La artritis se puede definir como una inflamación de la articulación

La artritis se puede definir como una inflamación de la
articulación. No es un término específico y describe superficialmente la
naturaleza de las distintas patologías que afectan a las articulaciones
del caballo. Se precisa por tanto realizar realizar diagnósticos
específicos para tratar adecuadamente la enfermedad y poder dar un
pronóstico.
ANATOMIA Y FISIOLOGIA DE LAS ARTICULACIONES
Se distinguen tres grupos de articulaciones:
1.- Sinartrosis: articulaciones sin movilidad.
2.- Anfiartrosis: articulaciones con poca movilidad.
3.- Diartrosis: articulaciones con movilidad.
Existe otra clasificación basada en la naturaleza del tejido
conectivo presente en las mismas y estas dos clasificaciones se
interrelacionan de forma que los huesos de las sinartrosis y de las
anfiartrosis están conectadas por tejido fibroso y cartilaginoso, mientras
que los componentes óseos de las diartrosis, aunque están cubiertos por
cartílago hialino, están completamente separados dentro de la cavidad
articular y envueltos por la membrana sinovial.
Las sinartrosis se encuentran fundamentalmente en el cráneo,
donde las placas óseas se unen firmemente a las adyacentes por
membranas fibrosas o cartilaginosas. Las anfiartrosis se caracterizan por
la presencia de discos aplanados de fibrocartílago que conectan las
superficies articulares, como sucede en las vértebras. Las diartrosis
incluyen la mayoría de las articulaciones de las extremidades y son por
tanto las responsables de la mayor parte de los cuadros de cojera en el
caballo.
La articulación diartrodial o sinovial consta de superficies
articulares de hueso cubiertas por cartílago articular, una capsula
articular, una cavidad donde se encuentra el líquido sinovial y
ligamentos asociados. La cápsula articular se compone a su vez de dos
partes: la superficie fibrosa, localizada externamente y que se continua
con el periostio o el pericondrio, y la membrana sinovial que cubre la
cavidad sinovial en aquellas partes donde no hay cartílago articular.
Histológicamente la porción fibrosa de la capsula articular se compone
principalmente de fibras de colágeno.
La membrana sinovial tiene una coloración blanco amarillento,
aunque puede verse de color rosáceo en casos de traumas
incidentales. Se caracteriza por presentar en determinadas zonas
vellosidades.
Histológicamente
la
membrana
es
un
tejido
mesenquimatoso modificado y consta de dos capas. La íntima, que va
pegada a la cavidad articular y cubre una capa más profunda de
tejido conectivo denominada capa subsinovial o subintima. La intima
esta formada por los sinoviocitos de los que encontramos el tipo A que
serian los equivalentes a los macrófagos y el tipo B equivalentes a los
fibroblastos.
Cada articulación tiene un doble aporte nervioso. Por un lado
nervios articulares específicos que llegan a la cápsula articular como
ramas articulares independientes de los nervios periféricos adyacentes y
por otro lado por ramas articulares inespecíficas y que nacen de nervios
de músculos relacionados.
Las principales funciones de la membrana sinovial son:
1.- Fagocitosis: ejercida por los sinoviocitos tipo A. El exceso de
actividad fagocitaria produce la liberación de potentes enzimas
lisosomales en la articulación, lo cual esta relacionado con cuadros de
sinovitis.
2.- Regulación del contenido de proteína e hialuronato en el
líquido sinovial: la mayor parte de la proteína del líquido sinovial
procede del plasma, mientras que en la actualidad se desconoce
exactamente qué células de la membrana sinovial producen el
hialuronato, aunque se cree que puedan ser los fibroblastos y los
sinoviocitos de las capas más profundas.
3.- Regeneración: se ha demostrado tras sinovectomías
experimentales.
4.- Capacidad de contracción y dilatación: de gran importancia
para la función articular. La inflamación y la fibrosis limitan esta
capacidad, lo que se traduce en dolor articular.
El cartílago articular tiene una coloración lechosa y de tipo hialino,
siendo su superficie irregular. Además en las articulaciones sinoviales
aparecen zonas de fibrocartílago como sucede en la unión del
cartílago articular, la membrana sinovial y el periostio, zona que se
conoce como “de transición”, y en los meniscos.
Histológicamente el cartílago se compone de cuatro capas:
- Superficial: con condrocitos aplanados u ovoides y fibras de
colágeno tangenciales
- Intermedia: con condrocitos de mayor tamaño
- Radiada: con condrocitos dispuestos en columnas verticales
- Calcificada: compuesta de cartílago mineralizado y condrocitos
en diversos estados de degeneración.
