palabras claves: 3 - Revista Médico Científica

EFUSIÓN PLEURAL SECUNDARIA A UN CARCINOMA BRONCOGÉNICO
METASTÁSICO.
PLEURAL EFFUSION SECONDARY TO A LUNG METASTATIC CARCINOMA
PALABRAS DEL RESUMEN: 206
ABSTRAC: 190
PALABRAS CLAVES: 3
KEY WORDS: 3
TOTAL DE PÁGINAS: 12
TOTAL DE PALABRAS DEL DOCUMENTO: 1695
TOTAL DE TABLAS: 5
Figuras: 3
Resumen
Historia clínica: Femenina de 67 años que acude por un dolor subesternal de inicio súbito de
carácter punzante, justo por encima del epigastrio, de intensidad moderada que no se irradiaba,
asociado a dificultad respiratoria, y tos no productiva, refiere que empeoraba al inspirar, comer
sólidos y al acostarse por la cual tuvo que dormir sentada y no se aliviaba con ninguna
maniobra. Además de ello afirma ronquera, disfagia a sólidos, y reflujo de los mismo.
examen Físico presenta PA = 130/80. Fc= 86 Fr=20, Temp= 38 C. Consciente y orientada .A
nivel pulmonar presenta movimiento del tórax asimétrico ( Hemitorax derecho agrandado).
Disminución del Frémito táctil en el tercio inferior hemitorax derecho (HTD), matidez a la
percusión en el tercio inferior del HTD. Disminución de la transmisión sonora en el HTD.
Exámenes: En la radiografía de tórax mostraba Radio-opacidad homogénea de los 2/3 del
pulmón Derecho con borramiento del ángulo costo-diafragmático. Estudios serológicos
normales. A la gasometría tiene una Alcalosis Metabólica. La tomografía axial revela Tumor en
el segmento superior del lóbulo inferior del pulmón izquierdo que se interpreta en relación con
carcinoma broncogénico. Adenopatías mediastinales Atelectasia Pasiva del segmento pulmonar
del lado derecho. Se le realiza una toracentesis y citopatología revela células compatibles con
Adenocarcinoma
Abstract
History: Women of 67 years who presented with substernal pain of sudden onset of throbbing
character, just above the epigastrium, moderate intensity with no radiated associated, shortness
of breath, and a nonproductive cough, refers when she inspire, eating solids and at bedtime for
which he had to sleep sitting and not relieved by any maneuver. Furthermore says hoarseness,
dysphagia to solids, and reflux of it.
Physical examination: has PA = 130/80. Fc = 86 Fr = 20, Temp = 38 C. Conscious and oriented.
In the lungs presents asymmetric chest movement (enlarged right chest). Decreased tactile
fremitus in the lower third HTD, dullness to percussion in the lower third of right hemithorax
(RH), reduction of sound transmission on the RH.
Tests: The X-ray chest shows radio-opacity of the two thirds of the lung with effacement right
cost-diaphragmatic angle. Normal serology studies. She has a metabolic alkalosis. The scan
reveals tumor in the upper segment of the lower lobe of the left lung which is interpreted in
relation to lung cancer. Passive Atelectasis mediastinal lymphadenopathy segment of right lung.
He performs a thoracentesis and cytopathology with adenocarcinoma cells as a results.
Palabras claves: Efusión pleural, Adenocarcinoma de pulmón, Metástasis.
Key words: pleural effusion, Lung Adenocarcinoma, Metastatic
Enfermedad Actual
Paciente femenina de 61 años de edad que refiere que desde el día anterior, empezó a sentir
un dolor subesternal de inicio súbito de carácter punzante, justo por encima del epigastrio, de
intensidad moderada que no se irradiaba, asociado a dificultad respiratoria y tos no productiva.
La misma refiere que empeoraba al inspirar, comer sólidos y al acostarse por la cual tuvo que
dormir sentada y no se aliviaba con ninguna maniobra. Por la cual es llevada al hospital.
Historia Anterior
Antecedentes Personales Patológicos
 Enfermedades de infancia relevante: niega
 Enfermedades de adulta: Hipertensión arterial
Cardiopatía, Nefropatía, Asma u cualquier otra.
 Hospitalizaciones previas: Niega
 Traumas y herida: lesión Hiperpigmentadas
relevantes debido accidente de tránsito
 Medicamentos: para HTA ( no se acuerda cual)
 Alergias: Niega
 Transfusiones: Niega

