Reducción de la exclusión en salud, removiendo el obstáculo económico La experiencia del Gobierno del Distrito Federal Organización Panamericana de la Salud, ops Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de l a Organización Mundial de la Salud Secretaría de Salud del Gobierno del Distrito Federal Agencia Sueca de Cooperación Internacional para el Desarrollo, ASDI ONoviembre 2004 D.R. 2004 Impreso y hecho en MéxicolPrinted and mude in Mexico Autores La elaboración de este libro contó con la participación de un equipo de trabajo de la Secretaríade Salud del Distrito Federal encabezado por su titular la Dra. Asa Cristina Laurel, numerando entre sus miembros a la Dra. Luisa Mussot, Mtra. Elsa Veites y Lic. Guadalupe Staines;asimismo, en una versión preliminar, se contó con la participación del Dr. Nivaldo Linares Pérez, consultor externo contratado por la Representación de la OPS/OMS en México. Índice general . 1 Introducción . .............................. 13 11 Condiciones sociales. económicas y de salud de la Ciudad de México 23 1. Condiciones socio-demográficas. . . . . . . . . . . . . . . . . 23 2. Condiciones de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 3. Organización del sistema de salud del DistritoFederal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 4. La Secretaría de Salud del Gobierno del Distrito Federal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 4.1 Organización . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 4.2 Financiamiento y gasto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 . . . . . . . . . . 42 4.3 Prestación de servicios . . . . . . . . .................... ' 111 La experiencia innovadora en salud del Gobierno del Distrito Federal .............. 47 1. La herencia de la Secretaría de Salud del Distrito Federal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 1.1 La desigualdad social ante la muerte . . . . . . . . . . . . 47 Reducción de la exclusión en salud 1.2 Debilidades de la seguridad sanitaria de la ciudad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 1.3 Restricciones en el acceso oportuno al tratamiento requerido y de calidad . . . . . . . . . . . . . . 48 1.4 Desigualdad en el acceso a los beneficios del Sistema de Salud y al tratamiento requerido . . . . . . 50 2. La política de inclusión social del Gobierno del Distrito Federal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 1 La salud y la inclusión social . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 3. La política en salud del Gobierno del DistritoFederal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 IV. Exclusión en salud en las unidades territoriales de muy alta y alta marginación del Distrito Federal 67 ....................... 1. Características de las m s de muy alta y alta marginación en el DF según COPLADE . . . . . . . . . . . . . 71 2. Perfil socio-demográfico de la población residente en las m s de alta y muy alta marginación, S ~ ~ ~ ~ C O P L .A. .D. E . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 2.1 Caracterización de la población residente en m s de muy alta y alta marginación según condición de aseguramiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 2.2 Perfil por edades de la población residente en UTS de muy alta y alta marginación, según condición de aseguramiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 3. Recursos del sistema de salud ubicados en las UTS de muy alta y alta marginación . . . . . . . . . . . 85 4. Condiciones de salud y acceso a los servicios de la población de estudio . . . . . . . . . . . . . . 89 4.1 Indicadores de salud relativos a salud colectiva en las m s de muy alta y alta marginación . 91 índice 4.2 Utilización de los servicios médicos . . . . . . . . . . . . . . 96 4.3Acceso a medicamentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 4.4 Obstáculo geográfico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 4.5 Percepción sobre calidad de los servicios ......... 110 5. Conocimiento sobre el PSMMG y beneficios que reporta a los afiliados . . . . . . . . . . . . 124 5.1 Conocimiento del PSMMG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 5.2 Beneficios del PSMMG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 . Conclusiones............................. 127 V . I ................. 131 VI Referencias bibliográficas fndice de cuadros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 fndice de mapas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 fndice de gráficos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 Abreviaturas .................................. 143 Presentación ste hbro sobre la Ciudad de México es parte de una serie donde E s e reflexiona sobre la exclusión social en salud en América Latina y el Caribe. Delinea las condiciones sociodemográficasy de salud de la ciudad; la organización del sistema de salud y la propuesta del Gobierno del Distrito Federal. Y se centra en ofrecer resultados iniciales de investigación sobre las condiciones de vida y de acceso a los servicios públicos de salud de los habitantes de la Ciudad de México que residen en unidades territoriales catalogadas con índices de muy alta y alta marginación; la especificidad y magnitud de la situación de exclusión en salud en dichos territorios y el predominio de los obstáculos culturales en el acceso a la salud, una vez eliminadas las barreras económicas en el acceso a los servicios médicos y a los medicamentos con programas específicos como el Programa de Servicios Médicos y Medicamentos Gratuitos, vigente desde el 2001. Más allá de los hallazgos y las reflexiones propiamente dichas, también refleja una propuesta alternativa a la reforma sanitaria del pluralismo estructurado en salud en una visión que recupera la responsabilidad del Estado nacional con el desarrollo otorgándole prioridad a lo social, y para la que el derecho a la protección de la salud es una garantía colectiva, vertebrada en la concepción del solidarismo social y la construcción de ciudadanía. Asimismo, lo es en una novedosa forma de organizar la política pública ahora, desde el territorio, y no focaliida en los individuos reconocidos como los más pobres. Este esfuerzo ha sido posible gracias a la experiencia de un gobierno de izquierda en la Ciudad de México. Reducción de la exclusión en salud El desarrollo y concreción del texto ha contado con el invaluable respaldo y los fondos del Área de Desarrollo Ectratégico de Salud de la Organización Panamericana de la Salud (OPS),la División de Desarrollo de Sistemasy Servicios de Salud de la OPS/OMS y la Representación de la OPS/OMS en México, así como de la Agencia Sueca de Cooperación Internacional para el Desarrollo (ASDI),a quienes les agradecemos su apoyo. Finalmente reconocemos a la Dirección de Promoción a la Salud y Atención al Adulto Mayor de los Servicios Públicos de Salud de la Secretaría de Salud del Distrito Federal, por el trabajo realizado por las educadoras en salud en el levantamiento del censo nominal en hogares en las unidades territoriales de referencia. Ciudad de México, noviembre 2004 1. Introducción S e edtima que cerca del 20 por ciento de los 500 millones de latinoamericanos y caribeños están excluidos de la atención médica, y que 240 millones no cuentan con un seguro, sea público o privado, de cobertura mínima de salud (OPS, 2000). Negación del derecho al cuidado de la propia vida, que se imbrica a otros procesos estructurales de empobrecimiento generalizado, desigualdad y fragmentación social, presentes tanto entre los países de la región como al interior de cada uno. Esta situación se explica como resultado de la interrelación de diferentes procesos sociales, políticos, económicos y culturales que atentan contra los valores de la igualdad y solidaridad y en contra de la satisfacción de las necesidades humanas. Esta degradación ha sido reconocida como expresión de la exclusión social que amenaza cada vez más con la disrupción y estallido social en la región y que, sin embargo, no ha legado a constituirseen prioridad en las agendas políticas nacionales. Los resultados de más de veinte años de políticas dominadas por el ajuste y cambio estructural además del proceso de crisis general de las políticas sociales (con el abandono de la posibilidad de lograr el pleno empleo),han provocado, con modalidades y niveles diversos, el desfinanciamiento, deterioro y descrédito de la institución y función públicas (Piola, 1999). Esto ha potenciado que, por más de dos décadas, la mayoría de las reformas mercantilistas al sector salud, hayan abierto las puertas a las fuerzas del mercado y a la proliferación de las aseguradoras privadas en el único interés de convertir al sector Reducción