OXIGENO TERAPIA

OXIGENOTERAPIA
RECORDEMOS SISTEMAS DE RESPIRACIÓN
Respiración Braquial: La mayoría de los animales acuáticos, larvas acuáticas de anfibios e
insectos tienen un sistema que les permite absorber el oxígeno que hay disuelto en el agua
(mediante las branquias, conocidas también como agallas).
Respiración Cutánea: Es la que ocurre a través de la piel. En este caso, cerca de la piel hay
numerosos vasos sanguíneos que captan el oxígeno y eliminan el dióxido de carbono
Respiración Pulmonar: Los seres humanos presentamos respiración pulmonar. Esta respiración
pulmonar es el proceso a través del cual los seres vivos absorbemos y expulsamos el aire
tomando en el transcurso del mismo parte de las sustancias que lo componen. Es decir en este
sentido, la respiración es la acción y efecto de capturar un volumen de aire que tiene un 21% de
oxígeno al inhalar o inspirar.
Rutas de administración de medicamentos en Enfermedades respiratorias
•
•
•
Inhalatoria  facilita cumplimiento
Oral
Intravenosa
INHALATORIAS
La inhaloterapia comprende tres áreas Básicas que son:
• Oxigenoterapia
• Ventiloterapia
• Aerosolterapia
HIPOXIA
La hipoxia se refiere a una disminución en la cantidad de oxígeno suministrado por la sangre a los
órganos. Es una consecuencia de la hipoxemia, que es la disminución de la cantidad de oxígeno
transportado por los glóbulos rojos en la sangre. La oxigenación de los órganos y tejidos es entonces
insuficiente, y el resultado es el sufrimiento de las células que constituyen los órganos.
Causas
Puede ser debida a la altitud, a una anemia, a una enfermedad de la hemoglobina, a la intoxicación
por monóxido de carbono, a la enfermedad pulmonar crónica, a enfermedades del corazón, a la
insuficiencia cardíaca ... Ciertas células del cuerpo son más sensibles que otras a la hipoxia como el
cerebro, en particular, y esto puede causar daños irreversibles. El aporte de oxígeno debe ser
rápidamente restablecido.
Anoxia
En caso de hipoxia importante hablamos de anoxia. Hablamos de anoxemia en caso de una fuerte
hipoxemia.
¿Cuándo se está con hipoxemia?
Niveles de oxígeno en sangre
PaO2 (presión parcial de oxígeno
en sangre) [mmHg]
Normal
80 a 100mmHg
Hipoxemia leve
60 a 70mmHg
Hipoxemia moderada
40 a 59 mmHg
Hipoxemia grave
bajo 40 mmHg
DEPENDIENDO DEL TIPO DE HIPOXEMIA DEL PACIENTE SE DEBE ELEGIR EL TIPO DE TERAPIA A
REALIZAR
INDICACIONES EN SITUACIONES DE HIPOXIA AGUDA SON LAS SIGUIENTES:
Hipoxemia Arterial. Es la indicación más frecuente. Se presenta en casos de enfermedad pulmonar obstructiva
crónica, asma, atelectasia, neumonía, mal de altura, neumonitis intersticial, fístulas arteriovenosas,
tromboembolismo pulmonar, etc.
Hipoxia tisular sin hipoxemia. Sucede en casos de anemia, intoxicación por cianuro, estados
hipermetabólicos, hemoglobinopatías, hipotensión marcada, etc.
Situaciones especiales (en las que está recomendado el uso de O2): infarto agudo de miocardio, fallo
cardiaco, shock hipovolémico e intoxicación por monóxido de carbono
OXIGENOTERAPIA
OBJETIVOS
• Preveer y reconocer los problemas respiratorios y suplir las funciones comprometida
• Aumentar la concentración o presión de oxígeno en el aire inspirado.
• Prevenir y tratar las manifestaciones de la hipoxia.
• Corregir la hipoxemia.
• Disminuir el trabajo respiratorio y cardiaco.
• Mejorar el transporte y entrega de oxígeno a los tejidos.
• Evitar el daño orgánico debido a la hipoxia
DEFINICIÓN
La oxigenoterapia se define como la administración de oxígeno para uso terapéutico por las vías
respiratorias superiores mediante dispositivos especiales, con la finalidad de aumentar el aporte de
oxígeno a los tejidos utilizando al máximo la capacidad de transporte de la sangre arterial. Para
prevenir o tratar la hipoxemia y mejorar la oxigenación tisular
Debemos entonces, adminístralo en forma correcta y segura como cualquier medicamento, el
volumen que el médico nos indique.