Antecedentes Personales no Patológicos
desde hace 2 años. Niega Diabetes,
en ambas piernas, sin otros daños
 Hábitos: niega alcohol, droga o tabaco
 Vacunas: Niega
 Alimentación: completa
Antecedentes Heredo Familiares





Madre: Muerte de un paro cardiaco a los 79 años
Padre: desaparecido
Hermanos: 11 ( uno de ellos con CA de Próstata)
Enfermedades Familiares: niega
Hijos: 5 ( buena salud)
Inspección por aparatos y sistemas
 Síntomas Generales: Astenia, Adinamia, Niega fiebre, pérdida de peso y escalofríos.
 Digestivo: disfagia a sólidos y reflujo de los mismo. Niega odinofagia, nauseas, vómitos,
dolor abdominal, pirosis, hematemesis, cambios en la defecación, coluria, melena, o
ictericia.
 Cardiovascular: Dolor torácico subesternal, disnea de pequeños esfuerzo. Niega
cianosis, claudicación intermitente, várices, palpitaciones
 Respiratorio: Tos no productiva. Niega sincope, lipotimia, asma, rinorrea, epistaxis,
sibilancias, hemoptisis
Examen Físico
A la exploración física presenta una presión arterial de 130/80 mmH, frecuencia cardiaca de 86
latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 20 por minuto, temperatura de 38C.Aspecto
general: edad aparente a la dicha, consciente alerta orientada en 3 esferas, buena actitud y no
presenta deformidades físicas a la vista.
 Cabeza: normocéfala, cuero cabelludo canoso normal, no presenta exostosis o
endostosis, cicatrices.
 Cuello: no se palpa adenopatía, presenta pulso carotideo normal.
 Ojos: pupilas isocóricas normoreactivas, simétricas, sin ictericia.
 Oídos: CA permeable, buena audición, sin secreciones.
 Nariz: orificios permeables, no rinorrea, tabique nasal central.
 Boca: ausencia de varias piezas dentales, lengua saburral, sin inflamación, úvula
central.
 Corazón: Rítmico. Focos ausculcatorios sin soplos, frémitos o galope.
 Pulmones: movimiento del tórax asimétrico (Hemitorax derecho agrandado).
Disminución del Frémito táctil en el tercio inferior HTD, matidez a la percusión en el
tercio inferior del HTD. Disminución de la transmisión sonora en el HTD.
 Abdomen: blando, voluminoso, sin cicatrices, Ruidos Hidroaereos normales, sin dolor,
defensa o rebote ni organomegalias palpables.
 Neurológico: Glasglow 15/15. No clonus, No babinski. Pares craneales conservados
Diagnóstico Diferencial






