Educación sanitaria e interrogantes en patologías para la Oficina de

Educación sanitaria e interrogantes
en patologías para la Oficina de Farmacia
2.ª PARTE
Coordinador:
D. Alfonso Perote Alejandre
Director de Proyectos del Instituto Tomás Pascual Sanz
Coordinador:
D. Alfonso Perote Alejandre
Director de Proyectos del Instituto Tomás Pascual Sanz
© Fundación Tomás Pascual y Pilar Gómez-Cuétara
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ISBN: 978-84-7867-201-1
Índice de autores
Coordinador:
D. Alfonso Perote Alejandre
Director de Proyectos del Instituto Tomás Pascual Sanz
Autores:
D.ª Ana Alonso Lorenzo
Enfermera, Gerencia de Atención Primaria. Guadalajara.
Dr. Francisco Javier Alonso Moreno
Médico de Familia, CS Sillería. Toledo.
Dr. Francisco José Brenes Bermúdez
Médico de Familia. CAP Llefià. Badalona.
Dra. Cristina Carbonell Abella
Médico de Atención Primaria. Centro de Salud Vía Roma. Barcelona.
Dra. Ana María de Santiago Nocito
Médico de Familia, EAP Cogolludo. Guadalajara.
Dr. Ángel Díaz Rodríguez
Médico de Familia, Bembibre. León. Coordinador Nacional del Grupo de Lípidos de SEMERGEN.
Profesor Asociado de la Universidad de León.
Dra. Elvira García Santiago
Facultad de Farmacia. Universidad de Alcalá. Madrid.
Dr. Vicente Gasull Molinera
Coordinador Médico del Centro de Salud de Torrent II. Médico de Familia, Torrent. Valencia.
Dr. Sergio Giménez Basallote
Médico de Familia, Unidad de Gestión Clínica del Limonar. Málaga.
D. Daniel Gómez Sáez
Enfermero, Gerencia de Atención Primaria. Guadalajara.
Dr. José Luis Górriz Teruel
Jefe de Sección de Nefrología. Servicio de Nefrología. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia.
Índice de autores
Dra. María José Lougedo Calderón
Médico de Familia, CS El Restón. Valdemoro. Madrid.
Dr. José Javier Mediavilla Bravo
Médico de Familia del Centro de Salud Burgos Rural. Burgos.
Dr. Francisco Javier Quintero Gutiérrez del Álamo
Jefe del Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario Infanta Leonor. Profesor Asociado.
Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica. Universidad Complutense.
Director de Psiformación.
Dr. Froilán Sánchez Sánchez
Doctor en Medicina y Sexólogo Clínico. Coordinador Nacional del Grupo de Sexología de SEMERGEN
(Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria). Centro de Salud de Xátiva. Valencia.
4
Índice
01Los trastornos de ansiedad
9
Introducción11
Los trastornos de ansiedad: formas de presentación y claves para el diagnóstico
13
Crisis de angustia. Trastorno de pánico
16
Fobias17
Trastorno de ansiedad por separación
18
Trastorno obsesivo-compulsivo
18
Trastorno por estrés postraumático
19
Trastorno de ansiedad generalizada
20
Tratamiento de los trastornos de ansiedad. Abordaje desde la Oficina de Farmacia 20
Bibliografía recomendada
23
02De la tristeza a la depresión
25
Introducción27
Clínica de la depresión
29
Tratamiento de la depresión
31
Mecanismos de acción de los fármacos antidepresivos
31
Clasificación de los antidepresivos
32
¿Cómo actúan los antidepresivos tricíclicos?
34
¿Qué efectos secundarios producen los fármacos antidepresivos y cómo
podemos manejarlos?
35
¿Qué más hacer?
39
Bibliografía recomendada
39
03Diabetes mellitus
41
Introducción43
Clasificación de la diabetes
44
Diagnóstico de diabetes
45
Objetivos de control en la persona con diabetes
47
Tratamiento de la hiperglucemia en la persona con diabetes
47
Tratamiento del resto de factores de riesgo
59
Bibliografía recomendada
59
Índice
04Síndrome metabólico
61
Introducción63
Concepto y definiciones
63
Epidemiología66
Fisiopatología68
Diagnóstico77
Tratamiento82
Bibliografía recomendada
91
05Actualización en disfunción eréctil
93
Introducción95
Concepto y definición
95
Epidemiología95
Fisiología de la erección
96
Etiología98
Diagnóstico106
Intervención terapéutica
111
Bibliografía recomendada
115
06Detección de la enfermedad renal crónica y su
importancia en la Oficina de Farmacia
6
119
Introducción121
Importancia de la enfermedad renal crónica como problema de salud
122
¿Por qué valorar la afectación renal en el paciente anciano o en el paciente
con enfermedad cardiovascular?
123
Enfermedad renal crónica: definición y clasificación
124
Prevalencia de la enfermedad renal crónica
126
¿Cómo estimar la afectación renal en la población general y en pacientes con
riesgo cardiovascular?
126
Factores de riesgo para la aparición y progresión de la ERC
133
Prevención de la enfermedad renal crónica desde la Oficina de Farmacia
135
Importancia del ajuste de fármacos en la enfermedad renal crónica y en el anciano 136
Disfunción renal asociada a fármacos que bloquean el SRAA: inhibidores de la
enzima conversiva de la angiotensina (IECA), antagonistas de los receptores
de la angiotensina II (ARA-II) e inhibidores directos de la renina (IDR)
139
Peculiaridades de la administración de fármacos en el paciente en diálisis
140
Peculiaridades de la administración de fármacos en el paciente trasplantado renal 140
Conclusiones141
Bibliografía141
07Hipertensión arterial
Medida correcta de la presión arterial
Evaluación clínica del paciente hipertenso
Objetivo general del tratamiento en el paciente hipertenso
Tratamiento no farmacológico de la hipertensión
Tratamiento farmacológico de la hipertensión
Cumplimiento terapéutico en hipertensión
Inercia terapéutica en hipertensión
Bibliografía recomendada
08Insuficiencia cardiaca
143
145
151
155
156
157
160
161
162
163
Concepto de insuficiencia cardiaca
165
Tipos de insuficiencia cardiaca
166
Manifestaciones clínicas
167
Causas de insuficiencia cardiaca
168
Factores de riesgo de la insuficiencia cardiaca
169
Historia natural. Desencadenantes
169
Diagnóstico170
Tratamiento farmacológico
172
Recomendaciones higiénico-dietéticas
175
Anexos176
Bibliografía recomendada
178
09Incontinencia urinaria
179
Introducción181
Concepto de IU
181
Magnitud y prevalencia de IU: repercusiones en la calidad de vida. Costes
182
Clasificación y tipos de IU
184
Factores de riesgo de IU: factores de riesgo en la mujer. Factores de riesgo
en el varón
187
Fisiología de la micción
187
Diagnóstico de IU: cuestionarios de IU
190
Tratamiento de la IU
193
Rehabilitación del suelo pélvico, sus indicaciones
196
Tratamiento farmacológico de la IU, sus indicaciones
197
Tratamiento quirúrgico de la IU, sus indicaciones
198
Otras alternativas terapéuticas de la IU (tratamiento paliativo)
199
Conclusiones200
Puntos clave
200
Bibliografía recomendada
201
7
Índice
10Osteoporosis203
Introducción205
Definición205
Epidemiología206
Fisiopatología207
Identificación de los pacientes con riesgo de osteoporosis
208
Diagnóstico215
Prevención218
Tratamiento219
Bibliografía232
11Artrosis. Últimas evidencias y recomendaciones
en su abordaje
237
Introducción239
Últimas evidencias. Líneas actuales de investigación.
Datos epidemiológicos
239
Factores de riesgo. Clasificación. Clínica y exploración
243
Artrosis en articulaciones específicas. Exploración de hombro, cadera y rodilla
248
Diagnóstico: pruebas complementarias. Evaluación del paciente
255
Manejo del paciente con artrosis. Tratamiento no farmacológico y farmacológico
257
Conclusiones266
Bibliografía266
Bibliografía recomendada
268
12Síntomas del tracto urinario inferior (STUI)
no neurogénicos en el varón 269
Introducción: concepto de STUI
271
Clasificación de los STUI. Magnitud y repercusiones
271
Etiología y fisiopatología
273
Diagnóstico275
Tratamiento281
Tratamiento farmacológico
282
Nuevas alternativas en el tratamiento de los STUI
285
Tratamiento quirúrgico de la HBP
287
Control y seguimiento de los pacientes con STUI/HBP
287
Puntos clave
290
Bibliografía recomendada
290
8
01
Los trastornos de ansiedad
Dr. Vicente Gasull Molinera
Coordinador Médico del Centro de Salud de Torrent II.
Médico de Familia, Torrent. Valencia.
Los trastornos de ansiedad
Introducción
Los trastornos de ansiedad son los problemas más comunes de salud mental, con una
prevalencia superior a la de los trastornos afectivos y el abuso de sustancias, y comportan
un considerable malestar y deterioro funcional.
Ansiedad es una forma de expresión emocional en la que la persona se encuentra afectada de una sensación exagerada de inquietud, con una gran preocupación o temor, sin
que, en muchas ocasiones, se puedan identificar adecuadamente los factores que la han
provocado o desencadenado.
La ansiedad no siempre es patológica, y de hecho, casi todas las personas podemos manifestarla con unas características “normales”, como consecuencia de diversas circunstancias de la vida cotidiana. Realmente la ansiedad forma parte de la reacción natural de
adaptación al estrés y por ello es fundamental diagnosticar si la ansiedad obedece a un
estado emocional normal o patológico (tabla 1).
Tabla 1. Diferencias entre la ansiedad normal y la patológica.
Ansiedad normal
Ansiedad patológica
Desencadenante.
Sí
No (a veces sí)
Adecuación al estímulo.
Sí
No
Duración proporcional.
Sí
No
Afectación vida-relación.
No
Sí
Síntomas somáticos.
No
Sí
Afectación de la propia libertad.
No
Sí
Sensación de gravedad.
No
Sí
a)Normal: constituye un mecanismo adaptativo ante situaciones de estrés que facilita el rendimiento adecuado y permite la resolución de los problemas cotidianos.
b) Patológico: cuando la respuesta de alerta-alarma se desencadena ante estímulos o
situaciones objetivamente irrelevantes o cuando se produce una persistencia en el
tiempo de la respuesta de manera innecesaria, provocando un malestar significativo y síntomas que afectan tanto al plano físico como al psicológico y conductual.
11
01 Los trastornos de ansiedad
La ansiedad patológica puede ser primaria, es decir, representa un trastorno psiquiátrico per
se, o bien representar síntomas acompañantes a otros trastornos psiquiátricos (depresión,
psicosis...), en cuyo caso hablamos de ansiedad secundaria.
La prevalencia de los trastornos de ansiedad (ansiedad patológica) es muy variable. En la
tabla 2 se presenta un resumen global de la prevalencia, la distribución por sexos y las
comorbilidades de los principales trastornos de ansiedad.
Tabla 2. P
revalencia aproximada durante la vida, distribución por sexos y
enfermedades concomitantes frecuentes para los principales trastornos
de ansiedad.
Trastorno
Prevalencia (%) Mujeres/hombres
Comorbilidades
Trastorno de angustia.
2-4
2+:1
Depresión, otros trastornos de
ansiedad.
Trastorno de ansiedad
5-7
2:1
generalizada.
En conjunto 90%; 50-60% para
depresión mayor u otros trastornos de ansiedad.
Fobia social.
13-16
1+:1
El riesgo de dependencia de
alcoholismo se duplica, el riesgo de
trastorno del estado
de ánimo se multiplica por entre 3 y 6.
Fobias específicas.
10
2:1
Depresión y trastornos somatoformes.
Agorafobia.
6
2:1
Trastorno 2-3
1:1
obsesivo-compulsivo. Ansiedad, depresión, tics, hipocondría,
trastornos de la conducta alimentaria,
trastorno dismórfico corporal.
Trastorno por 7-9
2:1
estrés postraumático.
Depresión, trastorno obsesivocompulsivo, trastorno de angustia,
fobias.
Diferentes estudios epidemiológicos señalan que, a lo largo de 1 año, algo más de un
3% de la población adulta padecerá un trastorno de ansiedad generalizada (TAG) y más
de un 17% cualquiera de los trastornos de ansiedad. Es decir, anualmente, en España
padecen un TAG casi millón y medio de personas y cerca de ocho un trastorno de ansiedad. Esto sitúa a los trastornos de ansiedad como uno de los problemas de salud más
frecuentes, con alta comorbilidad y un enorme coste económico (dos veces mayor que
en los individuos sin estos trastornos).
12
Lamentablemente, se diagnostica tan solo alrededor del 50% de las enfermedades mentales y solo un tercio de los trastornos de ansiedad. La falta de diagnóstico, así como el
diagnóstico y tratamiento tardío, tiene un efecto deletéreo sobre el curso de la enfermedad, que favorece la cronificación de estos trastornos y genera una gran discapacidad.
Este infradiagnóstico es debido a que los trastornos de ansiedad se manifiestan con mucha frecuencia con síntomas físicos/somáticos (sintomatología cardiaca, gastrointestinal,
respiratoria, neurológica...), lo que determina:
P or un lado, el paciente atribuye sus síntomas a una enfermedad orgánica, y no
acepta el diagnóstico de una enfermedad psiquiátrica, que todavía hoy día es considerada como un tabú socialmente.
Por otro lado, el médico se siente más cómodo ante enfermedades somáticas, para
las que dispone de criterios diagnósticos objetivos. Además, dado que la ansiedad
es ubicua en la experiencia humana, todos los médicos están familiarizados con los
síntomas de ansiedad, lo cual induce a pensar, a menudo de forma errónea, que
se comprenden bien los trastornos de ansiedad, con la tendencia consiguiente a
minimizarlos.
En respuesta a un trastorno de ansiedad significativo, el cónyuge del paciente, sus amigos, compañeros y el médico de familia pueden pensar o decir: “Yo también estoy ansioso a veces, ¿por qué (él/ella) se las arregla tan mal?
L as consecuencias de estos hechos son: 1) aumento de la demanda de asistencia por parte del paciente (hiperfrecuentación), 2) solicitud de múltiples pruebas
diagnósticas y remisiones a distintos especialistas con el consiguiente aumento
del consumo de recursos y del gasto sanitario, y 3) dos personas frustradas, el
desorientado médico y el desconcertado paciente, con un deterioro de la relación
médico-paciente y las consecuencias que ello comporta.
Los trastornos de ansiedad: formas de presentación y claves
para el diagnóstico
Los trastornos de ansiedad son enfermedades claramente definidas, en las que sobre una
base de vulnerabilidad individual, de claro origen genético, actúan factores ambientales
(presiones afectivas, situaciones estresantes...) ante los que el individuo desarrolla mecanismos de respuesta adaptativos que, lejos de conseguir el equilibrio emocional, suponen
reacciones vivenciales inadecuadas que darán lugar a la patología.
Se ha puesto de manifiesto la existencia de varios genes implicados en el transporte y
metabolismo de algunos neurotransmisores que podrían explicar alrededor del 30-40%
de las diferencias individuales en la predisposición a padecer trastornos de ansiedad.
La ansiedad, como ya se ha indicado, es el resultado de un estado de activación general
del organismo en respuesta a estresantes de muy diversa índole, inmediatos o alejados
en el tiempo, con la intención de adaptarse y compensar situaciones vividas como altamente amenazantes por el individuo.
Esta reacción general de adaptación del organismo comporta la puesta en marcha de
mecanismos de adaptación, con activación del eje hipotálamo-hipófiso-adrenal y del
13
01 Los trastornos de ansiedad
sistema nervioso simpático, que determinará sintomatología somática muy diversa que
afecta a todos los aparatos del organismo, además de la sintomatología psíquica. Los
síntomas más frecuentes son: palpitaciones, disnea, dolor torácico, dolor epigástrico o
abdominal, distensión abdominal, meteorismo, diarrea, mareos inespecíficos, vértigo,
parestesias, cefalea, etc.
El dolor es un síntoma muy frecuente en los pacientes con ansiedad, puede presentarse
de forma inespecífica y en cualquier área corporal: cefalea, dolor torácico, de espalda o
epigástrico.
El diagnóstico de los trastornos de ansiedad se basará en la coexistencia de ambos grupos de síntomas (tabla 3), psíquicos y somáticos, debiendo diferenciar la ansiedad de la
reacción angustiosa normal que acompaña a cualquier proceso patológico estrictamente
físico. Hay que reseñar que en estos trastornos es frecuente el desarrollar conductas de
evitación de aquellas situaciones o factores que desencadenan el trastorno.
Tabla 3. Síntomas de ansiedad.
Emocionales/cognitivos ConductualesSomáticos/fisiológicos
Aprensión/preocupación.
Evitación o escape.
Dolor/presión torácica.
Catastrofismo/pánico (p. ej.: miedo Compulsiones (p. ej.: comprobar, Dificultad para deglutir o
a enfermedades, fallecimiento, limpiar, desatar, desabrochar, sensaciones de atragantamiento.
desmayos, volverse loco, perder
contar/calcular, buscar seguridad). Mareos/desmayos.
el control, humillación).
Fatiga.
Sequedad bucal.
Despersonalización y desrealización. Inquietud motora.
Sensación de desequilibrio.
Disminución de la concentración.
Trastornos del sueño.
Rubefacción/escalofríos.
Hipervigilancia.
Alteraciones del rendimiento
Micción frecuente.
Irritabilidad.
intelectual.
Hiperventilación y disnea.
Ideas obsesivas.
“Piernas flácidas”. Parestesias.
Preocupación por la Tensión muscular.
salud/seguridad/control.
Náuseas/diarrea.
Palpitaciones/taquicardia.
Sudoración. Temblores.
Las manifestaciones clínicas son, en muchas ocasiones, una forma de expresar conflictos, dudas o emociones, reflejo del aprendizaje adquirido en el afrontamiento de los
problemas o, incluso, la cristalización de una situación de exclusión o disfunción social o
familiar. Como es natural, se ajustan a la historia personal del individuo y forman parte
de su manera peculiar de enfrentarse a la existencia, de su manera de “ser y estar” en el
mundo. Consecuencia de ello es la necesidad de realizar investigaciones del área psicosocial para enfrentar adecuadamente estas patologías, lo que exigirá tiempo y esfuerzo.
14
La ansiedad presenta con elevada frecuencia comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos, incluyendo los distintos trastornos de ansiedad, la depresión, la utilización de sustancias o los trastornos de personalidad. Por otra parte, la ansiedad es un síntoma ubicuo
en los distintos trastornos mentales, por lo que debe realizarse una adecuada evaluación
psiquiátrica que permita excluir la existencia de otro trastorno mental que esté causando
los síntomas de ansiedad (p. ej.: la ansiedad puede estar generada por la vivencia de un
delirio).
No es fácil establecer una clasificación de los trastornos de ansiedad que resulte a la vez
sencilla, práctica y coherente. Actualmente, las dos clasificaciones más utilizadas de los
trastornos de ansiedad son la del DSM-IV-AP (Diagnostical Statistical Mental Disorder) de
la Asociación Psiquiátrica Americana (APA) (figura 1) y la del CIE-10 (Clasificación Internacional de Enfermedades) de la Organización Mundial de la Salud.
Miedo
Opresión
Ansiedad
Causa orgánica?
x
Crisis recurrentes?
x
Evitación?
x
Temor a separación?
x
Rituales o recurrencias?
x
T. por estrés agudo / TEPT
TAG
T. adaptativo
TA de causa orgánica
T. de angustia
Fobia
TA por separación
TOC
Estrés o reexperimentación?
x
Duradero y con múltiple asociación?
x
Hay un estresante específico?
Modificado de DSM-IV-AP.
Figura 1.
El diagnóstico de los trastornos de ansiedad se basa en la historia clínica (instrumento
por excelencia para el diagnóstico), exploración física y exploraciones complementarias
[análisis, electrocardiograma (ECG)], para descartar causas orgánicas, y escalas de evaluación diagnóstica (Escala de ansiedad-depresión de Goldberg, la Escala de ansiedad de
Hamilton, etc.).
A pesar de lo frecuente del padecimiento y que el diagnóstico no exige pruebas complementarias sofisticadas y costosas, es frecuente, como se ha indicado anteriormente, el
infradiagnóstico.
Hay que sospechar un trastorno de ansiedad en pacientes con diagnósticos poco precisos
o dudosos, hiperfrecuentadores, con múltiples quejas en diferentes localizaciones: dolor
torácico atípico, vértigos (de repetición), síndrome del intestino irritable, síndrome de
fatiga crónica, etc.
El primer paso es establecer el diagnóstico diferencial entre los distintos trastornos de
ansiedad. Se debe, en primer lugar, tal como señala el DSM-IV-AP, excluir la existencia
15
01 Los trastornos de ansiedad
de una patología orgánica que pueda ser la causante de los síntomas de ansiedad, asegurándose, en caso de existir, que el paciente recibe el tratamiento adecuado para dicha
patología, así como los trastornos de ansiedad secundarios a abuso de sustancias (tablas
4 y 5).
Tabla 4. Enfermedades médicas que pueden cursar con ansiedad.
Patología tumoral diversa.
Patología endocrinológica (tiroidea, suprarrenal...).
Patología neurológica (Parkinson, epilepsia...).
Infecciones diversas.
Patología cardiaca crónica (insuficiencia cardiaca, arritmias...).
Patología pulmonar crónica [asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)].
Conectivopatías [artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico (LES)...].
Tabla 5. Tóxicos y fármacos que pueden provocar síntomas ansiosos.
Tóxicos: tabaco, alcohol, anfetaminas, cafeína, cocaína...
Medicamentos: digoxina, corticoides, teofilina, AINE, hormona tiroidea...
Síndrome de abstinencia por retirada de: alcohol, benzodiazepinas, hipnóticos...
A continuación se van a exponer las características esenciales de cada uno de los trastornos.
Crisis de angustia. Trastorno de pánico
La crisis de angustia es un cuadro que produce unos síntomas tan alarmantes que con
frecuencia acaba en los servicios de urgencia.
El paciente (casi siempre mujer) presenta una crisis de ansiedad que aparece de forma
abrupta y que provoca un miedo intenso, con sensación de muerte o de pérdida de la razón. Precisa de la concurrencia de al menos cuatro de los siguientes síntomas: dificultad
para respirar, palpitaciones, mareo, temblor, sudoración, hormigueos, dolores precordiales, molestias digestivas y miedo intenso a morir o a volverse loco.
16
Puede ser un cuadro muy abigarrado, y con frecuencia remedar un ataque cardiaco con
intenso dolor precordial de aparición nocturna y acompañado de disnea y sensación de
muerte inminente. Como ya hemos anticipado, el paciente suele acudir a urgencias, donde, tras someterle a las correspondientes exploraciones, le dicen que “no tiene nada” y
que son “solo nervios”. Esto genera gran ansiedad y desconfianza al enfermo, ya que
los síntomas son tan evidentes que acaba pensando que se han equivocado. Y, en cierta
medida, así es.
Decirle a un paciente con un trastorno de pánico que no tiene nada no solo es inconveniente sino que también es falso.
Si la crisis se presenta de forma recurrente, se habla de trastorno de angustia con o sin
agorafobia, y precisa que al menos una de las crisis haya sido seguida, durante 1 mes o
más, de inquietud por su repetición, preocupación por las consecuencias y cambios significativos del comportamiento en relación con ellas.
Fobias
Las fobias (fobias específicas) son estados de ansiedad desproporcionados ante la presencia de determinados estímulos (objetos o situaciones). Todo ello produce en la persona un
creciente temor y una serie de conductas de evitación del objeto o de la situación fóbica.
No todos los estímulos son capaces de provocar una fobia sino solamente aquellos que suponen un riesgo real o imaginario para la vida, la integridad o el equilibrio de la persona.
El temor es reconocido como excesivo e irracional.
Las fobias más frecuentes son a ciertos animales, a los espacios muy cerrados, a hablar en
público (fobia social), a la sangre, a volar en avión, a los sitios altos, a objetos cortantes,
a las tormentas, a la oscuridad, a tener enfermedades (cáncer, sida, etc.).
La fobia social se caracteriza porque la persona tiene miedo y/o evita situaciones en las
que se le exigiría interactuar con otras personas o realizar tareas ante otras personas
que no pertenecen al círculo familiar, por temor a una posible evaluación sobre él. Suele
comenzar en la adolescencia o al menos presentar en la juventud signos de timidez o
inhibición social. Las fobias sociales típicas son a hablar, comer o escribir en público, a
usar aseos públicos, y a asistir a fiestas o entrevistas.
Además, un miedo habitual de las personas con fobia social es que otras personas detecten o ridiculicen su ansiedad en situaciones sociales.
La conducta de evitación puede ser muy poderosa, de manera que lleve a un auténtico
aislamiento social. En general, se suele acompañar de baja autoestima y con cierta frecuencia se manifiesta por preocupación por ruborizarse, sudor o temblor de manos o del
habla, necesidad imperiosa de micción, opresión en epigastrio, etc.
A pesar de su aparente banalidad, presenta una alta comorbilidad con el trastorno depresivo mayor (TDM); es fuente de aislamiento social importante, abuso de drogas y/o
alcohol, y resulta siempre necesario explorar la ideación suicida. Sin embargo, a pesar de
todo ello, su infradiagnóstico es muy alto.
Hay un tipo de fobia que se denomina técnicamente agorafobia, y que es la ansiedad o
temor y comportamientos de evitación que se centran alrededor de tres temas principa-
17
01 Los trastornos de ansiedad
les: 1) miedo a salir de casa, 2) miedo a sentirse solo y 3) miedo a estar lejos de casa en
situaciones en las que uno puede sentirse atrapado, avergonzado o desvalido. Esta fobia
es muy incapacitante, afecta el triple a la mujer que al varón y su frecuencia oscila en
torno al 3% de la población.
Trastorno de ansiedad por separación
Cuando la ansiedad se refiere a la separación de las personas a las que el individuo
está vinculado o al alejamiento del hogar, se habla de trastorno de ansiedad por
separación (CIE-10 lo sitúa entre los trastornos de la infancia o adolescencia). Ciertamente es raro en los adultos, y en los niños se manifiesta de manera muy variada:
ansiedad ante la perspectiva de la separación, negativa a ir a la escuela, sintomatología somática (a veces remedando algún cuadro ya padecido, como apendicitis,
amigdalitis, parotiditis, etc.), negativa a acostarse, etc. A veces se puede encontrar
algún estresante como antecedente del padecimiento (accidente, pérdida de un familiar, etc.).
Trastorno obsesivo-compulsivo
El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) se caracteriza por la existencia de ideas, imágenes o impulsos recurrentes y persistentes, que el propio enfermo reconoce como no
deseados (obsesiones).
Estas ideas generan un gran malestar que el paciente intenta neutralizar o suprimir con
otros pensamientos o acciones (es lo que se llama compulsiones). Las compulsiones se
repiten una y otra vez como forma de reducir la angustia que generan las obsesiones o
para prevenir la situación temida.
Los rituales forman parte de la vida cotidiana (comprobar el cierre de puertas y ventanas, apagado de luces, evitar andar por un lado concreto de la calle, lavado de
manos, comprobación de llaves, repetir palabras, etc.) y estos deben ser entendidos
como simples protocolos que alivian las situaciones de ansiedad o estrés. Hablamos
de obsesiones y compulsiones patológicas cuando se convierten en reiterados y molestos, interfieren en el desarrollo de las labores cotidianas o de la vida social, sobrepasan el perfeccionismo o el gusto por el orden de algunos tipos de personalidad y,
sobre todo, cuando el sujeto intenta resistirse de manera ineficaz a alguna de esas
situaciones.
18
El curso suele ser crónico, por fases, y las compulsiones pueden llegar a requerir
hospitalización. El TOC, muy frecuentemente, se asocia a TDM, a otros trastornos de
ansiedad, a trastornos de la conducta alimentaria (principalmente en adolescentes
femeninas que presentan una personalidad excesivamente rígida, preocupadas por
las normas y el éxito académico), y resulta raro la asociación con abuso de alcohol o
drogas, aunque principalmente consumen fármacos que les alivien de sus obsesiones
hipocondriacas.
Trastorno por estrés postraumático
Es una situación que se produce cuando una persona ha estado sometida a una experiencia sumamente angustiante (trauma), que supera la capacidad de adaptación de
cualquier persona y que supone una amenaza para la propia vida o para la integridad
física. Generalmente, aunque no siempre, se da tras grandes catástrofes naturales o artificiales (accidentes, guerras, agresiones, etc.) o tras haber sufrido o haber sido testigo
de muertes o actos violentos.
El trastorno por estrés ha de cumplir las dos características siguientes:
1.La persona experimentó, fue testigo o resultó confrontada con un acontecimiento o acontecimientos que suponían muerte real o amenaza de muerte o
de lesión grave, o con una amenaza contra la integridad física propia o de otras
personas. La respuesta de la persona implicaba miedo intenso, indefensión u
horror.
2. El acontecimiento traumático se rememora y reexperimenta de manera persistente.
Una vez que ha pasado el suceso, el sujeto vuelve a reexperimentarlo a través de sueños
y pesadillas, o con sentimientos súbitos de que el acontecimiento en cuestión le estuviese sucediendo de nuevo. Todo ello da lugar a inquietud, ansiedad intensa, insomnio,
trastornos somáticos, etc.
Clínicamente, el sujeto sufre un claro embotamiento de la conciencia, desorientación y
escasa respuesta a estímulos. Más tarde, puede incrementar este estado de inhibición,
incluso llegar al estupor disociativo, o reaccionar con agitación e hiperactividad; pero, de
cualquier manera, siempre presenta un aumento de la activación (arousal), con sobresaltos, alteraciones de sueño, hipervigilancia y signos vegetativos.
Cuando el cuadro dura entre 2 días y 4 semanas, y aparece en el primer mes que sigue
al acontecimiento traumático, se habla de trastorno por estrés agudo.
En el caso de que la duración exceda el mes se hablará de TEPT o trastorno de estrés
postraumático. Tras el proceso inicial, de duración variable, se suele producir un periodo de latencia que generalmente no dura más de 6 meses. El curso posterior es
altamente variable y suele presentar una relación directa con la capacidad traumática
del acontecimiento causal. Con cierta frecuencia, cuando el suceso (o su consecuencia) es especialmente intenso, se mantiene largo tiempo o es especialmente cercano,
hay una auténtica modificación de la personalidad, con actitudes hurañas, irritables,
desconfiadas, etc., y en no pocos casos, se presentan patologías crónicas relacionadas
con el acontecimiento.
En el TEPT es frecuente la asociación con el TDM y con cierta frecuencia existe la tendencia a sentirse culpables de haber sobrevivido, aunque la disposición al suicidio es
escasa.
19
01 Los trastornos de ansiedad
Trastorno de ansiedad generalizada
Se caracteriza por presentar ansiedad y preocupación excesiva y difícil de controlar ante
la posibilidad de que sucedan múltiples situaciones temidas (calamidades, dificultades
personales...), la mayor parte de los días y su duración es mayor de 6 meses, de manera
que lo que existe es un fondo permanente de angustia.
Su presentación es más frecuente en mujeres, y frecuentemente, tras una entrevista de cierta
profundidad, se detecta una situación de estrés ambiental persistente.
Clínicamente se caracteriza por síntomas muy variables: motores (temblores, tensión
muscular, calambres, inquietud, fatiga, distermia, etc.), vegetativos (sudor, palpitaciones,
boca seca, taquipnea, mareos, disnea, etc.) o de hiperactivación (sobresaltos, insomnio,
hiperreactividad, aprensión, mente en blanco, irritabilidad, etc.).
Este trastorno lleva al individuo, no solo a un estado de lamentación permanente, sino
que provoca el deterioro de su medio familiar, social y laboral. Su relación con el TDM
resulta muy frecuente y gravosa. Determina una peor calidad de vida y es frecuente su
asociación con síntomas dolorosos y con enfermedades cardiovasculares (cardiopatía,
hipertensión o diabetes).
Estos pacientes suelen ser hiperfrecuentadores y consumidores crónicos de benzodiazepinas.
Tratamiento de los trastornos de ansiedad. Abordaje desde la Oficina
de Farmacia
El farmacéutico, en su Oficina de Farmacia, mantiene un contacto directo con el paciente, conoce a su familia y sus circunstancias sociofamiliares y laborales, con una relación
de confianza ganada a lo largo del tiempo por la dedicación y escucha prestada en los
sucesivos contactos con las personas. Por ello, puede y debe jugar un papel importante
en el manejo de estos pacientes, en unas ocasiones tan solo escuchando, en otras aconsejando y reforzando el tratamiento pautado por el médico, psiquiatra y/o psicólogo.
Para cumplir este cometido es imprescindible conocer estos trastornos y saber el fundamento de su tratamiento. Las recomendaciones generales en el tratamiento de los
trastornos de ansiedad son:
Los antidepresivos son los fármacos de primera línea en el tratamiento de los trastornos de ansiedad.
Hay que considerar el papel de la psicoterapia, de manera aislada o administrada
concomitantemente con los psicofármacos.
Las benzodiazepinas tienen una acción rápida y segura a corto plazo.
20
Las benzodiazepinas plantean problemas en caso de uso a medio y largo plazo.
Es necesario monitorizar con cierta frecuencia a estos pacientes durante los primeros meses de tratamiento.
Considerar siempre la posibilidad de un trastorno depresivo comórbido.
Información adecuada al paciente.
Como se puede apreciar, la información adecuada al paciente es fundamental y este es
un papel crucial a desempeñar en la Oficina de Farmacia.
¿Qué aspectos se han de tener claros y transmitir nítidamente?
Durante muchos años el tratamiento de los trastornos de ansiedad, desde el punto
de vista farmacológico, se ha vinculado de manera fundamental a las benzodiazepinas, que caracterizaban el prototipo de fármacos ansiolíticos. Sin embargo, la
irrupción de los fármacos antidepresivos en la terapéutica, fundamentalmente los
inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS) y de serotonina y noradrenalina
(IRNS), abrió una nueva perspectiva al tratamiento no solo en los cuadros afectivos
sino también en los trastornos de ansiedad.
El término “antidepresivo” plantea equívocos a la hora de considerar estos fármacos como ansiolíticos, pero existen sobrados argumentos bioquímicos, farmacológicos y clínicos que sustentan su utilización e indicación en esta patología.
El tratamiento debe iniciarse con un 25-50% de la dosis habitual e ir aumentándola gradualmente con el fin de minimizar la activación y otros efectos colaterales
que pueden ser ansiogénicos.
Así pues, los antidepresivos son los fármacos de primera línea, excepto en cuadros
agudos en los que las benzodiazepinas, con una respuesta más rápida, siguen
manteniendo un espacio importante en esta fase de tratamiento. Las benzodiazepinas están indicadas en la fase aguda del tratamiento, siendo aconsejable limitar
su tiempo de utilización, como máximo, a 1 mes.
El tratamiento debe mantenerse durante un periodo de tiempo prolongado. En
estudios realizados en Atención Primaria se encontró que el 50% de estos cuadros
mejoran en el periodo de tiempo transcurrido entre los 6 y los 18 meses, aunque
es cierto que las cifras de recuperación completa son muy bajas.
El tratamiento satisfactorio suele mantenerse durante 12-24 meses y se sigue de
una retirada paulatina a fin de reducir la probabilidad de recurrencia y de síntomas
ansiogénicos que pueden acompañar a la interrupción del tratamiento con ISRS e
IRSN.
Es imprescindible dar información sobre los efectos secundarios y/o de los problemas de la utilización a corto y largo plazo de los diferentes fármacos. En el caso
de las benzodiazepinas, sobre el riesgo de dependencia, así como en las personas
21
01 Los trastornos de ansiedad
mayores sobre el riesgo de sedación, confusión y pérdida de coordinación que
puede acarrear caídas, con el consiguiente riesgo de fracturas de cadera.
España es uno de los países de Europa con una mayor tasa de consumo de benzodiazepinas. Desde la Oficina de Farmacia, un consejo profesional puede resultar de
gran utilidad para modificar esta tendencia.
Hay que informar al paciente de que los antidepresivos requieren un tiempo de
espera para que la acción terapéutica se manifieste en toda su intensidad, mientras que los efectos adversos aparecerán, fundamentalmente, en la primera semana. También es importante informar al paciente de que los antidepresivos no son
“adictivos” ni generan riesgo de dependencia.
La psicoterapia ha demostrado su eficacia sola o combinada con los antidepresivos en el tratamiento de la mayoría de los trastornos de ansiedad. Las formas de
psicoterapia con mayor evidencia de eficacia son la terapia cognitivo-conductual,
fundamentalmente, así como la psicoterapia de ayuda y la psicoterapia breve de
resolución de problemas.
Hay un axioma en psiquiatría que dice: “Lo que no se expresa se actúa”, por ello,
probablemente, la más eficaz de todas las psicoterapias es y ha sido desde sus más
remotos orígenes una BUENA ESCUCHA. Algo para lo que no se precisan aptitudes
sino actitudes; algo que está en la mano de cualquier persona con sentido común,
sentido de respeto y sentido de la responsabilidad a que nuestra profesión obliga.
En la Oficina de Farmacia se puede llevar a cabo una buena escucha, así como
informar al paciente, y a la familia, sobre las características del tratamiento, forma
de inicio, efectos adversos al principio, tiempo de latencia hasta notar los efectos
beneficiosos, duración del tratamiento, retirada del mismo, etc., colaborando con
el médico para lograr una mejor adherencia al tratamiento y la recuperación biopsicosocial del paciente, objetivo final del tratamiento.
Otra información útil para el tratamiento de estos trastornos es:
A)Medidas higiénico-dietéticas:
Nutrición: llevar una dieta equilibrada, cardiosaludable, variada (p. ej.: dieta
mediterránea). Evitar los excitantes, como el café, las colas, el té...
Evitar el consumo de tóxicos: tabaco, alcohol, drogas...
22
B) Ejercicio: realizar una actividad física adecuada a su estado de salud y edad es
beneficioso para el control de la ansiedad. Como orientación, andar a ritmo ligero
30-40 minutos al día, 4 o 5 días a la semana. Es importante evitar deportes competitivos que puedan aumentar la ansiedad y no realizar la actividad física de cara
a la noche.
C)Apoyo familiar: tan importante como aconsejar e informar al paciente es hacerlo
a la familia. El paciente con un trastorno de ansiedad sufre en muchas ocasiones
la incomprensión, e incluso el rechazo, por parte de familiares y amigos, que con
frecuencia no comprenden las quejas y el sufrimiento del paciente, incluso en ocasiones se llegan a generar sentimientos de culpa en él. Explicarles en qué consiste
el trastorno, que se trata de una enfermedad como otra cualquiera y que su apoyo
al paciente es una parte importante del tratamiento, ayudará a mejorar la relación
familiar y contribuirá a la mejoría del enfermo.
D)Estilos de vida: es importante aconsejar al paciente que se abstenga de tomar decisiones importantes en los momentos de crisis.
Otro aspecto importante es intentar aumentar las capacidades de afrontamiento
de la persona y mejorar su autoestima. Escribió Goleman: “El primer paso necesario para despertar consiste en darnos cuenta de la forma peculiar en que estamos
dormidos”.
La autoestima, o el amor propio, es la sensación de capacidad y autocontrol que
todas las personas sanas y equilibradas tienen sobre su vida y sobre la forma de
conducirla y de experimentarla. Autoestima es saber cómo uno es y aceptarse aunque falle, me equivoque, cometa errores, carezca de habilidades y posea algunos
problemas.
Bibliografía recomendada
Henningsen P, Zimmerman T, Sattel H. Medically unexplained physical symptoms, anxiety and depression: A
meta-analytic review. Psychosom Med 2003; 65(4):528-33.
Hettema JM, Neale MC, Kendler KS. A Review and Meta-Analysis of the Genetic Epidemiology of Anxiety
Disorders. Am J Psychiatry 2001; 158(10):1.568-78.
Hollander E, Simeon D. Trastornos de ansiedad. En Board Review Guide for Psychiatry. Medical Trends 2010;
3:5-45.
Mathew SJ, Ho S. Etiology and Neurobiology of Social Anxiety Disorder. J Clin Psychiatry 2006; 67(sup.
12):9-13.
McEwen BS. Allostasis and Allostatic Load: Implications for Neuropsychopharmacology. Neuropsychopharmacology 2000; 22(2):108-23.
Mendive JM, Roca M. Trastornos de ansiedad y fármacos antidepresivos. En Trastornos del ánimo en Atención Primaria. Adalia Farma SL. 2008; 5:27.
Pincus HA, Wise T, et al. DSM-IV. Atención Primaria. Barcelona: Masson, 1997.
23
02
De la tristeza a la depresión
Dr. Francisco Javier Quintero Gutiérrez del Álamo
Jefe del Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario Infanta Leonor.
Profesor Asociado. Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica.
Universidad Complutense. Director de Psiformación.
De la tristeza a la depresión
Introducción
No es infrecuente confundir la tristeza y la depresión, y desde luego no es lo mismo.
Sorprende escuchar con frecuencia a la gente diciendo que está deprimida, cuando en
realidad lo que le acontece es un sentimiento de tristeza, y la mayoría de las veces debiera ser francamente soportable, menoscabando de esa manera la depresión real, que
compartiría la misma emoción, pero sería una tristeza cuantitativa, pero sobre todo cualitativamente diferente. Es importante entender que la tristeza es una emoción normal, y
que, como tal, se explica fácilmente por situaciones externas, mientras que la depresión
no siempre está relacionada con eventos externos, aunque, si bien puede estarlo, el desarrollo de la emoción no es el esperable.
Esta dinámica nos debe llevar a diferentes reflexiones: por un lado, la creciente intolerancia al sufrimiento de la sociedad, cada vez soportamos peor el estar triste y se tiende
a demandar soluciones rápidas para ello, con el riesgo de “psicologizar” la sociedad o
incluso buscar en la farmacopea soluciones para los quebrantos de la vida. No debemos
medicalizar el sufrimiento, en muchas ocasiones la tristeza tiene una función, como,
por ejemplo, cuando elaboramos una pérdida o duelo. Por otro lado, estaría la psicofarmacología “cosmética”, o, lo que sería lo mismo, el uso ciertamente frívolo de recursos farmacológicos para síntomas menores de, cuanto menos, dudosa indicación, y que
además de producir un consumo inadecuado de psicofármacos, este se hace de manera
irregular, mal controlado y bajo la “prescripción de la vecina”, y no con una indicación
médica clara y con las dosis y tiempos recomendables. Es cierto que los antidepresivos
han mejorado notablemente en seguridad y tolerancia en los últimos años, pero no por
ello se debe preconizar su uso indiscriminado.
Mientras eso ocurre, prácticamente la mitad de los pacientes con una depresión no reciben el tratamiento adecuado, lo que contrasta con lo que veníamos diciendo. Esto es
posible que se explique por una polarización de la sociedad: por un lado, la tendencia a
categorizar el sufrimiento emocional y a la demanda de soluciones “rápidas y sencillas”
de los malestares, y por otro, el estigma de la enfermedad mental que se mantiene en el
subconsciente de la población, limitando el pedir ayuda al psiquiatra como especialista
más cualificado.
Cuántas veces no habremos oído decir, “Si lo tiene todo ¿cómo se va a deprimir?”; eso
parte de una concepción errónea, ¿pero es que alguien ha dicho que nos tiene que faltar
algo para deprimirnos?
27
02 De la tristeza a la depresión
Bueno, estrictamente hablando, sí sería así, y nos faltaría serotonina, pero de eso hablaremos algo más adelante.
Un problema importante está en la definición de esa frontera entre la tristeza y la depresión, esa línea roja que permitiera a los clínicos discernir claramente la indicación de cuándo
tratar. Pero eso no es sencillo, en psiquiatría se ha tratado de homogeneizar el lenguaje
mediante las clasificaciones de enfermedades internacionalmente aceptadas, que permitan
llamar con los mismos términos a procesos similares, aunque ocurran en diferentes lugares
del planeta, tratando por otro lado de obviar los factores patoplásticos, es decir, propios y
diferentes, culturales.
En este sentido, son el DSM en su IV edición revisada (editado por la Asociación de Psiquiatría Americana) y la CIE, que ya va por la 10.ª edición (editado por la Organización
Mundial de la Salud), las clasificaciones más utilizadas. Una vez dentro de estas clasificaciones es importante destacar las numerosas alternativas diagnósticas que el paraguas de
la depresión puede albergar. Desde la reacción depresiva leve hasta la depresión mayor
con síntomas psicóticos, se pasa por una infinidad de cuadros, todos ellos categorizados
como depresiones, pero a todas luces se trata de cuadros muy diferentes, tanto clínicamente como desde el punto de vista terapéutico o pronóstico.
Antiguamente se trataba de diferenciar entre depresiones endógenas y exógenas, pero
esta división se ha visto inútil en la actualidad y, por tanto, ha dejado de utilizarse, ya
que no presentan claras diferencias desde el punto de vista clínico, tampoco en lo relativo al tratamiento. Mientras, crece la convicción de que el modelo biopsicosocial es
capaz de explicar de manera global la depresión. En este modelo encontraremos una
serie de:
Factores predisponentes: aquellos que sitúan al sujeto en un mayor riesgo de padecer la depresión.
Factores desencadenantes: aquellos que hacen que se active el proceso morboso.
Factores mantenedores: actúan en la cronificación del cuadro. Y dentro de ellos
encontraremos:
28
– Factores biológicos (genéticos…).
– Factores psicológicos (rasgos disfuncionales de personalidad…).
– Factores sociales (acontecimientos vitales precoces o estresantes…).
No debemos tampoco olvidar que ciertos problemas físicos pueden debutar simulando un cuadro depresivo, como, por ejemplo, ciertos tumores cerebrales o el cáncer
de páncreas, o que el consumo de ciertos fármacos, como los corticoides, pueden
simular clínicamente un cuadro depresivo, pero, claro, con un problema muy diferente.
Clínica de la depresión
La clínica de la depresión es razonablemente variopinta, pero en general se va a caracterizar por una alteración del estado de ánimo que no necesariamente va a ser solamente
tristeza, sino que en muchas ocasiones se va a caracterizar por una disforia o estado
de ánimo irritable, sobre todo en pacientes jóvenes. A esto se suele añadir una pérdida
de la vitalidad y del disfrute para hacer las cosas que habitualmente le gustaba hacer al
paciente (anhedonia).
Además se tiende a quejar de un cansancio físico, de no poder hacer las cosas, de falta
de chispa o de energía vital. Se suele afectar tanto el apetito como el sueño, aunque esto
puede ser por exceso o por defecto, es decir, por una tendencia a dormir mucho o a dormir poco, y lo mismo con la alimentación, aunque en la alimentación es más frecuente la
pérdida de apetito e incluso la pérdida de peso.
Desde el punto de vista psíquico se tiende a afectar la autoestima, son frecuentes los
sentimientos de culpa y el exceso de pesimismo. Lo más preocupante son las ideas
de muerte, que pueden ser autolíticas o suicidas, con el consiguiente riesgo para el
paciente. Es frecuente que los pacientes puedan llegar incluso a referir una incapacidad para sentir, un vacío interior. También es frecuente la angustia y los síntomas
somáticos, como dolores o molestias físicas, para los que no se encuentra causa
objetivable.
En las tablas 1, 2 y 3 se resumen los síntomas más comunes y los síntomas recogidos en
las clasificaciones diagnósticas más habituales (DSM y CIE).
Tabla 1. Síntomas comunes en la depresión.
Estado de ánimo triste o irritable.
Pérdida de placer en actividades habituales.
Dificultad para conciliar el sueño o exceso de sueño.
Cambio en el apetito, a menudo con aumento o pérdida de peso.
Cansancio y falta de energía.
Sentimientos de inutilidad, odio a sí mismo y culpa.
Dificultad para concentrarse.
Movimientos lentos o marcado nerviosismo e incluso agitación.
Inactividad y retraimiento de las actividades usuales.
Sentimientos de desesperanza y abandono.
Pensamientos repetitivos de muerte o suicidio.
29
02 De la tristeza a la depresión
Tabla 2. Criterios para el episodio depresivo mayor (DSM-IV TR).
A.Presencia de cinco (o más) de los siguientes síntomas durante un periodo de 2 semanas, que
representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los síntomas debe ser 1 (estado de
ánimo depresivo) o 2 (pérdida de interés o de la capacidad para el placer).
Nota: no se incluyen los síntomas que son claramente debidos a enfermedad médica o las ideas
delirantes o alucinaciones no congruentes con el estado de ánimo.
1.Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día, según lo indica el propio sujeto
(p. ej.: se siente triste o vacío) o la observación realizada por otros (p. ej.: llanto). En los niños y
adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable.
2.Disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las
actividades, la mayor parte del día, casi cada día (según refiere el propio sujeto u observan los
demás).
3.Pérdida importante de peso sin hacer régimen, o aumento de peso (p. ej.: un cambio de más del
5% del peso corporal en 1 mes), o pérdida o aumento del apetito casi cada día. Nota: En niños hay
que valorar el fracaso en lograr los aumentos de peso esperables.
4.Insomnio o hipersomnia casi cada día.
5.Agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día (observable por los demás, no meras
sensaciones de inquietud o de estar enlentecido).
6. Fatiga o pérdida de energía casi cada día.
7.Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes) casi
cada día (no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo).
8.Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión, casi cada día (ya sea una
atribución subjetiva o una observación ajena).
9.Pensamientos recurrentes de muerte (no solo temor a la muerte), ideación suicida recurrente sin
un plan específico o una tentativa de suicidio o un plan específico para suicidarse.
B. Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto.
C.Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas
importantes de la actividad del individuo.
D.Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej.: una droga,
un medicamento) o una enfermedad médica (p. ej: hipotiroidismo).
30
E.Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (p. ej.: después de la pérdida de
un ser querido), los síntomas persisten durante más de 2 meses o se caracterizan por una acusada
incapacidad funcional, preocupaciones mórbidas de inutilidad, ideación suicida, síntomas psicóticos
o enlentecimiento psicomotor.
Tabla 3. Criterio CIE 10 para episodios depresivos.
En los episodios depresivos típicos el enfermo que las padece sufre un humor depresivo, una pérdida
de la capacidad de interesarse y disfrutar de las cosas, una disminución de su vitalidad que lleva a una
reducción de su nivel de actividad y a un cansancio exagerado, que aparece incluso tras un esfuerzo
mínimo. También son manifestaciones de los episodios depresivos:
a) La disminución de la atención y concentración.
b) La pérdida de la confianza en sí mismo y sentimientos de inferioridad.
c) Las ideas de culpa y de ser inútil (incluso en los episodios leves).
d) Una perspectiva sombría del futuro.
e) Los pensamientos y actos suicidas o de autoagresiones.
f) Los trastornos del sueño.
g) La pérdida del apetito.
Tratamiento de la depresión
El abordaje de la depresión debe ser multimodal, buscando el tratamiento psicofarmacológico más adecuado para cada caso y esto combinarlo con el abordaje psicoterapéutico
que el paciente necesite. Si bien algunas guías recomiendan empezar con el tratamiento
psicoterapéutico en los cuadros leves y moderados, y añadir el antidepresivo si la respuesta no es la adecuada, la verdad es que en muchos casos, y teniendo en cuenta el
grado de sufrimiento que padecer una depresión conlleva y los tiempos de latencia que
los recursos farmacológicos tienen, el esperar puede ser cuestionable y el criterio más razonable sería informar de manera clara al paciente de los recursos, pros y contras y hacer
una toma de decisión compartida.
Mecanismos de acción de los fármacos antidepresivos
Los antidepresivos van a actuar tratando de mejorar los sistemas de neurotransmisión
que se han visto relacionados con la depresión. Estos son principalmente la serotonina,
la noradrenalina y también la dopamina. Cada una de las moléculas va a presentar un
perfil diferente de acción, de lo que va a resultar no tanto su eficacia como su perfil de
efectos adversos. Veremos que, a pesar de los mecanismos teóricos de acción, el resultado final no siempre es un metabolismo puro y claro; así, por ejemplo, veremos que los
principales efectos secundarios de los antidepresivos tricíclicos se derivan de una acción
anticolinérgica.
Uno de los principales inconvenientes que tienen los antidepresivos es la latencia de respuesta, es decir, el tiempo que transcurre desde que se inicia un tratamiento hasta que
se empieza a observar la mejoría clínica. Este tiempo suele ser de varias semanas (1-4
semanas).
31
02 De la tristeza a la depresión
El porqué, es aún una cuestión en debate, pero la hipótesis más plausible explica la necesidad de una regulación a la baja de los receptores sinápticos. En el paso de un estado
“normal” a una depresión se produce una disminución de los niveles de neurotransmisor
disponible, lo que ocasiona un aumento de los receptores o regulación al alza, con el
fin de “aprovechar” los escasos neurotransmisores disponibles, aunque este mecanismo
de adaptación no parece eficaz a juzgar por la clínica. Con el inicio del tratamiento antidepresivo, se produce de nuevo un aumento de la oferta de neurotransmisor, con la
consecuente necesidad de volver a regular el número de receptores, en esta ocasión a
la baja, de forma que la mejoría clínica no se producirá hasta que se regulen de nuevo
ambos, los neurotrasmisores y los neurorreceptores.
El explicar a los pacientes el tiempo que previsiblemente tardará en aparecer el efecto antidepresivo es importante para evitar que el paciente suspenda el tratamiento de forma precipitada bajo la sospecha errónea de una falta de actividad. Es un error, no poco extendido, el
tomar un antidepresivo solo “el día que me encuentro triste”, comprendiendo lo absolutamente inadecuado e inútil de esta práctica.
Tampoco es infrecuente encontrar pacientes que refieren una mejoría anterior a lo previsto. Esto puede deberse a tres circunstancias:
El efecto placebo: hasta un 30% de los pacientes mejora de su depresión al tomar
placebo.
El sentimiento del paciente de haber sido atendido y que se va a iniciar un procedimiento para mejorar su situación.
Los antidepresivos presentan además otros efectos: ansiolíticos, activadores,
hipnóticos... que mejoran síntomas colaterales de la depresión y que son percibidos por el paciente como el inicio de la mejoría. Precisamente por estas
acciones, el uso de los antidepresivos no solo está indicado en la depresión,
sino que también en otros trastornos psiquiátricos, como el trastorno obsesivocompulsivo, los trastornos de pánico, fobia social, dependencia al tabaco, bulimia..., y también en otros cuadros, como los dolores neurálgicos, la enuresis
nocturna...
Clasificación de los antidepresivos
32
Durante gran parte de nuestra historia los tratamientos para la depresión eran relativamente poco eficaces y, cuando no era así, tendían a tener pobres perfiles de
tolerancia y seguridad [inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) o tricíclicos].
Las primeras moléculas con acción antidepresiva datan de la década de los 50. Estas
fueron la imipramina y la iproniazida, un antidepresivo tricíclico y un IMAO, respectivamente. En definitiva, esta va a ser la forma más común de clasificar a los antidepresivos, en función de su forma de actuar o de su estructura química. En este sentido
encontramos:
Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO)
Como su propio nombre indica, su mecanismo de acción se basa en la inhibición de
la enzima monoaminooxidasa (MAO). Esta, la MAO, es la enzima que se encarga de
metabolizar los neurotransmisores más íntimamente relacionados con la depresión,
pero la MAO tiene dos isoenzimas, la MAO-A y la MAO-B, con localizaciones y acciones diferentes (tabla 4). El problema es que las primeras moléculas no discriminaban
sobre cuál actuaban y además se unían de forma irreversible, lo que ocasionaba una
serie de efectos adversos y potencialmente letales en combinación con ciertos alimentos, principalmente aquellos que contienen tiramina, como los quesos curados,
embutidos..., ya que al estar bloqueada la enzima encargada de su metabolismo,
pasaría de forma directa al torrente sanguíneo, con el riesgo de producir crisis hipertensivas.
Tabla 4. Comparativa de las monoaminooxidasas A y B.
Tipo
Localización
Sustratos preferidos
A
Sistema nervioso central (SNC), hígado, intestino, piel.
Noradrenalina, serotonina, dopamina,
tiramina, octopamina, triptamina.
B
Sistema nervioso central, hígado, plaquetas.
Dopamina, tiramina, triptamina,
feniletilamina, bencilamina, N-metilhistamina.
Tabla modificada de Kaplan, 1996.
Han sido sintetizadas algunas moléculas que, bien por su unión reversible o por su selectividad de acción sobre la MAO-A, minimizaban estos problemas, pero no obstante, las
especiales precauciones en el manejo y un perfil de efectos secundarios potencialmente
peligrosos hacen que el uso de esta familia de antidepresivos en Atención Primaria sea
poco recomendable.
Inhibición irreversible y no selectiva. IMAO: tranilcipromina. Fenelcina. Iproniacida,
isocarboxacida, nialamida.
Inhibición reversible. RIMA: moclobemida.
Inhibición selectiva. MAOB: selegilina.
Antidepresivos tricíclicos y afines (heterocíclicos)
Se llaman así por la estructura química de tres anillos que presentan. Son numerosos
y aunque, como veremos en moléculas posteriores, se ha modificado esta estructura,
pero para simplificar la clasificación, los vamos a mantener dentro de una sola categoría.
33
02 De la tristeza a la depresión
¿Cómo actúan los antidepresivos tricíclicos?
Principalmente su acción antidepresiva la ejercen bloqueando la recaptación de la serotonina, de la noradrenalina y, en menor intensidad, de la dopamina.
El problema es que su no selectividad también tiene otras acciones: bloqueo muscarínico
colinérgico, bloqueo de los receptores H1 de la histamina y bloqueo de los receptores
alfa-1 adrenérgicos; de estas acciones se deriva su perfil de efectos adversos y riesgos.
No todas las moléculas tienen el mismo perfil de acción y, por supuesto, un mismo perfil
de efectos adversos.
Las principales moléculas de este grupo se pueden clasificar, en función de su estructura
química, de la siguiente forma:
Aminas terciarias: amitriptilina, imipramina, clorimipramina, doxepina.
Aminas secundarias: desipramina, nortriptilina.
Tetracíclicos: maprotilina, mianserina.
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)
Se denominan así por la forma que tienen de actuar, es decir, bloqueando el transportador de serotonina, lo que bloquea la recaptación de la misma.
Este grupo lo forman: fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina, citalopram y escitalopram.
Han demostrado, al menos, la misma eficacia que los antidepresivos tradicionales y con
perfil de efectos secundarios, y por ende de tolerabilidad, mejor. Se trata de fármacos de
fácil uso y con un amplio perfil de seguridad.
Antidepresivos duales
La investigación sobre antidepresivos no se paró tras la síntesis de los ISRS, y se trabajó
en el diseño de moléculas con acciones parcialmente diferentes. De entre ellas, queremos
destacar las siguientes.
Venlafaxina: actúa inhibiendo la recaptación de la serotonina y la noradrenalina, es decir,
plantea una forma de actuar similar a los clásicos tricíclicos, pero sin las acciones colaterales de las que se derivaban sus efectos perjudiciales. Uno de los inconvenientes que
presentaba esta molécula era su posología, había que pautarla varias veces al día. Esta
dificultad ha sido resuelta con la aparición en el mercado de fórmulas comerciales de
liberación sostenida.
34
Es especialmente importante el uso a dosis adecuadas, ya que, usado a dosis bajas, su acción
es prácticamente exclusiva sobre la serotonina, y la acción noradrenérgica aparece cuando
es usada a dosis más altas, encontrándose entonces el verdadero perfil dual. Incluso a dosis
mayores, presenta alguna acción dopaminérgica.
Mirtazapina: constituye el grupo de los NaSSA (noradrenégicos y serotoninérgicos
específicos), es decir, presenta una acción noradrenérgica y serotoninérgica, pero esta
última se dirige selectivamente a los receptores 5HT1A, lo que se consigue mediante
un antagonismo alfa-2. Además presenta antagonismo frente a los receptores 5HT2
y 5HT3, responsables de la mayoría de los efectos adversos de los ISRS (acatisia, náuseas, disfunción sexual, insomnio…). Posee una acción antihistaminérgica, de donde
se derivan efectos como la somnolencia o el aumento de apetito y peso, que pueden
ser considerados como efectos indeseables, o como un efecto colateral del que se
puede sacar partido en aquellos cuadros que se acompañan con insomnio y pérdida
de apetito.
Bupropion: actúa también sobre dos neurotransmisores, la noradrenalina y la dopamina,
bloqueando su recaptación. Se retrasó su aprobación en el pasado por el riesgo de provocar
crisis convulsivas al disminuir el umbral convulsivo. Con las formulaciones de absorción retardada no se provoca una elevación rápida de los picos plasmáticos y así se minimiza el riesgo
de crisis; no obstante, está contraindicado en los pacientes con antecedentes de epilepsia u
otra patología que las pudiera provocar. Dispone de otra presentación para el tratamiento
del tabaquismo.
Reboxetina: se trata de un inhibidor selectivo de la recaptación de noradrenalina. Su
eficacia es similar a las demás moléculas; presenta un perfil de efectos adversos generalmente bien tolerado. La principal ventaja a destacar sobre los ISRS es que no produce disfunción sexual, lo que le posiciona en un lugar privilegiado como alternativa terapéutica
cuando aparece este efecto secundario, o incluso, de forma preventiva, en poblaciones
con historia previa de problemas sexuales.
Nefazodona y trazodona: su acción antidepresiva la deben a la acción de bloqueo de la
recaptación de serotonina y de los receptores serotoninérgicos 5-HT2.
Duloxetina: se trata de una molécula de acción dual, actuando sobre la serotonina y la
noradrenalina, con un buen perfil de tolerancia y sobre todo una acción equilibrada desde las dosis iniciales sobre ambos neurotransmisores.
Agomelatina: representa un nuevo mecanismo de acción, ya que se trata de un análogo de la melatonina, hormona responsable de nuestros ritmos circadianos, aunque
también ha demostrado actuar sobre el sistema serotoninérgico, mediante un agonismo
5-HT2C.
¿Qué efectos secundarios producen los fármacos antidepresivos
y cómo podemos manejarlos?
Como hemos visto, los antidepresivos, si bien han mejorado notablemente su tolerancia,
no están exentos de presentar efectos adversos.
35
02 De la tristeza a la depresión
En cuanto a los demás efectos secundarios, veremos que son bastante similares, en función a los grupos terapéuticos a los que pertenecen. De forma resumida presentamos
en la tabla 5 los efectos secundarios más importantes de los fármacos más comúnmente
usados.
La mayoría de los efectos secundarios suelen aparecer con las primeras dosis, al inicio del
tratamiento, y su tolerancia mejora rápidamente; si este efecto no se resuelve o se hace
intolerable para el paciente, hay que plantear alguna solución, o realizar otro ensayo terapéutico, antes de correr el riesgo de que el paciente abandone el tratamiento de forma
precoz, con el consiguiente riesgo de recaídas.
Tabla 5. Fármacos antidepresivos más utilizados en la actualidad: efectos adversos y dosis.
Fármacos
Efectos adversos
Digestiv. Sedación
Anticoli- Hipoten.
nérgicos ortostática
Toxicidad
sobred.
Otros posibles
efectos adversos
Dosis
habitual (mg)
ATD tricíclicos o similares
Amitriptilina ++
+++
+++
+++
+++
Arritmias, depresor miocardio, disfunción sexual, temblor,
↑ peso.
75-300 (2)
Clomipramina ++
++
+++
+++
+++
“
100-250 (2)
Doxepina
+
+++
+++
++
+++
“
100-300 (2)
Imipramina
++
++
++
+++
+++
“
100-300 (2)
Lofepramina
++
+
+
+
++
“
140-210 (2)
Nortriptilina ++
+
+
+
+++
“
50-200 (2)
+++
+++
+++
+++
“
50-300 (2)
Trimipramina +
Amoxapina +
++
+/++
++
+++
Reacc. extrapiramidales, posible 100-400 (2)
discinesia tardía, anomalías
hormonales.
Maproptilina
++
++
+/++
+
+++
Convulsiones, erupción cutánea. 100-225 (2)
Mianserina
0
+++
0
0/+
+
Leucopenia, alteración hepática, 30-90 (2)
↑ peso.
IMAO
Moclobemida ++
0
0
+
+
Inquietud, insomnio, confusión, 300-600 (4)
cefalea.
36
(Continúa)
Tabla 5. Fármacos antidepresivos más utilizados en la actualidad: efectos adversos y dosis (continuación).
Fármacos
Efectos adversos
Anticoli-
nérgicos ortostática
Digestiv.
Sedación
Hipoten.
Toxicidad
Otros posibles
Dosis
sobred.
efectos adversos
habitual (mg)
ISRS
Fluoxetina ++
0
0
0
0/+
Erupción cutánea (fluoxetina), 20-80 (3)
náuseas, vómitos, cefalea,
diarrea, ↓ peso, temblor
disfunción sexual, agitación, insomnio.
Fluvoxamina
+++
+/++
0
0
0/+
“
50-300 (2)
Paroxetina ++
0/+
0/+
0
0/+
“
20-50 (3)
Sertralina ++
0
0
0
0/+
“
50-200 (3)
Citalopram o ++
0
0
0
0/+
“
40-60 (3)
escitalopram
Nuevos antidepresivos
Mirtazapina0
++
0/+
0/+
0/+
↑ peso, discrasias sanguíneas.
15-45 (2)
Nefazodona ++
0
+
+
Astenia, boca seca, náusea, 300-500 (4)
+++
diarrea, cefalea.
Reboxetina
Sequedad de boca, estreñimiento, 8-12 (4)
+
0
0/+
0
+
insomnio, sudoración, taquicardia
sintomática, mareo, impotencia.
Trazodona
+++
+++
0/+
++
++
Priapismo, arritmias.
Venlafaxina+/++
+
0
0
0/+
Náuseas, ↑ TA, disfunción sexual. 75-300 (4)
Duloxetina++
+
0
0
+
Mareos.
60-120
Agomelatina
+
0
0
0
Aumento de transaminasas.
25-50
+/++
150-500 (2)
1. Dosis total diaria.
2. Los fármacos que producen sedación se deben dar en dosis única al acostarse o en dosis divididas, dando la parte más importante al acostarse.
3. Son fármacos que pueden producir insomnio, es preferible administrarlos en una sola dosis por la mañana.
4. Son fármacos de vida media corta, se deben administrar en varias dosis.
5. Administrar dos veces al día. La última dosis se debe dar como muy tarde a la hora de comer.
37
02 De la tristeza a la depresión
Tabla 6. Efectos secundarios de los antidepresivos y su manejo.
Efectos secundarios
Opciones y comentarios
Ortostatismo/vértigo
Grave: sustituir por otro de distinto perfil.
Leve: esperar tolerancia; ingesta de líquidos y suplementos de sal (si no existe
contraindicación).
Efectos anticolinérgicos periféricos:
• Sequedad de boca
• Dificultades en la acomodación
(visión borrosa)
• Retención urinaria
• Estreñimiento
Mantener buena higiene bucal.
Estimulación mecánica: mascar chicle sin azúcar, mantener huesos de fruta en la boca
(cereza, aceituna).
Estimulación química (si lo anterior no es suficiente):
– Colirio de pilocarpina al 5% 1-2 gotas de sobre la lengua tres veces al día.
– Betanecol: 30-200 mg/24 h p.o. en dosis divididas.
Colirio de pilocarpina 1 gota en cada ojo tres veces al día.
Betanecol 30-200 mg/24 h p.o. en dosis divididas.
Hidratación adecuada y ejercicio. Suplementos de fibra o laxantes formadores de bolo
(plantago, metilcelusa, agar). Si lo anterior no es suficiente, betanecol 30-200 mg/24 h
p.o. en dosis divididas.
Efectos anticolinérgicos centrales
Si aparece confusión mental, desorientación, “sentirse como en una nebulosa”, delírium,
alucinaciones, agitación o hiperpirexia se debe cambiar a antidepresivo sin efecto
anticolinérgico.
Sedación (sentirse demasiado medicado) Esperar tolerancia. Dosis única antes de acostarse. Cafeína. Cambiar por otro menos
sedativo.
38
Neurológico:
• Convulsiones
• Mioclonus leve/temblor
Todos los antidepresivos disminuyen el umbral para la convulsión.
Riesgo < 1% en pacientes sin factores de riesgo específicos (nivel elevado de antidepresivo
en sangre, consumo de alcohol o su interrupción, interacciones). El riesgo ↑ con la dosis.
Mayor riesgo: maproptilina y clomipramina. Suspender si es su primer episodio convulsivo
y estudiarlo igual que si no lo hubiera tenido. Cambiar por los de menor riesgo.
Menor riesgo: fluoxetina, sertralina o trazodona.
Comprobar niveles del fármaco en sangre. Si son normales, añadir clonazepam
0,25 mg/12 h o propanolol 10-20 mg/12 h o suspender y cambiar por otro fármaco
de menor riesgo.
Insomnio y ansiedad
Efecto secundario común en los ISRS. Dar la dosis por la mañana. Añadir benzodiazepina
las 2-3 primeras semanas.
Valorar añadir propanolol 10-20 mg/12 h. Valorar, si sigue el insomnio, añadir
trazodona 100 mg al acostarse.
Crisis hipertensiva e IMAO
Los alimentos ricos en tiramina (quesos fermentados, vino, cerveza, levaduras, embutidos,
hígado, sopas precocinadas, pescados secos, caviar, gambas, plátanos, higos, aguacates,
soja) en un paciente con IMAO puede desencadenar una crisis hipertensiva. Tratar
con clorpromazina 50 mg.
Disfunción sexual
Posible, sobre todo, con los ISRS. Cambiar el tratamiento por otro si se produce este
efecto secundario (reboxetina, mirtazapina...).
Cefalea
Valorar dieta, estrés, otros medicamentos. Probar reducir la dosis.
Amitriptilina 50 mg/24 h.
¿Qué más hacer?
Como ya se ha mencionado, es útil el complementar el tratamiento farmacológico con
una psicoterapia. Dentro de las diferentes técnicas, la cognitivo-conductual parece que
es la que mejores resultados presenta. El modelo cognitivo considera que el principal
problema en la depresión está en el procesamiento de la información, y la manera alterada de procesar esta información es lo que se define como distorsiones, de manera que
durante la depresión se activan ciertos esquemas que favorecen los síntomas. Para uno
de los principales autores, la depresión presenta la denominada tríada cognitiva, que es
la visión negativa del mundo, de sí mismo y del futuro, con lo que la psicoterapia tendrá
como objetivos eliminar los síntomas y prevenir recaídas, y lo hará tratando de modificar
las cogniciones. Por supuesto, existen otras muchas visiones o encuadres teóricos, también útiles, como el interpersonal, el psicoanalítico, el sistémico...
Bibliografía recomendada
American Psychiatric Association. Practice guideline for major depressive disorder in adults. Am J Psychiatry
1993; 150(4)(suppl.):1-26.
Chinchilla Moreno, A. Guía Terapéutica de las Depresiones. Nuevas generaciones en neurociencias. Barcelona: Ed. Masson, 1999.
Hyman SE, Arana GW, Rosenbaum JF. Antidepressant drugs. En: Handbook of Psychiatric drug therapy. 3rd
edition. Boston: Little, Brawn and Company, 1995; 43-92.
Kaplan HI, Sadock BJ. Psicofarmacología y otros tratamientos biológicos. En: Kaplan HI, Sadock BJ, directores. Psiquiatría Clínica. 2.ª ed. español. Buenos Aires: Waverly Hispánica S.A., 1996; 269-309.
Martínez García JJ, De Abajo Iglesias FJ. Tratamiento de la depresión en Atención Primaria. Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud 1994; 18(2):33-41.
McElroy SL, Keck PE, Friedman LM. Minimizing and Managing Antidepressant Side Effects. J Clin Psychiatry
1995; 56(supl. 2):49-55.
39
03
Diabetes mellitus
Dr. José Javier Mediavilla Bravo
Médico de Familia del Centro de Salud Burgos Rural. Burgos.
Diabetes mellitus
Introducción
La diabetes melllitus (DM) es un proceso crónico que afecta a gran número de individuos,
constituyendo un problema personal y de salud pública de enormes proporciones.
