Alimentación en el paciente diabético

TRABAJO FIN DE GRADO
Título
Alimentación en el paciente diabético: la figura de la
enfermera como educadora en diabetes
Autor/es
Nerea Garrido Orrantia
Director/es
Lucía Antón Vicente
Facultad
Escuela Universitaria de Enfermería
Titulación
Grado en Enfermería
Departamento
Curso Académico
2014-2015
Alimentación en el paciente diabético: la figura de la enfermera como
educadora en diabetes, trabajo fin de grado
de Nerea Garrido Orrantia, dirigido por Lucía Antón Vicente (publicado por la Universidad
de La Rioja), se difunde bajo una Licencia
Creative Commons Reconocimiento-NoComercial-SinObraDerivada 3.0 Unported.
Permisos que vayan más allá de lo cubierto por esta licencia pueden solicitarse a los
titulares del copyright.
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El autor
Universidad de La Rioja, Servicio de Publicaciones, 2015
publicaciones.unirioja.es
E-mail: [email protected]
TRABAJO FIN DE GRADO
ESCUELA UNIVERSITARIA DE ENFERMERIA
ANTONIO COELLO CUADRADO
Alimentación en el paciente
diabético: La figura de la
enfermera como educadora en
diabetes
AUTOR: Nerea Garrido Orrantia
TUTOR: Lucia Antón Vicente
Logroño, 29 de Junio de 2015
Curso académico: 2014-2015
Convocatoria de defensa: Junio 2015
AGRADECIMINETOS
En estas líneas quiero agradecer a mis padres, su apoyo incondicional durante
estos años, por que sin ellos no hubiera podido alcanzar el sueño de ser
enfermera.
Agradecer en especial a Asier, por haber estado conmigo en los buenos y en los
malos momentos a pesar de las dificultades.
A mis amigas y compañeras de carrera, por todas las experiencias vividas.
A Nuria Blasco Muro, educadora en diabetes del Hospital San Pedro, por su
implicación, tesón y profesionalidad como enfermera.
Y por último a Lucia Antón Vicente, mi tutora de trabajo fin de grado, por su
apoyo y guía a lo largo de estos meses de trabajo.
Gracias.
1
RESUMEN / ABSTRACT
RESUMEN
La diabetes mellitus y la alimentación guardan una relación muy estrecha.
En la diabetes tipo 1 es preciso conocer los alimentos y su composición,
para regular la dosis de insulina en cada comida del día. Es por ello que aquellas
personas que reciben una completa formación sobre alimentación y nutrición
consiguen llevar a cabo una alimentación prácticamente libre.
Sin embargo, en la diabetes tipo 2 la alimentación es una parte
fundamental del tratamiento, siendo una pieza clave tanto en la prevención como
en el tratamiento de la enfermedad.
A lo largo de este trabajo se expone la formación de la enfermera como
educadora en diabetes en el ámbito nacional como internacional, así como sus
funciones tanto en el ámbito especializado como fuera de él.
Además se expone la relación de la enfermería con la educación dietético
nutricional y
una propuesta de programa educativo en alimentación para
personas con diabetes.
ABSTRACT
The diabetes mellitus and the food kept a very close relationship.
In the diabetes type 1, is necessary to know the food and its composition
to regulate the dose of insulin in all the meals of each day. That is the reason for
those people who received a fill out formation about food and nutrition, they
achieve to carry out an almost a free diet.
On the other hand, in the diabetes type 2, the food is an essential part of
the treatment, being a key aspect in the prevention and also in the treatment of
the illness.
Throughout this work, is explained the formation of the nurse as educative
in the diabetes in the national and international area, as well as her functions
either in the specialised area or out of it.
Moreover, it is explained the relationship between the nursing and the
nutritional diet education and a proposal of the educative program in the food for
people with diabetes.
2
INTRODUCCIÓN
1. INTRODUCCIÓN
La diabetes mellitus (DM) y sus complicaciones se encuentran entre las
principales causas de muerte prematura en la mayoría de países y por tanto, es
una de las enfermedades crónicas con mayor relevancia.
La diabetes de tipo 1, también llamada insulinodependiente o juvenil, se
caracteriza por una producción deficiente de insulina y requiere la administración
diaria de esta hormona. Se desconoce aún la causa de la DM1, y no se puede
prevenir con el conocimiento actual. Sus síntomas consisten, entre otros, en
excreción excesiva de orina (poliuria), sed (polidipsia), hambre constante
(polifagia), pérdida de peso, trastornos visuales y cansancio (1).
La diabetes de tipo 2, también conocida como no insulinodependiente o de
inicio en la edad adulta, se debe a una utilización ineficaz de la insulina en el
organismo. Este tipo representa el 90% de los casos mundiales y se debe en
gran medida a un peso corporal excesivo y a la inactividad física. Los síntomas
pueden ser similares a los de la diabetes de tipo 1, pero a menudo menos
intensos. En consecuencia, la enfermedad puede diagnosticarse sólo cuando ya
tiene varios años de evolución y han aparecido complicaciones (1).
En La Rioja, se
estima que unas 3.200 personas padecen DM1,
registrándose aproximadamente 41 casos nuevos al año. En cuanto a la
prevalencia en DM2 existen 33.000 diabéticos, de los cuales un 25% están sin
diagnosticar y casi un 80% se encontrarían en la franja de edad de 35 a 64 años
(2).
La educación diabetológica, en la comunidad de la Rioja se imparte desde
dos vertientes:
Desde los equipos de Atención Primaria, tanto médicos como enfermeras
han ido asumiendo progresivamente las funciones de detección, tratamiento y
educación sanitaria de los pacientes con diabetes.
Desde la atención especializada, a través de las consultas de los médicos
endocrinólogos, que atienden a aquellos pacientes que el médico de familia les
deriva, por sus especiales características o complejidad, y que deben pasar al
nivel de la atención especializada.
3
INTRODUCCIÓN
Y por otro lado mediante la consulta de educación diabetológica, dirigida por
una enfermera especializada en diabetes, que atiende cada año una media de
1.800 pacientes con necesidades educacionales en cuanto a dieta, ejercicio y
tratamiento (3).
1.1 JUSTIFICACIÓN
El concepto de Educación para la Salud ha ido cambiando en el trascurso
del tiempo, pero en todas las definiciones, encontramos el concepto común de
modificar positivamente los conocimientos, actitudes y hábitos relacionados con
la prevención de las enfermedades y la promoción de la salud.
Los profesionales de enfermería tienen la responsabilidad, de educar
tanto a pacientes como a sus familiares, con el fin de que obtengan un estado
optimo de salud. En atención primaria y especializada, el profesional de
enfermería tiene cada día un papel más relevante como educador de salud,
desempeñando funciones como planear programas, conducir actividades de
enseñanza o evaluar resultados, entre otros.
A lo largo de mis años como estudiante en prácticas de enfermería, he
sido consciente de la importancia que tiene la figura de la enfermera como
educadora de pacientes que en muchas ocasiones padecen enfermedades
crónicas, como es el caso de la diabetes mellitus. A su vez he podido observar la
falta de recursos, tanto materiales como de personal entrenado, de los que
disponemos en el medio en el que se trabaja.
El paciente con diabetes presenta muchas necesidades diferentes de
aprendizaje, siendo una de ellas el tipo de dieta y alimentación que deben seguir
como parte del tratamiento a su enfermedad. En múltiples ocasiones estos
pacientes acuden en busca de consejos a la consulta de enfermería, de esta
forma nos encontramos ante la obligación de contar con un personal de
enfermería formado con los conocimientos básicos que le permitan impartir dicha
educación de una forma segura y de calidad.
Por todo ello es importante analizar la situación actual en la que nos
encontramos en cuanto a educación dialectológica y alimentación, métodos de
enseñanza y estrategias empleadas por los profesionales de enfermería tanto en
el ámbito de la atención primaria como en el de la especializada.
4
OBJETIVOS
2. OBJETIVOS
Este trabajo se fundamenta en la consecución de los objetivos que se
plantean a continuación, encontrando un objetivo principal y varios específicos:
a. Objetivo principal: Conocer las bases de la alimentación en el paciente
diabético tipo 1 y tipo 2 así como, la figura de la enfermera como
educadora en diabetes.
b. Objetivos específicos:
•
Determinar la importancia que ocupa cada grupo de nutrientes en la dieta
del paciente diabético.
•
Analizar la influencia de los alimentos en las cifras de glucemia.
•
Proponer las bases de un programa educativo en alimentación para
personas con diabetes.
•
Exponer
recursos
para
la
elaboración
práctica
de
una
dieta
individualizada en el paciente diabético.
•
Comparar los diferentes tipos de dietas y métodos de enseñanza para su
correcto cumplimiento.
5
METODOLOGÍA
3. METODOLOGÍA
Para la elaboración de este trabajo teórico, se ha llevado a cabo una revisión
bibliográfica con la finalidad de profundizar en el área de la diabetes y la
alimentación y la función de la enferma dentro de esta.
Para ello, se ha realizado una búsqueda de información tanto en bases de
datos como en revistas científicas y guías clínicas, además de la información
proporcionada por la educadora en diabetes del Hospital San Pedro, teniendo en
cuenta diferentes criterios de inclusión y exclusión.
Fuentes
-
Revisión bibliográfica en bases de datos acreditadas: Scielo, PudMed,
Fisterra y Dialnet.
-
Indagación en distintas guías de práctica clínica a nivel nacional, dirigidas
a profesionales sanitarios tanto de atención primaria como especializada.
Disponibles en: www.guiasalud.es/
-
Sedes web
o
Sociedad
Española
de
Diabetes
(SED).
Disponible
en:
http://www.sediabetes.org/
o
Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN).
Disponible en: http://www.seen.es/
o
American
Diabetes
Association
(ADA).
Disponible
en:
http://www.diabetes.org/es/
-
Búsqueda bibliográfica en diferentes libros y revistas electrónicas
(Avances en Diabetología) relacionados con cuidados enfermeros
en
pacientes con diabetes. Disponible en: http://books.google.es/
Palabras clave (Tabla 1):
Español: Diabetes mellitus, educación diabetológica, educación para la
salud, plan alimentación, dieta, formación, enfermería.
Inglés: Diabetes mellitus, diabetes education, health education, nutrition
plan, diet, training, nursing.
6
METODOLOGÍA
Tabla 1. Palabras clave y resultados de la búsqueda en diferentes bases de
datos.