PASOS NECESARIOS PARA QUE EL OXIGENO (O2) LLEGUE A LAS CELULAS
1. Inhalación de oxígeno de la atmósfera
2. Carga de oxígeno a los glóbulos rojos
3. Transporte de los glóbulos rojos a través del sistema vascular
4. Descarga del oxígeno a las células
OXIMETRIA DE PULSO
•
•
•
•
95 – 99%
91 – 94 %
86 – 90 %
< 86 %
Normal
Hipoxia leve
Hipoxia moderada
Hipoxia severa
INDICACIONES
• Disminución de la cantidad de oxígeno o de la presión parcial del oxígeno en la inspiración
• Disminución de la ventilación alveolar
• Alteración de la relación ventilación/perfusión
• Aumento del shunt intrapulmonar
• Descenso del gasto cardíaco
• Shock
• Hipovolemia
• Disminución de la hemoglobina
• Pacientes con hipercapnea crónica
TOXICIDAD
• Oxígeno en altas concentraciones
• (mayores del 60% por más de 24 horas, se
• llega sólo en ventilación mecánica) siendo
• sus principales manifestaciones las
• siguientes:
• Depresión de la ventilación alveolar
• Atelectasias de reabsorción
• Edema pulmonar
• Fibrosis pulmonar
• Disminución de la concentración de hemoglobina
MATERIAL PARA LA ADMINISTRACIÓN DE OXIGENO EN SITUACIONES AGUDAS
1.
2.
3.
4.
Fuente de suministro de oxígeno.
Manómetro y manorreductor.
Flujómetro o caudalímetro.
Humidificador.
1. FUENTES PARA SUMINISTRO Y ADMINISTRACIÓN DE OXIGENO (O2)
Se refiere al lugar en el que se almacena el oxígeno y a partir del cual se distribuye. El O 2 se
almacena comprimido con el fin de que quepa la mayor cantidad posible en los recipientes. Esta gran
presión a la que está sometido el gas ha de ser disminuida antes de administrarlo, ya que si no
dañaría el aparato respiratorio.
El oxígeno (O2) se almacena comprimido
 Central de Oxigeno
 Cilindros de presión
Central de Oxígeno
Central de oxígeno: Se emplea en los hospitales, donde el gas se encuentra en un depósito central
(tanque) que está localizado fuera de la edificación hospitalaria. Desde el tanque parte un sistema de
tuberías que distribuye el oxígeno hasta las diferentes dependencias hospitalarias (toma de O2
central).
Cilindro de Presión
Cilíndro de Presión: Es la fuente empleada en atención primaria, aunque también está presente en
los hospitales en las zonas donde no haya toma de O2 central o por si esta fallara. Son recipientes
metálicos alargados de mayor o menor capacidad (balas y bombonas respectivamente).
2. MANÓMETRO Y MANOREDUCTOR
Al Cilindro de presión se le acopla siempre un manómetro y un Manorreductor.
• Mide la presión del O2 dentro del cilindro
• Sirve para regular la presión a la que sale el O2
• En los hospitales, el oxígeno que procede del tanque llega con la presión reducida, por lo que
no son necesarios ni el manómetro ni el manorreductor.
Con el manómetro se puede medir la presión a la que se encuentra el oxígeno dentro del
cilindro, lo cual se indica mediante una aguja sobre una escala graduada.
Con el manorreductor se regula la presión a la que sale el O2 del cilindro. En los hospitales, el
oxígeno que procede del tanque ya llega a la toma de O2 con la presión reducida, por lo que no
son necesarios ni el manómetro ni el manorreductor.