La DM es definida por la Asociación Americana de Diabetes (ADA) como un grupo de
enfermedades metabólicas caracterizadas por la aparición de hiperglucemia causada por
defectos en la secreción de insulina, disminución de la acción de la insulina o la combinación de ambos mecanismos.
Varios procesos patogénicos están implicados en el desarrollo de esta enfermedad según
el tipo de DM, oscilando desde una destrucción autoinmunológica de las células beta del
páncreas, con la consiguiente deficiencia de insulina, característica esencial de la diabetes mellitus tipo 1 (DM1), hasta la diabetes mellitus tipo 2 (DM2), con alteraciones que
originan una resistencia a la insulina con agotamiento insulinsecretor y déficit insulínico
final. La acción deficiente de la insulina ocasiona unas respuestas deficientes o inadecuadas en uno o más puntos de la compleja trama metabólica en la que esta hormona tiene
acciones.
La presencia de personas con diabetes no ha dejado de incrementarse en los últimos
años. Según los últimos datos proporcionados por la International Diabetes Federation
(IDF), afectó aproximadamente al 8,3% de la población mundial en 2011 (unos 366
millones de personas, de los que un 85-90% presenta una diabetes tipo 2). Este importante aumento de prevalencia estaría directamente relacionado con el envejecimiento
de la población y el cambio de los estilos de vida, en especial el incremento de las tasas
de obesidad, el seguimiento de dietas no saludables, la vida sedentaria y la progresiva
urbanización e industrialización, lo que hace que para el año 2030 se espere, según la
IDF, que la diabetes afecte a 552 millones de personas en todo el mundo. La prevalencia
de diabetes según el estudio [email protected], recientemente publicado en nuestro país, es
del 13,8% en personas mayores de 18 años, siendo un 7,8% de los pacientes los que
conocen que la padecen, mientras que el 6% lo desconocen (tabla 1). La prevalencia va
aumentando con la edad, de tal manera que supera el 20% entre las personas mayores
de 75 años.
Las personas con DM desarrollan complicaciones a largo plazo, que son debidas tanto
a la intensidad y duración de la hiperglucemia como a la presencia de otros factores
de riesgo, como son, sobre todo, la hipertensión arterial (HTA), la dislipemia y el tabaquismo.
43
03 Diabetes mellitus
Tabla 1. P
revalencia de diabetes en adultos mayores de 18 años en España según el
estudio [email protected].
Prevalencia (%)
Intervalo confianza 95% (%)
Diabetes mellitus total
13,8
12,8-14,70
DM conocida
7,8
6,97-8,59
DM desconocida
6,0
5,40-6,70
Las complicaciones de la enfermedad, tanto microvasculares (retinopatía, nefropatía y
neuropatía) como macrovasculares (enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular
y arteriopatía periférica), incrementan la morbi-mortalidad y disminuyen de manera importante la calidad de vida de las personas con diabetes.
La DM debe ser considerada, además de una enfermedad endocrina, como una enfermedad vascular, ya que el riesgo de desarrollar complicaciones cardiovasculares en las
personas con DM es 2-5 veces más elevado que en los sujetos sin DM de similar edad.
Estas complicaciones constituyen la principal causa de morbilidad y mortalidad asociada
a esta patología, siendo la enfermedad cardiovascular arteriosclerótica, y muy en particular la enfermedad coronaria, la causa más importante de morbi-mortalidad entre los
pacientes con diabetes.
Clasificación de la diabetes
En el año 1997, tras 2 años de trabajo, una comisión de expertos de la Organización
Mundial de la Salud (OMS) y de la ADA propuso unos nuevos criterios diagnósticos y de
clasificación de la DM, que fue apoyada en su mayor parte por el informe provisional
de un grupo de expertos de la OMS en el año 1998 y está constituida por las siguientes
entidades:
Diabetes mellitus tipo 1: suele manifestarse en la edad infanto-juvenil (antes de los
30 años), aunque puede presentarse a cualquier edad. Son pacientes sin sobrepeso
que debutan de forma aguda o subaguda, con la forma clásica del síndrome diabético florido (poliuria, polifagia, polidipsia, pérdida de peso). La reserva insulínica
es muy escasa, y necesitan la administración de insulina para sobrevivir. Representa
aproximadamente un 5-10% de todos los tipos de diabetes.
La diabetes tipo 1 se caracteriza por un déficit absoluto de insulina, debido a una
destrucción de las células beta pancreáticas por un proceso autoinmune. Se asocia
a la presencia de antígenos del sistema HLA (DR3 y DR4), así como a diferentes
autoanticuerpos, como los antiislotes pancreáticos (ICA), antiinsulina (IAA), antidecarboxilasa del ácido glutámico (GAD) y anti-tirosina-fosfatasas (IA-2 e IA-2 beta).
44
La velocidad de aparición de la enfermedad es muy variable, dependiendo de la
rapidez de destrucción de las células β, apareciendo la sintomatología cardinal de
poliuria, polifagia y polidipsia en poco tiempo, y a veces, como complicación grave,
la cetoacidosis diabética.
Diabetes mellitus tipo 2: este tipo de DM engloba a los pacientes que presentan
resistencia a la acción de la insulina, que generalmente suele acompañarse de un
defecto de secreción de la misma, predominando uno u otro de estos mecanismos.
La DM tipo 2 suele aparecer después de los 40 años, representa el 90-95% de
todos los casos de diabetes y se acompaña de obesidad hasta en el 80% de los
pacientes. Los pacientes que no se consideran obesos por los criterios normales
suelen presentar aumento de grasa en la región abdominal (obesidad abdominal
hasta en un 85% de DM2) y que suelen englobarse en el diagnóstico de síndrome
metabólico.
La presentación clínica de la DM2 puede ser muy diversa, pudiendo ser diagnosticada por la presencia de síntomas de hiperglucemia o mediante una analítica de
rutina o de cribado de la enfermedad.
Es importante la carga genética en este cuadro, y en muchos casos, si no existen
factores externos (sobrepeso, obesidad, sedentarismo, etc.) no hay aparición clínica del cuadro.
Otros tipos específicos de DM: existen otros tipos mucho menos frecuentes de diabetes sin relación entre ellos, originados por un mal funcionamiento de las células
del páncreas o de la insulina que estas fabrican, por problemas de metabolismo,
etc. Muchas veces estas disfunciones están causadas por defectos genéticos, drogas, infecciones u otras enfermedades.
DM gestacional: para el comité de expertos de la Asociación Americana de Diabetes, la diabetes gestacional es definida como algún grado de intolerancia a la
glucosa e hiperglucemia, de gravedad variable, que se inicia o es identificada por
primera vez durante el embarazo. Se presenta en un 1-14% de las gestaciones y
se asocia a un mayor riesgo de complicaciones obstétricas y perinatales.
La mujer que presenta diabetes gestacional es un factor de riesgo para sufrir DM
tipo 2 en el futuro y, según apuntan datos recientes, de presentar hipertensión
arterial, dislipemia y enfermedad cardiovascular.
Diagnóstico de diabetes
La sospecha clínica de DM1 vendrá dada por la presentación aguda de pérdida de peso,
afectación general importante, cetosis e hiperglucemia. En muchas ocasiones la cetoacidosis es la primera manifestación de la enfermedad.
La DM2 cursa de forma asintomática en numerosas ocasiones, existiendo únicamente hiperglucemia. Otras veces puede observarse de forma insidiosa poliuria, polidipsia, polifagia
y pérdida de peso, o descubrirse por la presencia de alguna de sus complicaciones crónicas,
como retinopatía, neuropatía, enfermedad coronaria o vasculopatía periférica. En los ancianos, la primera manifestación puede ser un coma hiperosmolar.
45
03 Diabetes mellitus
La confirmación del diagnóstico de DM se realiza por la determinación de la glucemia o
de la hemoglobina glucosilada (HbA1c), considerándose diabética a aquella persona que
cumple alguno de los criterios definidos por la Asociación Americana de Diabetes que
figuran en la tabla 2.
Las principales diferencias entre la DM tipo 1 y tipo 2 quedan reflejadas en la tabla 3.
Tabla 2. Criterios diagnósticos de diabetes.
HbA1c igual o superior a 6,5% realizada por un método certificado por NGSP y estandarizado con el
ensayo de DCCT*.
Glucemia basal en plasma venoso igual o superior a 126 mg/dl*.
Glucemia en plasma venoso igual o superior a 200 mg/dl a las 2 horas tras sobrecarga oral de 75
gramos de glucosa*.
Glucemia al azar en plasma venoso igual o superior a 200 mg/dl en presencia de síntomas (poliuria,
polifagia, polidipsia, pérdida inexplicable de peso).
* En ausencia de hiperglucemia inequívoca el resultado debe ser confirmado mediante la repetición del test.
Tabla 3. Características diferenciales de las diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2.
Diabetes mellitus tipo 1
Diabetes mellitus tipo 2
Sexo.Igual proporción de hombres Mayor proporción de mujeres afectadas.
y mujeres.
Edad de aparición.
Más frecuente en jóvenes.
A partir de 35-40 años.
Forma de presentación.
Brusca.
Insidiosa.
Síntomas.
Poliuria, polidipsia, polifagia, Escasos.
adelgazamiento.
Peso.Normal. Obeso.
Predisposición genética. Relación HLA.
Polimorfismo genético (no relación HLA).
Factores ambientales.
Virus, toxinas, estimulación Obesidad.
autoinmune.
46
Autoanticuerpos.50-85%.
10%.
Insulinemia.Descendida.
Variable.
Cetoacidosis.Propensos.
Resistentes.
Tratamiento con insulina. Casi siempre indispensable.
Inicialmente no es preciso, si bien puede ser
necesario para mejorar el control metabólico.
Objetivos de control en la persona con diabetes
En las personas con diabetes debe llevarse a cabo un abordaje no solo de la hiperglucemia sino de todos los factores de riesgo presentes, intentando alcanzar los objetivos de
control que han demostrado mejorar la calidad y expectativa de vida de los pacientes
diabéticos (tabla 4).
Tabla 4. Objetivos a alcanzar en pacientes con diabetes mellitus.
Parámetro
Objetivo
Control glucémico:
Normoglucemia:
HbA1c< 7%
Glucemia basal y preprandial 70-130 mg/dl
Glucemia posprandial < 180 mg/dl
Presión arterial
< 130/80 mmHg
Control lipídico:
LDL
Triglicéridos
HDL
< 100 mg/dl
< 150 mg/dl
> 40 mg/dl (H) y > 50 mg/dl (M).
Abandono total.
Tabaco
Fuente: American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2012. Diabetes Care 2012; 35(suppl. 1):s11-s63.
Tratamiento de la hiperglucemia en la persona con diabetes
En la DM1, el control de la glucemia exige una adecuada terapia insulínica y, simultáneamente, consejo higiénico-dietético profesional.
En la DM2, el consejo dietético, la reducción de peso y el aumento de la actividad física
deben ser las primeras medidas dirigidas a intentar conseguir el control de la glucemia.
En el caso de que estas medidas no sean capaces de controlarla, se debe añadir tratamiento farmacológico. La mayor parte, por no decir la totalidad de guías de práctica
clínica, recomiendan el inicio del tratamiento farmacológico de la DM2 con metformina.
Si el objetivo glucémico no se alcanza con un solo fármaco antihiperglucemiante, se recomienda añadir un segundo fármaco. Cuando no se consiguen los objetivos de control
glucémico con dos fármacos orales, el siguiente escalón terapéutico es añadir un tercer
fármaco oral, un agonista GLP-1 o añadir insulina (manteniendo uno o dos fármacos
orales).
Existen en la actualidad varios algoritmos de tratamiento de la hiperglucemia en personas con diabetes tipo 2. A continuación exponemos el algoritmo de tratamiento
farmacológico de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2, promovido por la Sociedad
Española de Diabetes y consensuado por nueve sociedades científicas más de nuestro
país (figura 1).
47
03 Diabetes mellitus
Modificaciones del estilo de vida
(terapia nutricional y ejercicio)
Si existe intolerancia
o contraindicación, valorar:
1. SU**
2. iDPP-4***
3. TZD
4. Repaglinida
5. Inhibidores
de las disacaridasas
HbA1c 6,5-8,5%
HbA1c > 8,5%
Asintomático
Metformina
No se alcanza el objetivo
de HbA1c* en 3 meses
Metformina+
Hiperglucemia
sintomática
Insulina + metformina
No se alcanza el objetivo
de HbA1c* en 3 meses
SU** o glinidas
iDPP-4
TZD
Insulina basal
Agonistas del GLP-1
No se alcanza el objetivo
de HbA1c* en 3 meses
Añadir insulina basal
Triple terapia oral
No se alcanza el objetivo
de HbA1c* en 3 meses
Metformina + insulinoterapia intensiva
* Objetivos de HbA1c: menor de 70 años, sin complicaciones ni comorbilidades y con menos de 10 años de evolución: < 6,5%; mayor
de 70 años, con complicaciones o comorbilidades avanzadas, con más de 10 años de evolución: < 7,5%.
** Gliclazida o glimepririda.
*** Sitagliptina.
SU: sulfonilureas; iDPP-4: inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4; TZD: tiazolidindionas; GLP1: glucagon-like peptide 1.
Figura 1. Algoritmo de tratamiento de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2. Algoritmo promovido por la Sociedad Española de Diabetes y nueve sociedades científicas de nuestro país.
Las principales medidas terapéuticas disponibles para controlar la hiperglucemia en el
paciente diabético son:
Educación diabetológica
48
Es la medida terapéutica con mayor impacto en la reducción de comas diabéticos, amputaciones y días de hospitalización, y en ella deben implicarse todos los profesionales
del equipo asistencial.
Alimentación
En el tratamiento de la DM, la dieta constituye la base fundamental sobre la que se ajusta
cualquier otra medida complementaria del tratamiento, constituyendo en algunas ocasiones la única terapia necesaria.
La pérdida de peso en los pacientes con sobrepeso u obesidad ha de ser uno de los objetivos fundamentales del tratamiento.
Se deben implantar programas estructurados que combinen ejercicio físico con asesoramiento dietético: reducción de la ingesta de grasa (< 30% de energía diaria),
contenidos de hidratos de carbono entre el 55 y el 60% de la energía diaria y consumo de fibra de 20-30 g. En pacientes con sobrepeso u obesidad, la dieta debe ser
hipocalórica.
Ejercicio físico
Al igual que la dieta, la realización de ejercicio físico es una medida imprescindible en
el tratamiento del diabético. Su práctica aumenta la sensibilidad a la insulina, disminuye
la glucemia basal y posprandial, favorece la pérdida de peso, reduce la presión arterial,
disminuye el colesterol-LDL y los triglicéridos, incrementa el colesterol-HDL, mejora la
función cardiovascular y aumenta el bienestar físico y psicológico.
Las personas con diabetes deben ser aconsejadas a realizar al menos 150 minutos/semana de actividad física aeróbica con intensidad moderada (50-70% de la frecuencia
cardiaca máxima).
En ausencia de contraindicaciones, las personas con DM2 deben ser aconsejadas a combinar la actividad física aeróbica con entrenamiento de resistencia (anaeróbico) tres veces
por semana.
Fármacos hipoglucemiantes
Antidiabéticos orales
Los antidiabéticos orales (ADO), según su mecanismo de acción, actúan sobre los diversos factores causantes de la hiperglucemia en la DM tipo 2. Unos intervienen sobre el
déficit de secreción de insulina, otros actúan sobre la resistencia a la insulina, otros sobre
la sobreproducción hepática de glucosa y unos más ejercen sus efectos reduciendo la
velocidad de absorción de glucosa a nivel intestinal (figura 2).
Metformina: metformina es el fármaco de elección para el inicio de la terapia farmacológica en personas con diabetes tipo 2.
Actúa reduciendo la producción hepática de glucosa, con lo que disminuye la glucemia en ayunas. Normalmente, la monoterapia con metformina reduce las concentraciones de HbA1c en ~1,5 puntos porcentuales.
49
03 Diabetes mellitus
Páncreas
Secreción insuficiente
de insulina
Hígado
Producción hepática
excesiva de glucosa
Biguanidas
IDPP-4
Sulfonilureas
Meglitinidas
IDPP-4
Glucemia
Músculo y
tejido adiposo
Resistencia a
la insulina
Glitazonas
Biguanidas
Inhibidores de la
α-glucosidasa
Biguanidas
Absorción de
glucosa
Intestino
DPP-4 = dipeptidil peptidasa 4.
Buse JB, et al. In: Williams Textbook of Endocrinology 10th ed.
Philadelphia; WB Saunders, 2003; 1.427-83; DeFronzo RA.
Ann Intern Med 1999; 131:281-303; Inzucchi SE. JAMA 2002;
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Figura 2. Principales lugares donde actúan los grupos de antidiabéticos orales.
La dosis efectiva del fármaco puede alcanzarse con dosis de 1.700-2.000 mg en
dos dosis al día.
En algunos pacientes produce efectos secundarios, sobre todo gastrointestinales.
Estos efectos pueden minimizarse mediante el inicio con dosis bajas (425-850 mg)
y su administración junto a alimentos.
La monoterapia con metformina no suele asociarse a hipoglucemias.
La insuficiencia renal se considera una contraindicación para el uso de metformina
porque aumenta el riesgo de acidosis láctica. Esta complicación es muy rara, y en
una reciente revisión de la Cochrane se concluye que no hay evidencia de que la
metformina se asocie con un incremento de riesgo de acidosis láctica o de los niveles de lactato cuando se compara con otros tratamientos antihiperglucemiantes.
En estudios recientes se ha propuesto que es un fármaco seguro, a menos que la
filtración glomerular estimada caiga por debajo de 30 ml/min.
50
La metformina está contraindicada en presencia de patología aguda que implique: riesgo de alteración de la función renal, como deshidratación, infección
grave, shock, administración intravascular de productos de contraste yodados;
en casos de enfermedad aguda o crónica capaz de provocar una hipoxia tisular,
como insuficiencia cardiaca o respiratoria, infarto de miocardio reciente, shock;
en insuficiencia hepática, intoxicación alcohólica aguda, alcoholismo, y si los
pacientes se encuentran en periodo de lactancia o presentan cetoacidosis diabética.
Sulfonilureas: las sulfonilureas estarían indicadas en monoterapia en caso de intolerancia a metformina.
Podría valorarse su uso en pacientes sin sobrepeso, especialmente si se desea un
rápido control glucémico por la presencia de síntomas y la insulina no está indicada
o no es aceptada. Su uso en terapia combinada está avalado por numerosos estudios.
Las sulfonilureas aumentan la secreción de insulina por las células beta pancreáticas.
En términos de eficacia, parecen ser similares a metformina, ya que reducen la
HbA1c en ~1,5 puntos porcentuales.
El principal efecto secundario es la hipoglucemia, que puede ser prolongada. Los
episodios de hipoglucemia grave se producen con mayor frecuencia en personas
de edad avanzada. El uso de clorpropamida y glibenclamida se asocia a un riesgo
sustancialmente mayor de hipoglucemia al que presentan otras sulfonilureas de segunda generación (gliclazida, glimepirida, glipizida), que son las de uso preferente.
Las personas en tratamiento con sulfonilureas pueden presentar un aumento de
peso de ~2 kg.
Las sulfonilureas se encuentran contraindicadas en DM tipo 1, coma y precoma
diabético, embarazo, alergias a sulfamidas e insuficiencia renal o hepática grave.
Secretagogos de acción rápida. Glinidas: su indicación en monoterapia sería en
aquellos pacientes en los que se decida prescribir un secretagogo por intolerancia a la metformina o también pacientes delgados en que se considere mejor
opción pero que presenten horarios de comida variables o erráticos, ya que si
omiten tomas pueden suspender el comprimido previo y evitar así el riesgo de
hipoglucemias.
Su mecanismo de acción es similar al de las sulfonilureas, estimulan la secreción
de insulina, provocan la liberación posprandial inmediata de insulina a través
de un punto de actuación específico y distinto al de las sulfonilureas. Tienen
una semivida plasmática más baja que las sulfonilureas y deben administrarse
con mayor frecuencia. La repaglinida reduce las concentraciones de HbA1c en
~1,5 puntos porcentuales. La nateglinida es menos eficaz que la repaglinida
en cuanto a la reducción de la HbA1c, tanto en monoterapia como en terapia
combinada.
El riesgo de aumento de peso es similar al de las sulfonilureas, pero la hipoglucemia es menos frecuente, al menos con nateglinida, que con algunas sulfonilureas.
51
03 Diabetes mellitus
Están contraindicadas en embarazo, lactancia y alteraciones graves de la función
hepática. No se debe asociar repaglinida con gemfibrocilo por el riesgo aumentado
de hipoglucemia severa.
Inhibidores de alfa-glucosidasas: actúan inhibiendo las alfa-glucosidasas intestinales, retrasando la absorción de la glucosa procedente de los alimentos.
Reducen principalmente la hiperglucemia posprandial, sin provocar hipoglucemia.
Reducen la HbA1c entre un 0,5 y un 0,8%.
Las personas en tratamiento con alfa-glucosidasas presentan un aumento en la
producción de gases y síntomas gastrointestinales.
Existen dos fármacos de este grupo: acarbosa y miglitol.
Glitazonas. Tiazolidinedionas: estarían indicadas en monoterapia en pacientes (especialmente aquellos con sobrepeso) con control insuficiente con dieta y ejercicio,
en los que el tratamiento con metformina se considera inadecuado, por existir
contraindicaciones o intolerancia.
Son fármacos moduladores del receptor γ activado por el proliferador de los peroxisomas. Mejoran la sensibilidad muscular, lipídica y hepática a la insulina exógena
y endógena. El efecto sobre el control glucémico es más tardío pero parece ser de
mayor duración que con el resto de ADO.
Los acontecimientos adversos más frecuentes de las glitazonas son: aumento de
peso, retención de líquidos con edema periférico, un incremento de dos veces en
la incidencia de insuficiencia cardiaca congestiva, incremento de cáncer de vejiga y
la producción de fracturas de huesos distales, sobre todo en mujeres.
Contraindicadas en caso de insuficiencia cardiaca o hepatopatía. Se pueden utilizar con precaución en pacientes con insuficiencia renal grave. Se deben usar con
precaución en combinación con insulina.
Actualmente solo se comercializa la pioglitazona.
Inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4: se utilizan en monoterapia o en terapia
combinada con otros fármacos.
Actúan bloqueando la degradación de las hormonas denominadas “incretinas”
[glucagon-like peptide-1 (GLP1) y glucose-dependent insulinotropic polypeptide
(GIP)], aumentando su concentración en sangre. Inhiben la enzima que degrada
estas hormonas denominada dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4).
52
Los inhibidores de la DPP-4 aumentan la secreción de insulina mediada por glucosa
y suprimen la secreción de glucagón, con lo que reducen la producción hepática de
glucosa.
Reducen la HbA1c un 0,6-0,8%, aproximadamente.
Su actuación depende de los niveles de glucosa, por lo que al no ejercer sus efectos
con glucemia baja, no producen hipoglucemias o lo hacen raramente. Son neutros
en el peso y generalmente bien tolerados.
Como efectos secundarios se han descrito infecciones urinarias y de vías respiratorias altas.
Actualmente en nuestro país se comercializan cuatro fármacos de este grupo: sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina y linagliptina.
Agonistas del péptido 1 similar al glucagón
Son fármacos homólogos o análogos al GLP1, pero con una vida plasmática más prolongada, con lo que aumenta la secreción de insulina y disminuye la secreción de glucagón.
Se administran mediante inyección subcutánea y reducen la HbA1c aproximadamente
entre 0,5 y 1 punto, principalmente mediante la reducción de la glucemia posprandial.
No se asocian a hipoglucemia, pero causan molestias gastrointestinales (náuseas, vómitos
o diarrea) con frecuencia, aunque van desapareciendo con el paso del tiempo. Se asocian
a una pérdida de peso de 2 a 3 kg en 6 meses.
Actualmente se comercializan en nuestro país dos moléculas de este grupo: exenatida y
liraglutida.
Insulina
La secreción de insulina por el páncreas responde a una secreción basal (durante todo
el día) que se ve incrementada con la ingesta para permitir la entrada de los nutrientes,
fundamentalmente glucosa, a nivel celular.
La insulina es el fármaco más antiguo de los disponibles en la actualidad para el tratamiento de la hiperglucemia, lo que le convierte en el fármaco con mayor experiencia
clínica de los comentados en esta actualización. También es el fármaco más eficaz para el
control de la diabetes. Cuando se utiliza a las dosis adecuadas, puede disminuir el nivel
de HbA1c hasta el objetivo terapéutico o niveles muy próximos al mismo.
Ante un defecto importante o total de secreción de insulina por el páncreas es necesaria
la aportación exógena.
A diferencia de otros fármacos, la insulina no tiene una dosis máxima a partir de la cual
no se produzca su efecto terapéutico.
Tipos de insulina y perfiles de acción: dentro de las insulinas comercializadas en la
actualidad, podemos establecer una diferenciación en el tipo de insulinas, basada
en distintos criterios (tabla 5):
53
03 Diabetes mellitus
Tabla 5. Tipos de insulina existentes y perfiles de acción.
Tipo
Acción
NombreDuración
comercial
Inicio Pico mediaDispositivos
Humana regular
Rápida
Humulina regular®
30 min
3 h
6 h
Viales de 10 ml
Humana regular
Rápida
Actrapid®
30 min
3 h
6 h
Viales y plumas
Análogo lispro
Rápida
Humalog®
5-10 min
1 h
3-4 h
Viales y plumas
Análogo aspart
Rápida
Novorapid®
5-10 min
1 h
3-4 h
Plumas
Análogo glulisina
Rápida
Apidra®
5-10 min
1 h
3-4 h
Viales y plumas
Humana NPH
Intermedia
Humulina NPH®
60-90 min
6-8 h
14-16 h
Viales y plumas
Humana NPH
Intermedia
Insulatard®
60-90 min
6-8 h
14-16 h
Viales y plumas
Análogo SILP
Intermedia
Humalog basal®
60-90 min
6-8 h
14-16 h
(antigua NPL)
Plumas
Humana (regular
y NPH)
Mezcla (rápida
Humulina 30/70®
30 min
3 h
14-16 h
e intermedia)
Viales y plumas
Humana (regular
y NPH)
Mezcla (rápida
Mixtard 30®
30 min
3 h
14-16 h
e intermedia)
Plumas
Análogo (lispro
y protamina)
Mezcla (rápida
Humalog Mix 25 y 50®
5-10 min
1 h
14-16 h
e intermedia)
Plumas
Análogo (aspart
y protamina)
Mezcla (rápida
NovoMix 30; 50; 70®
5-10 min
1 h
14-16 h
e intermedia)
Plumas
Análogo (glargina)
Prolongada
Lantus®
2-4 h
22-24 h
Viales y plumas
Análogo (detemir)
Prolongada
Levemir®
2-4 h
18-22 h
Plumas
1.Por su origen:
a) Insulinas humanas.
b) Análogos de insulina.
El término de insulina humana se refiere a que su estructura es idéntica a la insulina producida por los seres humanos, aunque lógicamente no se obtenga a
partir de páncreas humanos, sino por técnicas de ingeniería genética.
54
En fechas más recientes, y a través de la modificación genética realizada mediante tecnología de ADN recombinante, y en base a los cambios realizados en
las dos cadenas de aminoácidos moleculares, se sintetizaron insulinas con una
estructura que es diferente a la de la insulina humana, son las insulinas de ori-
gen análogo. La realización de estos cambios en la insulina se realiza para lograr
variaciones en su inicio y duración de acción.
2.Por su inicio y duración de acción:
a)Rápidas.
b) Basales (acción intermedia/prolongada).
c)Premezcladas.
Esta clasificación se basa en la duración de acción de las distintas insulinas. Los
distintos tipos de insulina varían según el tiempo que tardan en iniciar su acción
desde que se inyectan, el momento de máxima acción y el total de la duración
de esa acción.
Con las insulinas de acción rápida (corta duración de acción), trataríamos de
imitar el pico de secreción de insulina que se produce cuando ingerimos alimento, mientras que con las basales (duración intermedia/prolongada) se trataría de
imitar la secreción continua de insulina que se produce en las personas a lo largo
de todo el día independientemente de la ingesta de alimentos.
Las insulinas premezcladas o bifásicas se basan en la combinación fija de una
insulina rápida e intermedia, con distintas proporciones de ambas. Las denominaciones 25/75, 30/70, 50/50, 70/30 corresponden al tanto por ciento de insulina rápida que contienen (el primer número) y al tanto por ciento de insulina de
acción intermedia/prolongada (el segundo número).
Dispositivos de administración de insulina. Agujas. Consejos de uso.
Los distintos tipos de insulina se presentan en diversos dispositivos que permiten
su administración vía subcutánea (viales y plumas). En la tabla 6 podemos ver los
distintos tipos de plumas de insulina existentes en nuestro país.
A pesar de que las presentaciones de la insulina en viales (que precisan ser inyectados con jeringa) siguen existiendo, su uso es muy escaso. Datos recientes de
consumo de fármacos antidiabéticos nos informaban de que el uso de plumas
representaba más del 96% del total en el año 2008. Aún existen en el mercado y
pueden seguir usándose modelos más antiguos, pero las plumas más usuales en
este momento son “KwikPen” (Lilly), “Solostar” (Sanofi-Aventis) y “FlexPen” e
“Innolet” (Novo-Nordisk) (tabla 7).
Igualmente, existen diversos tipos de agujas que se acoplan a los distintos tipos
de plumas. El objetivo de las inyecciones (tanto de insulina como de exenatida/
liraglutida) es colocar el medicamento de forma fiable en el espacio subcutáneo,
sin derrame y de forma cómoda e indolora. La elección de una aguja de longitud
adecuada puede resultar fundamental para lograr este objetivo. Esta elección debe
ser realizada de forma individual, adaptándose a las preferencias del paciente, pero
55
03 Diabetes mellitus
también a las necesidades técnicas, que pueden estar influenciadas por el sitio de
inyección y por el sexo o el índice de masa corporal. Después de revisar las evidencias se recomienda que las agujas de 6 y 8 mm podrían ser utilizadas por la gran
mayoría de personas con diabetes, independientemente de su edad y de su índice
de masa corporal.
Tabla 6. Tipos de dispositivos de inyección de insulina.
Dispositivo
Tipo
Tipo insulina
Nombre comercial
Optiset AnálogosGlargina
Solostar
Glulisina
Lantus®
Apidra®
Pen
Humana
Humulina NPH®
Humulina 30/70®
NPH
30% regular/70% SILP
KwikPenAnálogos Lispro
Lispro protamina (SILP)
25% lispro/75% SILP
50% lispro/50% SILP
Humalog®
Humalog Basal®
Humalog 25®
Humalog 50®
InnoletHumanaRegular
30% regular/70% NPH
AnálogosDetemir
Actrapid®
Mixtard®
Levemir®
FlexPenHumana NPH
AnálogosAspart
30% aspart/70% aspart protamina
50% aspart/50% aspart protamina
70% aspart/30% aspart protamina
Detemir
Insulatard®
Novomix®
Novomix 30®
Novomix 50®
Novomix 70®
Levemir®
Tabla 7. Recomendaciones para los usuarios de plumas.
Las plumas deben ser utilizadas de forma individual, para un solo paciente. Nunca deben
compartirse entre los pacientes.
Todas las agujas están diseñadas para ser utilizadas solamente una vez.
Las agujas deben ser eliminadas de inmediato en vez de dejarse colocadas en las plumas.
Esto impide la entrada de aire u otros contaminantes en el cartucho, así como la fuga de
medicamento.
Tras pulsar el botón en su totalidad, los pacientes deben contar lentamente hasta 10 antes
de retirar la aguja con el fin de obtener la dosis completa y evitar la fuga de medicamento.
Podemos necesitar contar otros 10 en caso de dosis altas.
56
Aún pendientes de estudios más profundos, los análogos GLP-1 pueden usarse siguiendo las
recomendaciones aplicables a las insulinas, con respecto a sitio y rotación.
La técnica de inyección recomendada generalmente es la “técnica del pliegue”
(coger un pellizco con los dedos pulgar, índice y corazón y levantar el tejido subcutáneo, no el muscular) y pinchar en ángulo de 90° en adultos con normopeso,
sobrepeso u obesidad (en este último caso, sin pliegue en la zona abdominal).
Una vez realizada la inyección, debe contarse hasta 10 antes de sacar la aguja y
soltar el pliegue. No se debe utilizar ni alcohol ni ningún otro antiséptico (o esperar a que se seque la piel donde se ha aplicado), basta con piel y manos limpias
(tabla 8).
Tabla 8. Técnicas de inyección.
1. Preparar el material sobre un paño limpio. Manos y lugar de inyección limpias.
2. Elección del lugar adecuado teniendo en cuenta la rotación.
3. Comprobar insulina, etiqueta, color, caducidad.
4. Si contiene insulinas turbias o mezclas, se debe girar entre las manos 20 veces o mover de
abajo hacia arriba 10 veces. Las transparentes no necesitan agitarse.
5. Colocar la aguja en el dispositivo. Cargar la dosis indicada.
6. Realizar pliegue sin tocar músculo. Mantener.
7. Zona a inyectar limpia. Si se usa antiséptico, esperar a que seque.
8. Insertar la aguja. Inyectar suavemente la dosis.
9. Esperar 10 segundos en caso de utilizar plumas y 10 más si dosis altas.
10. Retirar la aguja.
11. Soltar pliegue.
12. Presionar con algodón limpio, no frotar.
El sitio de inyección más común es el abdomen (evitando la zona de la cintura y
cercana al ombligo), aunque también se pueden utilizar los muslos (la zona anterior y lateral), las nalgas (la parte superior), la espalda (inmediatamente por encima
de la cintura) y los brazos (en su cara externa). Debe rotarse entre los distintos puntos de inyección, tratando de no inyectar siempre en el mismo lugar (figura 3).
En lo referente a la conservación de los viales o plumas de insulina, los dispositivos
no deben estar expuestos a la luz solar directa, deben guardarse en un lugar fresco
(puerta del frigorífico) y deben agitarse para lograr la mezcla correcta en el caso
de las insulinas que lo requieran. La pluma en uso puede guardarse a temperatura
ambiente (no superior a unos 25 °C). No se debe congelar la insulina. En caso de
guardar la insulina en el frigorífico, se debe sacar del mismo un poco antes de inyectarse.
57
03 Diabetes mellitus
2
2
2
2
5
5
4
4
1
3
3
3
3
Figura 3. Lugares de inyección.
Utilización de la insulina según el tipo de diabetes: en principio, son subsidiarios de
tratamiento con insulina los diabéticos tipo 1 desde el inicio, ya que estas personas
carecen de secreción de insulina. Las pacientes con diabetes gestacional también
son subsidiarias de recibir tratamiento con insulina.
Generalmente en las personas con diabetes tipo 1 se utiliza una insulina de acción
prolongada que cubra las necesidades basales, junto con pinchazos de insulina
rápida antes de las tres comidas principales.
El uso de insulina en la DM2 no suele ser necesario de inicio, aunque puede utilizarse de forma transitoria en aquellas personas en las que sea necesaria una
estabilización inicial de la enfermedad, como son los pacientes con sintomatología
importante o niveles de glucosa muy elevados.
Es posible que en personas con diabetes tipo 2 sean necesarias dosis relativamente
altas de insulina (≥ 1 unidad/kg) para superar la resistencia a la insulina y reducir la
HbA1c a su objetivo.
58
El inicio del tratamiento con insulina en la diabetes tipo 2 suele realizarse con las
de acción intermedia o prolongada, administradas una vez al día y en combinación
con antidiabéticos orales. Posteriormente puede ser necesaria la administración de
insulinas de acción rápida para controlar las hiperglucemias posprandiales.
Sus principales inconvenientes serían la presencia de hipoglucemias (en diabetes
tipo 2 las hipoglucemias se asocian menos frecuentemente que en el caso de diabetes tipo 1) y el aumento de peso (aproximadamente de 2 a 4 kg).
Algunas personas con diabetes pueden beneficiarse de la inyección de insulina mediante bombas. Las bombas de infusión continua de insulina permiten administrar
insulina de manera continua al organismo por medio de un catéter. Aportan una
mayor autonomía a la persona con diabetes, puesto que no debe estar sujeta a
los estrictos horarios a los que se somete con las insulinas cotidianas, sin que por
ello se altere su control de glucosa en sangre si este ya es bueno o mejorándolo
sensiblemente en el caso de que no sea el óptimo.
Tratamiento del resto de factores de riesgo
Como hemos indicado anteriormente, el aumento de riesgo de complicaciones tanto
macrovasculares como microvasculares viene dado no solo por la hiperglucemia, sino
también por la presencia de otros factores de riesgo.
La hipertensión arterial y la dislipemia asociadas a la diabetes aumentan el riesgo cardiovascular. Así no es de extrañar que en las personas con diabetes las cifras consideradas
objetivo (PA < 130/80 mmHg) sean inferiores a las de la población no diabética. Igualmente deberemos tratar de alcanzar cifras objetivo respecto al colesterol total, colesterol
ligado a lipoproteínas de alta densidad (c-HDL), colesterol ligado a lipoproteínas de baja
densidad (c-LDL), y triglicéridos que figuran en la tabla 4.
El tabaco aumenta el riesgo de padecer DM tipo 2, favorece la aparición o acelera la
evolución de las complicaciones de esta enfermedad y aumenta la mortalidad de las personas con diabetes. El dejar de fumar se asocia con un descenso en todas las causas de
mortalidad y con el riesgo de presentar nuevos eventos cardiacos en individuos con y sin
historia previa de enfermedad cardiovascular.
Por lo tanto, debemos proceder a un adecuado abordaje global, precoz e intensivo de los
distintos factores de riesgo presentes en las personas con diabetes, tratando de alcanzar
los objetivos marcados por las guías, instaurando las medidas higiénico-dietéticas o farmacológicas necesarias (antihipertensivos, estatinas, etc.).
Bibliografía recomendada
American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2012. Diabetes Care 2012;
35(suppl. 1):s11-s63.
Cano JF, Franch J, Mata M, y miembros de los grupos Gedaps de España. Tratamiento con insulina. Guía de
tratamiento de la diabetes tipo 2 en Atención Primaria 5.ª ed. Barcelona: Elservier España, 2011.
Grupo de trabajo de la guía de práctica clínica sobre diabetes tipo 2. Guía de práctica clínica sobre diabetes
tipo 2. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Agencia de evaluación de tecnologías sanitarias del País
Vasco 2008. Disponible en: http://www.guiasalud.es/egpc/diabetes/completa/documentos/081021_Diabetes_version_completa.pdf.
59
03 Diabetes mellitus
Mediavilla JJ. (coordinador). Miembros del grupo de Diabetes Semergen. Guías Clínicas. Diabetes tipo 2.
Barcelona: Semergen Ediciones, 2011.
Menéndez E, Lafita J, Artola S, Millán J, Alonso A, Puig M, et al. Recomendaciones para el tratamiento farmacológico de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2. Semergen, 2011; 37:74-82.
Nathan DM, Bose JB, Davison MB, Ferranini E, Holman RR, Sherwin R, et al. Medical management of hyperglycemia in type 2 diabetes: A consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. A consensus
statement of the American Diabetes Association and the European Association for the study of Diabetes.
Diabetes Care 2009; 32:1-11.
Soriguer F, Goday A, Bosch-Comas A, Bordiu E, Calle-Pascual A, Carmena R, et al. Prevalence of diabetes
mellitus and impaired glucose regulation in Spain: the [email protected] Study. Diabetologia 2012; 55:88-93.
The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1997; 20:1.183-97.
60
04
Síndrome metabólico
Dr. Ángel Díaz Rodríguez
Médico de Familia, Bembibre. León.
Coordinador Nacional del Grupo de Lípidos de SEMERGEN.
Profesor Asociado de la Universidad de León.
Síndrome metabólico
Introducción
La enfermedad cardiovascular es la causa principal de morbi-mortalidad en los países
desarrollados. En un mismo individuo pueden coexistir diferentes factores de riesgo cardiovascular (FRCV). El síndrome metabólico (SM) es un complejo de factores de riesgo
cardiovascular que se encuentran interrelacionados. Estos factores incluyen hiperglucemia, resistencia a la insulina, diabetes tipo 2 (DM tipo 2), hipertensión arterial (HTA),
hipertrigliceridemia, valores bajos de colesterol HDL (c-HDL) y obesidad abdominal.
El SM no solo es frecuente en la población, sino que está en permanente aumento, y esto se
atribuye a la mayor tasa de obesidad y al sedentarismo. A nivel de salud pública es necesario realizar campañas de educación en la población, fomentando una alimentación adecuada y la actividad física. A nivel clínico se debe identificar a las personas con SM y reducir sus
factores de riesgo. Si bien existe consenso sobre el SM y sus implicaciones, no hay criterios
unificados para su diagnóstico y sus componentes. Por otra parte, se han propuesto varias
definiciones clínicas del SM que no contribuyen a aclarar el panorama, y además existe
controversia sobre si el SM es un conglomerado de síntomas o una mezcla de fenotipos
independientes. El SM se encuadra mejor dentro del primer concepto (conjunto de factores
o síntomas que con frecuencia se presentan juntos y cuya causa no está determinada).
Las personas con SM duplican el riesgo de complicaciones cardiovasculares en un periodo de 5-10 años comparadas con individuos sanos. Esto se debería en parte al aumento
del estado protrombótico y proinflamatorio. Más aún, el SM aumenta hasta 5 veces el
riesgo de DM tipo 2.
Concepto y definiciones
El SM se puede definir como la coincidencia en un mismo individuo de varias patologías
que comportarán un aumento del riesgo cardiovascular (RCV) y que, tradicionalmente,
se han relacionado con la resistencia a la insulina (RI). Las patologías podrán ser metabólicas (obesidad, dislipemia y DM tipo 2) o no metabólicas (HTA), acompañadas de un
cortejo de alteraciones protrombóticas-hipofibrinolíticas y/o proinflamatorias. Se ha considerado la hipótesis, y ahí residiría la importancia del diagnóstico precoz del SM, de que
esta agrupación de FRCV implica para el individuo un mayor RCV del que cabría esperar,
por la mera suma de los riesgos de sus componentes. Sin embargo, este es un concepto
en debate, sobre el que en la actualidad no hay respuesta, ya que no se ha podido demostrar que el SM per se constituya un claro FRCV adicional.
63
04 Síndrome metabólico
La importancia real de definir el SM se basa en su capacidad para constituir una llamada
de atención sobre la coexistencia silente de otros trastornos diferentes al que condujo
al paciente a consultar. Desde un punto de vista clínico, el diagnóstico y el tratamiento
precoz de estos FRCV pueden contribuir a un mejor pronóstico de la enfermedad cardiovascular. Por tanto, identificar a pacientes con SM es un objetivo asistencial fundamental,
especialmente en la asistencia primaria.
En 1988 Reaven describió, con el nombre de Síndrome X , un cuadro caracterizado por
la agrupación de factores de riesgo cardiovascular (aumento de triglicéridos con disminución de c-HDL, HTA y obesidad abdominal) asociado a RI, que desempeña un papel
importante en la enfermedad cardiovascular (tabla 1). En su hipótesis, la resistencia a la
insulina juega el papel principal y la obesidad es un factor predisponente.
Tabla 1. Criterios del Síndrome X (según Reaven).
Resistencia a la insulina.
Tolerancia alterada a la glucosa o DM tipo 2.
Obesidad de predominio central.
HTA.
Estado procoagulante.
Dislipemia aterogénica.
La primera definición del SM fue propuesta en 1998 por el Comité de la Organización
Mundial de las Salud (OMS). El diagnóstico debía incluir evidencias clínicas de insulinorresistencia (intolerancia a la glucosa o diabetes) más otros dos factores de riesgo adicionales entre los siguientes: HTA, obesidad, dislipemia (hipertrigliceridemia y/o disminución
del c-HDL) y microalbuminuria (tabla 2).
El Grupo Europeo para el Estudio de la Insulinorresistencia (EGIR) propuso criterios
conceptualmente similares para el diagnóstico del síndrome de insulinorresistencia
(tabla 2).
64
En 2001, el National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (ATPIII) modificó el criterio anterior, estableciendo que para el diagnóstico de SM no era necesaria
la presencia de aumento de la resistencia a la insulina, y define el SM por tres de cinco
criterios (tabla 2), que incluían: obesidad abdominal medida por perímetro abdominal,
hipertrigliceridemia, c-HDL bajo, presión arterial (PA) elevada (> 130/85 mm Hg, no necesariamente en rango de HTA) y glucemia elevada, incluyendo DM tipo 2. En la definición
original del 2001, el punto de corte de la glucemia para ser criterio de SM era de 110
mg/dl (6,1 mmol/l), pero en 2004, con la actualización de la American Diabetes Association, se modificó a 100 mg/dl (5,6 mmol/l). En esta definición todas las anormalidades
están puestas en un mismo nivel, sin implicar relaciones de causa-efecto, ni considerar
imprescindible un componente. Además, pone de manifiesto la importancia de la grasa
abdominal en la génesis del SM, definiendo a la obesidad por un perímetro de la cintura
mayor a determinados umbrales y no por el índice de masa corporal (IMC).
Tabla 2. Componentes y criterios diagnósticos de síndrome metabólico.
Organismo
OMS 1998 (1)
EGIR 1999 (2)
ATP III 2001 (3)
AACE 2003 (4)
IDF 2005 (5)
AHA 2005 (6)
Criterios
RI o DM o IG o GBA RI o hiperinsulinemia
3 o más de los
y 2 o más de
y 2 o más de los
siguientes
los siguientes
siguientes
RI, ECV, HTA, SOP,
Obesidad
3 o más de los
hígado graso
abdominal + 2
siguientes
no alcohólico, o más criterios.
criterios
Acantosis nigricans,
Historia familiar
de DM2, HTA o
ECV. Etnia.
Estilo de vida
sedimentario. Edad > 40 años Obesidad
abdominal
ICC > 0,90 (H) PC ≥ 94 cm (H)
PC > 102 cm (H)
o > 0,85 (M) o
≥ 80 cm (M)
> 88 cm (M)
IMC > 30 kg/m2
IMC ≥ 25 kg/m2, y/o
PC > 102 cm (H)
o > 88 cm (M)
PC ≥ 94 cm (H) ≥ 80 cm (M)
PC > 102 cm (H)
> 88 cm (M)
TG plasma
TG ≥ 150 mg/dl
TG ≥ 150 mg/dl
TG ≥ 150 mg/dl
TG ≥ 150 mg/dl
c-HDL
c-HDL < 35 mg/dl (H)
< 39 mg/dl (M)
TG ≥ 150 mg/dl
TG ≥ 150 mg/dl
c-HDL < 40 mg/dl (H)
c-HDL< 40 mg/dl (H)
c-HDL < 40 mg/dl (H)
o < 50 mg/dl (M)
o < 50 mg/dl (M)
< 50 mg/dl (M)
o tratamiento
previo
Glucemia
Es criterio
≥ 110 mg/dl
≥ 110 mg/dl
basal
diagnóstico
sin llegar a
rango diabético
100-125 mg/dl o entre
140-200 mg/dl
en TSOG a las
2 horas
Tensión
≥ 140/90 mmHg
≥ 140/90 mmHg
≥ 135/85 mmHg
≥ 135/85 mmHg
arterial
Otros
c-HDL < 40 mg/dl (H) c-HDL < 40 mg/dl (H)
< 50 mg/dl (M)
< 50 mg/dl (M)
o tratamiento
o tratamiento
específicoespecífico
≥ 100 mg/dl o
diagnóstico
previo de DM2
≥ 100 mg/dl o
tratamiento
hipoglucemiante
≥ 135/85 mmHg o
≥ 135/85 mmHg o
con tratamiento
con tratamiento
hipotensor o
hipotensor previo
diagnóstico
previo de HTA
Microalbuminuria
Hiperuricemia
≥ 30 μg/min o
cociente
albumina/creatinina
≥ 30 mg/g
RI: criterios de resistencia a la insulina. DM: diabetes mellitus. GBA: glucemia basal alterada. ITG: intolerancia a la glucosa. HTA: hipertensión arterial. ICC: índice cinturacadera. PC: perímetro cintura. TG: triglicéridos. c-HDL: colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad. H: hombres. M: mujeres. ECV: enfermedad cardiovascular. SOP:
síndrome de ovario poliquístico. OMS: Organización Mundial de la Salud. EGIR: Grupo Europeo de Insulinorresistencia. ATP-III: Adult treatment panel III del National Cholesterol
Education Program. AACE: Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos. IDF: Federación Internacional de Diabetes. AHA: American Heart Association.
1. Alberti KG et al. Diabetes Med 1998;15:539-53. 2. Balkau B et al. Diabetes Med 2002; 28:364-76. 3. Grundy et al. NCEP-ATPIII. JAMA 2001; 285:2.486-97. 4. AACE. ACE
position Statemente on the Insulin Resistance Syndrome. Endocr Pract 2003; 9:236-52. 5. The IDF consensus worldwide definition of the metabolic syndrome, disponible en
http://www.idf.org/webdata/docs/IDF_Metasindrome_definition.PDF. 6. American Heart Association 2005.
65
04 Síndrome metabólico
En 2003, la American College of Endocrinology Task Force on the Insulin Resistence Syndrome (AAEC) estableció una serie de criterios mayores y menores más amplios para el
diagnóstico de SM (tabla 2).
En 2005, la American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute (AHA/
NHLBI) propuso modificaciones menores a los criterios del ATP III, bajando el umbral de
glucemia a 100 mg/dl e incorporando como criterios los tratamientos para la dislipemia,
la HTA y la hiperglucemia (tabla 2).
En 2005, la Federación Internacional de Diabetes (IDF) propuso nuevos criterios, similares
a los del ATP III, pero considerando a la obesidad central como una condición necesaria
para el diagnóstico del SM y sugiriendo la necesidad de identificar umbrales del perímetro de la cintura específicos para cada grupo étnico (en los europeos y descendientes,
94 cm en el varón y 80 cm en la mujer). Para la IDF, la obesidad abdominal era un factor
imprescindible en el diagnóstico de SM y enfatiza que la mejor medida para establecer la
presencia de obesidad abdominal es la circunferencia abdominal, por su alta correlación
con la RI. Sumado a dos de los siguientes criterios: hipertrigliceridemia, HDL bajo, PA
elevada >130/85 mm Hg, glicemia >100 mg/dl, incluyendo DM tipo 2 (tabla 2). En este
documento se reconocen diferencias étnicas para la obesidad abdominal (figura 1).
Grupo étnico/región
Género
Perímetro abdominal (cm)
Europeos
Hombres
Mujeres
≥ 94
≥ 80
EUA
Hombres
Mujeres
≥ 102
≥ 88
Asia sudeste/chinos
Hombres
Mujeres
≥ 90
≥ 80
Latinoamericanos (incluida Colombia)
Hombres
Mujeres
≥ 90
≥ 80
EUA: Estados Unidos de América.
Figura 1. Cifras de perímetro abdominal según etnia y género.
Para la AHA/NHLBI, la presencia de obesidad abdominal no era imprescindible. Además,
no se unificó el concepto de obesidad abdominal, ya que para la IDF la circunferencia
abdominal debía tener ≥ 94 cm en los hombres y ≥ 80 cm en las mujeres, mientras que
para la AHA/NHLBI, los puntos de corte fueron ≥ 102 y 88 cm, respectivamente. Los diferentes componentes para definir el SM se muestran en la tabla 2.
Epidemiología
66
Los resultados de estudios nacionales e internacionales han puesto de manifiesto que el
SM es altamente prevalente y que se asocia de manera estrecha con las principales afec-
ciones cardiovasculares, como la cardiopatía isquémica, los accidentes cerebrovasculares
o la arteriopatía periférica. Además, la presencia del SM modifica el pronóstico de los
pacientes hipertensos o diabéticos, lo que hace que el SM se haya constituido en una
entidad con creciente interés epidemiológico, clínico y terapéutico.
El SM es una asociación de factores de riesgo con una alta prevalencia, especialmente
en los pacientes con alguna afección cardiovascular. Aunque su prevalencia varía según
los criterios utilizados como diagnóstico y la definición utilizada, esta se incrementa de
manera continua con la edad y la obesidad. La mayoría de las series coinciden en que la
prevalencia se encuentra en torno al 24% en la población general. La prevalencia en España está menos analizada y los primeros estudios reflejan prevalencias de SM similares
a las de los estudios internacionales.
El SM aumenta el RCV, siendo un predictor de enfermedad cardiovascular (2-3 veces) y
de diabetes tipo 2 (5 veces). Su prevalencia aumenta progresivamente en la población y
de forma correlativa al incremento de la obesidad.
En EE.UU. la prevalencia de SM está en torno al 25% (criterios ATP III), que en el estudio
DECODE (criterios OMS modificados) cifra en un 15% para la población europea.
Prevalencia (%)
Los resultados de la prevalencia de SM más llamativos son los de la Tercera Encuesta
Nacional de Salud Americana (NHANES III), además de haber sido el estudio pionero en
advertir de la alarmante prevalencia de esta entidad. Para esta encuesta se seleccionaron aleatoriamente a americanos no institucionalizados con edades comprendidas entre
los 20 y 89 años, y se incluyó finalmente a más de 8.814 sujetos. La prevalencia global
de SM fue del 24%, ligeramente superior en los varones que en las mujeres (24% vs.
23,4%), aumentando de forma paralela con la edad y supera el 40% en los mayores de
60 años (figura 2).
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Hombre
Mujer
(N = 8814)
20-29
20-29
40-49
50-59
Edad
Figura 2. Prevalencia de SM (NHANES III).
60-69
> 70
Tomado de Ford. JAMA 2002.
67
04 Síndrome metabólico
Además, los sujetos que tenían SM mostraban mayor prevalencia de cardiopatía isquémica que los diagnosticados de DM tipo 2 sin SM (el 13,9 frente al 7,5%; p < 0,001),
pero mucho menor que la de los que presentaban ambas entidades (19,2%). Análisis
subsiguientes del NHANES III han demostrado que el SM se asocia independientemente
con los accidentes cerebrovasculares, la microalbuminuria o la insuficiencia renal.
De forma consecutiva, cohortes tan relevantes en la prevención cardiovascular como las
de los estudios Framingham, Share, WOSCOPS, Women’s Health Study, San Antonio
Heart Study, Botnia y Mónica han evaluado la prevalencia de SM y han encontrado prevalencias similares. La mayoría de estos estudios ha demostrado la asociación del SM y sus
componentes con la proteína C reactiva (PCR). Además, han corroborado la importante
asociación del SM con la cardiopatía isquémica, de tal forma que el riesgo relativo de
desarrollar alguna complicación cardiaca es de 2 a 3 veces superior respecto a los que no
tenían SM. Cuando se analiza la prevalencia de SM en series de estudios de prevención
secundaria, es decir, que ya han presentado alguna complicación cardiovascular, se encuentra una prevalencia muy superior, entre el 45 y el 50%.
Otro de los datos más relevantes, aparte de la relación con la cardiopatía isquémica,
ha sido aportado por el seguimiento de las cohortes de los estudios Framingham y
WOSCOPS. En ambas se demuestra que el SM es un potente predictor de la aparición
de DM tipo 2. Concretamente, el seguimiento durante 6 años de la cohorte del estudio
WOSCOPS demostró que, en los sujetos con SM, el riesgo de desarrollar DM tipo 2 es
casi 4 veces superior respecto a los que no tenían SM, especialmente en los sujetos con
valores elevados de PCR.
En España, la prevalencia en la población general oscila entre el 15,5% (criterios EGIR), el
19,33-24,4% (criterios OMS) y el 28,9% (criterios ATP III). En la población laboral es del
12-13% y cerca del 50% en pacientes con cardiopatía isquémica o alguna otra afectación vascular. Se considera que en la población general puede existir una predisposición
a la RI del 40%. El SM afecta al 42% de las mujeres y al 64% de los varones con ITG; al
78% de las mujeres y al 84% de los varones con DM tipo 2.
Su alta prevalencia, su consideración como un elemento relevante en la actual epidemia
de DM tipo 2, el alto RCV que confiere a quien lo padece, su impacto en la enfermedad
cardiovascular, junto con la morbilidad y mortalidad prematuras que conllevan estas enfermedades, deben hacernos considerar al SM como un problema de salud prioritario e
importante.
Fisiopatología
68
Hay evidencia creciente de que la resistencia a la insulina es el defecto principal que une
los componentes individuales del SM, aunque la fuerza de esta correlación varía entre
diferentes poblaciones e incluso, dentro de la misma, en sí misma no unificaría todos los
aspectos fisiopatológicos del SM. Es una anormalidad celular compleja que implica al tejido adiposo, al hígado y al músculo esquelético. Además de la susceptibilidad genética,
necesita la presencia de otros factores ambientales.
Aunque en muchos casos el SM responde a mutaciones genéticas del gen que codifica
la proteína constituyente del receptor de la insulina localizado en el cromosoma 19, la
sensibilidad a la insulina en los distintos tejidos se encuentra influenciada por ciertos factores del estilo de vida, tales como la obesidad, el sedentarismo, la dieta rica en grasas
y carbohidratos, el tabaquismo, la hiperuricemia y la gota, la hipercoagulabilidad y los
defectos de la fibrinolisis, o la resistencia a la leptina e hiperleptinemia, la disminución de
la adiponectina, el hígado graso, los estados proinflamatorios, la acantosis nigricans y el
síndrome de ovario poliquístico (SOP), entre otros.
La disminución de la sensibilidad a la insulina conduce a una menor captación de glucosa por las células musculares y del tejido graso y, secundariamente, a la hiperglucemia,
que estimula a las células beta pancreáticas a producir mayor cantidad de insulina para
vencer la RI, y finalmente, al agotamiento de estas con la aparición de hiperglucemia con
hiperinsulinemia características de la DM tipo 2.
La hiperinsulinemia en el riñón incrementa la reabsorción de sodio, disminuye el aclaramiento de uratos favoreciendo la aparición de hiperuricemia y/o gota, y en el ovario estimula la producción de andrógenos originando el SOP. Así mismo, la hiperinsulinemia activa
al sistema nervioso adrenérgico o simpático provocando vasoconstricción e incremento
del volumen minuto, que, junto con la retención de sodio, favorecen la aparición de HTA,
acompañándose a su vez de estrés oxidativo vascular, disfunción endotelial, elevación de
factores proinflamatorios (PCRu, IL-6, FNT alfa, etc.) y factores protrombogénicos (fibrinógeno, PAI-1), aumentando así el RCV, la aterogenicidad, la inestabilidad y rotura de las placas ateroscleróticas, y la aparición de eventos vasculares en los pacientes que la padecen.
Las características fisiopatológicas fundamentales del síndrome metabólico incluyen:
Resistencia a la insulina (RI), GBA, ITG o DM tipo 2.
Obesidad central.
La dislipemia aterogénica, sobre todo, se manifiesta como una tríada de cHDL
bajo, junto con el aumento de los triglicéridos (TG) y partículas de LDL pequeñas
y densas.
HTA.
Un estado proinflamatorio, con el aumento de reactantes de fase aguda (PCR e
IL-6).
Un estado protrombótico, con aumento de activador del plasminógeno (PAI-1) y el
fibrinógeno.
Resistencia a la insulina (RI)
Se define como un defecto en la acción de la insulina que provoca un aumento de la insulina basal para mantener la glucemia en un rango de normalidad. Está presente en mu-
69
04 Síndrome metabólico
chas personas obesas, sedentarias, con dieta aterogénica y estilos de vida desfavorables
muchos años antes de que se presente la DM tipo 2, y actualmente es considerado un
FRCV independiente para el desarrollo de ECV. Las personas con resistencia a la insulina
tienen deteriorado el metabolismo de la glucosa y/o tolerancia a la glucosa demostrada
por una respuesta anormal a una sobrecarga de glucosa, con niveles elevados de insulina, glucemia elevada en ayunas y la disminución de aclaramiento de la glucosa por las
células.
El principal contribuyente en el desarrollo de RI es el exceso de ácidos grasos libres (AGL)
circulantes que proceden de las reservas de TG del tejido adiposo sometidas a la acción
de la lipasa, o de la lipólisis de lipoproteínas ricas en TG en los tejidos periféricos por la
acción de la lipoproteinlipasa (LPL). Al desarrollarse la RI, aumenta la liberación de AGL
en el tejido adiposo, que, a su vez, inhiben los efectos antilipolíticos de la insulina. Los
AGL suponen un exceso de sustrato para los tejidos sensibles a la insulina y provocan
alteraciones del sistema de señales que regulan el metabolismo de la glucosa. En el músculo modifican la acción de las proteincinasas; en el hígado provocan defectos en los
receptores estimulados por la insulina.
Los AGL aumentan la producción hepática de glucosa y disminuyen en los tejidos periféricos la inhibición de la producción de glucosa mediada por la insulina. El resultado final
común es el aumento de la glucemia, junto con un aumento compensador de la insulina
para vencer la RI. Paralelamente continúa aumentando la génesis de lipoproteínas hepáticas (VLDL) relacionadas con el efecto estimulante de dichas AGL y de la insulina.
En pacientes con obesidad central, las células adiposas viscerales secretan en exceso varias proteínas, péptidos y citocinas que afectan las vías de señalización intracelular de la
insulina. Los adipocitos producen multitud de sustancias relacionadas con el control de la
obesidad y la RI, siendo las más importantes:
El TFN alfa: una citocina proinflamatoria que disminuye la captación de glucosa por
las células musculares.
La leptina interviene en el control de la saciedad en el hipotálamo, disminuyendo
el apetito y aumentando la utilización de los AGL como fuente de energía. La concentración de leptina y su concentración plasmática aumentan de manera proporcional a la masa de tejido adiposo, lo que debería producir sensación de saciedad
y aumentar el metabolismo energético. Su defecto funcional produce hiperfagia y
obesidad. En pacientes obesos con SM aparece resistencia a la leptina e hiperleptinemia, lo que lleva a la acumulación intracelular de TG y a la disminución de la
captación de glucosa dependiente de la insulina en el músculo y en el hígado.
La resistina es directamente proporcional al grado de RI.
70
La adiponectina es una citocina antiinflamatoria que se produce de manera exclusiva en los adipocitos y sensibiliza varias células a la acción de la insulina. A nivel
hepático inhibe la gluconeogénesis y disminuye la producción endógena de glucosa. En personas con SM, la concentración plasmática de adiponectina disminuye
de manera proporcional a la masa de tejido adiposo y peso corporal, y se asocia a
la RI. Sus concentraciones son inversamente proporcionales al grado de insulinorresistencia.
Este estado crónico de lipotoxicidad y glucotoxicidad, en pacientes especialmente predispuestos, hacen que el aumento compensador de los niveles de insulina para vencer la
RI solo van a mantener durante un periodo de tiempo más o menos largo los niveles de
glucemia en rangos normales, predisponiendo a los pacientes que lo sufren a dos situaciones clínicas, que hoy se engloban en el concepto de prediabetes, como son la GBA y
la ITG, situaciones de riesgo de padecer DM tipo 2 en el futuro y que aumentan el RCV
en la población, muchos de los cuales acabarán desarrollando una DM tipo 2.
Obesidad central o abdominal
La obesidad es el aumento de tejido adiposo por el organismo como consecuencia de
dietas ricas en calorías y el bajo consumo energético asociado al sedentarismo. Cualquier
aumento del depósito graso se asocia con un mayor riesgo de SM y ECV, pero la obesidad abdominal o de distribución androide y, especialmente el acúmulo de tejido adiposo
visceral abdominal es el mejor relacionado con estos.
La distribución desigual de la grasa en los hombres y las mujeres pueden ayudar a explicar por qué la obesidad central o visceral tiene un efecto más aterogénico en hombres
que en mujeres según los datos del estudio PDAY. La distribución de tejido adiposo
abdominal (“forma de manzana”) se observa con más frecuencia en los hombres, asociándose a un riesgo cardiovascular más alto, y la distribución glúteo-femoral (“forma de
pera”) en las mujeres, hasta el punto de ser considerada en la actualidad como un FRCV
independiente para el desarrollo de ECV. La adiposidad abdominal se mide a través del
perímetro de la cintura.
La obesidad central, aunque es típica del varón, la sufren con frecuencia algunas mujeres
posmenopáusicas, y en ambos se asocia con el aumento del riesgo de desarrollar DM
tipo 2, aterosclerosis, hiperuricemia e hiperlipemia, consecuencia directa de un estado
de insulinorresistencia.
Ello es debido a que la grasa intraabdominal o visceral, como se ha mencionado anteriormente, posee características diferentes de otros depósitos adiposos, secretando gran
cantidad de sustancias, como se expuso en el apartado anterior, con una alta sensibilidad
a la movilización de los AGL, lo cual redunda en un aumento de la síntesis de VLDL muy
ricos en TG, c-LDL, glucosa e insulina.
La adiposidad visceral en el SM exhibe una actividad lipolítica acelerada que se caracteriza por un aumento del recambio de AGL que puede afectar negativamente a la
acción de la insulina y la eliminación de glucosa en varios tejidos. En situaciones de RI,
la insulina es incapaz de reprimir la movilización de AGL (lipólisis) del tejido adiposo
almacenado. Esto ocasiona una concentración plasmática más alta de AGL, que aumenta la secreción de insulina por las células beta pancreáticas e inhibe la captación
71
04 Síndrome metabólico
de glucosa, especialmente en el músculo. Este aumento en los niveles circulantes de
AGL es el responsable del almacenamiento de TG en adipocitos pequeños periféricos,
pero cuando la capacidad de estas células se sobrepasa, se acumulan en el músculo y
causan RI en dichos tejidos.
El aumento del tejido adiposo intraabdominal provoca un aumento del flujo de AGL hacia el hígado, mientras que los derivados del tejido subcutáneo evitan el paso hepático,
y sus consecuencias son el aumento de la producción de glucosa, síntesis de lípidos y
secreción de proteínas protrombóticas.
La obesidad, estimada mediante el índice de masa corporal (IMC), es una enfermedad
cuya prevalencia continúa aumentando y se está convirtiendo en una epidemia mundial tanto en niños como en adultos. Se considera que un paciente es obeso si tiene
un IMC ≥ 30 kg/m2, y que presenta sobrepeso si el IMC está comprendido entre 25 y
29,9 kg/m2. Se clasifica como obesidad abdominal cuando la medición del perímetro
abdominal es ≥ 102 cm en varones y ≥ 88 cm en mujeres (tabla 3). Actualmente se
calcula que hay más de 1.100 millones de personas en el mundo con sobrepeso, y de
ellos, 312 millones tienen obesidad.
Tabla 3. Criterios para definir la obesidad en grados según el IMC en adultos (tomado
de Consenso SEEDO 2007).
Categoría
Peso insuficiente
Valores límite IMC (kg/m2)
< 18,5
Normopeso18,5-24,9
Sobrepeso grado I
Sobrepeso grado II (preobesidad)
25,0-26,9
27,0-29,9
Obesidad de tipo I
Obesidad de tipo II
Obesidad de tipo III (mórbida)
Obesidad de tipo IV (extrema)
30,0-34,9
35,0-39,9
40,0-49,9
≥ 50,0
Criterios para definir la obesidad central. NCEP-ATP III (2001)/AHA-NHLBI (2005).
Varones
Perímetro abdominal ≥ 102 cm
Mujeres
Perímetro abdominal ≥ 88 cm
IMC: índice de masa corporal. NCEP: National Cholesterol Education Program. ATP-III: Adult Treatment Panel III.
AHA: American Heart Association. NHLBI: National Heart, Lung, and Blood Institute.
72
El perímetro abdominal valora el contenido de grasa visceral, y su aumento se correlaciona con un mayor riesgo cardiovascular y de desarrollar enfermedades asociadas, como la
diabetes, por lo que es muy recomendable su medición. Los criterios de obesidad abdominal difieren según sexo y grupos étnicos, aunque los definidos y publicados en el año
2001 por el National Cholesterol Education Program (NCEP) y el Adult Treatment Panel III
(ATP III), y actualizados en 2005 por la American Heart Association (AHA), son los más
utilizados. Una más reciente publicación de armonización de los criterios diagnósticos del
SM, y hasta no disponer de más datos, recomienda para pacientes de origen europeo
utilizar los puntos de corte AHA/NHLBI.
La grasa, y en concreto la grasa visceral intraabdominal, es un órgano endocrino metabólicamente activo capaz de sintetizar y liberar al torrente sanguíneo una gran variedad
de péptidos y compuestos no peptídicos que pueden participar en la homeostasis cardiovascular. La medida de la circunferencia abdominal constituye un buen indicador del
riesgo de desarrollar resistencia a la insulina, trastorno previo a la aparición de diabetes.
Según un estudio publicado por investigadores suecos sobre una población de 2.746 individuos, varones y mujeres de 18 a 72 años, una circunferencia inferior a 100 cm excluye
a los individuos de presentar riesgo de resistencia a la insulina. Por lo tanto, el perímetro de la cintura, sobre todo si cumple criterios de obesidad abdominal, sería un buen
indicador del riesgo de diabetes. En un muy reciente estudio (estudio MADRIC: Madrid
Riesgo Cardiovascular), aún en prensa, sobre prevalencia de diabetes en una población
adulta de Madrid (España), realizado sobre población general de entre 31 y 70 años, y
en el que se incluyó a 1.344 adultos, el 34,6% de los hombres y el 50% de las mujeres
tenían obesidad abdominal.
Tabla 4. Impacto del sobrepeso y la obesidad sobre los FRCV y morbi-mortalidad.
Factores de riesgo
Morbilidad
• Aumento de la PA.
• Diabetes tipo 2.
• Aumento del colesterol
total y del cLDL.
• Resistencia a la insulina.
• Disminución del cHDL.
• Aumento del perímetro de
la cintura.
• Apnea del sueño.
• Síndrome de
hipoventilación por
obesidad.
• Inactividad física.
Mortalidad
• Aumento de la
mortalidad total y
cardiovascular.
• Enfermedad coronaria.
• Accidente cerebrovascular.
• Osteoartritis (rodilla).
• Cáncer.
• Dolor lumbar por obesidad.
• Dificultad respiratoria.
• Síndrome del ovario poliquístico.
• Infertilidad.
• Colelitiasis.
• Asma (exacerbación).
• Embolia pulmonar por trombosis venosa.
• Inflamación.
• Disfunción del sistema nervioso autónomo.
73
04 Síndrome metabólico
Todo esto influye en los factores de riesgo de ECV y, por lo tanto, en el riesgo. Determinar
el perímetro abdominal además del IMC proporciona información adicional para la valoración del riesgo de ECV. No hay información consistente sobre cuál de estas medidas
antropométricas es mejor.
Además, los efectos mecánicos del sobrepeso también influyen en las causas no cardiovasculares de morbilidad y mortalidad. En la tabla 4 se muestran los efectos que el
aumento del peso corporal tiene en la salud.
Dislipemia aterogénica
La dislipemia aterogénica va a ser el resultado final del alto flujo de AGL al hígado, que
aumenta el almacenamiento y la síntesis de TG, produciéndose:
Aumento de la síntesis de VLDL de gran tamaño ricas en TG.
Aumento en la producción de apolipoproteínas B (Apo B).
Descenso en la síntesis y disfunción de c-HDL.
Aumento de partículas de c-LDL pequeñas y densas.
Aumento de la hipertrigliceridemia posprandial.
Aumento de AGL en plasma.
El metabolismo lipídico normal incluye liberación de AGL desde los adipocitos a la sangre
circulante, hacia el hígado y el músculo. En el hígado una parte es oxidada y la mayoría
reesterificada a TG. Existe un transporte continuo de AGL entre el tejido adiposo y los
AGL. Sin embargo, si el proceso de reesterificación se satura, la acumulación de TG puede conducir al hígado graso típico del síndrome metabólico.
En presencia de insulinorresistencia, el flujo de AGL al hígado produce aumento de la
síntesis de TG y VLDL grandes ricas en TG y Apo B. En condiciones normales, la insulina
inhibe la secreción de VLDL a la circulación. En el tejido adiposo y en el músculo se produce un descenso de la actividad de la LPL, por lo que no se aclaran los TG de las VLDL
y favorece la acumulación de IDL y c-LDL. La vida media de dichas partículas se alarga,
favoreciendo su exposición a la proteína transportadora de ésteres de colesterol (CETP).
