modelo de gestión del riesgo

La gestión del riesgo en salud, un
modelo llevado a la práctica en una
aseguradora en salud en Colombia.
Eje temático: Modelos alternativos para la gestión de la
salud pública.
Helbert Orlando Arévalo Roa
Natalia Elizabeth Guarín Téllez
Ivan Mauricio Muñoz-Galindo.
IX Congreso Internacional de Salud Pública
Agosto 19-21, 2015; Medellín – Colombia.
PLATAFORMA ESTRATÉGICA
Misión
En Salud Total EPS administramos un modelo integral de aseguramiento
en salud, que articula el acceso primario, con una red de prestación de
servicios calificada y un Sistema de Gestión de Riesgos, orientado a la
satisfacción de nuestros protegidos y el mejoramiento de su estado de
salud. Contamos con un equipo humano competente y comprometido
con los valores y objetivos organizacionales, el cual logra la sostenibilidad
empresarial y contribuye a la del Sistema General de Seguridad Social en
Salud.
PLATAFORMA ESTRATÉGICA
Visión
En el año 2015 seremos una Entidad Promotora de Salud reconocida
por el mejoramiento continuo en la atención en salud de sus protegidos
con base en la prevención de la enfermedad, la pertinencia en la
prestación y una cultura de servicio basada en el trato humanizado y
seguro del protegido y su familia.
PLATAFORMA ESTRATÉGICA
Objetivos estratégicos:
1. “Mantenernos como una organización sostenible en el
tiempo a través de la implementación y consolidación
de un modelo de mejora continua corporativo que
garantice la satisfacción de las necesidades de nuestros
protegidos, los colaboradores y los accionistas”.
2. “Desarrollar alianzas estratégicas para brindar a
nuestros protegidos y sus familias opciones de servicios
complementarios al plan obligatorio de salud”.
ANTECEDENTES Y JUSTIFICACIÓN
Aseguramiento
en Salud
Riesgo
financiero
Calidad de la
atención
Riesgo
en salud
Proceso de
gestión integral
Acceso a
servicios
Articulación de
servicios de
salud
Representación
del afiliado
¿RIESGO?
Riesgo
primario
Probabilidad
inherente de que
ocurra un siniestro.
Riesgo
universal
Riesgo
técnico
Costos de reparar
el siniestro cuando
este se materializa.
Riesgo
individual
Variabilidad clínica
SISTEMA DE GESTIÓN DEL RIESGO
Identificación de los Riesgos
Identificación de los peligros
Identificación del fin previsto
Análisis de los Riesgos
Determinación del nivel de riesgo
Estimación de consecuencias
Valoración de los Riesgos
Decisiones de manejo de los
riesgos
Control de los Riesgos
Análisis de opciones.
Diseño y practica de procesos
Evaluación de Riesgo Residual
Seguimiento
Revisión de la Experiencia
Identificación de los riesgos no
controlados
SISTEMA DE GESTIÓN DEL RIESGO
Empresa
GESTIÓN DEL RIESGO
EMPRESARIAL
Protegido y
su familia
GESTIÓN DEL RIESGO EN
SALUD
Toda empresa del sector salud debe
cumplir con ambas
GESTIÓN DEL RIESGO EN SALUD
• Proceso dinámico de identificación, análisis y
respuesta ante la vulnerabilidad, donde se
plantean soluciones a partir del abordaje
causal de los riesgos en salud en poblaciones
específicas, para reducir la amenaza,
intervenir oportunamente, modificar y evitar
que ocurran desenlaces adversos, así como
minimizar sus consecuencias.
GESTIÓN DEL RIESGO EN SALUD
• Fundamento de intervención de riesgos.
• Objetivos del proceso.
• Desglose del modelo de gestión del riesgo en
salud.
• Perfil epidemiológico y nota técnica.
• Priorización y mapa de riesgos.
• Captación y estrategias de gestión.
• Resultados del modelo.
OBJETIVOS DEL PROCESO
GESTIÓN DE RIESGOS EN SALUD
• Identificar y priorizar los riesgos en
salud de la población afiliada a
Salud Total EPS.
• Definir las estrategias de gestión
para los riesgos de salud de los
protegidos afiliados a Salud Total
EPS.
ANTECEDENTES Y JUSTIFICACIÓN
Este documento presenta la experiencia de
implementación de un modelo de gestión del riesgo en
una aseguradora en salud como estrategia de salud
pública, en el marco de una política institucional de
aseguramiento y de provisión de servicios de salud en
la población afiliada.
Su objetivo es describir la experiencia de la
implementación de un modelo de gestión del riesgo en
una aseguradora en salud en Colombia.
RESULTADOS
IMPLEMENTACIÓN DEL MODELO DE GESTION
DEL RIESGO EN SALUD – LÍNEA DE TIEMPO
Marco Plan
Nacional de Salud
Pública
2008
Reglamentación del
Sistema de
Administración de
Riesgos SAR.
Actualización de la
plataforma
estratégica de
Salud Total EPS
2011
Adopción de la GRS como
lineamiento político
institucional.
Modelo de atención
en salud con enfoque
de riesgo
2012 - 2014
Desarrollo
Mejoramiento de
los resultados en
salud.
