LA PSICONEUROINMUNOENDOCRINOLOGIA (PNIE) APLICADA A

LA PSICONEUROINMUNOENDOCRINOLOGIA (PNIE) APLICADA A
LA SALUD LABORAL
Tabla de contenido
LA PSICONEUROINMUNOENDOCRINOLOGIA (PNIE) APLICADA A LA SALUD
LABORAL..................................................................................................................................... 1
Introducción.............................................................................................................................. 1
La psiconeuroinmunoendocrinología (PNIE) ........................................................................ 2
Componentes de la PNIE ....................................................................................................... 4
Estrés como modelo de estudio de la PNIE.......................................................................... 9
Estrés relacionado con el trabajo ......................................................................................... 11
Conclusiones Finales ............................................................................................................ 18
Bibliografía ............................................................................................................................. 19
Introducción
El sector de la salud no sólo tiene la responsabilidad de favorecer el bienestar de
una población o mitigar unos efectos biológicos como consecuencia de una
enfermedad, trauma o cualquier noxa que genere un desequilibrio, debe ser
también de interés particular y una gran responsabilidad, reconocer la situación
histórica de un modelo de salud, así como conocer su presente, su futuro y, hacer
un análisis responsable sobre las consecuencias del mismo.
El modelo actual de salud, el modelo biomédico, al enfocarse como eje central en
lo biológico y dejando de lado los aspectos biopsicosociales, satisface
parcialmente las necesidades y problemas de salud de las poblaciones. La
insatisfacción de los requerimientos de una comunidad, aunada al incremento en
enfermedades crónicas como el cáncer o las enfermedades cardiovasculares,
sumado a la opinión desfavorable de las instituciones y gremios médicos,
demuestra la existencia de fisuras profundas en dicho modelo. Es precisamente
esa lejanía entre los aspectos puramente biomédicos de los aspectos
1
psicosociales, el eje central de nuestra problemática en el proceso de saludenfermedad en las diversas áreas del desarrollo humano, entre ellas la laboral.
Esto conduce a retomar el proceso salud–enfermedad como una interacción
compleja sustentada en el equilibrio de los factores biopsicosociales que rescatan
la interacción mente–cuerpo–ambiente de las personas en sus diversos ámbitos,
incluyendo los laborales. En dicho ámbito, se reconocen a la perfección los
factores de riesgo físico, químicos, mecánicos, entre otros, dejando de lado los
factores de riesgo psicosociales que tienen gran impacto en la salud y seguridad
en el trabajo. Es por ello que se requiere entonces la adopción de nuevas
disciplinas científicas como la psiconeuroinmunoendocrinología (PNIE), que
permitan la transdisciplinariedad entre las diferentes áreas de las ciencias de la
salud con los entornos laborales, para el logro del bienestar y seguridad de las
personas que trabajan en las empresas y el mejoramiento en la productividad de
las mismas. Es esta la razón por la cual en este capítulo se discutirá sobre la PNIE
aplicada a la salud laboral.
La psiconeuroinmunoendocrinología (PNIE)
En la historia del hombre se evidencia, desde los registros más tempranos, su
intento por relacionar el comportamiento humano con el proceso saludenfermedad; las culturas china, hindú y griega son consistentes en reconocer la
salud como resultado de un balance de sustancias en el cuerpo, conceptualizando
fundamentalmente al individuo como una integralidad, enfatizando la prevención
como la meta fundamental del conocimiento médico y reconociendo que el
organismo tiene la habilidad de auto sanarse (1). No obstante, René Descartes
(1641) en su concepto “mente/cuerpo”, enfatizó que había una separación entre el
cuerpo y el alma promoviendo el conocimiento a profundidad de cada uno de los
órganos del cuerpo humano, sus procesos biofísicos y su funcionamiento (2). La
evolución de estas ideologías y observaciones de Rene Descartes, junto con las
innovaciones tecnológicas, permitieron un conocimiento más detallado de cómo se
producen las enfermedades, lo cual contribuyó a que las ciencias de la salud se
desarrollaran en términos individualistas y particularizados, dando lugar al modelo
biomédico que conocemos actualmente, el cual ignora aspectos integrativos del
ser humano considerados en culturas milenarias, los cuales participan en los
procesos de enfermedad (3).
El terreno que quedaba por cubrir en el modelo biomédico dio lugar al
cuestionamiento y análisis de científicos y filósofos como Ludwig Von Bertalanffy
quien propone en 1969 la teoría general de los sistemas, la cual expone que no
puede concebirse al hombre dentro de un sistema cerrado, predispuesto por una
2
sola unidad que comprendiese toda su realidad; no es posible el entendimiento del
hombre por el sólo conocimiento de una de sus partes. En esta propuesta, el
hombre debería ser concebido por diferentes partes que, juntas forman una
unidad, pero cada una de éstas en permanente relación y coordinación con las
demás. Esto dio al ser humano una connotación de sistema abierto, donde, cada
uno de los sistemas que lo componen está en constante comunicación e
intercambio con los otros. Es esta pues, la primera aproximación al cambio de
paradigma donde el hombre es más que la suma de sus partes(3).
Posteriormente se plantea la teoria del caos y los sistemas dinámicos por IIya
Prigogine ganador del premio nobel de química en 1977, quien propone que
partiendo de un desorden o cáos se genera un orden; es decir, ante la complejidad
de procesamientos e interacciones que ocurren en los seres humanos, éstos
tienen que poner en marcha un sin numero de respuestas adaptativas para buscar
un equilibrio que permita una adecuada interacción. Dicho lo anterior, es muy
necesario disponer de un desorden para poder tomar los elementos y luego de un
procesamiento, generar un orden. En el hombre, cada uno de sus sistemas
dispone de unos elementos que en su procesamiento generan un orden y, estos a
su vez, estan interconectados con los demás sistemas(3).
Edgar Morín (1990), sociólogo y antropólogo francés plantea la articulación entre
las ciencias humanas y las biológicas, buscando el enlace entre lo físico, lo
biológico, lo social, la cultura y demás ramas del conocimiento. Propuso el
paradigma de la complejidad dando apoyo al teorema de los sistemas abiertos. En
dicho paradigma, propuso concebir la unidad de lo múltiple sin olvidar la diversidad
al contemplar la unidad; dicho de otro modo, en el ser humano podemos apreciar
su singularidad como especie, pero a su vez, su diversidad en los elementos que
la componen. Como se observa, la teoría de los sistemas abiertos es una
evolución de las teorías anteriores, por tanto, es más desarrollada. No obstante,
queda de manifiesto que para llegar a este desarrollo tuvo que pasarse por las
anteriores etapas del conocimiento, como lo son el modelo biológico puro y la
teoría de los sistemas (3).