Los TG de las VLDL se intercambian con ésteres de colesterol en las HDL por acción de la
CETP y la mayoría de dichos ésteres vuelven al hígado en forma de remanentes, una vez
que se hidrolizan las VLDL por la LPL.
74
La hipertrigliceridemia se asocia con bajos niveles de c-HDL, debido al papel de la CETP.
En el estado de resistencia a la insulina, CETP genera c-HDL pequeñas y disfuncionantes,
menos efectivas en el transporte reverso del colesterol hacia el hígado para su degradación, ya que son aclaradas de la circulación con mayor facilidad que las c-HDL normales,
lo que ocasiona una disminución del c-HDL y de la Apo AI (ambas antiaterogénicas). La
relación TG/c-HDL > 3 está altamente correlacionada con la RI.
La dislipemia aterogénica también se caracteriza por partículas LDL pequeñas y densas
que son altamente aterogénicas. El SM se ha asociado con un aumento de la concentración de CETP (especialmente en los hombres), que puede ser responsable de la disminución de c-HDL y de la elevación de los niveles de partículas LDL pequeñas y densas, así
como de la disminución de los diámetros de las partículas de colesterol. Las LDL pequeñas y densas son también más aterogénicas porque:
Son más tóxicas para el endotelio.
Atraviesan con mayor facilidad la membrana basal del endotelio.
Se adhieren bien a los glucosaminoglicanos.
Tienen un aumento de susceptibilidad a la oxidación.
Otra enzima importante en el metabolismo de los lípidos es la lipoproteína lipasa (LPL),
que desempeña un papel clave en la división de derivados de lipoproteínas de AGL entre
los diferentes tejidos. Estudios experimentales en humanos y modelos animales sugieren
que la RI se asocia con la sobreexpresión de la LPL en el músculo esquelético, y la disminución de la actividad LPL en el hígado y tejido adiposo. Por el contrario, la disminución
de la adiposidad visceral y la reducción de los niveles de ácidos grasos libres que se consiguen con ejercicio físico y dietas para bajar de peso se han asociado con una mejora de
sensibilidad a la insulina.
El aumento de la liberación de AGL y la síntesis de TG son los puntos clave en las alteraciones lipídicas del SM, por lo que una posible diana terapéutica sería aumentar la
sensibilidad de los adipocitos a la acción de la insulina para incrementar su capacidad de
almacén de TG.
Desde el punto de vista clínico, la concentración de Apo B, c-HDL y TG son los parámetros mejor relacionados con la dislipemia aterogénica del SM, pero solo la medición de
estos dos últimos parámetros se recomienda en la práctica clínica actual.
HTA
Los criterios actuales que definen la HTA en el SM son cifras ≥ 130/85 mm/Hg; presiones
inferiores a esta en pacientes con tratamiento antihipertensivo. Aunque en la patogenia
de la HTA influyen múltiples factores: genéticos, ambientales, endocrinos y metabólicos,
se destacan aquí aquellos aspectos relacionados con la RI y la hiperinsulinemia compensatoria que también están fuertemente relacionadas con la HTA:
Activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona.
Efecto estimulador del sistema nervioso simpático.
Aumento del gasto cardiaco.
Aumento del volumen minuto.
75
04 Síndrome metabólico
Incremento de la reabsorción de sodio y agua a nivel renal.
Disminución de la acción vasodilatadora de la insulina.
Modificaciones del transporte iónico de membrana celular.
Hiperplasia de las células del músculo liso de la pared vascular.
Disfunción endotelial: aumento de la endotelina 1 y disminución de óxido nítrico.
Hay una estrecha relación entre la HTA y el tejido adiposo visceral. Esta puede ser atribuida a varias sustancias liberadas por el tejido graso en exceso: el alto nivel de la resistencia a la leptina y la hiperleptinemia presentes en pacientes obesos que se asociaron
independientemente con el riesgo cardiovascular en los seres humanos, ya que la leptina
estimula la actividad del sistema nervioso simpático y el sistema renina-angiotensina. La
HTA en pacientes con SM también se ha asociado con niveles altos de resistina y niveles
bajos de adiponectina, una adipocina que tiene efectos antiaterogénicos y sensibilizadores a la insulina.
Estado proinflamatorio
El SM se ha considerado también como un estado proinflamatorio. La obesidad presente
en el SM está relacionada con un estado inflamatorio de bajo grado, como consecuencia
de la secreción de citoquinas proinflamatorias por los adipocitos. Estas citocinas pueden
ser la base de varios componentes de la RI, de la disfunción endotelial y, potencialmente,
del RCV. Las principales son:
Se asocia con niveles elevados de PCRu (un reactante de fase aguda que se considera un índice de inflamación y se asocia con riesgo cardiovascular, en especial el
riesgo de síndrome coronario agudo, a través de su capacidad de desestabilización
y ruptura de la placa aterosclerótica). Las guías de la American Heart Association
(AHA) y el Center for Disease Control (CDC) recomiendan a los médicos la medición
del PCRu, además del perfil lipídico en los individuos con riesgo moderado (riesgo
de Framingham 10%-20%) para ECV, y los clasifica según el resultado de la hs-CPR:
< 1 mg/dl (riesgo bajo), 1-3 mg/dl (riesgo moderado) y > 3 mg/dl (riesgo alto).
Aumento de la secreción de citocinas (adipocinas como la leptina, resistina, TNFalfa y las interleucinas 6, 10 y 18) por las células adiposas, especialmente de la
grasa visceral, y la disminución de los niveles de adiponectina.
Los niveles de adiponectina son inversamente proporcionales a la insulina plasmática en ayunas y los niveles de glucosa. La pérdida de peso de personas obesas se
ha asociado con aumento de los niveles de adiponectina.
Estado protrombótico
76
El SM también se asocia con mayores niveles de fibrinógeno, homocisteína y el inhibidor
del activador del plasminógeno 1 (PAI-1) en comparación con controles sanos. El PAI-1
secretado en una mayor cantidad por el exceso de tejido adiposo abdominal tiende a aumentar las consecuencias trombóticas de la ruptura de la placa al inhibir al plasminógeno, que es la globina que inicia la fibrinolisis. En un estudio de mujeres con obesidad, la
grasa visceral y PAI-1 fueron significativamente mayores en pacientes con diabetes tipo 2
(frente a los que no), y la masa grasa visceral se correlaciona de forma independiente con
un aumento de la actividad de PAI-1 (es decir, disminución de la fibrinolisis). El aumento
del PAI-1 se ha demostrado en pacientes en enfermedad coronaria y accidentes cerebrovasculares.
Diagnóstico
Por lo general, los pacientes son asintomáticos y el SM se detecta en los análisis de
sangre de rutina o un examen físico por otras causas. Se debe sospechar en pacientes
con enfermedad coronaria, con antecedentes familiares de enfermedad coronaria o DM
tipo 2. Los pacientes adultos, de una zona urbana, con un estilo de vida occidental, o que
exhiben ciertas características tales como el síndrome de ovario poliquístico (SOP), son
más susceptibles al SM y deben ser investigados con más diligencia.
En la evaluación inicial de un paciente con SM se debe de realizar una historia clínica
completa dirigida a identificar los antecedentes familiares y personales, para identificar
todos los FRCV presentes, así como los factores de riesgo para el desarrollo del SM.
La exploración física y las pruebas complementarias nos permitirán identificar todos los
componentes presentes, evaluar el riesgo cardiovascular, averiguar la presencia de daño
vascular, lesiones orgánicas subclínicas y/o enfermedad cardiovascular establecida, y establecer los objetivos terapéuticos con el tratamiento adecuado.
Antecedentes familiares y personales
Especialmente los relacionados con los FRCV y la morbi-mortalidad cardiovascular
(HTA, DM tipo 2, dislipemia, tabaquismo, obesidad, sedentarismo, etc.).
Hábitos relacionados con el estilo de vida (dieta, consumo de tóxicos como alcohol
y tabaco, actividad física).
Historia completa de consumo de fármacos actuales y anteriores, como glucocorticoides, antipsicóticos y terapia anti-VIH.
Síntomas relacionados con la aterosclerosis.
Factores de riesgo de desarrollar síndrome metabólico
La presencia de varios factores de riesgo hace que un individuo tenga más probabilidad
de desarrollar un SM, de ahí la necesidad de integrar todos los factores que lo determinan.
77
04 Síndrome metabólico
Obesidad
La mayoría de las personas con obesidad y sobrepeso son resistentes a la insulina. El
exceso de adiposidad está fuertemente relacionado con RI y con el metabolismo de la
glucosa, así como con una mayor movilización y concentraciones plasmáticas de ácidos
grasos libres, que conducen a la hipertrigliceridemia, bajos niveles de c-HDL, HTA y esteatosis hepática no alcohólica. La obesidad también está asociada con mayores niveles de
factores inflamatorios como la PCR, TNF-alfa, leptina, resistina y las interleucinas 6, 10 y
18, y los bajos niveles de adiponectina.
Los datos de la Tercera Encuesta Nacional de Salud y Nutrición de EE.UU. (1988-1994)
mostraron que el síndrome metabólico estaba presente en el 5% de los de peso normal,
en el 22% de los que tenían sobrepeso y en el 60% de los que eran obesos.
Resistencia a la insulina
La RI está fuertemente asociada con una glucemia basal alterada y/o intolerancia a la
glucosa, aumento de la concentración de ácidos grasos libres, triglicéridos y niveles bajos
de c-HDL, y partículas pequeñas y densas de c-HDL y c-LDL. Estos factores aumentan el
riesgo de aterosclerosis y enfermedad cardiovascular. La RI y la hiperinsulinemia compensatoria también están fuertemente ligadas a la HTA. La presencia de RI con SM tiene un
efecto aditivo, y las personas con ambas enfermedades tienen de 6 a 7 veces más riesgo
de padecer DM tipo 2.
Inactividad física
La mayoría de la población tiene un estilo de vida sedentario. La actividad física se asocia
inversamente con RI y el desarrollo del SM, especialmente con el perímetro de la cintura,
niveles de triglicéridos y glucosa en la sangre. La inactividad física también está directamente
asociada con bajos niveles de c-HDL. Una actividad física moderada realizada con regularidad puede prevenir el SM y una actividad física intensa puede conferir un mayor beneficio.
Dieta alta en grasas saturadas
Este tipo de dieta se asocia positivamente con los niveles de insulina en ayunas. Un aumento del 5% en la ingesta de grasas saturadas se asocia con un aumento del 17% del
riesgo coronario. En un estudio prospectivo con una amplia muestra, casi el 40% de los
participantes que consumieron una dieta “occidental” de alto contenido en grasas saturadas desarrollaron SM tras 9 años de seguimiento. Después de ajustar por otros factores
de riesgo, el 18% tiene mayor probabilidad de desarrollar SM, mientras que una dieta
equilibrada, incluyendo vegetales, frutas, pescado, cereales integrales y bajos productos
lácteos, tuvo un efecto neutro sobre el desarrollo de la enfermedad.
Dieta alta en carbohidratos
78
Puede acentuar la dislipemia aterogénica. Los efectos de este factor de riesgo parece
reducirse mediante la sustitución de los hidratos de carbono con grasas no saturadas de
calorías iguales.
Consumo excesivo de alcohol
El consumo de alcohol aumenta el riesgo de SM, influyendo en sus componentes, especialmente en los niveles de triglicéridos.
Edad
La prevalencia del SM aumenta constantemente con la edad (independientemente del
sexo), del 6,7% para las edades de 20 a 29 años al 43,5% para las edades de 60 a 69
años, y del 42% para las edades mayores de 70 años.
Origen étnico
La prevalencia del SM es mayor en hombres de raza blanca y en las mujeres no hispanas,
y mayor en mujeres que en hombres de raza negra. Los hispanos y los asiáticos del sur
son particularmente susceptibles a desarrollar este síndrome. Los hombres de raza negra
tienen una menor frecuencia de SM que los hombres de raza blanca, tal vez debido a la
menor prevalencia de la dislipemia aterogénica, aunque los de raza negra son más susceptibles a la HTA y a la DM tipo 2.
La incidencia de comorbilidades asociadas con el SM definido por los mismos criterios
varía según la etnia. En particular, las comorbilidades relacionadas con la obesidad
(DM tipo 2, HTA y dislipemia) ocurren con más frecuencia a un menor índice de masa
corporal en las personas asiáticas que en las personas de raza blanca, y las personas
de origen asiático del Lejano Oriente tienen un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular.
Tabaquismo
Los fumadores activos (tanto hombres como mujeres) tienen mayor riesgo de desarrollar
SM en comparación con aquellos que nunca han fumado.
Historia familiar de SM
Los antecedentes familiares de SM aumentan el riesgo de desarrollar esta condición.
Los factores genéticos pueden explicar hasta un 50% de las variaciones en presencia de
componentes del SM en los hijos.
Síndrome de ovario poliquístico
Este síndrome está fuertemente asociado con la RI, aumento del riesgo de DM tipo 2,
sobrepeso, obesidad y enfermedad coronaria. La prevalencia del SM es 2 veces más
frecuente (entre el 43 y el 47%) en estas mujeres que en la población general. El
síndrome de ovario poliquístico puede agravar la RI y otros FRCV en mujeres obesas,
mientras que en las de peso normal, esta entidad no se asocia con sensibilidad a la
insulina alterada.
79
04 Síndrome metabólico
Consumo de determinados fármacos
El consumo crónico de corticosteroides se asocia a una mayor prevalencia de SM. El SM
y el síndrome de Cushing (que resulta de hipercortisolismo endógeno o exógeno) comparten muchas características clínicas. Así, el cortisol puede contribuir a la patogénesis
del SM. Los datos emergentes sugieren que las concentraciones circulantes de cortisol
son más altas en pacientes con SM que en personas sanas, tanto en condiciones basales
como durante la estimulación dinámica. La actividad del cortisol periférico es mayor y el
eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal está alterado en el SM.
El consumo de algunos antipsicóticos atípicos, especialmente clozapina, aumentan significativamente el riesgo de desarrollar SM.
La RI es común en pacientes infectados por VIH, especialmente entre aquellos que están
siendo tratados con inhibidores de la proteasa. A largo plazo, los efectos adversos de
este tratamiento incluyen la dislipemia, los cambios en la distribución de grasa corporal
(lipodistrofia) y el desarrollo de SM.
Exploración física
Parámetros antropométricos: peso, talla, IMC y, sobre todo, el perímetro abdominal que proporciona una buena estimación de la grasa intraabdominal o visceral.
Cifras de presión arterial.
Examen de piel: buscar estigmas de hiperlipemia (arco corneal precoz, xantomas,
xantelasmas), hirsutismo, acné y/o acantosis nigricans en pacientes con síndrome
de ovario poliquístico.
Auscultación cardiopulmonar, carotídea y abdominal, en busca de soplos.
Palpación abdominal para descartar hepatomegalia y otras alteraciones.
Palpación de pulsos periféricos.
Exploración neurológica (reflejos osteotendinosos y sensibilidad).
Examen de los pies y fondo de ojo con dilatación de pupilas, especialmente en
pacientes diabéticos.
Pruebas complementarias
Hemograma.
80
Bioquímica general que incluya, al menos: glucemia, creatinina, filtrado glomerular
estimado, ionograma, ácido úrico, transaminasas, gamma-GT y TSH (en caso de
dislipemia y síntomas de hipotiroidismo). En diabéticos solicitar también HbA1c.
Perfil lipídico completo (colesterol total, c-LDL, c-HDL y triglicéridos).
Prueba de sobrecarga oral de glucosa en situaciones de glucemia basal alterada
(101-125 mg/dl).
Sistemático de orina y microalbuminuria.
Determinaciones hormonales: testosterona total y libre, sulfato de dehidroepiandrosterona, androstendiona, hormona folículo estimulante (FSH), hormona luteinizante (LH) y prolactina, en caso de sospechar síndrome de ovario poliquístico.
Electrocardiograma.
Índice tobillo/brazo.
Radiografía de tórax.
Ecografía abdominal para detección de esteatosis hepática y descartar síndrome de
ovario poliquístico cuando sea necesario.
Directrices para el diagnóstico
El diagnóstico de SM es sencillo y se basa en datos clínicos y bioquímicos sistemáticos.
Recientemente, la IDF y la AHA/NHLBI aunaron esfuerzos y determinaron que la obesidad abdominal no era un criterio imprescindible y que bastaba con la presencia de
tres de los cinco factores que figuran en la tabla 5 para establecer el diagnóstico de
SM. Según los criterios de dicha tabla, la mayoría de los pacientes con diabetes tipo 2
tienen SM.
Tabla 5. Criterios para establecer el diagnóstico de SM.
Parámetro
Puntos de corte
Perímetro abdominal
Los puntos de corte varían según las poblaciones.
Se recomiendan los de la IDF para los no europeos y
los de la IDF y de la AHA/NHLBI para las poblaciones
europeas
Triglicéridos
≥ 150 mg/dl (1,7 mmol/l)
c-HDL
< 40 mg/dl (1,0 mmol/l) en hombres
< 50 mg/dl (1,3 mmol/l) en mujeres
Presión arterial
PA sistólica ≥ 130 mmHg y PA diastólica ≥ 85 mmHg
Glucemia en ayunas
≥ 100 mg/dl
IDF: Federación Internacional de Diabetes. AHA: American Heart Association. NHLBI: National Heart, Lung, and Blood
Institute.
81
04 Síndrome metabólico
Establecer los puntos de corte para la obesidad abdominal es un tema difícil debido a
las diferencias con otros factores de riesgo metabólico. Además, falta información de
estudios de corte transversal y longitudinal que relacionen la circunferencia abdominal
con la enfermedad cardiovascular y la diabetes tipo 2.
La OMS identifica dos niveles de obesidad abdominal según el riesgo de complicaciones metabólicas. El riesgo aumenta con perímetros abdominales ≥ 94 cm en el hombre
y ≥ 80 cm en la mujer, pero el riesgo aumenta mucho más con valores ≥ 102 cm y
88 cm para el hombre y la mujer, respectivamente.
Los autores recomiendan la medida
del perímetro cintura (PC) como una herramienta de gran utilidad en la exploración
física de estos pacientes según los grupos étnicos y el género.
Tratamiento
La Atención Primaria de Salud (APS) desempeña un papel fundamental en la detección y
control de los individuos diabéticos y además puede desarrollar actividades preventivas y
promocionar hábitos de vida saludables en la población sana.
Nunca será suficiente insistir en que el conocimiento de la magnitud y el control de los
factores de riesgo, y en particular de su frecuente asociación, constituye un aspecto esencial para llevar a cabo una prevención cardiovascular adecuada.
Al no conocerse ningún mecanismo patogénico común subyacente unificador de todos
sus componentes, el enfoque del tratamiento del SM ha de ser el control integral y global de todos los FRCV presentes, así como de todos sus componentes, con los objetivos
generales de reducir el riesgo de ECV y la DM tipo 2. La reducción de la RI y el exceso de
adiposidad resultante es lo más fiable de este enfoque terapéutico unificado.
Objetivos del tratamiento
Una vez identificados todos los FRCV y los componentes del SM, en función del RCV
global que presente el paciente (hoy se consideran todos estos pacientes de alto riesgo),
es necesario tener claros cuáles son los objetivos del tratamiento para realizar un tratamiento global orientado a la consecución de objetivos (tabla 6).
En el manejo del SM las modificaciones del estilo de vida deben ser la medida inicial y
prioritaria. Sin duda alguna, la pérdida de peso es el factor clave para reducir el riesgo de
diabetes en personas con alto riesgo y sobrepeso.
82
Las opciones terapéuticas son la modificación del estilo de vida, y al ser considerado el
SM como de alto riesgo cardiovascular, va a requerir la mayoría de las veces tratamiento
farmacológico adicional.
Tabla 6. Objetivos de control en el SM.
ParámetroObjetivos
Perímetro abdominal
Hombres < 102 cm, idealmente < 95 cm
Mujeres < 88 cm, idealmente < 85 cm
Peso
Reducir al menos un 10% del peso corporal total.
Intentar normalizarlo: IMC < 25 o lo más próximo a ella
Colesterol total
< 200 mg/dl
c-LDL
< 100 mg/dl
< 70 mg/dl si coexiste SM + ECV establecida
Triglicéridos
< 150 mg/dl (1,7 mmol/l)
c-HDL
> 40 mg/dl (1,0 mmol/l) en hombres y
> 50 mg/dl (1,3 mmol) en mujeres
Presión arterial
PA sistólica < 130 mmHg y PA diastólica < 80 mmHg
Glucemia en ayunas
≥ 100 mg/dl
Retardar o evitar la progresión a DM tipo 2
Ejercicio físico
Isotónico aerobio (paseo diario a paso ligero
al menos 30 minutos/día)
Tabaco
No fumar
Modificación del estilo de vida
Modificación del estilo de vida intensivo con una pérdida modesta de peso es una estrategia terapéutica bien establecida. Es el resultado de alrededor del 40% de reducción
en la prevalencia del síndrome metabólico. La pérdida de peso tiene muchos efectos
beneficiosos en todas las características del síndrome metabólico. Se reduce la PA, aumenta el c-HDL, reduce los niveles de triglicéridos y glucosa, y mejora la resistencia a la
insulina. El objetivo principal es que los pacientes con sobrepeso/obesidad disminuyan
en un 10% el peso corporal total. Un objetivo secundario es lograr un IMC normal (es
decir, < 25 kg/m2). Esto se puede lograr a través de dieta y actividad física.
Dieta
El tratamiento dietético de la RI está muy relacionado con la prevención y tratamiento de
la obesidad, promoviendo estilos de vida saludables que se traducen en una alimentación
apropiada y estímulo a la actividad física.
Al respecto hay dos estudios (Finnish Diabetes Prevention Trial y el Diabetes Prevention
Program 2 –DPP 2–) que demostraron que una intervención de dieta y ejercicios en individuos intolerantes a la glucosa reducen la progresión a la diabetes en un 60%.
83
04 Síndrome metabólico
El tratamiento de la obesidad con medidas no farmacológicas y farmacológicas, incluyendo la cirugía bariátrica en obesos severos, mejora la sensibilidad a la insulina y el control
de las comorbilidades que la acompañan.
Los pacientes con SM se pueden beneficiar de una dieta baja en grasas saturadas y alta
en grasas no saturadas, alta en carbohidratos complejos no refinados y fibra (10-25 g/día),
y baja en azúcares refinados y sodio (restringido a 65-100 mmol al día), en caso de HTA
asociada.
Los carbohidratos deben constituir del 40 al 65% de la ingesta total de calorías. Una dieta baja en hidratos de carbono se asocia con una menor incidencia de ECV y DM tipo 2.
Las proteínas deben constituir del 10 al 35% en todos los pacientes, excepto aquellos
con nefropatía.
Las grasas deben constituir del 20 al 35% de la ingesta total de calorías y, de estos, la ingesta de grasas saturadas debe ser inferior al 7%, los ácidos grasos trans menor del 1%,
y el colesterol total de la dieta menor de 200 mg/día. Se deben consumir preferentemente las grasas monoinsaturadas, como las que derivan de fuentes vegetales, incluyendo
aceite de oliva y aceite de soja, ya que tienen efectos beneficiosos sobre la dislipemia
aterogénica. Del mismo modo, ácidos grasos poliinsaturados omega 3 (procedentes principalmente del pescado) deben constituir el 10% de la ingesta de calorías, ya que estos
tienen efectos cardioprotectores.
La dieta mediterránea, rica en fibra, las grasas monoinsaturadas y las grasas poliinsaturadas (con una baja proporción de ácidos grasos omega 6 y ácidos grasos omega 3), baja
en proteínas de origen animal, y basada principalmente en frutas, verduras, pescado,
nueces, cereales integrales y aceite de oliva, parece ser eficaz en la reducción de la prevalencia del SM y ECV asociada.
Tanto una dieta a base de hidratos de carbono de bajo índice glucémico como una dieta
baja en grasa pueden reducir el peso corporal y los trastornos metabólicos de manera
similar, pero la dieta con bajo índice glucémico parece ser más adecuada para los sujetos
con SM, si bien con la combinación de los dos tipos de dieta podemos obtener mayores
beneficios.
La actividad física
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La evidencia acumulada muestra que una actividad física moderada/intensa realizada
con regularidad puede prevenir el SM, y que la actividad de mayor intensidad puede
llevar a un mayor beneficio. El ejercicio puede ser beneficioso más allá de su efecto
sobre la pérdida de peso, con una eliminación de la grasa abdominal de forma más
selectiva. De forma particular, el ejercicio aeróbico parece tener un efecto dosis-respuesta sobre la adiposidad visceral. La recomendación estándar es el ejercicio diario
de un mínimo de 30 minutos de moderada a intensa actividad física, como caminar a
paso ligero.
Modificación de otros hábitos desfavorables
Además de lo anterior, dejar de fumar es obligatorio para los pacientes con SM, así como
la moderación y/o la supresión del consumo de alcohol, especialmente en aquellos pacientes con hipertrigliceridemia.
Tratamiento de la resistencia a la insulina e hiperglucemia
Además de la reducción de peso con dieta y actividad física, la RI y la aparición de nuevos
casos de DM tipo 2 pueden reducirse adicionalmente con algunos fármacos en los pacientes con SM. El 10-15% de los pacientes con SM desarrolla DM tipo 2 en un período
de tiempo de entre 5 y 10 años, pero en la actualidad no está establecido el tratamiento
farmacológico en pacientes no diabéticos. Cabe señalar que ningún agente farmacológico ha sido aprobado oficialmente para aumentar la sensibilidad a la insulina y no se ha
demostrado de forma concluyente si estos agentes previenen la progresión a diabetes
mellitus tipo 2 en pacientes con intolerancia a la glucosa.
El tratamiento para el control de la glucemia puede requerir algún fármaco del grupo de
los insulinosensibilizadores, sobre todo biguanidas (con menos probabilidad, glitazonas).
De entre los primeros destaca, por su utilidad en los obesos, la metformina. De entre los
segundos, solo sigue comercializada la pioglitazona, ya que la rosiglitazona fue retirada
en 2010 por aumento del riesgo de sufrir eventos cardiovasculares.
Metformina
La principal acción de la metformina se produce sobre el hígado, por freno de la producción hepática de glucosa nocturna (inhibición de la neoglucogénesis y de la glucogenolisis); actúa más sobre la glucemia en ayunas que sobre la glucemia posprandial:
Incrementa el número y la afinidad de los receptores musculares y hepáticos de la
insulina.
Incrementa la glucolisis anaerobia.
Aumenta la actividad de la tirosinaquinasa del receptor insulínico.
Estimula el transporte de glucosa y la síntesis de glucógeno.
Reduce la neoglucogénesis y la glucogenolisis hepática.
Disminuye la oxidación lipídica y los niveles plasmáticos de ácidos grasos libres.
Disminuye la absorción gástrica y duodenal de glucosa.
La metformina presenta además un moderado efecto anorexígeno. Disminuye los AGL
circulantes, reduciendo la lipotoxicidad, que deteriora la secreción de insulina de la célula
beta. También actúa reduciendo los TG, el c-LDL, la lipemia posprandial, y aumentando
el c-HDL. Otras acciones demostradas, como la reducción del inhibidor del activador del
plasminógeno (PAI-1) y la reducción de la PCRu, hacen de este grupo de fármacos un
85
04 Síndrome metabólico
interesante prospecto para el tratamiento de la DM2 con síndrome metabólico. Se puede utilizar como único fármaco o asociada a otros, obteniendo una potenciación de sus
efectos al combinar diferentes mecanismos de acción. Lo interesante de estas drogas es
que ofrecen un valor agregado al tratamiento de la hiperglucemia, que es la de actuar
sobre el síndrome metabólico.
En las recomendaciones de la ADA 2010 para evitar el paso de prediabetes a diabetes, recomiendan añadir metformina a las modificaciones del estilo de vida, incluido el ejercicio
físico, de forma individualizada en aquellos sujetos con GBA e ITG y un factor de riesgo
adicional (edad > 60 años, IMC ≥ 35 kg/m2, historia familiar de DM tipo 2, elevación de
TG, disminución de c-HDL o HbA1c > 6%).
Glitazonas (pioglitazona)
Las glitazonas son ligandos del PPARg (receptor activado de proliferación de peroxisomas). Al formarse un complejo triple, que incluye la tiazolidindiona, el PPAR y el receptor
del ácido retinoico, las acciones de la insulina se potencian aumentando el transporte
celular de glucosa. Las acciones de las glitazonas son mútiples, debido a la amplia ubicuidad de estos receptores:
Aumentan la expresión de los transportadores de glucosa (GLUT 4).
Restablecen la entrada de glucosa a la célula.
Disminuyen los valores de glucemia.
Aumentan la captación de glucosa por el músculo esquelético.
Disminuyen la producción hepática de glucosa.
Estimulan la captación de glucosa por los adipocitos.
Los efectos adversos más destacados son aumento de peso y retención de líquido, edemas leves o moderados que mejoran con diuréticos.
Como consecuencia de sus efectos sobre la insulinorresistencia, este tipo de fármaco no
actúa solo sobre la respuesta glucídica, sino también disminuyendo los TG, aumentando
el c-HDL, disminuyendo las partículas pequeñas y densas del LDL, disminuyendo el PAI-1,
disminuyendo la grasa visceral, moderando los valores de TA, reduciendo la microalbuminuria y mejora la función endotelial.
Acarbosa
Diferentes estudios han puesto de manifiesto que puede evitar, reducir o retrasar el paso
de GBA e ITG a la DM tipo 2, en combinación con la dieta y el ejercicio.
Otros antidiabéticos
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El otro grupo de fármacos utilizados en el control de la glucemia son los secretagogos
de insulina. Entre ellos, las clásicas sulfonilureas (gliclazida, glimepirida, glibenclamida,
glipizida) y los secretagogos de acción rápida (repaglinida y nateglinida). Tienen una
utilidad mucho más restringida debido a la propia naturaleza del problema que subyace en el SM, la insulinorresistencia e hiperinsulinemia. Son de uso más apropiado en la
DM tipo 2.
Un nuevo grupo de fármacos son los incretinmiméticos. Son fármacos inhibidores de la
dipeptilpeptidasa 4 (DPP-4), enzima que degrada las incretinas GIP y GLP-1. Al inhibir la
DPP-4 se evita la degradación de las incretinas, lo que conduce finalmente a una reducción de la glucemia. Existen varias ya comercializadas: sitagliptina, vidagliptina y saxagliptina, y acaba de autorizarse la comercialización de una más: la linagliptina. Se necesita
más tiempo y más estudios para saber el alcance real de su utilidad, están autorizados en
el tratamiento de la diabetes y no hay indicación específica para otros trastornos previos
como el SM.
Tratamiento farmacológico para la obesidad
El tratamiento farmacológico está indicado como coadyuvante a la dieta y al ejercicio,
cuando con estos no se consiguen los objetivos de control en los siguientes casos:
IMC ≥ 30.
IMC ≥ 27 con comorbilidades o FRCV asociados.
Hasta hace poco tiempo disponíamos de varios fármacos que se han ido retirando del
mercado por toxicidad, como la sibutramina y el rimonabant. Actualmente solo disponemos de orlistat. El orlistat actúa localmente en el intestino delgado sobre la lipasa
pancreática e inhibe de forma selectiva la absorción de grasa alimentaria, induciendo así
una pérdida de peso por disminución de la grasa corporal, reduciendo y movilizando los
depósitos de grasa (especialmente la grasa visceral).
Los efectos secundarios que se observan con mayor frecuencia se relacionan con el sistema gastrointestinal, en especial cuando no se siguen correctamente las prescripciones
dietéticas en el sentido de reducir el aporte de grasa de la dieta hasta un máximo del
30%. Así son frecuentes las diarreas, heces oleosas, flatulencias, urgencia fecal, dolor
abdominal, etc. Las dosis recomendadas son cápsulas de 120 mg que deben ingerirse
tres veces al día con las principales comidas del día.
En pacientes con SM y obesidades mórbidas, la cirugía bariátrica ha demostrado reducir
la RI.
Tratamiento para la HTA
Se considera que un sujeto tiene HTA si presenta cifras medias de PA ≥ 140/90 mmHg
en la exploración física. Es necesaria una medida correcta de la presión arterial: técnica e
instrumental apropiado. La PA clínica debe ser tomada por la enfermera, ya que ofrece
87
04 Síndrome metabólico
unas cifras más cercanas a las obtenidas mediante la MAPA (monitorización ambulatoria
de la presión arterial) y refleja mejor el daño en órganos diana que las efectuadas por el
médico.
Se debe considerar el uso de AMPA (automonitorización de la presión arterial), que puede aportar importante información clínica adicional, y su uso debe generalizarse cada
vez más; sin embargo, y cuando pueda disponerse de ella, no se debe considerar como
sustitutiva de la PA clínica en consulta.
Prácticamente todas las guías marcan como objetivo mínimo de control las cifras de
< 140/90 mmHg para los hipertensos en la población general. La controversia surge al
señalar como cifras diana para los pacientes de alto riesgo (como los diabéticos y SM) el
umbral de <130/80 mmHg. Esta cifra se había preconizado, por consenso de expertos
y no exento de controversia, como cifra objetivo para esos pacientes. En la última revisión de la ESH 2009 se circunscriben a recomendar conseguir reducciones significativas
de la TA en estos grupos, intentando llegar lo más próximo a 130/80 mmHg, es decir,
entre 130-139 mmHg de PAS y entre 85-89 mmHg de PAD. Muy recientemente, los
datos del estudio ACCORD-BP hacen cuestionable las cifras de 130/80 mmHg, aunque
se siguen recomendando como objetivos terapéuticos en pacientes con SM. En este
estudio la rama en que se consiguió una reducción intensa de la PA, por debajo de 120
mmHg de presión sistólica respecto al objetivo clásico de 140 mmHg, no se acompañó
de una reducción significativa de la variable principal de reducción de eventos cardiovasculares, y por contra, se acompañó de más efectos adversos. Teniendo en cuenta
los datos existentes hasta este momento, parece que la cifra de PA < 140/90 mmHg es,
probablemente, más prudente y razonable con los objetivos propuestos anteriormente.
La disminución de la presión arterial < 140 mmHg produce una reducción de ECV del
30-60%.
Si con las medidas higiénico-dietéticas, que incluyen la dieta hipocalórica e hiposódica,
la limitación del consumo de alcohol, el ejercicio físico y la reducción de peso, no se consiguiera controlar la presión arterial, podría plantearse utilizar un fármaco que altere lo
menos posible el perfil metabólico (glucémico y lipídico).
El tratamiento farmacológico debería hacerse con una pauta que incluya, excepto contraindicación o intolerancia, un bloqueo del sistema renina-angiotensina: un inhibidor de
la enzima convertidora de la angiotensina (IECA), un antagonista de los receptores de la
angiotensina (ARA-II) o un inhibidor directo de la renina (IDR).
Los IECA han demostrado en varios estudios tener efectos benéficos sobre la insulinosensibilidad en hipertensos no diabéticos.
Los ARA-II, en general, tienen efectos neutros o ligeramente beneficiosos en la insulinosensibilidad.
88
En caso de necesitar asociación de fármacos, los de elección para asociar a estos tres
grupos terapéuticos son los calcioantagonistas (CA), por su perfil metabólico neutro.
Algunos hipotensores producen alteraciones metabólicas deletéreas, como los diuréticos
y beta-bloqueantes. Si es posible se deben evitar, y cuando sea necesario su uso para
reducir la presión arterial, utilizar a dosis bajas.
Tratamiento para la dislipemia aterogénica
La dislipemia se define por la existencia de alguno de los siguientes criterios: CT
≥ 200 mg/dl, TG ≥ 150 mg/dl, o tratamiento actual con fármacos hipolipemiantes. La
hipertrigliceridemia y los niveles bajos de c-HDL son dos aspectos característicos de la
denominada dislipemia aterogénica, que también están presentes en muchos pacientes con SM.
Los datos observacionales demuestran que el c-LDL es el que guarda una correlación
más directa con los eventos cardiovasculares. Existen numerosos estudios que demuestran la importancia de disminuir el c-LDL < 100 mg/dl en los pacientes con alto riego
cardiovascular. Y, por tanto, la prioridad del tratamiento respecto a la dislipemia debe
ser reducir los niveles de c-LDL. El c-HDL bajo también es un importante predictor de
enfermedad vascular, según se demostró en el estudio UKPDS, pero la relación independiente de los valores altos de TG plasmáticos con el riesgo vascular es todavía una
cuestión controvertida. El objetivo primario del tratamiento de la dislipemia ha de ser
siempre el c-LDL.
Las estatinas son los agentes de elección para reducir el c-LDL en el SM, y en pacientes
diabéticos con ECV se instaurará el tratamiento con estatinas sin tener en cuenta el valor
basal de c-LDL, con un objetivo de tratamiento de < 70 mg/dl. También se debe considerar el tratamiento con estatinas en pacientes sin ECV mayores de 40 años y que tengan
uno o más factores de riesgo de ECV; esta última consideración la cumplen la mayoría de
los pacientes con diabetes tipo 2. En este caso el objetivo sería un c-LDL < 100 mg/dl.
Al ser la dislipemia del SM de tipo aterogénico, se prefieren las modernas estatinas que
tengan una acción global sobre el perfil lipídico, como la rosuvastatina o la pitavastatina
que es la que más eleva el c-HDL.
Si no se pudiesen alcanzar los objetivos propuestos con la dosis máxima de estatinas tolerada, una reducción de las LDL del 50% respecto al basal es una alternativa razonable
al objetivo terapéutico. También se puede utilizar ezetimiba asociada a estatinas para
reducir aún más el c-LDL.
Si los niveles de TG permanecen por encima de 150 mg/dl, manteniéndose bajas las cifras de c-HDL < 40 mg/dl, sería conveniente añadir fibratos al tratamiento con estatinas,
siendo de elección el fenofibrato. No se debe utilizar nunca genfibrocilo asociado a las
estatinas. Estos fármacos no tienen efectos negativos sobre el control glucémico y ejercen su efecto hipolipidemiante al aumentar el c-HDL en un 5-20%, disminuir el c-LDL en
un 5-20% y los TG en un 20-50%. La asociación de niacina o ácidos grasos omega 3 a
las estatinas es otra alternativa válida (algoritmo 1).
89
04 Síndrome metabólico
Manejo de la dislipemia aterogénica en el SM y DM tipo 2
Objetivo primario: c-LDL
Objetivos secundarios: c no-HDL, TG y c-HDL
Modificación estilo de vida
Estatinas
Dieta específica
Ejercicio físico
Control de peso
consumo de alcohol
No fumar
Control global del perfil lipídico:
c-LDL, TG y c-HDL dentro de
objetivos terapéuticos
Sí
No
Continuar con estatinas
Asociar:
Ezetimiba, resinas o niacina si c-LDL > 100 mg/dl.
Fenofibrato, niacina o AG omega 3 si TG > 150 mg/dl,
c-HDL < 40 mg/dl en varón, < 50 mg/dl en la mujer.
¿Se alcanzan los objetivos?
Sí
No
Mantener el plan establecido
Algoritmo 1. Tratamiento de la dislipemia aterogénica en el paciente con SM y DM tipo 2.
Tratamiento del hábito tabáquico
90
En el caso de que exista hábito tabáquico, dejar de fumar debería ser un componente
básico en el tratamiento integral de estas personas. Se considera fumador a aquel indi-
viduo que ha fumado al menos un cigarrillo en el último mes. Las pruebas de los efectos
nocivos del tabaquismo tanto activo como pasivo son abrumadoras, así como que dejar
el tabaco beneficia la salud.
Se debe evaluar el consumo de tabaco en absolutamente todos los pacientes, y el consejo firme, explícito y personalizado sobre su abandono es obligado. Todos los fumadores
deben recibir ayuda profesional para dejar de fumar.
Las intervenciones conductuales, tanto individuales como en grupo, se han mostrado
eficaces. La calidad de la relación médico-paciente parece ser, más que el número de
consejos, el proceso más importante para iniciar el proceso de abandono del tabaco.
Los tratamientos sustitutivos de nicotina (chicles o parches), bupropion y vareniclina también han demostrado eficacia en la estrategia de ayuda para dejar de fumar.
Bibliografía recomendada
Alberti KG, Zimmet P, Shaw J, for the IDF Epidemiology Task Force Consensus Group. The metabolic syndrome: a new worlwide definition. Lancet 2005; 366:1.059-62.
Ding EL, Smit LA, Hu FB. The metabolic syndrome as a cluster of risk factors. Is the whole greater than the
sum of its parts? Arch Intern Med 2010; 170:484-5.
Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive Summary of the third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP). Expert Panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001;
285:2.486-97.
Grundy, et al. Diagnosis and Management of the Metabolic Syndrome: An American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute Scientific Statement: Executive Summary. Circulation 2005; 112:285-90.
Harmonizing the Metabolic Syndrome: A Joint Interim Statement of the International Diabetes Federation
Task Force on Epidemiology and Prevention; National Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart Association; World Heart Federation; International Atherosclerosis Society; and International Association for the
Study of Obesity. Circulation 2009; 120:1.640-5.
Mancia G, Laurent S, Agabiti-Rosei E, Ambrosioni E, Burnier M, Caulfield MJ, et al. Reappraisal of European
guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. J Hypertens 2009; 27:2.121-58.
Wahrenberg H, Hertel K, Leijonhufvud BM, Persson LG, Toft E, Arner P. Use of waist circumference to predict
insulin resistance: retrospective study. BMJ 2005; 330:1.363-4.
91
05
Actualización en
disfunción eréctil
Dr. Froilán Sánchez Sánchez
Coordinador Nacional del Grupo de Sexología de SEMERGEN
(Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria).
Centro de Salud de Xátiva. Valencia.
Actualización en disfunción eréctil
Introducción
La disfunción eréctil (DE) es un trastorno muy prevalente que el paciente todavía hoy suele ocultar. Además de sus repercusiones en la autoestima, en las relaciones con la pareja y
en la calidad de vida, durante los últimos años se ha comprobado que su aparición puede
constituir un marcador precoz de riesgo cardiovascular (CV), anticipándose en 2 o 3 años
a eventos tan severos como la isquemia coronaria aguda o el ictus, al aceptarse que en
muchos cuadros de DE subyace una etiología vascular.
En esta actualización, además de evidenciar los vínculos entre DE y enfermedad CV, se
informa de los métodos diagnósticos y terapéuticos, con especial mención a los fármacos específicos para su tratamiento: los inhibidores de la fosfodiesterasa 5, acerca de los
cuales se informa tanto de su manejo clínico como de los problemas secundarios a su
venta fraudulenta por Internet.
Concepto y definición
En la actualidad se considera que la definición más apropiada de la DE es la publicada por
el DSM-IV-TR, que la define como “la incapacidad, persistente o recurrente, para obtener
o mantener una erección apropiada hasta el final de la actividad sexual”.
Epidemiología
La DE es un trastorno sexual que no siempre se consulta, de ahí la dificultad para
conocer su prevalencia. En el estudio MMAS, en el que cada hombre evaluaba su
capacidad para obtener una erección, la prevalencia obtenida en cualquiera de sus
grados fue del 52%, triplicándose la probabilidad de que fuese completa entre los 40
y 70 años.
A raíz de la validación del Índice Internacional de la Función Eréctil (IIEF), se han realizado numerosos estudios de prevalencia. En España, el estudio EDEM realizado sobre
2.480 varones de 25 a 70 años, utilizó dos métodos para diagnosticar la DE. Según
la respuesta a una pregunta clave, la prevalencia global fue del 12,1%, y en base a
las puntuaciones recogidas en el IIEF, del 18,9%. Por estos resultados se calcula que
en nuestro país existen entre un millón y medio y dos millones de hombres con DE
(figura 1).
95
05 Actualización en disfunción eréctil
Censo 1991, varones de 25 a 70 años: 10.405.476.
1.259.063
48,25%
1.977.040
32,3%
25,5%
15,6%
3,9%
13,7%
8,4%
6,4%
Pregunta al paciente: 12,1%
Edad
25-39
FE-IIEF: 19%
40-49
50-59
60-70
Martín Morales et al. J Urol 2001.
Figura 1. Prevalencia de disfunción eréctil en España (datos estudio EDEM 1998).
Estudios posteriores indican prevalencias similares o superiores y confirman que la edad es el
principal factor de riesgo, seguido de otros como bajo nivel económico, sedentarismo, obesidad, tabaquismo, diabetes mellitus, hipertensión arterial (HTA) y cardiopatía isquémica.
Fisiología de la erección
Condiciones necesarias
Para que se produzca una erección deben de cumplirse ciertas condiciones:
Adecuado estado emocional en la relación con la pareja (si la hay) y actitud hacia
la sexualidad que no bloquee los mecanismos fisiológicos espontáneos que la propician.
Estimulación psicógena y reflexógena suficiente.
Indemnidad en la anatomía del pene, con adecuada vascularización e inervación.
Suficientes niveles hormonales y buen equilibrio metabólico.
Procesos fisiológicos relevantes
96
La erección es un fenómeno neurovascular, resultado de la activación del SNC que integra estímulos psicogénicos (percepción, deseo, etc.) y sensoriales (audiovisuales, olfativos, etc.), que controlan la inervación simpática y parasimpática del pene.
Los estímulos sensitivos peneanos periféricos son importantes para mantener esta respuesta y para la activación de un arco reflejo que puede originar la erección en circunstancias adecuadas y ayudar a mantenerla mientras dure el contacto sexual.
La erección se produce mediante la activación parasimpática que dilata las arterias
cavernosas y helicinas del pene, y relaja el músculo liso trabecular, permitiendo que
se expandan los espacios lacunares y quede atrapada la sangre por la compresión de
las vénulas subalbugíneas contra la túnica albugínea. Este proceso está mediado por
la acetilcolina, que estimula la producción de óxido nítrico (ON) por el endotelio de
los espacios lacunares y por las terminaciones nerviosas no adrenérgicas no colinérgicas (NANC) del nervio cavernoso. El efecto relajante del ON está mediado por la
activación de la enzima guanilato ciclasa y la consiguiente activación de la guanosina
monofosfato cíclica (GMPc), que actuaría de segundo mensajero en este sistema. La
GMPc es hidrolizada e inactivada a GMP por la fosfodiesterasa cíclica (PDE5) (figura 2).
La erección del pene se conservará en la medida que se mantenga la relajación de la
musculatura lisa del pene, produciendo más GMPc (por liberación de nuevas cantidades de ON) o impidiendo que la GMPc sea degradada por acción de la enzima GMPc
fosfodiesterasa.
Óxido
nítrico
Célula endotelial
eNOS
Estimulación sexual
Célula
muscular
lisa
Guanilato
ciclasa
GTP
GMPc
Ca2+
Relajación del
músculo liso
cavernoso
PDE5
GMP
IPDE5
Erección
Figura 2. Fisiología de la erección, papel del óxido nítrico (elaboración propia).
La estimulación simpática, mediada por la noradrenalina, provoca la contracción de las
arterias helicinas y del músculo liso trabecular, produciendo flacidez del pene. Así pues,
una elevación del tono simpático puede comprometer la erección. También la dopamina
y la serotonina pueden inhibirla.
97
05 Actualización en disfunción eréctil
En el complejo mecanismo de la relajación y contracción de la musculatura lisa cavernosa
intervienen otros elementos cuya función no está del todo clara: bradiquinina intracavernosa, angiotensina II, endotelina-1, péptido intestinal vasoactivo (VIP), prostaglandinas
E1 y E2, prostanoides, etc.
Agentes facilitadores
La erección es posible gracias a la interacción de los elementos anatómicos, nerviosos y
hormonales mencionados, con estímulos externos e internos.
Estímulos sensoriales externos
Para el desencadenamiento de la erección es necesario algún estímulo que active los
sentidos. La visualización de otra u otras personas que resulten atractivas iniciará la
respuesta. Los estímulos olfativos también parecen ser importantes. Las feromonas son
esenciales para activar la sexualidad en los mamíferos, no existiendo tanta evidencia
sobre su influencia en humanos. De entre todos los sentidos, el tacto es el de mayor
influencia en la erección, habiéndose elaborado mapas eróticos de los puntos más
sensuales.
Estímulos internos
Fantasías eróticas
Constituyen un elemento de suma importancia para el desencadenamiento de la respuesta eréctil y son una herramienta importante para el tratamiento de algunos cuadros
de DE.
El sueño
Durmiendo, una persona normal tiene cuatro o cinco periodos de fase REM (movimientos oculares rápidos, sueño más ligero y mayor ensoñación). Lo habitual es que en el
transcurso de ellos se produzcan erecciones que duran de 20 a 30 minutos.
La personalidad
La mayor o menor facilidad para la activación sexual depende de manera importante
de aspectos psicológicos como la personalidad y la capacidad imaginativa. Se pueden distinguir personas tendentes a la erotofilia, que buscan sensaciones y estímulos
sexuales, de quienes tienen tendencias erotofóbicas, que en mayor o menor medida
las evitan.
Etiología
98
El Committee of the International Society for Impotence Research (tabla 1) clasifica la
DE, según sea su etiología, en orgánica y psicógena, sin embargo, lo habitual es que su
origen sea multifactorial.
Tabla 1. C
lasificación de la disfunción eréctil (Nomenclature Committee of the
International Society for Impotence Research).
Orgánica
I.Vasculogénica.
A. Arteriogénica.
B.Cavernosa.
C.Mixta.
II.Neurogénica.
III.Anatómica.
IV.Endocrinológica.
Psicógena
I.Generalizada.
A.Apatía generalizada.
1. Pérdida primaria de excitabilidad sexual.
2. Descenso de la excitabilidad relacionado con la edad.
B. Inhibición generalizada.
1. Trastorno crónico de la intimidad sexual.
II.Situacional.
A.Relacionada con la pareja.
1. Pérdida de excitabilidad en una relación específica.
2. Pérdida de excitabilidad relacionada con el objeto de preferencia.
3. Gran inhibición central debida a conflictos de pareja o tratamientos.
B. Relacionada con la ejecución.
1. Asociada con otra disfunción sexual (por ejemplo, eyaculación rápida).
2. Ansiedad de ejecución situacional (por ejemplo, miedo al fracaso).
C.Aflicción psicológica o problemas de adaptación.
1. Asociada con un estado de humor negativo (por ejemplo, depresión) o mayor estrés vital (por
ejemplo, muerte de la pareja).
99
05 Actualización en disfunción eréctil
Causas psicosexuales
Para Farré y Lasheras desde el punto de vista psicológico en cualquier cuadro de DE hay
que considerar la presencia de factores predisponentes, precipitantes y mantenedores
(tabla 2).
Tabla 2. Causas psicológicas de disfunción eréctil (Farré y Lasheras).
Factores predisponentes
Factores precipitantes
Factores mantenedores
– Educación moral y religiosa restrictiva. – Disfunción sexual previa.
– Ansiedad ante la interacción sexual.
– Relaciones entre padres deterioradas. – Problemas generales en la relación
– Anticipación del fallo o del fracaso.
– Inadecuada información sexual. de pareja.
– Sentimientos de culpabilidad.
– Experiencias traumáticas durante
– Infidelidad.
– Falta de atracción entre los miembros
la infancia.
– Expectativas poco razonables sobre de la pareja.
– Inseguridad en el rol psicosexual el sexo.
– Escasa comunicación entre los miembros
durante los primeros años.
– Disfunción en la pareja con la que se de la pareja.
– Trastorno de la personalidad. interacciona.
– Problemas generales en la relación
– Modelos paternos inadecuados.
– Algún fallo esporádico. de pareja.
– Reacción a algún trastorno orgánico.
– Miedo a la intimidad.
– Edad (y cambios como consecuencia – Deterioro de la autoimagen.
de ella).
– Información sexual inadecuada.
– Depresión y ansiedad. – Escasez de estímulos eróticos.
– Anorexia nerviosa. – Miedo o fobias específicas (miedo a la
– Experiencias sexuales traumáticas. intimidad, a la pérdida de control,
– Estrés. al embarazo, al rechazo o al cuerpo
– Aborto (en algunas ocasiones). de la pareja).
– Momentos especiales (episodios – Escaso tiempo dedicado al galanteo
de cansancio, ansiedad o depresión). o caricias antes de pasar al coito.
– Trastornos mentales (depresión,
alcoholismo, anorexia nerviosa,
ansiedad).
Ansiedad de ejecución y factores generadores
La DE ocurre con frecuencia en un varón que ha superado la mediana edad y que pronto
comienza a tener pensamientos catastrofistas: “me he hecho viejo”, “estoy acabado”,
“ya no soy un hombre completo”, “voy a perder el amor de mi pareja” (si la tiene) o “ya
no voy a poder encontrar otra” (si no la tiene).
La ansiedad de ejecución o desempeño sería el factor que desencadena la pérdida de la
erección. Esta ansiedad es generada por unos condicionantes que Abraham y Porto especifican: temor al fracaso, obligación de resultados, altruismo excesivo y autoobservación.
Ansiedad anticipatoria y actitud de espectador
100
La demanda sexual, explícita o encubierta, por parte de la pareja sobre un hombre que
duda de su respuesta eréctil promueve en él unos condicionantes psicológicos, sobre
todo ansiedad anticipada por temor al fracaso y rutinas de autoobservación (rol de espectador), con intentos conscientes de conseguir la erección.
Sin embargo, paradójicamente, sucede lo contrario: la erección es un proceso involuntario y automático, y autoobservarse y obsesionarse en alcanzarla provoca un empobrecimiento de la sensualidad, con falta de atención a los estímulos eróticos y predominio
adrenérgico, que aboca al fracaso eréctil.
Cataclismo cognitivo
Cada nuevo “fallo” supone un golpe más a la autoestima y la relación sexual se convierte
en algo que se teme y que se trata de evitar. La angustia se desencadena solo con pensar
en tal posibilidad, poniéndose en marcha pensamientos negativos (profecías autocumplidoras) que refuerzan la ansiedad y perpetúan el trastorno.
Finalmente, estos hombres se adentran en un “cataclismo cognitivo”, por el que perciben las situaciones sexuales como amenazantes, presentando numerosas creencias erróneas.
Conflicto de pareja
En la pareja el proceso de comunicación es privilegiado pero frágil, y es muy fácil que se
produzcan malentendidos cuando se afecta la esfera sexual.
La sexualidad y la afectividad están muy ligadas en nuestra cultura, y la mujer, que puede
estar también en una edad de crisis en su ciclo vital, no entiende la actitud de su compañero que, sin explicación, la evita y se distancia afectivamente.
En tal situación puede sentirse rechazada, dudar de su atractivo o pensar “que hay otra”.
Quizás en un primer momento adopte una actitud comprensiva y sugiera buscar ayuda,
pero suele encontrarse enfrente a un hombre irritable e inseguro que niega el problema,
con lo que la mala comunicación y los malentendidos, en un clima cargado emocionalmente, abocan al conflicto.
Causas orgánicas
Cualquier alteración en los procesos fisiológicos de la erección puede propiciar su pérdida (ver tabla 3).
En la actualidad se acepta que en la gran mayoría de los varones con DE hay una causa
vascular subyacente como consecuencia de la arteriosclerosis, motivo por el cual es más
prevalente en aquellas enfermedades que la provocan.
Tras realizar ajuste de edad, se ha evidenciado asociación de DE a enfermedades tan
prevalentes como HTA, diabetes o cardiopatía. En el estudio MMAS la presencia de DE
en cada una estas patologías se produjo en el 15, 28 y 39% de los pacientes, respectivamente, cifras muy superiores al 9,6% de prevalencia global en la muestra estudiada.
101
05 Actualización en disfunción eréctil
Tabla 3. C
ausas orgánicas de disfunción eréctil, con los porcentajes de casos achacables a unas u otras
etiologías.
Vasculares (60-80%)
Neurológicas (10-20%)
Arteriosclerosis:
Hormonales (5-10%)
Sistema nervioso central:
– Tabaco.
– Hiperlipemia.
– HTA.
Diabetes:
– Enfermedad de Peyronie.
– Fracturas pélvicas.
– Traumatismos perineales.
– Fractura de cuerpos cavernosos.
– Trasplante renal heterotópico.
– Síndrome de Leriche.
– Bypass aorto-iliaco o aortofemoral.
– Secuelas de la radioterapia.
– Secuelas del priapismo.
Exceso de estradiol:
– Accidente cerebrovascular.
– Síndrome de apnea del sueño.
– Enfermedad de Alzheimer.
– Enfermedad de Parkinson.
– Tumor cerebral.
– Obesidad.
– Hepatopatía.
Hiperprolactinemia:
– Farmacológica.
– Tumor hipofisario (prolactinoma).
Médula espinal:
Alteraciones del tiroides:
– Traumatismos.
– Hernia discal.
– Esclerosis múltiple.
– Tumor medular.
– Infarto medular.
– Mielomeningocele.
– Tabes dorsal.
– Hipertiroidismo.
– Hipotiroidismo.
Alteraciones suprarrenales:
– Síndrome de Cushing.
– Enfermedad de Addison.
Nervios periféricos:
Hipogonadismo:
– Neuropatía diabética.
– Neuropatía alcohólica.
Secuelas posquirúrgicas:
– Anorquia.
– Quimioterapia.
– Radioterapia.
– Síndrome de Klinefelter.
– Prostatectomía.
– Cistoprostatectomía.
– Resección transuretral de próstata.
– Cirugía de médula espinal.
– Amputación rectal.
Tomado de González R y Sánchez F. Talleres de práctica clínica en Atención Primaria. En Disfunción Eréctil. Madrid: Semergen y Scientific Communication Management, 2004.
Numerosos estudios corroboran que la prevalencia de DE es más elevada cuando existe
comorbilidad (figura 3).
39
40
30
31
26
26
26
20
10
10
0
102
HTA
IAM/
Ángor
Hipercol
DM
Depr/
Ans
No
comorb
Figura 3. Prevalencia de disfunción eréctil en diversas patologías según el estudio MALES.
Disfunción eréctil y riesgo cardiovascular
El debut de un cuadro de DE muchas veces constituye una buena oportunidad para
evaluar el riesgo cardiovascular del paciente. El vínculo entre DE y enfermedad CV se
sustenta en varios argumentos:
1. Los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) implicados en la enfermedad vascular
aterosclerótica (figura 4) también se encuentran en la DE.
Factor de riesgo
Tabaco
Criterio
Prevalencia en varones
Fumador actual autocomunicado
42%
Hipercolesterolemia
≥ 200 mg/dl
50%
Hipertensión arterial
> 140/90 mmHg
35%
Sedentarismo
Autocomunicado
40%
Comunicada (IMC > 30)
13%
Autocomunicada
5%
Obesidad
Diabetes mellitus
Banegas JR et al. Rev Esp Cardiol (supl.) 2006; 6:3G-12G.
Figura 4. Prevalencia de los principales factores de riesgo cardiovascular en la población general adulta de España.
2. El trascendental papel del ON en la patogenia de la DE demuestra el vínculo entre
esta y la enfermedad CV, existiendo evidencias experimentales y clínicas que aportan argumentos a favor de que la disfunción endotelial es el factor etiológico primigenio en la enfermedad arteriosclerótica vascular, tanto central como periférica,
incluida la DE (figura 5).
Resistencia
insulínica
Endotelio
disfuncionante
Tabaco
Hipertensión
arterial
Inicio y progresión de la ateromatosis
Diabetes
Dislipemia
Sedentarismo
y obesidad
Disfunción
eréctil
Tomado de Disfunción eréctil, un marcador de riesgo cardiovascular y de calidad de vida en
la pareja. Actualización de competencias en medicina de familia. DPC SEMERGEN 2009.
Figura 5. Vínculo entre disfunción endotelial, placa de ateroma, enfermedad cardiovascular y disfunción eréctil.
103
05 Actualización en disfunción eréctil
3. La DE se halla con mucha frecuencia entre los pacientes que padecen otro tipo de
enfermedades cardiovasculares (cardiopatía isquémica, diabetes mellitus, arteriopatía periférica). Respecto a la población normal, el riesgo de que los pacientes diabéticos presenten un trastorno eréctil se multiplica por 4,1 (odd ratio), en pacientes
con vasculopatías periféricas por 2,6, y en hipertensos, dislipémicos o cardiópatas
por 1,6
4. La severidad de la DE se correlaciona con la de la enfermedad CV, pudiendo predecir tanto la enfermedad coronaria como el ictus. El estudio COBRA puso de
manifiesto la asociación entre la intensidad de la DE y el grado de aterosclerosis
coronaria: la DE grave era significativamente más frecuente en los pacientes con
enfermedad de varios vasos respecto a los que tenían enfermedad de un solo vaso
(31% frente al 12,5%). En el mismo estudio, el 93% de los pacientes con síndrome coronario crónico notificó síntomas de DE antes de la aparición de su angina
de pecho, con un intervalo medio de 24 meses (límites 12-36). Este dato refuerza
la idea de una anticipación diagnóstica de al menos 2-3 años entre la aparición de
la DE y la de enfermedad coronaria sintomática.
Otros estudios confirman que la presencia de DE puede predecir eventos CV en
hombres asintómaticos, lo que se explicaría mediante la hipótesis del tamaño arterial. Al ser la aterosclerosis una enfermedad generalizada, todas las arterias del organismo presentan, en mayor o menor medida, alteración de la función endotelial
y pueden desarrollar placas ateromatosas. Las razones para considerar a la DE un
marcador precoz de arteriosclerosis serían:
El menor tamaño de la arteria peneana: esta tiene un diámetro de 1 a 2 mm, en
todo caso menor que el de la coronaria (3 a 4 mm), la carótida interna (5 a 7 mm)
y la femoral (6-8 mm), por tanto cualquier lesión en ella tiene una repercusión
clínica más temprana.
Su menor umbral para que aparezca la DE: basta que exista un 50% de obstruc-
ción de la luz arterial para que aparezca; sin embargo, el grado de obstrucción
arterial ha de ser mucho mayor para que aparezcan síntomas de enfermedad
coronaria, arteriopatía periférica o enfermedad CV.
5. El tratamiento de los FRCV mejora la DE. Así, la supresión del hábito de fumar o la
pérdida de peso en un obeso mejora la función eréctil.
Repercusión en la calidad de vida de la pareja
La DE afecta a la pareja del hombre que la sufre por dos vías distintas: desde la propia
perspectiva femenina y como consecuencia de las alteraciones que provoca en el varón.
Reacciones desde la perspectiva femenina
104
a) Inseguridad por no creerse suficientemente atractiva para el compañero o sospechar que él pueda estar interesado en otra persona. Tal circunstancia genera una
progresiva pérdida de autoestima, ansiedad e incluso sintomatología depresiva. La
mujer expresa multitud de quejas imprecisas, y si no se le pregunta acerca de sus
relaciones sexuales, puede no comentar nada o hacerlo de pasada.
b) Acomodación a la nueva situación, incluso con cierta sensación de alivio, por no
tener que cumplir con los “deberes” matrimoniales. Del 20 al 64% de las mujeres
manifiestan desinterés por el sexo y/o disfunción sexual a partir de cierta edad, no
siendo raro que pongan todos los obstáculos posibles ante la propuesta de tratar
la DE.
c) Afrontamiento del problema, colaborando con su pareja en la búsqueda de soluciones. En parejas con buena relación, es ella la que plantea en la consulta la
demanda, a veces sin que él esté presente.
d) Rechazo del compañero, por ideas machistas, al considerarle “un impotente”, con
las connotaciones peyorativas que el término conlleva.
e) Manipulación del problema, boicoteando cualquier posibilidad de solventarlo. En
parejas inmersas en un conflicto de poder, la mujer puede esgrimir la DE como
arma para poner en entredicho su hombría, menoscabar su autoestima y obtener
ventajas. Con frecuencia, también se usa este mecanismo como “venganza” por
los muchos años de abusos, reales o figurados, por parte del varón.
Repercusión en la mujer de las alteraciones que la disfunción eréctil
provoca en el varón
La DE merma la autoestima masculina, origina frustración, sensación de culpa y a menudo trastornos ansioso-depresivos que repercuten de manera negativa sobre la pareja y
que se manifiestan de diversas maneras; las habituales son:
a) Agresividad y maltrato hacia quien conoce íntimamente su problema, como forma
de intentar calmar la frustración. Estos hombres creen que manifestar poder o
control sobre la mujer rescata su “hombría”, y desarrollan una actitud vengativa
infligiendo maltratos psíquicos, recurriendo a un lenguaje hiriente: “ya no eres
mujer”, “no vales para un hombre”, “estás vieja”, y a veces también físico.
Algunos síntomas de la mujer inducen a sospechar maltrato: cambios bruscos de
peso, ansiedad, alteración del sueño, consultas banales reiteradas, algias erráticas,
lesiones físicas, etc., que se han de confirmar para actuar en consecuencia, pero no
hay que olvidar que en ocasiones detrás de un maltratador se esconde un hombre
que sufre DE.
b) Distanciamiento emocional y abandono afectivo, desarrollando conductas evitativas que dificulten la posibilidad de que surja una ocasión suficientemente íntima
como para llevar a cabo una relación sexual: ausencias frecuentes del domicilio,
hosquedad, etc.
105
05 Actualización en disfunción eréctil
c) Exigencias de atención mediante la exageración de las patologías de base y del
rol de enfermo, de manera que la mujer debe de estar constantemente pendiente de él.
d)Sobreprotección hacia ella, como manera de “compensar” la carencia percibida
sobre la esfera sexual, mostrando preocupación desmedida por el estado de salud
y bienestar general de la mujer.
Disfunción sexual en la pareja
Por diversos estudios se sabe que un elevado porcentaje de mujeres, parejas de hombres
con DE, desarrollan disfunciones sexuales. Según Greenstein y cols., que evaluaron a 113
parejas de hombres con DE, el 55% de ellas refería algún tipo de disfunción sexual. De
estas, el 56% presentaba bajo deseo sexual, el 37% rechazo o aversión sexual y el 63%
dificultad para alcanzar el orgasmo.
Aunque no existen estudios relevantes, en el caso de parejas homosexuales en las que
uno de los miembros sufre una DE, la experiencia clínica nos ha demostrado que el impacto emocional y las consecuencias son similares a las que suceden entre las parejas
heterosexuales.
Diagnóstico
Para el diagnóstico de la DE, la herramienta fundamental es la anamnesis. Sin perder de
vista que tanto el diagnóstico como el tratamiento de la DE es competencia del médico,
dado que todavía muchos hombres tienen reparos en consultar su problema sexual, en
la detección de nuevos casos deben de implicarse los profesionales sanitarios que estén
en contacto con él (farmacéuticos, enfermería), más aún si el paciente está incluido entre
la población de riesgo (tabla 4).
Tabla 4. S
ituaciones en las que está especialmente indicada la detección activa
de disfunción eréctil.
– Mayores de 50 años.
– Enfermedad de transmisión sexual (ETS).
– Mayores de 40 años con dos o más FRCV.
– Obesos.
– Diabéticos (especialmente aquellos con más de 10
años de evolución).
– Fumadores.
– Hipertensos.
106
– Depresión.
– Ansiedad.
– Patología prostática (especialmente los
prostatectomizados).
– Consumo alcohólico de riesgo.
– Traumatismos pélvicos o perineales.
– Consumo de otras sustancias de abuso.
Tomado Sánchez F. Disfunción Eréctil. El médico interactivo. Madrid: Grupo Saned, 2010.
Como ejemplo, algunas preguntas que ayudarían a detectar este problema sexual sin
levantar resistencias pueden ser: “algunos pacientes que presentan este mismo trastorno
(por ejemplo, diabetes) tienen dificultades sexuales, ¿le ocurre a usted algo similar?”,
o “en cuanto a su vida sexual, ¿está usted satisfecho?” o “en relación a su actividad
sexual, ¿tiene usted alguna dificultad?”
En cualquier caso, se ha de facilitar la expresión de sentimientos por parte del hombre
afectado manteniendo una actitud empática y de escucha activa.
Aspectos de interés a abordar en la anamnesis
Discriminar el trastorno eréctil
Descripción pormenorizada de lo que le ocurre.
¿Desde cuándo le sucede? (cuanto mayor sea el tiempo de evolución, peor suele
ser el pronóstico).
Tipo de inicio: progresivo, brusco o intermitente.
¿A qué lo atribuye? Debe indagarse si existe algún factor desencadenante percibi-
do o no por él.
Valorar la presencia de condicionantes psicológicos:
– Ansiedad anticipatoria.
– Rutinas de autoobservación (rol de espectador).
Erecciones en distintas situaciones: nocturnas, matutinas, con la masturbación,
con material o situaciones eróticas, etc.
Valoración de otras fases de la respuesta sexual, preguntando acerca del deseo, la
eyaculación o el orgasmo.
Afectación emocional: debemos interesarnos por saber cómo vive emocionalmen-
te el trastorno, sus expectativas, motivación y planes futuros.
(Ver en tabla 5 el diagnóstico diferencial entre disfunción eréctil psicógena y orgánica
según el Documento de Consenso sobre Disfunción Eréctil).
Evaluación de la relación interpersonal
Calidad de la relación con la pareja, si la hay.
Repercusión del problema sexual en la pareja.
Evaluar una posible disfunción sexual en la pareja, circunstancia que complica el
tratamiento y obliga al abordaje conjunto de ambos, lo que requiere tratamiento
por parte del sexólogo.
107
05 Actualización en disfunción eréctil
Si el paciente no tiene pareja, pero la busca, la DE suele ser especialmente angus-
tiosa. Se sentirá inseguro, temerá el rechazo y el problema sexual puede influir en
sus perspectivas afectivas.
Tabla 5. D
iagnóstico diferencial: disfunción eréctil psicógena y orgánica
(Documento de Consenso sobre Disfunción Eréctil).
Características
OrgánicaPsicógena
Edad.
> 50 años.
< 40 años.
Tiempo de evolución.
> 1 año.
< 1 año.
Aparición.
Permanente.Situacional.
Curso.
Constante.Variable.
Erección extracoital.
Pobre.
Rígida.
Problemas psicosexuales.
Secundarios.
Larga historia.
Problemas de pareja.
Secundarios.
Al inicio.
Ansiedad anticipatoria.
Secundarios.
Primarios.
Evaluación de la salud física
Existencia de factores de riesgo de DE y antecedentes de enfermedades orgánicas
o intervenciones quirúrgicas relacionadas con la DE.
Indagar sobre toma de medicamentos, tabaquismo, ingesta de alcohol o de otras
sustancias de abuso y si existe contraindicación para tomar fármacos orales específicos para la DE.
Investigar si la pareja padece alguna enfermedad orgánica o toma algún fármaco
que pudiera perjudicar a la relación sexual.
Evaluación de la salud mental
Considerar si el paciente o su pareja presentan algún problema psicopatológico.
Evaluación de estilo de vida
Valorar el nivel de estrés en un día normal y si ha habido en el transcurso del último
año acontecimientos estresantes.
Historia psicosexual
Actitudes hacia la sexualidad: prohibitivas o permisivas.
108
Características de su educación sexual.
Existencia de mitos sexuales que puedan influir en el problema.
Información sobre prácticas sexuales y técnicas concretas, así como de la variación
que hayan podido experimentar desde que apareció el problema.
Examen físico
Ante cualquier paciente con DE cuya etiología no esté establecida, la exploración física
debe ir encaminada a descartar enfermedad vascular, neurológica, endocrina, genital o
prostática.
Determinaciones analíticas
Estudio bioquímico básico que incluya glucemia basal y perfil lipídico.
En hombres mayores de 50 años se solicitará testosterona total y SHBG (globulina ligadora de hormonas sexuales), al igual que en hombres más jóvenes si se sospecha hipogonadismo por presentar disminución del deseo sexual, del volumen testicular o de los
caracteres sexuales secundarios. Determinar testosterona libre o biodisponible resulta
innecesario cuando los valores de testosterona total están claramente por encima o por
debajo de los límites de normalidad.
