Más información - AANEP . Asociación Argentina de Nutrición

Taller de Nutrición Enteral y
Medicamentos: interacciones
fármaco-nutriente”
Farm. Mariela Suarez
Jefa Farmacia
Sanatorio de los Arcos
Swiss Medical Group
El estado nutricional, la patología del paciente y la
interacción alimento-medicamento pueden alterar la
eficacia y efectos adversos de los medicamentos, así
como el proceso natural de la nutrición, causando déficit
o acumulación de algún nutriente.
La falta de respuesta a un tratamiento, la aparición
de síntomas inesperados o un deterioro clínico pueden
ser la consecuencia última de una de estas
interacciones.
La nutrición enteral, a través de la colocación de una
sonda enteral (NSG,NSY, Gastro y yeyunostomia), es el
método idóneo de soporte nutricional para pacientes con
TGI funcionante para cubrir sus requerimientos diarios.
El uso de esta vía para la administración de
medicamentos es frecuente en la mayoría de estos
pacientes.
1.
2.
3.
4.
La administración de NE conjuntamente con
medicamentos puede ocasionar complicaciones como:
Obstrucción de la sonda
Mala tolerancia GI (nauseas, vómitos, diarreas,
distensión)
60% de los casos
Interacciones NE con medicamentos o con la sonda
Desconocimiento de la tolerancia y biodisponibilidad del
medicamento al administrarlo en yeyuno
Generalidades anatómicas para las
Formas Farmacéuticas de Administración
Oral
Boca
Mucosa bucal / Mucosa Sublingual / Mucosa
Gingival
Estomago
Intestino Delgado
Mucosa Intestinal/ Placas de Peyer /Ventanas
de absorción
Intestino Grueso
Juan Irache – Universidad de Navarra – Farmacia y Tecn Farmaceutica
Generalidades anatómicas y
Biofarmacéuticas
Región
S (m2)
pH
Tt Liq
Tt sol
8 horas
Cav.
Bucal
0.07
6-7
Esófago
0.02
5–6
Estomago
0.1 –
0.2
1-5
50 min
Int.
Delgado
100
(4500)
6.5 – 7.9
5 – 15
min
Int.
Grueso
0.5 -0.1
7.5 – 8
2–6
horas
0.015
7.5 - 8
Recto
3 horas
a 3 días
Juan Irache – Universidad de Navarra – Farmacia y Tecn Farmaceutica
Formas Farmacéuticas de Administración
Oral
Mucosa Bucal
Desventajas:
baja superficie
baja permeabilidad
sabor PA
aceptación y variabilidad
Ventajas:
buena vascularización
sin efecto primer paso
control del medio, localización
y forma de dosificación
CPs sublinguales
CPs bucales
CPs muco adhesivos
CPs masticables
Liofilizados
Juan Irache – Universidad de Navarra – Farmacia y Tecn Farmaceutica
Formas Farmacéuticas de Administración
Oral
Estómago
Ph variable
motilidad regulada por
alimentos
baja absorción
Grageas
CPs dispersables
CPs
CPs liberación inmediata
o convencionales
Juan Irache – Universidad de Navarra – Farmacia y Tecn Farmaceutica
Formas Farmacéuticas de Administración
Oral
Intestino Delgado
3 Regiones: duodeno, yeyuno,
íleo
Número elevado de
CPs gastroresistentes
microvellosidades, gran
CPs
CPs liberación sostenida
superficie
pH ligeramente ácido o neutro
Presencia de Enzimas
Juan Irache – Universidad de Navarra – Farmacia y Tecn Farmaceutica
Formas Farmacéuticas de Administración
Oral
Intestino Grueso
Flora bacteriana (400
especies diferentes) 1010 bacterias /g CPs de liberación
colon
colónica
Presencia de Enzimas
bacterianas
Juan Irache – Universidad de Navarra – Farmacia y Tecn Farmaceutica
Clasificación de Formas Farmacéuticas
Orales (FF)
“La forma farmacéutica (FF) es la presentación externa
que se da a los fármacos para facilitar su administración”
a) Formas de Liberación Inmediata:
Líquidas:
Líquidas Jarabes
Soluciones, emulsiones y suspensiones bebibles
Gotas orales
otros: polvos y granulados para formar líquidos,
tisanas, pociones
Clasificación de las Formas Farmacéuticas
Orales
a)
Formas de Liberación Inmediata:
Sólidas:
Capsulas: blandas o duras
Comprimidos: no recubiertos, recubiertos,
otros: polvos, granulados ,efervescentes,
grageas , liofilizados
Guia de Administración por SNG. Redactado por Iziar Martinez Lopez, Francesc
Puigventos. Pere Mercé. Hospital Universitario Son Dureta Marzo 2003
Clasificación de las Formas Farmacéuticas
Orales
b) Formas de Liberación Regulada:
Liberación Retardada: formas gastroresistentes
Liberación Controlada:
- Acción sostenida
- Acción prolongada
- Acción repetida
OROS
microcápsulas
CPs con 2 núcleos
Formas Farmacéuticas para Administrar por
SNG
a) Formas líquidas:
líquidas Son las más sencillas de manipular,
administrar y presentan un bajo riesgo de obstrucción
de la sonda. De forma general se prefieren las
soluciones frente a los jarabes.
