mesa redonda del american college of sports medicine sobre golpe

MESA REDONDA DEL AMERICAN COLLEGE OF SPORTS MEDICINE SOBRE GOLPE DE
CALOR POR ESFUERZO - VOLVER A LA ACTIVIDAD / RETORNO AL JUEGO: ACTAS DE
CONFERENCIA
AUTORES
Francis G. O’Connor, Douglas J. Casa, Michael F. Bergeron, Robert Carter III, Patricia Deuster,
Yuval Heled, John Kark, Lisa Leon, Brendon MCDermott, Karen O’Brien, William O. Roberts, and
Michael Sawka. DEL Military and Emergency Medicine, Consortium for Health and Military
Performance, Uniformed Services University, Bethesda, MD; Korey Stringer Institute, Neag School
of Education, University of Connecticut, Storrs, CT; Sanford School of Medicine of the University of
South Dakota, Sioux Falls, SD; U.S. Army Research Institute of Environmental Medicine Thermal
and Mountain Medicine Division, Natick, MA; Heller Institute of Medical Research, Sheba Medical
Center, Tel-Hashomer, Israel; Department of Hematology, Thomas Jefferson University,
Philadelphia, PA; Department of Health and Human Performance, University of Tennessee at
Chatanooga, Chattanooga, TN; Command Surgeon, U.S. Army Training and Doctrine Command;
Department of Family Medicine and Community Health, University of Minnesota, Minneapolis, MN.
REVISTA
Current Sports Medicine Reports, 2010 by the American College of Sports Medicine, Volume 9 c
Number 5 c September/October 2010. PP: 314-321.
INTRODUCCIÓN
La enfermedad por el golpe de calor por esfuerzo (EHI), el accidente cerebrovascular específico
por golpe de calor por esfuerzo (EHS), sigue siendo un problema significativo frente a atletas,
entrenadores, médicos y proveedores. Algunas personas con EHS experimentan complicaciones a
largo plazo que pueden incluir falla multiorgánica (hígado, riñón, daño muscular) y daño
neurológico, que reduce la capacidad de ejercicio y la tolerancia al calor. Aunque un reciente
estudio epidemiológico de los casos militares sugiere que EHI puede aumentar la mortalidad a
largo plazo debido a la falla multiorgánica (riñón, corazón, el hígado), el tiempo y el tipo de
tratamiento cuando no se ha considerado la presencia de EHS.
MÉTODOS Y ENFOQUE
El 22 y 23 de octubre de 2008, una Mesa Redonda fue convocada ACSM en la Universidad de
Servicios Uniformados (USU, Bethesda, MD) para discutir la cuestión de cuándo deben regresar
los individuos (los atletas y los combatientes de la guerra) que han experimentado EHI a cualquier
servicio o juego y para desarrollar las recomendaciones basadas en el consenso (Tabla 1). La
conferencia reunió a expertos tanto de la de medicina comunitaria, medicina deportiva y el
Departamento de Defensa civil y en colaboración con la Asociación Médica Americana Sociedad
de Medicina del Deporte (AMSSM) y el Instituto Asociación de Entrenadores de Atletismo (NATA).
Al concluir la conferencia, todos los ponentes, comentaristas y expertos invitados participaron en
una sesión conjunta para analizar las áreas de consenso y de la controversia.' Los ponentes
posteriormente se le pidió que preparara un resumen de cada tema área para identificar: lo que
sabemos, lo que no sabemos, y por último, a dónde ir desde aquí.
RESULTADOS Y CONCLUSIONES
Definición y Epidemiología de EHS
Lo que sabemos
1. EHS se define como una enfermedad multisistémica caracterizada por alteración del
sistema nervioso central (encefalopatía), daño a un órgano (por ejemplo, hepática, renal), y
daño tisular (por ejemplo, el intestino, músculo) o de la disfunción o lesiones asociadas con
temperaturas corporales altas, por lo general >104°F (40°C) en el momento de la
exposición, de ejercicio vigoroso y / o exposición al calor ambiental.
2. El Ejército de los EE.UU. observaron un aumento de cinco veces en EHS las tasas de
hospitalización de 1.8/100, 000-1 en 1980 a 14.5/100,000-1 en 2001. De género, raza /
etnia, y Inicio geográfica de origen pueden explicar gran parte de las diferencias las tasas
de hospitalización de EHS en las poblaciones militares, pero aproximadamente el 50% de
los casos de EHS en los militares en formación básica no comparten estos datos
demográficos y, por consiguiente, se consideran individuos de riesgo leve-moderado.