Otras determinaciones son opcionales, debiendo individualizarse su solicitud: hormona
luteinizante (LH), solo cuando la testosterona está disminuida; prolactina, si la testosterona está disminuida y/o hay disminución de la libido; TSH y T4 libre, ante la sospecha de
patología tiroidea, etc.
Cuestionarios de evaluación
Sirven de ayuda diagnóstica y permiten evaluar la intensidad de la DE, siendo útiles para
realizar estudios de prevalencia, así como para valorar la eficacia del tratamiento. Sin embargo, ante un paciente que refiere un trastorno eréctil, en ningún caso pueden sustituir
a la entrevista y la exploración física.
El Índice Internacional de la Función Eréctil (IIEF) es el más conocido, puesto que la
mayor parte de los estudios lo utilizan como instrumento evaluador de la DE. Consta
de 15 preguntas que evalúan los distintos aspectos de la función sexual: deseo (preguntas 11 y 12), función eréctil (preguntas 1, 2, 3, 4, 5 y 15), orgasmo (preguntas 9
y 10), satisfacción del acto sexual (preguntas 6, 7 y 8) y satisfacción global (preguntas
13 y 14).
Dependiendo de la puntuación que se obtenga en los distintos ítems, se puede clasificar
la DE en: leve (puntuación entre 17 y 25), moderada (de 11 a 16) y grave (de 6 a 10). Si
la puntuación es de 26 a 30, se considera que no existe DE.
109
05 Actualización en disfunción eréctil
A partir del IIEF, se ha elaborado un cuestionario abreviado, el Índice de Salud Sexual del
Varón (SHIM), cuyo objetivo es simplificar al anterior.
El Perfil del Encuentro Sexual del Paciente (SEP), es otro cuestionario que puede ser práctico porque valora tres intentos sexuales en diferentes días. A diferencia de los anteriores
no es cuantitativo, como el SHIM y el IIEF, y a través de él se realiza una valoración cualitativa.
Pruebas específicas
Las principales son:
Pruebas para objetivar erecciones espontáneas
Registro de rigidez y tumescencia peneana. Sirven para evaluar las erecciones noc-
turnas que se producen en la fase REM del sueño. El aparato mejor diseñado para
ello es el Rigiscan®.
Test de estimulación visual. Se proyectan películas eróticas a varones a los que
previamente se les ha colocado un Rigiscan®. Si aparecen erecciones se descarta
organicidad.
Pruebas para valorar el estado vascular y el músculo liso peneano
Entre ellas destacan:
Test de inyección intracavernosa (IIC) de drogas vasoactivas. Se suele realizar con
prostaglandina E1 (PGE1) a dosis de 10 a 20 microgramos, valorando la respuesta
a los 10, 20 y 30 minutos. El test es positivo cuando hay respuesta eréctil con buena rigidez en los 10 minutos posteriores a la IIC y esta dura más de 30 minutos,
lo cual indica que el músculo cavernoso se relaja adecuadamente y orienta hacia
la normalidad arterial, aunque sin excluir una insuficiencia arterial leve. Si el test
es negativo puede existir una causa vascular en forma de insuficiencia arterial o
córporo-veno-oclusiva.
Ecodoppler-dúplex dinámico. Valora el diámetro de las arterias cavernosas, la velo-
cidad del flujo, la resistencia periférica y el flujo venoso.
Cavernosometría dinámica. Sirve para estudiar el sistema veno-oclusivo.
Arteriografía de la pudenda interna. Se reserva a varones jóvenes con sospecha de
patología arterial traumática no arteriosclerótica, tributarios de cirugía reconstructiva vascular.
Pruebas para valorar el estado neurológico
110
Su aplicación se reduce a casos concretos de DE secundaria a polineuropatías o trastorno
neurológico central o periférico. Destacan la biotensiometría peneana, los potenciales
evocados somatosensoriales y sacros, la determinación de la velocidad de conducción del
nervio dorso-peneano y la electromiografía cavernosa.
Intervención terapéutica
Consideraciones previas a la intervención
El tratamiento de la DE es integral e individualizado, y se dirige tanto a aspectos
orgánicos como a psicosexuales.
Salvo que exista conflicto importante, si se puede, es recomendable implicar a la
pareja en la discusión y elección del tratamiento.
El objetivo es doble: conseguir que la experiencia sexual sea satisfactoria para el
paciente y su pareja y, de haberlos, corregir los factores de riesgo cardiovascular.
Pasos en la intervención
Identificar y corregir los procesos orgánicos causantes o agravantes
Se ha demostrado que los resultados terapéuticos alcanzados son mejores cuanto menor
sea el tiempo de evolución y las complicaciones del proceso orgánico de base.
Control de hábitos tóxicos
La mejoría del estilo de vida (dieta saludable, pérdida de peso, incremento de la actividad física, abandono de tabaco y reducción de ingesta de alcohol y demás sustancias de
abuso) beneficia a los pacientes con DE, mejorando la función endotelial y ayudando a
la terapia farmacológica.
Información y consejo sexual
La intensidad de la erección varía en cualquier momento de la vida.
Es conveniente informar a los afectados por el trastorno que la erección es un ele-
mento importante de la sexualidad masculina que se debe intentar restaurar, pero
que, si no es posible, se puede disfrutar de una sexualidad satisfactoria, ya que esta
tiene una perspectiva más amplia y va mucho más allá de la simple erección.
Fomentar la sensualidad en las relaciones sexuales, concediendo más importancia
a las caricias no genitales.
Dedicarle tiempo a la sexualidad. La práctica sexual requiere tiempo y un estado de
ánimo sosegado.
Intervención terapéutica
Según el grado de invasión, la intervención se estratificará en terapias de primera, segunda y tercera línea (tabla 6). Nos referiremos solo a los inhibidores de la fosfodiesterasa 5
(IPDE5), incluidos en la primera línea.
111
05 Actualización en disfunción eréctil
Tabla 6. Estratificación de terapias para disfunción eréctil.
Terapias de primera línea
Terapias de segunda línea
Terapias de tercera línea
Consejo psicosexual y modificación de hábitos tóxicos (siempre).
Alprostadilo intracavernoso.
Prótesis peneana.
Inhibidores de PDE5. Alprostadilo intrauretral.
Dispositivos de vacío.
Modificada de British Society for Sexual Medicine Guidelines, 2008.
Inhibidores de la PDE5 (IPDE5)
Los tres IPDE5 existentes en el mercado: sildenafilo, tadalafilo y vardenafilo, son fármacos
que han demostrado eficacia, seguridad y buena tolerancia.
Su acción se ejerce de forma reversible mediante la inhibición potente y selectiva de la
PDE5, enzima encargada de la degradación de GMPc. Consecuentemente se produce un
aumento de la concentración de GMPc, que favorece el cierre de los canales del calcio, la
disminución de calcio intracitosólico y la relajación de la célula muscular lisa que facilita
la erección (figura 2).
Ninguno de los tres IPDE5 ha demostrado ser superior a los demás, y la elección de uno
de ellos dependerá tanto del perfil del paciente y sus expectativas sexuales como de las
características farmacodinámicas: duración del efecto, interacción con alimentos, etc.
(tabla 7).
Tabla 7. Diferencias farmacodinámicas de los inhibidores de la PDE5.
112
SildenafiloVardenafilo
Tadalafilo
Dosis oral (mg).
25, 50 y 100
5, 10 y 20
5, 10 y 20
Tiempo para 60
60
inicio de los efectos (minutos).
30-60
Tiempo de 4-5
efectividad (horas).
4-5
36
Interacción con alimentos.
Retraso en el inicio de
acción con comidas con
alto contenido en grasas
(57% de grasas).
No.
Disminuye la velocidad
de absorción,
disminuyendo la concentración máxima
un 29%
Dosificación.
A demanda.
A demanda.
A demanda (10-20 mg)
o diario (5 mg).
Respecto a su dosificación, se recomienda empezar con la dosis máxima disponible para
después decidir la de continuidad en función de la eficacia alcanzada y los posibles efectos adversos, sobre los cuales, así como de sus contraindicaciones, remitimos a la lectura
de su ficha técnica.
Su ineficacia, según diferentes estudios, oscila entre el 15 y el 57%, siendo superior en
diabéticos de larga duración y en ancianos.
El hipogonadismo es un hallazgo poco común en la DE, ya que acontece del 5 al 19% de
los pacientes, no obstante, la terapia de restitución de testosterona en los varones que lo
presentan mejora la función eréctil e incrementa la respuesta a los IDPE5, por lo que hay
que considerar su presencia en los no respondedores a estos fármacos.
Las novedades más recientes son la presentación de tadalafilo de 5 mg para uso diario,
que propicia una sensación de normalidad y espontaneidad en las relaciones sexuales y
restaura precozmente la autoconfianza en los hombres afectados, y la de vardenafilo de
10 mg bucodispersable, eficaz y cómodo en su uso.
Nuevos IPDE5 como avanafil, udenafil, SLx-2101 y mirodenafil, pretenden mejoras en
cuanto a seguridad, vida media y rapidez de acción.
Actitudes de la pareja ante el tratamiento
Es esencial considerar la DE como un problema de pareja. Por lo tanto, el tratamiento
debe proponerse haciendo una valoración conjunta y negociando su conveniencia a fin
de que no provoque una indeseable desestabilización de la relación.
Una vez consensuado y aceptado, su elección debe de ser conjunta, y los consejos sobre
la mejoría de la comunicación entre la pareja y del estilo de vida deben ser hechos en
primer lugar. Las preferencias de ambos sexos para el tratamiento suelen centrarse en
los fármacos orales, pero a veces la pareja mantiene actitudes que pueden entorpecer el
tratamiento, entre ellas:
La pareja se niega a mantener relaciones sexuales
Como se ha comentado, es muy probable que la pareja sufra también alguna disfunción
sexual, sobre todo deseo sexual hipoactivo. Además, es posible que la evolución de la DE
de su compañero haya generado un alejamiento afectivo y sexual entre ambos. Esto propicia en ella una actitud evitativa, incluso aversiva, que si no se aborda adecuadamente
perjudica el pronóstico de la DE.
Cuando la pareja no colabora, o no se siente integrada en el proceso terapéutico,
la adherencia al tratamiento farmacológico y sexológico decrece y es más fácil el
abandono de la medicación. Por lo tanto, la intervención conjunta mediante IPDE5
y terapia sexológica, que implica su colaboración, facilitará el cumplimiento farmacológico.
113
05 Actualización en disfunción eréctil
La pareja teme los posibles efectos secundarios del tratamiento farmacológico
Una de las ventajas de incorporar a la pareja en el abordaje de la DE es, precisamente,
que pueda recibir de primera mano información sobre el mecanismo de acción de los
IPDE5, así como su perfil de seguridad y sus escasos efectos secundarios. De lo contrario
pueden generarse expectativas irreales o mantener creencias erróneas sobre los posibles
efectos adversos que acaben suponiendo una rémora para la terapia.
Presiona al paciente a abandonar el tratamiento farmacológico o a no iniciarlo
Se estima que la tasa de abandono de los IPDE5 es del 42,5%. Sus causas son diversas,
pero una de las principales es el coste. Para conseguir una adecuada adherencia al tratamiento resulta esencial que ambos miembros reconozcan los beneficios de este y las
mejoras experimentadas en su relación sexual gracias a él.
Antes de optar por abandonar el fármaco se han de asegurar de que verdaderamente no
funciona: el hombre lo ha de haber tomado correctamente al menos en cuatro ocasiones, a dosis plenas, en días distintos, sin resultado. Si pese a todo no se aprecia mejoría,
quizás sea el momento de probar otro fármaco distinto del mismo grupo terapéutico.
Aparición de rol de espectador en la pareja
La toma del IPDE5 da confianza y seguridad al paciente y atenúa su ansiedad de ejecución que tanto daño le hace, pero es frecuente que la pareja, sobre todo las primeras
veces, esté más pendiente del efecto del fármaco en la erección de su compañero que
de su excitación y placer, por lo que este “rol de espectador” de la compañera perjudica
la relación.
Medicamentos falsificados y disfunción eréctil
Se consideran como tales a aquellos que incumplen las normas establecidas en materia
de seguridad, calidad y eficacia.
Los medicamentos falsificados se introducen en el mercado de manera fraudulenta, pudiendo llevar más o menos principio activo o incluso uno diferente del declarado. Además, se fabrican casi siempre en precarias condiciones, lo que supone un riesgo añadido
para la seguridad del paciente.
Según un informe de la Alianza Europea para el Acceso a Medicamentos Seguros, el
62% de los que se adquieren a través de Internet son falsos, siendo los fármacos para la
DE los más falsificados.
114
En España, la venta de fármacos por Internet está prohibida por ley, pero al tratarse de
una red de acceso global, cualquiera desde un ordenador puede adquirirlos desde una
página web, legal o ilegal, ubicada en otro país. Cuando las fuerzas de seguridad incautan fármacos falsificados, solicitan de los laboratorios farmacéuticos titulares del medicamento original el análisis de las muestras, y en estos se ha hallado una mezcla variopinta
de componentes, desde algunos inocuos para la salud, a otros, la mayoría, muy perjudiciales: polvo de ladrillo, disolventes industriales, anticongelante o pintura de asfalto.
La apariencia del medicamento falsificado es muy similar a la del original, e incluso los
expertos tienen problemas para diferenciarlos. A menudo, solo un análisis de laboratorio
lo detecta. Aunque se desconoce el alcance total, se estima que el número de personas
fallecidas como consecuencia de tomarlos ronda las 200.000.
El comercio de los medicamentos falsificados procede principalmente de China e India y
se ha duplicado en los últimos 5 años. Alcanzó unos 75.000 millones de dólares durante
el año 2010, lo que le convierte en uno de los mercados de drogas ilícitas más lucrativos.
En 2003, las autoridades sanitarias cerraron el negocio a 1.300 fabricantes ilegales solo
en China. El riesgo que corren los falsificadores es muy bajo, porque, aunque se trate
de delitos contra la salud pública, están tipificados como faltas administrativas que solo
conllevan una sanción.
Tanto la Comisión Europea como el Parlamento se muestran preocupados por esta actividad delictiva que pone en serio riesgo la seguridad del consumidor, existiendo una propuesta de Directiva en la Asamblea Parlamentaria del Consejo de Europa para combatirla
desde un enfoque múltiple, en el que se incluye la información a la población sobre los
riesgos que comporta el consumo de estos mal llamados medicamentos.
A algunos hombres les avergüenza referir al médico su problema eréctil tanto como tener
que acudir a la farmacia para obtener un IPDE5. El anonimato que les otorga Internet explica que recurran a tan peligroso procedimiento para conseguirlos. Es necesario que tanto
farmacéuticos como médicos adviertan a los pacientes sobre los riesgos de tal práctica.
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118
06
Detección de la enfermedad renal
crónica y su importancia
en la Oficina de Farmacia
Dr. José Luis Górriz Teruel
Jefe de Sección de Nefrología. Servicio de Nefrología.
Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia.
Detección de la enfermedad renal
crónica y su importancia en la Oficina
de Farmacia
Resumen
La presencia de insuficiencia renal es un problema de alta prevalencia en la población
general. El envejecimiento de la población, el mejor control de las complicaciones cardiovasculares y la mayor prevalencia de diabetes mellitus hacen que un mayor número de
pacientes presenten distintos grados de insuficiencia renal, especialmente en la población anciana. En estos pacientes es de gran importancia un adecuado ajuste de fármacos
a su función renal, así como evitar la iatrogenia. Recientes estudios han mostrado que
el 7% de la población presenta disminución del filtrado glomerular (FG) por debajo de
60 ml/min/1,73 m2. Si se analizan los pacientes atendidos en los Centros de Salud, este
porcentaje asciende al 20%.
La disfunción renal es un marcador de lesiones del árbol vascular a otros niveles, y su
detección permite una identificación precoz de aquellos individuos con riesgo elevado
de acontecimientos cardiovasculares con la finalidad de mejorar su pronóstico mediante una intervención precoz en el diagnóstico y tratamiento. Además de proporcionar
carácter pronóstico (a menor función renal, mayor riesgo cardiovascular), la estimación
de la función renal sirve para un adecuado ajuste de algunos fármacos y para detectar
aquellos pacientes de riesgo para nefrotoxicidad por fármacos. Algunos fármacos están
contraindicados en pacientes con insuficiencia renal, y en muchas ocasiones el paciente
y el farmacéutico de la Oficina de Farmacia desconoce esa situación. Estos aspectos son
especialmente relevantes en los ancianos.
Para la estimación de la función renal, la determinación de creatinina sérica no debe
ser utilizada como único parámetro, ya que está influida por muchos factores, como
la edad, el sexo, la masa muscular y el tipo de ingesta. Por ello, la valoración de la
afectación renal se llevará a cabo mediante la estimación del filtrado glomerular a
partir de fórmulas o ecuaciones predictivas derivadas de la creatinina. Se recomienda
en primer lugar la fórmula del estudio MDRD, o mejor y más recientemente la fórmula
de CKD-EPI.
Como alternativa puede utilizarse la fórmula de Cockroft-Gault. La utilización del aclaramiento de creatinina con orina de 24 horas no mejora, salvo en determinadas circunstancias, la estimación del FG por ecuaciones derivadas de la creatinina. La determinación de
albuminuria mediante el cociente albúmina/creatinina en una muestra aislada de orina
complementa la estimación del riesgo cardiovascular.
121
de la enfermedad renal crónica
06 Detección
y su importancia en la Oficina de Farmacia
Importancia de la enfermedad renal crónica como problema de salud
Incremento de pacientes con enfermedad renal crónica
e impacto sociosanitario
El incremento progresivo del número de pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) y
consecuentemente aquellos que necesitan terapia sustitutiva renal está alcanzando unas
cifras consideradas como epidémicas (1), presentando una tasa de crecimiento anual del
5-8%, en los países desarrollados (figura 1) (2). Aunque se disponen de pocos datos al
respecto en los países en desarrollo, se estima que en el año 2030 el 70% de los pacientes con enfermedad renal terminal (diálisis) serán pacientes que residan en países en
desarrollo, cuyos recursos no contarán con más del 15% de la economía mundial (3).
Incremento anual 5-8%
N.º de pacientes en diálisis (miles)
700
600
500
400
520,240
300
281,355
200
243,524
100
r2 = 99,8%
0
1984
1988
1992
N.º de pacientes
1996
2000
2004
Proyección IC 95%
2008
United States Renal Data System.
Annual data report 2000.
Figura 1. Incremento en la enfermedad renal crónica terminal en los Estados Unidos.
Este incremento global es debido a un alarmante aumento de las enfermedades que
afectan al riñón, especialmente diabetes e hipertensión arterial. Ambas con gran capacidad de prevención, ya sea desde el médico de Atención Primaria, Especializada, paciente
y desde la Oficina de Farmacia. Son varios los factores que influyen en este incremento
en los pacientes con ERC: envejecimiento de la población, epidemia de diabetes mellitus
tipo 2 (4) y otros factores, como un aumento del síndrome metabólico por obesidad y
sedentarismo o un mejor tratamiento de las enfermedades cardiovasculares (mayor expectativa de vida y una mayor prevalencia de ERC) entre otros.
122
Los pacientes con ERC en estadios iniciales o avanzados presentan mayor morbilidad y
un mayor uso de los sistemas sanitarios que la población general. Los factores que se
asociaron a un mayor riesgo de hospitalización fueron una mayor edad y la presencia de
enfermedad cardiovascular.
Efecto de la ERC sobre los costos en el sistema sanitario
(atribuidos a la ERC)
El paciente con ERC en estadios anteriores a la diálisis presenta una mayor comorbilidad,
especialmente cardiovascular, mayor necesidad de tratamientos y un gasto muy significativo, que es mayor cuanto más avanzada está la enfermedad renal.
El costo de la terapia sustitutiva renal supone una gran parte de los presupuestos sanitarios y plantea un reto a los sistemas de salud. En EE.UU. el gasto de la terapia sustitutiva renal estimado para el año 2010 es de 28.000 millones de dólares. En Europa, el
tratamiento con diálisis supone alrededor del 2% del presupuesto sanitario destinado
a una población menor al 1% (5). En España, para un porcentaje del 0,1% de la población, el presupuesto del Servicio Nacional de Salud para estos pacientes es del 2,5%,
es decir, que, a pesar de ser una pequeña población, consume unos recursos muy importantes (6).
Con esta situación y con las previsiones en la prevalencia de la ERC en los próximos
años, probablemente la única estrategia realista para abordar el problema es realizar
un esfuerzo en la detección precoz de la ERC y de los pacientes de riesgo para desarrollar enfermedad renal, así como una prevención y tratamiento adecuado de las comorbilidades asociadas. En ello debemos participar el mayor número de profesionales
implicados en las enfermedades que afecten al riñón. De no ser así, el tratamiento de
la ERC agravará de manera importante la crisis actual en la financiación de los sistemas
de salud mundial.
¿Por qué valorar la afectación renal en el paciente anciano
o en el paciente con enfermedad cardiovascular?
Además de la importancia de la ERC como problema de salud mundial y por el impacto
económico que supone, la presencia de ERC está relacionada con una mayor morbimortalidad cardiovascular. Existe una relación directa entre el deterioro de la función renal
y la aparición de acontecimientos cardiovasculares y mortalidad (7). Esta relación se ha
mostrado ya en individuos con una disminución, incluso moderada, de la función renal,
aumentando este riesgo a medida que se deteriora el FG. En un análisis prospectivo realizado sobre más de un millón de asegurados del Medicare se observó que a medida que
el FG es menor, se presentan mayor número de complicaciones cardiovasculares, hospitalizaciones y más mortalidad (figura 2) (7). Por otra parte, la enfermedad cardiovascular
representa la principal causa de mortalidad en pacientes con ERC (2) (aproximadamente
la mitad de los casos).
El objetivo de la detección de la disfunción renal es permitir una identificación precoz
de aquellos individuos con riesgo elevado de acontecimientos cardiovasculares con la
finalidad de mejorar su pronóstico mediante una intervención precoz en el diagnóstico y
tratamiento. Además, realizar medidas de prevención para evitar la aparición de la ERC y
evitar la progresión si ya está presente.
123
de la enfermedad renal crónica
06 Detección
y su importancia en la Oficina de Farmacia
Tasa por cada 100 personas-año
Tasa por cada 100 personas-año
150
Mayor frecuencia
100
50
0
> 60 45-59 30-44 15-29 < 15
FGe (ml/min/1,73 m )
2
40
Complicaciones
cardiovasculares
30
15
10
20
10
0
Muerte
Tasa por cada 100 personas-año
Hospitalización
> 60 45-59 30-44 15-29 < 15
FGe (ml/min/1,73 m )
2
Menor filtrado glomerular
5
0
> 60 45-59 30-44 15-29 < 15
FGe (ml/min/1,73 m2)
Adaptado de Go y cols. NEJM
2004; 351:1.296-305.
Figura 2. El pronóstico del paciente (hospitalizaciones, complicaciones cardiovasculares y muerte) empeora a medida que
disminuye el filtrado glomerular.
Por otra parte, además del diagnóstico y valoración del riesgo cardiovascular, la detección y estimación del daño renal nos permitirá monitorizar ciertas intervenciones, como
el ajuste de algunos fármacos (digoxina, algunos beta-bloqueantes) y la detección de
pacientes con riesgo de nefrotoxicidad (tras administración de contrastes, administración
de antiinflamatorios no esteroideos en determinadas circunstancias, etc.).
Esta valoración de la afectación renal del paciente con enfermedad cardiovascular se
llevará a cabo mediante la determinación de albuminuria y la estimación del FG a partir
de fórmulas o ecuaciones predictivas derivadas de la creatinina. La presencia de ambos
factores (albuminuria y FG reducido) presenta un efecto sinérgico como factor predictor
de riesgo cardiovascular.
En las guías de la Sociedad Europea de Hipertensión y Sociedad Europea de Cardiología,
un FG estimado menor de 60 ml/min/1,73 m2 o una excreción urinaria de albúmina por
encima de los valores considerados normales son diagnóstico de lesión orgánica subclínica (8). La realización de un sedimento urinario completa el cribado en el paciente con
enfermedad cardiovascular. Este ayudará a descartar algunas patologías que pueden presentar albuminuria sin estar directamente relacionadas con el riesgo cardiovascular, como
la enfermedad glomerular, o descartar otras complicaciones, como la infección urinaria,
que pueden producir falsos positivos en la determinación de albuminuria.
Enfermedad renal crónica: definición y clasificación
124
Hasta hace unos años no había uniformidad en cómo valorar la función renal. Cada
estudio realizaba un análisis diferente de estadios de función renal según grados de filtrado glomerular y ello dificultaba la obtención de conclusiones a partir de los múltiples
trabajos realizados. En un intento de esclarecer la definición y clasificación de la ERC, la
National Kidney Foundation publicó unas directrices con el fin de unificar criterios para
definir la situación de la función renal (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative, guías
K/DOQI) (9). Se estableció una clasificación basada en el cálculo del FG estimado por
fórmula del Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) y no por el nivel de creatinina.
Esta clasificación de la ERC permite además el análisis de resultados de múltiples estudios
de una forma sencilla e incluso de forma retrospectiva, que han ayudado a conocer mejor
el impacto de la ERC sobre el pronóstico cardiovascular de los pacientes. Con la determinación del FG se definieron los distintos estadios de ERC, estableciendo cortes en 15, 30,
60 y 90 ml/min/1,73 m2 (tabla 1).
Tabla 1. E
stadios de la enfermedad renal crónica por filtrado glomerular estimado.
Clasificación según la Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI).
Estadio
Descripción
FGe** (ml/min/1,73 m2)
Sin ERC*
Pacientes con riesgo.
> 90, con factor de riesgo.
1
Lesión renal*** con FGe normal o ↑
> 90
2
↓ ligera de la FGe.
60-89
3
↓ moderada de la FGe.
30-59
4
↓ importante de la FGe.
15-29
5
Insuficiencia renal terminal (IRT).
< 15 o diálisis.
* ERC: enfermedad renal crónica.
** FGe: filtrado glomerular estimado.
*** Definición de lesión renal según la NKF: anomalías histopatológicas o marcadores de lesión renal, incluidas alteraciones analíticas en
sangre y orina o pruebas de diagnóstico por la imagen.
Adaptado de: NKF F/DOCI Clinical Practice Guidelines 2000. Am J Kidney Dis 2000; 39(2, supl. 1):S17-31.
La definición de la K/DOQI para ERC incluye:
Daño renal durante al menos 3 meses, definido por lesión renal diagnosticada por
método directo (alteraciones histológicas en biopsia renal) o de forma indirecta
por marcadores como la albuminuria o proteinuria, alteraciones en el sedimento
urinario o en pruebas de imagen.
FG < 60 ml/min/1,73 m2 durante más de 3 meses con o sin daño renal.
Es decir, que el concepto de ERC contempla dos vertientes: el descenso en el FG y la
presencia de albuminuria. Cualquier paciente con albuminuria persistente durante más
de 3 meses es considerado como un paciente con ERC, aunque presente un FG mayor
de 60 ml/min/1,73 m2. El término insuficiencia renal crónica (diferente de ERC) se define
como una pérdida progresiva (por 3 meses o más) e irreversible de la función renal, cuyo
grado de afección se determina con un FG < 60 ml/min/1,73 m2 (no incluye la presencia
de proteinuria).
125
de la enfermedad renal crónica
06 Detección
y su importancia en la Oficina de Farmacia
Prevalencia de la enfermedad renal crónica
Para conocer la prevalencia de la ERC en España, la Sociedad Española de Nefrología
ha realizado el estudio EPIRCE (Epidemiología de la Insuficiencia Renal Crónica en España) (12). Se trata de un estudio epidemiológico, transversal, de base poblacional en
mayores de 19 años, seleccionados de forma aleatoria y con una muestra representativa
de todas las comunidades autónomas y del conjunto del Estado español. Este estudio ha
mostrado que el 9,24% de la población española presenta ERC (un 6,83%, un FG menor
de 60 ml/min/1,73m2, y un 2,41% presenta además albuminuria aislada).
Esta prevalencia es mucho mayor cuando se analiza a los pacientes que acuden a un
Centro de Salud. Situación que quizá podría parecerse a la prevalencia de los pacientes
que acuden a una Oficina de Farmacia. El estudio EROCAP (13) analizó datos de 7.202
pacientes que acudieron a Centros de Salud. La prevalencia de un filtrado glomerular
de ERC en los estadios 3, 4 y 5 fue, respectivamente, del 19,7, 1,2 y 0,4%. Esta prevalencia aumentó con la edad en ambos sexos y el 33,7% de los pacientes que acudieron
a los centros de Atención Primaria mayores de 70 años presentaron un FG estimado
< 60 ml/min/1,73 m2. Del total de pacientes con FG estimado < 60 ml/min/1,73m2, el
37,3% tuvo unos niveles normales de creatinina sérica (13). Por ello, la creatinina no es
el marcador óptimo de la función renal.
¿Cómo estimar la afectación renal en la población general y en pacientes
con riesgo cardiovascular?
La valoración de la afectación renal del paciente con enfermedad cardiovascular se llevará a cabo mediante la determinación de albuminuria en una muestra aislada de orina
y por la estimación del filtrado glomerular a partir de fórmulas o ecuaciones predictivas
derivadas de la creatinina.
Determinación de albuminuria
Albuminuria y riesgo cardiovascular
La presencia de albuminuria supone una alteración en la barrera de filtración glomerular
(membrana basal) y puede ser un reflejo de una disfunción vascular generalizada. Tanto
en pacientes diabéticos como en no diabéticos es un factor de riesgo cardiovascular
(CV) (10, 11).
Definición de albuminuria
126
Se define albuminuria como la eliminación urinaria de albúmina mayor de 30 mg/24
horas, equivalente a 20 μg/min en una orina recogida en un periodo determinado de
tiempo, o 30 mg/g de creatinina en una muestra aislada (tabla 3). Valores mayores se
asocian a un mayor riesgo cardiovascular y renal, así como a la presencia de lesión orgánica subclínica renal (8). Aunque para la definición de albuminuria se haya utilizado un
parámetro cuantitativo (> 30 mg/g), la albuminuria debe considerarse como una variable
continua, aumentando el riesgo cardiovascular a medida que lo hace su excreción en orina ya desde niveles tan bajos como 8-10 mg/día. Cuando la cifra es mayor de 300 mg/g
en una muestra o 300 mg/día en orina de 24 horas, se denomina proteinuria, e indica
nefropatía establecida (tabla 2).
Tabla 2. M
étodos de determinar la excreción urinaria de albúmina. Se prefiere la
determinación mediante el cociente albúmina/creatinina en una muestra
aislada de orina.
Orina 24 h (mg/24 h)
Normal
Muestra orina aislada
cociente albúmina/creatinina
(mg/g o µg/mg)
< 30
Orina minutada
(µg/min)
< 30
< 20
Microalbuminuria
30-29930-29920-199
Proteinuria
≥ 300
≥ 300
≥ 200
Varones > 22 mg/g. Mujeres > 31 mg/g.
European Guidelines for Management of Hypertension 2007.
Remuzzi G. N Engl J Med 2002; 346:1.145-51.
Tabla 3. Prevalencia de la enfermedad renal crónica en España. Estudio EPIRCE.
FG ml/min/1,73 m2
> 90 sin Prot
N
2.509
Prevalencia
% proteinuria
% prevalencia
–
–
–
> 90 con Prot
26
60-89
391,42 50,46
1,42
45-59
1385,45 7,75
5,45
30-44
271,08 1,52
1,08
15-29
60,27 2,97
0,27
< 15
1
-
0,03
-
9,24
Total
0,99
0,03
2.7466,83
37,22
0,99
Filtrado glomerular estimado < 60 ml/min = 6,83.
Otero et al. Nefrología 2010; 30(1):78-86.
Métodos de determinación de la albuminuria
Test semicuantitativos
Aunque desde hace más de 20 años se dispone de test diagnósticos semicuantitativos
para la realización de albuminuria en la consulta del médico mediante tiras reactivas
127
de la enfermedad renal crónica
06 Detección
y su importancia en la Oficina de Farmacia
(Micral-Test® y Clinitek®), estos presentan una sensibilidad y especificidad alrededor del 8097% y 33-80%, respectivamente. Dada la baja especificidad y alta tasa de falsos positivos
y negativos, estos test solo se utilizan cuando no existe disponibilidad de técnicas inmunológicas estándar (inmunonefelometría, inmunoturbidometría y radioinmunoensayo).
Recogida de orina de 24 horas
La determinación de proteinuria o de albuminuria en orina de 24 horas ha sido considerada como patrón referencia (en caso de realizarla correctamente), pero se ha asociado a
importantes errores derivados de la recogida incompleta de la orina, por ello no se debe
utilizar como cribado (15).
Cociente albúmina/creatinina en una muestra de orina
La determinación de albuminuria mediante el análisis del cociente albúmina/creatinina
en una muestra aislada es el método de cribado recomendado en pacientes con hipertensión arterial, con diabetes mellitus o para la valoración del riesgo cardiovascular
o renal (14, 15). Con dicho método no se requiere recogida de orina de 24 horas, ni
muestras de orina minutadas (en un tiempo determinado), no es imprescindible utilizar la
primera orina de la mañana, sus resultados se correlacionan con los obtenidos mediante
recogida de orina de 24 horas, es barato (entre 1-2 €/determinación por nefelometría) y
se puede repetir para confirmar si la albuminuria está presente o no. Dada la variabilidad
en la excreción de albuminuria, es necesario tener dos-tres determinaciones positivas en
un periodo de 3-6 meses para considerarla patológica (> 30 mg/g). Aunque no existen
recomendaciones para la frecuencia de cribado salvo en caso de diabetes mellitus, la
determinación de albuminuria debe formar parte de la valoración inicial y estratificación
del riesgo CV de cualquier paciente con hipertensión arterial, diabetes mellitus o enfermedad CV. Si los valores de albuminuria son patológicos, se debe repetir para su confirmación (dos de tres muestras). Posteriormente se recomienda su valoración periódica con
una frecuencia que puede ser anual o con mayor frecuencia dependiendo de sus niveles
y los objetivos terapéuticos planteados. Por ejemplo, en los diabéticos e hipertensos se
puede hacer anualmente.
Determinación de filtrado glomerular
Para la estimación de la función renal, la determinación de creatinina sérica no debe ser
utilizada como único parámetro, ya que está influida por muchos factores, como la edad,
el sexo, la masa muscular y el tipo de ingesta. Por ello, la valoración de la afectación
renal se llevará a cabo mediante la estimación del FG a partir de fórmulas o ecuaciones
predictivas derivadas de la creatinina como la del MDRD o, mejor todavía, con la fórmula
de CKD-EPI.
Definiciones: filtrado glomerular y aclaramiento de creatinina
128
La filtración glomerular es la salida de líquido desde los capilares glomerulares a la
cápsula de Bowman renal y es reflejo de la filtración de agua y solutos pequeños.
En el glomérulo renal se filtran 125 ml de líquido por minuto (180 l/día) (20% del
gasto cardiaco). Esto se denomina FG y es la suma de la filtración de cada una de
las nefronas funcionantes, que son en total unos dos millones. La disminución del
FG es indicativa de insuficiencia renal.
El FG normal varía en función de la edad, el sexo y el tamaño corporal. En los
adultos jóvenes oscila entre 120-130 ml/min/1,73 m2 (o 180 litros/día/1,73 m2). El
resultado se expresa como ml/min/1,73 m2 ya corregido por superficie corporal.
El FG va declinando con la edad a partir de los 40 años a un ritmo aproximado de
10 ml/min/1,73 m2/década. Las técnicas de referencia para la determinación del
FG son el cálculo del aclaramiento de inulina y la medida por isótopos radiactivos
(51Cr-EDTA, 99Tc-DTPA, 125I-iotalamato), pero la aplicación de estas sustancias resulta inviable en la práctica clínica.
El aclaramiento de creatinina es una forma de medir la tasa de filtrado glomerular.
El aclaramiento de una sustancia es la cantidad de dicha sustancia extraída del
plasma en un tiempo determinado. Así pues, el aclaramiento de creatinina es la
cantidad de creatinina depurada del plasma en 24 horas, en este caso. Cuando
la función renal se determine utilizando orina de 24 horas se medirá mediante el
aclaramiento de creatinina porque utiliza la creatinina en orina y la creatinina en
plasma para su cálculo (concepto de aclaramiento). De la misma forma, si se utiliza
la estimación creatinina a partir de la fórmula de Cockroft-Gault (16), se hablará de
aclaramiento de creatinina estimado, expresado en ml/min, ya que para el cálculo
de esta fórmula el método de referencia era el aclaramiento de creatinina realizado
con orina de 24 horas, en dos ocasiones. No está corregido por superficie corporal.
En cambio, cuando se hable de estimación de la función renal mediante fórmulas
derivadas de la creatinina, como MDRD (17) o Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) (18), se hablará de filtrado glomerular estimado, y el
resultado se expresará en ml/min/1,73 m2, ya que en dicha estimación el método
de referencia fue 125I-iotalamato, que medía el filtrado glomerular, y el resultado
está ajustado por superficie corporal.
Por ello la valoración de la función renal se puede hacer mediante el aclaramiento de
creatinina utilizando orina de 24 horas o mediante estimación de la función renal por
medio de ecuaciones predictivas o fórmulas derivadas de la creatinina: fórmula de MDRD
o CKD-EPI, en las que se obtiene el FG estimado, y mediante la fórmula de CockroftGault, en la que se obtiene el aclaramiento de creatinina estimado.
La creatinina plasmática como marcador de función renal
La concentración de creatinina sérica por su sencillez y rapidez ha venido utilizándose
como medida de función renal. Así en la clínica diaria ha sido habitual interpretar los valores de función renal basándose en la creatinina sérica. No obstante, la concentración de
creatinina se ve afectada por diversos factores (la masa muscular, el sexo, la raza, el tipo
de alimentación), aparte de otros relacionados con la propia filtración de la creatinina,
como son la secreción tubular, la producción y la excreción extrarrenal (19).
129
de la enfermedad renal crónica
06 Detección
y su importancia en la Oficina de Farmacia
En estadios iniciales de la insuficiencia renal, cuando el FG es prácticamente normal, una
disminución en el mismo conlleva solo a un ligero aumento de la creatinina plasmática, ya
que en esa situación se eleva la secreción proximal tubular de creatinina. La consecuencia
es que con un FG ya reducido, la creatinina plasmática se encuentra dentro del rango de
lo considerado como normal, por lo que una creatinina plasmática normal o casi normal
no necesariamente implica que el FG se ha mantenido. Cuando el FG ha descendido
hasta cifras del 50%, apenas se produce un leve incremento en la cifra de creatinina
sérica (por ejemplo, 1,3 mg/dl), y cuando esta cifra llega a 1,5 mg/dl, la función renal se
ha deteriorado dos tercios de su función basal (figura 3). Puede ocurrir que la creatinina
sérica esté dentro de los límites normales y el FG esté disminuido (< 60 ml/min/1,73 m2).
Esta situación se denomina enfermedad renal oculta.
150
Rango “normal”
de creatinina
100
50
0
Pérdida de 2/3
de la función renal
0
1,5
2
4
Insuficiencia renal
6
8
10
Creatinina sérica (mg/dl)
Figura 3. Relación entre la creatinina y la tasa de filtrado glomerular. Cuando el filtrado glomerular ha descendido hasta cifras
del 50%, apenas se produce un leve incremento en la cifra de creatinina sérica (p. ej.: 1,3 mg/dl), y cuando esta cifra llega
a 1,5 mg/dl, la función renal se ha deteriorado dos tercios de su función basal. Por ello, la creatinina sérica no es el mejor
marcador para estimación de la función renal.
Estimación de la función renal/filtrado glomerular
Como la cifra de creatinina no es el mejor indicador de función renal, se deben buscar
mejores marcadores de la misma. Por ello se recurre a estimación del FG o al aclaramiento de creatinina.
a) Aclaramiento de creatinina en orina de 24 horas
130
La determinación del aclaramiento de creatinina con orina de 24 horas presenta inconvenientes derivados de la presencia de una variable secreción tubular de creatinina, recogida incompleta e incomodidad que supone para el paciente acarrear el bote de orina
durante 24 horas. Además no mejora, salvo en determinadas circunstancias, la estimación del FG obtenido a partir de las ecuaciones. Por ello no se utiliza como método de
rutina o cribado.
b) Determinación del filtrado glomerular mediante fórmulas derivadas
de la creatinina
La estimación del FG a través de fórmulas constituye la mejor prueba disponible, por el
momento, en la práctica clínica en pacientes con enfermedad cardiovascular para evaluar la función renal. Utilizan ecuaciones predictivas que incluyen la creatinina, el sexo, la
edad y el peso de los pacientes (15-20). En la tabla 4 se exponen las fórmulas recomendadas para el cálculo del aclaramiento estimado de creatinina. Se obtienen directamente
en el informe de laboratorio.
Tabla 4. D
istintas fórmulas para el aclaramiento de creatinina y estimación
del filtrado glomerular (15-17).
Cockroft-Gault
[140 – edad (años)] × peso (kg)
Aclar. creatinina (ml/min) =
[72 × Cr (mg/dl)]
(× 0,85 mujeres)
MDRD-4 (abreviada)
Filtrado glomerular (ml/min/1,73 m2) = 186 × Cr – 1,154 × edad – 0,203 ×
× (0,742 si mujer y/o 1,210 si afroamericano)
CKD-EPI
CrS
Fórmula para el FG* estimado
Mujer
≤ 0,7
FG = 144 × (CrS/0,7) – 0,329 × (0,993) edad
> 0,7
FG = 144 × (CrS/0,7) – 1,20 × (0,993) edad
Varón
≤ 0,9
FG = 144 × (CrS/0,7) – 0,411 × (0,993) edad
> 0,9
FG = 144 × (CrS/0,7) – 1,209 × (0,993) edad
* En caso de raza negra, la constante, en lugar de ser de 144, es de 166 para mujeres y de 163 para varones.
CKD-EPI: Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration; Cr: creatina; CrS: creatina sérica (mg/dl); FG: filtrado glomerular; MDRD:
Modification of Diet in Renal Disease.
b.1) Fórmula del aclaramiento de creatinina por Cockroft-Gault
Para calcular la fórmula de Cockroft-Gault (16) se necesita conocer el peso del individuo y, además, el resultado puede ser corregido, mediante otra fórmula, a una
superficie corporal de 1,73 m2. La utilización de esta fórmula tiene el inconveniente
de que ha de utilizarse el peso, no siempre disponible en la hoja del laboratorio.
Esta fórmula clásicamente ha sido utilizada para el ajuste de fármacos a la función
renal. No obstante, la sobreestimación de aproximadamente en un 10-15% de la
función renal con esta fórmula, junto a la necesidad de disponer del peso del paciente, puede suponer ciertas limitaciones a su uso rutinario.
131
de la enfermedad renal crónica
06 Detección
y su importancia en la Oficina de Farmacia
b.2) Ecuación del MDRD (Modification of Diet in Renal Disease)
La ecuación abreviada del estudio MDRD (17) solo necesita conocer la edad y el sexo del
paciente, y el resultado obtenido viene corregido por superficie corporal. Se considera
que la ecuación abreviada del MDRD (17) tiene una mayor fiabilidad que la fórmula
de Cockroft-Gault (16), especialmente cuando el FG es menor de 60 ml/min/1,73 m2
y es más fácil de calcular por lo que se propugna su uso en la práctica asistencial
diaria (15, 19, 20). No obstante, con función renal normal o casi normal el cálculo
del FG mediante la ecuación del MDRD puede infraestimar la función renal, especialmente en mujeres. Debido a esta infraestimación se recomienda que los valores
superiores a 60 ml/min/1,73 m2 deben informarse como > 60 ml/min/1,73 m2, y no
con el valor numérico calculado a partir de la ecuación por estimación. Por ello la
aplicación de la fórmula de Cockroft-Gault quizá puede tener cierta utilidad en esta
situación (teniendo en cuenta que sobreestima la función renal alrededor del 10%).
b.3) Ecuación de CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration
equation)
Recientemente se ha publicado una modificación de la fórmula del MDRD, la fórmula CKD-EPI (18). De esta forma, CKD-EPI disminuye el sesgo o infraestimación
que se da en MDRD, sobre todo en FG superiores a 60 ml/min/1,73 m2. Por ello se
sugiere que la fórmula de CKD-EPI pueda sustituir a la del MDRD para su utilización
en la práctica clínica diaria. Aunque todavía no se ha descrito la fórmula perfecta,
quizá la de CKD-EPI sea la menos imperfecta en la actualidad para la estimación
del FG. En un futuro próximo va a haber una tendencia a utilizar la fórmula de
CKD-EPI como estándar para el ajuste de fármacos según función renal, ya que es
más exacta en pacientes con insuficiencia renal moderada o avanzada. Recientes
estudios han mostrado que la fórmula del MDRD puede ser usada también para
estudios farmacocinéticos y ajuste de fármacos, siendo más precisa que la clásicamente usada de Cockroft-Gault (21). Probablemente CKD-EPI sea también más
precisa que Cockroft-Gault.
Estas fórmulas, a pesar de su complejidad matemática, pueden calcularse en muchas páginas web (p. ej.: Sociedad Española de Nefrología: www.senefro.org, o www.mdrd.com), o
más recomendable, que los laboratorios las proporcionen automáticamente en las analíticas al conocer la edad y sexo del paciente.
¿En qué situaciones se deberá utilizar el cálculo del aclaramiento de creatinina
con orina de 24 horas?
Como las fórmulas predictivas se han calculado con grupos de población concretos, y
utilizando fórmulas derivadas de la creatinina sérica, las ecuaciones para la estimación
del FG no son adecuadas en las siguientes circunstancias:
Peso corporal extremo: índice de masa corporal < 19 kg/m2 o > 35 kg/m2.
132
Alteraciones importantes en la masa muscular (amputaciones, pérdida de masa
muscular, enfermedades musculares o parálisis).
En estas situaciones clínicas especiales, y relativamente poco frecuentes, en las que la
estimación del FG mediante fórmulas no es adecuada, deberá utilizarse la estimación del
aclaramiento de creatinina con orina de 24 horas (15).
Factores de riesgo para la aparición y progresión de la erc
Se han identificado diversos factores asociados a un incremento del daño renal y de la
progresión de la ERC. El conocimiento de estos factores es esencial para retrasar el inicio y frenar la progresión de la nefropatía. Esta tarea de prevención de la enfermedad y
de poder influir en el retraso de su progresión deberá realizarse por parte de todos los
profesionales que cuidan el paciente con riesgo cardiovascular, en el que se encuentran
los médicos especialistas, médicos de Atención Primaria, enfermería, asociaciones de
pacientes y Oficinas de Farmacia. Por ello es importante su reconocimiento e identificación para poder actuar y detectar aquellos pacientes con riesgo de nefrotoxicidad por
fármacos. En la tabla 5 se enumeran los principales factores implicados. A continuación
se describen los más relevantes:
Tabla 5. Factores de progresión en la nefropatía y medidas para prevenir la ERC.
Factores principales
Medidas preventivas para la enfermedad renal crónica
Hiperglucemia (en diabetes mellitus).
Adecuado control de la glucemia (HbA1c < 7%).
Hipertensión arterial.
Objetivo < 140/90 mmHg (130-139/80-85 mmHg).
Restricción de sal (< 6 g/día).
Proteinuria/albuminuria.
Reducción al mínimo (< 500 mg/g).
Control de presión arterial, dieta hiposódica.
Fármacos que bloqueen el SRAA.
Dislipemia.
Dieta, ejercicio físico, estatinas.
Objetivo LDL-c < 100 mg/dl.
Obesidad.
Evitar el exceso de peso.
Dieta, ejercicio físico regular (caminar a paso ligero y con
calzado adecuado al menos 45-60 minutos, 5 días
por semana).
Tabaquismo.
Cese del hábito tabáquico.
Otras medidas.
Restricción en la ingesta de alcohol (dos bebidas diarias en
varones o una en mujeres) (copa de vino, cerveza).
Otros factores (no modificables)
Edad.
Susceptibilidad genética.
Bajo nivel socioeconómico.
133
de la enfermedad renal crónica
06 Detección
y su importancia en la Oficina de Farmacia
Hiperglucemia
La hiperglucemia es un factor crítico en el desarrollo y progresión del daño renal en el paciente diabético, de forma que el adecuado control glucémico es un objetivo primordial
como prevención y tratamiento en la nefropatía diabética. La hiperglucemia mantenida
provoca lesiones en el mesangio que progresarán a glomeruloesclerosis en insuficiencia
renal. El primer signo de laboratorio que indica la presencia de nefropatía diabética es la
aparición de albuminuria. Ello indica que se deben intensificar las medidas de prevención
de la progresión renal.
Se han realizado varios estudios que han demostrado un beneficio del control glucémico
sobre la evolución de la nefropatía. Recientemente, el estudio ADVANCE (22) demostró que el tratamiento metabólico intensivo logró disminuir la concentración media de
HbA1c al 6,5%, lo cual se asoció a una significativa reducción del riesgo de desarrollar
microalbuminuria del 9% en relación al grupo con un control metabólico estándar (nivel
de HbA1c al 7,3%).
Hipertensión arterial
El estricto control de la presión arterial es uno de los factores más importantes en
la prevención del desarrollo y progresión de la nefropatía. La elevación de la presión arterial precede a la aparición de microalbuminuria. El adecuado control de la
presión arterial tiene indudables beneficios en relación a la protección renal, siendo
aceptado que la consecución de este objetivo puede reducir la tasa de pérdida de
filtrado glomerular desde unos 10-12 ml/min/año a menos de 5 ml/min/año. Esta
relación beneficiosa ha sido ampliamente demostrada en estudios clínicos, como el
Modification of Diet in Renal Disease (MDRD), donde controles estrictos de presión
arterial (PA media < 92 mmHg, equivalente a 125/75 mmHg), determinaban una
mejor evolución de la función renal (23). El objetivo de presionarterial debe ser
< 140 /90 mmHg. Recientemente la reevaluación de las guías de hipertensión arterial
de la Sociedad Europea de HTA y Cardiología sugieren como objetivo de control de la
presión arterial cifras de presión arterial sistólica entre 130 y 139 mmHg y de presión
arterial diastólica entre 80 y 85 mmHg (24). En personas jóvenes y sin arteriosclerosis
o enfermedad avanzada puede ser adecuado acercarse a las cifras más bajas, y en
pacientes más ancianos o con enfermedad cardiovascular avanzada acercarse más a
140/90 mmHg.
Proteinuria/albuminuria
134
Hoy en día conocemos que el incremento en la excreción renal de proteínas es probablemente el factor más relevante como inductor de daño renal y de progresión de la
enfermedad (25). Por ello, un objetivo del tratamiento es la reducción de la proteinuria o
albuminuria mediante el control de la presión arterial, fármacos que bloqueen el sistema
renina angiotensina con o sin diuréticos y mediante la reducción de peso (26).
Dislipemia
Aunque existe controversia sobre el papel de la dislipemia en la progresión renal, su presencia contribuye a agravar la enfermedad cardiovascular, que es la principal causa de
muerte en el paciente con ERC.
Obesidad
La obesidad se relaciona de forma habitual con una situación de hiperfiltración glomerular, conllevando el desarrollo de proteinuria y lesiones de glomeruloesclerosis. Además
de ello, existen diversas situaciones presentes en los pacientes obesos que contribuyen al
daño renal. La reducción en el peso favorece la reducción de la hiperfiltración glomerular
y la reducción de la proteinuria (26).
Tabaquismo
Numerosos estudios han evidenciado la relación entre el tabaquismo y la nefropatía diabética (27). Trabajos iniciales demostraron que los fumadores presentaban un mayor
riesgo de desarrollar nefropatía que los no fumadores. Del mismo modo, se demostró
una asociación entre el hábito tabáquico y la presencia de microalbuminuria persistente
y nefropatía establecida, así como un efecto dosis-dependiente entre el número de cigarrillos y el desarrollo de microalbuminuria, la frecuencia de nefropatía y la reducción de la
función renal. Esta asociación fue independiente del control glucémico en diabéticos, la
presión arterial y la severidad de la proteinuria.
Otros factores
Existen otros factores que pueden influir en la progresión de la ERC, pero que no son
modificables (edad, susceptibilidad genética y bajo nivel socioeconómico) (tabla 5). Es
importante reconocerlos para establecer e intensificar las estrategias adecuadas en los
pacientes en los que se detecten. En el caso de la susceptibilidad genética no siempre es
fácil de detectar, pero se puede preguntar por la presencia de enfermedad renal en la familia, pudiendo ser un indicador indirecto de susceptibilidad genética a la enfermedad.
Prevención de la enfermedad renal crónica desde la Oficina de Farmacia
En la tabla 5 se muestran los factores que influyen en la aparición y progresión de la ERC,
así como las actitudes de prevención y medidas higiénico-dietéticas. El paciente deposita
mucha confianza en el personal de la Oficina de Farmacia, se siente más relajado que
en la consulta médica y puede recibir mucha información desde los profesionales de farmacia, que ayudarán a la prevención de la ERC. Desde la Oficina de Farmacia se puede
realizar una tarea importante informativa de los factores de riesgo para el desarrollo de
la enfermedad, concienciación acerca de los factores de riesgo, importancia de la realización de un cumplimiento terapéutico adecuado, información de aspectos nutricionales y
alimentos prohibidos en ERC avanzada, toma adecuada de la presión arterial e informar
135
de la enfermedad renal crónica
06 Detección
y su importancia en la Oficina de Farmacia
acerca de evitar ciertos fármacos que pueden ser nefrotóxicos o que requieren ajuste en
al paciente con ERC, especialmente en grados avanzados. Esto es muy importante en el
paciente anciano, ya que debe considerarse como un paciente con insuficiencia renal, ya
que fisiológicamente tiene un filtrado glomerular disminuido por la edad.
Además, muchas Oficinas de Farmacia disponen de laboratorios que pueden realizar
de una forma muy sencilla la valoración de la afectación renal en el paciente con riesgo
cardiovascular (determinación de albuminuria en una muestra aislada de orina, por la
estimación del filtrado glomerular a partir de fórmulas o ecuaciones predictivas derivadas
de la creatinina y sedimento urinario para descartar otras causas de enfermedad renal).
Importancia del ajuste de fármacos en la enfermedad renal crónica
y en el anciano
La ERC induce importantes cambios farmacocinéticos y farmacodinámicos. La detección de ERC mediante la estimación del filtrado glomerular con fórmulas derivadas de
la creatinina alerta a los clínicos y farmacéuticos sobre la necesidad del ajuste de dosis.
Existe controversia acerca de cuál es la mejor fórmula para ajustar los fármacos en la
ERC. Clásicamente y actualmente en la mayoría de los tratados se ha utilizado la fórmula de Cockroft-Gault, con cortes para el ajuste de dosis de < 10 ml/min, 10-50 ml/min
y > 50 ml/min. No obstante, cada vez mas se recomienda utilizar la clasificacion de la
NKF/KDOQI (9), que establece los cortes de filtrado glomerular estimado en 15, 30, 60
y 90 ml/min/1,73 m2. No obstante, en la gran mayoría de los tratados y manuales, el
ajuste de fármacos se informa utilizando el aclaramiento de creatinina con formula de
Cockroft-Gault y cortes de 10 y 50 ml/min. La mayor precisión de la fórmula del MDRD
y CKD-EPI probablemente nos lleve en un breve tiempo a utilizar estas últimas fórmulas
y aplicarlas a los manuales y recomendaciones (21).
Cuando se prescribe un fármaco a un paciente con ERC es importante conocer el grado
exacto de función renal (FG estimado), la vía de eliminación del medicamento y el conocimiento de sus efectos adversos.
La mayoría de los fármacos y sus metabolitos se excretan por el riñón, y la insuficiencia
renal puede dar lugar a una disminución de su aclaramiento. Sobre todo en pacientes de
edad avanzada, que pueden tener un bajo aclaramiento con cifras de creatinina normales, es importante ajustar la dosis de un gran número de fármacos. Con los datos analíticos del paciente se puede calcular el FG con la fórmula MDRD o CKD-EPI. El ajuste de
dosis se puede realizar aumentando el intervalo entre las dosis o reduciendo la dosis.
Cambios farmacocinéticos
136
Para fármacos que se eliminan por el riñón, una disminución del filtrado glomerular
puede producir un aumento en la vida media del fármaco y acumulación, con sus consecuencias adversas. En el caso de algunos fármacos que actúan en el túbulo renal, la
insuficiencia renal los hace inefectivos. Por ejemplo, los diuréticos tiazídicos no tienen
prácticamente efecto con ERC avanzada (estadio 4) (FG < 30 ml/min/1,73 m2), o ciertos
antibióticos no alcanzan su sitio de acción en infecciones urinarias. Por otra parte, la eliminación de los mismos está disminuida.
Cambios farmacodinámicos
En la ERC existe una alteración en la sensibilidad a los fármacos, siendo mayor a medida
que disminuye el filtrado glomerular. Por ejemplo, se incrementan los efectos sobre el
cerebro de los fármacos psicoactivos, entre otros muchos.
Regímenes terapéuticos de fármacos en la insuficiencia renal
El problema principal es que en muchos casos no existe experiencia con determinados
fármacos en pacientes con insuficiencia renal porque en los estudios previos realizados
con dichos fármacos no se han incluido pacientes con ERC. En la mayoría de los ensayos
clínicos se excluyen a los pacientes con ERC. Entonces, en las fichas técnicas se informa
de que dicho fármaco está contraindicado en ERC por falta de estudios, no por falta de
seguridad o por detectar algún otro problema.
A pesar de ello, si se tiene que usar un fármaco en ERC, se puede utilizar la dosis estándar
si el fármaco presenta eliminación hepática. Si el fármaco se elimina por hígado pero tiene metabolitos activos que se eliminan por riñón también deberá ajustarse la dosis (28).
Este es el caso de, por ejemplo, la morfina. Si presenta eliminación renal se deberá ajustar
la dosis, según las indicaciones de la ficha técnica. No obstante, en ocasiones la ficha
técnica no contraindica el fármaco pero da unas indicaciones imprecisas con rangos de
filtrado glomerular muy amplios. En ese caso se puede empezar con dosis algo más bajas
de las recomendadas y realizar una monitorización clínica de la respuesta. Si no hay respuesta, se puede incrementar progresivamente la dosis.
Efecto de los fármacos sobre la función renal
Algunas medicaciones causan fracaso renal por diversos mecanismos:
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) inducen cambios hemodinámicos renales reduciendo las prostaglandinas que mantienen la circulación renal y producen
descenso del filtrado glomerular e isquemia con deterioro renal. Esto es más acusado en situaciones de depleciones intensas. Este efecto también se produce con los
inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa (COX-2). Esta situación es enormemente
frecuente en pacientes ancianos que toman AINE crónicamente por artrosis y además asocian fármacos que bloquean el sistema renina angiotensina aldosterona
(SRAA) (inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina, antagonistas de los
receptores de la angiotensina II o inhibidores directos de la renina). Si estos pacientes
presentan un exceso de dosificación de los diuréticos o una depleción de cualquier
tipo (vómitos o diarrea), pueden presentar deterioro renal, que puede ser peligroso,
especialmente por la hiperpotasemia grave que les puede acompañar (29).
137
de la enfermedad renal crónica
06 Detección
y su importancia en la Oficina de Farmacia
Toxicidad tubular directa: este efecto se ha descrito con antirretrovirales, como
cidofovir, adefovir, tenofovir, y con pamidronato (28).
Depósito de cristales o aparición de cálculos por precipitación del fármaco a nivel
renal, como con indinavir o aciclovir.
Nefrotoxicidad directa con aminoglucósidos, que afortunadamente no se usan casi
en el medio ambulatorio.
Nefrotoxicidad por contraste en pacientes de riesgo (deplecionados, hipotensión,
diabetes mellitus, edad avanzada, insuficiencia renal).
Acidosis láctica por metformina: según la ficha técnica, la metformina está con-
traindicada con FG < 60 ml/min/1,73 m2. Según diversos estudios y consensos,
la metformina pudiera utilizarse siempre que el filtrado glomerular sea superior
a 30 ml/m2 (30). No obstante, deberá considerarse su retirada con FG próximo a
30 ml/min/1,73m2. Si el paciente presenta factores de riesgo para presentar acidosis láctica (acúmulo de lactato) como hipoperfusión, shock, hipoxia (EPOC), hepatopatía (↓ aclaramiento del lactato), se deberá suspender el tratamiento con
metformina con FG superiores (p. ej.: 40-45 ml/min/1,73m2).
En la tabla 6 se muestran los fármacos más frecuentemente usados a nivel ambulatorio
y que requieren ajuste de dosis por función renal. Es importante conocerlos, así como
ajustar la dosis según el grado de función renal.
Tabla 6. L istado de fármacos más frecuentemente usados a nivel ambulatorio que
requieren ajuste por insuficiencia renal.
138
Fármaco
Ajuste
Dosis con f. renal normal
Dosis en FG entre 15-50
Digoxina
Importante
0,25 mg/día
Aprox. mitad dosis
Atenolol
Importante
50-100 mg/día
50%
Aciclovir
Moderado
5 mg/kg/8 h
5 mg/kg/12-24 h
Fluconazol
Moderado
50-200 mg/kg/día
25-50 mg/kg/día
Etambutol
Moderado
15 mg/kg/día
50%
Aminoglucósidos
(preferible utilizar
otras alternativas)
Gentamicina, tobramicina,
amikacina
30-50% de la
dosis habitual
Amoxicilina
Moderado
500-750/8-12 h
Mitad de la dosis
Metformina
Moderado
850 mg/12 h
Contraindicado con FG < 30
Alopurinol
Moderado
300 mg/día
100 mg/día
Vancomicina
(uso hospitalario)
Importante
1 g/12 h
1 g/d-4 días
Disfunción renal asociada a fármacos que bloquean el sraa:
inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina (ieca), antagonistas
de los receptores de la angiotensina ii (ara-ii) e inhibidores directos de la
renina (idr)
La disfunción renal que se asocia al tratamiento con IECA, ARA II o IDR ocurre como el
resultado del descenso de la presión arterial y es independiente del fármaco usado. Es
decir, que ocurre con los tres grupos de fármacos. Y ello se produce porque estos fármacos disminuyen la presión arterial sistémica y además disminuyen la presión dentro del
glomérulo renal. La reducción en el filtrado glomerular menor del 30% sobre la función
renal basal no es peligrosa, sino más bien protectora (31). En cambio cuando el deterioro
renal es mayor del 30% sobre la función renal basal, se deberá suspender el fármaco
e investigar si existen situaciones favorecedoras de dicho deterioro renal con el fin de
tratarlas a ser posible, o conocerlas y saber la limitación que tenemos para administrar
determinados tratamientos. En esta situación suele presentarse a menudo hiperkalemia.
Por ello es de interés reconocer los factores de riesgo para presentar hiperkalemia, evitarlos y corregir los factores predisponentes, ya que las consecuencias de una hiperkalemia
grave pueden ser incluso mortales. Los factores de riesgo para presentar hiperkalemia se
muestran en la tabla 7.
Tabla 7. F actores favorecedores de la aparición de hiperkalemia. De especial
relevancia cuando se combinan varios grupos farmacológicos en pacientes
de edad avanzada.
Edad avanzada.
Insuficiencia renal/nfermedad renal oculta.
Diabetes mellitus con potasio basal elevado.
Depleción de volumen.
Potasio basal elevado.
Uso de sales de potasio como suplemento (sal de régimen).
Tratamiento previo con:
− IECA-ARA-II, AINE, espironolactona, amiloride, ß-bloqueantes.
− Altas dosis de los tratamientos previos.
− Combinación de varios de los anteriores tratamientos.
Hipoperfusión tisular (ateromatosis generalizada):
− AVC, cardiopatía isquémica, claudicación intermitente, ángor intestinal, insuficiencia renal,
tabaquismo.
Modificado de Palmer BF. N Engl J Med 2004; 351:585-92.
Es de gran importancia la búsqueda de estos factores, ya que presentan muy alta prevalencia en la población hipertensa y frecuentemente se asocian varios de estos facto-
139
de la enfermedad renal crónica
06 Detección
y su importancia en la Oficina de Farmacia
res (30). La combinación de varios de estos fármacos es a menudo frecuente y suponen
un gran riesgo de hiperkalemia, especialmente en pacientes de edad avanzada.
Peculiaridades de la administración de fármacos en el paciente en diálisis
Los pacientes en terapia sustitutiva renal (hemodiálisis o diálisis peritoneal) por definición
suelen tener un filtrado glomerular menor de 10 ml/min/1,73 m2. Incluso muchos de
ellos no tienen diuresis residual, por lo que la eliminación de fármacos por el riñón es
prácticamente nula. La administración de fármacos en estos pacientes debe realizarse
de forma muy cuidosa, conociendo bien la vía de eliminación del fármaco y dosis a administrar para evitar efectos secundarios debidos a la acumulación del mismo. Además
también hay que conocer si alguno de los fármacos administrados presentan eliminación
por hemodiálisis o por diálisis peritoneal. En esos casos habrá que administrar una dosis
suplementaria tras la sesión de hemodiálisis o añadir dosis extra en las bolsas de diálisis
peritoneal. Esto es muy frecuente en el caso de los antibióticos.
Peculiaridades de la administración de fármacos en el paciente
trasplantado renal
El ajuste de fármacos en el paciente trasplantado renal estará supeditado al conocimiento de su FG. El trasplante puede tener un FG normal, por lo que no requiere ningún tipo
de ajuste, pero puede tener una insuficiencia renal y habrá que ajustar los fármacos a su
grado de función renal.
Un aspecto muy importante a tener en cuenta cuando se administra un fármaco a un
paciente trasplantado renal son las interacciones de los fármacos con la medicación inmunosupresora. Una actitud poco prudente puede llevar como resultado a un incremento en los niveles de los inmunosupresores o por el contrario a una disminución en los
niveles de los mismos, conduciendo al rechazo del trasplante. En la tabla 8 se muestran
los fármacos más relevantes que pueden producir interacciones farmacológicas con medicación inmunosupresora.
Tabla 8. F ármacos más relevantes que pueden producir interacciones farmacológicas con medicación
inmunosupresora.
140
Fármacos que interaccionan reduciendo los niveles
de ciclosporina, tacrolimus, sirolimus, everolimus (“inductores” enzimáticos de la metabolización)
Fármacos que interaccionan incrementando los niveles
de ciclosporina, tacrolimus, sirolimus, everolimus
(“inhibidores” de la metabolización)
Rifampicina.
Antifúngicos azólicos sistémicos (todos).
Anticonvulsivantes: fenitoína, fenobarbital, carbamazepina, primidona.
Diltiazem, verapamil y nicardipino.
Antirretrovirales (efavirenz).
Antibióticos macrólidos (salvo azitromicina).
Conclusiones
La presencia de ERC es un problema de alta prevalencia en la población general y tiene
implicaciones pronósticas cardiovasculares. La hipertensión arterial, la diabetes mellitus y
el envejecimiento son las principales causas de ERC.
La disfunción renal es un marcador de lesiones del árbol vascular a otros niveles, y su
detección permite una identificación precoz de aquellos individuos con riesgo elevado de
acontecimientos cardiovasculares con la finalidad de mejorar su pronóstico mediante una
intervención precoz en el diagnóstico y tratamiento. Su detección se realizará mediante
la estimación del cociente de albuminuria en una muestra de orina y por la estimación
del FG con fórmulas derivadas de la creatinina sérica. Además, la estimación de la función renal sirve para un adecuado ajuste de algunos fármacos y para detectar aquellos
pacientes de riesgo para nefrotoxicidad farmacológica.
Desde la Oficina de Farmacia se puede hacer además una importante labor tanto en la
prevención como en el desarrollo de la ERC actuando e informando sobre los factores
que influyen en la ERC (hipertensión arterial, diabetes mellitus, proteinuria, obesidad,
tabaquismo, dislipemia), así como informando acerca de evitar ciertos fármacos que
pueden ser nefrotóxicos o que requieren ajuste en al paciente con ERC, especialmente
en estadios avanzados.
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de la enfermedad renal crónica
06 Detección
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07
Hipertensión arterial
D.ª Ana Alonso Lorenzo
Enfermera, Gerencia de Atención Primaria. Guadalajara.
Dr. Francisco Javier Alonso Moreno
Médico de Familia, CS Sillería. Toledo.
D. Daniel Gómez Sáez
Enfermero, Gerencia de Atención Primaria. Guadalajara.
Dra. María José Lougedo Calderón
Médico de Familia, CS El Restón. Valdemoro. Madrid.
Hipertensión arterial
Medida correcta de la presión arterial
Para la correcta medida de la presión arterial (PA) debemos tener en cuenta la influencia
de distintas condiciones que afectan tanto al ambiente en el que se mide como al propio
paciente y su disposición.
La temperatura ambiente debe ser alrededor de 20 ºC, en una habitación tranquila y sin
ruidos, evitar situaciones de alarma y demasiado tiempo de espera.
Respecto al paciente, debemos distinguir dos aspectos:
El primero de ellos es la disposición del paciente, debe estar relajado física y psíquicamente, no debe haber hecho ejercicio ni esfuerzos al menos 15 minutos antes,
no tomar la presión en situaciones de estrés, ansiedad o dolor. Evitará fumar, beber
alcohol o café, comidas copiosas o fármacos que puedan modificar la tensión (midriáticos, vasoconstrictores nasales) al menos media hora antes.
El segundo aspecto se refiere a la postura del paciente durante la medida de
PA. Debe estar sentado cómodamente, con la espalda apoyada (posición recomendada para las tomas habituales) o tumbado, evitando cruzar las piernas
y colocando el brazo donde se vaya a medir la PA, apoyado, sin ropa que lo
comprima, con la palma de la mano hacia arriba y a la altura del corazón.
Cuanto más elevado esté el brazo, menores son las cifras de PA sistólica (PAS)
y diastólica (PAD) obtenidas; ocurre lo contrario si el brazo está por debajo del
corazón.
Se deben realizar como mínimo dos mediciones, separadas al menos 2 minutos, debiendo repetir una tercera si se detecta una diferencia de presión arterial entre ambas mayor
de 5 mmHg. Se debe usar la más alta de las dos últimas mediciones para el diagnóstico
de hipertensión (HTA).
Los instrumentos empleados para medir la PA son los tensiómetros o esfigmomanómetros, que están compuestos por un manómetro (la parte del equipo con la que se realiza
la lectura de la PA, que puede ser de mercurio, aneroide o electrónico) y un manguito,
145
07 Hipertensión arterial
que se pone rodeando el brazo del paciente, compuesto por una funda de tela que
engloba a una cámara, que puede hincharse mediante la presión ejercida con la mano
sobre una pera de goma (tensiómetros de mercurio y aneroide) o por un sistema eléctrico
(tensiómetro electrónico).
El tamaño del manguito debe ser el adecuado según el perímetro del brazo del paciente.
El tamaño estándar es de 12 x 33 cm en adultos. Si el perímetro del brazo es mayor de
33 cm, se utilizará una cámara de 12-15 cm x 30-40 cm.
La técnica de referencia para la medida de la PA es su determinación en la consulta sanitaria mediante un esfigmomanómetro de mercurio.
Pueden utilizarse también esfigmomanómetros aneroides recientemente calibrados o
aparatos electrónicos validados. La normativa de la Unión Europea preconiza la retirada paulatina de los dispositivos clínicos que contienen mercurio, por lo que es muy
probable que en un futuro próximo la medida de la PA se realice solo con dispositivos
electrónicos.
La Guía NICE Hipertensión 2011 recomienda para hacer un correcto diagnóstico de hipertensión que, cuando la PA en consulta es 140/90 mmHg o mayor, ofrecer monitorización
ambulatoria de la presión arterial (MAPA) para confirmar el diagnóstico de hipertensión
(figura 1).
Cuando usemos MAPA para confirmar el diagnóstico de HTA, asegurarse de que se
toman al menos dos medidas por hora durante la vigilia (por ejemplo, entre 08:00
y 22:00). Usar la media de al menos 14 medidas durante la vigilia para confirmar el
diagnóstico.
Si la MAPA no se tolera o fuera rechazada, se utilizará automedida de la presión arterial
(AMPA) para confirmar el diagnóstico de hipertensión.