Su tolerancia dependerá de los siguientes aspectos:
Contenido en sorbitol: incrementa la Osmolaridad y
es la causa de hasta el 50% de las diarreas en
pacientes que reciben NE.
Formas Farmacéuticas para Administrar por
SNG
Contenido en etanol: se debe de extremar su
vigilancia en todos los pacientes, principalmente en
población pediátrica.
La osmolaridad del preparado, especialmente si
la sonda es postpilórica. La osmolaridad
recomendada es 300-500 mOsm/l. Si la FF tiene
una osmolaridad superior, se debe disolver en 30ml
de agua. Se pueden preparar formulaciones
extemporáneas cuando la estabilidad del preparado
lo permita.
Formas Farmacéuticas para Administrar por
SNG: cual es la diferencia?
b) Formas Sólidas:
Comprimidos:
Comprimidos
Son FF de dosificación unitaria. Se utilizan cuando el PA
no esta disponible en forma líquida. En algunos casos,
la manipulación puede modificar sus características
farmacocinéticas lo que condiciona o limita su uso.
1.
Comprimidos Dispersables:
Dispersables se dispersan en agua
formando una suspensión y se administran
directamente.
Formas Farmacéuticas para Administrar por
SNG
b) Formas Sólidas:
2. Comprimidos con cubierta entérica:
entérica la cubierta
protege al PA de su destrucción en medio ácido,
previene la irritación gástrica y favorece la
liberación del PA.
3. Formas Retardadas:
Retardadas se liberan lentamente para
mantener unas concentraciones plasmáticas de
fármaco constantes. Pulverizarlos destruye la FF
de liberación lenta provocando toxicidad o pérdida
del efecto en el tiempo.
Formas Farmacéuticas para Administrar por
SNG
b) Formas Sólidas:
4. Comprimidos Sublinguales:
Sublinguales logran una absorción
rápida del PA, evitan el primer paso hepático, dosis
menores. Evitar NE, secreciones GI y vía oral.
masticables
tolerancia y
5. Comprimidos masticables:mejor
aceptación.
6. Comprimidos efervescentes:
efervescentes su forma permite la
disgregación del comprimido para favorecer la
absorción del PA o evitar efecto irritante del
fármaco sobre la mucosa gástrica.
Formas Farmacéuticas para Administrar por
SNG
b) Formas Sólidas:
7. Capsulas Gelatina dura: Son FF sólidas (polvo,
microgránulos de liberación retardada o con
cubierta entérica) recubiertas por una envoltura de
gelatina que, al contacto con las secreciones
gastrointestinales, liberan su contenido..
8. Cápsulas de Gelatina blanda:
blanda: contienen en su
interior FF líquidas.
9. Grageas: son comprimidos que están recubiertos
para evitar el efecto irritante en la mucosa, mejoran
la estabilidad del PA y enmascaran sabores y
olores desagradables.
Formas Farmacéuticas para Administrar por
SNG
c) Formas Inyectables:
Inyectables Son una alternativa posible y
en algunas situaciones son preferibles a la
manipulación de otra forma farmacéutica. El
principio activo está ya solubilizado o en suspensión
estable. Tener en cuenta los siguientes factores:
− Tipo de sal o éster.
