04 Dom 6999 abordaje

04 Dom 6999 abordaje
19/9/06
15:15
Página 1
En el domicilio
Abordaje diagnóstico-terapéutico
de la muerte en el domicilio
P. Blanco Hermoa y L. Díaz Díez-Picazob
aMédico
bMédico
de Emergencias. Servicio de Urgencia Médica de Madrid 112 (SUMMA 112). Imsalud. Madrid.
de Familia y Médico de Emergencias. Servicio de Urgencia Médica de Madrid 112 (SUMMA 112). Imsalud. Madrid. España.
Descripción de la situación
El fallecimiento de un individuo no es un hecho instantáneo,
sino un proceso en el que paulatinamente van claudicando las
distintas funciones vitales. Hasta la actualidad no se ha podido
determinar el momento concreto en que se produce la muerte, aun utilizando sofisticados métodos diagnósticos, como los
empleados en las unidades de cuidados intensivos.
Para el médico de familia, la valoración del paciente fallecido se basa en la anamnesis y la exploración física. Los signos
que se deben objetivar en dicha valoración se recogen en la
tabla I.
Tabla I. Signos iniciales (A) y tardíos (B) de muerte
A. Signos iniciales
Parada cardíaca: se reconoce por ausencia de pulso arterial y auscultación
cardíaca
Parada respiratoria: ausencia de movimientos torácicos. Si se duda, colocar
un espejo frente a la nariz y/o la boca y comprobar que no se empaña
Exploración pupilar: ambas pupilas midriáticas y no reactivas al estímulo
luminoso
Reflejo corneal: se encuentra ausente en el cadáver; se puede impactar una
gasa sobre la córnea sin que se produzca el cierre palpebral. Este hecho es
útil para el diagnóstico diferencial con cuadros de coma de origen
neurológico, en los que se pierde muy raramente
Algor mortis: enfriamiento progresivo (desde las extremidades hasta órganos
internos)
Diagnóstico diferencial
Es de suma importancia confirmar el fallecimiento con seguridad. Esto se consigue aplicando de forma sistemática el método clínico, a pesar de que la situación parezca evidente.
En los casos de muerte súbita, es preciso determinar con
rapidez si la persona aparentemente “muerta” se encuentra en
parada cardiorrespiratoria (PCR) y es susceptible de comenzar una reanimación cardiopulmonar (menos de 8-10 min de
PCR sin asistencia). Para tomar esta decisión es fundamental
considerar al paciente “reanimable” y descartar que se encuentre en situación terminal o que presente un perfil clínico
(por edad y/o afecciones) que haga predecir un mal pronóstico evidente tras la recuperación de la PCR.
Finalmente, se beberá distinguir entre las muertes violentas
y las no violentas, y en ambas se intentará conocer su causa y
su mecanismo.
Actuación inmediata
Nuestra actuación dependerá del diagnóstico diferencial previo. En el caso de considerar que estamos ante una PCR en un
paciente “reanimable” comenzaremos sin demora las maniobras de soporte vital básico, según las guías clínicas vigentes
en nuestro medio (European Resuscitation Council, 2005). Si
las maniobras de reanimación fracasan, nos encontramos ante
un fallecimiento, deberemos proceder según indicamos a continuación.
Ante un fallecimiento de un paciente conocido o que podemos conocer la causa de la muerte por los informes clínicos,
procederemos a cumplimentar el certificado de defunción, la
acreditación legal de la muerte de una persona, editado por el
Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos de España.
El artículo 274 del Reglamento del Registro Civil establece que
Signo de Icard: al pellizcar y soltar la piel del cadáver, no vuelve a su estado
previo
B. Signos tardíos
Rigor mortis: la rigidez cadavérica aparece a partir de la tercera a la cuarta
horas. Se aprecia más en la mandíbula, los codos o las rodillas
Livor mortis: las livideces son manchas rojas o violáceas que aparecen en
las partes declives. Su distribución indica la posición del cuerpo al morir
Córnea lechosa: a partir de la primera hora comienza la evaporación de
líquidos intraoculares y se observa un hundimiento del globo ocular. Por
desecación de la esclerótica aparece la mancha de Sommer-Larcher, de
color negro, en el lado externo del globo ocular. Este proceso es más rápido
si el cadáver queda con los ojos abiertos
Mancha verde: se observa a partir de las primeras 24 h tras la muerte,
generalmente en el hemiabdomen derecho, por el proceso de putrefacción
abdominal
“el facultativo que haya asistido al difunto en su última enfermedad o cualquier otro que reconozca el cadáver, enviará inmediatamente al registro el certificado de defunción en el que,
además del nombre, apellidos, carácter y número de colegiación del que lo suscribe, constará que existen señales inequívocas de muerte, su causa y con la precisión que la inscripción
requiere, la fecha, la hora y el lugar de fallecimiento”. Además
del certificado de defunción hay que rellenar el último apartado (causas de defunción) del boletín estadístico de defunción,
editado por el Instituto Nacional de Estadística, con fines epidemiológicos. Es preciso rellenar ambos documentos de forma
exhaustiva, fidedigna y clarificadora; para ello, creemos útil tener en cuenta las observaciones de la tabla II.