Sindrome Coronario Agudo
Insuficiencia Cardiaca
Efusión Pleural secundaria falla cardiaca
Tromboembolismo Pulmonar
Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico
Neoplasia
Estudios realizados
Ante una primera sospecha de un síndrome coronario agudo se le tomaron unas muestras
sanguíneas y electrocardiograma (EKG) para un primer triagge y determinar en primera
instancia los niveles de las enzimas cardiacas en la cual el resultado de las mismas fue normal.
(Ver tabla 2) El resultado del EKG no mostró ningún cambio de que hubiese alguna alteración a
nivel del corazón. Los resultados de la biometría hemática fueron normales (ver tabla 1). Ante la
evidente dificultad respiratoria, se le tomó una gasometría arterial revelando una insuficiencia
crónica debido a la alcalosis metabólica compensada, adicional mostraba una saturación baja
de oxígeno (ver tabla 5), una prueba de dímeros D con resultados fuera del rango normal. (Ver
tabla 2), y alteración en los niveles de fibrinógeno con tiempos de coagulación dentro de los
rangos normales.(Ver tabla 4). Adicional a esto se le toma una radiografía de tórax A-P
mostrando una radio-opacidad homogénea de los 2/3 del pulmón derecho con borramiento del
ángulo costo-diafragmático, compatible con una efusión pleural. Se le procede a realizar una
toracocentesis terapéutica para el alivio de sus síntomas, no obstante la condición del paciente
no es satisfactoria y se le procede a realizar una tomografía computarizada revelando los
siguientes resultados:
 Tumor en el segmento superior del lóbulo inferior del pulmón izquierdo que se interpreta
en relación con carcinoma broncogénico.
 Adenopatías mediastinales
 Atelectasia Pasiva del segmento pulmonar del lado derecho
 Importante Efusión Pleural Derecha
 Cambios degenerativos en la columna torácica
Posteriormente se le procede a realizar una segunda toracocentesis para estudios de líquido
pleural y citología, a la cual la última nos revela una celularidad compatible con un
adenocarcinoma metastásico.
Manejo
 Se le realizó un manejo conservador para la mejora de sus síntomas, colocación de tubo
pleural para drenaje del líquido pleural, reposo con el paciente en posición semisentado
con oxigenoterapia externa a través del uso de cánula nasal con Fi02 alta para la
corrección de la oxigenación. Profilaxis para tromboembolismo a razón del reposo
intrahospitalario con niveles de dímeros D y fibrinógeno alterados. Dieta corriente y una
referencia a un centro oncológico especializado para el tratamiento de la causa primaria.
Tabla 1: Biometría hemática
Parámetro hemático
valores
LEUCOCITOS (10*3/μL)
7.7
ERITROCITOS (10*12/L)
4.92
HB (g/dl)
13.6
HTC (%)
42.3
HCM
27.5
VCM (ft)
86
RDW (%)
14
PLQ (10*3/μL)
198
*El porcentaje de distribución de serie blanca fue normal; frotis de sangre periférica no
tuvo alteraciones o agrupamiento de plaquetas
Tabla 2: Química Sanguínea
Parámetro
Creatinina (mg/dl)
Sodio (mmol/l)
Potasio(mmol/l)
Nitrogeno de urea
Glucosa(mg/dl)
Troponina I(ng/ml)
CK-MB ( u/l)
CPK (U/l)
valor
0.7
139
4.0
9
95
≤0.05
15
237↑
Valor de referencia
< 1.4
135-145
3.6-5.0
6-20
70-100
≤1.6
0-24
26-140
Mioglobina (µg/ml)
Dimero D (ng/dl)
Lactato(mg/dl)
BNP (ng/dl)
146
1560↑
1.0
0.25
0-85
≤500
≤2.0
≤ 1.0
Valor
12.6
11.4
26.5
Valor de referencia
9.4-12.5
Tabla 4: Tiempos de Coagulación
Parámetro
Tiempo de trombina
Control
Tiempo de tromboplastina
parcial activada
Control
Fibrinógeno (mg/dl)
INR
24.3-36.9
30.5
959
1.326
200-515
0.8-1.1
valor
7.47
39.1
50.0
28.8
90.0
Valor de referencia
7.35-7.45
35-45
80-100
22-26
95-98%
Tabla 5: Gasometría Arterial
Parámetro
ph
pCO2 ( mmHg)
pO2(mmHg)
HCO3(mEq/l)
SO2
Revisión del tema
La efusión pleural es el resultado de la acumulación de líquido en el espacio pleural que supera
los valores normales del mismo. Este espacio pleural está situado entre los pulmones y la
cavidad torácica y en condiciones normales existe una mínima cantidad de líquido en su interior
(no más de 15 ml)
(1).
Las Neoplasias son la segunda causa de derrame pleural (42-60%) y
generalmente indican progresión de una enfermedad tumoral de carácter avanzado. Las
efusiones pleurales se presentan en enfermedades tales como: insuficiencia cardiaca,
desnutrición e hipoalbuminemia, neumonías, pancreatitis, tromboembolismo pulmonar, cáncer,
pacientes en tratamiento con quimioterapia o radioterapia. Las efusiones pleurales o derrames
pleurales se clasifican según los criterios de Light en trasudados y exudados. El derrame pleural
maligno es aquel que es secundario a un proceso neoplásico maligno.
(3).
Estos corresponden a exudados comúnmente hemorrágicos y el mismo se confirma mediante
pruebas citológicas demostrando la presencia de dichas células. Es importante aclarar que la
cantidad de líquido en el derrame pleural no es proporcional a la extensión del cáncer. (2)
La clasificación de los carcinomas broncogéncos( de origen en el epitelio bronquial) entra
dentro de la clasificación de tumores epiteliales del pulmón y entre estos tumores epiteliales se
destacan 2 categorías principales que son las que abarcan mayor porcentaje de presentación:
carcinoma de células no pequeñas (75-80%), carcinoma de células pequeñas ( 15-20%) .(4)
Epidemiologia del carcinoma de células no pequeñas


A su presentación sólo el

25% son estadios localizados,

35% son estadios localmente avanzados
Presentan enfermedad metastásica en alguna de sus fases evolutivas:

30-40% al diagnóstico,

50% por recidiva de los estadios I-II

80% por progresión o recaída de los estadios III.
Etiología
La etiología del cáncer de pulmón es múltiple pero se conoce que entre los factores
desencadenantes está el ambiente (tabaco, exposición ambiental a sustancias, contaminación
ambiental) y susceptibilidad genética del individuo (alteraciones cromosómicas). (5)
Clasificación de carcinoma de células no pequeñas
Dentro de esta categoría se incluye 3 subcategorías principales (4) que son:

Carcinoma de células escamosas o epidermoide (35%): suele presentar localización
central y está en relación con el tabaco.