− Excipientes que lo acompañan.
− Osmolaridad del preparado
− Posibilidad de provocar irritación gástrica.
− Equivalencia con la dosis oral
Fármacos Orales Sólidos: que hacer?
Comprimidos recubiertos:
recubiertos: Evitar triturarlos, aunque no
está contraindicado en situaciones especiales.
- Si la sonda llega a nivel gástrico:
- se procederá a la sustitución terapéutica
- se podría triturar y diluir el principio activo en
60-90ml de agua para mejorar la tolerancia
gástrica.
- Si la sonda llega a nivel intestinal:
- se puede triturar la cubierta entérica.
Fármacos Orales Sólidos: que hacer?
De liberación retardada:
retardada:
– Sublinguales:
Sublinguales: Se disuelven en la boca bajo la
lengua. No pueden pasarse por sonda ya que se
perdería gran parte de su efecto y se debería ajustar
mucho la dosis.
-Comprimidos de liberación retardada:
retardada: No deben
triturarse, ya que la trituración produce pérdida de
características de liberación y puede haber riesgo de
toxicidad e inadecuado mantenimiento de los niveles de
fármaco a lo largo del intervalo terapéutico.
-Capsulas
Capsulas con microgránulos:Las
cápsulas con
microgránulos
microgránulos pueden abrirse sin triturar el contenido.
Se diluyen en agua y se administran.
Fármacos Orales Sólidos: que hacer?
Grageas:
Grageas No es aconsejable la trituración, pero a falta de
alternativa pueden triturarse.
-Cápsulas de gelatina dura (contenido en polvo): Abrir la
cápsula, disolver su contenido en agua y administrar. En caso
de inestabilidad y principios activos muy irritantes no es
adecuado.
-Cápsulas de gelatina dura (contenido de microgránulos de
liberación retardada o con cubierta entérica): Las cápsulas
pueden abrirse, pero los microgránulos no deben triturarse
porque perderían sus características. La disponibilidad de la
administración por sonda depende en gran medida del
diámetro de los microgránulos y de la sonda.
Fármacos Orales Sólidos: que hacer?
– Capsulas de gelatina blanda (contenido líquido):
líquido) Contienen
medicamentos líquidos para protección de la luz o la oxidación.
Se puede administrar el contenido líquido por vía oral previa
disolución de la cápsula de gelatina blanda en agua caliente.
– Formas orales de medicamentos antineoplásicos:
antineoplásicos No triturar.
Al triturarlos se puede provocar el efecto aerosol de partículas
tóxicas para quien las manipule.
– Principios activos con margen terapéutico reducido:
reducido
Medicamentos como digoxina o difenilhidantoína, que al
triturarlos aumentan su absorción y el riesgo de efectos
secundarios por sobredosis.
Técnicas para la preparación y administración
de Fármacos por SNG
Triturar y disolver:
disolver El comprimido se machaca con mortero
hasta reducción a polvo homogéneo. El polvo se introduce en
una jeringa de 60ml (previa retirada del émbolo). Se añaden 10
- 30ml de agua templada y se agita. Se administra por la
sonda. Lavar la jeringa con 30ml adicionales de agua y
administrarlos por la sonda. No mezclar distintos
medicamentos simultáneamente en la misma jeringa.
Desleír, disolver o dispersar:
dispersar El comprimido, sin necesidad de
triturar, se puede introducir directamente en la jeringa de 60 ml
(previa retirada del émbolo). Se añaden 10-30ml de agua
templada y se agita. Se administra por la sonda. Lavar la
jeringa con 30ml adicionales de agua y administrarlos por la
sonda. No mezclar distintos medicamentos simultáneamente
en la misma jeringa.
Técnicas para la preparación y administración
de Fármacos por SNG
-Comprimidos o Cápsulas de antineoplásicos: Procurar no
triturarlos o manipularlos por el riesgo de inhalar aerosoles, en
algunos casos pueden disgregarse y obtener una suspensión
extemporánea de administración inmediata (Ej: busulfan).
