Características de la función tiroidea de los niños muy

Características de la función tiroidea
en el recién nacido
•
•
Dra. Susana Ares
Dr. José Quero.
•
Servicio de Neonatología. Hospital
LA PAZ. Madrid
• Dra Gabriela Morreale de
Escobar
• La glándula tiroides sintetiza las hormonas T4 y T3.
+
Aminoácido
Tirosina
I
I
I
I
=
Tiroxina (T4)
Triyodotironina (T3)
•Tiroxina total: T4 % Unida a proteínas: globulina transportadora
(TBG), albúmina, prealbúmina
•Tiroxina libre: T4 L
•Triyodotironina: T3
•TSH: hormona hipofisaria estimulante del tiroides
•Tiroglobulina (Tg)
Funciones de las hormonas tiroideas
Visión:
Fotorreceptores
de la retina
Desarrollo, maduración, y funciones
del cerebro, nervios periféricos y SNA
Hipófisis: GH, TSH
Audición:
Morfogénesis de la coclea
Organo de Corti
Corazón: desarrollo de los
grandes vasos, contractilidad,
ritmo
Pulmones: surfactante
Higado
Músculo
Temperatura corporal
Consumo de oxígeno
el metabolismo de las proteínas,
lípidos y los carbohidratos
Colesterol
Intestino
Fertilidad (ovulación..)
Maduración:
Hueso, elongación, osificación
Síntesis de GH
Función tiroidea en el feto
Función tiroidea en el feto
1º y 2º trimestre
Las hormonas T4 y T3 atraviesan la placenta
y yodo de la madre
3º trimestre
La transferencia de HT maternas al feto no se interrumpe cuando el
Tiroides fetal comienza a segregar sus propias hormonas tiroideas
DESARROLLO
EDAD APROXIMADA
Primordio glandular
16 – 17 días
Comienzo de la capacidad para concentrar yoduro
12 – 14 semanas
Aumento brusco de TSH
18 - 22 semanas
Inicio de H. tiroideas y de receptores nucleares
12 – 24 semanas
Inicio de producción
Transportadoras (TBG)
hepática
de
proteinas >20 semanas
Aumento progresivo de T4, FT4 y de T3, FT3
18 – 40 semanas
Maduración de la secreción de las hormonas
tiroideas en el feto
Thorpe-Beeston y cols.NEJM 1991; 324:532-535
TSH y T4 libre en niños prematuros y RNT vs. Fetos
La cordocentesis, ha permitido investigar los cambios hormonales en
fetos intra útero
p r e te r m n e o n a te s
te r m n e o n a te s
p r e te r m n e o n a te s
te r m n e o n a te s
40
F T4 (pmols / L)
TSH (mU / L)
12
in u te r o
8
4
30
20
in u te r o
10
term
b ir th
0
0
12
16
20
24
28
32
36
40
44
P o s tm e n s tr u a l a g e in w e e k s
12
16
20
24
28
32
36
40
44
P o s tm e n s tr u a l a g e in w e e k s
A r e s e t a l. J C E M 1 9 9 7 ;8 2 :1 7 0 4 -1 7 1 2
•las concentraciones de T4L son altas y su mayor parte procede de la
transferencia de T4 materna, que se interrumpe bruscamente con el
nacimiento prematuro
•las concentraciones de TSH son muy superiores a las del prematuro de la
misma edad gestacional.
Función tiroidea en el recién nacido
•
Al nacer, las concentraciones
de T4 y T4 libre disminuyen a
valores inferiores a los de
cordón con un descenso
máximo a los 7 días de vida
•
las concentraciones de T4 y
T4 libre, T3, son inferiores en
los niños prematuros respecto
a las de los niños a término
• El
pico
de
Fisher, et al. NEJM 304:702, 1981
TSH en las
primeras 24 horas de vida es
inferior al de los RNT.
Biswas S, y cols. Pediatrics 2002; 109:222-227.
