se PA: exige previa AL: límite según AL: según límite la edad según la edad GL: límite GL:según límite según el sexoel sexo se autorización exige PA: autorización se exige autorización previa previa QL: límite según la cantidad ST: se exige tratamiento escalonado X: copago de $0 QL: límite según QL: límite la cantidad según la cantidad ST: se exige ST: setratamiento exige tratamiento escalonado escalonado X: copago X: copago de de $0 $0 XX: elXX: copago XX: deel$0 copago exige autorización de $0 exige previa autorización sobresobre la previa base de lade la necesidad base de la médica necesidad el copago de $0 exige autorización previa la sobre base la necesidad médica médica 8 Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield • 8 Medicamento tobramycin (Tobi) tobramycin sulfate (Tobrex) solución oftálmica tobramycin/dexamethasone (Tobradex) Zylet Antibacterianos, Otros aero otic hc ak-poly-bac bacitracin ungüento oftálmico bacitracin/polymyxin b Cleocin supositorios clindamycin hcl (Cleocin) clindamycin palmitate hcl (Cleocin pediatric granules) clindamycin phosphate (Cleocin) crema Clindesse cortane-b-otic cyotic exotic-hc lansoprazole/amoxicillin/ clarithromycin (Prevpac) mafenide acetate (Sulfamylon) methenamine hippurate (Hiprex) pastillas 1g methenamine mandelate metronidazole (Flagyl) cápsulas metronidazole (Flagyl) pastillas metronidazole (Metrocream) crema metronidazole (Metrogel) gel 1% metronidazole (Metrolotion) loción metronidazole gel 0.75% metronidazole vaginal (Metrogel-vaginal) mupirocin (Bactroban) neo-polycin neo-polycin hc neomycin/bacitracin/polymyxin neomycin/polymyxin/bacitracin zinc neomycin/polymyxin/bacitracin/ hydrocortisone neomycin/polymyxin/ dexamethasone (Maxitrol) neomycin/polymyxin/gramicidin (Neosporin) neomycin/polymyxin/hc (Cortisporin) neomycin/polymyxin/hydrocortisone (Cortisporin) solución ótica neomycin/polymyxin/hydrocortisone suspensión oftálmica neomycin/polymyxin/hydrocortisone suspensión ótica nitrofurantoin (Furadantin) nitrofurantoin macrocrystals (Macrodantin) nitrofurantoin monohydrate (Macrobid) Noritate oticin hc nr oto-end 10 otomax-hc poly-dex polycin polycin b polymyxin b sulfate/trimethoprim sulfate (Polytrim) relagard rosadan silver sulfadiazine (Silvadene) sulfamethoxazole/trimethoprim (Bactrim) sulfamethoxazole/trimethoprim ds (Bactrim ds) Nivel 4 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 Límites/Notas PA QL (1 caja cada 2 meses) QL (3 supositorios/surtido) QL (un tratamiento de 14 días/mes) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) AL: límite la edad PA: se PA: exige previa AL: límite según AL: según límite la edad según la edad GL: límite GL:según límite según el sexoel sexo se autorización exige PA: autorización se exige autorización previa previa QL: límite la cantidad ST: se se exige exige tratamiento escalonado X: copago de $0 QL: límite según QL:según límite la cantidad según la cantidad ST: ST: setratamiento exige tratamiento escalonado escalonado X: copago X: copago de de $0 $0 XX: elXX: copago XX: deel$0 copago exige autorización de $0 exige previa autorización sobresobre la previa base de lade la necesidad base de la médica necesidad el copago de $0 exige autorización previa la sobre base la necesidad médica médica 9 9 • Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield Medicamento trimethoprim trimethoprim sulfate/polymyxin b sulfate (Polytrim) vancomycin hcl (Vancocin hcl) cápsulas Xifaxan pastillas 550mg Xifaxan pastillas 200mg Zyvox Betalactámicos, Cefalosporinas cefaclor cefaclor er cefadroxil cefdinir cefditoren pivoxil cefpodoxime proxetil cefprozil ceftibuten (Cedax) cefuroxime axetil (Ceftin) cephalexin (Keflex) Betalactámicos, Otros methenamine hippurate pastillas 1g Betalactámicos, Penicilinas amoxicillin amoxicillin/clavulanate potassium (Augmentin es-600) susr 600mg/5ml; 42.9mg/5ml amoxicillin/clavulanate potassium (Augmentin) susr amoxicillin/clavulanate potassium (Augmentin) pastillas 500mg; 125mg amoxicillin/clavulanate potassium (Augmentin) pastillas 875mg; 125mg amoxicillin/clavulanate potassium masticable amoxicillin/clavulanate potassium er (Augmentin xr) amoxicillin/clavulanate potassium pastillas 250mg; 125mg ampicillin Augmentin susr dicloxacillin sodium penicillin v potassium Macrólidos Azasite azithromycin (Zithromax) clarithromycin (Biaxin) susr clarithromycin (Biaxin) pastillas clarithromycin er (Biaxin xl) e.s.p. Eryped 400 erythromycin erythromycin base erythromycin/sulfisoxazole Quinolonas Cipro susr Ciprodex ciprofloxacin er (Cipro xr) tb24 1000mg ciprofloxacin er (Cipro xr) tb24 500mg ciprofloxacin hcl (Ciloxan) solución oftálmica ciprofloxacin hcl (Cipro) pastillas 250mg, 500mg ciprofloxacin hcl pastillas 100mg, 750mg ciprofloxacin solución ótica (Cetraxal) gatifloxacin (Zymaxid) levofloxacin (Levaquin) solución oral levofloxacin (Levaquin) pastillas levofloxacin solución oftálmica Nivel 1 1 1 3 3 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Límites/Notas PA QL (3 pastillas/día) PA QL (8 pastillas/día) PA QL (14 pastillas/surtido) 1 1 1 1 1 1 QL (2 pastillas/día) 1 1 1 1 2 1 1 3 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 QL (42 pastillas/surtido) QL (42 pastillas/surtido) QL (14 pastillas/surtido) QL (3 pastillas/surtido) QL (2 pastillas/día) QL (2 pastillas/día) QL (un frasco de 2.5 ml/mes) QL (300 ml/surtido) QL (10 pastillas/surtido) AL: límite la edad PA: se PA: exige previa AL: límite según AL: según límite la edad según la edad GL: límite GL:según límite según el sexoel sexo se autorización exige PA: autorización se exige autorización previa previa QL: límite la cantidad ST: se se exige exige tratamiento escalonado X: copago de $0 QL: límite según QL:según límite la cantidad según la cantidad ST: ST: setratamiento exige tratamiento escalonado escalonado X: copago X: copago de de $0 $0 XX: elXX: copago XX: deel$0 copago exige autorización de $0 exige previa autorización sobresobre la previa base de lade la necesidad base de la médica necesidad el copago de $0 exige autorización previa la sobre base la necesidad médica médica 10 Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield • 10 Medicamento Moxeza moxifloxacin hcl (Avelox) ofloxacin (Ocuflox) solución oftálmica ofloxacin solución ótica ofloxacin pastillas Vigamox Sulfonamidas Avc Blephamide Blephamide s.o.p. e.s.p. erythromycin/sulfisoxazole sodium sulfacetamide (Bleph-10) solución oftálmica sulfacetamide sodium loción 10% sulfacetamide sodium ungüento sulfacetamide sodium/prednisolone sodium phosphate sulfadiazine sulfamethoxazole/trimethoprim (Bactrim) pastillas sulfamethoxazole/trimethoprim ds (Bactrim ds) Tetraciclinas avidoxy demeclocycline hcl Doryx tbec 200mg doxycycline (Adoxa) cápsulas 150mg doxycycline (Monodox) cápsulas 75mg doxycycline (Vibramycin) doxycycline hyclate cápsulas 50mg doxycycline hyclate cpep doxycycline hyclate dr (Doryx) tbec 150mg doxycycline hyclate dr tbec 100mg, 75mg doxycycline hyclate pastillas 100mg doxycycline monohydrate (Adoxa pak 1/150) pastillas 150mg doxycycline monohydrate (Adoxa) pastillas 100mg, 50mg, 75mg doxycycline monohydrate (Monodox) cápsulas minocycline hcl (Minocin) cápsulas minocycline hcl er (Solodyn) minocycline hcl pastillas Monodox morgidox cápsulas Oracea tetracycline hcl Anticonvulsivos Anticonvulsivos, Otros levetiracetam (Keppra) levetiracetam er (Keppra xr) tb24 750mg levetiracetam er (Keppra xr) tb24 500mg phenobarbital Modificadores de los Canales de Calcio ethosuximide (Zarontin) Lyrica cápsulas 225mg, 300mg Lyrica cápsulas 100mg, 150mg, 200mg, 25mg, 50mg, 75mg Lyrica solución oral zonisamide (Zonegran) Aumentantes del Ácido Gammaaminobutírico (GABA) clonazepam (Klonopin) pastillas 2mg clonazepam (Klonopin) pastillas 1mg clonazepam (Klonopin) pastillas 0.5mg clonazepam odt (Klonopin) Nivel 2 1 1 1 1 2 Límites/Notas QL (10 pastillas/surtido) 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1 2 1 PA QL (1 pastilla/día) QL (1 pastilla/día) PA 1 1 1 1 QL (4 pastillas/día) QL (6 pastillas/día) 1 3 3 3 1 PA QL (2 cápsulas/día) PA QL (3 cápsulas/día) PA QL (30 ml/día) 1 1 1 1 QL (10 pastillas/día) QL (20 pastillas/día) QL (40 pastillas/día) PA AL: límite la edad PA: se PA: exige previa AL: límite según AL: según límite la edad según la edad GL: límite GL:según límite según el sexoel sexo se autorización exige PA: autorización se exige autorización previa previa QL: límite la cantidad ST: se se exige exige tratamiento escalonado X: copago de $0 QL: límite según QL:según límite la cantidad según la cantidad ST: ST: setratamiento exige tratamiento escalonado escalonado X: copago X: copago de de $0 $0 XX: elXX: copago XX: deel$0 copago exige autorización de $0 exige previa autorización sobresobre la previa base de lade la necesidad base de la médica necesidad el copago de $0 exige autorización previa la sobre base la necesidad médica médica 11 11 • Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield Medicamento Nivel Límites/Notas clorazepate dipotassium (Tranxene t) pastillas 7.5mg clorazepate dipotassium (Tranxene t) pastillas 3.75mg clorazepate dipotassium (Tranxene t) pastillas 15mg diazepam (Valium) pastillas 5mg diazepam (Valium) pastillas 2mg diazepam (Valium) pastillas 10mg diazepam gel diazepam intensol diazepam solución oral 1mg/ml divalproex sodium (Depakote sprinkles) divalproex sodium dr (Depakote) divalproex sodium er (Depakote er) gabapentin (Neurontin) gabapentin (Neurontin) solución oral 250mg/5ml gabapentin (Neurontin) pastillas Gabitril pastillas 12mg, 16mg primidone (Mysoline) tiagabine hydrochloride (Gabitril) valproic acid (Depakene) Reductores del Glutamato felbamate (Felbatol) lamotrigine (Lamictal chewable dispersible) masticable lamotrigine (Lamictal) pastillas lamotrigine er (Lamictal xr) tb24 100mg, 25mg, 50mg 1 QL (12 pastillas/día) 1 QL (24 pastillas/día) 1 QL (6 pastillas/día) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 QL (12 pastillas/día) QL (30 pastillas/día) QL (6 pastillas/día) QL (1 kit [2 dosis]/surtido) QL (12 frascos/mes) QL (60 ml/día) lamotrigine er (Lamictal xr) tb24 250mg, 300mg 1 lamotrigine er (Lamictal xr) tb24 200mg 1 topiragen topiramate (Topamax sprinkle) cpsp topiramate (Topamax) pastillas Canales de Sodio, Medicamentos para los Banzel suspensión Banzel pastillas 200mg Banzel pastillas 400mg carbamazepine (Tegretol) carbamazepine masticable carbamazepine er (Carbatrol) cp12 carbamazepine er (Tegretol-xr) tb12 Dilantin epitol Equetro oxcarbazepine (Trileptal) phenytoin (Dilantin) phenytoin sodium extended (Dilantin) cápsulas 100mg phenytoin sodium extended (Phenytek) cápsulas 200mg, 300mg Tegretol-xr tb12 100mg Vimpat solución oral Vimpat pastillas Antidemenciales Inhibidores de la Colinesterasa donepezil hcl (Aricept odt) tbdp donepezil hcl (Aricept) pastillas 10mg, 5mg donepezil hcl (Aricept) pastillas 23mg 1 1 1 Exelon pt24 galantamine (Razadyne) 2 1 1 1 1 1 2 2 2 1 1 1 1 2 1 2 1 1 1 1 2 3 3 1 1 1 ST QL (pruebe primero pastillas de lamotrigina; 1 pastilla/día) ST QL (pruebe primero pastillas de lamotrigina; 2 pastillas/día) ST QL (pruebe primero pastillas de lamotrigina; 3 pastillas/día) PA QL (80 ml/día) PA QL (2 pastillas/día) PA QL (8 pastillas/día) PA QL (40 ml/día) PA QL (2 pastillas/día) ST QL (pruebe primero donepezil 10 mg; 1 pastilla/día) QL (1 parche/día) AL: límite la edad PA: se PA: exige previa AL: límite según AL: según límite la edad según la edad GL: límite GL:según límite según el sexoel sexo se autorización exige PA: autorización se exige autorización previa previa QL: límite la cantidad ST: se se exige exige tratamiento escalonado X: copago de $0 QL: límite según QL:según límite la cantidad según la cantidad ST: ST: setratamiento exige tratamiento escalonado escalonado X: copago X: copago de de $0 $0 XX: elXX: copago XX: deel$0 copago exige autorización de $0 exige previa autorización sobresobre la previa base de lade la necesidad base de la médica necesidad el copago de $0 exige autorización previa la sobre base la necesidad médica médica 12 Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield • 12 Medicamento Nivel galantamine hydrobromide (Razadyne er) cp24 galantamine hydrobromide (Razadyne) solución oral galantamine hydrobromide (Razadyne) pastillas rivastigmine tartrate (Exelon) Antagonista de los Receptores de N-metil-D-aspartato (NMDA) Namenda solución oral Namenda pastillas Namenda titration pak Namenda xr Namenda xr titration pack Antidepresivos Antidepresivos, Otros Abilify bupropion hcl (Wellbutrin) pastillas 100mg bupropion hcl (Wellbutrin) pastillas 75mg bupropion hcl er (Wellbutrin sr) tb12 200mg bupropion hcl er (Wellbutrin sr) tb12 150mg bupropion hcl er (Wellbutrin sr) tb12 100mg bupropion hcl sr (Wellbutrin sr) tb12 200mg bupropion hcl sr (Wellbutrin sr) tb12 150mg bupropion hcl sr (Wellbutrin sr) tb12 100mg bupropion hcl xl (Wellbutrin xl) tb24 300mg bupropion hcl xl (Wellbutrin xl) tb24 150mg maprotiline hcl mirtazapine (Remeron soltab) tbdp mirtazapine (Remeron) pastillas nefazodone hcl olanzapine/fluoxetine (Symbyax) quetiapine fumarate (Seroquel) Seroquel xr trazodone hcl Inhibidores de la Monoaminooxidasa phenelzine sulfate (Nardil) selegiline hcl (Eldepryl) cápsulas selegiline hcl pastillas tranylcypromine sulfate (Parnate) Inhibidores de la Recaptación de la Serotonina/Norepinefrina citalopram hydrobromide (Celexa) duloxetine hcl (Cymbalta) cpep 60mg duloxetine hcl (Cymbalta) cpep 20mg, 30mg escitalopram oxalate (Lexapro) solución oral escitalopram oxalate (Lexapro) pastillas 20mg, 5mg escitalopram oxalate (Lexapro) pastillas 10mg fluoxetine dr (Prozac weekly) fluoxetine hcl (Prozac) cápsulas fluoxetine hcl solución oral fluoxetine hcl pastillas 10mg, 20mg Fluoxetine hcl pastillas 60mg fluvoxamine maleate fluvoxamine maleate er (Luvox cr) cp24 150mg 1 1 1 1 fluvoxamine maleate er (Luvox cr) cp24 100mg 1 olanzapine/fluoxetine (Symbyax) paroxetine hcl (Paxil) paroxetine hcl er (Paxil cr) Pristiq 1 1 1 2 sertraline hcl (Zoloft) venlafaxine hcl 1 1 2 2 2 2 2 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 Límites/Notas QL (2 pastillas/día) QL (1 cápsula/día) QL (1 cápsula/día) QL (4 pastillas/día) QL (6 pastillas/día) QL (2 pastillas/día) QL (3 pastillas/día) QL (4 pastillas/día) QL (2 pastillas/día) QL (3 pastillas/día) QL (4 pastillas/día) QL (1 pastilla/día) QL (3 pastillas/día) 1 1 1 1 1 1 1 1 QL (40 mg/día) QL (2 cápsulas/día) QL (3 cápsulas/día) QL (24 ml/día) 1 1 1 1 1 1 3 1 1 QL (1 pastilla/día) QL (1.5 pastillas/día) QL (4 cápsulas/mes) ST QL (pruebe primero pastillas de fluvoxamina; 2 pastillas/día) ST QL (pruebe primero pastillas de fluvoxamina; 3 pastillas/día) ST QL (pruebe primero venlafaxina ER o de liberación normal, o un medicamento de la clase SSRI; 1 pastilla/día) AL: límite según la edad GL: límite según el sexo PA: se exige autorización previa AL: límite según AL: límite la edad según la edad GL: límite GL:según límite según el sexoel sexo PA: se exige PA: autorización se exige autorización previa previa QL: límite según la cantidad ST: se exige tratamiento escalonado X: copago de $0 QL: límite según QL: límite la cantidad según la cantidad ST: se exige ST: setratamiento exige tratamiento escalonado escalonado X: copago X: copago de de $0 $0 el copago de $0 exige autorización previa la sobre base la necesidad médica médica 13 XX: elXX: copago XX: deel$0 copago exige autorización de $0 exige previa autorización sobresobre la previa base de lade la necesidad base de la médica necesidad 13 • Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield Medicamento Nivel Límites/Notas venlafaxine hcl er (Effexor xr) cp24 150mg, 37.5mg venlafaxine hcl er (Effexor xr) cp24 75mg venlafaxine hcl er (Venlafaxine hcl er) tb24 150mg, 37.5mg, 75mg Viibryd kit 1 1 1 QL (2 cápsulas/día) QL (3 cápsulas/día) QL (1 pastilla/día) 3 Viibryd pastillas 3 ST QL (pruebe primero 2 antidepresivos; 1 paquete/mes) ST QL (pruebe primero 2 antidepresivos; 1 pastilla/día) Tricíclicos amitriptyline hcl amoxapine chlordiazepoxide/amitriptyline clomipramine hcl (Anafranil) desipramine hcl (Norpramin) doxepin hcl imipramine hcl (Tofranil) imipramine pamoate (Tofranil-pm) nortriptyline hcl (Pamelor) cápsulas nortriptyline hcl solución oral perphenazine/amitriptyline protriptyline hcl (Vivactil) Antieméticos Antieméticos, Otros chlorpromazine hcl pastillas compazine supositorios compro hydroxyzine hcl hydroxyzine pamoate (Vistaril) cápsulas 25mg, 50mg metoclopramide hcl (Reglan) perphenazine prochlorperazine maleate (Compazine) promethazine hcl promethegan supositorios 12.5mg, 25mg Transderm-scop trimethobenzamide hcl (Tigan) cápsulas Complementos para Terapia Emetogénica Anzemet pastillas dronabinol (Marinol) Emend cápsulas 125mg Emend cápsulas 40mg Emend cápsulas 80mg granisetron hcl pastillas granisol ondansetron hcl (Zofran) solución oral ondansetron hcl (Zofran) pastillas 4mg, 8mg ondansetron hcl pastillas 24mg ondansetron odt (Zofran odt) trimethobenzamide hcl (Tigan) cápsulas Antifúngicos Antifúngicos bensal hp ciclodan ciclopirox (Loprox shampoo) champú ciclopirox (Loprox) gel ciclopirox nail lacquer (Penlac nail lacquer) ciclopirox olamine ciclopirox suspensión clotrimazole pastillas para chupar clotrimazole troc clotrimazole/betamethasone dipropionate (Lotrisone) crema 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) 2 1 3 3 3 1 1 1 1 QL (1 pastilla/surtido) QL (6 cápsulas/día) QL (3 cápsulas/surtido) PA QL (1 cápsula/mes) PA QL (2 cápsulas/surtido) QL (2 pastillas/surtido) QL (1 frasco/surtido) QL (1 frasco/surtido) QL (3 pastillas/día) 1 1 1 QL (1 pastilla/surtido) QL (3 pastillas/día) AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 AL: límite la edad GL: límite límite según el sexo sexoel sexo PA: se PA: exige previa AL: límite según AL: según límite la edad según la edad GL: GL:según límite según el se autorización exige PA: autorización se exige autorización previa previa QL: límite según la cantidad ST: se exige tratamiento escalonado X: copago de $0 QL: límite según QL: límite la cantidad según la cantidad ST: se exige ST: setratamiento exige tratamiento escalonado escalonado X: copago X: copago de de $0 $0 el copago de $0 exige autorización previa la sobre base la necesidad médica médica 14 XX: elXX: copago XX: deel$0 copago exige autorización de $0 exige previa autorización sobresobre la previa base de lade la necesidad base de la médica necesidad Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield • 14 Medicamento clotrimazole/betamethasone dipropionate loción dermazene econazole nitrate exoderm loción fluconazole (Diflucan) flucytosine (Ancobon) griseofulvin microsize (Grifulvin v) pastillas griseofulvin microsize suspensión griseofulvin ultramicrosize (Gris-peg) hydrocortisone/iodoquinol itraconazole (Sporanox) ketoconazole (Nizoral) champú ketoconazole crema ketoconazole pastillas ketodan miconazole 3 Naftin Noxafil suspensión Noxafil tbec nyamyc nystatin nystatin/triamcinolone nystop pedi-dri selenium sulfide terbinafine hcl (Lamisil) pastillas terconazole (Terazol 3) crema 0.8% terconazole (Terazol 7) crema 0.4% terconazole supositorios versiclear voriconazole (Vfend) susr voriconazole (Vfend) pastillas Antigotosos Antigotosos allopurinol (Zyloprim) Colcrys probenecid probenecid/colchicine Uloric Antijaquecosos Antijaquecosos butalbital/acetaminophen/caffeine (Esgic) pastillas Isometheptene mucate/caffeine/ acetaminophen (Prodrin) isometheptene/dichloralphenazone/acetaminophen migragesic ida nodolor Alcaloides de Ergotamina dihydroergotamine mesylate solución nasal (Migranal) migergot Profilácticos divalproex sodium (Depakote sprinkles) divalproex sodium dr (Depakote) divalproex sodium er (Depakote er) topiragen topiramate (Topamax sprinkle) cpsp topiramate (Topamax) pastillas valproic acid (Depakene) cápsulas Agonistas de los Receptores de la Serotonina (5-HT) 1b/1d Axert Frova Nivel 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Límites/Notas PA PA PA QL (3 pastillas/día) QL (30 pastillas/mes) PA PA 1 2 1 1 2 ST QL (pruebe primero allopurinol; 1 pastilla/día) 1 1 1 1 1 QL (10 pastillas/día) QL (15 cápsulas/día) QL (15 cápsulas/día) QL (15 cápsulas/día) 1 1 PA QL (8 ampollas/mes) QL (5 supositorios/semana) QL (4 pastillas/día) 1 1 1 1 1 1 1 3 3 QL (24 pastillas/mes) QL (27 pastillas/mes) AL: límite la edad GL: límite límite según el sexo sexoel sexo PA: se PA: exige previa AL: límite según AL: según límite la edad según la edad GL: GL:según límite según el se autorización exige PA: autorización se exige autorización previa previa QL: límite según la cantidad ST: se exige tratamiento escalonado X: copago de $0 QL: límite según QL: límite la cantidad según la cantidad ST: se exige ST: setratamiento exige tratamiento escalonado escalonado X: copago X: copago de de $0 $0 el copago de $0 exige autorización previa la sobre base la necesidad médica médica 15 XX: elXX: copago XX: deel$0 copago exige autorización de $0 exige previa autorización sobresobre la previa base de lade la necesidad base de la médica necesidad 15 • Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield Medicamento Nivel naratriptan hcl (Amerge) Relpax rizatriptan benzoate (Maxalt) rizatriptan benzoate odt (Maxalt-mlt) Sumatriptan (Imitrex) aerosol nasal sumatriptan succinate (Imitrex) inyección sumatriptan succinate (Imitrex) pastillas Sumavel dosepro 1 3 1 1 1 1 1 2 zolmitriptan (Zomig) zolmitriptan odt (Zomig zmt) Zomig aerosol nasal Antimiasténicos Parasimpaticomiméticos guanidine hcl Mestinon jarabe pyridostigmine bromide (Mestinon) Antimicobacterianos Antimicobacterianos, Otros dapsone rifabutin (Mycobutin) Antituberculosos ethambutol hcl (Myambutol) isoniazid jarabe isoniazid pastillas Priftin pyrazinamide rifampin (Rifadin) cápsulas Antineoplásicos Alquilantes Alkeran pastillas cyclophosphamide pastillas Leukeran Lomustine Matulane Myleran temozolomide (Temodar) Antiangiogénicos Revlimid Antiestrogénicos/Modificadores Emcyt Fareston tamoxifen citrate Antimetabolitos capecitabine (Xeloda) fluorouracil crema 5% hydroxyurea (Hydrea) mercaptopurine (Purinethol) Tabloid Antineoplásicos leucovorin calcium pastillas Menest Mesnex pastillas temozolomide (Temodar) Zytiga Antineoplásicos, Otros Picato gel 0.05% Picato gel 0.015% Inhibidores de la Aromatasa, Tercera Generación anastrozole (Arimidex) 1 1 3 Límites/Notas QL (18 pastillas/mes) QL (18 pastillas/mes) QL (24 pastillas/mes) QL (24 pastillas/mes) QL (18 aerosoles nasales/mes) QL (16 inyecciones/mes a razón de 4 inyecciones/surtido) QL (18 pastillas/mes) QL (6 inyecciones/surtido, máx. de 18 inyecciones/mes) QL (18 pastillas/mes) QL (18 pastillas/mes) QL (18 dosis/mes) 1 2 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 2 2 2 2 4 4 PA QL (1 cápsula/día) 2 2 1 4 1 1 1 2 1 3 2 4 4 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) PA QL (4 pastillas/día) 2 2 QL (2 dosis/mes) QL (3 dosis/mes) 1 AL GL (cubierto para mujeres mayores de 45 años) AL: límite la edad GL: límite límite según el sexo sexoel sexo PA: se PA: exige previa AL: límite según AL: según límite la edad según la edad GL: GL:según límite según el se autorización exige PA: autorización se exige autorización previa previa QL: límite según la cantidad ST: se exige tratamiento escalonado X: copago de $0 QL: límite según QL: límite la cantidad según la cantidad ST: se exige ST: setratamiento exige tratamiento escalonado escalonado X: copago X: copago de de $0 $0 el copago de $0 exige autorización previa la sobre base la necesidad médica médica 16 XX: elXX: copago XX: deel$0 copago exige autorización de $0 exige previa autorización sobresobre la previa base de lade la necesidad base de la médica necesidad Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield • 16 Medicamento Nivel exemestane (Aromasin) 1 letrozole (Femara) 1 Inhibidores de Enzimas Hycamtin cápsulas 2 Inhibidores de los Blancos Moleculares Bosulif pastillas 500mg 4 Bosulif pastillas 100mg 4 Gleevec pastillas 400mg 4 Gleevec pastillas 100mg 4 Retinoides tretinoin cápsulas 1 Antiparasitarios Antiprotozoicos atovaquone (Mepron) 1 atovaquone/proguanil hcl (Malarone) pastillas 250mg; 100mg 1 atovaquone/proguanil hcl (Malarone) pastillas 62.5mg; 25mg 1 chloroquine phosphate (Aralen) pastillas 500mg 1 chloroquine phosphate pastillas 250mg 1 Coartem 2 Daraprim 2 hydroxychloroquine sulfate (Plaquenil) 1 mefloquine hcl 1 paromomycin sulfate 1 primaquine phosphate 1 quinine sulfate (Qualaquin) 1 tinidazole (Tindamax) pastillas 500mg 1 tinidazole (Tindamax) pastillas 250mg 1 Yodoxin 2 Pediculicidas/Escabicidas acticin 1 Eurax 2 lindane 1 malathion (Ovide) 1 permethrin (Elimite) crema 1 spinosad (Natroba) 1 Antiparkinsonianos Anticolinérgicos benztropine mesylate pastillas 1 trihexyphenidyl hcl 1 Antiparkinsonianos, Otros amantadine hcl 1 entacapone (Comtan) 1 Tasmar 2 Agonistas de la Dopamina bromocriptine mesylate (Parlodel) 1 pramipexole dihydrochloride (Mirapex) 1 ropinirole er (Requip xl) tb24 1 2mg, 4mg, 6mg ropinirole er (Requip xl) tb24 12mg 1 ropinirole er (Requip xl) tb24 8mg 1 ropinirole hcl (Requip) 1 Precursores de la Dopamina/Inhibidores de la L-Aminoácido Descarboxilasa carbidopa (Lodosyn) 1 carbidopa/levodopa (Sinemet) 1 carbidopa/levodopa cr (Sinemet cr) 1 carbidopa/levodopa odt 1 carbidopa/levodopa/entacapone (Stalevo) 1 Inhibidores de la Monoaminooxidasa B (MAO-B) Azilect 2 selegiline hcl (Eldepryl) cápsulas 1 Límites/Notas AL GL (cubierto para mujeres mayores de 45 años) AL GL (cubierto para mujeres mayores de 45 años) PA QL (1 pastilla/día) PA QL (4 pastillas/día) PA QL (2 pastillas/día) PA QL (8 pastillas/día) QL (9 cápsulas/día) PA QL (1 pastilla/día) QL (3 pastillas/día) QL (24 pastillas/surtido) QL (4 pastillas/surtido) QL (6 cápsulas/día) QL (20 pastillas/surtido) QL (40 pastillas/surtido) QL (1 frasco/surtido) QL (8 pastillas/día) QL (6 pastillas/día) QL (1 pastilla/día) QL (2 pastillas/día) QL (3 pastillas/día) QL (8 pastillas/día) QL (1 pastilla/día) AL: límite la edad GL: límite límite según el sexo sexoel sexo PA: se PA: exige previa AL: límite según AL: según límite la edad según la edad GL: GL:según límite según el se autorización exige PA: autorización se exige autorización previa previa QL: límite según la cantidad ST: se exige tratamiento escalonado X: copago de $0 QL: límite según QL: límite la cantidad según la cantidad ST: se exige ST: setratamiento exige tratamiento escalonado escalonado X: copago X: copago de de $0 $0 XX: elXX: copago XX: deel$0 copago exige autorización de $0 exige previa autorización sobresobre la previa base de lade la necesidad base de la médica necesidad el copago de $0 exige autorización previa la sobre base la necesidad médica médica 17 17 • Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield Medicamento Nivel Límites/Notas selegiline hcl pastillas 1 Antipsicóticos Primera Generación/Típicos chlorpromazine hcl pastillas 1 compazine supositorios 1 compro 1 fluphenazine hcl 1 haloperidol 1 loxapine (Loxitane) cápsulas 1 Orap 2 perphenazine 1 perphenazine/amitriptyline 1 prochlorperazine maleate (Compazine) 1 thioridazine hcl 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) thiothixene 1 trifluoperazine hcl 1 Segunda Generación/Atípicos Abilify 3 Invega 3 PA olanzapine (Zyprexa) pastillas 1 olanzapine odt (Zyprexa zydis) 1 olanzapine/fluoxetine (Symbyax) 1 quetiapine fumarate (Seroquel) 1 risperidone (Risperdal) 1 risperidone odt (Risperdal m-tab) tbdp 1 Saphris 3 QL (2 pastillas/día) Seroquel xr 2 ziprasidone hcl (Geodon) 1 Resistentes al Tratamiento clozapine (Clozaril) pastillas 1 100mg, 25mg clozapine odt 1 clozapine pastillas 200mg, 50mg 1 Antiespásticos Antiespásticos baclofen 1 cyproheptadine hcl 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) dantrolene sodium (Dantrium) 1 gabapentin (Neurontin) 1 tizanidine hcl (Zanaflex) 1 Antivíricos Anticitomegalovirus (CMV) Valcyte 2 Antirretrovíricos, Inhibidores No Nucleosídicos de la Transcriptasa Inversa Atripla 2 Complera 2 Edurant 2 Intelence 2 ST (úselo combinado con otro tratamiento antirretrovírico) nevirapine (Viramune) 1 nevirapine er (Viramune xr) 1 Rescriptor 2 Sustiva 2 Viramune xr tb24 100mg 2 Antirretrovíricos, Inhibidores Nucleosídicos y Nucleotídicos de la Transcriptasa Inversa abacavir (Ziagen) pastillas 1 Abacavir sulfate/lamivudine/ 1 zidovudine (Trizivir) Atripla 2 didanosine (Videx ec) 1 Emtriva 2 AL: límite la edad PA: se PA: exige previa AL: límite según AL: según límite la edad según la edad GL: límite GL:según límite según el sexoel sexo se autorización exige PA: autorización se exige autorización previa previa QL: límite la cantidad ST: se se exige exige tratamiento escalonado X: copago de $0 QL: límite según QL:según límite la cantidad según la cantidad ST: ST: setratamiento exige tratamiento escalonado escalonado X: copago X: copago de de $0 $0 XX: elXX: copago XX: deel$0 copago exige autorización de $0 exige previa autorización sobresobre la previa base de lade la necesidad base de la médica necesidad el copago de $0 exige autorización previa la sobre base la necesidad médica médica 18 Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield • 18 Medicamento Epivir hbv solución oral Epzicom lamivudine (Epivir hbv) pastillas 100mg lamivudine (Epivir) pastillas 150mg, 300mg lamivudine/zidovudine (Combivir) stavudine (Zerit) Truvada Viread polvo Viread pastillas zidovudine (Retrovir) Antirretrovíricos, Otros Isentress Selzentry Tivicay Antirretrovíricos, Inhibidores de la Proteasa Aptivus Crixivan Invirase Kaletra Lexiva Norvir Prezista Reyataz Viracept Antigripales amantadine hcl rimantadine hcl (Flumadine) Tamiflu cápsulas 45mg, 75mg Tamiflu cápsulas 30mg Tamiflu susr Antihepatíticos adefovir dipivoxil (Hepsera) Baraclude solución oral Baraclude pastillas Epivir hbv solución oral Incivek moderiba pastillas 200mg Olysio Pegasys inyección 180mcg/0.5ml Pegasys inyección 180mcg/0.5ml Pegasys inyección 180mcg/ml Pegasys proclick ribasphere ribavirin (Copegus) pastillas ribavirin (Rebetol) cápsulas Sovaldi Tyzeka Victrelis Viread polvo Viread pastillas Antiherpéticos acyclovir (Zovirax) cápsulas acyclovir (Zovirax) ungüento acyclovir (Zovirax) suspensión acyclovir (Zovirax) pastillas Denavir famciclovir (Famvir) trifluridine (Viroptic) valacyclovir hcl (Valtrex) Nivel 2 2 1 1 1 1 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 Límites/Notas PA QL (3 frascos/mes) PA QL (1 pastilla/día) QL (3 frascos/mes) QL (1 pastilla/día) PA QL (2 pastillas/día) ST (úselo combinado con otro tratamiento antirretrovírico) 1 1 2 2 2 QL (20 cápsulas/6 meses) QL (40 cápsulas/6 meses) QL (6 frascos/6 meses) 1 2 2 2 4 1 4 4 4 4 4 1 1 1 4 2 4 2 2 QL (1 pastilla/día) QL (3 frascos/mes) QL (1 pastilla/día) PA QL (3 frascos/mes) PA QL (6 pastillas/día) PA PA QL (1 cápsula/día) PA QL (1 kit/28 días) PA QL (1 jeringa/semana) PA QL (1 ampolla/semana) PA QL (1 pluma/semana) PA PA PA PA QL (1 pastilla/día) PA QL (1 pastilla/día) PA QL (12 cápsulas/día) QL (3 frascos/mes) QL (1 pastilla/día) 1 1 1 1 3 1 1 1 QL (1 tubo/surtido) AL: límite la edad PA: se PA: exige previa AL: límite según AL: según límite la edad según la edad GL: límite GL:según límite según el sexoel sexo se autorización exige PA: autorización se exige autorización previa previa QL: límite la cantidad ST: se se exige exige tratamiento escalonado X: copago de $0 QL: límite según QL:según límite la cantidad según la cantidad ST: ST: setratamiento exige tratamiento escalonado escalonado X: copago X: copago de de $0 $0 XX: elXX: copago XX: deel$0 copago exige autorización de $0 exige previa autorización sobresobre la previa base de lade la necesidad base de la médica necesidad el copago de $0 exige autorización previa la sobre base la necesidad médica médica 19 19 • Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield Medicamento Nivel Límites/Notas Zovirax crema Zovirax ungüento Ansiolíticos Ansiolíticos, Otros alprazolam (Xanax) pastillas 1mg alprazolam (Xanax) pastillas 0.5mg alprazolam (Xanax) pastillas 0.25mg alprazolam (Xanax) pastillas 2mg alprazolam er (Xanax xr) tb24 1mg alprazolam er (Xanax xr) tb24 0.5mg alprazolam er (Xanax xr) tb24 3mg alprazolam er (Xanax xr) tb24 2mg alprazolam intensol alprazolam odt (Niravam) tbdp 0.25mg alprazolam odt (Niravam) tbdp 1mg alprazolam odt (Niravam) tbdp 0.5mg alprazolam odt (Niravam) 2mg alprazolam xr tb24 1mg alprazolam xr tb24 0.5mg alprazolam xr tb24 3mg alprazolam xr tb24 2mg buspirone hcl chlordiazepoxide hcl cápsulas 25mg 3 3 QL (1 tubo/surtido) QL (1 tubo/surtido) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 QL (10 pastillas/día) QL (20 pastillas/día) QL (40 pastillas/día) QL (5 pastillas/día) QL (10 pastillas/día) QL (20 pastillas/día) QL (3 pastillas/día) QL (5 pastillas/día) QL (4 ml/día) QL (40 pastillas/día) QL (10 pastillas/día) QL (20 pastillas/día) QL (5 pastillas/día) QL (10 pastillas/día) QL (20 pastillas/día) QL (3 pastillas/día) QL (5 pastillas/día) chlordiazepoxide hcl cápsulas 10mg 1 chlordiazepoxide hcl cápsulas 5mg 1 AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad; 12 pastillas/día) AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad; 30 pastillas/día) AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad; 60 pastillas/día) AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) chlordiazepoxide hcl/clidinium bromide (Librax) cápsulas 5mg; 1 2.5mg chlordiazepoxide/amitriptyline 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) clonazepam (Klonopin) pastillas 2mg 1 QL (10 pastillas/día) clonazepam (Klonopin) pastillas 1mg 1 QL (20 pastillas/día) clonazepam (Klonopin) pastillas 0.5mg 1 QL (40 pastillas/día) clonazepam odt 1 PA diazepam (Valium) pastillas 5mg 1 QL (12 pastillas/día) diazepam (Valium) pastillas 2mg 1 QL (30 pastillas/día) diazepam (Valium) pastillas 10mg 1 QL (6 pastillas/día) diazepam intensol 1 QL (12 frascos/mes) diazepam solución oral 1mg/ml 1 QL (60 ml/día) doxepin hcl 1 estazolam pastillas 2mg 1 QL (1 pastilla/día) estazolam pastillas 1mg 1 QL (2 pastillas/día) hydroxyzine hcl 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) hydroxyzine pamoate (Vistaril) cápsulas 25mg, 50mg 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) lorazepam (Ativan) pastillas 1mg 1 QL (10 pastillas/día) lorazepam (Ativan) pastillas 0.5mg 1 QL (20 pastillas/día) lorazepam (Ativan) pastillas 2mg 1 QL (5 pastillas/día) lorazepam conc 1 QL (150 ml/mes) meprobamate 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) midazolam hcl jarabe 1 oxazepam cápsulas 10mg 1 QL (12 cápsulas/día) oxazepam cápsulas 30mg 1 QL (4 cápsulas/día) oxazepam cápsulas 15mg 1 QL (8 cápsulas/día) SSRI/SNRI (Inhibidores Selectivos de la Recaptación de la Serotonina/Inhibidores de la Recaptación de la Serotonina y Norepinefrina) duloxetine hcl (Cymbalta) cpep 60mg 1 QL (2 cápsulas/día) duloxetine hcl (Cymbalta) cpep 20mg, 30mg 1 QL (3 cápsulas/día) escitalopram oxalate (Lexapro) solución oral 1 QL (24 ml/día) escitalopram oxalate (Lexapro) pastillas 20mg, 5mg 1 QL (1 pastilla/día) escitalopram oxalate (Lexapro) pastillas 10mg 1 QL (1.5 pastillas/día) paroxetine hcl (Paxil) 1 AL: límite la edad GL: límite límite según el sexo sexoel sexo PA: se PA: exige previa AL: límite según AL: según límite la edad según la edad GL: GL:según límite según el se autorización exige PA: autorización se exige autorización previa previa QL: límite según la cantidad ST: se exige tratamiento escalonado X: copago de $0 QL: límite según QL: límite la cantidad según la cantidad ST: se exige ST: setratamiento exige tratamiento escalonado escalonado X: copago X: copago de de $0 $0 XX: elXX: copago XX: deel$0 copago exige autorización de $0 exige previa autorización sobresobre la previa base de lade la necesidad base de la médica necesidad el copago de $0 exige autorización previa la sobre base la necesidad médica médica 20 Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield • 20 Medicamento Nivel paroxetine hcl er (Paxil cr) sertraline hcl (Zoloft) venlafaxine hcl venlafaxine hcl er (Effexor xr) cp24 150mg, 37.5mg venlafaxine hcl er (Effexor xr) cp24 75mg venlafaxine hcl er (Venlafaxine hcl er) tb24 150mg, 37.5mg, 75mg Bipolares Bipolares olanzapine/fluoxetine (Symbyax) Bipolares, Otros Abilify olanzapine (Zyprexa) pastillas olanzapine odt (Zyprexa zydis) olanzapine/fluoxetine (Symbyax) quetiapine fumarate (Seroquel) risperidone (Risperdal) risperidone m-tab risperidone odt (Risperdal m-tab) tbdp 0.5mg, 1mg, 2mg, 3mg, 4mg risperidone odt tbdp 0.25mg Saphris Seroquel xr ziprasidone hcl (Geodon) Estabilizadores del Estado de Ánimo carbamazepine (Tegretol) carbamazepine er (Carbatrol) cp12 carbamazepine er (Tegretol-xr) tb12 divalproex sodium (Depakote sprinkles) divalproex sodium dr (Depakote) divalproex sodium er (Depakote er) epitol Equetro lamotrigine (Lamictal chewable dispersible) masticable lamotrigine (Lamictal) pastillas lamotrigine er (Lamictal xr) tb24 100mg, 25mg, 50mg 1 1 1 1 1 1 lamotrigine er (Lamictal xr) tb24 250mg, 300mg 1 lamotrigine er (Lamictal xr) tb24 200mg 1 lithium carbonate lithium carbonate er (Lithobid) tbcr 300mg lithium carbonate er tbcr 450mg lithium citrate Tegretol-xr tb12 100mg valproic acid (Depakene) cápsulas Reguladores de la Glucemia Antidiabéticos acarbose (Precose) Actoplus met xr 1 1 1 1 2 1 Bydureon 2 Byetta 2 glimepiride (Amaryl) glipizide (Glucotrol) glipizide er (Glucotrol xl) glipizide xl 1 1 1 1 Límites/Notas QL (2 cápsulas/día) QL (3 cápsulas/día) QL (1 pastilla/día) 1 3 1 1 1 1 1 1 1 1 3 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 QL (2 pastillas/día) ST QL (pruebe primero pastillas de lamotrigina; 1 pastilla/día) ST QL (pruebe primero pastillas de lamotrigina; 2 pastillas/día) ST QL (pruebe primero pastillas de lamotrigina; 3 pastillas/día) ST QL (pruebe primero metformina; 1 pastilla/día) ST QL (pruebe primero productos que contengan metformina, sulfonilurea o TZD de manera individual o combinados; 4 ampollas/mes) ST QL (pruebe primero productos que contengan metformina, sulfonilurea o TZD de manera individual o combinados; 1 pluma/mes) AL: límite la edad GL: límite límite según el sexo sexoel sexo PA: se PA: exige previa AL: límite según AL: según límite la edad según la edad GL: GL:según límite según el se autorización exige PA: autorización se exige autorización previa previa QL: límite según la cantidad ST: se exige tratamiento escalonado X: copago de $0 QL: límite según QL: límite la cantidad según la cantidad ST: se exige ST: setratamiento exige tratamiento escalonado escalonado X: copago X: copago de de $0 $0 XX: elXX: copago XX: deel$0 copago exige autorización de $0 exige previa autorización sobresobre la previa base de lade la necesidad base de la médica necesidad el copago de $0 exige autorización previa la sobre base la necesidad médica médica 21 21 • Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield Medicamento Nivel glipizide/metformin hcl (Metaglip) Glumetza glyburide glyburide micronized (Glynase) glyburide/metformin hcl (Glucovance) Janumet 1 3 1 1 1 2 Janumet xr tb24 1000mg; 100mg, 500mg; 50mg 2 Janumet xr tb24 1000mg; 50mg 2 Januvia 2 Kazano 3 metformin hcl (Glucophage) metformin hcl er (Fortamet) tb24 1000mg, 500mg metformin hcl er (Glucophage xr) tb24 500mg, 750mg nateglinide (Starlix) Nesina 1 1 1 1 3 Onglyza 3 Oseni 3 pioglitazone hcl (Actos) pioglitazone hcl-glimepiride (Duetact) 1 1 pioglitazone hcl/metformin hcl (Actoplus met) 1 repaglinide (Prandin) tolazamide tolbutamide Tradjenta 1 1 1 3 Victoza Welchol Glucémicos Glucagen Glucagen hypokit Glucagon emergency kit Insulinas Apidra solostar Humalog ampolla Humalog kwikpen Humalog mix 50/50 ampolla Humalog mix 50/50 kwikpen Humalog mix 75/25 ampolla Humalog mix 75/25 