315 kB 04/06/2014 Manejo de via Aérea Difícil

Guía prá
práctica para el manejo de la vía
vía
aérea difícil en el paciente adulto.
2009
Redactor: Dr. Jablonski Alejandro
Revisión Externa: Dr Molini Walter Juan
Comité Docencia e Investigación.
Hospital Provincial Neuquén
Servicio Anestesia
Residencia Anestesia
Hospital Provincial Neuquén, Dr. Eduardo Castro Rendón
Índice de Contenidos
Ca
pítulos Páginas
Introducción---------------------------------------------------------------3
Justificación---------------------------------------------------------------4
Metodología-------------------------------------------------------------4-7
Tabla de Preguntas clínicas -----------------------------------------8
Tabla de Recomendaciones preliminares-------------------------9
Alcance--------------------------------------------------------------------10
Planteamiento del problema-------------------------------------11-15
Aspectos de la atención que se abordarán ----------------------16
Beneficios sanitarios esperados------------------------------------16
Síntesis de la Evidencia ------------------------------------------17-22
Algoritmos de Actuación ------------------------------------------23-25
Referencias Bibliográficas----------------------------------------26-27
Introducción
Una causa común de morbilidad y mortalidad atribuible a la anestesia es la intubación
dificultosa o fallida.
Si se identifica previamente a los pacientes en condiciones de riesgo, un anestesiólogo
con un equipo preparado puede estar presente para enfrentarse a este problema.
Los anestesiólogos deben tener el conocimiento y entrenamiento en seleccionar
racionalmente los métodos de manejo de la vía aérea y realizarlos rápidamente y
secuencialmente como sea requerido
Esta guía está diseñada para brindar a médicos anestesiólogos que se enfrenan
habitualmente al manejo de la vía aérea, una herramientas provista de una secuencia de
pasos adaptados a diferentes situaciones clínicas, con el objetivo final de evitar un
desenlace fatal y disminuir las complicaciones ante un paciente con vía aérea dificultosa.
En Estados Unidos en 1990 de un total de 1541 demandas anestésicas, un 34% (522
demandas) se debieron a eventos respiratorios cuyos mecanismos fueron: inadecuada
ventilación 38%, intubación esofágica 18%, intubación traqueal difícil 17% y otras causas
22%(1). En relación a lesiones de vía aérea, en Estados Unidos en 1999, de un total de
4560 demandas anestésicas, un 6% se debieron a ellas, asociándose la intubación difícil
a lesión de tráquea y esófago.
Justificación
Las principales complicaciones de la intubación difícil son la muerte, el daño cerebral o
miocárdico y los traumatismos de la vía aérea
En 1993 el 28% de las muertes relacionadas con la anestesia se debían a la imposibilidad
de ventilar o de intubar
Rose DK, Cohen MM presentaron un trabajo en 1994 en el que reunieron 18.558
pacientes encontraron una incidencia de 1,8% de intubación difícil con una incidencia de
fracasos de 0,3%, por esto los médicos deben estar preparados para hacer frente a esta
situación, sin pánico, y con una secuencia conocida de acciones que le permita aumentar
la tasa de éxito en una situación crítica.
La incidencia de la imposibilidad combinada de no poder ventilar ni intubar es de 1 en 10
mil anestesias, desconociéndose la magnitud de este problema en otras áreas médicas.
Al desglosar la incidencia de las distintas dificultades con que podemos encontrarnos ,
vemos que:
· Laringoscopía III o IV 2 a 8%
· Intubación difícil 1,8 a 3,8%
· Intubación fallida 0,13 a 0,3%
· Ventilación fallida 0,01 a 0,07%
Merece destacarse que la más alta incidencia de intubación fallida (0,3%) ha sido
publicada en obstetricia, donde la intubación de la tráquea es necesaria con escasa
frecuencia y se asocia con situaciones de emergencia.
Una Guía Práctica para el manejo de la vía aérea difícil basada en la mejor evidencia
disponible tiene la ventaja de beneficiar tanto a médicos como a pacientes. A los médicos
porque les orienta en el manejo óptimo de esta condición, y también en la utilización
adecuada de los recursos sanitarios disponibles, y a los pacientes, porque se benefician
de una atención homogénea basada en la mejor evidencia disponible.