Si la trituración o la apertura de la cápsula es indispensable:
· Triturar dentro de una bolsa de plástico con precaución para
evitar su rotura.
· Utilizar guantes, camisolín, cofia y barbijo en la zona de
trabajo.
Tras la trituración, el fármaco debe disolverse en agua y
administrarse con jeringa.
Administración de Fármacos por SNG:
Recomendaciones
Utilizar de manera prioritaria FF líquidas (soluciones,
suspensiones, elixires, jarabes, ampollas administradas de
forma oral). En cualquier caso deben considerarse algunos
factores antes de administrar una formulación líquida:
- Cuando el PH < 4 se provoca aglutinación y
obstrucción de la sonda.
- Para evitar complicaciones (diarreas) derivadas de la
administración de formulaciones líquidas con alta
osmolaridad, (>600mOsm/Kg) podemos recurrir a diluir la
solución en una cantidad adecuada de agua.
ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS POR SNG
Recomendaciones
Diferenciar si la sonda está colocada en estómago o en
intestino
Si la NE es continua, suspender la nutrición 15-30min
antes de administrar la medicación.
Si la NE es discontinua (bolo) administrar el fármaco
1hora antes o 2horas después.
Limpiar la sonda pasando 30ml de agua antes de
administrar el fármaco.
Administrar los fármacos uno a uno sin mezclarlos,
lentamente con una jeringa.
ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS POR
SNG
En el caso de utilizar FF orales sólidas debemos
conocer cuales se pueden manipular para asegurar
la eficacia, inocuidad y estabilidad:
- Cápsulas sin cubierta entérica: Diluir con 15-30ml
de agua.
- Comprimidos: Se pueden pulverizar finamente y
diluir con agua (15ml).
- Cápsulas de gelatina dura: Dispersar el contenido
en agua.
Después de manipular un fármaco, la administración
debe ser inmediata.
ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS POR SNG
Recomendaciones
Si es una forma farmacéutica liquida, diluirla en 60ml de
agua para evitar problemas gastrointestinales o
diarreas.
Si la forma farmacéutica es sólida, triturar o abrir la
cápsula y diluir con 15ml de agua.
Finalizada la administración de los fármacos lavar la
sonda con 30ml de agua.
Administracion de farmacos por SNG
Interacción Medicamento - Nutriente
“ Se define como la aparición de un efecto
farmacológico, de intensidad mayor o menor de
la habitual o prevista, que surge como
consecuencia de la presencia o acción
simultánea de los nutrientes y los
medicamentos”
Interacciones Medicamento- Nutriente en Nutrición Enteral – Jimenez Torres y col.
Capitulo 24/ www.sefh.es/bibliotecavirtual/mivyna/miv24.pdf
Clasificando según el mecanismo primario se distinguen
dos tipos de interacciones:
1) nivel farmacocinético: LADME
2) nivel farmacodinámico: efectos adversos y
respuesta farmacológica
Las interacciones medicamento-nutriente en una
alimentación oral o a través de una SNG puede ocurrir en
cualquiera de los procesos LADME (inestabilidad
química).
Interacción Medicamento – Nutriente: LADME
1)
Liberación:
Liberación: considerar viscosidad, inestabilidad química,
incompatibilidad física al incorporar fármacos a la NE.
2)
Absorción:
Absorción Son las más frecuentes, dependen de sus
propiedades físico-químicas: solubilidad, lipofilicidad,
tamaño molecular y las propiedades del medio como el
contenido intestinal (pH, viscosidad), y la integridad y
funcionalidad del intestino (superficie absortiva, flujo
vascular, velocidad de tránsito).
Interacción Medicamento - Nutriente
3)
4)
5)
Distribución:
Distribución: un alimento puede desplazar al medicamento
de su unión a proteínas plasmáticas (principalmente de la
albúmina). Fármacos básicos : imipramina,lidocaina y
propanolol se unen a la alfa1glicoproteina.
Metabolismo:
Metabolismo: el hígado metaboliza los medicamentos.
Algunos nutrientes pueden ser inductores o inhibidores
enzimáticos, o afectar el flujo sanguíneo hepático. Un
potente inhibidor enzimático es el contenido en flavonoides
del zumo de pomelo.
