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Actualidad científica
Medicamentos de vanguardia
MARIÁN CARRETERO COLOMER
VOCAL DEL COF DE BARCELONA.
Pimecrolimus
Prevención y tratamiento de la dermatitis atópica
Derivado de la ascomicina, el pimecrolimus
es un inhibidor selectivo de las citocinas
inflamatorias que actúa de forma específica
sobre las células T. Previene la aparición de
los brotes de dermatitis atópica y mejora su
control a largo plazo cuando se aplica ante
la aparición de los primeros síntomas. Su
perfil de seguridad es favorable y no se han
observado acontecimientos adversos sistémicos clínicamente significativos en pacientes tratados durante un año. Además,
puede aplicarse con seguridad en todas las
zonas cutáneas sin los riesgos asociados al
uso continuado de corticoides tópicos.
Usado dos veces al día con los primeros
signos de dermatitis atópica, pimecrolimus
reduce significativamente el prurito, el eritema y la inflamación.
Cl
L
rrollo de la dermatitis atópica. Pimecrolimus es un inhi-
bidor selectivo de las citocinas inflamatorias, que actúa de
forma específica sobre las células T. Es un fármaco de naturaleza macrolactámica derivado de la ascomicina, resultado
de una línea de investigación destinada a identificar un compuesto que actúe sobre la inflamación en la piel sin afectar la
respuesta inmunitaria local o sistémica. A partir de la ascomicina, producto natural macrolactámico derivado de Streptomyces hygroscopicus var. ascomyceticus, se sintetizaron más de
400 derivados. El fármaco seleccionado fue el pimecrolimus
130
O F F A R M
H
O
as células T tienen un papel clave en el origen y desa-
a partir de su perfil de eficacia y seguridad.
H
H
H
H O
H OH O
O
N
H
O
H
OH
O
O
H
H
O
H
H
O
Mecanismo de acción
En el interior de la célula T, pimecrolimus se une al receptor citosólico, macrofilina-12, e inhibe la calcineurina, una fosfatasa necesaria para
la translocación del factor nuclear
de las células T activadas hasta el
núcleo, lo que impide la formación
y posterior liberación de las citocinas inflamatorias y la proliferación
de células T como respuesta a la estimulación del receptor de éstas.
También impide la liberación de los
mediadores inflamatorios de los
mastocitos activados. El resultado es
la inhibición de forma selectiva de
la producción de las citocinas infla-
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matorias causantes del eritema y del
prurito en la dermatitis atópica. Su
acción selectiva representa una gran
ventaja con respecto a los corticoides, que presentan numerosos efectos secundarios, como la atrofia de
la piel por inhibición de la síntesis
de colágeno por los fibroblastos.
Además, los corticoides afectan a las
células de Langerhans, que desempeñan un papel fundamental en el
sistema inmunitario de la piel.
La permeabilidad de pimecrolimus a través de la piel es menor que
la de tacrolimus y mucho menor
que la de los corticoides, por lo que
disminuye sensiblemente el riesgo
de asociación entre el uso de pimecrolimus y la aparición de efectos
secundarios de tipo sistémico. Las
formulaciones tópicas y orales de
pimecrolimus reducen de forma
efectiva la inflamación cutánea y el
prurito. Tras la administración sistémica, a diferencia de lo que sucede
con tacrolimus, no interfiere con la
fase de sensibilización ni con la celularidad de los ganglios linfáticos.
En el modelo de inmunodepresión de reacción de injerto contra
huésped, tacrolimus mostró una actividad 66 veces más potente que
pimecrolimus. El efecto de pimecrolimus sobre la producción de anticuerpos contra hematíes murinos
en ratas se comparó con la de tacrolimus tras la administración por vía
subcutánea. Se demostró que pimecrolimus tiene 48 veces menos efecto sobre la formación de anticuerpos que tacrolimus.
Pimecrolimus inhibe la transcripción de las citocinas en células T
activadas
Célula
presentadora
de antígeno
Célula T
Pimecrolimus
Macrofilina
Receptor de la célula T
Calcineurina
cNF-AT
cNF-AT
P
Desfosforilación
Citocina
(IL-2, IL-4)
NF-AT
Nuclear
Transcripción
Citocina
eg IL-4
Otros acontecimientos adversos
comunicados fueron eritema, irritación y prurito. Las reacciones solían
presentarse al inicio del tratamiento
y fueron transitorias y de una gravedad leve o moderada.
Los resultados demuestran la excelente tolerabilidad de pimecrolimus en el manejo a largo plazo de la
dermatitis atópica, independientemente de la edad de los pacientes y
de la gravedad de los síntomas.
Su administración no se asoció
con ningún aumento clínicamente
significativo de infecciones víricas o
bacterianas de la piel en comparación con el vehículo en estudios pediátricos. Comparado con dos corticoides tópicos de media y alta po-
Proliferación
tencia (17 valerato de betametasona
y acetónido de triamcinolona), los
dos corticoides indujeron una reducción significativa en el grosor de
la piel, efecto que no se produjo
mediante la aplicación de pimecrolimus.