Metodología
Esta guía se elaboró a través de un proceso de adaptación de guías internacionales de
elevada calidad (ASA guía clínica para el manejo de la vía aérea difícil 1993, actualización
de la guía de actuación en vía aérea difícil ASA octubre 2002, Difficult Airway society
guidelines for management of the unanticipated 2004, Algoritmo de decisiones en vía
aérea dificultosa de la sociedad francesa de anestesia y reanimación 1996, Practice
guidelines for management of the difficult airway ASA Task Force 2003) teniendo en
cuenta los estándares metodológicos propuestos por la Colaboración AGREE (Appraisal
of Guidelines, Research and Evaluation for Europe). Dichos estándares incluyen: la
definición del alcance y objetivos de la guía, desarrollo y revisión por un equipo
multidisciplinario, identificación sistemática de la evidencia científica, formulación explícita
de las recomendaciones, claridad en la presentación de la guía y sus recomendaciones,
aplicabilidad en el medio, actualización periódica e independencia editorial
Búsqueda Sistemática de GPC y Revisiones Sistemáticas (RS)
La búsqueda de GPC se organizó en 3 componentes10: a) Bases de Datos Genéricas y
Metabuscadores; b) Registros o Compiladores; c) Organismos Productores. En todos los
casos, se aplicó una estrategia de búsqueda sistemática teniendo en cuenta las
características de cada componente ( Tabla 1). La búsqueda de RS se realizó en las
siguientes bases de datos: Medline – Lilacs – Tripdatabase y la Biblioteca de la
Colaboración Cochrane, aplicando en cada caso una estrategia de búsqueda específica.
Se elaboró una estrategia de búsqueda sensible, de manera de identificar el mayor
número posible de revisiones sobre el tema.
Las GPC y RS fueron identificadas y seleccionadas sobre la base de una serie de criterios
de inclusión y exclusión (Tabla 2).
Búsqueda de la Evidencia: (Tabla 1)
El resultado de la búsqueda bibliográfica fue revisado de manera independiente por dos
de los coordinadores del programa con el objeto de identificar los trabajos potencialmente
más relevantes para la formulación de una propuesta metodológica para la adaptación de
GPC.
Tabla 1. Estrategia y resultados de la búsqueda sistemática de trabajos
Guideline [ ptyp ] OR Practice +Guideline [ ptyp ] OR "Guidelines"[MeSH Terms] OR
("health planning guidelines"[MeSH Terms] OR HEALTH-PLANNING-GUIDELINES[Text
Word]) OR Consensus+Development+Conference[Publication Type] AND Termino
introducido para la especificidad temática.
Niveles de evidencia y grados de recomendación
1 ++
Metanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos
con muy poco riesgo de sesgo.
1+
Metanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos
bien realizados con poco riesgo de sesgo.
2 ++
2+
Revisiones sistemáticas de estudios de cohortes o de casos y controles o de
estudios de pruebas diagnósticas de alta calidad, estudios de cohortes o de
casos y controles o estudios de pruebas diagnósticas de alta calidad con
riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una relación
causal.
Estudios de cohortes o de casos y controles, o estudios de pruebas
diagnósticas bien realizados con bajo riesgo de sesgo y con una moderada
probabilidad de establecer una relación causal.
3
Estudios no analíticos, como informe de casos y serie de casos.
4
Opinión de expertos.
Grados de Recomendación
•
Al menos 1 metanálisis, revisión sistemáticas o ensayo clínico
clasificado como 1++ y directamente aplicable a la población diana de
la guía o un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados
como 1+ y con gran consistencia entre ellos.
B
•
Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como
2++ directamente aplicable a la población diana de la guía y que
demuestran gran consistencia entre ellos; evidencia extrapolada desde
estudios clasificados como 1++ o 1+.
C
•
Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como
2+ directamente aplicable a la población diana de la guía y que
demuestran gran consistencia entre ellos; evidencia extrapolada desde
estudios clasificados como 2++
D
•
Evidencia de nivel 3 o 4 o evidencia extrapolada desde estudios
clasificados como 2+
I
•
Insuficiente evidencia para recomendar a favor o en contra de una
intervención (*)
V
•
Consenso del equipo redactor (#)
A
Tabla de Preguntas Clínicas
En base a la aplicación de los Criterios de Adaptación a cada Pregunta Clínica (PC),
según el análisis de la evidencia y recomendaciones efectuado mediante la Tabla de
Guías/RS, se efectuó la siguiente categorización de las Preguntas.
Tabla 1. Categorización final de las PC sobre la base de la evidencia contenida en
GPC y RS
Nº
Pregunta clínica
1
¿El uso de algoritmos facilita la intubación y previene las
complicaciones?
2
¿La evaluación preanestésica predice la vía aérea
dificultosa?
3
¿Preoxigenación durante 3 minutos en vez de 4 respiraciones
máximas retrasa la desaturación?
4
¿La preparación del paciente y del equipo necesario, facilita
la intubación y previene las complicaciones?
