PÓLIZA DE SEGURO INDIVIDUAL “QUALITAS SALUD

PÓLIZA DE SEGURO INDIVIDUAL
“QUALITAS SALUD”
CONDICIONES GENERALES
CLÁUSULA 1. OBJETO DEL SEGURO
Mediante la Póliza de Seguro Individual “Qualitas Salud”, el Asegurador se compromete a cubrir los
riesgos mencionados en las Condiciones Particulares y los Anexos, si los hubiere, y a indemnizar al
Beneficiario los gastos incurridos como consecuencia de un siniestro amparado por esta Póliza, hasta
por la suma asegurada indicada como límite en el Cuadro Póliza Recibo.
CLÁUSULA 2. DEFINICIONES
A los efectos de este contrato se entiende por:
Asegurador: SEGUROS QUALITAS, C.A., RIF No J-30668450-6 domiciliada en Caracas, inscrita en el
Registro Mercantil Segundo de la Circunscripción del Distrito Federal y Estado Miranda, bajo el No. 40,
Tomo 181-A Segundo, en fecha Veintidós (22) de Noviembre de 2002, quien asume los riesgos
cubiertos en la Condiciones Particulares y Anexos, si los hubiere, de la Póliza.
Tomador: Es la persona natural o jurídica que obrando por cuenta propia o ajena traslada los riesgos
al Asegurador mediante la contratación de esta Póliza y se obliga al pago de las primas.
Asegurado: Persona natural que en sí misma está expuesta a los riesgos cubiertos indicados en las
Condiciones Particulares y Anexos de la presente Póliza, si los hubiere.
Asegurado Titular: Asegurado indicado como tal en el Cuadro Póliza Recibo, representa el grupo
familiar asegurado, tiene el derecho a recibir el pago de las indemnizaciones a que hubiere lugar y
ejerce los derechos de los demás asegurados ante el Asegurador.
Dependientes: Asegurados que dependen económicamente del Asegurado Titular.
Beneficiario: Persona natural o jurídica a favor de quien se ha establecido la indemnización que deba
pagar el Asegurador.
Año-póliza: Período correspondiente a un año que comienza a partir del inicio de la vigencia de la
Póliza.
Solicitud de Seguros: Es el documento cumplimentado por el Tomador y el Asegurado Titular,
donde se indican los datos particulares de la Póliza, a saber: Tipo de solicitud, nombre del Tomador,
Asegurados y Beneficiarios, identificación del Asegurador, de su representante y su domicilio
principal, dirección de cobro y de habitación del Asegurado Titular, teléfono(s), datos del intermediario
Av. Francisco de Miranda con 4ta. Av. Torre Qualitas. Los Palos Grandes. Caracas.
Master 0212-208-3011. www.qualitasalfa.com. Inscrita en la Superintendencia de Seguros bajo el N° 118
de seguros, coberturas, suma asegurada, deducible, forma, frecuencia y lugar de pago, período de
vigencia de la Póliza, firma del Tomador y/o del propuesto Asegurado Titular y demás datos
referentes al riesgo.
Cuadro Póliza Recibo: Documento donde se indican los datos particulares de la Póliza, como son:
número de la Póliza, número del recibo, nombre del Tomador, Asegurado y Beneficiarios,
identificación completa del Asegurador, de su representante y domicilio principal, dirección del
Tomador, dirección de cobro, nombre del intermediario de seguros, período de vigencia de la Póliza,
coberturas, suma asegurada, deducible, monto de la prima, forma y lugar de pago, y firmas del
Asegurador y del Tomador y demás datos relativos a este seguro.
Documentos que forman parte del contrato de seguro: Las condiciones generales, las condiciones
particulares, la solicitud de seguro y/o planilla declaración ampliada de salud, el Cuadro Póliza - Recibo
y los Anexos que se emitan para complementar o modificar la Póliza.
Condiciones Particulares: Aquellas que contemplan aspectos específicos relativos al riesgo que se
asegura.
Prima: Es la única contraprestación pagadera en dinero, que el Tomador debe pagar al Asegurador
en virtud de la celebración del contrato de seguro, en la oportunidad pactada en la Cuadro Póliza
Recibo
Deducible: Es la cantidad indicada en el Cuadro Póliza Recibo que deberá asumir el Asegurado y en
consecuencia no será pagada por el Asegurador en caso de ocurrencia de un siniestro cubierto por la
Póliza. El deducible será aplicable por Asegurado, año póliza y en cada caso de enfermedad o
accidente.
Suma asegurada: Es el límite máximo de responsabilidad pecuniaria que asume el Asegurador y la
cual está indicada en el Cuadro Póliza Recibo.
Plan: Nombre comercial que se asigna de acuerdo a las coberturas contratadas.
CLÁUSULA 3.- EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD
El Asegurador no pagará la indemnización en los siguientes casos:
1. Si el Tomador, el Asegurado Titular, el Beneficiario o cualquier persona que obre por cuenta de
éstos, presenta una reclamación fraudulenta o engañosa, o reticencias de mala fe, o si en cualquier
tiempo emplean medios o documentos engañosos o dolosos para sustentar una reclamación o para
derivar otros beneficios.
2. Si el Tomador o el Asegurado actúa con dolo o si el siniestro ha sido ocasionado por dolo del
Tomador, del Asegurado o del Beneficiario.
3. Si el Tomador o el Asegurado actúa con culpa grave o si el siniestro ha sido ocasionado por culpa
grave del Tomador, del Asegurado o del Beneficiario. No obstante, el Asegurador estará
obligado al pago de la indemnización si el siniestro ha sido ocasionado en cumplimiento de deberes
legales de socorro o en tutela de intereses comunes con el Asegurador en lo que respecta a la
Póliza.
Av. Francisco de Miranda con 4ta. Av. Torre Qualitas. Los Palos Grandes. Caracas.
Master 0212-208-3011. www.seguros-qualitas.com. Inscrita en la Superintendencia de Seguros bajo el N° 118
2
4. Si el Tomador, el Asegurado o el Beneficiario no empleare los medios a su alcance para aminorar
las consecuencias del siniestro, siempre que este incumplimiento se produjera con la manifiesta
intención de perjudicar o engañar al Asegurador.
5. Si el siniestro se inicia antes de la vigencia de la Póliza y continúa después de que los riesgos hayan
empezado a correr por cuenta del Asegurador.
6. Otras exoneraciones de responsabilidad que se establezcan en las Condiciones Particulares y
Anexos que se emitan de la Póliza.
CLÁUSULA 4.- VIGENCIA DE LA PÓLIZA
El Asegurador asume las consecuencias de los riesgos cubiertos a partir de la fecha de la celebración
del contrato de seguro, lo cual se producirá una vez que el Tomador notifique su consentimiento a la
proposición formulada por el Asegurador o cuando éste participe su aceptación a la solicitud efectuada
por el Tomador, según corresponda.
En todo caso, la vigencia de la Póliza se inicia y finaliza a las 12:00 a.m.
CLÁUSULA 5.- RENOVACIÓN
La Póliza se entenderá renovada automáticamente al finalizar el último día del período de vigencia
anterior y por un plazo igual, entendiéndose que la renovación no implica una nueva Póliza, sino la
prórroga de la anterior. La renovación no procederá si una de las partes notifica a la otra su voluntad de
no prorrogar, mediante una notificación escrita a la otra parte dirigida al último domicilio que conste en
la Póliza, efectuada con un plazo de por lo menos un (1) mes de anticipación al vencimiento del
período de vigencia en curso.
La prima de renovación se determinará sobre la base de la tarifa de prima que tenga aprobada el
Asegurador para ese momento.
CLÁUSULA 6.- PLAZO DE GRACIA
El Asegurador concede un plazo de gracia para el pago de las Primas de renovación de treinta (30) días
continuos contados a partir de la fecha de terminación de la vigencia anterior, en el entendido de que
durante tal plazo la Póliza continuará vigente y en caso de ocurrir algún siniestro en ese período, el
Asegurador tendrá la obligación de pagar la indemnización correspondiente, previa deducción de la
Prima pendiente de pago.
En este caso, el monto a descontar será la Prima completa que corresponda al mismo período de la
cobertura anterior. Si el monto indemnizable es menor a la Prima a descontar, el Tomador deberá
pagar, antes de finalizar el plazo de gracia, la diferencia existente entre la Prima y dicho monto. No
obstante, si el Tomador se negase o no pudiese pagar la diferencia de Prima antes de finalizar el plazo
de gracia, la Póliza se considerará prorrogada solamente por el período de tiempo que resultare de
dividir el monto del siniestro indemnizable entre la Prima completa que corresponda al mismo período
de la cobertura anterior multiplicado por el número de días que contenga dicho período.
Av. Francisco de Miranda con 4ta. Av. Torre Qualitas. Los Palos Grandes. Caracas.
Master 0212-208-3011. www.seguros-qualitas.com. Inscrita en la Superintendencia de Seguros bajo el N° 118
3
CLÁUSULA 7.- PRIMAS
El Tomador debe la prima desde el momento de la celebración del contrato, pero aquella no será
exigible sino contra la entrega, por parte del Asegurador de la Póliza o del Cuadro Póliza Recibo. En
caso de que la prima no sea pagada en la fecha de su exigibilidad o se haga imposible su cobro por
causa imputable al Tomador, el Asegurador tendrá derecho a resolver el contrato de Póliza o a exigir
el pago de la prima debida y prevista en esta Póliza.
Todos los pagos a que se refiere esta Póliza se realizarán en la moneda que indique el Cuadro Póliza
Recibo en cualquiera de las oficinas del Asegurador.
El pago de la prima solamente conserva en vigor la Póliza por el tiempo al cual corresponde dicho
pago, según se haga constar en la Póliza.
Las primas pagadas en exceso no darán lugar a responsabilidad alguna por parte del Asegurador por
dicho exceso, sino única y exclusivamente al reintegro sin intereses de dichas primas.
El Asegurador no está obligado a cobrar las primas a domicilio ni a dar aviso de su vencimiento y si lo
hiciere no sentará precedente de obligación y podrá suspender esta gestión en cualquier momento sin
previo aviso.
CLÁUSULA 8.- DECLARACIONES FALSAS EN LA SOLICITUD
El Asegurador deberá participar al Tomador, en un lapso de cinco (5) días hábiles, que ha tenido
conocimiento de algún hecho no declarado en la solicitud de seguro, que pueda influir en la valoración
del riesgo, y podrá ajustar o resolver la Póliza mediante comunicación dirigida al Tomador, en el plazo
de un (1) mes contado a partir del conocimiento de los hechos que se reservó o declaró con inexactitud
el Tomador o el Asegurado Titular. En caso de resolución ésta se producirá a partir del decimosexto
(16°) día siguiente a su notificación, siempre y cuando la devolución de la prima correspondiente se
encuentre a disposición del Tomador en la caja del Asegurador. Corresponderán al Asegurador las
primas relativas al período transcurrido hasta el momento en que se haga esta notificación. El
Asegurador no podrá resolver la Póliza cuando el hecho que ha sido objeto de reserva o inexactitud
haya desaparecido antes del siniestro.
Si el siniestro sobreviene antes de que el Asegurador haga la participación a la que se refiere el
párrafo anterior, la prestación se reducirá proporcionalmente a la diferencia entre la prima convenida y
la que se hubiere establecido de haber conocido la verdadera entidad del riesgo. Si el Tomador o
Asegurado actúa con dolo o culpa grave, el Asegurador quedará liberado del pago de la
indemnización y de la devolución de la prima.
Las falsedades y reticencias de mala fe por parte del Tomador, del Asegurado o del Beneficiario,
debidamente probadas, serán causa de nulidad absoluta de la Póliza, si son de tal naturaleza que el
Asegurador de haberlas conocido no hubiese contratado o lo hubiese hecho en otras condiciones.
CLÁUSULA 9 – TERMINACIÓN DEL SEGURO.
La presente Póliza se podrá dar por terminada en los siguientes casos:
Av. Francisco de Miranda con 4ta. Av. Torre Qualitas. Los Palos Grandes. Caracas.
Master 0212-208-3011. www.seguros-qualitas.com. Inscrita en la Superintendencia de Seguros bajo el N° 118
4
1.
Si la Empresa de Seguros tiene conocimiento de hechos no declarados en la Solicitud de
Seguros que influyen en la valoración del riesgo y participa por escrito al Tomador, dentro de los
cinco (5) días hábiles de tener tal conocimiento, que ha decidido resolver el contrato en el plazo
de un (1) mes contado a partir del conocimiento de los hechos que se reservó o declaró con
inexactitud el Tomador o el Asegurado Titular.
En virtud de lo anterior, la Empresa de Seguros podrá dar por terminado el contrato de seguro
con efecto a partir del decimosexto (16to) día siguiente a la fecha del acuse de recibo de la
comunicación que a tal fin envíe al Tomador, siempre y cuando se encuentre en la caja de la
Empresa de Seguros, a disposición del Tomador, el importe correspondiente a la parte
proporcional de la Prima no consumida por el período que falte por transcurrir.
2.
Si el Tomador conoce que a la Empresa de Seguros le fuere cancelada la autorización
para operar en el ramo de seguros de que se trate.
En este caso, el Tomador podrá dar por terminada la Póliza, con efecto a partir del día hábil
siguiente al de la recepción de su comunicación escrita por parte de la Empresa de Seguros, o de
cualquier fecha posterior que señale en la misma. En este caso, dentro de los quince (15) días
continuos siguientes, la Empresa de Seguros deberá poner a disposición del Tomador la parte
proporcional de la Prima, deducida la comisión pagada al intermediario de seguros,
correspondiente al período que falte por transcurrir.
La terminación del Seguro se efectuará sin perjuicio del derecho del Beneficiario a indemnizaciones por
siniestros ocurridos con anterioridad a la fecha de terminación anticipada, en cuyo caso no procederá
devolución de Prima cuando la indemnización sea por la totalidad de la Suma Asegurada contratada.
CLÁUSULA 10.- PAGO DE INDEMNIZACIONES
En los casos de siniestros que sean tramitados por reembolso, el Asegurador tendrá la obligación de
pagar la indemnización cubierta por esta Póliza, dentro de un plazo que no podrá exceder de treinta
(30) días hábiles, contados a partir de la fecha en que el Asegurador haya recibido el último recaudo
que se le hubiese solicitado al Tomador, al Asegurado Titular o al Beneficiario, salvo por causa
extraña no imputable al Asegurador.
CLÁUSULA 11.- RECHAZO DEL SINIESTRO
El Asegurador deberá notificar por escrito al Asegurado Titular y/o Beneficiarios dentro del plazo
señalado en la cláusula anterior, las causas de hecho y de derecho que a su juicio justifican el rechazo
total o parcial de la indemnización exigida.
CLÁUSULA 12.- PERITAJE
Si surgiere desacuerdo para la fijación del importe de la indemnización o del grado de invalidez, las
partes podrán someterse al siguiente procedimiento:
1.
Nombrar por escrito un Perito único de común acuerdo entre las partes.
2.
En caso de desacuerdo sobre la designación del Perito único, se nombrarán por escrito dos (2)
Peritos, uno por cada parte, en el plazo de un (1) mes calendario a partir del día en que una de las
dos (2) partes haya requerido a la otra dicha designación.
3.
En caso de que una de las dos (2) partes se negaren a designar o dejare de nombrar el Perito en el
plazo antes indicado, la otra parte tendrá el derecho de nombrar un amigable componedor.
Av. Francisco de Miranda con 4ta. Av. Torre Qualitas. Los Palos Grandes. Caracas.
Master 0212-208-3011. www.seguros-qualitas.com. Inscrita en la Superintendencia de Seguros bajo el N° 118
5
4.
Si los dos (2) Peritos así nombrados no llegaren a un acuerdo, el o los puntos en discrepancia
serán sometidos al fallo de un tercer Perito nombrado por ellos, por escrito y su apreciación agotará
este procedimiento.
5.
El Perito único, los dos (2) Peritos o el Perito Tercero, según sea en caso decidirán en que
proporción las partes han de soportar los gastos relativos al peritaje.
El fallecimiento de cualesquiera de los Peritos, que aconteciera en el curso de las operaciones de
peritaje, no anulará ni mermará los poderes, derechos o atribuciones del Perito sobreviviente,
Asimismo, si el Perito único o el Perito tercero falleciera antes del dictamen final, las partes o los Peritos
que le hubieren nombrado según el caso, quedan facultados para sustituirlo por otro.
El Perito único, los dos (2) Peritos o el Perito Tercero, según el caso, deberán conocer la materia
relativa al peritaje.
Los Peritos deberán dar su fallo por escrito dentro de un período de treinta (30) días continuos después
de haber aceptado la designación.
CLÁUSULA 13.- ARBITRAJE
Las partes podrán someter a un procedimiento de arbitraje las divergencias que se susciten en la
interpretación, aplicación y ejecución de la Póliza. La tramitación del arbitraje se ajustará a lo dispuesto
en la ley que regula la materia de arbitraje y supletoriamente al Código de Procedimiento Civil.
El Superintendente de Seguros actuará directamente o a través de los funcionarios que designe como
árbitro arbitrador en aquellos casos en que sea designado de mutuo acuerdo entre ambas partes, con
motivo de divergencias que se susciten en la interpretación, aplicación y ejecución de la Póliza. Las
partes fijarán el procedimiento a seguir; en caso contrario, se aplicará el procedimiento previsto en la
ley que rige la materia del arbitraje. En este caso, la decisión deberá ser adoptada en un plazo que no
exceda de treinta (30) días hábiles una vez finalizado el lapso probatorio.
El laudo arbitral será de obligatorio cumplimiento.