Los estudios de tolerabilidad demostraron que pimecrolimus no tiene ningún potencial de sensibilización por contacto, de fotosensibilización o fototoxicidad, ni da lugar a
ninguna irritación acumulativa. En
cuanto a los efectos secundarios sistémicos durante el programa de estudios clínicos, no hubo evidencia
de ellos y no se produjo ninguna
comunicación. Se estudió la exposición sistémica a pimecrolimus tras la
Pimecrolimus penetra de forma similar, pero es menos permeable
a través de la piel que tacrolimus
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Tasas de permeación (ng/ml/h)
Un extenso programa clínico de
fase III ha demostrado la eficacia y
seguridad a largo plazo de pimecrolimus en pacientes pediátricos
en todos los subgrupos de gravedad
de la enfermedad. El acontecimiento adverso comunicado con
mayor frecuencia en los estudios de
fase III fue la sensación de calor o
quemazón en la zona de aplicación.
Concentración cutánea (µg/g)
Concetraciones cutáneas
Tolerabilidad y seguridad
Receptor de
las citocinas
100
50
0
Pimecrolimus Tacrolimus
400
Tasas de permeación
300
200
100
0
Pimecrolimus Tacrolimus
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aplicación tópica en 58 voluntarios
pediátricos, con edades comprendidas entre pocos meses y 14 años,
con dermatitis atópica. Las concentraciones sanguíneas de pimecrolimus fueron siempre muy bajas y no
se observó ningún aumento en la
concentración sanguínea a lo largo
del estudio en ningún paciente durante los 12 meses de tratamiento.
Incidencia de infecciones cutáneas en pacientes pediátricos tratados
con pimecrolimus
Término preferido
Tasa de incidencia
Riesgo relativo de pimecrolimus
por 1.000 pacientes/mes
frente al vehículo
(IC del 95%)
Pimecrolimusa
Vehículo
(n = 1.226)
(n = 482)
Al menos una infección cutánea
Precauciones
32,8
41,9
0,78 (0,62; 1,00)
Infección cutánea por hongos
2,3
1,3
1,76 (0,52; 9,23)
Infección cutánea bacteriana
15,0
23,1
0,65 (0,47; 0,91)
Infección cutánea virala
9,4
5,2
1,80 (0,98; 3,62)
Infección no especificada
9,2
14,4
0,64 (0,42; 0,99)
En casos de infección viral aguda de la piel, el tratamiento con pimecrolimus en el lugar de la infección debe
interrumpirse hasta la resolución de la infección.
a
Pimecrolimus no debe aplicarse en
zonas afectadas por infecciones víricas, cutáneas y agudas. Se debe tener precaución para evitar el contacto con los ojos y con las mucosas.
Si se aplica accidentalmente en estas
zonas, se debe eliminar la crema
cuidadosamente con un paño y lavar
la zona con agua. Debe evitarse la
exposición excesiva de la piel a la
luz UV, incluida la luz de un solárium y la terapia con PUVA o
UVB, durante el tratamiento. Pimecrolimus no se ha contrastado en
aplicación por oclusión, por lo que
no recomienda ese tipo de utilización. Aunque hay evidencias de que
algunos pacientes con dermatitis
atópica grave mejoran a lo largo del
tratamiento con pimecrolimus, hay
que tener en cuenta que la dermatitis atópica grave es una indicación
terapéutica no autorizada en la ficha
técnica, por lo que no debe aplicarse en este tipo de enfermos.
Posología y administración
Pimecrolimus está indicado en pacientes con dermatitis atópica leve
a moderada de 2 o más años de
edad para el tratamiento a corto
plazo de los síntomas de la dermatitis atópica y para el tratamiento
intermitente a largo plazo para
prevenir la aparición de brotes.
Debe aplicarse ante la aparición de
los primeros síntomas. Se debe
usar dos veces al día durante todo
el tiempo que persistan los síntomas. El tratamiento debe interrumpirse cuando desaparezcan los
síntomas, y hay que reiniciarlo an-
Proporción de pacientes (%)
Porcentaje de pacientes adultos que experimentaron 0, 1, 2
o más de 2 brotes de dermatitis atópica en los 6 meses
de tratamiento con pimecrolimus o terapia convencional
50
Pimecrolimus
Terapia convencional
40
30
20
10
0
0
1
2
Número de brotes
132
O F F A R M
>2
te la primera recidiva. Se emplea
en crema al 1% para niños y adultos. La crema se absorbe rápidamente y puede utilizarse con seguridad sobre zonas de piel sensible,
incluso en niños.
Conclusión
Pimecrolimus previene la aparición de los brotes de dermatitis
atópica y mejora su control a largo plazo cuando se aplica ante la
aparición de los primeros síntomas. Se pueden utilizar emolientes concomitantemente como parte de un régimen de cuidado diario de la piel. El uso de
corticoides puede verse significativamente reducido o completamente eliminado, y se reservará su
uso como terapia de rescate. Tiene un perfil de seguridad favorable y no se han observado episodios adversos sistémicos clínicamente significativos en pacientes
tratados durante un año. Es bien
tolerado en general y puede aplicarse con seguridad en todas las
zonas cutáneas, incluida la cara, el
cuello y los pliegues cutáneos, sin
los riesgos asociados al uso continuado de los corticoides tópicos.
Usado dos veces al día con los
primeros signos de dermatitis atópica, pimecrolimus reduce significativamente el prurito, el eritema
y la inflamación. ■
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