de la exclusión en salud salud en una empresa de capitalización financiera (Neri).Además, se acuñaron, en general, políticas sociales residuales y compensatorias de modelo asistencia1 y de focalización individual en los comprobadamente más pobres, cuyas consecuencias han acentuado la fragmentación de las acciones, la falta de coordinación entre los organismos gubernamentales, la creación de fondos especiales sin garantías de continuidad y en el uso político clientelar de los programas de salud (Guerra de Macedo). En su conjunto, estas estrategias no sólo no resolvieron la histórica desigualdad y la limitación de la protección en salud de millones de ciudadanos sino que las han intensificado. En este marco, todos los esfuerzos orientados a entender y medir la exclusión en salud y a instrumentar políticas y acciones en su contra, así como a evaluarlas, son dignos de tomarse en cuenta. Tal es el caso de la significativa labor planteada por la Organización Panamericana de la Salud (OPS) por avanzar en el conocimiento de las vertientes de exclusión en salud y su magnitud; de los factores que la originan; y del perfil de los excluidos. Este propósito se plantea en la doble perspectiva de lograr mediante acuerdos políticos, un acceso igualitario del cuidado a la salud, asegurando una cobertura efectiva para los que carecen y están excluidos de los beneficios de los sistemas de protección de la salud; así como de construir una herramienta de análisis para evaluar las intervenciones destinadas a mejorar el estado actual de la salud de América Latina (OPS, 2001). La OPS plantea estos objetivos a partir de: a) recuperar y reeditar la estrategia de la protección social en salud (definida como la garantía que los poderes públicos otorgan para que cada individuo o grupo de individuos pueda satisfacer sus demandas de salud, obteniendo acceso a los servicios en forma oportuna y de manera adecuada); b) acuñar una categoría analítica y una metodología que dé cuenta de la especificidad del fenómenopluri-causal y heterogéneo de la exclusión en salud, para medirla y caracterizarla de acuerdo con cada realidad nacional, y destacar las estrategias más eficientes que la combatan; y c) proponer el diálogo social como estrategia que exhorte a los principales actores sociales y políticos de cada país a elaborar Introducción y desarrollar por consenso, propuestas que abran a cada latinoamericano un sistema sanitario no excluyente (O=, 2001,2003). Cabe destacar a la base de dichos propósitos la posibilidad de recolocar en la discusión de las agendas nacionales y del conjunto de la región treselementos centrales: a) el insustituible papel del Estado y su centralidad como responsable del bienestar de los ciudadanos y como garante de los derechos sociales; b) la política, como el instrumento de negociación y de acuerdo entre las fuerzas económicas y políticas en la salvaguarda y garantía del interés general; y c) la universalidad de la protección en salud como la estrategia central de combate Ci la exclusión y a la disolución social. i En este contexto la experiencia de la Ciudad de México, en cierne desde el 2001 resulta una contribución valiosa en la extensión de la protección en salud en dos aspectos (Programade Salud del ~ ~ ~ 2 0 0 0 2006 y www.salud.df.gob.mx). Por un lado, permite mostrar los alcances de una estrategia de gobierno fundada en los principios de: a) la transformación del espacio público de la salud desde una voluntad política que da prioridad a lo social; b) el derecho a la protección de la salud como garantía colectiva, y no como modalidad técnica y económica especial; c) la institucionalización de la solidaridad respondiendo colectivamente a las necesidades individuales y familiares; y d) la política social ligada a la condición de ciudadanía. Ello, frente a una política nacional de reforma del sector fundada en el "pluralismo estructurado" o competencia y atención administrada (Frenk, 1994). La política de salud del Gobierno del Distrito Federal (GDF) en el objetivo de expandir la protección en salud en la capital ha planteado como sus dos principales estrategias: 1)la gratuidad en el acceso a los servicios médicos y medicamentos como mecanismo de garantía del derecho a la protección de la salud de los ciudadanos residentes en el Distrito Federal no beneficiarios de la seguridad social -a través del Programa de Servicios Médicos y Medicamentos Gratuitos (PSMMG); y 2) el fortalecimiento de las instituciones públicas y, el Reducción de la exclusión en salud diálogo social como relación positiva entre el gobierno y la participación social de una ciudadanía activa y solidaria. En segundo lugar, la experiencia del GDF posibilita avanzar en el reto de organizar la política pública desde el territorio. Con estrategias de focalización territorial se concentran recursos o diseñan programas y10 proyectos tomando en cuenta las características locales (socioeconómicas, demográficas y de salud) de la población; particularizando en las unidades territoriales1identificadas como de muy alta y alta marginalidad. Con ello se plantea una alternativa a la estrategia de focalización individual en los comprobadamente necesitados (o "credencialización" de los pobres), convirtiendo a la unidad territorial, en el componente organizacional de definición y decisión de las políticas públicas. Así, a partir de una ordenada evaluación de la magnitud y especificidad de las causas y caracterización de la exclusión en salud, se actúa sobre ella. Para el GDF el establecimiento de prioridades en salud con criterios de equidad y necesidad desde la dimensión territorial busca ser la forma de garantizar eficaz y oportunamente las acciones que disminuyan la desigualdad en salud entre los habitantes de la ciudad. La exclusión en salud es un fenómeno histórico y multidimensional explicado por diversos procesos (déficit de infraestructura adecuada, fallas de asignación y gestión de recursos, barreras económicas, sociales y culturales, etcétera) y que se expresa de diferentes maneras: falta de acceso a los satisfactores de las necesidades básicas de salud y10 falta de acceso en condiciones de adecuada oportunidad y calidad, etcétera. En la explicación de la exclusión en salud en la Ciudad de México, el nuevo gobierno distinguió la presencia de condiciones de vida precarias, así como de restricciones y desigualdad en el acceso oportuno y de calidad al tratamiento requerido. Situación que da cuenta de la presencia de deficientes condiciones de salud entre los Ver capítulo IV. Introducción capitalinos con importantes desigualdades entre grupos y regiones, traducidas en complejos perfiles de enfermedad y muerte; de una infraestructura de servicios de salud deficitaria y geográficamente mal distribuida, con deficiente y desigual calidad de los servicios prestados a la población; de la carga del costo de la enfermedad sobre el paciente y su familia en la población no perteneciente a alguna institukión de seguridad social; de la escasez de hábitos para utilizar los servicios de salud públicos; de la inexistencia de una cultura de prevención en salud; de una cultura institucional de corte asistencial; y de la ausencia de una concepción de la salud como un derecho social universal (SSDF, 2002). Aufiue la exclusión en salud el GDF la entienda, en sentido estricto, como negación parcial más o menos permanente en el tiempo al derecho a satisfacer las necesidades de salud de la población, en la ciudad no revela un proceso de exclusión absoluta al acceso de los servicios de salud más básicos; lo que conlleva a identificarla como un fenómeno de falta de oportunidad en el acceso a los beneficios plenos del sistema de salud, o exclusión relativa en salud. Ella se explica por un lado, porque el sistema de salud pública nacional y local han centrado históricamente parte importante de sus acciones sanitarias en la atención de la salud pública, permitiendo consolidar, en las tres últimas décadas un elocuente sistema de muy alta cobertura para el conjunto de la población, asegurada o no a la Seguridad Social en: inmunizaciones, prevención, tratamiento oportuno de infecciones respiratorias agudas, enfermedades diarréicas agudas en menores de cinco años, micro-nutrientes, programas verticales varios, y detecciones, etcétera. Este sistema ha impactado las tasas de las patologías sujetas a vigilancia epidemiológica y a las tasas de mortalidad, contribuyendo a un importante cambio demográfico y epidemiológico en la ciudad y el país. En segundo lugar, la presencia de una exclusión relativa en salud en la ciudad se explica por la confirmación empírica de una constante en el comportamiento de la población residente en ella