La matriz del cartílago articular es un complejo de fibras de
colágeno y una sustancia que contiene proteoglicanos y
glicoproteinas. El cartílago articular es avascular, careciendo
tanto de vasos sanguíneos como linfáticos. Tampoco se
encuentran nervios y la superficie de presión de la articulación
depende de las terminaciones nerviosas de la cápsula articular,
de los ligamentos, músculos y hueso subcondral para la
apreciación del dolor y la propiocepción.
DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD ARTICULAR
•
Examen clínico
Los signos clínicos que independientemente o en conjunto
pueden delatar enfermedad articular son:
- Cambios en la temperatura o el color de la piel
- Inflamación articular o distensión
- Aumento de la sensibilidad local
- Dolor a la flexión
- Crepitación
- Limitación del movimiento
- Deformidades
•
Examen radiológico
Las manifestaciones radiológicas de enfermedad articular
generalmente reflejan cambios óseos patológicos. En algunos
casos el estudio radiológico permitirá hacer un diagnóstico
específico cuando las manifestaciones clínicas no son específicas.
Esto sucedería en casos de osteocondritis disecans, lesiones
quísticas subcondrales y fracturas intraarticulares. Otras patologías
como la enfermedad degenerativa articular y la artritis infecciosa
mostrarán cambios radiológicos en sus fases avanzadas pero no
en los primeros estadíos.
En aquellos casos en los que no aparecen todavía cambios
óseos, la radiología permitirá en algunas ocasiones ofrecer
información de interés. Es el caso del engrosamiento de los tejidos
capsular y subcutáneo y de la efusión sinovial que sí se pueden
comprobar radiologicamente.
•
Artroscopia
Permite la evaluación de tejidos no óseos de la articulación,
incluyendo la membrana sinovial y las vellosidades, el cartílago
articular, ligamentos intraarticulares y meniscos.
•
Análisis de líquido sinovial
Debe ser un procedimiento de rutina en el examen articular,
ya que proporciona información que no se puede obtener en el
examen clínico ni en el radiológico. Si bien en la mayor parte de
los casos no aporta un diagnóstico específico si da una indicación
del grado de sinovitis y alteraciones metabólicas intraarticulares.
Del líquido sinovial se evalúa su apariencia, el volumen, formación
de coágulos, contenido en proteína, viscosidad, calidad del
precipitado, examen citológico y enzimas.
SINOVITIS IDIOPATICA
Se trata de una efusión sinovial crónica de una articulación de
patogenia desconocida y que no se acompaña de cojera, dolor, calor
ni signos radiológicos. Es característica en la articulación tibiotarsiana
(“bog spavin”) y en la metacarpo/tarsofalangiana (“vejigas”).
SINTOMAS
En el caso del “bog spavin” se produce distensión en tres áreas
del corvejon: la superficie dorsomedial, la lateroplantar y la medio
plantar, siendo la más evidente la primera. Aplicando presión en una de
loas bolsas formadas, se aprecia distensión de las otras dos. En el caso
de las “vejigas” se produce distensión del receso o bolsa palmar o
plantar de la articulación metacarpofalangiana. Aunque ninguna de las
dos cursa con cuadro de cojera, en ocasiones se produce
acortamiento de la fase craneal del paso por alteración mecánica.
DIAGNOSTICO
En el primer caso el diagnóstico es clínico y debe diferenciarse de
las distensiones propias de la superficie plantar del corvejón
(“Thoroughpin”).
TRATAMIENTO
La experiencia permite asegurar que lo mejor en este tipo de
patología es no hacer nada, ya que quedan como simples alteraciones
estéticas. En el caso de potros frecuentemente tienden a desaparecer
espontáneamente. En el caso de que por indicación del propietario se
desee corregir el problema, se disponen de distintas terapias posibles, la
mayoría de ellas temporales:
- Drenaje de la articulación con o sin infiltración posterior de
corticoides
(acetato
de
metil
prednisolona,
40
mg/articulación/semana/tres semanas).
- Se obtienen buenos resultados con la infiltración de un derivado
de la progesterona, la 6 metil alfa hidroxiprogesterona (150
mg/semana/dos semanas)
- Actualmente se emplea también la infiltración de orgoteina
(superoxido dismutasa) a razón de 5 mg por articulación.
- En el caso de las vejigas se pueden emplear también vendajes
con agentes osmóticos (tipo greda), con resultados variables.