Adenocarcinoma (46%): suele presentarse en mujeres y en no fumadores. Proviene de
los epitelios distales y de las glándulas mucosas, por lo que tiende a ser periférico en
cuanto a su localización

Carcinoma de células grandes (10-13%): Se pueden presentar como tumores
periféricos, con frecuentes áreas de necrosis. Son tumores pobremente indiferenciados
Figura 1.citología de BAS. Acúmulo celular. Células con alta relación núcleo-citoplasma y patrón
cromatínico alterado. [Laboratorio de citología dr. García Ureta-España112
Figura2: Estudio histológico neoplasia glanduliforme de patrón intestinal. Imagen de corte
histológico en HE x 20. Las células tumorales son columnares y crecen formando espacios
alveolares generalmente en una sola capa, el tejido neoplásico imita estructuras glandulares. 13 14
Manifestaciones Clínicas
Más del 5 y 10 % de los pacientes con cáncer de pulmón(6), serán asintomáticos en el
momento de la presentación, y se presentaran como hallazgos en una radiografía de tórax. Si
llega a presentar síntomas los más comunes son:
•
Tos (74%)
•
Disnea (60%)
•
Dolor torácico (50%)
•
Perdida de paso
•
Obstrucción bronquial
•
Aumento de la expectoración
•
Hemoptisis
Metástasis (7)(8)

Por contigüidad (pleura, pericardio y costal)

Por vía linfática a ganglios mediastínicos

Diseminación extratorácica normalmente por vía hemática

suprarrenales, hígado , cerebro , hueso

Adenocarcinoma tiene predilección por metástasis encefálicas
Métodos Diagnósticos:
Para realizar el diagnostico es necesario la historia clínica y el examen físico y los estudios de
laboratorio para el descarte de otras patologías con cuadros clínicos similares, pero para dar
diagnóstico definitivo a esta neoplasia se necesita el apoyo de los estudios de imagen sumado
a ello con la histopatología.
Entre los estudios de imágenes más comunes en los cuales se puede apoyar está la radiografía
de tórax, la tomografía axial computarizada y la resonancia magnética. Entre los estudios
histopatológico se encuentran en gran diversidad como lo son broncoscopía, punción nódulo
pulmonar, videotoracoscopía, mediastinoscopía diagnóstica, toracotomía diagnóstica (solo se
necesita la comprobación histopatología de cualquier método que se ha de utilizar)
(9) (10)
Estatificación
Se utiliza la estatificación internacional para cáncer de pulmón, que es la estatificación TNM, La
determinación del estadio o etapa del cáncer de pulmón se basa en la localización anatómica
del tumor (estadio anatómico), la invasión a ganglios o no y la metástasis en caso tal las
hubiese.15.La estatificación ayuda al médico tratante a evaluar que tan agresivo tenga que ser el
tratamiento o cuales son las opciones que de tratamiento que se podrían implementar así
mismo esto también nos ayuda a evaluar el pronóstico del paciente. La paciente presentada en
este caso se encuentra en una etapa IIIB debido a que presentaba un tumor con derrame
pleural de células malignas, metástasis a ganglios linfáticos mediastinos y no había metástasis
distantes hasta la fecha.
Localización y presentación de adenocarcinoma de pulmón
Tratamientos
La cirugía y la radioterapia han sido utilizadas independientemente para el control del tumor
primario y de los ganglios linfáticos.
(11)
.La quimioterapia solo es usada como tratamiento
paliativo, para alargar el tiempo libre de sintomatología de la enfermedad metastásica
(4).
Actualmente se tiende a combinar las tres estrategias para lograr mejores resultados. Los
pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas (NSCLC) en etapa IIIB (paciente del
caso clínico) no se benefician de la cirugía sola y se tratan mejor con quimioterapia inicial,
quimioterapia más radioterapia, o radioterapia sola, dependiendo de los sitios de complicación
del tumor y el estado de rendimiento.(16)
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