3. Los soldados hospitalizados para EHS posteriormente habían aumentado mortalidad (30
años después) a partir de las enfermedades en hígado, sistema cardiovascular, sistema
renal, y gastrointestinal en comparación con los soldados hospitalizados para
apendicectomías. Sin embargo, no lo hacemos saber si, cuándo, o cómo las personas con
EHS fueron reconocidas.
Lo que NO sabemos
1. ¿Hay diferencias en el cambio en la definición de EHS, y las tasas de incidencia
notificada?
2. ¿Qué factores explican los subyacentes aumentos observados en las tasas de
hospitalización entre los militares y las poblaciones civiles en EHS?
3. ¿Pueden los factores ambientales, tales como infección, y la fatiga, comprometer la
protección molecular y aumentar el riesgo?
4. ¿El uso de determinadas categorías de suplementos nutricionales estimulantes y agentes
termogénicos contribuyen a una mayor incidencia de EHS?
FISIOPATOLOGÍA
Lo que sabemos
1.
2.
3.
4.
5.
El golpe de calor a menudo se clasifica como'' clásico'' o'' esfuerzo'', se observa
principalmente en los enfermos y en las poblaciones en peligro durante las olas de calor y
el segundo sobre todo observado en aparentemente sanos y en buen estado físico cuando
las poblaciones que participan en el esfuerzo físico en ambientes con mayor o menor
temperatura.
Si no se trata de EHS, en comparación con el'' clásico'' un golpe de calor, induce una
mayor morbilidad y mortalidad, y lo más probable es que se asocie a rabdomiolisis,
insuficiencia renal, daño hepático, hiperpotasemia, hipercalcemia, e hipoglicemia.
El medio ambiente y el estrés por calor producen desafíos a nivel cardiovascular como el
flujo sanguíneo cuando se desvía de las vísceras para la piel y órganos vitales. Perfusión
reducida del intestino puede resultar en la isquemia y la endotoxemia; este expone a los
órganos, el estrés oxidativo-nitrosativo, la hipoperfusión, isquemia, y la hipertermia. Un
síndrome de respuesta sistémica inflamatoria (SIRS) puede ser iniciado y conducir a la
disfunción multiorgánica.
Las teorías actuales sobre EHS incluyen la hipótesis del “golpe múltiple”, que identifica la
hipertermia rápida (Posiblemente mediada por el nervio vago a través de la liberación de
endotoxina y otros factores) inducida por la el compromiso del mecanismo molecular de
protección de los tejidos y posiblemente mediada por la exposición previa viral y otros
factores. Además, la liberación de endotoxinas se cree que conduce a la producción de
citocinas pirogénicas, que pueden comprometer más la termorregulación normal.
Evidencia histológica de un profundo daño hepático, renal, intestinal, en bazo y cerebro se
ha informado consistentemente en los que no han sido tratados de manera oportuna. La
lesión cerebral parece estar más concentrado en el cerebelo, con evidencia de la
participación de la capa de Purkinje. Otros hipertermia inducida disfunciones cerebrales
probablemente incluirá la barrera hematoencefálica avería, la sangre cerebral, colapso
vertebral barrera de fluido, pérdida de proteínas de suero, y exacerbado por la toxicidad de
algunos medicamentos.
EL RECONOCIMIENTO Y TRATAMIENTO
Lo que sabemos
1. Inmediatamente reconocido y el enfriamiento rápido en pacientes con EHS ha demostrado
que tanto la supervivencia y la reducción de las complicaciones han mejorado
notablemente. Si no se reconoce, y no se trata a menudo es fatal. Se hace hincapié en la
necesidad de aclimatación y en el lugar de atención médica para evitar EHS fatales.
2. El riesgo de EHI en individuos susceptibles aumenta a medida que la temperatura de bulbo
aumenta.
3. A pesar de que EHS ocurre con mayor frecuencia en ambientes calurosos, también puede
ocurrir en condiciones relativamente frías (<10°C).
4. El equipo de protección usada por los jugadores de fútbol y personal militar reduce la
capacidad de disipar el calor del cuerpo y disminuye el nivel tolerable que WBGT es seguro
para la plena actividad.
5.
6.