ARTRITIS TRAUMATICA
Este término incluye una serie de patologías producidas por un
simple traumatismo o por traumatismos continuados que se caracterizan
por presentar una o varias de las siguientes entidades clínicas:
1.- Sinovitis
2.- Capsulitas
3.- Esguince y luxaciones
4.- Fracturas intraarticulares
5.- Desgarros de menisco
De cualquier manera los traumatismos articulares se dividen para
su estudio en tres tipos:
TIPO I: Sinovitis traumática y capsulitas
Como su propio nombre indica se trata de la inflamación aguda
o crónica de la cápsula articular y/o de la membrana sinovial. Las dos
articulaciones afectadas con mayor frecuencia en el caballo son el
carpo y el menudillo. En ambos casos las causas habría que buscarlas
en traumatismos continuados de esas articulaciones principalmente en
caballos jóvenes en entrenamiento.
Da lugar en cualquier caso a un cuadro de cojera aguda o
crónica según la naturaleza del proceso, efusión sinovial sobre todo en
los cuadros agudos, test de flexión positivo y en algunos casos calor y
dolor la presión.
El diagnóstico se suele hacer en base al cuadro sintomatológico,
junto con un examen radiológico para descartar por ejemplo en el caso
del menudillo fracturas en chip de la falange proximal u osteocondrosis
del borde sagital de la superficie articular distal del tercer
metacarpiano. El líquido sinovial se muestra menos denso, con la
proteína reducida y valores para glóbulos blancos de entre 300 y
10.000/mm3.
El tratamiento de elección pasa por periodos de reposo entre 2 y
4 semanas e inmovilización del área afectada cundo sea posible y la
administración de AINES. No se deben prolongar los tiempos de reposo
por la posible atrofia muscular y la formación de adhesiones en
superficies dañadas. Otras terapias empleadas son la administración
tópica de DMSO con corticoides, el lavado articular y la infiltración de
corticosteroides, hialuronato sódico, glicosaminoglicanos polisulfatados
y orgoteina, reduciéndose en muchos caso los tiempos de
convalecencia.
Dentro de este grupo de artritis traumática se incluye la sinovitis
villonodular, o sinovitis crónica proliferativa considerada como una
forma avanzada o crónica de sinovitis y capsulitis de la articulación
metacarpofalangiana. Se caracteriza por la formación de masas
intracapsulares que nacen de la inserción proximodorsal de la capsula y
crecen distalmente. En general puede aparecer en cualquier caballo y
el diagnóstico confirmativo es mediante radiografía de contraste lo que
nos permitirá visualizar la masa por contraste negativo. Si se realiza la
cirugía resecando el área afectada normalmente no se desarrolla
enfermedad articular degenerativa.
TIPO 2A: Esquinces y Luxaciones
El esguince se define como un desgarro de los ligamentos que
soportan una articulación. Serán leves en los casos que no se
acompañan de roturas de fibras y solo dan lugar a inflamación
periarticular, dolor y cojera. En los casos graves con rotura parcial o
completa de ligamentos, se produce inestabilidad articular que si no se
trata se cronifica.
La luxación es el desplazamiento anormal de las superficies
articulares, pudiendo ser parcial (subluxación) o completa. Se
acompañan de rotura parcial o completa de ligamentos, con afección
de otras estructuras, como la cápsula articular y los tendones
periarticulares. Las luxaciones completas son frecuentes en el menudillo,
la cuartilla y en las articulaciones del corvejón.
TIPO 2B: Desgarros de menisco
Este tipo de patología aparece en la articulación femorotibial. Se
da con mayor frecuencia en el menisco medial, secundariamente a
rotura del ligamento colateral medial o de los ligamentos cruzados. El
diagnostico en estos casos requiere técnica artroscópica siendo
frecuente encontrar en cirugías rutinarias calcificación de áreas del
menisco de caballos no tratados.
TIPO 2C: Fracturas intraarticulares
Normalmente secundarias o un traumatismo, aunque se baraja la
hipótesis de que el factor desencadenante sea un cuadro previo de
artritis en el caso de las fracturas en chip del carpo. Además de afectar
a la estabilidad articular, las fracturas intraarticulares son especialmente
importantes por los daños secundarios que producen en la articulación
afectada. Por un lado se afecta el cartílago articular no sólo del área
dañada sino de otras zonas articulares cuando el fragmento resultante
de las fracturas completas se desplaza. Se producen asimismo daños en
la capsula articular y cuadros de sinovitis, que conducen en gran parte
de los casos a cuadros de enfermedad degenerativa articular.