5
¿El uso de capnografía como prueba confirmatoria de
intubación traqueal facilita la intubación y previene las
complicaciones?
Tabla de Recomendaciones Preliminares
Nº
RECOMENDACIONES
1
El uso de guías reduce las complicaciones y aumenta la tasa
de intubación exitosa, aunque el grado de beneficio no puede
ser determinado.
2
3
4
La evaluación preanestésica posee una alta especifidad y
baja sensibilidad, obtener una evaluación de la vía aérea, es
una opción razonable y si es negativo indica una baja
probabilidad de vía aérea dificultosa.
La utilización de una preoxigenación por 3 min disminuye la
incidencia de desaturación, principal complicación de la vía
aérea dificultosa, siempre que la situación lo permita debe
llevarse a cabo.
Fuerza de
recomendación
B
A
B
La preparación del paciente y del equipo necesario, facilita la
intubación y previene las complicaciones.
D
5
El uso de capnografía como prueba confirmatoria de
intubación traqueal facilita la intubación y previene las
complicaciones.
D
Alcance
Propósito y Objetivo General de la Guía
Esta guía tiene como propósito sistematizar el tratamiento de la vía aérea dificultosa, en
hospitales del Sistema de Salud de la Provincia del Neuquén que cuenten con médicos
anestesiólogos, con la finalidad de disminuir las complicaciones atribuibles al manejo de la
vía aérea difícil en pacientes adultos en el quirófano, tanto en cirugías programadas como
de urgencias.
Su objetivo general es generar recomendaciones basadas en la mejor evidencia
existente, orientadas a disminuir la variabilidad en el uso de alternativas terapéuticas en el
manejo de la vía aérea difícil, mejorando así la calidad de atención con el fin de disminuir
la morbimortalidad.
Población diana
La población diana está constituida por pacientes mayores de 14 años en el quirófano que
requieran manejo de la vía aérea dificultosa separados en 2 grupos
1- Vía aérea dificultosa prevista:
• Técnica vigíl
• Fibrobroncoscopio
• Anestesia general con ventilación espontanea
• Quirúrgica
2- Vía aérea difícil imprevista
• La ventilación es efectiva
• La ventilación no es efectiva
No son incluidos en esta guía otros grupos de edad.
La elección de tecnologías de fibrobroncoscopios y accesos quirúrgicos a la vía aérea se
encuentra disponible solo en algunos Hospitales de complejidad IV o mayor.
Población de usuarios
El uso de esta guía está dirigida principalmente a anestesiólogos con actividad asistencial
en hospitales de mediana (nivel IV, VI) y alta complejidad (nivel VIII) del Sistema de Salud
de la Provincia del Neuquén.
Planteamiento del problema
¿Qué es la vía aérea dificultosa?
La vía aérea dificultosa se define cuando un anestesiólogo entrenado y con experiencia
no puede conseguir una ventilación efectiva con mascara facial o le es dificultosa la
intubación o ambas.
Ventilación dificultosa: cuando no es posible para el anestesiólogo lograr una ventilación
efectiva, esto puede ser debido a un sello inadecuado de la máscara facial con pérdida
excesiva de gas, excesiva resistencia a la entrada de gas, pasaje de gas hacia la vía
digestiva.
Laringoscopia difícil: No se puede visualizar ninguna porción de las cuerdas vocales
mediante la laringoscopia directa convencional. Esta definición se corresponde con los
grados 3 y 4 de la clasificación de Cormack y Lehane para la visión laringoscópica de las
cuerdas vocales:
Grado 1: las cuerdas vocales se ven en su totalidad
Grado 2: solo se ve la porción posterior de las cuerdas vocales y/o los cartílagos
aritenoides
Grado 3: solo se ve la superficie anterior de la epiglotis
Grado 4: no se ve ninguna estructura laríngea.
Intubación difícil: Hasta ahora la intubación se ha considerado difícil cuando la inserción
del tubo orotraqueal con la laringoscopia tradicional requiere más de tres intentos o dura
más de diez minutos. La definición actual no concreta tiempos ni número de intentos, y
considera la intubación difícil cuando se requieren "múltiples intentos" [1, 2], en presencia
o ausencia de patología traqueal. La definición de intubación difícil es independiente por
tanto de la dificultad de la visualización de las cuerdas vocales, pero presupone que la
intubación es realizada por un profesional experimentado.