Base de
Palabras clave
Resultados
datos
Resultados
considerados
- (diabetes mellitus) AND
PudMed
(training)
63
5
29
6
(health education)
52
4
- Educación diabetológica
26
3
5
2
para la salud diabetes
14
3
Fisterra
- Dieta diabetes mellitus
38
2
Dialnet
- “diabetes
20
2
- (diabetes
education)
AND (nursing)
- (diabetes mellitus) AND
Scielo
- Plan
alimentación
diabetes mellitus
- Enfermería
educación
mellitus”
“alimentación”
y
y
“educación”
Fuente: Elaboración propia.
Criterios de inclusión
- Se incluyen artículos publicados en revistas científicas, capítulos de
libros, manuales, protocolos y guías de práctica clínica a partir del año
2004, escritos tanto en inglés como en español.
- Se incluyen personas adultas, independientemente del sexo, que
padecen diabetes mellitus tipo 1 o tipo 2, con necesidades educacionales
en cuanto a alimentación.
Criterios de exclusión
- Se excluye bibliografía publicada anterior al año 2004.
- Se excluye diabetes gestacional.
- Se excluyen enfermedades concomitantes.
La información adquirida a través de las diferentes fuentes tendrá como
finalidad contribuir a la consecución y desarrollo de los objetivos previamente
marcados.
7
DESARROLLO
4. DESARROLLO
4.1. ANTECEDENTES HISTÓRICOS
Hoy en día es de sobra conocido, que la dieta es uno de los cuatro pilares
fundamentales del tratamiento de la diabetes, junto con el ejercicio físico, la
educación diabetológica y la medicación. Las recomendaciones dietéticas que
reciben las personas con diabetes han evolucionado a lo largo del tiempo y
aunque actualmente existen numerosos estudios que avalan científicamente las
recomendaciones dietéticas que ha de seguir el paciente diabético sigue
existiendo controversia y creencias erróneas en cuanto a alimentos prohibidos o
la restricción de alimentos ricos en hidratos de carbono por ejemplo (4).
La primera referencia a la diabetes se encuentra en el papiro de Ebers
encontrado en 1862 en Tebas (Luxor). En este papiro se habla sobre la diabetes
describiéndola como una enfermedad caracterizada por la abundante excreción
de orina, además se recogen varias medidas para combatirla. Susruta, el padre
de la medicina hindú, describió la diabetes mellitus, y llego incluso a diferenciar
una diabetes que se daba en personas jóvenes, que conducía a la muerte, y otra
relacionada con personas de mayor edad y obesas (5).
En el siglo I, Cornelio de Celso habla sobre la enfermedad
caracterizándola por la presencia de poliuria y pérdida de peso.
Entrando ya en el siglo II, aparecen nuevos pensamientos y teorías
acerca de la enfermedad. El griego Claudio Galeno, pensaba que la diabetes era
una enfermedad muy rara, utilizando términos alternativos como “diarrea
urinosa” y “dypsacus”, este último término para asociar la extrema sed asociada
a la enfermedad (5).
Las aportaciones de la medicina oriental, se basaban en la descripción de
la presencia de poliuria, polifagia y polidipsia en la clínica de la enfermedad y era
tratada como “la enfermedad de la sed” por algunos médicos chinos. Para su
tratamiento recomendaban evitar el vino y los cereales. En cuanto a la medicina
árabe cabe destacar la aportación de Avicena (s. XI) sugiriendo que la diabetes
podría deberse al mal funcionamiento del hígado. Recomendando entre otras
medidas al ejercicio como tratamiento (5).
A partir del s. XVI, comienzan a sucederse descubrimientos médicos,
sobre todo en Europa. Paracelso (1493-1541) escribió que la orina de los
8
DESARROLLO
diabéticos contenía una sustancia de color blanco al evaporar la orina, creyendo
que se trataba de sal y atribuyendo la diabetes a una deposición de esta en los
riñones. Más adelante se comprobó que la sustancia resultante no era sal si no
glucosa. Thomas Willis proponía degustar la orina como prueba diagnóstica y
recomendaba como tratamiento dietas especiales hipocalóricas, incluyendo
alimentos que provocaban el vomito, pues pensaba en la participación del
estomago en el origen de la diabetes (5).
Appolinaire Bouchardat (1806-1886) recomendaba a sus pacientes
diabéticos el ejercicio, les restringía el pan y la leche, y les insistía en que debían
comer lo menos posible. Arnoldo Cantani (1837-1893) también destaco la
importancia de la glucosuria permitiendo comer al paciente lo que quisiera
siempre y cuando no apareciese glucosa en la orina. El alemán Naunyn (18391925) dedicó al estudio de la DM la mayor parte de su vida, logrando importantes
descubrimientos. Naunyn, reconociendo que casi todos los alimentos contribuían
a la reserva total de glucosa, enfatizó que la restricción dietética del paciente
diabético debía hacerse en base al ingreso calórico total y no a una prohibición
alimentaria particular. En general comenzaba tratando a sus pacientes con una
dieta pobre en féculas y proteínas pero abundante en grasas, la que ajustaba
según las oscilaciones de glucosuria (5).
El empleo de la subnutrición en el tratamiento de la diabetes fue
desarrollado por F.M. Allen, basándose en un régimen dietético severo
intercalándolo con días de ayuno. El régimen era preparado para cada paciente
de manera individual: sometía al individuo al ayuno prolongado hasta que la
glucosuria desapareciera, luego reiniciaba la ingesta calórica elevándola
gradualmente hasta que la glucosuria aparecía de nuevo, ajustando la
alimentación en el punto de máxima ingesta sin glucosuria. Hasta la aparición de
la insulina en el campo terapéutico esta medida fue la mejor. Demostró que la
pérdida de peso debida a una dieta controlada en pacientes obesos los
beneficiaba, mientras que sin control dietético, la pérdida de peso debida a
glucosuria era perjudicial. Allen y E.P. Joslin, quien trataba a sus pacientes con
medidas similares a las de Allen, afirmaban que la DM no era únicamente una
alteración del metabolismo de los carbohidratos, sino que además las grasas y
las proteínas también se veían implicadas (5).
El inicio de la educación en pacientes con diabetes y la aparición del
papel de la enfermera como educadora en diabetes, coincidió con el
9
DESARROLLO
descubrimiento de la insulina en 1921, que trajo consigo la necesidad de
adiestrar a los pacientes en el aprendizaje para la autoadministración de la
insulina (6).
En 1936, la insulina ya era fácil de encontrar en el mercado y la atención
diabética que ofrecían las enfermeras se centraba en enseñar a las personas la
técnica para administrarse la insulina y hacer el recuento de carbohidratos. La
necesidad de que las enfermeras desarrollasen habilidades educativas y de
asesoramiento, así como competencias en la atención clínica, se fue haciendo
cada vez más evidente (6).
Los medicamentos hipoglucemiantes por vía oral se introdujeron en los
años 50, con la aparición de la diabetes tipo 2 como problema sanitario frecuente
y creciente en todo el mundo y que tenía unas exigencias concretas a nivel de
educación, atención clínica y control. En ese momento, los enfermeros
especializados eran profesionales que ofrecían una atención de alto nivel y que
además tenían la capacidad de trabajar de forma autónoma. La educación
diabética fue una de las primeras especialidades en aparecer en enfermería y
desde entonces ha servido como modelo para otras especialidades fuera de
nuestro país (6).
Hasta la década los 70, no se reconoció la importancia de prevenir y
saber actuar ante las complicaciones agudas de la diabetes. A partir de esta
década, se extendió la implementación del papel del educador diabético a la
mayoría de los países desarrollados con la introducción de programas formales
para la formación de educadores en diabetes. La American Diabetes Asociation
(ADA) en 1979 emitió recomendaciones sobre la dieta y el ejercicio en el manejo
del paciente diabético. Esto fue reconocido por la OMS más tarde (6).
Jenkins en 1980 enfatizo la importancia de la fibra de la dieta en el control
glucémico. Al mismo tiempo se empieza a investigar sobre la influencia que el
índice glucémico de diferentes alimentos así como el de hidratos de carbono de
absorción rápida y lenta en diferentes situaciones (6).
En la década de 1990 se reconoce que las recomendaciones sobre la
dieta
y el
ejercicio
del
diabético
deben
planearse
para
cada
caso
individualmente, sin una prescripción generalizada, como la que hiciera la ADA
anteriormente en sus recomendaciones (6).
10
DESARROLLO
4.2. LA ENFERMERA COMO EDUCADORA EN DIABETES
Para entender el papel que tiene la enfermera educadora en diabetes
desde una perspectiva global, es importante tener presente el significado de los
términos educación para la salud (EpS) así como el de educación terapéutica en
diabetes (ETD).
La Educación para la Salud tiene diversas definiciones según los modelos
educativos que la sustenten, pero la definición aportada por Green (1992) (7)
destaca por haber obtenido un gran consenso y por servir para programar
actividades tanto a nivel individual como colectivo. Según esta definición, la EpS
es “cualquier combinación de experiencias
educativas diseñadas para
predisponer, capacitar y reforzar la adopción voluntaria de comportamientos
individuales o colectivos que conducen a la salud”.
El objetivo de la EpS no es sólo conseguir un cambio cuantitativo de
conocimientos, sino también un cambio cualitativo en las actitudes que lleve a un
cambio real de las conductas. No se trata por lo tanto de disponer de muchos
conocimientos, sino de disponer de capacidades y habilidades que permitan
comportarse de manera diferente a la persona en cuanto a un proceso de
cambio en relación con la salud.
Las características de la EpS (8) son las siguientes:
-
Es un proceso paralelo a cualquier otra intervención sanitaria y/o
educativa.
-
-
Es un conjunto de aprendizajes que contemplan tres aspectos diferentes:
•
Información.
•
Desarrollo de actitudes positivas.
•
Promoción de hábitos y comportamientos saludables.
Ha de promover la responsabilidad individual y colectiva para la toma de
decisiones a través del análisis de las alternativas y sus consecuencias.
En la EpS la figura de la enfermera tiene un papel muy importante, siendo
profesionales de referencia de las personas con problemas de salud crónicos y
por tanto también en la diabetes. Son fundamentales en el apoyo a los
autocuidados y en el acompañamiento en el proceso de autogestión de la
enfermedad, y son profesionales adecuados, por su perfil clínico y de
11
DESARROLLO
educadores, con funciones de preparación y entrenamiento de los pacientes y
sus familiares.
La enseñanza para la salud ha estado ligada a esta profesión desde sus
orígenes, por estar implícita en el cuidado de los pacientes y considerada como
educación informal. En la actualidad, las personas con diabetes reciben
educación individualizada por parte de todos los profesionales de la salud
implicados en su tratamiento: médicos, enfermeras, dietistas, podólogos,
psicólogos, etc. Aunque son los profesionales de enfermería, quizá por ser
inherente a su profesión, quienes lideran la ETD (9).
