lista de medicamentos que requieren receta médica de cigna

Mayo 2016
LISTA DE MEDICAMENTOS
QUE REQUIEREN RECETA
MÉDICA DE CIGNA PERFORMANCE
Lista de medicamentos que requieren receta médica de Performance –
Plan de tres niveles
La elección del medicamento adecuado para usted depende de usted y su médico. Su lista de
medicamentos que requieren receta médica le ofrece una lista completa de medicamentos de
marca y genéricos que están cubiertos por su plan de farmacia.
En este documento encontrará una lista de los medicamentos que se recetan con mayor frecuencia cubiertos por su
plan, en un formato fácil de leer. Todos los medicamentos que figuran en la lista de medicamentos que requieren
receta médica de Cigna han sido aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas
en inglés) de los Estados Unidos. Esta lista es una versión abreviada de la lista de medicamentos de su plan de
beneficios de farmacia. Dentro de esta lista verá: 1. Medicamentos divididos en tres categorías (genéricos, de marca
preferida y de marca no preferida). 2. Afecciones médicas y medicamentos por orden alfabético. 3. Símbolos que le
avisarán si hay algún detalle importante relacionado con la cobertura.
Su lista de medicamentos que requieren
receta médica de tres niveles
Cómo leer la lista de medicamentos que
requieren receta médica de Cigna
La lista de medicamentos que requieren receta
médica de tres niveles divide los medicamentos
en tres categorías (o niveles):
Cada año, Cigna actualiza esta lista de medicamentos
para reflejar cualquier cambio en la lista de
medicamentos que requieren receta médica cubiertos.
Algunos ejemplos de cambios que pueden afectarle
incluyen que los medicamentos de marca pueden
cambiar de nivel o dejar de estar cubiertos. Además,
cualquier producto farmacológico nuevo aprobado
por la FDA (inclusive, a modo de ejemplo,
medicamentos, suministros o dispositivos médicos
que están cubiertos por planes de beneficios de
farmacia estándares) disponible en el mercado puede
no estar cubierto^ los primeros seis meses después de
que el producto reciba la aprobación de la FDA como
medicamento nuevo. Este documento incluye un
resumen de los principales cambios efectuados a
medicamentos comunes con vigencia a partir
del 1 de enero de 2016.
1.er nivel: Los medicamentos genéricos tienen la
misma concentración y los mismos ingredientes
activos que los de marca, pero suelen costar mucho
menos. Por lo general, usted pagará menos por los
medicamentos genéricos en un plan de tres niveles.
Si hay uno disponible, debe considerar la posibilidad
de cambiar por un genérico para tratar su afección.
2.o nivel: Los medicamentos de marca preferida
suelen costar más que un genérico, pero pueden
costar menos que los de marca no preferida
en un plan de tres niveles.
3.er nivel: Los medicamentos de marca no preferida
suelen tener alternativas genéricas y/o una o más
opciones de medicamentos de marca preferida dentro
de la misma clase de medicamento. Por lo general,
pagará más por los medicamentos de marca no
preferida en un plan de tres niveles.
^ Si su médico considera que los medicamentos cubiertos en este momento no son
adecuados para usted, podrá pedirle a Cigna que evalúe la posibilidad de autorizar
la cobertura de su medicamento.
Use la herramienta Prescription Drug Price Quote
(Cotización de precios de medicamentos que
requieren receta médica) en myCigna.com para
calcular el precio de un medicamento y ver las
opciones de menor costo disponibles para usted en su
farmacia minorista seleccionada y a través de Cigna
Home Delivery Pharmacy.
Tenga en cuenta que: Esta lista está sujeta a cambio.
Ofrecido por: Cigna Health and Life Insurance Company, Connecticut General Life Insurance Company o sus afiliadas.
827293SP n Performance 3Tier w DRT 05/16
Los símbolos de la lista significan
Si un medicamento está marcado con alguno de los siguientes símbolos, es posible que su médico deba
obtener una autorización (aprobación) para que el plan lo cubra.
PA:
s posible que se requiera Autorización previa por diferentes motivos. Para conocer los requisitos
E
necesarios para obtener cobertura para algún medicamento en particular, no dude en llamarnos.
QL:
ímite de cantidad significa que es posible que obtenga cobertura por una cantidad limitada de un
L
medicamento en particular.
EDAD: Requisito de edad significa que una persona debe pertenecer a un grupo de edad específico para
que un medicamento en particular esté cubierto.
ST:
ratamiento escalonado es un programa de autorización previa que le exige que pruebe con otros
T
medicamentos disponibles para tratar la misma afección antes de otorgar cobertura para el
medicamento identificado con el símbolo “ST”.
* Los medicamentos marcados con un asterisco se consideran medicamentos de especialidad. Es
posible que algunos planes cubran los medicamentos de especialidad según diferentes niveles de
beneficios o que exijan el uso de una farmacia de especialidad preferida. Consulte los documentos
de su plan para obtener más información.
^ Es posible que su plan no cubra este medicamento. Consulte sus materiales de inscripción o use la
herramienta Prescription Drug Price Quote (Cotización de precios de medicamentos que requieren
receta médica) en myCigna.com para averiguar si este medicamento está cubierto.
Nota importante
Cigna Home Delivery Pharmacy
Esta lista de medicamentos no cubre los medicamentos
incluidos en dos clases de medicamentos que tienen
alternativas que no requieren receta médica (OTC, por
sus siglas en inglés)**,
tales como:
Medicamentos utilizados para tratar afecciones de
acidez estomacal (p. ej., Nexium, Prilosec, Zantac y
cualquier genérico), y
Cigna Home Delivery PharmacySM es un práctico servicio
de pedidos por correo para quienes toman
medicamentos regularmente. Ofrecemos:
Medicamentos de mantenimiento de rutina y
medicamentos de especialidad
Farmacéuticos con licencia disponibles para ayudarle
a responder preguntas las 24 horas del día, los 7 días
de la semana
Suministro de sus medicamentos para un máximo de
90 días
Envío a domicilio estándar gratis
Servicio de recordatorio de renovaciones
›
›
›
›
› Medicamentos (antihistamínicos no sedantes) para
tratar alergias (p. ej., Allegra, Clarinex, Xyzal y
cualquier genérico).
›
›
** Consulte los materiales de su plan para ver la cobertura de estos productos aplicable a su caso.
Para comenzar, llámenos al 800.835.3784.
Para obtener más información, visite la página de Cigna
Home Delivery Pharmacy en myCigna.com.
myCigna.com
Nuestro sitio web para afiliados que puede ayudarle a
administrar su cobertura de medicamentos que
requieren receta médica.