kwikpen Humulin 70/30 ampolla Humulin 70/30 kwikpen Humulin n ampolla Humulin n kwikpen Humulin r ampolla Humulin r u-500 (concentrated) Lantus ampolla 3 2 Límites/Notas PA AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) ST QL (pruebe primero productos que contengan metformina, sulfonilurea o TZD de manera individual o combinados; 2 pastillas/día) ST QL (pruebe primero productos que contengan metformina, sulfonilurea o TZD de manera individual o combinados; 1 pastilla/día) ST QL (pruebe primero productos que contengan metformina, sulfonilurea o TZD de manera individual o combinados; 2 pastillas/día) ST QL (pruebe primero productos que contengan metformina, sulfonilurea o TZD de manera individual o combinados; 1 pastilla/día) ST QL (pruebe primero productos que contengan metformina, sulfonilurea o TZD de manera individual o combinados; 2 pastillas/día) ST QL (pruebe primero productos que contengan metformina, sulfonilurea o TZD de manera individual o combinados; 1 pastilla/día) QL (pruebe primero metformina y Januvia o Janumet; 1 pastilla/día) ST QL (pruebe primero productos que contengan metformina, sulfonilurea o TZD de manera individual o combinados; 1 pastilla/día) ST QL (pruebe primero pioglitazona o glimepirida; 1 pastilla/día) ST QL (pruebe primero metformina; 3 pastillas/día) QL (pruebe primero Januvia o Janumet; 1 pastilla/día) PA QL (3 plumas/mes) 2 2 2 QL (2 inyecciones/surtido) QL (2 inyecciones/surtido) QL (2 kits/surtido) 3 2 2 2 2 2 2 2 3 2 3 2 2 2 QL (40 ml/mes) AL: límite la edad PA: se PA: exige previa AL: límite según AL: según límite la edad según la edad GL: límite GL:según límite según el sexoel sexo se autorización exige PA: autorización se exige autorización previa previa QL: límite la cantidad ST: se se exige exige tratamiento escalonado X: copago de $0 QL: límite según QL:según límite la cantidad según la cantidad ST: ST: setratamiento exige tratamiento escalonado escalonado X: copago X: copago de de $0 $0 XX: elXX: copago XX: deel$0 copago exige autorización de $0 exige previa autorización sobresobre la previa base de lade la necesidad base de la médica necesidad el copago de $0 exige autorización previa la sobre base la necesidad médica médica 22 Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield • 22 Medicamento Nivel Lantus solostar 2 Levemir ampolla 2 Levemir flexpen 2 Levemir flextouch 2 Novolin 70/30 ampolla 3 Novolin 70/30 relion 3 Novolin n ampolla 3 Novolin n relion 3 Novolin r ampolla 3 Novolin r relion 3 Novolog ampolla 3 Novolog flexpen 3 Novolog mix 70/30 ampolla 3 Novolog mix 70/30 prefilled flexpen 3 Novolog penfill 3 Productos Sanguíneos/Modificadores/Expansores del Volumen Sanguíneo Anticoagulantes Arixtra 4 Límites/Notas QL (45 ml/mes) QL (40 ml/mes) QL (45 ml/mes) QL (45 ml/mes) QL (1 jeringa/día, máx. de 11 jeringas/2 meses) QL (2 pastillas/día, máx. de 70 pastillas/6 meses) PA QL (2 pastillas/día) QL (2 jeringas/día, máx. de 28 jeringas/2 meses) QL (2 ml/día, máx. de 28 ml/2 meses) Eliquis pastillas 2.5mg 2 Eliquis pastillas 5mg enoxaparin sodium (Lovenox) inyección jeringa 2 4 enoxaparin sodium (Lovenox) inyección 300mg/3ml ampolla heparin sodium jantoven Pradaxa warfarin sodium (Coumadin) Xarelto pastillas 10mg 4 1 1 3 1 2 Xarelto pastillas 15mg, 20mg Modificadores para la Formación de la Sangre anagrelide hydrochloride (Agrylin) cápsulas Neupogen Procrit Coagulantes aminocaproic acid (Amicar) Brilinta tranexamic acid (Lysteda) pastillas Modificadores Plaquetarios Aggrenox Brilinta cilostazol (Pletal) clopidogrel (Plavix) pastillas 75mg dipyridamole (Persantine) pastillas Effient ticlopidine hcl Cardiovasculares Agonistas Adrenérgicos Alfa clonidine hcl (Catapres) pastillas clonidine hcl (Catapres-tts-1) ptwk 0.1mg/24hr clonidine hcl (Catapres-tts-2) ptwk 0.2mg/24hr clonidine hcl (Catapres-tts-3) ptwk 0.3mg/24hr clonidine hcl er (Kapvay) clorpres guanfacine hcl (Tenex) methyldopa methyldopa/hydrochlorothiazide midodrine hcl 2 QL (1 pastilla/día, máx. de 35 pastillas/6 meses) PA QL (1 pastilla/día) 1 4 4 PA PA 1 2 1 QL (2 pastillas/día) PA QL (30 pastillas/mes) 3 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 PA QL (2 cápsulas/día) QL (2 pastillas/día) QL (1 pastilla/día) AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) QL (1 pastilla/día) PA QL (4 pastillas/día) AL: límite la edad PA: se PA: exige previa AL: límite según AL: según límite la edad según la edad GL: límite GL:según límite según el sexoel sexo se autorización exige PA: autorización se exige autorización previa previa QL: límite la cantidad ST: se se exige exige tratamiento escalonado X: copago de $0 QL: límite según QL:según límite la cantidad según la cantidad ST: ST: setratamiento exige tratamiento escalonado escalonado X: copago X: copago de de $0 $0 XX: elXX: copago XX: deel$0 copago exige autorización de $0 exige previa autorización sobresobre la previa base de lade la necesidad base de la médica necesidad el copago de $0 exige autorización previa la sobre base la necesidad médica médica 23 23 • Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield Medicamento Bloqueantes Adrenérgicos Alfa doxazosin mesylate (Cardura) prazosin hcl (Minipress) reserpine terazosin hcl Antagonistas de los Receptores de la Angiotensina II Azor Nivel Límites/Notas 1 1 1 1 3 ST QL (pruebe primero 2 ARB del formulario; 1 pastilla/día) ST QL (pruebe primero 2 ARB del formulario; 1 pastilla/día) ST QL (pruebe primero 2 ARB del formulario; 1 pastilla/día) ST QL (pruebe primero 2 ARB del formulario; 3 pastillas/día) ST QL (pruebe primero losartan, losartan/hctz, irbesartan, irbesartan/hctz o valsartan/hctz; 1 pastilla/día) ST QL (pruebe primero losartan, losartan/hctz, irbesartan, irbesartan/hctz o valsartan/hctz; 2 pastillas/día) ST QL (pruebe primero losartan, losartan/hctz, irbesartan, irbesartan/hctz o valsartan/hctz; 4 pastillas/día) ST QL (pruebe primero losartan, losartan/hctz, irbesartan, irbesartan/hctz o valsartan/hctz; 8 pastillas/día) ST QL (pruebe primero losartan, losartan/hctz, irbesartan, irbesartan/hctz o valsartan/hctz; 1 pastilla/día) Benicar hct 3 Benicar pastillas 20mg, 40mg 3 Benicar pastillas 5mg 3 candesartan cilexetil (Atacand) pastillas 32mg 1 candesartan cilexetil (Atacand) pastillas 16mg 1 candesartan cilexetil (Atacand) pastillas 8mg 1 candesartan cilexetil (Atacand) pastillas 4mg 1 candesartan cilexetil/ hydrochlorothiazide (Atacand hct) pastillas 32mg; 12.5mg, 32mg; 25mg candesartan cilexetil/ hydrochlorothiazide (Atacand hct) pastillas 16mg; 12.5mg Edarbi 1 Edarbyclor 2 eprosartan mesylate (Teveten) 600mg 1 irbesartan (Avapro) irbesartan/hydrochlorothiazide (Avalide) pastillas 12.5mg; 300mg irbesartan/hydrochlorothiazide (Avalide) pastillas 12.5mg; 150mg losartan potassium (Cozaar) pastillas 100mg losartan potassium (Cozaar) pastillas 50mg losartan potassium (Cozaar) pastillas 25mg lcsartan potassium/ hydrochlorothiazide (Hyzaar) pastillas 12.5mg; 100mg, 25mg; 100mg losartan potassium/ hydrochlorothiazide (Hyzaar) pastillas 12.5mg; 50mg telmisartan (Micardis) pastillas 20mg, 40mg 1 1 ST QL (pruebe primero losartan, losartan/hctz, irbesartan, irbesartan/hctz o valsartan/hctz; 2 pastillas/día) ST QL (pruebe primero losartan, losartan/hctz, irbesartan, irbesartan/hctz o valsartan/hctz; 1 pastilla/día) ST QL (pruebe primero losartan, losartan/hctz, irbesartan, irbesartan/hctz o valsartan/hctz; 1 pastilla/día) ST QL (pruebe primero losartan, losartan/hctz, irbesartan, irbesartan/hctz o valsartan/hctz; 1 pastilla/día) QL (1 pastilla/día) QL (1 pastilla/día) 1 QL (2 pastillas/día) 1 1 1 1 QL (1 pastilla/día) QL (2 pastillas/día) QL (4 pastillas/día) QL (1 pastilla/día) 1 QL (2 pastillas/día) 1 telmisartan (Micardis) pastillas 80mg 1 telmisartan/amlodipine (Twynsta) 1 telmisartan/hydrochlorothiazide (Micardis hct) pastillas 12.5mg; 80mg, 25mg; 80mg telmisartan/hydrochlorothiazide (Micardis hct) pastillas 12.5mg; 40mg Tribenzor 1 valsartan/hydrochlorothiazide (Diovan hct) pastillas 12.5mg; 320mg, 25mg; 320mg valsartan/hydrochlorothiazide (Diovan hct) pastillas 12.5mg; 160mg, 12.5mg; 80mg, 25mg; 160mg Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (ACE) amlodipine besylate (Norvasc) amlodipine besylate/benazepril hcl (Lotrel) cápsulas 10mg; 40mg 1 ST QL (pruebe primero losartan, losartan/hctz, irbesartan, irbesartan/hctz o valsartan/hctz; 1 pastilla/día) ST QL (pruebe primero losartan, losartan/hctz, irbesartan, irbesartan/hctz o valsartan/hctz; 2 pastillas/día) ST QL (pruebe primero losartan, losartan/hctz, irbesartan, irbesartan/hctz o valsartan/hctz; 1 pastilla/día) ST QL (pruebe primero losartan, losartan/hctz, irbesartan, irbesartan/hctz o valsartan/hctz; 2 pastillas/día) ST QL (pruebe primero losartan, losartan/hctz, irbesartan, irbesartan/hctz o valsartan/hctz; 3 pastillas/día) ST QL (pruebe primero 2 ARB del formulario; 1 pastilla/día) QL (1 pastilla/día) 1 QL (2 pastillas/día) 1 1 QL (1 cápsula/día) 1 2 1 3 AL: límite la edad GL: límite límite según el sexo sexoel sexo PA: se PA: exige previa AL: límite según AL: según límite la edad según la edad GL: GL:según límite según el se autorización exige PA: autorización se exige autorización previa previa QL: límite según la cantidad ST: se exige tratamiento escalonado X: copago de $0 QL: límite según QL: límite la cantidad según la cantidad ST: se exige ST: setratamiento exige tratamiento escalonado escalonado X: copago X: copago de de $0 $0 XX: elXX: copago XX: deel$0 copago exige autorización de $0 exige previa autorización sobresobre la previa base de lade la necesidad base de la médica necesidad el copago de $0 exige autorización previa la sobre base la necesidad médica médica 24 Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield • 24 Medicamento amlodipine besylate/benazepril hcl (Lotrel) cápsulas 5mg; 40mg amlodipine besylate/benazepril hydrochloride (Lotrel) cápsulas 2.5mg; 10mg, 5mg; 10mg, 5mg; 20mg amlodipine besylate/benazepril hydrochloride (Lotrel) cápsulas 10mg; 20mg benazepril hcl (Lotensin) pastillas 10mg, 20mg benazepril hcl (Lotensin) pastillas 40mg benazepril hcl pastillas 5mg benazepril hcl/hydrochlorothiazide (Lotensin hct) pastillas 10mg; 12.5mg, 20mg; 12.5mg, 20mg; 25mg benazepril hcl/hydrochlorothiazide pastillas 5mg; 6.25mg captopril captopril/hydrochlorothiazide enalapril maleate (Vasotec) enalapril maleate/ hydrochlorothiazide (Vaseretic) pastillas 10mg; 25mg enalapril maleate/ hydrochlorothiazide pastillas 5mg; 12.5mg fosinopril sodium pastillas 10mg, 20mg fosinopril sodium pastillas 40mg fosinopril sodium/hydrochlorothiazide lisinopril (Prinivil) pastillas 10mg, 20mg, 5mg lisinopril (Zestril) pastillas 2.5mg, 30mg, 40mg lisinopril/hydrochlorothiazide (Zestoretic) moexipril hcl (Univasc) moexipril/hydrochlorothiazide (Uniretic) pastillas 12.5mg; 15mg moexipril/hydrochlorothiazide pastillas 12.5mg; 7.5mg, 25mg; 15mg perindopril erbumine (Aceon) pastillas 4mg perindopril erbumine (Aceon) pastillas 8mg perindopril erbumine pastillas 2mg quinapril hcl (Accupril) quinapril/hydrochlorothiazide (Accuretic) ramipril (Altace) trandolapril (Mavik) Antiarrítmicos amiodarone hcl (Cordarone) pastillas 200mg amiodarone hcl pastillas 100mg, 400mg diltiazem cd (Cardizem cd) diltiazem hcl (Cardizem) pastillas diltiazem hcl er (Cardizem la) tb24 diltiazem hcl er (Tiazac) cp24 disopyramide phosphate (Norpace) flecainide acetate matzim la mexiletine hcl Multaq Norpace cr pacerone pastillas 200mg propafenone hcl (Rythmol) pastillas 150mg, 225mg propafenone hcl er (Rythmol sr) propafenone hcl pastillas 300mg quinidine gluconate er quinidine sulfate er quinidine sulfate sorine sotalol hcl (af) (Betapace af) sotalol hcl (Betapace) pastillas taztia xt Tikosyn Nivel Límites/Notas 1 1 QL (2 cápsulas/día) 1 QL (1 cápsula/día) 1 1 1 1 QL (1 pastilla/día) QL (2 pastillas/día) QL (1 pastilla/día) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 QL (1 pastilla/día) QL (2 pastillas/día) 1 1 1 1 1 1 1 QL (1 pastilla/día) QL (2 pastillas/día) QL (1 pastilla/día) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 QL (2 pastillas/día) AL: límite la edad PA: se PA: exige previa AL: límite según AL: según límite la edad según la edad GL: límite GL:según límite según el sexoel sexo se autorización exige PA: autorización se exige autorización previa previa QL: límite según la cantidad ST: se exige tratamiento escalonado X: copago de $0 QL: límite según QL: límite la cantidad según la cantidad ST: se exige ST: setratamiento exige tratamiento escalonado escalonado X: copago X: copago de de $0 $0 XX: elXX: copago XX: deel$0 copago exige autorización de $0 exige previa autorización sobresobre la previa base de lade la necesidad base de la médica necesidad el copago de $0 exige autorización previa la sobre base la necesidad médica médica 25 25 • Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield Medicamento Bloqueantes Adrenérgicos Beta acebutolol hcl (Sectral) atenolol (Tenormin) atenolol/chlorthalidone (Tenoretic 100) pastillas 100mg; 25mg atenolol/chlorthalidone (Tenoretic 50) pastillas 50mg; 25mg betaxolol hcl (Kerlone) pastillas bisoprolol fumarate (Zebeta) bisoprolol fumarate/ hydrochlorothiazide (Ziac) Bystolic pastillas 10mg, 2.5mg, 5mg Nivel Límites/Notas 1 1 1 1 1 1 1 3 Bystolic pastillas 20mg 3 carvedilol (Coreg) Coreg cr labetalol hcl (Trandate) pastillas metoprolol succinate er (Toprol xl) metoprolol tartrate (Lopressor) pastillas metoprolol/hydrochlorothiazide (Lopressor hct) pastillas nadolol (Corgard) nadolol/bendroflumethiazide (Corzide) pindolol propranolol hcl er (Inderal la) propranolol (Inderal) timolol maleate pastillas Bloqueantes de los Canales de Calcio afeditab cr amlodipine besylate (Norvasc) pastillas amlodipine besylate/atorvastatin calcium (Caduet) amlodipine besylate/benazepril hcl (Lotrel) cápsulas 10mg; 40mg amlodipine besylate/benazepril hcl (Lotrel) cápsulas 5mg; 40mg amlodipine besylate/benazepril hydrochloride (Lotrel) cápsulas 2.5mg; 10mg, 5mg; 10mg, 5mg; 20mg amlodipine besylate/benazepril hydrochloride (Lotrel) cápsulas 10mg; 20mg Azor 1 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 diltiazem cd (Cardizem cd) diltiazem hcl (Cardizem) pastillas diltiazem hcl er (Tiazac) cp24 diltiazem hcl er cp12 felodipine er isradipine matzim la nicardipine hcl cápsulas nifediac cc nifedical xl nifedipine (Procardia) cápsulas 10mg nifedipine cápsulas 20mg nifedipine er (Adalat cc) tb24 30mg, 60mg, 90mg nifedipine er (Procardia xl) tb24 30mg, 60mg, 90mg nimodipine nisoldipine (Sular) tb24 17mg, 34mg, 8.5mg nisoldipine er taztia xt telmisartan/amlodipine (Twynsta) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 ST QL (pruebe primero 2 bloqueantes beta preferidos; 1 pastilla/día) ST QL (pruebe primero 2 bloqueantes beta preferidos; 2 pastillas/día) ST (pruebe primero carvedilol [Coreg]) QL (1 pastilla/día) QL (1 cápsula/día) 1 1 QL (2 cápsulas/día) 1 QL (1 cápsula/día) 3 ST QL (pruebe primero 2 ARB del formulario; 1 pastilla/día) 1 1 1 1 1 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) ST QL (pruebe primero losartan, losartan/hctz, irbesartan, irbesartan/hctz o valsartan/hctz; 1 pastilla/día) AL: límite la edad PA: se PA: exige previa AL: límite según AL: según límite la edad según la edad GL: límite GL:según límite según el sexoel sexo se autorización exige PA: autorización se exige autorización previa previa QL: límite según la cantidad ST: se exige tratamiento escalonado X: copago de $0 QL: límite según QL: límite la cantidad según la cantidad ST: se exige ST: setratamiento exige tratamiento escalonado escalonado X: copago X: copago de de $0 $0 XX: elXX: copago XX: deel$0 copago exige autorización de $0 exige previa autorización sobresobre la previa base de lade la necesidad base de la médica necesidad el copago de $0 exige autorización previa la sobre base la necesidad médica médica 26 Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield • 26 Medicamento Nivel Tribenzor 3 verapamil hcl (Calan) pastillas verapamil hcl er (Calan sr) tbcr verapamil hcl er (Verelan pm) cp24 verapamil hcl sr (Verelan) Cardiovasculares, Otros digoxin (Lanoxin) pastillas 250mcg 1 1 1 1 digoxin (Lanoxin) pastillas 125mcg 1 digoxin solución oral 1 isoxsuprine hcl pentoxifylline er Ranexa 1 1 3 Tekturna 3 Tekturna hct 3 vecamyl Diuréticos, Inhibidores de la Anhidrasa Carbónica acetazolamide dorzolamide hcl (Trusopt) methazolamide (Neptazane) Diuréticos del Asa bumetanide pastillas furosemide (Lasix) pastillas furosemide solución oral torsemide (Demadex) pastillas Diuréticos, Ahorradores de Potasio amiloride hcl amiloride/hydrochlorothiazide eplerenone (Inspra) spironolactone (Aldactone) spironolactone/hydrochlorothiazide (Aldactazide) triamterene/hydrochlorothiazide (Dyazide) cápsulas 25mg; 37.5mg triamterene/hydrochlorothiazide (Maxzide) pastillas 50mg; 75mg triamterene/hydrochlorothiazide (Maxzide-25) pastillas 25mg; 37.5mg triamterene/hydrochlorothiazide cápsulas 25mg; 50mg Diuréticos, Tiazidas amiloride/hydrochlorothiazide atenolol/chlorthalidone (Tenoretic 100) pastillas 100mg; 25mg atenolol/chlorthalidone (Tenoretic 50) pastillas 50mg; 25mg benazepril hcl/hydrochlorothiazide (Lotensin hct) pastillas Benicar hct 1 bisoprolol fumarate/hydrochlorothiazide (Ziac) candesartan cilexetil/ hydrochlorothiazide (Atacand hct) pastillas 32mg; 12.5mg, 32mg; 25mg candesartan cilexetil/ hydrochlorothiazide (Atacand hct) pastillas 16mg; 12.5mg captopril/hydrochlorothiazide chlorothiazide pastillas 500mg 1 1 1 Límites/Notas ST QL (pruebe primero 2 ARB del formulario; 1 pastilla/día) AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad y por una cantidad mayor a 0.5 pastillas/día) AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad y por una cantidad mayor a 1 pastilla/día) AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad y por una cantidad mayor a 2.5 ml/día) ST QL (pruebe una alternativa de 2 de las siguientes clases: nitrato, bloqueante beta, bloqueante de los canales de calcio; 2 pastillas/día) ST QL (pruebe primero un ARB y un bloqueante beta, un bloqueante de los canales de calcio o un diurético; 1 pastilla/día) ST QL (pruebe primero un ARB y un bloqueante beta, un bloqueante de los canales de calcio o un diurético; 1 pastilla/día) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1 ST QL (pruebe primero 2 ARB del formulario; 1 pastilla/día) ST QL (pruebe primero losartan, losartan/hctz, irbesartan, irbesartan/hctz o valsartan/hctz; 1 pastilla/día) ST QL (pruebe primero losartan, losartan/hctz, irbesartan, irbesartan/hctz o valsartan/hctz; 2 pastillas/día) 1 1 AL: límite la edad PA: se PA: exige previa AL: límite según AL: según límite la edad según la edad GL: límite GL:según límite según el sexoel sexo se autorización exige PA: autorización se exige autorización previa previa QL: límite la cantidad ST: se se exige exige tratamiento escalonado X: copago de $0 QL: límite según QL:según límite la cantidad según la cantidad ST: ST: setratamiento exige tratamiento escalonado escalonado X: copago X: copago de de $0 $0 XX: elXX: copago XX: deel$0 copago exige autorización de $0 exige previa autorización sobresobre la previa base de lade la necesidad base de la médica necesidad el copago de $0 exige autorización previa la sobre base la necesidad médica médica 27 27 • Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield Medicamento Nivel chlorthalidone clorpres Edarbyclor 1 1 2 Límites/Notas enalapril maleate/ hydrochlorothiazide (Vaseretic) pastillas 10mg; 25mg Enalapril maleate/ hydrochlorothiazide pastillas 5mg; 12.5mg fosinopril sodium/hydrochlorothiazide hydrochlorothiazide (Microzide) cápsulas hydrochlorothiazide pastillas indapamide irbesartan/hydrochlorothiazide (Avalide) pastillas 12.5mg; 300mg irbesartan/hydrochlorothiazide (Avalide) pastillas 12.5mg; 150mg lisinopril/hydrochlorothiazide (Zestoretic) losartan potassium/ hydrochlorothiazide (Hyzaar) pastillas 12.5mg; 100mg, 25mg; 100mg losartan potassium/ hydrochlorothiazide (Hyzaar) pastillas 12.5mg; 50mg methyclothiazide methyldopa/hydrochlorothiazide metolazone (Zaroxolyn) pastillas 2.5mg, 5mg metolazone pastillas 10mg metoprolol/hydrochlorothiazide (Lopressor hct) pastillas moexipril/hydrochlorothiazide (Uniretic) pastillas nadolol/bendroflumethiazide (Corzide) propranolol/hydrochlorothiazide quinapril/hydrochlorothiazide (Accuretic) spironolactone/hydrochlorothiazide (Aldactazide) Tekturna hct 1 telmisartan/hydrochlorothiazide (Micardis hct) pastillas 12.5mg; 80mg, 25mg; 80mg telmisartan/hydrochlorothiazide (Micardis hct) pastillas 12.5mg; 40mg triamterene/hydrochlorothiazide (Dyazide) cápsulas 25mg; 37.5mg triamterene/hydrochlorothiazide (Maxzide) pastillas 50mg; 75mg triamterene/hydrochlorothiazide (Maxzide-25) pastillas 25mg; 37.5mg triamterene/hydrochlorothiazide cápsulas 25mg; 50mg Tribenzor 1 valsartan/hydrochlorothiazide (Diovan hct) pastillas 12.5mg; 320mg, 25mg; 320mg valsartan/hydrochlorothiazide (Diovan hct) pastillas 12.5mg; 160mg, 12.5mg; 80mg, 25mg; 160mg Dislipidémicos, Derivados del Ácido Fíbrico Antara cápsulas 90mg Antara cápsulas 30mg fenofibrate (Tricor) pastillas 145mg fenofibrate (Tricor) pastillas 48mg fenofibrate (Antara) cápsulas 130mg fenofibrate (Antara) cápsulas 43mg fenofibrate (Lipofen) cápsulas 150mg 1 ST QL (pruebe primero 2 ARB del formulario; 1 pastilla/día) QL (1 pastilla/día) 1 QL (2 pastillas/día) 3 3 1 1 1 1 1 fenofibrate (Lipofen) cápsulas 50mg 1 fenofibrate micronized fenofibrate pastillas 160mg 1 1 QL (1 cápsula/día) QL (2 cápsulas/día) QL (1 pastilla/día) QL (2 pastillas/día) QL (1 cápsula/día) QL (2 cápsulas/día) ST QL (pruebe primero fenofibrato [tricor genérico]; 1 cápsula/día) ST QL (pruebe primero fenofibrato [tricor genérico]; 2 cápsulas/día) QL (1 cápsula/día) QL (1 pastilla/día) ST QL (pruebe primero losartan, losartan/hctz, irbesartan, irbesartan/hctz o valsartan/hctz; 1 pastilla/día) 1 1 1 1 1 1 QL (1 pastilla/día) 1 QL (2 pastillas/día) 1 1 QL (1 pastilla/día) 1 QL (2 pastillas/día) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1 ST QL (pruebe primero un ARB y un bloqueante beta, un bloqueante de los canales de calcio o un diurético; 1 pastilla/día) ST QL (pruebe primero losartan, losartan/hctz, irbesartan, irbesartan/hctz o valsartan/hctz; 2 pastillas/día) ST QL (pruebe primero losartan, losartan/hctz, irbesartan, irbesartan/hctz o valsartan/hctz; 3 pastillas/día) 1 1 1 1 3 AL: límite la edad PA: se PA: exige previa AL: límite según AL: según límite la edad según la edad GL: límite GL:según límite según el sexoel sexo se autorización exige PA: autorización se exige autorización previa previa QL: límite la cantidad ST: se se exige exige tratamiento escalonado X: copago de $0 QL: límite según QL:según límite la cantidad según la cantidad ST: ST: setratamiento exige tratamiento escalonado escalonado X: copago X: copago de de $0 $0 XX: elXX: copago XX: deel$0 copago exige autorización de $0 exige previa autorización sobresobre la previa base de lade la necesidad base de la médica necesidad el copago de $0 exige autorización previa la sobre base la necesidad médica médica 28 Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield • 28 Medicamento Nivel Límites/Notas fenofibrate pastillas 54mg 1 QL (2 pastillas/día) fenofibric acid dr (Trilipix) 1 QL (1 cápsula/día) fenofibric acid (Fibricor) pastillas 105mg 1 QL (1 pastilla/día) fenofibric acid (Fibricor) pastillas 35mg 1 QL (2 pastillas/día) gemfibrozil (Lopid) 1 QL (2.5 pastillas/día) lofibra cápsulas 1 QL (1 cápsula/día) lofibra pastillas 160mg 1 QL (1 pastilla/día) lofibra pastillas 54mg 1 QL (2 pastillas/día) Dislipidémicos, Inhibidores de la Hidroximetilglutaril-coenzima A (HMG-CoA) Reductasa Advicor tb24 40mg; 1000mg 2 QL (1 pastilla/día) Advicor tb24 20mg; 1000mg, 2 QL (2 pastillas/día) 20mg; 500mg, 20mg; 750mg amlodipine besylate/atorvastatin calcium (Caduet) 1 QL (1 pastilla/día) atorvastatin calcium (Lipitor) pastillas 1 QL (1 pastilla/día) Crestor 3 ST QL (pruebe primero atorvastatina 80 mg; 1 pastilla/día) fluvastatin (Lescol) 1 QL (1 cápsula/día) Lescol xl 3 QL (1 pastilla/día) Livalo 3 ST QL (pruebe primero atorvastatina 80 mg; 1 pastilla/día) lovastatin (Mevacor) pastillas 20mg 1 QL (1 pastilla/día) lovastatin (Mevacor) pastillas 40mg 1 QL (2 pastillas/día) lovastatin pastillas 10mg 1 QL (1 pastilla/día) pravastatin sodium (Pravachol) pastillas 1 QL (1 pastilla/día) Simcor tb24 1000mg; 40mg, 2 QL (1 pastilla/día) 500mg; 20mg, 500mg; 40mg Simcor tb24 1000mg; 20mg, 2 QL (2 pastillas/día) 750mg; 20mg simvastatin (Zocor) 1 QL (1 pastilla/día) Dislipidémicos, Otros cholestyramine (Questran) 1 cholestyramine light (Questran light) polvo 1 colestipol hcl (Colestid) 1 niacin er (Niaspan) tbcr 1000mg, 750mg 1 QL (2 pastillas/día) niacin er (Niaspan) tbcr 500mg 1 QL (4 pastillas/día) omega-3-acid ethyl esters (Lovaza) 1 PA QL (4 cápsulas/día) prevalite 1 Welchol 2 Zetia 3 PA QL (1 pastilla/día) Vasodilatadores, Arteriales de Acción Directa hydralazine hcl pastillas 1 minoxidil pastillas 1 Vasodilatadores, Arteriales/Venosos de Acción Directa isoditrate er 1 isosorbide dinitrate (Isordil titradose) pastillas 5mg 1 isosorbide dinitrate er 1 isosorbide dinitrate pastillas 10mg, 20mg, 30mg 1 isosorbide mononitrate 1 isosorbide mononitrate er (Imdur) 1 minitran 1 Nitro-bid 2 nitro-time 1 nitroglycerin (Nitro-dur) pt24 1 nitroglycerin er 1 nitroglycerin lingual (Nitrolingual pumpspray) solución 1 translingual nitroglycerin lingual aerosol 1 nitroglycerin transdermal (Nitro-dur) 1 nitromist 1 Nitrostat 2 AL: límite la edad PA: se PA: exige previa AL: límite según AL: según límite la edad según la edad GL: límite GL:según límite según el sexoel sexo se autorización exige PA: autorización se exige autorización previa previa QL: límite según la cantidad ST: se exige tratamiento escalonado X: copago de $0 QL: límite según QL: límite la cantidad según la cantidad ST: se exige ST: setratamiento exige tratamiento escalonado escalonado X: copago X: copago de de $0 $0 XX: elXX: copago XX: deel$0 copago exige autorización de $0 exige previa autorización sobresobre la previa base de lade la necesidad base de la médica necesidad el copago de $0 exige autorización previa la sobre base la necesidad médica médica 29 29 • Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield Medicamento Nivel Límites/Notas Sistema Nervioso Central, Medicamentos del Anfetamínicos, Medicamentos contra el Trastorno de Hiperactividad y Déficit de Atención Adderall xr 2 QL (2 cápsulas/día) amphetamine/dextroamphetamine (Adderall xr) cp24 1 PA QL (2 cápsulas/día) amphetamine/dextroamphetamine (Adderall) pastillas 30mg 1 QL (2 pastillas/día) amphetamine/dextroamphetamine (Adderall) pastillas 20mg 1 QL (3 pastillas/día) amphetamine/dextroamphetamine (Adderall) pastillas 5mg, 1 QL (4 pastillas/día) 7.5mg,10mg, 15mg amphetamine/dextroamphetamine (Adderall) pastillas 12.5mg 1 QL (5 pastillas/día) dextroamphetamine sulfate er (Dexedrine) cp24 5mg 1 QL (12 cápsulas/día) dextroamphetamine sulfate er (Dexedrine) cp24 15mg 1 QL (4 cápsulas/día) dextroamphetamine sulfate er (Dexedrine) cp24 10mg 1 QL (6 cápsulas/día) dextroamphetamine sulfate solución oral 1 QL (40 ml/día) dextroamphetamine sulfate pastillas 10mg 1 QL (4 pastillas/día) dextroamphetamine sulfate pastillas 5mg 1 QL (8 pastillas/día) methamphetamine hcl (Desoxyn) 1 QL (8 pastillas/día) procentra 1 PA QL (40 ml/día) Vyvanse 2 QL (1 cápsula/día) No anfetamínicos, Medicamentos contra el Trastorno de Hiperactividad y Déficit de Atención Daytrana 3 QL (1 parche/día) dexmethylphenidate hcl (Focalin) 1 QL (2 pastillas/día) dexmethylphenidate hcl er 1 QL (1 cápsula/día) (Focalin xr) 15mg, 30mg, 40mg dextroamphetamine sulfate solución oral 1 QL (40 ml/día) Intuniv 3 ST QL (pruebe primero guanfacina, metilfenidato o un medicamento dentro de la clase de las anfetaminas; 1 pastilla/día) Metadate cd cpcr 40mg, 50mg, 60mg 3 QL (1 cápsula/día) Metadate cd cpcr 10mg, 20mg, 30mg 3 QL (2 cápsulas/día) metadate er 1 QL (3 pastillas/día) methylphenidate hcl (Ritalin) pastillas 5mg 1 QL (12 pastillas/día) methylphenidate hcl (Ritalin) pastillas 20mg 1 QL (3 pastillas/día) methylphenidate hcl (Ritalin) pastillas 10mg 1 QL (6 pastillas/día) methylphenidate hcl cd (Metadate cd) cpcr 40mg, 50mg, 1 QL (1 cápsula/día) 60mg methylphenidate hcl cd (Metadate cd) cpcr 10mg, 20mg, 1 QL (2 cápsulas/día) 30mg methylphenidate hcl er (Concerta) tbcr 18mg, 27mg, 54mg 1 QL (1 pastilla/día) methylphenidate hcl er (Concerta) tbcr 36mg 1 QL (2 pastillas/día) methylphenidate hcl er (Ritalin la) cp24 40mg 1 QL (1 cápsula/día) methylphenidate hcl er (Ritalin la) cp24 20mg, 30mg 1 QL (2 cápsulas/día) methylphenidate hcl er (Ritalin sr) tbcr 20mg 1 QL (3 pastillas/día) methylphenidate hcl er tbcr 10mg 1 QL (3 pastillas/día) methylphenidate hcl sr (Ritalin sr) 1 QL (3 pastillas/día) methylphenidate hydrochloride (Methylin) solución oral 1 QL (30 ml/día) 10mg/5ml methylphenidate hydrochloride (Methylin) solución oral 1 QL (60 ml/día) 5mg/5ml Ritalin la cp24 40mg 3 QL (1 cápsula/día) Ritalin la cp24 10mg, 20mg, 30mg 3 QL (2 cápsulas/día) Strattera cápsulas 100mg, 60mg, 80mg 2 QL (1 cápsula/día) Strattera cápsulas 40mg 2 QL (2 cápsulas/día) Strattera cápsulas 10mg, 18mg, 25mg 2 QL (4 cápsulas/día) Sistema Nervioso Central, Medicamentos del butal/asa/caff (Fiorinal) 1 Sistema Nervioso Central, Otros Medicamentos del ascomp/codeine 1 QL (9 cápsulas/día) butalbital/acetaminophen/caffeine/codeine (Fioricet/codeine) 1 QL (9 cápsulas/día) cápsulas 300mg; 50mg; 40mg; 30mg butalbital/aspirin/caffeine/codeine (Fiorinal/codeine #3) 1 QL (9 cápsulas/día) caffeine citrate (Cafcit) solución oral 1 carbinoxamine maleate 1 AL: límite la edad GL: límite límite según el sexo sexoel sexo PA: se PA: exige previa AL: límite según AL: según límite la edad según la edad GL: GL:según límite según el se autorización exige PA: autorización se exige autorización previa previa QL: límite según la cantidad ST: se exige tratamiento escalonado X: copago de $0 QL: límite según QL: límite la cantidad según la cantidad ST: se exige ST: setratamiento exige tratamiento escalonado escalonado X: copago X: copago de de $0 $0 el copago de $0 exige autorización previa la sobre base la necesidad médica médica 30 XX: elXX: copago XX: deel$0 copago exige autorización de $0 exige previa autorización sobresobre la previa base de lade la necesidad base de la médica necesidad Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield • 30 Medicamento Nuedexta riluzole (Rilutek) Fibromialgia, Medicamentos contra la Lyrica cápsulas 225mg, 300mg Lyrica cápsulas 100mg, 150mg, 200mg, 25mg, 50mg, 75mg Lyrica solución oral Savella Esclerosis Múltiple, Medicamentos contra la Aubagio Avonex Avonex pen Copaxone inyección 20mg/ml Copaxone inyección 40mg/ml Gilenya Rebif Rebif rebidose Rebif rebidose titration pack Rebif titration pack Bucodentales Bucodentales cevimeline hcl (Evoxac) pilocarpine hydrochloride (Salagen) Dermatológicos Dermatológicos acitretin (Soriatane) Aczone adapalene (Differin) alclometasone dipropionate (Aclovate) aliclen alphatrex amcinonide amnesteem apexicon apexicon e Atralin augmented betamethasone dipropionate (Diprolene af) crema augmented betamethasone dipropionate (Diprolene) loción augmented betamethasone dipropionate (Diprolene) ungüento augmented betamethasone dipropionate gel avar cleanser avar-e emollient avar-e green benzepro benzepro short contact benzoyl peroxide (Benzefoam) espuma 5.3% benzoyl peroxide short contact (Benzefoam-ultra) betamethasone dipropionate betamethasone valerate (Luxiq) espuma betamethasone valerate crema betamethasone valerate loción betamethasone valerate ungüento bp 10-1 bp cleansing wash bp foam bp wash líquido 2.5%, 7% bpo calcipotriene (Dovonex) calcipotriene/betamethasone dipropionate (Taclonex) Nivel Límites/Notas 2 1 QL (2 cápsulas/día) 3 3 3 3 PA QL (2 cápsulas/día) PA QL (3 cápsulas/día) PA QL (30 ml/día) ST QL (pruebe primero otros 2 medicamentos para la fibromialgia, 1 debe ser duloxetina; 2 pastillas/día) 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 PA QL (1 pastilla/día) QL (4 inyecciones/mes) QL (4 inyecciones/mes) QL (1 kit/mes) PA QL (12 jeringas/mes) PA QL (1 cápsula/día) QL (12 inyecciones/mes) QL (12 inyecciones/mes) QL (12 inyecciones/mes) QL (12 inyecciones/mes) 1 1 1 3 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 PA AL (se exige PA para personas mayores de 40 años) AL (se exige PA para personas mayores de 40 años) PA PA PA PA PA PA QL (400g/mes) AL: límite la edad PA: se PA: exige previa AL: límite según AL: según límite la edad según la edad GL: límite GL:según límite según el sexoel sexo se autorización exige PA: autorización se exige autorización previa previa QL: límite según la cantidad ST: se exige tratamiento escalonado X: copago de $0 QL: límite según QL: límite la cantidad según la cantidad ST: se exige ST: setratamiento exige tratamiento escalonado escalonado X: copago X: copago de de $0 $0 XX: elXX: copago XX: deel$0 copago exige autorización de $0 exige previa autorización sobresobre la previa base de lade la necesidad base de la médica necesidad el copago de $0 exige autorización previa la sobre base la necesidad médica médica 31 31 • Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield Medicamento Nivel calcitrene calcitriol ungüento Capex cerisa wash cerovel claravis claris clarifying wash clindacin etz pledgets clindacin-p clindamycin phosphate (Cleocin-t) clindamycin phosphate (Evoclin) espuma clindamycin/benzoyl peroxide (Benzaclin) gel 5%; 1% clindamycin/benzoyl peroxide (Duac) gel 5%; 1.2% clobetasol propionate (Clobex) loción clobetasol propionate (Clobex) champú clobetasol propionate (Olux) espuma 0.05% clobetasol propionate (Olux-e) espuma 0.05% clobetasol propionate (Temovate) clobetasol propionate e (Temovate E) crema clobetasol propionate emollient (Olux-e) espuma clobetasol propionate emollient crema Clobex líquido Clobex loción Clobex champú clocortolone pivalate (Cloderm) clotrimazole/betamethasone dipropionate (Lotrisone) crema clotrimazole/betamethasone dipropionate loción Condylox cormax scalp application cortalo Cortifoam Derma-smoothe/fs para el cuerpo Derma-smoothe/fs para el cuero cabelludo dermazene desonide (Desowen) desoximetasone (Topicort) crema 0.25% desoximetasone (Topicort) gel desoximetasone (Topicort) ungüento 0.25% desoximetasone crema 0.05% desoximetasone ungüento 0.05% diclofenac sodium (Pennsaid) solución transdérmica diclofenac sodium (Solaraze) gel 3% Differin Gel Differin loción diflorasone diacetate Elidel 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Epiduo 3 ery erythromycin (Erygel) gel erythromycin solución externa erythromycin almohadillas erythromycin/benzoyl peroxide (Benzamycin) Finacea fluocinolone acetonide (Dermotic) aceite 0.01% fluocinolone acetonide (Synalar) crema 0.025% fluocinolone acetonide (Synalar) solución externa 0.01% fluocinolone acetonide (Synalar) ungüento 1 1 1 1 1 3 1 1 1 1 1 1 3 3 3 1 1 1 2 1 1 2 3 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 2 Límites/Notas QL (1 lata/mes) PA PA PA PA PA PA PA PA QL (1 frasco/mes) AL (se exige PA para personas mayores de 40 años) AL (se exige PA para personas mayores de 40 años) ST AL QL (se exige PA a partir de los 12 años de edad; use primero un esteroide tópico de potencia intermedia, alta o muy alta; 1 tubo/surtido) ST AL (se exige PA para personas mayores de 40 años; pruebe primero Differin y peróxido de benzoilo genérico) QL (1 tubo/mes) AL: límite la edad GL: límite límite según el sexo sexoel sexo PA: se PA: exige previa AL: límite según AL: según límite la edad según la edad GL: GL:según límite según el se autorización exige PA: autorización se exige autorización previa previa QL: límite según la cantidad ST: se exige tratamiento escalonado X: copago de $0 QL: límite según QL: límite la cantidad según la cantidad ST: se exige ST: setratamiento exige tratamiento escalonado escalonado X: copago X: copago de de $0 $0 el copago de $0 exige autorización previa la sobre base la necesidad médica médica 32 XX: elXX: copago XX: deel$0 copago exige autorización de $0 exige previa autorización sobresobre la previa base de lade la necesidad base de la médica necesidad Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield • 32 Medicamento Nivel fluocinolone acetonide para el cuerpo fluocinolone acetonide crema 0.01% fluocinolone acetonide ear drops (Dermotic) aceite 0.01% fluocinolone acetonide para el cuero cabelludo fluocinonide (Vanos) crema 0.1% fluocinonide crema 0.05% fluocinonide solución externa fluocinonide gel fluocinonide ungüento fluocinonide-e Fluoroplex fluorouracil (Efudex) crema 5% fluorouracil solución externa fluticasone propionate (Cutivate) crema fluticasone propionate (Cutivate) loción fluticasone propionate (Cutivate) ungüento halobetasol propionate (Ultravate) hydrocortisone acetate/aloe (Nuzon) hydrocortisone acetate/pramoxine (Analpram-hc) crema hydrocortisone butyrate (lipophilic) (Locoid lipocream) hydrocortisone butyrate (Locoid) hydrocortisone crema 2.5% hydrocortisone loción 2.5% hydrocortisone ungüento 2.5% hydrocortisone valerate (Westcort) ungüento hydrocortisone valerate crema hydrocortisone/iodoquinol imiquimod (Aldara) crema 5% 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 lactic acid latrix latrix xm lavoclen-4 creamy wash lavoclen-8 creamy wash lidocaine crema lidocaine hcl-hydrocortisone acetate with aloe lidocaine hcl/hydrocortisone acetate crema Locoid lipocream lokara mometasone furoate (Elocon) myorisan Oracea oscion cleanser Oxsoralen ultra Picato gel 0.05% Picato gel 0.015% podocon 25 in benzoin tincture podofilox (Condylox) pr benzoyl peroxide wash prascion prascion fc prascion ra with sunscreens prednicarbate (Dermatop) procto-pak proctosol hc proctozone-hc Protopic 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1 1 1 2 1 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 rectacort-hc Regranex 1 2 Límites/Notas PA QL (24 paquetes/mes, máx. de 48 paquetes/6 meses) QL (2 dosis/mes) QL (3 dosis/mes) ST QL (pruebe primero un esteroide tópico del grupo de potencia intermedia, alta o muy alta; 1 tubo/surtido) PA AL: límite la edad PA: se PA: exige previa AL: límite según AL: según límite la edad según la edad GL: límite GL:según límite según el sexoel sexo se autorización exige PA: autorización se exige autorización previa previa QL: límite la cantidad ST: se se exige exige tratamiento escalonado X: copago de $0 QL: límite según QL:según límite la cantidad según la cantidad ST: ST: setratamiento exige tratamiento escalonado escalonado X: copago X: copago de de $0 $0 XX: elXX: copago XX: deel$0 copago exige autorización de $0 exige previa autorización sobresobre la previa base de lade la necesidad base de la médica necesidad el copago de $0 exige autorización previa la sobre base la necesidad médica médica 33 33 • Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield Medicamento Nivel remeven revina rosanil cleanser salacyn salicylic acid (Keralyt) gel salicylic acid (Salex) champú salicylic acid (Salvax) espuma salicylic acid (Virasal) líquido 27.5% salicylic acid crema salicylic acid líquido 26% salicylic acid loción salicylic acid eliminador de verrugas Santyl scalacort se 10-5 ss seb-prev wash selenium sulfide sodium sulfacetamide (Klaron) loción sodium sulfacetamide (Ovace plus) champú sodium sulfacetamide wash (Ovace plus wash) líquido 10% sodium sulfacetamide wash líquido 0.5%; 10% sodium sulfacetamide/sulfur (Avar ls cleanser) líquido sodium sulfacetamide/sulfur (Avar-e ls) crema 10%; 2% sodium sulfacetamide/sulfur (Clarifoam ef) espuma sodium sulfacetamide/sulfur (Sumaxin ts) suspensión 8%; 4% sodium sulfacetamide/sulfur (Sumaxin) almohadillas sodium sulfacetamide/sulfur cleanser sodium sulfacetamide/sulfur cleanser in urea sodium sulfacetamide/sulfur cleansing cloths sodium sulfacetamide/sulfur crema 10%; 5% sodium sulfacetamide/sulfur green sodium sulfacetamide/sulfur in urea sodium sulfacetamide/sulfur loción sodium sulfacetamide/sulfur suspensión 10%; 5% sodium sulfacetamide/sulfur wash (Sumaxin wash) líquido 9%; 4% sodium sulfacetamide/sulfur wash líquido 9%; 4.5% sss 10%-5% sulfacetamide sodium (Klaron) loción 10% sulfacetamide sodium (Klaron) suspensión sulfacetamide sodium/sulfur cleanser sulfacleanse 8/4 Tazorac tretinoin (Retin-a) crema tretinoin (Retin-a) gel tretinoin microsphere (Retin-a micro) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 tretinoin microsphere pump (Retin-a micro) 1 triamcinolone acetonide crema triamcinolone acetonide loción triamcinolone acetonide ungüento trianex triderm umecta mousse urea (Aluvea) crema 39% urea (Uramaxin) crema 45% urea (Uramaxin) loción 45% urea 40% nail film (Umecta) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1 1 1 Límites/Notas PA PA AL (se exige PA para personas mayores de 40 años) AL (se exige PA para personas mayores de 40 años) AL (se exige PA para personas mayores de 40 años) ST AL (pruebe primero dos retinoides tópicos del formulario; se exige PA para personas mayores de 40 años) ST AL (pruebe primero dos retinoides tópicos del formulario; se exige PA para personas mayores de 40 años) AL: límite la edad PA: se PA: exige previa AL: límite según AL: según límite la edad según la edad GL: límite GL:según límite según el sexoel sexo se autorización exige PA: autorización se exige autorización previa previa QL: límite la cantidad ST: se se exige exige tratamiento escalonado X: copago de $0 QL: límite según QL:según límite la cantidad según la cantidad ST: ST: setratamiento exige tratamiento escalonado escalonado X: copago X: copago de de $0 $0 XX: elXX: copago XX: deel$0 copago exige autorización de $0 exige previa autorización sobresobre la previa base de lade la necesidad base de la médica necesidad el copago de $0 exige autorización previa la sobre base la necesidad médica médica 34 Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield • 34 Medicamento Nivel urea crema 40%, 50% urea emulsión urea gel urea 35% foam, 45% nail film, 50% nail film urea loción 40% urea suspensión urea-c40 vasolex Vectical virti-sulf Voltaren Gel x-viate zaclir cleansing zenatane zencia Ziana 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1 3 1 1 1 1 3 Zyclara Zyclara Pump Sustitutos/Modificadores de Enzimas Sustitutos/Modificadores de Enzimas Creon Pancreaze pancrelipase sodium phenylbutyrate (Buphenyl) Zenpep cpep Gastrointestinales Antiespasmódicos, Gastrointestinales belladonna & opium belladonna alkaloids & opium chlordiazepoxide hcl/clidinium bromide (Librax) cápsulas 5mg; 2.5mg dicyclomine hcl (Bentyl) cápsulas dicyclomine hcl (Bentyl) pastillas dicyclomine hcl solución oral ed-spaz glycopyrrolate (Robinul forte) pastillas 2mg glycopyrrolate (Robinul) pastillas 1mg hyomax-sl hyoscyamine sulfate (Anaspaz) tbdp hyoscyamine sulfate (Levsin) pastillas hyoscyamine sulfate (Levsin/sl) sublingual hyoscyamine sulfate elix hyoscyamine sulfate er (Levbid) hyoscyamine sulfate odt (Anaspaz) hyosyne Isopto hyoscine me-pb-hyos methscopolamine bromide (Pamine forte) pastillas 5mg methscopolamine bromide (Pamine) pastillas 2.5mg nulev oscimin oscimin sr propantheline bromide symax fastabs symax-sl symax-sr Gastrointestinales, Otros anucort-hc 2 2 2 2 1 4 2 1 1 1 Límites/Notas PA QL (5 tubos/mes) ST AL (pruebe primero tretinoína tópica y clindamicina tópica; se exige PA para personas mayores de 40 años) QL (28 paquetes/mes, máx. de 56 paquetes/6 meses) QL (1 frasco/mes, máx. de 2 frascos/6 meses) PA QL (20g/día) AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 AL: límite la edad GL: límite límite según el sexo sexoel sexo PA: se PA: exige previa AL: límite según AL: según límite la edad según la edad GL: GL:según límite según el se autorización exige PA: autorización se exige autorización previa previa QL: límite según la cantidad ST: se exige tratamiento escalonado X: copago de $0 QL: límite según QL: límite la cantidad según la cantidad ST: se exige ST: setratamiento exige tratamiento escalonado escalonado X: copago X: copago de de $0 $0 el copago de $0 exige autorización previa la sobre base la necesidad médica médica 35 XX: elXX: copago XX: deel$0 copago exige autorización de $0 exige previa autorización sobresobre la previa base de lade la necesidad base de la médica necesidad 35 • Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield Medicamento anusol-hc supositorios chlordiazepoxide hcl/clidinium bromide cápsulas 5mg; 2.5mg cromolyn sodium (Gastrocrom) conc diphenoxylate/atropine (Lomotil) pastillas diphenoxylate/atropine líquido hemril-30 hydrocortisone acetate (Proctocort) supositorios 30mg hydrocortisone acetate supositorios 25mg lofene lonox loperamide hcl cápsulas methscopolamine bromide pastillas 2.5mg, 5mg metoclopramide hcl (Reglan) opium tincture Osmoprep polyethylene glycol 3350 ursodiol (Actigall) cápsulas ursodiol (Urso 250) pastillas 250mg ursodiol (Urso forte) pastillas 500mg Xifaxan pastillas 550mg Xifaxan pastillas 200mg Antagonistas de los Receptores de la Histamina 2 (H2) cimetidine hcl solución oral cimetidine pastillas 300mg, 400mg, 800mg Duexis famotidine (Pepcid) susr famotidine (Pepcid) pastillas 40mg nizatidine (Axid) cápsulas 300mg nizatidine (Axid) solución oral nizatidine cápsulas 150mg ranitidine hcl (Zantac) pastillas 300mg ranitidine hcl cápsulas ranitidine hcl jarabe Síndrome del Colon Irritable, Medicamentos contra el Amitiza Laxantes constulose enulose gavilyte-c gavilyte-g gavilyte-n/flavor pack generlac lactulose Moviprep peg-3350/electrolytes (Colyte-flavor packs) peg-3350/electrolytes (Golytely) peg-3350/nacl/na bicarbonate/kcl (Nulytely/flavor packs) polyethylene glycol 3350 Suprep bowel prep trilyte Protectores diclofenac sodium/misoprostol (Arthrotec 50) tbec 50mg; 200mcg diclofenac sodium/misoprostol (Arthrotec 75) tbec 75mg; 200mcg misoprostol (Cytotec) sucralfate (Carafate) Inhibidores de la Bomba de Protones Dexilant Nivel 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1 1 1 1 3 3 1 1 3 1 1 1 1 1 1 1 1 3 Límites/Notas AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) PA QL (3 pastillas/día) PA QL (8 pastillas/día) QL (3 pastillas/día) PA QL (2 cápsulas/día) 1 1 1 1 1 1 1 3 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 ST QL (pruebe primero omeprazole, pantoprazole, rabeprazole o lansoprazole; 1 cápsula/día) AL: límite la edad PA: se PA: exige previa AL: límite según AL: según límite la edad según la edad GL: límite GL:según límite según el sexoel sexo se autorización exige PA: autorización se exige autorización previa previa QL: límite la cantidad ST: se se exige exige tratamiento escalonado X: copago de $0 QL: límite según QL:según límite la cantidad según la cantidad ST: ST: setratamiento exige tratamiento escalonado escalonado X: copago X: copago de de $0 $0 XX: elXX: copago XX: deel$0 copago exige autorización de $0 exige previa autorización sobresobre la previa base de lade la necesidad base de la médica necesidad el copago de $0 exige autorización previa la sobre base la necesidad médica médica 36 Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield • 36 Medicamento Nivel lansoprazole (Prevacid) cpdr 30mg lansoprazole/amoxicillin/ clarithromycin (Prevpac) Nexium cpdr 1 1 Nexium paquete 10mg, 40mg 3 Nexium paquete 20mg 3 Nexium paquete 2.5mg, 5mg omeprazole (Prilosec) cpdr omeprazole/sodium bicarbonate (Zegerid) cápsulas 40mg; 1100mg 3 1 1 pantoprazole sodium (Protonix) tbec Prevacid solutab 1 3 Protonix paquete rabeprazole sodium (Aciphex) Genitourinarios Antiespasmódicos, Urinarios flavoxate hcl Gelnique gel 3% 2 1 Gelnique gel 10% 2 hyophen oxybutynin chloride oxybutynin chloride er (Ditropan xl) tb24 5mg oxybutynin chloride er (Ditropan xl) tb24 15mg oxybutynin chloride er (Ditropan xl) tb24 10mg phosphasal tolterodine tartrate (Detrol) 1 1 1 1 1 1 1 tolterodine tartrate er (Detrol la) 1 Toviaz 3 trospium chloride (Sanctura) trospium chloride er cp24 60mg urin d/s uryl ustell uta uticap utira-c utrona-c Vesicare pastillas 10mg 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 Vesicare pastillas 5mg 2 Hipertrofia Prostática Benigna, Medicamentos contra la alfuzosin hcl er (Uroxatral) Avodart doxazosin mesylate (Cardura) finasteride (Proscar) pastillas 5mg prazosin hcl (Minipress) Rapaflo 1 3 1 1 1 3 tamsulosin hcl (Flomax) 1 3 1 2 Límites/Notas QL (un tratamiento de 14 días/mes) ST (pruebe primero omeprazole, pantoprazole, rabeprazole, lansoprazole en cápsula de 30 mg y Dexilant) ST QL (pruebe primero omeprazole, pantoprazole, rabeprazole, lansoprazole en cápsula de 30 mg y Dexilant; 1 paquete/día) ST QL (pruebe primero omeprazole, pantoprazole, rabeprazole, lansoprazole en cápsula de 30 mg y Dexilant; 1 paquete/día) PA QL (1 paquete/día) ST (pruebe primero omeprazole, pantoprazole, rabeprazole, lansoprazole en cápsula de 30 mg y Dexilant) ST (pruebe primero omeprazole, pantoprazole, rabeprazole, lansoprazole y Dexilant) ST QL (pruebe primero oxibutinina ir o er; 1 frasco/mes) ST QL (pruebe primero oxibutinina ir o er; 1 paquete/día) (1 pastilla/día) (2 pastillas/día) (3 pastillas/día) ST (pruebe primero oxibutinina ir/er o trospium ir/er; 2 pastillas/día) ST QL (pruebe primero oxibutinina ir/er o bien trospium ir/er; 1 pastilla/día) ST QL (pruebe primero Vesicare y oxibutinina ir/er o trospium ir/er; 1 pastilla/día) (2 pastillas/día) (1 cápsula/día) ST QL (pruebe primero oxibutinina ir/er o trospium ir/er; 1 pastilla/día) ST QL (pruebe primero oxibutinina ir/er o trospium ir/er; 2 pastillas/día) PA QL (1 cápsula/día) ST QL (pruebe primero tamsulosina [Flomax]; 1 cápsula/día) AL: límite la edad PA: se PA: exige previa AL: límite según AL: según límite la edad según la edad GL: límite GL:según límite según el sexoel sexo se autorización exige PA: autorización se exige autorización previa previa QL: límite la cantidad ST: se se exige exige tratamiento escalonado X: copago de $0 QL: límite según QL:según límite la cantidad según la cantidad ST: ST: setratamiento exige tratamiento escalonado escalonado X: copago X: copago de de $0 $0 XX: elXX: copago XX: deel$0 copago exige autorización de $0 exige previa autorización sobresobre la previa base de lade la necesidad base de la médica necesidad el copago de $0 exige autorización previa la sobre base la necesidad médica médica 37 37 • Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield Medicamento Nivel terazosin hcl Uroxatral Genitourinarios, Otros bethanechol chloride (Urecholine) Caverject 1 3 Caverject impulse 2 Cialis 3 Cuprimine Edex inyección 10mcg 2 2 Edex inyección 20mcg, 40mcg 2 Elmiron Levitra 2 2 Muse 2 phenazopyridine hcl (Pyridium) pastillas 100mg, 200mg phosphasal ur n-c urin d/s uryl ustell uta uticap utira-c utrona-c Viagra 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 Quelantes de Fosfato calcium acetate cápsulas 667mg Renvela paquete 2.4g sevelamer carbonate (Renvela) Hormonales, Estimulantes/Sustitutos/Modificadores (Suprarrenales) Glucocorticoides/Mineralocorticoides alclometasone dipropionate (Aclovate) alphatrex amcinonide anucort-hc anusol-hc supositorios apexicon apexicon e augmented betamethasone dipropionate (Diprolene af) crema augmented betamethasone dipropionate (Diprolene) loción augmented betamethasone dipropionate (Diprolene) ungüento augmented betamethasone dipropionate gel baycadron betamethasone dipropionate betamethasone valerate (Luxiq) espuma betamethasone valerate crema betamethasone valerate loción betamethasone valerate ungüento 1 2 Límites/Notas PA QL (6 inyecciones/mes si se aprueba; no está cubierto mediante el servicio por correo; no está cubierto para todos los planes) PA QL (6 inyecciones/mes si se aprueba; no está cubierto mediante el servicio por correo; no está cubierto para todos los planes) PA QL (es posible que no esté disponible mediante el servicio por correo; es posible que no esté cubierto para todos los planes; QL según el diagnóstico) PA QL (6 inyecciones/mes si se aprueba) (no está cubierto mediante el servicio por correo) (no está cubierto para todos los planes) PA QL (6 inyecciones/mes si se aprueba; no está cubierto mediante el servicio por correo; no está cubierto para todos los planes) PA QL (no está disponible mediante el servicio por correo; no está cubierto para todos los planes; 6 pastillas/mes) PA QL (6 supositorios/mes si se aprueba; no está cubierto mediante el servicio por correo; no está cubierto para todos los planes) PA QL (no está disponible mediante el servicio por correo; no está cubierto para todos los planes; 6 pastillas/mes) 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 AL: límite la edad PA: se PA: exige previa AL: límite según AL: según límite la edad según la edad GL: límite GL:según límite según el sexoel sexo se autorización exige PA: autorización se exige autorización previa previa QL: límite la cantidad ST: se se exige exige tratamiento escalonado X: copago de $0 QL: límite según QL:según límite la cantidad según la cantidad ST: ST: setratamiento exige tratamiento escalonado escalonado X: copago X: copago de de $0 $0 XX: elXX: copago XX: deel$0 copago exige autorización de $0 exige previa autorización sobresobre la previa base de lade la necesidad base de la médica necesidad el copago de $0 exige autorización previa la sobre base la necesidad médica médica 38 Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield • 38 Medicamento budesonide (Entocort ec) cp24 Capex clobetasol propionate (Clobex) loción clobetasol propionate (Clobex) champú clobetasol propionate (Olux) espuma 0.05% clobetasol propionate (Temovate) clobetasol propionate e clobetasol propionate emollient (Olux-e) espuma clobetasol propionate emollient (Temovate E) crema Clobex líquido Clobex loción Clobex champú clocortolone pivalate (Cloderm) clotrimazole/betamethasone dipropionate (Lotrisone) crema clotrimazole/betamethasone dipropionate loción colocort cormax scalp application Cortifoam cortisone acetate dermazene desonide (Desowen) desoximetasone (Topicort) crema 0.25% desoximetasone (Topicort) gel desoximetasone (Topicort) ungüento 0.25% desoximetasone crema 0.05% desoximetasone ungüento 0.05% dexamethasone dexamethasone intensol diflorasone diacetate fludrocortisone acetate fluocinolone acetonide (Synalar) crema 0.025% fluocinolone acetonide (Synalar) ungüento fluocinolone acetonide para el cuerpo fluocinolone acetonide crema 0.01% fluocinolone acetonide ear drops aceite 0.01% fluocinolone acetonide solución externa 0.01% fluocinolone acetonide aceite 0.01% fluocinolone acetonide para el cuero cabelludo fluocinonide (Vanos) crema 0.1% fluocinonide crema 0.05% fluocinonide solución externa fluocinonide gel fluocinonide ungüento fluocinonide-e fluticasone propionate (Cutivate) crema fluticasone propionate (Cutivate) loción fluticasone propionate (Cutivate) ungüento halobetasol propionate (Ultravate) hemril-30 hydrocortisone (Cortef) pastillas hydrocortisone (Cortenema) enema hydrocortisone acetate (Proctocort) supositorios 30mg hydrocortisone acetate supositorios 25mg hydrocortisone acetate/pramoxine (Analpram-hc) crema hydrocortisone butyrate (lipid) (Locoid lipocream) hydrocortisone butyrate (lipophilic) (Locoid lipocream) hydrocortisone butyrate (Locoid) hydrocortisone crema 2.5% hydrocortisone loción 2.5% hydrocortisone ungüento 2.5% Nivel 1 2 1 1 1 1 1 1 1 3 3 3 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Límites/Notas PA PA PA PA PA PA PA AL: límite la edad PA: se PA: exige previa AL: límite según AL: según límite la edad según la edad GL: límite GL:según límite según el sexoel sexo se autorización exige PA: autorización se exige autorización previa previa QL: límite la cantidad ST: se se exige exige tratamiento escalonado X: copago de $0 QL: límite según QL:según límite la cantidad según la cantidad ST: ST: setratamiento exige tratamiento escalonado escalonado X: copago X: copago de de $0 $0 XX: elXX: copago XX: deel$0 copago exige autorización de $0 exige previa autorización sobresobre la previa base de lade la necesidad base de la médica necesidad el copago de $0 exige autorización previa la sobre base la necesidad médica médica 39 39 • Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield Medicamento Nivel hydrocortisone valerate (Westcort) ungüento hydrocortisone valerate crema hydrocortisone/iodoquinol lidocaine hcl-hydrocortisone acetate with aloe lidocaine hcl/hydrocortisone acetate crema Locoid lipocream lokara methylprednisolone (Medrol) methylprednisolone dose pack (Medrol dosepak) millipred dp millipred pastillas mometasone furoate (Elocon) Orapred odt prednicarbate (Dermatop) prednisolone (Prelone) prednisolone sodium phosphate (Pediapred) solución oral 5mg/5ml, 6.7mg/5ml prednisolone sodium phosphate solución oral 15mg/5ml, 25mg/5ml prednisone prednisone intensol procto-pak proctosol hc proctozone-hc rectacort-hc scalacort triamcinolone acetonide crema triamcinolone acetonide loción triamcinolone acetonide ungüento trianex triderm Hormonales, Estimulantes/Sustitutos/Modificadores (Hipofisarios) Hormonales, Estimulantes/Sustitutos/Modificadores (Hipofisarios) desmopressin acetate (Ddavp) solución nasal 0.01% desmopressin acetate (Ddavp) pastillas Nutropin AQ Saizen Hormonales, Estimulantes/Sustitutos/Modificadores (Prostaglandinas) Hormonales, Estimulantes/Sustitutos/Modificadores (Prostaglandinas) Caverject 1 1 1 1 1 3 1 1 1 1 1 1 3 1 1 1 Caverject impulse 2 Edex 2 Korlym misoprostol (Cytotec) Muse 4 1 2 Límites/Notas 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 4 4 2 PA PA PA QL (6 inyecciones/mes si se aprueba; no está cubierto mediante el servicio por correo; no está cubierto para todos los planes) PA QL (6 inyecciones/mes si se aprueba; no está cubierto mediante el servicio por correo; no está cubierto para todos los planes) PA QL (6 inyecciones/mes si se aprueba) (no está cubierto mediante el servicio por correo) (no está cubierto para todos los planes) PA QL (4 pastillas/día) PA QL (6 supositorios/mes si se aprueba; no está cubierto mediante el servicio por correo; no está cubierto para todos los planes) Hormonales, Estimulantes/Sustitutos/Modificadores (Hormonas Sexuales/Modificadores) Esteroides Anabolizantes oxandrolone (Oxandrin) 1 PA Andrógenos Androderm 3 ST QL (pruebe primero Androgel; 1 parche/día) Androgel gel 20.25mg/1.25g 2 PA QL (1 paquete/día) Androgel gel 40.5mg/2.5g 2 PA QL (2 paquetes/día) AL: límite la edad PA: se PA: exige previa AL: límite según AL: según límite la edad según la edad GL: límite GL:según límite según el sexoel sexo se autorización exige PA: autorización se exige autorización previa previa QL: límite según la cantidad ST: se exige tratamiento escalonado X: copago de $0 QL: límite según QL: límite la cantidad según la cantidad ST: se exige ST: setratamiento exige tratamiento escalonado escalonado X: copago X: copago de de $0 $0 XX: elXX: copago XX: deel$0 copago exige autorización de $0 exige previa autorización sobresobre la previa base de lade la necesidad base de la médica necesidad el copago de $0 exige autorización previa la sobre base la necesidad médica médica 40 Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield • 40 Medicamento Nivel Límites/Notas Androgel gel 25mg/2.5g, 50mg/5g Androgel gel con bomba 1.62% Androgel gel con bomba 1% Android androxy covaryx covaryx hs danazol eemt eemt hs Methitest methyltestosterone/esterified estrogens methyltestosterone/esterified estrogens hs Testim 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 2 1 1 3 PA QL (300 gramos/mes) PA QL (2 frascos/mes) PA QL (300 gramos/mes) PA PA AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) testosterone cypionate (Depo-testosterone) testosterone enanthate Testred Estrógenos altavera alyacen 1/35 alyacen 7/7/7 amethia amethia lo amethyst apri aranelle aubra aviane azurette balziva Beyaz briellyn camrese camrese lo caziant Cenestin cesia chateal Climara pro 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) PA AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) ST QL (pruebe primero Androgel; 10 gramos/día) QL (10 ml por mes) 1 2 QL (5 ml por mes) PA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1 1 1 1 3 1 1 2 Combipatch 2 covaryx covaryx hs cryselle-28 cyclafem 1/35 cyclafem 7/7/7 dasetta 1/35 dasetta 7/7/7 daysee desogestrel/ethinyl estradiol (Desogen) Divigel 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 drospirenone/ethinyl estradiol (Yasmin 28) eemt eemt hs elinest emoquette enpresse-28 1 1 1 1 1 1 X X X X X QL (1 paquete/mes) X X X X X X X XX X X X X AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) X X AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad; 4 parches/mes) AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad; 8 parches/mes) AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) X X X X X X X AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad; 1 paquete/día) X AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) X X X AL: límite la edad PA: se PA: exige previa AL: límite según AL: según límite la edad según la edad GL: límite GL:según límite según el sexoel sexo se autorización exige PA: autorización se exige autorización previa previa QL: límite la cantidad ST: se se exige exige tratamiento escalonado X: copago de $0 QL: límite según QL:según límite la cantidad según la cantidad ST: ST: setratamiento exige tratamiento escalonado escalonado X: copago X: copago de de $0 $0 XX: elXX: copago XX: deel$0 copago exige autorización de $0 exige previa autorización sobresobre la previa base de lade la necesidad base de la médica necesidad el copago de $0 exige autorización previa la sobre base la necesidad médica médica 41 41 • Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield Medicamento Nivel enskyce estarylla estrified estrogens/methyltestosterone estrified estrogens/methytestosterone ds Estrace crema estradiol (Climara) ptwk 1 1 1 1 2 1 estradiol (Estrace) pastillas estradiol valerate (Delestrogen) estradiol/norethindrone acetate (Activella) estrified estrogens/methyltestosterone hs Estring Estrogel 1 1 1 1 2 3 estropipate Evamist 1 3 falmina Femring gianvi gildagia gildess 1.5/30 gildess 1/20 gildess fe 1.5/30 gildess fe 1/20 introvale jinteli 1 3 1 1 1 1 1 1 1 1 jolessa junel 1.5/30 junel 1/20 junel fe 1.5/30 junel fe 1/20 kariva kelnor 1/35 kurvelo larin 1/20 larin fe 1.5/30 larin fe 1/20 leena lessina levonest levonorgestrel and ethinyl estradiol (Loseasonique) levonorgestrel/ethinyl estradiol levora 0.15/30-28 Lo loestrin fe lomedia 24 fe loryna low-ogestrel lutera marlissa Menest methyltestosterone/esterified estrogens methyltestosterone/esterified estrogens hs microgestin 1.5/30 microgestin 1/20 microgestin fe microgestin fe 1.5/30 mimvey mimvey lo mono-linyah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1 1 1 1 1 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Límites/Notas X X AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad; 8 parches/mes) AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad; 1 frasco/mes) AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad; 2 frascos/mes) X QL (1 anillo/3 meses) X X X X X X X AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad; 1 pastilla/día) X X X X X X X X X X X X X X X X X XX X X X X X AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) X X X X AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) X AL: límite la edad PA: se PA: exige previa AL: límite según AL: según límite la edad según la edad GL: límite GL:según límite según el sexoel sexo se autorización exige PA: autorización se exige autorización previa previa QL: límite la cantidad ST: se se exige exige tratamiento escalonado X: copago de $0 QL: límite según QL:según límite la cantidad según la cantidad ST: ST: setratamiento exige tratamiento escalonado escalonado X: copago X: copago de de $0 $0 XX: elXX: copago XX: deel$0 copago exige autorización de $0 exige previa autorización sobresobre la previa base de lade la necesidad base de la médica necesidad el copago de $0 exige autorización previa la sobre base la necesidad médica médica 42 Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield • 42 Medicamento Nivel Límites/Notas mononessa myzilra Natazia necon 0.5/35-28 necon 1/35 necon 1/50-28 necon 10/11-28 necon 7/7/7 norgestimate/ethinyl estradiol (Ortho tri-cyclen) pastillas 0; 0 norgestimate/ethinyl estradiol (Ortho-cyclen) pastillas 35mcg; 0.25mg nortrel 0.5/35 (28) nortrel 1/35 nortrel 7/7/7 Nuvaring ocella ogestrel orsythia Ortho evra Ortho tri-cyclen Ortho tri-cyclen lo Ortho-cyclen ortho-est Ortho-novum 1/35 Ortho-novum 7/7/7 philith pimtrea pirmella 1/35 pirmella 7/7/7 portia-28 Premarin crema Premarin pastillas Premphase 1 1 3 1 1 1 1 1 1 X X X X X X X X X 1 X 1 1 1 2 1 1 1 3 3 3 3 1 3 3 1 1 1 1 1 2 3 2 X X X QL (1 anillo/mes) X X X X QL (3 parches/mes) XX XX XX XX AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) XX XX X X X X X Prempro 2 previfem quasense reclipsen Safyral Seasonique solia sprintec 28 sronyx syeda tilia fe tri-estarylla tri-legest fe tri-linyah tri-previfem tri-sprintec trinessa trivora-28 Vagifem velivet vestura viorele Vivelle-dot 1 1 1 3 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 vyfemla 1 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad; 28 pastillas/mes) AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad; 28 pastillas/mes) X X X XX XX X X X X X X X X X X X X X X X AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad; 16 parches/mes) X AL: límite la edad PA: se PA: exige previa AL: límite según AL: según límite la edad según la edad GL: límite GL:según límite según el sexoel sexo se autorización exige PA: autorización se exige autorización previa previa QL: límite la cantidad ST: se se exige exige tratamiento escalonado X: copago de $0 QL: límite según QL:según límite la cantidad según la cantidad ST: ST: setratamiento exige tratamiento escalonado escalonado X: copago X: copago de de $0 $0 XX: elXX: copago XX: deel$0 copago exige autorización de $0 exige previa autorización sobresobre la previa base de lade la necesidad base de la médica necesidad el copago de $0 exige autorización previa la sobre base la necesidad médica médica 43 43 • Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield Medicamento Nivel wera wymzya fe xulane Yasmin 28 Yaz zarah zenchent zenchent fe zovia 1/35e zovia 1/50e Progestinas altavera alyacen 1/35 alyacen 7/7/7 amethia amethia lo amethyst apri aranelle aubra aviane azurette balziva Beyaz briellyn camila camrese camrese lo caziant cesia chateal Climara pro 1 1 1 3 3 1 1 1 1 1 Límites/Notas X X QL (3 parches/mes) X XX XX X X X X X 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1 1 1 1 1 1 1 2 Combipatch 2 Crinone cryselle-28 cyclafem 1/35 cyclafem 7/7/7 dasetta 1/35 dasetta 7/7/7 daysee desogestrel/ethinyl estradiol (Desogen) drospirenone/ethinyl estradiol (Yasmin 28) elinest emoquette enpresse-28 enskyce errin estarylla estradiol/norethindrone acetate (Activella) falmina gianvi gildagia gildess 1.5/30 gildess 1/20 gildess fe 1.5/30 gildess fe 1/20 heather introvale 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 X X X X X QL (1 paquete/mes) X X X X X X X XX X X X X X X X AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad; 4 parches/mes) AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad; 8 parches/mes) PA X X X X X X X X X X X X X X AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) X X X X X X X X X AL: límite la edad PA: se PA: exige previa AL: límite según AL: según límite la edad según la edad GL: límite GL:según límite según el sexoel sexo se autorización exige PA: autorización se exige autorización previa previa QL: límite la cantidad ST: se se exige exige tratamiento escalonado X: copago de $0 QL: límite según QL:según límite la cantidad según la cantidad ST: ST: setratamiento exige tratamiento escalonado escalonado X: copago X: copago de de $0 $0 XX: elXX: copago XX: deel$0 copago exige autorización de $0 exige previa autorización sobresobre la previa base de lade la necesidad base de la médica necesidad el copago de $0 exige autorización previa la sobre base la necesidad médica médica 44 Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield • 44 Medicamento Nivel jencycla jinteli 1 1 jolessa jolivette junel 1.5/30 junel 1/20 junel fe 1.5/30 junel fe 1/20 kariva kelnor 1/35 kurvelo larin 1/20 larin fe 1.5/30 larin fe 1/20 leena lessina levonest levonorgestrel (Plan b one-step) pastillas 1.5mg levonorgestrel (Plan b) pastillas 0.75mg levonorgestrel and ethinyl estradiol (Loseasonique) levonorgestrel/ethinyl estradiol levora 0.15/30-28 Lo loestrin fe lomedia 24 fe loryna low-ogestrel lutera lyza Makena marlissa medroxyprogesterone acetate (Provera) pastillas Megace es megestrol acetate (Megace oral) suspensión 40mg/ml megestrol acetate pastillas microgestin 1.5/30 microgestin 1/20 microgestin fe microgestin fe 1.5/30 mimvey mimvey lo mono-linyah mononessa myzilra Natazia necon 0.5/35-28 necon 1/35 necon 1/50-28 necon 10/11-28 necon 7/7/7 next choice one dose nora-be norethindrone (Nor-qd) norethindrone acetate (Aygestin) norgestimate/ethinyl estradiol (Ortho tri-cyclen) pastillas 0; 0 norgestimate/ethinyl estradiol (Ortho-cyclen) pastillas 35mcg; 0.25mg nortrel 0.5/35 (28) nortrel 1/35 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1 1 1 1 1 4 1 1 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Límites/Notas X AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad; 1 pastilla/día) X X X X X X X X X X X X X X X QL (1 pastilla/surtido) X QL (2 pastillas/surtido) X X X X XX X X X X X PA QL (5 ml/mes) X X X X X AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) X X X X X X X X X QL (1 pastilla/surtido) X X X X 1 X 1 1 X X AL: límite la edad PA: se PA: exige previa AL: límite según AL: según límite la edad según la edad GL: límite GL:según límite según el sexoel sexo se autorización exige PA: autorización se exige autorización previa previa QL: límite la cantidad ST: se se exige exige tratamiento escalonado X: copago de $0 QL: límite según QL:según límite la cantidad según la cantidad ST: ST: setratamiento exige tratamiento escalonado escalonado X: copago X: copago de de $0 $0 XX: elXX: copago XX: deel$0 copago exige autorización de $0 exige previa autorización sobresobre la previa base de lade la necesidad base de la médica necesidad el copago de $0 exige autorización previa la sobre base la necesidad médica médica 45 45 • Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield Medicamento Nivel nortrel 7/7/7 Nuvaring ocella ogestrel orsythia Ortho evra Ortho tri-cyclen Ortho tri-cyclen lo Ortho-cyclen Ortho-novum 1/35 Ortho-novum 7/7/7 philith pimtrea pirmella 1/35 pirmella 7/7/7 portia-28 Premphase 1 2 1 1 1 3 3 3 3 3 3 1 1 1 1 1 2 Prempro 2 previfem progesterone (Prometrium) cápsulas progesterone inyección quasense reclipsen Safyral Seasonique solia sprintec 28 sronyx syeda take action tilia fe tri-estarylla tri-legest fe tri-linyah tri-previfem tri-sprintec trinessa trivora-28 velivet vestura viorele vyfemla wera wymzya fe xulane Yasmin 28 Yaz zarah zenchent zenchent fe zovia 1/35e zovia 1/50e Modificadores Selectivos de los Receptores Estrogénicos clomiphene citrate (Clomid) raloxifene hydrochloride (Evista) Hormonales, Estimulantes/Sustitutos/Modificadores (Tiroideos) Hormonales, Estimulantes/Sustitutos/Modificadores (Tiroideos) Armour thyroid 1 1 1 1 1 3 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 1 1 1 1 1 Límites/Notas X QL (1 anillo/mes) X X X X QL (3 parches/mes) XX XX XX XX XX XX X X X X X AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad; 28 pastillas/mes) AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad; 28 pastillas/mes) X X X XX XX X X X X QL (1 pastilla/surtido) XX X X X X X X X X X X X X X X QL (3 parches/mes) X XX XX X X X X X 1 1 GL (cubierto únicamente para mujeres) QL (1 pastilla/día) 2 AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) AL: límite la edad PA: se PA: exige previa AL: límite según AL: según límite la edad según la edad GL: límite GL:según límite según el sexoel sexo se autorización exige PA: autorización se exige autorización previa previa QL: límite la cantidad ST: se se exige exige tratamiento escalonado X: copago de $0 QL: límite según QL:según límite la cantidad según la cantidad ST: ST: setratamiento exige tratamiento escalonado escalonado X: copago X: copago de de $0 $0 XX: elXX: copago XX: deel$0 copago exige autorización de $0 exige previa autorización sobresobre la previa base de lade la necesidad base de la médica necesidad el copago de $0 exige autorización previa la sobre base la necesidad médica médica 46 Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield • 46 Medicamento Nivel Cytomel levothyroxine sodium (Synthroid) pastillas liothyronine sodium (Cytomel) pastillas Synthroid Thyrolar Tirosint Hormonales, Supresores (Suprarrenales) Hormonales, Supresores (Suprarrenales) Lysodren Hormonales, Supresores (Paratiroideos) Hormonales, Supresores (Paratiroideos) paricalcitol (Zemplar) Sensipar Hormonales, Supresores (Hipofisarios) Hormonales, Supresores (Hipofisarios) bromocriptine mesylate (Parlodel) cabergoline Hormonales, Supresores (Hormonas Sexuales/Modificadores) Antiandrógenos Avodart bicalutamide (Casodex) finasteride (Proscar) pastillas 5mg flutamide Nilandron Xtandi Hormonales, Supresores (Tiroideos) Antitiroideos methimazole (Tapazole) propylthiouracil Inmunológicos Inmunosupresores azathioprine (Imuran) Cellcept susr Cuprimine cyclosporine (Sandimmune) cápsulas cyclosporine modified (Neoral) cápsulas 100mg, 25mg cyclosporine modified (Neoral) solución oral cyclosporine modified cápsulas 50mg Elidel 3 1 1 2 2 3 Enbrel gengraf hecoria Humira mercaptopurine (Purinethol) methotrexate methotrexate sodium inyección mycophenolate mofetil (Cellcept) mycophenolic acid dr (Myfortic) Prograf cápsulas Protopic 4 1 1 4 1 1 1 1 1 3 3 Rapamune solución oral Rapamune pastillas 1mg, 2mg Sandimmune solución oral sirolimus (Rapamune) 0.5mg tacrolimus (Prograf) Zortress pastillas 0.25mg, 0.75mg Zortress pastillas 0.5mg 2 2 2 1 1 2 2 Límites/Notas 2 1 2 PA 1 1 QL (16 pastillas/mes) 3 1 1 1 2 4 PA QL (1 cápsula/día) PA QL (4 cápsulas/día) 1 1 1 2 2 1 1 1 1 2 ST AL QL (se exige PA a partir de los 12 años de edad; use primero un esteroide tópico de potencia intermedia, alta o muy alta; 1 tubo/surtido) PA PA QL (8 ml/mes) ST QL (pruebe primero un esteroide tópico del grupo de potencia intermedia, alta o muy alta; 1 tubo/surtido) QL (2 pastillas/día) QL (4 pastillas/día) AL: límite la edad PA: se PA: exige previa AL: límite según AL: según límite la edad según la edad GL: límite GL:según límite según el sexoel sexo se autorización exige PA: autorización se exige autorización previa previa QL: límite la cantidad ST: se se exige exige tratamiento escalonado X: copago de $0 QL: límite según QL:según límite la cantidad según la cantidad ST: ST: setratamiento exige tratamiento escalonado escalonado X: copago X: copago de de $0 $0 XX: elXX: copago XX: deel$0 copago exige autorización de $0 exige previa autorización sobresobre la previa base de lade la necesidad base de la médica necesidad el copago de $0 exige autorización previa la sobre base la necesidad médica médica 47 47 • Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield Medicamento Inmunomoduladores Avonex Enbrel Humira hydroxychloroquine sulfate (Plaquenil) leflunomide (Arava) Rebif Ridaura Tecfidera Tecfidera starter pack Enfermedad Inflamatoria Intestinal, Medicamentos contra la Aminosalicilatos Apriso balsalazide disodium (Colazal) Canasa Lialda mesalamine (Rowasa) kit mesalamine enema Glucocorticoides baycadron budesonide (Entocort ec) cp24 colocort cortisone acetate dexamethasone dexamethasone intensol hydrocortisone (Cortef) pastillas hydrocortisone (Cortenema) enema methylprednisolone (Medrol) millipred dp millipred pastillas Orapred odt prednisolone (Prelone) prednisolone sodium phosphate (Pediapred) solución oral 5mg/5ml, 6.7mg/5ml prednisolone sodium phosphate solución oral 15mg/5ml, 25mg/5ml prednisone prednisone intensol Sulfonamidas sulfasalazine (Azulfidine en-tabs) tbec sulfasalazine (Azulfidine) pastillas sulfazine sulfazine ec Enfermedad Ósea Metabólica, Medicamentos contra la Enfermedad Ósea Metabólica, Medicamentos contra la Actonel pastillas 5mg Nivel 4 4 4 1 1 4 2 4 4 2 1 2 2 1 1 Límites/Notas QL (4 inyecciones/mes) PA PA QL (12 inyecciones/mes) QL (2 cápsulas/día) QL (1 paquete/mes) QL (4 cápsulas/día) QL (9 cápsulas/día) QL (4 pastillas/día) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 Actonel pastillas 150mg 3 Actonel pastillas 35mg 3 Actonel pastillas 30mg alendronate sodium (Fosamax) pastillas 70mg alendronate sodium solución oral alendronate sodium pastillas 10mg, 5mg alendronate sodium pastillas 40mg alendronate sodium pastillas 35mg Atelvia 2 1 1 1 1 1 3 calcitonin-salmon (Miacalcin) calcitriol (Rocaltrol) 1 1 ST QL (pruebe primero alendronato e ibandronato; 1 pastilla/día) ST QL (pruebe primero alendronato e ibandronato; 1 pastilla/mes) ST QL (pruebe primero alendronato e ibandronato; 4 pastillas/mes) PA QL (4 pastillas/mes) QL (4 frascos/mes) QL (1 pastilla/día) QL (4 pastillas/mes) ST QL (pruebe primero alendronato e ibandronato; 4 pastillas/mes) PA QL (1 frasco/mes) AL: límite la edad PA: se PA: exige previa AL: límite según AL: según límite la edad según la edad GL: límite GL:según límite según el sexoel sexo se autorización exige PA: autorización se exige autorización previa previa QL: límite la cantidad ST: se se exige exige tratamiento escalonado X: copago de $0 QL: límite según QL:según límite la cantidad según la cantidad ST: ST: setratamiento exige tratamiento escalonado escalonado X: copago X: copago de de $0 $0 XX: elXX: copago XX: deel$0 copago exige autorización de $0 exige previa autorización sobresobre la previa base de lade la necesidad base de la médica necesidad el copago de $0 exige autorización previa la sobre base la necesidad médica médica 48 Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield • 48 Medicamento doxercalciferol (Hectorol) cápsulas etidronate disodium Forteo Fortical Fosamax plus d pastillas 70mg; 2800unit ibandronate sodium (Boniva) pastillas Medicamentos Terapéuticos Varios Medicamentos Terapéuticos Varios Accu-chek active tiras reactivas Accu-chek aviva plus tiras reactivas Accu-chek aviva tiras reactivas Accu-chek comfort curve tiras reactivas Accu-chek compact plus Accu-chek compact test drum Accu-chek smartview tiras reactivas Accutrend glucose Aerochamber Diabetic Lancets Femcap Freestyle lite tiras reactivas Freestyle tiras reactivas Insulin Syringes levocarnitine (Carnitor) methylergonovine maleate pastillas Onetouch ultra blue Onetouch verio tiras reactivas Optichamber Prentif cavity-rim cervical cap Surestep pro tiras reactivas Wide-seal silicone diaphragm kit Oftálmicos Análogos Oftálmicos de las Prostaglandinas y Prostamidas Combigan latanoprost (Xalatan) Lumigan Travatan z travoprost Oftálmicos, Otros ak-poly-bac altafrin atropine sulfate (Isopto atropine) solución oftálmica atropine-care bacitracin/polymyxin b homatropaire homatropine hbr (Isopto homatropine) mydral neo-polycin neofrin neomycin/bacitracin/polymyxin neomycin/polymyxin/bacitracin zinc parcaine phenylephrine hcl (Mydfrin) solución oftálmica 2.5% phenylephrine hcl solución oftálmica 10% polycin polycin b proparacaine hcl (Alcaine) Restasis