Al realizar esta técnica, AMPA, debemos asegurarnos de que:
Se toman dos medidas consecutivas de PA, al menos separadas 1 minuto y con el
paciente sentado.
La PA se toma dos veces al día, idealmente en la mañana y tarde.
Los registros de PA continúan al menos 4 días, idealmente durante 7 días.
Desechar las medidas del primer día y usar los valores medios restantes para confirmar el
diagnóstico de hipertensión.
146
Una vez definida la forma correcta de medir la presión arterial, debemos establecer aquellos rangos de presión arterial que consideramos normales y a partir de qué cifras podemos
hablar de PAS elevada y/o PAD elevada (tablas 1 y 2).
PA en consulta
< 140/90 mmHg
PA en consulta
≥ 140/90 mmHg
PA en consulta
≥ 180/110 mmHg
Si HTA acelerada
o sospecha de
feocromocitoma
Referir urgente
Nivel hospitalario
Considerar inicio
tratamiento
antihipertensivo
inmediatamente
Aconsejar MAPA (o AMPA) si
MAPA es rechazada o no tolerada
Valorar riesgo cardiovascular
y daño de órganos diana
MAPA/AMPA
≥ 135/85 mmHg
estadio 1
hipertensión
MAPA/AMPA
< 135/85 mmHg
normotenso
Evidencia
de daño
en órgano
diana
Considerarse
causas.
Alternativas
de daño
orgánico
MAPA/AMPA
≥ 150/95 mmHg
estadio 2
hipertensión
Si presenta daño en
órgano diana o riesgo CV
a 10 años > 20%
Si < 40 años
Tratamiento
antihipertensivo
Considerar
derivación
Iniciar intervenciones en estilo de vida
Recomendar medida de PA
al menos cada 5 años
Educación e intervenciones de apoyo
Adherencia al tratamiento
Recomendar revisión anual
Guía NICE HTA 2011.
Figura 1. Diagnóstico de hipertensión arterial.
147
07 Hipertensión arterial
Tabla 1. Valores de presión arterial que definen hipertensión según tipos de medida.
PAS (mmHg)
PAD (mmHg)
140 90
MAPA 24 h
130 (125-130)*
80
PA diurna
135 (130-135)*
85
120 70
135 (130-135)*
85
PA clínica PA nocturna
AMPA
* Valores aportados por Guías Europeas 2007.
Modificado de Guías Europeas de las Sociedades de Hipertensión y Cardiología 2003 y 2007.
Tabla 2. Clasificación de los niveles de presión arterial (mmHg).
Categoría
PA sistólica
PA diastólica
< 120
< 80
Óptima
Normal
120-12980-84
Normal-alta
130-13985-89
HTA grado 1
140-159
90-99
HTA grado 2
160-179
100-109
HTA grado 3
> 180
> 110
HTA sistólica aislada
> 140
< 90
Fuente: 2007 Guidelines ESH/ESC. J Hypertens 2007; 25:1.105-87.
Automedida de la presión arterial (AMPA)
Dispositivos de AMPA
Solo se recomiendan dispositivos de brazalete validados semiautomáticos o automáticos
oscilométricos (electrónicos). Es preferible dispositivos con memoria.
No se recomiendan dispositivos auscultatorios (aneroide o de mercurio), salvo en circunstancias específicas (por ejemplo, arritmia, que requiere mediciones auscultatorias
repetidas).
148
Manguitos de tamaño adecuado (pequeño, normal o grande) deben ser utilizados según la
circunferencia del brazo.
Condiciones de medida
Al menos 5 minutos de descanso; 30 minutos sin fumar, comer, tomar café o hacer
ejercicio físico. Posición de sentado en una habitación tranquila, con espalda apoyada,
el brazo apoyado (por ejemplo, sobre la mesa). Paciente relajado, sin mover ni cruzar las
piernas, no hablar durante la exploración.
Manguito con el brazalete correctamente situado a la altura del corazón.
Los resultados de inmediato se deben registrar en una libreta o en la memoria del dispositivo.
Horario y número de medidas
Siete días de medidas domiciliarias (mínimo 4 días).
En la evaluación inicial, para evaluar los efectos del tratamiento, y en el seguimiento a
largo plazo, antes de cada visita a consulta.
Lecturas diarias por la mañana (antes de la toma del fármaco si el paciente está en tratamiento farmacológico) y por la noche (antes de la cena).
Dos medidas en cada ocasión (1-2 minutos de diferencia).
En seguimiento a largo plazo: realizar medidas menos frecuentes (por ejemplo, una o dos
veces por semana). Puede ayudar a reforzar el cumplimiento a pesar de la realización de
lecturas aisladas. El uso excesivo del método y la automodificación del tratamiento debe
ser evitado.
Monitorización ambulatoria de la presión arterial
La monitorización ambulatoria de presión arterial (MAPA) es una técnica que permite
realizar múltiples medidas durante las actividades normales del individuo, proporcionando información respecto a la PA media de 24 horas, así como sobre los valores medios
por periodos más cortos (día, noche o mañana).
La reproducibilidad y la relación con daño orgánico de los valores de PA obtenidos con la
MAPA es muy superior a la obtenida con la PA clínica tanto cuando se estudian grupos de
pacientes conjuntamente como cuando se estima individualmente. La decisión de utilizar
la MAPA de 24 horas en la evaluación del paciente hipertenso debe basarse en criterios
de efectividad para los pacientes y de coste para el conjunto del sistema sanitario. En
este sentido podemos afirmar que actualmente la MAPA de 24 horas presenta ventajas
incuestionables sobre la medición convencional de la PA, ya que se conocen firmes evidencias de que esta técnica es un predictor de los efectos cardiovasculares más sensible
que la medida de la PA clínica, y existen claras indicaciones para su empleo, aunque por
diversas razones, entre ellas su coste económico, no se utiliza suficientemente por los
profesionales sanitarios de Atención Primaria.
149
07 Hipertensión arterial
Con la MAPA es posible diagnosticar la HTA clínica aislada y la HTA enmascarada, clasificando a los pacientes de forma similar a la AMPA, y además, al hacer medidas de PA
durante la noche, permite identificar a pacientes que no descienden su PA durante
el sueño (no dipper) que son pacientes de más riesgo.
En función de la reducción porcentual de la PA durante el sueño con respecto al periodo
de vigilia, se puede clasificar a los hipertensos en dipper, no dipper, riser y dipper extremo (tabla 3).
Tabla 3. C
lasificación del paciente hipertenso en función de la reducción
de la presión arterial durante el sueño.
Patrón
Diferencia porcentual de la PA noche/día
Descenso normal (dipper)10-20%
Descenso insuficiente (no dipper)0-10%
Elevación (riser)
> 0%
Descenso extremo (dipper extremo)
> 20%
Presión arterial clínica
Alternativas
manguito
monitor
150
AMPA
MAPA
PA central
Medidas domiciliarias de PA realizadas
por el propio paciente o sus familiares
Medidas ambulatorias de PA
durante las 24 horas del día
Cálculo de la PA central a partir
de PA braquial y onda del pulso radial
Figura 2. Medidas de la presión arterial clínica y alternativas.
Por tanto, la MAPA es capaz de estratatificar riesgo más allá de la PAC, identificando a
pacientes con HTA de bata blanca (BB), HTA enmascarada y a pacientes dippers o no dippers; en definitiva, es capaz de identificar a aquellos pacientes con más o menos riesgo
de tener un episodio cardiovascular en el futuro.
Otra de las utilidades de la MAPA es la valoración de HTA resistente, definida como un
aumento persistente de la PAC (> 140/90 mmHg) a pesar del uso de tres o más clases
de fármacos antihipertensivos. Diferentes estudios han observado que entre un 24-78%
de los pacientes (según diferentes criterios de normalidad de la MAPA utilizados) con
HTA resistente experimentan la conocida reacción de alerta de la consulta (fenómeno de
bata blanca) por lo que la AMPA y/o la MAPA parecen poco menos que obligadas para
confirmar el diagnóstico en estos pacientes.
En la figura 2 se presentan las alternativas a la medida de la presión arterial clínica. En
este capítulo nos centraremos más en la realización de AMPA y MAPA.
Evaluación clínica del paciente hipertenso
En la evaluación del paciente hipertenso debe hacerse una detallada anamnesis e historia
clínica:
Aparición de sintomatología o nuevos factores de riesgo, así como una valoración
del cumplimiento terapéutico no farmacológico (dietas, ejercicio físico, etc.) y farmacológico (toma correcta de la medicación, aparición de reacciones adversas,
etc.).
Medida de la PA en decúbito o sentado. En pacientes diabéticos o en aquellos
que presenten clínica de hipotensión ortostática debe medirse la PA en bipedestación. En los ancianos debe calcularse la presión de pulso.
Determinación de la frecuencia cardiaca y del peso, calculándose el índice de masa
corporal. Debe medirse el perímetro abdominal.
Entre las pruebas complementarias recomendadas se deben realizar:
Hemograma anual.
Creatinina sérica anual.
Glucemia (se recomienda realizar un test de sobrecarga oral de glucosa si la glucemia supera los 100 mg/dl o se sospecha diabetes), perfil lipídico completo (colesterol total, fracciones de lipoproteínas y triglicéridos en ayunas) y ácido úrico con
periodicidad anual.
Potasio y creatinina a las 2 semanas del inicio del tratamiento con diuréticos, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) o antagonistas de los
receptores de la angiotensina II (ARA-II); posteriormente, si los resultados han sido
normales, se repetirá su determinación con una periodicidad anual.
151
07 Hipertensión arterial
Cálculo del filtrado glomerular (estimado mediante la fórmula de Cockroft-Gault
o MDRD) en el estudio inicial; posteriormente, si ha resultado normal, anualmente. En pacientes ancianos es conveniente calcularlo cada 6 meses.
Sistemático de orina y cociente microalbúmina-creatinina una vez al año. En los
diabéticos, la microalbuminuria debe determinarse cada 6 meses.
Electrocardiograma cada 2 años, siempre que el realizado inicialmente haya sido
normal; en sujetos ancianos o pacientes con hipertrofia del ventrículo izquierdo
sería recomendable realizarlo de forma anual.
Si existe disponibilidad para el médico de AP, sería recomendable calcular el índice
tobillo-brazo y realizar un seguimiento anual, especialmente si en la visita inicial ha
resultado patológico (< 0,9).
Anualmente debe practicarse una exploración clínica completa neurológica, vascular, cardiaca y abdominal; asimismo, sería recomendable realizar, si no se ha
efectuado con anterioridad, una exploración de fondo de ojo en los casos de HTA
grave o acelerada.
Se debe conocer el riesgo cardiovascular de la población adulta asintomática y sin historia clínica de enfermedad cardiovascular. Este conocimiento facilita la puesta en práctica
de las medidas preventivas que señalan las guías (nivel de evidencia B).
La ACCF/AHA recomienda:
Buscar de forma activa en la población general la presencia de factores de riesgo.
Comenzar a medir el colesterol y la presión arterial a los 20 años, con una periodicidad posterior de cada 5 años.
Métodos para el cálculo del riesgo cardiovascular o coronario
Anderson (EE.UU.), 1991.
Wilson (US), 1998.
REGICOR (Cataluña, España), 2003.
NEW FRAMINGHAM, 2008.
RICORNA (Navarra, España), 2009.
SCORE (Europa), 2003.
SCORE (España), 2007.
REYNOLDS (EE.UU.), 2007.
152
QRISK-2 (UK), 2008.
Riesgo coronario total
Tabla de Anderson (1991).
Tablas REGICOR (2003).
Tablas RICORNA (2009).
Limitaciones del cálculo del riesgo
No se considera la duración de la exposición al factor de riesgo.
No tiene en cuenta otros factores de riesgo cardiovascular.
La sensibilidad (capacidad que tiene el instrumento para detectar casos de enfermedad en 10 años), en el mejor de los casos, es del 50%.
Las ecuaciones se desarrollaron en poblaciones con distribución de los factores de
riesgo y niveles de tratamiento farmacológico muy diferentes a los actuales.
En la figura 3 se incluye la clasificación para la estratificación del riesgo cardiovascular de
las Guías Europeas de Hipertensión y Cardiología 2007.
Normal
PAS 120-129
o PAD 80-84
Normal alta
PAS 130-139
o PAD 85-89
Grado 1
PAS 140-159
o PAD 90-99
Grado 2
PAS 160-179
o PAD 100-109
Grado 3
PAS ≥ 180
o PAD ≥ 110
Sin FRC
adicionales
Riesgo de
referencia
Riesgo de
referencia
Riesgo bajo
Riesgo
moderado
Riesgo alto
1 o 2 FRC
adicionales
Riesgo bajo
Riesgo bajo
Riesgo
moderado
Riesgo
moderado
Riesgo
muy alto
3 o más FRC,
SM, diabetes
o LOD
Riesgo
moderado
Riesgo alto
Riesgo alto
Riesgo alto
Riesgo
muy alto
Riesgo
muy alto
Riesgo
muy alto
Riesgo
muy alto
Riesgo
muy alto
Riesgo
muy alto
Enf. CV o renal
establecida
Riesgo absoluto añadido de padecer
complicaciones vasculares en 10 años
< 15%
15-20%
20-30%
> 30%
(Framingham)
< 4%
4-5%
5-8%
> 8%
(Score)
EHS/ESC Guidelines. J Hypertens 2007; 25:1.105-87.
Figura 3. Riesgo cardiovascular según las Guías Europeas de Hipertensión y Cardiología 2007.
153
07 Hipertensión arterial
En la figura 4 se incluye la tabla SCORE de riesgo cardiovascular para España. Este modelo SCORE produce riesgos superiores en un 13% al de la función SCORE de bajo riesgo,
debido principalmente a la mayor prevalencia de tabaquismo en España.
Varones
Mujeres
Presión sistólica (mmHg)
No fumadoras
Edad
Fumadoras
No fumadores
Fumadores
180
160
140
120
100
5
6
7
8
9
10 11 13 16 18
10 12 14 17 20
20 23 27 32 37
3
4
5
6
7
7
8
9 11 13
7
9 10 12 14
14 17 20 23 27
2
3
3
4
5
5
6
7
8 9
5
6
7
8 10
10 12 14 17 19
2
2
2
3
3
3
4
5
5 6
4
4
5
6
7
7
8 10 12 14
1
1
2
2
2
2
3
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4 5
2
3
3
4
5
5
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180
160
140
120
100
2
3
3
4
5
5
6
7
8 9
6
7
8 10 12
12 14 16 19 22
2
2
2
3
3
3
4
5
5 6
4
5
6
7
8
8 10 12 14 16
1
1
2
2
2
2
3
3
4 4
3
3
4
5
6
6
7
8 10 11
1
1
1
1
2
2
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2
3 3
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3
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3
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180
160
140
120
100
1
1
2
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2
2
3
4
4 5
4
4
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7
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8 10 12 14
1
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1
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2
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3 3
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3
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7
8 10
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180
160
140
120
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2 3
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2
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160
140
120
100
0
0
0
0
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0
0
1
1
1
1
1
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
4 5 6 7 8
4 5 6 7 8
65
60
55
50
40
4 5 6 7 8
≥ 15%
10-14%
5-9%
8 10
4 5 6 7 8
150 200 250 300
mg/dl
Colesterol total (mmol/l)
Riesgo cardiovascular en 10 años
7
3-4%
2%
1%
< 1%
Rev Esp Cardiol 2007; 60(5):476-85.
154
Figura 4. Tabla SCORE de riesgo cardiovascular para España.
Objetivo general del tratamiento en el paciente hipertenso
El objetivo general del tratamiento en el paciente hipertenso es alcanzar las cifras de
presión arterial normales, es decir, por debajo de 140/90 mmHg e incluso más bajas si
son bien toleradas. En pacientes menores de 55 años debemos intentar conseguir cifras
óptimas, por debajo de 120/80 mmHg.
Además, hay que reducir en la medida de lo posible los factores de riesgo modificables
(tabaco, obesidad, sedentarismo, dislipemia y diabetes), así como modificar los estilos de
vida.
En el paciente anciano, la mayoría de la guías establece como objetivo de PA cifras iguales o por debajo de 140/90 mmHg en pacientes menores de 80 años y cifras por debajo
de 150/90 mmHg en ancianos mayores de 80 años. El anciano se caracteriza por tener
un sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) normal o disminuido y por una disminución del número y la sensibilidad de los barorreceptores.
En el paciente diabético existe controversia sobre hasta qué límites debemos bajar la
presión arterial. Según la revisión de la Sociedad Europea de Hipertensión del 2009 dice
que, aunque las recomendaciones de las guías previas de bajar la PA a 130/80 mmHg
pueden ser acertadas, no están apoyadas por estudios suficientes. En ningún ensayo clínico aleatorizado de pacientes diabéticos en los que se ha descendido la presión arterial
sistólica por debajo de 130 mmHg existen beneficios probados. En ensayos en los que
la PAS disminuyó por debajo de 130 mmHg en pacientes con eventos CV previos han
tenido resultados controvertidos.
La guía NICE (draft) fijaba los valores de diagnóstico e intervención en 140/80 mmHg
para diabéticos, y solo si tienen microalbuminuria o filtrado glomerular < 60 ml/
min/1,73 m2, retinopatía o ictus previo, se propone conseguir valores de PA inferiores
a 130/80 mmHg.
En el paciente con enfermedad cardiovascular asociada podemos distinguir entre cardiopatía isquémica, donde el riesgo aumenta hasta 5 veces respecto de la población
normotensa. El objetivo de control en estos pacientes estaría en 130/80 mmHg según
las guías.
En los pacientes con insuficiencia cardiaca y/o fibrilación auricular el objetivo de control
será una PAS por debajo de 140 mmHg, entre 130-139 mmHg. La HTA constituye el
principal factor de riesgo para el desarrollo de la insuficiencia cardiaca y su prevalencia
aumenta (de 2 a 4 veces) en hipertensos frente a población normotensa.
El objetivo para la PA media diaria de MAPA o AMPA durante las horas de vigilia es menos de 135/85 mmHg en pacientes menores de 80 años y menos de 145/85 mmHg en
pacientes mayores de 60 años.
En la tabla 4 se resumen los objetivos de control de presión según el tipo de población.
155
07 Hipertensión arterial
Tabla 4. O
bjetivos de control de PA según el documento de reevaluación de 2009
de la Guía Europea sobre Hipertensión Arterial.
Situación clínica
Cifras de PA
Objetivo de control en general
< 140/90 mmHg
Ancianos ( > 80 años)
< 150/90 mmHg
Paciente diabético, con enfermedad cardiovascular
establecida o con enfermedad renal lo más cercana posible a 130/80 mmHg
Modificado de: Gorostidi M, De la Sierra A.
Reevaluación 2009 de las Guías de las Sociedades Europeas de Hipertensión y Cardiología sobre hipertensión arterial. NefroPlus 2010;
3(2):33-9.
Tratamiento no farmacológico de la hipertensión
Cambios en el estilo de vida recomendados por las Guías Europeas de las Sociedades de
Hipertensión y Cardiología (ESH-ESC 2007):
Los cambios en estilos de vida deben ser considerados en todos los pacientes, incluyendo los que precisan tratamiento farmacológico. El objetivo es bajar la presión arterial,
controlando otros factores de riesgo, y reducir el número de dosis de los fármacos antihipertensivos.
Los cambios en estilo de vida son también aconsejados en personas con presión arterial
normal-alta y factores de riesgo adicionales para reducir el riesgo de desarrollar hipertensión.
Los cambios en estilo de vida son ampliamente aceptados para reducir la presión arterial
y los factores de riesgo, entre ellos deberían considerarse:
Abandono del tabaco.
Restricción del consumo de alcohol.
Reducir el consumo de sal.
Reducción de peso.
Ejercicio físico.
Aumentar frutas y verduras, reducir grasas insaturadas.
Las recomendaciones para realizar cambios en estilos de vida deberían ser dadas por
expertos, con refuerzo periódico.
156
Debido a que la respuesta a los cambios de estilo de vida es baja y las respuestas en las
cifras de la PA muy variable, los pacientes sin tratamiento farmacológico deberían ser
seguidos de cerca, para iniciar el tratamiento farmacológico cuando sea necesario.
Aspectos farmacológicos en el tratamiento de la hipertensión Guía NICE Hipertensión 2011:
Una dieta saludable y ejercicio regular puede reducir la presión arterial. Ofrecer
orientación adecuada y materiales escritos o audiovisuales para promover los cambios de estilo de vida.
Las terapias de relajación pueden reducir la presión arterial y las personas tal vez
deseen proseguir estas como parte de su tratamiento. Sin embargo, la prestación
de rutina por equipos de Atención Primaria no se recomienda actualmente.
Evitar el consumo de alcohol y fomentar un consumo reducido, si beben en exceso;
puede reducir la PA y tiene amplios beneficios para la salud.
Evitar el consumo de café y otros productos ricos en cafeína.
Mantener un consumo bajo de sodio en la dieta, ya sea mediante la reducción o
sustitución de la sal de sodio, ya que esto puede reducir la presión arterial.
No ofrecer calcio, magnesio o suplementos de potasio como un método para reducir la presión arterial.
Asesorar y ayudar a los fumadores a dejar de fumar.
Un aspecto común de los estudios para motivar el cambio de estilo de vida es el uso del
grupo de trabajo; por ejemplo, los equipos de salud o las organizaciones de pacientes
que proporcionan apoyo y promueven el cambio de estilo de vida saludable.
Tratamiento farmacológico de la hipertensión
Recientemente se ha publicado la actualización 2011 de la Guía NICE de HTA. En esta
guía se recomienda la prescripción de principios, una dosis diaria de fármacos, siempre
que sea posible, y de principios activos, si son apropiados y minimizan los costes.
En la hipertensión sistólica aislada debe seguirse el mismo tratamiento que en la hipertensión sistólica y diastólica. Los pacientes mayores de 80 años seguirán el mismo
tratamiento que los pacientes del grupo de edad de 55 a 80 años. Siempre deben considerarse las situaciones clínicas de los pacientes.
No utilizar combinaciones de IECA con un ARA-II.
Nivel 1 de tratamiento farmacológico
En los pacientes del grupo I (PA ≥ 140/90 mmHg y MAPA media diaria o AMPA media
diaria ≥ 135/85 mmHg) menores de 80 años debe indicarse tratamiento farmacológico,
nivel I de tratamiento farmacológico, si además presentan una o más de las siguientes
situaciones clínicas:
Presencia de lesión de órgano diana.
Enfermedad cardiovascular establecida.
157
07 Hipertensión arterial
Enfermedad renal.
Diabetes.
Riesgo cardiovascular a 10 años equivalente ≥ 20%.
Los pacientes en estadio 2 de HTA (con presión arterial ≥ 160/100 mmHg y media diaria
de MAPA o AMPA ≥ 150/95 mmHg) deben ser tratados.
IECA a los menores de 55 años o un ARA-II de bajo costo. Si el IECA no es tolerado (por
tos, etc.) se puede utilizar un ARA-II de precio reducido.
En los pacientes mayores de 55 años, etnia negra de origen africano o caribeños de
cualquier edad, iniciar tratamiento con calcioantagonista (CA). En casos de intolerancia a
CA, si no es adecuado debido a edema o intolerancia, o si hay sospecha de insuficiencia
cardiaca o alto riesgo de padecerla, tratar con diurético tiazídico.
Entre los diuréticos tiazídicos se da preferencia a clortalidona (12,5 a 25 mg al día) o
indapamida (1,5 mg con liberación retardada o 2,5 mg al día). Estos diuréticos tienen
preferencia frente a hidroclorotiazida, si bien cuando el paciente esté bien controlado
con este tratamiento no se modificará el mismo.
Los beta-bloqueantes no se utilizarán como primera línea de tratamiento, aunque se
pueden usar de primera elección en pacientes con aumento del tono simpático y en
mujeres en edad fértil.
Los beta-bloqueantes no son de elección en nivel 1. Sin embargo, se pueden considerar
en pacientes jóvenes si IECA y ARA-II están contraindicados o no se toleran, si hay evidencia de incremento del tono simpático y en mujeres en edad fértil.
En los casos en que no se consiga el control con el primer nivel de tratamiento, se pasará
a un nivel 2.
Nivel 2 de tratamiento farmacológico
En primer lugar se debe emplear una combinación de CA con IECA o ARA-II.
Si el CA no es adecuado, debido a edema o intolerancia, o si hay evidencia de insuficiencia cardiaca o alto riesgo de padecerla, utilizar un diurético tiazídico junto a un IECA.
En pacientes de etnia negra de origen africano o caribeño, utilizar un ARA-II, en el lugar
del IECA, para combinar con CA.
Cuando se ha utilizado un beta-bloqueante en el nivel 1 del tratamiento, combinar mejor
con CA antes que con diurético, para evitar el desarrollo de diabetes.
158
Si no se controla la presión arterial antes de pasar al nivel 3, asegurarse de que las dosis
utilizadas en el nivel 2 son óptimas.
Nivel 3 de tratamiento farmacológico
Utilizar IECA o ARA-II en combinación con CA y diurético tiazídico a dosis óptimas. Si las
cifras de PA ≥ 140/90 mmHg, la situación del paciente se clasifica como hipertensión resistente y pasar al nivel 4 o derivar al paciente para estudio en hospital.
Nivel 4 de tratamiento farmacológico
Utilizar diurético con espironolactona (25 mg una vez al día) cuando el potasio sérico sea
≤ 4,5 mmol/l. Tener precaución en pacientes con filtrado glomerular reducido por riesgo
de producir hipercaliemia. Si los niveles de potasio son > 4,5 mmol/l, utilizar diuréticos
tiazídicos. En caso de utilizar diuréticos, debemos monitorizar al mes los niveles de sodio,
potasio y función renal, para repetir cuando sea preciso.
En los casos que esté contraindicado un diurético o sea inefectivo, podrá utilizarse un
alfa o beta-bloqueante. En aquellos casos en que el paciente no se controle con cuatro
fármacos, deberá derivarse al nivel hospitalario.
El resumen del tratamiento farmacológico para la hipertensión se presenta en la figura 5.
55 o más años, etnia negra procedentes
de África o caribeños de cualquier edad
Menores de 55 años
Nivel 1 de tratamiento
A
C
Nivel 2 de tratamiento
A+C
Nivel 3 de tratamiento
A+C+D
Nivel 4 de tratamiento
A + C + D + diurético similar a tiazidas***
o alfa o beta-bloqueante****
Considerar derivación a hospital
A: IECA o ARA-II*
C: Calcioantagonistas**
D: Diuréticos similares a tiazidas
*Seleccionar ARA-II de bajo costo.
**Si no se tolera CA, se produce edema, o bien riesgo considerable de insuficiencia cardiaca, utilizar un diurético tiazídico.
***Espironolactona a dosis de 25 mg diarios o diurético tiazídico a alta dosis.
Modificado de Guía Nice Hipertensión, actualización 2011.
Figura 5. Resumen del tratamiento farmacológico antihipertensivo.
159
07 Hipertensión arterial
Cumplimiento terapéutico en hipertensión
La prevalencia del incumplimiento terapéutico en la HTA, según los diferentes estudios
oscila entre el 7,1 y el 66,2%.
Las causas habitualmente conocidas más frecuentes de incumplimiento son los olvidos
en las tomas de medicación, el desconocimiento de por qué debe tomarla, el miedo a
presentar efectos secundarios o la aparición de ellos. Sin embargo, son conocidas numerosas causas de incumplimiento, basadas en un razonamiento lógico por parte del
paciente que ocasionan el incumplimiento de este, como pueden ser: la prescripción de
tomar la medicación en un horario que dificulta su administración al coincidir con otras
actividades de su vida habitual, el abandono por mejoría clínica aparente, el abandono
parcial por múltiples dosis de medicación, no tomar la medicación durante un viaje, la
creencia de que no es necesario tomarla, el presentar, según su parecer, la tensión baja,
no estar de acuerdo con el diagnóstico, el alto precio del medicamento o el no poder
asistir a consulta para recoger las recetas del medicamento.
Según Márquez y el Grupo de Trabajo en Cumplimiento Terapéutico, perteneciente a la
Sociedad Española de Hipertensión, se debe entender cumplimiento como “la medida en
que el paciente asume las normas o consejos dados por el médico o personal sanitario,
tanto desde el punto de vista de hábitos o estilo de vida recomendados como del propio tratamiento farmacológico prescrito, expresándose con él el grado de coincidencia
entre las orientaciones dadas por el profesional y la realización por parte del paciente,
realizadas estas tras una decisión completamente razonada por este, abandonándose las
connotaciones de sumisión que este término implicaba para el paciente”.
La medición del cumplimiento no es fácil, ni es exacta. Los métodos de medida del incumplimiento pueden ser directos e indirectos.
Los métodos directos son los que miden la cantidad de un fármaco, en sangre, orina, etc.
No se suelen utilizar en la práctica clínica.
Los más utilizados son los métodos indirectos. Estos métodos recaban información de los
propios pacientes o de sus cuidadores. Entre los métodos indirectos cabe destacar:
El recuento de comprimidos. El método indirecto basado en el recuento de comprimidos es el método reconocido de certeza por todos los autores y está validado. Este método es sencillo y objetivo. Compara el número de comprimidos que
quedan en el envase, teniendo en cuenta los prescritos y el tiempo transcurrido
entre la prescripción y el recuento. Conociendo la fecha del inicio del tratamiento
(apertura del envase), pueden calcularse los comprimidos supuestamente tomados
y el porcentaje que representa respecto a los prescritos. Así, puede calcularse el
porcentaje de cumplimiento terapéutico (PC), según la fórmula:
160
PC = N.º total de comprimidos presumiblemente consumidos
N.º total de comprimidos que debía haber consumido × 100
Se considera cumplidor al paciente cuyo porcentaje de cumplimiento en el global de su
tratamiento estaba entre el 80 y el 110%.
Entre los cuestionarios para valorar el cumplimiento están los de Batalla, Morisky-Green
y Haynes Sackett.
Otro método validado para obtener el recuento de comprimidos es utilizar
MEMS (Monitoring Events Medication Systems). Se trata de un método objetivo, que registra fecha y hora de la apertura del envase de medicación. Al ser
más complejo y costoso, tiene un mayor uso en investigación (ensayos clínicos).
Inercia terapéutica en hipertensión
La conducta pasiva de los médicos ante situaciones que requieren una modificación terapéutica cuando las evidencias y las Guías de Práctica Clínica (GPC) indican lo contrario
constituye lo que se denomina inercia clínica.
Tabla 5. P
roblemas relacionados con la inercia terapéutica en hipertensión y
estrategias de intervención.
Problema
Estrategias de mejora
Sobreestimación de la atención médica.
Valorar al paciente de una forma global.
Anotar los objetivos a conseguir en la historia
del paciente.
Deficiencias en la educación médica.
Diagramas de flujo en papel para seguimiento de los
pacientes con recordatorio de pruebas y medidas
farmacológicas, recordatorios con información
educativa y feedback.
Falta de seguimiento en las
Guías de Práctica Clínica.
Promover guías más sencillas y consensuadas y recibir
informes periódicos sobre el grado de control.
Organización de la consulta.
Disponer de más tiempo y medios.
La inercia terapéutica depende muy especialmente de la formación y actitud del médico, estando suficientemente reconocida como una causa mayor de mal control de
la HTA y de otras enfermedades crónicas. Los factores relacionados con la inercia terapéutica se centran básicamente en la sobreestimación del cuidado de los pacientes,
el déficit del conocimiento y la percepción de que las cosas se están haciendo bien. La
clarificación de los objetivos terapéuticos, con la aceptación implícita de las recomendaciones de las GPC, constituye un aspecto crucial en la neutralización de la inercia
terapéutica en la práctica clínica de AP y especializada. La mejor estrategia para evitar
la inercia es combinar adecuadamente las diferentes estrategias disponibles, especialmente diagramas de flujo, recordatorios en la historia clínica, formación en patologías
161
07 Hipertensión arterial
crónicas y feedback sobre la actuación médica, todo ello en el contexto de una buena
relación médico-paciente. Sería deseable recordar periódicamente estas estrategias en
la práctica médica y también proporcionar su conocimiento en el periodo de formación de pregrado en las facultades de medicina y en el postgrado, durante el periodo
de formación MIR.
En la tabla 5 se presentan los problemas relacionados con la inercia terapéutica y
algunas estrategias de intervención.
Bibliografía recomendada
ACCF/AHA Guideline for Assessment of Cardiovascular Risk in Asymptomatic Adults: Executive Summary.
Circulation 2010; 122:2.748-64.
Gorostidi M, De la Sierra A. Reevaluación 2009 de las Guías de las Sociedades Europeas de Hipertensión y
Cardiología sobre hipertensión arterial. NefroPlus 2010; 3(2):33-9.
Guía NICE hypertension, actualización 2011.
Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC).
J Hypertens 2007; 25:1.105-87.
Mancia G, Laurent S, Agabiti-Rosei E, Ambrosioni E, Burnier M, Caulfield MJ, et al. Reappraisal of European
guidelines on hypertension management a European Society of Hypertension Task Force document. J Hypertens 2009; 27:2.121-58.
Márquez E, Casado JJ. El incumplimiento farmacológico en las enfermedades cardiovasculares. Med Clin
2001; 116(Supl. 2):54-6.
Phillips LS, Branch WT, Cook CB, Doyle JP, El-Kebbi IM, Gallina DL, et al. Clinical inertia. Ann Intern Med
2001; 135:825-34.
Sans S, Fitzgerald AP, Royo D, Conroy R, Graham I. Calibración de la tabla SCORE de riesgo cardiovascular para
España. Rev Esp Cardiol 2007; 60:476-85.
162
08
Insuficiencia cardiaca
Dra. Ana María de Santiago Nocito
Médico de Familia, EAP Cogolludo. Guadalajara.
Dra. Elvira García Santiago
Facultad de Farmacia. Universidad de Alcalá. Madrid.
Insuficiencia cardiaca
Concepto de insuficiencia cardiaca
La insuficiencia cardiaca (IC) es una situación clínica grave que se produce por un aumento de la presión por encima de los límites normales en la aurícula izquierda, derecha o
ambas. Ese aumento de presión se produce por un mecanismo de compensación de un
corazón disfuncionante con el que trata de mantener el gasto cardiaco normal. Cuando
este proceso no es suficiente, se llega además a una reducción del gasto cardiaco.
Vena yugular
Vena subclavia
Arteria carótida
Cayado aórtico
Vena pulmonar
Vena cava superior
Arteria pulmonar
Vena cava inferior
Aorta torácica
Aorta abdominal
Figura 1.
165
08 Insuficiencia cardiaca
Las causas generales de IC son tres:
Obstrucción al flujo: estenosis valvulares, tumores.
Mala contractilidad ventricular: disfunción sistólica.
Alteración en el llenado ventricular: disfunción diastólica.
El aumento de la presión en la aurícula se transmite a las venas pulmonares (lado izquierdo) o a las cavas (lado derecho), originando congestión del territorio afectado, con
disnea y edemas como síntomas principales. La reducción del gasto cardiaco origina
síntomas de hipoperfusión, sistémica o pulmonar.
Las guías de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología para la insuficiencia
cardiaca definen esta por sus síntomas, signos y alteraciones estructurales según refleja
la tabla 1.
Tabla 1. Definición de insuficiencia cardiaca.
La insuficiencia cardiaca es un síndrome clínico en el que los pacientes presentan las siguientes
características:
Síntomas clínicos de insuficiencia cardiaca. Falta de aire en el reposo o durante el ejercicio, fatiga,
+
cansancio o inflamación de los tobillos.
Signos típicos de insuficiencia cardiaca.
+
Taquicardia, taquipnea (aumento de la frecuencia respiratoria),
estertores pulmonares, derrame pleural, elevación de la
presión yugular venosa, edema periférico, hepatomegalia.
Evidencia objetiva de una anomalía
estructural o funcional del corazón
en reposo.
Cardiomegalia, tercer tono, soplos cardiacos, anomalías
electrocardiográficas, concentraciones elevadas de
péptidos natriuréticos.
Tomado de la Guía de Práctica Clínica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) para el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia
cardiaca aguda y crónica (2008).
Rev Esp Cardiol 2008; 61(12):1329.e1-1329.e70.
Tipos de insuficiencia cardiaca
166
Desde el punto de vista fisiopatológico se consideran básicamente dos tipos, la disfunción ventricular sistólica y la disfunción ventricular diastólica. En la sistólica, el fenómeno
primario es la disminución del gasto cardiaco por deterioro de la función contráctil; en
la diastólica, llamada también IC con fracción de eyección conservada, se altera la relajación ventricular. Hay que tener en cuenta que la disfunción sistólica suele ir acompañada
de la diastólica, pero no al revés.
Desde otros puntos de vista, la insuficiencia cardiaca puede clasificarse como:
Derecha o izquierda, o biventricular, según a que lado del corazón afecte.
Aguda, con manifestaciones clínicas de inicio brusco, generalmente de manejo en
urgencias o crónica, con manifestaciones larvadas y progresivas.
Compensada, cuando con tratamiento los síntomas remiten; descompensada,
cuando una vez controlada se pierde el control, o refractaria, cuando no es controlable pese al tratamiento.
Con gasto reducido, las más frecuentes, o aumentado, más raras.
Manifestaciones clínicas
Signos y síntomas de la insuficiencia cardiaca izquierda
Por reducción del gasto
La IC produce activación del sistema simpático, con piel fría, sudor frío, palidez y taquicardia. Se produce nicturia (los pacientes orinan varias veces por la noche). Al tumbarse
aumenta el retorno venoso y el gasto cardiaco, de modo que aumenta la perfusión renal,
el filtrado glomerular y la diuresis. Ojo, hay que distinguirlo del la polaquiuria, que es orinar muchas veces de noche y de día, que sucede cuando la próstata obstruye el flujo.
La isquemia cerebral produce reducción del nivel de conciencia, obnubilación y a veces
presíncope.
La isquemia sistémica produce fatigabilidad. Grados extremos de reducción del gasto producen hepatitis isquémica, insuficiencia renal aguda (tanto por reducción de la presión
de filtrado como por isquemia renal) y colitis isquémica. Esas situaciones se producen en
el seno de reducción severa del gasto con hipotensión, denominada shock cardiogénico.
En situaciones de hipoperfusión renal sostenida se produce oliguria (diuresis escasa) e
incluso anuria (ausencia de diuresis) por falta de presión de perfusión renal.
Por aumento de la presión auricular izquierda
La IC produce congestión pulmonar, que es causa de disnea. La disnea por insuficiencia
cardiaca puede ser:
Disnea de esfuerzo, que se produce en otros cuadros clínicos.
Ortopnea, es decir, disnea en decúbito, al estar tumbado. Es mucho más típica de
IC izquierda. Al estar de pie, la congestión se produce en las bases del pulmón, de
modo que la superficie de intercambio gaseoso se reduce poco. Solo elevaciones
muy marcadas de la presión en la aurícula vencerán a la fuerza de la gravedad y
producirán congestión hasta los vértices, con disnea en reposo. Al tumbarse el
paciente, la congestión afecta a una mayor superficie y se facilita la disnea. Los
pacientes en IC izquierda tienen que dormir sentados, o con varias almohadas.
167
08 Insuficiencia cardiaca
Disnea paroxística nocturna. Los pacientes con IC izquierda presentan cuadros de
disnea súbita por la noche que les obliga a levantarse y abrir las ventanas, a buscar
aire.
Asma cardial. La congestión peribronquial causa episodios de broncoconstricción,
con disnea y sibilancias parecidas al asma.
Tos no productiva, por dilatación auricular izquierda, que levanta el bronquio principal izquierdo y causa tos. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), usados para tratar la IC, causan una tos parecida.
Esputo herrumbroso. El paso de hematíes a los alvéolos permite la tinción del esputo de un color rojo oscuro, típico de cuadros de IC severa crónica.
Emisión de espuma rosada. Los cuadros de elevación aguda y severa de la presión capilar pulmonar producen extravasación de plasma y algo de sangre a los
alvéolos, con emisión de espuma rosada por la boca. Es típico de la situación
de edema agudo de pulmón, una situación crítica de ocupación de los alvéolos
por líquido que produce insuficiencia respiratoria aguda y es potencialmente
mortal.
Hemoptisis. La congestión de las venas pulmonares puede producir dilatación de
las venas peribronquiales y su ruptura al bronquio, con expectoración de sangre
roja.
Signos y síntomas de la insuficiencia cardiaca derecha
El aumento de la presión en la cava inferior origina:
Hepatomegalia.
Edemas, blandos, con fóvea, bilaterales y en las zonas más bajas (es decir, si el
paciente está tumbado, en el sacro).
Congestión visceral, con dispepsia y pesadez posprandial.
La reducción del gasto derecho causa disnea y fatigabilidad al esfuerzo.
Causas de insuficiencia cardiaca
168
La insuficiencia cardiaca es un síndrome clínico enormemente frecuente, con una prevalencia en Europa de entre un 0,4 y un 2%. Aumenta con la edad, de modo que por
encima de los 65 años afecta hasta a un 10% de la población. Entre un 40 y un 50% de
los casos son disfunciones diastólicas sin alteración de la función sistólica. Supone de un
4 a un 8% de la mortalidad por todas las causas, y un 12-20% de la mortalidad cardiovascular. La supervivencia media de los pacientes con grados avanzados de IC es menor
que la de muchos tipos de cáncer.
Como concepto, todo aquello que dañe al corazón puede potencialmente producir insuficiencia cardiaca. Por lo tanto, en su etiología incluiremos:
Causas de daño del músculo cardiaco: las más frecuentes son la hipertensión
arterial (primera causa) y la cardiopatía isquémica (el infarto, como segunda
causa). Pero hay que añadir enfermedades infiltrativas del miocardio (tumores
y enfermedades de depósito), inflamación miocárdica (por gérmenes, reacciones autoinmunes y radiación), déficits nutricionales (selenio, tiamina), tóxicos
(alcohol, antraciclinas, cobalto), genéticas (miocardiopatías hipertrófica y dilatada, miopatías).
Lesiones valvulares e infiltración endocárdica.
Enfermedades del pericardio.
Malformaciones congénitas.
Hay una forma de insuficiencia cardiaca que se produce en ausencia de disfunción sistólica y con gasto cardiaco elevado. En estos pacientes existe un aumento de precarga y
una reducción de la poscarga, generalmente por existencia de vasodilatación importante
(déficit de tiamina, el beriberi) o aparición de fístulas (enfermedad de Paget).
Factores de riesgo de la insuficiencia cardiaca
Existen unas condiciones clínicas que se asocian de forma estadísticamente independiente con el riesgo de desarrollar IC. A esas condiciones se les denomina factores de riesgo.
Son:
La hipertensión arterial (HTA), que daña el miocardio, produce hipertrofia y se aso-
cia a su vez a la cardiopatía isquémica.
La hipertrofia ventricular izquierda, con o sin HTA.
El tabaquismo.
La hipercolesterolemia.
La diabetes.
El envejecimiento.
Todos estos factores de riesgo lo son a su vez de padecer cardiopatía isquémica.
Historia natural. Desencadenantes
Los pacientes con daño agudo al corazón (por ejemplo, tras un infarto) presentan un
inicio abrupto de la clínica de IC. En aquellos con daño lentamente progresivo (en la miocardiopatía alcohólica, las valvulopatías crónicas, en el envejecimiento) es habitual que
169
08 Insuficiencia cardiaca
los mecanismos de compensación permitan mantener una actividad normal sin síntomas
durante largo tiempo, de modo que los pacientes permanecen asintomáticos o con síntomas lentamente progresivos. En estos casos es posible la desestabilización abrupta de
la situación clínica por una condición nueva (sobrevenida) que demanda un trabajo al
corazón que ya no es capaz de incrementar. Esos desencadenantes son, más frecuentemente:
Falta de cumplimiento del tratamiento: dieta con sal o falta de fármacos.
Hipertensión no controlada.
Arritmias cardiacas, sobre todo fibrilación auricular.
Infecciones intercurrentes, sobre todo respiratorias y urinarias.
Infarto de miocardio.
Hipertiroidismo.
Sobreesfuerzo y exceso de tensión emocional.
Todo esto puede hacer que un paciente hasta entonces oligo o asintomático sufra
un cuadro de insuficiencia cardiaca aguda, y se puede identificar por la simple anamnesis. Esto obliga a identificar en la insuficiencia cardiaca tres puntos principales,
siempre:
1. La insuficiencia cardiaca como síndrome clínico (y distinguirla de otras causas de
disnea, edemas o fatigabilidad).
2. La etiología de la insuficiencia cardíaca. ¿Cuál es la enfermedad cardiaca subyacente?
3. El desencadenante del episodio actual.
Sin identificar esos tres puntos no se puede hacer un tratamiento eficaz, y todo diagnóstico será incompleto.
Diagnóstico
170
Todos los signos y síntomas citados se reúnen en los criterios diagnósticos de Framingham, que aparecen en la tabla 2. Se diagnostica IC cuando se cumplen dos
mayores o uno mayor y dos menores. Los menores no deben justificarse por otra
causa no cardiaca. Según la Sociedad Europea de Cardiología, para el diagnóstico
de insuficiencia cardiaca es necesario, además de la existencia de criterios clínicos
de insuficiencia cardiaca, la demostración de una anomalía anatómica o funcional cardiaca en reposo que los justifique, que se suele hacer mediante ecocardiografía.
Tabla 2. Criterios diagnósticos de Framingham para la insuficiencia cardiaca.
Para el diagnóstico, es preciso cumplir dos criterios mayores o uno mayor y dos menores. Los
menores solo cuentan si no son explicables por otra causa:
A. Criterios mayores:
Ortopnea o disnea paroxística nocturna.
Distensión de las venas del cuello.
Estertores crepitantes ascendentes.
Cardiomegalia.
Edema agudo de pulmón.
Galope con tercer tono.
Presión venosa superior a 25 mm.
Reflujo hepatoyugular.
Pérdida de peso de más de 4,5 kg en 5 días tras tratamiento diurético.
B. Criterios menores:
Edema en tobillo.
Tos nocturna.
Disnea de esfuerzo.
Hepatomegalia.
Derrame pleural.
Disminución de la capacidad vital a un tercio de la máxima.
Frecuencia cardiaca mayor de 120 latidos por minuto.
El manejo terapéutico de la IC se hace en función de la gravedad de sus síntomas, por
lo que para el correcto diagnóstico de un paciente con insuficiencia cardiaca es preciso
utilizar dos clasificaciones más:
Clasificación funcional de la New York Heart Association (NYHA), que establece
cuatro categorías en base al grado de afectación de la actividad física del paciente.
Esta clasificación funcional tiene un importante valor pronóstico y se utiliza como
criterio decisivo en la elección de determinadas intervenciones terapéuticas, tanto
médicas como quirúrgicas. La evaluación periódica de la clase funcional permite
seguir la evolución y la respuesta al tratamiento.
Clasificación de la American College of Cardiology/American Heart Association
(ACC/AHA): describe distintos grados de IC basados en cambios estructurales y
síntomas. El estadio A, en el que no hay aún síntomas ni se conoce cardiopatía
estructural ni funcional, nos permite dirigir nuestro esfuerzo hacia la prevención de
la IC en pacientes de riesgo, como diabéticos o hipertensos.
En la tabla 3 quedan reflejadas las dos clasificaciones en función de la gravedad del proceso.
171
08 Insuficiencia cardiaca
Tabla 3. C
lasificación de la ic según la gravedad (ACC/AHA, NYHA).
Estadio A
ACC/AHA
Clase I
Pacientes asintomáticos con alto
NYHA
riesgo de desarrollar insuficiencia
cardiaca, sin anomalía estructural o
funcional identificada.
Estadio B
ACC/AHA
Pacientes asintomáticos con
enfermedad cardiaca estructural
claramente relacionada con
insuficiencia cardiaca.
Estadio C
ACC/AHA
Pacientes con insuficiencia cardiaca Clase III
sintomática asociada a enfermedad NYHA
estructural subyacente.
Estadio D
ACC/AHA
Pacientes con enfermedad cardiaca
estructural avanzada y síntomas
acusados de insuficiencia cardiaca
en reposo a pesar de tratamiento
médico máximo.
Clase II
NYHA
Clase IV
NYHA
Pacientes sin limitación de la actividad
física normal.
Pacientes con ligera limitación de la
actividad física.
Pacientes con acusada limitación de
la actividad física; cualquier actividad
física provoca la aparición de los
síntomas.
Pacientes con síntomas de
insuficiencia cardiaca en reposo.
Tratamiento farmacológico
Los objetivos en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca crónica y aguda son diferentes. Mientras que en la insuficiencia cardiaca aguda existe un compromiso inmediato, y
se trata de mantener la vida a corto plazo reduciendo la congestión pulmonar y mejorando el gasto, en la insuficiencia cardiaca crónica se pretende ante todo evitar el deterioro
progresivo de la estructura y función cardiacas, muchas veces causado por la activación
de los mecanismos de compensación. Esto hace que el manejo de ambas sea diferente.
En cualquier caso, para el tratamiento es fundamental haber identificado las causas y los
desencadenantes, y corregirlos cuando es posible.
Insuficiencia cardiaca aguda
Diuréticos. En la insuficiencia cardiaca aguda se prefiere el uso de diuréticos de asa
a dosis elevadas, bien en embolada o en infusión intravenosa. Tanto la furosemida
como la torasemida pueden utilizarse por su beneficio diurético y venodilatador,
que reduce la precarga. Producen una diuresis en pocas horas que alivia la congestión pulmonar. Deben ser utilizados con suma prudencia en pacientes hipotensos.
Los beneficios teóricos que presenta la torasemida (efecto antialdosteronémico,
menos hipopotasemia) son de mayor interés para el uso crónico. Debe adaptarse
la dosis al grado de función renal.
172
Dentro de los inotrópicos, la digital es un fármaco clásico en el manejo de la insufi-
ciencia cardiaca por su efecto inotrópico positivo (aumento de la contractilidad) y la
capacidad de reducir la frecuencia cardiaca en la fibrilación auricular. En la insuficiencia
cardiaca aguda puede ser de utilidad en pacientes con fibrilación o flutter rápidos en
los que no se considera adecuada la cardioversión eléctrica para revertir la arritmia.
La dobutamina es el agente inotrópico de uso más habitual. Es una catecolamina
sintética que aumenta la contractilidad de los miocitos, mejora el gasto cardiaco y
la perfusión de los tejidos. En infusión intravenosa produce una mejoría de la presión capilar pulmonar y reduce la congestión. Sin embargo, el aumento de la contractilidad y la frecuencia puede agravar la isquemia cuando la hay, puede originar
arritmias y, en uso crónico, que se intentó en reservorios subcutáneos, incrementa
la mortalidad. La dopamina, que podría usarse como agente inotrópico, se suele
usar a dosis bajas, dopaminérgicas, asociada muchas veces a la dobutamina, para
mejorar la perfusión renal.
Los inconvenientes de las catecolaminas llevaron al desarrollo de los inhibidores
de la fosfodiesterasa, como la milrinona, que también incrementa el consumo
de oxígeno aunque sin el mismo riesgo de arritmias. Más recientemente se han
introducido los sensibilizadores del calcio, como el levosimendán, que incrementa
la contractilidad aumentando la afinidad de las miofibrillas por el calcio, sin efecto
arritmogénico ni incremento del consumo de oxígeno.
La morfina es de gran utilidad en el manejo del edema de pulmón por su capa-
cidad dilatadora venosa y arteriolar, y su efecto de reducción de permeabilidad
del intersticio alveolar, de modo que aminora la congestión pulmonar. Si la perfusión periférica está comprometida es mejor intravenosa que subcutánea, ya que
la isquemia cutánea puede causar una absorción errática. Debe disponerse de su
antídoto específico, la naloxona, para tratar casos de depresión respiratoria por
sobredosis. Puede causar hipotensión.
La nitroglicerina, tanto intravenosa como sublingual, produce una reducción de
pre y poscarga y puede mejorar la isquemia cuando interviene como causa de la
insuficiencia cardiaca. Sus limitaciones principales, además de la cefalea, son la
taquifilaxia, que reduce su efecto en uso continuo durante más de 48-72 horas, y
la hipotensión. La forma sublingual es un tratamiento de emergencia del edema
de pulmón muy útil cuando no se dispone de mejores medios. En pacientes hipotensos no puede utilizarse.
El péptido natriurético (neseritide) puede utilizarse ya en el tratamiento intrave-
noso de la insuficiencia cardiaca aguda, por su efecto venodilatador y diurético,
con ventajas sobre el uso de la nitroglicerina.
Insuficiencia cardiaca crónica
No existen estudios que hayan demostrado que ningún tratamiento de los que se utilizan
para la insuficiencia cardiaca por disfunción diastólica mejore la supervivencia de estos
pacientes, de modo que su tratamiento se basa en el control de los síntomas congestivos,
173
08 Insuficiencia cardiaca
de la frecuencia cardiaca y de los factores de riesgo, fundamentalmente la hipertensión
arterial. Sin embargo, la evidencia en cuanto a la disfunción sistólica es muy amplia, y se
pueden definir dos categorías de fármacos: aquellos que aumentan la supervivencia, de
uso casi obligado, y los que solo mejoran los síntomas.
Se considera que los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA), como
grupo, tienen un efecto beneficioso en todos los grados de insuficiencia cardiaca, incluso asintomática, tanto en cuanto a supervivencia como a mejoría de calidad de vida. Su
efecto se basa en su capacidad vasodilatadora y en modificaciones beneficiosas sobre el
remodelado, la hipertrofia y la modulación neurohormonal. Todo paciente con disfunción sistólica debe ser tratado con un IECA, si lo tolera. Las limitaciones fundamentales
para su uso son la hipotensión, la tos y la insuficiencia renal. No es imprescindible la estabilización completa del paciente para iniciar el tratamiento, y se debe intentar alcanzar
las dosis máximas toleradas de forma progresiva bajo control de tensión, función renal
e iones.
También debe considerarse en tratamiento beta-bloqueante en todos los pacientes con
disfunción sistólica crónica no reagudizada, sintomática o no, por mejorar la supervivencia y la calidad de vida. No puede considerarse un efecto de grupo. Solo carvedilol,
bisoprolol y metoprolol tienen demostrados esos efectos. Los niveles de catecolaminas
plasmáticas están relacionados con peor pronóstico en la insuficiencia cardiaca, así como
la taquicardia. La vasoconstricción periférica, el riesgo de arritmias y la apoptosis son algunos de los efectos que se evitarían con el bloqueo beta. En el caso del carvedilol debe
añadirse un efecto vasodilatador periférico por bloqueo alfa-adrenérgico. Es además el
único con beneficio dosis-dependiente. Los otros dos solo han demostrado beneficio
a dosis elevadas fijas, y el estudio COMET parece indicar que carvedilol es preferible a
metoprolol. Para el uso de estos fármacos es necesario que el paciente esté estabilizado
y en su peso seco antes de iniciarlos a dosis muy bajas y progresivas. La bradicardia y la
hipotensión limitan su uso.
De los antagonistas de receptores de la angiotensina II (ARA-II), valsartán y candesartán, y tal vez losartán, han demostrado que pueden sustituir el tratamiento con IECA o
beta-bloqueantes en aquellos pacientes sintomáticos en los que, estando indicados, no
pueden usarse. Esa sustitución permite mantener el beneficio de supervivencia que hubieran dado IECA o beta-bloqueantes. Candesartán, añadido a IECA y beta-bloqueantes
en pacientes sintomáticos, mejora aún más la supervivencia (estudio CHARM), mientras
que, así añadido valsartán solo ha demostrado reducir los ingresos por insuficiencia
cardiaca (estudio VAL-Heft). El fundamento de estos beneficios es el bloqueo completo
del receptor de la angiotensina II, de modo que se evita el efecto de la síntesis de angiotensina II por vías no dependientes de la ECA. El uso de estos fármacos está limitado
por la hipotensión, particularmente en aquellos ya tratados a dosis adecuadas de IECA
y beta-bloqueantes.
174
De los diuréticos, solo la espironolactona ha demostrado que mejore la supervivencia, y
solo se ha estudiado en pacientes en clase funcional III y IV (estudio RALES), lo que impide
extender los resultados a otros grupos. Como debe usarse asociada a IECA o a ARA-II,
deben pautarse dosis bajas (menos de 50 mg/día) y bajo control estricto del potasio, sin
que pueda usarse con creatinina mayor de 2,5 mg/dl.
El resto de los diuréticos tienen un beneficio estrictamente sintomático, por lo que deben
utilizarse a las dosis menores necesarias para evitar la sobrecarga de volumen y siempre
con control de la función renal y los iones plasmáticos. La depleción excesiva de volumen
agrava la insuficiencia cardiaca y reduce el gasto, a la vez que activa el sistema simpático
y el sistema renina-angiotensina. La depleción de iones puede ser causa de arritmias y
muerte súbita. Tal vez la torasemida pueda tener efectos particularmente beneficiosos
por su efecto antialdosterónico y su ahorro de potasio, pero no están demostrados de
forma consistente (estudio TORIC).
La digital es un fármaco con efecto inotrópico positivo que no ha demostrado efectos
beneficiosos sobre la supervivencia, pero que reduce la morbilidad de los enfermos con
disfunción sistólica sintomática, incluso en ritmo sinusal. Su retirada empeora la calidad
de vida. Debe usarse con precaución en pacientes con insuficiencia renal, evitando en
todos la depleción de potasio, que aumenta el riesgo de toxicidad.
Los nitratos solos no tienen uso demostrado, aunque probablemente no son perjudiciales, y pueden usarse si hay cardiopatía isquémica asociada. Asociados a hidralazina
aumentan la supervivencia. Sin embargo, su beneficio es superado por los IECA (estudio
VHeft) y no se suele manejar la asociación. Ningún antagonista de calcio está indicado en
la insuficiencia cardiaca por disfunción sistólica, aunque, si por otra causa fueran necesarios puede usarse con seguridad amlodipino, que ha demostrado no aumentar la mortalidad de estos enfermos. Aunque el uso de aspirina podría reducir el efecto beneficioso
de los IECA por modificación de las prostaglandinas renales, los beneficios de la aspirina
en los pacientes con disfunción sistólica y cardiopatía isquémica superan con mucho los
riesgos de la asociación, y se recomienda su uso.
Los pacientes con disfunción ventricular muy severa, con fracción de eyección menor de
30%, y particularmente aquellos con infarto previo, se pueden beneficiar del implante
de desfibriladores automáticos, que evitan la muerte súbita por arritmias ventriculares
malignas. Los pacientes con disfunción ventricular y bloqueo de rama, particularmente
aquellos sin infarto previo, pueden beneficiarse del tratamiento con marcapasos tricamerales, que resincronizan y ordenan la contracción del ventrículo, y con ello mejoran la
clase funcional y probablemente la supervivencia.
Recomendaciones higiénico-dietéticas
La educación para la salud dirigida al paciente y su familia, y encaminada a mejorar el
conocimiento de la enfermedad y mejorar su estilo de vida contribuye a mantener la estabilidad y mejoría clínicas. En este sentido cabe destacar las siguientes medidas:
Medidas sobre el conocimiento de la enfermedad: el conocimiento de los sín-
tomas de la insuficiencia cardiaca mejora el control de la enfermedad y la adherencia del paciente al tratamiento. Es importante entrenar al paciente sobre el control
175
08 Insuficiencia cardiaca
diario de peso, la ingesta y la diuresis como método para valorar la estabilidad
clínica. Los cambios bruscos en el peso pueden ser un signo de descompensación
de la enfermedad (por ejemplo, más de 3 kg en 1 semana, acompañado de un
aumento de síntomas).
Ejercicio físico: se recomienda la realización de ejercicio físico en los pacientes con
enfermedad estable. Los programas supervisados de ejercicio mejoran la evolución
de la enfermedad. Solo se recomienda mantener reposo relativo durante los primeros días de una descompensación.
Dieta: los pacientes con insuficiencia cardiaca han de seguir una dieta baja en sal,
con escasas grasas saturadas y encaminada a reducir la obesidad. La restricción de
líquidos solo se recomienda en pacientes con síntomas moderados y severos.
No fumar ni beber alcohol.
Actividad sexual: se debe de considerar la actividad sexual de la misma forma que
un esfuerzo moderado. Por ello no debe de restringirse, excepto en situaciones de
descompensación o muy mala tolerancia al esfuerzo.
Vacunas: se aconseja vacunarse anualmente de la gripe y del neumococo.
Viajes: los viajes largos en avión pueden estar limitados en pacientes con descom-
pensaciones y estadios avanzados por aumento del riesgo de trombosis en miembros inferiores.
Anexos
Consejos para una dieta sin sal
La sal es necesaria en el organismo, pero en los pacientes con insuficiencia cardiaca, si se
toma en exceso, se puede producir retención de líquidos que incrementa el volumen de
sangre circulante. Esto puede hacer que el corazón tenga una sobrecarga de trabajo mayor de lo necesario. Por ello es preciso tratar de mantener una ingesta de sal por debajo
de los 3 g al día (½ cucharilla de café). Estos 3 g de sal equivalen a 25 g de sodio (Na en
la etiqueta), o lo que es lo mismo, 1.250 mg de sodio. Para ello puede ser útil tener en
cuenta las siguientes recomendaciones:
Cocine sin sal.
Retire el salero de la mesa.
Utilice condimentos para mejorar el sabor, como ajo, perejil, vinagre, limón y hierbas
176
aromáticas (romero, tomillo...). Las carnes combinan bien con laurel, nuez moscada,
pimienta, salvia, tomillo, ajo, cebolla, orégano, romero. Los pescados combinan con
curry en polvo, eneldo, mostaza, zumo de limón, pimienta. Puede aderezar los vegetales con romero, salvia, eneldo, canela, estragón, albahaca, perejil...
Debe saber que los alimentos enlatados, congelados, precocinados y comidas rápi-
das tienen sal. Por ello busque el contenido en sal de los mismos que se indica en
la etiqueta.
Si bebe agua embotellada, busque la cantidad de sal que contiene, pues, en gene-
ral, las aguas minerales tienen alto contenido en sal. Busque las de mineralización
muy débil (menos de 5 mg de sodio por litro).
Debe evitar los alimentos que por su técnica culinaria requieran el uso de sal, como
encurtidos, adobos, salazones, salmueras y ahumados.
Alimentos con alto contenido en sal
Pan y bollería (compre pan sin sal).
Embutidos: chorizo, salchichón, mortadela, lomo, salchichas tipo Frankfurt, jamón
serrano y jamón cocido (tipo York).
Salsas tipo mayonesa, mostaza o ketchup.
Todas las conservas: latas de tomate, latas de espárragos, sardinas en lata, atún en
lata. En definitiva, todos los alimentos enlatados.
Todos los alimentos congelados: verduras congeladas, guisantes, pescado conge-
lado.
Leche en polvo y leche condensada.
Quesos de todos los tipos, salvo el queso fresco del tipo Burgos “sin sal”.
Aperitivos: patatas chips, aceitunas, anchoas y frutos secos.
Bebidas embotelladas, incluida el agua.
Condimentos y saborizantes (pastillas de caldo).
Signos de alarma
A pesar de que no es común que presente cambios repentinos en sus síntomas, es importante que sepa reconocer los signos de alarma y qué debe hacer si estos se presentan.
Estos signos de alarma son:
Ganancia de peso rápida: 1 kilo en un día o más de 3 en 1 semana.
Hinchazón de pies, tobillos o piernas.
Disminución de la cantidad total de orina.
Dificultad para respirar, sobre todo con menor ejercicio o en reposo.
177
08 Insuficiencia cardiaca
Necesidad de aumentar el número de almohadas al dormir.
Tos irritativa persistente.
Dolor en el pecho.
Cansancio intenso.
Si nota dolor en el pecho, siente cansancio intenso o nota cualquiera de los signos de alarma descritos anteriormente debe avisar a su médico, en el primer caso con urgencia.
Bibliografía recomendada
De Santiago A, Lobos JM, Palomo V, De Teresa E. Guía de buena práctica clínica en Insuficiencia cardiaca.
Organización Médica Colegial y Ministerio de Sanidad. Madrid 2005.
García-Lledó JA, Balaguer J, Castro J, Novo E. Tratamiento farmacológico de la insuficiencia cardiaca. Medicine 2003; 8(119):6.345-56.
Guía de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) para el diagnóstico y tratamiento
de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica (2008). Versión corregida 03-03-2010. Rev Esp Cardiol 2008;
61(12):1.329.e1-1.329.e70.
http://www.fisterra.com/salud/1infoConse/icc.asp#1.
http://www.fundaciondelcorazon.com/nutricion/dieta/1179-dieta-insuficiencia-cardiaca.html.
Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, Feldman AM, Francis GS, Ganiats TG, et al., American College of Cardiology Foundation; American Heart Association. 2009 Focused update incorporated into the ACC/AHA
2005 Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults. A Report of the American
College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Developed
in Collaboration With the International Society for Heart and Lung Transplantation. J Am Coll Cardiol 2009
Apr 14; 53(15):e1-e90.
Jain P, Massie BM, Gattis WA, Klein L, Gheorghiade M. Current medical treatment for the exacerbation of
chronic heart failure resulting in hospitalization. Am Heart J 2003; 145:S3-17.
Navarro-López F, De Teresa E, López-Sendón JL, et al. Guías prácticas de la Sociedad Española de Cardiología en
insuficiencia cardiaca y shock cardiogénico. En Guías prácticas de la Sociedad Española de Cardiología. Marín
E, Rodríguez-Padial L, Bosch X, Iñiguez A. Madrid: Sociedad Española de Cardiología, 2000 1.ª ed. 150-79.
También en http://www.secardiologia.es/main.asp?w=1280.
NICE clinical guideline 108. Chronic heart failure: management of chronic heart failure in adults in primary
and secondary care; 2010.
178
09
Incontinencia urinaria
Dr. Francisco José Brenes Bermúdez
Médico de Familia. CAP Llefià. Badalona.
Incontinencia urinaria
Introducción
La micción y la continencia son dos actos voluntarios e involuntarios a la vez. Para que
estos se produzcan se requiere de una perfecta integridad anatómica, neurológica y
funcional del tracto urinario inferior, “vejiga y uretra”. Cualquier alteración nos puede
generar la aparición de pérdida involuntaria de orina.
La incontinencia urinaria (IU) es una de las patologías médicas más comunes en los pacientes que acuden habitualmente a la Atención Primaria (AP), aunque no siempre el
paciente nos lo comenta, ni los médicos y los profesionales sanitarios lo preguntamos. La
IU constituye un problema médico y sociosanitario de primer orden que está incrementando su prevalencia debido, fundamentalmente, al envejecimiento de la población. Es
muy prevalente en la población adulta y de dos a cuatro veces más común en mujeres
que en hombres. La incidencia de IU aumenta con la edad, hasta ser considerada como
uno de los síndromes geriátricos.
A pesar de ello, es una patología poco abordada. En general, no se llega a un diagnóstico
etiológico, y en cambio, se ofrecen medidas paliativas con una importante repercusión
en la calidad de vida del paciente y en su entorno. Incluso puede llegar a ser una causa
de institucionalización de la persona mayor.
Los tipos de IU varían con la edad y el sexo. Antes de iniciar un tratamiento para la IU,
debemos conocer el tipo de IU y la causa de la misma. Debemos descartar la presencia de
IU secundaria a patologías reversibles y valorar la presencia de patologías que requieren
un estudio más completo y que precisan ser derivadas al nivel asistencial especializado
para su estudio y tratamiento.
Concepto de IU
En el año 2002 (Abrams et al.), la International Continence Society definió la IU como
cualquier queja de pérdida involuntaria de orina. Esta definición sustituyó a la anterior,
que consideraba como IU a toda pérdida involuntaria de orina que generaba en el individuo un problema higiénico o social. Como es obvio, esta definición solo consideraba
IU si generaba un problema, por lo que pacientes con la misma intensidad y magnitud
de IU podíamos valorarlos de distinta manera, dependiendo de si les representaba o no
un problema.
181
09 Incontinencia urinaria
Magnitud y prevalencia de IU: repercusiones en la calidad
de vida. Costes
Es una de las patologías crónicas más prevalentes, superior a patologías con una gran
repercusión médica, como la diabetes. Los costes de la IU son muy elevados, superiores a
los que genera la hemodiálisis y la cirugía de bypass de arterias coronarias.
Afecta a personas de todas las edades y sexos. Está presente en un 30% de los niños
hasta los 5 años de edad, siendo del 5% en los niños de 7 años de edad.
Los diferentes estudios epidemiológicos muestran una gran variabilidad sobre la prevalencia de la IU. La explicación a esta variabilidad se debe a la diversidad en la definición
y concepto de IU, a la metodología y al tipo de población estudiada. Los estudios epidemiológicos debemos distinguirlos entre los realizados en la comunidad y los realizados en
pacientes institucionalizados (hospital residencia), alcanzando en estos últimos siempre
unas cifras más elevadas, cercanas a un 50%.
En un estudio epidemiológico (EPINCONT) realizado en Noruega entre los años 1995
y 1997, se evaluaron 27.936 mujeres mayores de 20 años; el 25% de ellas presentaba
pérdidas de orina.
Minassian, en un metaanálisis sobre IU en la mujer, observa dos picos de prevalencia: uno
entre los 40 y los 50 años y otro hacia los 80 años; en el primero de los picos predomina
la incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) y en el segundo, la incontinencia urinaria mixta
(IUM) y la incontinencia urinaria de urgencia (IUU). En los varones, el crecimiento de la
prevalencia es más lineal aumentando con la edad. Hasta los 60 años, la gran mayoría de
personas afectas de IU son mujeres, en una proporción 3:1. A partir de los 60 años esta
proporción es de 2:1, siendo equiparable la prevalencia de IU entre ambos sexos a partir
de los 80 años.
El Observatorio Nacional de la Incontinencia (ONI), en un metaanálisis publicado en el
año 2010, calcula que cerca de 6,4 millones de españoles presentan IU. En este metaanálisis la prevalencia media estimada para las mujeres españolas es del 24% (21-26),
aumentando al 30-40% en las mujeres de mediana edad, y hasta el 50% en las mujeres
ancianas, como se puede apreciar en la tabla 1.
Tabla 1. Prevalencia de IU en mujeres y hombres (ONI, 2010).
Prevalencia IU% (IC 95%)*
N.o × 106 (IC 95%)
Mujeres
24 (21,0-26,0)
5,04 (4,48-5,50)
Hombres
7 (3,6 -17,0)
1,47 (1,14-2,05)
15,8 (12,3-21,5)
6,51 (5,62-7,55)
Total
182
* Estandarizada a la población española de 2009.
Cifras de prevalencia en la mujer española muy parecidas a las observadas en un estudio
europeo realizado por Hunskaar y col. en el año 2004 (tabla 2), en el que se observó una
prevalencia en mujeres españolas del 23%. En este estudio, la prevalencia de IU global
fue del 35%, siendo la prevalencia observada en los distintos países: del 41% en Alemania, del 42% en el Reino Unido y del 44% en Francia. En España, las cifras de IU en
mujeres vemos que son menores a las de los otros países.
Tabla 2. Prevalencia de IU en las mujeres en España (% IU IC 95%).
Grupo de edad (años)
Porcentaje con IC 95%
18-24
6 (4-8)
25-29
15 (12-17)
30-34
17 (14-19)
35-39
21 (18-24)
40-44
23 (19-26)
45-49
22 (18-26)
50-54
25 (20-29)
55-59
23 (19-27)
60-64
25 (20-29)
65-69
34 (30-38)
70-74
35 (31-40)
75-79
38 (31-44)
80-84
40 (31-49)
85-89
51 (38-64)
≥ 90
61 (45-76)
Prevalencia global
23 (22-24)
Hunskaar S et al., 2004.
En el varón, teniendo en cuenta los resultados del metaanálisis del ONI, la prevalencia
global estimada es del 7% (3,6-17) (tabla 1), pudiendo alcanzar en personas mayores de
65 años el 14-29%, llegando a ser mayor del 50% en personas mayores de 85 años e
institucionalizadas.
La IU es una patología que no implica un aumento en la mortalidad de las personas, pero
sí que limita la autonomía, reduce la autoestima y deteriora sensiblemente la calidad de
vida.