Signos clínicos de vía aérea difícil:
•
•
•
•
•
•
•
Falta de movimiento del tórax o movimiento inadecuado del mismo
Falta de murmullo vesicular
Sonidos de obstrucción de la vía aérea
Cianosis
Desaturación
Falta de capnografía
Inadecuados valores espirométricos de gas expirado
•
•
Arritmias por hipoxia
Hipotensión por hipoxia
Medios para mantener la oxigenación
Mejorar la ventilación con mascara facial
La ventilación con máscara facial puede ser mejorada con la ayuda de una segunda
persona que ventile al paciente con balón, mientras que el anestesiólogo asegura a dos
manos la hermeticidad de la máscara, la extensión de la articulación occípito-atloidea y la
protusión del maxilar inferior. La anestesia deprime la actividad de los músculos de las
vías aéreas superiores, lo que conlleva a un desplazamiento posterior de la epiglotis y del
velo del paladar hacia la pared faríngea posterior y en consecuencia un aumento de las
resistencias ventilatorias por cierre nasofaríngeo y de la laringe. La colocación de una
cánula orofaríngea de tamaño adecuado restaura la libertad de las vías aéreas, si la
cánula es demasiado corta, no puede cumplir su función. El COPA (cuff oropharyngeal
airway, cánula de Mayo en manguito) es una cánula orofaríngea provista de un balón que
asegura la hermeticidad de las vías aéreas en ventilación asistida. Está provisto en su
extremidad proximal de un acople de 15 mm estándar que se adapta directamente en el
circuito ventilatorio y la válvula. Este dispositivo aún no ha sido suficientemente evaluado
para esta indicación, pero los resultados preliminares parecen prometedores. Hoy en día
no se cuenta con el COPA en los quirófanos de los hospitales de Neuquén y suele ser
reemplazado con la cánula de mayo, podemos decir que es recomendable tener el COPA
y este debe formar parte del arsenal anestésico en los quirófanos.
Mejorar la exposición de la laringe
Ante una exposición difícil, la colocación de la cabeza del paciente en la posición
adecuada constituye la primera maniobra a realizar. La visualización de la epiglotis y de la
laringe sólo es posible luego de la alineación de los ejes orofaríngeo y laríngeo que se
obtiene por la "sniffing position".
Se compone de dos etapas: una flexión de la articulación C5-C6 obtenida colocando una
almohada debajo de la cabeza del paciente; una extensión de la articulación occípitoatloidea. Si bien la extensión de la cabeza siempre se realiza, pocos anestesiólogos
colocan el cuello del paciente en flexión sobre el tórax. Esta maniobra es indispensable en
el obeso y facilita la visión de la laringe anterior.
La presión ejercida sobre el cartílago tiroideo provoca el desplazamiento posterior de la
laringe y mejora la exposición. Knill ha propuesto una variante: el cartílago tiroideo es
sostenido entre el pulgar y el índice por un ayudante que ejerce una presión posterior,
dirigiendo la laringe hacia arriba y hacia la derecha ( maniobra BURP). Si la presión se
ejerce sobre el cricoides, la exposición puede volverse más difícil al acentuar la
anterioridad de la laringe.
Si el anestesiólogo es competente en materia de intubación, la repetición de la
laringoscopía en las mismas condiciones es inútil, hace perder tiempo y puede traumatizar
las vías aéreas. Antes de pasar a la etapa siguiente la pregunta a plantear es: ¿otra pala
facilitaría la laringoscopía? La pala recta es la indicada en pacientes con distancia
mentón-hueso hioides o mentón-tiroides corta, laringe anterior, incisivos superiores
prominentes y epiglotis larga y flotante que no permite ver la laringe. La pala n° 4 se indica
en pacientes con cuello largo, en los que la distancia mentón-hueso hioides o mentón
tiroides es larga. Puede ser útil en los grandes obesos.
Debe hacerse un rápido balance luego de haber contestado estos interrogantes. Sí la
intubación no pudo hacerse a pesar de las distintas maniobras y la ventilación con
máscara no es posible la urgencia es la oxigenación del paciente. Hay que pedir ayuda
inmediatamente. En este contexto de urgencia, el anestesista sólo no puede encargarse
de las vías aéreas, del control de la anestesia y del monitoreo del paciente. La presencia
de otro anestesiólogo, de una enfermera anestesista o de un enfermero del block
operatorio es indispensable.