Clínicamente se muestran como una artritis traumática, con
cuadro de cojera aguda, dolor a la flexión, calor y efusión sinovial (no
siempre presente). Sólo se podrá hacer un diagnóstico diferencial
definitivo mediante un profundo estudio radiológico que debe
comprender el mayor número de vistas posibles. En casos negativos las
radiografías se repetirán a los 10-14 días cuando el fenómeno de lisis
permitirá evidenciar la línea de fractura claramente.
El tratamiento varía en función del tipo de fractura (completa,
con o sin desplazamiento e incompleta) y de su localización. Para
fracturas tipo chip de cualquier articulación el tratamiento de elección
es la eliminación del fragmento mediante artroscopia y el
desbridamiento de la superficie dañada para una correcta
cicatrización). Para las fracturas completas sin desplazamiento está
indicado en algunos casos la fijación de los fragmentos con tornillos
(típico tipo de fractura en la superficie articular proximal de la primera
falange). En el caso de fracturas incompletas se recomiendan periodos
de reposo que oscilan entre los 3 y los 6 meses para l mayoría de los
casos, con una fase inicial de inmovilización de la articulación afectada
de 2 meses, siempre y cuando esto sea posible.
TIPO III: Enfermedad Degenerativa Articular
Comprende el progresivo deterioro del cartílago articular,
acompañado por cambios en el tejido óseo y en los tejidos blandos
articulares. Los cambios degenerativos del cartílago se pueden mostrar
de diferentes formas, desde simple desgaste articular, hasta formación
de úlceras en el cartílago, pasando por la presencia de líneas o áreas
de desgaste articular.
En las articulaciones de gran movilidad (p.e.: tibiotarsiana) se
produce un cuadro de cojera con la sintomatología típica de daño
articular (inflamación, calor, dolor a la flexión y efusión sinovial). En
articulaciones de menor movilidad los signos característicos son el
engrosamiento de los tejidos periarticulares y el test de flexión positivo.
El estudio radiológico permitirá hacer el diagnóstico final. Algunas
imágenes compatibles con EDA son:
- Estrechamiento o pérdida del espacio articular
- Formación de osteofitosis
- Proliferación perióstica
Los diferentes tratamientos van encaminados a frenar el proceso
degenerativo permitiendo al animal el desarrollo de su actividad
deportiva. Sólo aquellas EDA incipientes se pueden beneficiar de un
tratamiento quirúrgico basado en el curetaje del cartílago dañado para
permitir una mejor cicatrización del mismo. Las terapias que en la
actualidad ofrecen mejores resultados se basan en el empleo de
hialuronato sódico y glicosaminoglicanos polisulfatados, los cuales
parecen frenar en ensayos clínicos la destrucción del cartílago y
estimular su regeneración. En el pasado era frecuente emplear la
aplicación de puntos de fuego o de sustancias irritantes sobre el área
dañada. La hiperemia creada en ambos casos, estimularía la
cicatrización. Hoy en día se cree que el beneficio de estás técnicas es
más por el tiempo de reposo que debe guardar el animal y por tanto
están en desuso.
OSTEOCONDROSIS
También denominada discondroplasia, se define como una
alteración en la diferenciación celular del cartílago de crecimiento, lo
que da lugar a un defecto de osificación endocondral y a la
persistencia de cartílago hipertrofiado. Este defecto de osificación
endocondral deja zonas de necrosis en las líneas basales del cartílago
engrosado, lo que hace que en situaciones de estrés articular
(entrenamiento) se produzcan fisuras en el mismo dando lugar a dos
entidades clínicas diferentes:
•
•
Osteocondritis
disecans:
también
denominada
osteocondrosis marginal o lesiones disecantes periféricas.
Conduce a la formación de “flaps” de cartílago o “cuerpos
perdidos”. Se da con mayor frecuencia en la articulación
femoropatelar, tibiotarsiana y escapulohumeral.
Lesiones quísticas centrales: también denominada
osteocondrosis
no
marginal
o
lesiones
quísticas
subcondrales. Aparecen con mayor frecuencia en el
cóndilo medial del fémur, los huesos carpianos, articulación
metacarpofalangiana,
articulación
interfalangiana
proximal, cóndilo lateral del fémur y cóndilos tibiales.
Aunque no está demostrada una predisposición genética en la
aparición de la enfermedad, a nivel internacional se descartan
sementales que la padecen. En su aparición si parecen influir factores
nutricionales, relacionándose principalmente con dietas excesivamente
ricas en energía y con desequilibrios minerales (exceso de cinc o
defecto de cobre).