Las concentraciones de Hormonas tiroideas dependen de la
edad gestacional
F u n c ió n t ir o id e a e n n iñ o s p r e m a t u r o s
( Johanna K O K
T 3 (n m o l/L )
T 4 (n m o l/L )
3 3 -3 6 w k s
2 .5
2 00
3 3 -3 6 w ks
1 50
3 0 -3 2 w ks
A m sterd a m 1 9 8 5 )
2 .0
3 0 -3 2 w ks
1 .5
1 00
<30 w ks
30
7
14
21
0 .4
<30 w ks
2
0 .6
0 1 3
3 3 -3 6 w ks
3 0 -3 2 w ks
<30 w ks
0 .8
p o s t -n a t a l a g e ( d a y s )
10
8
6
4
1 .0
50
T S H ( m U /L )
20
1
0 1 3
7
14
21
p o s t-n a t a l a g e ( d a y s )
0 .5
0 1 3
7
14
21
p o s t -n a ta l a g e ( d a y s )
Adams, et al . J Pediatr 126:122, 1995
Mercado, et al, Thyroid Function…Early Human
Develop Vol 16:131-141. Elsevier 1988
300
250
200
Preterm neonates
50
T4
40
nmoles / l
Term neonates
F T4 pmoles / l
30
150
20
100
50
10
0
0
4
T3
200
nmoles / l
3
150
2
100
1
50
0
28
32
36
40
44
48
0
Tg ng / dl
28
32
36
40
44
48
Post menstrual age (weeks)
Ares y cols. J Clin Endocrinol Metabol 1997; 82:1704-1712.
(Proyecto de Investigación FIS ( 1991-1994)
Alteraciones de la Función tiroidea en el
recién nacido
•
•
•
•
•
Hipotiroidismo primario transitorio
Hipertirotropinemia transitoria
Síndrome de T3 baja
Deficiencia transitoria de TBG
Hipertiroidismo
• Hipotiroxinemia de la prematuridad
•
la aparición de alteraciones transitorias de la función
tiroidea es más frecuente que el hipotiroidismo congénito
Su duración es muy variable (días-meses)
Hipotiroidismo primario transitorio
•
•
la incidencia de hipotiroidismo congénito 1 por cada 2500 nacidos
vivos
Presentan concentraciones muy bajas de T4 total y libre, TSH > 20
mU/L.
•
Presentan a veces
hipotiroidismo.
•
•
•
•
•
Se desarrolla en las primeras semanas de vida y persiste entre 2 y 3
meses
La frecuencia es mayor a menor edad gestacional:
0,4% en los menores de 1500 g,
0,2% en el grupo de 1500 a 2499 g
0,02% en los nacidos a término.
•
el recién nacido debe ser tratado con L-tiroxina lo antes posible
síntomas
clínicos
y
radiológicos
de
Hipotiroidismo primario transitorio
Causas prenatales
• La administración de medicamentos antitiroideos a la madre,
• la transferencia a través de placenta de anticuerpos IgG bloqueantes
del receptor de la TSH
• la deficiencia de yodo durante la gestación
Causas postnatales
• pacientes con patología neonatal
• Medicación
La prevalencia de hipotiroidismo transitorio en el
• Deficiencia de yodo
recién nacido varía geográficamente en relación a la ingesta de yodo
•
•
Exceso de yodo los mecanismos de autorregulación tiroidea, aún no bien
definidos, maduran a partir de las 36 – 40 semanas: desinfectantes tópicos,
contrastes yodados...
En ocasiones, no se encuentra causa alguna (hipotiroidismo
transitorio idiopático)
Hipertirotropinemia transitoria
• En los niños recién nacidos se produce un pico postnatal en
las concentraciones séricas de TSH a los 30 – 90 minutos de
vida, máximo a las 24 HORAS disminuyendo paulatinamente
para normalizarse a las 1 – 2 semanas.
• A LAS 48
HORAS DEBE TENER VALORES + BAJOS
CRIBADO DE HIPOTIROIDISMO
• En la hipertirotropinemia transitoria las concentraciones de
TSH siguen elevadas.
• La duración de estos trastornos varía de días a meses.
• En la mayoría de los casos no se conoce su causa
• En ocasiones aparece como consecuencia de un exceso o de
una deficiencia de yodo.
Síndrome de T3 baja
• Las concentraciones fetales de T3 son bajas durante toda la
gestación, aumentan durante el tercer trimestre
• Se produce por inhibición de la conversión periférica de T4
a T3 y al aumento de conversión de T4 en T3 inversa (rT3).
• Las concentraciones de T3 pueden descender aún más en
presencia
de
prematuridad
enfermedades
intercurrentes
y
Deficiencia transitoria de TBG
• Los niños prematuros tienen frecuentemente bajas
concentraciones de : TBG y otras proteínas como albúmina
y prealbúmina también trasportadoras de hormonas
tiroideas.