La educación terapéutica en diabetes, es definida por la OMS, como un
proceso educativo integrado en el proceso de tratamiento mediante el que se
intenta facilitar a las personas con diabetes y a sus familiares las competencias
(conocimientos, habilidades y actitudes) y el soporte necesario para que sean
capaces de responsabilizarse del autocontrol de su enfermedad. Se pretende
que los pacientes entiendan su enfermedad y las bases de tratamiento
pudiéndolo integrar en su vida cotidiana; sean capaces de prevenir, reconocer y
actuar en situaciones de riesgo agudo y prevenir factores de riesgo vascular (9).
4.2.1. Formación en el ámbito internacional
Alrededor de 1980, en Estados Unidos se desarrollaron sistemas de
certificación, para autorizar al profesional a participar en la educación
diabetológica y acreditar esa capacidad con el Certified Diabetes Educator (CDE)
a raíz de que los pacientes se quejasen de la falta de rembolso por parte de las
aseguradoras médicas.
En EEUU, actualmente existe la figura de la enfermera especialista en
diabetes, pudiendo obtener este título con carácter de licenciatura a través de los
estudios de grado en enfermería y posterior máster o doctorado en enfermería
clínica. En los últimos años, con la validación de varias sociedades científicas, se
ha creado un nuevo certificado, el Board Certified-Advanced Diabetes Manager
(BC-ADM), que permite la acreditación como educador en diabetes a enfermeras
y dietistas, después de una formación troncal y una específica. Para lograr el
certificado se requiere un trabajo continuado en la especialidad de 2 años o de
experiencia en educación de más de 1.000 horas. La acreditación requiere ser
renovada cada 5 años para garantizar la actualización en conocimientos y
habilidades.
12
DESARROLLO
En Canadá también existe un certificado oficial, el Canadian Diabetes
Educador Certification Board (CDECB), de carácter universitario, que consta de
3 niveles según el grado de habilidades y renovable cada 5 años.
En los países escandinavos, también se requiere una formación
universitaria específica para trabajar como educador en diabetes.
En Europa la acreditación está más desarrollada hacia el personal de
enfermería. Existe un diploma que se puede obtener realizando el European
Nurses Diabetes Collaborative University Programme (ENDCUP), impartido por
la Foundation of European of Nurses in Diabetes (FEND) y que se incluye dentro
del Plan de Bolonia (10).
4.2.2. Formación en el ámbito nacional
En España, la posibilidad de acceder a una formación universitaria
específica es casi inexistente, no siendo requerida para trabajar como educador
en diabetes. Esto produce que la atención a las personas con diabetes no sea
homogénea.
El 94,7% de las comunidades autónomas cuenta con programas de
educación diabetológica, muchos de ellos integrados en la Formación
Continuada de las Profesiones Sanitarias del Sistema Nacional de Salud, que
dispone de un sistema de acreditación específico válido para todo el país (11).
El 89,5% de los equipos de atención primaria y el 68,4% de los servicios
de atención especializada tienen establecidas y desarrollan actividades
específicas de educación en diabetes. Sin embargo, tanto los cursos de diabetes
acreditados como otros programas educativos presentan una importante
variabilidad no solo entre comunidades autónomas, sino entre los servicios de
una misma comunidad autónoma. Además, no tienen valor curricular específico
para trabajar en la atención de pacientes con diabetes (11).
Aunque los planes integrales en diabetes de cada comunidad autónoma
reconocen la necesidad de la ETD, la mayoría se centra en insistir sobre la
necesidad formativa del educador de un modo general. Esto es lógico, dado que
no existe el certificado de especialista en educación diabetológica y la mayor
parte de educadores provienen del colectivo de enfermería que ha ido, de un
modo heterogéneo y con actividades formativas más o menos estructuradas,
13
DESARROLLO
formándose en la patología, en la metodología educativa y en los aspectos
psicosociales de esta enfermedad crónica.
Existe un máster en diabetes por la Universidad de Barcelona. También
la Federación Española de Asociaciones de Educadores en Diabetes (FEAED)
realiza cursos de formación posgrado, pero sería necesaria la unificación de
criterios de sociedades científicas, entidades docentes y la propia administración
para crear una acreditación específica para la ETD (11).
4.2.3. Enfermera especialista en diabetes
La enfermera especialista en diabetes es definida como “la enfermera
que, después de un período significativo de experiencia en el campo de la
diabetes y con una educación de enfermería adicional, tiene autorización para
practicar como especialista en el área de educación terapéutica y participar de la
práctica clínica, la consulta, la enseñanza y la investigación. Además, la
enfermera especializada en diabetes trabaja a tiempo completo en la atención de
la diabetes, en un hospital o dentro de la comunidad, pudiendo incluir entre sus
actividades además visitas domiciliarias, telefónicas o telemáticas (11).
Algunas enfermeras educadoras, la mayoría especializadas, estructuran
el programa educativo sobre la nomenclatura NANDA (diagnósticos más
prevalentes), NOC (resultados) y NIC (intervenciones).
Se incluyen entre sus funciones (11):
1. Asesoramiento: La función fundamental de la enfermera, será
favorecer la independía y fomentar la libertad de la persona
con diabetes a
través de la elaboración de un programa
educativo personalizado.
2. Mantenimiento del contacto con diversos profesionales de la
salud,
como
dietistas,
médicos
de
atención
primaria,
enfermeras, podólogos, etc. Especialmente con enfermeras de
atención primaria para enseñar, promover, coordinar y
actualizar los programas educativos.
3. Tratamiento: Individualizar el plan de alimentación y la
actividad
física.
Dieta
por
raciones
o
en
situaciones
especiales.
14
DESARROLLO
4. Hacer ajustes en el tratamiento de un paciente, en situación
basal y de enfermedad. Utilizar la educación grupal si procede
para mejorar la adherencia.
5. Participación en la investigación y el asesoramiento de
políticas locales o de sociedades científicas.
4.2.4. Enfermera no especialista en diabetes
La labor de la enfermera no especializada difiere en algunos puntos de la
enfermera a cargo de una consulta de diabetes.
En general, su trabajo debe incluir (11):
1. Promoción de la salud, mediante estrategias para la
prevención
de
la
diabetes,
otros
factores
de
riesgo
cardiovascular y modificaciones en el estilo de vida.
2. Capacidades para desarrollar un plan de alimentación
saludable.
3. Ofrecer recomendaciones generales sobre actividad física
adecuadas a la edad del paciente, comorbilidades y
preferencias.
4. Detectar barreras para los cambios de hábitos.
5. Dominio de técnicas de comunicación que posibiliten la
educación individual o grupal de pacientes con diabetes.
6. Valoración de necesidades/patrones.
7. Reducción de riesgos: Ayudar a los pacientes con diabetes y
a los familiares a tomar conciencia de la cronicidad de la
diabetes y favorecer la participación activa en el manejo de la
misma.
8. Desarrollar estrategias para que los pacientes puedan actuar
para cumplir los objetivos personales con respecto al
tratamiento: Educar a los pacientes en su autocuidado, valorar
los
posibles
efectos
secundarios
(hipoglucemias),
recomendaciones sobre el pie de riesgo, etc.
9. Enseñanza de habilidades: Control de glucemia capilar e
inyección de insulina, educación sobre el material para
administración del plan terapéutico; agujas, jeringas, lancetas,
eliminación de residuos.
15
DESARROLLO
10. Interpretación de resultados del autocontrol: Autoanálisis,
peso, presión arterial, etc.
11. Inicio del programa educativo básico según plan terapéutico
pactado (alimentación/ADO/insulina). Favorecer la adherencia
a dicho tratamiento.
12. Evaluación de resultados: Valoración del cumplimiento y
afrontamiento del proceso.
13. Evaluación de los objetivos pactados (NOC). Programa
educativo avanzado durante el primer año tras el diagnóstico.
14. Refuerzos educativos cada 3-6 meses una vez terminado el
programa.
4.3. LA ALIMENTACIÓN EN EL PACIENTE DIABÉTICO
La diabetes mellitus es una de las enfermedades en las que la alimentación
constituye un pilar fundamental en el manejo de la enfermedad, siendo en
algunas ocasiones probablemente la única intervención necesaria.
El reparto de los diferentes tipos de nutrientes en la dieta de la persona
diabética no difiere de las recomendaciones nutricionales establecidas para la
población general en el contexto de la denominada “dieta mediterránea”, salvo
en la necesidad de repartir la toma de hidratos de carbono a lo largo del día y el
número de tomas.
La ingesta debe de ser de moderada a baja en cuanto al porcentaje de
grasas totales (≤ 35% del valor calórico total), lo más baja posible en ácidos
grasos saturados (<7%), también baja en ácidos grasos trans (1%) y colesterol
(<300-350
mg/día),
con
proporciones
variables
de
ácidos
grasos
monoinsaturados (10-20%) y poliinsaturados (5-10%) y con un contenido
proteico estándar para la población general de entre un 10-20 %. Los hidratos de
carbono ocuparán un 50-60% del total y serán preferentemente complejos (12).
16
DESARROLLO
Tabla 2. Resumen del reparto de nutrientes en la dieta de la persona con
diabetes.
HC
50-60%
3 – 5 g / Kg peso / día
PROTEINAS
10-20%
0,8 – 1 g / Kg peso / día
≤ 35%
1 g / Kg peso / día
GRASAS
G. Saturadas
<7%
G. Poliinsaturadas
5-10%
G. Monoinsaturadas
10-20%
G. Trans
1%
Fuente: Elaboración propia a partir de: Gabaldón MJ, Montesinos E. Dietoterapia
en la diabetes tipo 1 y tipo 2. Generalidades. Av Diabetol. 2006; 22(4): 255-261
4.3.1.
Características de la dieta en el paciente diabético
Aunque existen diversas guías terapéuticas en DM, probablemente las
recomendaciones americanas (ADA) sean las más aceptadas respecto a las
características nutricionales fundamentales de la dieta oral en la DM.
En cualquier, caso la dieta ha de ser equilibrada en cantidad, esto
significa que debe proporcionar al paciente la cantidad de energía (calorías)
necesaria que su organismo requiera en cada etapa de su vida y situación,
evitando el
sobrepeso o
bajo peso. Además será equilibrada en calidad,
teniendo en cuenta que la cantidad de energía sea suministrada por la
proporción adecuada de nutrientes. Por otro lado la dieta del paciente será
variada, refiriéndose a que las sustancias nutritivas serán proporcionadas por
una gran variedad de alimentos y éstos a su vez tratados con diversas técnicas
culinarias. Por último la dieta estará adaptada al paciente y no al revés, teniendo
en cuenta la cultura, hábitos alimenticios, gustos, estado de salud, tipo de
tratamiento, actividad física y estilo de vida.