carente de seguridad social, que en su mayoría accede siempre a los servicios públicos de salud pero de manera tardía, y con grados Reducción de la exclusión en salud diferenciados de calidad. La atención de los casos de mayor complejidad médica, que a su vez son los más costosos, siempre acaban siendo atendidos en las unidades médicas del sector público. En este contexto, la prioridad del GDF en su empeño por extender la protección social en salud ha sido centrar sus esfuerzos en la eliminación de las barreras económicas que impiden el acceso a las atenciones en salud a través de acciones tanto extra sectoriales de política social (Programa Integrado Territorial, P I T ) , ~como con intervenciones sectoriales, a través del PSMMG y el fortalecimiento de la institución pública. El PSMMG constituye la principal estrategia del GDF para avanzar en el cumplimiento de universalizar el derecho a la protección de la salud en la capital, contribuyendo a democratizar la salud al remover el obstáculo económico al acceso equitativo al tratamiento requerido, conjuntamente con el abatimiento de algunos de los problemas asociados con la calidad técnica y humana de los servicios otorgados y con una planeación estratégica de largo plazo de los servicios (SSDF, 2002). Los alcances de esta estrategia en la ciudad son heterogéneos y la extensión de la protección pública en salud alcanza diferentes niveles e intensidades por grupo de población y Unidad Territorial según grado de marginación, explicados por el carácter histórico y multidimensional de la exclusión en salud. Las unidades territoriales de muy alta y alta marginación son las zonas con mayor riesgo, vulnerabilidad y exclusión y en ellas confluyen, El PIT representa un instrumento de gobierno para impulsar el desarrollo social. Está organizado y coordinado intersectorialmente en una perspectiva de atención integral con subprogramas de expresión territorial que apoyan directamentea grupos vulnerables: Programa de apoyo alimentario y servicios médicos y medicamentos gratuitos para adultos mayores de 70 años; becas para discapacitados; becas para niños de madres solteras; desayunos escolares;apoyo a consumidores de leche subsidiada; vivienda: construcción, mejoramiento y rehabilitación; créditos a productores agrícolas; micro créditos; y capacitación para el empleo (Menchaca, 2002). Introducción en espacio y tiempo, las barreras económico-sociales, y culturales (las barreras geográficas en la ciudad son relativas) que contribuyen a obstaculizar el acceso oportuno a los servicios de salud. Por ello, y en presencia del PCMMG destacan los factores culturales como los de mayor peso en la exclusión, identificados con la ausencia de hábitos para acudir a las instituciones públicas de salud para atenderse y de una cultura de prevención en salud, por un lado; y con el desconocimiento de la salud como un derecho social, por otro. Esta razón de orden metodológico y la prioridad del GDF por garantizar el derecho a la salud a la población sin seguridad social residente an estas unidades territoriales, dispusieron el reto de conocer y sistemahzar la situación de exclusión y el perfil de los excluidos en ellas, a efecto de desarrollar, a través del diálogo social, las intervenciones que junto con el PSMMG permitan avanzar en el logro de la universalidad en la protección. Este esfuerzo supuso buscar en la dimensión territorial la explicación del fenómeno multifactorial de la exclusión en salud y, por lo tanto, analizar en ella los cruces entre la particular situación social, cultural y de salud de los grupos poblacionales residentes, así como la complejidad y pluralidad de causas que propician la exclusión, y los recursos y servicios de salud disponibles. Debido a la complejidad para estimar e identificar la exclusión relativa en salud en la ciudad, se procedió metodológicamente a hacer una primera gran división de la población residente en el DF entre aquella que es beneficiaria de la seguridad social y la que no está asegurada, o población abierta. La población sin seguridad social representa un 46 por ciento del total de población residente en el DF (aproximados3.9 millones de personas, o entre 950 mil y un millón de familias);misma que en el año 2000 tenía que pagar por atenderse en los servicios del sector público, exceptuando las acciones del Paquete Básico, o en los del sector privado "precarista" o de ejercicio libre de la profesión. De entre ella, la exclusión se da entre quienes no acceden a la atención en el sector privado o no cuentan con un seguro médico privado. El restante 5 por ciento de la población Reducción de la exclusión en salud abierta no entra dentro del universo de discusión de la exclusión ya que dispone de recursos y se atiende en la gran empresa médica. A partir de esta primera división, la principal estrategia de acción del GDF se centró en atender a esta población a través del PSMMG, que remueve el obstáculo económico al acceso equitativo al tratamiento requerido y que avanza en el cumplimiento universal del derecho a la protección de la salud en la capital. El segundo corte metodológico para identificar y cuantificar la exclusión relativa en salud en la ciudad, ha sido separar a la población sin seguridad social, residente en las 480 unidades territoriales de muy alta y alta marginación, del resto de la población sin seguridad social residente en las UTS de media, baja y muy baja marginalidad, según la clasificación realizada por la Coordinación de Planeación y Desarrollo del Distrito Federal COPLA DE).^ A través de esta segunda segmentación se buscó homogeneizar a la población según los riesgos culturales comunes de exclusión, identificándolos para actuar territorialmente con estrategias específicas y precisas basadas en el diálogo social, complementarias al PSMMG. En la realización del estudio se utilizaron diferentes fuentes de información. Por un lado, datos confiables y actualizados de fuentes secundarias sobre aspectos económicos, sociales, demográficos y geográficos que condicionan el proceso de salud-enfermedad en la ciudad; ello se completó con un análisis de indicadores de mortalidad, además de datos particulares sobre las unidades médicas, recursos humanos y cobertura de la Secretaría de Salud del Gobierno del Distrito Federal (SSDF).La mayor parte de esta información está contenida en el subsistema geo-referenciado del Sistema Integral de Información de la SSDF (SIIDF), denominado Sistema de Regionalización de las Unidades Territoriales y las Áreas Geoestadísticas Básicas (RUTA); además se utilizaron los datos del último Censo de Población y Vivienda del Instituto Nacional de Geografía e Informática (INEGI) del 2000 y sistematizados por la COPLADE, 2000. Consultar la metodología desarrollada para determinar la marginación de las unidades territoriales en el Capítulo IV. Introducción Se realizó una investigación de campo a través de la aplicación de una cédula nominal /hogares a un total de 880,385 hogares en las unidades territoriales de muy alta y alta marginación. En virtud de la falta de disponibilidad de datos precisos sobre las unidades territoriales de muy alta y alta marginación relativos a condiciones de salud; grado de utilización y acceso (geográfico,cultural y económico)a los servicios de primer y segundo nivel de atención así como a preventivos y de urgencias; acceso a medicamentos;percepción sobre la calidad técnica y humana de la atención; cuidado y control de las enfermedades crónico degenerativas; y barreras geográficas. Su objetivo fue identificar la percepción que la población sin protección en salud y la inscrita eyel PSMMG tiene sobre su salud, la utilización que hacen de los servicios médicos públicos y el carácter de los obstáculos en su acceso. Con los datos arrojados por este censo se complementó una línea basa1 de medición y caracterización de la exclusión en salud en el DF en las 480 unidades territoriales de muy alta y alta marginación, definiendo la especificidad de su origen, gradación y heterogeneidad. Con este estudio se obtuvo una base de datos con los siguientes elementos: a) población residente carente de la protección en salud por la seguridad social y la afiliada al PSMMG; b) perfil sociodemográfico y socio-cultural; c) indicadores de salud relativos a controles prenatales, vacunación, etcétera; d) mapa de percepción sobre condiciones de salud y de algunas tendencias sobre preferencias culturales para la utilización de los servicios públicos; e) grado de satisfacción de los servicios de consulta externa y hospitalización; f) modalidades y causalidades de la exclusión en salud por unidad territorial según muy alta y alta marginalidad; y g) alcance de la