sodium sulfacetamide (Bleph-10) solución oftálmica sulfacetamide sodium ungüento Nivel 1 1 4 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 2 1 1 2 2 2 2 2 2 3 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 Límites/Notas PA PA QL (1 frasco/mes) QL (4 pastillas/mes) ST QL (pruebe primero alendronato; 1 pastilla/mes) QL (200 tiras/mes) QL (200 tiras/mes) QL (200 tiras/mes) QL (200 tiras/mes) QL (200 tiras/mes) QL (200 tiras/mes) QL (200 tiras/mes) QL (200 tiras/mes) X QL (200 tiras/mes) QL (200 tiras/mes) QL (200 tiras/mes) QL (200 tiras/mes) X QL (200 tiras/mes) X QL (2.5 ml/mes) QL (1 frasco/mes) QL (1 frasco/mes) QL (2 cuentagotas/día) AL: límite la edad PA: se PA: exige previa AL: límite según AL: según límite la edad según la edad GL: límite GL:según límite según el sexoel sexo se autorización exige PA: autorización se exige autorización previa previa QL: límite la cantidad ST: se se exige exige tratamiento escalonado X: copago de $0 QL: límite según QL:según límite la cantidad según la cantidad ST: ST: setratamiento exige tratamiento escalonado escalonado X: copago X: copago de de $0 $0 XX: elXX: copago XX: deel$0 copago exige autorización de $0 exige previa autorización sobresobre la previa base de lade la necesidad base de la médica necesidad el copago de $0 exige autorización previa la sobre base la necesidad médica médica 49 49 • Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield Medicamento tropicamide (Mydriacyl) solución oftálmica 1% tropicamide solución oftálmica 0.5% Oftálmicos Antialérgicos Alomide azelastine hcl (Optivar) solución oftálmica 0.05% Bepreve cromolyn sodium solución oftálmica epinastine hcl (Elestat) Lastacaft Pataday Oftálmicos Antiinflamatorios Alomide Alrex Blephamide Blephamide s.o.p. bromfenac dexamethasone sodium phosphate solución oftálmica diclofenac sodium solución oftálmica Durezol fluorometholone (Fml liquifilm) flurbiprofen sodium (Ocufen) Ilevro ketorolac tromethamine (Acular ls) solución oftálmica 0.4% ketorolac tromethamine (Acular) solución oftálmica 0.5% Lotemax gel Lotemax suspensión neo-polycin hc neomycin/polymyxin/bacitracin/ hydrocortisone neomycin/polymyxin/ dexamethasone (Maxitrol) Nevanac poly-dex prednisolone acetate (Omnipred) prednisolone sodium phosphate solución oftálmica sulfacetamide sodium/prednisolone sodium phosphate Tobradex ungüento Tobradex st tobramycin/dexamethasone (Tobradex) Zylet Oftálmicos Antiglaucoma acetazolamide acetazolamide er (Diamox) Alphagan p solución oftálmica 0.1% apraclonidine (Iopidine) Azopt betaxolol hcl solución oftálmica Betimol brimonidine tartrate (Alphagan p) solución oftálmica 0.15% brimonidine tartrate solución oftálmica 0.2% carteolol hcl Combigan dorzolamide hcl (Trusopt) dorzolamide hcl/timolol maleate (Cosopt) Isopto carbachol levobunolol hcl (Betagan) solución oftálmica 0.5% levobunolol hcl solución oftálmica 0.25% methazolamide (Neptazane) pilocarpine hcl (Isopto carpine) solución oftálmica Pilopine hs Nivel Límites/Notas 1 1 2 1 3 1 1 3 2 2 2 2 2 1 1 1 3 1 1 3 1 1 2 2 1 1 QL (5 ml/mes) QL (1 frasco/mes) QL (2.5 ml/mes) QL (1 frasco/mes) 1 3 1 1 1 1 2 3 1 2 QL (5 ml/surtido) 1 1 2 1 2 1 2 1 1 1 3 1 1 2 1 1 1 1 2 AL: límite la edad PA: se PA: exige previa AL: límite según AL: según límite la edad según la edad GL: límite GL:según límite según el sexoel sexo se autorización exige PA: autorización se exige autorización previa previa QL: límite según la cantidad ST: se exige tratamiento escalonado X: copago de $0 QL: límite según QL: límite la cantidad según la cantidad ST: se exige ST: setratamiento exige tratamiento escalonado escalonado X: copago X: copago de de $0 $0 XX: elXX: copago XX: deel$0 copago exige autorización de $0 exige previa autorización sobresobre la previa base de lade la necesidad base de la médica necesidad el copago de $0 exige autorización previa la sobre base la necesidad médica médica 50 Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield • 50 Medicamento Nivel timolol maleate (Timoptic) solución oftálmica timolol maleate solución oftálmica gelificante (Timoptic-xe) Óticos Óticos acetasol hc acetic acid aero otic hc antipyrine/benzocaine solución ótica 5.4%; 1.4%, 54mg/ml; 14mg/ml aurodex ciprofloxacin solución ótica (Cetraxal) Cipro hc Ciprodex cortane-b-otic cyotic exotic-hc hydrocortisone/acetic acid (Vosol hc) neomycin/polymyxin/hc (Cortisporin) oticin oticin hc nr oto-end 10 otomax-hc treagan otic Tracto Respiratorio, Medicamentos del Antiinflamatorios, Corticosteroides para Inhalar Advair diskus Advair hfa Alvesco aerosol 80mcg/act Alvesco aerosol 160mcg/act Asmanex Breo Ellipta budesonide (Pulmicort) suspensión budesonide (Rhinocort aqua) suspensión 32mcg/act 1 1 Dulera Dymista 3 3 Flovent diskus aepb 100mcg/blist, 50mcg/blist Flovent diskus aepb 250mcg/blist Flovent hfa flunisolide fluticasone propionate (Flonase) suspensión Nasonex Omnaris 2 2 2 1 1 2 3 Pulmicort flexhaler Pulmicort suspensión 1mg/2ml Qvar aerosol 80mcg/act Qvar aerosol 40mcg/act Symbicort Veramyst 2 2 2 2 2 3 Antihistamínicos azelastine hcl (Astepro) solución nasal 0.15% azelastine hcl solución nasal 137mcg/spray carbinoxamine maleate Clarinex 1 1 1 3 clemastine fumarate pastillas 2.68mg cyproheptadine hcl 1 1 Límites/Notas 1 1 1 1 1 1 3 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 3 3 2 2 1 1 QL (1 inhalador/mes) QL (1 inhalador/mes) QL (1 inhalador/mes) QL (2 inhaladores/mes) QL (1 inhalador/mes) QL (1 inhalador/mes) QL (4 ml/día) ST QL (pruebe primero 2 de los siguientes: flunisolida nasal, fluticasona nasal, Nasonex; 2 frascos/mes) QL (1 inhalador/mes) ST QL (pruebe primero azelastina nasal o fluticasona nasal; 1 frasco/mes) QL (1 inhalador/mes) QL (4 inhaladores/mes) QL (2 inhaladores/mes) QL (2 frascos/mes) QL (1 frasco/mes) QL (1 frasco/mes) ST QL (pruebe primero 2 de los siguientes: flunisolida nasal, fluticasona nasal, Nasonex; 1 frasco/mes) QL (2 inhaladores/mes) QL (2 ml/día) QL (2 inhaladores/mes) QL (4 inhaladores/mes) QL (1 inhalador/mes) ST QL (pruebe primero 2 de los siguientes: flunisolida nasal, fluticasona nasal, Nasonex; 1 frasco/mes) QL (1 frasco/mes) QL (1 frasco/mes) ST (pruebe primero azelastina, fluticasona nasal, flunisolida nasal o Nasonex) AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) AL: límite la edad PA: se PA: exige previa AL: límite según AL: según límite la edad según la edad GL: límite GL:según límite según el sexoel sexo se autorización exige PA: autorización se exige autorización previa previa QL: límite la cantidad ST: se se exige exige tratamiento escalonado X: copago de $0 QL: límite según QL:según límite la cantidad según la cantidad ST: ST: setratamiento exige tratamiento escalonado escalonado X: copago X: copago de de $0 $0 XX: elXX: copago XX: deel$0 copago exige autorización de $0 exige previa autorización sobresobre la previa base de lade la necesidad base de la médica necesidad el copago de $0 exige autorización previa la sobre base la necesidad médica médica 51 51 • Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield Medicamento Nivel desloratadine (Clarinex) 1 desloratadine odt (Clarinex reditabs) 1 dexchlorpheniramine maleate Dymista 1 3 hydroxyzine hcl hydroxyzine pamoate (Vistaril) cápsulas 25mg, 50mg levocetirizine dihydrochloride (Xyzal) Patanase 1 1 1 3 promethazine hcl promethegan supositorios 12.5mg, 25mg Antileucotrienos montelukast sodium (Singulair) masticable montelukast sodium (Singulair) paquete 4mg montelukast sodium (Singulair) pastillas zafirlukast (Accolate) Broncodilatadores, Anticolinérgicos Anoro ellipta Atrovent hfa Breo ellipta Combivent respimat 1 1 ipratropium bromide (Atrovent) solución nasal 0.03% ipratropium bromide (Atrovent) solución nasal 0.06% ipratropium bromide solución para inhalar ipratropium bromide/albuterol sulfate solución para inhalar Spiriva handihaler Tudorza pressair Broncodilatadores, Inhibidores de la Fosfodiesterasa (Xantinas) difil-g forte Elixophyllin Theo-24 theochron theophylline theophylline er Broncodilatadores, Simpaticomiméticos Advair diskus Advair hfa albuterol sulfate er (Vospire er) albuterol sulfate solución para nebulizar 0.5% albuterol sulfate solución para nebulizar 0.083%, 0.5%, 0.63mg/3ml, 1.25mg/3ml albuterol sulfate jarabe albuterol sulfate pastillas Anoro ellipta Arcapta neohaler Auvi-q Combivent respimat 1 1 1 1 2 2 Dulera Epinephrine inyección epinephrine hcl Epipen 2-pak ipratropium bromide/albuterol sulfate solución para inhalar (Duoneb) levalbuterol hcl (Xopenex) metaproterenol sulfate Proair hfa 3 1 1 2 1 Límites/Notas ST (pruebe primero azelastina, fluticasona nasal, flunisolida nasal o Nasonex) ST (pruebe primero azelastina, fluticasona nasal, flunisolida nasal o Nasonex) ST QL (pruebe primero azelastina nasal o fluticasona nasal; 1 frasco/mes) AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) PA ST QL (pruebe primero azelastina [Astelin]; 1 frasco/mes) AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) 1 1 1 1 QL (1 pastilla/día) QL (1 paquete/día) QL (1 pastilla/día) 2 2 2 2 QL (1 inhalador/mes) QL (2 inhaladores/mes) QL (1 inhalador/mes) ST QL (pruebe primero Atrovent HFA o albuterol HFA; 1 inhalador/mes) QL (1 frasco/mes) QL (3 frascos/mes) QL (120 dosis/mes) QL (6 cajas [30 dosis/caja]/mes) QL (30 cápsulas/mes) QL (1 inhalador/mes) 1 2 2 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 2 2 2 2 1 1 2 QL (1 inhalador/mes) QL (1 inhalador/mes) QL (4 frascos/mes) QL (5 cajas/mes) QL (1 inhalador/mes) PA QL (1 cápsula/día) QL (4 inyecciones/surtido) ST QL (pruebe primero Atrovent HFA o albuterol HFA; 1 inhalador/mes) QL (1 inhalador/mes) QL (4 inyecciones/surtido) QL (4 inyecciones/surtido) QL (6 cajas [30 dosis/caja]/mes) QL (90 nebulizaciones/mes) QL (2 inhaladores/mes) AL: límite la edad PA: se PA: exige previa AL: límite según AL: según límite la edad según la edad GL: límite GL:según límite según el sexoel sexo se autorización exige PA: autorización se exige autorización previa previa QL: límite según la cantidad ST: se exige tratamiento escalonado X: copago de $0 QL: límite según QL: límite la cantidad según la cantidad ST: se exige ST: setratamiento exige tratamiento escalonado escalonado X: copago X: copago de de $0 $0 XX: elXX: copago XX: deel$0 copago exige autorización de $0 exige previa autorización sobresobre la previa base de lade la necesidad base de la médica necesidad el copago de $0 exige autorización previa la sobre base la necesidad médica médica 52 Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield • 52 Medicamento Proventil hfa Serevent diskus Symbicort terbutaline sulfate pastillas Ventolin hfa Xopenex hfa Estabilizadores de los Mastocitos cromolyn sodium solución para nebulizar Antihipertensivos Pulmonares Adcirca Letairis sildenafil citrate (Revatio) Tracto Respiratorio, Otros Medicamentos del acetylcysteine solución para inhalar benzonatate (Tessalon perles) cápsulas 100mg benzonatate cápsulas 200mg difil-g forte hydromet hydroxyzine hcl pastillas nebusal solución para nebulizar 3% promethazine-dm pulmosal Pulmozyme sodium chloride (Hyper-sal) solución para nebulizar 7% sodium chloride solución para nebulizar 10%, 3% sski Miorrelajantes Miorrelajantes carisoprodol (Soma) pastillas 350mg carisoprodol pastillas 250mg Nivel 3 2 2 1 2 3 Límites/Notas QL (2 inhaladores/mes) QL (1 inhalador/mes) QL (1 inhalador/mes) QL (2 inhaladores/mes) QL (2 inhaladores/mes al por menor; 5 inhaladores/mes con el servicio de pedidos por correo) 1 QL (2 cajas/mes) 4 4 4 PA QL (2 pastillas/día) PA QL (1 pastilla/día) PA QL (3 pastillas/día) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 4 1 1 1 1 1 carisoprodol/aspirin carisoprodol/aspirin/codeine 1 1 chlorzoxazone (Parafon forte dsc) cyclobenzaprine hcl (Fexmid) pastillas 7.5mg 1 1 cyclobenzaprine hcl pastillas 10mg, 5mg metaxalone (Skelaxin) 1 1 methocarbamol (Robaxin) pastillas 500mg methocarbamol (Robaxin-750) pastillas 750mg orphenadrine citrate er orphenadrine/asa/caffeine Trastornos del Sueño, Medicamentos para los Moduladores del Receptor GABA eszopiclone (Lunesta) flurazepam hcl cápsulas 30mg 1 1 1 1 flurazepam hcl cápsulas 15mg 1 temazepam (Restoril) cápsulas 22.5mg, 30mg temazepam (Restoril) cápsulas 15mg temazepam (Restoril) cápsulas 7.5mg triazolam (Halcion) pastillas 0.25mg triazolam pastillas 0.125mg zaleplon (Sonata) cápsulas 10mg zaleplon (Sonata) cápsulas 5mg zolpidem tartrate (Ambien) pastillas 10mg 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 QL (45 ml/día) AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) PA QL (5 ml/día) AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad; 4 pastillas/día) AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad; 12 pastillas/día) AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) ST AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad; pruebe primero ciclobenzaprina [Flexeril]; 3 pastillas/día) AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad; 4 pastillas/día) AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) AL (se exige PA a partir de los 65 años de edad) QL (1 pastilla/día) AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad; 1 cápsula/día) AL QL (se exige PA a partir de los 65 años de edad; 2 cápsulas/día) QL (1 cápsula/día) QL (2 cápsulas/día) QL (4 cápsulas/día) QL (2 pastillas/día) QL (4 pastillas/día) QL (2 cápsulas/día) QL (4 cápsulas/día) QL (1 pastilla/día) AL: límite la edad GL: límite límite según el sexo sexoel sexo PA: se PA: exige previa AL: límite según AL: según límite la edad según la edad GL: GL:según límite según el se autorización exige PA: autorización se exige autorización previa previa QL: límite según la cantidad ST: se exige tratamiento escalonado X: copago de $0 QL: límite según QL: límite la cantidad según la cantidad ST: se exige ST: setratamiento exige tratamiento escalonado escalonado X: copago X: copago de de $0 $0 XX: elXX: copago XX: deel$0 copago exige autorización de $0 exige previa autorización sobresobre la previa base de lade la necesidad base de la médica necesidad el copago de $0 exige autorización previa la sobre base la necesidad médica médica 53 53 • Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield Medicamento zolpidem tartrate (Ambien) pastillas 5mg zolpidem tartrate er (Ambien cr) tbcr 12.5mg zolpidem tartrate er (Ambien cr) tbcr 6.25mg Trastornos del Sueño, Otros Medicamentos para los modafinil (Provigil) pastillas 200mg modafinil (Provigil) pastillas 100mg Nuvigil pastillas 150mg, 200mg, 250mg Nuvigil pastillas 50mg phenobarbital Rozerem Silenor Electrolitos/Minerales/Nutrientes Terapéuticos Modificadores de Electrolitos/Minerales Chemet Cuprimine kionex sodium polystyrene sulfonate (Kayexalate) polvo sodium polystyrene sulfonate (Sps) suspensión Sustitutos de Electrolitos/Minerales calcium acetate (Phoslo) cápsulas 667mg calcium acetate pastillas 667mg calcium-folic acid plus d centratex citric acid/sodium citrate corvita 150 cytra k crystals cytra-2 cytra-3 effer-k tbef 25meq effervescent potassium effervescent potassium/chloride eliphos fe c plus ferocon ferraplus 90 ferrex 150 forte ferrex 150 forte plus ferrex 28 ferrocite plus ferrogels forte focalgin-b folivane-f folivane-plus hematinic plus vitamins/minerals hematinic/folic acid hematogen fa hematogen forte hemetab iferex 150 forte k-effervescent k-prime klor-con klor-con 10 klor-con 8 klor-con m10 klor-con m15 klor-con m20 klor-con/ef multigen multigen folic Nivel Límites/Notas 1 1 1 QL (2 pastillas/día) QL (1 pastilla/día) QL (2 pastillas/día) 1 1 2 2 1 3 3 PA QL (2 pastillas/día) PA QL (3 pastillas/día) PA QL (1 pastilla/día) PA QL (2 pastillas/día) ST QL (pruebe primero zolpidem [Ambien]; 1 pastilla/día) QL (1 pastilla/día) 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 AL: límite la edad GL: límite límite según el sexo sexoel sexo PA: se PA: exige previa AL: límite según AL: según límite la edad según la edad GL: GL:según límite según el se autorización exige PA: autorización se exige autorización previa previa QL: límite según la cantidad ST: se exige tratamiento escalonado X: copago de $0 QL: límite según QL: límite la cantidad según la cantidad ST: se exige ST: setratamiento exige tratamiento escalonado escalonado X: copago X: copago de de $0 $0 XX: elXX: copago XX: deel$0 copago exige autorización de $0 exige previa autorización sobresobre la previa base de lade la necesidad base de la médica necesidad el copago de $0 exige autorización previa la sobre base la necesidad médica médica 54 Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield • 54 Medicamento multigen plus myferon 150 forte natalvirt flt phospha 250 neutral poly-iron 150 forte potassium bicarbonate potassium chloride cr (K-tab) tbcr 10meq potassium chloride er (Micro-k) cpcr potassium chloride Prenate essential purevit dualfe plus r-natal ob se-tan plus shohls solution modified taron forte taron-crystals tl icon tl-hem 150 tri-vitamin/fluoride tricitrates tricon trigels-f forte vp-ch plus Vitaminas centratex choice-tabs Citranatal harmony corvita corvita 150 Dialyvite ergocalciferol (Drisdol) cápsulas fe c plus ferocon ferraplus 90 ferrex 150 forte ferrex 150 forte plus ferrex 28 ferrogels forte focalgin-b folbee folbee plus cz folivane-f folivane-plus folplex 2.2 hematinic/folic acid hematogen fa hematogen forte hemetab iferex 150 forte Mephyton multi-vitamin/fluoride multi-vitamin/fluoride/iron multigen multigen folic multigen plus myferon 150 forte natalvirt flt O-cal fa poly-iron 150 forte pnv-first Nivel Límites/Notas 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 AL: límite la edad GL: límite límite según el sexo sexoel sexo PA: se PA: exige previa AL: límite según AL: según límite la edad según la edad GL: GL:según límite según el se autorización exige PA: autorización se exige autorización previa previa QL: límite según la cantidad ST: se exige tratamiento escalonado X: copago de $0 QL: límite según QL: límite la cantidad según la cantidad ST: se exige ST: setratamiento exige tratamiento escalonado escalonado X: copago X: copago de de $0 $0 XX: elXX: copago XX: deel$0 copago exige autorización de $0 exige previa autorización sobresobre la previa base de lade la necesidad base de la médica necesidad el copago de $0 exige autorización previa la sobre base la necesidad médica médica 55 55 • Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield Medicamento Prenate essential purevit dualfe plus r-natal ob rena-vite rx se-tan plus taron forte tl icon tri-vit/fluoride/iron tri-vitamin/fluoride tricon trigels-f forte vinate az extra vinate c vinate calcium vinate care vinate ic vinate m vinate one vitamin d (Drisdol) cápsulas 50000unit vol-care rx vp-ch plus Nivel Límites/Notas 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 AL: límite la edad PA: se PA: exige previa AL: límite según AL: según límite la edad según la edad GL: límite GL:según límite según el sexoel sexo se autorización exige PA: autorización se exige autorización previa previa QL: límite según la cantidad ST: se exige tratamiento escalonado X: copago de $0 QL: límite según QL: límite la cantidad según la cantidad ST: se exige ST: setratamiento exige tratamiento escalonado escalonado X: copago X: copago de de $0 $0 XX: elXX: copago XX: deel$0 copago exige autorización de $0 exige previa autorización sobresobre la previa base de lade la necesidad base de la médica necesidad el copago de $0 exige autorización previa la sobre base la necesidad médica médica 56 Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield • 56 Índice de Medicamentos A Alrex ....................................................................................................... 50 altafrin ................................................................................................... 49 altavera .......................................................................................... 41, 44 Alvesco ................................................................................................. 51 alyacen 1/35 .................................................................................. 41, 44 alyacen 7/7/7 ................................................................................ 41, 44 amantadine hcl............................................................................. 17, 19 amcinonide .................................................................................... 31, 38 amethia .......................................................................................... 41, 44 amethia lo ...................................................................................... 41, 44 amethyst ......................................................................................... 41, 44 amiloride hcl ........................................................................................ 27 amiloride/hydrochlorothiazide ......................................................... 27 aminocaproic acid (Amicar) ............................................................ 23 amiodarone hcl ................................................................................... 25 amiodarone hcl (Cordarone) ........................................................... 25 Amitiza .................................................................................................. 36 amitriptyline hcl ................................................................................... 14 amlodipine besylate (Norvasc) .................................................. 24, 26 amlodipine besylate/atorvastatin calcium (Caduet)............. 26, 29 amlodipine besylate/benazepril hcl (Lotrel).......................24, 25, 26 amlodipine besylate/benazepril hydrochloride (Lotrel) ......... 25, 26 amnesteem .......................................................................................... 31 amoxapine ........................................................................................... 14 amoxicillin ............................................................................................. 10 amoxicillin/clavulanate potassium................................................... 10 amoxicillin/clavulanate potassium (Augmentin es-600)............... 10 amoxicillin/clavulanate potassium (Augmentin) ........................... 10 amoxicillin/clavulanate potassium er (Augmentin xr) .................. 10 amphetamine/dextroamphetamine (Adderall xr)........................ 30 amphetamine/dextroamphetamine (Adderall)............................ 30 ampicillin............................................................................................... 10 anagrelide hydrochloride (Agrylin) .................................................. 23 anastrozole (Arimidex)........................................................................ 16 Androderm ........................................................................................... 40 Androgel ......................................................................................... 40, 41 Android ................................................................................................. 41 androxy ................................................................................................. 41 Anoro ellipta......................................................................................... 52 Antara ................................................................................................... 28 antipyrine/benzocaine................................................................... 7, 51 anucort-hc ..................................................................................... 35, 38 anusol-hc ........................................................................................ 36, 38 Anzemet ............................................................................................... 14 apexicon ........................................................................................ 31, 38 apexicon e ..................................................................................... 31, 38 Apidra solostar ..................................................................................... 22 apraclonidine (Iopidine) .................................................................... 50 apri................................................................................................... 41, 44 Apriso..................................................................................................... 48 Aptivus................................................................................................... 19 aranelle ........................................................................................... 41, 44 Arcapta neohaler ............................................................................... 52 Arixtra .................................................................................................... 23 Armour thyroid ..................................................................................... 46 ascomp/codeine ............................................................................ 5, 30 aspirin-caffeine-dihydrocodeine (Synalgos –DC) ............................ 5 abacavir (Ziagen) ...............................................................................18 abacavir sulfate/lamivudine/zidovudine (Trizivir) ...........................18 acamprosate calcium dr (Campral) .................................................7 acarbose (Precose) ............................................................................21 Accu-chek active tiras reactivas ......................................................49 Accu-chek aviva .................................................................................49 Accu-chek aviva plus .........................................................................49 Accu-chek comfort curve tiras reactivas ........................................49 Accu-chek compact plus ..................................................................49 Accu-chek compact test drum ........................................................49 Accu-chek smartview tiras reactivas ...............................................49 Accutrend glucose .............................................................................49 acebutolol hcl (Sectral) ......................................................................26 acetaminophen/codeine....................................................................5 acetaminophen/codeine #2 ..............................................................5 acetaminophen/codeine #3 (Tylenol/codeine #3) .......................5 acetaminophen/codeine #4 (Tylenol/codeine #4) .......................5 acetasol hc ..................................................................................... 7, 51 acetazolamide ............................................................................. 27, 50 acetazolamide er (Diamox) ..............................................................50 acetic acid ...........................................................................................51 acetylcysteine ......................................................................................53 acitretin (Soriatane) ............................................................................31 acticin....................................................................................................17 Actonel ..................................................................................................48 Actoplus met xr ....................................................................................21 acyclovir (Zovirax) ...............................................................................19 Aczone ..................................................................................................31 adapalene (Differin) ...........................................................................31 Adcirca .................................................................................................53 Adderall xr.............................................................................................30 adefovir dipivoxil (Hepsera) ...............................................................19 Advair diskus .................................................................................. 51, 52 Advair hfa ...................................................................................... 51, 52 Advicor ..................................................................................................29 aero otic hc ................................................................................. 7, 9, 51 Aerochamber ......................................................................................49 afeditab cr ............................................................................................26 Aggrenox ..............................................................................................23 ak-poly-bac ..................................................................................... 9, 49 albuterol sulfate ...................................................................................52 albuterol sulfate er (Vospire er) .........................................................52 alclometasone dipropionate (Aclovate) ................................. 31, 38 alendronate sodium ...........................................................................48 alendronate sodium (Fosamax) ........................................................48 alfuzosin hcl er (Uroxatral) ..................................................................37 aliclen ....................................................................................................31 Alkeran ..................................................................................................16 allopurinol (Zyloprim) ...........................................................................15 Alomide .................................................................................................50 Alphagan p ..........................................................................................50 alphatrex ........................................................................................ 31, 38 alprazolam (Xanax).............................................................................20 alprazolam er (Xanax xr) ....................................................................20 alprazolam intensol .............................................................................20 alprazolam odt (Niravam) .................................................................20 alprazolam xr ........................................................................................20 59 57 de Medicamentos PlusBlue de Blue Shield • Formulario Formulario de Medicamentos Plus de Shield • 57 benzonatate ........................................................................................ 53 benzonatate (Tessalon perles) .......................................................... 53 benzoyl peroxide (Benzefoam)......................................................... 31 benzoyl peroxide short contact (Benzefoam-ultra) ...................... 31 benztropine mesylate ......................................................................... 17 Bepreve ................................................................................................ 50 betamethasone dipropionate .................................................... 31, 38 betamethasone valerate ............................................................ 31, 38 betamethasone valerate (Luxiq)................................................ 31, 38 betaxolol hcl ........................................................................................ 50 betaxolol hcl (Kerlone) ....................................................................... 26 bethanechol chloride (Urecholine) ................................................. 38 Betimol .................................................................................................. 50 Beyaz ............................................................................................... 41, 44 bicalutamide (Casodex) ................................................................... 47 bisoprolol fumarate (Zebeta) ............................................................ 26 bisoprolol fumarate/hydrochlorothiazide (Ziac) ...................... 26, 27 Blephamide .................................................................................... 11, 50 Blephamide s.o.p. ......................................................................... 11, 50 Bosulif..................................................................................................... 17 bp 10-1 .................................................................................................. 31 bp cleansing wash .............................................................................. 31 bp foam ................................................................................................ 31 bp wash ................................................................................................ 31 bpo ........................................................................................................ 31 Breo ellipta ..................................................................................... 51, 52 briellyn ............................................................................................. 41, 44 Brilinta .................................................................................................... 23 brimonidine tartrate ............................................................................ 50 brimonidine tartrate (Alphagan p) .................................................. 50 bromfenac ........................................................................................... 50 bromocriptine mesylate (Parlodel) ............................................ 17, 47 budesonide (Entocort ec) ........................................................... 39, 48 budesonide (Pulmicort) ...................................................................... 51 budesonide (Rhinocort aqua) .......................................................... 51 bumetanide ......................................................................................... 27 buprenorphine hcl ............................................................................ 4, 7 buprenorphine hcl/naloxone hcl ............................................... 4, 5, 7 bupropion hcl (Wellbutrin) ................................................................. 13 bupropion hcl er (Wellbutrin sr) ......................................................... 13 bupropion hcl sr (Wellbutrin sr) .......................................................... 13 bupropion hcl xl (Wellbutrin xl) .......................................................... 13 buspirone hcl ....................................................................................... 20 butal/asa/caff (Fiorinal) ..................................................................... 30 butalbital/acetaminophen ................................................................. 4 butalbital/acetaminophen/caffeine (Esgic) .............................. 4, 15 butalbital/acetaminophen/caffeine/codeine (Fioricet/ codeine) ..................................................................................... 4, 30 butalbital/apap/caffeine (Fioricet) ................................................... 4 butalbital/aspirin/caffeine/codeine (Fiorinal/codeine #3) ..... 5, 30 butorphanol tartrate ............................................................................. 6 Butrans................................................................................................. 5, 7 Bydureon .............................................................................................. 21 Byetta .................................................................................................... 21 Bystolic .................................................................................................. 26 Atelvia ...................................................................................................48 atenolol (Tenormin) .............................................................................26 atenolol/chlorthalidone (Tenoretic 100) ................................... 26, 27 atenolol/chlorthalidone (Tenoretic 50) ..................................... 26, 27 atorvastatin calcium (Lipitor).............................................................29 atovaquone (Mepron) .......................................................................17 atovaquone/proguanil hcl (Malarone) ...........................................17 Atralin ....................................................................................................31 Atripla ....................................................................................................18 atropine sulfate (Isopto atropine) .....................................................49 atropine-care .......................................................................................49 Atrovent hfa .........................................................................................52 Aubagio ................................................................................................31 aubra .............................................................................................. 41, 44 augmented betamethasone dipropionate............................. 31, 38 augmented betamethasone dipropionate (Diprolene af) ... 31, 38 augmented betamethasone dipropionate (Diprolene) ....... 31, 38 Augmentin ............................................................................................10 aurodex ............................................................................................ 7, 51 Auvi-q ....................................................................................................52 avar cleanser .......................................................................................31 avar-e emollient...................................................................................31 avar-e green ........................................................................................31 Avc .........................................................................................................11 aviane ............................................................................................ 41, 44 avidoxy ..................................................................................................11 Avodart .......................................................................................... 37, 47 Avonex ........................................................................................... 31, 48 Avonex pen ..........................................................................................31 Axert.......................................................................................................15 Azasite ...................................................................................................10 azathioprine (Imuran) .........................................................................47 azelastine hcl........................................................................................51 azelastine hcl (Astepro) ......................................................................51 azelastine hcl (Optivar) ......................................................................50 Azilect ....................................................................................................17 azithromycin (Zithromax) ....................................................................10 Azopt .....................................................................................................50 Azor ................................................................................................. 