17
DESARROLLO
Tabla 3. Factores influyentes en la dieta según el tipo de diabetes.
Factor
DM tipo I
Calorías totales
Adaptada
DM tipo II
a
las Aporte
reducido
circunstancias de cada calorías
paciente.
Efecto de la dieta
para
de
pacientes
obesos.
Se requiere control en la Solo la dieta puede ser
dieta y tratamiento con suficiente para el control
insulina.
de la glucemia, junto con
un
estilo
de
vida
saludable.
Distribución calórica
Los
carbohidratos
se Distribución por igual de
deben distribuir por igual HC
en
sobre
todo
si
se
diferentes asocian ADOS e insulina.
las
comidas o ajustar su
cantidad con la dosis de
insulina.
Uniformidad
en
horarios
para
los Deseable,
programas con insulina.
Alimentos
comidas o
los Crucial
entre Son
se
utiliza
insulina.
frecuentemente No
antes de requeridos.
si
se
recomiendan
excepto como parte de un
acostare
plan
de
alimentación
programado.
Fuente: ANCYD: Sociedad Andaluza de nutrición clínica y dietética [internet].
Sevilla;
2008.
[consultado
28
Marz
2015].
Disponible
en:
http://sancyd.es/comedores/terceraedad/menu.dieta.diabetes.phpç
4.3.2.
Tipos de nutrientes y su papel en la dieta
La revista Diabetes Care publica anualmente, una actualización de las
recomendaciones para el manejo de la diabetes. En enero del 2015 ha sido
publicada la última actualización, quedando así, actualiza la evidencia científica
18
DESARROLLO
que respalda las pautas que se recomiendan desde el punto de vista de la
nutrición (Anexo I).
La evidencia sugiere que no existe un porcentaje ideal de hidratos de
carbono, proteínas y grasas para todas las personas con diabetes, por lo tanto,
la distribución de macronutrientes debe basarse en la evaluación individualizada
según los patrones alimenticios actuales, preferencias y objetivos metabólicos
(13).
Los nutrientes, son los componentes de la alimentación y pueden
clasificarse en dos grandes grupos:
A. Macronutrientes:
›
Hidratos de carbono
Los hidratos de carbono (HC) son la principal fuente de de energía,
aportan 4 Kcal/g y son los principales responsables de la elevación de la glucosa
en sangre, de ahí la importancia que se consuman en horarios estables y
cantidades controladas. Es prioritaria la cantidad total de HC consumida frente a
la fuente de procedencia de estos (14).
Figura 1. Reparto de cantidad total de HC diaria y su influencia en la
glucemia.
Fuente: College of ACES: Tu guía para la alimnetacion y diabetes
[internet].Illinois;
2015.
[consultado
17
Marzo
2015].
Disponible
en:
http://extension.illinois.edu/diabetes2_sp/subsection.cfm?SubSectionID=74
19
DESARROLLO
Según su estructura, se clasifican en simples o complejos:
-
Simples: Son conocidos como HC de rápida absorción por lo que su
consumo debe ser limitado (monosacáridos: glucosa, fructosa y
disacáridos: sacarosa, lactosa). Están presentes en el azúcar de mesa,
miel, frutas y zumos, bebidas refrescantes azucaradas, golosinas,
chocolate o productos de pastelería y bollería entre otros alimentos (14).
-
Complejos: También denominados HC de absorción lenta (polisacáridos:
almidón y glucógeno), constituyen la base de la dieta de las personas con
diabetes. Los HC complejos los encontramos principalmente en los
cereales y derivados (pan, pasta, arroz o harinas de cereales),
legumbres, tubérculos, verduras y hortalizas (14).
o
Fibra. Son hidratos de carbono complejos, se hallan en los
alimentos de origen vegetal como las verduras, legumbres y fruta.
Se pueden diferencias dos clases de fibras:
•
Insolubles en agua, que se encuentran sobre todo en la
cubierta de los cereales (salvado) y en la piel de las frutas y
los vegetales.
•
Solubles en agua, que se localizan también en las frutas
(pulpa y verduras) y, además, en las alubias y la avena.
Ambas clases de fibra, pero sobre todo la primera, retienen agua aumentado
su volumen y ayuda a evitar el estreñimiento. La segunda, colabora en la
disminución de la cantidad de lípidos en la sangre y en el mejor control
glucémico. Si la alimentación que se toma es adecuada e incluye cantidad
suficiente de verduras, legumbres y frutas, no es necesario un aporte extra de
fibra.
La Asociación Americana de Diabetes (ADA) recomienda un consumo de
fibra entre 20-35 g/día. Se ha demostrado en numerosos estudios los beneficios
de de la inclusión de alimentos ricos en fibra (cereales integrales) frente a los
refinados. Entre otras propiedades se les atribuye el enlentecimiento del
vaciamiento gástrico y la absorción intestinal de los hidratos de carbono y las
grasas, y en consecuencia puede contribuir a la disminución pospandrial de la
glucosa en sangre (15).
20
DESARROLLO
›
Proteínas
Se encuentran principalmente en los alimentos de origen animal, carnes y
pescados y también en legumbres y cereales. Aportan 4 Kcal/g. Se debe
recordar que las proteínas no modifican la glucemia pero sí estimulan la
formación de insulina por lo que su consumo debe ser controlado (14).
Las proteínas se clasifican según su contenido en aminoácidos en:
-
Proteínas de alto valor biológico; son las que contienen la mayor parte de
los aminoácidos esenciales: lácteos, carnes, pescados, huevos.
-
Proteínas de bajo valor biológico (origen vegetal); deficitarias en algún
aminoácido esencial: cereales y derivados, legumbres y semillas.
›
Grasas - lípidos
Su valor energético es 9 Kcal/g, más del doble que el resto de
macronutrientes, por este motivo las grasas se han de incluir en la dieta de forma
controlada, con predominio de grasas moinsaturadas y poliinsaturadas frente al
de grasas saturadas.
Se encuentran en alimentos tanto vegetales como animales, aunque
debe predominar el consumo de grasas de origen vegetal frente a las de origen
animal, y entre estas últimas el consumo de pescado al de carnes.
Los alimentos contienen generalmente tres tipos de grasas (14):
-
Ácidos
grasos
monoinsaturados:
protegen
nuestro
sistema
cardiovascular: el más representativo es el aceite de oliva.
-
Ácidos grasos poliinsaturados: ayudan a reducir el colesterol total y los
niveles de triglicéridos en sangre. En este grupo se encuentran los ácidos
grasos esenciales omega 3 y 6, presentes en el pescado azul y aceites
vegétales (10).
-
Ácidos grasos saturados: Tienden a elevar los niveles de colesterol y
triglicéridos en sangre si se consumen en exceso. Sus principales fuentes
son las carnes y derivados, vísceras, lácteos enteros, aceites de coco y
palma, manteca de cacao y alimentos precocinados.
21
DESARROLLO
Figura 2. Distribución de los nutrientes en la dieta y porcentaje por grupos
de alimentos que los cubren.
60
Harinas y legumbres
50
Carne y huevos
40
Lácteos
30
Pesacado
20
Verduras
10
Aceite de oliva
0
Fruta
Hidratos de
carbono
Proteinas
Grasas
Frutos secos
Fuente: Gabaldón M, Montesinos E. Dietoterapia en la diabetes tipo 1 y
tipo 2. Generalidades. Av Diabetol. 2006; 22(4): 255-261
B. Micronutrientes
›
Agua
El agua es imprescindible para el mantenimiento de la vida, ya que todas
las reacciones químicas de nuestro organismo tienen lugar en un medio acuoso.
Además, un consumo adecuado de agua ayuda a prevenir el estreñimiento y a
normalizar el tránsito intestinal. La cantidad recomendada de agua que hay que
beber es de 1,5 a 2 litros al día, unos ocho vasos de agua diarios (14).
›
Vitaminas y minerales
Las recomendaciones para estos nutrientes no difieren de las realizadas
para la población sana. Una alimentación equilibrada en nutrientes, variada en
alimentos (vegetales y animales) y ajustada en energía garantiza la cobertura de
vitaminas y minerales adecuada. Los estudios realizados no muestran evidencia
sobre el beneficio de suplementar la dieta de los pacientes diabéticos con
vitaminas y minerales. Por tanto, la suplementación se indicará en situaciones
fisiológicas de riesgo nutricional (gestación, lactancia) o en pacientes con dietas
restrictivas (vegetarianos estrictos) o dietas hipocalóricas (≤1.200 kcal/día)
mantenidas durante periodos prolongados (12).
22
DESARROLLO
C. Otros
›
Edulcorantes
Los
edulcorantes
son
aditivos
empleados
en
alimentación
que
proporcionan sabor dulce con un menor aporte de calorías que el azúcar común.
Los edulcorantes acalóricos son que endulzan los alimentos, no aportan
calorías y no elevan los niveles de glucosa en la sangre, por lo que deben ser de
elección como sustitutos del azúcar en la dieta del paciente diabético, siempre
en cantidades moderadas (16).
Tabla 4. Clasificación de los edulcorantes.
Fuente: García-Almeida J M, Casado Fdez M G, García Alemán J. Una
visión global y actual de los edulcorantes. Aspectos de regulación: Nutr.
Hosp; 2013.vol.28 supl.4
›
Productos dietéticos para personas con diabetes
Son productos o alimentos que durante su elaboración han sustituido la
sacarosa por fructosa o edulcorantes, que no elevan la glucemia o han reducido
el contenido de HC complejos (almidones).
Los productos ideales son aquellos que no contienen hidratos de
carbono (por ejemplo, las bebidas “light” o “zero”) o aquellos en los que la
proporción de HC se ha reducido llegando a ser inestimable o que no precisen
ser contabilizados. En estos casos si es razonable el “libre consumo” siempre
que se tenga una actitud moderada (17).
23
DESARROLLO
Una recomendación general podría ser:
•
Que el producto especifique “sin azúcar añadido” o “especial para
diabéticos” no significa que el alimento sea de “libre consumo”.
•
Se debe consultar el etiquetado nutricional, donde cuanto mayor sea la
información más confianza ofrece el producto, para valorar el aporte
“real” de HC, ya sea en forma de almidones (complejos) o azúcares, y
poder cuantificarlos.
›
Alcohol
La toma de cantidades moderadas de alcohol no está contraindicada en
los diabéticos adultos que deseen hacerlo. Se considera consumo moderado la
ingestión de una bebida o menos al día para las mujeres adultas y dos bebidas
por día o menos para los hombres adultos, especialmente cuando acompaña las
comidas. Sin embargo, deben tenerse en cuenta lo siguiente:
•
Aporta 7 Kcal/g, consideradas “calorías vacías”.