Cuando visite myCigna.com, podrá:
Buscar los detalles de su plan de farmacia específico
Ver su lista de medicamentos para investigar sobre
miles de medicamentos disponibles
Comparar los precios de los medicamentos con la
herramienta Prescription Drug Price Quote
(Cotización de precios de medicamentos que
requieren receta médica)
Hacerle preguntas a un farmacéutico
Y mucho, mucho más.
La Reforma del Cuidado de Salud y usted
La Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud
a Bajo Precio (PPACA, por sus siglas en inglés),
comúnmente denominada “reforma del cuidado de
salud”, se sancionó el 23 de marzo de 2010. Es posible
que determinados medicamentos preventivos (incluidos
algunos medicamentos que no requieren receta médica)
estén disponibles para usted sin que tenga que pagar
una parte del costo. Para conocer la información más
actualizada, visite InformedOnReform.com o Cigna.com
y busque la sección Preventive Services (Servicios
preventivos) dentro del vínculo Informed On Reform
(Informado sobre la Reforma).
›
›
›
›
›
Si tiene alguna pregunta
Ahorre tiempo con la comodidad de
Cigna Home Delivery Pharmacy
Llame al número gratuito que figura en la parte de
atrás de su tarjeta de identificación de Cigna. Estamos
para servirle.
2
Lista de medicamentos que requieren receta médica de Cigna 2016
LISTA DE MEDICAMENTOS QUE REQUIEREN
RECETA MÉDICA DE PERFORMANCE – PLAN DE
TRES NIVELES
Marcas
preferidas
SIDA/VIH
Genéricos
lamivudine*
lamivudinezidovudine*
nevirapine*
nevirapine ER*
Epzicom*
Isentress*
Kaletra*
Norvir*
Prezista*
Reyataz*
Selzentry*
Sustiva*
Truvada*
Viread*
Marcas no
preferidas
Genéricos
Atripla*
Complera*
Genvoya*
Intelence*
Prezcobix*
Stribild*
Tivicay*
Triumeq*
buspirone
citalopram
clomipramine
diazepam
duloxetine
escitalopram
fluoxetine DR
fluoxetine
fluvoxamine
fluvoxamine ER
lorazepam
lorazepam intensol
paroxetine
sertraline
trazodone
ALERGIA/ROCIADORES NASALES
Los medicamentos para la alergia que tengan medicamentos que no requieren receta
médica equivalentes dentro de la clase están excluidos (como Clarinex, Xyzal, y sus
genéricos, etc.).
azelastine
Astepro
Adrenaclick (QL)
budesonide
Bactroban Nasal
Beconase AQ (ST)
desloratadine
EpiPen 2-pak (QL)
Dymista (ST)
epinephrine (QL)
EpiPen Jr 2-pak (QL) Nasonex
fluticasone en spray Veramyst
Omnaris (ST)
hydroxyzine
Phenergan en
supositorio
hydroxyzine pamoate
QNASL (ST)
ipratropium
QNASL Children
levocetirizine
Zetonna (ST)
mometasone en spray
olopatadine
promethazine
Mestinon en jarabe,
180 mg
Namenda en paquete
de ajuste de dosis
Exelon
Mestinon 60 mg
Namenda
Namenda XR
Regonol
ANSIEDAD/DEPRESIÓN/TRASTORNO BIPOLAR
alprazolam
alprazolam ER
alprazolam intensol
alprazolam ODT
alprazolam XR
amitriptyline
bupropion
bupropion SR
bupropion XL
Pristiq ER
Pexeva (ST)
Prozac (ST)
Prozac Weekly (ST)
Sarafem (ST)
Venlafaxine ER (ST)
Viibryd (ST)
Wellbutrin (ST)
Wellbutrin SR (ST)
Xanax
Xanax XR
Zoloft (ST)
ASMA/EPOC/AFECCIONES RESPIRATORIAS
albuterol
budesonide
ipratropium-albuterol
levalbuterol
montelukast
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
donepezil
donepezil ODT
memantine
pyridostigmine
pyridostigmine ER
rivastigmine
Marcas
Marcas no
preferidas
preferidas
ANSIEDAD/DEPRESIÓN/
TRASTORNO BIPOLAR (cont.)
Aplenzin (ST)
Ativan
Brintellix/Trintellix
(vortioxetine) (ST)
Brisdelle (QL)
Effexor XR (ST)
Fetzima (ST)
Forfivo XL (ST)
Irenka (ST)
3
Advair Diskus
Advair HFA
Anoro Ellipta
Asmanex
Astepro
Atrovent HFA
Breo Ellipta
Combivent Respimat
Flovent Diskus
Flovent HFA
Proair HFA
Proair Respiclick
Pulmicort
Pulmicort Flexhaler
Pulmozyme* (PA)
QVAR
Serevent Diskus
Spiriva
Spiriva Respimat
Stiolto Respimat
Striverdi Respimat
Symbicort
Ventolin HFA
Xolair* (PA)
Adcirca* (PA)
Adempas* (PA)
Alvesco
Arnuity Ellipta
Asmanex HFA
Dulera
Incruse Ellipta (ST)
Kalydeco* (PA)
Letairis* (PA)
Opsumit* (PA)
Orenitram ER (PA)
Orkambi* (PA)
Proventil HFA
Pulmicort en ampolla
Remodulin (PA)
Serevent Diskus
Stiolto Respimat
Striverdi Respimat
Tracleer* (PA)
Tudorza Pressair (ST)
Tyvaso* (PA)
Xopenex HFA
Lista de medicamentos que requieren receta médica de Cigna 2016
Marcas
Marcas no
preferidas
preferidas
TRASTORNO DE DÉFICIT DE ATENCIÓN
E HIPERACTIVIDAD
Marcas
Marcas no
preferidas
preferidas
MEDICAMENTOS PARA LA PRESIÓN ARTERIAL/
PARA EL CORAZÓN (cont.)