Debido a que el factor desencadenante de ambos tipos de
lesiones y en casi todos los casos es el comienzo de la actividad
deportiva, el signo primario es la distensión articular acompañado o no
de un cuadro de cojera leve. Los casos de OCD de la articulación
escapulohumeral cursan principalmente con atrofia muscular y cojera
intermitente.
El tratamiento en el caso de lesiones disecantes pasa por la
eliminación artroscópica del fragmento y el curetaje del cartílago
dañado. Para las lesiones quísticas centrales también se recomienda la
cirugía aunque secundariamente se dan más casos de EDA. Para las
lesiones quísticas centrales del radio distal, del carpo y del menudillo se
recomienda no obstante el tratamiento conservativo.
ARTRITIS INFECCIOSA
La artritis infecciosa o artritis séptica es el resultado de la presencia
de gérmenes patógenos en la articulación, distinguiendo tres vías de
entrada de los mismos:
- Infección hematógena
- A través de cuerpo extraño
- Infección iatrogénica
La artritis infecciosa hematógena es más frecuente encontrarla en
potros tras el nacimiento, encontrándose especies de Actinobacillus,
Escherichia coli, Streptococcus y Salmonella. El origen suele ser la
infección umbilical, pero también puede ser secundaria a neumonías o
enteritis e incluso otras formas de infección sistémica.
En adultos las causas suelen ser un traumatismo directo (con o sin
penetración articular).
SINTOMAS y DIAGNOSTICO
En potros con infección hematógena la enfermedad suele ser
poliarticular, afectándose en primer lugar las articulaciones de mayor
tamaño. Se produce gran efusión sinovial y en algunos casos se
presenta drenaje al exterior de material seropurulento. En los caballos
adultos, la infección se caracteriza no tanto por efusión sinovial sino por
inflamación generalizada de los tejidos blandos. Aparecen calor local,
dolor a la presión y a la flexión y cojera que según la localización puede
variar de grado 3 a grado 5 (de apoyo).
El diagnóstico se realiza por estudio radiológico y análisis de
líquido sinovial. Se deben realizar radiografías seriadas con el fin de ir
observando los cambios articulares que se producen. En las primeras
fases tan solo es posible apreciar aumento del espacio articular
consecuencia de la distensión. En fases más avanzadas aparece
proliferación perióstica y estrechamiento del espacio articular
consecuencia de la destrucción del cartílago articular. Finalmente se
desarrolla osteomielitis generalizada en el hueso subcondral. Las
características del líquido sinovial de una articulación infectada son:
-
Volumen incrementado
Turbidez
Baja viscosidad
Proteína igual o mayor a 4g/dl
Contaje de glóbulos blancos mayor a 100.000 c/mm3 d
Nº de neutrófilos igual o superior al 90%
TRATAMIENTO
Pasa por la administración de terapia antibiótica por vía sistémica.
Conviene emplear antibióticos de amplio espectro hasta conocer los
resultados del cultivo y mantener la terapia un mínimo de 4-6 semanas.
En casos de artritis infecciosa simple, la terapia antibiótica se combina
con lavado articular cerrado o abierto. En cualquier caso el pronóstico
para cualquier tipo de artritis infecciosa es grave.
HERNIA Y FISTULA SINOVIAL
La hernia es una estructura quística que se produce como
consecuencia de la herniación de membrana sinovial a través de un
defecto en la cápsula fibrosa articular o la vaina fibrosa de u tendón. La
fístula sinovial es consecuencia de comunicación entre una cavidad
sinovial y otra asociada con rotura de los tejidos blandos entre dos
membranas sinoviales. Se han descrito tres tipos: entre el extensor digital
común y la articulación intercarpiana, entre el extensor digital común y
la articulación radiocarpiana y entre el extensor carporradial y la
articulación intercarpiana. Normalmente cursan asintomaticamente y el
tratamiento sería con fines estéticos a través de cirugía.
LUXACION LATERAL DE LA ROTULA
Es una patología congénita y puede o no estar asociada con
hipoplasia del borde troclear lateral del fémur. El síntoma típico es
encontrar flexión exagerada de la babilla y corvejón de la extremidad
afectada, con la rotula posicionada lateralmente. En casos unilaterales
se puede realizar cirugía, no así en los bilaterales para los que no está
recomendada.
TUMORES
Son muy raros en el caballo. Se han descrito condrosarcomas,
metástasis de melanomas y fibromas.
Autor: Pablo Adrados/Alvaro Vázquez
EQUISAN Veterinaria Equina Integral