•
Una bebida equivale a 250 ml de cerveza, 125 ml de vino o 40 ml de
licores.
•
El consumo de alcohol puede aumentar el riesgo de hipoglucemia en
pacientes tratados con insulina o sulfonilureas, por el efecto inhibidor del
alcohol en la gluconeogénesis.
•
En pacientes con historia previa de pancreatitis, dislipemia, neuropatía u
obesidad, debe desaconsejarse el consumo de alcohol.
•
En caso de embarazo o alcoholismo, la prohibición es absoluta (12).
4.3.3. Grupos de alimentos y recomendaciones
Para seguir un plan de alimentación saludable hay que tomar alimentos de
todos los grupos: Leche, frutas, verduras y/o ensaladas, harinas, alimentos
proteicos y grasas según el esquema de la pirámide nutricional en diabetes
(figura 3).
A. Lácteos
Se recomiendan de 2 a 3 unidades al día, entendiéndose como unidad
200cc de leche (1vaso), 2 yogures o 100g de queso fresco, preferiblemente
desnatados (18).
24
DESARROLLO
B. Carnes
Se recomienda un consumo de 80-100g/día. Es importante extraer en
crudo la grasa visible antes de cocinar la pieza .Es preferible consumir carnes
blancas como el pollo, pavo o conejo ya que su contenido en grasa es más
reducido. Se pueden consumir carnes semigrasas dos veces por semana
(ternera, buey, lomo de cerdo, etc.). El consumo de carnes grasas debe ser
limitado como el cordero, cortes de ternera y de cerdo grasos, pato,… al igual
que algunos derivados cárnicos como salchichas y hamburguesas (18).
Embutidos: se recomienda comer los más magros: jamón serrano y
embutido de pollo o pavo: 100-120g/día.
Figura 3. Pirámide nutricional en diabetes.
Fuente: Diablog [internet]: Chile; 2012 [fecha de 02 Abr 2012; consultado 21
May 2015]. Disponible en: http://www.diabion.cl/piramide-alimenticia-paradiabeticos/
C. Pescados
Debe controlarse la cantidad, 100-120g/día. El pescado blanco debe ser
de elección por su bajo contenido en grasa. El pescado azul, rico en grasas
poliinsaturadas se recomienda consumir de
de dos a tres veces por semana (18).
En cuanto a mariscos y cefalópodos no existe restricción en su consumo
semanal. Siempre es mejor cocinarlos a la plancha, al vapor, horneados, asados
o en el microondas.
25
DESARROLLO
D. Huevos
Pueden consumirse de 3 a 4 unidades por semana. Utilizar formas de
cocinar que requieran poca grasa; tortilla, huevo duro, revuelto, etc. (18).
E. Grasas
Los alimentos que contienen grasas son los más calóricos, tanto si la
grasa es vegetal como animal. La diferencia radica en que la grasa animal
(mantequilla, crema de leche y nata y la contenida en carnes, embutido, queso...)
es muy rica en colesterol y grasa saturada. El tipo de grasa más recomendable
para cocinar y aliñar son los aceites, de manera especial el de oliva, pero se
debe controlar la cantidad si hay problemas de sobrepeso.
Respecto a los frutos secos, ricos en grasas poliinsaturadas, pueden
tomarse siempre que se contemple en el total de los lípidos diarios y no exista
sobrepeso (18).
F. Verduras
Es importante el consumo de verduras y hortalizas por su aporte de fibra,
2 veces al día siendo una de ellas cruda (17).
G. Frutas
Es un grupo de alimentos rico en fibra, vitaminas, minerales e hidratos de
carbono. Se recomienda incluir en la pauta alimentaria 2-3 piezas al día. Se
debe limitar el tamaño de las piezas y el grado de madurez por la presencia de
azucares añadidos. La fruta debe ser el postre de elección en la mayor parte de
las comidas (18).
H. Legumbres
Se aconseja un consumo de 2 veces por semana. Las legumbres se
consideran alimentos muy completos, pues contienen en su composición
alimentaria casi todos los nutrientes, cantidades considerables de HC complejos
y proteínas y son ricas en el resto de nutrientes; grasas, minerales, vitaminas y
fibra (18)
I.
Cereales y derivados
La distribución y la cantidad deberán contemplarse individualmente, en
función del contenido energético, horarios, tipo de insulina etc. La pauta debe
incluir arroz, pan, pasta y derivados (18).
26
DESARROLLO
4.4. INFLUENCIA DE LOS ALIMENTOS EN LA GLUCEMIA
Además de controlar el aporte total, el tipo y el fraccionamiento de los
hidratos de carbono a lo largo del día, actualmente, según los resultados de
numerosos estudios, se muestra la importancia de considerar la velocidad de
absorción mediante los conceptos de índice y carga glucémica de los alimentos.
La ADA considera con un grado de evidencia “fuerte” que la cantidad total
de hidratos de una comida es más importante que su fuente o tipo. Aunque
también considera de la misma intensidad la importancia de ingerir alimentos en
los que los hidratos provengan de grano íntegro, frutas, verduras, hortalizas y
legumbres, es decir, ricos en fibra y con un IG bajo (19).
4.4.1. Índice glucémico
Se trata de una forma sistemática de clasificar a los hidratos de carbono
en función de su efecto sobre el incremento inmediato de los niveles de glucosa
en sangre. Se calcula comparando las glucemias alcanzadas en el periodo de 2
horas tras la ingesta de 50g de glucosa (alimento patrón) y tras la ingesta de la
cantidad equivalente a 50g de hidratos de carbono para cada alimento (20).
Figura 4. Cambios en la glucemia postprandial tras el consumo de glucosa,
pan blanco y pan integral.
Fuente: Plaza Díaz J, Martínez Augustín O, Gil Hernández A. Los alimentos
como fuente de mono y disacáridos: aspectos bioquímicos y metabólicos”. Nutr
Hosp. 2013; 28 (4):5-16
27
DESARROLLO
Los valores del IG se agrupan en tres categorías, como puede verse en la
siguiente tabla.
-
IG alto ≥ 70
-
IG medio 56-69
-
IG bajo de 0-55
Tabla 5. Clasificación de alimentos según su carga glucémica e índice
glucémico.
Alimento
Contenido
Índice
en glúcidos glucémico
Carga
glucémica
(g/ración)
IG alto
Copos de maíz
85
85
72
Pan blanco
58
70
59
Cereales
80
80
56
Pan integral
47
50
24
Plátano
20
65
13
Manzana
20
38
6
Patata hervida
14
65
9
Lentejas
17
22
4
Zanahorias
6
85
5
Nueces
5
15
1
Judías verdes
3
30
1
Champiñón
5
10
1
azucarados
IG medio
IG bajo
Fuente: R. Beliveau. Tu seguro de salud: El placer de comer bien. 2ª ed.
Barcelona: RBA LIBROS; 2009
28
DESARROLLO
Hay distintos factores que influyen en la respuesta glucémica de un alimento,
como son:
•
La cantidad y tipo de carbohidratos.
•
El contenido de grasa o fibra. Los alimentos ricos en grasas o en fibra se
digieren con mayor lentitud, por lo que también producen un incremento
de la glucemia más lento.
•
El momento de la ingesta.
•
La mezcla con otros alimentos.
•
La forma de preparación: crudo, cocido, puré, etc.
•
El grado de madurez. A mayor madurez de una fruta por ejemplo mayor
será el IG.
•
El grado de acidez. La utilización de vinagre y jugo de limón disminuye el
tiempo de absorción del alimento (20).
Por ejemplo, un alimento muy rico en azúcares como el helado tiene un
índice glucémico bajo, pues también contiene una gran cantidad de grasa.
Sucede lo mismo con los alimentos ricos en fibra. Así, los cereales integrales
poseen un índice glucémico más bajo que los cereales refinados. La forma
de cocinar el alimento también influye por ejemplo la pasta al dente tiene un
IG menor que la pasta más cocida, así como un zumo de naranja tiene un IG
mayor que su misma porción de fruta entera.
4.4.2.
Carga glucémica
Como la mayoría de alimentos no están compuestos por un solo nutriente
y su IG está influenciado por diversos factores, se ha definido el concepto de
carga glucémica, siendo este un concepto más práctico. La CG cuantifica el
impacto sobre la glucemia de una porción o ración habitual de un alimento con
determinado IG (20).
CG= IG/100 x CH (gramos) por porción
El hecho de la gran cantidad de factores influyentes en los efectos la
dietas basada en alimentos con un IG bajo, dificulta la evidencia que puede
aportar en el control de la DM y por lo tanto es un campo de interés actual en el
que se debe seguir investigando.
29
DESARROLLO
4.5. EDUCACIÓN DIETÉTICO NUTRICIONAL
La educación dietético nutricional (21) se define como el conjunto de
intervenciones dirigidas a modificar los conocimientos, las habilidades, las
actitudes y los comportamientos, tanto individuales como de grupos y
poblaciones, en vista de mejorar y racionalizar sus hábitos alimentarios.
Se trata, en definitiva, de adaptar el plan de alimentación a las
características y circunstancias del paciente diabético, teniendo siempre
presente la correcta distribución de los hidratos de carbono a lo largo del día,
junto con la proporción de los otros macro y micronutrientes.
El objetivo general del tratamiento dietético nutricional en los pacientes
con diabetes mellitus es ayudar a modificar los hábitos de alimentación para
mejorar el control metabólico y reducir las complicaciones asociadas a la
diabetes a corto y largo plazo.
Objetivos específicos:
•
Alcanzar y/o mantener el peso ideal o razonable en adultos y un
crecimiento y desarrollo normal en niños.
•
Alcanzar y mantener un óptimo control metabólico: niveles de glucosa y
HbA1c.
•
Conseguir y mantener concentraciones óptimas de lípidos séricos:
colesterol LDL, colesterol HDL y triglicéridos.
•
Conseguir unos niveles de presión arterial que reduzcan el riesgo
cardiovascular
•
Prevenir y tratar las complicaciones crónicas y las comorbilidades de la
diabetes (obesidad, dislipemia, enfermedad cardiovascular, hipertensión
y nefropatía)
•
Mejorar el estado de salud mediante la elección de alimentos saludables
(21).
Los comportamientos alimentarios son de orden social, cultural y familiar,
aspectos que se han de considerar a la hora pactar un plan de alimentación con
el paciente diabético. Es necesario tener en cuenta las siguientes premisas para
conseguir una adecuada terapia nutricional y de aprendizaje dietético según el
estudio Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) (21):
30
DESARROLLO
-
El punto de partida es la realidad individual de cada paciente.