Máscara laríngea
Una vez colocada tres soluciones pueden encararse según que la intervención pueda
realizarse o no con una ML. En esta última eventualidad el paciente puede ser despertado
con la ML y la intervención postergada. En este caso, el paciente debe ser programado
para una intubación vigil con fibroscopio. Otra posibilidad es intentar la intubación a través
de la ML. Una sonda de 6 mm puede utilizarse con las ML 3 y 4 y de 7 mm con la ML 5. El
porcentaje de éxitos varía con la experiencia del operador. Es inferior a 50% si la
intubación se realiza a ciegas. Por esta razón, se recomienda la intubación con
fibroscopio a través de la ML (5). La ML-Fastrach® ha sido concebida para facilitar la
intubación y permitir el uso de una sonda de mayor diámetro. El tubo es metálico corto y
tiene una curvatura más pronunciada a nivel de la curvatura faringo laríngea. Así puede
ser colocado con la cabeza en posición neutra. Una sonda de 8 mm se puede utilizar con
la ML-Fastrach®. La máscara se parece a la de una ML clásica, pero las barras de
protección han sido remplazadas con una lengüeta que se coloca debajo de la epiglotis y
la levanta cuando la sonda se introduce en la máscara. Los resultados de los estudios
realizados en el marco de la intubación dificultosa muestran un porcentaje de éxito
superior a 90 % La máscara laríngea no protege contra la aspiración del contenido
gástrico, por lo tanto no se recomienda su utilización en pacientes con estomago
ocupado.
Pequeños medios
Combitubo
La experiencia es aún limitada. La inserción a ciegas es muy rápida. Su empleo no
requiere gran aprendizaje, un video es suficiente. Es un dispositivo de socorro cuyo
empleo parece más adecuado en pacientes con el estómago lleno y en la urgencia
prehospitalaria. Sin embargo es importante señalar que ningún estudio ha validado su
empleo contrariamente a la ML.
Intubación con guía
Si la estructura de la glotis no puede ser expuesta, la intubación se puede realizar con una
lámpara o una guía blanda pasada a ciegas debajo de la epiglotis. La sonda endotraqueal
se dirige luego sobre el mandril y de esta manera se introduce en la tráquea. Es preferible
dejar colocado el laringoscopio durante la maniobra para facilitar el pasaje de la sonda. Se
debe confirmar que la sonda está en la posición adecuada, la principal complicación es la
intubación en esófago. La sensación de resalto debida al roce de la extremidad sobre los
cartílagos traqueales y la resistencia a su progresión después del pasaje de los bronquios
son signos clínicos que confirman el pasaje traqueal de la lámpara. Esta técnica simple se
recomienda en primera instancia. En caso de fracaso se pueden utilizar las otras técnicas.
Laringoscopio de Mac Coy
Está provisto de una extremidad que puede levantarse para facilitar la exposición
laríngea. La manipulación de la parte terminal se hace con ayuda de una manija articulada
a nivel del mango. Los resultados preliminares parecen estimulantes, al activar la manija
se mejora la visión de la laringe de un estadio de Cormack 3-4 a uno de 1-2
Mandril luminoso: Trachlight®
El mandril luminoso permite la intubación a ciegas por transiluminación. El Trachlight® se
compone de tres partes: un mango que contiene la batería, una guía blanda con una
ampolla de bulbo en el extremo y un estilete rígido maleable y retráctil. Fue validado en
pacientes con signos predictivos de ID . El porcentaje de éxito fue de 80% en la primera
tentativa y de 99% luego de varios intentos.
Es importante recordar que no hay que insistir luego de uno o dos intentos infructuosos de
alguno de estos medios y pasar a la etapa siguiente del algoritmo. Hay que tener presente
que varias tentativas de intubación con los pequeños medios pueden traumatizar las
estructuras laríngeas y hacer que el paciente no pueda ser ventilable. En caso de fracasar
con uno de estos medios, pasar a la etapa siguiente del algoritmo y colocar una ML o una
ML-Fastrach® si la intubación es necesaria. En esta fase el fibroscopio debe quedar en
espera. Se puede utilizar para realizar la intubación con la ML o la ML-Fastrach® o solo.
La intubación con fibroscopio puede ser elegida en una primera instancia sin utilizar la ML
ya que el paciente es ventilable con la máscara. Luego del fracaso de esta última etapa
del algoritmo es preferible despertar al paciente manteniendo una ventilación con máscara
facial y prever luego una intubación vigil con fibroscopio.
Punción intercricotiroidea
Se impone luego del fracaso o contraindicación de la ML como técnica de oxigenación y
ventilación. La membrana intercricotiroidea debe elegirse preferentemente para la
punción. La membrana subcricoidea o el espacio entre el primero y el segundo anillo
traqueal pueden ser igualmente puncionados, pero la realización es más difícil. Es
preferible utilizar un material específico el catéter de Patil o de Arndt (Cook Medical) o el
catéter CHUV. Estos catéteres poseen un mandril que facilita la introducción. Son curvos,
y están provistos de un acople luer y de un acople estándar 15mm. En ausencia de este
tipo de material se puede utilizar un catéter venoso corto (14G) o un Seldicath (14G) (10).