Genéricos
dexmethylphenidate
dexmethylphenidate
ER
dextroamphetamineamphet ER
dextroamphetamineamphetamine
guanfacine ER
metadate ER
methylphenidate ER
methylphenidate
methylphenidate CD
methylphenidate LA
Adderall XR
Focalin (ST)
Focalin XR
Strattera
Vyvanse
Genéricos
Adderall (ST)
Aptensio XR (ST)
Concerta (ST)
Daytrana (ST)
Focalin (ST)
Metadate CD (ST)
Methylin (ST)
Quillivant XR (ST)
Ritalin (ST)
Ritalin LA 10 mg
Ritalin LA 20, 30, 40, 60
mg (ST)
lisinopril-HCTZ
losartan
losartan-HCTZ
matzim LA
metoprolol succinate
metoprolol
nadolol
nifedical XL
nifedipine
nifedipine
nifedipine ER
propafenone
propafenone ER
propranolol
propranolol ER
ramipril
taztia XT
telmisartan
telmisartan-HCTZ
valsartan
valsartan-HCTZ
verapamil ER
verapamil
verapamil SR
MODIFICADORES DE LA SANGRE/
TRASTORNOS HEMORRÁGICOS
tranexamic acid en
Aranesp* (PA)
comprimidos*
Droxia
tranexamic acid en vial Epogen* (PA)
Granix*
Neulasta* (PA)
Neupogen*
Procrit* (PA)
Promacta 12.5 mg (PA)
Promacta 25, 50, 75
mg* (PA)
afeditab CR
amlodipine
amlodipine-benazepril
amlodipine-valsartan
amlodipine-valsartanHCTZ
atenolol
atenololchlorthalidone
benazepril
benazepril-HCTZ
candesartan cilexetil
cartia XT
carvedilol
clonidine
digitek
digox
digoxin
diltiazem ER
diltiazem CD
diltiazem
dilt-XR
enalapril
flecainide
hydralazine
irbesartan
isosorbide
mononitrate
isosorbide
mononitrate ER
labetalol
lisinopril
Berinert* (PA)
Bidil
Cinryze* (PA)
Cozaar (ST)
Diovan (ST)
Diovan HCT (ST)
Edarbi (ST)
Edarbyclor (ST)
Exforge
Exforge HCT
Firazyr* (PA)
Hemangeol
Inderal LA
Inderal XL
Innopran XL
Lotrel
Micardis (ST)
Nitro-dur
Nitrolingual
Nitromist
Nitronal
Northera* (PA)
Norvasc
Ranexa (ST)
Toprol XL
MEDICAMENTOS PARA LA PRESIÓN ARTERIAL/
PARA EL CORAZÓN
Azor
Benicar (ST)
Benicar HCT (ST)
Bystolic
Coreg CR
Corlanor (PA)
Diovan HCT (ST)
Entresto (PA)
Multaq
Nitro-dur
Nitrostat
Tekturna
Tekturna HCT
Tikosyn
Tribenzor
DILUYENTES DE LA SANGRE/ANTICOAGULANTES
4
aspirindipyridamole ER
clopidogrel
enoxaparin* (QL)
fondaparinux* (QL)
jantoven
warfarin
Brilinta
Effient
Eliquis
Fragmin* (QL)
Xarelto
anastrozole
bexarotene*
capecitabine*
exemestane
hydroxyurea
imatinib
mesylate* (PA)
letrozole
mercaptopurine
methotrexate*
tamoxifen
temozolomide* (PA)
Actimmune* (PA)
Arimidex
Intron A* (PA)
Lupron Depot* (PA)
Nexavar* (PA)
Revlimid* (PA)
Sprycel* (PA)
Sutent* (PA)
Tarceva* (PA)
Trexall*
CÁNCER
Coumadin
Pradaxa
Afinitor* (PA)
Afinitor Disperz* (PA)
Bosulif* (PA)
Cotellic* (PA)
Erivedge* (PA)
Fareston
Femara
Gilotrif* (PA)
Gleevec* (PA)
Ibrance* (PA)
Iclusig* (PA)
Imbruvica* (PA)
Inlyta* (PA)
Jakafi* (PA)
Lonsurf (PA)
Lynparza* (PA)
Ninlaro* (PA)
Pomalyst* (PA)
Stivarga* (PA)
Sylatron* (PA)
Tafinlar* (PA)
Tagrisso 80 mg (PA)
Tagrisso 40 mg* (PA)
Targretin*
Tasigna* (PA)
Lista de medicamentos que requieren receta médica de Cigna 2016
Genéricos
Marcas
Marcas no
preferidas
preferidas
CÁNCER (cont.)
Marcas
Marcas no
preferidas
preferidas
PRODUCTOS ANTICONCEPTIVOS (cont.)
Genéricos
Votrient* (PA)
Xalkori* (PA)
Xeloda*
Xtandi* (PA)
Zelboraf* (PA)
Zykadia* (PA)
Zytiga* (PA)
Trinessa LO
tri-previfem
tri-sprintec
vestura
zarah
MEDICAMENTOS PARA LA TOS/EL RESFRÍO
benzonatate
Tussicaps
bromfed DM
brompheniraminepseudoephed-DM
hydrocodone bthomatropine
hydrocodonechlorpheniramne ER
hydrocodonehomatropine
hydromet
promethazine-codeine
tussigon
MEDICAMENTOS PARA EL COLESTEROL
amlodipineatorvastatin
atorvastatin calcium
fenofibrate
fenofibric acid
Lofibra 54 mg
lovastatin
niacin ER
omega-3 acid ethyl
esters
pravastatin
rosuvastatin
simvastatin
Praluent* (PA)
Repatha* (PA)
Simcor
Welchol
Zetia
Antara
Crestor (ST)
Korlym (PA)
Lofibra 67, 134, 160,
200 mg
Livalo (ST)
Lovaza
Vascepa (ST)
Vytorin (ST)
Flowtuss
Hycofenix
Tussionex
Tuzistra XR
PRODUCTOS DENTALES
PRODUCTOS ANTICONCEPTIVOS
Es posible que todos los productos anticonceptivos estén cubiertos si usted cumple
con determinados requisitos en cuanto al género.
Beyaz
Estrostep Fe
blisovi 24 FE
blisovi FE
Lo Loestrin FE
Loestrin Fe
drospirenone-ethinyl LoSeasonique
Mirena*
estradiol
Microgestin 24 FE
Skyla*
estarylla
Minastrin 24 FE
gianvi
Nuvaring
gildess 24 FE
Seasonique
gildess FE
junel FE
junel FE 24
larin 24 FE
larin FE
lomedia 24 FE
loryna
microgestin FE
mono-linyah
mononessa
nikki
norethin-eth estra
ferrous fum
norgestimateethinyl estradiol
ocella
previfem
sprintec
syeda
tarina FE
tilia FE
tri-estarylla
tri-legest fe
tri-linyah
tri-lo-estarylla
tri-lo-marzia
tri-lo-sprintec
trinessa
5
chlorhexidine
gluconate
denta 5000 plus
dentagel
doxycycline hyclate
fluoride
fluoridex daily defense
fluoritab
flura-drops
ludent fluoride
oralone
paroex
peridex
periogard
sf
sf 5000 plus
sodium fluoride
triamcinolone
acetonide
Fluorabon
Fluor-a-day en gotas
Fluoridex Sensitivity
Relief
Prevident
Prevident 5000
glimepiride
glipizide
glipizide ER
glipizide XL
metformina
metformin ER
pioglitazonemetformin
BD syringes & needles
Byetta
Glucagen HypoKit (QL)
Glucagon emergency
kit (QL)
Humalog
Humulin
Invokamet
Invokana
Janumet
Janumet XR
Januvia
Kombiglyze XR
DIABETES
Clinpro 5000
Prevident 5000 Plus
Bydureon (QL)
Byetta
Farxiga (ST)
Fortamet
Glucophage
Glucophage XR
Jardiance (ST)
Riomet
SymlinPen
Tanzeum (QL)
V-Go
Xigduo XR (ST)
Lista de medicamentos que requieren receta médica de Cigna 2016
Marcas
Marcas no
preferidas
preferidas
DIABETES (cont.)