CLÁUSULA 14.- CADUCIDAD
El Tomador, el Asegurado o el Beneficiario perderán todo derecho a ejercer acción judicial contra el
Asegurador o convenir con éste el arbitraje previsto en la cláusula anterior, si no lo hubiere hecho
antes de transcurrir el plazo que se señala a continuación:
1. En caso de rechazo del siniestro, un (1) año contado a partir de la fecha de notificación del rechazo.
2. En caso de inconformidad con el pago de la indemnización, un (1) año contado a partir de la fecha
en que el Asegurador hubiere efectuado el pago.
3. En caso de inconformidad del servicio: un (1) año contado a partir de la fecha en que se prestó el
servicio.
En todo caso, el plazo de caducidad siempre será contado desde el momento en que haya un
pronunciamiento por parte del Asegurador.
Av. Francisco de Miranda con 4ta. Av. Torre Qualitas. Los Palos Grandes. Caracas.
Master 0212-208-3011. www.seguros-qualitas.com. Inscrita en la Superintendencia de Seguros bajo el N° 118
6
A los efectos de esta Cláusula se entenderá que la acción judicial ha sido iniciada, una vez que sea
consignado el libelo de la demanda por ante el tribunal competente.
CLÁUSULA 15.- PRESCRIPCIÓN
Salvo lo dispuesto en leyes especiales, las acciones derivadas de la Póliza prescriben a los tres (3)
años contados a partir de la fecha del siniestro que dio nacimiento a la obligación.
CLÁUSULA 16.- MODIFICACIONES
Toda modificación a las condiciones de la presente Póliza entrará en vigor una vez que el Tomador y/ o
Asegurado Titular, notifique por escrito, su consentimiento a la proposición formulada por el Asegurador
o cuando ésta participe su aceptación a la solicitud de modificación propuesta por el Tomador y/o
Asegurado Titular.
Las modificaciones se harán constar mediante Anexos debidamente firmados por un representante del
Asegurador y por el Tomador y/o Asegurado Titular. Los Anexos prevalecerán sobre las Condiciones
Particulares y éstas sobre las Condiciones Generales de la Póliza.
Si la modificación requiere el pago de una prima adicional, se aplicará lo dispuesto en las Cláusulas 4,
“Vigencia de la Póliza”, y en la Cláusula 7, “Primas”, de estas Condiciones Generales.
Toda modificación de la suma asegurada requiere de la expresa aceptación de la otra parte. Tales
modificaciones se presumirán aceptadas por el Asegurador con la emisión del Cuadro Póliza Recibo, en
el cual se modifique la suma asegurada; y por parte del Tomador mediante comunicación escrita de
aceptación que remita al Asegurador, o por el pago de la diferencia de prima correspondiente, si la
hubiere.
Se consideran aceptadas las solicitudes escritas de prórroga o de modificación de la Póliza o de rehabilitar
la Póliza suspendida, si el Asegurador no rechaza la solicitud, por escrito, dentro de los diez (10) días
hábiles siguientes a la fecha de haberla recibido.
CLÁUSULA 17.- AVISOS
Todo aviso o comunicación que una parte deba dar a la otra respecto a la Póliza deberá hacerse
mediante comunicación escrita o telegrama, con acuse de recibo, dirigido al domicilio principal o
sucursal del Asegurador o a la dirección del Tomador o del Asegurado Titular que conste en el
Cuadro Póliza Recibo, según sea el caso.
CLÁUSULA 18.- DOMICILIO
Para todos los efectos y consecuencias derivadas o que puedan derivarse de la Póliza, las partes
eligen como domicilio especial, único y excluyente de cualquier otro, la ciudad donde se celebró el
contrato de seguro, a cuya jurisdicción declaran someterse las partes.
Av. Francisco de Miranda con 4ta. Av. Torre Qualitas. Los Palos Grandes. Caracas.
Master 0212-208-3011. www.seguros-qualitas.com. Inscrita en la Superintendencia de Seguros bajo el N° 118
7
PÓLIZA DE SEGURO INDIVIDUAL
“QUALITAS SALUD”
CONDICIONES PARTICULARES
APARTE I. COBERTURAS AMPARADAS:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Hospitalización y Cirugía
Accidentes Personales
Servicios Funerarios
Servicios Odontológicos
Servicio de Ambulancia con Atención Médica a Domicilio
Asistencia en Viajes
APARTE II. HOSPITALIZACIÓN Y CIRUGÍA
CLÁUSULA 1.- DEFINICIONES
A los efectos de este contrato se entiende por:
Enfermedad: Alteración de la salud que disminuye la capacidad funcional del organismo del
Asegurado.
Accidente: Hecho fortuito en el cual el Asegurado sufre una lesión corporal derivada de una causa
violenta, súbita, externa y ajena a la intencionalidad del Tomador o del Asegurado.
Lesión corporal: Todo daño corporal causado exclusivamente por un accidente ocurrido al Asegurado
y que sea constatable por un médico.
Enfermedades preexistentes: Es toda enfermedad que pueda comprobarse que ha sido adquirida con
anterioridad a la fecha en que se haya celebrado este contrato y que sea conocida por el Tomador, el
Asegurado o el Beneficiario.
Enfermedad o malformación congénita: Es una anomalía anatómica y funcional de un órgano o
parte de él, como consecuencia de un trastorno en la formación embrionaria, es decir existían antes de
la fecha de nacimiento del Asegurado.
Enfermedad maligna: Son todas aquellas enfermedades que debido a sus características histológicas
evolucionan desfavorablemente, siendo al final, no susceptible a tratamiento médico curativo.
Tratamiento médico o cirugía electiva: Atención médica, hospitalización o intervención quirúrgica
que puede ser programada por el Asegurado en el tiempo, como la forma de tratamiento más idónea
para una determinada afección.
Tratamiento médico ambulatorio: Asistencia médica recibida por el Asegurado siendo atendido en un
consultorio, una clínica o Institución Hospitalaria por un tiempo menor a veinticuatro (24) horas.
Médicamente necesario: Servicio o suministro ordenado por un médico en un centro médico
asistencial, que cumpla con las siguientes condiciones:
Av. Francisco de Miranda con 4ta. Av. Torre Qualitas. Los Palos Grandes. Caracas.
Master 0212-208-3011. www.seguros-qualitas.com. Inscrita en la Superintendencia de Seguros bajo el N° 118
8
a. Que sea apropiado y esencial para el diagnóstico y tratamiento de la condición que afecta
al Asegurado.
b. Que sea cónsono con las normas médicas y farmacológicas aceptadas.
c. Que sea el más conveniente al estado de salud del Asegurado, esté reconocido por la
Federación Médica Venezolana y no sea de naturaleza experimental o de investigación.
d. Que sea en alcance, duración o intensidad para proporcionar un tratamiento seguro,
adecuado y apropiado.
Emergencia médica: Cualquier enfermedad o lesión corporal súbita y aguda que amerita atención
médica inmediata, y que, de no hacerse, compromete la vida, función o integridad corporal del
Asegurado.
Médico: Persona natural, profesional de la medicina debidamente titulado e inscrito en el Ministerio de
la Salud y Desarrollo Social (M.S.D.S) o en la Institución que legalmente corresponda para ejercer la
profesión médica en el país donde presta sus servicios, que de acuerdo con su nivel de
especialización, se encarga del control general o especializado de la salud del Asegurado.
Médico tratante: Es el médico que se ha encargado de atender al Asegurado, cuya especialidad
médica esté directamente vinculada con la enfermedad o lesión corporal del mismo.
Centro médico asistencial: Centro de salud público o privado, legalmente constituido y autorizado por
las autoridades competentes, para prestar servicio de hospitalización y asistencia médica quirúrgica.
No se consideran centro médico asistencial, los centros exclusivos para: descanso, curas de reposo,
cuidado de custodia, convalecencia, rehabilitación, sanatorio, instituciones geriátricas, centros de
atención para tratamiento de alcoholismo o drogadicción, condiciones nerviosas o mentales, spas e
hidroclínica.
Centros médicos asistenciales afiliados: Son todos aquellos centros médicos asistenciales que han
establecido un convenio con el Asegurador para prestar los servicios de salud al Asegurado,
mediante el otorgamiento de cartas avales, claves de emergencias, órdenes de ingresos o cualquier
otra modalidad que implemente el Asegurador. Así mismo, podrá convenirse entre los centros
médicos asistenciales convenidos y el Asegurador los baremos por la prestación de los servicios. La
lista de centros médicos asistenciales será suministrada al Tomador, según lo estipulado en este
contrato de seguros.
Baremos: Tabla de costos por procedimientos médicos y quirúrgicos la cual indica los honorarios
médicos y/o costos por servicios de clínica, que han sido previamente convenidos con los centros
médicos asistenciales afiliados.
Gastos razonables: Se consideran gastos razonables al costo promedio calculado por el Asegurador,
de los gastos médicos, quirúrgicos y hospitalarios de clínicas ubicadas en una misma área geográfica,
que sean de la misma categoría o equivalente a aquella en donde fue atendido el Asegurado, los
cuales correspondan a una intervención o tratamiento igual o similar, libre de complicaciones y que de
acuerdo a las Condiciones de esta Póliza, se encuentren cubiertos. Dicho promedio será calculado,
sobre la base de las estadísticas de los gastos facturados dentro de los treinta (30) días anteriores a la
fecha en que el Asegurado incurrió en dichos gastos, incrementados según el índice de precio al
Av. Francisco de Miranda con 4ta. Av. Torre Qualitas. Los Palos Grandes. Caracas.
Master 0212-208-3011. www.seguros-qualitas.com. Inscrita en la Superintendencia de Seguros bajo el N° 118
9
consumidor (IPC) del “Banco Central de Venezuela” registrados en el mismo mes, o los baremos de los
centros médicos asistenciales convenidos que se encuentren vigentes para la mencionada fecha.
Cuando este promedio no pueda ser obtenido, el gasto razonable será el monto facturado amparado. La
determinación del gasto razonable será por la totalidad del monto facturado amparado.
Edad: Edad alcanzada por el Asegurado para el momento de su inclusión en la Póliza.
Plazo de espera: es aquel período, durante el cual el Asegurador no cubre determinados riesgos
establecidos en el contrato.
Anexo de Exclusiones Permanentes: forma parte integrante de la Póliza, documento donde se
mencionan las Enfermedades Preexistentes declaradas en la Solicitud de Seguros no aceptadas por el
Asegurador.
CLÁUSULA 2.- GASTOS CUBIERTOS
Los gastos que se cubren bajo esta Póliza son aquellos razonables y médicamente necesarios
en que incurra el Asegurado como consecuencia de una enfermedad o accidente, siempre que
den lugar a:
1. Honorarios Médicos.
2. Gastos de Clínica.
3. Medicinas y Material Médico Quirúrgico.
4. Exámenes de laboratorio, rayos X u otros estudios médicamente necesarios.
Tales gastos han de ser comprobados mediante recibos y facturas originales que cumplan con
la normativa de la Ley de Impuesto Sobre la Renta, selladas y emitidas por el médico tratante y/o
centro médico asistencial que atendió al Asegurado y no deben tener su origen en las
exclusiones establecidas en esta Póliza.
Para la presentación de un reclamo que deba hacer el Asegurado, deberá seguirse con lo
estipulado en la Cláusula 17 “procedimiento para tramitar un reclamo” Aparte II de las
Condiciones Particulares y además deberá cumplir con lo siguiente:
a. El médico tratante o cirujano debe estar legalmente autorizado para ejercer la profesión
médica, tener una especialidad reconocida por la Federación Médica Venezolana y no puede
tener parentesco con el Asegurado.
b. El beneficio de cirugía es aplicable en casos de intervención quirúrgica ambulatoria o con
hospitalización, ordenada y llevada a cabo por un cirujano debidamente facultado, y se
estipulan los gastos en que incurra el Asegurado por concepto de honorarios médicos del
cirujano principal, ayudantes y anestesiólogo, médicamente necesarios que participen en la
intervención quirúrgica.
c. Las medicinas, suministros y material médico quirúrgico necesarios para el tratamiento de la
enfermedad o lesión corporal que causa el reclamo presentado por el Asegurado, deben
haber sido prescritos por un médico y ser adquiridos en un establecimiento debidamente
autorizado para el expendio de estos producto. Para su indemnización deberán presentarse
Av. Francisco de Miranda con 4ta. Av. Torre Qualitas. Los Palos Grandes. Caracas.
Master 0212-208-3011. www.seguros-qualitas.com. Inscrita en la Superintendencia de Seguros bajo el N° 118
10
los récipes originales y/o detalle de consumo de suministros de material médico quirúrgico
aportado por el centro médico asistencial.
d. La hospitalización debe haberse efectuado en un centro médico asistencial debidamente
registrado y autorizado como tal.
Los gastos por concepto de cuarto de hospitalización, se refieren al costo de la habitación
corriente en el centro médico asistencial, estando excluido de la cobertura de esta Póliza, el
gasto en exceso sobre el antes señalado correspondiente a las habitaciones especiales o de
lujo, tales como suite o minisuite. Se incluye en este gasto la alimentación del paciente
conforme a la prescripción del médico tratante, gastos de admisión, acompañante y uso de
televisión. No se consideran gastos cubiertos los que genere el acompañante por concepto
de alimentación.
e. Están cubiertos los servicios hospitalarios o clínicos suministrados en virtud del tratamiento
médico o intervención quirúrgica amparada y otorgada al Asegurado. No se consideran
gastos amparados en este rubro los costos administrativos de la institución hospitalaria que
se trasladan al paciente, tales como: gastos de cobranza, teléfono, limpieza, microfilm,
historias clínicas, estacionamiento, misceláneos y otros costos no definidos ni relacionados
con el tratamiento de la afección declarada.
f.
Están cubiertos los estudios diagnósticos especiales necesarios para el tratamiento de la
enfermedad o lesión corporal amparada por esta Póliza, tales como: exámenes de
laboratorio,
radiografías,
TAC,
RMN,
endoscopias,
isótopos
radioactivos,
electrocardiogramas, ultrasonidos y otros similares. Estos exámenes deben ser
expresamente ordenados por un médico y que se guarden relación con la causa u origen del
tratamiento o de la hospitalización.
g. Si se presentan accidentes, complicaciones y enfermedades, cuyo origen sea la enfermedad
primaria, la indemnización se considerará como un solo evento y en ningún caso excederá,
por cada Asegurado, del límite máximo establecido como suma asegurada en el Cuadro
Póliza Recibo.
h. Los gastos por concepto de rehabilitación y fisioterapia, practicada por profesionales
autorizados en la materia y destinada a la recuperación de la capacidad física perdida a
consecuencia de una enfermedad o accidente amparado bajo la cobertura de la presente
Póliza, previa aprobación del Departamento Médico del Asegurador el cual, de acuerdo al
tipo de lesión, determinará el número de sesiones y el monto máximo a indemnizar.
i.
Serán indemnizados los gastos de quimioterapia y radioterapia en enfermedades malignas
amparadas, durante la vigencia de esta Póliza.
j.
Están cubiertos los gastos de alquiler por concepto de aparatos ortopédicos, sillas de
ruedas manual, y camas especiales, así como equipos para la administración de oxígeno,
respiradores artificiales y otros equipos para el tratamiento de parálisis respiratoria, y en
general todos aquellos relacionados con cualquier clase de equipos especiales. Cuando el
costo del alquiler por el tiempo estimado de uso de acuerdo al criterio del médico tratante
supere el costo de adquisición, el Asegurador podrá efectuar la compra de los mismos y una
vez culminado el proceso de rehabilitación del Asegurado o su utilización, se deberá
efectuar la devolución de los mismos al Asegurador dentro de los treinta (30) días siguientes
y continuos.
Av. Francisco de Miranda con 4ta. Av. Torre Qualitas. Los Palos Grandes. Caracas.
Master 0212-208-3011. www.seguros-qualitas.com. Inscrita en la Superintendencia de Seguros bajo el N° 118
11
CLÁUSULA 3.- ALCANCE DE COBERTURA DE LA PÓLIZA
La cobertura de esta Póliza es por Asegurado, año Póliza y enfermedad.
La cantidad máxima a pagar por el Asegurador será la establecida como suma asegurada en el
Cuadro Póliza Recibo vigente para la fecha de ocurrencia del siniestro.
CLÁUSULA 4.- PERSONAS ASEGURABLES
Son asegurables bajo esta Póliza:
1. El Asegurado Titular, siempre que al momento de la contratación sea mayor de dieciocho (18) años
de edad y no haya cumplido los setenta (70) años de edad.
2. El cónyuge del Asegurado Titular, o la persona que figure como tal, siempre y cuando, no haya
cumplido los setenta (70) años de edad.
3. Los hijos cuya filiación esté legalmente demostrada, que sean solteros, dependientes
económicamente del Asegurado Titular y cuya edad no supere los veinticinco (25) años de edad.
4. Los hermanos del Asegurado Titular, que sean solteros, dependan económicamente de éste, y cuya
edad no supere los veinticinco (25) años de edad.
5. Los padres del Asegurado Titular, siempre y cuando, no hayan cumplido los setenta y cinco (75)
años de edad.
6. Cualquier otro familiar del Asegurado Titular o personal doméstico, a juicio del Asegurador, menor
de setenta (70) años de edad.
El Asegurador se reserva el derecho de aumentar la edad de suscripción, exigiendo las pruebas de
asegurabilidad que se requieran.
Al momento de solicitar el seguro, el Asegurado Titular y los demás Asegurados inscritos deben
especificar en la solicitud de seguros sus nombres completos y entregar copia al Asegurador de los
documentos de identificación como: Cédula de identidad, Partida de Nacimiento o Pasaporte, además
se deberá cumplimentar la solicitud de seguros en todas sus partes.
Cuando la terminación de la cobertura de algún Asegurado sea por haber finalizado la relación familiar o
de dependencia económica, tendrá derecho a suscribir un contrato de seguro separado conservando los
derechos de antigüedad ya adquiridos, siempre que lo haga dentro de los treinta (30) días subsiguientes
a dicha finalización y pague la prima correspondiente.