183
09 Incontinencia urinaria
La IU es la segunda causa de ingreso en residencias y es una patología que genera un
aumento en el número de visitas médicas. Son pacientes con más infecciones urinarias
y más depresión.
Un estudio publicado el año 2010 en Actas Urológicas Españolas encuentra que existe un
importante deterioro en la calidad de vida fuertemente asociado a la severidad de la IU y
a la presencia de IUU, coincidiendo en este aspecto con el estudio EPINCONT.
La persona con IU limita sus viajes y salidas, evita la utilización del transporte público, se
avergüenza, tiende a ocultar este problema, cambia sus hábitos de vida y costumbres
para adaptarse a la IU: se automargina.
Se ha observado que el 100% de las personas con IU permanente tienen alterada la calidad de vida. El 70% de los personas con IU varias veces al día presentan mala calidad
de vida. El 10% de las personas que tienen IU 2-3 veces al mes presentan mala calidad de
vida.
La IU, además de ser un problema médico, afectivo y social, también lo es económico. Los gastos directos e indirectos que genera se estima que representan una mayor
repercusión económica que patologías como “la osteoporosis, el cáncer de mama y el
cáncer ginecológico”, en gran parte por el coste elevado de los tratamientos farmacológicos, quirúrgicos y de las medidas paliativas (sondas, absorbentes, colectores). En
Estados Unidos, 1,6 millones de personas residen en instituciones para su cuidado, el
48,7% de los individuos institucionalizados presentan distintos grados de dificultad en
el control de sus esfínteres. El gasto promedio diario en estos pacientes es de 115,91
dólares. La IU es una patología con una cantidad elevada de gastos intangibles difíciles
de mesurar.
Por su elevada prevalencia en mayores de 65 años y por el impacto negativo que ocasiona en las personas que la padecen, se considera a la IU como uno de los síndromes
geriátricos.
Clasificación y tipos de IU
La IU podemos considerarla: como un signo, como un síntoma o como una condición.
Es un síntoma al ser percibida la IU por el paciente.
Es un signo porque podemos objetivar la IU y valorar su magnitud.
Es una condición fisiopatológica que puede demostrarse mediante un estudio urodinámico.
184
La IU no es igual en todos los pacientes ni presenta la misma gravedad. Según el mecanismo fisiopatológico, podemos clasificarla en diferentes tipos (tabla 3).
Tabla 3. Tipos de IU.
Según su duración
Según la clínica
IU transitoria, temporal, tratable.
IUU
IU establecida, crónica o persistente.
IUE
IUM (IUE + IUU)
IUR
IU funcional
Adaptada de Brenes FJ, Naval E. IU en el varón. Actualizaciones El Médico Madrid 2009.
En la población general, los tipos más frecuentes de IU son:
IUE. Es mucho más frecuente en mujeres. Consiste en la pérdida involuntaria de
orina que aparece con la realización de un esfuerzo (coger peso, tos, saltar, correr, caminar, estornudar, etc.). La pérdida involuntaria de orina se produce por la
apertura del esfínter uretral en ausencia de contracción del músculo detrusor en
relación con un aumento de presión abdominal. Está ocasionada por dos causas
que pueden coexistir:
–Uretra hipermóvil por debilidad de las estructuras que soportan la uretra (suelo
pélvico), lo que ocasiona, al producirse el esfuerzo, un descenso del cuello vesical y de la uretra desde su posición anatómica normal.
–Por insuficiencia en el esfínter uretral: existe un cierre de la uretra insuficiente,
que puede ser debido a una lesión del propio esfínter, a la denervación del mismo o a anomalías estructurales de la uretra. En varones, la IUE representa algo
menos de un 10% del total de las causas de IU; suele verse por lesión del esfínter, generalmente tras radiaciones o cirugía de próstata.
IUU. Afecta en una proporción parecida a mujeres y hombres, es la causa más
frecuente en los varones (80%, causas IU). Consiste en la pérdida involuntaria de
orina que aparece acompañada o precedida de un deseo imperioso de orinar (urgencia miccional). Se produce por un aumento de las contracciones involuntarias
del músculo detrusor de la vejiga, habitualmente secundarias a una vejiga hiperactiva (VH).
IU mixta. Es la percepción de pérdida involuntaria de orina asociada tanto a la IUU
como a la IUE.
Existen otros tipos de IU que aparecen en una menor proporción:
IU por rebosamiento (IUR). También denominada IU por vaciado incompleto. Consiste en la pérdida involuntaria de orina que se caracteriza por cursar en forma de
goteo. En un 5-10% de las personas mayores, la IUR puede ser generada por una
185
09 Incontinencia urinaria
retención crónica de orina como consecuencia de un proceso obstructivo o asociarse a patología neurológica, en este caso por hipoactividad del detrusor. Puede estar
causado por neuropatía periférica (debido a diabetes, deficiencia de B12, Parkinson,
alcoholismo y tabes dorsal) y por lesión de la vía nerviosa eferente por hernia de
disco, estenosis del canal espinal, tumor o anomalías congénitas.
IU continua (IUC). Es aquella pérdida involuntaria de orina que aparece de forma
continua y el paciente no presenta deseo miccional. Es un tipo de IU muy invalidante y que requiere un cuidado continuo, con la utilización de catéteres permanentes
o de absorbentes para la IU.
IU transitoria o reversible. Se trata de una IU precipitada por causas reversibles. Es
más frecuente en personas de edad avanzada con las funciones del tracto urinario
inferior conservadas; se debe a causas fundamentalmente farmacológicas o metabólicas y que desaparece al resolverse el problema que lo originó. Suele durar
menos de 4 semanas (tabla 4).
Tabla 4. Causas de IU transitoria.
Infecciones del tracto urinario inferior.
Efectos secundarios de fármacos:
–Diuréticos.
–Psicofármacos.
–Narcóticos.
–Anticolinérgicos.
–Agonistas alfa y beta.
–Bloqueadores alfa.
–Bloqueadores de los canales de calcio.
Aumento producción de orina:
–Metabólicas (hiperglucemia, hipercalcemia).
–Incremento de la ingesta de líquidos.
–Sobrecarga de volumen (insuficiencia venosa con edemas e
insuficiencia cardiaca congestiva).
Delirio.
Impactación fecal.
Enfermedades psiquiátricas.
Elaboración propia por el autor.
186
IU funcional. Suele aparecer este tipo de IU en personas con deterioro del estado
cognitivo y/o con enfermedades que ocasionan limitaciones para la movilidad, impidiendo que se pueda llegar a tiempo al baño.
Factores de riesgo de IU: factores de riesgo en la mujer. Factores de riesgo
en el varón
Los dos factores posiblemente más importantes en la aparición de IU en la mujer son el
embarazo y el parto vaginal. La mayoría de los estudios describen también la presencia
de diabetes mellitus como un factor de riesgo que se debe considerar. Otros factores son
el aumento del índice de masa corporal (obesidad) y la debilidad congénita del tejido
conectivo.
No parece que la menopausia (disminución de estrógenos) sea, en sí misma, un factor de
riesgo directo de IU, y hay datos contradictorios en relación con la histerectomía.
Tabaquismo, dieta, depresión, infecciones del tracto urinario (ITU) y ejercicio no constituyen factores de riesgo claros de IU permanente.
Entre los factores de riesgo de IU en los varones figuran la edad avanzada (en pacientes
pluripatológicos), los síntomas del tracto urinario inferior, las infecciones, el deterioro
funcional y cognitivo, los trastornos neurológicos y la prostatectomía radical. Hasta el
30% de los pacientes a los que se les ha realizado una prostatectomía radical sufren
algún grado de IU.
No debemos olvidar que existen circunstancias y factores de riesgo para la IU que pueden
aparecer tanto en hombres como en mujeres (accidentes cerebrovasculares, demencia,
cáncer de vejiga, diabetes, limitación de la movilidad, impactación fecal, medicamentos
y el envejecimiento).
Un deterioro leve de la función cognitiva no constituye per se un factor de riesgo de IU,
aunque se ha observado que en pacientes con IU se incrementan los efectos de esta.
Con la edad se producen cambios fisiológicos a nivel de la vejiga y de la uretra que en
ocasiones, si están asociados a otros factores, facilitarán la aparición de IU. Estos cambios
aparecen por igual en hombres y mujeres.
Fisiología de la micción
La continencia precisa de un detrusor (músculo vejiga) estable y distensible, y que el
tracto de salida vesical sea competente; a la vez, se requiere de una inervación normal,
musculatura lisa y estriada normales y las estructuras de sostén intactas.
El ciclo miccional se divide en dos fases:
Fase de llenado.
Fase de vaciado.
La principal función de la vejiga es almacenar la orina proveniente de los riñones y expulsarla periódicamente de su interior.
187
09 Incontinencia urinaria
La principal función de la uretra es impedir la salida de la orina mientras se almacena en
la vejiga y servir de conducto para que salga al exterior.
La musculatura pélvica ayuda a mantener la continencia en la fase de llenado y facilitar
su expulsión en la fase de vaciado.
La IU puede producirse tanto por un defecto en la fase de llenado vesical como por alteración en la fase de vaciado.
La IU en la fase de llenado puede aparecer por un aumento de las contracciones del detrusor o por incompetencia esfinteriana.
La IU en la fase de vaciado puede ser por una deficiente contracción del detrusor o por
obstrucción en el tracto urinario inferior.
La micción y la continencia son dos actos sucesivos, voluntario e involuntario a la vez.
Dependen para su correcta realización del sistema nervioso central (SNC) y del sistema
nervioso vegetativo (simpático y parasimpático).
A nivel vesical y uretral existe una serie de neurorreceptores que, dependiendo de la fase
del ciclo miccional (llenado o vaciado), son estimulados o inhibidos por nervios procedentes de núcleos situados en distintas metámeras a nivel medular (figura 1).
D10-L2. Núcleo simpático-nervio hipogástrico.
S2-S4. Núcleo parasimpático-nervio pélvico.
S3-S4. Núcleo somático-nervio pudendo (voluntario).
El nervio hipogástrico. Estimula a receptores que dependen de la noradrenalina. Estos
son beta 2-adrenérgicos situados en el cuerpo vesical y su estímulo produce relajación
vesical. A la vez, también estimula la acción de receptores alfa-adrenérgicos situados en
el cuello vesical y zona anterior de la uretra (esfínter interno), su estímulo produce contracción del esfínter, siendo útil en la continencia.
El nervio pélvico. Estimula receptores que dependen de la acetilcolina. Son receptores
colinérgicos muscarínicos situados en todo el cuerpo vesical y su estímulo produce contracción de la vejiga, siendo útil en el vaciado vesical.
El nervio pudendo depende del SNC, se estimula por receptores nicotínicos y su neurotransmisor es la acetilcolina. Inerva el esfínter externo, la uretra y el esfínter anal. Se
contrae voluntariamente, permitiendo cortar el chorro miccional a voluntad.
Podemos observar que la fase de llenado está regulada por el SN simpático y la fase de
vaciado por el SN parasimpático.
188
Los estímulos nerviosos generados a nivel del tracto urinario inferior son conducidos por
los nervios aferentes hasta los núcleos medulares simpáticos (D10-L2), parasimpáticos
(S2-S4) y somáticos (S3-S4) de la médula espinal, los cuales tienen capacidad de regular
la respuesta motora eferente, activándola o inhibiéndola. Este proceso se conoce como
arco reflejo (presente en los animales).
Los humanos, a nivel de la protuberancia, tienen un núcleo regulador llamado núcleo
pontino de Barrington. Este núcleo presenta múltiples conexiones con el córtex cerebral,
el cerebelo, los ganglios de la base, el tálamo y el hipotálamo, recibe y envía información de los núcleos simpático y parasimpático, y posibilita que tanto el llenado como el
vaciado vesical sigan un proceso ordenado, convirtiendo la micción normal en un acto
voluntario, coordinado y consciente.
Simpático
Cerebro
Tronco
cerebral
Nervios
hipogástricos
Región
cervical
Parasimpático
Región
torácica
Nervios
pélvicos
Médula
espinal
Región
lumbar
Región
sacra
Figura 1. Regulación neurológica de la micción y la continencia.
Somático
Nervios
pudendos
189
09 Incontinencia urinaria
Diagnóstico de IU: cuestionarios de IU
En la evaluación de un paciente con IU debemos conocer en qué circunstancias aparece
la IU; es importante saber si ocurre junto a episodios de urgencia miccional o al realizar
un esfuerzo (tos, levantar peso, saltar, correr, etc.), también valoraremos si es en un paciente con una dificultad funcional. Para conocer estas situaciones descritas se pueden
utilizar diversos cuestionarios que nos indicarán el tipo de incontinencia y cuál es su repercusión en la calidad de vida.
La valoración inicial para el correcto diagnóstico de los pacientes con IU se puede realizar
utilizando métodos básicos disponibles en todos los niveles asistenciales, como son: la
anamnesis, la exploración física y el diario miccional.
Anamnesis médica general: constarán los antecedentes patológicos más relevantes
(estreñimiento, patología osteoarticular, patología neurológica, alteración visual,
patología urológica, historia ginecológica, cirugía pélvica previa) y el consumo de
fármacos (especialmente diuréticos, benzodiazepinas, hipnóticos, narcóticos, calcioantagonistas, anticolinérgicos). Descartaremos la presencia de una diabetes mal
controlada, que puede manifestarse con afectación neurológica (neuropatía diabética) y con poliuria.
En pacientes ancianos es importante que valoremos la presencia de signos y síntomas de insuficiencia cardiaca, que pueden manifestarse sintomáticamente, aparte
de la disnea, con poliuria.
Anamnesis dirigida a la IU: valoraremos la severidad de los síntomas, momento
de aparición y el tiempo de evolución, la presentación de los escapes, la frecuencia miccional tanto diurna como nocturna. Preguntaremos si aparece al toser,
hacer esfuerzos, al tocar agua, con el frío. Todas estas características podemos
conocerlas si utilizamos para su evaluación la hoja de registro miccional o diario
miccional, en donde se recoge (por el propio paciente o cuidador) lo ocurrido
en las 24 y las 72 horas previas con respecto a las micciones y los episodios de
incontinencia.
El diario miccional es un buen medio de evaluación (tabla 5), nos informa de
las veces que orina tanto por el día como por la noche, la cantidad y el tipo
de líquido ingerido por el paciente durante el día, las veces que ha presentado
pérdida involuntaria de orina y en relación a qué actividad aparece. Otro dato
que debe recoger la historia clínica es el número de compresas o protectores
utilizados al día por el paciente, como elemento de valoración indirecta de la
gravedad de la IU.
190
En el año 2002, el comité de expertos de la Second International Consultation on
Incontinence elaboró un cuestionario para evaluar la IU, el International Consultation on Incontinence Questionnaire (ICIQ). Además desarrolló una versión corta
autoadministrada del mismo (ICIQ-SF) (tabla 6). Es el primer cuestionario corto de
diagnóstico de IU validado en España.
A diferencia de otros cuestionarios desarrollados para un uso concreto en determinados grupos de pacientes, es aplicable en diferentes edades, sexos, grupos de
pacientes y diagnósticos.
El ICIQ-SF se puede aplicar tanto en clínica como en investigación. Por su brevedad y sencillez es de gran utilidad para la evaluación de los síntomas e impacto
de la IU.
Tabla 5. Diario miccional.
Ingesta
de líquidos
Micción
voluntaria
Urgencia. Deseo fuerte
y repentino de orinar
Pérdidas
involuntarias
6-9
Sí/No
Sí/No
9-12
Sí/No
Sí/No
12-15
Sí/No
Sí/No
15-18
Sí/No
Sí/No
18-21
Sí/No
Sí/No
21-24
Sí/No
Sí/No
24-3
Sí/No
Sí/No
3-6
Sí/No
Sí/No
Tabla 6. Cuestionario de IU y calidad de vida ICIQ-SF.
1. ¿Con qué frecuencia pierde orina?
– Nunca.
0
– Una vez a la semana.
1
– Dos-tres veces por semana.
2
– Una vez al día.
3
– Varias veces al día.
4
– Continuamente.
5
– No se me escapa.
0
– Muy poca cantidad.
2
– Una cantidad moderada.
4
– Mucha cantidad.
6
2. ¿Qué cantidad de orina se le escapa?
(Continúa)
191
09 Incontinencia urinaria
Tabla 6. Cuestionario de IU y calidad de vida ICIQ-SF (continuación).
3. ¿En qué medida estos escapes de orina han afectado a su calidad de vida?
Nada, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, mucho.
4.¿Cuándo pierde orina? Señale todas las situaciones en las que le sucede:
– Antes de llegar al servicio.
– Cuando toso o estornudo.
– Mientras duermo.
– Cuando realizo esfuerzos físicos o ejercicio.
– Cuando termino de orinar y ya me he vestido.
– Sin motivo evidente.
– De forma continua.
Cualquier puntuación superior a 0 de las dos primeras preguntas se considera diagnóstico de IU. La 3.a valora la calidad
de vida y la 4.a nos informa del tipo de IU.
Tomado y adaptado de Espuña Pons et al. Med Clin 2004; 122:288-9.
Además de la anamnesis, es importante que realicemos:
Evaluación funcional y ambiental: centrada fundamentalmente en conocer la función mental. Conoceremos las barreras arquitectónicas, la movilidad del paciente y
los obstáculos que limiten el acceso al servicio.
Exploración física (tabla 7): debemos realizar siempre: exploración abdominal
(masas abdominales, globo vesical); exploración pélvica, importante en mujeres,
descartaremos prolapsos, vaginitis atrófica (realizar maniobras de provocación del
esfuerzo); tacto rectal, importante en varones (características de la próstata, tono
del esfínter anal, ocupación de la ampolla rectal por heces o masas); exploración
neurológica (marcha, focalidad neurológica, sensibilidad perianal y perineal, reflejo bulbo-cavernoso); medición del residuo vesical posmiccional (aconsejable
mediante ecografía, si no se dispone de esta técnica se puede valorar mediante
la cateterización vesical; además, con la ecografía podemos conocer el estado de
los riñones, uréter, vejiga, y en los varones la próstata); si el residuo es superior
a 100 ml, orienta a una patología del tracto de salida (hiperplasia benigna de
próstata –HBP–, estenosis de uretra o una alteración contráctil del músculo detrusor).
192
Estudio analítico: realizaremos una analítica de sangre con hemograma, bioquímica (glucosa, iones calcio, función renal) y un análisis de orina (sedimento, valorando fundamentalmente la presencia de hematíes, leucocitos, nitritos, proteínas
y glucosa, y cultivo, si precisa). Si presenta hematuria asociada a la clínica de
urgencia miccional, podemos pensar en la presencia de infección urinaria, litiasis
vesical, cáncer vesical; en este caso es importante valorar la edad y el sexo: en
varones de 50 o más años, pensemos en un cáncer vesical, en mujeres jóvenes,
en infección urinaria.
El valor predictivo positivo de la anamnesis y la exploración física para conocer la causa de una IU es del 87%. Si a estas añadimos cuestionarios de IU, es
del 97%.
Tabla 7. Exploración física de la IU desde la AP.
–General.
–Abdominal: masa abdominal, globo vesical.
–Genital: prolapso uterino, vesical o rectal.
–Urológica: exploración prostática.
–Tacto rectal: fecalomas, próstata…
–Neurológica: reflejos, tono del esfínter anal, sensibilidad perineal, reflejo bulbo-cavernoso.
–Funcional: valorar la capacidad física y el estado cognitivo.
Adaptado de Brenes FJ. Cuadernos multidisciplinares de vejiga hiperactiva. Madrid: Saned 2007; 39-55.
Tratamiento de la IU
El tratamiento que pautemos variará en función del sexo y del tipo de IU, como podemos
observar en los algoritmos 1 y 2 de la Guía Europea de IU.
Indistintamente del tipo de IU, todas las guías de buena práctica clínica en IU coinciden en recomendar una serie de medidas y recomendaciones generales útiles en
todos los pacientes. Es importante que incidamos sobre una serie de recomendaciones:
Higiénico-dietéticas. Reducción del consumo de sustancias excitantes (café, té,
alcohol), limitar la ingesta hídrica sobre todo por la noche, corregir el estreñimiento. Uso de ropas con sistemas de apertura y cierre sencillos. Mejorar la movilidad, evitando barreras arquitectónicas, acceso al baño, iluminación, etc.
Evitar el uso de fármacos que puedan empeorar o generar la IU (tabla 4).
Entrenamiento vesical. Consiste en programar las micciones según la información que nos aporta el paciente y los datos del diario miccional. El paciente debe
orinar antes de que aparezca el deseo de miccionar. Poco a poco van espaciándose las micciones hasta que los tiempos transcurridos entre ellas se asemejen al
ciclo normal (cada 3 horas). Esta técnica es muy útil en pacientes ancianos y con
IUU e IUM.
193
09 Incontinencia urinaria
Antecedentes
Evaluación
clínica
Diagnóstico
supuesto
Tratamiento
Incontinencia en
actividad física
Incontinencia con
síntomas mixtos
Incontinencia de
frecuencia, con o sin
incontinencia
de urgencia
• Evaluación general
• Evaluación de los síntomas urinarios (incluyendo gráfico
frecuencia-volumen y cuestionario)
• Evaluar calidad de vida y razones por las que desea tratamiento
• Exploración física: abdominal, pélvica y perineal
• Prueba de la tos para demostrar incontinencia de esfuerzo
cuando proceda
• Análisis de orina ± cultivo (si existe infección, tratar y reevaluar
cuando corresponda)
• Evaluar el estado estrogénico y tratar como corresponda
• Evaluar contracción voluntaria de musculatura del suelo pélvico
• Evaluar orina residual posmicción
Incontinencia
de esfuerzo,
Incontinencia
mixta (IEU/HD)
presumiblemente
debida a incontinencia
del esfínter
(Tratar primero el
síntoma más
molesto)
Vejiga hiperactiva (VH),
con o sin
Incontinencia
de urgencia,
presumiblemente
debida a hiperactividad
del detrusor
Si se encuentra alguna otra
anomalía, p. ej.:
• Orina residual
posmicción significativa
• Prolapso significativo de
los órganos pélvicos
• Masa pélvica
• Intervenciones en hábitos de vida
• Entrenamiento de la musculatura del suelo pélvico para IUE o VH
• Reentrenamiento de la vejiga para VH
• Duloxetina (IUE) o antimuscarínico (VH ± incontinencia urinaria)
• Sujeto a aprobación por
las autoridades locales
• Otros complementos como estimulación eléctrica
• Dispositivos vaginales, insertos uretrales
Fallo
Tratamiento especializado
194
Incontinencia “complicada”
• Incontinencia recurrente
• Incontinencia asociada a:
– Dolor
– Hematuria
– Infección recurrente
– Síntomas significativos
de vaciado deficiente
– Irradiación pélvica
– Cirugía pélvica radical
– Sospecha de fístula
Algoritmo 1. Evaluación inicial y tratamiento de IU en la mujer.
Antecedentes
Evaluación
clínica
Diagnóstico
supuesto
Tratamiento
Incontinencia Urgencia/frecuencia, Incontinencia “complicada”
con síntomas con o sin incontinencia • Incontinencia recurrente
mixtos
o “total”
• Incontinencia asociada a:
– Dolor
– Hematuria
– Infección recurrente
– Síntomas de vaciado
deficiente
• Evaluación general (ver capítulo correspondiente)
– Irradiación de la próstata
• Evaluación de los síntomas urinarios y de la puntuación
– Cirugía pélvica radical
Goteo
posmiccional
Incontinencia en
actividad física
(normalmente
posprostatectomía)
(incluyendo gráfico frecuencia-volumen y cuestionario)
• Evaluar calidad de vida y razones por las que desea
tratamiento
• Exploración física: abdominal, rectal y neurológica sacra
• Análisis de orina cultivo (si existe infección,
tratar y reevaluar)
• Evaluación de la musculatura del suelo pélvico
• Evaluar orina residual posmicción (ORPM)
Incontinencia
de esfuerzo,
Incontinencia
mixta
presumiblemente
debida a incontinencia
del esfínter
(Tratar primero el
síntoma más
molesto)
“Ordeño” uretral.
Contracción de la
musculatura del
suelo pélvico
Cualquier otra anomalía
detectada, p. ej.:
ORPM significativa
Incontinencia
de urgencia,
presumiblemente
debida a hiperactividad
del detrusor
Discutir opciones de tratamiento con el paciente
• Intervenciones en hábitos de vida
• Entrenamiento de la musculatura del suelo
pélvico = biofeedback
• Micción programada (entrenamiento vesical)
• Productos para la incontinencia
• Antimuscarínicos (vejiga hiperactiva + incontinencia
de urgencia)
• Antagonista alfa-adrenérgicos (si también hay
obstrucción de la salida de la vejiga)
Fallo
Tratamiento especializado
Algoritmo 2. Evaluación inicial y tratamiento de IU en el varón.
195
09 Incontinencia urinaria
Rehabilitación del suelo pélvico, sus indicaciones
El suelo pélvico es un sistema de músculos y ligamentos que cierran el suelo del abdomen manteniendo en posición correcta y en suspensión los órganos pélvicos en contra
de la fuerza de la gravedad, y favoreciendo su función. Forma como una hamaca en la
que descansa la vagina, cuello uterino y vejiga. El músculo elevador del ano contribuye
al mantenimiento de la unión uretrovesical, manteniendo una leve contracción que comprime la vagina. La musculatura pélvica adquiere una gran importancia en la continencia
de las mujeres. En los varones es importante en pacientes sometidos a cirugía radical de
la próstata y en cirugía vesical.
Los ejercicios que rehabilitan la musculatura del suelo pélvico son un conjunto de técnicas
dirigidas a mejorar el tono de la musculatura del suelo de la pelvis. Fueron descritos por
primera vez por Kegel en el año 1948. Este tipo de tratamiento conservador se considera
indicado en mujeres con grado leve o moderado de IUE y sin antecedentes de cirugía
por IU ni otro proceso concomitante ginecológico, neurológico o urológico, así como en
mayores de 60 años con IUM o con IUU por hiperactividad del detrusor y en varones a
los que se les realice una prostatectomía. Debe considerarse como el primer escalón en
el tratamiento de la IUE.
Realizados correctamente, con los ejercicios de reforzamiento del suelo pélvico se obtiene una mejoría del 60% de la frecuencia de los síntomas.
El entrenamiento del suelo pélvico consiste en una contracción y relajación voluntaria
selectiva de los músculos del suelo pélvico.
Tienen un bajo coste económico y ausencia de efectos secundarios, reducen la necesidad de tratamiento quirúrgico. Son de gran ayuda en mujeres con prolapso y mejoran la
función sexual, al convertirse la musculatura del periné en un elemento activo durante
el coito.
Ayudan a mantener una posición y una movilidad uretral adecuadas; asimismo, también
favorecen la respuesta contráctil rápida y coordinada frente a los esfuerzos, con el consiguiente aumento de la presión de cierre uretral. Es esencial que el paciente tenga clara
la técnica para la correcta realización de dichas acciones.
Se recomienda realizar tres series de 15 contracciones de manera continua tres o cuatro
veces al día durante 15-20 semanas. Si no hay resultados a los 2 meses, se revisará la
información de la que dispone el paciente, su grado de cumplimiento y se valorará la
derivación a un fisioterapeuta entrenado.
196
Otra opción para fortalecer el suelo pélvico es utilizar conos vaginales. Son cinco conos
de diferentes pesos (20-100 gramos) que, introducidos en la vagina, obligan a su contracción para que no se salgan. Al contraerse la vagina se contraen a la vez los músculos
pélvicos. Se inicia con los conos de menor peso y cuando se consigue mantener el cono
sin que se salga de la vagina durante 20 minutos al menos dos veces, se pasa al cono
siguiente de más peso. Su efecto se consigue por feedback.
La asociación de los conos vaginales a los ejercicios de suelo pélvico no aporta ningún
beneficio adicional a los ejercicios de suelo pélvico aislados.
En mujeres con un tono perineal muy bajo en las que no se obtiene ningún beneficio con
los ejercicios de Kegel, se les puede aconsejar la estimulación eléctrica de los elevadores.
Es un tratamiento que puede presentar mejorías del 50 al 80%. Debe instaurarse en la
Atención Especializada, por rehabilitadores o fisioterapeutas, al requerir material que no
está al alcance de los Centros de Salud. Se utiliza una corriente eléctrica de baja frecuencia (10-100 MHz), aplicada por vía rectal o vaginal.
Tratamiento farmacológico de la IU, sus indicaciones
La utilización de fármacos para tratar la IU dependerá del tipo de IU. En mujeres con
IUE de grado moderado-severo el único fármaco aceptado por la Agencia Europea de
Medicamentos (EMEA) es la duloxetina; se trata de un fármaco inhibidor de la receptación de la serotonina y noradrenalina. Las monoaminas serotonina y noradrenalina están
claramente implicadas en el mantenimiento del tono muscular y en los mecanismos de la
continencia uretral. Los agonistas serotoninérgicos suprimen la actividad parasimpática
y aumentan la actividad simpática y somática en el tracto urinario inferior, facilitando
el llenado vesical. Las dosis terapéuticas de duloxetina necesarias para tratar la IUE no
están disponibles en España. Duloxetina en España está indicada como tratamiento de la
depresión, dolor neuropático periférico y ansiedad generalizada.
Los estrógenos por vía oral no aportan ningún beneficio en el tratamiento de la IU, incluso algunos autores describen un aumento de riesgo de IU con su uso. La utilización
de cremas vaginales de estrógenos tópicos puede mejorar la sintomatología asociada a
la IU, sobre todo las infecciones.
En pacientes de ambos sexos afectos de IUU el único tratamiento farmacológico que
aporta beneficios son los anticolinérgicos. La acetilcolina es el neurotransmisor periférico predominante y responsable de la contracción vesical. Los anticolinérgicos son los
fármacos más empleados, constituyen la primera línea en el tratamiento de la IUU. Con
la utilización de los anticolinérgicos se puede esperar que produzcan una mejora significativa de los síntomas en el 50% de los pacientes y que eliminen la IU en el 20-30% de
los casos.
Los más utilizados actualmente son tolterodina, solifenacina y fesoterodina. Las tres han
demostrado ser eficaces y bien toleradas, reduciendo significativamente la urgencia y los
episodios de escape, con una baja incidencia de efectos secundarios (sequedad de boca,
visión borrosa, estreñimiento, retención de orina), aunque la sequedad de mucosas es lo
que más propicia el abandono del tratamiento. Oxibotunina es posiblemente el anticolinérgico más potente, aunque, debido a la presencia de más efectos secundarios y a que
atraviesa la barrera hematoencefálica, puede generar deterioro cognitivo en pacientes
mayores de 65 años de edad. El cloruro de trospio, menos eficaz, presenta pocos efectos
secundarios.
197
09 Incontinencia urinaria
Se debe evitar el uso de cualquiera de los anticolinérgicos citados en pacientes que
presentan: retención urinaria, glaucoma, miastenia gravis, retención gástrica y diarrea
severa. Los anticolinérgicos interaccionan con los fármacos que son inhibidores de la CYP
3A4 (macrólidos, antifúngicos, vinblastina, ciclosporina).
En el caso de IU por obstrucción prostática, los alfa-bloqueantes pueden utilizarse. Actúan sobre el componente dinámico de la obstrucción, mejoran el vaciado vesical y la
sintomatología, al relajar la musculatura lisa del cuello vesical y de la próstata (rica en
receptores alfa) y reducir la resistencia uretral. Los fármacos alfa-bloqueantes recomendados son: doxazosina, terazosina, alfuzosina, tamsulosin y silodosina.
Tratamiento quirúrgico de la IU, sus indicaciones
El tratamiento quirúrgico está indicado sobre todo en las mujeres con IUE en las que el
tratamiento conservador ha fracasado. En el varón, en la lesión esfinteriana tras prostatectomía.
Existen múltiples procedimientos quirúrgicos diferentes para tratar la IUE en la mujer,
pero pueden agruparse en dos tipos básicos:
Colposuspensión. Consiste en estabilizar la uretra estirando los tejidos de la proximidad del cuello vesical y la uretra proximal hacia la cavidad pélvica, detrás de la
sínfisis púbica. Realizan una elevación del tracto urinario inferior, particularmente
de la unión uretrovesical. Se utilizan abordajes quirúrgicos tanto abdominales como
vaginales, y actualmente laparoscópicos. Parece estar especialmente indicada en
mujeres con IUE moderada o grave, no recidivada y sin relajamiento excesivo de la
pared vaginal. La colposuspensión de Burch es la técnica más utilizada y estudiada.
La presencia de prolapsos (enterocele, rectocele o cistocele) empeora el resultado
quirúrgico con esta técnica.
Cabestrillos. Suelen utilizarse para IUE por déficit esfinteriano interno. Pueden ser
de dos tipos:
–Libres de tensión: los cabestrillos sin tensión incrementan la resistencia uretral
mediante la creación de una zona de soporte suburetral que evita los movimientos de rotación y descenso de la uretra cuando se producen incrementos de la
presión abdominal, manteniendo inalterada la anatomía uretrovesical durante
el reposo. La técnica más usada es la tension-free vaginal tape, conocida como
TVT.
198
–Suburetrales transobturatrices: este procedimiento puede llevarse a cabo de forma de fuera adentro o de dentro afuera; la primera es más útil en mujeres obesas, la segunda no presenta riesgo de perforación de útero.
A corto y medio plazo ambas técnicas (la colposuspensión y los cabestrillos) presentan
mejoras similares. Existen diferencias sobre los efectos secundarios. Así, mientras la ero-
sión de la malla y la perforación vesical son exclusivas de los cabestrillos, la aparición
de prolapsos genitourinarios (rectocele, enterocele, cistocele) ocurre en el 26,7% de las
pacientes operadas de colposuspensión, frente al 0-2% de las operadas mediante cabestrillos libres de tensión.
Una alternativa a la cirugía consiste en inyectar en la uretra distintas sustancias (ácido
hialurónico, teflón, etc.); presentan un beneficio más subjetivo que objetivo y temporal,
ya que con el tiempo pierden su eficacia, necesitando nuevas inyecciones.
En varones con IUE severa, se puede tratar quirúrgicamente con esfínter uretral artificial.
En mujeres está poco indicado por el alto número de fracasos.
Otras alternativas terapéuticas de la IU (tratamiento paliativo)
En algunos pacientes se deberán utilizar generalmente de por vida una serie de medidas
inespecíficas que nos permitan una mejora en el manejo y control de la IU.
Estas medidas podemos clasificarlas según se utilicen antes (catéteres uretrales) o después del flujo (colectores externos, absorbentes, bolsas, empapadores, etc.).
Si la causa de la IU es por retención o por atonía vesical, tal vez la medida más
correcta consiste en la utilización de catéteres vesicales (intermitentes o permanentes); el catéter vesical permanente se asocia con un número importante de
complicaciones (hematuria, litiasis, obstrucción, y con la aparición de bacteriuria).
Aunque en los últimos años los absorbentes han mejorado sus propiedades de
absorción, no debemos considerarlos como un tratamiento inicial en los pacientes
con IU. Se recomienda el uso de absorbentes en pacientes con IU de larga evolución rebelde a otros tratamientos. El uso de absorbentes puede generar una sensación de seguridad y protección en las personas con IU que impida la solicitud de
ayuda para su problema. La dependencia a los absorbentes puede ocasionar una
IU definitiva por la falta de motivación que genera en el paciente. Se deben cambiar frecuentemente para evitar las fugas de orina; es muy importante utilizar el
modelo y tipo que mejor se adapta a las características y necesidades del paciente.
La higiene y los cuidados del paciente deben extremarse por el riesgo de dermatitis
e irritaciones de la piel. No se encuentran muchas diferencias en la utilización de
los diferentes tipos de absorbentes (Cochrane 2002). Debe utilizarse siempre el
tipo y tamaño que más se adapte a las características físicas y a la cantidad de pérdida de orina de los pacientes. Según el grado de absorción, se diferencian varios
tipos:
– Día (600-900 cc).
– Noche (900-1.200 cc).
– Supernoche (> 1.200 cc).
199
09 Incontinencia urinaria
Conclusiones
La IU es una patología con una elevada prevalencia, que en muchas ocasiones queda sin
diagnosticar y tratar: es un síndrome oculto.
Los profesionales sanitarios no siempre somos conscientes de la magnitud y repercusiones de este problema. Se acepta como algo normal e inherente a la edad. Genera
un gran impacto en la calidad de vida. Afecta no solo a mujeres; en menor proporción,
también la padecen los varones.
La IU está considerada por la Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) americana como una de las siete causas médicas que requieren una mayor atención de los
servicios sanitarios.
Por su relevancia y repercusiones de índole médico, afectivo y social, la IU debería ser
abordada inicialmente desde las estructuras básicas de salud con una gran implicación de
diversos estamentos sanitarios (enfermería, medicina de familia, farmacéutico comunitario, etc.), mediante una detección más activa, para lo cual se debe realizar una serie de
preguntas orientadas al abordaje de las patologías del tracto urinario. Preguntas como:
¿Alguna vez ha presentado molestias al orinar?
¿Orina muy a menudo?
¿Le cuesta empezar a orinar?
¿Le cuesta aguantar las ganas de orinar o se le escapa antes de llegar al lavabo?
¿Se le escapa la orina al toser, saltar, correr o coger peso?
¿Siempre se encuentra mojado?
Como podemos observar, son preguntas sencillas que no requieren mucho tiempo. Si
alguna de estas preguntas es afirmativa, se aconseja un estudio médico más amplio.
La IU es una patología que requiere una participación y enfoque multidisciplinar.
Puntos clave
La incontinencia urinaria (IU) es una de las patologías médicas más comunes en los
pacientes que acuden habitualmente a la Atención Primaria.
La International Continence Society define la IU como cualquier queja de pérdida
involuntaria de orina.
200
Se calcula que cerca de 6,4 millones de españoles presentan IU.
La IU es una patología que no implica un aumento en la mortalidad de las personas, pero sí que limita la autonomía, reduce la autoestima y deteriora sensiblemente la calidad de vida.
Se considera a la IU como uno de los síndromes geriátricos.
Los dos factores posiblemente más importantes en la aparición de IU en la mujer
son el embarazo y el parto vaginal.
Con la edad se producen cambios fisiológicos a nivel de la vejiga y de la uretra que
en ocasiones, si están asociados a otros factores, facilitarán la aparición de IU.
El valor predictivo positivo de la anamnesis y la exploración física para conocer la
causa de una IU es del 87%. Si a estas añadimos cuestionarios de IU, es del 97%.
Los ejercicios de suelo pélvico tienen un bajo coste económico y ausencia de efectos secundarios, reducen la necesidad de tratamiento quirúrgico.
En pacientes de ambos sexos afectos de IUU, el único tratamiento farmacológico
que aporta beneficios son los anticolinérgicos.
El tratamiento quirúrgico está indicado sobre todo en las mujeres con IUE en las
que el tratamiento conservador ha fracasado. En el varón, en la lesión esfinteriana
tras prostatectomía.
La dependencia a los absorbentes puede ocasionar una IU definitiva por la falta de
motivación que genera en el paciente.
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09 Incontinencia urinaria
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10
Osteoporosis
Dra. Cristina Carbonell Abella
Médico de Atención Primaria. Centro de Salud Vía Roma. Barcelona.
Osteoporosis
Introducción
La osteoporosis es un proceso crónico y prevalente que constituye un problema de salud
pública, con importante repercusión médica, por la morbi-mortalidad que conlleva, y socioeconómica, por los gastos directos e indirectos que genera. Cabe esperar que con los
cambios demográficos que estamos viviendo y el envejecimiento poblacional, si no se interviene ahora en la práctica clínica, el número de pacientes que sufrirán al menos una fractura
irá aumentando en un futuro próximo.
Este es un proceso silente, a menudo no hay signos ni síntomas previos que nos alerten
de su presencia hasta que acontece la fractura. Son estas fracturas las que dan relevancia
clínica a la enfermedad: más de la mitad de las mujeres y un tercio de los varones experimentarán fracturas osteoporóticas a lo largo de su vida.
Dejada a su libre evolución, sigue un curso crónico y progresivo, donde la aparición de
fracturas incrementa notablemente el riesgo de nuevas fracturas en otras localizaciones,
con el deterioro consecuente en la calidad de vida de los pacientes.
Pero tenemos una oportunidad para modificar este curso de la enfermedad, mediante
medidas de prevención que eviten la pérdida de masa ósea y reduzcan el riesgo de fracturas, y mediante el tratamiento de los pacientes con osteoporosis con este mismo fin.
Cuando una patología alcanza la magnitud de la osteoporosis es imprescindible la implicación de todos los profesionales de la salud para su abordaje.
La mayoría de los pacientes con osteoporosis deberían poder ser atendidos en Atención
Primaria. Para ello, los médicos deben dotarse de conocimientos, habilidades y herramientas diagnósticas que permitan el correcto manejo de estos pacientes. Habrá determinadas circunstancias que aconsejarán la derivación del paciente al nivel especializado
Definición
En 1993, la Conferencia de Desarrollo y Consenso en Osteoporosis la definió como una
enfermedad sistémica esquelética, caracterizada por una baja masa ósea (MO) y un deterioro de la microarquitectura del tejido óseo, que produce un aumento de la fragilidad
ósea y, como consecuencia, un incremento del riesgo de fracturas (1).
Un año más tarde, en 1994, la Organización Mundial de la Salud (OMS) decidió establecer una definición operativa de osteoporosis con finalidades epidemiológicas basada en
la medición de la densidad mineral ósea (DMO) (2). Si tenemos en cuenta que la MO en
205
10 Osteoporosis
la población sigue una distribución normal, los valores de DMO se expresan en forma
de valores absolutos (g/cm2) y en desviaciones estándar (DE) en relación a una población
de referencia (escalas T y Z). La escala T representa el número de DE que un valor de la
MO está por debajo o por encima del valor medio de la población joven, mientras que la
escala Z se refiere a individuos de la misma edad.
Cada disminución de 1 DE en la DMO en cuello femoral duplica el riesgo de fractura.
Así, se definió:
Normal: el valor de contenido mineral óseo (CMO) o densidad mineral ósea (DMO)
del paciente es superior a –1 desviación estándar (DE) respecto al valor de referencia del adulto sano.
Osteopenia: el valor de CMO o DMO del paciente está comprendido entre 1 DE y
2,5 DE por debajo de la media de referencia del adulto joven del mismo sexo.
Osteoporosis: el valor de CMO o DMO del paciente se sitúa por debajo de 2,5 DE
respecto a la media de referencia del adulto joven del mismo sexo. Implica un elevado riesgo de fractura.
Osteoporosis severa o establecida: cuando, junto a una DMO de osteoporosis, el
paciente padece fractura ósea por fragilidad.
Epidemiología
La osteoporosis afecta a una de cada cuatro mujeres y a uno de cada ocho varones a partir de los 50 años. La incidencia aumenta de forma significativa en las mujeres después
de la menopausia.
En España, según datos de Díaz (3), la prevalencia de osteoporosis densitométrica en mujeres aumenta progresivamente con la edad: a nivel lumbar, desde un 4,3% para el grupo
de edad de 45-50 años, hasta un 40% para las mayores de 70 años. A nivel femoral,
halla un 5,7% en la década de los 60 y hasta un 24,2% en mayores de 70 años.
Las fracturas por fragilidad son el signo característico de la osteoporosis, y aunque pueden afectar a cualquier hueso, son especialmente frecuentes en columna, cadera y antebrazo distal.
El riesgo de sufrir cualquier fractura en una mujer de raza caucásica es del 40%, lo cual
es equivalente al riesgo de cáncer de mama, ovario y endometrio asociados. El riesgo de
fractura se incrementa de 1,5 a 3 veces por cada DE en la densitometría. La prevalencia
de fracturas vertebrales en nuestro país (4) en menores de 65 años es del 12,1% en mujeres y del 19,7% en varones. En mayores de 65 años, 41,5 y 25%, respectivamente.
206
La prevalencia de fractura de cadera en mayores de 50 años es de 1,3-1,9 casos/1.000
habitantes y año (5, 6). La mortalidad aguda es 6,8% y en el primer año de hasta el
30%.
La fractura osteoporótica tiene una importante repercusión no solamente médica sino
también social y económica. En España se ha calculado que, tras una fractura de cadera,
solo el 20% de los supervivientes serán independientes, el 29% precisará ayuda domiciliaria y el 51% dependerá de un centro de crónicos.
Fisiopatología
El hueso es un tejido conectivo formado por una matriz extracelular mineralizada y células especializadas, los osteoblastos, los osteoclastos y los osteocitos. Es un tejido vivo
con notable actividad, en constante proceso de remodelado. El principal componente
orgánico de la matriz es el colágeno tipo I, que le confiere propiedades de elasticidad al
hueso y el resto proteínas no estructurales. El componente inorgánico lo constituyen los
cristales de hidroxiapatita, que le confieren dureza y resistencia. De esta forma consigue
el hueso desarrollar sus funciones mecánicas, de soporte del organismo, a la vez que
permite el desplazamiento del cuerpo. También tiene una importante función metabólica
en la regulación y homeostasis del calcio plasmático y de otros elementos inorgánicos.
La integridad del esqueleto adulto se mantiene mediante este proceso de remodelado,
durante el cual el hueso viejo es eliminado por los osteoclastos y posteriormente sustituido por hueso nuevo formado por los osteoblastos. Esto sucede en las unidades de
remodelado óseo. En condiciones normales, las cantidades resorbidas y formadas son
similares.
El recambio óseo está determinado por el número de unidades de remodelado presentes
en la superficie ósea en un determinado momento, mientras que el equilibrio del remodelado depende de las cantidades de hueso resorbidas y formadas en cada unidad remodeladora. La regulación del remodelado es compleja, implica a fuerzas mecánicas, inducidas por la actividad física, hormonas sistémicas calciotrópicas (parathormona –PTH–,
tiroxina, esteroides gonadales) y factores locales (interleukina 1 y 6).
Durante la menopausia se produce un aumento del recambio óseo y un descenso de la
formación ósea dentro de las unidades de remodelado individuales, lo que provoca una
rápida pérdida ósea.
La MO en cualquier edad es el resultado de dos variables: la cantidad de hueso acumulado durante el crecimiento (pico de masa ósea) y la consecuente proporción de hueso
perdido. En el ser humano, la densidad ósea aumenta durante el periodo de crecimiento
y continúa su incremento incluso después de que el crecimiento en altura se detenga,
alcanzando el máximo a la edad de 25-30 años para el hueso trabecular y a la edad de
35-40 años para los huesos de composición cortical. Se calcula un 90% de acumulación
de la masa ósea hasta los 20 años y un 10% adicional entre los 20 y 35. A partir de los 35
años, se inicia una pérdida lenta y progresiva, ligada al envejecimiento, que en la mujer
se acelera de forma importante tras la menopausia. A lo largo de su vida la mujer pierde
alrededor del 50% del hueso trabecular y un 35% del cortical, mientras que en el varón
las pérdidas son un tercio de las descritas.
207
10 Osteoporosis
Identificación de los pacientes con riesgo de osteoporosis
La osteoporosis es prevalente, pero al ser asintomática, a menudo no se diagnostica
hasta que acontece una fractura clínica. Cada día, un médico de AP puede ver en su
consulta de dos a tres pacientes con osteoporosis. Resulta muy útil conocer cuáles son los
factores de riesgo (FR) asociados a este trastorno. Por un lado, nos van a permitir identificar pacientes con elevado riesgo de fractura, y a la vez, instaurar medidas preventivas
para evitar su aparición.
Durante muchos años, la investigación de la osteoporosis ha estado centrada en la DMO,
sin embargo, en los últimos años hay un creciente interés por los FR. Si bien la DMO
constituye el FR independiente medible con mayor poder predictivo de fractura, en la
evaluación del riesgo de fractura deben considerarse otros. Un abordaje global de los
principales FR de osteoporosis y de fractura permite una mejor aproximación al riesgo
absoluto, no obviando que la fractura es “multifactorial” (figura 1).
Pérdida
por la edad
Pérdida
posmenopáusica
Otros FR
Pérdida MO
aumentada
Bajo pico
masa ósea
Baja
masa ósea
Propensión
a las caídas
Pobre calidad
del hueso
Fractura
Figura 1. Factores de riesgo de osteoporosis/fractura osteoporótica.
Diversos estudios epidemiológicos a gran escala han permitido identificar cuáles son los
principales FR relacionados con la osteoporosis y la fractura. Se han elaborado largas
listas, pero es obligada su clasificación en distintos grupos para sistematizar su investigación en la consulta diaria (8-12).
208
La importancia relativa de cada factor de riesgo va a ser distinta en las diferentes etapas
de la vida, y también según la localización de la fractura que analicemos. Por ejemplo,
para el riesgo de fractura de cadera en una mujer anciana, tienen gran relevancia los
FR relacionados con las caídas, mientras que para la fractura vertebral, en mujeres más
jóvenes, resultará más importante la resistencia ósea disminuida (una baja masa ósea)
(tabla 1).
Tabla 1. Factores de riesgo de fractura de cadera.
Edad
Factores esqueléticos Otros factores
Factores relacionados con las caídas
Masa ósea.
Edad.
Función neuromuscular.
Geometría ósea.
Factores genéticos.
Deterioro cognitivo.
Microarquitectura.
Fractura previa.
Agudeza visual.
Estructura mineral.
Antecedente familiar de fractura. Polimedicación.
Remodelado óseo.
Peso y cambios en el peso.
Comorbilidad.
Talla.
Alteración del equilibrio.
Salud percibida.
Mecanismo de caída (dirección y fuerza
del impacto).
Movilidad.
Adaptada de Osteoporos Int 1999.
Factores de riesgo predictores de baja masa ósea
No modificables
La edad: es uno de los principales FR. La masa ósea aumenta durante las tres primeras décadas de la vida, alcanzando el denominado pico de masa ósea. Va a ser
este el principal determinante de la DMO a lo largo de la vida. En la edad adulta se
inicia la pérdida progresiva de masa ósea. En las mujeres se verá aumentada en la
primera década tras la menopausia y posteriormente continuará, consecuencia de
la edad, pero a un ritmo muy inferior.
En los distintos estudios epidemiológicos se ha constatado que la prevalencia de
osteoporosis aumenta con la edad. Por cada década el riesgo de fractura aumenta
entre 1,4 y 1,8 veces.
El sexo: las mujeres presentan mayor riesgo de osteoporosis. Los huesos son de
menor tamaño y el pico de masa ósea es inferior al alcanzado por los varones.
Además, las mujeres tienen una mayor tasa de pérdida, aumentada en la posmenopausia reciente, y tienen una mayor expectativa de vida.
La raza: las mujeres de raza blanca tienen 2,5 veces mayor riesgo de presentar osteoporosis que las de raza negra. Estas tienen una mayor DMO a todas las edades,
debido a un mayor pico de masa ósea y una menor tasa de pérdida.
Genética. Historia familiar de osteoporosis: el pico de masa ósea viene determinado en un 70-80% genéticamente, el resto está modulado por factores hormonales
209
10 Osteoporosis
y ambientales o de estilo de vida. Aquellos hombres y mujeres con historia familiar
de osteoporosis presentan una DMO menor que la población de las mismas características sin el antecedente familiar.
Factores modificables
El peso: el bajo peso, más concretamente un índice de masa corporal (IMC) inferior a 19 o la pérdida de peso respecto al adulto joven, es indicativo de BMO
(13, 14).
Tabaquismo: los pacientes fumadores tienen una menor DMO. Este efecto es dosisdependiente, pero es reversible. El tabaco ejerce un efecto directo sobre el hueso y
también influye sobre los niveles hormonales que modulan el remodelado.
El hipogonadismo: es un factor de riesgo importante de osteoporosis en los dos
sexos.
Las situaciones de déficit estrogénico se asocian a mayor tasa de pérdida de masa
ósea. Esto acontece en la menopausia precoz, menopausia quirúrgica o periodos
de amenorrea prolongados antes de la menopausia, ya sean de causa primaria o
secundaria a procesos como la anorexia nerviosa, hiperprolactinoma, amenorrea
inducida por el ejercicio físico, enfermedades crónicas, etc.
En el varón, el hipogonadismo también puede ser por diversas causas: síndromes
genéticos, como el síndrome de Klinefelter, la alteración del eje hipotálamo-hipofisario-gonadal, la hiperprolactinemia, o la castración quirúrgica o farmacológica en
el tratamiento del cáncer de próstata.
Alimentación-dieta: la dieta debe ser equilibrada, con aporte suficiente de todos
los nutrientes, sin exceso de proteínas animales y correctas en calcio y vitaminas
D y K. El calcio es fundamental para el correcto desarrollo y mantenimiento del
esqueleto.
Los pacientes con trastornos alimentarios, tanto anorexia nerviosa como bulimia,
tienen mayor riesgo de fractura (de 2 a 3 veces) que los que no lo padecen.
Ejercicio físico: existe una relación directa y positiva entre la práctica de ejercicio físico
habitual, tanto en el momento presente como en la pasada infancia-juventud, con
la DMO. Resultados recientes confirman que la práctica de ejercicio físico habitual y
programas de entrenamiento en gente mayor enlentecen la pérdida de masa ósea, y
así la preservan. Además, la buena forma física permite una mejor agilidad y mayor
reacción de respuesta ante imprevistos (caída).
210
Enfermedades y fármacos osteopenizantes: determinadas condiciones patológicas y consumo de fármacos se asocian a pérdida de masa ósea. Los principales vienen reflejados
en la tabla 2.
Tabla 2. Causas de osteoporosis secundaria.
Enfermedades endocrinas:
– Hipertiroidismo.
– Diabetes mellitus.
– Hipercortisolismo.
– Hipogonadismo.
– Hiperprolactinemia.
Enfermedades digestivas: malabsorción, enfermedad de Crohn, gastritis y otras.
Enfermedades hepáticas: insuficiencia hepática, cirrosis biliar primaria (CBP).
Trasplantes.
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Enfermedades reumáticas:
– Artritis reumatoide.
– Lupus eritematoso sistémico.
– Polimialgia reumática.
– Espondiloartropatías.
Fármacos: glucocorticoides, anticonvulsivantes, citotóxicos, heparina, agonistas de la hormona
liberadora de gonadotropina (GNRH), inhibidores de la aromatasa.
Tóxicos:
– Alcohol.
– Tabaco.
Neoplasias: mieloma múltiple, metástasis, mastocitosis.
Otras: inmovilización prolongada, malnutrición, sarcoidosis y hemoglobinopatías.
Factores de riesgo predictores de fractura
Numerosos estudios pretenden identificar cuáles son los principales factores de riesgo
de fractura. Incorporar la valoración de los factores de riesgo clínicos a la medición de
la masa ósea en los modelos de predicción de riesgo de fracturas osteoporóticas ha sido
un importante avance que nos ha de permitir detectar personas con elevado riesgo de
padecer una fractura, en los cuales la intervención puede ser decisiva. También permite
desarrollar estrategias poblacionales de prevención de fracturas, que disminuyan su incidencia en el futuro.
Podemos considerar tres grupos de FR:
1. Factores esqueléticos relacionados con una resistencia ósea disminuida y otras características físicas.
211
10 Osteoporosis
2. Factores relacionados con el traumatismo o caída.
3.Otros factores de riesgo independientes de los anteriores cuya participación en la
aparición de la fractura es compleja.
Los factores de riesgo no deben considerarse independientes unos de otros sino más bien
aditivos, y tener presentes el contexto de edad y sexo del paciente. Por ejemplo, para una
misma densidad mineral ósea, no tienen el mismo riesgo de fractura una mujer de 55
años que una de más de 75 años.
Factores esqueléticos
Los estudios prospectivos han demostrado que la densidad mineral ósea es el principal
determinante del riesgo de fractura (15), pero también hay que tener presente que a
raíz de las actuaciones farmacológicas se ha observado que modestos incrementos de la
densidad mineral ósea consiguen reducciones superiores del riesgo de fractura. Es decir,
existen otros factores esqueléticos que no son la masa ósea y que juegan un papel no
despreciable en la producción de la fractura osteoporótica. Por cada descenso de 1 desviación estándar de la DMO, por debajo de la media del adulto joven, el riesgo de fractura se duplica. Este riesgo siempre debe evaluarse en el contexto de la edad del paciente
que valoramos. El riesgo a 10 años puede ser pequeño, aun con DMO bajas, en personas
jóvenes y considerable en mujeres de 65 o más años.
Además de la DMO, otros factores esqueléticos influyen en el riesgo de fractura, como
son la geometría ósea, la microarquitectura, la estructura mineral y el grado de remodelado óseo (16).
Factores relacionados con las caídas
En la patogénesis de la fractura de cadera y otras fracturas periféricas debemos resaltar
el papel de la caída y de la intensidad del impacto sobre un hueso con resistencia comprometida. La mayoría de las fracturas osteoporóticas se desencadenan tras un traumatismo. Aproximadamente el 30% de las personas mayores de 65 años caen cada año,
porcentaje que llega al 40% para los mayores de 80 años. Aproximadamente un 5% de
las caídas van a ocasionar una fractura.
Diversos estudios han analizado cuáles son los principales factores de riesgo de caídas
en la población anciana. Podemos diferenciar algunos factores más prevalentes en la
población no institucionalizada o institucionalizada. La suma de diferentes factores de
riesgo aumenta la probabilidad de caída. Los ancianos institucionalizados presentan
mayores tasas de fractura de cadera, con un riesgo relativo de 5,6 sobre los no institucionalizados.
212
En la población institucionalizada, los factores asociados a mayor frecuencia de caídas
son la dificultad en la movilidad, el deterioro cognitivo (estado mental), la hipotensión
ortostática, la inestabilidad a la bipedestación y el antecedente de accidente cerebrovascular.
En la población no institucionalizada se pueden diferenciar unos factores intrínsecos,
relacionados con el paciente, y factores extrínsecos o del entorno, que van a favorecer
las caídas.
Entre los factores de riesgo relacionados con las caídas destacan:
La función neuromuscular: los pacientes que no pueden levantarse de una silla
cinco veces sin usar los brazos tienen mayor riesgo de fractura (riesgo relativo 1,7;
IC 95% 1,1-2,7).
El deterioro cognitivo: en un estudio caso-control, el deterioro mental aumentaba
el riesgo de fractura en más de 3 veces.
El consumo de determinados fármacos, como sedantes (benzodiazepinas) y anticonvulsivantes, también puede facilitar la propensión a caídas.
El mecanismo de la caída: en la consecuencia del traumatismo influye la dirección
del impacto (mayor riesgo de fractura de cadera si se cae de lado sobre la cadera)
y la ausencia de respuestas protectoras a la caída, hecho relativamente frecuente
con el envejecimiento.
Otros factores de riesgo
Antecedente de fractura previa
La fractura por fragilidad a partir de los 40-45 años constituye uno de los principales factores de riesgo para sufrir una nueva fractura. Supone una inusual susceptibilidad a una
nueva fractura y predice de manera importante fracturas futuras. El incremento del riesgo oscila entre 1,5 y 9,5 veces, dependiendo de la edad del paciente, número de fracturas previas y localización de estas, y es independiente de la masa ósea. Este antecedente
es una clara indicación para posterior evaluación y posible intervención terapéutica.
Este factor de riesgo afecta a los dos sexos, aunque es más acentuado en varones. El
riesgo permanece aumentado al menos durante los siguientes 5 años tras la fractura
inicial.
Las mejor estudiadas son las fracturas vertebrales (17-19), pero también son buenos
predictores de fractura las de otras localizaciones, como cadera, radio distal y otras, con
incrementos del riesgo de hasta 4 veces.
La fractura de Colles también aumenta el riesgo de fractura vertebral y de cadera (20,
21).
Antecedente de fractura en familiar de primer grado
Las mujeres cuyas madres han sufrido una fractura de cadera, especialmente si es antes
de los 80 años de edad, tienen como mínimo el doble de riesgo de sufrir una fractura
de cadera en comparación con las mujeres que no tienen este antecedente (22). Este
213
10 Osteoporosis
incremento del riesgo es independientemente de la masa ósea, de la altura y del peso,
y se ha relacionado con características especiales de la zona del fémur proximal que dependerían de la herencia, y quizás también de una propensión familiar a las caídas sobre
la cadera.
Hay que considerar todos los antecedentes familiares (en familiares de primer grado), no
solo en mujeres sino también en hombres.
Escalas de factores de riesgo en osteoporosis
y fracturas osteoporóticas
Desde hace varios años, se están investigando escalas de riesgo, instrumentos de evaluación de riesgo, que permitan seleccionar sobre la base de unos factores de riesgo
clínicos (FR), fáciles de obtener en la consulta diaria, a los pacientes tributarios de una
prueba diagnóstica, como es la medición de la masa ósea, para mejorar la eficiencia de
la prueba.
A la par se han elaborando escalas de riesgo de fractura. A diferencia de las anteriores,
no pretenden ser herramientas de preselección para densitometría, sino para evaluar el
riesgo de fractura, con o sin la concurrencia de la medición de la masa ósea.
El objetivo de estas escalas no es diagnosticar osteoporosis, ni sustituir la densitometría ni el juicio clínico. Pretenden ser herramientas de preselección que permitan
al clínico identificar mujeres asintomáticas con osteoporosis, antes de que presenten
una fractura. Las mujeres que ya han padecido una fractura tienen un elevado riesgo
de fractura recurrente y deben ser derivadas para densitometría, igual que aquellas
mujeres con FR de osteoporosis secundaria, independientemente de estas escalas
(tabla 3).
Tabla 3. Escalas de FR de osteoporosis y fracturas.
a) Escalas de riesgo de baja masa ósea (BMO):
SCORE, ORAI, ABONE, SOFSURF, OST, OSTA, OSIRIS.
En nuestro país: escala de Díez-Pérez y escala de Díaz Curiel.
b) Escalas de riesgo de fractura:
Índice de fractura, la Melton (MOF), la escala de Colon-Emeric FRAX,
q-Fracture, CAROC…
Hoy por hoy, el elevado número de mujeres con DMO normal en las categorías de alto
riesgo limita el uso de estas herramientas como guía para el tratamiento sin confirmación
diagnóstica con absorciometría radiológica de doble energía (DXA). Su aplicación práctica es la preselección de pacientes.
214
Recientemente se ha publicado la escala FRAX bajo el auspicio de la OMS. Pretende ser
una herramienta para identificar pacientes con riesgo de fractura a 10 años. Se basa en
modelos individuales que combinan e integran factores de riesgo clínicos con el valor de
la DMO en cuello femoral. Proporcionan la probabilidad de fractura de cadera y de otras
fracturas osteoporóticas superiores a 10 años (23).
Diagnóstico
Clínica y diagnóstico
La osteoporosis es una enfermedad asintomática, la única manifestación clínica que presenta es la fractura por fragilidad y suele acontecer en fases avanzadas. Las fracturas más
características son las de muñeca, vértebra y fémur, pero cualquier fractura por fragilidad
debe ser considerada. Se considera fractura por fragilidad aquella que ocurre tras caída
desde la propia altura, excluyendo falanges de pies y manos y huesos de la cara.
Las fracturas de muñeca y cadera cursan con un cuadro de dolor agudo y requieren una
actuación terapéutica temprana, ortopédica o quirúrgica. Por el contrario, más de 2/ 3 de
las fracturas vertebrales pasarán desapercibidas en el momento de producirse y serán
descubiertas posteriormente en el estudio de una lumbalgia o como hallazgo radiológico
casual.
Actualmente no se recomiendan las estrategias de cribado poblacional para identificar
a los pacientes con osteoporosis, sino que se preconiza la búsqueda oportunística. Se
aconseja una estrategia de riesgo, es decir, considerar la intervención dirigida a los que
tienen mayor riesgo.
En la valoración del paciente con sospecha de osteoporosis hay que:
a)Descartar procesos que puedan simular una osteoporosis (diagnóstico diferencial
con osteomalacia, osteodistrofia renal, hiperparatiroidismo...).
b) Excluir las osteoporosis secundarias a otras patologías.
c) Identificar los posibles factores de riesgo.
d) Evaluar la gravedad de la osteoporosis. Riesgo de fractura.
1.Cuantificación de la masa ósea (a menor masa ósea, mayor riesgo).
2.Identificar fracturas previas (la fractura vertebral duplica el riesgo de nuevas fracturas y la de Colles duplica el de cadera y triplica el vertebral).
3.Identificar otros factores de riesgo de fractura independientes de la masa ósea
(geometría del cuello del fémur, fragilidad del anciano, inmovilización, polifarmacia, caídas).
4.Valoración de la tasa de pérdida de masa ósea.
Todo ello se hará a través de la historia clínica, con anamnesis y exploración física, y la
ayuda del laboratorio, radiología y otras pruebas para determinar la DMO.
215
10 Osteoporosis
Historia clínica: se interrogará específicamente acerca de antecedentes familiares de fractura, hábitos higiénico-alimentarios y tóxicos, antecedentes personales, enfermedades
concomitantes y tratamientos farmacológicos.
Se practicará un examen físico con peso, talla, valorando específicamente la pérdida de
altura y la presencia de cifosis u otra alteración de la estática de la columna vertebral, el
tono y la fuerza muscular, y el equilibrio y la agudeza visual. La constatación de pérdida
de altura de 6 cm en histórica o > 2 cm en reciente debe hacernos sospechar aplastamiento/fractura vertebral.
Pruebas diagnósticas
1. Determinaciones hematológicas y bioquímicas:
Suelen ser normales en la osteoporosis primaria, pero nos serán útiles para descartar las
osteoporosis secundarias más frecuentes.
En la analítica solicitaremos: hemograma completo, creatinina, glucemia, pruebas hepáticas, calcemia, fosforemia, fosfatasa alcalina específica, proteinograma y calciuria en
orina.
En pacientes mayores de 65 años, con sospecha de déficit de vitamina D por hábitos
alimentarios y/o estilos de vida, se aconseja determinar la 25(OH) vitamina D.
Otras determinaciones opcionales según sospecha serían: tirotropina (TSH), PTH, gonadotropinas y testosterona.
2. Marcadores de recambio óseo:
Los marcadores de remodelado son productos de degradación del colágeno y otros que
pueden ser encontrados en suero u orina y reflejan la actividad metabólica del hueso.
Proporcionan información sobre las tasas de resorción y formación ósea. Los más frecuentemente utilizados vienen reflejados en la tabla 4.
Tabla 4. Marcadores de remodelado óseo.
Marcadores de resorción
Marcadores de formación
Orina
Hidroxiprolina en orina 24 horas.
Desoxipiridinolina, piridinolina.
N-telopéptidos (NTx).
C-telopéptidos.
216
Sangre
Fosfatasa ácida tartrato resistente.
Telopéptidos del colágeno I (crosslaps).
Fosfatasa alcalina total
Fosfatasa alcalina ósea.
Osteocalcina.
Propéptidos del colágeno I.
Carboxiterminal y aminoterminal.
En la posmenopausia se aprecian aumentos de los marcadores de resorción y formación
al mismo tiempo, observándose cambios similares en las osteoporosis de recambio elevado, mientras que el tratamiento antirresortivo provoca un descenso en la producción
de estos.
Sin embargo, la sensibilidad y especificidad de estos marcadores no son lo suficientemente altas como para ser instrumentos diagnósticos útiles en la práctica clínica diaria
para el paciente individual. Pueden resultar útiles para la monitorización de la respuesta
terapéutica.
3. Radiología convencional:
La radiología convencional no es útil pera el diagnóstico de osteoporosis. Los signos
de apariencia de osteopenia radiológica son más evidentes donde predomina el hueso
trabecular (esqueleto axial y extremo distal de huesos largos, como fémur y radio), más
sensible a los cambios metabólicos que este experimenta. Estos son evidentes cuando se
ha perdido más del 30% de la masa ósea. Junto a la tardanza en la aparición de estos
signos y su inespecificidad, hemos de tener en cuenta que son de interpretación subjetiva
y muy influidos por las características técnicas de la radiografía (voltaje, distancia focoplaca, características del haz…).
Por lo tanto, la utilidad práctica de la radiología convencional es la identificación de
fracturas vertebrales. Las fracturas vertebrales moderadas o severas son identificadas con
relativa facilidad por la mayoría de los médicos, pero las fracturas leves pueden plantear
grandes dudas. Se recomiendan métodos semicuantitativos que permitan la estandarización de la interpretación. El más utilizado es el de Genant y col., que define a las
deformidades vertebrales según la reducción de alguna de las alturas vertebrales. Para
valorar una deformidad vertebral como significativa, además de la reducción de la altura
del cuerpo vertebral superior al 20%, también podemos utilizar la reducción de ≥ 4 mm
en alguna de las tres alturas: anterior, media o posterior (Aa, Am, Ap).
Distinguimos tres tipos de fracturas vertebrales: vértebras bicóncavas, aplastamiento en
cuña y aplastamiento total del cuerpo vertebral o fractura por compresión.
La reducción de entre el 20 y el 25% de alguno de los diámetros anterior, medio o
posterior define un aplastamiento vertebral leve; de entre el 25 y el 40%, moderado, y
superior al 40%, grave. La reducción porcentual de la altura vertebral se obtiene de la
comparación con la altura posterior en el caso de la fractura en cuña o bicóncava, o con
la vértebra adyacente en el caso de aplastamiento vertebral.
4. Densitometría ósea:
Aunque existen otras técnicas para medir la masa ósea, la DXA es la más ampliamente
utilizada. Destaca su elevada reproductibilidad, baja dosis de irradiación y capacidad
para medir la densidad mineral ósea. La precisión de las determinaciones disminuye
en presencia de osteofitos, calcificaciones extraesqueléticas, escoliosis y deformidad
vertebral.
217
10 Osteoporosis
¿Cuándo debe solicitarse una densitometría? (24, 25):
1.En mujeres menopáusicas que tengan uno o más de los siguientes factores de
riesgo: historia familiar de osteoporosis/fractura, menopausia precoz < 45 años,
ooforectomía bilateral antes de la menopausia fisiológica, amenorrea prolongada
> 1 año, IMC bajo (< 19 kg/m2), fumadoras activas.
2. En mujeres con antecedente de fractura por fragilidad después de los 45 años, si
hay duda diagnóstica.
3. Si existen patologías que afecten el metabolismo óseo o tratamientos osteopenizantes (ver tabla 2).
4. Ante la sospecha radiológica de osteoporosis y/o deformidad vertebral.
5. Para la monitorización de la masa ósea durante el tratamiento farmacológico de la
osteoporosis.
Debemos precisar que la densitometría ósea solo está justificada en aquellos pacientes
en los que el resultado obtenido influirá en la decisión terapéutica.
La capacidad de determinaciones seriadas para detectar cambios significativos en un
paciente concreto dependerá de la precisión de la técnica de medida, de los efectos del
tratamiento y de la tasa esperada de pérdida ósea en ausencia de tratamiento.
Así, rara vez estará indicada la repetición de la prueba para vigilar el tratamiento a intervalos inferiores a 1 año, siendo recomendable realizarla a los 24 meses.
No se recomiendan estrategias de cribado poblacional ni a determinados grupos de riesgo, sino la detección oportunista con aproximación según factores de riesgo.
La densitometría debe valorarse en términos de predicción del riesgo de fractura. El
asociar al valor de la DMO determinados factores de riesgo aumenta este poder predictor.
La densitometría periférica: no puede utilizarse para el diagnóstico ni monitorización del
paciente. Puede utilizarse en zonas alejadas, donde no es posible acceder a una DXA
central, en la valoración global del riesgo de fractura del paciente.
Prevención
La prevención y las medidas generales no farmacológicas deben enmarcarse dentro de
un planteamiento integral de tratamiento del paciente osteoporótico y como plan terapéutico coadyuvante.
218
Prevención primaria: encaminada a prevenir la osteoporosis. Pretende disminuir la
incidencia mediante medidas generales que aumenten la masa ósea, fomentando
hábitos saludables de vida con una dieta adecuada, con ingesta de calcio suficiente, ejercicio físico y evitando el consumo de tabaco y alcohol.