3. FLUJOMETRO O CAUDALÍMETRO
Se acopla al manorreductor y permite controlar la cantidad de litros por minuto (flujo) que salen
de la fuente de suministro de oxígeno. El flujo puede venir indicado mediante una aguja sobre una
escala graduada o mediante una “bolita” que sube o baja por un cilindro que también posee una
escala graduada
4. HUMIDIFICADOR
El oxígeno se guarda comprimido y por lo que hay que licuarlo, enfriarlo y
administrarlo hay que humidificarlo para que no reseque las vías aéreas
secarlo a ntes de
Un humidificador es un recipiente al cual se le introduce agua destilada estéril hasta
aproximadamente 2/3 de su capacidad
Otras presentaciones del Oxigeno (02)
RECORRIDO DEL O2
• O2 está en el cilindro a gran presión
• Al salir de la fuente medimos esta presión (manómetro) y regulamos la presión que deseamos
(manorreductor)
• O2 pasa por el Flujómetro y en él regulamos la cantidad de litros por minuto que se van a
suministrar
• O2 pasa por el humidificador
MEDIDAS DE SEGURIDAD EN EL MANEJO DEL OXIGENO
•
•
•
•
•
•
Consérvese alejado de material combustible, grasas ni aceite.
Abrir la llave lentamente.
Cerrar la llave cuando no se utilice la botella o esté vacía.
No aproximar radio ni afeitadoras eléctricas
Evitar golpes violentos.
Evitar el contacto con grasas o aceites.
SISTEMA DE ADMINISTRACIÓN DE OXIGENO
LA FIO2 ES LA CONCENTRACIÓN CALCULABLE DE OXIGENO EN EL AIRE INSPIRADO.
Por ejemplo, si el volumen corriente de un paciente es de 500 ml y está compuesto por 250 ml de
oxígeno, la FIO2 es de 50%. Para administrar convenientemente el oxígeno es necesario conocer la
concentración del gas y utilizar un sistema adecuado de aplicación.
El O2 se prescribe generalmente en:
•
•
•
•
Litros por minuto(l/min)
En forma de concentración de oxígeno
Expresada en tanto por ciento (como el 40%)
En forma de fracción (como 0.4) del oxígeno Inspirado (fio2)
SISTEMAS DE SUMINISTRO DE OXIGENO
Dos sistemas de suministro, según el estado clínico y la concentración deseada de oxígeno, y se
clasifican en:
 Bajo Flujo (incorpora aire ambiente)
 Alto flujo. (No incorpora aire ambiente)
De Bajo flujo
•Cánula nasal
•Máscara
simple
•Máscara con
reservorio
Alto Flujo
•Máscara de
venturi
•Conexión en T
No cubren las demandas
inspiratorias totales
del paciente por lo que
la FiO2 obtenida varía
con el flujo de O2
administrado y el flujo
inspiratorio y el
volumen minuto del
paciente
Cubren las demandas
inspiratorias totales
del paciente
Pacientes con
insuficiencia
respiratoria
aguda
Puede aportar FiO2
baja o alta pero la
FiO2 real sólo puede
ser estimada
porque el paciente
respira una cantidad
de aire ambiental no
determinada
Pacientes con
enfermedad
pulmonar
crónica
reagudizada
La FiO2
proporcionada no
varía con los cambios
de patrón, frecuencia
o volumen
respiratorio
SISTEMAS DE ADMINISTRACIÓN DE OXIGENOTERAPIA DE BAJO FLUJO
No proporciona la totalidad del gas inspirado, y parte del volumen inspirado debe ser tomado del
medio ambiente y va a depender también de la frecuencia y profundidad de la respiración del
paciente. Este método se utiliza entonces cuando el volumen corriente del paciente está por encima
de las ¾ partes del valor normal.
Los dispositivos de bajo flujo son:
 Las Bigoteras o Naricera o Cánula Binasal o Vestibular
 La mascarilla facial simple
 La Mascarilla de Reservorio
Las Bigoteras o Naricera o Cánula Binasal o Vestibular
Es el método más utilizado para administrar oxígeno suplementario a bajos flujos, o sea, en poca
cantidad, cuando la hipoxemia es de poca magnitud. Se debe considera el tipo de respiración (nasal o
bucal) y la permeabilidad de la vía aérea.
Consisten en unos tubos plásticos flexibles, con dos orificios que se adaptan a las fosas nasales y
que se mantienen sobre los pabellones auriculares. Es barato, fácil de usar y en general muy bien
tolerado. Permite hablar, comer, dormir y expectorar sin interrumpir el aporte de oxigeno (O2.)
• Cantidad entregada: El flujo de oxígeno que se consigue con este dispositivo oscila entre 2-4
litros/minuto (l/min.) = FiO2 24%
• Ventajas: No se vuelve a respirar el aire espirado. En general bien tolerado y cómodo. Permite la
alimentación.