Los hijos cuyos partos estén amparados por la cobertura adicional de maternidad, pueden ser incluidos
desde el momento del nacimiento sin los plazos de espera establecidos en la Cláusula 5 “Plazos de
Espera” Aparte II de estas Condiciones Particulares, ni aplicación de la Cláusula 6 “Exclusiones
Temporales” Aparte II de estas Condiciones Particulares, siempre que el Tomador convalide su
inclusión, formule la solicitud de seguro y pague la prima correspondiente en un plazo de treinta (30) días
continuos contados desde la fecha de nacimiento.
Av. Francisco de Miranda con 4ta. Av. Torre Qualitas. Los Palos Grandes. Caracas.
Master 0212-208-3011. www.seguros-qualitas.com. Inscrita en la Superintendencia de Seguros bajo el N° 118
12
En caso de fallecimiento del Asegurado Titular, su cónyuge, o la persona que figure como tal, tendrá
derecho junto a los demás Asegurados a solicitar por escrito al Asegurador, dentro de los treinta (30)
días continuos siguientes a la fecha del fallecimiento, una Póliza individual, conservando los derechos
de antigüedad adquiridos, mediante el pago de una prima conforme a la tarifa vigente del Asegurador
y acorde con la edad alcanzada.
CLÁUSULA 5.- PLAZOS DE ESPERA
Los plazos de espera comenzarán a contarse a partir de la fecha comienzo de la Póliza, inclusión de
un nuevo Asegurado, aumento de suma asegurada o cambio de plan. Para el aumento de suma
asegurada o cambio de plan, el plazo de espera sólo se aplicará para la diferencia de suma asegurada
o para la diferencia del nuevo plan con respecto al anterior.
Los Asegurados tendrán derecho a las coberturas y beneficios establecidos en la presente Póliza una
vez transcurridos los Plazos de Espera que se especifican a continuación, siempre y cuando la
enfermedad, hospitalización y/o intervención quirúrgica y/o tratamiento médico no se encuentren
indicados en la Cláusula 10 “Exclusiones Generales” Aparte II de estas Condiciones Particulares:
a)
Tendrán cobertura inmediata: Accidentes y las siguientes enfermedades infecciosas
agudas: Meningo-encefalitis, fiebre reumática, dengue hemorrágico, gastroenteritis,
abscesos (intrabdominales, intratoráxicos e intracraneales), apendicitis y pielonefritis,
ocurridas, contraídas u originadas después de la fecha de comienzo de la Póliza,
inclusión de un nuevo Asegurado, aumento de suma asegurada o cambio de plan por
la diferencia de la nueva Suma Asegurada.
b)
En enfermedades la cobertura surtirá efecto siempre y cuando la misma sea contraída
u originada tres (3) meses después de la fecha de comienzo de la Póliza, inclusión de
un nuevo Asegurado, aumento de suma asegurada o cambio de plan por la diferencia
de la nueva Suma Asegurada, que den lugar a tratamiento médico, hospitalización o
intervención quirúrgica, y siempre que la enfermedad no se encuentre indicada en las
Exclusiones Temporales.
CLÁUSULA 6.- EXCLUSIONES TEMPORALES:
Los Asegurados tendrán derecho a las coberturas y beneficios establecidos en la presente Póliza
siempre que la enfermedad, hospitalización y/o intervención quirúrgica y/o tratamiento médico no se
encuentren indicados en la Cláusula 10 “Exclusiones Generales” Aparte II de estas Condiciones
Particulares, de acuerdo a lo siguiente:
a) Enfermedades contraídas u originadas durante los tres (3) primeros meses contados desde la
fecha de comienzo de la Póliza, inclusión de un nuevo Asegurado, aumento de suma
asegurada o cambio de plan, a excepción de las indicadas en la Cláusula 5 “Plazos de Espera”
literal a)., tendrán cobertura después de catorce (14) meses contados desde el comienzo de la
Póliza, inclusión de un nuevo Asegurado, aumento de suma asegurada o cambio de plan por
la diferencia de la nueva Suma Asegurada.
b) Enfermedades y/o anomalías congénitas o hereditarias y secuelas de eventos ocurridos con
anterioridad a la fecha de inicio de la Póliza tendrán cobertura después de catorce (14) meses
Av. Francisco de Miranda con 4ta. Av. Torre Qualitas. Los Palos Grandes. Caracas.
Master 0212-208-3011. www.seguros-qualitas.com. Inscrita en la Superintendencia de Seguros bajo el N° 118
13
contados desde el comienzo de la Póliza, inclusión de un nuevo Asegurado, aumento de suma
asegurada o cambio de plan por la diferencia de la nueva Suma Asegurada.
c) Enfermedades Preexistentes declaradas en la Solicitud de Seguros, aceptadas por el
Asegurador y no indicadas en el Anexo de Exclusiones Permanentes, tendrán cobertura
después de catorce (14) meses contados desde el comienzo de la Póliza, inclusión de un
nuevo Asegurado, aumento de suma asegurada o cambio de plan por la diferencia de la nueva
Suma Asegurada.
d) Cuando la enfermedad que pueda dar origen a hospitalización, intervención quirúrgica o
tratamiento médico, se hubiese contraído u originado con anterioridad a la fecha de inclusión
del Asegurado en la Póliza o durante los primeros tres (3) meses de su inclusión y no se
hubiese tenido conocimiento del diagnóstico al momento de llenar la solicitud de seguro, el
Asegurado tendrá derecho a lo beneficios garantizados por esta Póliza después de catorce (14)
meses contados desde el comienzo de la Póliza, inclusión de un nuevo Asegurado, aumento
de suma asegurada o cambio de plan.
e) Las enfermedades que se mencionan a continuación tendrán cobertura después de catorce (14)
meses contados desde el comienzo de la Póliza, inclusión de un nuevo Asegurado, aumento
de suma asegurada o cambio de plan: Histerectomía, enfermedad inflamatoria pelviana, quistes
de ovario, poliposis endometrial, fibromatosis uterina, prolapso genital, y enfermedades típicas
del sexo femenino, mastectomía, patologías tumorales de las glándulas mamarias y de mamas
supernumerarias medicamente necesarios y previa aprobación del Departamento Médico del
Asegurador, amigdalectomía, sinusopatías, hipertrofia de cornetes, septodesviación nasal,
neumonía, cataratas, enfermedades cardiovasculares, aneurisma, malformación arteriovenosa,
síndrome varicoso y sus complicaciones, hipertensión arterial con repercusión a órgano blanco,
cardiopatía izquemica, arteroesclerosis, arritmia cardíaca, enfermedad cerebro-vascular,
diabetes mellitus y sus complicaciones, hemorroides, colecistitis, colédoco litiasis, hernias no
congénitas, enfermedad úlcero péptica, litiasis de vias biliares y sus complicaciones,
enfermedad diverticular y sus complicaciones, litiasis de vías urinarias y sus complicaciones,
incontinencia urinaria al esfuerzo, insuficiencia renal crónica, hiperplasia prostática benigna,
varicocele, fímosis, parafímosis, osteoartritis, osteoporosis, patología de ligamentos y
meniscopatía en rodillas, síndrome de comprensión radicular, síndrome de los recesos
laterales, estenosis del canal medular, síndrome del túnel de carpo, enfermedad de D´Quervain
(Tratamiento Quirúrgico), tumores sólidos benignos mayores de un (1) c.m., queratomielusis
superior a tres (3) dioptrías siempre y cuando el caso sea evaluado y aprobado por el
Departamento Médico del Asegurador.
CLÁUSULA 7.- EXAMEN DE PREINGRESO Y RECONOCIMIENTO MÉDICO
Cuando el Asegurador considere necesario podrá exigir a los Asegurados exámenes y
reconocimientos médicos, al momento de su incorporación en la Póliza o para la evaluación de cualquier
siniestro presentado por éste, siendo por cuenta del Asegurador los gastos que se originen por tal
concepto.
Para los casos de nuevas incorporaciones, los exámenes se efectuarán dentro de los quince (15) días
siguientes a la fecha de recepción de la solicitud de inclusión formulada por el Tomador al Asegurador.
CLÁUSULA 8. FORMA DE PAGO DE LA INDEMNIZACIÓN
El Asegurador pagará la indemnización bajo la siguiente modalidad:
Av. Francisco de Miranda con 4ta. Av. Torre Qualitas. Los Palos Grandes. Caracas.
Master 0212-208-3011. www.seguros-qualitas.com. Inscrita en la Superintendencia de Seguros bajo el N° 118
14
1.
Mediante reembolso los gastos en que se hubieren incurrido, al Asegurado Titular, al Asegurado
que recibió los servicios médicos, en caso de que el Asegurado Titular hubiere fallecido antes de
haberse hecho efectivo el pago, o a la persona que se autorice para tal fin, o
2.
Mediante prestación de los servicios médicos que requiera el Asegurado a través de un médico
tratante o de un centro médico asistencial afiliado con el que el Asegurador haya suscrito
convenio que asegure la prestación de los beneficios y/o servicios ofrecidos en esta Póliza.
El Asegurador informará a los Asegurados trimestralmente mediante avisos colocados en cada
una de las sucursales y oficinas de atención al público y en los medios de información electrónicos,
los centros médicos asistenciales afiliados con los que ha suscrito convenios, para la prestación de
los servicios.
En estos casos el Asegurador hará la prestación de servicio mediante la entrega de carta aval o de
claves ingreso “Claves de Emergencias” o cualquier otra modalidad implementada por el Asegurador
que le permita la entrada al Asegurado, en dicha institución. No obstante, el otorgar cualquiera de
estos instrumentos para la prestación del servicio estará sujeta a un análisis previo de la Empresa de
Seguros, a fin de que ésta pueda determinar que el accidente o enfermedad que originó la solicitud
está cubierto por la Póliza.
Para los casos donde se haga imposible la prestación del servicio por parte del Asegurador, los gastos
incurridos serán cubiertos mediante reembolso y será en aquellos casos como: Zonas donde no exista
convenios con médicos tratantes o con centros médicos asistenciales, patologías o reclamaciones que
ameritan ser tratadas de manera especial, por tratamientos médicos que no puedan ser prestados por
los centros médicos asistenciales con que el Asegurador estableció convenio de prestación de servicio
o por casos que ocurran fuera del Territorio Nacional de la República Bolivariana de Venezuela. Los
gastos incurridos serán cubiertos, siempre que el siniestro se encuentre amparado por esta Póliza.
Para tramitar un reembolso, se deberá seguir el procedimiento aplicado, en la Cláusula Nº 17
“procedimiento para tramitar un reclamo” Aparte II de las Condiciones Particulares, Si un Asegurado
acude a una clínica no afiliada para recibir atención médica, tanto en el Territorio Nacional como en el
exterior y los mismos están cubiertos por la presente Póliza, se indemnizarán los gastos razonables en
moneda local a la tasa de cambio oficial para la fecha de ocurrencia del siniestro y con base en las
certificaciones médicas, informaciones de instituciones hospitalarias legalmente autorizadas, facturas y
documentos originales.
CLÁUSULA 9.- RESPONSABILIDAD DEL ASEGURADOR
El Tomador manifiesta que la obligación asumida por el Asegurador consiste en brindarle a éste y a
los Asegurados inscritos en esta Póliza el beneficio de ser atendido por las distintas clínicas afiliadas o
no afiliadas, las cuales se encuentran legalmente autorizadas para el ejercicio de tales actividades,
además de indemnizar los gastos razonables incurridos que estén cubiertos por esta Póliza de acuerdo
con las condiciones de la misma.
En consecuencia, el Asegurador no asume responsabilidad técnica, ni profesional por la propia
actividad de dichas personas, ni por la inadecuada prestación de los servicios o por sus resultados,
constituyéndose en un simple intermediario que canaliza la atención médica de los Asegurados,
asumiendo el pago de los servicios médicos que se requieran de acuerdo a la cobertura contratada.
Av. Francisco de Miranda con 4ta. Av. Torre Qualitas. Los Palos Grandes. Caracas.
Master 0212-208-3011. www.seguros-qualitas.com. Inscrita en la Superintendencia de Seguros bajo el N° 118
15
CLÁUSULA 10.- EXCLUSIONES GENERALES
Esta Póliza no cubre los gastos incurridos por:
a) Consultas, exámenes u hospitalizaciones con fines de diagnóstico o para chequeo general
de la salud o control periódico de la salud, sin que éstos concluyan con el diagnóstico de
una enfermedad con su correspondiente tratamiento cubierto por esta Póliza.
b) Chequeo, controles ginecológicos o citologías.
c) Maternidad y sus complicaciones y/o todo tratamiento relacionado con el estado de gravidez
de la persona asegurada. Tratamientos pre y post-natal, neonatales, salvo en los casos
donde el Asegurado haya contratado el Anexo de Maternidad y se encuentre indicado en el
Cuadro Póliza Recibo.
d) Enfermedades Preexistentes o Enfermedades o defectos físicos, congénitos o adquiridos, o
secuelas de accidente, de intervención quirúrgica o de enfermedad, originados u ocurridos
antes de la fecha de comienzo de esta Póliza o de la inclusión del Asegurado en la misma,
declaradas en la Solicitud de Seguro, no aceptadas por el Asegurador e indicadas en el
Anexo de Exclusiones Permanentes.
e) Cirugía plástica, cosmética o reconstructiva, siempre que no sean como consecuencia de un
proceso maligno del órgano afectado cubierto por la Póliza o de accidentes ocurridos y
cubiertos durante la vigencia de la Póliza debidamente reportado al Asegurador. La
intervención a que dé lugar, deberá ser realizada dentro de los ciento ochenta (180) días
continuos y siguientes a la ocurrencia de dicho evento y estar la póliza vigente y el
Asegurado incluido para la fecha de la Cirugía.
f) Aparatos ortopédicos, mecánicos o bioeléctricos, salvo lo establecido en la Cláusula 2
“Gastos Cubiertos” literal j. Aparte II de estas Condiciones Particulares. Botas ortopédicas,
tratamientos ortopédicos, prótesis y dispositivos de corrección que no sean
quirúrgicamente necesarios, compra de bragueros, plantillas u otros equipos ortopédicos.
Aparatos para mejorar la audición.
g) Consulta y exámenes de la vista, corrección de vicios de refracción bien sea por métodos
quirúrgicos (queratomileusis radial menor a tres (3) Dioptrías), o no quirúrgicos (anteojos,
lentes de contacto o lentes intraoculares que no correspondan a patología comprobada de
catarata).
h) Enfermedades y Tratamiento dentales y períodontológicos, ortodoncia, extracciones, no
señalados en el Anexo de Servicios odontológicos; implantes e intervenciones quirúrgicas
de distonías miofaciales por mal posición dentaria y/o maxilofacial por anomalías de
crecimiento de maxilares de la región cráneo-mandibular (síndrome temporomandibular) y
otras condiciones relacionadas con la unión entre la mandíbula, cráneo, músculos, nervios y
otros tejidos en su coyuntura; exceptuando los casos en que la lesión sea de origen
traumático a consecuencia de un accidente cubierto durante la vigencia de esta Póliza, en
cuyo caso el Asegurado deberá solicitar autorización previa del Asegurador para efectuarse
dicho procedimiento odontológico, tales tratamientos deberán ser realizados dentro de los
ciento ochenta (180) días siguientes a la ocurrencia de dicho accidente, estar la póliza
vigente y el Asegurado incluido.
Av. Francisco de Miranda con 4ta. Av. Torre Qualitas. Los Palos Grandes. Caracas.
Master 0212-208-3011. www.seguros-qualitas.com. Inscrita en la Superintendencia de Seguros bajo el N° 118
16
i)
Enfermedades de transmisión sexual, sus consecuencias y sus complicaciones, con
excepción del virus de papiloma humano (V.P.H.) en el cuello uterino con clasificación de
Lesión intraepitelial grado III comprobado mediante citología.
j)
Tratamiento de condiciones o complicaciones relacionadas con el Síndrome de
inmunodeficiencia adquirida (S.I.D.A.), Infección por Virus de Inmunodeficiencia Humana
(VIH) conocida como sarcoma de karposi, y sus consecuencias.
k) Trastornos y deficiencias mentales, curas de sueño y/o reposo, tratamiento de trastornos
funcionales de la conducta (tales como neurosis, depresión, angustia, psicosis, entre otros,
ni sintomatologías derivadas de éstas), Alzheimer, demencia senil con o sin hospitalización,
o en residencia geriátrica o casa hogar. Tratamientos de enfermedades nerviosas. Exámenes
y tratamientos efectuados por médicos psiquiatras.
l)
Uso de drogas estupefacientes, que no sean prescritas médicamente. Tratamiento para la
dependencia del alcohol, drogas, estupefacientes y psicotrópicas y sus complicaciones,
agudas o crónicas, etilismo, así como los accidentes ocurridos bajo la influencia del alcohol
o drogas y las consecuencias y/o enfermedades originadas por el consumo del alcohol o el
uso de drogas.
m) Tratamientos o intervenciones quirúrgicas y sus consecuencias por disfunción o
insuficiencia sexual, menopausia y andropausia y sus consecuencias, infertilidad,
inseminación artificial, fertilización in Vitro, impotencia, frigidez, osteoporosis postmenopáusicas, enfermedad de Peryronie, esterilización, inversión de la esterilización o
cambio de sexo, así como los tratamientos anticonceptivos en ambos sexos y sus
consecuencias.
n) Lesiones ocasionadas como consecuencia de participación activa en riñas provocadas o no
por el Asegurado, participación en actos delictivos y alteraciones de orden público.
o) Daños y lesiones sufridas por el Asegurado en el servicio militar o naval en cualquier país,
ya sea en tiempo de guerra declarada o no, motines, insurrecciones, conmoción civil,
huelgas, terrorismo, asonada, tumultos populares, rebeliones o cualquier hecho que las
leyes califiquen como delitos contra la seguridad interior del Estado. Enfermedades
endémicas y epidemias declaradas por las autoridades competentes en cualquier parte del
país. Radiación nuclear o sus consecuencias. Daños y lesiones sufridas en caso de
terremoto, maremoto o cualquier catástrofe natural.
p) Suicidio o tentativa de suicidio y lesiones inflingidas intencionalmente a sí mismo, ya sea en
estado de cordura o pérdida de la razón.
q) Cualquier tratamiento proporcionado por personal paramédico, médico o enfermera que
tenga parentesco con el Asegurado dentro del segundo grado de consanguinidad o afinidad,
o que conviva con éste, y actos médicos no aprobados por la Federación Médica Venezolana
tales como: acupuntura, medicina naturista, homeopática, alternativa o estética; terapia
celular; cámara hiperbárica (excepto en los casos que sea utilizada con fines terapéuticos); y
aquellos de naturaleza experimental o investigativa. Los gastos de cualquier criopreservación y la implantación o reimplantación de células vivas.
r) Tratamientos quirúrgicos o no para corregir la obesidad o reducción de peso, la calvicie
(alopesia) o tratamientos cosméticos de la piel o de varises de miembros inferiores. Atención
Av. Francisco de Miranda con 4ta. Av. Torre Qualitas. Los Palos Grandes. Caracas.