Este objetivo es de difícil cumplimiento, dada la dificultad que entraña cambiar estilos de vida en todas las edades y sobre todo en la infancia y adolescencia. Además
debemos tener presente que en casi el 75% de los casos la osteoporosis vendrá
condicionada por factores no modificables (genéticos, sexo, raza).
Prevención secundaria: pretende detener o enlentecer el curso natural de la enfermedad mediante actuaciones desarrolladas cuando los síntomas y signos aún no
son aparentes. Es decir, detectar la enfermedad en una fase precoz para prescribir
el tratamiento oportuno con el objeto de evitar fracturas y sus secuelas. Puede
reducir la prevalencia.
Prevención terciaria: son medidas dirigidas a enlentecer la progresión de la enfermedad cuando existe alto riesgo de fractura o esta ya se ha presentado. Incluye
tratamiento farmacológico, prevención de caídas, eludir fracturas mediante el uso
de protectores de cadera, tratamiento rehabilitador y ortopédico, que disminuya la
incapacidad, evite la invalidez y mejore la calidad de vida del paciente.
Las estrategias poblacionales aplicadas a la osteoporosis, en cualquiera de sus vertientes:
educacional, diagnóstica o terapéutica, no son factibles en la actualidad. No son recomendables dada su escasa efectividad y elevado coste. Resulta mucho más rentable la
búsqueda activa de casos, realizando iniciativas terapéuticas o diagnósticas a partir de los
posibles factores de riesgo para osteoporosis.
Tratamiento
Hemos de diferenciar el del proceso agudo y el de fondo.
Tratamiento de la fractura: para la fractura vertebral se aconsejarán analgésicos, reposo en cama (pocos días) y, si son necesarios, masajes, estimulación transcutánea
o corsé ortopédico pocos días.
En la fractura de cadera y de antebrazo se procederá al oportuno tratamiento quirúrgico u ortopédico conservador.
Tratamiento de fondo: el objetivo del tratamiento va a ser la reducción del riesgo de fractura o, lo que sería ideal, evitar la primera fractura. Sabemos que el
haber presentado una fractura por fragilidad es un potente predictor de fractura
futura.
Hay que considerar el carácter multifactorial de la fractura osteoporótica, en la que
intervienen factores esqueléticos (el mejor documentado es la masa ósea baja) y extraesqueléticos (no directamente relacionados con la resistencia esquelética), fundamen-
219
10 Osteoporosis
talmente relacionados con el traumatismo o caída, determinantes en gran medida de
las fracturas periféricas.
Los fármacos antirresortivos, que son los que mayoritariamente se están utilizando en
el momento actual, mejoran el componente de la fractura relacionado con la fragilidad
esquelética, pero no actúan sobre el riesgo de caídas, fundamental a partir de determinada edad.
Es importante seleccionar el tratamiento apropiado para cada paciente. Debemos procurar un tratamiento individualizado.
Siempre que consideremos a un paciente candidato a tratamiento, este debe ser informado en términos de reducción de riesgo de fractura.
Los fármacos utilizados en el tratamiento de la osteoporosis son los de la tabla 5.
Tabla 5. Fármacos utilizados para el tratamiento de la osteoporosis.
Antirresortivos
Osteoformadores
Fármacos de acción dual
Bifosfonatos (etd, aln, ris, ibn, zol).
Denosumab.
Raloxifeno, bazedoxifeno.
Calcitonina.
Calcio con o sin vitamina D.
Teriparatida [PTH (1-34)].
PTH (1-84).
Ranelato de estroncio.
ETD: etidronato; ALN: alendronato; RIS: risedronato; IBN: ibandronato; ZOL: zoledronato.
Tratamiento no farmacológico
1. Recomendaciones dietéticas.
2. Evitar hábitos tóxicos.
3. Fomentar la actividad física.
4. Prevención de caídas.
Recomendaciones dietéticas
Se recomienda una dieta equilibrada con la adecuada proporción de los distintos nutrientes básicos, vitaminas y oligoelementos. Se aconseja que sea con la cantidad suficiente
de proteínas, pobre en sodio, café.
220
El calcio es un nutriente esencial para el crecimiento y desarrollo de un esqueleto
sano, y el modo de aporte más adecuado es mediante la dieta. Conviene hacer una
breve encuesta dietética. Se recomiendan 2-3 raciones de lácteos y de 3 a 5 de verduras por día para asegurar la ingesta suficiente de calcio con la dieta. En ancianos
o institucionalizados se debe fomentar la ingesta de alimentos ricos en vitamina D
(tabla 6).
Tabla 6. Ingesta recomendada de calcio. Brief report Institute of Medicine, 2010.
Calcium
Estimated
Recommended
Life
average dietary
stage
requirementallowance
group
(mg/day)
(mg/day)
Vitamin D
Upper
level
intake
(mg/day)
Estimated Recommended
average
dietary
requirement allowance
(IU/day)
(IU/day)
Upper
level
intake
(IU/day)
Infants 0 to 6 months
*
*
1.000
**
**
1.000
Infants 6 to 12 months
*
*
1.500
**
**
1.500
1-3 years old
500
700
2.500
400
600
2.500
4-8 years old
800
1.000
2.500
400
600
3.000
9-13 years old
1.100
1.300
3.000
400
600
4.000
14-18 years old
1.100
1.300
3.000
400
600
19-30 years old
800
1.000
2.500
400
600
4.000
31-50 years old
800
1.000
2.500
400
600
4.000
51-70 years old males
800
1.000
2.000
400
600
4.000
51-70 years old females 1.000
1.200
2.000
400
600
4.000
> 70 years old
1.200
2.000
400
800
4.000
1.000
14-18 years old,
pregnant/lactating 1.100 1.300 3.000400 600 4.000
19-50 years old,
pregnant/lactating
800 1.000 2.500400 600 4.000
Evitar hábitos tóxicos
El tabaquismo puede reducir la DMO por diferentes mecanismos. Diversos autores han
encontrado mayores tasas de pérdida ósea, y mayor incidencia de fractura, tras la menopausia en mujeres fumadoras respecto a las no fumadoras. El tabaco produce disminución de la absorción intestinal de calcio, incrementa el catabolismo de estrógenos y se
asocia a una mayor ingesta de alcohol y menor actividad física.
El abuso crónico y mantenido de alcohol se acompaña de una reducción de masa ósea y
un aumento del índice de fractura; se cree que por efecto directo inhibitorio del alcohol
sobre el osteoblasto.
Ejercicio físico
Diversos estudios han demostrado la eficacia de la actividad física sobre la densidad mineral ósea y la osteoporosis en general. Además es recomendable dado que alivia el dolor
221
10 Osteoporosis
crónico, aumenta la movilidad y agilidad, aumenta la fortaleza y coordinación muscular
y mejora la autoestima.
No se conoce con exactitud qué ejercicios, ni la duración y periodicidad con que hay que
aconsejarlos. Se recomiendan ejercicios que soporten peso, adecuados a la edad y características de cada paciente. En los más jóvenes pueden aconsejarse ejercicios grupales
que resulten más atractivos, y en los mayores, fundamentalmente caminar y ejercicios
aeróbicos o de resistencia.
Prevención de caídas
El riesgo de caída aumenta con la edad. Cada año un 35% de los ancianos mayores de
75 años cae, y de un 4 a un 6% de las caídas ocasionan fracturas.
Entre los factores de riesgo de las caídas hemos de separar los intrínsecos, debidos a alteraciones patológicas e involutivas, y los ambientales o del entorno, fundamentalmente
en el domicilio.
Factores intrínsecos:
Los más difíciles de prevenir son los derivados de estados de agitación y/o desorientación debidos a demencia o abuso de medicamentos o tóxicos.
Debe procurarse corregir los defectos sensoriales (visuales y auditivos), alteraciones
del equilibrio y alteraciones de la marcha por patología musculoesquelética o neurológica.
Factores ambientales (seguridad en el hogar):
– Buena iluminación de la vivienda.
– Evitar suelos deslizantes, alfombras.
– En la cocina, objetos accesibles, evitar manchas de grasa en el suelo.
– Baño amplio, con barras de seguridad.
– Evitar exceso de mobiliario.
– Escaleras con buena iluminación y doble barandilla.
Tratamiento farmacológico
222
Se han estudiado distintos fármacos para la prevención de fracturas: bifosfonatos
(ALN, RIS, IBN, ZOL), moduladores selectivos de los receptores estrogénicos –SERM–
(raloxifeno, bazedoxifeno), denosumab, ranelato de estroncio y teriparatida [PTH
(1-34) y PTH (1-84)] han demostrado eficacia en la reducción de fracturas vertebrales (26).
ALN, RIS, ZOL, denosumab y THS han demostrado también reducción del riesgo de fractura de cadera en población no institucionalizada, y calcio y vitamina D en población
institucionalizada (ancianas en residencia). En subgrupo de pacientes con alto riesgo (y
análisis post hoc) también ha mostrado eficacia el ranelato de estroncio (no en la población total de estudio).
No hay estudios que comparen la eficacia de estos fármacos cara a cara (head to head).
Así no podemos concluir que hay uno más eficaz que otro, y tampoco puede inferirse de
metaanálisis. A continuación repasaremos las principales características de cada grupo
terapéutico (tabla 7).
Tabla 7. Fármacos: vía de administración y dosis.
FármacoDosis
Calcio (depende de la ingesta)
500-1.000 mg/día mejor en dosis fraccionadas y con la ingesta.
Vitamina D
400-600 UI vitamina D no activa.
Bisfosfonatos:
– Etidronato
2 comprimidos/día (400 mg) durante 14 días cada 3 meses, en
ayunas, con un vaso lleno de agua.
– Alendronato
10 mg/día o dosis semanal de 70 mg, en ayunas, con vaso de agua
corriente y permanecer sin tumbarse ni comer durante al menos 30
minutos.
– Risedronato
5 mg/día o dosis semanal de 35 mg, mensual, en ayunas, con agua
y permanecer erguido y sin comer 30 minutos.
– Ibandronato
150 mg/mes. Dosis mensual. En ayunas y permanecer erguido y sin
comer 60 minutos.
– Ácido zoledrónico
Perfusión por vía e.v. durante 15 (administración en unidades
especializadas).
Denosumab
Inyección subcutánea cada 6 meses. No hay que ajustar dosis en
insuficiencia renal.
Raloxifeno/bazedoxifeno
60 mg/día a cualquier hora del día.
Ranelato de estroncio
2 g/día en un sobre disuelto en agua 2 horas tras la ingesta (cena).
Teriparatida [PTH (1,34)
PTH (1-84)]
20 µg/día s.c. Durante 18-24 meses.
Inyección s.c. diaria.
Calcitonina
200 UI intranasal diaria.
Bifosfonatos
Acción: los bifosfonatos (BF) son moléculas con una estructura química análoga al
pirofosfato en los que se ha sustituido el oxígeno del grupo P-O-P por un átomo
223
10 Osteoporosis
de carbono, de tal forma que el grupo resultante es P-C-P. Su efecto sobre el hueso
se realiza por su acción inhibitoria en la resorción ósea, fundamentalmente sobre
los osteoclastos. Cambios en las cadenas laterales condicionan diferencias en su
potencia y capacidad de fijación al hueso.
Administración: se administran habitualmente por vía oral (pueden administrarse
por vía endovenosa). Deben tomarse con el estómago vacío (tras ayuno mínimo de
2 horas) y con agua corriente (no con leche, café ni zumos), ya que su absorción es
pobre.
Dosis:
–Etidronato: 400 mg/día durante 14 días de cada trimestre. En el periodo entre
ciclos se administrará calcio si es necesario (27).
–Alendronato: 10 mg/día o 70 mg en pauta semanal.
–Risedronato: 5 mg/día o 35 mg en pauta semanal, o mensual (2 días consecutivos).
–Ibandronato: 150 mg en dosis mensual.
Efectos secundarios: afectan fundamentalmente al tracto gastrointestinal. Se han
descrito lesiones esofágicas, incluyendo esofagitis, úlceras y erosiones.
El efecto más grave del etidronato es que, administrado de modo continuo, inhibe
la mineralización.
Como complicaciones a medio-largo plazo se han descrito: la osteonecrosis de
mandíbula asociada al tratamiento con BF. La mayoría de los casos han sido con
BF endovenosos administrados a pacientes con neoplasias o mieloma múltiple. Los
casos de pacientes con BF orales para el tratamiento de la osteoporosis son excepcionales (1:10.000-100.000). Sin embargo, es una precaución que hay que tener en
cuenta. Extremar las medidas de vigilancia e higiene bucal.
Eficacia:
–Alendronato: aprobado para la prevención y tratamiento de la OPPM (osteoporosis posmenopáusica).
En estudios prospectivos ha demostrado ser efectivo en la prevención de la pérdida de MO, con aumentos del 5-10% en columna lumbar y cadera. Reduce la
incidencia de fracturas vertebrales y no vertebrales, incluida la de cadera, entre
un 40 y un 50% (28-31).
224
El efecto en DMO se mantiene hasta al menos 2 años tras la interrupción del
tratamiento. También ha demostrado ser efectivo en el tratamiento de la osteoporosis inducida por glucocorticoides (GC) y en varones. Se dispone de datos de
seguridad hasta 10 años (32).
–Risedronato: aprobado para la prevención y tratamiento de la OPPM, osteoporosis del varón y osteoporosis inducida por GC.
Previene la pérdida de MO y reduce la incidencia de fracturas vertebrales y no
vertebrales, incluida la de cadera, entre un 30 y un 50% (33, 35).
También reduce la incidencia de fracturas vertebrales en pacientes con osteoporosis por GC. Disponemos de datos de seguridad hasta 7 años.
–Ibandronato: aprobado para el tratamiento de la OPPM.
Ha mostrado eficacia en la reducción de fracturas vertebrales en mujeres posmenopáusicas [62% en la pauta diaria y 50% en la pauta intermitente (12 dosis
cada trimestre)] (36). El estudio de no inferioridad (MOBILE: Month Oral Ibandronate in Ladies) mostró que la dosis mensual (150 mg) no era inferior a la
diaria (37).
En subgrupo de alto riesgo (post hoc) parece demostrar reducción en fractura de
cadera.
–Zoledronato: aprobado para el tratamiento de la OPPM. Se administra en perfusión endovenosa una vez al año. Reduce la incidencia de fracturas vertebrales,
no vertebrales y de cadera (38). También ha demostrado que reduce la mortalidad (11%) (39) y la incidencia de nuevas fracturas clínicas tras una fractura de
cadera (40).
Moduladores selectivos de receptores estrogénicos (SERM)
Acción: modulador selectivo de los receptores estrogénicos con acción agonista
estrogénica sobre hueso y perfil lipídico y antagonista sobre útero y mama.
Posee una acción antirresortiva por su efecto sobre los osteoclastos y factores
locales.
Dosis: raloxifeno se administra a dosis de 60 mg/día por vía oral independientemente de las comidas (a cualquier hora del día) y bazedoxifeno a dosis de 20 mg/día.
Contraindicaciones: antecedentes de tromboembolismo venoso, pacientes que estén o puedan estar embarazadas y en insuficiencia hepática o renal grave.
Efectos secundarios: sofocaciones y calambres en extremidades inferiores en incidencia superior a placebo, y el efecto indeseable más importante es la trombosis
venosa, con incidencia similar a la terapia hormonal sustitutiva (THS).
Eficacia: aprobado para la prevención y tratamiento de la OPPM (osteoporosis posmenopáusica).
En estudios prospectivos, raloxifeno ha demostrado ser efectivo en la prevención de
la pérdida de MO, con aumentos del 2 al 2,5% en columna lumbar y cadera. Reduce
225
10 Osteoporosis
la incidencia de fracturas vertebrales (clínicas y morfométricas) entre un 30 y un 50%
(MORE a 3 años). No se observó una disminución significativa en el riesgo de fracturas
no vertebrales. Además, el riesgo de fracturas vertebrales clínicas (dolorosas) disminuyó en un 68% (41, 42); disponemos de datos de seguridad hasta 8 años (43).
La eficacia de bazedoxifeno se estableció en dos ensayos de fase 3, multicéntricos,
doble ciego, aleatorizados, controlados con placebo y con principio activo: un ensayo de tratamiento de la osteoporosis durante 3 años y un ensayo de prevención
de la osteoporosis durante 2 años (44).
En el estudio de tratamiento de osteoporosis (45), con 7.492 mujeres posmenopáusicas (edad media, 66 años; rango, 50 a 85 años), se observó una reducción
significativa de la incidencia de nuevas fracturas vertebrales tras 36 meses de tratamiento con bazedoxifeno 20 mg y con raloxifeno 60 mg en comparación con el
placebo. La reducción de la incidencia de fracturas vertebrales fue similar entre los
grupos de tratamiento con bazedoxifeno y con raloxifeno. El efecto del tratamiento fue también similar en los sujetos con y sin fracturas vertebrales prevalentes. En
la población total del estudio no hubo reducción en la incidencia de fracturas no
vertebrales; sin embargo, en un análisis post hoc en pacientes de alto riesgo sí se
obtuvo esta reducción.
Efecto sobre el perfil lipídico: disminución significativa de los niveles de colesterol
total (6%), LDLc (12%), apolipoproteína B, lipoproteína (a) (8%) y fibrinógeno (1214%), disminución de depósito de colesterol en la pared aórtica, incremento en
la producción de óxido nítrico endotelial y reducción de la oxidación de las LDLc.
También se ha demostrado que raloxifeno y THS disminuirían de modo similar los
niveles de homocisteína y no aumentarían los niveles de proteína C reactiva (PCR),
considerada factor predictivo de riesgo cardiovascular.
El estudio RUTH (Raloxifene Us in The Heart) evaluó los efectos preventivos de raloxifeno sobre eventos cardiovasculares. Los autores concluyen que no empeora el
riesgo cardiovascular (infarto agudo de miocardio –IAM–, cardiopatía isquémica,
muerte súbita), aunque encontraron un aumento en la incidencia de accidente
cerebrovascular fatal. Los resultados de este estudio confirman el efecto protector
de cáncer de mama y la reducción de fracturas (46).
Raloxifeno disminuye la incidencia de todos los cánceres de mama en un 62% y la
de cánceres invasivos en un 72% en comparación con placebo. Esta reducción se
debió fundamentalmente a la disminución del 84% de los cánceres de mama invasivos con receptores estrogénicos positivos observada con raloxifeno (46). Por el
contrario, no tuvo efecto sobre los cánceres de mama con receptores estrogénicos
negativos. El estudio STAR (Study of Tamoxifen and Raloxifene) evaluó la capacidad
de raloxifeno en la prevención de cáncer de mama comparado con tamoxifeno. La
conclusión es que raloxifeno no es inferior a tamoxifeno en la reducción del riesgo
de cáncer de mama y presenta menos efectos secundarios (47).
226
No aumenta el riesgo de cáncer de endometrio.
Denosumab
Acción: denosumab es un anticuerpo monoclonal totalmente humano cuya diana
es el RANKL (proteína prorresortiva que facilita la diferenciación, maduración y
actividad de los osteoclastos), imita por tanto los efectos de la osteoprotegerina
(OPG), el inhibidor endógeno del RANKL que bloquea de forma natural la resorción
ósea.
Dosis: 60 mg, semestral, por vía subcutánea.
Efectos secundarios: los efectos que mostraron una incidencia significativa superior
a placebo fueron la celulitis y la flatulencia.
Eficacia: aprobado para reducir la incidencia de fracturas en mujeres posmenopáusicas con alto riesgo de fracturas y en varones con deprivación androgénica
(farmacológica).
En los estudios de prevención demostró que incrementó significativamente la DMO
en columna lumbar (CL) a los 24 meses, comparada con placebo, e incrementó la
DMO en otras localizaciones, como cadera total (CT), tercio distal de radio y cuerpo
total (p > 0,001) (48).
También ha demostrado que reduce un 68% las fracturas vertebrales, un 20% las
fracturas no vertebrales y un 40% las fracturas de cadera (49).
Ranelato de estroncio
Ranelato de estroncio es una sal orgánica que consta de dos átomos de estroncio estable
(no radiactivo) unidos a un ácido, el ácido ranélico. Promueve la formación ósea al estimular la replicación de osteoblastos a partir de sus precursores y la síntesis de colágeno, y
frena la diferenciación de preosteoclastos a osteoclastos y su actividad resortiva, además
de inducir la apoptosis de estos.
Los datos experimentales en animales han demostrado que ranelato de estroncio ejerce
un efecto opuesto en formación y resorción ósea, con ganancia neta de hueso. Ejerce
un efecto positivo sobre todos los determinantes de la resistencia ósea, sin alterar la mineralización.
Se ha observado una reducción en la incidencia de nuevas fracturas vertebrales del 49%
y del 52% en fracturas vertebrales sintomáticas y fracturas vertebrales múltiples [SOTI
(Spinal Osteoporosis Therapeutic Intervention)] (50). La DMO aumentó a los 3 años, un
14,4% en columna y un 8,3% en cuello de fémur. Debe tenerse en cuenta que por su
mayor peso atómico que el calcio, este aumento de la DMO debe corregirse, reduciéndolo al 50%.
El TROPOS (Treatment of Peripheral Osteoporosis) (51) mostró una reducción del 16%
del riesgo relativo para todas las fracturas no vertebrales y un 19% para las principales
fracturas por fragilidad (cadera, muñeca, pelvis y sacro, costillas, clavícula y húmero), en
227
10 Osteoporosis
las tratadas con ranelato en comparación con el grupo placebo. En las mujeres con elevado riesgo de fractura de cadera (74 años y T-score de cuello del fémur ≤ – 3 (n = 1977),
la reducción del riesgo relativo (RR) de fractura de cadera fue del 36%.
Efectos secundarios: solo diarrea y náuseas alcanzaron diferencia significativa respecto a placebo durante los 3 primeros meses de tratamiento. En general es bien
tolerado.
Calcitonina
Es un polipéptido secretado por las células parafoliculares del tiroides.
Acción: inhibe la resorción ósea por actividad directa sobre los osteoclastos.
Dosis recomendada: calcitonina de salmón intranasal a dosis de 200 UI/día.
Eficacia: ha demostrado eficacia en la reducción de fracturas vertebrales. No ha
demostrado eficacia en no vertebrales ni cadera específicamente.
Efectos indeseables: tras su administración parenteral, son frecuentes; consisten en
vómitos, náuseas, sofocos, cefalea y enrojecimiento facial. La forma nasal reduce
dichos efectos.
Teriparatida [PTH (1-34)]
Acción: la PTH completa administrada de forma continuada tiene un efecto catabólico. La administración intermitente de teriparatida [fragmento aminoterminal
(1-34)] estimula la formación ósea. Su efecto neoformador es reversible: cuando
se suspende el tratamiento, debe administrarse otro fármaco para mantener el
efecto.
Eficacia: aprobado para el tratamiento de la OPPM.
Ha demostrado un incremento significativo de la DMO en columna lumbar y cadera (9,7 y 2,6%, respectivamente), comparado con los valores basales, y reducción
de las fracturas vertebrales (65%) y no vertebrales (35%). No se ha demostrado
reducción significativa de la fractura de cadera (52).
Indicado: mujeres posmenopáusicas con alto riesgo de fractura, por presentar una
DMO muy baja (DMO < – 4 DE, o DMO < – 3 DE) y fracturas prevalentes y presencia de otros FR de fractura.
228
Contraindicaciones: hipercalcemia, hiperparatiroidismo, radioterapia ósea, enfermedades metabólicas óseas (Paget), aumento de fosfatasa alcalina inexplicable,
insuficiencia renal severa.
Efectos secundarios: variaciones de calcemia y calciuria (son leves y transitorias),
náuseas, calambres, mareo, cefalea. No se ha descrito en humanos riesgo de osteosarcoma (solo en ratas).
Posología: se administra una dosis de 20 µg/día subcutánea durante un máximo de
18 meses.
Terapia hormonal sustitutiva
Nos referimos a la administración de estrógenos solos o acompañados de gestágenos,
cíclicamente o de modo continuado:
No están indicados en el momento actual para la prevención ni tratamiento de la
osteoporosis.
Las recomendaciones generales sobre su uso serían:
–Menopausia precoz hasta la edad de una menopausia fisiológica.
–Síntomas climatéricos no controlables en mujeres que tengan suficiente conocimiento de los riesgos y beneficios de asumir este tratamiento. Siempre la menor
dosis posible durante un periodo limitado y lo más breve posible (periodo no
superior a 4-5 años).
Calcio
El calcio es un mineral que juega un papel esencial en el desarrollo y mantenimiento del
esqueleto. Si la ingesta de calcio es inadecuada, el calcio se moviliza desde el esqueleto
para mantener una calcemia correcta. Además tiene un efecto inhibidor del remodelado
óseo, frenando la PTH. Su absorción intestinal está influida por dos mecanismos: uno de
transporte activo saturable, dependiente de la vitamina D, y otro por difusión o pasivo no
saturable, también facilitado por la vitamina D.
Los requerimientos de calcio son diferentes según la etapa de la vida (53) (tabla 7). Durante la infancia y adolescencia están bastante claros los beneficios de la ingesta adecuada de calcio, en la consecución del pico de masa ósea, mineralización y talla final del
individuo.
Administración: puede obtenerse de la dieta o bien administrarse en forma de
suplementos (cápsulas, comprimidos, soluciones...).
Efectos secundarios: son infrecuentes a las dosis aconsejadas. El más frecuente es
la constipación. La incidencia de cálculos renales no aumenta con el calcio de la
dieta ni con los suplementos a las dosis recomendadas. La hipercalcemia solo ocurre en casos de alteración del metabolismo cálcico.
Eficacia: en cuanto a la DMO, la evidencia muestra un efecto beneficioso del calcio
sobre la masa ósea en mujeres ancianas (54).
229
10 Osteoporosis
Respecto a las fracturas, la evidencia indica que el calcio puede prevenir las fracturas, pero el rango de incertidumbre acerca de la magnitud de este efecto es muy
amplio. Diversas revisiones sugieren que los suplementos de calcio y el calcio de la
dieta probablemente reducen el riesgo de fracturas osteoporóticas en mujeres ancianas. En una revisión realizada en nuestro país encontraron que los suplementos
de calcio eran más eficaces cuando se empleaban en poblaciones con ingesta basal
de calcio baja y si se les aportaba cantidad suficiente de calcio, de manera que se
superaran los 1.500 mg/día.
En mujeres posmenopáusicas con ingesta deficiente (< 400 mg/día) se ha demostrado la eficacia de los suplementos de calcio en el retraso de la disminución de la
DMO y del riesgo de fracturas vertebrales. El efecto está menos establecido sobre
el riesgo de fractura de fémur. En un reciente metaanálisis se evidenció una tendencia no significativa en la reducción de fracturas vertebrales (RR: 0,79; IC 95%:
0,54-1,09) y de no vertebrales (RR: 0,86; IC 95%: 0,43-1,72).
En el estudio RECORD (Randomised Evaluation of Calcium Or vitamin D), con 4.700
participantes mayores de 70 años con antecedente de fractura por fragilidad (prevención secundaria), el tratamiento con calcio no supuso reducción del riesgo de
nuevas fracturas. Pero destaca la baja adherencia, que podría plantear dudas sobre
su resultado (55).
Conclusión: parece claro que hay que asegurar niveles suficientes (800-1.200 mg/día) de
calcio a toda la población con y sin osteoporosis, pero que, para la prevención secundaria
de fracturas, la administración sola de calcio con o sin vitamina D no sería suficiente para
prevenir nuevas fracturas por fragilidad.
Se deberían prescribir suplementos de calcio si hay una toma crónica de corticoides, en
la osteoporosis en el hombre, procesos hipocalcemiantes y también parece necesario
asociarlo sistemáticamente al tratamiento antirresortivo.
Vitamina D
Es un grupo de vitaminas liposolubles que incluye el ergocalciferol (D2) y el colecalciferol (D3).
La 1,25 Ohvit D, que es el metabolito activo, puede considerarse como una hormona.
La vitamina D3 se forma en la piel tras exposición a luz ultravioleta y al calor. La otra
fuente de vitamina D es la dieta (leche suplementada con vitamina D, cereales, huevos,
pescado blanco y aceite de hígado de bacalao), de vitamina D3 (colecalciferol) o vitamina
D2 (ergocalciferol). Tanto la vitamina D3 como la D2 son hidroxilados en el hígado y posteriormente en el riñón.
La 1,25 Ohvit D promueve la absorción intestinal de calcio, puede jugar un papel en la
mineralización y a nivel de la glándula paratiroidea, disminuyendo la síntesis y la secreción de PTH.
230
Parece tener un efecto sobre la musculatura, fortaleciéndola, sobre el equilibrio y evitando caídas.
La ingesta recomendada es de 400-800 UI/día. Ingestas superiores no benefician y lo
exponen a riesgo de toxicidad.
Eficacia:
–Respecto a la masa ósea, hay una modesta reducción en la pérdida de esta con
la vitamina D.
–El efecto sobre las fracturas es más controvertido. Ha demostrado ser eficaz
como fármaco único, al reducir la fractura de cadera en mujeres mayores, institucionalizadas, con niveles insuficientes de vitamina D (85), con reducción del
25% de fractura de cadera y del 15% de otras fracturas.
–La Revisión Cochrane de 2005 refiere que las vitaminas D2, D3 y 25(OH)D, junto
con el calcio, muestran reducción significativa de la incidencia de fracturas no
vertebrales y de cadera con un RR: 0,87 y RR: 0,81, respectivamente. Más eficaz
en población institucionalizada.
–La información acerca del efecto de los suplementos de vitamina D a mujeres sin
déficit es pequeña.
–La evidencia no es suficiente para recomendar suplementos de vitamina D a
aquellos que no presentan déficit.
–Está indicado el aporte de vitamina D y calcio en dietas con ingesta baja.
–Niveles insuficientes o inadecuados de vitamina D son prevalentes en la población general y osteoporótica en particular.
Contraindicaciones:
–Absolutas: hipercalcemia, hipervitaminosis D, osteodistrofia renal con hiperfosfatemia.
Efectos secundarios: si se produce hipercalcemia por sobredosificación: náuseas,
vómitos, dolor abdominal, estreñimiento, debilidad muscular, polidipsia, poliuria,
dolor óseo, nefrolitiasis, nefrocalcinosis y arritmias.
Posología: Hidroferol®, una ampolla cada 3 semanas; no suele requerir monitorización. Si administramos vitamina D activa (Rocatrol®), es necesaria la monitorización.
Habitualmente se administra combinada con calcio (combinados a dosis fijas).
Controles: calcio, fósforo y fosfatasas alcalinas en sangre y calciuria en orina de 24 horas.
La dosis necesaria de vitamina D es la que mantenga la PTH en valores normales sin producir ni hipercalcemia ni hipercalciuria.
231
10 Osteoporosis
¿A quién tratar?
Debemos tener en cuenta:
1. Decisión individualizada.
2. Debemos tratar a aquellas mujeres con mayor riesgo de fractura, valorando:
a)El valor de la DMO.
b)Mujeres con antecedente personal de fractura previa por fragilidad.
c)Mujeres con antecedentes familiares.
d)Presencia de FR de osteoporosis.
e)Valorar si tiene elevado riesgo de caídas.
3. Utilizar la herramienta FRAX (todavía no hay descritos ni consensuados los puntos
de corte para tratar en nuestro país).
En la selección del tratamiento debemos valorar:
Datos de eficacia y seguridad de los tratamientos.
La severidad de la enfermedad (valor de DMO, historia de fractura, progresión de
la enfermedad). Magnitud del riesgo.
Características individuales del paciente, comorbilidad, perfil de efectos adversos,
tolerabilidad, riesgos y beneficios extraesqueléticos, preferencias del paciente.
Es importante hacer participar, siempre que sea posible, al paciente en la decisión. Un
tratamiento que debe mantenerse un largo plazo para ser eficaz, implica la complicidad
del paciente para obtener resultados satisfactorios.
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for Calcium and Vitamin D. Brief Report IOM, Nov 2010.
54. Chapuy MC, Arlot ME, Duboeuf F, et al. Vitamin D3 and calcium to prevent hip fractures in elderly women. N Engl J Med 1992; 327:1.637-42.
55. Grant AM, Avenell A, Campbell MK, et al. RECORD Trial Group. Oral Vitamin D3 and Calcium for Secondary Prevention of Low-Trauma Fractures in Elderly People (Randomised Evaluation of Calcium Or Vitamin D,
RECORD): a Randomised Placebo-Controlled Trial. The Lancet 2005; 365:1.621-8.
235
11
Artrosis. Últimas evidencias
y recomendaciones en su abordaje
Dr. Sergio Giménez Basallote
Médico de Familia, Unidad de Gestión Clínica del Limonar. Málaga.
Artrosis. Últimas evidencias
y recomendaciones en su abordaje
Introducción
La artrosis u osteoartritis, dado que existe componente inflamatorio en algún momento
del desarrollo de la patología, se define como una enfermedad del aparato locomotor
caracterizada por la degeneración y pérdida del cartílago articular, junto a la proliferación
osteocartilaginosa subcondral y de los márgenes articulares. En los mayores de 50 años,
hay afectación articular en el 20% de las mujeres y en el 6% de los hombres. La artrosis
de manos y rodillas es más común en mujeres, mientras que la prevalencia de la artrosis
de cadera es similar en ambos sexos. En términos generales la artrosis es la patología
articular más prevalente (24% en España).
Es interesante conocer el manejo de la artrosis tanto a nivel farmacológico como no
farmacológico, adaptar dicho tratamiento a la comorbilidad que puedan presentar estos
pacientes, y conocer las últimas evidencias en relación a esta enfermedad; sin embargo,
no podemos olvidar que dada su elevada prevalencia, la artrosis ha de ser tratada de
forma integral y además de forma multidisciplinar, implicando a todos los estamentos
sanitarios: médicos de familia, especialistas, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales,
enfermeros y farmacéuticos.
Últimas evidencias. Líneas actuales de investigación.
Datos epidemiológicos
Conceptos actuales
Los diversos conceptos de artrosis hacen alusión en general a la globalidad de la afectación articular, subrayando igualmente que la inflamación va a estar presente. Así, en
el manual de reumatología de la Sociedad Española de Reumatología es definida como
una patología articular degenerativa caracterizada por un proceso de deterioro del cartílago, con reacción proliferativa del hueso subcondral e inflamación de la membrana
sinovial (1). Felson, en 2006 (2), en una publicación en el New Journal Medical relata
los acontecimientos que van aconteciendo en la articulación: la artrosis afecta a todas
las estructuras de la articulación. No existe solo la pérdida de cartílago hialino articular,
también hay una remodelación del hueso subcondral junto a un estiramiento capsular
y debilitación de los músculos periarticulares. En algunos pacientes, la sinovitis está
presente.
239
Últimas evidencias
11 Artrosis.
y recomendaciones en su abordaje
Debemos considerar, por tanto, que el término artrosis podría no ser definitorio y quizás
el término propuesto por los anglosajones de osteoartritis sea más real.
Patogénesis. Papel de la membrana sinovial
La patogénesis actual en la artrosis se ha definido de forma más clara y evidente gracias a
los trabajos de investigación y a los avances en las técnicas diagnósticas por imagen. Así
se ha podido constatar que en la artrosis está afectada toda la estructura articular, incluyendo el cartílago, la membrana sinovial y el hueso subcondral. Determinados factores,
como la edad, sexo, trauma, sobreuso articular, genética y obesidad, contribuyen a iniciar
el proceso de lesión en los distintos compartimentos de la articulación; seguidamente,
los procesos bioquímicos que afectan a cartílago, hueso y membrana se interrelacionan
y favorecen aún más el proceso de destrucción de los tres compartimentos (proceso cíclico) (3). La interrelación de las lesiones entre las tres estructuras de la articulación favorece
una degradación progresiva.
Krasnokutsky S, et al. Current concepts in the pathogenesis of OA. Osteoarthritis and Cartilage 2008; 16:S1eS3.
240
Figura 1. Patogénesis de la artrosis. Factores catabólicos que se liberan como resultado de los procesos que tienen lugar
en el cartílago, el hueso y la membrana sinovial.
En una fase inicial, la depleción de los proteoglicanos de la matriz condiciona una respuesta hipermetabólica compensatoria por parte de los condrocitos. Sin embargo, la
inflamación de la membrana sinovial que surge posteriormente va a condicionar una rápida evolución en la destrucción de los tejidos articulares relacionados con la destrucción
de la matriz de cartílago, aumentos de los niveles de óxido nítrico y de los reactivos de
oxígeno. El hueso subcondral igualmente presenta una serie de cambios morfológicos
que condiciona un balance negativo en el metabolismo de los osteoblastos.
En la figura 1 quedan reflejados los cambios bioquímicos que ha lugar en la articulación
artrósica con la cascada de liberadores de productos catabólicos surgidos, que contribuirían aún más al deterioro articular y a la disminución en la síntesis de colágeno.
Los condrocitos y las células sinoviales de pacientes artrósicos incrementarían los niveles de
TNF-α, metaloproteasas, especies activas de oxígeno, IL 6, IL 8, PGE-E2 y óxido nítrico.
Artrosis e inflamación
Se ha manifestado clínicamente que la artrosis y la sinovitis están relacionadas. Así, se ha
comprobado que en el 50% de los pacientes con artrosis existen alteraciones a nivel del
líquido sinovial (4). Por otra parte, la presencia de sinovitis se manifiesta por varios de los
signos y síntomas de la artrosis: hinchazón, derrame, enrojecimiento, dolor y rigidez (5).
Precisamente, el derrame de moderado a severo y el engrosamiento sinovial son más
frecuentes en los pacientes con dolor de rodilla que en aquellos que no presentan dolor,
lo que sugiere que estos signos están relacionados con la artrosis de rodilla. Igualmente,
la severidad del dolor está asociada con el mayor o menor engrosamiento sinovial (6).
Por otra parte, en pacientes con artrosis, los cambios en el dolor están estrechamente
relacionados con los cambios en la sinovial, pero no con la pérdida de cartílago. Así se
ha comprobado que un subgrupo de pacientes, diagnosticados finalmente de artrosis,
presentaba sinovitis e hiperplasia sinovial sin que se hubiera comprobado degeneración
del cartílago ni formación de fragmentos de matriz extracelular, lo que sugiere que en
algunos pacientes la sinovitis es un fenómeno muy temprano o incluso el primero que
se presenta en la evolución de la artrosis (7). Esta presencia de sinovitis en los primeros
estadios de la artrosis se asocia con un avance más rápido y destructivo de la enfermedad
como se ha podido comprobar por los estudios de Loeuille (8).
Se ha sugerido igualmente que el derrame y la sinovitis que aparecen en la artrosis podrían condicionar una destrucción del cartílago. La inflamación persistente y crónica aumentaría la síntesis de enzimas degradadoras de la matriz (9). Esta persistencia agravaría
el carácter de la artrosis.
Los niveles de inflamación, como hemos visto, son significativamente mayores en los
pacientes con una artrosis muy temprana. Estas observaciones sugieren que la inhibición
de ciertos mecanismos proinflamatorios durante las fases tempranas de la artrosis puede
beneficiar a algunos pacientes (10).
Finalmente, indicar que los procesos inflamatorios articulares que acontecen en la artrosis se han podido constatar con las nuevas técnicas de imagen: resonancia magnética y
241
Últimas evidencias
11 Artrosis.
y recomendaciones en su abordaje
ecografía, y vienen a indicar que las imágenes de sinovitis están presentes desde el principio, existiendo una correlación entre los grados de Kellgren y Lawrence radiográficos y
el aumento de líquido sinovial.
Por tanto, podemos indicar que:
La inflamación de la membrana sinovial puede estar presente desde el inicio de la
patología artrósica y puede contribuir al empeoramiento de las lesiones condrales
El proceso inflamatorio, y en particular la síntesis de enzimas degradadoras de
matriz, agrava la destrucción del cartílago, lo que da lugar a una degradación cíclica que podría explicar la progresión más rápida de la condropatía en los últimos
estadios de la patología.
Los niveles de inflamación son significativamente mayores en los pacientes con una
artrosis muy temprana.
Estas determinaciones ponen de manifiesto la necesidad de utilizar fármacos anti-
inflamatorios de forma precoz (AINE y/o SYSADOA) y no meramente analgésicos.
Impacto de la artrosis. Datos epidemiológicos
Prevalencia
Las enfermedades reumáticas en general constituyen el 30% de todas las enfermedades
reumáticas, y dentro de ellas, la artrosis representa más del 25% de todas. Más del 20%
de las demandas están relacionadas con problemas osteomusculares y las asistencias a
urgencias representan casi el 15% de todas ellas (11).
Dentro de las enfermedades reumáticas, como hemos indicado, la artrosis es la de mayor
prevalencia, alcanzando cifras del 80% para personas mayores de 65 años (12).
En España, la prevalencia de artrosis de cualquier localización es del 23%. Dicho valor
aumenta con la edad, siendo rara en menores de 45 años. Afecta sobre todo a mujeres,
aunque la diferencia depende de la localización de la artrosis y del grupo de edad. Por
debajo de 65 años es menos frecuente en hombres que en mujeres, frecuencia que se
iguala a partir de dicha edad. Podemos considerar además que existe una prevalencia
para artrosis de rodilla sintomática cercana al 30% para mayores de 60 años y de cadera
del 10% en mayores de 85 años (13).
242
Teniendo en cuenta la elevada esperanza de vida en los países occidentales y por tanto
el incremento de patologías osteoarticulares asociadas a la edad, la artrosis se ha convertido en un importante problema de salud debido al envejecimiento de la población.
Un problema de salud derivado no solo de la prevalencia de la patología, sino también
de la repercusión de la misma en la capacidad funcional y en la calidad de vida de los
pacientes. Se considera que la artrosis ocupa el cuarto lugar entre las enfermedades que
causan mayor impacto en la salud de las mujeres y el octavo en los varones.
Impacto socioeconómico
El coste de las enfermedades reumáticas y, fundamentalmente, el de la artrosis, se está
incrementando en todo el mundo como consecuencia de la compensación por discapacidad laboral. En 1980, el coste laboral y de utilización de los servicios sanitarios representaba en EE.UU., el 0,8% del producto nacional bruto, mientras que en 1992 se había
incrementado al 2,5% (14).
Este incremento seguirá avanzando. De esta manera, en EE.UU. se espera que el número
de personas con artropatías se incremente un 50% para el año 2020 con respecto a las
cifras actuales, pasando de 40 a 60 millones de pacientes.
Según el estudio Reumatos (15), más del 20% de los pacientes reumáticos precisa de
bajas laborales ocasionales y el 40% de los pacientes encuestados tiene problemas laborales derivados de una enfermedad reumática.
La artrosis constituye la primera causa de incapacidad laboral permanente y el 50% de
todas las incapacidades totales.
Según el estudio ARTROCAD (16), un tercio de los 1.000 pacientes estudiados por artrosis de cadera y/o rodilla estaban de baja laboral. Según este mismo estudio, un paciente
con artrosis ocasionaría un gasto anual de 2.550 euros y el coste total achacable a todos
los pacientes anualmente superarían los 4.835 millones de euros. El 30% de los costes
directos estan relacionados con el consumo de fármacos.
Los recursos consumidos han de referirse obligatoriamente también al uso de los servicios
sanitarios. En este sentido, y en 6 meses, la mitad de los pacientes han sido derivados al
especialista desde Atención Primaria, y es que estos pacientes acuden una vez al mes por
término medio al médico de primer nivel y, por ejemplo, el 80% se ha sometido a Rx.
Limitación funcional
Los pacientes con artrosis de rodilla y cadera condicionan la primera causa de limitación
funcional en aquellos de más de 70 años y en relación a la bipedestación. El porcentaje
crece debido al aumento de la prevalencia de las patologías reumáticas y al envejecimiento poblacional. Según el estudio ARTROCAD, 2/ 3 de los pacientes estarían poco o nada
satisfechos si tuvieran que estar toda la vida con síntomas relacionadas con la artrosis.
Factores de riesgo. Clasificación. Clínica y exploración
Factores de riesgo
Dependiendo de la articulación afectada, los factores etiológicos son distintos, y se puede diferenciar entre aquellos que confieren una susceptibilidad generalizada para la artrosis, como la edad, la osteoporosis, la herencia y el sexo, y los factores locales de la
articulación, como los traumatismos, las alteraciones anatómicas de la articulación y la
ocupación laboral del paciente.
243
Últimas evidencias
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y recomendaciones en su abordaje
Entre los factores de riesgo destacan:
No modificables
Edad: constituye el principal factor de riesgo, sin considerar que la edad avanzada es
sinónimo de artrosis; de hecho, existe sinovitis en edades tempranas que luego van a
desencadenar degeneración articular tórpida y una mayor destrucción articular. Por otro
lado, el cartílago artrósico y el cartílago envejecido son histológicamente diferentes. La
correlación no es lineal y el incremento es exponencial a partir de los 50 años.
Sexo: hasta los 50 años no hay diferencias (quizás haya una prevalencia algo más elevada
en el hombre), pero a partir de dicha edad, la prevalencia aumenta en la mujer, siendo
la afectación más intensa y afectando a mayor número de articulaciones. Con respecto a
las localizaciones, la afectación de manos y rodillas es mayor en las mujeres, y de caderas
en el hombre.
Genética: algunos estudios recientes (Valdes, 2004, 2006, 2007; Loughlin, 2004) han
podido determinar genes y polimorfismos genéticos implicados en la susceptibilidad y
pronóstico de la artrosis (COMP, CALM1, OPG, CILP, FRZB).
Las artrosis de cadera y rodilla tienen cierta predisposición familiar. Las artrosis generalizadas presentan un patrón autosómico dominante y es característica la deformidad de
interfalángicas distales y proximales.
Raza: menor prevalencia en raza negra y esquimales.
Clima: faltan evidencias para considerar al clima como factor de riesgo de artrosis, aunque algunas referencias hablan de mayor incidencia en climas húmedos.
Menopausia: la prevalencia de artrosis, sobre todo en rodillas, aumenta claramente en
la mujer tras la menopausia, posiblemente debido a la deprivación de estrógenos (17).
La administración de estrógenos en mujeres posmenopáusicas ha logrado disminuir la
incidencia de gonartrosis (18).
Modificables
Obesidad: se asocia claramente con la localización en rodilla (en pacientes con IMC > 30
kg/m2) (19). Existen al menos tres teorías: a) el sobrepeso aumenta la presión realizada
sobre una articulación y esto puede inducir la rotura del cartílago; b) la obesidad actúa
indirectamente induciendo cambios metabólicos, tales como intolerancia a la glucosa,
hiperlipidemia o cambios en la densidad ósea, y c) determinados elementos presentes
en dietas hipercalóricas pueden provocar daño en el cartílago, en el hueso y en otras
estructuras articulares. La hipótesis más aceptada es la primera, aunque esta teoría no
explicaría la probable relación entre obesidad y artrosis de manos (20).
244
Actividad laboral y ocupación: para las rodillas el factor determinante más significativo, fuera de las anomalías anatómicas, es la hiperflexión frecuente en determinadas
profesiones, como ocurre en albañiles, jardineros, etc. Hay trabajos que señalan a los
ordeñadores manuales como grupo de mayor riesgo para padecer la artrosis de las metacarpofalángicas.
Actividad deportiva intensa: también el uso desmedido de la articulación, como ocurre
en los deportes competitivos, donde existe utilización repetitiva, continuada y forzada,
conduce con mucha frecuencia al desarrollo de artropatía degenerativa precoz. Futbolistas, bailarines y atletas de alta competición son los habitualmente afectados.
Densidad mineral ósea: una masa ósea reducida puede incrementar la capacidad ósea
de absorción de las vibraciones del hueso yuxtaarticular, y proteger así el cartílago articular. Inversamente, una mayor densidad ósea en la región subcondral puede aumentar
la intensidad de las fuerzas que inciden en el cartílago y, de esta forma, predisponer a la
artrosis.
Alteraciones de la alineación articular: existe una clara incidencia de artrosis (especialmente en rodillas) si existe una anómala distribución de las cargas en las regiones
articulares, como ocurre en las alteraciones del eje de la pierna como genu varo, valgo,
recurvatum, coxa vara o valga, etc.
Traumatismos previos y cirugía: lesiones previas articulares, como fracturas o lesiones
de partes blandas, y cirugía previa, como meniscectomía, podrían aumentar el riesgo de
artrosis.
Enfermedades asociadas: endocrinas y metabólicas fundamentalmente, como diabetes, acromegalia, hipotiroidismo, hiperparatiroidismo y hemocromatosis, entre otras.
En la tabla 1 quedan reflejados los factores de riesgo asociados a artrosis.
Tabla 1. Factores de riesgo asociados con artrosis.
Riesgo fuerte positivo
Aumento de la edad
Historia familiar positiva
Obesidad
Riesgo débil positivo
Menopausia precoz y/u ovariectomía
Ocupación laboral de riesgo articular
Diabetes y otras patologías endocrino-metabólicas
Hipertensión
Riesgo negativo
¿Osteoporosis?
Tabaco
Locales
Inestabilidad articular/hipermovilidad
Forma articular anormal (congénita o adquirida)
Traumatismos previos
Actividades físicas especiales
245
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y recomendaciones en su abordaje
Clasificación de la artrosis
Existen diversas clasificaciones para la artrosis, según su etiología, según el grado de deterioro articular radiológico (grados de Kellgren y Lawrence) e incluso según la localización.
La American College of Rheumatology (ACR) ha establecido criterios de clasificación
para artrosis de manos, cadera y rodillas que se representan en las tablas 2, 3 y 4, respectivamente (estos criterios no son de diagnóstico, pero sirven para orientarnos en
casos de duda y para homogeneizar poblaciones de pacientes con clínicas similares).
Tabla 2. C
riterios de clasificación de la ACR para artrosis de mano (sensibilidad 94%
y especificidad 87%).
Dolor, malestar o rigidez de las manos, la mayor parte de los días en el último mes, más tres de
los siguientes:
1) Aumento del volumen óseo de dos o más de las siguientes 10 articulaciones: 2.ª y 3.ª IFP, o 2.ª y 3.ª
IFD, y la primera TMC de ambas manos.
2) Aumento del volumen óseo de dos o más IFD.
3) Menos de tres metacarpofalángicas inflamadas.
4) Deformación de al menos una de las articulaciones de las expuestas en el apartado 1.
IFP: interfalángica proximal; IFD: interfalángica distal; TMC: trapecio-metecarpiano.
Tabla 3. Criterios de clasificación de la ACR para artrosis de rodilla.
Usando historia clínica y examen físico
Dolor en la rodilla la mayoría de los días en el último
(sensibilidad 92% y especificidad 75%).
mes y cinco de los siguientes:
– Edad > 50 años.
– Rigidez matutina < 30 minutos.
– Crujido a la movilización activa.
– Sensibilidad ósea.
– Aumento del volumen óseo.
– No aumento de la temperatura articular.
– VSG < 40 mm/hora.
– Factor reumatoide negativo.
– Líquido sinovial compatible con artrosis.
246
Usando clínica y radiología
Dolor en la rodilla la mayoría de los días en el último
(sensibilidad 91% y especificidad 86%).
mes y al menos uno de estos:
– Edad > 50 años.
– Rigidez < 30 minutos.
– Crujido articular.
– Osteofito presente.
Tabla 4. Criterios de clasificación de la ACR para artrosis de cadera.
Según datos clínicos y radiográficos
Dolor de cadera la mayoría de los días en el último
(sensibilidad 89% y especificidad 91%). mes y dos de los siguientes:
VSG < 20 mm/hora.
Osteofitos femorales o acetabulares.
Estrechamiento del espacio articular.
Clínica
El dolor es el síntoma principal de la artrosis; suele acontecer habitualmente entre la cuarta
y quinta décadas de la vida sin manifestaciones previas y localizado en la articulación afecta.
Es un dolor de tipo mecánico (aparece tras el uso articular) y suele desaparecer en reposo. Es
característico el dolor tras un periodo de inactividad importante. No guarda a veces relación
con el daño estructural articular, y en procesos más avanzados el dolor es continuo y suele
aparecer en reposo e incluso de noche. Uno de los orígenes del dolor es la sinovitis, presente
en más del 50% de los pacientes con artrosis de rodilla (8). La artrosis tiene un curso progresivo interrumpido periódicamente por exacerbaciones o brotes de dolor. Estos episodios
suelen ir acompañados de fenómenos inflamatorios, especialmente derrame sinovial en el
caso de articulaciones periféricas. Así, pues, la artrosis puede ocasionar dolor de ritmo mecánico, que aparece típicamente al inicio del movimiento, cede posteriormente, reapareciendo
si se mantiene la actividad; pero también puede ocasionar dolor inflamatorio que persiste a
pesar del reposo y aumenta progresivamente con el movimiento.
Es importante indagar sobre las características del dolor tal como viene reflejado en la
tabla 5. Respecto a la rigidez, es bastante característica, pues suele ser de corta duración
(a diferencia de otras artropatías), limitada a la articulación afecta y acontece tras un
periodo de inactividad. La limitación de la movilidad e incapacidad funcional aparecerían en estadios más avanzados de la enfermedad. Es frecuente la discordancia entre las
manifestaciones clínicas de la enfermedad y los hallazgos exploratorios; así, pacientes
poco sintomáticos (un gran porcentaje son asintomáticos) pueden padecer una limitación funcional importante, lesiones radiológicas avanzadas y gran deformidad articular, y,
al contrario, existen pacientes muy sintomáticos sin lesión estructural (disociación clínicoradiológica). Es necesario decir que la artrosis no presenta manifestaciones sistémicas.
Tabla 5. Preguntas sobre el dolor en la historia clínica.
¿Cuándo empezó?
¿Es continuo o episódico?
¿Empezó de repente o de forma progresiva?
¿Aparece al subir escaleras? ¿Qué actividad lo reproduce?
¿Mejora con el reposo? ¿Hay dolor nocturno?
¿Dónde le duele?
¿Hay signos o síntomas asociados? (bloqueo, rigidez, eritema, tumefacción, calor local).
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y recomendaciones en su abordaje
Exploración física
Cada articulación afecta presenta unas características específicas y en cada una de ellas
habría que realizar una anamnesis y una exploración concretas para confirmar el diagnóstico marcado por la historia clínica.
En general, los datos exploratorios nos pueden dar información sobre deformidad
o anomalías del eje, presencia de varo, valgo o recurvatum, presencia de derrame
articular (tumefacción), limitación a movimientos activos y pasivos, presencia de crujidos y dolor a la presión. El orden de una exploración sistemática incluye, por este
orden: inspección, palpación, rango de movilidad y maniobras específicas de cada
articulación.
La crepitación ósea es valorable a la movilización de la articulación y fácilmente perceptible en todo el recorrido articular, al igual que la manifestación de dolor al presionar la línea articular y periarticular. Puede existir un aumento de calor local. La
sinovitis presente se manifiesta como derrame articular en forma de tumefacción y
calor local. La articulación concreta presenta limitación de la movilidad, y en periodos más avanzados podríamos encontrar deformidad articular, atrofia muscular y
subluxaciones.
Artrosis en articulaciones específicas. Exploración de hombro,
cadera y rodilla
Hombro
El hombro es un complejo sistema articular en el que se integran las articulaciones glenohumeral, acromio-clavicular, esterno-clavicular y escápulo-torácica. Es una articulación
con mínimo apoyo óseo que consigue su estabilidad gracias a su cápsula articular y al
gran número de estructuras ligamentosas, tendinosas y musculares que conforman su
anatomía. El manguito musculotendinoso está compuesto por los músculos supraespinoso, infraespinoso, subescapular y redondo menor, proporcionando una estabilidad
superior la porción larga del bíceps braquial. Todas estas estructuras pueden sufrir tanto
enfermedad traumática como degenerativa.
248
La artrosis acromio-clavicular presenta dolor localizado que se exacerba ante movimientos de abducción y elevación del brazo; la afectación gleno-humeral primaria (sin trauma
previo) es más rara, excepto en ancianas, y los osteofitos se localizan en el borde inferior
de la cabeza humeral, pudiendo provocar dolor, rigidez y limitación funcional. La artrosis
esterno-clavicular es frecuente, aunque asintomática y, además de plantear problemas
de estética, crea disfunción en el hombro ipsilateral.
Exploración del hombro
La exploración física debe iniciarse con:
Inspección: con el paciente sentado, se debe prestar atención a la alineación con el
tórax, contorno y simetría respecto al contralateral, atrofias y relieves anormales.
Palpación: comenzando por las estructuras óseas (articulación esterno-clavicular,
clavícula, apófisis coracoides, articulación acromio-clavicular, tuberosidad mayor y
menor del húmero, corredera del bíceps), musculares (manguito de los rotadores,
bíceps, deltoides, trapecio, esternocleidomastoideo, pectoral mayor, romboides,
dorsal ancho y serrato) y axila.
Movilidad del hombro: se explorará la movilidad activa (la realiza el paciente) y pasiva
(la realiza el explorador) del hombro. Los arcos de movilidad del hombro abarcan seis
movimientos, abducción, aducción, flexión, extensión, rotación externa e interna. La
movilidad activa se explora básicamente con la maniobra de “rascado de Apley”, que
valora la abducción y rotación externa: se pide al paciente que pase la mano por detrás de la cabeza y se toque el omoplato opuesto, además de la aducción y rotación
interna en que el paciente tocará el hombro opuesto. La movilidad pasiva la realiza
el explorador y permite comprobar si hay verdadera limitación funcional; con el codo
ligeramente flexionado irá realizando suavemente los movimientos. La limitación de
la movilidad activa y pasiva sugiere patología articular, y la limitación de la movilidad activa con pasiva normal sugiere patología tendinosa. Existen otras maniobras
que sirven para explorar más específicamente cada estructura del hombro, como la
“prueba de Yergason”, que permite saber si el tendón del bíceps no es estable sobre
la corredera biccipital; la “prueba de Jobe”, que explora el supraespinoso; la “prueba
de Gerber”, el subescapular; el “test de Patte”, el infraespinoso, o el “test de Impigement”, que explora la bursa subacromial y el supraespinoso; la “prueba de la caída
del brazo” nos indica si hay lesión del manguito de los rotadores y la “prueba de la
aprensión a la luxación de hombro”, que valora la luxación crónica.
Valoración neurológica: fuerza, reflejos y sensibilidad.
Cadera
Es una de las artrosis de mayor prevalencia y de las que más incapacidades produce. Hasta
el 80% se consideran secundarias a otras patologías (Perthes, coxitis, necrosis aséptica...).
Suele afectar por igual a hombres y a mujeres, y es habitual como localización única (no
se suele asociar a artrosis de otras articulaciones), excepto en el caso de la artrosis concéntrica de cadera, que se asocia a artrosis generalizada. Clínicamente el dolor se manifiesta
a nivel inguinal, aunque suele irradiarse de forma lateral o hacia nalgas y muslo (plantea
diagnóstico diferencial con lumboartrosis), a veces es anterior y referido a rodilla. El dolor
comienza al deambular, aunque al evolucionar puede llegar a establecerse en reposo y finalmente incluso en cama, desarrollando una importante impotencia funcional, con cojera
progresiva y franca limitación, con disminución progresiva de la movilidad y dificultad para
tareas habituales, como ponerse los zapatos, agacharse... Existe rigidez importante y en la
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exploración aparecen limitadas la flexión y la abducción, existe dolor a la rotación interna
con la cadera flexionada y, en casos más evolucionados, atrofia de cuádriceps y glúteos,
junto a hiperlordosis lumbar compensadora. La evolución difiere de unos casos a otros:
desde casos estables a procesos donde la cirugía es obligatoria en pocos años.
Anamnesis en la artrosis de cadera
Dolor inguinal, en la nalga o en la región trocantérea, que puede irradiarse por el
muslo hasta la rodilla, la mayoría de los días del mes previo, y con las siguientes
características:
–
Comienzo insidioso, curso lento e intensidad leve o moderada.
–
Aparece al iniciar los movimientos (marcha); después mejora y reaparece con el
ejercicio intenso o prolongado.
–
A medida que la enfermedad avanza, el dolor aparece de forma precoz y ante
movimientos más leves, para acabar en un estadio que el dolor aparece ante
cualquier movimiento.
–
Cede o mejora con el reposo.
Presencia de rigidez de duración inferior a 30 minutos tras período de inmovilidad
y que desaparece al reanudar la actividad.
Limitación funcional. Se recomienda la utilización de cuestionario autoadministra-
do WOMAC.
Valorar el uso y efectos de medicación u otras medidas terapéuticas previas.
Exploración
La cojera es frecuente en pacientes con artritis importante de cadera o con afectación
de otras articulaciones de la extremidad inferior. Puede estar provocada por dolor, acortamiento de la pierna, contractura en flexión o debilidad muscular. Se puede comprobar
la pérdida de rotación interna (por lo general, el hallazgo más precoz), flexión, extensión
o abducción. La colocación de una mano sobre la cresta ilíaca del paciente detecta la
movilidad pélvica, que puede confundirse con movilidad de la cadera. La contractura en
flexión se puede identificar intentando la extensión de la pierna con la cadera opuesta
en flexión máxima para estabilizar la pelvis. La sensibilidad en el trocánter mayor femoral
es más característica de bursitis que de artritis.
Maniobras de exploración:
Con el paciente en decúbito supino, se observa la posición de los miembros inferio-
res. En caso de coxartrosis avanzada, el miembro adopta una posición de flexión,
abducción y rotación externa.
250
Dolor en los últimos grados de movimiento.
Pérdida progresiva de los últimos grados del arco articular. Se constata al explorar
la movilidad pasiva. En presencia de artrosis, los primeros movimientos que se limitan son la abducción y la rotación interna.
Cierto grado de acortamiento del miembro afectado.
En casos avanzados puede existir atrofia del músculo glúteo medio, que puede
evidenciarse mediante la prueba de Trendelenburg-Duchene (con el paciente sosteniendo su peso sobre una pierna, se produce un descenso de la pelvis en el lado
que no sostiene el cuerpo). Durante la deambulación puede observarse marcha
basculante o “de pato”.
Bloqueo articular, secundario a la presencia de cuerpos libres intraarticulares o ra-
tones articulares (cartilaginosos, óseos o mixtos).
Explorar articulaciones adyacentes (rodilla, sobre todo).
Descartar otras causas de dolor articular por afectación de tejidos blandos periar-
ticulares: bursas, tendones peritrocantéreos...
Rodilla
Es bastante frecuente y suele producirse en mujeres de mediana o avanzada edad, obesas y de forma bilateral. La artrosis unilateral o de edad joven guarda relación con algún
proceso mecánico: lesión previa, rotura de menisco, traumatismo. El dolor se localizará
en la región afectada; así, si el predominio es a nivel femoro-tibial, se delimitará de forma
lateral, posterior o difusamente. En caso de afectación femoro-patelar, la localización del
dolor será anterior y se exacerbará con movimientos que impliquen a la rótula: subir y
bajar escaleras, arrodillarse... Existe rigidez, crepitación palpable y audible e impotencia
funcional progresiva con clara limitación de la flexo-extensión y dolor a la palpación en la
línea articular y periarticular. En periodos más avanzados puede haber bloqueo articular
(presencia de cuerpos libres intraarticulares), tumefacción constante y derrame o quistes
poplíteos. Es habitual la deformidad en varo o valgo, junto a atrofia del cuádriceps, y
actitud en flexión en fases evolucionadas.
Anamnesis en la artrosis de rodilla
Dolor en la rodilla la mayoría de los días del mes previo y con las siguientes carac-
terísticas:
–
Comienzo insidioso, curso lento e intensidad leve o moderada.
–
Aparece al iniciar los movimientos (marcha); después mejora y reaparece con el
ejercicio intenso o prolongado.
251
Últimas evidencias
11 Artrosis.
y recomendaciones en su abordaje
–
A medida que la enfermedad avanza, el dolor aparece de forma precoz y ante mo-
vimientos más leves, para acabar en un estadio que el dolor aparece ante cualquier
movimiento.
–
Cede o mejora con el reposo.
Presencia de rigidez de duración inferior a 30 minutos tras período de inmovilidad
y que desaparece al reanudar la actividad.
Limitación funcional. Se recomienda la utilización del cuestionario autoadminis-
trado WOMAC.
Respuesta a medicación u otras medidas terapéuticas previas.
Exploración
Inspección: ver deformidades en genu varo, valgo, flexum y recurvatum, presencia
de atrofia muscular (medición del perímetro del muslo con cinta métrica), presencia de bursitis, enfermedad de Osgood-Schlatter, existencia de tumefacción localizada y/o difusa, presencia de quiste de Baker o enfermedad de Hoffa.
Palpación: presencia de puntos dolorosos, prominencias, temperatura articular,
presencia de derrame (peloteo rotuliano: compresión con una mano de la bolsa
subcuadricipital e interlíneas articulares, exprimiendo el líquido hacia el compartimento rotuliano. Con la otra mano se presiona la rótula hacia los cóndilos femorales. La presencia de derrame se denota como un choque de la rótula que luego
rebota hacia los dedos al soltarla), compartimentos rotulianos (signo del cepillo:
realización de movimientos de la rótula en sentido lateral, contralateral y cráneocaudal; el dolor indica condropatía rotuliana), meniscos, línea interarticular.
Movilidad: rangos de movilidad, limitaciones, bloqueos y ruidos.
Semiología:
–
Afectación meniscal:
Maniobra de Steinmann: con el paciente en decúbito supino, sujetamos la rodi-
lla con una mano y con la otra el pie. Con la rodilla semiflexionada realizamos
movimientos forzados de rotación interna y externa de la pierna. El dolor de la
rodilla ante la rotación interna indica afectación del menisco externo, mientras
que el dolor ante la rotación externa nos indica afectación meniscal interna. El
talón señala el menisco afecto.
Maniobra de Mc Murray: con el paciente en decúbito supino realizamos manio-
252
bra similar a la anterior, aunque la pierna ha de estar en flexión máxima y las
rotaciones se asocian a extensión completa de la pierna.
Maniobra de Appley: con el paciente en decúbito prono y la rodilla en flexión de
90º, se coge el pie y realizamos movimientos de empuje, tracción y rotación. El
dolor indica afectación meniscal.
–
Afectación de ligamentos:
Valoración del ligamento cruzado. Signos del cajón: con la cadera flexionada
a 45º y las rodillas a 90º, procedemos a sentarnos sobre los pies del paciente.
Con ambas manos sujetamos la tibia haciendo tracción hacia delante. Si existe
desplazamiento de la tibia sobre el fémur, hablamos de cajón anterior positivo,
con probable afectación del ligamento cruzado anterior. Para el cajón posterior
realizamos desde la misma posición movimientos de la tibia hacia la parte posterior, empujando y viendo si existe desplazamiento, que indicaría afectación del
cruzado posterior.
Valoración de ligamentos laterales: con la pierna en extensión realizamos inten-
tos de separación del muslo de la pierna. Si existe dolor o abducción exagerada, hablamos de afectación del ligamento lateral interno. Si se produce dolor y
aducción importantes estaría afectado el ligamento lateral externo.
Espalda
La artrosis vertebral es muy frecuente, de hecho existen alteraciones en columna cervical
hasta en el 80% de las personas mayores de 55 años. Hay signos de espondilosis (osteofitos marginales en los cuerpos vertebrales) radiológicos en el 90% de las personas mayores
de 70 años; además, es la principal causa de baja laboral y una de las primeras causas de
demanda sanitaria en los países desarrollados. Los casos agudos suelen estar limitados a no
más de 14 días; sin embargo, los casos subagudos y crónicos no disponen de tratamientos
eficaces, efectivos y eficientes, generando un coste extremado. La artrosis puede afectar a
los discos intervertebrales, al cuerpo vertebral y a las articulaciones interapofisarias, siendo
más frecuente en aquellas vértebras de mayor movilidad (zonas medias de columna cervical
y dorsal, junto a lumbares 13 y 14). Existen múltiples artículos que han demostrado una no
asociación entre degeneración discal y dolor lumbar (21). En muchos casos es un simple
hallazgo radiográfico. La clínica a nivel lumbar, si no hay compromiso radicular, se manifiesta con dolor mecánico localizado (agravado con movimientos y al coger peso) que puede
irradiarse a la zona glútea y cara posterior del muslo, junto a contractura paravertebral.
En caso de compromiso radicular, el dolor o lumbociatalgia se produce por compresión,
inflamación e isquemia de la raíz y afecta al área de distribución de la correspondiente raíz
comprometida; en este caso puede haber afectación motora, sensitiva y de los reflejos. El
dolor suele irradiarse por debajo de la rodilla, se exacerba con esfuerzos y con movimientos
de flexión. En personas de menos de 55 años, la causa suele ser hernia de disco intervertebral con síntomas claros de alteración neurológica y aumento del dolor tras maniobras que
estiran la raíz (Lasègue), mientras que en mayores de 55 es la presencia de osteofitos la que
condiciona estenosis espinal y una clínica más compleja que simula una falsa claudicación
vascular intermitente. El síndrome de cola de caballo consiste en una hernia de gran tamaño
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y recomendaciones en su abordaje
que compromete a varias raíces y que ocasiona dolor progresivo uni o bilateral, anestesia en
silla de montar y alteraciones vesico-uretro-rectales. Su importancia radica en que requiere
cirugía urgente. A veces, la afectación de las articulaciones interapofisarias posteriores condicionan una clínica que se agrava por movimientos de extensión y se alivia con la flexión,
tiene un patrón menos preciso y no hay signos neurológicos, a diferencia de la afectación
interapofisaria anterior. A nivel cervical existe igualmente disociación clínico-radiológica y es
generalizada la presencia de esclerosis y osteofitosis radiográfica en las articulaciones uncovertebrales (uncoartrosis). La clínica puede ser variable, es más frecuente en mujeres a partir
de los 50 años y va desde pacientes con un simple chasquido hasta verdaderos compromisos
radiculares. La clínica no radicular (cervicalgia) se manifiesta con dolor de tipo mecánico,
limitación o no de la movilidad y a veces irradiación a nuca u hombros; suelen presentar
estos pacientes una actitud antiálgica (flexión, rotación e inclinación lateral de la cabeza).
Su duración es limitada, excepto en casos crónicos, donde el dolor es episódico, moderado,
mecánico y permanente en cama. La cervicobraquialgia equivale a la ciatalgia de la columna, se extiende de cuello a mano, es progresivo, unilateral y hay manifestaciones hipoestésicas y motoras en el dermatoma correspondiente. Las causas difieren en el sujeto joven,
donde suele haber hernia del núcleo pulposo, al sujeto mayor de 60 años, donde la causa es
la compresión radicular por osteofitos derivados de uncoartrosis y/o artrosis interapofisaria.
La mielopatía cervical compresiva se asocia a osteofitosis posterior en pacientes con canal
medular estrecho o a ligamento vertebral posterior osificado. Clínicamente hay parestesias
y disminución de la sensibilidad por debajo del tórax u ombligo asociadas a trastornos de la
marcha. La isquemia vertebrobasilar transitoria por compresión osteofítica cervical es rara y
se manifiesta con cuadros bruscos de caída al suelo o drop attacks junto a vértigos, nistagmus..., provocados por movimientos violentos de rotación del cuello.
La tabla 6 resume los datos de exploración lumbar.
Tabla 6. Exploración de la columna lumbar.
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Inspección
Actitud y posturas antiálgicas.
Surcos longitudinales o transversales costoilíacos.
Aumento de la lordosis lumbar o desaparición de esta.
Dismetría de miembros inferiores.
Palpación
De estructuras espinales y paraespinales.
Identificar puntos dolorosos.
Anomalías de alineación.
Existencia de contractura muscular paravertebral.
Exploración de la movilidad
Flexo-extensión.
Inflexiones laterales.
Exploración neurológica
Reflejos rotulianos y aquíleo.
Fuerza de dorsiflexión de tobillo y primer dedo del pie.
Trastornos de la sensibilidad.
Maniobras de estiramiento radicular
Maniobra de Lasègue (positiva por debajo de 60º).
Indica afectación de raíces L5-S1.