24, 26 azurette .......................................................................................... 41, 44 B bacitracin ...............................................................................................9 bacitracin/polymyxin b ................................................................. 9, 49 baclofen ...............................................................................................18 balsalazide disodium (Colazal) .........................................................48 balziva ............................................................................................ 41, 44 Banzel ....................................................................................................12 Baraclude .............................................................................................19 baycadron..................................................................................... 38, 48 belladonna & opium ...........................................................................35 belladonna alkaloids & opium ..........................................................35 benazepril hcl.......................................................................................25 benazepril hcl (Lotensin) ....................................................................25 benazepril hcl/hydrochlorothiazide .................................................25 benazepril hcl/hydrochlorothiazide (Lotensin hct) ................. 25, 27 Benicar ..................................................................................................24 Benicar hct .................................................................................... 24, 27 bensal hp ..............................................................................................14 benzepro...............................................................................................31 benzepro short contact......................................................................31 C cabergoline ......................................................................................... 47 caffeine citrate (Cafcit) ..................................................................... 30 calcipotriene (Dovonex) .................................................................... 31 calcipotriene/betamethasone dipropionate (Taclonex) ............ 31 60 Formulario de de Medicamentos Medicamentos Plus Plus de de Blue Blue Shield Shield •• 58 58 Formulario chloroquine phosphate ..................................................................... 17 chloroquine phosphate (Aralen) ...................................................... 17 chlorothiazide ...................................................................................... 27 chlorpromazine hcl ....................................................................... 14, 18 chlorthalidone ..................................................................................... 28 chlorzoxazone (Parafon forte dsc) ................................................... 53 choice-tabs .......................................................................................... 55 cholestyramine (Questran) ................................................................ 29 cholestyramine light (Questran light) ............................................... 29 choline magnesium trisalicylate ..................................................... 4, 8 Cialis ...................................................................................................... 38 ciclodan ............................................................................................... 14 ciclopirox .............................................................................................. 14 ciclopirox (Loprox shampoo) ............................................................ 14 ciclopirox (Loprox) .............................................................................. 14 ciclopirox nail lacquer (Penlac nail lacquer) ................................. 14 ciclopirox olamine ............................................................................... 14 cilostazol (Pletal).................................................................................. 23 cimetidine............................................................................................. 36 cimetidine hcl ...................................................................................... 36 Cipro ...................................................................................................... 10 Cipro hc ................................................................................................ 51 Ciprodex ......................................................................................... 10, 51 ciprofloxacin er (Cipro xr) .................................................................. 10 ciprofloxacin hcl .................................................................................. 10 ciprofloxacin hcl (Ciloxan)................................................................. 10 ciprofloxacin hcl (Cipro) .................................................................... 10 ciprofloxacin solución ótica (Cetraxal) ..................................... 10, 51 citalopram hydrobromide (Celexa)................................................. 13 Citranatal harmony ............................................................................ 55 citric acid/sodium citrate .................................................................. 54 claravis .................................................................................................. 32 Clarinex ................................................................................................. 51 claris clarifying wash ........................................................................... 32 clarithromycin (Biaxin) ........................................................................ 10 clarithromycin er (Biaxin xl) ................................................................ 10 clemastine fumarate .......................................................................... 51 Cleocin.................................................................................................... 9 Climara pro .................................................................................... 41, 44 clindacin etz pledgets ........................................................................ 32 clindacin-p ........................................................................................... 32 clindamycin hcl (Cleocin) ................................................................... 9 clindamycin palmitate hcl (Cleocin pediatric granules) ............... 9 clindamycin phosphate (Cleocin) ..................................................... 9 clindamycin phosphate (Cleocin-t)................................................. 32 clindamycin phosphate (Evoclin) .................................................... 32 clindamycin/benzoyl peroxide (Benzaclin) .................................... 32 clindamycin/benzoyl peroxide (Duac) ........................................... 32 Clindesse................................................................................................. 9 clobetasol propionate (Clobex) ................................................. 32, 39 clobetasol propionate (Olux) ...................................................... 32, 39 clobetasol propionate (Olux-e) ........................................................ 32 clobetasol propionate (Temovate)............................................ 32, 39 clobetasol propionate e .............................................................. 32, 39 clobetasol propionate emollient ................................................ 32, 39 clobetasol propionate emollient (Olux-e)................................. 32, 39 Clobex ............................................................................................. 32, 39 clocortolone pivalate ................................................................... 32, 39 clomiphene citrate (Clomid) ............................................................ 46 clomipramine hcl (Anafranil) ............................................................ 14 clonazepam (Klonopin) ............................................................... 11, 20 calcitonin-salmon (Miacalcin) ..........................................................48 calcitrene..............................................................................................32 calcitriol .................................................................................................32 calcitriol (Rocaltrol) .............................................................................48 calcium acetate........................................................................... 38, 54 calcium acetate (Phoslo) ..................................................................54 calcium-folic acid plus d ....................................................................54 camila ...................................................................................................44 camrese ......................................................................................... 41, 44 camrese lo ..................................................................................... 41, 44 Canasa..................................................................................................48 candesartan cilexetil (Atacand) ......................................................24 candesartan cilexetil/hydrochlorothiazide (Atacand hct) ... 24, 27 capecitabine (Xeloda) ......................................................................16 Capex ............................................................................................. 32, 39 captopril................................................................................................25 captopril/hydrochlorothiazide ................................................... 25, 27 carbamazepine ...................................................................................12 carbamazepine (Tegretol) .......................................................... 12, 21 carbamazepine er (Carbatrol) .................................................. 12, 21 carbamazepine er (Tegretol-xr) ................................................. 12, 21 carbidopa (Lodosyn) ..........................................................................17 carbidopa/levodopa (Sinemet) .......................................................17 carbidopa/levodopa cr (Sinemet cr) ..............................................17 carbidopa/levodopa odt ..................................................................17 carbidopa/levodopa/entacapone .................................................17 carbinoxamine maleate ......................................................... 6, 30, 51 carisoprodol .........................................................................................53 carisoprodol (Soma) ...........................................................................53 carisoprodol/aspirin ....................................................................... 4, 53 carisoprodol/aspirin/codeine ....................................................... 6, 53 carteolol hcl .........................................................................................50 carvedilol (Coreg) ...............................................................................26 Caverject ....................................................................................... 38, 40 Caverject impulse ........................................................................ 38, 40 caziant............................................................................................ 41, 44 cefaclor .................................................................................................10 cefaclor er ............................................................................................10 cefadroxil ..............................................................................................10 cefdinir ..................................................................................................10 cefditoren pivoxil .................................................................................10 cefpodoxime proxetil..........................................................................10 cefprozil .................................................................................................10 ceftibuten (Cedax) .............................................................................10 cefuroxime axetil (Ceftin)...................................................................10 Celebrex ............................................................................................ 4, 8 Cellcept ................................................................................................47 Cenestin ................................................................................................41 centratex ....................................................................................... 54, 55 cephalexin (Keflex) .............................................................................10 cerisa wash ...........................................................................................32 cerovel ..................................................................................................32 cesia ............................................................................................... 41, 44 cevimeline hcl (Evoxac) .....................................................................31 Chantix ....................................................................................................7 chateal ........................................................................................... 41, 44 Chemet .................................................................................................54 chlordiazepoxide hcl ..........................................................................20 chlordiazepoxide hcl/clidinium bromide.........................................36 chlordiazepoxide hcl/clidinium bromide (Librax) ................... 20, 35 chlordiazepoxide/amitriptyline .................................................. 14, 20 61 de Medicamentos Plus de Shield 59 de Medicamentos PlusBlue de Blue Shield • 59 • Formulario Formulario D clonazepam odt ........................................................................... 11, 20 clonidine hcl (Catapres) ....................................................................23 clonidine hcl (Catapres-tts-1) ............................................................23 clonidine hcl (Catapres-tts-2) ............................................................23 clonidine hcl (Catapres-tts-3) ............................................................23 clonidine hcl er ....................................................................................23 clopidogrel (Plavix)..............................................................................23 clorazepate dipotassium (Tranxene t) .............................................12 clorpres ........................................................................................... 23, 28 clotrimazole ..........................................................................................14 clotrimazole/betamethasone dipropionate ...................... 15, 32, 39 clotrimazole/betamethasone dipropionate (Lotrisone) .. 14, 32, 39 clozapine ..............................................................................................18 clozapine (Clozaril)..............................................................................18 clozapine odt .......................................................................................18 Coartem ................................................................................................17 codeine sulfate ......................................................................................6 Colcrys ...................................................................................................15 colestipol hcl (Colestid) ......................................................................29 colocort .......................................................................................... 39, 48 Combigan ..................................................................................... 49, 50 Combipatch .................................................................................. 41, 44 Combivent respimat ...........................................................................52 compazine..................................................................................... 14, 18 Complera ..............................................................................................18 compro .......................................................................................... 14, 18 Condylox ...............................................................................................32 constulose .............................................................................................36 Copaxone ............................................................................................31 Coreg cr ................................................................................................26 cormax scalp application ........................................................... 32, 39 cortalo ...................................................................................................32 cortane-b-otic ............................................................................. 7, 9, 51 Cortifoam ....................................................................................... 32, 39 cortisone acetate......................................................................... 39, 48 corvita ...................................................................................................55 corvita 150 ..................................................................................... 54, 55 covaryx..................................................................................................41 covaryx hs .............................................................................................41 Creon .....................................................................................................35 Crestor ...................................................................................................29 Crinone ..................................................................................................44 Crixivan..................................................................................................19 cromolyn sodium .......................................................................... 50, 53 cromolyn sodium (Gastrocrom) ........................................................36 cryselle-28 ...................................................................................... 41, 44 Cuprimine ................................................................................ 38, 47, 54 cyclafem 1/35 ............................................................................... 41, 44 cyclafem 7/7/7 ............................................................................. 41, 44 cyclobenzaprine hcl ...........................................................................53 cyclobenzaprine hcl (Fexmid) ...........................................................53 cyclophosphamide .............................................................................16 cyclosporine (Sandimmune) .............................................................47 cyclosporine modified ........................................................................47 cyclosporine modified (Neoral) ........................................................47 cyotic ............................................................................................ 7, 9, 51 cyproheptadine hcl ..................................................................... 18, 51 Cytomel.................................................................................................47 cytra k crystals ......................................................................................54 cytra-2 ...................................................................................................54 cytra-3 ...................................................................................................54 danazol ................................................................................................. 41 dantrolene sodium (Dantrium).......................................................... 18 dapsone ............................................................................................... 16 Daraprim ............................................................................................... 17 dasetta 1/35 ................................................................................... 41, 44 dasetta 7/7/7 ................................................................................. 41, 44 daysee ............................................................................................ 41, 44 Daytrana............................................................................................... 30 demeclocycline hcl ............................................................................ 11 Denavir .................................................................................................. 19 Derma-smoothe/fs para el cuero cabelludo ................................. 32 Derma-smoothe/fs para el cuerpo .................................................. 32 dermazene ...............................................................................15, 32, 39 desipramine hcl (Norpramin) ............................................................ 14 desloratadine (Clarinex) .................................................................... 52 desloratadine odt (Clarinex reditabs) ............................................. 52 desmopressin acetate (Ddavp) ....................................................... 40 desogestrel/ethinyl estradiol (Desogen) ................................... 41, 44 desonide (Desowen) .................................................................... 32, 39 desoximetasone ............................................................................ 32, 39 desoximetasone (Topicort) .......................................................... 32, 39 dexamethasone ........................................................................7, 39, 48 dexamethasone intensol ............................................................. 39, 48 dexamethasone sodium phosphate ............................................... 50 dexchlorpheniramine maleate ......................................................... 52 Dexilant ................................................................................................. 36 dexmethylphenidate hcl (Focalin) ................................................... 30 dexmethylphenidate hcl er (Focalin xr) .......................................... 30 dextroamphetamine sulfate ............................................................. 30 dextroamphetamine sulfate er (Dexedrine)................................... 30 Diabetic Lancets ................................................................................. 49 Dialyvite ................................................................................................ 55 diazepam ....................................................................................... 12, 20 diazepam (Valium) ....................................................................... 12, 20 diazepam intensol ......................................................................... 12, 20 diclofenac potassium (Cataflam) .................................................. 4, 8 diclofenac sodium .............................................................................. 50 diclofenac sodium (Pennsaid) .......................................................... 32 diclofenac sodium (Solaraze) gel 3%........................................... 8, 32 diclofenac sodium dr (Voltaren) .................................................... 4, 8 diclofenac sodium er (Voltaren-xr) ................................................ 4, 8 diclofenac sodium/misoprostol (Arthrotec 50)....................... 4, 8, 36 diclofenac sodium/misoprostol (Arthrotec 75)....................... 4, 8, 36 dicloxacillin sodium ............................................................................. 10 dicyclomine hcl ................................................................................... 35 dicyclomine hcl (Bentyl) .................................................................... 35 didanosine (Videx ec) ........................................................................ 18 Differin ................................................................................................... 32 Differin Gel ............................................................................................ 32 difil-g forte ...................................................................................... 52, 53 diflorasone diacetate ................................................................... 32, 39 diflunisal .............................................................................................. 4, 8 digoxin................................................................................................... 27 digoxin (Lanoxin) ................................................................................. 27 dihydroergotamine mesylate solución nasal (Migranal) .............. 15 Dilantin .................................................................................................. 12 diltiazem cd (Cardizem cd) ........................................................ 25, 26 diltiazem hcl (Cardizem) .............................................................. 25, 26 diltiazem hcl er..................................................................................... 26 diltiazem hcl er (Cardizem la) ........................................................... 25 62 Formulario Formulario de de Medicamentos Medicamentos Plus Plus de de Blue Blue Shield Shield • 60 • 60 enalapril maleate (Vasotec) ............................................................. 25 enalapril maleate/hydrochlorothiazide .................................... 25, 28 enalapril maleate/hydrochlorothiazide (Vaseretic)................ 25, 28 Enbrel .............................................................................................. 47, 48 endocet .................................................................................................. 6 endodan................................................................................................. 6 enoxaparin sodium (Lovenox) .......................................................... 23 enpresse-28 .................................................................................... 41, 44 enskyce ........................................................................................... 42, 44 entacapone (Comtan) ...................................................................... 17 enulose.................................................................................................. 36 Epiduo ................................................................................................... 32 epinastine hcl (Elestat) ....................................................................... 50 epinephrine .......................................................................................... 52 epinephrine hcl ................................................................................... 52 Epipen 2-pak ........................................................................................ 52 epitol ............................................................................................... 12, 21 Epivir hbv .............................................................................................. 19 eplerenone (Inspra) ............................................................................ 27 eprosartan mesylate (Teveten)......................................................... 24 Epzicom ................................................................................................ 19 Equetro............................................................................................ 12, 21 ergocalciferol (Drisdol) ....................................................................... 55 errin ........................................................................................................ 44 ery ......................................................................................................... 32 Eryped 400 ............................................................................................ 10 erythromycin ........................................................................................ 32 erythromycin (Erygel).......................................................................... 32 erythromycin base .............................................................................. 10 erythromycin/benzoyl peroxide (Benzamycin) .............................. 32 erythromycin/sulfisoxazole ........................................................... 10, 11 escitalopram oxalate (Lexapro) ................................................. 13, 20 estarylla ........................................................................................... 42, 44 estazolam ............................................................................................. 20 esterified estrogens/methyltestosterone ds .................................... 42 Estrace .................................................................................................. 42 estradiol (Climara) .............................................................................. 42 estradiol (Estrace) ............................................................................... 42 estradiol valerate (Delestrogen) ....................................................... 42 estradiol/norethindrone acetate (Activella) ............................ 42, 44 estrified estrogens/methyltestosterone hs ....................................... 42 Estring .................................................................................................... 42 Estrogel .................................................................................................. 42 estropipate ........................................................................................... 42 eszopiclone (Lunesta)......................................................................... 53 ethambutol hcl (Myambutol)............................................................ 16 ethosuximide (Zarontin) ...................................................................... 11 etidronate disodium ........................................................................... 49 etodolac ............................................................................................. 4, 8 etodolac er ........................................................................................ 4, 8 Eurax ...................................................................................................... 17 Evamist .................................................................................................. 42 Exelon .................................................................................................... 12 exemestane (Aromasin) ..................................................................... 17 exoderm ............................................................................................... 15 exotic-hc ....................................................................................... 7, 9, 51 diltiazem hcl er (Tiazac) ............................................................... 25, 26 diphenoxylate/atropine .....................................................................36 diphenoxylate/atropine (Lomotil).....................................................36 dipyridamole (Persantine) ..................................................................23 disopyramide phosphate (Norpace) ...............................................25 disulfiram (Antabuse) ............................................................................7 divalproex sodium (Depakote sprinkles)............................. 12, 15, 21 divalproex sodium dr (Depakote) ....................................... 12, 15, 21 divalproex sodium er (Depakote er) ................................... 12, 15, 21 Divigel ....................................................................................................41 donepezil hcl (Aricept odt)................................................................12 donepezil hcl (Aricept) .......................................................................12 Doryx ......................................................................................................11 dorzolamide hcl (Trusopt)............................................................ 27, 50 dorzolamide hcl/timolol maleate (Cosopt) ....................................50 doxazosin mesylate (Cardura) ................................................... 24, 37 doxepin hcl .................................................................................... 14, 20 doxercalciferol (Hectorol) ..................................................................49 doxycycline (Adoxa) ..........................................................................11 doxycycline (Monodox) .....................................................................11 doxycycline (Vibramycin) ..................................................................11 doxycycline hyclate............................................................................11 doxycycline hyclate dr .......................................................................11 doxycycline hyclate dr (Doryx) .........................................................11 doxycycline monohydrate (Adoxa pak 1/150) ..............................11 doxycycline monohydrate (Adoxa) .................................................11 doxycycline monohydrate (Monodox) ...........................................11 dronabinol (Marinol) ...........................................................................14 drospirenone/ethinyl estradiol (Yasmin 28) .............................. 41, 44 Duexis ............................................................................................... 4, 36 Dulera ............................................................................................. 51, 52 duloxetine hcl (Cymbalta) .......................................................... 13, 20 duraxin ................................................................................................ 4, 8 Durezol...................................................................................................50 Dymista ........................................................................................... 51, 52 E e.s.p. ............................................................................................... 10, 11 econazole nitrate ................................................................................15 Edarbi ....................................................................................................24 Edarbyclor ..................................................................................... 24, 28 Edex ................................................................................................ 38, 40 ed-flex................................................................................................. 4, 8 ed-spaz..................................................................................................35 Edurant ..................................................................................................18 eemt ......................................................................................................41 eemt hs..................................................................................................41 effer-k.....................................................................................................54 effervescent potassium ......................................................................54 effervescent potassium/chloride ......................................................54 Effient .....................................................................................................23 Elidel ................................................................................................ 32, 47 elinest.............................................................................................. 41, 44 eliphos ...................................................................................................54 Eliquis .....................................................................................................23 Elixophyllin .............................................................................................52 Elmiron ...................................................................................................38 Emcyt .....................................................................................................16 Emend ...................................................................................................14 emoquette .................................................................................... 41, 44 Emtriva ...................................................................................................18 F falmina ............................................................................................ 42, 44 famciclovir (Famvir) ............................................................................ 19 famotidine (Pepcid) ........................................................................... 36 63 61 Formulario de Medicamentos de Medicamentos Plus de Plus Blue de Shield Blue Shield • 61 • Formulario fluvoxamine maleate ......................................................................... 13 fluvoxamine maleate er (Luvox cr) .................................................. 13 focalgin-b ....................................................................................... 54, 55 folbee .................................................................................................... 55 folbee plus cz ....................................................................................... 55 folivane-f ......................................................................................... 54, 55 folivane-plus ................................................................................... 