Excreción:
Excreción: las dietas hiperproteicas producen aumento del
flujo sanguíneo renal y de la filtración glomerular,
favoreciendo la eliminación renal de medicamentos.
Incompatibilidades Fármaco – nutrición
enteral
Izco, Creus y col. Incompatibilidades fármaco-nutrición enteral: recomendaciones generales
para su prevención. Izco, Creus y col. Farmacia Hospitalaria 2001 – 29-40
Las incompatibilidades que se pueden presentar
durante la administración de Fármacos y Nutrición
Enteral se clasifican en:
Físico - químicas
Farmacéuticas
Fisiológicas
Farmacológicas
Farmacocinéticas
Incompatibilidad Físico-quimica
Este tipo de incompatibilidad se produce cuando al
combinar la NE y un fármaco ocurre un cambio físico de la
solución enteral o de la FF administrada. Estos cambios físicos,
pueden ser la formación de un precipitado o cambio en la
viscosidad, lo que puede provocar la oclusión de la sonda,
dificultad en la absorción del fármaco y/o nutrientes o
inactivación de los mismos. ( Ej: Incomp. por PH)
Si no existe alternativa para esa forma farmacéutica, se
recomienda que ésta se administre 1 hora antes o 2 horas
después de la nutrición enteral con el fin de minimizar el riesgo.
Incompatibilidad Farmacéutica
Se produce cuando es necesaria una manipulación del
fármaco que puede provocar un cambio en la eficacia o
tolerancia del mismo. Debemos tener en cuenta que al
manipular el medicamento estamos alterando su
comportamiento en el organismo.
Ejemplo: Triturar un fármaco con cubierta entérica o de
liberación sostenida produce ruptura de la cobertura por lo que
el principio activo se liberará y absorberá de golpe produciendo
irritación gástrica o destrucción del PA o una sobredosificación
al principio del tratamiento y una infradosificación al final del
intervalo terapéutico.
Recurrir a otra via , otra FF, otro Fármaco
Incompatibilidad Fisiológica
Existen ocasiones en que el fármaco o algún componente
de la formulación da lugar a alteraciones gastrointestinales
como puede ser diarrea, distensión abdominal, que provocan
una intolerancia al soporte nutricional.
Las causas pueden ser:
-Elevada osmolaridad (<1000 en duodeno y yeyuno).
-Elevada cantidad de sorbitol en la formulación puede
causar aerofagia y distensión abdominal hasta provocar
espasmos o diarreas.
Recurrir a otra marca comercial, otro fármaco, otra via u otra
FF.
Incompatibilidad Farmacológica
Ocurre cuando el fármaco, por su mecanismo de acción,
produce una alteración de la tolerancia a la NE o cuando ésta
interfiere con la eficacia de los fármacos administrados.Estas
incompatibilidades se manifiestan clínicamente como:
-Diarrea: causada por exceso de fármacos procinéticos
empleados para incrementar la tolerancia de la nutrición
enteral; laxantes
-Disminución de la motilidad: fármacos con actividad
anticolinérgica (antiparkinsonianos, antihistamínicos o
antidepresivos tricíclicos), opiáceos.
-Náuseas: antiparkinsonianos, opioides, citostáticos.
-Antagonismo entre el medicamento y el fármaco: Vit K
de la NE y anticoagulantes orales.
Incompatibilidad Farmacocinética
Ocurre cuando la administración del fármaco por SNG da lugar
a alteraciones en sus propiedades farmacocinéticas (LADME)
Casos y mecanismos principales en la Absorción:
1. Cambios en el PH gastrointestinal: la presencia de NE
aumenta el PH (2.5 y 3.5) , provocando cambios en la
absorción de fármacos (saquinavir).
2. Situación distal de la sonda: si la sonda es transpilorica o
yeyunostomia debemos considerar una nueva vía de adm.
3. Efecto en la velocidad de vaciamiento gástrico y motilidad
intestinal: se modifican los parámetros farmacocinéticos.
Incompatibilidad Farmacocinética
4.
5.