estrategia universal de gratuidad para vencer el obstáculo económico a la exclusión. A ello se añadió un estudio en dichas unidades territoriales, con base en fuentes secundarias, de la infraestructura y equipo de la SSDF. El orden de exposición del libro es el siguiente: en la primera parte se exponen el contexto socio demográfico, las condiciones de salud y las formas de organización del sistema de salud del Distrito Reducción de la exclusión en salud Federal. Dentro de estas últimas, se particulariza la forma de organización y estructura de la SSDF, los principales recursos materiales y humanos disponibles y el cumplimiento de sus funciones (rectoría, financiamiento y prestación de servicios).En segundo lugar se expone la política de salud del GDF desde 2001, específicamente la política de gratuidad para la población sin seguridad social a través del PSMMG, como estrategia de universalización del derecho a la protección de la salud junto con la seguridad social, así como el resto de las estrategias del Programa de Salud del GDF. En la tercera parte se presenta la experiencia innovadora del GDF en salud: la focalización o priorización territorial; la reorganización del sistema de salud en función de nuevas necesidades en salud o necesidades insatisfechas (reorientación de servicios, Modelo de Atención Ampliada de Salud, etcétera); nueva relación intra-institucional (nueva práctica de servicio al público) y nueva relación institución pública (estado) -sociedad. En el cuarto apartado se caracteriza la exclusión en Salud en el Distrito Federal en las UTS de muy alta y alta marginación; se describe el perfil sociodemográfico de esta población. A través de un análisis comparativo entre los grupos de residentes en ellas, sin protección en salud y los inscritos en el PSMMG, se da cuenta de: a) los principales obstáculos en el acceso a los servicios de salud (económicos, geográficos y culturales); b) el tipo de acceso a la atención y a los medicamentos en tres situaciones: enfermedad aguda en los últimos quince días, crónicos y hospitalizaciones en el último año; y c) percepción de la "calidad" de los servicios (tiempo de espera y trato). Y, en último lugar se plantean las bases para el diálogo social, entendido como una nueva relación, construida de abajo hacia arriba, entre los ciudadanos y la institución pública (SSDF, 2002). 11.Condiciones sociales, económicas y de salud de la Ciudad de México 1. Condiciones socio-demográficas L a Ciudad de México, junto con la Zona Metropolitana, constituye la mayor concentración humana de la República Mexicana. Es también el centro gubernamental, industrial, comercial, financiero y educativo más importante. Cuenta con 18.5 millones de habitantes de los cuales más de 8.5 millones corresponden al Distrito Federal (DF) en un territorio de 1,547Km2. La estructura de gobierno en el DF está compuesta por un área de nivel central y 16 delegaciones políticas, que tienen igual jerarquía y cuyos gobiernos son electos democráticamente cada tres años. La Jefatura de Gobierno se elige cada seis años, en 1997 por primera vez. Conserva autonomía limitada en tanto entidad federativa, por ser la sede de los poderes federales. Las jefaturas delegacionales constituyen el segundo orden de gobierno del DF (Mapa 1). Denominaremos indistintamente a la Ciudad de México como Distrito Federal a lo largo del texto. Reducción de la exclusión en salud Mapa 1. Delimitación geográfica por delegación política, Distrito Federal El Producto Interno Bruto por habitante en el Distrito Federal es 3.4 veces mayor que el promedio nacional y la participación de la entidad en el producto del país es del 23 por ciento. El DF es el principal productor de riqueza de México; a diferencia de la mayoría de las entidades donde el producto por habitante decreció entre los años 1980 y 1998, en la Ciudad de México creció un 27 por ciento, lo que es señal de aumento sostenido de la productividad. La rama económica más dinámica es la de los servicios que aporta dos tercios del producto; ocupa a siete de cada 10 capitalinos y genera el 90 por ciento de los .--. Condiciones sociales, económicas y desalud en-la-Ciudad de. México .. .- - . ----- ---.. - nuevos empleos. El sector más dinámico es el de actividadesbancarias, financieras y de seguros, con alcance nacional e internacional. Servicios como comercio, restaurantes y hoteles, que representan el 41 por ciento de los establecimientos, tienen un escaso dinamismo. La Ciudad de México está subordinada a la política económica nacional, limitando su capacidad para generar empleo, y cuenta con baja capacidad recaudatoria (sólo el impuesto predial y algunos derechos). A pesar de ello, tiene independencia para introducir programas innovadores,institucionalizar nuevos derechos y estrategias de universalización; fortalecer las instituciones públicas y reorientar gasto hacia programas sociales. De acuerdo con la información de C O P M E del 2000, el DF contaba con una población de 8'568,838 habitantes; de ellos 3.5 millones de personas, 41 por ciento de la población, residen en zonas de alta y muy alta marginación, con una profunda degradación del ambiente social y ecológico así como con serias carencias de servicios; 2.1 millones habitan en zonas de media marginación; 2.8 millones en áreas consideradas como de baja y muy baja marginalidad (cuadro 1). Ecta situación significa, según cálculos de Boltvinik (Boltvinik, 2002)' usando el método de medición integrada de la pobreza, que 3.3 millones de capitalinos viven en pobreza extrema (38.3 por ciento) y otros 2.3 millones (26.6 por ciento) en pobreza moderada. Cuadro 1. Población urbana según grado de marginación residente en el Distrito Federal, 2000 Grado de marginación Población DF Por ciento Muy alto 1'545,959 1'348,710 2'172,315 1'641,650 1'860,204 21.7 19.2 25.4 15.7 18.0 Total 8'568,838 100.0 Muy bajo Bajo Medio Alto Fuente: Coordinación de Planeación y Desarrollo, GDF. Reducción de la exclusión en salud Es decir que casi el 65 por ciento de la población de la capital puede ser considerada como pobre (con 5.6 millones de personas), lo que convierte al DF en la segunda ciudad del país por el número de pobres. El porcentaje de población urbana de la ciudad es de 99.8, y se distribuye de la siguiente manera: las delegaciones Gustavo A. Madero e Iztapalapa concentran el mayor número de habitantes, en ambos casos superior al millón; para el resto de las delegaciones la población total oscila entre trescientos mil y seiscientos mil habitantes, con excepción de Cuajimalpa y Milpa Alta. Esta úítima tiene la mayor tasa de crecimiento media anual (4.3 por ciento) seguida de Tláhuac (3.9 por ciento) y Xochimilco (3.1por ciento),que concentran el área rural de la ciudad. Según los datos de COPMDE de entre la población residente las mujeres constituyen el 52.2 por ciento (4,476,434)mientras que los hombres el 47.8 por ciento (4,092,029).La distribución por grupos de edad señala que el grupo de 15 a 64 años es el mayoritario con 67.6 por ciento, seguido del de O a 14 años con 26.4 por ciento y el grupo de 65 y más años con 6 por ciento. El índice de dependencia en el DF en 2000 es de 47.9 por ciento, inferior al registrado una década atrás (54.7).En cambio, la edad mediana de la población en el 2000 aumentó a 27 años de 23 que se tenía, respectivamente. El promedio de hijos nacidos vivos, fallecidos y sobrevivientes por mujer del DF en el 2000 fue 2.0, 0.1 y 1.9 respectivamente, con una distribución por delegación dispar. El promedio de hijos nacidos vivos por mujer no llega a 2.0 en las delegaciones de Xochimilco (1.5), Miguel Hidalgo (1.8),Benito Juárez (1.8)y Coyoacán; mientras que el promedio de fallecidos sobrepasa la media nacional principalmente en las delegaciones de Cuajimalpa, Gustavo A. Madero, Iztacalco, Iztapalapa, Magdalena Contreras, Milpa Alta, Alvaro Obregón, Venustiano Carranza y Tláhuac con 0.1 cada una. La población nacida en el DF, que vive en otra ciudad del país, creció ligeramente de 4.0 por ciento en 1990 a 4.8 por ciento en 2000, siendo la población que más emigra por delegación, las de Miguel Hidalgo (7.9por ciento)y Benito Juárez (6.8por ciento) y las Reducción de la exclusión en salud mínimos, 18.9 por ciento más de dos y menos de tres, 14.2 por ciento de tres a cinco, y 18.1por ciento más de cinco salarios mínimos. La distribución porcentual de estos últimos indicadores a nivel delegacional es diferente, siendo Milpa Alta la delegación de mayor porcentaje de los que no reciben ingreso alguno (6.2 por ciento) y Benito Juárez (41.6 por ciento) la delegación con más personas ocupadas de más de cinco salarios mínimos (Cuadro2). La delegación Iztapalapa (19.1 