Master 0212-208-3011. www.seguros-qualitas.com. Inscrita en la Superintendencia de Seguros bajo el N° 118
17
médica, estudios, tratamientos, intervención quirúrgica y hospitalización por alteraciones del
crecimiento de la talla y/o desarrollo.
s) Tratamiento para terapia ocupacional, educacional o del lenguaje. Tratamientos
fisioterapéuticos, salvo lo establecido en la Cláusula 2. “Gastos Cubiertos” literal h. Aparte II
de estas Condiciones Particulares de la presente Póliza.
t) Costo de adquisición e implantación de órganos artificiales.
u) Tratamiento quirúrgico de patología no tumoral de las glándulas mamarias, mastoplastia
reductora con fines estéticos o funcionales ni sus complicaciones. Tratamiento médico y/o
quirúrgico de las siguientes patologías de las glándulas mamarias: Displasia, adenosis,
enfermedad quística, enfermedad fibroquística, mazoplasia, enfermedad de Reclus,
mastopatía.
v) Gastos de viajes exceptuando servicios de ambulancias debidamente justificados y
aprobados por el Asegurador sólo en el Territorio Nacional de la República Bolivariana de
Venezuela.
w) Enfermeras privadas para atención personalizada o para el cuidado del paciente, fuera y
dentro del centro médico asistencial.
x) Medicinas sin prescripción facultativa o no relacionadas con la enfermedad o accidente
cubierto por la presente Póliza y todos los demas gastos de material médico quirúrgico,
medicinas e instrumentos no desglosados en la facturación con respecto al nombre y
cantidad utilizada o suministrada. Servicios prestados sin la recomendación de un médico
(laboratorios, medicinas, exámenes especiales).
y) Participación, competencias y prácticas de deportes de alto riesgo: lucha, pesca,
submarinismo, paracaidismo, vuelo en ícaros, vuelo a vela, artes marciales, boxeo, hipismo;
y cualquier gasto relacionado con las consecuencias de algún accidente ocurrido en la
participación de este tipo de deportes. Viajes aéreos del Asegurado cuando se encuentre
como piloto.
z) Gastos por concepto de restaurante, fuente de soda, taxis, impuestos, gastos de cobranza,
limpieza, microfilm, historias clínicas, estacionamientos, misceláneos u otros gastos no
cubiertos específicamente en esta Póliza ni relacionados con el tratamiento de la afección
declarada.
CLÁUSULA 11. OTRAS EXONERACIONES DE RESPONSABILIDAD
El Asegurador no pagará la indemnización cuando el Asegurado, Tomador o el Beneficiario:
1. Causare(n) o provocare(n) intencionalmente el siniestro o fuese(n) cómplice del hecho.
2. Efectúe(n) cambios o modificaciones a las pruebas o evidencias que pueda hacer más difícil o
imposible la determinación de la causa del siniestro, siempre que tal cambio o modificación no se
imponga a favor del interés público o para evitar que sobrevenga un daño mayor.
Av. Francisco de Miranda con 4ta. Av. Torre Qualitas. Los Palos Grandes. Caracas.
Master 0212-208-3011. www.seguros-qualitas.com. Inscrita en la Superintendencia de Seguros bajo el N° 118
18
3. Incumpliere(n) cualquiera de las obligaciones establecidas en la Cláusula 17 “Procedimiento para el
Tramite de un Reclamo” Aparte II de estas Condiciones Particulares, a menos que el incumplimiento
se deba a causa extraña no imputable al Tomador, al Asegurado o al Beneficiario u otra que lo
exonere de responsabilidad.
CLÁUSULA 11. PLURALIDAD DE SEGUROS
Cuando exista uno o varios seguros de hospitalización y cirugía que estén obligados a pagar la
indemnización sobre un mismo siniestro, el Tomador, el Asegurado o el Beneficiario estará obligado a
poner en conocimiento de tal circunstancia a todas las Empresas de Seguros con las que se hayan
contratado las Pólizas, por escrito y en un plazo de cinco (5) días hábiles, contados a partir de la fecha
en que el Asegurado tuvo conocimiento de la ocurrencia del siniestro. El Asegurado escogerá el orden
en que presentará las reclamaciones y las Empresas de Seguros deberán indemnizar, según los límites
y condiciones establecidos en cada una de sus pólizas, hasta el monto total de los gastos.
CLÁUSULA 13.- SUBROGACIÓN DE DERECHOS
El Asegurador queda subrogado de pleno derecho, hasta la concurrencia del monto indemnizado, en
los derechos y acciones del Asegurado o del Beneficiario, contra los terceros responsables.
Salvo el caso de dolo, la subrogación no se efectuará si el daño hubiese sido causado por los
descendientes, por el cónyuge, por la persona con quien mantenga unión estable de hecho, por otros
parientes del Asegurado o personas que convivan permanentemente con él o por las personas por las
que deba responder civilmente.
El Asegurado o el Beneficiario no podrá, en ningún momento, renunciar a sus derechos de recobrar
de otras personas los daños que éstas le hubiesen ocasionado, bajo pena de perder todo derecho a
indemnización bajo la Póliza.
En caso de siniestro, el Asegurado o el Beneficiario está obligado a realizar a expensas del
Asegurador los actos que éste razonablemente le exija o que sean necesarios, con el objeto de que el
Asegurador ejerza los derechos que le correspondan por subrogación, sean antes o después del pago
de la indemnización.
CLÁUSULA 14.- INDISPUTABILIDAD, ANULACIÓN Y RENOVACIÓN
Transcurridos tres (3) años ininterrumpidos desde la celebración de este Contrato de Hospitalización,
Cirugía y Maternidad, el Asegurador no podrá alegar como causal de rechazo la preexistencia, ni
podrá anular o negarse a renovar, siempre que el Tomador pague la prima y que no exista dolo o
fraude por parte del Asegurado.
No obstante, desde el inicio de este contrato las partes podrán establecer que ciertas enfermedades no
están cubiertas, a tales efectos, se emitirá el Anexo correspondiente.
CLÁUSULA 15. PAGO DE PRIMAS Y FRECUENCIA DE PAGO
Las primas correspondientes a este seguro son pagaderas anualmente y debe ser pagada al momento
de la entrega de la Póliza o del Cuadro Póliza Recibo, en cualquiera de las oficinas del Asegurador.
Av. Francisco de Miranda con 4ta. Av. Torre Qualitas. Los Palos Grandes. Caracas.
Master 0212-208-3011. www.seguros-qualitas.com. Inscrita en la Superintendencia de Seguros bajo el N° 118
19
La prima que ha de pagar el TOMADOR se determinará basándose en la tarifa vigente para el momento
de la suscripción o renovación de la Póliza. Para los casos de renovación, el Asegurador podrá realizar
ajustes de primas por actualización de sumas aseguradas o por actualización de las tarifas; en los
casos en que la actualización de sumas aseguradas sea por parte del Asegurador, serán respetados
los derechos de antigüedad.
El fallecimiento de cualquier Asegurado obliga al Asegurador a devolver la porción de prima no
consumida, la cual se calculará en función de la parte proporcional del tiempo que falte por transcurrir,
siempre que el Asegurador no haya pagado indemnización alguna al Asegurado fallecido.
CLÁUSULA 16. OBLIGACIONES DEL TOMADOR Y DE LOS ASEGURADOS INSCRITOS
Además de aquellas que se deriven del presente contrato, son obligaciones del Tomador y de cada
Asegurado inscrito en la Póliza, cumplir con las normas que a continuación se indican:
1. Cuando el Asegurador lo estime necesario, la realización de exámenes médicos tendientes a
determinar el estado de salud del Asegurado, así como brindarle toda la información requerida por
los médicos y/o especialistas afiliados. Estos correrán por cuenta del Asegurador quien designará
los Médicos para tal fin.
2. Antes del sometimiento por parte del Asegurado a un tratamiento médico y/o intervención
quirúrgica, deberán dar aviso al Asegurador y aportar toda la información relacionada con el
servicio requerido.
3. Presentar la identificación entregada por el Asegurador, acompañado de su cédula de identidad,
para la utilización de los servicios.
4. Cuando un Asegurado sea excluido de la cobertura de esta Póliza, el Tomador se compromete a
devolver al Asegurador el carnet que ésta le haya entregado a dicho Asegurado para la utilización
de los servicios, responsabilizándose además por el valor de los servicios que el Asegurado
excluido emplee con posterioridad a la fecha de retiro del plan.
5. En cualquier momento el Asegurador tiene el derecho de hacer examinar por su propia cuenta y
por los Médicos que ella designe, a cualquier Asegurado hospitalizado o que haya sido sometido a
una intervención quirúrgica.
6. Autorizar al Médico Tratante y al Centro Médico Asistencial para dar información acerca de su
estado físico, historia clínica y demás circunstancias que originaron la reclamación, relevándolos de
guardar el secreto médico.
El incumplimiento de estas obligaciones, exonerará a la Empresa de Seguros del pago de la
indemnización, salvo en el caso que compruebe que dejó de realizarse por una causa extraña no
imputable al Asegurado.
Por otra parte, el Asegurador se reserva el derecho de exigir pruebas fehacientes de la identificación y
edad del Asegurado.
Av. Francisco de Miranda con 4ta. Av. Torre Qualitas. Los Palos Grandes. Caracas.
Master 0212-208-3011. www.seguros-qualitas.com. Inscrita en la Superintendencia de Seguros bajo el N° 118
20
CLÁUSULA 17. PROCEDIMIENTO PARA TRAMITAR UN RECLAMO
Las reclamaciones hechas por reembolsos según la presente Póliza, se procesarán sobre la base de la
presentación de los documentos originales concernientes a servicios expresamente cubiertos por esta
Póliza. Para tramitar un reclamo ante el Asegurador, el Tomador, el Asegurado Titular, o el
Beneficiario deberá(n):
a) Dar aviso por escrito al Asegurador inmediatamente o a más tardar dentro de los diez (10) días
hábiles siguientes a la fecha de haber conocido la ocurrencia del siniestro, indicando la existencia de
cualquier otro contrato de seguro sobre los mismos riesgos cubiertos por esta Póliza.
b) Dentro de los treinta (30) días continuos y siguientes a la fecha de terminación de la hospitalización
y/o intervención quirúrgica, presentar en original y copia los siguientes recaudos:
1. Planilla de aviso de declaración de siniestro.
2. Facturas originales de los gastos incurridos. Récipes médicos.
3. Órdenes de exámenes practicados con sus respectivos resultados.
4. Informe médico detallado.
c) Documentación Adicional: En los casos en que el Asegurador requiera documentos adicionales
para la evaluación del siniestro, podrá solicitarlos por escrito y por una sola vez y deberán ser
entregados dentro de los treinta (30) días continuos contados a partir de la fecha de la solicitud,
salvo en el caso que compruebe que dejó de realizarse por una causa extraña no imputable al
Asegurado.
En caso de gastos incurridos en el exterior, toda la documentación a presentar, indicada en la Cláusula
8 “Forma de pago de la Indemnización” Aparte II de estas Condiciones Particulares, debe ser
autenticada en el Consulado de la República Bolivariana de Venezuela que se encuentre en el país
donde se originó el gasto y, el pago de los servicios causados será reembolsado al gasto razonable en
la República Bolivariana de Venezuela, en moneda de curso legal y considerando el cambio oficial de la
fecha de ocurrencia del siniestro.
CLÁUSULA 18. ALCANCE GEOGRÁFICO DEL SEGURO
Este seguro otorga cobertura sin limitación geográfica alguna, durante las veinticuatro (24) horas y
durante el período de cobertura de seguro. Sin embargo para tramitar un reclamo ocurrido fuera del
Territorio Nacional de la República Bolivariana de Venezuela, deberá seguirse el procedimiento
establecido en la Cláusula 17 “Procedimiento para Tramitar un Reclamo” Aparte II de estas Condiciones
Particulares.
CLÁUSULA 19.- INCREMENTO DE LAS SUMAS ASEGURADAS
Si después de la emisión de esta Póliza, se considera un aumento de suma asegurada, o alguna
extensión del seguro a las personas inscritas, o que se inscriban, tal aumento o extensión entrará en
vigencia previa solicitud del Tomador y aceptación de la misma por parte del Asegurador, mediante la
emisión del respectivo anexo, y pago de la prima adicional correspondiente contra la entrega al
Tomador del respectivo Anexo. Todos los aumentos o extensiones quedan sujetos, a partir de la fecha
de pago de la nueva prima adicional, a los plazos de espera y condiciones establecidas en esta Póliza.
Av. Francisco de Miranda con 4ta. Av. Torre Qualitas. Los Palos Grandes. Caracas.
Master 0212-208-3011. www.seguros-qualitas.com. Inscrita en la Superintendencia de Seguros bajo el N° 118
21
CLÁUSULA 20.- REHABILITACIÓN:
Si el Tomador no pagara la prima en la fecha de su exigibilidad y la Póliza quedara anulada, la misma
puede ser rehabilitada a petición del Tomador, previa presentación de una nueva Solicitud de Seguro
al Asegurador, si el Asegurado Titular y sus familiares inscritos en la Póliza se encuentran en buen
estado de salud. En este caso, se requiere del pago de las primas atrasadas y la aceptación por parte
del Asegurador mediante un anexo a esta Póliza, entrando de nuevo a regir a partir del día señalado
en dicho Anexo, y con sujeción a cualquier condición nueva que establezca el Asegurador.
CLÁUSULA 21.
EFECTOS DE TERMINACIÓN DEL CONTRATO RESPECTO A LOS SERVICIOS
EN CURSO
Concluida la vigencia de la Póliza, si la misma no fuese renovada a petición del Tomador o por falta de
pago de la prima de renovación, se efectuará la anulación de la Póliza sin perjuicio del derecho del
Beneficiario a indemnizaciones por siniestros ocurridos con anterioridad a la fecha de terminación del
contrato. Los demás servicios que hayan sido ordenados con anterioridad a la terminación del Contrato
y cuya prestación no se haya hecho efectiva en los términos anteriores, no serán prestados ni
reconocidos por el Asegurador.
APARTE III. ACCIDENTES PERSONALES
CLÁUSULA 1. RIESGOS CUBIERTOS
La presente cobertura tiene por objeto indemnizar de acuerdo a las siguientes condiciones,
restricciones y limitaciones, hasta las sumas aseguradas para cada cobertura, señaladas en el
Cuadro Póliza Recibo, al Asegurado, a los Beneficiarios o Herederos Legales, según sea el caso,
por causa directa de un accidente, que le ocasione la muerte o una invalidez permanente;
siempre y cuando el accidente ocurra durante la vigencia de esta Póliza. Los riesgos cubiertos
son los que se indican seguidamente y según las condiciones establecidas; los beneficios son
para cada uno de los Asegurados que figuren en el Cuadro Póliza Recibo.
Coberturas:
a) Muerte accidental:
Si el Asegurado sufre un accidente amparado por esta Cobertura y éste fuere la causa directa y
única de su muerte dentro de los trescientos sesenta y cinco (365) días siguientes a la fecha de
ocurrencia del accidente, el Asegurador pagará a los Beneficiarios y en caso de no existir éstos
a los Herederos Legales del Asegurado Titular, la suma asegurada contratada para esta
cobertura que figura en el Cuadro Póliza Recibo en el momento del accidente.
b) Invalidez permanente:
Si el Asegurado sufre un Accidente amparado por esta Cobertura y éste fuere la causa directa y
única de la lesión corporal y ésta causare una Invalidez total y permanente o parcial y
permanente, debidamente certificada por médicos legalmente autorizados, y ello ocurriere
dentro de los trescientos sesenta y cinco (365) días siguientes a la fecha de ocurrencia del
accidente, el Asegurador indemnizará al Asegurado la cantidad que resulte de multiplicar el
porcentaje indicado en la Escala de Indemnizaciones, según la Invalidez sufrida, por la suma
Av. Francisco de Miranda con 4ta. Av. Torre Qualitas. Los Palos Grandes. Caracas.