-
Las estrategias pedagógicas más eficaces son aquellas que están
centradas en las competencias prácticas más que en los
conocimientos teóricos.
-
El trabajo interdisciplinario y la unificación de criterios entre los
miembros del equipo son básicos para promover cambios de
comportamiento nutricional.
-
Los sistemas más efectivos para la individualización del plan de
alimentación y aprendizaje dietético son el cálculo de hidratos de
carbono (HC) y los planes de alimentación por raciones.
4.6. PROPUESTA DE PROGRAMA EDUCATIVO EN ALIMENTACIÓN
PARA PERSONAS CON DIABETES
Se ha observado que los programas que tienen como objetivo realizar
cambios en el estilo de vida, esto es, reducción de peso (7% peso corporal),
actividad física regular (alrededor de los 30 min/día), alimentación saludable y
equilibrada con disminución de las calorías totales y aporte de grasas, pueden
prevenir el desarrollo de diabetes tipo 2 y contribuir a un mejor control de la
diabetes en aquellas personas con un diagnostico previo (22).
4.6.1.
Valoración inicial
En el momento de la valoración inicial en la consulta de enfermería, se
tiende a recoger los siguientes datos:
1. Mediciones antropométricas. Peso, Talla, IMC, Índice cintura/cadera.
2. Tipo de tratamiento. Hipoglucemiantes orales y/o pauta de insulina.
3. Hábitos dietéticos. Registro mediante encuesta nutricional.
4. Evolución clínica de la enfermedad. Edad, tipo de diabetes, fecha de
diagnóstico, tiempo de evolución, complicaciones asociadas, otros
problemas de salud.
5. Actividad física. Regular o esporádica, tipo, frecuencia y horarios. Es
importante detallarlo para poder adaptar suplementos y/o cambios de
insulina.
6. Entorno social, familiar y cultural. Es muy importante integrar a la familia
en el proceso educativo para favorecer la adaptación al programa
educativo.
31
DESARROLLO
7. Escolarización y capacidad de aprendizaje. Las personas aprenden de
diferentes maneras en función del nivel de escolarización, motivación y
de las estrategias educativas empleadas. Según estudios pedagógicos, la
capacidad de recordar lo que se oye es aproximadamente un 20%, lo que
se ve un 50% y lo que se experimenta un 80%.
8. Creencias. Las atribuciones que tiene una persona sobre su enfermedad
puede desencadenar diferentes reacciones y comportamientos).
9. Estado emocional. El proceso de adaptación a una enfermedad crónica
genera una serie de reacciones emocionales bastante comunes en la
mayoría de pacientes: negación inicial, rebeldía, negociación depresión y
adaptación activa. El proceso educativo resultara más o menos efectivo
en función de la fase de adaptación a la enfermedad (21).
Tras el diagnóstico puede resultar más apropiado orientar sobre los
alimentos que contienen HC y procurar asegurarlos en las comidas principales
antes que dirigir esfuerzos para el aprendizaje en el recuento de HC o uso del
índice insulina/HC).
Si se trata de personas con tiempo de evolución se debe valorar los
conocimientos previos, habilidades y actitudes (22). Por ejemplo; conoce los
síntomas de hipoglucemia, asegura alimentos que contienen hidratos de carbono
en las comidas, lleva azúcar o similar para resolver una hipoglucemia etc.
En la siguiente tabla se puede observar un ejemplo de análisis de
necesidades del paciente utilizado por enfermeras a la hora de dirigir los
diferentes objetivos plateados en el programa educativo.
Tabla 6. Ejemplo de análisis de necesidades a un paciente realizado por
una enfermera no especialista en diabetes.
Respiratorio
•
Alimentación
•
•
•
•
Fumador e historia de
fumador.
Nº de comidas y horarios.
Distribución de los HC en las
diferentes comidas.
Registro de la ingesta diaria
cualitativa y cuantitativa.
Limitaciones dietéticas.
Gustos y preferencias.
•
•
Presencia de poliuria
Tipo de ejercicio y horarios.
•
Eliminación
Movilización
32
DESARROLLO
•
Reposo/sueño
•
•
Mantener la Tª
•
Higiene corporal e integridad de la
piel
Seguridad
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Comunicación
•
•
•
•
Valores y creencias
•
•
•
Realización personal
•
•
•
•
Limitación para realización de
ejercicio.
Hipoglucemias nocturnas.
Realización de autoanálisis
nocturnos.
Situaciones
de
fiebre
(Descompensaciones
de
glucemia).
Estado de zonas de inyección
de insulina.
Exploración sistematizada de
los pies.
¿Lleva hidratos de carbono de
absorción rápida?
Presencia
de
hipoglucemias/hiperglucemias.
Resuelve correctamente las
hipo/hiperglucemias.
Prepara y se administra
correctamente la insulina.
Tiene
sentimientos
de
desvalorización
hacia
sí
mismo.
Sentimientos-emociones hacia
la diabetes (Ansiedad, temor,
impotencia...)
Capacidad
de
afrontamiento/adaptación a la
situación actual.
Se observa o manifiesta
incumplimiento
del
plan
terapéutico.
Capacidad
para
expresar
emociones-miedos.
Relaciones
familiares
y
sociales.
Disfunción sexual.
Entiende
el
idioma
(inmigrantes).
Concepto salud/enfermedad.
Falsas creencias sobre la
insulina,
diabetes
y
sus
complicaciones.
Barreras que impiden alcanzar
la salud.
Alteración de los roles de la
persona o familia.
Cansancio en el cuidador
principal.
Trabajo/actividad.
Modificación de actividades
recreativas.
33
DESARROLLO
Capacidad de aprender
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Conocimientos sobre:
Diabetes (Concepto, criterios
de control...)
Alimentación equilibrada
Tratamiento farmacológico
Complicaciones
agudas
y
crónicas
Utilización de los servicios
sanitarios
Dificultades en el aprendizaje.
Limitaciones en el aprendizaje.
Conocimiento
del
sistema
sanitario.
Fuente: La Fuente N. Guía de atención enfermera a personas con diabetes.
Sevilla: Asociación Andaluza de Enfermería Comunitaria (ASANEC); 2006.
4.6.2. Objetivos educativos de aprendizaje dietético en consulta de
enfermería
Con la información recogida en la valoración inicial los objetivos se
deberían individualizar, tener prioridad por lo que el paciente desea modificar y
significar su voluntad de cambio como elemento clave en la consecución de los
mismos.
Los objetivos se pueden plantear por niveles e ir avanzando en su
consecución en función del tipo de diabetes, objetivos de control, expectativas,
motivación y capacidad de aprendizaje. El paciente debería ser capaz de:
•
Reconocer la importancia de la alimentación en el tratamiento de la
diabetes.
•
Conocer los diferentes nutrientes y sus fuentes de alimentos.
•
Detectar alimentos y bebidas que aportan hidratos de carbono, observar
la respuesta pospandrial que provocan y ajustar dosis de insulina o
antidiabético oral si es necesario.
•
Cuantificar alimentos de cada grupo usando balanza o volúmenes de
referencia.
•
Conocer las diferentes técnicas culinarias.
•
Valorar uso de productos dietéticos y edulcorantes.
•
Si consume alcohol, conocer cantidades recomendadas y condiciones de
seguridad (21) (22).
34
DESARROLLO
4.6.3. Elaboración práctica de una dieta individualizada
Los pasos a seguir en la confección de una dieta individualizada, son los
siguientes:
1º Cálculo calórico
Se trata de calcular la cantidad de calorías necesarias para cubrir las
necesidades individuales. Como ya se ha explicado anteriormente, dependerá
de la edad, nivel de actividad, sexo, peso y tipo de patología concomitante a
la enfermedad de base del paciente (23).
En función de la edad
o
Recién nacidos : 120 Kcal / Kg / día
o
Lactantes : 80-100 Kcal / Kg / día
o
Niños/as hasta 12 años:
Formula de Laurence: (Kcal / día) = 1000 + (100 x edad en
años)
En función del IMC, peso ideal y la actividad
o
IMC = PESO (Kg) / TALLA2 (m)
> 25
SOBREPESO
20 – 25
NORMOPESO
< 20
BAJO PESO
o
PESO IDEAL (PI) = TALLA2 (m) x ( 22 ó 24)
o
APORTE CALÓRICO SEGÚN ACTIVIDAD = PI (kg) x Kcal/día
ACTIVIDAD
NORMAL
MODERADA
INTENSA
Sobrepeso
25
30
35
Normopeso
30
35
40
Bajo peso
35
40
45
(Kcal/dia)
ACTIVIDAD LIGERA: Estudiantes, amas de casa, abogados, oficinistas,
maestros, etc.
ACTIVIDAD MODERADA: Albañiles, labradores, pescadores, etc.
ACTIVIDAD INTENSA: Soldadores, deportistas, herreros, leñadores, etc.
35
DESARROLLO
SITUACIONES ESPECIALES EN EL CÁLCULO CALÓRICO
o
Gestación (2º Y 3er trim) : + 300 Kcal/ día
o
Lactancia : + 200 Kcal / día
o
Reducciones en función de la edad si el peso del individuo
es > al 10% del peso deseado
40 – 49 años
REDUCCIÓN DEL 5 %
50 – 59 años
REDUCCIÓN DEL 10 %
60 – 69 años
REDUCCIÓN DEL 20 %
> 70 años
REDUCCIÓN DEL 30 %
2º Reparto de nutrientes
Se trata de repartir las calorías que hemos calculado en los porcentajes
correspondientes a cada uno de los tres nutrientes energéticos con el fin de
conocer la proporción y necesidad diaria de nutrientes (23).
HC
50-60%
3 – 5 g / Kg peso / día
PROTEINAS
10-20%
0,8 – 1 g / Kg peso / día
≤ 35%
1 g / Kg peso / día
GRASAS
Saturadas
<7%
Poliinsaturadas
5-10%
Monoinsaturadas
10-20%
Trans
<1%
(*)
Una vez conocidas las calorías se deben transformar en gramos. Esta
operación se realiza de la siguiente manera (23):
Nutriente
Kcal / gramo
HC
4
PROTEINAS
4
GRASAS
9
(*) En dietas equilibradas se garantiza un % adecuado de micronutrientes.
36
DESARROLLO
Las calorías de HC se dividen entre 4 puesto que un gramo de H de C
aporta 4 Kcal.
Las calorías de Proteína se dividen entre 4 puesto que un gramo de
proteína aporta 4 Kcal.