Para facilitar la inserción traqueal el catéter debe tener una inclinación de 15° a 20° antes
de introducirlo luego de asegurarse de que está en posición correcta mediante aspiración
con una jeringa. Los sistemas con guía como el catéter de Arndt o el Seidicath son
potencialmente menos traumáticos. La ventilación con balón asegura además una
oxigenación con este tipo de catéter. El acople con el circuito se hace con un cuerpo de
jeringa de 5 ml y una unión nº 9, si no se utilizó un catéter especial. La Jet Ventilación es
la técnica de elección. En ausencia del aparato de Jet Ventilación, la ventilación puede
realizarse a partir del by-pass del aparato de anestesia o con un sistema manual
concebido para este uso. Es preferible utilizar un dispositivo provisto de un regulador de
presión. Cualquiera sea el medio utilizado hay que ventilar con frecuencia lenta y vigilar
de no insuflar durante la espiración. En caso de obstáculo supra laringeo la espiración
puede ser facilitada por la colocación de una cánula orofaríngea y nasofaríngea.
En caso de fracaso de la punción intracricotiroidea se debe realizar una traqueotomía de
urgencia.
Aspectos de la atención que se abordarán
Con la finalidad de optimizar el manejo de la vía aérea difícil en pacientes adultos
mayores de 14 años en quirófano de hospitales de mediana y alta complejidad, esta guía
contemplará aspectos de la evaluación de la vía aérea del paciente y el tratamiento de la
vía aérea difícil tanto prevista como imprevista.
Beneficios sanitarios esperados
Una GPC para el manejo de la vía aérea difícil basada en la mejor evidencia disponible
tiene la ventaja de beneficiar tanto a los profesionales médicos que atienden población
adulta como a sus pacientes. A los médicos, porque les orienta en el manejo óptimo de
esta situación crítica, y también en la utilización adecuada de los recursos sanitarios
disponibles, y a los pacientes, porque se benefician de una atención homogénea de
calidad.
La guía pretende uniformizar criterios de actuación entre los diferentes profesionales que
atienden población adulta en los quirófanos de hospitales de mediana y alta complejidad
que presenten una vía aérea dificultosa.
Beneficios esperados de la implementación de la guía serán:
1-Mejorar la evaluación de la vía aérea.
2-Disminuir la morbimortalidad de la vía aérea difícil.
3-Evitar las complicaciones del mal manejo de la vía aérea difícil.
4-Evitar el inicio de tratamiento cruentos innecesario.
5-Mejorar la tasa de éxito de intubación.
Síntesis de la evidencia y recomendaciones
Pregunta clínica Nº 1:
¿El uso de algoritmos facilita la intubación y previene las
complicaciones?
Síntesis de la Evidencia:
La American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult
Airway en 2002 realizo una revisión sistemática de 596 artículos en un lapso de 60 años
(1943-2002) si bien los datos estadísticos no fueron suficientes para realizar un
Metanálisis, se encontraron artículos con información estadísticamente significativa, el uso
de guías reduce las complicaciones y aumenta la tasa de intubación exitosa, aunque el
grado de beneficio no puede ser determinado, nivel de evidencia según SING 2++
Nivel de recomendación
Recomendación
B
Debe tenerse una guía para afrontar el manejo de la
vía aérea difícil en todos los quirófanos
Pregunta clínica Nº 2:
¿La evaluación preanestésica predice la vía aérea dificultosa?
Síntesis de la Evidencia:
La American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult
Airway en 1993 realizo una revisión sistemática de 273 artículos publicados entre 1972 y
1991, este Metanálisis encontró información estadísticamente significativa, nivel de
evidencia según SING 1+
Shiga T, Wajima Z, Inoue T, Sakamoto A. Predicting difficult intubation in apparently
normal patients: a meta-analysis of bedside screening test performance. Estos autores
realizaron un Metanálisis de la utilidad diagnóstica de distintas pruebas para la predicción
de la vía aérea difícil: clasificación de Mallampati, distancia tiro-mentoniana, una
combinación de las dos anteriores, distancia esterno-mentoniana y apertura oral.
Encontraron 35 estudios, que reunían más de 50.000 pacientes. La frecuencia global de
laringoscopia difícil (definida como un grado 3 o 4 en la clasificación de Cormack y
Lehane para la visualización de la glotis durante la laringoscopia fue del 5,8%, y en los
sujetos obesos fue del 15,8%. Las pruebas evaluadas tuvieron una sensibilidad escasa
(20-62%) y una buena especificidad (82-97%) en la predicción de laringoscopia difícil; la
más útil resultó la combinación de la clasificación de Mallampati con la distancia
tiromentoniana, que tuvo un elevado valor predictivo (razón de verosimilitud positiva 9,9;
IC 95%: 3,1-31,9). Ninguna prueba tuvo una razón de verosimilitud negativa lo
suficientemente baja para poder permitir descartar con confianza una intubación difícil. En
los subgrupos evaluados de sujetos obesos y pacientes obstétricas la utilidad de las
pruebas fue similar, nivel de evidencia según SING 1+
Los factores de riesgo más importantes son:
• Prominencia de los incisivos superiores respécto a los inferiores durante la oclusión
dentaria.