54, 55 folplex 2.2.............................................................................................. 55 Forteo .................................................................................................... 49 Fortical................................................................................................... 49 Fosamax plus d .................................................................................... 49 fosinopril sodium .................................................................................. 25 fosinopril sodium/hydrochlorothiazide ....................................... 25, 28 Freestyle lite tiras reactivas ................................................................ 49 Freestyle tiras reactivas ...................................................................... 49 Frova...................................................................................................... 15 furosemide............................................................................................ 27 furosemide (Lasix)................................................................................ 27 Fareston .................................................................................................16 fe c plus .......................................................................................... 54, 55 felbamate (Felbatol)...........................................................................12 felodipine er .........................................................................................26 Femcap .................................................................................................49 Femring..................................................................................................42 fenofibrate ..................................................................................... 28, 29 fenofibrate (Antara) cápsulas ...........................................................28 fenofibrate (Lipofen) cápsulas ..........................................................28 fenofibrate (Tricor) ...............................................................................28 fenofibrate micronized .......................................................................28 fenofibric acid ......................................................................................29 fenofibric acid (Fibricor) pastillas ......................................................29 fenofibric acid dr (Trilipix) ...................................................................29 fenoprofen calcium ......................................................................... 4, 8 fentanyl (Duragesic) .............................................................................5 fentanyl citrate oral transmucosal (Actiq) ........................................6 ferocon ........................................................................................... 54, 55 ferraplus 90 .................................................................................... 54, 55 ferrex 150 forte .............................................................................. 54, 55 ferrex 150 forte plus ...................................................................... 54, 55 ferrex 28 .......................................................................................... 54, 55 ferrocite plus .........................................................................................54 ferrogels forte ................................................................................ 54, 55 Finacea .................................................................................................32 finasteride (Proscar) ..................................................................... 37, 47 flavoxate hcl.........................................................................................37 flecainide acetate ..............................................................................25 Flovent diskus ........................................................................................51 Flovent hfa ............................................................................................51 fluconazole (Diflucan) ........................................................................15 flucytosine (Ancobon) ........................................................................15 fludrocortisone acetate .....................................................................39 flunisolide ..............................................................................................51 fluocinolone acetonide ............................................................... 33, 39 fluocinolone acetonide (Dermotic) .................................................32 fluocinolone acetonide (Synalar) .............................................. 32, 39 fluocinolone acetonide ear drops ...................................................39 fluocinolone acetonide ear drops (Dermotic) ...............................33 fluocinolone acetonide para el cuero cabelludo.........................39 fluocinolone acetonide para el cuerpo................................... 33, 39 fluocinolone acetonide scalp ...........................................................33 fluocinonide................................................................................... 33, 39 fluocinonide (Vanos) ................................................................... 33, 39 fluocinonide-e ............................................................................... 33, 39 fluorometholone (Fml liquifilm) ..........................................................50 Fluoroplex ..............................................................................................33 fluorouracil ..................................................................................... 16, 33 fluorouracil (Efudex) ............................................................................33 fluoxetine dr (Prozac weekly) ............................................................13 fluoxetine hcl ........................................................................................13 Fluoxetine hcl .......................................................................................13 fluoxetine hcl (Prozac) ........................................................................13 fluphenazine hcl ..................................................................................18 flurazepam hcl .....................................................................................53 flurbiprofen ........................................................................................ 4, 8 flurbiprofen sodium (Ocufen) ............................................................50 flutamide ...............................................................................................47 fluticasone propionate (Cutivate) ............................................. 33, 39 fluticasone propionate (Flonase) ......................................................51 fluvastatin (Lescol) ...............................................................................29 G gabapentin (Neurontin) ............................................................... 12, 18 Gabitril ................................................................................................... 12 galantamine (Razadyne) .................................................................. 12 galantamine hydrobromide (Razadyne er) ................................... 13 galantamine hydrobromide (Razadyne) ........................................ 13 gatifloxacin (Zymaxid) ........................................................................ 10 gavilyte-c .............................................................................................. 36 gavilyte-g.............................................................................................. 36 gavilyte-n/flavor pack ........................................................................ 36 Gelnique ............................................................................................... 37 gemfibrozil (Lopid) .............................................................................. 29 generlac ............................................................................................... 36 gengraf ................................................................................................. 47 gentak ..................................................................................................... 8 gentamicin sulfate ................................................................................ 8 gentamicin sulfate (Garamycin) ........................................................ 8 gianvi ............................................................................................... 42, 44 gildagia ........................................................................................... 42, 44 gildess 1.5/30 .................................................................................. 42, 44 gildess 1/20 ..................................................................................... 42, 44 gildess fe 1.5/30 ............................................................................. 42, 44 gildess fe 1/20 ................................................................................ 42, 44 Gilenya.................................................................................................. 31 Gleevec ................................................................................................ 17 glimepiride (Amaryl) ........................................................................... 21 glipizide (Glucotrol) ............................................................................. 21 glipizide er (Glucotrol xl)..................................................................... 21 glipizide xl ............................................................................................. 21 glipizide/metformin hcl (Metaglip) ................................................... 22 Glucagen ............................................................................................. 22 Glucagen hypokit ............................................................................... 22 Glucagon emergency kit .................................................................. 22 Glumetza .............................................................................................. 22 glyburide ............................................................................................... 22 glyburide micronized (Glynase) ........................................................ 22 glyburide/metformin hcl (Glucovance) .......................................... 22 glycopyrrolate (Robinul forte) ........................................................... 35 glycopyrrolate (Robinul) .................................................................... 35 granisetron hcl ..................................................................................... 14 granisol .................................................................................................. 14 griseofulvin microsize .......................................................................... 15 64 Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield • 62 hydromorphone hcl er ......................................................................... 5 hydromorphone hcl er (Exalgo)...................................................... 5, 6 hydroxychloroquine sulfate (Plaquenil) ..................................... 17, 48 hydroxyurea (Hydrea) ........................................................................ 16 hydroxyzine hcl ................................................................. 14, 20, 52, 53 hydroxyzine pamoate (Vistaril) .............................................14, 20, 52 hyomax-sl .............................................................................................. 35 hyophen ............................................................................................... 37 hyoscyamine sulfate ........................................................................... 35 hyoscyamine sulfate (Anaspaz) ....................................................... 35 hyoscyamine sulfate (Levsin) ............................................................ 35 hyoscyamine sulfate (Levsin/sl) ......................................................... 35 hyoscyamine sulfate er (Levbid)....................................................... 35 hyoscyamine sulfate odt (Anaspaz) ................................................ 35 hyosyne ................................................................................................. 35 griseofulvin microsize (Grifulvin v)......................................................15 griseofulvin ultramicrosize (Gris-peg) ................................................15 grx hicort 25 ............................................................................................7 guanfacine hcl (Tenex) ......................................................................23 guanidine hcl .......................................................................................16 H halobetasol propionate (Ultravate) .......................................... 33, 39 haloperidol ...........................................................................................18 heather ..................................................................................................44 hecoria ..................................................................................................47 hematinic plus vitamins/minerals ......................................................54 hematinic/folic acid .................................................................... 54, 55 hematogen fa ............................................................................... 54, 55 hematogen forte .......................................................................... 54, 55 hemetab ........................................................................................ 54, 55 hemril-30 ......................................................................................... 36, 39 heparin sodium ....................................................................................23 homatropaire .......................................................................................49 homatropine hbr (Isopto homatropine) ..........................................49 Humalog ...............................................................................................22 Humalog kwikpen ................................................................................22 Humalog mix 50/50..............................................................................22 Humalog mix 50/50 kwikpen ..............................................................22 Humalog mix 75/25..............................................................................22 Humalog mix 75/25 kwikpen ..............................................................22 Humira ............................................................................................ 47, 48 Humulin 70/30 .......................................................................................22 Humulin 70/30 kwikpen .......................................................................22 Humulin n ..............................................................................................22 Humulin n kwikpen...............................................................................22 Humulin r ...............................................................................................22 Humulin r u-500 (concentrated) ........................................................22 Hycamtin ...............................................................................................17 hydralazine hcl .....................................................................................29 hydrochlorothiazide ............................................................................28 hydrochlorothiazide (Microzide) .......................................................28 hydrocodone bitartrate/acetaminophen (Hycet) ..........................6 hydrocodone bitartrate/acetaminophen (Xodol) ..........................6 hydrocodone/acetaminophen (Norco) ...........................................6 hydrocodone/ibuprofen ................................................................. 4, 6 hydrocodone/ibuprofen (Reprexain) ........................................... 4, 6 hydrocodone/ibuprofen (Vicoprofen) ......................................... 4, 6 hydrocortisone .............................................................................. 33, 39 hydrocortisone (Cortef) ............................................................... 39, 48 hydrocortisone (Cortenema) ..................................................... 39, 48 hydrocortisone acetate .............................................................. 36, 39 hydrocortisone acetate (Proctocort)........................................ 36, 39 hydrocortisone acetate/aloe (Nuzon).............................................33 hydrocortisone acetate/pramoxine (Analpram-hc) .............. 33, 39 hydrocortisone acetate/pramoxine (Pramosone) ..........................7 hydrocortisone butyrate (lipid) (Locoid lipocream) ......................39 hydrocortisone butyrate (lipophilic) (Locoid lipocream) ....... 33, 39 hydrocortisone butyrate (Locoid) .............................................. 33, 39 hydrocortisone valerate .............................................................. 33, 40 hydrocortisone valerate (Westcort) .......................................... 33, 40 hydrocortisone/acetic acid (Vosol hc) ...................................... 7, 51 hydrocortisone/iodoquinol ................................................... 15, 33, 40 hydromet ..............................................................................................53 hydromorphone hcl ..............................................................................6 hydromorphone hcl (Dilaudid)............................................................6 de Medicamentos Plus de Shield • 63 63 de Medicamentos PlusBlue de Blue Shield Formulario • Formulario I ibandronate sodium (Boniva) ........................................................... 49 ibuprofen ............................................................................................ 4, 8 iferex 150 forte ............................................................................... 54, 55 Ilevro ...................................................................................................... 50 imipramine hcl (Tofranil) ..................................................................... 14 imipramine pamoate (Tofranil-pm) .................................................. 14 imiquimod (Aldara) ............................................................................. 33 Incivek ................................................................................................... 19 indapamide ......................................................................................... 28 indomethacin .................................................................................... 4, 8 indomethacin er ................................................................................ 4, 8 Insulin Syringes ...................................................................................... 49 Intelence............................................................................................... 18 introvale .......................................................................................... 42, 44 Intuniv .................................................................................................... 30 Invega ................................................................................................... 18 Invirase .................................................................................................. 19 ipratropium bromide........................................................................... 52 ipratropium bromide (Atrovent) ....................................................... 52 ipratropium bromide/albuterol sulfate ............................................ 52 irbesartan (Avapro) ............................................................................ 24 irbesartan/hydrochlorothiazide (Avalide) ................................. 24, 28 Isentress ................................................................................................. 19 isoditrate er........................................................................................... 29 isometheptene mucate/caffeine/acetaminophen (Prodrin) ..... 15 isometheptene/dichloralphenazone/acetaminophen ............... 15 isoniazid................................................................................................. 16 Isopto carbachol ................................................................................. 50 Isopto hyoscine .................................................................................... 35 isosorbide dinitrate .............................................................................. 29 isosorbide dinitrate (Isordil titradose)................................................ 29 isosorbide dinitrate er ......................................................................... 29 isosorbide mononitrate....................................................................... 29 isosorbide mononitrate er (Imdur) .................................................... 29 isoxsuprine hcl ...................................................................................... 27 isradipine .............................................................................................. 26 itraconazole (Sporanox) .................................................................... 15 J jantoven................................................................................................ 23 Janumet................................................................................................ 22 Janumet xr ............................................................................................ 22 Januvia ................................................................................................. 22 jencycla ................................................................................................ 45 65 lessina .............................................................................................. 42, 45 Letairis.................................................................................................... 53 letrozole (Femara) ............................................................................... 17 leucovorin calcium ............................................................................. 16 Leukeran ............................................................................................... 16 levalbuterol hcl (Xopenex) ................................................................ 52 Levemir.................................................................................................. 23 Levemir flexpen ................................................................................... 23 Levemir flextouch ................................................................................ 23 levetiracetam (Keppra) ..................................................................... 11 levetiracetam er (Keppra xr) ............................................................. 11 Levitra .................................................................................................... 38 levobunolol hcl .................................................................................... 50 levobunolol hcl (Betagan) ................................................................. 50 levocarnitine (Carnitor) ...................................................................... 49 levocetirizine dihydrochloride (Xyzal) .............................................. 52 levofloxacin .......................................................................................... 10 levofloxacin (Levaquin)...................................................................... 10 levonest........................................................................................... 42, 45 levonorgestrel (Plan b one-step) ...................................................... 45 levonorgestrel (Plan b) ....................................................................... 45 levonorgestrel and ethinyl estradiol (Loseasonique) ............... 42, 45 levonorgestrel/ethinyl estradiol ................................................... 42, 45 levora 0.15/30-28 ........................................................................... 42, 45 levorphanol tartrate.............................................................................. 5 levothyroxine sodium (Synthroid)...................................................... 47 Lexiva .................................................................................................... 19 Lialda ..................................................................................................... 48 lidocaine ........................................................................................... 7, 33 lidocaine (Lidoderm) ............................................................................ 7 lidocaine hcl .......................................................................................... 7 lidocaine hcl/hydrocortisone acetate ..................................7, 33, 40 lidocaine hcl-hydrocortisone acetate with aloe .................7, 33, 40 lidocaine viscous ................................................................................... 7 lidocaine/prilocaine (Emla) ................................................................. 7 lidocaine/prilocaine (Emla) kit ............................................................ 7 lindane .................................................................................................. 17 liothyronine sodium (Cytomel) .......................................................... 47 lisinopril (Prinivil) .................................................................................... 25 lisinopril (Zestril) ..................................................................................... 25 lisinopril/hydrochlorothiazide (Zestoretic) .................................. 25, 28 lithium carbonate................................................................................ 21 lithium carbonate er ........................................................................... 21 lithium carbonate er (Lithobid) ......................................................... 21 lithium citrate ....................................................................................... 21 Livalo ..................................................................................................... 29 Lo loestrin fe ................................................................................... 42, 45 Locoid lipocream .......................................................................... 33, 40 lofene .................................................................................................... 36 lofibra .................................................................................................... 29 lokara .............................................................................................. 33, 40 lomedia 24 fe ................................................................................. 42, 45 Lomustine.............................................................................................. 16 lonox ...................................................................................................... 36 loperamide hcl .................................................................................... 36 lorazepam ............................................................................................ 20 lorazepam (Ativan) ............................................................................. 20 loryna .............................................................................................. 42, 45 losartan potassium (Cozaar) ............................................................. 24 losartan potassium/hydrochlorothiazide (Hyzaar) ................... 24, 28 Lotemax ................................................................................................ 50 jinteli ................................................................................................ 42, 45 jolessa ............................................................................................. 42, 45 jolivette ..................................................................................................45 junel 1.5/30..................................................................................... 42, 45 junel 1/20 ........................................................................................ 42, 45 junel fe 1.5/30 ................................................................................ 42, 45 junel fe 1/20 ................................................................................... 42, 45 K Kadian .....................................................................................................5 Kaletra ...................................................................................................19 kariva .............................................................................................. 42, 45 Kazano ..................................................................................................22 k-effervescent ......................................................................................54 kelnor 1/35 ..................................................................................... 42, 45 ketoconazole .......................................................................................15 ketoconazole (Nizoral)........................................................................15 ketodan.................................................................................................15 ketoprofen ......................................................................................... 4, 8 ketoprofen er .................................................................................... 4, 8 ketorolac tromethamine ................................................................. 4, 8 ketorolac tromethamine (Acular ls) .................................................50 ketorolac tromethamine (Acular).....................................................50 kionex ....................................................................................................54 klor-con .................................................................................................54 klor-con 10 ............................................................................................54 klor-con 8 ..............................................................................................54 klor-con m10 .........................................................................................54 klor-con m15 .........................................................................................54 klor-con m20 .........................................................................................54 klor-con/ef ............................................................................................54 Korlym ....................................................................................................40 k-prime ..................................................................................................54 kurvelo ............................................................................................ 42, 45 L labetalol hcl (Trandate)......................................................................26 lactic acid.............................................................................................33 lactulose ................................................................................................36 lamivudine (Epivir hbv) .......................................................................19 lamivudine (Epivir) ...............................................................................19 lamivudine/zidovudine (Combivir) ...................................................19 lamotrigine (Lamictal chewable dispersible)........................... 12, 21 lamotrigine (Lamictal).................................................................. 12, 21 lamotrigine er (Lamictal xr) ......................................................... 12, 21 lansoprazole (Prevacid) .....................................................................37 lansoprazole/amoxicillin/clarithromycin (Prevpac) .................. 9, 37 Lantus ....................................................................................................22 Lantus solostar ......................................................................................23 larin 1/20 ......................................................................................... 42, 45 larin fe 1.5/30 ................................................................................. 42, 45 larin fe 1/20 .................................................................................... 42, 45 Lastacaft ...............................................................................................50 latanoprost (Xalatan) .........................................................................49 latrix ........................................................................................................33 latrix xm .................................................................................................33 lavoclen-4 creamy wash ....................................................................33 lavoclen-8 creamy wash ....................................................................33 leena............................................................................................... 42, 45 leflunomide (Arava) ............................................................................48 Lescol xl .................................................................................................29 66 Formulario Formulariode deMedicamentos MedicamentosPlus Plusde deBlue BlueShield Shield ••64 64 methscopolamine bromide (Pamine forte) .................................... 35 methscopolamine bromide (Pamine) ............................................. 35 methyclothiazide................................................................................. 28 methyldopa ......................................................................................... 23 methyldopa/hydrochlorothiazide .............................................. 23, 28 methylergonovine maleate .............................................................. 49 methylphenidate hcl (Ritalin) ............................................................ 30 methylphenidate hcl cd (Metadate cd) ........................................ 30 methylphenidate hcl er ..................................................................... 30 methylphenidate hcl er (Concerta) ................................................ 30 methylphenidate hcl er (Ritalin la) ................................................... 30 methylphenidate hcl er (Ritalin sr) .................................................... 30 methylphenidate hcl sr (Ritalin sr)..................................................... 30 methylphenidate hydrochloride (Methylin) .................................... 30 methylprednisolone (Medrol) ..................................................7, 40, 48 methylprednisolone dose pack (Medrol dosepak) ................... 8, 40 methyltestosterone/esterified estrogens ................................... 41, 42 methyltestosterone/esterified estrogens hs .............................. 41, 42 metolazone .......................................................................................... 28 metolazone (Zaroxolyn) ..................................................................... 28 metoprolol succinate er (Toprol xl)................................................... 26 metoprolol tartrate (Lopressor) ......................................................... 26 metoprolol/hydrochlorothiazide (Lopressor hct) ..................... 26, 28 metronidazole........................................................................................ 9 metronidazole (Flagyl).......................................................................... 9 metronidazole (Metrocream) ............................................................. 9 metronidazole (Metrogel).................................................................... 9 metronidazole (Metrolotion) ............................................................... 9 metronidazole vaginal (Metrogel-vaginal) ....................................... 9 mexiletine hcl ....................................................................................... 25 miconazole 3 ....................................................................................... 15 microgestin 1.5/30 ......................................................................... 42, 45 microgestin 1/20 ............................................................................ 42, 45 microgestin fe ................................................................................ 42, 45 microgestin fe 1.5/30 .................................................................... 42, 45 midazolam hcl ..................................................................................... 20 midodrine hcl ....................................................................................... 23 migergot ............................................................................................... 15 migragesic ida ..................................................................................... 15 millipred .......................................................................................... 40, 48 millipred dp .................................................................................... 40, 48 mimvey ........................................................................................... 42, 45 mimvey lo ....................................................................................... 42, 45 minitran ................................................................................................. 29 minocycline hcl ................................................................................... 11 minocycline hcl (Minocin) ................................................................. 11 minocycline hcl er (Solodyn) ............................................................ 11 minoxidil ................................................................................................ 29 mirtazapine (Remeron soltab) .......................................................... 13 mirtazapine (Remeron) ...................................................................... 13 misoprostol (Cytotec) ................................................................... 