Además de las teorías filosóficas que dieron el sustento epistemológico a la PNIE,
científicos como, George f. Solomon y Rudolf H. Moosen en la década de los
sesenta, en su artículo “Emociones, Inmunidad y Enfermedad: Una integración
Teórica Especulativa”, discuten sobre la interrelación existente entre las
emociones, el estrés, el sistema inmune, las enfermedades físicas y mentales;
acotando el término psicoinmunología, para referirse al área del conocimiento que
estudiaría las interacciones de los sistemas psíquico, inmune, nervioso y
endocrino(4). En la década de los setenta se llevaron a cabo estudios científicos
que comenzaron a evidenciar la relación existente entre dichos sistemas, tales
como el realizado por el psicólogo Robert Ader y el inmunólogo Nicholas Cohen,
en el cual evidenciaron que el sistema inmune podía ser condicionado por
estímulos externos al igual que el sistema neurológico (5),partiendo del hecho que
3
dichos sistemas no son cerrados, generando entonces todo un cambio de
paradigma en lo que se refiere a la acción de estos sistemas y su
intercomunicación; conclusiones que para la época eran toda una revelación en
términos médicos ya que revolucionaban la forma de conceptualizar la relación
entre la mente, el cuerpo, el ambiente y enfermedad (6). Son estos autores
quienes acuñan en 1975 el término de psiconeuroinmunología (PNI).
Otros trabajos de investigación, demostraron que situaciones externas como el
estrés puede afectar la respuesta inmune; Levine y Kraften (1968) demostraron
que las experiencias vividas en los primeros años de vida influyen en el sistema
inmune años después y a su vez demostraron los efectos de la inmunosupresión
en relación al aprendizaje (7). Posteriormente, Besedovsky (1975) evidenció la
unión entre el sistema endocrino e inmune con el cerebro en un sistema
neuroinmunoendocrino, observando elevación en los niveles de cortisol ante la
exposición a un antígeno con la consecuente respuesta del sistema inmune (8) y,
a su vez, relacionó el efecto de la IL-1 como responsable de los síntomas de
enfermedad o comportamientos de enfermedad (9, 10). También se ha descrito
cómo la interacción neuroinmunoendocrina se afecta bajo situaciones estresantes,
tal es el caso del retardo en la cicatrización de heridas observado en un grupo de
cuidadores de pacientes con enfermedad de Alzheimer (11, 12). A su vez, otros
estudios han relacionado el desequilibrio en la interacción neuroinmunoendocrina
con estrés laboral, resultando en enfermedades cardiovasculares y accidentes
cerebrovasculares (13-15).
Los hallazgos científicos descritos anteriormente evidencian la relación existente
en los sistemas psico-neuro-inmuno-endocrino, soportando el desarrollo de la
PNIE como una disciplina científica que estudia, documenta y comprende los
diferentes mecanismos de regulación y control que se establecen en la
intercomunicación de los sistemas psíquico, nervioso, endocrino e inmune de los
seres humanos, proponiendo así un modelo integrador que permite retomar los
factores biopsicosociales y la interacción mente-cuerpo-ambiente en los procesos
de salud-enfermedad.
Componentes de la PNIE
Una vez conocidos algunos aspectos sobre el origen de la PNIE, es importante
revisar con más detalle cada uno de sus componentes : psico-neuro-inmunoendocrino con el objeto de comprender la interacción que se establece entre ellos.
En el aspecto psicológico (psico), se deben tener en cuenta los siguientes
circuitos: el límbico, el paralímbico involucrados en el procesamiento de las
4
emociones y el pineal en la cronobiología o ritmos biológicos de los seres
humanos.
·
El circuito límbico es considerado un importante centro de integración del
comportamiento emocional, entre las estructuras que lo conforman se
encuentran: El hipocampo, que es el responsable de la memoria propia y
de los instintos; la amígdala, que se responsabiliza de la autopreservación
de la especie, ésta junto con el tálamo, el hipotálamo y el estriado ventral
(núcleos de la base) son especialmente importantes en la experiencia y la
expresión de la emoción(16); el hipotálamo, que es esencial para la
comunicación entre los sistemas endocrino, nervioso e inmune; recibe la
información de todos los sistemas y toma la decisión de redirigir esas
informaciones a diferentes partes del organismo para complementar su
procesamiento o análisis. Además, está en relación con nuestro reloj
biológico, generando las bases fisiológicas de cómo debe comportarse
nuestra biología en asocio con nuestro sistema endocrino y, sistema
nervioso vegetativo (compuesto por el sistema nervioso simpático y
parasimpático) entre otros.
·
El circuito paralímbico es un circuito valorativo, que da jerarquía e
importancia, da sentimiento a las sensaciones; entre las estructuras que lo
conforman se encuentran: la corteza orbitaria (el “yo” social), corteza
prefrontal (función cognitiva e intelectualización de las vivencias), corteza
asociativa (vincula los centros sensoriales primarios que reciben la señal
sensorial con el reconocimiento de la mismas); cerebelo, considerado un
“adaptador” de la conducta, regulando el tono muscular para una respuesta
fina del equilibrio, motora, sensorial y conductual (17).
·
El circuito pineal: es el responsable de traducir las señales lumínicas en
químicas permitiendo sincronizar los ritmos biológicos endógenos (ritmo
circadiano) con ritmos externos. Permite unir al hombre con su entorno,
prever y anteponerse a futuros cambios en el ambiente que lo rodea (18).
El Componente neurológico (neuro), se encuentra representado por nuestro
sistema nervioso central (cerebro y médula espinal), y el sistema nervioso
periférico (nervios craneales y espinales, sistema sensitivo, sistema motor
somático y sistema motor visceral), sistemas que se comunican a través de las
neuronas, las que a su vez, se comunican entre sí mediante los contactos
funcionales llamados sinapsis, las cuales pueden ser eléctricas o químicas. Los
mediadores de la comunicación en el componente neuro pueden ser iones (calcio)
o neurotransmisores como aminoácidos (glutamato, Gaba, glicina y aspartato),
péptidos (encefalinas, sustancia P, dinorfinas, etc), amínas biógenas (acetilcolina,
serotonina, dopamina, adrenalina, noradrenalina e histamina), gases (óxido nítrico
5
y monóxido de carbono), para los cuales existen receptores tanto en las neuronas
como en otras células tales como las del sistema inmune.
En el componente neuro, el cerebro interpreta las experiencias como
amenazantes o no y, a su vez, es el que determina la repuesta fisiológica y de
comportamiento ante dichas situaciones, mientras que el sistema nervioso
periférico se encarga de mantener el contacto constante entre el medio externo e
interno con el sistema nervioso central y de conducir los impulsos nerviosos
necesarios para estimular los efectores periféricos (músculo liso, estriado,
glándulas, células del componente inmuno) encargados de llevar a cabo las
respuestas determinadas por el cerebro.
El componente inmunológico (inmuno), corresponde al sistema inmune, el cual
tiene como función principal reconocer lo propio de lo extraño, además se
caracteriza por ser capaz de generar memoria y aprendizaje, ya que se encuentra
en capacidad de recordar y responder de forma más intensa a exposiciones
repetidas ante el mismo reto antigénico (sustancia extraña que suscita la
respuesta inmune), es decir, se adquiere por medio de la experiencia. El sistema
inmune está conformado por células que patrullan el organismo en busca de
antígenos y se encargan de responder en primera línea en caso de un
enfrentamiento inmunológico tales como los neutrófilos, monocitos; células que
vigilan en los tejidos corporales como los macrófagos y las células dendríticas; y
células que determinan las repuestas fisiológicas ante las sustancias extrañas
como los linfocitos T y B.