por ciento) concentra el mayor porcentaje de las viviendas existentes en el DF, seguido de Gustavo Cuadro 2. Porcentaje de ocupación e ingreso en el Distrito Federal, 2000 Por ciento población Delegación Económicamente Deso- No +2 y -3 + 5 con activa inac- cupa- recibe SM* SM* discativa da inme. nacidad Azcapotzalco 53.4 46.3 1.8 2.1 20.5 18.5 2.0 Coyoacán 55.7 43.7 1.9 44.1 Cuaiimalna 55.6 G.A. Madero 52.4 47.3 Iztacalco 54.5 45.1 Iztapalapa 53.8 45.8 1.6 M. Contreras 55.5 44.2 1.7 Milpa Alta 51.6 48.1 1.4 A. Obregón 55.3 44.2 1.7 2.0 Tláhuac 52.0 47.5 1.5 2.6 Xochimilco Benito Juárez Cuauhtémoc Miguel Hidalgo V. Carranza Total 53.5 58.9 57.5 56.4 53.8 54.5 46.1 40.8 42.0 43.1 45.8 45.1 1.6 1.6 1.6 1.3 1.7 2.3 1.7 2.2 * Salario mínimo. Fuente: INEGI. Censo General de Población y Vivienda 2000. Condiciones sociales, económicas y de salud en la Ciudad de México A. Madero (14 por ciento). La tasa de crecimiento media anual de viviendas en la ciudad, para el 2000, fue de 1.7,siendo particularmente elevada en las delegaciones de Tláhuac (6.0) y Milpa Alta (6). El 70.8 por ciento de las viviendas son de propiedad y su promedio de ocupantes en ese mismo año fue de 4.02 habitantes por vivienda, cifra similar en la mayoría de las delegaciones. Por su parte, el promedio de ocupantes por cuarto es de aproximadamente uno, cifra también parecida entre delegaciones. El 98.0 por ciento de las viviendas tienen piso diferente al de tierra; 96.0 por ciento tienen agua entubada; 98.3 drenaje; 99.5 energía eléctrica y 98.3 gas para cocinar (Cuadro 3). Cuadro 3. Vivienda. Indicadores seleccionados según el Censo 2000 en el Distrito Federal Delegación ~zcapotzalco Coyoacán Cuaiimal~a G.A.Madero Iztacalco Iztanala~a M. Contreras Milpa Alta A. Obregón Tláhuac Tlalpan Xochimilco Benito Juárez Cuauhtémoc M. Hidalqo V. Carranza Total Por ciento vivien- Tasa de Promedio creci. de habitación media por vipor das anual 5.2 7.1 1.6 14.0 4.7 19.1 2.5 1.0 7.8 3.3 6.7 3.9 5.4 7.1 4.5 5.6 100.0 0.7 1.4 3.8 1.3 0.6 3.3 2.8 5.8 2.1 6.0 3.2 4.7 0.1 -0.1 -0.3 0.1 1.7 vienda cuarto ' 4.0 3.9 4.4 4.1 4.1 4.3 4.2 4.5 4.2 4.3 4.1 4.4 3.1 3.4 3.6 3.9 4.0 1.0 0.8 1.0 1.0 1.0 1.1 1.1 1.3 1.0 1.2 1.0 1.1 0.7 0.9 0.8 1.0 1.0 Por ciento vivienda con agua dreserv. entunaje eléc- bada 99.3 99.2 98.1 99.0 99.0 98.1 97.7 93.0 98.7 98.6 90.9 94.1 99.0 98.3 99.0 99.2 97.9 Fuente: INEGI. XI Censo General de Población y Vivienda 2000. trico 99.i 99.0 97.2 99.0 99.0 98.5 96.4 85.7 99.0 97.1 97.0 91.8 99.3 98.3 99.1 99.1 93.2 99.8 99.7 99.4 99.7 99.4 99.5 99.4 99.0 99.5 99.5 99.4 99.2 99.8 99.9 99.8 99.7 99.5 Reducción de la exclusión en salud 2. Condiciones de salud Uno de los indicadores del impacto de las acciones sanitarias sobre la salud son las tasas de mortalidad. Sin embargo, éstas dependen a su vez, de la estructura demográfica, ya que la muerte se distribuye desigualmente en función de la edad. Sin embargo en el DF, el número de defunciones y la tasa de mortalidad general tiene una tendencia decreciente entre 1997 y 2002, aún a pesar del envejecimiento de la población, baja de 5.9 por mil habitantes a 5.2 (ver cuadro 4).Las tasas de mortalidad por grupo de edad muestran en general este mismo comportamiento favorable: la mortalidad infantil desciende de 24.0 por mil nacidos vivos a 19.3, la preescolar de 0.8 a 0.6 por mil, la escolar de 0.3 a 0.2, la productiva de 3.2 a 2.7 y la pos-productiva de 52.2 a 46.5. La mortalidad materna bajó en 2000 y, particularmente en 2002, aunque demuestra un comportamiento inestable. En términos numéricos la mortalidad en el DF se concentra cada vez más entre los mayores de 65 años, ya que la proporción de defunciones en este grupo, respecto del total, sigue incrementándose: Cuadro 4. Mortalidad por grupo de edad Distrito Federal, 1997-2002 General' Año Casos Tasa ' Infantil2 Casos Preescolar1 Escolar1 Productiva1 Posproductival Tasa Casos Tasa Casos Tasa Casos Tasa Casos Materna3 Tasa Casos Tasa 1997 46.884 5.9 3.848 24.0 425 O 8 459 0.3 17.571 3.2 24.560 52 2 93 5 8 Tasa por 1,000 habitantes. Tasa por 1,000 nacidos vivos. Tasa por 10 mil nacidos vivos. " preliminares. Nota: nacidos vivos como denominador se utilizó los nacimientos esperados estimados por CONAPO. Fuente: Poblaciones, Estimaciones de la población en México 1996-2030,CONAPO. Defunciones: INEGI~SSACifras definitivas 1995 a 2001, preliminares 2002. 3' Condiciones sociales, económicas y de salud en la Ciudad de México de 55.5 por ciento en 2000, a 56 en 2001 y a 57 por ciento en 2002. Simultáneamente, la mortalidad en los menores de cinco años como proporción del total de muertes bajó de 7.5 por ciento en 2000, a 7.0 por ciento en 2001 y a 6.8 por ciento en 2002. En el cuadro 5 se observan las 20 principales causas de muerte en el DF: trece se concentran en el grupo posproductivo; cuatro en el de edad productiva (accidentes,homicidios, suicidios, y enfermedades del hígado) y dos en menores de un año (afecciones perinatales y malformaciones congénitas).Las cuatro principales causas de muerte, que representan el 55.1 por ciento del total de la mortalidad, se deben a enfermedades crónico-degenerativas (enfermedades del corazón, Diabetes Mellitus, cáncer y cerebro-vasculares). Para su disminución deben aplicarse programas de promoción, prevención y detección temprana de factores de riesgo (obesidad,malnutrición, sedentarismo, hipertensión, etcétera),así como tratamientos oportunos y sistemáticos (en diabetes, hipertensión, afecciones cardíacas, lesiones detectadas con la Papanicolau, exploración de mama y mastografía, entre otros). Se advierte que las muertes por afecciones perinatales se asocian a la falta de control prenatal adecuado y al nacimiento prematuro. Cabe señalar que aunque el número de casos ha bajado, de 1,596 en 2000 a 1,375 en 2002, dando testimonio de un mejoramiento en la atención pre y neonatal, la mortalidad en este grupo de edad continúa siendo importante. Las muertes por malformaciones congénitas disminuyeron de 936 a 851, en el mismo lapso. Por otra parte, entre 2000 y 2002 la tasa estandarizada de mortalidad (corregida por la estructura de edades) del DF bajó en 1.9por ciento en comparación con el uno por ciento nacional (cuadro 6). La mejora se debe, entre otras causas, a la disminución de las tasas de mortalidad por enfermedades del corazón, las cerebrovasculares, las perinatales, las malformaciones congénitas, las alcohólicas del hígado así como las infecciones intestinales y respiratorias, que están en los últimos lugares de la lista. De mantenerse esta tendencia en los próximos años el DF experimentará una mayor mejoría que el país en su conjunto. Reducción de la exclusión en salud Cuadro 5. Veinte principales causas de mortalidad Distrito Federal 2002 .. . Orden - . . . - - .. . ~ - .~. ... . Causa .- - . ~ . ,~. . . Defun- Tasa* Por ciones ciento, - 9,081 103.0 19.3 1 ~ i f e r m e d a d e ds el corazón : Enfermedades isquémicas del corazón 6,261 71.0 13.3 7,078 80.3 15.1 2 Diabetes Mellitus 6.357 72.1 13.5 3 'Tumores malisnos 2,861 32.5 6.1 4 Enfermedades cerebrovasculares ' 5 Enfermedades del hígado 29.5 5.5 2,600 Enfermedad alcohólica del híaado 1.058 12.0 2.3 6 Accidentes 2,241 25.4 4.8 Accidentes de tráfico 7.7 1.4 677 16.8 3.2 7 Afecciones en el periodo perinatal 1,481 Dificultades respiratorias 726 8.2 1.6 : 8 Influenza y Neumonía 13.2 2.5: 1,163 12.9 2.4 9 Enfermedades ~ulmonaresobstructivas crónicas 1.138 .lo Insuficiencia renal , 861 9.8 1.8 11'Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas 827 9.4 1.8 9.3 1.8 12 Agresiones (homicidio) 823 6.2 1.2 1 3 SIDA 549 6.0 1.1 14 Bronquitis crónica, no especificada, enfisema y asma 525 15 Desnutrición y otras deficiencias nutricionales 5.2 1.0 460 4.2 0.8 16 Infecciones res~iratoriasasudas 370 3.8 0.7 17 Septicemia 339 118:Lesiones auto-infligidas intencionalmente (suicidio) 3.6 0.7 319 3.5 0.7 19 Úlcera aástrica v duodenal 312 3.0 0.6. 20 Enfermedades infecciosas intestinales 268 Síntomas, signos y hallazgos anormales clínicos , y de laboratorio no clasificados 333 3.8 0.7 79.4 14.9 Las demás causas 6,998 Total 46.984 533.1 100.0' 7 - - ' * Tasa por 100 mil habitantes, estimaciones de la población de México 2002-2030, CONAPO. Fuente: INEGI~SA. . . Causa - - - ~ ' ' ' ~... 9.1 54.5 435.2 439.5 69.2 44.9 49.1 55.2 25.3 27.4 13.4 34.8 17.9 11.2 10.9 9.1 2001 8.7 -6.5 ~ 9.0 10.1 4.2 6.8 8.5 2.2 3.3 3.7 2.6. 4.8 3.3 3.0 . 9.6 10.8 4.2 7.1 9.0. 1.7 3.2 3.5 2.8 5.2 3.2 3.0 69.0 44.3 46.8 55.2 25.5 27.5 13.6 35.5 19.5 12.4 11.0 8.6 2000 Nacional Tasa* .~~ I 4.3 6.7 8.7 2.4 3.5 3.8 2.7 4.5 3.2 2.9 1 . 446.1 9.2 60.6 L 8 - 2000 ~ 523.2 3.9 71.4 10.6 9.0 7.1 7.0 6.0 3.4 3.9 3.7 3.6 3.8 2.1 1.8 72.1-99.4 47.1 67.2 '" " 73.2 1 70.4 ; 32.6 30.3 13.4 34.6 24.3 18.0 18.1 11.4 14.6 11.7 13.3 9.5 2002 i -d ~ 529.2 . 