• Desventaja: Sólo puede usarse en pacientes que tienen respiración espontánea en un 75%.
Requiere de aseo nasal constante. Debe seleccionarse el tamaño adecuado y rotaciones
permanentes, ya que puede causar erosión en la mucosa nasal
a principal desventaja es que no proveen una fio2 exacta ni confiable
TASA DE FLUJO
CONCENTRACIÓN APROXIMADA
1 LITROS POR MINUTO
24%
2 LITROS POR MINUTO
28%
3 LITROS POR MINUTO
32%
4 LITROS POR MINUTO
36%
5 LITROS POR MINUTO
40%
LA MASCARILLA SIMPLE
Mascarilla simple
Otro método de administración de oxigeno es la mascarilla simple. Este dispositivo usualmente de
plástico transparente, que debe ajustarse a la nariz y boca de la persona que lo requiere. Al ser
sistemas con entrada de aire ambiente, ya que posee unos orificios laterales que lo permiten; sólo
precisan humidificación extra cuando la humedad relativa del aire sea muy baja. Se usa entonces por
periodos cortos de tiempo, como en transporte, post anestesia, servicios de urgencia
Estas mascarillas se utilizan para administrar concentraciones medianas.
No deben utilizarse con flujos menores de 5 -6 litros por minutos l/min) porque al no garantizarse la
salida del aire exhalado puede haber re inhalación de CO2
CONCENTRACIÓN DE O2 ADMINSTRADO POR MÁSCARILLA SIMPLE
TASA DE FLUJO
5 LITROS POR MINUTO
6 LITROS POR MINUTO
7 LITROS POR MINUTO
CONCENTRACIÓN APROXIMADA
40%
50%
60%
Ventajas:
Concentración de oxígeno mayor que una cánula nasal.
Desventaja:
Regular a mal tolerancia de los niños.
No permite la alimentación
Sólo puede usarse en pacientes que tienen respiración espontánea
Afecta las actividades del usuario
MASCARILLAS CON RESERVORIO
Son un especie de mascarilla que posee una bolsa que almacena oxígeno puro y desde aquí
pasa a la mascarilla y al usuario La bolsa debe permanecer inflada para lo cual requiere un flujo
mínimo de 8-10 l/min.
Ventaja:
Concentración determinada y constante de oxígeno, pero que varía de acuerdo al patrón ventilatorio
Desventaja:
Regular a mal tolerancia, no permite la alimentación, debe usarse solo en personas que tienen
respiración espontánea. Existen dos tipos:
Mascarilla sin reinhalación parcial de aire inspirado:
posee dos válvulas unidireccionales que permiten que el CO2 salga de la mascarilla y no vuelva
a la bolsa de reservorio y por lo tanto, aportando mayor concentración de oxígeno >80 %.
SISTEMA DE ADMINISTRACIÓN DE OXIGENOTERAPIA DE ALTO FLUJO
(Mascarillas de Porcentaje (Sistema Venturi, Cambell)
Es aquel en el cual el flujo total de gas que suministra el equipo es suficiente para proporcionar la
totalidad del gas inspirado, es decir que el paciente solamente respira el gas suministrado por el
sistema. También posee dos orificios laterales para la salida del aire espirado.
La mayoria de los sistemas de alto flujo utiliza el mecanismo Venturi, con base en el principio de
Bernoculli, para succionar aire del medio ambiente y mezclarlo con el flujo de oxígeno. Este
mecanismo ofrece altos flujo de gas con una FiO2 fijo. Existen dos grandes ventajas con la utilización
de este sistema:
Ventajas:



Los dispositivos de alto flujo son las mascarillas con sistema Venturi, que mantiene una FIO2 fija,
independiente del flujo o patrón respiratorio del paciente.
Son los sistemas más utilizados
Al suplir todo el gas inspirado se puede controlar: temperatura, humedad y concentración de
oxígeno.