Las calorías de grasas se dividen entre 9 puesto que un gramo de
grasa aporta 9 Kcal.
3º La distribución de los nutrientes durante el día, fundamentalmente los
hidratos de carbono, se realizará de forma individualizada dependiendo de la
actividad realizada y el tratamiento farmacológico de cada persona.
Ejemplo práctico (24)
María, es una joven de 24 años, abogada diagnosticada con DM tipo 1 en
el año 2012.
Pauta de insulina:
Rápida: 10 UI desayuno, 12 UI comida y 8 UI cena.
Lenta: 20 UI antes de acostarse.
Horarios habituales: Desayuno 9 h, Comida 15 h y cena 21 h.
Actividad deportiva: Natación 3 días a la semana: Lunes, miércoles y
viernes de 18 h - 19 h.
Calculo calórico:
-
Peso: 56 Kg.
-
Talla: 1,60 m
-
IMC: 21,8 (normopeso)
-
PI = TALLA2 (m) x (22 ó 24) 2,56 x 22 = 56,3
-
APORTE CALÓRICO SEGÚN ACTIVIDAD = PI (kg) x Kcal/día
Actividad normal = 56,3 x 30 = 1690 Kcal / día
-
*No restricciones
Reparto de nutrientes: Tras la encuesta alimentaria se detecta ingesta
habitual de 1.700 Kcal aprox.
Como es una persona que practica de forma habitual deporte y
basándonos en su IMC (21,8) presenta normopeso, respetamos la ingesta
calórica habitual de la paciente de aproximadamente 1700 Kcal/día. Si
37
DESARROLLO
distribuimos el aporte de 1700 Kcal en; 50% HC, 20% proteínas, 30% grasas, el
resultado sería el siguiente:
50% en forma de HC= 850 Kcal. 850Kcal /4 Kcal gr = 213 gr HC.
213 gr HC / 10 gr ración = 21 raciones que las podríamos distribuir a lo
largo del día según hábitos y perfil glucémico en, por ejemplo:
2 raciones de lácteos
2 raciones de verdura
14 raciones de farináceos
3 raciones de fruta
20% en forma de proteínas = 340Kcal. 340 Kcal/4 Kcal gr = 85 gr; a los
que tenemos que restar los que ya hemos dado en forma de lácteos y
farináceos.
Cada ración de lácteos tiene 6 g de proteínas: 2 raciones x 6 g= 12 gr.
Cada ración de farináceos tiene 1,5 g de proteínas: 13 raciones x 1,5 g= 19,5 gr.
Así, 85 - (12+19,5)= 53 gr proteínas / 10gr ración = 5 raciones
30% en forma de grasa= 510 Kcal. 510 Kcal / 9Kcal gr = 56 gr de grasa.
56 gr de grasa /10gr ración= 5 raciones aprox. de grasa al día, en forma de
aceite de oliva como aditivo y predominio de grasas monoinsaturadas
4.6.4. Metodología educativa
Una vez confeccionado el plan de alimentación y adaptado a las
necesidades nutritivas, metabólicas y hábitos dietéticos de cada persona, se
deberá transmitir al paciente y/o familia de una forma clara y lo más
comprensible posible.
Existen muchos sistemas o métodos para esta transmisión y todos
pueden tener su utilidad en función de las características de cada paciente.
Cada uno de ellos presenta ventajas e inconvenientes, por lo que la elección de
uno u otro se hará bajo el criterio del profesional encargado de la educación
dietético nutricional.
38
DESARROLLO
A. Dieta por raciones
Los planes de alimentación o dieta por raciones, fueron introducidos en
los años 70 y son unos de los mejores sistemas de confección de planes de
alimentación para las personas diabéticas (25). La cantidad recomendada de
raciones dependerá de las características de cada persona. Este tipo de método
educativo presenta una serie de ventajas como de inconvenientes tanto para el
paciente como para el profesional, como se puede observarse en la siguiente
tabla:
Tabla 7. Ventajas e inconvenientes de la dieta por raciones para el
profesional de enfermería y el paciente.
Ventajas
Permite
adaptar
alimentación
a
el
las
Inconvenientes
plan
de Se necesita tiempo para
necesidades su
confección
y
explicación.
individuales de cada paciente.
Profesional
Permite
gran
alimentos
y,
combinación
por
lo
de
tanto,
variabilidad de menús equivalentes.
Permite
adecuar
el
tratamiento Son de difícil comprensión
insulínico a su plan de alimentación para
la
mayoría
de
independientemente de su situación pacientes y familias, por
Paciente
(menú
familiar,
laboral,
fiestas, ello,
cambios de apetito, enfermedad…
estas
dietas
van
dirigidas a DM 1.
Fuente: Elaboración propia a partir de: Jansà M, Vidal M. Planes de
alimentación por raciones de 10 gr de hidratos de carbono y su adaptación a
medidas de referencia por volumen, según método Clínic. Act diet. 2004; 22: 2028
El método se basa en el recuento de todos los nutrientes básicos: grupo
de carbohidratos, grupo de proteínas y grupo de lípidos, contemplando así una
cantidad y distribución correcta de los mismos en el contexto de una
alimentación saludable.
39
DESARROLLO
Para facilitar su empleo se establecen 6 grupos de alimentos en función
de la proporción más importante de los nutrientes que contengan (25):
1. Lácteos (HC): Leche y yogures.
2. Farináceos (HC). Legumbres, cereales, tubérculos, guisantes, habas y
castañas.
3. Verduras y ensaladas (HC).
4. Frutas (HC).
5. Proteínas: Carnes, pescados, embutidos, quesos y huevos.
6. Grasas: Aceites, aceitunas, aguacate, frutos secos, mantequilla y
manteca.
Entender el concepto de ración es primordial para llevar a cabo este tipo
de dieta, definiéndose como la cantidad de alimento que contiene 10 gramos
de cada uno de los nutrientes principales. Por ejemplo:
20 gramos de pan contienen 10 gramos de HC = 1 ración.
50 gramos de carne contienen 10 gramos de proteínas = 1 ración.
10 gramos de aceite contienen 10 gramos de grasas = 1 ración.
Este concepto genera las listas de intercambios equivalentes de los
alimentos que componen cada grupo (figura 5).
Una de las posibles explicaciones de la dificultad en la comprensión de
este sistema de alimentación nos la puede dar las teorías pedagógicas de J.
Piaget.
«El concepto ración es un concepto abstracto». En pedagogía se ha
demostrado que los conceptos «abstractos» se adquieren en la edad de la
adolescencia si la persona está escolarizada. Está habilidad de razonamiento
formal o abstracto, si se adquiere puede perderse si no se ejercita
posteriormente. Este puede ser uno de los motivos por los que muchos
pacientes y familias en función de su grado de escolarización y/o trabajo
posterior no entiendan el manejo de los planes de alimentación por raciones
(25).
40
DESARROLLO
Figura 5. Ejemplo plan de alimentación por raciones (1500 Kcal).
Fuente: Jansà M, Vidal M. Planes de alimentación por raciones de 10 gr de
hidratos de carbono y su adaptación a medidas de referencia por volumen,
según método Clínic. Act diet. 2004; 22: 20-28
41
DESARROLLO
B. Adaptación de raciones a medidas de referencia
Este método ayuda comprender el concepto de ración y a cuantificar e
intercambiar raciones de forma equivalente a los pacientes.
Este sistema se basa en adaptar las raciones en peso, a raciones en
volúmenes con la ayuda de medidas de referencia, algunas de ellas de origen
casero (cazo, cuchara, plato…) o el vaso medidor de alimentos en cocido
adaptado a 2 raciones de carbohidratos Método Clínic® (figura 6) (26).
Figura 6. Modo de empleo del vaso medidor. Método Clinic®.
Fuente: Guía de práctica clínica sobre Diabetes Mellitus tipo 1. [Internet]. Guías
de práctica clínica en el SNS 2012. [consultado 21 May 2015] Disponible en:
http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_513_Diabetes_1_Osteba_compl.pdf
42
DESARROLLO
Esto
permite,
dentro
del
plan
prescrito,
intercambiar
alimentos
equivalentes, ofreciendo mayor variedad y más libertad para la confección y
adaptación del menú. La aplicación correcta requiere que la persona demuestre
deseo de aprender y reciba un adiestramiento adecuado (27).
A la hora de trabajar con pacientes en la consulta y con el fin de facilitar
el proceso de aprendizaje, es necesario contar con materiales de apoyo tales
como fotografías, vídeos, diapositivas, láminas, alimentos reales no perecederos,
utensilios de cocina etc. para realizar de manera práctica la adaptación de
diferentes pesos a volúmenes y la confección de menús equivalentes.
Tabla 8. Número de raciones por grupos de alimentos adaptadas a medidas
caseras de referencia.
Fuente: Elaboración propia a partir de: Ceñal González-Fierro Mª J, Jiménez
Cortes, R. Neveira Carabel, M. Guía de alimentación para el niño y el joven
diabético con diabetes tipo 1. A comer. Mostoles: Bayer; 2014
43
DESARROLLO
Figura 7. Ejemplo plan de alimentación por raciones adaptado a medidas
de referencia (1800 Kcal).
Fuente: Jansà M, Vidal M. Planes de alimentación por raciones de 10 gr de
hidratos de carbono y su adaptación a medidas de referencia por volumen,
según método Clínic. Act diet. 2004; 22: 20-28
44
DESARROLLO
C. Método basado en menús
Se basa en la utilización de planes de alimentación predefinidos y
adaptados a menús diarios, manteniendo unos parámetros nutricionales
adecuados.
Son muy útiles para aquellas personas a las que se les hace difícil
organizarse o están en la fase inicial de la diabetes ya que es una fase en la
que el paciente o su familia necesitan estrategias simples y eficaces (28).
Tabla 9. Ejemplo de menú (1800kcal).