La temperatura rectal es el único método fiable, y la forma válida de medir la temperatura
central en el campo. Sin embargo, nunca el enfriamiento debe retrasarse en un individuo
sospechoso de EHS cuando no se puede lograr la vigilancia de la temperatura rectal.
De cuerpo entero, la inmersión en agua fría inducirá a tasas más rápidas de enfriamiento
para el tratamiento de EHI / EHS. De todo el cuerpo de agua fría acompañada por el
masaje con hielo de los grupos musculares más importantes también es un buen método,
aunque las tasas de enfriamiento no son tan altas como con la inmersión en agua fría.
RECUPERACIÓN FISIOLÓGICA
Lo que sabemos
1. La gravedad de la recuperación y presumiblemente de EHS depende de que el tratamiento
en la fase aguda haya sido adecuado.
2. La morbilidad y la mortalidad son el resultado directo de la isquemia, el estrés oxidativo y el
estrés nitrosativo. El pronóstico es peor en los casos cuando Tcore permanece por encima
del umbral crítico de 40.5° y 41.0°C (105° y 106°F) durante un período de tiempo y la
intervención temprana se retrasa.
3. La función cardiovascular, si se deteriora, por lo general se recupera en cuestión de horas
después de EHS. Sin embargo, dependiendo del tratamiento, puede aumentar EHI la
mortalidad a largo plazo por la insuficiencia orgánica generada, incluyendo el corazón.
4. Biomarcadores de tejido hepático puede mostrar el estrés hepática para 24-48 horas antes
de regresar a los valores normales. En la ausencia de un tratamiento adecuado y el
enfriamiento, la lesión del tejido hepático puede persistir durante semanas o meses
después a pesar de que los biomarcadores tradicionales hayan vuelto a la normalidad.
5. Biomarcadores sistémicos de daño musculoesquelético relacionados con los rabdomiolisis
asociada (creatina cinasa [CK], mioglobina), puede aumentar durante 24-96 horas antes de
regresar a los valores normales.
6. La función del sistema nervioso central por lo general se recupera rápidamente en la
mayoría de los sobrevivientes que son inmediatamente enfriados. Sin embargo, la
evidencia adicional sugiere que EHS severa puede resultar en lesión significativa, y a
menudo con complicaciones neurológicas permanentes.
PRUEBA DE TOLERANCIA TÉRMICA
Lo que sabemos
1. El ejército israelí utiliza actualmente un HTT para evaluar la intolerancia al calor después
de EHS y que guían las decisiones de retorno al deber.
2. El HTT FDI se basa en la afirmación de que la tolerancia al estrés por calor varía entre los
individuos. Las personas que son incapaces de tolerar un desafío de calor específico,
como se indica por alguien cuya temperatura corporal se eleva a principios de un ritmo
más alto que otros, en las mismas condiciones del medio ambiente y las condiciones de
ejercicio, se define como “intolerancia al calor”.
3. Son muchos los factores que subyacen a la intolerancia al calor que se adquieren y puede
afectar de forma permanente o temporalmente la respuesta a la termorregulación como se
demostró durante el HTT.
4. Cierta evidencia indica que los pacientes de EHS pueden estar en mayor riesgo de otro
evento de EHS.
5. Aunque el ejército israelí ha utilizado de forma segura el HTT a regresar soldados a los
impuestos por más de 30 años, algunos en la Mesa Redonda pusieron en tela de juicio la
validez de esta prueba para el retorno a la actividad.
RASGO DE CÉLULA FALCIFORME
Lo que sabemos
1. El rasgo de células falciformes (SCT) se caracteriza por la herencia de un gen de la
hemoglobina normal (HbA) desde uno de los padres y un gen anormal, mutado B1-globina
que es el gen de la hemoglobina falciforme (HbS) del otro padre.
2. La prevalencia de la SCT en los Estados Unidos se estima aproximadamente a un 8% en
los afroamericanos y 0,05% en personas de raza blanca.
3. La literatura ha documentado numerosos casos de muerte súbita en los soldados afroamericanos en el período de entrenamiento en la base y en los atletas con la SCT. Los
factores que contribuyen parecen incluir el esfuerzo de deshidratación, el calor, alta
intensidad ejercicio, y el esfuerzo relacionado con la acidosis, cualquiera de
lo que podría conducir a la polimerización de la HbS, así como respuestas inmunes y
vasculares, que den lugar a una posterior oclusión vascular y las consecuencias
relacionadas con él.