Los diferentes tipos celulares del componente inmuno se comunican a través de
mediadores solubles protéicos llamados citoquinas para las que se tienen
receptores tanto en las células del sistema inmune como en células del sistema
neuro. Las citoquinas se caracterizan porque son pleiotrópicas, una citoquina
puede actuar sobre varios tipos celulares y tener múltiples efectos biológicos; son
redundantes, múltiples citoquinas pueden desempeñar la misma acción, una
citoquina puede estimular o inhibir la producción de otras y pueden antagonizarse
entre sí o producir efectos sinérgicos o aditivos. Las citoquinas pueden tener
dentro de sus diferentes acciones, actividad pro inflamatoria como la interleuquina
1 (IL-1), la interleuquina 6 (IL-6), el factor de necrosis tumoral alfa (TNFα), y anti
inflamatoria como la interleuquina 10 (IL-10) y el factor transformante del
crecimiento beta (TGFβ).
Tal y como se presenta en el componente neuro en el componente inmuno
también se dan uniones o contactos funcionales (sinapsis) entre las células que lo
conforman (19).
El componente endocrinológico (endocrino), corresponde al sistema que coordina
la producción y actividad de las diferentes hormonas (sustancias químicas que
pueden ser amínas biógenas, péptidos, glicopéptidos o lípidos), las cuales regulan
6
el metabolismo y la cronobiología del organismo gracias a los receptores de estas
sustancias que se encuentran en este componente y en otros sistemas como el
inmune. Dentro del componente endocrino se encuentra el hipotálamo, el cual,
como se comentó en un apartado anterior, se localiza en el sistema nervioso
central. El hipotálamo está conformado por una serie de núcleos que están
involucrados directamente en la liberación de hormonas a partir de otra estructura
que hace parte del sistema endocrino, la hipófisis, que al igual que el hipotálamo
también se halla en el sistema nervioso central; la hipófisis es una glándula
(conjunto de células cuya función es liberar hormonas) que regula la actividad de
otras glándulas periféricas que hacen parte del componente endocrino, tales como
la tiroides, los ovarios, los testículos, el páncreas, las glándulas suprarrenales y las
glándulas mamarias. Existen otros tejidos del cuerpo que tienen actividad
endocrina como el tracto gastrointestinal, el corazón y el endotelio vascular, el
tejido adiposo y el timo (20).
Los cuatro componentes o sistemas de la PNIE (psico-neuro-inmuno-endocrino)
se encuentran en permanente comunicación e interacción gracias al lenguaje que
se establece entre ellos por medio de los neurotransmisores, citoquinas, hormonas
y sus respectivos receptores. Se ha observado que células del sistema inmune
expresan receptores para neurotransmisores y hormonas, así como también
producen dichos mediadores (21-23); además, se ha evidenciado que células del
sistema neuro producen citoquinas y expresan receptores para dichas moléculas
(24, 25), tanto en neuronas como en células endocrinas. En el esquema siguiente
(Fig. 1) se representa la interacción que se establece entre los cuatro
componentes de la PNIE.
Fig. 1 Esquema de la intercomunicación entre los compontes de la PNIE.
Todos los sistemas están en permanente relación gracias a los mediadores que producen y sus respectivos
receptores, por lo tanto cualquier cambio en uno de los componentes o sistemas resultará en la modificación
de los demás componentes.
Gráfica modificada de: Márquez López-Mato A. Curso Psiconeuro - Inmuno - Endocrinología. En: Márquez
López-Mato A, editor. Introducción a la PNIE; Diciembre; Curso online. Argentina: IntraMed; 2008.
7
La interacción de los cuatro componentes de la PNIE puede evidenciarse en
situaciones que sean interpretadas, valoradas y evaluadas por nuestro cerebro
como amenazantes, de riesgo o peligro, en tal caso, el cerebro envía señales
neuroquímicas al hipotálamo para que estimule a la hipófisis por medio del factor
liberador de tirotropina (TRH, del inglés Thyrotropin Release Hormone) y
corticotropina (CRH, del inglés Corticotropin Release Factor), las cuales activan a
la glándula hipófisis para que produzca hormonas como la hormona estimulante
de la tiroides (TSH, del inglés Thyrotropin Stimulating Hormone) y la hormona
adrenocorticotropina (ACTH, del inglés Adrenocorticotropic Hormone ), éstas
actuarán sobre las glándulas tiroides y suprarrenales respectivamente, con el
objeto de generar las hormonas tiroideas (con el fin regular el metabolismo
corporal para producir la energía necesaria que permita dar respuesta al reto
externo amenazante) y de sintetizar cortisol (hormona importante en los
mecanismos de respuesta al estrés). Además, el cerebro enviará señales a través
del sistema nervioso periférico, el cual estimulará la producción de adrenalina a
partir de las glándulas suprarrenales, dicha hormona actuará sobre diferentes
órganos y células del cuerpo para prepararlo para huir o enfrentar la amenaza;
tanto la TSH como el cortisol y la adrenalina producen efectos en las células del
sistema inmune afectando su respuesta ante retos antigénicos como las
infecciones.
Fig. 2 Eje hipotálamo – hipófisis – adrenal
El eje hipotalámico-hipófisis-adrenal es el principal sistema de respuesta del cuerpo al estrés.
Las flechas rojas indican estimulación y las azules inhibición. Ante cualquier estímulo estresante, el
hipotálamo segrega CRH, que se une a los receptores de las células hipofisarias, que producen / liberan
ACTH, la cual es transportada a la glándula adrenal donde se produce / libera el cortisol. La liberación de
cortisol activa el sistema nervioso simpático, que inerva órganos inmunes y regula las respuestas inflamatorias
en todo el cuerpo, además genera retroalimentación negativa al hipotálamo y a la hipófisis anterior. Las
células del sistema inmune producen citoquinas que estimulan al hipotálamo.
Este sistema de retroalimentación negativa parece estar comprometida en pacientes con estrés.
Imágenes tomadas de Neuroanatomía esencial de Netter págs. 156 y 183.
8
Estrés como modelo de estudio de la PNIE
El fenómeno del estrés se ha estudiado desde el siglo XIX por diferentes
disciplinas científicas; el experto canadiense en medicina experimental Hans Selye
marco el estudio del estrés en 1936 cuando describió por primera vez el efecto
patógeno de la sobrecarga de estrés (26), luego en 1956 expuso el modelo del
“síndrome de adaptación general”, en el cual describió tres fases (26, 27):
- Alarma: se detecta la presencia del estímulo o evento estresor, se da la
activación del sistema nervioso simpático y liberación de noradrenalina y
adrenalina.
- Resistencia: cuando las condiciones estresantes persisten en el tiempo, se
mantiene la activación inicial mientras el organismo trata de encontrar la
respuesta apropiada a la situación. Se da la liberación de cortisol.