2015
Adopción
Seguimiento en el
Tiempo
MODELO DE GESTIÓN DEL RIESGO
Apropiación
de referentes
Vigilancia
Caracterización
de Población
Sistema de
información
Gestión de la
Demanda y
Aseguramiento
Estructuración
y Adecuación
de la Red
Captación e
Inducción de
Demanda
PLANEACIÓN DE LA ATENCIÓN
Población afiliada
Caracterización
Perfil de uso de servicios
Perfil epidemiológico
Nota técnica y valorización
Priorización
Modelo de atención
Planeación de la red
PRIORIZACIÓN
RIESGO INDIVIDUAL VS RIESGO POBLACIONAL
RIESGO EN SALUD
POBLACIONAL
RIESGO EN SALUD
INDIVIDUAL
Poblaciones
Grandes
Pequeñas
Prestaciones
Pocas
Muchas
Nivel de
atención
Atención Primaria
en Salud
Atención altamente
especializada
MODELO DE ATENCIÓN EN SALUD 2012 - 2015
Racionabilidad del
aseguramiento
Administración
de Riesgos - SAR
Modelo de Atención en
Salud Total 2008 - 2011
Perfil de riesgo
actualizado y nota
técnica
Contratación y
auditoría de la Red
Criterios
superiores de
calidad
Modelo de
Atención en Salud
2012 - 2015
Plan Nacional de
Salud Pública
2012 - 2021
Protegido
y su
familia
PLANEACIÓN DE LA RED
Modelo de suficiencia de red para el nivel básico y
especialidades básicas.
Redes acordes a la necesidad para los riesgos específicos.
Contratación con enfoque de riesgo
Direccionamiento con enfoque de riesgo
Concentración de la red
Semaforización hospitalaria (R&R)
Vigilancia de la red (Auditoria)
ESTRATEGIAS DE GESTIÓN
GERENCIA POR PATOLOGÍA
GESTIÓN CLÍNICA
Componente
clínico
Componente
administrativo
Guías y
protocolos
Ruta de
atención: RED
Seguimiento
Resultados en salud
PROCESO DE MADURACIÓN DE LOS MODELOS
Modelos
integrales
INTEGRACIÓN
INTERACCIÓN
TRANSACCIÓN
Crecimiento en
espiral
VALOR
AGREGADO
Coordinación y
seguimiento
Manejo del
evento agudo
Resultados en salud,
cuidado coordinado,
triple meta
VIGILANCIA: MODELO DE AUDITORÍA
INTERACCIÓN ACTORES DEL SISTEMA
IPS
Excluyentes y complementarias
EPS
Captación
Población
Caracterización
(grupos de riesgo)
Articulación en red
Red
Creación de la red
Atención
Creación Modelos
Integrales de Atención y
estrategias de inducción de
la demanda
Modelo con enfoque de
riesgo y desarrollo
mediante gestión clínica
Comunicación en salud
RIESGOS POBLACIONALES
MENORES DE CINCO AÑOS – LÍNEA DE TIEMPO
Inicia
implementación
de AIEPI en ST.
Adopción del libro
clínico de AIEPI 2012.
Capacitación virtual médicos lideres y
UUBC.
Capacitación –
parametrización
de historia clínica.
2010
Auditoria - seguimiento
2011
2012
Mayo
Avance
Capacitación
presencial de los
pediatras líderes.
2013
2015
Agosto
Publicación Plan
Operativo AIEPI
Tablero de
indicadores
RIESGOS POBLACIONALES
MENORES DE CINCO AÑOS – RESULTADOS
Fuente: Informe de Tasas de Hospitalización. Dirección Nacional de Nota Técnica (Corte a 2014/12/31).
RIESGOS POBLACIONALES
GESTANTES – LÍNEA DE TIEMPO
Inicia
implementación
Modelo CPN
Capacitación –
parametrización
de historia clínica.
2010
2011
Actualización manuales técnicos
Auditoria (partograma) - seguimiento
2015
2013
2012
Actualización
parametrización
historia clínica.
Avance
Implementación
nuevo modelo de
CPN
Vigilancia ruta
de vida
Abril
Jun
Creación Coordinación Nacional de
Gestantes y SM
Jun
Implementación programa
PNF ARO
RIESGOS POBLACIONALES
GESTANTES - RESULTADOS
Razón de Mortalidad Materna por 100.000 N.V.
Salud Total EPS Vs Colombia. 2008-2014
80
RAZÓN DE MORTALIDAD MATERNA
(X 100.000 N.V.)
70
60
50
40
30
20
10
0
2009
2010
2011
2012
2013
2014
AÑO
Colombia
Salud Total EPS
Logarítmica (Colombia)
Logarítmica (Salud Total EPS)
Fuente: Tablero de Mortalidad Materna. Dirección Nacional de Epidemiologia y EE. Corte 2014/12/31
Boletín seguimiento ODM 2014 - MSPS
2015
CONCLUSIONES
• La gestión del riesgo en salud ha avanzado dentro del
aseguramiento, como un concepto que continúa en
evolución de la mano de los sistemas de información,
los comportamientos sociales, las condiciones
generales de vida de la población y los demás
determinantes de la salud.
CONCLUSIONES
• El papel del aseguramiento es fundamental dentro
del Sistema General de Seguridad Social en Salud,
dado que se optimizan los recursos del sistema y
mejoran las condiciones de salud de la población
afiliada. Esta experiencia demuestra que la gestión
del riesgo implementado como política institucional
tiene resultados positivos tanto para la salud de la
población como para el desempeño de la compañía.
CONCLUSIONES
• Es importante continuar avanzando en el desarrollo y
fortalecimiento de los sistemas de información, los cuales
deben estar alineados con los objetivos estratégicos del
modelo de gestión. Realizar un óptimo despliegue de la
cultura de riesgo al interior de las organizaciones y por
supuesto fortalecer la investigación de resultados en salud
dentro del contexto del aseguramiento colombiano, son
factores que contribuyen a compartir y replicar las
experiencias exitosas tanto a los actores del sistema de salud,
como en la comunidad científica, aumentando la cobertura
del beneficio en la población.
• Contacto:
•
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[email protected]
[email protected]
[email protected]
REFERENCIAS
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