Diagnóstico: pruebas complementarias. Evaluación del paciente
Pruebas complementarias
El diagnóstico de la artrosis es fundamentalmente clínico, aunque los criterios diagnósticos incluyen también los radiológicos. Como ya se comentó anteriormente, hasta casi
un 100% de los pacientes mayores de 65 años presenta signos radiográficos y artrosis;
solo un 30% de esas personas padece síntomas. En la artrosis suele existir discordancia
entre los hallazgos radiográficos, las manifestaciones clínicas y el grado de impotencia
funcional. En los pacientes con artrosis de rodilla y cadera existe una mayor correlación
clínico-radiológica que en los pacientes con artrosis de manos y columna (22).
Pruebas de laboratorio
No existen pruebas de laboratorio específicas para la artrosis. La velocidad de sedimentación globular (VSG), el hemograma, la bioquímica y la orina elemental son normales (existe
una elevación moderada de la VSG en coxartrosis avanzadas). El líquido sinovial es viscoso,
filante, transparente y con escasa celularidad (con menos de 2.000 células por microlitro).
Técnicas de imagen
Radiografía
Proporciona una estimación indirecta de la degeneración del cartílago que se expresa
como una disminución del espacio articular, aunque resulta ineficaz para detectar lesiones precoces. Sin embargo, constituye una técnica óptima para evaluar la participación
del hueso subcondral en la artrosis. La limitación de su uso viene dada porque los signos
específicos de deterioro óseo, como la esclerosis o la presencia de quistes u osteofitos,
aparecen en fases tardías y progresan lentamente. No debemos olvidar que la radiografía
por sí misma no es diagnóstica; así, mientras el 60-70% de las personas mayores de 60
años presentará alteraciones radiográficas de artrosis, solo el 20% tendrá sintomatología
de enfermedad. Es aconsejable realizarlas bilateralmente para comparar, siendo los hallazgos más característicos y en caso de rodillas y caderas, en bipedestación:
Estrechamiento del espacio articular: por destrucción progresiva del cartílago hialino.
Esclerosis subcondral: es la manifestación radiográfica del aumento de densidad
del tejido óseo subcondral.
Osteofitos: prominencias óseas en los bordes de la articulación, de tamaño variable, predominando en la zona que está menos sujeta a presión.
Pseudoquistes o geodas: áreas radiolucentes de bordes definidos únicos o múltiples, localizadas en hueso subcondral, abiertas o no al espacio articular.
Otros: subluxaciones, cuerpos libres radioopacos intraarticulares, anquilosis y deformidades.
255
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y recomendaciones en su abordaje
Tomografía computarizada
Ha demostrado su eficacia para evaluar cambios precoces en el hueso trabecular en modelos experimentales de artrosis. Su principal inconveniente estriba en que se trata de
una prueba que conlleva una cantidad no despreciable de irradiación ionizante, lo que
limita su empleo en estudios secuenciales.
Ecografía
Se trata de una técnica accesible y económica. No presenta secundarismos ni produce
radiación, y además permite evaluar las lesiones de partes blandas periarticulares.
Los signos ecográficos en la artrosis van a permitir definir los osteofitos de forma precoz
(antes que a nivel radiográfico). La ecografía permite definir el derrame articular y cuantificarlo, siendo un método sensible y que permite diagnosticar la sinovitis en fases precoces de la artrosis y actuar, por tanto, antes. Igualmente, la ecografía permite dilucidar
otras alteraciones, como presencia de bursitis, de quiste de Baker poplíteo, lesiones tendinosas, entesitis, afectaciones meniscales, cuerpos libres intraarticulares y alteraciones
del cartílago articular (imagen anecoica de límites claros y bien definidos) que permiten
medir el grosor de este. Entre los signos de deterioro del cartílago articular podemos
observar: disminución de espesor del cartílago, pérdida de nitidez del límite entre el cartílago articular y el hueso, pérdida de nitidez entre el cartílago y los tejidos blandos adyacentes, imágenes hiperecoicas en su interior, y pérdida de la anecogenicidad relacionada
con la pérdida de agua del cartílago. Estos dos últimos signos ecográficos son hallazgos
precoces de lesión del cartílago articular y se visualizan en artrosis prerradiológica.
Resonancia magnética
Constituye un método diagnóstico ideal para la evaluación de las enfermedades osteoarticulares, visualizando partes blandas, estado del cartílago articular y del hueso subcondral. Sin embargo, es una técnica costosa y poco accesible.
Evaluación del paciente
Es fundamental la evaluación inicial y posterior al tratamiento para comprobar la efectividad de las medidas farmaológicas y no farmacológicas y determinar la calidad de vida
del paciente:
Escala Visual Analógica (EVA): de medición del dolor en escala 1 a 10 evaluado por
el paciente. Igualmente, EVA para la evaluación general de la enfermedad medida
por el médico y el paciente.
256
Cuestionario HAQ o de calidad de vida: el HAQ es un cuestionario autoadministrado de 20 ítems que evalúa la discapacidad física autopercibida para realizar
diversas actividades básicas de la vida diaria agrupadas en ocho áreas: vestirse y
asearse, levantarse, comer, caminar y pasear, higiene personal, alcanzar, prensión
y otras actividades (Fries, 1980).
Cuestionario WOMAC: cuestionario autoadministrado que valora dolor, rigidez y
capacidad funcional.
Manejo del paciente con artrosis. Tratamiento no farmacológico
y farmacológico
Medidas no farmacológicas
Educación e información al paciente
La educación del paciente, y cuando es necesario la de la familia, amigos u otras personas sanitarias, es una parte integral del plan terapéutico del paciente con artrosis. Es la
base de la pirámide. Es una obligación profesional que debe incluir información sobre
detalles de la enfermedad, investigación y manejo de la misma.
Mejora no solo la dolencia de la enfermedad, sino que se disminuyen las visitas a Atención Primaria y por consiguiente disminuye el coste de la enfermedad.
Las personas que participan en programas de manejo de la enfermedad han demostrado tener menos dolencia, han disminuido sus visitas al especialista, han aumentado su
actividad física, y globalmente, han mejorado su calidad de vida. Otros materiales educativos, como videos, trípticos, comunicados, también ayudan a un mejor conocimiento
de la enfermedad. El soporte personalizado también es de gran utilidad, bien sea directamente o vía telefónica.
Una vía importante para ayudar al paciente es mediante las asociaciones de enfermos,
de ligas de pacientes, con la colaboración de médicos, enfermeras, psicólogos, fisioterapeutas, asistentes sociales y de todas las personas del entorno del paciente que quieran
colaborar. Por ejemplo, se ha demostrado un valor beneficioso en sesiones de trabajo, de
2 horas por semana, en grupos de 10-15 personas, ya que consiguieron una disminución
del dolor y un incremento de la actividad física, que se prolongó durante 4 años.
Actuaciones vía telefónica también han demostrado una disminución del dolor y una
mejora funcional.
Esta educación al paciente sigue siendo insuficiente. El estudio de Ballina et al. muestra
que un 52,8% de los enfermos deja de consultar al médico por considerar que su dolencia “no era lo bastante importante” y el 17,1% por considerar que “no se podía hacer
nada” para resolver su problema. Otros motivos fueron “estar bajo control”(16,5%),
“carecer de tiempo” (7%) u “otros” (6,3%). En cambio, casi la tercera parte (28,2%)
de los sujetos con síntomas estaba tomando algún fármaco para su dolencia reumática,
aunque la mitad lo hacía sin ningún tipo de indicación o control médico.
Es importante el trabajo conjunto atención primaria-reumatología en programas de prevención, educación, recuperación funcional, integración social, laboral, etc., y no solo en
el diagnóstico y tratamiento.
257
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y recomendaciones en su abordaje
Ayudas técnicas
Descarga articular:
Bastones: el bastón servirá en determinadas ocasiones para reducir la carga sobre
la articulación afectada. En la artrosis de cadera lo más correcto es llevarlo en el
lado de la cadera sana, con una altura adecuada, de forma que cuando la persona
está erguida, la empuñadura del bastón ha de estar a la altura de la muñeca. En la
artrosis de rodilla, el uso de un bastón en el brazo contrario a la rodilla más dolorosa libera parcialmente de peso dicha rodilla durante la marcha y disminuye el dolor
y la limitación. Muy útiles en las fases agudas y en las fases crónicas avanzadas,
proporcionan estabilidad y seguridad al paciente (evitan caídas).
Instrumentos de ayuda.
Calzado apropiado.
Ergonomía articular.
Finalmente, otras medidas de ortesis cuando lo requiera el paciente: muletas, andadores,
adaptadores largos (para uso de escobas), abrelatas eléctricos, plantillas, almohadillados
del talón, acondicionamientos del entorno (elevar taza del váter, asideros…).
Ejercicio físico e higiene postural
Los pacientes con artrosis pueden presentar limitaciones en su vida diaria, tales como
pasear, bañarse, vestirse, ir al baño y llevar a cabo las tareas del hogar.
En el estudio Artrocad se demuestra que el 67% de los enfermos declaran haber sido
informados por su médico acerca de su enfermedad. De ellos, solo un 24% manifiesta
realizar ejercicio físico para reducir sus síntomas. De todos modos, solo la mitad de los
pacientes que creen que el ejercicio mejoraría sus dolencias realiza algún tipo de actividad física. El 45% de los encuestados cumple criterios de obesidad. De ellos, solo una
tercera parte afirma haber realizado algún tipo de dieta para reducir peso, aunque son el
doble los que consideran que mejorarían “adelgazando”.
Higiene postural
Medidas posturales: no arrodillarse en exceso, no mantener posturas mantenidas durante excesivo tiempo, evitar subir y bajar escaleras, no estar mucho tiempo en bipedestación, no usar sillas bajas.
Ejercicio físico
258
Tiene efecto analgésico por mecanismos central y periférico. Al iniciarlo puede haber
una exacerbación o aparición de dolor muscular, que generalmente será pasajero. Es
necesario integrar los ejercicios en las actividades habituales del paciente. Los programas
deben incluir de manera progresiva ejercicios aeróbicos: nadar, caminar al paso y realizar
bicicleta estática o aeróbic. Los ejercicios de movilidad, flexibilidad y estiramiento van
dirigidos a mejorar y preservar la movilidad articular, disminuir la rigidez y prevenir las
contracturas.
Está demostrado que el ejercicio físico específico reduce el dolor y mejora la función en
pacientes con artrosis de rodilla. De todos modos se desconoce el ejercicio óptimo.
Estos ejercicios deben servir para preservar y aumentar la movilidad articular y fortalecer
la musculatura de articulaciones afectas. Son útiles los ejercicios de flexión-extensión,
refuerzo muscular y aeróbicos para la columna, en piscina, para afectación de miembros
inferiores.
Ejercicios isométricos en fases de reagudización o estadios avanzados.
Diversos estudios realizados en pacientes mayores muestran que la incidencia acumulada
de incapacidad para actividades de la vida diaria es inferior en los dos tipos de ejercicios
(aeróbico y de resistencia) que en los pacientes que no realizan ejercicio.
El ejercicio físico en casa también muestra una reducción del dolor y una mejora funcional.
No se ha demostrado diferencia entre ejercicios realizados en agua y en tierra, aunque
ambas muestran una mejora significativa en el dolor y en la función.
Hábito dietético
A pesar de estar recomendada siempre la reducción de peso en pacientes con artrosis,
existen pocos estudios en los que se haya podido demostrar.
Un estudio de cohorte demuestra que una reducción del peso corporal disminuye el
desarrollo sintomático de la artrosis de rodilla en mujeres (23). Otro estudio más reciente
demuestra que la pérdida de peso combinada con el ejercicio físico reduce el dolor y mejora la función en pacientes mayores durante un mínimo de 6 meses. No se disponen de
datos de pacientes en los que solo se produce una reducción de peso (24).
Otras medidas no farmacológicas
Crioterapia
Consiste en la aplicación de frío con finalidad terapéutica. Su acción analgésica se produce por disminución de la conducción nerviosa y elevación del umbral del dolor, así como
también por interrupción del ciclo dolor-contractura-dolor. Existen varias modalidades de
aplicación: criomasaje o masaje con cubitos de hielo, fomentos de hielo triturado, bolsas
de hielo o de gel y compresas frías. El tiempo de aplicación no debe exceder en ningún
caso de 15-20 minutos.
Estimulación eléctrica transcutánea (TENS)
Consiste en la aplicación de impulsos eléctricos mediante la colocación de electrodos sobre la superficie de la piel, conectados a un generador. Su actuación es a nivel periférico,
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y recomendaciones en su abordaje
medular y supraespinal. Produce una analgesia que empieza a los 2 a 5 minutos y dura
entre 15 minutos y varias horas.
Cinesiterapia
Es efectiva, ya que potencia la musculatura periarticular y mejora el balance articular.
Facilita las actividades de la vida diaria del paciente al conseguir una mejoría subjetiva
global de la sintomatología. La hidrocinesiterapia es la aplicación de la cinesiterapia en
el medio acuático.
Tratamiento farmacológico
Paracetamol
Analgésico y antipirético. Inhibe la síntesis de prostaglandinas en el sistema nervioso central (SNC) y bloquea la generación del impulso doloroso a nivel periférico. Actúa sobre el
centro hipotalámico regulador de la temperatura.
El paracetamol presenta acción analgésica (reductora del dolor), al impedir la formación
de prostaglandinas en el organismo.
Indicaciones: dolor leve asociado a artrosis como tratamiento prolongado.
Riesgos:
Contraindicado en hepatopatías y alcoholismo.
Precaución en asmáticos, alteraciones renales y alérgicos a AINE.
Riesgo gastrointestinal y cardiovascular a altas dosis (> 4 gramos/día).
Aumento de casos de asma en niños al ingerirse durante el embarazo materno.
El paracetamol se considera fármaco de elección según diversos estudios y guías. No
obstante, su eficacia es relativa en dolor de moderado a grave y en aquellos casos donde
predomina la sinovitis y/o inflamación subcondral.
Opioides
Los opioides son analgésicos con mecanismo de acción central. Poseen actividad selectiva sobre los receptores opioides del SNC, periférico y de las células presentes en las
reacciones inmunitarias e inflamatorias.
Indicaciones: el uso de opioides en la artrosis está indicado en pacientes no candidatos a
cirugía que presentan dolor moderado o grave, y que no han respondido a otros fármacos
no opioides.
En patología reumatoide suelen usarse:
260
Opioides débiles (agonistas puros débiles): codeína, dihidrocodeína, tramadol
y dextropropoxifeno en monoterapia o en asociación al paracetamol. Su indi-
cación principal es en la patología con dolor moderado sin respuesta a AINE o
paracetamol.
Opioides fuertes: el fentanilo (agonista puro) y la buprenorfina (agonista parcial)
transdérmicos y la oxycodona se usan en dolor crónico estable sin respuesta a fármacos de escalón inferior.
Riesgos:
Estreñimiento.
Náuseas y vómitos.
Neurotoxicidad: somnolencia, confusión, delírium, mioclonías, alucinaciones y alo-
dinia.
Depresión respiratoria.
Dependencia física y adicción.
El uso correcto determina un buen perfil de eficacia y seguridad de los fármacos opioides.
Sysadoa (fármacos sintomáticos de acción lenta)
Los denominados fármacos sintomáticos de acción lenta (SYSADOA: Symptomatic Slow
Acting Drugs for OsteoArthritis), lo constituyen el condroitín sulfato, la glucosamina, el
ácido hialurónico y la diacereína; se comportan de forma analgésica a nivel del dolor en
artrosis de rodilla y cadera. Presentan un efecto más lento que los AINE, pero este efecto
permanece durante más tiempo, incluso si se suspende la administración durante varios
meses (efecto carry over o remanente). Aparte de su acción analgésica, se ha postulado
su acción como fármacos modificadores de la enfermedad o condroprotectores. A pesar
de presentar un inicio del efecto lento, poseen como ventajas adicionales una eficacia
global parecida a la de los AINE y un efecto que se prolonga durante más tiempo, incluso durante algunos meses después de la supresión del tratamiento (efecto carry over o
remanente). Además, se trata de productos que forman parte de la matriz del cartílago,
son seguros y tienen una baja relación coste-efectividad (25).
El mecanismo de acción difiere de unos a otros SYSADOA:
El condroitín sulfato actúa de forma antiinflamatoria a nivel de los componentes de
inflamación de tipo celular y a la vez activa la síntesis de proteoglicanos y ácido hialurónico, disminuyendo la actividad catabólica condrocítica. Igualmente ejerce un
efecto positivo sobre el desequilibrio producido a nivel del hueso subcondral con
artrosis. Estudios recientes aportados por Monfort (26) analizan el múltiple mecanismo de acción de condroitín sulfato: disminuyendo la muerte celular, favoreciendo la síntesis de proteoglicanos, modulando la inflamación y disminuyendo las enzimas responsables de la destrucción de cartílago. Asimismo, reduce la inflamación
de la membrana sinovial y reequilibra el metabolismo del hueso subcondral, lo que
otorgaría múltiples beneficios en el paciente con artrosis: disminuyendo el dolor y
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y recomendaciones en su abordaje
la inflamación, mejorando la capacidad funcional y calidad de vida, y posiblemente
frenando la progresión de la enfermedad. Uno de los mecanismos de acción y más
relevantes recientemente descrito para el condroitín sulfato es la inhibición de la
translocación nuclear de la proteína proinflamatoria NF-κB.
El sulfato de glucosamina estimula la síntesis de proteoglicanos en los cartílagos
articulares y posee una actividad antiinflamatoria ciclooxigenasa independiente,
inhibe enzimas destructoras del cartílago. Algunos autores añaden como efecto la
disminución de la síntesis de óxido nítrico.
La diacereína es una molécula de síntesis química que actuaría inhibiendo la inter-
leukina I, que es un factor importante en la cascada inflamatoria que tiene lugar
en la artrosis.
El ácido hialurónico constituye unos de los componentes de la matriz extracelular
del cartílago y su uso es exclusivamente intraarticular y a nivel hospitalario.
Estos compuestos también han recibido recientemente especial atención como posibles
fármacos modificadores de la enfermedad artrósica y se les ha denominado, genéricamente, agentes condroprotectores. Varios ensayos clínicos realizados con CS (27-30),
SG (31, 32), AH (33) y diacereína (34) han puesto en evidencia su posible actuación como
fármacos S/DMOAD (Structure Disease Modifying Osteoarthritis Drugs), atribuyéndoles
la capacidad de prevenir, retrasar, estabilizar, reparar y/o revertir las lesiones de hueso y
cartílago, aunque se trata de datos preliminares que deberán confirmarse en un futuro
con nuevos ensayos clínicos destinados a evidenciar dicho efecto modificador de la enfermedad.
Fármacos antiinflamatorios (AINE)
Fármacos antiinflamatorios tradicionales
Son fármacos que poseen una acción triple: analgésica, antiinflamatoria y antipirética.
Su mecanismo de acción principal es la inhibición de la ciclooxigenasa (COX), que inhibe
a su vez la síntesis de prostaglandinas, responsables del dolor, inflamación y vasodilatación. Existen dos formas de COX. La COX-1, responsable de mantener la homeostasis del
medio interno, de la integridad renal y gástrica, y la COX-2 que se encuentra en el lugar
de la inflamación, por lo que se han sintetizado moléculas que inhiben selectivamente la
COX-2, para en teoría mantener la integridad renal y digestiva. Estos fármacos presentan
buena absorción vía oral, se metabolizan en el hígado, eliminándose por riñón. Presentan
techo analgésico.
Fármacos inhibidores selectivos de la COX-2 (COXIB)
262
Son fármacos que inhiben selectivamente la ciclooxigenasa-2 responsable del dolor y la
inflamación que acontece en la artrosis. Al no inhibir la ciclooxigenasa-1 no se producirían los efectos negativos asociados a la inhibición de la síntesis de prostaglandinas en
riñón y tubo digestivo. Así, la inhibición selectiva de la COX-2 disminuiría los síntomas
artrósicos, confiriendo una clara protección gastrointestinal.
Los Coxib presentan, según la Agencia Europea del Medicamento, contraindicación actualmente en pacientes con cardiopatía isquémica y accidente cerebrovascular agudo, y
se recomienda prudencia en su uso en hipertensión, diabetes, hiperlipemias y tabaquismo. Estas recomendaciones son iguales según la OARSI (Osteoarthritis Research Society
International) para todos los AINE.
Precaución en relación al uso de AINE
Considerando el riesgo digestivo, renal y/o cardiovascular de los AINE, sería recomendable establecer unas pautas respecto a su prescripción:
Usar el AINE el menor tiempo posible, con la dosis igualmente más baja efectiva
y el de menor riesgo cardiovascular o gastrointestinal, de forma individualizada,
según las características y preferencias del paciente.
Usar AINE que no interfieran con el efecto antitrombótico del ácido acetilsalicílico.
Su uso estaría indicado en presencia de sinovitis y/o en casos de dolor de modera-
do a grave y/o en aquellos pacientes que no responden a paracetamol.
Según las recomendaciones de la EULAR (European League Against Reumatism)
y del NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence), entre otras, los
pacientes con un elevado riesgo gastrointestinal deberán pautar adicionalmente
inhibidores de la bomba de protones o misoprostol. Los antiinflamatorios inhibidores selectivos de la COX-2 serían otra opción de igual eficacia protectora.
Precisamente, Goyeneche y Kanenguiser (docentes del Centro de Información del Medicamento de Buenos Aires) establecen unas pautas o recomendaciones a los farmacéuticos en relación al uso de AINE:
No deben utilizarse en pacientes embarazadas o cerca del parto. Los AINE pue-
den incrementar el sangrado. Disminuyen la contractilidad por inhibición de las
prostaglandinas uterinas prolongando la gestación o el trabajo de parto. Se puede
producir además el cierre prematuro del ductus arteriosus fetal.
Controlar la presión sanguínea en pacientes con hipertensión. Todos los AINE pue-
den reducir la efectividad de los agentes antihipertensivos e incrementar el riesgo
de toxicidad renal u otros.
Prevenir los efectos gastrointestinales. Aconsejar a los pacientes tomar los AINE
después de las comidas o con algún antiácido.
Es necesaria la utilización de un agente citoprotector cuando el paciente presenta
antecedentes de úlcera péptica.
Considerar riesgo-beneficio. Los pacientes con antecedentes de úlcera péptica,
enfermedad renal, disfunción hepática, enfermedad cardiovascular y personas ma-
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Últimas evidencias
11 Artrosis.
y recomendaciones en su abordaje
yores, tienen mayor riesgo de sufrir efectos adversos y deben ser prescriptos por el
médico. Es necesario aconsejar la consulta médica.
Tratar de evitar el uso conjunto de más de un aine, pues puede resultar en una
alteración de la biodisponibilidad y mayor posibilidad de efectos adversos.
Explicar el efecto techo: tener en cuenta que el aumento de la dosis no aumentará
su acción contra el dolor.
Controlar que la dosis sea correcta. En general, la dosis analgésica es aproximada-
mente la mitad de la dosis antiinflamatoria. Los efectos antiinflamatorios se obtienen con dosis mayores de AINE.
Se recomienda tomar los AINE con un vaso de agua y que el paciente permanezca
sin acostarse durante 15 a 30 minutos para evitar que el medicamento se retenga
en el esófago y produzca irritación esofágica.
Prevenir interacciones con drogas. La administración de AINE con medicamentos
con alta unión a proteínas plasmáticas, como hipoglucemiantes orales, anticoagulantes o anticonvulsivantes, debe ser supervisada por el médico, ya que pueden
desplazar a estos fármacos, aumentando su efecto.
Los AINE disminuyen el efecto antihipertensivo de los inhibidores de la enzima con-
vertidora de angiotensina (IECA) y el efecto natriurético de los diuréticos tiazídicos
y de la furosemida. También aumentan las concentraciones séricas del litio.
No se debe administrar aspirina en niños y adolescentes con accesos febriles agu-
dos derivados de afecciones víricas (p. ej.: gripe o varicela), porque en algunos
casos puede incrementar el riesgo del síndrome de Reye.
Tratamientos tópicos
Los AINE tópicos han demostrado su utilidad en la reducción de dolor en la articulación
afecta sin la posibilidad de desarrollo de efectos secundarios. Secundariamente mejoran
la funcionalidad del paciente (grado de recomendación A con nivel de evidencia 1b).
Ketoprofeno, ibuprofeno y piroxicam presentaron una clara eficacia a la semana de su
uso con un NNT de 3,9. Benzidamina e indometacina tópicos no demostraron tales resultados.
En relación a la capsaicina, se ha constatado en diversos estudios su eficacia a nivel de
artrosis de manos, rodilla, carpo, codo y hombros, disminuyendo el dolor, la sensibilidad y mejorando la funcionalidad del paciente (recomendación A, con nivel de evidencia 1b). La aplicación de apósitos de capsaicina ha demostrado ser útil en lumbalgias
inespecíficas.
264
Las tablas 7 y 8 describen el grado de evidencia en relación al tratamiento no farmacológico y farmacológico, respectivamente.
Tabla 7. Evidencias en relación al tratamiento no farmacológico.
Procedimiento
Sentido y fuerza de la recomendación
Frío
Favorable (grado II b)
Calor
Favorable (III b)
Ortesis-calzado
Favorable (III b)
Bastones-andadores
Favorable (III b)
TENS
Favorable (II a)
Ejercicio
Favorable (II a)
Onda corta
Desfavorable (II a)
Ultrasonidos
Desfavorable (I)
Estimulación eléctrica
Desfavorable (II a)
Láser
Desfavorable (III b)
Tabla 8. E
videncia farmacológica en artrosis.
Fármaco
Grado de
evidencia
Magnitud
del efecto
Grado de
recomendación
Paracetamol
1b
A
Analgésicos opioides
1b
A
Aine convencional
1a
0,47-0,96
A
Coxib
1b
0,5
A
Antidepresivo
1b
Aine tópico
1a
– 0,05-1,03
A
Capsaicina tópica
1a
0,41-0,56
A
Hormonas sexuales
2b
Glucosamina
1a
0,43-1,02
A
Condroitín sulfato
1a
1,23-150
A
Diacereína
1b
Nutrientes
1b
0,65
B
Plantas medicinales
1b
0,23-1,32
B
Minerales y vitaminas
1b
Ácido hialurónico intraarticular
1b
0-0,9
B
Corticoides intraarticular
1b
1,27
A
Tomada de la Guía de Buena Práctica Clínica en Artrosis.
B
C
B
C
265
Últimas evidencias
11 Artrosis.
y recomendaciones en su abordaje
Conclusiones
La artrosis es una enfermedad de muy alta prevalencia, condicionando un alto im-
pacto socioeconómico en relación al coste que ocasiona y una alta repercusión en
la calidad de vida de aquellos pacientes que la padecen.
Según los últimos estudios, existe habitualmente un componente inflamatorio y
no solo degenerativo, por lo que es importante este hecho a la hora de afrontar el
tratamiento farmacológico.
El diagnóstico es meramente clínico, apoyado a veces por pruebas radiográficas.
No se concibe un tratamiento farmacológico sin medidas no farmacológicas y vice-
versa.
Los objetivos del tratamiento incluyen el mejorar la calidad de vida disminuyendo
los síntomas de la enfermedad, adecuación del tratamiento a las características del
paciente y a la comorbilidad que presente, mejorar la capacidad funcional y evitar
el progreso de la enfermedad.
Es de suma importancia atender a los factores de riesgo digestivo y cardiovascular
que pueda tener el paciente antes de afrontar el tratamiento antiinflamatorio.
El tratamiento ha de ser integral, actuando sobre los factores de riesgo modifi-
cables inicialmente, hasta la reincorporación del paciente a una actividad lo más
reconfortante posible.
Finalmente indicar que el tratamiento ha de ser multidisciplinar, implicando a mé-
dicos de familia, reumatólogos, especialistas rehabilitadores, terapeutas ocupacionales, enfermeros, fisioterapeutas y farmacéuticos.
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268
12
Síntomas del tracto urinario
inferior (STUI) no neurogénicos
en el varón
Dr. Francisco José Brenes Bermúdez
Médico de Familia, CAP Llefià. Badalona.
Síntomas del tracto urinario inferior (STUI)
no neurogénicos en el varón
Introducción concepto de STUI
Los síntomas del tracto urinario inferior (STUI) son una causa frecuente de consulta,
sobre todo en varones de 50 o más años de edad.
La hiperplasia benigna de próstata (HBP) es la patología del varón que más se asocia a los
STUI. En un 60% de las ocasiones la causa de los STUI es la HBP.
Se ha observado un aumento de los STUI en pacientes afectos de patologías cardiovasculares, metabólicas, endocrinas, y en pacientes con un consumo elevado de
alcohol y algunos fármacos. Aumenta igualmente su prevalencia en pacientes con
disfunción sexual, por lo que debemos pensar en una etiología en muchas ocasiones multicausal de los STUI. En los varones, los STUI no siempre son específicos de
HBP.
Es muy importante que sepamos distinguir las distintas causas de STUI.
Clasificación de los STUI. Magnitud y repercusiones
En la década de los años 90, los STUI en el varón se describían como prostatismo o
síndrome prostático. Para evitar esta descripción, a veces imprecisa, en el año 1994,
Abrams utiliza el término LUTS, que proviene de las siglas en inglés: lower urinary tract
symptons; lo propuso para describir y clasificar una serie de síntomas frecuentes en
el varón que se manifestaban y se relacionaban con distintas patologías, sobre todo
del tracto urinario inferior. En el año 2001, el panel de expertos de la 5.ª International
Consultation on Benign Prostatic Hyperplasia recomendó la utilización del término STUI
(en inglés LUTS).
Según sus características clínicas, los STUI (tabla1) se dividen en tres grupos:
Síntomas de llenado.
Síntomas de vaciado.
Síntomas posmiccionales.
271
del tracto urinario inferior (STUI)
12 Síntomas
no neurogénicos en el varón
Tabla 1. Clasificación de los STUI.
Síntomas de vaciado
– Dificultad de inicio miccional.
Síntomas posmiccionales
Síntomas de llenado
– Sensación de vaciado incompleto. – Urgencia miccional.
– Disminución del calibre y
– Goteo posmiccional.
fuerza del chorro miccional.
– Nocturia.
– Polaquiuria diurna.
– Micción intermitente y prolongada.
– Dolor suprapúbico
por rebosamiento.
– Retención de orina e incontinencia.
– Incontinencia por
urgencia miccional.
Sobre los síntomas de llenado (frecuencia de micción, nocturia, urgencia e incontinencia urinaria de urgencia), habitualmente, los pacientes manifiestan que son los más
molestos.
Los síntomas de vaciado son los más prevalentes (dificultad para orinar, flujo urinario
débil e intermitente).
Los síntomas posmiccionales se les relaciona con los de vaciado (goteo terminal, sensación de vaciado incompleto).
En el hombre, los STUI se deben tanto a patologías de la vejiga como de la próstata y de
otros órganos vecinos.
Se aconseja utilizar el término STUI/HBP cuando existe aumento benigno del tamaño
prostático.
Existe habitualmente correlación entre la gravedad de los STUI y la afectación de la calidad de vida percibida por el paciente.
Los STUI tienen un importante impacto negativo en términos de molestias, interferencia
con la vida diaria, preocupación, malestar y alteración en la percepción del estado de
salud.
Los síntomas de vaciado y posmiccionales en pacientes con STUI/HBP se explican por el
efecto obstructivo que el crecimiento de la próstata ejerce sobre el tracto de salida.
272
Sobre la aparición de los síntomas de llenado existen distintas hipótesis: algunos autores lo atribuyen a cambios generados por el envejecimiento y consideran que son cambios inherentes fundamentalmente a la edad; otros, sin embargo, creen que se deben
a los cambios que genera la obstrucción mantenida en la estructura de la pared y del
epitelio vesical. La obstrucción mantenida en el tiempo lleva asociada una denervación
progresiva de las terminaciones nerviosas vesicales, la cual jugaría un papel esencial
en los síntomas de llenado y en la hiperactividad del detrusor. Sin embargo, en otras
patologías obstructivas del tracto urinario no suelen aparecer habitualmente STUI de
llenado, como ocurre en la estenosis de uretra. Se piensa que en los pacientes con
STUI/HBP los síntomas de llenado pueden deberse a un proceso no solo obstructivo,
se cree que aparecen por el efecto irritativo que ejerce la HBP en el cuello vesical y el
trígono (zona anatómica en la base vesical con aspecto de embudo donde drenan los
uréteres hacia el cuello vesical).
Indistintamente de qué STUI son los más prevalentes, la causa por la que los pacientes
suelen acudir espontáneamente a la consulta médica es la nocturia, como se ha podido
observar en distintos estudios, como el estudio D-IMPACT (Carballido y cols.), publicado
en el año 2011, realizado en tres países europeos, entre ellos España. La nocturia fue la
causa de cerca del 70% de visitas en pacientes varones con STUI.
La nocturia y la urgencia miccional suelen ser los síntomas que más impacto tienen sobre
la calidad de vida y por los que acuden los pacientes al médico. La urgencia miccional es
un STUI que se asocia a la presencia de vejiga hiperactiva (VH).
Diversos estudios encuentran que un 40-60% de los pacientes afectos de STUI/HBP presenta clínica de VH. Existe controversia sobre si la causa de esta es secundaria a la HBP
o si son dos entidades patológicas distintas que coinciden en un mismo individuo. Los
autores que defienden esta última teoría se basan en la misma prevalencia observada de
VH en mujeres y varones mayores de 60 años de edad. En el año 1993, un estudio (Lepor)
observó que las mujeres ancianas presentaban síntomas similares a los varones de igual
edad. Estudios más recientes, como el EpiLUTS, muestran que los síntomas de vaciado
son más comunes en los hombres y los de llenado algo más en las mujeres. La prevalencia
global de STUI no se diferencia por sexo o raza.
Según el estudio realizado por Chicharro y Burgos en Andalucía, publicado en 1998, la
prevalencia de la HBP en España es del 11,8% del total de la población masculina mayor
de 40 años, oscilando desde el 0,75% en la población masculina de 40 a 49 años hasta
el 30% en los mayores de 70 años. Esta prevalencia se obtiene definiendo la HBP como:
tamaño prostático mayor de 30 cc, flujo máximo menor de 15 ml/s e I-PSS mayor a 7.
En pacientes varones con STUI es muy importante que sepamos distinguir las distintas
causas que los puedan generar. Mediante la utilización de herramientas diagnósticas
accesibles a todos los niveles asistenciales nos van a permitir su verdadero diagnóstico en
una gran proporción de pacientes.
Etiología y fisiopatología
Estudios recientes sugieren una importante relación en la aparición de STUI en el varón
y otras patologías.
Se ha observado que los pacientes con diabetes tipo 2 o elevados niveles de glucemia en
ayunas tienen entre el doble y el triple de posibilidades de tener STUI que los controles.
273
del tracto urinario inferior (STUI)
12 Síntomas
no neurogénicos en el varón
En un estudio realizado en Noruega en varones con un aumento del índice de masa corporal y de la relación cintura/cadera, se relacionan con un aumento en el riesgo de STUI
moderados y graves, al igual que otras afecciones, como la artrosis. En el estudio EpiLUTS
se encontró una mayor prevalencia de artritis en los pacientes con STUI.
En los últimos años se está evidenciando la relación que tiene la presencia de STUI en
el varón, con la aparición de disfunciones sexuales (Rosen et al.) indistintamente de la
edad.
Como hemos comentado, la HBP es la causa más frecuente de STUI en el varón, no se
conoce muy bien cuál es su fisiopatología. El concepto de HBP es un concepto en sí histológico, no siempre que existe un aumento de la próstata se presenta con STUI, por lo
que la HBP debemos considerarla cuando existe un aumento del tamaño prostático que
genera una obstrucción que disminuye la salida de orina y se manifiesta clínicamente
con lo que conocemos como STUI. El crecimiento histológico aparece en casi todos los
hombres de más de 80 años. Un 40% de las HBP histológicas tienen sintomatología que
afecta negativamente la calidad de vida a la mitad de los pacientes.
Las secuelas clínicas de la HBP macroscópicas son el resultado de dos fenómenos distintos: el primero es la obstrucción y la segunda es la disfunción vesical secundaria a la
obstrucción. En la obstrucción vesical, si se mantiene en el tiempo, aparecen una serie de
cambios en el músculo detrusor que representan una parte considerable de los STUI y las
secuelas de la HBP. Existe un aumento de fibras de colágeno de la pared vesical generándose una fibrosis, por lo que se altera la contractibilidad del detrusor.
En la aparición de los STUI hay tres factores responsables:
Estático, también denominado mecánico: se refiere a la hiperplasia de los nódulos
de tejido glandular en la zona de transición, que conduce a estrechamiento de la
luz uretral.
Dinámico: se refiere al aumento del tono del músculo liso, tanto de la cápsula de
la glándula como en el cuello vesical.
Alteraciones del funcionamiento de la vejiga.
A medida que van creciendo los nódulos, se desplaza el tejido prostático normal, que
queda reducido a una fina lámina, como podemos observar en las figuras 1 y 2.
Se ha visto que son necesarios dos factores para que aparezca HBP en un varón:
La edad es el factor que más influencia tiene en su aparición y desarrollo; esta tendencia en España va en aumento por el envejecimiento de la población.
274
Además de la edad, se requieren testes funcionantes con producción de andrógenos “testosterona” por las células de Leydig y la existencia en la célula prostática
de 5a-reductasa, enzima que transforma la testosterona en dihidrotestosterona
(DHT), que es su metabolito activo.
Próstata normal
HBP
Tomadas de Brenes FJ, Gausa L. Documentos clínicos SEMERGEN 2008.
Figuras 1 y 2.
Otros factores implicados en la génesis de la HBP son:
Factores genéticos. Aparece más frecuentemente en familiares de primer grado.
Factores dietéticos. El consumo de vegetales ricos en carotenos y fitoestrógenos
producen una acción protectora.
Hiperinsulinismo.
Raza. Es más frecuente en negros que en blancos americanos.
Factores de crecimiento epidérmico y fibroblastos.
Diagnóstico
El diagnóstico precoz es importante para modificar la progresión de la enfermedad y
evitar las complicaciones. Todas las guías de buena práctica clínica tanto nacional como
europea y americana coinciden en la importancia de la realización de una serie de exploraciones y/o pruebas diagnósticas iniciales. La historia clínica del paciente, el Índice Internacional de Síntomas Prostáticos (IPSS, International Prostate Symptom Store), el tacto
rectal y el antígeno prostático específico (PSA, prostate specific antigen) son herramientas accesibles en el ámbito de la AP que permiten en un alto porcentaje el diagnóstico
adecuado de la HBP, remitiéndose al urólogo a aquellos pacientes con complicaciones,
clínica o diagnóstico incierto y/o que requieran exploraciones que no están al alcance del
médico de familia. Igualmente, se derivarán al urólogo aquellos pacientes que necesitan
un tratamiento quirúrgico.
275
del tracto urinario inferior (STUI)
12 Síntomas
no neurogénicos en el varón
Puede realizarse el diagnóstico de la HBP a partir de una sistemática de estudio en la
que se deben utilizar una serie de pruebas diagnósticas. Estas pruebas diagnósticas las
clasificamos en:
Recomendadas. Son pruebas diagnósticas que deberían ser utilizadas en todos los
hombres que presenten STUI.
Opcionales. Son pruebas diagnósticas que se utilizarán en base al juicio del profesional y según el paciente.
No recomendadas. Son pruebas diagnósticas en las que no existe evidencia de que
su uso rutinario sea beneficioso; únicamente se utilizarán en circunstancias especiales o ensayos clínicos.
Es fundamental en el estudio inicial de la HBP la realización de:
Historia clínica.
Cuantificación de la sintomatología.
Urinoanálisis.
Exploración física y tacto rectal.
Determinación del PSA.
Función renal (creatinina).
Un estudio realizado por urólogos españoles, publicado en Actas Urológicas Españolas
(2006), encuentra que la realización de las exploraciones anteriormente citadas presenta
un valor predictivo positivo (VPP) del 95%. En un estudio reciente parecido realizado por
médicos de AP (D-IMPACT) el VPP es cercano al 80%.
Existen otras pruebas y exploraciones que podrían formar parte del estudio inicial de la
HBP, sobre todo en pacientes en los que el diagnóstico es incierto y en los que queremos
descartar la presencia de complicaciones, ya que la HBP es una patología que en muchas
ocasiones puede requerir un tratamiento quirúrgico.
Estas pruebas diagnósticas son:
Medición del residuo miccional.
Eco abdominal.
Flujometría (no accesible en AP).
Derivaremos a urología si el paciente presenta:
Edad inferior a 50 años.
Diabetes mellitus mal controlada y/o con neuropatía.
276
Antecedentes de cirugía pélvica.
Enfermedades venéreas.
Instrumentación uretral previa.
Traumatismos uretrales.
Enfermedades neurológicas: neuropatía periférica (diabetes), enfermedad de Parkinson, esclerosis múltiple, accidente cerebrovascular, lesiones medulares, etc.
Se debe realizar siempre una adecuada anamnesis, en la que valoraremos los antecedentes de patologías neurológicas, enfermedades metabólicas, presencia de insuficiencia
cardiaca, antecedentes de traumas o intervenciones quirúrgicas del tracto urinario, enfermedades de transmisión sexual, antecedentes familiares de HBP, ingesta de fármacos
que puedan alterar el tracto urinario (diuréticos, calcioantagonistas, antidepresivos tricíclicos, alfa-adrenérgicos, etc.).
La anamnesis siempre debe complementarse con una exploración física, sobre todo abdómino-genital, en la que valoraremos la presencia de globo vesical, presencia de induraciones y/o inflamaciones en testículos, lesiones en pene.
Se complementa la exploración física con la realización de un tacto rectal (figura 3), con
el que podemos valorar aspectos de la próstata. En la HBP, la próstata se encuentra aumentada de tamaño, presenta una forma uniforme, consistencia firme y elástica y no es
dolorosa. El objetivo de la realización del tacto rectal es descartar la presencia de otras
patologías, como el cáncer de próstata, donde esta presenta una consistencia pétrea y
nodular; la prostatitis, donde el tacto resulta doloroso y la próstata está caliente; y otras
enfermedades pélvicas.
Tomada de Brenes FJ. Recomendaciones de buena práctica clínica en HBP. SEMERGEN 2007.
Figura 3. Tacto rectal.
277
del tracto urinario inferior (STUI)
12 Síntomas
no neurogénicos en el varón
Según el tamaño, se clasifica en:
Volumen I: 30-40 cc.
Volumen II: 40-50 cc.
Volumen III: 50-60 cc.
Volumen IV: > 60 cc.
La anamnesis y la exploración física deben complementarse con la realización de un estudio mediante tira reactiva de orina o sedimento de orina para descartar la presencia de
infección del tracto urinario o la presencia de hematuria o patología renal (proteinuria).
Valoraremos la función renal mediante la determinación de la creatinina sérica para descartar un proceso obstructivo que genere insuficiencia renal.
La intensidad de los STUI se valora mediante el IPSS. Consta de 7 preguntas sobre distintos síntomas, valoradas de 0 a 5 cada respuesta. Según su puntuación se clasifica en leve
(0 a 7), moderada (de 8 a 19) y grave (de 20 a 35) (tabla 2). Complementando el IPSS, al
paciente se le debe preguntar sobre la repercusión que tiene la sintomatología sobre su
calidad de vida, pasándosele el índice de valoración de calidad de vida Qol (L), en el que
esta se valora de 0 a 6 puntos (de buena a mala calidad de vida). El IPSS no es un test
diagnóstico y se elaboró para que el propio paciente lo autoconteste.
El cuestionario presenta algunos inconvenientes: no distingue entre pacientes obstruidos
y no obstruidos, y es poco específico, al no distinguir la sintomatología provocada por
otras entidades patológicas.
Los valores de PSA nos orientan no solo sobre la posible presencia de un cáncer de próstata. Existen múltiples estudios que establecen la relación positiva y estadísticamente
significativa entre el PSA y el volumen prostático, remarcando la importancia en la evaluación de este parámetro como eficaz marcador de crecimiento prostático. Cifras de
PSA > a 1,4 ng/ml aumentan el riesgo de retención aguda de orina (RAO) en 3 veces.
Se consideran valores de normalidad un PSA < 4 ng/ml, pero un 25% de los hombres
con cáncer de próstata tiene valores de PSA < 4. Igualmente, un nivel más alto de PSA
no confirma la presencia de cáncer.
Los hombres de edad avanzada presentan cifras de PSA ligeramente más altas que
los hombres más jóvenes.
Un PSA > 10 obliga a la realización de una biopsia guiada por ecografía.
278
Cuando el PSA está entre 4 y 10 hay que valorar el cociente PSA libre/total y la
velocidad del PSA. Un cociente PSA libre/total > 0,2 (> 20%) sugiere HBP, pero un
cociente PSA libre/total < 0,2%(< 20%) sugiere cáncer de próstata y obliga a practicar una biopsia. Un aumento del PSA > 0,75 ng/ml/año también sugiere cáncer
prostático.
Tabla 2. Índice Internacional de la Sintomatología Prostática (IPSS).
Nunca
Menos de
1 vez
de cada 5
Menos
La mitad
de la mitad de las veces
de las veces
Más de la
Casi
mitad de siempre
las veces
1. D
urante más o menos los últimos 30 días,
¿cuántas veces ha tenido la sensación 0
1
2
3
4
5
de no vaciar completamente la vejiga
al terminar de orinar?
2. D
urante más o menos los últimos 30 días,
¿cuántas veces ha tenido que volver a orinar en
0
1
2
3
4
5
las 2 horas siguientes después de haber orinado?
3. D
urante más o menos los últimos 30 días,
¿cuántas veces ha notado que, al orinar,
0
1
2
3
4
5
paraba y comenzaba de nuevo varias veces?
4. D
urante más o menos los últimos 30 días,
¿cuántas veces ha tenido dificultad 0
1
2
3
4
5
para aguantarse las ganas de orinar?
5. D
urante más o menos los últimos 30 días,
¿cuántas veces ha observado
0
1
2
3
4
5
que el chorro de orina es poco fuerte?
6. D
urante más o menos los últimos 30 días,
¿cuántas veces ha tenido que apretar
0
1
2
3
4
5
o hacer fuerza para comenzar a orinar?
7. D
urante más o menos los últimos 30 días,
¿cuántas veces suele tener que levantarse
0
1
2
3
4
5
para orinar desde que se va a la cama
por la noche hasta que se levanta por la mañana?
< 8 puntos = leve
8 a 19 puntos = moderada
> 20 puntos = severa
Encantado
Muy
Más bien
satisfecho satisfecho
Tan satisfecho Más bien
Muy
Fatal
como
insatisfecho insatisfecho
insatisfecho
8. ¿Cómo se sentiría si tuviera que pasar
el resto de la vida con los síntomas
0
1
2
3
4
5
6
prostáticos tal y como los tiene ahora?
Puntuación ≥ 4 = Afectación significativa de la calidad de vida del paciente.
279
del tracto urinario inferior (STUI)
12 Síntomas
no neurogénicos en el varón
La medición del PSA en suero y el tacto rectal aumentan la tasa de detección de cáncer
de próstata, en comparación con el tacto rectal aislado. Nuestra actitud, según el tacto
rectal y los valores de PSA, la podemos observar en la tabla 3. Los beneficios del cribado
poblacional en pacientes asintomáticos no están claros.
Tabla 3. Actitud a seguir según valor de PSA y tacto rectal.
PSA (ng/ml)
TR negativo
TR positivo
0-4
Control anual
Biopsia prostática
4-10
Ver PSA libre
Biopsia prostática
> 10
Biopsia prostática
Biopsia prostática
Tomado y adaptado de Brenes FJ, Ródenas JL. El Médico 2002.
Otras pruebas y exploraciones complementarias consideradas como opcionales: si se tiene accesibilidad a ellas, se pueden solicitar desde la AP, como ocurre con la ecografía
abdominal; está indicada en pacientes con: antecedentes de litiasis renal, micro-macrohematuria, globo vesical, sospecha de obstrucción, sintomatología severa, valores de
creatinina aumentada, antecedentes de trauma espinal, neuropatía y otras alteraciones
neurológicas asociadas.
Diagnóstico diferencial
Deberemos realizar diagnóstico diferencial con enfermedades que causen STUI, según se
muestra en la tabla 4.
Tabla 4. Diagnóstico diferencial con enfermedades que causan STUI.
280
CausaPatología
Diagnóstico
Neurológica
Enfermedad de Parkinson
Historia clínica +
Enfermedad cerebrovascular pruebas de imagen
Shy-Drager
Demencia
Esclerosis múltiple
Inflamatoria
Infección del tracto urinario
Síndrome miccional + leucocituria
Litiasis vesical
Hematuria + ecografía
Cistitis intersticial
Síndrome miccional + sedimento
Cistitis tuberculosa
Síndrome miccional + leucocituria y nitritos – Lowenstein +
Prostatitis
STUI y leucocituria
(Continúa)
Tabla 4. Diagnóstico diferencial con enfermedades que causan STUI (continuación).
CausaPatología
Diagnóstico
Neoplásica
Neoplasia de próstata
Tacto rectal + PSA ↑
Neoplasia vesical
Hematuria + citología (+)
Otras
Vejiga hiperactiva
Urgencia miccional con o sin incontinencia de orina
Disinergia del esfínter
Próstata pequeña y dificultad de vaciado
Estenosis uretral
Flujo perfil uretral
Fármacos
Adaptado de Brenes FJ. Recomendaciones de buena práctica clínica en HBP. SEMERGEN 2007.
Las más frecuentes son la vejiga hiperactiva, que puede estar asociada a la HBP, las patologías inflamatorias y las neoplásicas, mientras que en menor frecuencia son los fármacos
anteriormente comentados y aquellas patologías que causan alteración en el mecanismo
o patrón de la micción.
Tratamiento
El tratamiento que pautemos vendrá condicionado por la patología que los produce
(HBP es la más frecuente); variará, en función de la edad del paciente, la gravedad de
los síntomas, la calidad de vida, las enfermedades asociadas, el riesgo de progresión, las
expectativas y las preferencias del paciente.
Diversos estudios, como los realizados por Jacobsen en el condado de Olmsted (Minnessota), estudios como MTOPS, PLESS, etc., han evidenciado una serie de factores que nos
permiten evaluar el riesgo de complicaciones y de progresión que tiene un paciente con
STUI/HBP. Estos factores son:
La incidencia de RAO en hombres de 70-79 años es casi 8 veces mayor que en
hombres de 40-49 años.
Valor de PSA ≥ 1,5 ng/ml se asocia con un aumento en el riesgo de progresión de
la HBP. El PSA es un marcador indirecto del volumen prostático. Se ha sugerido que
los umbrales de PSA para detectar volúmenes prostáticos superiores a 30 cc son los
siguientes:
– ≥ 1,4 ng/ml en hombres de 50-59 años.
– ≥ 1,5 ng/ml en hombres de 60-69 años.
– ≥ 1,7 ng/ml en hombres de 70-79 años.
281
del tracto urinario inferior (STUI)
12 Síntomas
no neurogénicos en el varón
Un volumen prostático > 30 cc se asocia con un riesgo 3 veces mayor de RAO y de
cirugía para tratar la HBP.
Un flujo Qmax (≤ 12 ml/s) aumenta 4 veces el riesgo de RAO.
Los hombres con síntomas de moderados a graves, con IPSS > 7, presentan un
riesgo 3 veces mayor de RAO.
Los altos niveles iniciales de orina residual posmiccional se asocian con un aumento
en el riesgo de agravamiento de los síntomas.
Por lo tanto, al seleccionar un tratamiento, este se debe individualizar en base a la gravedad de los síntomas y especialmente a la molestia que estos generan; la presencia o la
ausencia de factores de riesgo de progresión son factores que orientarán al médico y al
paciente para que adoptemos la opción de tratamiento más adecuada. En la HBP dejada
a su libre evolución se sabe que un hombre de 40 a 50 años de edad tiene una probabilidad del 20 al 30%, a lo largo de su vida, de requerir prostatectomía para el tratamiento
de sus STUI.
En pacientes con poco riesgo de progresión y de complicaciones y con STUI que alteren
poco la calidad de vida, la opción inicial más valida es la de una vigilancia expectante.
Utilidad de la vigilancia expectante. Medidas higiénico-dietéticas
Se trata de un programa activo en el que al paciente se le aconseja realizar cambios en su
estilo de vida, como evitar el sedentarismo, restringir la ingesta de líquidos por la noche,
disminuir el consumo de café, alcohol y determinados medicamentos que actúan sobre
la fibra muscular lisa (neurolépticos, anticolinérgicos, etc.), así como modificar los hábitos
miccionales.
Más útil en hombres con IPSS < 7. En pacientes con IPSS > 7 se ha observado que la
participación en grupos de autoayuda con cambios en sus hábitos de vida y evitación de
medicamentos que aumentan los STUI se ha relacionado con mejores resultados.
Un 40% de los pacientes mejora de sus síntomas, aunque sea en una pequeña cantidad,
por el efecto placebo.
Tratamiento farmacológico
Antes de iniciar un tratamiento farmacológico en un paciente con HBP debemos valorar
diversos aspectos, como son: las expectativas del paciente, la sintomatología, la calidad
de vida, las complicaciones y la patología asociada. Igualmente, debemos valorar la eficacia del tratamiento a corto y a largo plazo, la morbi-mortalidad asociada al tratamiento,
la decisión y preferencia del paciente, y la relación coste-efectividad.
282
Los pacientes a los que inicialmente trataremos con fármacos serán aquellos que presentan una sintomatología moderada, con alteración de su calidad de vida (en ausencia de
complicaciones) o pacientes con complicaciones que no quieran someterse a un tratamiento quirúrgico.
Las distintas guías de buena práctica clínica en STUI y en HBP recomiendan dos tipos de
fármacos, con un nivel de evidencia 1A, como tratamiento de los STUI/HBP:
Bloqueantes alfa 1-adrenérgicos.
Inhibidores de la 5-alfa reductasa (5-ARI).
Un tratamiento habitual de los pacientes con STUI/HBP han sido los fármacos fitoterapéuticos (extractos de plantas).
No están recomendados como tratamientos de primera elección por las guías de buena
práctica clínica.
La única sustancia de este grupo de la que se disponen datos científicos más fiables es la
Serenoa repens. Existen algunos estudios que equiparan la eficacia de Serenoa repens a
fármacos como tamsulosina (bloqueante alfa 1-adrenérgico) y finasterida (5-ARI). Son
estudios de poca duración y generalmente con pocos pacientes.
Bloqueantes alfa 1-adrenérgicos
Son el grupo terapéutico más utilizado en el tratamiento de la HBP. En su origen fueron
usados para tratar la hipertensión arterial por su efecto vasodilatador. Posteriormente se
observó su acción beneficiosa sobre los STUI, al actuar sobre los receptores alfa 1-adrenérgicos.
La próstata presenta una doble inervación: colinérgica (parasimpático) y adrenérgica (simpático). La colinérgica actúa sobre la actividad secretora de la glándula, no interviniendo
en la HBP. La adrenérgica actúa sobre la musculatura lisa del estroma de la próstata.
La estimulación simpática de los receptores alfa provoca un aumento en la resistencia,
sobre todo en el cuello vesical, generando una dificultad en el vaciamiento vesical (componente dinámico obstructivo de la HBP).
Los receptores alfa 1 se encuentran a nivel de vejiga, cuello vesical y próstata. En la vejiga
el subtipo alfa 1 más frecuente es el alfa 1D; en el cuello vesical existen el alfa 1D y el alfa
1A, y en la próstata el subtipo alfa 1 más frecuente es el alfa 1A.
Al principio, se usaron en el tratamiento de la HBP fármacos inhibidores alfa-adrenérgicos
no selectivos, que actuaban sobre receptores alfa 1 y alfa 2 (fenoxibenzamina), pero se
dejaron de usar en la HBP al generar muchos efectos secundarios (hipotensión ortostática, taquicardias, síncopes, congestión nasal y arritmias).
Los alfa-bloqueantes actúan sobre el componente dinámico de la obstrucción, relajando
la musculatura lisa del cuello vesical y de la próstata, reduciendo la resistencia uretral y
mejorando el vaciado vesical y la sintomatología. Su máximo efecto terapéutico aparece
283
del tracto urinario inferior (STUI)
12 Síntomas
no neurogénicos en el varón
a las 3-4 semanas de iniciado el tratamiento. No tienen ningún efecto sobre el volumen
de la próstata. Su eficacia sintomática es independiente del tamaño de la próstata.
Los fármacos que debemos utilizar de este grupo son:
Terazosina 5-10 mg.
Doxazosina 4-8 mg.
Alfuzosina 10 mg.
Tamsulosina 0,4 mg.
Silodosina 4-8 mg.
Los dos primeros deben iniciarse con dosis bajas e ir aumentando paulatinamente al actuar también con efecto hipotensor. Son fármacos con una parecida eficacia clínica y con
efectos adversos algo diferentes. Puede aparecer hipotensión con terazosina y doxazosina;
con tamsulosina y silodosina, al ser más selectivo de los receptores alfa 1A, puede aparecer
como efecto secundario eyaculación retrógrada, sobre todo con silodosina, aunque parece
ser que es más eficaz que el resto de fármacos en la mejora de la nocturia.
Se recomienda la supresión de este tipo de tratamiento durante al menos 2 semanas previas a la intervención quirúrgica de cataratas. No se recomienda el inicio de tratamiento
en aquellos pacientes que estén a la espera de tratamiento de facoemulsión de cataratas.
La reintroducción de este tipo de fármacos posteriormente a la cirugía parece ser que no
representa ningún riesgo.
Los alfa-bloqueantes son una opción interesante en el tratamiento de pacientes con HBP
que no hayan desarrollado complicaciones y en los que no esté contraindicado su uso.
5-ARI
Finasterida 5 mg/día y dutasterida 0,5 mg/día son fármacos que inhiben la acción de
las isoenzimas 1 y 2 de la 5-alfa reductasa de la próstata, en el caso de dutasterida, y la
isoenzima 2, en el caso de finasterida.
La 5-alfa reductasa transforma la testosterona en dihidrotestosterona (DHT), que es su
metabolito activo. Son fármacos útiles en próstatas elevadas de tamaño > 40 g y con
riesgo aumentado de progresión. Su efecto beneficioso aparece a los 3-6 meses, disminuyendo el tamaño de la próstata en un 30%. Pueden presentar efectos secundarios,
sobre todo en la esfera sexual (disminución de la libido, disfunción eréctil, ginecomastia,
etc.). Los 5-ARI disminuyen los valores de PSA a la mitad de su valor inicial.
¿Cuándo utilizar la terapia de combinación? ¿Qué nos aporta?
284
La terapia de combinación se basa en los resultados de los estudios MTOPS y CombAT.
Consiste en asociar un 5-ARI y un alfa-bloqueante. Este tratamiento debe pautarse en
aquellos pacientes que presentan un elevado riesgo de progresión (volumen de la próstata agrandado, valores de PSA > 1,4 ng/ml y aumento del residuo posmiccional). Se
reduce el riesgo de RAO y de tratamiento quirúrgico en más de un 60%.
¿Qué beneficios aporta la terapia de combinación?
El estudio MTOPS de 4 años de duración demostró la superioridad de la terapia combinada con respecto a la monoterapia en cuanto a la mejoría de los síntomas y al aumento del
índice de flujo. Se comparó un alfa-bloqueante (doxazosina) y un 5-ARI (finasterida) con
la terapia combinada o placebo. Este estudio demostró una reducción en la progresión
de la enfermedad en los grupos de tratamiento, especialmente en el grupo que recibió la
terapia combinada. Sin embargo, la terapia combinada y la monoterapia con finasterida
también demostraron una reducción (aunque en menor medida) en la progresión de los
síntomas hacia la RAO y la necesidad de cirugía.
Los resultados a 2 y 4 años del estudio CombAT (Combination of AvodartR and Tamsulosine), que incluyó a pacientes con próstatas más grandes (media 55 cc) y concentraciones
plasmáticas más altas de PSA (media 4 ng/ml) que el estudio MTOPS y, por tanto, representa a los hombres con mayor riesgo de progresión de la enfermedad, han demostrado
que el tratamiento de combinación es superior a la monoterapia con respecto a la mejoría sintomática y a la Qmax a partir del 9.º mes y superior a los alfa-bloqueantes con
respecto al riesgo de RAO.
Se ha demostrado que las combinaciones de alfa-bloqueantes y 5-ARI son más
eficaces que cualquiera de los fármacos solo, y esto funciona, ciertamente, con
cualquier combinación de estas dos modalidades de administración de fármacos,
aunque las combinaciones doxazosina-finasterida y tamsulosina-dutasterida han
sido las más investigadas. La guía europea de LUTS del año 2011 indica que los distintos resultados entre los ensayos CombAT y MTOPS se deben más a los distintos
criterios de inclusión y exclusión que a los tipos de alfa-bloqueante o inhibidores
de la 5a-reductasa.
Tanto los alfa-bloqueantes como los 5-ARI mejoran las puntuaciones de los síntomas y
los índices de flujo más satisfactoriamente que el placebo. La magnitud y la velocidad de
la mejoría de los síntomas son mucho más marcadas con los alfa-bloqueantes que con
los 5-ARI. No obstante, la prevención del avance hacia retención o necesidad de cirugía
se nota con los 5-ARI.
Nuevas alternativas en el tratamiento de los STUI
Las últimas guías de buena práctica clínica americanas (2010) (tabla 5) y europea (2011),
así como la NICE inglesa (2010), inciden en la necesidad de utilizar en algunos pacientes
con STUI otros tratamientos distintos a los clásicos en HBP, al presentarse esta con otras
patologías que se pueden beneficiar de la terapia con fármacos más concretos para tratar la causa de estos STUI.
285
del tracto urinario inferior (STUI)
12 Síntomas
no neurogénicos en el varón
Tabla 5. Tratamiento farmacológico de los STUI moderado-severos por HBP.
Alfa-bloqueanteAlfuzosina
Terazosina
Doxazosina
Tamsulosina
Silodosina
Inhibidor 5-alfa reductasa (5-ARI)Finasterida
Dutasterida
Terapia combinada
Alfa-bloqueante + 5-ARI
Alfa-bloqueante + anticolinérgico
Anticolinérgicos
Adaptado de American Urological Association and Research 2010.
Los anticolinérgicos en el tratamiento de los STUI en el varón
Un nuevo concepto en la terapia combinada contra los STUI y la HBP es el uso de un
alfa-bloqueante junto con un anticolinérgico en los hombres con STUI de llenado. En un
reciente estudio, en el que se incluyeron hombres con sintomatología mixta con mayor
proporción de STUI de llenado, la terapia combinada con tamsulosina y oxibutinina de
acción prolongada demostró una mayor eficacia que la monoterapia con tamsulosina y
seguridad y tolerabilidad similares. La combinación de un anticolinérgico con un alfabloqueante ofrece una mayor eficacia de tratamiento. Algunos estudios han validado
estos hallazgos. En el estudio TIMES se descubrió que los hombres con síntomas que sugieren tanto STUI de llenado como de vaciado revelaron mejorías significativas en cuanto
a los STUI con tolterodina de acción prolongada más tamsulosina (alfa-bloqueante), en
comparación con placebo, tolterodina o tamsulosina sola.
En España están autorizados para el tratamiento de la vejiga hiperactiva/STUI de llenado
los siguientes fármacos anticolinérgicos:
Fesoterodina fumarato (fesoterodina).
Oxibutinina HCL (oxibutinina).
Solifenacina succinato (solifenacina).
Tolterodina tartrato (tolterodina).
Cloruro de trospio.
286
Esta clase de fármacos están contraindicados en hombres con STUI/HBP de vaciado, con
obstrucción de la salida de la vejiga debido a la posibilidad de un vaciado incompleto de
la vejiga o el desarrollo de RAO.
Inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 en el tratamiento
de los STUI
En los últimos años diversos estudios demuestran la utilidad en el tratamiento de los STUI
de fármacos usados en el tratamiento de la disfunción eréctil, como los inhibidores de la
fosfodiesterasa 5 (IPDE-5). Ambas entidades patológicas comparten factores de riesgo
y ambas afecciones son comunes de hombres de edad avanzada. Se ha observado que
los IPDE-5 relajan el músculo liso en el tejido cavernoso del pene, en las vías urinarias, lo
que ha sugerido que posiblemente funcionen en el tratamiento contra los STUI, tanto
solos como combinados con alfa-bloqueantes. En la actualidad, los datos disponibles
nos muestran que el uso crónico de los IPDE-5 puede ser útil en pacientes con disfunción
eréctil y STUI/HBP.
Tratamiento quirúrgico de la HBP
Las distintas guías, en términos generales, coinciden en estas apreciaciones en relación a
los tratamientos quirúrgicos más aconsejados.
La resección transuretral prostática (RTU) y la adenemectomía siguen siendo las intervenciones quirúrgicas más apropiadas en aquellas situaciones en las que hay una indicación
absoluta de tratamiento quirúrgico.
Otra opción con resultados prometedores es la resección prostática con láser Holmium y
láser verde.
Control y seguimiento de los pacientes con STUI/HBP
Recientemente, las tres sociedades científicas españolas de Atención Primaria (SEMERGEN, SEMG, semFYC) y la Asociación Española de Urología (AEU) han elaborado un
documento de consenso (figura 4).
En este documento se aconseja una serie de directrices y normas encaminadas hacia un
buen control de la HBP por el médico de AP:
A los pacientes con IPSS < 8 se les deberá mantener en vigilancia, evaluándolos
anualmente.
A los pacientes con IPSS 8-20, si el tamaño de la próstata es pequeño, se recomienda el tratamiento con alfa-bloqueantes y evaluación al 1.er y 3.er mes; si el tamaño
de la próstata es grande, se recomienda el tratamiento con alfa-bloqueantes o
5-ARI y evaluación al 3.er y 6.º mes.
Pacientes con próstata grande y PSA > 1,5 ng/ml, se recomienda el tratamiento
combinado y evaluación al 1.er y 6.º mes.
287
del tracto urinario inferior (STUI)
12 Síntomas
no neurogénicos en el varón
Retención
aguda de
orina
Paciente con sospecha de patología prostática
Intento
sondaje
Síntomas
Tracto Urinario Inferior
No efectivo
remitir a
urgencias
Efectivo
remitir a
Urología
preferente
-Anamnesis (IPSS)
-Exploración con tacto rectal (TR)
-Orina: tira reactiva/sedimento
-Bioquímica: glucemia, creatinina y PSA
No sospecha de HBP
o complicaciones:
-Urolitiasis
-Divertículos y
-Uropatía obstructiva
-Residuo miccional > 150
Seguimiento en Atención Primaria
Sospecha de HBP:
-ECO urológica si micro o macro
hematuria e infección recurrente
Remitir al urólogo
Asintomático
y preocupado
por el PSA
Criterios de derivación:
-Tacto rectal patológico
-IPSS severo (> 20)
y/o mala calidad de vida
-PSA > 10 ng/ml
-PSA > 4 ng/ml y PSA libre < 20%
-Edad < 50 y STUI con sospecha HBP
-Creatinina elevada > 1,5 ng/ml
Remitir al urólogo
Diagnóstico de hiperplasia
benigna de próstata (HBP)
IPSS < 8
IPSS 8-20
TR con
próstata pequeña
IPSS 8-20
TR con
próstata grande
Vigilancia expectante
Medidas higiénico-dietéticas
Consejos sobre estilo de vida
α-bloqueantes
α-bloqueantes
o inhibidores de
la 5α-reductasa
Seguimiento
y evaluación
anual
Seguimiento
al 1.er y 3.er mes
con IPSS
Seguimiento
al 3.er y 6.o mes
con IPSS
No mejoría
al 3.er mes con
α-bloqueantes
Mejoría:
revisión al año
IPSS 8-20
TR con
próstata grande
PSA > 1,5 ng/ml
Tratamiento de combinación:
α-bloqueantes +
inhibidores de la 5α-reductasa
No mejoría
al 3.er mes con α-bloqueantes
o 6.o mes con inhibidores
de la 5α-reductasa
Seguimiento
al 1.er y 6.o mes
con IPSS
Mejoría:
revisión al año
Remitir al urólogo
IPSS: Índice Internacional de Síntomas Prostáticos.
288
Tomada de Brenes FJ, et al. SEMERGEN. 2010; 36:16-26.
Figura 4. Criterios de derivación en HBP desde AP (AEU,SEMERGEN, semFYC, SEMG).
Se derivarán al especialista los pacientes con STUI que tras el diagnóstico diferencial presenten alguna de las siguientes anomalías:
Tacto rectal patológico: superficie irregular, aumento de la consistencia, existencia
de nódulos o límites mal definidos.
IPSS severo (> 20) y/o mala calidad de vida.
PSA > 10 ng/ml.
PSA > 4 ng/ml y PSA libre < 20%.
Edad < 50 y STUI con sospecha de HBP.
Creatinina elevada > 1,5 ng/ml. Si la ecografía indica uropatía obstructiva, se derivará al paciente al hospital o a urología. Si hay alteración de la función renal y se
descarta uropatía obstructiva, la derivación se hará a nefrología.
Los pacientes sin HBP.
Los pacientes que presenten alguna de las siguientes complicaciones:
– Urolitiasis.
– Divertículos.
– Uropatía obstructiva.
– Residuo miccional > 150 cc.
Pacientes en tratamiento con vigilancia expectante: se deberá reevaluar al paciente
como mínimo al año, valorando el cambio de síntomas y/o la aparición de complicaciones.
Pacientes en tratamiento con un alfa-bloqueante: se deberá evaluar su eficacia y
tolerabilidad mediante el IPSS, al 1.er y al 3.er mes del inicio del tratamiento.
Pacientes tratados con un inhibidor de la 5a-reductasa: se deberá evaluar su eficacia y tolerabilidad mediante el IPSS al 6.º mes del inicio del tratamiento.
Pacientes en tratamiento combinado (alfa-bloqueante y con un inhibidor de la
5a-reductasa): se deberá evaluar su eficacia y tolerabilidad mediante el IPSS al
1.er y al 6.º mes del inicio del tratamiento.
Si existe mejoría, la revisión será anual y se valorará IPSS, exploración física con tacto rectal, tira de orina, valoración de los niveles de creatinina y una determinación del PSA.
Si existe riesgo de obstrucción, se aconseja una flujometría y, en su defecto, una eco
abdominal con residuo posmiccional de forma anual.
289
del tracto urinario inferior (STUI)
12 Síntomas
no neurogénicos en el varón
Puntos clave
En los varones, los STUI no siempre son específicos de HBP; debemos pensar en
una etiología en muchas ocasiones multicausal de los STUI.
Los STUI en el hombre generalmente se deben tanto a patologías de la vejiga como
de la próstata y de otros órganos vecinos.
La HBP debemos considerarla cuando existe un aumento del tamaño prostático
que genera una obstrucción que disminuye la salida de orina y se manifiesta clínicamente con lo que conocemos como STUI.
Para que aparezca HBP en varones > 50 años se requieren testes funcionantes con
producción de andrógenos “testosterona” por las células de Leydig y la existencia
en la célula prostática de 5a-reductasa.
El IPSS clasifica los STUI en leve (0 a 7), moderado (de 8 a 19) y grave (de 20 a 35).
El PSA es un marcador indirecto del volumen prostático.
En pacientes con poco riesgo de progresión y de complicaciones y con STUI que
alteren poco la calidad de vida, la opción inicial más válida es la de una vigilancia
expectante.
El máximo efecto terapéutico de los alfa-bloqueantes aparece a las 3-4 semanas
de iniciado el tratamiento. No tienen ningún efecto sobre el volumen de la próstata.
Los 5-ARI. Su efecto beneficioso aparece a los 3-6 meses, disminuyendo el tamaño
de la próstata en un 30%.
La terapia de combinación se basa en los resultados de los estudios MTOPS y
CombAT. Consiste en asociar un 5-ARI y un alfa-bloqueante.
La combinación de un anticolinérgico con un alfa-bloqueante ofrece una mayor
eficacia de tratamiento, en pacientes con sintomatología mixta con predominio de
STUI de llenado, siempre que no exista riesgo de progresión.
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Educación sanitaria e interrogantes
en patologías para la Oficina de Farmacia
2.ª PARTE
Coordinador:
D. Alfonso Perote Alejandre
Director de Proyectos del Instituto Tomás Pascual Sanz