36, 40 modafinil (Provigil)............................................................................... 54 moderiba .............................................................................................. 19 moexipril hcl (Univasc)........................................................................ 25 moexipril/hydrochlorothiazide .......................................................... 25 moexipril/hydrochlorothiazide (Uniretic) ................................... 25, 28 mometasone furoate (Elocon) ................................................... 33, 40 Monodox .............................................................................................. 11 mono-linyah ................................................................................... 42, 45 mononessa ..................................................................................... 43, 45 montelukast sodium (Singulair) ......................................................... 52 lovastatin ...............................................................................................29 lovastatin (Mevacor)...........................................................................29 low-ogestrel ................................................................................... 42, 45 loxapine (Loxitane)..............................................................................18 Lumigan ................................................................................................49 lutera............................................................................................... 42, 45 Lyrica .............................................................................................. 11, 31 Lysodren ................................................................................................47 lyza .........................................................................................................45 M mafenide acetate (Sulfamylon) .........................................................9 Makena .................................................................................................45 malathion (Ovide) ...............................................................................17 maprotiline hcl .....................................................................................13 marlissa ........................................................................................... 42, 45 Matulane ..............................................................................................16 matzim la........................................................................................ 25, 26 meclofenamate sodium ................................................................. 4, 8 medroxyprogesterone acetate (Provera) ......................................45 mefenamic acid (Ponstel) .............................................................. 4, 8 mefloquine hcl .....................................................................................17 Megace es ...........................................................................................45 megestrol acetate ..............................................................................45 megestrol acetate (Megace oral) ...................................................45 meloxicam (Mobic).......................................................................... 4, 8 Menest ............................................................................................ 16, 42 me-pb-hyos ..........................................................................................35 meperidine hcl .......................................................................................6 meperidine hcl (Demerol) ....................................................................6 Mephyton .............................................................................................55 meprobamate .....................................................................................20 mercaptopurine (Purinethol) ...................................................... 16, 47 mesalamine ..........................................................................................48 mesalamine (Rowasa) ........................................................................48 Mesnex ..................................................................................................16 Mestinon ................................................................................................16 Metadate cd........................................................................................30 metadate er .........................................................................................30 metaproterenol sulfate .......................................................................52 metaxalone (Skelaxin) ........................................................................53 metformin hcl (Glucophage) ............................................................22 metformin hcl er (Fortamet)...............................................................22 metformin hcl er (Glucophage xr) ....................................................22 methadone hcl ......................................................................................5 methadone hcl (Dolophine hcl) .........................................................5 methadone hcl (Dolophine)................................................................5 methadone hcl (Methadose) .............................................................5 methadose .............................................................................................5 methamphetamine hcl (Desoxyn) ...................................................30 methazolamide (Neptazane) .................................................... 27, 50 methenamine hippurate ....................................................................10 methenamine hippurate (Hiprex) .......................................................9 methenamine mandelate ...................................................................9 methimazole (Tapazole) ....................................................................47 Methitest ...............................................................................................41 methocarbamol (Robaxin) ................................................................53 methocarbamol (Robaxin-750) .........................................................53 methotrexate .......................................................................................47 methotrexate sodium .........................................................................47 methscopolamine bromide ...............................................................36 67 65 Formulario de Medicamentos de Medicamentos Plus de Plus Blue de Shield Blue Shield • Formulario • 65 neo-polycin hc ................................................................................ 9, 50 Nesina ................................................................................................... 22 Neupogen ............................................................................................ 23 Nevanac............................................................................................... 50 nevirapine (Viramune) ....................................................................... 18 nevirapine er (Viramune xr) ............................................................... 18 Nexium .................................................................................................. 37 next choice one dose ........................................................................ 45 niacin er (Niaspan).............................................................................. 29 nicardipine hcl ..................................................................................... 26 nifediac cc ........................................................................................... 26 nifedical xl ............................................................................................ 26 nifedipine .............................................................................................. 26 nifedipine (Procardia) ........................................................................ 26 nifedipine er (Adalat cc) ................................................................... 26 nifedipine er (Procardia xl) ................................................................ 26 Nilandron .............................................................................................. 47 nimodipine ........................................................................................... 26 nisoldipine (Sular) ................................................................................ 26 nisoldipine er ........................................................................................ 26 Nitro-bid ................................................................................................ 29 nitrofurantoin (Furadantin) ................................................................... 9 nitrofurantoin macrocrystals (Macrodantin) ..................................... 9 nitrofurantoin monohydrate (Macrobid)........................................... 9 nitroglycerin (Nitro-dur) ...................................................................... 29 nitroglycerin er ..................................................................................... 29 nitroglycerin lingual ............................................................................. 29 nitroglycerin lingual (Nitrolingual pumpspray)................................ 29 nitroglycerin transdermal (Nitro-dur) ................................................ 29 nitromist ................................................................................................. 29 Nitrostat ................................................................................................. 29 nitro-time ............................................................................................... 29 nizatidine .............................................................................................. 36 nizatidine (Axid) ................................................................................... 36 nodolor.................................................................................................. 15 nora-be ................................................................................................. 45 norethindrone (Nor-qd) ...................................................................... 45 norethindrone acetate (Aygestin) ................................................... 45 norgestimate/ethinyl estradiol (Ortho tri-cyclen) ..................... 43, 45 norgestimate/ethinyl estradiol (Ortho-cyclen) ......................... 43, 45 Noritate ................................................................................................... 9 Norpace cr ........................................................................................... 25 nortrel 0.5/35 (28) .......................................................................... 43, 45 nortrel 1/35 ..................................................................................... 43, 45 nortrel 7/7/7 .................................................................................... 43, 46 nortriptyline hcl .................................................................................... 14 nortriptyline hcl (Pamelor).................................................................. 14 Norvir ..................................................................................................... 19 Novolin 70/30 ....................................................................................... 23 Novolin 70/30 relion............................................................................. 23 Novolin n ............................................................................................... 23 Novolin n relion .................................................................................... 23 Novolin r ................................................................................................ 23 Novolin r relion ..................................................................................... 23 Novolog ................................................................................................ 23 Novolog flexpen .................................................................................. 23 Novolog mix 70/30 .............................................................................. 23 Novolog mix 70/30 prefilled flexpen ................................................. 23 Novolog penfill..................................................................................... 23 Noxafil ................................................................................................... 15 Nucynta .................................................................................................. 6 morphine sulfate ............................................................................... 5, 6 morphine sulfate er (Avinza)................................................................5 morphine sulfate er (Kadian) ...............................................................5 morphine sulfate er (Ms contin) ..........................................................5 Moviprep ...............................................................................................36 Moxeza ..................................................................................................11 moxifloxacin hcl (Avelox) ...................................................................11 mst 600 ....................................................................................................4 Multaq ...................................................................................................25 multigen ......................................................................................... 54, 55 multigen folic ................................................................................. 54, 55 multigen plus ........................................................................................55 multi-vitamin/fluoride ..........................................................................55 multi-vitamin/fluoride/iron ..................................................................55 mupirocin (Bactroban) .........................................................................9 Muse ............................................................................................... 38, 40 mycophenolate mofetil (Cellcept) ..................................................47 mycophenolic acid dr (Myfortic) ......................................................47 mydral ...................................................................................................49 myferon 150 forte ................................................................................55 Myleran .................................................................................................16 myorisan ................................................................................................33 myzilra ............................................................................................. 43, 45 N nabumetone ..................................................................................... 4, 8 nadolol (Corgard) ...............................................................................26 nadolol/bendroflumethiazide (Corzide) ................................... 26, 28 Naftin .....................................................................................................15 naltrexone hcl ........................................................................................7 Namenda .............................................................................................13 Namenda titration pak .......................................................................13 Namenda xr .........................................................................................13 Namenda xr titration pack.................................................................13 naproxen (Naprosyn) ....................................................................... 4, 8 naproxen dr ....................................................................................... 4, 8 naproxen sodium (Anaprox ds)...................................................... 4, 8 naproxen sodium (Anaprox)........................................................... 4, 8 naratriptan hcl (Amerge) ...................................................................16 Nasonex ................................................................................................51 natalvirt flt .............................................................................................55 Natazia ........................................................................................... 43, 45 nateglinide (Starlix) ..............................................................................22 nebusal ..................................................................................................53 necon 0.5/35-28 ............................................................................ 43, 45 necon 1/35 .................................................................................... 43, 45 necon 1/50-28 ............................................................................... 43, 45 necon 10/11-28 ............................................................................. 43, 45 necon 7/7/7 ................................................................................... 43, 45 nefazodone hcl ...................................................................................13 neofrin ...................................................................................................49 neomycin sulfate ...................................................................................8 neomycin/bacitracin/polymyxin ................................................. 9, 49 neomycin/polymyxin/bacitracin zinc ......................................... 9, 49 neomycin/polymyxin/bacitracin/hydrocortisone ..................... 9, 50 neomycin/polymyxin/dexamethasone (Maxitrol) .................... 9, 50 neomycin/polymyxin/gramicidin (Neosporin) ............................. 8, 9 neomycin/polymyxin/hc (Cortisporin) .................................... 8, 9, 51 neomycin/polymyxin/hydrocortisone ........................................... 8, 9 neomycin/polymyxin/hydrocortisone (Cortisporin) .................... 8, 9 neo-polycin ..................................................................................... 9, 49 68 Formulario de de Medicamentos Medicamentos Plus Plus de de Blue Blue Shield Shield • 66 • 66 Formulario oxycodone hcl ...................................................................................... 6 oxycodone hcl (Roxicodone) ............................................................. 6 oxycodone/acetaminophen (Percocet) ......................................... 6 oxycodone/aspirin ................................................................................ 4 oxycodone/aspirin (Percodan) .......................................................... 6 oxycodone/ibuprofen ...................................................................... 4, 6 Oxycontin ............................................................................................... 5 oxymorphone hydrochloride .............................................................. 5 oxymorphone hydrochloride (Opana).............................................. 6 oxymorphone hydrochloride er .......................................................... 5 Nucynta er ..............................................................................................5 Nuedexta ..............................................................................................31 nulev ......................................................................................................35 Nuvaring ......................................................................................... 43, 46 Nuvigil ....................................................................................................54 nyamyc .................................................................................................15 nystatin ..................................................................................................15 nystatin/triamcinolone ................................................................... 8, 15 nystop ....................................................................................................15 O P O-cal fa .................................................................................................55 ocella.............................................................................................. 43, 46 ofloxacin ...............................................................................................11 ofloxacin (Ocuflox) ..............................................................................11 ogestrel........................................................................................... 43, 46 olanzapine (Zyprexa) ................................................................... 18, 21 olanzapine odt (Zyprexa zydis) .................................................. 18, 21 olanzapine/fluoxetine (Symbyax) ........................................ 13, 18, 21 Olysio .....................................................................................................19 omega-3-acid ethyl esters (Lovaza) ................................................29 omeprazole (Prilosec) .........................................................................37 omeprazole/sodium bicarbonate (Zegerid) ...................................37 Omnaris .................................................................................................51 ondansetron hcl...................................................................................14 ondansetron hcl (Zofran) ...................................................................14 ondansetron odt (Zofran odt) ...........................................................14 Onetouch ultra blue............................................................................49 Onetouch verio tiras reactivas ..........................................................49 Onglyza .................................................................................................22 opium tincture ................................................................................. 6, 36 Optichamber .......................................................................................49 Oracea ........................................................................................... 11, 33 Orap ......................................................................................................18 Orapred odt .................................................................................. 40, 48 orphenadrine citrate er ......................................................................53 orphenadrine/asa/caffeine ......................................................... 4, 53 orsythia ........................................................................................... 43, 46 Ortho evra ..................................................................................... 43, 46 Ortho tri-cyclen ............................................................................. 43, 46 Ortho tri-cyclen lo ......................................................................... 43, 46 Ortho-cyclen ................................................................................. 43, 46 ortho-est ................................................................................................43 Ortho-novum 1/35 ........................................................................ 43, 46 Ortho-novum 7/7/7 ...................................................................... 43, 46 oscimin ..................................................................................................35 oscimin sr ...............................................................................................35 oscion cleanser ....................................................................................33 Oseni ......................................................................................................22 Osmoprep .............................................................................................36 oticin ................................................................................................. 7, 51 oticin hc nr ................................................................................... 7, 9, 51 oto-end 10 ................................................................................... 7, 9, 51 otomax-hc ................................................................................... 7, 9, 51 oxandrolone (Oxandrin) .....................................................................40 oxaprozin (Daypro) .......................................................................... 4, 8 oxazepam .............................................................................................20 oxcarbazepine (Trileptal) ...................................................................12 Oxsoralen ultra .....................................................................................33 oxybutynin chloride .............................................................................37 oxybutynin chloride er (Ditropan xl) .................................................37 pacerone ............................................................................................. 25 Pancreaze ............................................................................................ 35 pancrelipase ........................................................................................ 35 pantoprazole sodium (Protonix) ....................................................... 37 parcaine ............................................................................................... 49 paricalcitol ........................................................................................... 47 paromomycin sulfate ..................................................................... 8, 17 paroxetine hcl (Paxil) .................................................................... 13, 20 paroxetine hcl er (Paxil cr) ........................................................... 13, 21 Pataday ................................................................................................ 50 Patanase .............................................................................................. 52 pedi-dri .................................................................................................. 15 peg-3350/electrolytes (Colyte-flavor packs) .................................. 36 peg-3350/electrolytes (Golytely) ...................................................... 36 peg-3350/nacl/na bicarbonate/kcl (Nulytely/flavor packs) ....... 36 Pegasys ................................................................................................. 19 Pegasys proclick .................................................................................. 19 penicillin v potassium .......................................................................... 10 pentazocine/naloxone hcl .................................................................. 6 pentoxifylline er.................................................................................... 27 perindopril erbumine .......................................................................... 25 perindopril erbumine (Aceon) .......................................................... 25 permethrin (Elimite) ............................................................................. 17 perphenazine................................................................................. 14, 18 perphenazine/amitriptyline ......................................................... 14, 18 phenazopyridine hcl (Pyridium) ........................................................ 38 phenelzine sulfate (Nardil) ................................................................. 13 phenobarbital ................................................................................ 11, 54 phenylephrine hcl ............................................................................... 49 phenylephrine hcl (Mydfrin) .............................................................. 49 phenytoin (Dilantin infatabs) ............................................................. 12 phenytoin sodium extended (Dilantin) ............................................ 12 phenytoin sodium extended (Phenytek)......................................... 12 philith ............................................................................................... 43, 46 phospha 250 neutral ........................................................................... 55 phosphasal ..................................................................................... 37, 38 Picato .............................................................................................. 16, 33 pilocarpine hcl (Isopto carpine) ....................................................... 50 pilocarpine hydrochloride (Salagen)............................................... 31 Pilopine hs ............................................................................................. 50 pimtrea ........................................................................................... 43, 46 pindolol ................................................................................................. 26 pioglitazone hcl (Actos) ..................................................................... 22 pioglitazone hcl/metformin hcl (Actoplus met) ............................. 22 pioglitazone hcl-glimepiride (Duetact) ........................................... 22 pirmella 1/35 .................................................................................. 43, 46 pirmella 7/7/7 ................................................................................. 43, 46 piroxicam (Feldene) ......................................................................... 4, 8 pnv-first .................................................................................................. 55 69 Formulario 67 de Medicamentos de Medicamentos Plus de Plus Blue deShield Blue Shield • Formulario • 67 propafenone hcl (Rythmol) ............................................................... 25 propafenone hcl er (Rythmol sr) ....................................................... 25 propantheline bromide ...................................................................... 35 proparacaine hcl (Alcaine) .............................................................. 49 propranolol hcl er (Inderal la) ........................................................... 26 propranolol/hydrochlorothiazide ..................................................... 28 propylthiouracil .................................................................................... 47 Protonix ................................................................................................. 37 Protopic .......................................................................................... 33, 47 protriptyline hcl (Vivactil) ................................................................... 14 Proventil hfa ......................................................................................... 53 Pulmicort ............................................................................................... 51 Pulmicort flexhaler ............................................................................... 51 pulmosal ............................................................................................... 53 Pulmozyme ........................................................................................... 53 purevit dualfe plus......................................................................... 55, 56 pyrazinamide ....................................................................................... 16 pyridostigmine bromide (Mestinon) ................................................. 16 podocon 25 in benzoin tincture ........................................................33 podofilox (Condylox) ..........................................................................33 polycin .............................................................................................. 9, 49 polycin b .......................................................................................... 9, 49 poly-dex ........................................................................................... 9, 50 polyethylene glycol 3350 ...................................................................36 poly-iron 150 forte ................................................................................55 polymyxin b sulfate/trimethoprim sulfate (Polytrim) .........................9 portia-28 ......................................................................................... 43, 46 potassium bicarbonate ......................................................................55 potassium chloride ..............................................................................55 potassium chloride cr (K-tab) ............................................................55 potassium chloride er (Micro-k) .........................................................55 pr benzoyl peroxide wash ..................................................................33 Pradaxa .................................................................................................23 pramcort ............................................................................................ 7, 8 pramipexole dihydrochloride (Mirapex) ..........................................17 Pramosone......................................................................................... 7, 8 pramoxine-hc .........................................................................................7 prascion ................................................................................................33 prascion fc ............................................................................................33 prascion ra with sunscreens ...............................................................33 pravastatin sodium (Pravachol) ........................................................29 prazosin hcl (Minipress) ................................................................ 24, 37 prednicarbate (Dermatop) ........................................................ 33, 40 prednisolone (Prelone) ................................................................ 40, 48 prednisolone acetate (Omnipred) ...................................................50 prednisolone sodium phosphate ......................................... 40, 48, 50 prednisolone sodium phosphate (Pediapred) ........................ 40, 48 prednisone ..................................................................................... 40, 48 prednisone intensol ...................................................................... 40, 48 Premarin ................................................................................................43 Premphase..................................................................................... 43, 46 Prempro.......................................................................................... 43, 46 Prenate essential .......................................................................... 55, 56 Prentif cavity-rim cervical cap ..........................................................49 Prevacid solutab ..................................................................................37 prevalite ................................................................................................29 previfem ......................................................................................... 43, 46 Prezista...................................................................................................19 Priftin ......................................................................................................16 primaquine phosphate .......................................................................17 primidone (Mysoline) ..........................................................................12 primlev .....................................................................................................6 Pristiq ......................................................................................................13 Proair hfa ...............................................................................................52 probenecid...........................................................................................15 probenecid/colchicine ......................................................................15 procentra ..............................................................................................30 prochlorperazine maleate (Compazine) ................................. 14, 18 Procrit.....................................................................................................23 procto-pak..................................................................................... 33, 40 proctosol hc .................................................................................. 33, 40 proctozone-hc .............................................................................. 33, 40 progesterone........................................................................................46 progesterone (Prometrium) ...............................................................46 Prograf ...................................................................................................47 promethazine hcl ......................................................................... 14, 52 promethazine-dm ................................................................................53 promethegan ................................................................................ 14, 52 propafenone hcl .................................................................................25 Q quasense ........................................................................................ 43, 46 quetiapine fumarate (Seroquel) ...........................................13, 18, 21 quinapril hcl (Accupril) ....................................................................... 25 quinapril/hydrochlorothiazide (Accuretic) ............................... 25, 28 quinidine gluconate er ....................................................................... 25 quinidine sulfate .................................................................................. 25 quinidine sulfate er .............................................................................. 25 quinine sulfate (Qualaquin) ............................................................... 