DESAYUNO
• Un vaso de leche descremada o dos yogures
descremados naturales
• 40 g de queso, jamón, atún
• 40 g de pan o 30 g de tostadas o 30 g de
cereales
MEDIA MAÑANA
• Una pieza mediana de fruta
• 20 g de pan
COMIDA
• Un plato de cualquier verdura o ensalada
(escarola, endivia, acelgas, espinacas, setas,
espárragos, pepinos, tomates, pimientos, col,
berenjenas, coliflor, calabacín, judías verdes,
zanahorias,
alcachofas,
cebollas,
remolacha,
coles de Bruselas…)
• Escoger o 200 g de patatas o 80 g de pan o 80 g
de legumbres (lentejas y garbanzos) o 240 g de
guisantes o habas o 60 g de arroz o 50 g de pasta
(sopa,
macarrones,
fideos,
espaguetis,
canelones…)
• Escoger: o 100 g de carne de (buey, ternera,
conejo, pollo) o 150 g de cualquier pescado
• Una fruta mediana
MERIENDA
• Medio vaso de leche o un yogur descremado
45
DESARROLLO
• 20 g de pan, 15 g de tostadas o 15 g de cereales
• Un plato de cualquier verdura o ensalada
CENA
• Escoger o 200 g de patatas o 80 g de pan o 80 g
de legumbres (lentejas, garbanzos) o 240 g de
guisantes o habas o 60 g de arroz o 60 g de pasta
(sopa, macarrones, fideos, espaguetis, canelones)
• Escoger o 150 g de cualquier pescado o 40 g de
queso fresco+ una tortilla de un huevo
• Una fruta mediana
• Medio vaso de leche
RECENA
Fuente: Guía de práctica clínica sobre Diabetes Mellitus tipo 1. [Internet]. Guías
de práctica clínica en el SNS 2012. [consultado 22 May 2015] Disponible en:
http://www.guiasalud.es/egpc/diabetes_tipo1/completa/documentos/anexos/anex
o4.pdf
D. Método del plato
El método del plato permite crear menús variados y sanos de una manera
fácil y sin grandes complicaciones. Este método, puede ser útil en personas
recién diagnosticadas que aprenden mejor visualizando o comen fuera de casa.
La idea es que en un plato de tamaño normal, de unos 23 centímetros de
diámetro, se construya el menú principal, comida o cena, dividiéndolo en tres
partes (29):
-
La mitad del plato estará destinada a ensalada o verdura, ya que
su contenido en hidratos de carbono es muy bajo.
-
Una cuarta parte del plato estará ocupada por alimentos proteicos:
huevos, carne o pescado; la carne puede ser blanca o roja de
preferencia magra y el pescado puede ser blanco o azul
indistintamente. La cantidad recomendada en gramos es 100g de
carne o 125g de pescado.
-
En la cuarta parte restante pondremos las harinas, como el arroz,
la pasta, la patata, las legumbres. Aquí sí es importante la
46
DESARROLLO
cantidad, la cual depende de factores como la edad, el sexo, el
peso o la actividad física de cada persona.
Esta aconsejado añadir fruta y pan, pero se ha de tener en cuenta que no
toda la fruta ni todos los tipos de pan contienen la misma cantidad de hidratos de
carbono.
Figura 8. Método del plato.
Fuente: Collegi Oficial d’Infermeres i Infermers de Barcelona. [Internet].
Infermera virtual. Barcelona [actualizado 2 May 2015; consultado 30 May 2015]
Disponible en:
https://www.infermeravirtual.com/esp/actividades_de_la_vida_diaria/comer_y_be
ber/alimentacion_saludable#alimentosinfancia
E. Dieta semáforo
Se trata de un método cualitativo que ayuda a diferenciar los alimentos
según su mayor o menor contenido en hidratos de carbono y/o grasas. Este
método está indicado en pacientes con nivel bajo de comprensión, en estos
casos se recomienda asociar dibujos o fotografías de los alimentos. También
puede utilizarse en aquellos pacientes con riesgo importante de desarrollar
diabetes y otros tipos de patologías como la aterosclerosis (30).
La distribución de los diferentes alimentos se realiza de la siguiente
forma:
•
Aconsejados (color verde): Pueden tomarse a diario, como las
verduras.
47
DESARROLLO
•
Moderados (color amarillo): Son de consumo controlado: frutas y
harinas.
•
Ocasionales (color rojo): Sólo podrán consumirse en situaciones
excepcionales:
bebidas
refrescantes,
pastelería,
helados,
alimentos ricos en grasas saturadas....
Figura 9. Dieta semáforo.
Fuente: enfermería 24 horas. [Internet]: Toledo. [actualizado 6
consultado
30
May
2015]
Feb 2015;
Disponible
en:
http://www.enfermeria24horas.es/%C3%A1rea-profesional/%C3%A1rea-
profesional/7-recomendaciones-aterosclerosis/
48
DESARROLLO
4.6.5. Evaluación de actividad educativa
La diabetes como modelo de enfermedad crónica implica cuidados para
toda la vida, los profesionales, de forma multidisciplinar, deben realizar un
seguimiento a las personas con diabetes teniendo en cuenta, por tanto, que el
proceso educativo y la evaluación constante ligada a él, siempre deben
permanecer abiertos (31). Se debe valorar:
- RESULTADOS. Son útiles parámetros bioquímicos como el control de
glucemia, Hba1c, nivel de lípidos, cifras de tensión arterial…
- CONOCIMIENTOS. Puede ser útil la entrevista con preguntas abiertas o un
cuestionario validado. Se puede valorar si detecta alimentos con HC, grasas o
proteínas; reconoce alimentos de mayor volumen calórico, traduce raciones, o
elabora menús equivalentes.
- ACTITUD Y TOMA DE DECISIONES. Se puede evaluar a través de una
entrevista abierta, uso de simulación de casos, escalas de estado de ánimo.
- HABILIDADES. Comprobación de la destreza práctica; uso vaso medidor u
otras medidas de referencia de volumen.
- ESTRUCTURA. Revisión del aula de educación, material de trabajo y personal
entrenado.
- PROCESO. Revisión del programa educativo y propuestas de mejora.
49
CONCLUSIONES
5. CONCLUSIONES
1. La falta de una formación homogénea del educador, las diferencias entre
comunidades autónomas, las situaciones específicas de cada centro u
hospital, los diferentes roles del profesional que participa, etc., son
barreras para establecer un perfil curricular único del educador en
diabetes.
2. La alimentación junto con un estilo de vida saludable son las piedras
angulares del tratamiento de la diabetes mellitus, de ahí la importancia de
la implicación del equipo multidisciplinar en la educación y en el
seguimiento que debe recibir el paciente tanto en el debut de la
enfermedad como en su posterior evolución.
3. Actualmente no existe evidencia para justificar dietas tan restrictivas
como las que se prescribían en el pasado, y se puede afirmar que el
paciente diabético puede seguir las recomendaciones nutricionales para
una alimentación saludable de la
población general, con algunas
particularidades.
4. La dieta de la persona con diabetes, debe de adaptarse al paciente,
teniendo en cuenta la cultura, hábitos alimenticios, gustos, estado de
salud, tipo de tratamiento, actividad física y estilo de vida.
5. Serán de preferencia los alimentos de bajo índice glucémico a los de alto,
con el fin de controlar los niveles postpandriales de glucosa en sangre en
las comidas principales.
6. La experiencia sugiere que los sistemas más efectivos para la
individualización del plan de alimentación y aprendizaje dietético son el
cálculo de hidratos de carbono y los planes de alimentación por raciones,
no existiendo evidencia científica en cuanto a un mejor método de
enseñanza.
7. La investigación en el campo de la educación diabética ha demostrado
ser eficaz a largo plazo. Por lo tanto, los educadores diabéticos deben
estar altamente preparados en cuanto a la organización de programas
educativos eficaces, actualizando sus conocimientos a través de la
literatura y la aplicación de la información más novedosa en su práctica
diaria.
50
ANEXO
6. ANEXO
Anexo I
51
ANEXO
52
ANEXO
53
BIBLIOGRAFÍA
7. BIBLIOGRAFÍA:
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57
ÍNDICE
pág.
RESUMEN / ABSTRACT
2
1. INTRODUCCIÓN
3
1.1. JUSTIFICACIÓN
4
2. OBJETIVOS
5
3. METODOLOGIA
6
4. DESARROLLO
8
4.2. ANTECEDENTES HISTÓRICOS
8
4.3. LA ENFERMERA COMO EDUCADORA EN DIABETES
11
4.3.1. Formación en el ámbito internacional
12
4.3.2. Formación en el ámbito nacional
13
4.3.3. Enfermera especialista en diabetes
14
4.3.4. Enfermera no especialista en diabetes
15
4.4. LA ALIMENTACIÓN EN EL PACIENTE DIABÉTICO
16
4.4.1. Características de la dieta en el paciente diabético
17
4.4.2. Tipos de nutrientes y su papel en la dieta
19
4.4.3. Grupos de alimentos y recomendaciones
24
4.5. INFLUENCIA DE LOS ALIMENTOS EN LA GLUCEMIA
27
4.5.1. Índice glucémico
27
4.5.2. Carga glucémica
29
4.6. EDUCACIÓN DIETÉTICO NUTRICIONAL
4.7. PROPUESTA
DE
PROGRAMA
30
EDUCATIVO
EN
ALIMENTACIÓN PARA PERSONAS CON DIABETES
4.7.1. Valoración inicial
31
31
4.7.2. Objetivos educativos de aprendizaje dietético en consulta
de enfermería
34
4.7.3. Elaboración práctica de una dieta individualizada
35
4.7.4. Metodología educativa
38
4.7.5. Evaluación de actividad educativa
49
5. CONCLUSIONES
50
6. ANEXO
51
7. BIBLIOGRAFÍA
54
ÍNDICE TABLAS
pág.
Tabla 1. Palabras clave y resultados de búsqueda en diferentes
bases de datos
7
Tabla 2. Resumen del reparto de nutrientes en la dieta de la
persona con diabetes
17
Tabla 3. Factores influyentes en la dieta según el tipo de
diabetes
18
Tabla 4. Clasificación de los edulcorantes
23
Tabla 5. Clasificación de alimentos según su carga glucémica e
índice glucémico
28
Tabla 6. Ejemplo de análisis de necesidades a un paciente
realizado por una enfermera no
especialista en
diabetes
32
Tabla 7. Ventajas e inconvenientes de la dieta por raciones
para el profesional de enfermería y el paciente
Tabla 8. Número
de
raciones
por
grupos
de
adaptadas a medidas caseras de referencia
Tabla 9. Ejemplo de menú (1800kcal)
39
alimentos
43
45
ÍNDICE FIGURAS
pág.
Figura 1. Reparto de cantidad total de HC diaria y su influencia
en la glucemia
19
Figura 2. Distribución de los nutrientes en la dieta y porcentaje
por grupos de alimentos que los cubren
Figura 3. Pirámide nutricional en diabetes
22
25
Figura 4. Cambios en la glucemia postprandial tras el consumo
de glucosa, pan blanco y pan integral
27
Figura 5. Ejemplo plan de alimentación por raciones (1500 Kcal)
41
Figura 6. Modo de empleo del vaso medidor. Método Clinic®
42
Figura 7. Ejemplo plan de alimentación por raciones adaptado a
medidas de referencia (1800 Kcal)
44
Figura 8. Método del plato
47
Figura 9. Dieta semáforo
48