Desventaja:




Regular a mal tolerancia de los niños
No permite la alimentación
Debe usarse solo en usuarios que tienen respiración espontánea
Afecta las actividades del usuario
EFECTOS ADVERSOS DE LA OXIGENOTERAPIA
Toxicidad:
Esta se observa en personas que reciben oxígeno en altas concentraciones (mayores del 60% por más
de 24 horas, a las cuales se llega sólo en ventilación mecánica con el paciente intubado) siendo sus
principales manifestaciones las siguientes:
• Depresión de la ventilación alveolar
• Atelectasias de reabsorción
• Edema pulmonar
• Fibrosis pulmonar
• Fibroplasia retrolenticular (en niños prematuros)
• Disminución de la concentración de hemoglobina
Irritación resequedad y úlceras por apoyo:
De la mucosa nasal y piel peri circundante, causas como flujo turbulento, frío, seco de oxígeno, apoyo
prolongado del dispositivo sobre una misma zona.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
Antes de administrar oxigenoterapia debe valorar:
• Dispositivo de administración correspondiente al flujo de litros (L/min.) o el porcentaje de oxígeno
indicado, según las características, la edad y requerimientos del usuario
• Valorar el estado general, de conciencia y grado de ansiedad; el apremio respiratorio en reposo o
en actividad, sensación de sed de aire, dificultad para hablar, posición que adopta el usuario.
• Color de la piel y las mucosas: Observe si existe cianosis central, periférica, qué la intensifica;
palidez.
• El patrón respiratorio: Observe tipo de respiración, bucal, nasal o ambas; profundidad de las
respiraciones y la presencia de taquipnea, bradipnea y ortopnea; regularidad del patrón, tipo de
respiración.
• Los movimiento toraxicas: Observe si hay retracciones a nivel intercostal, subesternal,
supraesternal, supraclavicular o traqueal durante la inspiración o la espiración.
• Configuración de la pared torácica (Cifosis, tórax en tonel) Presencia de signos clínicos de
hipoxemia: taquicardia, taquipnea, inquietud, disnea, cianosis y confusión.
• Presencia de signos clínicos de hipercapnia: Inquietud, hipertensión, cefalea, letargia y temblor.
• Controle signos vitales, con énfasis en frecuencia respiratoria, % saturación de oxígeno, Frecuencia
cardiaca. Los niveles de oxígeno (PaO2) y de dióxido de carbono (PaCO2) en la sangre arterial del
paciente, alteración ácido-base; hematocrito y hemoglobina según indicación.
Presencia de patologías agregadas.
Durante la administración de oxigenoterapia debe valorar:
• La efectividad de la oxigenoterapia: patrón respiratorio, saturación, gasometría arterial según
indicación.
• Posición del paciente, mantener semifowler
• Adaptación del paciente al dispositivo utilizado,
• Signos y/o síntomas de toxicidad por oxígeno
• El estado de la piel y mucosas
• Necesidad de aseo de cavidades y programarla según necesidad
• Necesidad de cambio de dispositivo según norma y necesidad del paciente
Al retiro de la oxigenoterapia debe:
• Controlar los signos vitales con énfasis en Fr y saturación de oxígeno
• Controlar gasometría arterial según indicación (control)
• Mantener al paciente en semifowler
• Asegurar permeabilidad de la vía aérea, aseo de cavidades según necesidad.
• Observar signos y/o síntomas de hipoxemia o hipercapnea
• Valorar patrón respiratorio
• Valorar tolerancia a la alimentación y actividad
PLANIFICACIÓN
El agua del humidificador debe ser estéril y cambiarse completamente según norma del servicio y
comité de IAAS. Por ejemplo algunos centros es cada 12 horas y en otros cada 24 horas. Nunca se
debe rellenar, se debe cambiar por completo el agua.
El motivo del recambio de agua es que por ser un sistema no hermético, existe un contacto con el
medio ambiente y se transforma en un medio óptimo para el desarrollo de bacterias, pudiendo
constituirse en riesgo de infección.
El oxígeno se debe administrar humidificado y temperado; esto último con los sistemas no invasivos
(mascarillas y cánulas binasales), generalmente no es posible de realizar, ya que el sistema calefactor
es de alto costo y se prefieren para los soportes ventilatorios invasivos como tubo endotraqueal o
cánula de traqueotomía conectados a un ventilador mecánico u otro tipo de soporte ventilatorio.