Master 0212-208-3011. www.seguros-qualitas.com. Inscrita en la Superintendencia de Seguros bajo el N° 118
22
asegurada para este concepto indicada en el Cuadro Póliza Recibo. A continuación se indica la
escala de indemnización:
Escala de Indemnización
Invalidez Total Permanente
a) Enajenación mental absoluta e incurable
b) Lesiones de la médula espinal que imposibiliten el caminar o la parálisis total
c) Ceguera completa de ambos ojos
d) Pérdida total de la audición y el habla
e) Pérdida completa o inutilización de ambas manos, o ambos pies, o una mano y un pie;
ambos brazos o ambas piernas, o un brazo y una pierna
Invalidez Parcial Permanente
f) Sordera total bilateral
g) Pérdida del habla
h) Pérdida de un ojo con enucleación
i) Reducción de la visión de ambos ojos en más del 50%
j) Pérdida de la visión de un ojo
k) Pérdida total de maxilar inferior o ablación total de la mandíbula
l) Sordera total unilateral
m) Pérdida total del olfato o el gusto
n) Pérdida total de:
- un brazo o una mano
- el dedo pulgar o índice
- cualquier otro dedo de una mano
o) Pérdida de una falange del dedo pulgar
p) Pérdida de cada falange de cualquier otro dedo
q) Pérdida total del movimiento del hombro o del codo
r) Fractura mal consolidada de un brazo que afecte su movilidad
s) Fractura mal consolidada del antebrazo que afecte su movilidad:
- de los dos huesos
- de un sólo hueso
t) Pérdida total por amputación o inutilización de:
- una pierna por encima de la rodilla
- una pierna por debajo de la rodilla o un pie
- el dedo gordo del pie
- cualquier otro dedo del pie
u) Pérdida total del movimiento de la cadera
v) Pérdida total del movimiento de la rodilla
w) Pérdida total del movimiento del tobillo
x) Pérdida total del movimiento de la articulación subastragalina
y) Fractura mal consolidada del fémur o de los huesos de la pierna que afecte su
movilidad
z) Fractura mal consolidada de un pie que afecte su movilidad
Porcentaje
de
Indemnización
100%
100%
100%
100%
100%
Porcentaje
de
Indemnización
65%
60%
50%
50%
40%
40%
35%
30%
70%
30%
20%
15%
5%
40%
30%
30%
20%
70%
60%
20%
15%
65%
50%
30%
20%
50%
30%
Av. Francisco de Miranda con 4ta. Av. Torre Qualitas. Los Palos Grandes. Caracas.
Master 0212-208-3011. www.seguros-qualitas.com. Inscrita en la Superintendencia de Seguros bajo el N° 118
23
A los efectos anteriores, se entiende por pérdida la amputación o inutilización total e irreparable
del uso del miembro o la parte del cuerpo afectada.
La determinación del grado de invalidez que derive del accidente se efectuará después de la
presentación del certificado médico de incapacidad. El Asegurador notificará por escrito al
Asegurado la cuantía de la indemnización que le corresponde, de acuerdo con el grado de
invalidez que conste en la certificación médica y con los parámetros fijados en esta Cobertura.
Si el Asegurado no aceptase la proposición del Asegurador en lo referente al grado de invalidez,
las partes se podrán someter a la decisión de peritos médicos, según el procedimiento
establecido en la Póliza de la cual esta Cobertura forma parte.
En caso de que el Asegurado presente alguna de las formas de invalidez designadas con las
letras a, b, c, d, f y g en la Escala de Indemnización, además de la condición de ser irreparable a
juicio del médico que designe el Asegurador, se requiere que hayan tenido una duración
ininterrumpida no menor de ciento ochenta (180) días continuos desde la fecha del accidente.
Si las consecuencias de un accidente fueron agravadas por efecto de una enfermedad o un
defecto físico de cualquier naturaleza u origen, desconociendo el Asegurador tal circunstancia,
la indemnización se fijará de acuerdo a las consecuencias que a juicio del Asegurador el mismo
accidente hubiere producido sin la mencionada agravación, salvo que ésta fuere la
consecuencia del accidente cubierto por la Póliza y ocurrido durante la vigencia de la misma.
Si un accidente genera varias formas de invalidez, a los efectos de la indemnización se
acumularán los porcentajes fijados para cada una de ellas, sin que en ningún caso el monto
total a pagar pueda exceder el cien por ciento (100%) de la suma asegurada correspondiente a
esta cobertura que estuviere vigente al momento del accidente.
En caso de que varias pérdidas o inutilizaciones afecten a un mismo miembro, la Indemnización
Total no podrá exceder del valor fijado por la pérdida total de dicho miembro.
El derecho a la Indemnización para Invalidez es de carácter personal y por lo tanto no se puede
transferir a los Beneficiarios o Herederos Legales, pero si el Asegurado fallece por causa
independiente del accidente después que la Indemnización haya sido fijada, el Asegurador
pagará el monto fijado a los Beneficiarios y en caso de no existir éstos a los Herederos Legales
del Asegurado fallecido.
Fallecimiento del Asegurado después de una Invalidez Permanente.
Si el Asegurador ha indemnizado una Invalidez Permanente y posteriormente el Asegurado
fallece dentro de los trescientos sesenta y cinco (365) días continuos posteriores a la ocurrencia
de tal accidente, a consecuencia de las lesiones sufridas en el mismo accidente, el monto
correspondiente a la cobertura de muerte accidental para el momento del accidente, se
indemnizará sin deducción alguna.
CLÁUSULA 2. DEFINICIONES
A los efectos de esta Cobertura se entiende por:
Av. Francisco de Miranda con 4ta. Av. Torre Qualitas. Los Palos Grandes. Caracas.
Master 0212-208-3011. www.seguros-qualitas.com. Inscrita en la Superintendencia de Seguros bajo el N° 118
24
ACCIDENTE: Acción fortuita, repentina y violenta producida por un agente externo, en forma súbita y
ajena a la intencionalidad del Asegurado. Sin que tenga carácter limitativo, se consideran Accidentes
los siguientes hechos:
a. Atentado y cualquier caso de legítima defensa.
b. Lesión o muerte ocurrida durante el manejo o viaje en automóvil, en cualquier parte del mundo.
c. Descarga eléctrica, incluido el rayo.
d. Asfixia por agua o gases.
e. Insolación o congelación, siempre y cuando la exposición a estos fenómenos sea por causa
accidental.
f. Lesión o muerte derivada de la práctica de cualquier deporte no profesional, siempre que no
pueda catalogarse como producto de un acto temerario o imprudente.
g. Lesión o muerte ocurrida durante el viaje como pasajero en embarcaciones, aviones, autobuses
y ferrocarriles, tanto en líneas comerciales como privadas de pasajeros, a nivel nacional e
internacional.
h. Lesión o muerte acaecida mientras el Asegurado se encontraba en estado de ebriedad.
CLÁUSULA 3. EXCLUSIONES
No se consideran accidentes para los efectos de esta Cobertura y, por lo tanto, quedan
excluidos del alcance de la misma:
3.2.
El Accidente sufrido como consecuencia de desvanecimiento, síncope, infarto, ataque
de apoplejía, epilepsia.
3.3.
El accidente ocurrido hallándose el Asegurado bajo el efecto de algún estupefaciente
no prescrito médicamente, a causa de desorden mental, o Delirium Tremens.
3.4.
El suicidio o la tentativa de suicidio, u homicidio intencional causado por algún
Beneficiario de esta Cobertura, la indemnización corresponderá a los demás
Beneficiarios que demuestren que no haber participado en el hecho o en su defecto a
los herederos legales.
3.5.
La intervención del Asegurado en un duelo o riña, siempre que se compruebe que no
ha sido provocado por el Asegurado.
3.6.
La participación del Asegurado en un certamen de velocidad de automotores o
náuticos.
3.7.
La práctica profesional de un deporte no declarado en la Solicitud de Seguro.
3.8.
El Accidente sufrido como consecuencia o que se de en el curso de: guerra, invasión,
acto de enemigo extranjero, hostilidades u operaciones bélicas (haya habido
declaración de guerra o no), insubordinación militar, insurrección, rebelión, guerra
civil, usurpación de poder, sublevación, proclamación del estado de excepción, acto
de terrorismo o acto de cualquier persona que actúe en nombre de o en relación con
alguna organización que realice actividades dirigidas a la destitución por la fuerza del
gobierno o influenciarlo mediante el terrorismo o la violencia.
Av. Francisco de Miranda con 4ta. Av. Torre Qualitas. Los Palos Grandes. Caracas.
Master 0212-208-3011. www.seguros-qualitas.com. Inscrita en la Superintendencia de Seguros bajo el N° 118
25
3.9.
El Accidente ocasionado por reacción nuclear, radiación nuclear, o contaminación
radiactiva.
3.10. El accidente ocasionado por infracción de las leyes vigentes en la República
Bolivariana de Venezuela o en cualquier otro país donde ocurra.
CLÁUSULA 4. OTRAS EXONERACIONES DE REPONSABILIDADES
El Asegurador no pagará la indemnización cuando el Asegurado, Tomador o Beneficiario:
1. Incumpliere con el procedimiento establecido en la Cláusula 17 ”Procedimiento para Tramitar
un Reclamo ante el Asegurador” Aparte III de estas Condiciones Particulares, siempre que el
incumplimiento no se deba a causa extraña no imputable al Tomador, el Asegurado, o el
Beneficiario u otra que lo exonere de responsabilidad.
CLÁUSULA 5. BENEFICIARIOS
El Beneficiario en caso de muerte de cualquiera de los familiares asegurados será el Asegurado Titular,
y en caso de muerte del Asegurado Titular serán los Beneficiarios designados por éste, o sus Herederos
Legales si no hubiere nombrado Beneficiarios.
Los Beneficiarios y la participación porcentual en la Suma Asegurada que le corresponderá a cada uno
de ellos, serán designados por el Asegurado Titular en la Solicitud de Seguro al momento de la
celebración del contrato, o en un momento posterior mediante comunicación escrita al Asegurador.
Si la designación se hace a favor de varios Beneficiarios, la prestación convenida se distribuirá,
salvo convención en contrario, en partes iguales.
El Beneficiario debe ser identificado en forma inequívoca y que haga posible su diferenciación de otra
persona o del resto de los Beneficiarios. Igualmente deberá indicarse la proporción en la cual concurrirá
en el importe de la prestación convenida. La inexactitud o error en el nombre del Beneficiario que haga
imposible su identificación, dará derecho a acrecer la prestación convenida a favor de los demás
Beneficiarios designados.
A falta de designación de Beneficiarios o en caso de inexactitud o error en el nombre de Beneficiario
único que haga imposible su identificación, la prestación convenida se pagará en partes iguales a los
herederos legales del Asegurado Titular.
A falta de designación de la proporción que corresponda a todos los Beneficiarios o para alguno en
particular, la prestación convenida se pagará en partes iguales, para el primer caso, o acrecerá para el
resto de los Beneficiarios, en el segundo caso.
Si la designación se hace a favor de los herederos del Asegurado Titular, sin mayor especificación, se
considerarán como Beneficiarios aquellos que tengan la condición de herederos legales, para el
momento del fallecimiento del Asegurado Titular.
En caso de que algún Beneficiario falleciere antes o simultáneamente con el Asegurado Titular, la parte
que le corresponda acrecerá a favor de los demás Beneficiarios sobrevivientes y si todos hubiesen
fallecidos, la prestación convenida se hará a favor de los herederos legales del Asegurado Titular. A los
efectos del seguro, se presume que el Beneficiario de que se trate ha fallecido simultáneamente con el
Av. Francisco de Miranda con 4ta. Av. Torre Qualitas. Los Palos Grandes. Caracas.
Master 0212-208-3011. www.seguros-qualitas.com. Inscrita en la Superintendencia de Seguros bajo el N° 118
26
Asegurado Titular cuando el suceso que da origen al fallecimiento, ocurra en un mismo momento,
independientemente de que el fallecimiento ocurra en una fecha posterior.
Cuando los hijos de una persona determinada figuren como Beneficiarios sin mención expresa de sus
nombres se entenderán designados a los descendientes que debieran heredarles en caso de sucesión
en la cual no exista testamento.
CLÁUSULA 6. DESAPARICIÓN DEL ASEGURADO
Si en el curso de un viaje ocurriese un percance y no se tuvieran noticias del Asegurado por un período
no inferior a seis (6) meses, el Asegurador hará efectivo el pago de la Indemnización establecida para el
caso de muerte accidental.
Si posteriormente al pago de la Indemnización apareciera el Asegurado o se tuvieren noticias ciertas de
él, el Asegurador tendrá derecho a la restitución de la suma asegurada pagada.
CLÁUSULA 7. PROCEDIMIENTO PARA TRAMITAR RECLAMO ANTE EL ASEGURADOR
Las reclamaciones según la presente Cobertura, se procesarán sobre la base de la presentación de los
documentos originales. Para tramitar un reclamo ante el Asegurador, el Tomador, el Asegurado Titular o
el Beneficiario deberá(n):
a) Dentro de los treinta (30) días siguientes a la fecha del accidente, presentar en original y copia los
siguientes recaudos, salvo en el caso que compruebe que dejó de realizarse por una causa extraña
no imputable al Asegurado.
:
1. Planilla de Declaración de Siniestros, debidamente contestada y firmada por el Asegurado
Titular o Beneficiarios si aquel ha fallecido.
2. Carta Narrativa de las circunstancias
Accidente, si se conocen tales datos.
3.
de
tiempo, lugar y modo en que se produjo el
Informe de la Autoridad competente que intervino en el Accidente (sí fuese el caso).
b) Otros Documentos en caso de:
b.1. Muerte Accidental:
1. Acta de defunción y cédula de identidad del fallecido.
2. Informe del Médico Forense.
3. En caso de Beneficiarios designados, estos deberán presentar:
3.1 Partida de Nacimiento y Cédula de Identidad.
3.2 Autorización del Juez del Tribunal de Protección del Niño, Niña y Adolescente, nombrando a la
persona que deberá retirar la prestación correspondiente, cuando los Beneficiarios sean Niños,
Niñas o Adolescentes.
Av. Francisco de Miranda con 4ta. Av. Torre Qualitas. Los Palos Grandes. Caracas.
Master 0212-208-3011. www.seguros-qualitas.com. Inscrita en la Superintendencia de Seguros bajo el N° 118
27
3.3 En caso de que no existan Beneficiarios designados, se requerirá declaración judicial de únicos y
universales herederos, además de los documentos ante indicados.
b.2. Invalidez Permanente
1. Informe del Médico tratante, en el cual conste el grado de Invalidez o Incapacidad y duración de
la incapacidad del Asegurado.
2. Informe médico de alta.
3. En caso de incapacidad temporal, deberán presentarse informes médicos periódicos sobre la
evaluación y evolución del Asegurado.
c) Documentación Adicional:
En los casos en que el Asegurador requiera documentos adicionales para la evaluación del
Siniestro, éste podrá solicitarlos, por escrito y por una sola vez, los documentos deberán ser
entregados dentro de los treinta (30) días continuos contados a partir de la fecha de la solicitud,
salvo en el caso que compruebe que dejó de realizarse por una causa extraña no imputable al
Asegurado.
En los casos en que el siniestro ocurra fuera del territorio nacional, los documentos exigidos por el
Asegurador deberán ser certificados por el consulado o embajada Venezolana establecida en el
país donde ocurrió el siniestro.
APARTE IV. SERVICIOS FUNERARIOS
CLÁUSULA 1. OBJETO
La presente cobertura tiene por objeto indemnizar al Beneficiario el costo del Servicio
Funerario contratado por la pérdida de la vida del Asegurado y hasta por la Suma Asegurada
indicada como límite en el Cuadro Póliza Recibo.
CLÁUSULA 2. DEFINICIONES:
A los efectos de esta Cobertura se entiende por:
1. Grupo Familiar: el constituido por las personas indicadas en la solicitud y que estén
comprendidos dentro de los términos de la definición de Asegurado de estas Condiciones
Particulares, especificados de la siguiente forma:
a)
El cónyuge del Asegurado Titular, o concubina(o)
b)
Hasta dos (2) ascendientes del Asegurado Titular, de su cónyuge o concubina(o), o de
ambos
c)
Todos los hijos legítimos, reconocidos o adoptivos del Asegurado Titular o de su
cónyuge, mayores de seis (6) meses y menores de 25 años de edad, que dependan
Av. Francisco de Miranda con 4ta. Av. Torre Qualitas. Los Palos Grandes. Caracas.
Master 0212-208-3011. www.seguros-qualitas.com. Inscrita en la Superintendencia de Seguros bajo el N° 118
28
económicamente del Asegurado Titular en condición de persona natural. La Empresa de
Seguros puede exigir prueba de dependencia económica
2. Plan: Nombre o código de identificación que se le asigna a la descripción de Coberturas
Específicas que incluyen sus Sumas Aseguradas y demás condiciones, según como figura en el
Cuadro Póliza Recibo.
3. Accidente: Lesión corporal sufrida por el Asegurado, por la acción repentina de un agente
externo dejando heridas o contusiones visibles, originadas en forma súbita, violenta, fortuita,
imprevista y ajena a su voluntad, directa e independientemente de cualquier otra causa.
4. Pasajero: Persona que utiliza una aeronave de línea comercial única y exclusivamente como
medio de transporte, por lo tanto, quedan excluidos de la categoría de pasajeros:
5.
a)
Los que con ocasión del medio de transporte reciban habitualmente un aprendizaje o
instrucción.
b)
Los usuarios de aeronaves que no correspondan a líneas comerciales.
Período de Carencia: es aquel período, durante el cual el Asegurador no cubre determinados
riesgos establecidos en el contrato.
CLÁUSULA 3. COBERTURAS
El Servicio Funerario que el Asegurador garantiza de acuerdo al plan contratado, podrá ser realizado en
cualquier agencia legalmente establecida para tal fin, elegida libremente por el Asegurado.
Se incluye en el Servicio prestado los siguientes rubros:
a) Ataúd adecuado para las exequias.
b) Servicio de capilla - Servicio de cafetín.
c) Invitación por la prensa local donde ocurra el deceso, o anuncios por una emisora de la
localidad.
d) Oficios religiosos.
e) Vehículos de acompañamiento para los familiares.
f) Una cruz de flores naturales.
g) Coche fúnebre para el traslado del hospital, clínica o residencia al lugar donde deberá
efectuarse el sepelio.
h) Coche fúnebre para el sepelio.
i)
Traslado del fallecido vía terrestre o vía aérea dentro del territorio nacional.
j)
Preparación y arreglo normal de fallecido.
k) La Empresa de Seguros, realizará las diligencias de ley (Certificado de Defunción) y todo
lo necesario para el sepelio.