17 Qvar....................................................................................................... 51 R rabeprazole sodium (Aciphex) ......................................................... 37 raloxifene hydrochloride (Evista) ...................................................... 46 ramipril (Altace) ................................................................................... 25 Ranexa .................................................................................................. 27 ranitidine hcl......................................................................................... 36 ranitidine hcl (Zantac) ........................................................................ 36 Rapaflo ................................................................................................. 37 Rapamune ........................................................................................... 47 Rebif ................................................................................................ 31, 48 Rebif rebidose ...................................................................................... 31 Rebif rebidose titration pack ............................................................. 31 Rebif titration pack ............................................................................. 31 reclipsen ......................................................................................... 43, 46 rectacort-hc ................................................................................... 33, 40 Regranex .............................................................................................. 33 relagard .................................................................................................. 9 Relpax ................................................................................................... 16 remeven ............................................................................................... 34 rena-vite rx............................................................................................ 56 Renvela ................................................................................................. 38 repaglinide (Prandin).......................................................................... 22 reprexain ............................................................................................. 4, 6 Rescriptor .............................................................................................. 18 reserpine ............................................................................................... 24 Restasis .................................................................................................. 49 revia ......................................................................................................... 7 revina .................................................................................................... 34 Revlimid................................................................................................. 16 Reyataz ................................................................................................. 19 ribasphere ............................................................................................ 19 70 Formulario de Medicamentos Plus de Blue Shield • 68 sodium chloride (Hyper-sal) ............................................................... 53 sodium phenylbutyrate (Buphenyl) .................................................. 35 sodium polystyrene sulfonate (Kayexalate) ................................... 54 sodium polystyrene sulfonate (Sps) .................................................. 54 sodium sulfacetamide (Bleph-10)............................................... 11, 49 sodium sulfacetamide (Klaron) ......................................................... 34 sodium sulfacetamide (Ovace plus) ............................................... 34 sodium sulfacetamide wash ............................................................. 34 sodium sulfacetamide wash (Ovace plus wash) ........................... 34 sodium sulfacetamide/sulfur ............................................................. 34 sodium sulfacetamide/sulfur (Avar ls cleanser) ............................. 34 sodium sulfacetamide/sulfur (Avar-e ls) .......................................... 34 sodium sulfacetamide/sulfur (Clarifoam ef) ................................... 34 sodium sulfacetamide/sulfur (Sumaxin ts) ....................................... 34 sodium sulfacetamide/sulfur (Sumaxin)........................................... 34 sodium sulfacetamide/sulfur cleanser ............................................. 34 sodium sulfacetamide/sulfur cleanser in urea................................ 34 sodium sulfacetamide/sulfur cleansing cloths ............................... 34 sodium sulfacetamide/sulfur green ................................................. 34 sodium sulfacetamide/sulfur in urea ................................................ 34 sodium sulfacetamide/sulfur wash ................................................... 34 sodium sulfacetamide/sulfur wash (Sumaxin wash) ...................... 34 solia .................................................................................................. 43, 46 sorine ..................................................................................................... 25 sotalol hcl (af) (Betapace af) ........................................................... 25 sotalol hcl (Betapace)........................................................................ 25 Sovaldi ................................................................................................... 19 spinosad (Natroba) ............................................................................. 17 Spiriva handihaler................................................................................ 52 spironolactone (Aldactone).............................................................. 27 spironolactone/hydrochlorothiazide (Aldactazide) ............... 27, 28 sprintec 28 ...................................................................................... 43, 46 sronyx............................................................................................... 43, 46 sski ......................................................................................................... 53 sss 10%-5% ............................................................................................. 34 stavudine (Zerit) ................................................................................... 19 Strattera ................................................................................................ 30 Suboxone............................................................................................ 5, 7 sucralfate (Carafate) ......................................................................... 36 sulfacetamide sodium .................................................................. 11, 49 sulfacetamide sodium (Klaron) ......................................................... 34 sulfacetamide sodium/prednisolone sodium phosphate ...... 11, 50 sulfacetamide sodium/sulfur cleanser ............................................. 34 sulfacleanse 8/4 .................................................................................. 34 sulfadiazine........................................................................................... 11 sulfamethoxazole/trimethoprim (Bactrim) .................................. 9, 11 sulfamethoxazole/trimethoprim ds (Bactrim ds) ........................ 9, 11 sulfasalazine (Azulfidine en-tabs)...................................................... 48 sulfasalazine (Azulfidine) .................................................................... 48 sulfazine ................................................................................................ 48 sulfazine ec........................................................................................... 48 sulindac............................................................................................... 4, 8 sumatriptan succinate (Imitrex) ........................................................ 16 Sumavel dosepro ................................................................................ 16 Suprep bowel prep ............................................................................. 36 Surestep pro tiras reactivas................................................................ 49 Sustiva ................................................................................................... 18 syeda ............................................................................................... 43, 46 symax fastabs ...................................................................................... 35 symax-sl ................................................................................................. 35 symax-sr................................................................................................. 35 ribavirin (Copegus) ..............................................................................19 ribavirin (Rebetol) ................................................................................19 Ridaura ..................................................................................................48 rifabutin (Mycobutin) ..........................................................................16 rifampin (Rifadin) .................................................................................16 riluzole (Rilutek).....................................................................................31 rimantadine hcl (Flumadine) .............................................................19 risperidone (Risperdal) ................................................................. 18, 21 risperidone m-tab ................................................................................21 risperidone odt .....................................................................................21 risperidone odt (Risperdal m-tab) .............................................. 18, 21 Ritalin la .................................................................................................30 rivastigmine tartrate (Exelon) .............................................................13 rizatriptan benzoate (Maxalt) ............................................................16 rizatriptan benzoate odt (Maxalt-mlt) ..............................................16 r-natal ob ....................................................................................... 55, 56 ropinirole er (Requip xl) .......................................................................17 ropinirole hcl (Requip) ........................................................................17 rosadan ...................................................................................................9 rosanil cleanser ....................................................................................34 roxicet ......................................................................................................6 Roxicet.....................................................................................................6 Rozerem ................................................................................................54 S Safyral ............................................................................................. 43, 46 Saizen ....................................................................................................40 salacyn ..................................................................................................34 salicylic acid .........................................................................................34 salicylic acid (Keralyt) .........................................................................34 salicylic acid (Salex) ............................................................................34 salicylic acid (Salvax) ..........................................................................34 salicylic acid (Virasal) .........................................................................34 salicylic acid eliminador de verrugas...............................................34 salsalate ..................................................................................................4 Sandimmune ........................................................................................47 Santyl .....................................................................................................34 Saphris ............................................................................................ 18, 21 Savella ...................................................................................................31 scalacort ........................................................................................ 34, 40 se 10-5 ss ................................................................................................34 Seasonique .................................................................................... 43, 46 seb-prev wash ......................................................................................34 selegiline hcl .................................................................................. 13, 18 selegiline hcl (Eldepryl) ................................................................ 13, 17 selenium sulfide ............................................................................. 15, 34 Selzentry ................................................................................................19 Sensipar .................................................................................................47 Serevent diskus .....................................................................................53 Seroquel xr ............................................................................... 13, 18, 21 sertraline hcl (Zoloft) ..................................................................... 13, 21 se-tan plus ...................................................................................... 55, 56 sevelamer carbonate .........................................................................38 shohls solution modified ......................................................................55 sildenafil citrate (Revatio) ..................................................................53 Silenor ....................................................................................................54 silver sulfadiazine (Silvadene) ..............................................................9 Simcor ....................................................................................................29 simvastatin (Zocor) ..............................................................................29 sirolimus (Rapamune)..........................................................................47 sodium chloride ...................................................................................53 71 Formulario de Medicamentos Plus de Blue 69 de Medicamentos Plus deShield Blue Shield • 69 • Formulario tolazamide ........................................................................................... 22 tolbutamide ......................................................................................... 22 tolmetin sodium ................................................................................. 4, 8 tolterodine tartrate (Detrol) ............................................................... 37 tolterodine tartrate er (Detrol la) ...................................................... 37 topiragen ........................................................................................ 12, 15 topiramate (Topamax sprinkle)................................................... 12, 15 topiramate (Topamax) ................................................................. 12, 15 torsemide (Demadex) ........................................................................ 27 Toviaz..................................................................................................... 37 Tradjenta............................................................................................... 22 tramadol hcl (Ultram) ........................................................................... 6 tramadol hcl er ...................................................................................... 5 tramadol hcl er (Ultram er) .................................................................. 5 tramadol hydrochloride/acetaminophen (Ultracet) ...................... 6 trandolapril (Mavik) ............................................................................. 25 tranexamic acid (Lysteda) ................................................................ 23 Transderm-scop ................................................................................... 14 tranylcypromine sulfate (Parnate) ................................................... 13 Travatan z ............................................................................................. 49 travoprost ............................................................................................. 49 trazodone hcl....................................................................................... 13 treagan otic ..................................................................................... 7, 51 tretinoin ................................................................................................. 17 tretinoin (Retin-a)................................................................................. 34 tretinoin microsphere (Retin-a micro) .............................................. 34 tretinoin microsphere pump (Retin-a micro) .................................. 34 triamcinolone acetonide ............................................................. 34, 40 triamterene/hydrochlorothiazide ............................................... 27, 28 triamterene/hydrochlorothiazide (Dyazide) ............................. 27, 28 triamterene/hydrochlorothiazide (Maxzide) ............................ 27, 28 triamterene/hydrochlorothiazide (Maxzide-25) ....................... 27, 28 trianex ............................................................................................. 34, 40 triazolam ............................................................................................... 53 triazolam (Halcion) .............................................................................. 53 Tribenzor ....................................................................................24, 27, 28 tricitrates ............................................................................................... 55 tricon ............................................................................................... 55, 56 triderm ............................................................................................. 34, 40 tri-estarylla ...................................................................................... 43, 46 trifluoperazine hcl ................................................................................ 18 trifluridine (Viroptic) ............................................................................. 19 trigels-f forte.................................................................................... 55, 56 trihexyphenidyl hcl .............................................................................. 17 tri-legest fe ...................................................................................... 43, 46 tri-linyah ........................................................................................... 43, 46 trilyte ...................................................................................................... 36 trimethobenzamide hcl (Tigan) ........................................................ 14 trimethoprim ......................................................................................... 10 trimethoprim sulfate/polymyxin b sulfate (Polytrim) ...................... 10 trinessa ............................................................................................ 43, 46 tri-previfem ..................................................................................... 43, 46 tri-sprintec ....................................................................................... 43, 46 tri-vit/fluoride/iron ................................................................................ 56 tri-vitamin/fluoride ......................................................................... 55, 56 trivora-28 ......................................................................................... 43, 46 tropicamide ......................................................................................... 50 tropicamide (Mydriacyl) .................................................................... 50 trospium chloride (Sanctura) ............................................................. 37 trospium chloride er ............................................................................ 37 Truvada ................................................................................................. 19 Symbicort ....................................................................................... 51, 53 Synthroid ...............................................................................................47 T Tabloid ...................................................................................................16 tacrolimus (Prograf) .............................................................................47 take action ...........................................................................................46 Tamiflu ...................................................................................................19 tamoxifen citrate .................................................................................16 tamsulosin hcl (Flomax) ......................................................................37 taron forte ...................................................................................... 55, 56 taron-crystals ........................................................................................55 Tasmar ...................................................................................................17 Tazorac ..................................................................................................34 taztia xt ........................................................................................... 25, 26 Tecfidera ...............................................................................................48 Tecfidera starter pack.........................................................................48 Tegretol-xr ...................................................................................... 12, 21 Tekturna.................................................................................................27 Tekturna hct ................................................................................... 27, 28 telmisartan (Micardis) .........................................................................24 telmisartan/amlodipine (Twynsta) ............................................. 24, 26 telmisartan/hydrochlorothiazide (Micardis hct) ...................... 24, 28 temazepam (Restoril)..........................................................................53 temozolomide (Temodar) ..................................................................16 terazosin hcl ................................................................................... 24, 38 terbinafine hcl (Lamisil) .......................................................................15 terbutaline sulfate................................................................................53 terconazole ..........................................................................................15 terconazole (Terazol 3) .......................................................................15 terconazole (Terazol 7) .......................................................................15 Testim .....................................................................................................41 testosterone cypionate (Depo-testosterone) .................................41 testosterone enanthate......................................................................41 Testred ...................................................................................................41 tetracycline hcl ....................................................................................11 Theo-24 ..................................................................................................52 theochron .............................................................................................52 theophylline ..........................................................................................52 theophylline er .....................................................................................52 thioridazine hcl .....................................................................................18 thiothixene ............................................................................................18 tiagabine hydrochloride (Gabitril) ....................................................12 ticlopidine hcl .......................................................................................23 Tikosyn....................................................................................................25 tilia fe .............................................................................................. 43, 46 timolol maleate ....................................................................................26 timolol maleate (Timoptic) .................................................................51 timolol maleate solución oftálmica gelificante (Timoptic-xe) .....51 tinidazole (Tindamax) .........................................................................17 Tirosint ....................................................................................................47 Tivicay ....................................................................................................19 tizanidine hcl (Zanaflex) .....................................................................18 tl icon .............................................................................................. 55, 56 tl-hem 150 .............................................................................................55 Tobi podhaler .........................................................................................8 Tobradex .......................................................................................... 8, 50 Tobradex st ...................................................................................... 8, 50 tobramycin (Tobi) ..................................................................................9 tobramycin sulfate (Tobrex) .................................................................9 tobramycin/dexamethasone (Tobradex) .................................. 9, 50 72 Formulario Formulariode deMedicamentos MedicamentosPlus Plusde deBlue BlueShield Shield ••70 70 vinate m ................................................................................................ 56 vinate one ............................................................................................ 56 viorele.............................................................................................. 43, 46 Viracept ................................................................................................ 19 Viramune xr .......................................................................................... 18 Viread.................................................................................................... 19 virti-sulf ................................................................................................... 35 vitamin d (Drisdol) ............................................................................... 56 Vivelle-dot ............................................................................................ 43 vol-care rx ............................................................................................. 56 Voltaren ................................................................................................ 35 voriconazole (Vfend) .......................................................................... 15 vp-ch plus ....................................................................................... 55, 56 vyfemla ........................................................................................... 43, 46 Vyvanse ................................................................................................ 30 Tudorza pressair....................................................................................52 Tyzeka ....................................................................................................19 U Uloric ......................................................................................................15 umecta mousse ...................................................................................34 ur n-c......................................................................................................38 urea........................................................................................................35 urea (Aluvea) .......................................................................................34 urea (Uramaxin) ...................................................................................34 urea 40% nail film (Umecta) ...............................................................34 urea-c40 ................................................................................................35 urin d/s ............................................................................................ 37, 38 Uroxatral ................................................................................................38 ursodiol (Actigall) .................................................................................36 ursodiol (Urso 250) ................................................................................36 ursodiol (Urso forte)..............................................................................36 uryl ................................................................................................... 37, 38 ustell ................................................................................................ 37, 38 uta ................................................................................................... 37, 38 uticap ............................................................................................. 37, 38 utira-c ............................................................................................. 37, 38 utrona-c ......................................................................................... 37, 38 W warfarin sodium (Coumadin) ............................................................ 23 Welchol ........................................................................................... 22, 29 wera ................................................................................................ 44, 46 wymzya fe ...................................................................................... 44, 46 X Xarelto ................................................................................................... 23 Xifaxan ............................................................................................ 10, 36 Xopenex hfa ........................................................................................ 53 Xtandi .................................................................................................... 47 xulane.............................................................................................. 44, 46 x-viate.................................................................................................... 35 V Vagifem ................................................................................................43 valacyclovir hcl (Valtrex)....................................................................19 Valcyte ..................................................................................................18 valproic acid (Depakene) .................................................... 12, 15, 21 valsartan/hydrochlorothiazide (Diovan hct)............................ 24, 28 vancomycin hcl (Vancocin hcl) .......................................................10 vasolex ..................................................................................................35 vecamyl ................................................................................................27 Vectical .................................................................................................35 velivet ............................................................................................. 43, 46 venlafaxine hcl.............................................................................. 13, 21 venlafaxine hcl er (Effexor xr) ..................................................... 14, 21 venlafaxine hcl er (Venlafaxine hcl er) ..................................... 14, 21 Ventolin hfa ..........................................................................................53 Veramyst ...............................................................................................51 verapamil hcl (Calan) ........................................................................27 verapamil hcl er (Calan sr) ................................................................27 verapamil hcl er (Verelan pm) ..........................................................27 verapamil hcl sr (Verelan) ..................................................................27 versiclear ...............................................................................................15 Vesicare ................................................................................................37 vestura ............................................................................................ 43, 46 Viagra ....................................................................................................38 vicodin .....................................................................................................7 vicodin es ................................................................................................7 vicodin hp ...............................................................................................7 Victoza ..................................................................................................22 Victrelis ..................................................................................................19 Vigamox ................................................................................................11 Viibryd....................................................................................................14 Vimpat ...................................................................................................12 vinate az extra .....................................................................................56 vinate c .................................................................................................56 vinate calcium .....................................................................................56 vinate care ...........................................................................................56 vinate ic ................................................................................................56 Y Yasmin 28 ........................................................................................ 44, 46 Yaz ................................................................................................... 44, 46 Yodoxin ................................................................................................. 17 Z zaclir cleansing .................................................................................... 35 zafirlukast (Accolate) .......................................................................... 52 zaleplon (Sonata) ................................................................................ 53 zarah................................................................................................ 44, 46 zenatane .............................................................................................. 35 zenchent ......................................................................................... 44, 46 zenchent fe .................................................................................... 44, 46 zencia .................................................................................................... 35 Zenpep .................................................................................................. 35 Zetia ....................................................................................................... 29 Ziana ...................................................................................................... 35 zidovudine (Retrovir) ........................................................................... 19 ziprasidone hcl (Geodon) ............................................................ 18, 21 zolmitriptan (Zomig) ............................................................................ 16 zolmitriptan odt (Zomig zmt) .............................................................. 16 zolpidem tartrate (Ambien) ......................................................... 53, 54 zolpidem tartrate er (Ambien cr)...................................................... 54 Zomig nasal spray ............................................................................... 16 zonisamide (Zonegran) ...................................................................... 11 Zortress................................................................................................... 47 zovia 1/35e ..................................................................................... 44, 46 zovia 1/50e ..................................................................................... 44, 46 Zovirax ................................................................................................... 20 Zyclara .................................................................................................. 35 Zyclara Pump ....................................................................................... 35 73 Formulario 71 de Medicamentos de Medicamentos Plus de Plus Blue deShield Blue Shield • Formulario • 71 Zylet ................................................................................................... 9, 50 Zytiga .....................................................................................................16 Zyvox ..................................................................................................... 10 74 Formulario Formulario de de Medicamentos Medicamentos Plus Plus de de Blue Blue Shield Shield •• 72 72 A11525-SP (7/14) An independent member of the Blue Shield Association Blue Shield Pharmacy Services P.O. 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