0 , 4.3 3.3 3.0 4.3 9.6 9.7 .. - ~ I 533.1 3.8 79.4 9.4 9.3 6.2 6.0 5.2 4.2 3.8 3.6 3.5 3.0 1.8 1.5 103.0 71.0 80.3 72.1 32.5 29.5 12.0 25.4 16.8 13.2 12.9 9.8 - 2002 - , 437.9 446.3 11.8 9.1 6 . 5.1 4.6 2.8 3.8 4 2.6 2.8 1.8 1.6 7716 54.0 59.6 57.4 24.3 24.5 10.4 23.3 21.8 12.7 10 7.4 4 62.8 .-. , 439.1 3.5 61.8 11.4 8.8 5.4 4.6 4.2 4 3.4 3.4 2.7 2.8 1.4 1.3 78.9 54.2 62.4 57.4 25 23.7 9.8 23.2 21.2 11.2 9.7 7.8 2002 ' .. ---- Estándar** ~. 200i -- ~ . . 3.6 63.5 13.1 8.3 6.2 5.7 5 3.3 3.4 3.5 2.9 3.7 1.7 1.6 79.7 53.7 59.2 58.1 26.2 25.2 13.3 22.3 23 12.9 10.6 7.8 2000 Distrito Federal . ~ ~. 100.9 70.6 76.4 71.8 31.5 30.5. 12.8 25.7 17.1 15.1 13.2 9.3 2001 ~- Tasa* .~ ** Para estandarizar las tasas por grupo de edad se tomó como población estándar la del país. ~ . Fuentes: Poblaciones CONAPO, Estimaciones de población en México 2000-2030, Defunciones INEG&A. * Tasa por 100 mil habitantes. Total L, : : ! ~ . ~ ~ . Enfermedades isquémicas del corazón '2 Diabetes Mellitus !3 Tumores malignos : 4 Enfermedades cerebrovasculares ' 5 , Enfermedades del hígado Enfermedad alcohólica del hígado I6 Accidentes + : 7 . Afecciones originadas en el periodo perinatal 18 , Influenza y Neumonía 9 Enfermedades pulmonares obstmdivas crónicas 1 0 . Insuficiencia renal .11 Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas 1 2 , Agresiones (homicidio) .13 Enfermedad por VIHISIDA 14 Bronquitis, enfisema y asma '15 Desnutrición, otras deficiencias nutncionales 1 6 , Infecciones respiratorias agudas 17 Septicemia 1 8 , Lesiones autoinfligidas (suicidio) 1 9 Ulcera gástrica y duodenal 20 Enferm,edades infecciosas intestinales Anemias Síndrome de dependencia del alcohol Síntomas, signos y hallazgos anormales : i clínicos y de laboratorio no clasificados Las demás causas , 'L, Enfermedades del corazón l Núm. I Cuadro 6. Principales causas de mortalidad general. Nacional y Distrito Federal, 2000-2002 Reducción de la exclusión en salud Entre el periodo 2000 y 2002, la desigualdad en la mortalidad entre delegaciones del Distrito Federal es de más de dos veces. Sin embargo, se observa (cuadro 7),en primera instancia y con las reservas del caso, que en tres grupos de edad -infantil, productiva y posproductiva- ha habido una disminución entre la tasa más alta y la más baja de mortalidad de las delegaciones (2.47a 2.41; 2.16 a 2.07; 1.25a 1.20, respectivamente). 3. Organización del sistema de salud del Distrito Federal El Distrito Federal es la entidad federativa con la mayor concentración de servicios de salud del país, pero este sistema está altamente fragmentado con servicios diferenciados en función de la capacidad de pago o de prepago de la población. A través suyo se atiende el total de la población residente, tanto la beneficiaria de la seguridad social pública, como aquella no derechohabiente de ésta, que se conoce con el nombre de población abierta y además, a una parte de la población conurbada. El sistema de salud del DF está constituido por tres subsectoresque cuentan con distintos arreglos de financiamiento, afiliación y prestación de servicios, lo que le hace un sistema desarticulado y segmentado acorde a la inserción laboral (pertenencia o no a la economía formal) de la población que atiende así como a su nivel de ingresos (o capacidad de pago): a) sector público para la población no asegurada o abierta; b) sector de la seguridad social para personas afiliadas a la seguridad social y c) sector privado. El sistema público incluye como entidades diferenciadas, por un lado, a los Institutos Nacionales de Salud (INSSSA), los grandes hospitales federales y los servicios de salud mental, que son organismos descentralizados autónomos y sectorizados a la Secretaría de Salud Federal y por otro, la Secretaría de Salud del Gobierno del Distrito -. ~ " : ~ . ~~ . Preescolar . -; ~ . . . ~ -~ ~ - Escolar . .~ . . 2002 1 '/ ~ 2001 ~. . 2002 productiva . . . . .. 2000 ~ . ~ -.~~ . 1 Materna31 2000 2001 2002. --.. 1 .. 7.2 569.6 583.2 561.3 23.4 20.3 17.6. 76.0 56.0 76.9 22.4 25.4. 25.7 287.4 304.6 289.6 4.669.2 4.659.9. 4.442.6: 5.8 5.9 9.9 4.6 .7 4,605.4 .O 5,130.2 .4! 4,771.9, 38.9 522.3 529.1 533.1 21.6 20.0 19.9 60.5 65.7 64.8 26.0 25.9 25.0 276.2 283.0 279.9 4,780.3 4,725.1 4,704.8 6.6' 7.0 812.9 827.1 836.6 16.4 20.5 31.1 50.0 69.0 67.5 23.2 30.8 33.7 458.8 478.3 755.6 748.4 757.9 11.8 11.1 13.5 35.2 36.3 56.0 22.4 34.0 25.2 265.5 282.2 5.6 77.1 55.5. 725.8 703.0 679.4 31.1 25.0 25.7 91.6 78.7 54.0 3 4 . 8 25.4 23.7 292.3 283.0 z14.z 4,Ciri.s ct,azs.3 4,636.31u.1 8.4 2.2 640.8 633.2 643.1 23.7 18.5 21.2 42.7 64.4 62.8 16.2 25.2 25.5 313.2 320.3 318.3 4,934.4 4,723.5 4.738.7 1.3 9.0 2.9 4,í 4,s 5,C - 6.5 3.0 384.4 407.1 414.8 20.6 19.6 17.6 67.2 57.0 68.8 27.0 23.5 20.0 212.5 230.6 219.0 4,271.8 4,433.6 4.686.5 3.1 11.3 415.9 399.7434.5 24.7 22.6 22.8 59.3 39.6 81.5 29.6 29.9 27.5 238.4 240.5 6.9 6.1 359.6 383.0 408.5 26.1 24.4 22.4 52.9 70.1 28.1 21.5 24.9 15.7 234.2 243.7, 265.5 4,452.1 4,810.0 4,989.4 11.8 5.9 486.3 494.3 495.5 21.5 21.916.0 59.3 88.5 62.9 31.4 22.0 24.7255.5 262.6 254.9 4,714.5 4,624.5 4,786.8. 6.9 455.8411.6 438.227.6 25.9 34.8 93.9.72.7 62.3 36.5 27.7 14.0299.7267.2257.1 4,715.0:4.188.5 4,396.2 6.1 18.5 0.0 471.8 492.2 485.2 21.9 14.8 18.1 24.1. 49.7 57.5 21.4 36.1 14.6 287.3 284.5 276.6 4,590.0' 5,014.1. 4,750.3 10.7 8.1 8.2 556.0 562.4 560.4 20.3 19.8 19.5 57.7 82.6 66.2 25.4 24.3 30.2 282.9 288.3'294.7 4,922.0 4,825.3 4,618.7 3.4 403.8 392.5 426.6 29.1 26.8 26.1 86.5 73.0 117.0 19.8 20.0 16.9 259.3 237.4 239.9 4,563.5 4.651.2; 5.042.4. 3.9' 3.9 12.9 2.2. 2001 ProducGva .~ 2002 2000 2001 2002 2000 2001 2002 2000 2001 2002 2000 ~ lnfankl .~ . 6.0 2001 .. . . ..... . ene eral 480.5 514.3 509.1 15.1 14.2 13.6 38.8 56.1 55.0'21.1 26.3 25.6 222.5 237.1 240.1 4,347.1 4,571.5 4,417.0 5.6. 3.7 ~ 580.7 600.2 589.0 17.6 16.9 21.2 78.5 77.3 60.6 27.0 21.8 22.0'284.7. 295.3 283.5 4.896.0 4,966.5: 4,763.8 9.4' 6.7 2000 .... .. . ~- 3'Ta~a por 10,000 NV. 2!Ta~apor 1,000 N . Tasa por 100 mil habitantes. Nota: Nacidos vivos como denominador se utilizó los nacidos esperados estimados por CONAPO Fuente: Poblaciones estimadas de la población 1996-2030 y 2000-2030 CONAPO. Defunciones INEGIISA. Mag. Conkeras MilpaAlta A.Obregón Tláhuac Tlalpan Xochimilco Benito Juárezi Cuauhtémoc Miguel Hidalgo V. Carranza Total '&capotzalco Coyoacán Cuajimalpa G.A.Madero lztacalco Delegación Cuadro 7. Tasa de mortalidad por delegación y grupo de edad1' Distrito Federal, 2000-2002 Reducción de la exclusión en salud Federal y el Organismo Público Descentralizado Servicios Públicos de Salud del DF (OPD), sectorizado a la S D F , que son dos entidades administrativas con culturas organizacionales, estructuras de presupuesto y orgánicas diversas. El subsistema de seguridad social protege la salud de los trabajadores insertos en la economía formal con contratos de trabajo, y a sus familiares, quienes en 2000 representaban una cifra de poco más de 4.6 millones de personas en el DF. El sistema está constituido por el Instituto Mexicano de Seguridad Social (IMSS)que concentra el mayor número de asegurados con 71.3 por ciento; seguido por el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado (ISCSTE) con 25.4 por ciento; Petróleos Mexicanos (PEMEX), las Fuerzas Armadas (SEDENA) y Marina con 2.6 por ciento (ISSFAM); así como diversos seguros para trabajadores estatales y otros particulares (1.6 por ciento) (Cuadro8). El cuadro 8también muestra la desigual distribución de la población asegurada y no asegurada por delegación política. Existen delegaciones que superan en más de 60 por ciento el número de población asegurada, mientras que otras delegaciones llegan escasamente al 30 por ciento. Para el 2002, los subsistemas de seguridad social y abierto disponían en el DF de 589 unidades de consulta externa, 50 hospitales generales y 65 de especialidad, 16,856 camas censables; 6,036 camas no censables, 597 quirófanos, 29,500 médicos y 42,048 enfermeras. Distribuidos entre los servicios para los derechohabientes y la población abierta de la siguiente manera: las unidades de consulta externa 41.4 por ciento y 58.6 por ciento; los hospitales generales 56.5 por ciento y 43.5 por ciento; los hospitales de especialidad 41.6 por ciento y 58.5 por ciento; las camas censables 60.6 por ciento y 39.4por ciento, respectivamente;las camas no censables 64.4 por ciento en derechohabientes y 35.6 por ciento en población abierta; los quirófanos 57 por ciento y 43 por ciento; los médicos 61.1 por ciento en los primeros y 38.9 por ciento para los segundos y las enfermeras 63.7 por ciento y 36.3 por ciento respectivamente (SSDF, 2002). Condiciones sociales, económicas y de salud en la Ciudad de México -..