Av. Francisco de Miranda con 4ta. Av. Torre Qualitas. Los Palos Grandes. Caracas.
Master 0212-208-3011. www.seguros-qualitas.com. Inscrita en la Superintendencia de Seguros bajo el N° 118
29
l)
Una parcela por cada persona asegurada, en el cementerio municipal o privado de la
localidad donde deba efectuarse el sepelio.
m) Se incluye alternativamente, de acuerdo al plan contratado el Servicio de Cremación.
CLÁUSULA 4. EXCLUSIONES
El Asegurador no estará obligada al pago de la indemnización en los siguientes casos:
1. Suicidio del Asegurado ocurrido dentro del primer año de vigencia del contrato de
seguro. El plazo de un (1) año se contará a partir de la fecha de inicio de duración del
contrato o de la inclusión de algún asegurado en la Póliza. En caso de haberse efectuado
algún aumento de Suma Asegurada, el plazo de un (1) año se comenzará a contar a partir
de la fecha de dicho aumento y lo establecido en este numeral se aplicará únicamente al
monto del incremento.
2. Fallecimiento del Asegurado como consecuencia de viajes en cualquier tipo de aeronave
donde el Asegurado no viaje en calidad de pasajero y/o viaje en aeronaves militares y/o
entre aeropuertos no registrados.
3. Fallecimiento del Asegurado como consecuencia de:
a)
b)
c)
d)
Participación activa en riñas, motines, disturbios o en actos delictivos
Accidentes ocurridos bajo la influencia del alcohol, drogas estupefacientes o
psicotrópicas
Descensos en paracaídas no exigidos por situación de la aeronave
Reacción o radiación nuclear o contaminación radioactiva directa o indirecta
CLÁUSULA 5. PERÍODO DE CARENCIA
En caso de muerte del Asegurado, cualquiera sea la causa que la produzca y el lugar donde ocurra,
estará cubierta una vez transcurrido el período de carencia de siniestros establecido en cuatro (4)
meses, contados a partir de la fecha de comienzo de la Póliza, su rehabilitación, la inclusión de algún
Asegurado en la misma o Aumento de Suma Asegurada por la diferencia de la nueva Suma Asegurada.
El período de carencia no procederá cuando el deceso del Asegurado se origine como consecuencia de
un accidente.
CLÁUSULA 6. EDAD Y DECLARACIÓN INEXACTA DE LA EDAD
El Asegurador tiene derecho a exigir pruebas satisfactorias de la edad del Asegurado. Para todos los
efectos de este contrato de seguro, la edad del Asegurado es la edad cronológica alcanzada para la
fecha de su inclusión en la Póliza, o a la fecha de renovación de la misma, cumpliendo años
sucesivamente en cada aniversario de dicha fecha.
En caso de inexactitud de buena fe en la edad del Asegurado y si ésta estuviere dentro de los límites de
admisibilidad del Asegurador, se aplicará lo siguiente:
Av. Francisco de Miranda con 4ta. Av. Torre Qualitas. Los Palos Grandes. Caracas.
Master 0212-208-3011. www.seguros-qualitas.com. Inscrita en la Superintendencia de Seguros bajo el N° 118
30
1.
Si la edad del Asegurado resultare mayor de la declarada, la obligación de el Asegurador
se reducirá en la proporción que exista entre la prima estipulada y la prima de tarifa para
la edad real en la fecha de celebración del contrato.
2.
Si el Asegurador hubiere satisfecho ya el importe del seguro al descubrirse la inexactitud
de la indicación sobre la edad del Asegurado, tendrá derecho a repetir lo que hubiere
pagado de más conforme al cálculo de la fracción anterior, incluyendo los intereses
respectivos.
3.
Si la edad del Asegurado resultare menor que la declarada, el Asegurador devolverá el
exceso de primas cobradas al Asegurado o al Beneficiario en caso de fallecimiento del
Asegurado, sin intereses.
4.
Si después de la muerte del Asegurado se descubriere que la edad declarada en la
solicitud fue incorrecta, el Asegurador pagará al Beneficiario la suma que por las primas
pagadas corresponda a la edad real del Asegurado.
En caso de inexactitud de buena fe en la edad del Asegurado y si ésta estuviere fuera de los límites de
admisibilidad, el Asegurador devolverá las primas cobradas al Asegurado o al Beneficiario en caso de
fallecimiento del Asegurado, sin intereses.
La edad máxima de admisibilidad de este contrato de seguro es setenta (70) años.
CLÁUSULA 7.INDEMNIZACIÓN
El Asegurador indemnizará los costos del servicio prestado directamente a la Institución o Funeraria que
los haya realizado. Si por alguna razón el Asegurado utilizara el servicio asumiendo toda
responsabilidad de pago ante la funeraria, el Asegurador reembolsará, el monto razonable (aquellos
gastos comunes y justos facturados por las diferentes funerarias por un servicio igual o similar) de los
gastos presentados y que se encuentren cubiertos y descritos en el plan contratado.
En caso que el Asegurado compre o posea parcela y haga uso de ella, como consecuencia del
fallecimiento de una persona amparada por esta Cobertura, el Asegurador reconocerá contra
reembolso el costo actual de la parcela, hasta por la diferencia que resulte el valor del plan contratado y
el monto de los gastos presentados por el resto del servicio.
El Servicio de Cremación será pagado hasta por el valor del plan contratado.
Cualquier exceso que supere el valor del plan contratado en esta Cobertura será por cuenta del
Asegurado.
CLÁUSULA 8.NOTIFICACIÓN A LA EMPRESA DE SEGUROS Y TRÁMITES EN CASO DE
RECLAMACIÓN
Ocurrido el fallecimiento del Asegurado, el Asegurador podrá otorgar una clave de acceso y
corresponderá a la funeraria comunicarse con ésta y enviar toda la documentación inherente a los
gastos por los Servicios Funerarios a ser prestados al Asegurado.
Por otra parte, en caso que el Beneficiario, su Representante Legal, o cualquier otra persona natural o
jurídica hubiese asumido todas las responsabilidades de pago, deberá dar el Aviso por escrito al
Asegurador dentro de los cinco (5) días continuos siguientes a la fecha de haber tenido conocimiento
del fallecimiento. Adicionalmente deberán presentar al Asegurador, dentro de los treinta (30) días
Av. Francisco de Miranda con 4ta. Av. Torre Qualitas. Los Palos Grandes. Caracas.
Master 0212-208-3011. www.seguros-qualitas.com. Inscrita en la Superintendencia de Seguros bajo el N° 118
31
continuos contados a partir de la fecha de fallecimiento, el formulario denominado “Declaración de
Siniestro” con todos los datos que en ella se especifican, y demás documentos exigibles por el
Asegurador respecto al caso.
El Asegurador podrá requerir para el pago de la Indemnización todas las pruebas que considere
necesarias y legales para comprobar fehacientemente el fallecimiento y la edad del Asegurado y la
identificación de los Beneficiarios, así como la presentación del original del contrato de seguro y el
Cuadro Póliza Recibo.
CLÁUSULA 9.DOCUMENTOS MÍNIMOS NECESARIOS PARA EL TRÁMITE DE UNA RECLAMACIÓN
1. INDEMNIZACIÓN POR MUERTE NATURAL
a)
Original del Cuadro Póliza Recibo
b)
Partida de nacimiento y cédula de identidad del Asegurado (original y fotocopia)
c)
Acta de defunción del Asegurado (original y fotocopia)
d)
Declaración del médico que atendió al Asegurado.
e)
Certificado de la medicatura forense: “Certificación de defunción” en la que conste el tipo de
muerte y el número de la cédula con la que fue identificado el cuerpo (original y fotocopia)
f)
Planilla de declaración de siniestro completamente llena.
B.- INDEMNIZACIÓN POR MUERTE ACCIDENTAL
a)
Los documentos anteriormente señalados para el caso de muerte natural
b)
Carta narrativa de las circunstancias de cómo se produjo el siniestro, indicando lugar y hora.
c)
Informe de la autoridad competente que intervino en el accidente ( sí fuese el caso)
d)
Informe médico detallado
Cuando el Asegurador requiera documentos adicionales, una vez solicitados, deberán ser entregados
dentro de los treinta (30) días continuos contados a partir de la fecha de la solicitud.
Si no se cumpliese con los lapsos de tiempo especificados en los apartados anteriores, excepto por
causa extraña no imputable a los Beneficiarios y al Representante Legal, debidamente comprobadas, se
perderá todo derecho de percibir cualquier indemnización correspondiente a esta Cobertura.
APARTE V. COBERTURA DE SERVICIOS ODONTOLÓGICOS
CLÁUSULA 1. OBJETO
La presente tiene por objeto prestar los servicios odontológicos especificados en la Cláusula 3
“Tratamientos Amparados” Aparte V de estas Condiciones Particulares, incurridos por el
Av. Francisco de Miranda con 4ta. Av. Torre Qualitas. Los Palos Grandes. Caracas.
Master 0212-208-3011. www.seguros-qualitas.com. Inscrita en la Superintendencia de Seguros bajo el N° 118
32
Asegurado durante la vigencia de esta Cobertura, siempre que las gastos se encuentren
amparados, según los términos y condiciones establecidos más adelante.
CLÁUSULA 2. DEFINICIONES
a)
Accidente: Hecho fortuito en el cual, el Asegurado sufre una lesión corporal derivada de una
causa violenta, súbita, externa y ajena a la intencionalidad del Tomador o del Asegurado, que
produzca una atención odontológica.
b)
Odontólogo: Profesional de odontología debidamente titulado e inscrito en el Ministerio de la
Salud y Desarrollo Social (M.S.D.S) o en la Institución que legalmente corresponda para ejercer la
profesión odontológica en el país donde presta sus servicios, cuya especialidad esté directamente
vinculada con la afección o lesión del Asegurado.
c)
Red de proveedores odontológicos: Cualquier centro, consultorio u odontólogos afiliados a la
red del Asegurador, legalmente establecida y autorizada por las autoridades competentes para
prestar servicio de atención médica o quirúrgica odontológica.
d)
Emergencia odontológica: Son todos aquellos tratamientos de emergencias provisionales o
intermedios destinados a aliviar la sintomatología, la eliminación del dolor, inflamación o molestias
Bucales:
1.
2.
3.
De cualquier índole, incluyendo emergencias periodontales, endodónticas y protésicas.
Ocasionadas por traumatismos en dientes anteriores ocurridos por causa accidental al
Asegurado.
Ocasionadas por traumatismos en dientes anteriores ocurridos por causa accidental
causados por el Asegurado un tercero.
e)
Profilaxis dental: Conjunto de medidas destinadas a preservar la salud bucal a través del pulido
de las estructuras dentarias.
f)
Restauración: Reparación de la estructura dentaria perdida.
g)
Endodoncia: Arte y ciencia odontológica que estudia la patología y terapéutica de las afecciones
de la pulpa dentaria.
h)
Tartrectomía: Eliminación de cálculo supragingival a través de métodos manuales o de tecnología
ultrasónica o sónica.
CLÁUSULA 3. TRATAMIENTOS AMPARADOS
Los tratamientos amparados son todos aquellos especificados en el cuadro de tratamientos
amparados anexo al Cuadro Póliza Recibo de acuerdo al plan contratado por el Tomador y/o
Asegurado Titular y a las condiciones allí señaladas. Los gastos incurridos por el Asegurado
estarán cubiertos durante el tiempo de duración de la Cobertura o el período que le corresponda
al Asegurado si fue incluido posteriormente.
CLÁUSULA 4. EXCLUSIONES
Av. Francisco de Miranda con 4ta. Av. Torre Qualitas. Los Palos Grandes. Caracas.
Master 0212-208-3011. www.seguros-qualitas.com. Inscrita en la Superintendencia de Seguros bajo el N° 118
33
Tratamientos No Cubiertos:
a)
Exámenes complementarios, incluyendo estudios radiológicos no mencionados específicamente
en el cuadro de tratamientos amparados, de laboratorio clínico y otros que se considere
necesarios.
b)
Tratamientos definitivos en casos de atenciones por emergencias odontológicas.
c)
Tratamientos en especialidades no mencionados específicamente en el cuadro de tratamientos
amparados anexo al Cuadro Póliza Recibo.
d)
Anestesia general o sedación.
e)
Tratamientos de conductos En casos de atenciones por emergencias odontológicas en dientes
anteriores por traumatismos por causa accidental ocasionados por el Asegurado a un tercero.
f)
Reconstrucciones de dientes anteriores en cavidades clase IV: restauraciones en cavidades
donde la caries del diente abarque más de un tercio de su corona. (carillas o Coronas).
g)
Reconstrucciones en dientes posteriores en cavidades clase II compuesta ni clase IV ,en
premolares y molares que se encuentren afectados por caries en tres o mas de sus caras con
resinas compuestas , incrustaciones tipo in-lay, on-lay ,over-lay y coronas.
h)
Repeticiones de tratamientos de conducto no aquellos que deban efectuarse donde los
conductos se encuentren calcificados.
i)
Sustitución de obturaciones por causas estéticas.
j)
Sustitución de obturaciones en amalgama por materiales estéticos sin causa justificada (dolor
fractura o reinfección de Caries).
k)
Sustitución de obturación que no estén evidenciadas por examen radiográfico.
l)
Tratamientos suministrados por centros consultorios u odontólogos no incluidos en la red o que
hayan sido comunicados al Asegurador en la forma prevista en esta Cobertura.
CLÁUSULA 5. PRESTACIÓN DE SERVICIOS ODONTOLÓGICOS
Cuando el Asegurado requiera alguno de los tratamientos amparados por esta Cobertura, deberá
solicitar telefónicamente su cita con cualquiera de los centros consultorios u odontólogos de la red
seleccionado por él, con al menos cuarenta y ocho (48) horas de anticipación e indicándole sus datos de
identificación y número de la Póliza; el centro consultorio u odontólogo de la red se comunicará con el
Asegurador para obtener la clave de autorización e iniciar el tratamiento. En caso de emergencias
nocturnas y feriados, estas serán orientadas telefónicamente y se atenderán a primera hora del
siguiente día hábil.
Los centros, consultorios u odontólogos de la red tendrán derecho al pago de la cantidad indicada en el
Cuadro Póliza Recibo en el caso de pérdida de citas o impuntualidad que no hayan sido anuladas por el
paciente con veinticuatro (24) horas de anticipación la cual estará a cargo del Asegurado.
Av. Francisco de Miranda con 4ta. Av. Torre Qualitas. Los Palos Grandes. Caracas.
Master 0212-208-3011. www.seguros-qualitas.com. Inscrita en la Superintendencia de Seguros bajo el N° 118
34
CUADRO DE TRATAMIENTOS AMPARADOS
PLAN ULTRA
1) DIAGNÓSTICO
a.
b.
c.
d.
e.
Examen clínico
Historia Clínica
Pronostico Bucal
Plan de tratamiento
Radiografías Coronales
2) PREVENCIÓN
a. Tartrectomías o eliminación de Cálculo
b. Profilaxis dentales y/o pulido
c. Aplicación tópica del flúor
d. Sellantes de fosas y fisuras
e. Otros tratamientos preventivos: educación para la salud dental, técnicas de cepillado, uso del hilo
dental, higiene bucal, entre otros.
3) EMERGENCIAS ODONTOLÓGICAS
Tratamientos de emergencias provisionales o intermedios destinados a aliviar la Sintomatología,
la eliminación del dolor, Inflamación o molestias Bucales:
a. De cualquier índole, incluyendo emergencias periodontales, endodónticas y protésicas.
b. Ocasionadas por traumatismos en dientes anteriores ocurridos por causa accidental al Asegurado.
c. Ocasionadas por traumatismos en dientes anteriores ocurridos por causa accidental causados por
al asegurado un tercero.
4) RESTAURACIÓN
a. Restauraciones en resinas en dientes anteriores
b. Restauraciones en Amalgamas en Dientes Posteriores
c. Vidrios Ionómetros
5) CIRUGÍA
a. Extracciones Simples
b. Extracciones de los terceros (3ros) molares (erupciones).
6) ENDODONCIAS
Tratamientos de conductos
mono y multiradicular.
Av. Francisco de Miranda con 4ta. Av. Torre Qualitas. Los Palos Grandes. Caracas.
7) OTROS
Master 0212-208-3011. www.seguros-qualitas.com. Inscrita en la Superintendencia de Seguros bajo el N° 118
35
Tratamientos definitivos al Asegurado, que se requieran después de una emergencia odontológica,
realizados en el orden que determine el odontólogo tratante, siempre y cuando estén cubiertos dentro de
los tratamientos amparados descritos anteriormente.
En caso de requerir tratamientos no amparados por esta Cobertura, el Asegurado tendrá derecho a
recibir un descuento en el costo de dichos tratamientos de al menos un veinte por ciento (20%) con
relación a los precios del mercado de los mismos. El Costo de dicho tratamiento estará a cargo del
Asegurado.
APARTE VI. SERVICIO DE AMBULANCIA CON ATENCIÓN MEDICA A DOMICILIO
CLÁUSULA 1. OBJETO
La presente cobertura tiene por objeto, a través del Prestador de Servicios, prestar la atención prehospitalaria a los Asegurados indicados en el Cuadro Póliza Recibo recibo un servicio médico eficiente y
oportuno que permite actuar con extrema rapidez y profesionalismo ante urgencias, emergencias y
traslados en ambulancia terrestre, brindando la atención adecuada en el lugar del suceso, con el
personal y equipos adecuados.
PRESTADOR DE SERVICIOS: Serviqualitas 24, C.A, quien asume la prestación de los servicios descritos en la presente Cobertura.