- Agotamiento: El organismo sigue sin encontrar la respuesta apropiada a la
situación de estrés, entra en progresivo debilitamiento y cansancio, se está
en serio riesgo de enfermedad.
En 1971 define el estrés como la “reacción inespecífica del cuerpo a un
determinado sobresfuerzo” y en 1974 introduce los términos distrés (sistema de
respuesta distorcionada o disfuncional ante el estrés persistente) y eustrés
(sistema de respuesta normal ante situaciones de estrés a corto plazo) para
diferenciar el estrés “fomentador de enfermedad” del “fomentador de salud” (3,
28).
La mayoría de los estudios en PNIE, tales como los realizados por Sólomon y
Moos (4), Kiecolt-Glaser (11, 12, 29), Godbout y colaboradores (30), entre otros,
se centran principalmente en el efecto del estrés sobre la salud de las personas.
Actualmente se considera que el estrés es una respuesta fisiológica normal
provocada por cualquier estímulo ambiental, fisiológico, psicológico o emocional
que en caso de ser persistente en el tiempo genera un estado de desarmonía o
amenaza a la homeostasis (equilibrio dinámico) dando lugar a procesos
patológicos (31, 32) (ver figura 3). Con esto se entiende que todos requerimos de
un mínimo de estrés para enfrentarnos diariamente a los cambios fisiológicos y del
ambiente que nos rodea, sin embargo, el estrés crónico causa desequilibrio en la
comunicación entre los sistemas de la PNIE, lo que produce enfermedades que
afectan al individuo física y psicológicamente. Cualquier enfermedad se expresa
primordialmente en un sistema pero conlleva alteraciones en todo el circuito.
9
Fig. 3 Procesamiento del estrés
Tomado de la conferencia estrés mito o realidad de la Asociación Colombiana de PNIE, febrero 9 de 2013.
Existen evidencias del profundo impacto del estrés en la susceptibilidad y
evolución de enfermedades agudas y crónicas dado que genera desordenes en la
inmunidad (33, 34). Las situaciones clínicas asociadas con estrés son muchas:
infecciones, trauma, cáncer, alergia, depresión y autoinmunidad (30, 34-36).
Diversos estudios han demostrado que el estrés y ciertas emociones como la ira,
ansiedad y depresión afectan los resultados clínicos (incluyendo la mortalidad)
(37) para condiciones tales como enfermedades cardiovasculares (38),
autoinmunes (39, 40), cáncer (41) e infección por VIH (42).
Los efectos que el estrés causa en el organismo son el resultado de la
interpretación, valoración y evaluación que el cerebro hace respecto a los
estresores o estímulos que son percibidos por los sentidos, por lo tanto si el
evento estresante es considerado como una situación sobre la cual no se posee
control, se activa el circuito hipotálamo – hipófisis-adrenal, liberándose hormonas
del estrés, tales como la adrenalina y el cortisol, las cuales modifican la respuesta
inmune ya que pueden disminuir la capacidad de respuesta ante las infecciones,
favoreciendo por ejemplo, la presentación de virosis respiratorias frecuentes o el
desarrollo o progresión de procesos inflamatorios localizados o sistémicos, como
la presentación de ateroesclerosis, enfermedades cardiovasculares o la artritis
reumatoidea.
Además, si la información percibida sobre el evento estresante y que compete al
circuito límbico, persiste en dicho circuito y no se procesa en la corteza cerebral
para hacer consciencia del mismo, dará lugar a manifestaciones conductuales y
psicológicas secundarias a estrés crónico tales como trastornos en los
pensamientos, sentimientos, comportamientos, toma de decisiones, lo cual
10
generará probablemente conflictos intra e inter personales que pueden llevar a
depresión, reproche, autocrítica, emociones negativas, conflictos con otros,
dificultades en la comunicación, pérdida de empatía, dificultades para trabajo en
equipo, entre otras. En la siguiente tabla, se listan algunos de los síntomas
asociados al estrés crónico o distrés:
Síntomas Físicos
· Insomnio
· Fatiga
· Reducción
de
la
inmunidad
ante
infecciones
· Presión
arterial
elevada
· Dolor en el pecho
· Sed
· Trastornos de peso
· Aumento del colesterol
· Trastornos de la piel
· Dolor de espalda
· Dolor de cabeza
Síntomas Psicológicos
· Ansiedad
· Pérdida de memoria
· Confusión
· Desmotivación
· Frustración
· Deseo o necesidad de
aislarse
· Inseguridad
· Pesimismo
· Depresión
Síntomas de la conducta
· Hipersensibilidad
· Ira
· Retraimiento
· Comportamiento
evasivo
· Ausentismo
· Abuso de drogas
· Impaciencia
· Problemas con las
relaciones
interpersonales
· Cambios de humor
· Promiscuidad
Tabla 1. Síntomas asociados al estrés crónico.
Tomado de: OIT. SOLVE: integrando la promoción de la salud a las políticas de SST en el lugar de trabajo:
guía del formador. 2 ed. España: Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, España; 2012. 36 p.
Es importante resaltar que en la actualidad, existen más agentes estresores y una
mayor posibilidad de padecer estrés crónico que en el pasado debido a la
globalización, la tecnología y la facilidad en las comunicaciones que posibilitan la
conexión constante con el mundo y el trabajo, permaneciendo gran parte del
tiempo tratando de resolver circunstancias laborales (43). Además, el estrés no
solo proviene del trabajo sino que existen otras fuentes de estrés individuales
como dificultades personales y familiares, situaciones catastróficas como la
muerte de un ser querido, una gran pérdida económica, entre muchas otras
causas que, sumadas con las del estrés laboral, hacen al ser humano más
susceptible de padecer estrés crónico con sus consecuentes implicaciones
negativas tanto en la salud como en su rendimiento laboral.
Estrés relacionado con el trabajo
Existen algunas definiciones del estrés asociadas con el trabajo como la
presentada por el observatorio OSHA en el 2009 que afirma: “Las personas
experimentan estrés cuando sienten que existe un desequilibrio entre lo que se les
exige y los recursos con que cuentan para satisfacer dichas exigencias. Aunque el
estrés se experimenta psicológicamente, también afecta a la salud física de las
personas” y la del instituto nacional de seguridad y salud ocupacional de los
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Estados Unidos de 1999 que afirma: “El estrés relacionado con el trabajo puede
definirse como la respuesta física y emocional nociva que ocurre cuando las
exigencias del trabajo no corresponden a las capacidades, recursos o las
necesidades del trabajador. El estrés relacionado con el trabajo puede dañar la
salud e incluso causar lesiones” (43).
De acuerdo con las definiciones anteriores, el estrés relacionado con el trabajo
incluye además de los factores de riesgo físicos, químicos y biológicos, también,
los psicosociales que, infortunadamente, no han sido tenidos en cuenta de forma
importante para el entendimiento de las enfermedades en la actualidad. Entre los
factores de riesgo psicosociales se han identificado los siguientes: aumento de la
carga laboral; escasa autonomía; desequilibrio esfuerzo-recompensa; falta de
apoyo social, y conflictos interpersonales y de la organización (44).