• Esta situación se asocia a T4 baja y T4L normal
• Para la deficiencia de TBG no se necesita terapéutica
hormonal.
Hipertiroidismo neonatal
•
•
•
Madre con Enfermedad de Graves (0,2% de embarazadas)
Paso trasplacentario de TSI (Anticuerpos estimulantes)
Síntomas pueden aparecer 0-10 días o subclínico
–
–
–
–
–
–
•
•
Bocio
Irritabilidad
Edema párpados
Taquicardia, HTA,
Diarrea, sudoración
Edad ósea adelantada, craneosinóstosis, microcefalia...
Persistencia AB entre 8-20 semanas
MONITORIZACIÓN DE LA FUNCION TIROIDEA
Resumen: Alteraciones de la Función
tiroidea en el recién nacido
Alteraciones
T4
T4L
T3
rT3
TSH
Respuesta
a la TRH
Hipotiroidismo
primario
Hipertirotropinem
ia primaria
Síndrome de
baja T3
Hipotiroxinemia
Duración
2-3 meses
N
N o
<6,5
microg/dl
N
N
3-9 meses
No
N
No
N
N
1-2 meses
4-8 sem
Alteraciones de la Función tiroidea en el
recién nacido prematuro
• Estas alteraciones son más frecuentes en los primeros
días o semanas de vida,
• con posibles secuelas más graves,
• en los niños nacidos con menos de 30 semanas de
gestación y en niños con bajo peso al nacer.
• En algunos casos estas alteraciones precisan tratamiento
sustitutivo.
Factores causales en el prematuro
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Interrupción brusca del aporte de yodo y de T4 desde la madre.
Desarrollo incompleto del eje hipotálamo-hipófisis-tiroides
Menor volumen del depósito del coloide tiroideo (“reserva
funcional”)
Baja síntesis de globulina transportadora (TBG)
Inmadurez de enzimas desyodasas por lo que otros tejidos, a
parte del cerebro, todavía no pueden producir T3 a partir de la
T4
Menor retención tiroidea del yodo ingerido.
Factores causales comunes
1.
Patología neonatal grave y multiorgánica,
(Distress respiratorio, Hipoxia perinatal…)
2. la administración de múltiples terapéuticas que pueden influir en el
eje hipotálamo-hipófisis-tiroides
3. Deficiencia o el exceso de yodo.
Efectos de algunos fármacos sobre los
parámetros de la función tiroidea
Medicación
Efectos
Función tiroidea
Dopamina
Disminución secreción
de TSH
Disminución secreción
hormonas tiroideas
Fenobarbital
Aumento del metabolismo
de T4
Disminución de T4 y T4L
Aumento de secreción de TSH
corticoides
(dosis altas)
Disminución de: secreción de TSH
y de TBG
conversión de T4 a T3
Disminuye unión de T4 a TBG
Furosemida
Heparina
Activa la lipoprotein lipasa
aumenta la concentración en
plasma de ácidos grasos libres
Octeotrido
Povidona yodada y
contrastes
Disminución de T4, T3 y TSH
Disminución de T4,
aumento de T4L
desplaza la T4 de la TBG y
aumenta la T4 libre
Hipotiroidismo yatrógeno
Bloqueo de: la incorporación del
yodo a la Tg y de la liberación deT4
Hipotiroidismo yatrógeno
Alteraciones tiroideas en relación con la
patología en niños entre 27 - 36 semanas
(Protocolo 1999-2001)
EMH
sepsis
T3, T4 total
Tg
T4 total y T4 libre
ductus arterioso/
indometacina
T4 total
anemia grave y asfixia
neonatal
T4 total
Franklin RC, Purdie GL, O'Grady CM. Neonatal thyroid function:
Child. 1986 Jun;61(6):589-92.
Tg
prematurity, prenatal steroids, and respiratory distress syndrome. Arch Dis
Marsh TD, Freeman D, McKeown RE, Bowyer FP.
Increased mortality in neonates with low thyroxine values J Perinatol. 1993 May-Jun;13(3):201-4.
Hsu CH, Chang JH, Lee YJ, Hung HY, Kao HA, Huang FY. Thyroid function in the sick very low-birth-weight infants. Acta Paediatr Taiwan. 1999
;40(4):237-42
Pereira DN, Procianoy RS. Effect of perinatal asphyxia on thyroid-stimulating hormone and thyroid hormone levels. Acta Paediatr. 2003;92(3):339-45.