Genéricos
Genéricos
Lantus
Lantus SoloStar
Levemir
Levemir FlexTouch
Novolin
Novolog
OneTouch Test Strips
Onglyza
SymlinPen
Trulicity (QL)
Victoza
fem pH
gynazole 1
miconazole 3
terconazole
zazole
Edecrin
AFECCIONES GASTROINTESTINALES/PIROSIS
Aldactone
Dyazide
Lasix
Maxzide
Samsca
MEDICAMENTOS PARA LOS OÍDOS
fluocinolone acetonide Cipro HC
en aceite
Ciprodex
neomycin-polymyxinhydrocortisone
Cortisporin-TC
Dermotic
DISFUNCIÓN ERÉCTIL
Cialis (PA, requisitos de
género)
Muse (PA, requisitos de
género)
Viagra (PA, requisitos
de género)
AFECCIONES OCULARES
azelastine
brimonidine
ciprofloxacin
dorzolamide-timolol
erythromycin
fluorometholone
garamycin
gatifloxacin
gentak
gentamicin sulfate
ketorolac
tromethamine
latanoprost
neomycinpolymyxin-dexameth
ofloxacin
olopatadine
polymyxin b
sul-trimethoprim
prednisolone acetate
timolol
tobramycin
tobramycindexamethasone
Alphagan P 0.1%
Azasite
Azopt
Betoptic S
Lotemax en gotas y
gel
Moxeza
Pataday
Patanol
Restasis
Simbrinza
Tobradex en pomada
Travatan Z
Vigamox
AVC
Relagard
Terazol
Los medicamentos para la pirosis y las úlceras que tengan medicamentos que no
requieren receta médica equivalentes dentro de la clase están excluidos (como Prilosec
y sus genéricos).
alosetron (requisitos Apriso
Aciphex (ST)
de género)
Asacol HD
Aciphex Sprinkle
anucort-HC
Canasa
Amitiza
balsalazide
Carafate en suspensión Anusol-HC
chlordiazepoxideCreon
Carafate en
clidinium
comprimidos
Delzicol
dicyclomine
Cholbam* (PA)
Dipentum
dronabinol
Colyte With Flavor
Emend* (QL)
esomeprazole
Packets
GoLytely
famotidine
Dexilant (ST)
Lialda
hemmorex-HC
Nexium en paquete Diclegis
hydrocortisone
Donnatal
Pentasa
lansoprazoleEntyvio* (PA)
Zenpep
amoxicillinGattex* (PA)
clarithromycin (paq.
Linzess
combo)
Lotronex (requisitos de
lansoprazole
género)
mesalamine
Movantik (PA)
metoclopramide
Moviprep
metoclopramide ODT
Nexium en cápsulas
omeprazole
(ST)
omeprazole-sodium
Osmoprep
bicarbonate
Pancreaze
ondansetron
Pertzye
ondansetron ODT
Prepopik
pantoprazole
Prevacid (ST)
phenadoz
Proctocort
procto-pak
Protonix en
proctosol-HC
comprimidos (ST)
proctozone-HC
Protonix IV en
suspensión
promethazine
Pylera
promethegan
Ravicti (PA)
rabeprazole
Rectiv
ranitidine
Sancuso (QL)
sucralfate
Sensipar*
ursodiol
sfRowasa
Suprep
Transderm-Scop
Varubi* (QL)
Viberzi
Viokace
Zegerid (ST)
DIURÉTICOS
acetazolamide
chlorthalidone
eplerenone
furosemide
hydrochlorothiazide
spironolactone
triamterene-HCTZ
Marcas
Marcas no
preferidas
preferidas
PRODUCTOS FEMENINOS
Acuvail
Alphagan P 0.15%
Alrex
Bepreve
Besivance
Betoptic S
Combigan
Cystaran
Durezol
Ilevro
Lastacaft
Lotemax en pomada
Lumigan
Nevanac
Pazeo
Prolensa
Tobradex en gotas
Tobradex ST
Xalatan
Zioptan (ST)
Zirgan
Zylet
AGENTES HORMONALES
budesonide EC
cabergoline (QL)
covaryx
covaryx H.S.
6
Androderm (QL)
Androgel (QL)
Armour Thyroid
Cytomel 50 mcg
Activella
Alora
Climara
Climara Pro
Lista de medicamentos que requieren receta médica de Cigna 2016
Genéricos
Marcas
Marcas no
preferidas
preferidas
AGENTES HORMONALES (cont.)
desmopressin acetate*
desmopressin acetate
en comprimidos, en
spray y solución
dexamethasone
dexamethasone
intensol
EEMT
EEMT H.S.
estradiol
estradiolnorethindrone
estrogenmethyltestosterone
levothyroxine
levoxyl
liothyronine
lopreeza
medroxyprogesterone
methylprednisolone
mimvey
mimvey LO
nature-throid
NP thyroid
prednisolone ODT
prednisolone
prednisone
prednisone intensol
progesterone
testosterone
testosterone cypionate
Unithroid 75 mcg
westhroid
WP thyroid
Divigel
Duavee
Enjuvia
Estring
Forteo*
Ganirelix Acetate* ^
Humatrope* (PA)
Lupron Depot* (PA)
Lupron Depot-Ped 7.5,
11.25, 15 mg* (PA)
Premarin
Premphase
Prempro
Saizen* (PA)
Sandostatin LAR
Depot* (PA)
Serostim* (PA)
Somavert* (PA)
Synthroid
Zorbtive* (PA)
acyclovir
adefovir dipivoxil*
amoxicillina
amoxicillin ER
amoxicillin-clavulanate
ER
amoxicillin-clavulanate
atovaquone
atovaquone-proguanil
avidoxy
azithromycin
cefdinir
cefixime
cefprozil
cefuroxime
cephalexin
ciprofloxacin
clarithromycin
clarithromycin ER
clindamycin
Albenza
Alinia
Baraclude en solución* Bactrim
Bactrim DS
Ceftin
Baraclude en
Cipro
comprimidos*
Daklinza* (PA)
Bethkis*
Dapsone
Cayston (ST)
Daraprim (PA)
Ceftin
Eryped 400
Cleocin
Harvoni* (PA)
Clindesse
Sovaldi* (PA)
Dificid (PA)
Stromectol
Diflucan
Tamiflu (QL)
E.E.S.