Dentro de las evidencias que soportan la relación existente entre factores de tipo
psicosocial y la presentación de enfermedades asociadas al trabajo, se
encuentran las siguientes: a) Estudios en los cuales asocian el trato justo en las
organizaciones con la salud de los empleados y observan que a menor trato justo
se incrementa el riesgo de ausencias por enfermedad (45), trastornos psiquiátricos
(46), autopercepción deficiente del estado de salud y angustia (47); b) trabajos de
investigación en epidemiología que determinan como el trato organizacional no
justo de los trabajadores puede resultar en problemas de salud tales como
enfermedad (48) y muerte por patologías cardiovasculares (49); c) investigaciones
que relacionan la reducción de personal con incremento en ausencias por
enfermedad y el riesgo de muerte por afecciones cardiovasculares en empleados
que tienen fijo su puesto de trabajo comparados con los trabajadores temporales
(50); d) estudios en los cuales se observa como los laborantes que experimentan
falta de reciprocidad entre sus esfuerzos y logros con sus salarios, tienen dos
veces más probabilidades de sufrir incidentes cardiovasculares, depresión o
dependencia del alcohol en comparación con las personas que no percibían dicho
desequilibrio entre el esfuerzo laboral y la recompensa respectiva (51); e)
investigaciones en las cuales se determinó que los empleados que tenían poco
control y autoridad en la toma de decisiones para cumplir con las exigencias
laborales impuestas en su trabajo, tenían tres veces más posibilidades de tener
hipertensión arterial frente a un grupo con un mayor control de sus resultados en
la organización (52); f) estudios en los cuales las jornadas laborales extensas se
convierten en un estresor para el trabajador asociándose con hipertensión arterial
y accidentes cerebrovasculares (53). Otros investigadores no sólo han relacionado
la presentación de enfermedades asociadas con el estrés laboral sino que también
han estudiado factores biológicos implicados en inflamación, coagulación,
formación de ateromas y presentación de enfermedades cardiovasculares, como
el fibrinógeno y lípidos, los cuales se aumentan en relación con factores
psicosociales presentes en el ambiente laboral (54-57).
12
El compromiso en la salud de los trabajadores a causa de factores relacionados
con estrés laboral no solo causa sufrimiento a las personas y a quienes les
rodean, sino que afecta también notablemente a las bases de las organizaciones,
con los subsecuentes costos socioeconómicos no sólo para las empresas sino
para toda la sociedad. Es así como para el año 2002, se estimó en países de la
comunidad europea que las pérdidas económicas asociadas al estrés laboral eran
alrededor de 20.000 mil millones de euros anuales (43). En el año 2005-2006 en
Inglaterra se reportaron más de 70 millones de días laborales perdidos al año por
problemas de salud mental; la depresión, ansiedad y el estrés relacionado con el
trabajo aumentaron los costos de tratamiento y compensación en más de 530
millones de libras esterlinas (43). En los países bajos, anualmente los trabajadores
que reportan enfermedades a causa de estrés laboral generan costos al sistema
de salud de 1.7 billones de euros (58).
Sin embargo, aunque se cuenta con evidencia que considera al estrés como una
epidemia (59), se continúan realizando las investigaciones en la búsqueda de las
causas de accidentes y enfermedades profesionales en aspectos medibles como
los físico-químicos; es decir, si en un trabajador se detecta hipertensión, se
consideran factores de riesgo como la dieta, el ejercicio que realiza y su perfil
lipídico, sin embargo, poco se tienen en cuenta factores relacionados con el
ambiente laboral, social y psicológico en los cuales se desenvuelve diariamente el
trabajador. No obstante, se cuenta actualmente con varios modelos que describen
el estrés y los factores de riesgo de estrés relacionados con el trabajo de una
manera integrada desde múltiples aspectos. Dentro de dichos modelos se
encuentran los siguientes:
- El modelo de “exigencia y control” de Robert Karasek presentado en los
años setenta, basado en tres variables: 1. La margen de decisión o control
sobre el trabajo. 2. Las demandas o exigencias psicológicas y 3. El apoyo
social.
- El modelo ecológico, que aduce que los factores de riesgo psicosociales
pueden ser vistos desde diferentes perspectivas como el ambiente social, la
comunidad, el lugar de trabajo, el individuo y la familia, todas relacionadas
unas con otras.
- El modelo de la jerarquía de necesidades de Maslow, donde el estrés surge
cuando no se satisfacen las necesidades individuales de las personas; con
base en esto se crea la pirámide de Maslow donde el hombre, para
satisfacer su autorrealización, primero debe satisfacer su necesidades
fisiológicas, luego debe satisfacer su seguridad básica, luego debe
garantizar las necesidades sociales y por último las necesidad de estima.
- El modelo de estrés organizacional, realizado por Palmer, Cooper y
Thomas en el 2003 donde incluyeron múltiples factores de riesgo
psicosociales que interfieren en los individuos, generando unos síntomas
individuales y organizacionales con consecuencias negativas y, unos costos
económicos asociados a las mismas (ver fig. 4). Este modelo fue creado
para evaluar de manera estructurada del riesgo de sufrir estrés (43, 60).
13
Fig. 4 Modelo de estrés relacionado con el trabajo.
Tomado y traducido de Palmer S, Cooper C, Thomas K. A model of work stress: To underpin the Health and Safety
Executive advice for tackling work-related stress and stress risk assessments. Counselling at Work. 2004; Winter:2-5.Pág.
3.
-
El modelo de “entornos laborales saludables” propuesto por la Organización
Mundial de la Salud (OMS), el cual considera las diferentes esferas que
rodean al ser humano para comprenderlo en su multidimensionalidad. Es
por ello que la misma OMS realiza la siguiente definición (61): “un entorno
laboral saludable es aquel en el que los trabajadores y directivos colaboran
en utilizar un proceso de mejora continua para proteger y promover la
salud, seguridad y bienestar de los trabajadores y la sustentabilidad del
espacio de trabajo, considerando lo siguiente, basado en las necesidades
identificadas:
· La salud y la seguridad dependen del entorno físico del trabajo.
· La salud, seguridad y bienestar dependen del entorno psicosocial del
trabajo incluyendo la organización del trabajo y la cultura del espacio
laboral.
· Los recursos personales de salud en el espacio laboral.
· Las formas de participar en la comunidad para mejorar la salud de los
trabajadores, sus familias y los otros miembros de la comunidad.”
En esta definición se dimensiona al ser humano en sus diferentes contextos
teniendo en cuenta que un desequilibrio en factores internos o externos al
individuo resultan en accidentes o enfermedades de origen laboral; lo cual
está en concordancia con lo propuesto por la PNIE, ya que esta disciplina
considera la multidimensionalidad del ser humano en su interacción
permanente con el o los ambientes en los cuales se desarrolla.
Continuando la descripción del modelo de la OMS, es importante reconocer
entonces las 4 fuentes de los factores de riesgo (61):
1. Ambiente físico del trabajo: incluye todo el espacio físico que rodea al
trabajador con los instrumentos con los que debe interactuar para
14
cumplir una tarea. Se incluyen aspectos físicos, químicos, biológicos,
ergonómicos, mecánicos, entre otros.