Adsorción de los medicamentos o quelación de los mismos:
ejemplos: Tetraciclinas y Calcio, Ciprofloxacina y cationes de
la dieta; fibra y digoxina; fenitoina y NE ( complejacion)
Patologia subyacente, Farmacoterapia y nutrición enteral:
gastroparesia, íleo paralitico y diarrea. Diferentes fármacos
pueden disminuir el vaciado gástrico provocando destrucción
de fármacos susceptibles en el estomago (sales de potasio, Ldopa, metoclopramida, psicofármacos, antihistamínicos,
antidepresivos tricíclicos, fenotiazinas , analgésicos opiáceos)
Efecto del estado nutricional sobre la Cinética de los
medicamentos
La presencia de malnutrición y estados carenciales en un
individuo pueden modificar la respuesta a los medicamentos. Al
igual que la desnutrición, la obesidad puede estar asociada a
cambios farmacocinéticos de los medicamentos.
Complicaciones de la Nutricion Enteral
Las complicaciones de la nutrición enteral no son muy
frecuentes y no son graves. Se pueden minimizar con
un correcto uso de la sonda y una administración
adecuada de la fórmula o medicación. Ocurren
generalmente al inicio de la nutrición enteral.
Se clasifican en:
Mecánicas
Gastrointestinales
Infecciosas
Metabólicas
Complicaciones de la Nutricion Enteral
Mecánicas: Obstrucción de la sonda
Causas relacionadas con el Fármaco:
Fármaco
-Partículas de alta viscosidad que sedimentan
obstruyéndola.
-Uso de fármacos triturados en vez de disueltos
-Cambios en el pH intraluminal del enfermo
-Mala limpieza de la sonda
Complicaciones Mecánicas de la NE
Recomendaciones
Guia Pediátrica para la Administración de Fármacos por Sonda de Alimentación
Lilian Gomez Lopez- Sergio Pinillos Pison – SENPE con el apoyo Abbott
Medidas para prevenir la oclusión de la sonda
• Elegir la FF adaptada al tamaño, material, calibre de la sonda y al
tiempo de administración. Las sondas de menor calibre son más
confortables para el paciente pero se obstruyen con más facilidad.
• Cuidar adecuadamente la sonda (sobre todo en el lavado).
• Administrar la NE de forma protocolizada.
• Vigilar posibles interacciones medicamento-nutrición enteral que
puedan modificar las características físicas de la fórmula,
aumentando su viscosidad y originando complejos insolubles.
• Evitar la mezcla de varios fármacos en la sonda.
• Asegurarse de la completa dilución de los comprimidos.
• Evitar la administración de bebidas carbonatadas junto con la NE ya
que se forman grumos.
Lista de Medicamentos: Recomendaciones
-Calcitriol
(Calcitriol Roche®): cápsula de gelatina blanda: Vaciar el
contenido de la cápsula con ayuda de una jeringa, y añadirlo a 10-15ml
de agua
-Carbamazepina
Carbamazepina (Tegretol®): comprimido recubierto: Desleír en agua,
disolver y administrar inmediatamente. Interrumpir la NE 2 h antes y 2 h
después de la administración del medicamento ya que disminuye la
absorción por adherencia a la sonda. Utilizar si es posible la alternativa
en jarabe.
-Ciclofosfamida
Ciclofosfamida (genoxal): gragea: Se puede triturar, disolver y administrar
inmediatamente, usar con precauciones de citostáticos. Alternativa:
Fórmula magistral (suspensión extemporánea)
-Clopidogrel (Iscover®): comprimido recubierto: Triturar el comprimido,
disolver y administrar inmediatamente.
-Didanosina
Didanosina (Videx®): comprimido masticable: Dispersar el comprimido en
30 ml de agua y administrar inmediatamente
-Hierro
Hierro sulfato (Siderblut®): comprimido de liberación gradual: Alternativa:
hierro gotas.
-Valproato
Valproato de sodio (Depakene®): comprimido recubierto: Alternativa:
Depakene solución.
Conclusiones
Las interacciones fármaco-nutrientes son complejas
y dependen de muchas variables. Es importante
que los trabajadores de la salud tomen en cuenta
situaciones de este tipo frente a la falta de
respuesta o empeoramiento clínico imprevisto.
El Farmacéutico tiene el conocimiento necesario
para colaborar con el cuidado del paciente en esta
área.