4. Menos relacionados con el ejercicio se han reportado muertes de los soldados que
participan en la formación de especialidad avanzada después de la graduación del
entrenamiento como reclutas, lo que sugiere que los que son susceptibles o bien han sido
eliminados de la situación de riesgo o han sido trasladados a una guarnición donde son
menos susceptibles.
PREVENCIÓN DE EHS
Lo que sabemos
1. Los factores individuales de riesgo de EHS son la edad >40 años, los medicamentos
(Anticolinérgicos, antihistamínicos, estimulantes incluyen la medicación por déficit de
atención / hiperactividad, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina [IECA], y
diuréticos), enfermedad de la piel (eccema, la hiedra, el injerto de piel, quemaduras), una
enfermedad aguda, enfermedades crónicas que causan disfunción autonómica, la
deshidratación, pobre aclimatación, alto índice de masa corporal, el uso de determinados
suplementos dietéticos, y / o pobre acondicionamiento.
2. La tensión de calor en respuesta al estrés térmico es acumulativo.
3. Los entrenadores, preparadores físicos y dirigentes pueden mitigar el riesgo de EHS por
alteraciones en la ropa, intensidad y duración de la actividad, períodos descanso, o la
carga de calor del medio ambiente.
4. La adhesión a los ciclos de trabajo-descanso, los protocolos de aclimatación, y las pautas
de hidratación mejora la tolerancia al calor.
LAS DIRECTRICES ACTUALES PARA EL RETORNO AL JUEGO
Lo que sabemos
1. No hay unas directrices exhaustivas y o recomendaciones validadas para el retorno de los
atletas o los soldados para volver a su actividad.
2. La mayoría de las directrices son recomendaciones “comunes'' en el sentido de que
requieren volver a un estado asintomático, volver a tener los parámetros de laboratorio
normales, y una reintroducción cautelosa a la actividad física para garantizar la
aclimatación.
3. Las actuales recomendaciones de la ACSM para la devolución de un atleta al
entrenamiento y la competencia son: a. Abstenerse de hacer ejercicio por lo menos
durante 7 días posteriores al egreso médico; b. Seguimiento de alrededor de 1 semana
post-incidente para el examen físico, y las pruebas de laboratorio o de diagnóstico por
imagen de los órganos afectados sobre la base de la evolución clínica del incidente del
golpe de calor; c. Cuando se activa para el retorno a la actividad, se debe comenzar en un
ambiente fresco y poco a poco aumentar la duración, la intensidad y la exposición al calor
de más de 2 semanas para demostrar tolerancia al calor y para iniciar la aclimatación; d. Si
el retorno a la actividad vigorosa no se lleva a cabo en 4 semanas, tenga en cuenta un
laboratorio de ejercicio para una prueba de tolerancia al calor; e. Retornar al atleta a la
plena competencia, si tolera el calor después de 2 a 4 semanas de entrenamiento
completo.
ANÁLISIS Y CONCLUSIÓN
El objetivo principal de la Mesa Redonda ACSM era elaborar un documento de consenso que
refleje una mejor orientación a los atletas y los soldados al regresar a la actividad después de EHI,
en particular, EHS. Aunque la conferencia tuvo éxito en la discusión de temas relevantes, tales
como el potencial consecuencias a largo plazo de EHI, y las controversias actuales, tales como el
concepto de termotolerancia y el papel de la tolerancia térmica en la asistencia a las pruebas y en
las decisiones de retorno al juego, los asistentes reunidos fueron incapaces de seguir adelante con
nuevas recomendaciones por consenso. Sin embargo, claramente se documentó las múltiples
preocupaciones clínicas y las preguntas científicas que persisten hasta este momento. Estas
preguntas limitan el desarrollo de la categoría A, científica, basada en la evidencia en las
directrices para el retorno al juego o la actividad. Este documento proporciona una fuerte
base para futuras investigaciones clínicas y como herramienta importante para elaborar una guía
de práctica clínica de acuerdo al rol que estemos desempeñando y en el lugar donde nos
encontremos laborando, además de generar nuevas expectativas de investigación.
ELABORADO POR:
YURITZAN ALEJANDRA DEVIA LEÓN
RESIDENTE DE III AÑO
MEDICINA DE LA ACTIVIDAD FÍSICA Y EL DEPORTE
FUCSALUD – HISJ – HSJ