2. Entorno psicosocial del trabajo: incluye la organización del trabajo y
su cultura organizacional. Qué actitudes, valores y creencias se
profesan en la organización que se vuelven cotidianas y que afectan la
salud física y/o mental de los empleados. Algunos ejemplos son una
inadecuada organización del trabajo que se traduce en presión por
resultados, desequilibrio esfuerzo-recompensa, carga de trabajo,
claridad en la tarea, entre otros; cultura organizacional en contravía con
la dignidad y respeto por los trabajadores; estilos de mando y control;
miedo a perder el empleo.
Es importante precisar que la metodología para la evaluación de los
factores psicosociales es diferente a las valoraciones del ambiente
físico.
3. Recursos para la salud en el espacio de trabajo: son los aspectos
proporcionados por la empresa al trabajador para el fomento de su salud
en el entorno de trabajo, por ejemplo: actividad física, alimentación
saludable, estrategias antitabaco y alcohol, fomento en la calidad del
sueño, flexibilidad en el ambiente laboral, promoción de la actividad
física, proporcionar servicios médicos, entre otras.
4. Participación de la empresa en la comunidad: estrategia
fundamentada en que la empresa debe realizar un retorno a la
comunidad donde está ubicada para balancear los aspectos que por su
actividad hubiese alterado o dañado. Estrategias como mejorar la
calidad del aire, el agua, mejorar los conocimientos de seguridad en la
comunidad, apoyar el acceso a los servicios de salud primaria,
alfabetización gratuita o a bajo costo para el empleado y su familia,
fomentar y favorecer la formación de pequeñas y medianas empresas,
implementar reglamentación que favorezcan la accesibilidad a personas
discapacitadas, permitir el trabajo en fundaciones no lucrativas a los
empleados en sus jornadas de trabajo, proporcionar soporte financiero
para promover causas justas a la comunidad, entre otras.
Los cuatro aspectos anteriores son necesarios para poner en práctica
una adecuada gestión del estrés en las organizaciones; sin embargo,
para poner en marcha dicha gestión del estrés y garantizar que sea
sostenible en el tiempo, son necesarios los siguientes aspectos, que
según el modelo de la OMS permiten el proceso de mejora continua en
un entorno laboral saludable (ver fig. 5) (61):
1. Movilizar: Es crear las estrategias que estimulen a la gerencia y las
partes interesadas de las organizaciones a emprender el nuevo camino
del cambio, generando y cumpliendo los objetivos propuestos. No es
solamente permitir que se cambie de rumbo, es que cada uno de los
15
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
empleados de la organización deseen y favorezcan ir en el mismo
sentido.
Reunir: una vez se logró la movilización, es hora de reunir al equipo de
trabajo encargado del proyecto de la gestión del estrés.
Evaluar: Inicio de una evaluación en dos sentidos, la primera, una
evaluación para la empresa donde reunirá toda la información posible
como demográfica, accidentes, incidentes, enfermedades laborales,
espacio de trabajo, rotación de personal, quejas y reclamos, entre otras.
El segundo aspecto desde la salud de los trabajadores donde se tendrán
en cuenta temas como la cultura organizacional, liderazgo, estrés
laboral, fuentes del estrés extra laborales, practicas individuales de
salud.
Priorizar: Una vez recolectada la información, deben priorizarse
aquellas solicitudes más importantes según cada organización. En este
punto debería tenerse en cuenta la pirámide de Maslow para dar
jerarquía a los aspectos.
Planear: Desarrollar un plan de mejora para la situación de salud y
plasmarlo como un modelo a largo plazo para la satisfacción laboral de
los empleados.
Hacer: Iniciar la acción y comenzar a realizar los cambios propuestos
incluyendo a todos y cada uno de los colaboradores de la empresa.
Evaluar: Siempre deberá incluirse un proceso de evaluación, tanto de
las fases de implementación como de mejora continua.
Mejorar: Realización de cambios según los resultados para mejorar los
programas que se implementaron o añadir nuevos aspectos a los futuros
procesos.
16
Ambiente físico de
trabajo
Movilizar
Mejorar
Entorno
psicosocial
del trabajo
Reunir
Compromiso de
Liderazgo
Ética y valores
Reevaluar
Evaluar
Recursos
personales
de salud
Participación de los
trabajadores
Hacer
Priorizar
Planear
Involucración de la empresa
en la comunidad
Fig. 5 Modelo de espacio laboral saludable de la OMS: Avenidas de influencia, proceso y principios centrales.
Tomado de la OMS. Entornos laborales saludables: fundamentos y modelo de la OMS: contextualización, prácticas y
literatura de apoyo. Ginebra Organización Mundial de la Salud; 2010. Pág. 109.
La OMS ha proporcionado un modelo que ve al hombre en sus múltiples
dimensiones, considerando la singularidad de cada individuo, es por eso
que en el centro de la gráfica se encuentra la ética y valores sobre los
cuales un compromiso de liderazgo con la participación de todos los
trabajadores es el eje central del modelo saludable empresarial. Una vez
conformado este primer círculo, es necesaria la puesta en marcha de los
ocho pasos propuestos para la generación de las estrategias del cambio,
inmerso en las cuatro dimensiones ya señaladas. Con este modelo, se logra
visualizar al hombre en sus esferas biopsicosociales, reconocerlo en su
entorno y aproximarse a las posibles respuestas de adaptación al medio,
facilitando la identificación de las variables a intervenir y los procesos a
modificar para lograr mejores resultados en el ámbito laboral. Lo anterior
está acorde con lo propuesto por la PNIE, ya que rescata la
multidimensionalidad del ser humano en relación con los diferentes
contextos en los cuales se desarrolla, así como las respuestas y
manifestaciones de las interacciones de los sistemas psico-neuro-inmunoendocrino, favoreciendo un equilibrio dinámico en el desarrollo y realización
de la persona.
17
Conclusiones Finales
La PNIE es una disciplina científica que propone un modelo no lineal del proceso
salud-enfermedad, en el que se retoman los factores biopsicosociales y las
interacciones mente–cuerpo-ambiente que establece el individuo, logrando un
abordaje del ser humano desde la complejidad de sus sistemas e interacciones
con los entornos en los cuales se desenvuelve continuamente. Bajo esta
perspectiva, se favorece una aproximación sistémica, integrada y unificada de la
dinámica presente en el cuerpo, en la mente, en el espíritu y el ambiente de cada
persona, lo cual permite un abordaje ético, digno, humano y científico.
Es precisamente la visión sistémica, compleja y dinámica de la PNIE la que se
articula con los modelos que describen el estrés y los factores de riesgo de estrés
relacionados con el trabajo, puesto que se retoma la multidimensionalidad del ser
humano y sus singularidades en las interacciones con los diferentes contextos que
establece el trabajador, buscando el bienestar y salud de los mismos, así como la
productividad de las organizaciones. Sin embargo, aunque se cuenta con
diferentes modelos de estrés laboral en la organizaciones, y en los cuales se
describen diversos factores de riesgo para los trabajadores, infortunadamente
éstos, en la mayoría de las ocasiones no identifican o no son conscientes de qué
es el estrés, cuáles son sus factores de riesgo y, aún más, no reconoce estar o
sentirse estresados; lo cual tiene implicaciones importantes tanto para la salud de
los trabajadores y sus familias (dadas las enfermedades que pueden presentarse
si no se identifica, interviene y vigila el estrés laboral), como para la productividad
y resultados económicos de las empresas.