Los dispositivos como mascarillas, cánulas binasales y nebulizadores son de uso individual y
exclusivo. Durante el tiempo en que no se estén utilizando deben guardarse limpios, secos en bolsa
plástica, nunca sobre la mesa o velador del paciente. Estos dispositivos, según el comité de IAAS
local, en función de sus tasas y recursos, recomienda uso del mismo dispositivo hasta el final de la
terapia y cambiarlo solo si se requiere (deterioro del material o suciedad excesiva); en otros,
cambiar cada un número de días determinados.
Siempre revise la fuente proveedora de oxígeno, es decir que el balón posea realmente oxígeno, y en
casos de traslado que alcance para el tiempo programado. En caso de la red que esté funcionando, si
va a recibir una persona desde otro servicio con indicación de oxígeno, debe verificar que la unidad
posea red y las conexiones adecuadas.
Materiales
• 1 Flujómetro de oxígeno.
• 1 frasco humidificador.
• 1 matraz de agua destilada estéril.
• 1 equipo para aseo de cavidades.
• 1 bigotera, mascarilla simple mascarilla, mascarilla Venturi, o con
• Reservorio, según requerimientos y concentración de oxígeno a
• administrar
• 1 Tela para fijación a la piel
• 1 Conexión de silicona (optativo).
• 1 balón de oxígeno o red de oxígeno central
Procedimiento
1. Verifique indicación médica
2. Identifique al paciente por su nombre
3. Explique el procedimiento al paciente y a la familia
4. Lávese las manos y reúna el equipo
5. Prepare el área de trabajo en la habitación o box del paciente
6. Verifique el buen funcionamiento de la fuente de oxigeno
7. Arme e instale el humidificador con agua bidestilada hasta marca indicada
8. Arme el sistema según corresponda a las indicaciones sea esta naricera o mascarilla
9. Verifique que las vías respiratorias estén permeables, de no ser así, realice aseo de cavidades.
10. Coloque al paciente en posición de fowler o semi fowler.
11. Instale el sistema de administración de oxigeno
NARICERA
 Instale al paciente la cánula nasal, naricera o bigotera, dirigiendo las curvas hacia
adentro, siguiendo la curvatura de la fosa nasal. Enséñele a respirar por la nariz con la
boca cerrada
 Fije las ramas de la bigotera, pasándola por detrás de las orejas y afirmándola en la
barbilla
 Proteja las áreas de presión de la naricera bajo la nariz y sobre las orejas
MASCARILLA VENTURI
 Verifique que el dial que usa con la mascarilla corresponde a la concentración de oxigeno
indicada. Ajuste las conexiones entre mascarilla y fuente de O2 con los litros indicados.
 Coloque la mascarilla sobre la nariz y boca del paciente: ajústela sobre la cara dejándola
cómoda.
 Proteja y observe en forma regular las áreas de presión de la mascarilla y de las bandas de
sujeción
 Recuerde que existen diales de alta y baja
 Concentración : 24, 26, 28 y 30% son baja y el 35, 40 y el 50% son alta
MASCARILLA CON RESERVORIO
 Su instalación es igual que la mascarilla venturi; con le salvedad que en esta debo permitir
que el reservorio se llene de gas antes de instalarla al paciente
 Ponga el Flujómetro de oxígeno al volumen indicado (nº de litros) y verifique que el oxígeno
fluya a través del dispositivo a usar, observando que el humidificador burbujee.
 Recuerde que la medición del flujo de oxigeno se realiza en litros por minuto.
 Controle condiciones del paciente: saturación de oxígeno, frecuencia y características
respiratorias y de pulso, coloración de la piel y mucosas
 Observe constantemente el estado de conciencia, reacción del paciente, tolerancia a la
mascarilla, expresión facial, coloración de la piel y mucosas
 Deje cómodo al paciente
 Retire y ordene el equipo y elimine según las normas IIH de la institución
 Retírese los guantes y lavase las manos
 Registre el procedimiento, con fecha y hora, dispositivo utilizado. Fracción aspirada de O2
por minuto y nombre del funcionario responsable
Cuidados posteriores.
Controle regularmente la posición y el ajuste de la cánula nasal o mascarilla, ya que puede soltarse
fácilmente.
“Recuerda que estos contenidos, son la base de lo debes conocer y aplicar como futuros TENS. Te
invito entonces, a investigar y perfeccionarte, eso hará de ti un profesional técnico de primer de
nivel”
CENTRAL DE OXIGENO MODERNA
HOSPITAL PÚBLICO
REDES DIRECTAS