Thalomid* (PA)
Eryped
Valcyte
Ery-tab
Vibramycin en
Metrogel-vaginal
suspensión
Minocin
Monurol
Noxafil
Nuvessa
PCE
Plaquenil
Genéricos
Marcas
Marcas no
preferidas
preferidas
INFECCIONES (cont.)
clindamycin palmitate
clindamycin pediatric
clindamycin
phosphate
doxycycline
doxycycline IR-DR
entecavir*
erythromycin
famciclovir
fluconazole
hydroxychloroquine
itraconazol
levofloxacin
linezolid (PA)
metronidazole
minocycline
minocycline ER
Moderiba*
mondoxyne NL
morgidox en cápsulas
moxifloxacin
nitrofurantoin
nitrofurantoin monomacro
nystatin
penicillin v potassium
sulfamethoxazoletrimethoprim
terbinafine
tinidazole
tobramycin*
valaciclovir
valganciclovir
vancomycin
vandazole
voriconazole (PA)
Combipatch
Cytomel 5, 25 mcg
Deltasone
Depo-Testosterone
Egrifta* (PA)
Elestrin
Entocort EC
Estrace
Estrogel
Evamist
Femring
H.P. Acthar* (PA)
Lupron Depot-Ped
30 mg* (PA)
Menostar
Minivelle
Osphena
Rayos (ST)
Somatuline Depot*
(PA)
Striant (QL)
Testopel
Tirosint
Triostat
Uceris
Unithroid 25, 50, 88,
100, 112, 125, 137,
150, 175, 200, 300
mcg
Vagifem
Vivelle-Dot
INFECCIONES
7
Sitavig (QL)
Sulfatrim
Suprax
Synagis* (PA)
Tobi*
Tobi Podhaler*
Urelle
Uretron D-S
Uribel
Urogesic-blue
UTA
Valtrex
Vibramycin en
cápsulas y jarabe
Viekira Pak* (PA)
Xifaxan
Zithromax
Zmax
Zovirax
Zyvox (PA)
INFERTILIDAD
clomiphene citrate^
serophene^
Crinone^
Endometrin^
Follistim AQ* ^
Makena (PA)^
Menopur* ^
naltrexone
pulmosal
revia
sodium chloride
Orfadin*
Vivitrol*
Zavesca* (PA)
Addyi (requisitos de
género)
Botox* (PA)
Cerdelga* (PA)
Cerezyme* (PA)
Esbriet* (PA)
Exjade*
Ferriprox
Horizant (ST)
Hyper-sal
Jadenu*
Kuvan* (PA)
Nebusal
Nuedexta
Strensiq* (PA)
Syprine
Xenazine* (PA)
VARIOS
Lista de medicamentos que requieren receta médica de Cigna 2016
Genéricos
glatopa* (PA)
Marcas
Marcas no
preferidas
preferidas
ESCLEROSIS MÚLTIPLE
Ampyra* (PA)
Avonex* (PA)
Copaxone* (PA)
Rebif* (PA)
Tecfidera* (PA)
Marcas
Marcas no
preferidas
preferidas
ALIVIO DEL DOLOR Y ENFERMEDAD
INFLAMATORIA
Genéricos
Aubagio* (PA)
Extavia (PA)
Gilenya* (PA)
Plegridy* (PA)
acetaminophencodeine
acitretin
allopurinol
baclofen
butalbitalacetaminophencaffeine
calcipotrienebetamethasone dp
capacet
carisoprodol
celecoxib (QL)
cyclobenzaprine
diclofenac
diclofenac ER
diclofenacmisoprostol
dihydroergotamine
mesylate (QL)
endocet
etodolac
etodolac ER
fentanyl (QL)
fioricet
glydo
hydrocodoneacetaminophen
hydromorphone ER
(QL)
hydromorphone
ibuprofen
indomethacin
ketorolac
tromethamine (QL)
klofensaid ii
leflunomide
lidocaine
lidocaine viscous
lidocaine-prilocaine
lorcet
lorcet HD
lorcet plus
lortab
margesic
meloxicam
metaxall
metaxalone
metocarbamol
morphine sulfate
morphine sulfate ER
(QL)
nabumetone
naproxen
naproxen CR
naproxen ER
oxycodone
NUTRITIVOS/ALIMENTICIOS
b-12 compliance
calcitriol
calcium acetate
ciferex
cyanocobalamin en
inyección
fabb
folbee
folic acid
folic acid-vit b6-vit b12
folplex 2.2
Klor-Con 20 meq en
paquete, M10, M20
k-sol
levocarnitine
multivitamin
with fluoride
ortho d
pnv-DHA
potassium chloride
prena1 pearl
prenatal plus
prenatal vitamin plus
low iron
preplus
rulavite DHA
tl gard Rx
virt-gard
virt-pn DHA
virt-vite
vitamin d2
zatean-pn DHA
zavara
Citranatal
Fosrenol
Klor-con M15
K-tab ER 20 meq
Mephyton
Nestabs DHA
Ob Complete
Prefera-OB
Prenate
Renvela en
comprimidos
Select-OB + DHA
Vitafol
Vitamedmd
Vitapearl
Auryxia
Concept DHA
Dermacinrx Purefolix
Durachol
Feriva 21-7
Ferralet 90
Integra Plus
Klor-Con 8 y 10 meq
en comprimidos,
25 meq en paquete
K-tab ER 8 y 10 meq
Metanx
Mvc-fluoride
Nascobal
Nicomide
Phoslyra
Physicians Ez Use B-12
Poly-vi-flor
Prenatabs Fa
Renagel
Renvela en paquete en
polvo
Revesta
Velphoro
PRODUCTOS PARA LA OSTEOPOROSIS
alendronate
ibandronate en
comprimidos
ibandronate en vial/
jeringa*
raloxifene
risedronate
risedronate DR
Actonel (ST)
Atelvia (ST)
Evista
Prolia* (PA)
Xgeva* (PA)
8
Colcrys
Cuprimine
Depen
Enbrel* (PA)
Humira* (PA)
Nucynta (QL)
Nucynta ER (QL)
Oxycontin (QL)
Proctofoam-HC
Rasuvo* (PA)
Savella
Subsys (PA)
Treximet (QL)
Uloric
Abstral (PA)
Actemra* (PA)
Actiq (PA)
Alsuma (QL)
Amrix
Analpram HC
Belbuca (QL)
Butrans (QL)
Cambia (ST)
Celebrex (ST, QL)
Cimzia* (PA)
Colchicine
D.H.E.45 (QL)
Duragesic (QL)
EMLA
Enstilar
Fentora (PA)
Fexmid
Flector (ST, QL)
Frova (QL)
Gralise
Hysingla ER (ST, QL)
Imitrex (QL)
Indocin en supositorio
Kineret* (PA)
Lazanda (PA)
Lidoderm
Lidovex
Livixil Pak
Lorzone
LP Lite Pak
Migranal (QL)
Mitigare
Monovisc* (PA)
Opana
Opana ER (ST, QL)
Orencia* (PA)
Orthovisc* (PA)
Otezla* (PA)
Otrexup* (PA)
Oxaydo
Parafon Forte DSC
Pennsaid (ST)
Percocet
Procort
Relpax (QL)
Remicade* (PA)
Roxicodone
Simponi Aria* (PA)
Simponi* (PA)
Stelara* (PA)
Sumavel Dosepro (QL)
Synvisc One* (PA)
Synvisc* (PA)
Taclonex
Lista de medicamentos que requieren receta médica de Cigna 2016
Marcas
Marcas no
preferidas
preferidas
ALIVIO DEL DOLOR Y ENFERMEDAD
INFLAMATORIA (cont.)