Considerando las consecuencias en la salud de los trabajadores, además de los
costos socioeconómicos generados por el estrés laboral, es importante continuar
investigado sobre factores de riesgo asociados al estrés laboral, sus
consecuencias en la salud de los trabajadores y sus familias, cómo intervenirlo a
nivel individual y colectivo, para generar estrategias que permitan una educación
que genere consciencia sobre el estrés laboral y propicie la adopción de una
cultura integral de gestión del estrés que brinde herramientas adecuadas de
adaptación, apropiación e implementación en las organizaciones y la sociedad en
general.
En Colombia, acorde con la búsqueda de la seguridad y salud en el trabajo, así
como del bienestar de los trabajadores, se han considerado los factores
psicosociales asociados al estrés laboral, para lo cual se cuenta actualmente con
la Resolución 2646 de 2008 del Ministerio de la Protección Social, en la cual se
tienen disposiciones para evaluación y seguimiento de los factores de riesgo
psicosocial asociados al trabajo, y con las baterías de instrumentos para la
18
evaluación de dichos riesgos y factores, todo lo cual puede ser apoyado desde la
visión científica trasdisciplinaria y multidimensional que aporta la PNIE.
Finalmente, es importante resaltar que la salud, la seguridad y el bienestar de los
trabajadores son sumamente importantes tanto para ellos mismos y sus familias,
como también para la productividad, la competitividad y la sostenibilidad de las
empresas, y la economía del mundo; lo cual implica que la gestión del estrés no
sólo es responsabilidad de las empresas sino también de los trabajadores.
Bibliografía
1.
Daruna JH. Chapter 1 - Introduction.
Introduction to
Psychoneuroimmunology. Burlington: Academic Press; 2004. p. 1-5.
2.
Lemos Hoyos Ma, Restrepo Ochoa DA, Richard Londoño C. Revisión
crítica del concepto "psicosomático" a la luz del dualismo mente-cuerpo.
Pensamiento Psicológico. 2008;4(10):137-47.
3.
Dubourdieu HMM. Psicoterapia integrative PNIE, integracion cuerpo,
mente, entorno. Montevideo: editorial psicolibros; 2011. 110 p.
4.
Solomon GF, Moos RH. Emotions, immunity, and disease: A
speculative theoretical integration. Archives of General Psychiatry.
1964;11(6):657-74.
5.
Ader R, Cohen N. Behaviorally conditioned immunosuppression.
Psychosomatic medicine. 1975;37(4):333-40. Epub 1975/07/01.
6.
De
González
Méndez
TM.
Psiconeuroinmunoendocrinologia,
emociones y enfermedad. Una revisión. Revista MedULA. 2010;18(2):155-63.
7.
Solomon GF, Levine S, Kraft JK. Early experience and immunity.
Nature. 1968;220(5169):821-2. Epub 1968/11/23.
8.
Besedovsky H, Sorkin E, Keller M, Muller J. Changes in blood hormone
levels during the immune response. Proc Soc Exp Biol Med. 1975;150(2):46670. Epub 1975/11/01.
9.
Besedovsky HO, del Rey A. Feed-back interactions between
immunological cells and the hypothalamus-pituitary-adrenal axis. The
Netherlands journal of medicine. 1991;39(3-4):274-80. Epub 1991/10/01.
10.
Besedovsky H, del Rey A, Sorkin E, Dinarello CA. Immunoregulatory
feedback between interleukin-1 and glucocorticoid hormones. Science.
1986;233(4764):652-4. Epub 1986/08/08.
11.
Gouin J-P, Kiecolt-Glaser JK. The Impact of Psychological Stress on
Wound Healing: Methods and Mechanisms. Immunology and Allergy Clinics
of North America. 2011;31(1):81-93.
19
12.
Kiecolt-Glaser JK, Marucha PT, Mercado AM, Malarkey WB, Glaser R.
Slowing of wound healing by psychological stress. The Lancet.
1995;346(8984):1194-6.
13.
Virtanen M, Nyberg ST, Batty GD, Jokela M, Heikkilä K, Fransson EI, et
al. Perceived job insecurity as a risk factor for incident coronary heart
disease: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2013;347.
14.
Kivimaki M, Virtanen M, Elovainio M, Kouvonen A, Vaananen A,
Vahtera J. Work stress in the etiology of coronary heart disease--a metaanalysis. Scandinavian journal of work, environment & health.
2006;32(6):431-42. Epub 2006/12/19.
15.
Siegrist J. Adverse health effects of high-effort/low-reward conditions.
Journal of occupational health psychology. 1996;1(1):27-41. Epub 1996/01/01.
16.
Purves D. Neuroscience: Sinauer; 2008.
17.
Márquez Lopez-Mato A. Curso Psiconeuro - Inmuno - Endocrinología.
In: Márquez Lopez-Mato A, editor. Introducción a la PNIE; December; Curso
online. Argentina: IntraMed; 2008.
18.
Edwin Blalock J, Weigent DA. Pituitary control of immune cells.
Immunology Today. 1994;15(1):39.
19.
Abbas AK, Lichtman AHH, Pillai S. Inmunología celular y molecular +
Student Consult: Elsevier Health Sciences Spain; 2012.
20.
Daruna JH. Introduction to Psychoneuroimmunology: Elsevier
Academic Press; 2012.
21.
Landmann R. Beta-adrenergic receptors in human leukocyte
subpopulations. European journal of clinical investigation. 1992;22 Suppl
1:30-6. Epub 1992/10/01.
22.
Blalock JE. Shared ligands and receptors as a molecular mechanism
for communication between the immune and neuroendocrine systems.
Annals of the New York Academy of Sciences. 1994;741:292-8. Epub
1994/11/25.
23.
Blalock JE. A molecular basis for bidirectional communication
between the immune and neuroendocrine systems. Physiological reviews.
1989;69(1):1-32. Epub 1989/01/01.
24.
Besedovsky HO, del Rey A. Immune-neuro-endocrine interactions:
facts and hypotheses. Endocr Rev. 1996;17(1):64-102. Epub 1996/02/01.
25.
Hopkins SJ, Rothwell NJ. Cytokines and the nervous system I:
expression and recognition. Trends in Neurosciences. 1995;18(2):83-8.
26.
Selye H. A Syndrome produced by Diverse Nocuous Agents. Nature.
1936;138:32.
27.
Hüther G. Biología del miedo. 01 ed: PLATAFORMA; 2012.
28.
Selye H. Stress without distress: Lippincott; 1974.
29.
Glaser R, Kiecolt-Glaser JK. Stress-induced immune dysfunction:
implications for health. Nature reviews Immunology. 2005;5(3):243-51. Epub
2005/03/02.