-p. Cuadro 8. Población por condición de derechohabiencia según el Censo 2000 en el Distrito Federal . .. - ~ ..-.-~. . . ...-- ~ - ..~ .- . Por ciento -~ Delegación Total PEMEX, IMSS - ~ziapotzalco 63.i Coyoacán 55.7 Cuaiimal~a 42.6 . . G.A. Madero 53.4 54.3 Iztacalco Izta~ala~a; 46.7 M. Contreras 49.9 Milpa Alta 33.9 A. Obregón 50.0 Tláhuac 48.3 Tlalpan 48.7 Xochimilco 45.9 B. Juárez 58.1 Cuauhtémoc , 53.3 M. Hidalso 53.9 ,V. Carranza 52.2 , s Total . 51.3 761% .- - 69.0 76.3 75.2 71.8 72.3 73.6 39.9 76.4 66.0 64.9 56.2 71.7 . 71.3 ISSSTE SEDmA o Sin Otras institu- derechociones habiencia Marina*-5.8 1.7 2.4 1.6 1.6 2.0 2.5 2.0 2.7 1.5 5.4 1.8 2.0 -- -- -- .. 17.4 28.8 20.3 22.4 26.0 25.0 23.6 57.9 20.4 31.6 29.1 41.5 25.2 26.6 28.7 25.4 2.6 - 1.2 2.2 1.6 1.6 1.6 1.4 1.4 0.8 1.4 1.5 1.8 1.3 2.8 1.8 34.5 40.8 52.5 44.7 43.2 51.3 46.9 64.6 47.1 49.5 48.5 51.5 37.0 42.8 1.6 45.1 1.6 45.9 * Secretaría de Marina. Fuente: INEGI. XI Censo General de Población y Vivienda 2000. El sector privado, que funciona en un contexto poco supervisado, incluye desde los pequeños consultorios y clínicas hasta las grandes empresas de la salud vinculadas a la industria de las aseguradoras, quienes cuentan con el monopolio de la administraciónprivada de los fondosde salud en las Instituciones de Seguros Especializados en Salud (ISES).Concentra los segmentos más ricos de la población, un aproximado 5 por ciento de la población residente en el DF. Los recursos materiales y humanos en la ciudad para 2002 eran: 3 14 unidades, 7,073 médicos, 6,458 enfermeras, 1,832 consultorios, 5,779 camas censables, 1,054 camas no censables y 574 quirófanos (1~~~1/Secretaría de Salud, 2002). Reducción de la exclusión en salud La siguiente figura muestra los segmentos de población, prestadores de servicios de salud y beneficios que recibe la población del DF, apreciándose algunas conexiones entre los segmentos, representadas en líneas de punto: afiliados a la seguridad social que acuden a la SeguridadSocial;afiliadosa la seguridad socialque disponen de un seguroprivado de gastos médicos, otorgado muchas veces como una prestación laboral adicional; y afiliados a la seguridad social y población general de todos los niveles económicos que acuden eventualmente a la medicina privada. La coordinación entre institucionespara el intercambio de servicios ha sido tradicionalmente baja y poco regulada. La segmentación y fragmentación del sistema de salud del DF ha provocado la desigualdad entre los diferentes grupos de población en el acceso a los servicios, así como en la garantía de condiciones equivalentesde atención.Situación que ha derivado en que, en virtud del predominio del gasto de bolsillo para acceder a la atención salud, la tendencia en los más pobres, desinformados y menos poderosos de la sociedad haya sido quedar fuera del sistema. Ellos no tienen garantizado el derecho a la protección de la salud. Figura. Sistema de Salud Distrito Federal, 2003 ~ Subsidio a la oferda en SSDF y recuperación de cuotas U Federal A e INS-SSA) - P . -S SSA Federal INS-%A. ....... Población no asegurada o abierta I : . : E : P Atención integral organizada en tres niveles de complejidad subsidio cruzado . m Seguridad social 1 asegurada o derechohabiente 1I m: m m instiiución. con los recursos propios ~~~~~~~h~~~~ m . Atención curativa esencialmente ..,..m..# 1 Personas con capacidad de pago 1 41 Seyroprivadode gastos médicos 1 4 ]__..i Plan de beneficios (hospitaliiación) I sociales, económicas-y-de-salud -- -. Condiciones .- . - . -- . -. e n la Ciudad de México 4. La Secretaría de Salud del Gobierno del Distrito Federal La Secretaría de Salud del Distrito Federal es la encargada de la formulación y conducción de las políticas de salud en el Distrito Federal, y su orientación responde a la garantía de la protección del derecho a la salud a través del programa de acceso gratuito a la atención médica integral y a los medicamentos; centra su interés en la población más desfavorecida de la ciudad, desde la perspectiva de construcción de ciudadanía (en la versión dual de sujetos de obligaciones y de derechos) y de la responsabilidad pública para garantizar los derechos. Esta orientación la lleva adelante en un entorno nacional de reforma del sector salud que ofrece la competencia y la promoción de la medicina privada como solución a los problemas. Y cuya esencia consiste en introducir el aseguramiento universal, aunque voluntario, para dar sustento económico a la lógica de competencia mercantil en la prestación de servicios de salud, con el fortalecimiento de la mezcla público-privada para que los administradores del financiamiento y los prestadores de los servicios compitan por los clientes de la salud (Programa Nacional de Salud, 2001 ). 4.1 Organización El convenio de descentralización entre la Secretaría de Salud Federal y el GDF firmado en julio de 1997, propició que los servicios de salud para la población sin seguridad social quedasen divididos en dos entidades administrativas:la del primer nivel en el Organismo Público Descentralizado (OPD) "Servicios de Salud Pública del Distrito Federal" y la de los hospitales en la SSDF. Este convenio propició la fragmentación en los servicios al descentralizar la estructura y recursos del primero, sin integrarlos al segundo; por lo que se cuenta hoy en día con dos estructuras orgánicas y presupuestales, programas de acción diversos, distintas culturas organizacionales y condiciones jurídicas y laborales diferentes. La SSDF cuenta con poco más de 23 mil trabajadores afiliados a dos distintos sindicatos, el Sindicato Reducción de la exclusión en salud Único de Trabajadores de GDF (local) y el Sindicato Nacional de Trabajadores de la Secretaría de Salud (nacional). 4.1.1 Población de responsabilidad La población de responsabilidad de la SSDF en cuanto a las acciones de salud pública es la totalidad de los residentes del DF y su universo teórico de atención individualizada en salud son los aproximados 3.9 millones de personas que habitan en la entidad y que carecen de seguridad social pública; de entre ellos, un aproximado 5 por ciento se auto-excluye de esta atención por recurrir al sector privado. 4.1.2 Recursos La Secretaría de Salud cuenta con 26 hospitales que proceden de tiempos y situaciones de planeación diversas en materia de infraestructura y diseño. Muchos de los actuales hospitales fueron construidos en las zonas que en la actualidad no representan la mayor demanda de servicios, no obstante continúan siendo el principal recurso de atención para la población residente en el DF y en las entidades federativas circunvecinas (Cuadro9).Existen 2 14 centros de salud de diversos tamaños y ubicación. Cuadro 9. Tipología de los hospitales, Distrito Federal, 2001 . ~ - . .~ ~- - - :.Generales . .................. ~ ~~ --.. ~ . --- - - ~ ~ ~ ~~ - ~ Materno-infantiles . . ,: Pediátricos . . . . . . . . . . . . . I La Villa Cuautepec Villa ..~ -- - - . ..... .................Gregorio Salas Nicolás M. ~ediilo San.................... Juan de Aragón , - - .~ . Rubén Leñero Inguarár Azcapotzalco .--.. ... ............. ...... , !, Balbuena Cuajima Peralvillo ! - .. ~ . . -.. . 1 Xoco Magdale Lkaria . - . --. . . . . . . . . . . . . . . . . .... Iztapalapa Topilejo Tacubaya . -.~~ : Milpa Alta .-. ~. Tlahuac Moctezuma ~. . Ticomán Coyoacán . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Iztacalco . . . . . . . . . . . . . -. ...... Iztapa¡apa ,... . ..... . . . . ..., 1 Xochimilco ..... - .-.... .. -...... ~. . .~ ~ - . ~ -- - ~ -- ~ - - - ~ -- ~ - 7 ~ ~~ ~ - ~~~- - - - - , - - ~ - ~ 1 ~ ~~~ . ~ . . - ~ ~- ~- - ~ ~ 8 ............ . . . . . . . . . . . . . ..... . . Fuente: Secretaría de Salud del DF, S~S~NRegistro Nacional de Infraestructura para la Salud, 2001. - , Condiciones sociales, económicas y de salud en la Ciudad de México La S D F también es responsable de la atención médica del sistema de reclusorios de la Ciudad de México, cuenta con cinco unidades médicas en reclusorios, un Centro de Sanciones Administrativas, dos centros toxicológicos, así como con 47 unidades médicas legales que se encuentran ubicadas en las agencias del Ministerio Público del DF. En conjunto, el primero y segundo nivel de atención proveen a la sSDF de 2,293 camas censables, 875 no censables y 1,864 consultorios médicos (cuadro 10). Cuadro 10. Recursos materiales en unidades médicas de la Secretaría de Salud. Distrito Federal, 2001 Niveles de atención primero Segundo Total Categoría Camas censables Camas no censables Incubadoras Total de consultorios Consultorios generales Consultorios especializados Otros consultorios Laboratorios de análisis clínicos Laboratorios de patología Gabinetes de rayos x Equipos de rayos x Quirófanos Bancos de sangre Salas de expulsión - 19 O O 1,453 967 393 93 67 O - - - - - O O - -5 74 5 22 74 5 27 Fuente: Secretaría de Salud del DF, s~s~A/Registro Nacional de Infraestructura para la Salud, 2001. La SSDF cuenta con 5,109 médicos, 87.2 por ciento (4,459) están en contacto directo con el paciente, de ellos, 46 por ciento se encuentran en el primer nivel de atención y el 54 por ciento en el segundo. El 33.7 por ciento de los médicos son especialistas, de ellos, 19.7por ciento son pediatras, 12.1por ciento obstetras, 11.2 por ciento cirujanos y 3.9 por ciento médicos internistas. El 12.7 por ciento del total de médicos cumple labores de dirección, planeación, enseñanza Reducción de la exclusión en salud e investigación,epidemiologíay otras actividades. En el sistema existen 5,866 enfermeras que constituyen el 67 por ciento de los recursos paramédicos de la Secretaría de Salud. De las enfermeras, 37 por ciento se encuentran en el primer nivel de atención, mientras que 63 por ciento están en el segundo nivel; de ellas, 53 por ciento son generales y 10 por ciento especialistas. El 9.5 por ciento del personal paramédico es técnico auxiliar de diagnóstico y tratamiento y 39.9 por ciento se encuentra en labores administrativas (Cuadro 11). 4.2 Financiamiento y gasto El financiamientopara el Programa de Salud del Gobierno del Distrito Federal se realiza principalmente a través de recursos locales. En 2003, las aportaciones federales representaron sólo el 25.7 por ciento del total de recursos destinados por el GDF a la salud (ver cuadro 12). El presupuesto local se divide en el dedicado a los programas sociales y el dedicado a salud pública y la atención directa al paciente. En 2003 el GDF erogó 2,687 millones de recursos locales en dos programas sociales a través de la SSDF. La inversión en salud en 2003 ascendió a 4,668 millones de pesos de los cuales 1,891 millones son recursos federales y 2,777 millones recursos del GDF ejercidos por la SSDF, el OPD y la Secretaría de Obras. Es de señalar que todo el presupuesto para ampliación y construcción de las unidades médicas (centros de salud, clínicas comunitarias y hospitales) proviene de recursos locales. De 2001 a 2003 la inversión acumulada en los programas de salud ha sido de 13,552millones. 4.3 Prestación de servicios La CSDF es la responsable de los servicios colectivos de salud para toda la población y da seguimiento a los sistemas de vigilancia y alertas epidemiológicas; jornadas de vacunación nacionales; así como campañas de promoción de la salud. También lo es en la prestación Condiciones sociales, económicas y de salud en la Ciudad de México Cuadro 11. Principales recursos médicos y paramédicos SSDF, 2001 NiveTesde-atención Categoría kimero segundo Total ' Recursos méd'icos 2,383 2,726 - 57ia9 Total de médicos Médicos generales 1,004 349 1,353 1,726 410 1,316 Médicos especialistas -Pediatras 15 326 341 Gineco-obstetricia 19 191 210 Cirugía 13 195 Medicina Interna 4 64 68 - - - 1 - - - la- - Otras eipecialidades Residentes -pasantes -a Odontólogos -- -En otras labores ' - - - - - - - .- 187 416 - 334 Recursos paramédicos Total de paramédicos 3,825 Total de enfermeras 2,185 Enfermeras generales -767 1 Enfermeras especialistas -Auxiliares de enfermería 348 Otras 1,069 ---- 238- - - 175 --316 -- 425 591 650 - - - ParamédTcos en serviciósauxiliares d e diagnóstico y tratamiento 342 Otros - 1,298Administrativos 1,862 Otros personal 314- ' - " Incluye 226 internos de pregrado. -- 4T982 3,681 2,360 629 137 555 - - 498 803 1,654 2,130 . .- . - < - 8,807 5,866 3,127 630 485-1,624.- 840 2,101 3,516 2,444 - - --. Incluye 17 odontólogos especialistas. " Incluye médicos en labores administrativas, enseñaza e investigación, epidemiología y otras actividades. Incluye químicos, biólogos, odontólogos, laboratoristas, en rehabilitación, anestesiólogos, radiólogos e histopatólogos. Incluye personal en trabajo social, farmacólogos, nutriólogos, psicólogos, de otro personal profesional, estadísticos, dietistas y citotecnólogos. "ncluye personal de archivo clínico, conservación y mantenimiento, intendencia y otro tipo de actividad. Fuente: Secretaría de Salud del DF, ~ ~ ~ ~ N R e g Nacional i s t r o de Infraestructura para la Salud, 2001. l Condiciones sociales, económicas y de salud en la Ciudad de México de servicios individuales de hipertensión arterial, Diabetes Mellitus, salud sexual y reproductiva, control del niño sano y salud prenatal. Para tal efecto coordina a todas las instituciones públicas de salud en la capital que la auxilian en este propósito. La SSDF otorga servicios de salud a las familias y personas no aseguradas por las instituciones públicas de seguridad social residentes en el Distrito Federal. Estos servicios se ofrecen a través de dos formas: vía la inscripción al Programa de Servicios Médicos y Medicamentos Gratuitos (PSMMG) de la SSDF~que permite el acceso universal sin costo alguno a los medicamentos y la atención oportuna y adecuada en el momento en que se requiere en las unidades médicas de la SSDF; o bien, mediante el pago de una cuota de recuperación acorde con la situación socio-económicadel demandante, en el caso de no estar inscrito en el PSMMG o de no cumplir con los requisitos para afiliarse a él. Hasta la aparición del PSMMG en el 2001 la población que se atendía en la SSDF tenía que pagar por atenderse en los servicios del sector público, exceptuando solamente del pago las acciones del Paquete Básico. El PSMMG, por el contrario, incluye los servicios colectivos e individuales que ofrece la red de servicios de primer nivel y los hospitales del DF de manera integral, junto con un cuadro institucional de medicamentos constituido en 2003 por: 390 claves, referidas a 283 medicamentos del nivel hospitalario; 93 claves equivalentes a 77 medicamentos, del primer nivel de atención y 17 medicamentos antirretrovirales. El PSMMG se analizará puntualmente en el capítulo siguiente. El contenido del paquete básico son 13 acciones de salud pública y de atención a los individuos y a las familias. . . . . . . . . . . . . . . ......... ..................... . ........ ' ............... - - Programas d e. .Salud . . ...................................... Recursos Federales: Rama . . . . . .~ ~- 33 "FASSA".... . . . . . . - - .......... 2000 2001-- - 2002 2003 cantidad Por cantidad Por cantidad Por Cantidad por ciento. . . . . . . . . . . . . . ciento . . . . . . . . . . ciento .. - . . . . ciento . . . . . . . . . . . . ~ ............... . - Programas Sociales ............. . . . . . , ......... . . .. ~ 1'213,033 2'061,291 . . . . . . .2'547,820 . . . . . . . . .......... 65,856 . 137,344 . .. 139,204 ............. .. . . . . . . . . . . . . . . : 75,023 2.2 1'278,889 23.0 2'198,635 32.5 2'687,024 37.7 - ....... ............. . - . . . . . . . . . . . . . 2'276,109 65.3 4'077,680 72.8 5'119,331 75.7 .. 5'372,441 -. 75.3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............. .. !3'487,037100.0 5'601,110 100.0 6'760,051 100.0 . .7'131,872 100.0 . . . . . . . . . . . . . . . . . -. . . . . . . . . .. . . .. . . . . . . . . . . - ~ Fuente: Dirección General de Administración de la SSDFy Dirección de Administración y Finanzas de la DGSCP. ~ ~ Adultos Mayores .. ........ LICONSA .... . . . . . . . . . . Total programas sociales ............................. Total de. recursos del GDF ..~. . . . . . . . . . . Total . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ~ ~ Servicios- de Salud Pública. .del DF . . . . . 1'210,928 34.7 . 1'523,430 . 27.2 1'640,720 24.3. ~~.. 1'759,430 24.7 ...... -~ - . .. . . ...... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Recursos d e Gobierno del Distrito Federal . . . . . . . . . . . . . . . . .-. . . . . . .......... . .~ . . . . . . . . . ~. . . Ejercido .en la secretaría de salud 2'201,086 2'736,043 2'831,697 41.9 2'607,625 36.6 ............. ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Transferencias al OPD 18,000 20,000 . .0.3 9,000 0.1 . . . . - ..... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ~ .. Ejercido en la Secretaría de Obras 44,748 69,000 1.0 68,793 1.0 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Subtotal Salud GDF 2'201,086 63.1' 2'798,791 49.8 2'920,697 43.2 2'685,417 37.7 . .~ . . . . . . ........... . . . ........ . . . . . . . . . . . .... . . . Total Salud. (federal y GDF) 1 3'412,014 97.8 4-322,221 77.0 4,561,417 67.5 4'444,848 62.3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... - . . Recursos (miles de pesos) Cuadro 12. Presupuesto según origen y destino de los recursos, SSDF 2000-2003