• Incapacidad para colocar los incisivos inferiores por delante de los incisivos superiores.
• Distancia menor a 3 cm entre los incisivos superiores e inferiores.
• Úvula no visible cuando el paciente saca la lengua en posición sentada (Mallampati)
• Paladar arqueado o estrecho.
• Espacio mandibular rígido, indurado, ocupado por masas o no elástico.
• Distancia tiromentoniana menor a 6 cm.
• Cuello corto y ancho.
• Imposibilidad del paciente para tocar el tórax con el mentón.
• Imposibilidad para extender el cuello.
• Lengua prominente.
• Obesidad mórbida.
• Embarazo.
• Pacientes desdentados.
• Presencia de barba y bigote.
La coincidencia de diversos factores de riesgo incrementa la predisposición de vía aérea
dificultosa.
- Clasificación de Mallampati
I
II
III
IV
Visualización del paladar blando, apertura de la faringe, úvula y pilares anterior y posterior
Visualización del paladar blando, apertura de la faringe y úvula
Visualización del paladar blando y la base de la úvula
El paladar blando no es totalmente visible
- Distancia tiro-mentoniana
Es la distancia entre la línea media del mentón, y la prominencia del cartílago tiroides con el
cuello totalmente extendido. Determina la facilidad de alinear los ejes laríngeo y faríngeo con
extensión de la articulación atlantooccipital. Si la distancia es corta (menos de tres dedos o 6
cm. en el adulto), ambos ejes forman un ángulo más agudo y es más dificultoso su
alineamiento y hay menos espacio para desplazar la lengua durante la laringoscopia.
Nivel de recomendación
Recomendación
A
La visita preanestésica predice la vía aérea
dificultosa y debe llevarse a cabo siempre que
la condición clínica lo permita
Pregunta clínica Nº 3:
¿Preoxigenación durante 3 minutos en vez de 4 respiraciones
máximas retrasa la desaturación?
Síntesis de la Evidencia:
La American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult
Airway en 2002 realizo una revisión sistemática de 596 artículos en un lapso de 60 años
(1943-2002) si bien los datos estadísticos no fueron suficientes para realizar un
Metanálisis, se encontraron artículos con información estadísticamente significativa, nivel
de evidencia según SING 2+
La preoxigenación, o mejor, desnitrogenación previa a la apnea en la inducción
anestésica, pretende desplazar al nitrógeno alveolar sustituyéndolo por oxígeno, para
conseguir una reserva intrapulmonar de oxígeno que permita el máximo tiempo de apnea
con la menor desaturación. Durante la apnea, la velocidad de desaturación arterial
depende principalmente del volumen de oxígeno contenido en el depósito pulmonar, de la
saturación venosa mixta de oxígeno, y de la presencia de shunt intrapulmonar. Todos
estos factores explican la mayor velocidad de desaturación durante la apnea en los niños,
los obesos, los postoperados y la embarazada. Actualmente dos métodos de
preoxigenación han demostrado ser altamente eficaces: la ventilación con volumen
corriente durante 3 minutos administrando un flujo de oxígeno al 100% a través de una
mascarilla facial bien sellada, y la realización de 8 maniobras de capacidad vital en un
minuto. La eficacia de la preoxigenación se puede valorar por oximetría (fracción espirada
de oxígeno) o bien por pulsioximetría. En un adulto sano, los dos métodos descritos
garantizan una oxigenación suficiente (pulsioximetría entre 95-90%) tras un tiempo de
apnea entre 6 y 10 minutos.
En 1955 Hamilton y Eastwood demostraron que la desnitrogenación es un fenómeno
exponencial, que se completa (95%) respirando con volumen corriente normal durante 3
minutos a través de una máscara facial acoplada a un circuito anestésico con un flujo de
O2 de 5 L/min. La eficacia de esta maniobra fue demostrada por Heller y Watson en 1961
al mostrar que si antes de la apnea se realizan varias respiraciones con O2, la PaO2 se
mantiene por encima de 100 mmHg al menos durante 3 minutos.