20
30.
Godbout J, Glaser R. Stress-Induced Immune Dysregulation:
Implications for Wound Healing, Infectious Disease and Cancer. Journal of
Neuroimmune Pharmacology. 2006;1(4):421-7.
31.
Peterson PK, Chao CC, Molitor T, Murtaugh M, Strgar F, Sharp BM.
Stress and pathogenesis of infectious disease. Rev Infect Dis.
1991;13(4):710-20. Epub 1991/07/01.
32.
Chrousos GP, Gold PW. The concepts of stress and stress system
disorders. Overview of physical and behavioral homeostasis. JAMA.
1992;267(9):1244-52. Epub 1992/03/04.
33.
Chrousos GP, Gold PW. A healthy body in a healthy mind--and vice
versa--the damaging power of "uncontrollable" stress. J Clin Endocrinol
Metab. 1998;83(6):1842-5. Epub 1998/06/17.
34.
Miller AH. Depression and immunity: A role for T cells? Brain,
Behavior, and Immunity. 2010;24(1):1-8.
35.
Abraham E. Host defense abnormalities after hemorrhage, trauma, and
burns. Crit Care Med. 1989;17(9):934-9.
36.
Webster Marketon JI, Glaser R. Stress hormones and immune function.
Cellular Immunology. 2008;252(1-2):16-26.
37.
Kiecolt-Glaser JK, McGuire L, Robles TF, Glaser R. Emotions,
morbidity, and mortality: new perspectives from psychoneuroimmunology.
Annual review of psychology. 2002;53:83-107. Epub 2001/12/26.
38.
Grippo AJ, Johnson AK. Stress, depression and cardiovascular
dysregulation: A review of neurobiological mechanisms and the integration
of research from preclinical disease models. Stress. 2009;12(1):1-21.
39.
McCray CJ, Agarwal SK. Stress and autoimmunity. Immunology and
allergy clinics of North America. 2011;31(1):1-18. Epub 2010/11/26.
40.
Stojanovich L, Marisavljevich D. Stress as a trigger of autoimmune
disease. Autoimmunity reviews. 2008;7(3):209-13. Epub 2008/01/15.
41.
Kiecolt-Glaser JK, Robles TF, Heffner KL, Loving TJ, Glaser R. Psychooncology and cancer: psychoneuroimmunology and cancer. Annals of
oncology : official journal of the European Society for Medical Oncology /
ESMO. 2002;13 Suppl 4:165-9. Epub 2002/10/29.
42.
Leserman J, Jackson ED, Petitto JM, Golden RN, Silva SG, Perkins DO,
et al. Progression to AIDS: The Effects of Stress, Depressive Symptoms, and
Social Support. Psychosomatic Medicine. 1999;61(3):397-406.
43.
OIT. SOLVE: integrando la promoción de la salud a las políticas de
SST en el lugar de trabajo: guía del formador. 2 ed. España: Ministerio de
Trabajo y Asuntos Sociales, España; 2012. 348 p.
44.
Schnall PL, Dobson M, Rosskam E. Trabajo no saludable: causas,
consecuencias y curas. 1 ed. Bogotá D.C.: Universidad de los Andes,
Facultad de Ciencias Sociales; 2011 August. 536 p.
45.
Kivimäki M, Elovainio M, Vahtera J, Ferrie JE. Organisational justice
and health of employees: prospective cohort study. Occupational and
Environmental Medicine. 2003;60(1):27-34.
21
46.
Kivimaki M, Elovainio M, Vahtera J, Virtanen M, Stansfeld SA.
Association between organizational inequity and incidence of psychiatric
disorders in female employees. Psychological medicine. 2003;33(2):319-26.
Epub 2003/03/08.
47.
Tepper BJ. Health Consequences of Organizational Injustice: Tests of
Main and Interactive Effects. Organizational Behavior and Human Decision
Processes. 2001;86(2):197-215.
48.
Kivimäki M, Ferrie JE, Brunner E, et al. Justice at work and reduced
risk of coronary heart disease among employees: The whitehall ii study.
Archives of Internal Medicine. 2005;165(19):2245-51.
49.
Elovainio M, Leino-Arjas P, Vahtera J, Kivimäki M. Justice at work and
cardiovascular mortality: a prospective cohort study. Journal of
psychosomatic research. 2006;61(2):271-4.
50.
Vahtera J, Kivimäki M, Pentti J, Linna A, Virtanen M, Virtanen P, et al.
Organisational downsizing, sickness absence, and mortality: 10-town
prospective cohort study. BMJ. 2004;328(7439):555.
51.
Siegrist J. Social reciprocity and health: New scientific evidence and
policy implications. Psychoneuroendocrinology. 2005;30(10):1033-8.
52.
Schnall PL, Pieper C, Schwartz JE, et al. The Relationship Between
'Job Strain,' Workplace Diastolic Blood Pressure, and Left Ventricular Mass
Index. Results of a Case-Control Study. JAMA : the journal of the American
Medical Association. 1990;263(14):1929-35.
53.
Yang H, Schnall PL, Jauregui M, Su T-C, Baker D. Work Hours and SelfReported Hypertension Among Working People in California. Hypertension.
2006;48(4):744-50.
54.
Kittel F, Leynen F, Stam M, Dramaix M, de Smet P, Mak R, et al. Job
conditions and fibrinogen in 14226 Belgian workers: the Belstress study.
European heart journal. 2002;23(23):1841-8. Epub 2002/11/26.
55.
FRIEDMAN M, ROSENMAN RH, CARROLL V, Tat RJ. Changes in the
Serum Cholesterol and Blood Clotting Time in Men Subjected to Cyclic
Variation of Occupational Stress. Circulation. 1958;17(5):852-61.
56.
Tsutsumi A, Theorell T, Hallqvist J, Reuterwall C, de Faire U.
Association between job characteristics and plasma fibrinogen in a normal
working population: a cross sectional analysis in referents of the SHEEP
Study. Stockholm Heart Epidemiology Program. Journal of Epidemiology and
Community Health. 1999;53(6):348-54.
57.
Netterstrom B, Kristensen TS, Damsgaard MT, Olsen O, Sjol A. Job
strain and cardiovascular risk factors: a cross sectional study of employed
Danish men and women. British journal of industrial medicine.
1991;48(10):684-9. Epub 1991/10/01.
58.
Danhof-Pont MB, van Veen T, Zitman FG. Biomarkers in burnout: A
systematic review. Journal of psychosomatic research. 2011;70(6):505-24.
59.
Wainwright D, Calnan M. Work stress: the making of a modern
epidemic: Open University Press; 2002.
22
60.
Palmer S, Cooper C, Thomas K. A model of work stress: To underpin
the Health and Safety Executive advice for tackling work-related stress and
stress risk assessments. Counselling at Work. 2004;Winter:2-5.
61.
OMS. Entornos laborales saludables: fundamentos y modelo de la
OMS: contextualización, prácticas y literatura de apoyo. Ginebra
Organización Mundial de la Salud; 2010. 144 p.
23