CLÁUSULA 2. EXTENSIÓN DE LA COBERTURA
AMBITO TERRITORIAL
El Servicio de Ambulancia con Atención Médica a Domicilio se extenderá a la Zona Metropolitana de
Caracas, San Antonio de Los Altos, Los Teques, Guarenas, Guatire y el Estado Vargas hasta
Tanaguarenas.
Sin limitación geográfica dentro del Ámbito Territorial señalado en el párrafo anterior.
DISPONIBILIDAD
El Prestador de Servicio se compromete a tener el Servicio de Asistencia de Ambulancias con Atención
Médica a Domicilio disponible en forma permanente, los 365 días del año, las 24 horas del día.
CLÁUSULA 3. SERVICIOS
Los servicios ofrecidos por esta Cobertura son los siguientes:
Asistencia experta al momento de la emergencia:
§ Asistencia médica al Asegurado en el sitio donde se encuentre para su estabilización
física.
§ De ser necesario, y según la opinión del personal médico o paramédico que realice el
servicio, preparación del Asegurado para el traslado de acuerdo al tipo de emergencia
que presente.
Av. Francisco de Miranda con 4ta. Av. Torre Qualitas. Los Palos Grandes. Caracas.
Master 0212-208-3011. www.seguros-qualitas.com. Inscrita en la Superintendencia de Seguros bajo el N° 118
36
El Traslado:
§ Traslado al centro asistencial indicado por el Asegurado.
§ Asistencia profesional durante el traslado con apoyo de transmisión biomédica.
Llegada y Recepción en el centro hospitalario:
§ Asistencia profesional al Asegurado mientras se verifica la recepción del mismo.
§ Brindar apoyo en los trámites de recepción en el centro hospitalario.
El Rebote:
§ En caso de no preceder la recepción del Asegurado en un Centro Hospitalario, lo
trasladaremos a otros Centros hasta su recepción e ingreso.
Alta Médica :
§ En caso que por las condiciones físicas del Asegurado requiera mínimos cuidados
médicos durante el regreso a su residencia.
Traslado por Tratamiento de rehabilitación:
§ En caso de requerir el Asegurado tratamiento de rehabilitación a consecuencia de un
siniestro cubierto por la Póliza y fuesen necesarios mínimos cuidados médicos para su
traslado al centro de Rehabilitación.
CLÁUSULA 4. PROCEDIMIENTO PARA RECIBIR LOS SERVICIOS
Cuando el Asegurado requiera de alguno de los servicios garantizados por esta Cobertura, contactará a
la central telefónica de Seguros Qualitas, C.A (Teléfono 500 QUALITAS o 500 78254827 o 212.
2083011), indicando los siguientes datos: nombre del Asegurado, Número de la cédula de Identidad del
Asegurado, el número de la póliza, el lugar donde se encuentre y el tipo de servicio que precisa.
APARTE VII. SERVICIO DE ASISTENCIA EN VIAJES
CLÁUSULA 1. OBJETO
La presente cobertura tiene por objeto cubrir los servicios y beneficios detallados en la Cláusula 4
“Descripción de Beneficios” Aparte VII de estas Condiciones Particulares a través del Prestador de
Servicios.
CLÁUSULA 2. PERSONAS ASEGURADAS
Para los efectos de este Anexo, se consideran personas aseguradas:
2.1.
La persona natural que aparezca como Asegurado Titular en el Cuadro Póliza Recibo.
2.2.
El cónyuge, sus ascendientes y sus descendientes, siempre que convivan con éste y a sus
expensas; aunque viajen por separado, en cualquier medio de transporte o locomoción y se
encuentren inscritas y aparezcan señaladas en el Cuadro Póliza Recibo.
Av. Francisco de Miranda con 4ta. Av. Torre Qualitas. Los Palos Grandes. Caracas.
Master 0212-208-3011. www.seguros-qualitas.com. Inscrita en la Superintendencia de Seguros bajo el N° 118
37
CLÁUSULA 3. DEFINICIONES
LUGAR DE RESIDENCIA
Dirección de habitación, ubicada dentro del Territorio de la República Bolivariana de Venezuela,
indicada en la solicitud de seguro.
VIAJE
Ausencia del Asegurado de su Lugar de Residencia, siempre y cuando se encontrara a más de cien
(100) Kilómetros del mismo, por un período no mayor a noventa (90) días continuos.
ENFERMEDAD
Cualquier alteración de salud o afección física que sufra el Asegurado, de carácter agudo, aparición
súbita y que tenga como consecuencia una reducción de la capacidad funcional del Asegurado,
originada durante un viaje amparado por esta Cobertura, sin sintomatología previa o con un estudio
anterior negativo.
ÁMBITO TERRITORIAL
El Servicio de asistencia internacional se extenderá a todo el mundo, con excepción del país de
Residencia permanente declarado por el Asegurado.
El Servicio de asistencia nacional se extenderá al territorio de la Republica Bolivariana de
Venezuela, a partir de los cien kilómetros (100KM) desde la dirección de su Lugar de Residencia y
siempre que el Asegurado se haya desplazado como pasajero en un transporte comercial regular
(aéreo, acuático o terrestre ) con un boleto pagado al prestador de dicho servicio de transporte.
DISPONIBILIDAD
El Asegurador se compromete a tener el Servicio de Asistencia en Viajes disponible en forma
permanente, los 365 días del año, las 24 horas del día, a través del Prestador de Servicios.
EDAD
Los Asegurados incluidos en la póliza de Hospitalización, Cirugía y Maternidad serán beneficiarios
de los servicios descritos en la presente Cobertura, hasta cumplir los setenta y cinco (75) años de
edad. Los hijos del Asegurado Titular, serán beneficiarios de los servicios precitados hasta cumplir
los veinticinco (25) años de edad y sean dependientes del Titular, convivan con éste y a sus
expensas. Cumplida la edad máxima precitada cesarán todos los beneficios derivados de la
presente Cobertura para el Asegurado en particular.
PLAZO DE COBERTURA
La prestación del servicio se limitará a un máximo de 90 días consecutivos por viaje.
PRESTADOR DE SERVICIO
Empresa contratada por el Asegurador para prestar los servicios de asistencia al Asegurado que se
ofrecen mediante esta Cobertura.
Av. Francisco de Miranda con 4ta. Av. Torre Qualitas. Los Palos Grandes. Caracas.
Master 0212-208-3011. www.seguros-qualitas.com. Inscrita en la Superintendencia de Seguros bajo el N° 118
38
CLÁUSULA 4. DESCRIPCIÓN DE BENEFICIOS
Las coberturas relativas a los asegurados, son las relacionadas en estas cláusulas y se
prestarán de acuerdo con las condiciones establecidas a continuación:
SERVICIO DE ASISTENCIA INTERNACIONAL:
4.1.
Asistencia Médica por accidente o enfermedad:
Incluyen hasta un máximo de Seis Mil Dólares Americanos (US $6.000.00) por año de vigencia
de la póliza de Seguro.
a)
Consultas Médicas:
Se prestarán en caso de accidente o enfermedad aguda e imprevista, incluyéndose la opción de
repatriación del Asegurado a su país de origen si su estado de salud lo permite. El Prestador de
Servicio se reserva el derecho de decidir el más adecuado de los tratamientos propuestos por su
Departamento médico.
b)
Atención por especialistas: Cuando sea indicada por el Departamento médico del
Prestador de Servicio.
c)
Exámenes médicos complementarios: Cuando sean indicados por el Departamento
médico del Prestador de Servicio.
d)
Internado: De acuerdo a la naturaleza de la lesión o enfermedad, y siempre que el
Departamento médico del Prestador de Servicio así lo prescriba, se procederá a internar al
Asegurado en el centro hospitalario más próximo al lugar donde este se encuentre.
e)
Intervenciones quirúrgicas: Cuando sean autorizadas por el Departamento médico del
Prestador de Servicio y en los casos de emergencia que requieran en forma inmediata este
tratamiento, y que no puedan ser diferidas hasta el retorno del Asegurado a su país de
residencia. Si a juicio de los médicos reguladores del Prestador de Servicio fuese posible el
regreso al país de residencia para recibir el tratamiento quirúrgico necesario, se procederá a la
repatriación del Asegurado, quien está obligado a aceptar tal solución, perdiendo en caso de
rechazo todos los beneficios contemplados en esta Cobertura.
f)
Terapia intensiva y unidad coronaria: Cuando la naturaleza de la enfermedad o lesión
así lo requiera, y siempre con la autorización del Departamento médico del Prestador de
Servicio.
g)
Odontología de urgencia: Se brindará el servicio odontológico de urgencia que
requiera el Asegurado, limitado al tratamiento del dolor, infección o extracción de la pieza
dentaria afectada, hasta un máximo de Ciento Cincuenta Dólares Americanos (US $150.00).
4.2.
Transporte o repatriación en caso de lesiones o enfermedad.
El Prestador de Servicio satisfacerá los gastos de traslado del Asegurado, a razón de Seis Mil
Dólares Americanos (US $6.000.00) en ambulancia o en el medio que considere más idóneo el
facultativo que le atiende, hasta el Centro hospitalario adecuado o hasta su país de residencia. El
Departamento médico del Prestador de Servicio, mantendrá los contactos necesarios con el
centro o facultativo que atiende al Asegurado, para supervisar que la asistencia sea la adecuada.
Av. Francisco de Miranda con 4ta. Av. Torre Qualitas. Los Palos Grandes. Caracas.
Master 0212-208-3011. www.seguros-qualitas.com. Inscrita en la Superintendencia de Seguros bajo el N° 118
39
4.3.
Transporte o repatriación de los asegurados acompañantes:
Cuando la lesión o enfermedad de uno de los Asegurados impida la continuación del viaje, el
Prestador de Servicio sufragará los gastos de traslado aéreo o terrestre de los asegurados
acompañantes en clase turista hasta el país de su Lugar de Residencia o hasta el lugar donde
aquel se encuentre hospitalizado. Si alguna de dichas personas trasladadas o repatriadas fueran
menores de quince (15) años de edad y no tuvieran quien los acompañe, el Prestador de Servicio
proporcionará la persona adecuada, para que le atienda durante el viaje hasta su Lugar de
Residencia o lugar de hospitalización. A los efectos anteriores, el Prestador de Servicio se hará
cargo de la diferencia del costo del billete aéreo de regreso de los Asegurados, cuando sus
billetes de transporte aéreos sean de tarifa reducida por fecha fija o limitada de regreso. En
consecuencia el Prestador de Servicio recuperará siempre dichos billetes de transporte aéreos y
sufragará sólo la diferencia eventualmente existente entre éstos y los que impongan la
prestación de Asistencia.
4.4. Desplazamiento y estancia de un familiar del Asegurado:
En caso de que la hospitalización del Asegurado fuese superior a cinco (05) días, el Prestador de
Servicio satisfacerá a un familiar los siguientes gastos: el desplazamiento por el importe del
viaje de ida y vuelta en clase turista al lugar de hospitalización y las estancias a razón de
Ochenta Dólares Americanos (US $80.00) diarios, con un máximo de Cuatrocientos Dólares
Americanos (US $400.00).
4.5. Desplazamiento del Asegurado por interrupción del viaje debido a fallecimiento de un
familiar:
El Prestador de Servicio abonará los gastos de desplazamiento del Asegurado desde cualquier
lugar del extranjero donde se encuentre, cuando tenga que interrumpir el viaje por fallecimiento
en la República Bolivariana de Venezuela del cónyuge o un familiar hasta el primer grado de
parentesco por consanguinidad, hasta el lugar de inhumación.
4.6.
Prolongación de Estancia del Asegurado en el Extranjero por lesión o enfermedad:
El Prestador de Servicio satisfacerá los gastos de hotel (alojamiento sin pensión y sin extras)
del Asegurado, cuando por lesión o enfermedad y por prescripción facultativa, precise prolongar
la estancia en el extranjero para su asistencia sanitaria. Dichos gastos tendrán un límite de
Treinta Dólares Americanos (US $30.00) diarios, con un máximo de Trescientos Dólares
Americanos. (US $300.00).
4.7.
Transporte o repatriación del Asegurado fallecido:
En caso de fallecimiento de uno de los Asegurados en el Exterior, el Prestador de Servicio
efectuará los trámites necesarios para el transporte o repatriación del cadáver y asumirá los
gastos hasta Seis Mil Dólares Americanos (US $6.000,00) del traslado hasta el punto de entrada
en la República Bolivariana de Venezuela. Dichos gastos incluyen féretro obligatorio para
transporte internacional, trámites administrativos y transporte del cuerpo por el medio que
considere más conveniente. Los gastos de féretro definitivo, trámites funerarios, traslados a su
Lugar de Residencia e inhumación no estarán a cargo del Prestador de Servicio
4.8.
Transmisión de mensajes Urgentes:
Av. Francisco de Miranda con 4ta. Av. Torre Qualitas. Los Palos Grandes. Caracas.
Master 0212-208-3011. www.seguros-qualitas.com. Inscrita en la Superintendencia de Seguros bajo el N° 118
40
El Prestador de Servicio se encargará de transmitir los mensajes urgentes o justificados de los
asegurados, relativos a cualquiera de los eventos objetos de las prestaciones a las personas.
4.9.
Medicamentos fuera de Venezuela:
El Prestador de Servicio se hará cargo de los gastos de medicamentos recetados por el
Departamento médico del Prestador de Servicios hasta un monto de Seis Mil Dólares
Americanos (U.S. $6.000,00). Los desembolsos realizados por el Asegurado para la compra y
autorizados por el Prestador de Servicios serán reintegrados, dentro de los límites de cobertura,
una vez retornado al país de origen, contra la presentación de comprobantes originales.
4.10.
Consulta o asesoramiento a distancia:
Si el Asegurado durante su viaje requiriera alguna información de carácter médico, la misma
podrá solicitarla al Prestador de Servicio telefónicamente, cuyo Departamento médico, a través
de los profesionales médicos autorizados, estará a su disposición.
Dada la imposibilidad de garantizar un diagnóstico exacto mediante consulta telefónica, la
información suministrada tendrá en todo caso, carácter de sugerencia.
En cualquier caso los médicos autorizados del Prestador de Servicio pueden dirigir al
Asegurado, de acuerdo con las necesidades planteadas por el mismo, a un médico o clínica del
lugar en que se encuentre el Asegurado. Si el Departamento médico del Prestador de Servicio lo
estimare necesario, se dispondrá de un médico corresponsal que se desplazará al lugar donde
se encuentre el Asegurado, quien podrá ordenar la hospitalización si fuera el caso, o bien indicar
tratamiento ambulatorio para el re-establecimiento de la salud del Asegurado.
En caso de problemas derivados de diferencia del idioma local con respecto al del Asegurado,
vía telefónica el Prestador de Servicio realizará todas las gestiones y labores de interpretación
necesarias para garantizar la asistencia, o en su defecto suministrará los servicios de un
intérprete.
SERVICIO DE ASISTENCIA NACIONAL:
4.1.1
Asistencia Médica por accidente o enfermedad:
Incluyen hasta un máximo de Un Mil Dólares Americanos (US $1.000.00) por año de vigencia de
la póliza de Seguro.
Consultas Médicas:
A. Se prestarán en caso de accidente o enfermedad aguda e imprevista.
El Prestador de Servicio se reserva el derecho de decidir el más adecuado de los tratamientos
propuestos por su Departamento médico.
Atención por especialistas: Cuando sea indicada por el Departamento médico del Prestador de
Servicio.
B. Exámenes médicos complementarios: Cuando sean indicados por el Departamento médico
del Prestador de Servicio.
Av. Francisco de Miranda con 4ta. Av. Torre Qualitas. Los Palos Grandes. Caracas.
Master 0212-208-3011. www.seguros-qualitas.com. Inscrita en la Superintendencia de Seguros bajo el N° 118
41
C. Internado: De acuerdo a la naturaleza de la lesión o enfermedad, y siempre que el
Departamento médico del Prestador de Servicio así lo prescriba, se procederá a internar al
Asegurado en el Centro hospitalario más próximo al lugar donde éste se encuentre.
D. Intervenciones quirúrgicas: Cuando sean autorizadas por el Departamento médico del
Prestador de Servicio y en los casos de emergencia que requieran en forma inmediata este
tratamiento, y que no puedan ser diferidas hasta el retorno del Asegurado a su Lugar de
Residencia. Si a juicio de los médicos reguladores del Prestador de Servicio fuese posible el
regreso al Lugar de Residencia para recibir el tratamiento quirúrgico necesario, se procederá al
traslado del Asegurado, obligado éste a aceptar tal solución, perdiendo en caso de rechazo
todos los beneficios otorgados por esta Cobertura.
E. Terapia intensiva y unidad coronaria: Cuando la naturaleza de la enfermedad o lesión así lo
requiera, y siempre con la autorización del Departamento médico del Prestador de Servicio.
4.1.2
Transporte o repatriación en caso de lesiones o enfermedad.
En caso de que por motivo de un acontecimiento imprevisto que afecte la salud del Asegurado,
ocurrido a 100 Km. o más de su Lugar de Residencia, el Prestador de Servicio satisfacerá los
gastos de traslado del Asegurado, a razón de Un Mil Dólares Americanos (US $1.000.00) en
ambulancia o en el medio que considere más idóneo el facultativo que le atiende, hasta el Centro
hospitalario adecuado o hasta su Lugar de Residencia. El Departamento médico del Prestador de
Servicio, mantendrá los contactos necesarios con el centro o facultativo que atiende al
Asegurado, para supervisar que la asistencia sea la adecuada.
4.1.3
Transporte del Asegurado fallecido:
En caso de fallecimiento de uno de los asegurados a una distancia de cien (100) Km. o más de
su Lugar de Residencia, el Prestador de Servicio efectuará los trámites necesarios para el
transporte del cadáver y asumirá los gastos hasta Un Mil Dólares Americanos (US $1.000,00) del
traslado hasta el lugar de inhumación o entierro en la República Bolivariana de Venezuela.