HIPOTIROXINEMIA DE LA PREMATURIDAD
• La mayoría de los niños inmaduros presentan una etapa
con concentraciones bajas de T4 y T4 libre,
• Sin elevación compensatoria de las concentraciones de
TSH.
– 35% de los niños prematuros <36 semanas
– 50% de los niños prematuros <30 semanas
– 100% de los niños prematuros respecto a feto
• La hipotiroxinemia , en la mayoría de los casos, se
normaliza espontáneamente a las 6 – 8 semanas
Hasta hace unos años se consideraba que la
hipotiroxinemia era “fisiológica y transitoria”
Desarrollo del cerebro del niño
Los eventos en el desarrollo del SNC se producen con una cronología
muy exacta
Existen receptores de hormonas tiroideas en neuronas,
oligodendrocitos y astrocitos.
Los efectos de las HT en sistema nervioso central están mediados por
la regulación de la expresión de genes implicados en la síntesis
proteínas :
1 trimestre 2 trimestre 3 trimestre
Postnatal
–la neurogenesis cerebral,
–la migración y diferenciación neuronales,
–el crecimiento axonal,
–Sinapsis entre las dendritas.
la neurogenesis del cerebelo
la maduración de las células gliales (6meses)
la síntesis de mielina (2 años.....)
Estudios sobre HIPOTIROXINEMIA
y desarrollo psicomotor a largo plazo
•Varios estudios recientes han demostrado que la
hipotiroxinemia grave durante el periodo neonatal es un
factor de riesgo
•se correlaciona directamente con un alteraciones en el
desarrollo psicomotor en los niños prematuros
• RIESGO DE PARÁLISIS CEREBRAL
• Alteraciones de la PUNTUACIÓN DE LA
ESCALA DE BAYLEY de desarrollo
• Asociación con fracaso escolar
• Alteraciones en las áreas motoras, verbal,
numérica y de memoria
Valoración clínica de la función tiroidea en
el niño prematuro
La determinación aislada de TSH en el cribado no detecta :
• el hipotiroidismo secundario y terciario (1/50.000 –1/100.000
nacidos vivos),
• el deficit de globulina transportadora (1/5000 – 1/10.000
nacidos vivos)
• ni la hipotiroxinemia neonatal
• Como consecuencia nos planteamos la necesidad y
conveniencia de valorar de forma más completa y prolongada
la función tiroidea de los niños prematuros durante el periodo
neonatal
• Protocolo de Cribado de la función tiroidea de los recién
nacidos (<1.500 g) durante 1 mes de vida. Centro de Cribado
Neonatal de la CAM a partir del 1 de junio 2005
Conclusiones
•
Parece, pues, que hay datos suficientes para concluir que
el diagnóstico precoz y el tratamiento de las alteraciones
de la función tiroidea asociadas a la prematuridad podría
tener efectos beneficiosos
• prevenir las anomalías de desarrollo
presentando los niños muy inmaduros.
que
siguen
Esta información es muy importante
• para poder identificar a los neonatos que pueden
beneficiarse de un tratamiento sustitutivo
• identificar los factores que pueden influir en la función
tiroidea en el niño inmaduro
• comenzado a tiempo,
• y para definir el tiempo de tratamiento
Propuestas de Futuro...
• Se propone ampliar:
• Todos los RN < 36 semanas de gestación
• Gemelares
• Todos los recién nacidos en circunstancias especiales, como:
• Neonatos con patología grave
• Neonatos en los que se han utilizado desinfectantes yodados y
cirugía mayor
• Neonatos que hayan recibido contrastes yodados (radiología, ó
cateterismo cardiaco)
• Neonatos con síndrome de Down
• Neonatos nacidos de madre con patología tiroidea
•
•
•
Grupo de trabajo del tiroides. Sociedad Española de Endocrinología Pediátrica de la AEP. Recomendaciones para optimizar los resultados de los
programas de screeening neonatal de hipotiroidismo congénito. An Esp Pediatr 1995; 43: 53 – 58.
Hypothyroxinemia in premature infants: is thyroxine treatment necessary?Fisher DA. Thyroid. 1999 Jul;9(7):715-20.
Filippi L, Cecchi A, Tronchin M, Dani C, Pezzati M, Seminara S, Gasperini S, Zammarchi E, Rubaltelli FF. Dopamine infusion and hypothyroxinaemia in
very low birth weight preterm infants. Eur J Pediatr. 2004;163(1):7-13.