En la actualidad dos métodos de preoxigenación han demostrado ser altamente eficaces
para conseguir una total desnitrogenación
1. Ventilación con volumen corriente (VT) normal durante 3 minutos a través de una
mascarilla facial bien sellada, administrando un flujo de O2 al 100% de 5 L/min.
2. Realización de 8 maniobras de capacidad vital (CV) en un minuto, a través de una
mascarilla facial bien sellada, administrando un flujo de O2 al 100% de 10 L/min.
El primer método de preoxigenación descrito, ventilación con volumen corriente normal,
estaría indicado principalmente en la cirugía programada. Las maniobras de capacidad
vital son especialmente útiles en la cirugía de urgencia y en la inducción rápida, aunque
no todos los pacientes pueden ventilar a su CV, en particular cuando existe un dolor
abdominal o torácico, nivel de evidencia según SING 2+
Nivel de recomendación
B
Recomendación
La preoxigenación con FiO2 de 1 por 3 min
retrasa la aparición de desaturación y debe
llevarse a cabo siempre que la condición
clínica lo permita
Pregunta clínica Nº 4:
¿La preparación del paciente y del equipo necesario, facilita la
intubación y previene las complicaciones?
Síntesis de la Evidencia:
La preparación del paciente y del equipo necesario, facilita la intubación y previene las
complicaciones, esta recomendación cuenta con datos estadísticos no concluyentes y es
apoyada por los miembros de la Task Force y de 50 anestesiólogos consultantes con
reconocido interés en el manejo de la vía aérea y la elaboración de guías clínicas, nivel de
evidencia según SING 4
Preparación del paciente:
•
•
•
•
•
•
Retiro de prótesis dentales móviles
Almohada de 7 a 10 cm para conseguir posición enmendada de Jackson
Extensión de la articulación atlanto-odontoidea
Retirar accesorios del pelo que pudieran dificultar el posicionamiento
Explicar al paciente las maniobras que se van a realizar
En el caso de intubación vigíl se debe topicar la vía aérea y realizar bloqueo del n.
laríngeo sup. y del n. recurrente
El equipamiento para el tratamiento incluye
-Mango de laringoscopio
-Láminas de Macintosh 3 y 4
-Lámina de Miller 3 y 4
-Lámpara
-Pinza de Magill
-Cánula de Guedel de tamaño adecuado
-Jeringa 10 ml
-Sonda de intubación de tamaño adecuado
-ML estándar o Fastrach
-Combitubo de tamaño adecuado
-COPA de tamaño adecuado
-Fastrach 4 o 5
-Sonda de intubación estándar + sonda armada para Fastrach
-Catéter traqueal 14G
-Material para ventilación transtraqueal
-Fibroscopia + fuente luminosa
- Material para traqueotomía percutánea
Nivel de recomendación
D
Recomendación
La preparación del paciente y del equipo
necesario, facilita la intubación y previene las
complicaciones
Pregunta clínica Nº 5:
¿El uso de pruebas confirmatorias de intubación traqueal facilita
la intubación y previene las complicaciones?
Síntesis de la Evidencia:
El uso de capnografía como prueba confirmatoria de intubación traqueal facilita la
intubación y previene las complicaciones, esta recomendación cuenta con datos
estadísticos no concluyentes y es apoyada por los miembros de la Task Force y de 50
anestesiólogos consultantes con reconocido interés en el manejo de la vía aérea y la
elaboración de guías clínicas, nivel de evidencia según SING 4
Capnometría es la medida del dióxido de carbono (CO2) en la vía aérea de un paciente
durante su ciclo respiratorio. Su lectura se obtiene de un dígito a través de un aparato, el
capnógrafo, y es la representación “numérica” de la PCO2 inhalada y exhalada por un
individuo.
Capnografía es la representación “gráfica” de la medida de la PCO2 en función del
tiempo, es decir, se refiere a la medida y visualización de los parámetros básicos de la
CO2, que incluye la CO2 al final de la expiración (ETCO2), el CO2 inspirado y el
Capnograma.
Tanto la capnografía como la Capnometría son positivas en intubación traqueal y negativo
en la intubación esofágica
Nivel de recomendación
D
Recomendación
El uso de capnografía como detector de
intubación traqueal facilita la intubación y
previene las complicaciones
Algoritmos de actuación
COPA Ca nula de Ma yo
Èxito
Fracaso
Màscra Laringea o Combitube
Despertar
Intervenciòn
Èxito
Fracaso o contra indicad o
Intubaciòn
O2 tra nstraqueal
Èxito
Fracaso o contra indicad o
Despertar
Cricotiroidotom ia
Traqueostomia
Otra s Tècnicas de Intubaciòn
Èxito
Fracaso o contra indicad o
Despertar
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