Genéricos
oxycodone ER (QL)
oxycodoneacetaminophen
oxymorphone
oxymorphone ER
primlev
relador pak
relador pak plus
rizatriptan (QL)
sumatriptan (QL)
tizanidine
tramadol (QL)
tramadol ER (QL)
vanatol LQ
verdrocet
vicodin
vicodin ES
vicodin HP
zolmitriptan (QL)
zolmitriptan ODT (QL)
Genéricos
Marcas
Marcas no
preferidas
preferidas
TRASTORNOS CONVULSIVOS
carbamazepine
carbamazepine ER
clonazepam
divalproex
divalproex ER
epitol
gabapentin
lamotrigine
lamotrigine ER
lamotrigine ODT
levetiracetam
levetiracetam ER
oxcarbazepine
topiramate
Topiramate ER
Tivorbex (ST)
Vivlodex (ST)
Voltaren (ST)
Xartemis XR (QL)
Xeljanz XR* (PA)
Xeljanz* (PA)
Zecuity (QL)
Zipsor (ST)
Zohydro ER (ST, QL)
Zomig (QL)
Zomig ZMT (QL)
Zorvolex (ST)
Keppra
Lamictal
Lamictal ODT
Lamictal XR start kit
Lyrica
Tegretol XR 100 mg
Vimpat
ENFERMEDAD DE PARKINSON
amantadine
benztropine
bromocriptine
carbidopa-levodopa
carbidopalevodopa ER
pramipexole
pramipexole ER
ropinirole ER
ropinirole
Apokyn* (PA)
Azilect
Mirapex
Mirapex ER
Neupro
Rytary
Sinemet
Sinemet CR
AFECCIONES CUTÁNEAS
acitretin
acyclovir
adapalene (PA, edad)
avar
avar-E
bp 10-1
calcipotriene
calcitrene
claravis (QL)
clindacin ETZ
clindacin P
clindamycin
phosphate
clindamycin-benzoyl
peroxide
clobetasol propionate
clodan en champú
clotrimazolebetamethasone
cormax
desonide
diclofenac
econazole nitrate
fluocinonide
fluorouracil
imiquimod
ketoconazole
metronidazole
ESQUIZOFRENIA/ANTIPSICÓTICOS
aripiprazole
Seroquel XR
aripiprazole ODT
haloperidol
olanzapine
olanzapine ODT
olanzapine-fluoxetine
paliperidone ER
quetiapine
risperidone
risperidone ODT
ziprasidone
Aptiom
Banzel
Carbatrol
Depakote
Depakote ER
Depakote Sprinkle
Dilantin
Fycompa
Keppra XR
Lamictal
Lamictal XR
Onfi
Oxtellar XR
Phenytek
Qudexy XR
Sabril*
Spritam
Tegretol
Tegretol XR 200 y
400 mg
Topamax
Topiramate ER
Trileptal
Trokendi XR
Abilify
Abilify Maintena
Fanapt (ST)
Invega (ST)
Invega Sustenna
Invega Trinza
Latuda (ST)
Rexulti (ST)
Saphris (ST)
Seroquel (ST)
9
Azelex
Benzaclin gel con
bomba
Carac
Cordran (ST)
Denavir
Differin (PA, edad)
Exelderm en solución
Finacea
Fluoroplex
Kenalog en spray (ST)
Locoid en loción
Metrogel
Naftin
Noritate
Santyl
Tazorac
Zovirax
Absorica (QL)
Acanya
Aczone
Aldara
Avar
Avar LS
Avar-E LS
Avita en crema
(PA, edad)
Benzaclin
Cleocin T
Clindagel
Clindamax
Clobex (ST)
Cosentyx* (PA)
Desonate (ST)
Desowen (ST)
Drysol
Duac
Efudex
Elidel (ST)
Epiduo
Epiduo Forte
Evoclin
Exelderm en crema
Jublia (ST)
Kerydin (ST)
Lista de medicamentos que requieren receta médica de Cigna 2016
Genéricos
Marcas
Marcas no
preferidas
preferidas
AFECCIONES CUTÁNEAS (cont.)