Dichos gastos incluyen féretro básico, trámites administrativos y transporte del cuerpo por el
medio que considere más conveniente. Los gastos de féretro definitivo, trámites funerarios u
otros afines no estarán a cargo del Prestador de Servicio.
CLÁUSULA 5: DESCRIPCIÓN DE BENEFICIOS SOBRE EQUIPAJES Y EFECTOS PERSONALES.
Las coberturas relativas a los equipajes y efectos personales extraviados de los asegurados, son
las relacionadas en esta cláusula, y se prestarán, de acuerdo con las condiciones establecidas a
continuación:
5.1.
Extravío del equipaje en vuelo regular comercial internacional:
En caso de que el equipaje del Asegurado se extraviara durante el viaje en vuelo regular
comercial y no fuese recuperado dentro de las 48 horas siguientes a su llegada al extranjero, el
Prestador de Servicio abonará al Asegurado la cantidad de Seiscientos Dólares Americanos. (US
$600.00)
Para la obtención de este beneficio rigen los siguientes términos y condiciones:
a) Que el Prestador de Servicio haya sido notificado del hecho por el Asegurado antes de
abandonar el Aeropuerto donde se registró la pérdida.
b) Que el equipaje se haya extraviado durante su transporte regular comercial internacional.
c) Que el mencionado equipaje haya sido debidamente despachado en bodega.
Av. Francisco de Miranda con 4ta. Av. Torre Qualitas. Los Palos Grandes. Caracas.
Master 0212-208-3011. www.seguros-qualitas.com. Inscrita en la Superintendencia de Seguros bajo el N° 118
42
d) Que la pérdida del equipaje haya ocurrido entre el momento en que el mismo fue entregado al
personal autorizado de la línea aérea para ser embarcado y en el momento en que debió ser
devuelto al pasajero al finalizar el viaje a un destino en el extranjero.
e) Que la línea aérea se haya hecho cargo de su responsabilidad por la pérdida del mencionado
equipaje, y haya abonado al Asegurado la indemnización prevista por ella.
f) Esta compensación se limitará a un solo bulto entero y completo y faltante en forma definitiva
y a un solo Asegurado damnificado. En el caso de que el bulto faltante estuviera a nombre de
varios asegurados, la compensación será prorrateada entre los mismos, siempre que incluya
los correspondientes números de billetes de cada uno.
g) En caso de que la línea aérea ofreciera al Asegurado como indemnización la posibilidad de
optar entre percibir un valor en dinero o uno o más pasajes, el Prestador de Servicio
procederá a abonar la compensación económica por extravío de equipaje, una vez que dicha
opción sea ejercida.
En caso de extravío de equipaje, siga las siguientes instrucciones:
Inmediatamente constatada la falta de equipaje, diríjase a la compañía aérea o
persona responsable dentro del mismo recinto al que llegan los equipajes y solicite y
complete el formulario P.I.R ( Property Irregularity Report).
b)
Antes de abandonar el Aeropuerto comuníquese telefónicamente con la Central
Telefónica del Prestador de Servicio, a efectos de notificar el extravío de su equipaje.
Al regresar a su país de origen:
Presentar en las Oficinas del Prestador de Servicio la siguiente documentación:
- Formulario P.I.R/Documento o Pasaporte / Número de Póliza.
- Copia original del recibo de la indemnización de la línea aérea / Pasajes aéreos.
a)
5.2.
Extravío del equipaje en vuelo regular comercial nacional:
En caso de que el equipaje del Asegurado se extraviara durante el viaje en vuelo comercial
nacional y no fuese recuperado dentro de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes a su llegada
al destino de su viaje, el Prestador de Servicio abonará al Asegurado la cantidad de Doscientos
Dólares Americanos. (US $200.00)
Para la obtención de este beneficio rigen los siguientes términos y condiciones:
a.
Que el Prestador de Servicio haya sido notificado del hecho por el Asegurado antes de
abandonar el Aeropuerto donde se registró la pérdida.
b.
Que el equipaje se haya extraviado durante su transporte comercial nacional.
c.
Que el mencionado equipaje haya sido debidamente despachado en bodega.
d.
Que la pérdida del equipaje haya ocurrido entre el momento en que el mismo fue
entregado al personal autorizado de la línea aérea para ser embarcado y en el momento en que
debió ser devuelto al pasajero al finalizar el viaje a un destino en el territorio de la República
Bolivariana de Venezuela.
e.
Que la línea aérea se haya hecho cargo de su responsabilidad por la pérdida del
mencionado equipaje, y haya abonado al Asegurado la indemnización prevista por ella.
Esta compensación se limitará a un solo bulto entero y completo y faltante en forma definitiva y a
un solo Asegurado damnificado. En el caso de que el bulto faltante estuviera a nombre de varios
Asegurados, la compensación será prorrateada entre los mismos, siempre que incluya los
correspondientes números de billetes de cada uno.
En caso de que la línea aérea ofreciera al Asegurado como indemnización la posibilidad de optar
entre percibir un valor en dinero o uno o más pasajes, el Prestador de Servicio procederá a
abonar la compensación económica por extravío de equipaje, una vez que dicha opción sea
ejercida.
En caso de extravío de equipaje, siga las siguientes instrucciones:
Av. Francisco de Miranda con 4ta. Av. Torre Qualitas. Los Palos Grandes. Caracas.
Master 0212-208-3011. www.seguros-qualitas.com. Inscrita en la Superintendencia de Seguros bajo el N° 118
43
a) Inmediatamente constatada la falta de equipaje, diríjase a la compañía aérea o persona
responsable dentro del mismo recinto al que llegan los equipajes y solicite y complete el
formulario P.I.R ( Property Irregularity Report).
b) Antes de abandonar el Aeropuerto comuníquese telefónicamente con la Central Telefónica del
Prestador de Servicio, a efectos de notificar el extravío de su equipaje.
Al regresar a su lugar de origen:
Presentar en las Oficinas del Prestador de Servicio la siguiente documentación:
- Formulario P.I.R/Documento o Pasaporte / Número de Póliza.
- Copia original del recibo de la indemnización de la línea aérea / Pasajes aéreos.
5.3.
Extravío de pasaporte:
Si el Asegurado durante su viaje al extranjero extraviara o le fuera robado o hurtado su pasaporte
y no fuese recuperado dentro de las doce (12) horas siguientes, el Asegurado notificará al
Prestador de Servicio y éste proveerá la asistencia necesaria al Asegurado para que realice los
trámites de obtención de un documento supletorio.
CLÁUSULA 6: EXCLUSIONES
6.1.
No son objetos de la cobertura de este Anexo de Asistencia las prestaciones y
hechos siguientes:
a) Los servicios que el Asegurado haya concertado por su cuenta sin previo consentimiento del
Prestador de Servicio, salvo caso de fuerza mayor o de urgente necesidad, siempre que le
comunique al Prestador de Servicio dentro de las veinticuatro (24) horas de ocurrido el siniestro.
b) Las enfermedades o lesiones derivadas de padecimientos crónicos y de las diagnosticadas
con anterioridad a la iniciación del viaje. Sin perjuicio de lo cual, en todos los casos, el Prestador
de Servicio brindará la asistencia de urgencia, tendiente a lograr la estabilización del Asegurado.
Tales caracteres serán determinados según los criterios del Departamento médico del Prestador
de Servicio. Asimismo, quedan excluidos los tratamientos oncológicos y sus consecuencias y el
tratamiento de hipertensión arterial, del asma, diabetes, excepto en los casos en que el paciente
sufra una descompensación aguda. Los tratamientos homeopáticos, de acupuntura, de
quinesioterapia, de curas termales y cualquier otro que implique la utilización de métodos no
convencionales, así como los agravamientos de enfermedades o lesiones derivadas del
incumplimiento por el Asegurado de las prescripciones dispuestas por el Departamento médico
del Prestador de Servicio.
Enfermedades mentales y trastornos psíquicos, parto y estado de embarazo (salvo la urgencia
cuando se trate de una complicación clara e imprevisible y en ningún caso a partir del sexto mes
de embarazo), las recaídas y convalecencias de toda afección anterior a la fecha del viaje.
c) El suicidio y las enfermedades o lesiones derivadas de: intento de suicidio y sus
consecuencias. La muerte o lesiones originadas directamente o indirectamente por acciones
criminales o dolosas del Asegurado
d) La asistencia y gastos por enfermedades o estados patológicos producidos por la ingestión
voluntaria de alcohol, drogas, sustancias tóxicas, narcóticos o medicamentos adquiridos sin
prescripción médica; y el SIDA.
e) Erogaciones por compra, modificación, arreglo y reconstrucción de prótesis y órtesis de todo
tipo, artículos de ortopedia, audífonos, lentes de contacto, anteojos, férulas, muletas,
nebulizadores, marcapasos y cualquier otro medio mecánico de apoyo terapéutico. Asimismo,
quedan excluidas las operaciones quirúrgicas para colocación de los artículos mencionados,
salvo en el caso que la intervención sea consecuencia de lesiones por accidente.
Av. Francisco de Miranda con 4ta. Av. Torre Qualitas. Los Palos Grandes. Caracas.
Master 0212-208-3011. www.seguros-qualitas.com. Inscrita en la Superintendencia de Seguros bajo el N° 118
44
f) Las asistencias y gastos derivados de prácticas deportivas en competición y deportes
invernales practicados fuera de pistas reglamentarias.
6.2.
Además de las anteriores exclusiones, quedan excluidas de los beneficios del presente
Anexo las consecuencias de los hechos siguientes:
a)
Los causados por la mala fe del Asegurado.
b)
Los fenómenos de la naturaleza de carácter extraordinario tales como inundaciones,
terremotos, erupciones volcánicas, tempestades ciclónicas atípicas, caídas de cuerpos siderales
y aerolitos, etc.
c)
Hechos derivados de terrorismo, motín o tumulto popular.
d)
Hechos o actuaciones de las Fuerzas Armadas o de las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad
en tiempo de paz.
e)
Los derivados de la energía nuclear radiactiva.
CLÁUSULA 7: PROCEDIMIENTO PARA RECIBIR LOS BENEFICIOS
A NIVEL INTERNACIONAL:
7.1
Cuando se produzcan algunos de los hechos de las prestaciones garantizadas por esta
Cobertura, el Asegurado contactará a la central telefónica del Prestador de Servicio (Central de
Asistencia Teléfono 1-800-801-9506), indicando sus identificativos, el número de la póliza, el lugar
donde se encuentre y el tipo de servicio que precisa. Dicha llamada será sin costo alguno para el
Asegurado.
7.2.
Si el servicio telefónico desde donde llamase el Asegurado no permitiera esta llamada en forma
gratuita, entonces solicite la llamada por cobrar por el receptor de la llamada (cargo revertido o collect).
Si no le permitiesen llamadas en las formas anteriores, llame directamente y el Prestador de Servicio le
reembolsará el costo de la misma. Para ello le solicitamos guarde el comprobante de pago de dicha(s)
llamada(s).
A NIVEL NACIONAL:
7.3
Cuando se produzcan algunos de los hechos de las prestaciones garantizadas por esta
Cobertura, el Asegurado contactará a la central telefónica del Prestador de Servicio (Central de
Asistencia Teléfono 500 QUALITAS o 500 78254827 o 212. 2083011), indicando sus identificativos, el
número de la póliza, el lugar donde se encuentre y el tipo de servicio que precisa.
CLÁUSULA 8. REEMBOLSO DE GASTOS
El Prestador de Servicio procederá a rembolsar al Asegurado los gastos que éste haya realizado para la
obtención de los servicios a que le da derecho esta Cobeertura de Asistencia, en el entendido que por
razones de fuerza mayor y debidamente comprobada, el Asegurado se viera imposibilitado de establecer
comunicación con la central telefónica del Prestador de Servicio o éste no pudiera suministrar los
servicios garantizados en la presente Cobertura.
El reembolso procederá siempre y cuando el Asegurado presente al Prestador de Servicio, dentro de un
plazo no mayor a treinta (30) días siguientes y continuos a la fecha en que dichos gastos se
ocasionaren, los documentos originales y copia que soporten los desembolsos efectuados.
A los efectos de cualquier reembolso es convenido que independientemente de la divisa en la cual se
haya efectuado el gasto por el Asegurado, dicho reembolso se efectuará en moneda de curso legal y
oficial en la República Bolivariana de Venezuela, con exclusión de cualquier otra. A tal efecto la
conversión cambiaria a emplear será la que estuviese en vigencia para el momento de dicho reembolso.
Av. Francisco de Miranda con 4ta. Av. Torre Qualitas. Los Palos Grandes. Caracas.
Master 0212-208-3011. www.seguros-qualitas.com. Inscrita en la Superintendencia de Seguros bajo el N° 118
45
CLÁUSULA 9: INDEMNIZACIONES
Las indemnizaciones derivadas de las prestaciones de esta Cobertura de Asistencia, tendrán en todo
caso carácter complementario de las que puedan corresponder al Asegurado por otros de cualquier
clase que tenga contratados con el Asegurador.
TABLA DE BENEFICIOS
(Todos los montos están basados en Dólares de los Estados Unidos de América)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
1
2
3
4
5
ASISTENCIA INTERNACIONAL
Asistencia Médica por enfermedad
Asistencia Médica por Accidente
Transporte o repatriación por lesión o enfermedad
Transporte o repatriación de los asegurados acompañantes
Desplazamiento y estancia de un familiar del Asegurado
Desplazamiento del Asegurado por interrupción del viaje debido a fallecimiento
de un familiar
Prolongación de Estancia del Asegurado en el Extranjero por lesión o
enfermedad
Transporte o repatriación del Asegurado fallecido
Transmisión de mensajes Urgentes
Medicamentos fuera de Venezuela
Consulta o asesoramiento a distancia
Extravío del equipaje en vuelo regular comercial internacional
Extravío de pasaporte
ASISTENCIA NACIONAL
Asistencia Médica por enfermedad
Asistencia Médica por Accidente
Transporte o repatriación por lesión o enfermedad
Transporte o repatriación del Asegurado fallecido
Extravío del equipaje en vuelo regular comercial nacional
Av. Francisco de Miranda con 4ta. Av. Torre Qualitas. Los Palos Grandes. Caracas.
Master 0212-208-3011. www.seguros-qualitas.com. Inscrita en la Superintendencia de Seguros bajo el N° 118
US$
6.000
6.000
6.000
Si
400
Si
300
6.000
Si
6.000
Si
600
Si
1.000
1.000
1.000
1.000
200
46
PÓLIZA DE SEGURO INDIVIDUAL
“QUALITAS SALUD”
ANEXO DE COBERTURA OPCIONAL DE MATERNIDAD
CLÁUSULA 1 – OBJETO
Mediante el pago de la prima adicional correspondiente que figura en el Cuadro Póliza Recibo, el
Asegurador se compromete a indemnizar los gastos incurridos por la Asegurada inscrita en este
Anexo, por concepto de maternidad, originados durante la vigencia de esta Póliza una vez transcurrido
los plazos de espera indicados en la Cláusula 5 “Plazos de Espera” de esta cobertura, sujeto a los
términos y condiciones que se señalan seguidamente, y hasta por la suma asegurada indicada en el
Cuadro Póliza Recibo.
CLÁUSULA 2. DEFINICIONES
A los efectos de este Anexo se entiende por:
Maternidad: todos aquellos eventos originados por el acto de la concepción que finalice en: Parto
normal o fórceps, parto gemelar, parto prematuro, aborto espontáneo, embarazo ectópico, embarazo
molar o cesárea, que ocurran durante la vigencia de la Póliza.
CLÁUSULA 3. GASTOS CUBIERTOS
Se indemnizará el cien por ciento (100%) de los gastos incurridos y hasta la suma asegurada indicada
en el Cuadro Póliza Recibo. Los gastos cubiertos, son los que se indican seguidamente:
1. Gastos por estadía hospitalaria.
2. Honorarios Médicos: Obstetra principal, anestesiólogo, pediatra, primer y segundo ayudante (Si se
amerita).
3. Gastos clínicos y especiales de diagnóstico.
4. Gastos por cuidados del recién nacido: ocasionados durante el alumbramiento: Retén, alimentación.
Medicamentos, incubadora, cuidados especiales.
En caso de complicaciones de la maternidad, los gastos correspondientes al parto normal, aborto
espontáneo o cesárea y los gastos atribuibles a la complicación serán indemnizados de acuerdo a lo
establecido en las condiciones Particulares de la Póliza Básica y de hasta los límites establecidos en el
Cuadro Póliza Recibo.
Av. Francisco de Miranda con 4ta. Av. Torre Qualitas. Los Palos Grandes. Caracas.
Master 0212-208-3011. www.seguros-qualitas.com. Inscrita en la Superintendencia de Seguros bajo el N° 118
47
CLÁUSULA 4. PERSONAS ASEGURABLES
Son asegurables bajo el presente Anexo, toda Asegurada que se encuentre incluida en la Póliza de
Hospitalización y Cirugía, con edad comprendida entre dieciocho (18) y cuarenta y nueve (49) años de
edad.
CLÁUSULA 5.- PLAZOS DE ESPERA
La Asegurada tiene derecho a disfrutar de los gastos amparados en este Anexo, después de haber
transcurrido los siguientes Plazos de Espera, contados a partir de la fecha de contratación o inclusión
de la Asegurada en este Anexo:
a. Parto normal o forceps, parto gemelar, parto prematuro, o cesárea. .....Diez (10)meses.
b. Aborto espontáneo, embarazo molar. ..................................................Cuatro (4) meses.
Todos los demás términos y condiciones de la Póliza quedan vigentes y sin alteración.
Aprobado por la Superintendencia de Seguros mediante oficio Nº 010860 de fecha 26/12/2005.
Av. Francisco de Miranda con 4ta. Av. Torre Qualitas. Los Palos Grandes. Caracas.
Master 0212-208-3011. www.seguros-qualitas.com. Inscrita en la Superintendencia de Seguros bajo el N° 118
48