NL (08NOV2013) - COMPARACIÓN CRITERIOS ACR VERSUS

CRITERIOS ACR VERSUS EULAR EN NEFRITIS LÚPICA Y CORRELACIÓN CON RECAÍDAS
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Vinicki, JP ; Paniego, FM ; Negrete Gonzalez, C ; Pappalardo, C ; Piovesan, MM ; De Rosa, G ; Dubinsky, D ; Laborde, H ; Marini, A ; Nasswetter, G
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División Reumatología , Nefrología y Departamento de Anatomía Patológica , Hospital de Clínicas, Universidad de Buenos Aires
n INTRODUCCIÓN
La falta de unificación en los criterios de respuesta terapéutica en pacientes con nefritis lúpica (NL) dificulta la
comparación de los resultados de los distintos ensayos clínicos (EC). En 2006 se publicaron los criterios de respuesta
renal según ACR (CRR-ACR) y en 2008/12 según EULAR (CRR-EULAR). A pesar de ello, no son utilizados en muchos EC.
n OBJETIVOS
1. Evaluar la respuesta al tratamiento en pacientes con LES y NL proliferativa y membranosa de nuestro hospital
según criterios ACR y EULAR.
2. Evaluar las recaídas en el seguimiento considerando los criterios de respuesta ACR y EULAR obtenidos a los 6 y 24
meses.
n MATERIALES Y MÉTODOS
Se revisaron las historias clínicas de pacientes con diagnóstico de LES (ACR, 1997) y NL (ISN/RPS, 2003) desde
06/2001 hasta 06/2011. La recolección de datos incluyó: edad al momento de NL, intervalo LES-NL, clase histológica,
manifestación clínica de NL, sedimento urinario, filtrado glomerular (FG, mediante MDRD) y proteinuria-24hs a los 06-24 meses, FAN, anti-ADN y complemento sérico al inicio de la NL. Se registró el tratamiento recibido durante la
inducción (IND) con CFM, MMF y el mantenimiento (MAN) con CFM, MMF o AZA. Se consideró respuesta completa
(RC), respuesta parcial (RP), mejoría (MEJ), ausencia de cambios (AC) y deterioro (DET) según criterios de las guías
referidas.
n RESULTADOS
Se incluyeron 53 pacientes (46 mujeres). El hallazgo histológico más frecuente fue NL clase IV en 33 pacientes
(62%), seguido de NL clase III en 12 pacientes (23%) y NL clase V en 5 pacientes (9%), combinación de NL clase III + V en
2 casos (4%) y IV + V en sólo 1 (2%).
El seguimiento  fue de 54 meses (12-96);  edad al diagnóstico de LES = 27.4 años (17-65); intervalo LES-NL = 4.08
años (0-17); NL al diagnóstico de LES = 17 pacientes (32%); manifestación clínica más frecuente de NL = nefritis silente
(58,5%) [gráfico 2]; creatinina  al momento del diagnóstico = 1.3 mg% (0.6-4.4);  FG = 86.7 mL/min (12-155); 
proteinuria-24hs en 47 pacientes 2.62 g/día (0-8.1). No hubo mayor deterioro de la función renal o proteinuria-24hs
en los 2 pacientes con NL previa. FAN positivo 100%, anti-DNA positivo 35/44 (79.5%), C3 disminuido 27/38 pacientes
(70%) y C4 disminuido 30/38 pacientes (78.9%).
Durante la inducción (53 pacientes), la medicación recibida consistió en el protocolo NIH en 40 pacientes, régimen
Euro-Lupus en 1, MMF en 7, AZA en 3 y MP sola en 2. En el mantenimiento (48 pacientes, 5 pacientes se perdieron en
el seguimiento), AZA (n=20) y MMF (n=20) fueron los tratamientos más utilizados. En los 8 pacientes restantes se
utilizó CFM IV ó VO o MP VO.
Finalizada la inducción (6 meses), se observó RC/RP en 19% según CRR-ACR versus 58% según CRR-EULAR. La MEJ
estuvo presente en 55% según CRR-ACR y 21% según CRR-EULAR mientras que AC/DET se encontró en igual
proporción con ambos criterios. Finalizado el mantenimiento (24 meses), no hubo diferencias significativas en los
porcentajes entre los CRR según ACR o EULAR (tabla 1).
La recaída en el seguimiento se observó en 14 pacientes (26%) y el intervalo  entre la finalización del
mantenimiento y la recaída fue de 4.2 años (0.5-8). Las 14 recaídas se observaron con mayor frecuencia en aquellos
pacientes que no habían logrado una RC/RP según CRR-ACR pero con la utilización de los CRR-EULAR, se observó
igual número de recaídas en ambos grupos (aquellos con y sin RC/RP). De las 14 recaídas, 1 sólo paciente había
logrado RC/RP según CRR-ACR a los 6 meses versus 7 pacientes evaluados según CRR-EULAR. Nueve de los 14
pacientes que recayeron habían logrado una MEJ como CRR-ACR y 2 según CRR-EULAR. No hubo diferencia en la
AC/DET en ambos criterios así como las recaídas en los pacientes que habían logrado esta respuesta. No hubo
diferencias en la presentación de recaídas en el grupo sin respuesta terapéutica entre ambos criterios.
TABLA 1. Respuesta al tratamiento de inducción en 53 pacientes con NL y en 48 pacientes luego del mantenimiento según CRR-ACR y
CRR-EULAR. RT= respuesta terapéutica; MEJ= mejoría; FR= falta de respuesta.
GRÁFICO 1. Respuesta al tratamiento de inducción
en 53 pacientes con NL luego de 6 meses de
tratamiento. Obsérvese la diferencia en RT entre
ambos CRR y también en la MEJ. La mayoría de los
pacientes que logran una RT según ACR logran la
menos recaída, aunque según CRR-EULAR no se
observan dichas diferencias
En resumen, las recaídas se presentaron en 13/14 pacientes que no obtuvieron RC/RP finalizada la inducción según
criterios-ACR, a diferencia de 7/14 según CRR-EULAR
n CONCLUSIÓN
No lograr RC/RP según CRR-ACR estaría relacionado a mayor riesgo de recaídas durante el seguimiento.
Observamos que 85-90% de los pacientes que reactivaron su NL no habían logrado una RC/RP al finalizar la inducción
o el mantenimiento.
El CRR-EULAR no permitió diferenciar riesgo de recaída (igual número de recaídas en grupos con y sin RC/RP). Los
más estrictos requerimientos de los criterios ACR permitirían detectar precozmente los pacientes que tendrían
mayor riesgo de recaídas.
Identificar en forma precoz qué paciente tendrá mayor riesgo de recaída en el futuro, permitiría replantear el
tratamiento luego de la inducción para poder preservar la función renal, retrasar el daño renal progresivo y reducir el
riesgo de ERC.
TABLA 2. Correlación con recaídas durante el seguimiento (post-mantenimiento) según la respuesta obtenida en la inducción y
mantenimiento. RT= respuesta terapéutica; MEJ= mejoría; FR= falta de respuesta.
GRÁFICO 2. Respuesta al tratamiento de
mantenimiento en 48 pacientes con NL luego de 24
meses de tratamiento. Obsérvese que la mayoría
de los pacientes que no logran una RT según CRRACR intercurren con recaídas durante el
seguimiento, a diferencias de lo que ocurre según
CRR-EULAR.