mupirocin
myorisan (QL)
neuac
nystatin-triamcinolone
permethrin
rosadan
rosanil
rosula en toallitas
sodium sulfacetamidesulfur
ss 10-2
sss 10-5
sulfacetamide sodiumsulfur
sulfacleanse 8-4
tacrolimus
tretinoin (PA, edad)
tretinoin microsphere
(PA, edad)
triamcinolone
acetonide
trianex
triderm
zenatane (QL)
zencia
Genéricos
Locoid en crema,
pomada, solución
(ST)
Lokara
Luzu
Metrocream
Metrolotion
Olux (ST)
Onexton
Picato
Plexion
Retin-A (PA, edad)
Retin-A Micro (PA, edad)
Rosula en enjuague
Sklice
Soolantra
Sumadan
Sumaxin
Sumaxin TS
Targretin*
Temovate (ST)
Tolak
Topicort (ST)
Tretin-X (PA, edad)
Veltin
Verdeso (ST)
Ziana
Zovirax
Zyclara (ST)
cevimeline
doxazosin
dutasteride
finasteride
oxybutynin
oxybutynin ER
phenazopyridine
potassium citrate ER
tamsulosin
terazosin
tolterodine
tolterodine ER
buproban
bupropion SR
Silenor
DEJAR DE FUMAR
Chantix
Nicotrol
Nicotrol NS
Suboxone (PA)
Ambien (ST)
Ambien CR (ST)
Belsomra (ST)
Edluar (ST)
Intermezzo (ST)
Nuvigil (PA)
Xyrem* (PA)
Zolpimist (ST)
Zyban
Bunavail (PA)
Zubsolv (PA)
MEDICAMENTOS PARA TRASPLANTE
azathioprine*
mycophenolate
mofetil*
mycophenolic acid*
sirolimus*
tacrolimus*
Cellcept*
Neoral*
Prograf*
Avodart
Detrol (ST)
Detrol LA (ST)
Enablex (ST)
Myrbetriq (ST)
Procysbi* (PA)
Rapaflo
Urocit-K
^Es posible que su plan no cubra este medicamento. Consulte sus materiales de inscripción
o use la herramienta Prescription Drug Price Quote (Cotización de precios de medicamentos
que requieren receta médica) en myCigna.com para averiguar si este medicamento está
cubierto.
ALCOHOLISMO O FARMACODEPENDENCIA
buprenorphine
buprenorphinenaloxone (PA)
Cystagon*
Elmiron
Jalyn
Thiola
Toviaz
VESIcare
*Los medicamentos marcados con un asterisco se consideran medicamentos de especialidad.
Es posible que algunos planes cubran los medicamentos de especialidad según diferentes
niveles de beneficios o que exijan el uso de una farmacia de especialidad preferida. Consulte
los documentos de su plan para obtener más información.
TRASTORNOS DEL SUEÑO/SEDANTES
eszopiclone
modafinil (PA)
temazepam
zolpidem
zolpidem ER
Marcas
Marcas no
preferidas
preferidas
AFECCIONES URINARIAS
Astagraf XL*
Envarsus XR
Myfortic*
10
Lista de medicamentos que requieren receta médica de Cigna 2016
TABLA DE MEDICAMENTOS NO
CUBIERTOS
Su plan de Cigna no cubre los medicamentos que se enumeran a continuación sin la aprobación previa de Cigna.
Esto significa que si usa alguno de estos medicamentos, es posible que deba pagar el costo total del
medicamento en la farmacia.
Consulte a su médico para ver cuál de las alternativas genéricas o de marca preferida cubiertas enumerada en
esta lista de medicamentos podría ser adecuada para usted.
Afección/uso común/
clase de medicamento
Medicamento NO cubierto^
Alternativas genéricas y/o
de marca preferida
Ansiedad/depresión/trastorno bipolar
Cymbalta
duloxetine
Lexapro
escitalopram
Wellbutrin XL
bupropion XL (comprimido de liberación
prolongada en 24 horas)
Medicamentos para el colesterol
Lipitor
atorvastatin
Diabetes
ACCU-CHEK, Contour, Freestyle, todas las
demás tiras reactivas
Tiras reactivas OneTouch (p. ej., Ultra; Verio)
Afrezza
Apidra
Apidra SoloStar
Humalog
Novolog
Glumetza, metformin ER
metformin ER (genérico de Glucophage XR)
Glyxambi
Invokana/Invokamet
Janumet/Janumet XR
Januvia
Kombiglyze XR
Onglyza
Jentadueto
Kazano
Janumet/Janumet XR
Kombiglyze XR
Toujeo
Tresiba
Lantus
Levemir
Levemir FlexTouch
Nesina
Tradjenta
Janumet/Janumet XR
Januvia
Kombiglyze XR
Onglyza
Oseni
Tiazolidinedionas genéricas (p. ej., pioglitazone)
Janumet/Janumet XR
Januvia
Kombiglyze XR
Onglyza
Prevacid
Inhibidores de la bomba de protones de venta
con receta genéricos (p. ej., lansoprazole)
Afecciones gastrointestinales/pirosis
11
Afección/uso común/
clase de medicamento
Agentes hormonales
Medicamento NO cubierto^
Alternativas genéricas y/o
de marca preferida
Axiron
Fortesta
Natesto
Testim
Vogelxo
Androgel
Productos tópicos genéricos de testosterona
Genotropin
Norditropin
Nutropin AQ
Omnitrope
Zomacton
Humatrope (PA)
Saizen (PA)
Infecciones
Acticlate
Adoxa
Adoxa Pak
Doryx
Minocin en cápsulas
Monodox
Oracea
Solodyn
Vibramycin en cápsulas
Productos genéricos (p. ej., Doxycycline;
Minocycline)
Infertilidad
Bravelle
Gonal-F
Follistim AQ (PA)
Esclerosis múltiple
Betaseron
Extavia (PA)
Alivio del dolor y enfermedad inflamatoria
Duexis
Vimovo
Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos
genéricos (p. ej., celecoxib, meloxicam)
^ Este medicamento no está cubierto por su plan. Hable con su médico sobre la posibilidad de cambiar por otro. Su plan
de medicamentos que requieren receta médica exige la aprobación de Cigna para que este medicamento esté cubierto.
12
EXCLUSIONES Y LIMITACIONES
Los planes de beneficios de salud varían, pero en general, para que un medicamento esté cubierto, debe tener la
aprobación de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) y debe ser recetado
por un profesional de atención médica, comprado en una farmacia con licencia y médicamente necesario. Si su plan
brinda cobertura para determinados medicamentos que requieren receta médica sin que tenga que pagar ninguna
parte del costo, es posible que deba usar una farmacia de la red para que le despachen la receta. Si usa una farmacia
que no participa en la red de su plan, es posible que no se le cubra la receta o que el reembolso quede sujeto a las
disposiciones sobre copago, co-seguro o deducible de su plan. Consulte los documentos de su plan para conocer los
costos y detalles completos de la cobertura de medicamentos que requieren receta médica de su plan.
Por lo general, los planes no otorgan cobertura para los siguientes casos, a excepción de lo exigido por ley o por los
términos de su plan específico:
1.
Cualquier medicamento que pueda adquirirse sin
receta (OTC, por sus siglas en inglés) y no requiera
receta médica según lo establecido por la ley
federal o estatal, y cualquier medicamento que sea
una alternativa farmacéutica a un medicamento
que no requiere receta médica, a excepción de la
insulina. (Como ejemplos se pueden mencionar
Benadryl, Maalox, Sudafed PE, disponibles sin
receta).
5. Medicamentos aprobados por la Administración de
Alimentos y Medicamentos (FDA) utilizados con
fines diferentes de los aprobados por la FDA, a
menos que el medicamento esté reconocido para
el tratamiento de la indicación particular en alguno
de los compendios de referencia estándar (la
publicación United States Pharmacopoeia-Drug
Information [Información sobre medicamentos de
la Farmacopea de los Estados Unidos] o la base de
datos American Hospital Formulary Service-Drug
Information) o en literatura médica. Literatura
médica significa estudios científicos publicados en
una revista médica profesional nacional revisada
por colegas médicos.
2. Medicamentos que se consideren equivalentes
desde el punto de vista terapéutico, según lo
determinado por el Comité de Farmacia y
Terapéutica de Cigna, en los que al menos uno de
los medicamentos de la clase pueda adquirirse sin
receta médica. (Como ejemplos se pueden
mencionar los equivalentes con receta al Allegra,
Claritin y Zyrtec disponibles sin receta [Allegra D,
Clarinex, Xyzal], y los equivalentes con receta al
Prevacid, Prilosec y Zantac disponibles sin receta
[Aciphex, Dexilant, Nexium, Axid, Pepcid, Zantac]).
6. Cualquier dispositivo, aparato y suministro que
requiere o que no requiere receta médica (como
materiales para estoma).
7.
Productos anticonceptivos implantables.
8. Medicamentos de fertilidad.
9. Medicamentos usados para el tratamiento de una
disfunción sexual, que incluye, a modo de ejemplo,
disfunción eréctil, eyaculación tardía, anorgasmia y
disminución de la libido.
3. Medicamentos para la infertilidad inyectables y
cualquier medicamento inyectable que requiera
supervisión de un profesional de atención médica
y que no sea considerado normalmente como un
medicamento autoadministrado. A continuación se
incluyen ejemplos de medicamentos supervisados
por un profesional de atención médica:
medicamentos inyectables usados para tratar la
hemofilia y el virus respiratorio sincitial (RSV, por
sus siglas en inglés), medicamentos inyectables
para quimioterapia, y medicamentos para
trastornos endocrinos y metabólicos.
10. Cualquier vitamina que requiera receta médica
(que no sean vitaminas prenatales), suplementos
alimenticios y productos con flúor.
11. Medicamentos que se utilicen con fines estéticos,
como medicamentos para reducir las arrugas, para
estimular el crecimiento del cabello, así como
medicamentos para controlar la transpiración y
cremas para reducir las manchas de la piel.
4. Cualquier medicamento que sea experimental o se
encuentre en investigación, según la definición
incluida en la descripción resumida del plan.
12. Pastillas dietéticas o supresores del apetito
(anorexígenos).
13
Exclusiones y limitaciones (cont.)
13. Productos que requieren receta médica para dejar
de fumar.
hospital con licencia, instalaciones de cuidados
especiales, un hogar de ancianos u otra institución
similar, que opere o permita que operen en su
establecimiento instalaciones para despachar
productos farmacéuticos.
14. Agentes de inmunización, productos biológicos
para inmunización para la alergia, sueros
biológicos, sangre, plasma sanguíneo y otros
derivados hematológicos o fracciones sanguíneas
y medicamentos usados para profilaxis en caso de
viaje (prevención de enfermedades relacionadas
con los viajes).
18. Recetas que tengan más de un año desde la fecha
de emisión original.
19. Cualquier producto farmacológico nuevo
aprobado por la FDA (inclusive, a modo de
ejemplo, medicamentos, suministros o dispositivos
médicos que están cubiertos por planes de
beneficios de farmacia estándares) disponible en
el mercado los primeros seis meses después de
que el producto reciba la aprobación de la FDA
como medicamento nuevo u otra aprobación
aplicable de la FDA.
15. Reemplazo de medicamentos que requieren receta
médica y suministros relacionados debido a
pérdida o robo.
16. Medicamentos usados para mejorar el desempeño
atlético.
17. Medicamentos que debe tomar el afiliado o que se
le deben administrar mientras sea paciente en un
De conformidad con la legislación estatal de Texas y Louisiana, los afiliados con planes de beneficios afectados que
reciban cobertura para medicamentos que se eliminen de la lista de medicamentos que requieren receta médica durante
el año del plan seguirán teniendo cobertura para esos medicamentos en el mismo nivel de beneficios hasta la fecha de
renovación de su plan. Para averiguar si estos mandatos del estado se aplican a su plan, llame a Servicio al cliente.
14
15
De conformidad con la legislación estatal de Texas y Louisiana, los afiliados con planes de beneficios afectados que
se reserva
el derecho de efectuar
cambiosde
a la
recibanCigna
cobertura
para medicamentos
que se eliminen
la Lista
lista de medicamentos sin
quenotificación.
requieren receta médica
duranteEs
el posible
año del que
plansu
seguirán
teniendo
cobertura para
esos medicamentos
el mismode
nivel
de beneficios hasta
plan cubra
medicamentos
adicionales;
consulte sus en
materiales
inscripción
la fechapara
de renovación
de detalles.
su plan. Para
averiguar
si estos mandatos
del estado
se aplican
a su plan,
llame a Servicio
conocer más
Cigna
no se responsabiliza
por ninguna
decisión
relacionada
con
al cliente.
los medicamentos tomada por el médico o el farmacéutico. Es posible que Cigna reciba pagos
de fabricantes de determinados medicamentos de marca preferida y, en algunas ocasiones, de
determinados medicamentos de marca no preferida, los cuales podrán o no compartirse con
su plan, según los convenios existentes con Cigna. Según el diseño del plan, las condiciones
del mercado, la medida en la cual los pagos del fabricante sean compartidos con su plan y
otros factores existentes a la fecha del servicio, el medicamento de marca preferida podrá o no
representar el medicamento de marca de más bajo costo dentro de su clase de medicamento
para usted y/o su plan.
Todos los productos y servicios de Cigna son brindados exclusivamente por subsidiarias operativas de Cigna Corporation, o a través de ellas, que incluyen a Cigna Health and Life Insurance Company (CHLIC),
Connecticut General Life Insurance Company (CGLIC), Cigna Behavioral Health, Inc., Cigna Health Management, Inc., Tel-Drug, Inc. y Tel-Drug of Pennsylvania, L.L.C.“Cigna Home Delivery Pharmacy”se refiere
a Tel-Drug, Inc. y Tel-Drug of Pennsylvania, L.L.C. Formularios de pólizas: OK: HP-APP-1 y otras (CHLIC), GM6000 C1 y otras (CGLIC); TN: HP-POL43/HC-CER1V1 y otras (CHLIC). El nombre de Cigna, el logo y
otras marcas de Cigna son propiedad de Cigna Intellectual Property, Inc.
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