Por otro lado, ante un paciente desconocido en el que no
podemos constatar la causa de su muerte y no objetivamos
signos externos de violencia podemos intentar contactar con
su médico habitual y, en caso contrario o en el que objetiveJANO 28 SEPTIEMBRE-5 OCTUBRE 2006. N.º 1.621
.
www.doyma.es/jano
61
04 Dom 6999 abordaje
19/9/06
15:15
En el domicilio
Página 2
Abordaje diagnóstico-terapéutico de la muerte en el domicilio
P. Blanco Hermo y L. Díaz Díez-Picazo
Tabla II. Cumplimentación del Certificado de Defunción
Consejos prácticos
No es necesario hacer constar ninguna observación en caso de incineración.
El apartado de observaciones especiales está diseñado para los casos de
muerte violenta
Los datos de filiación del difunto han de coincidir exactamente con los que
consten en su Documento Nacional de Identidad
Como hora de la defunción se pondrá la del reconocimiento. No es prudente
modificar la hora a petición de los familiares o terceros, dado que se puede
incurrir en un delito de inhumación ilegal (art. 85 del Registro Civil)
Cuando se vaya a trasladar el cadáver previamente a su inhumación a otro
Registro Civil, es preciso rellenar el certificado por duplicado; no es
legalmente necesario en otros casos (como incineración)
Las muertes violentas o por intoxicación son judiciales, así como toda muerte
súbita sin violencia aparente en la que no sea posible conocer su causa por
los datos que refieren los allegados
Ante enfermos con procesos terminales, conviene aconsejar a la familia que
tengan siempre junto al paciente su historial médico actualizado
Errores frecuentes
En caso de que cumplimentemos el certificado de defunción, debemos orientar a la familia para que contacte con los
servicios funerarios para la inhumación del cadáver.
Finalmente, en el caso de muertes judiciales, tras entregar a
las Fuerzas de Seguridad la documentación anteriormente indicada, se puede abandonar el lugar. Posteriormente, la comisión judicial (juez, secretario y/o forense) inspeccionará el lugar, levantará el cadáver y realizará la autopsia, y será el forense el encargado de realizar el certificado de defunción. Es
preciso conocer (particularmente en medios rurales) que
cualquier médico puede ser requerido por un juez para realizar una autopsia en caso de que no haya un forense disponible. Legalmente, no es posible negarse, si bien puede solicitar
los medios materiales y la ayuda necesaria (incluyendo la de
otros médicos), así como la retribución oportuna, según establece el Código Civil. J
A tener en cuenta
Citar el mecanismo de la muerte (parada cardiorrespiratoria) como la causa
inmediata. Esto es inespecífico y no aporta ninguna información. Puede ser
útil preguntarse qué ocurrió antes de la PCR (infarto agudo de miocardio,
neumonía, etc.), aunque no siempre se puede responder con facilidad, en
especial en ancianos pluripatológicos
Confundir las causas fundamental, intermedia e inmediata
Citar más de una causa fundamental o emplear síntomas y signos
• El fallecimiento de un individuo es un proceso en el
que paulatinamente van claudicando las distintas
funciones vitales. Su diagnóstico requiere la
aplicación sistemática del método clínico, a pesar
de que la situación parezca evidente.
Usar términos inapropiados, siglas, abreviaturas o letra ilegible
No especificar el tipo histológico de un tumor, si se conoce
• Si el paciente se encuentra en parada
cardiorrespiratoria, se deberá comenzar
inmediatamente las maniobras de soporte vital
básico, avisando a los servicios de emergencia.
mos signos de violencia, sea ésta accidental o consecuencia de
un homicidio, hay que contactar de forma urgente con el juzgado de instrucción de la zona. En la práctica, se recomienda
avisar a las Fuerzas de Seguridad competentes (Policía Nacional o Guardia Civil, según nos encontremos en medio urbano o
rural) y entregarles a éstas el informe clínico de la asistencia y
un escrito (“parte de defunción”) donde constan los datos del
médico y del fallecido, el lugar donde ha ocurrido y el reconocimiento de los signos evidentes de muerte y las observaciones oportunas (causa de muerte desconocida o muerte violenta) dirigido al juez de guardia.
• Hay que cumplimentar el certificado de defunción
cuando hay constancia clínica de la causa de la
muerte.
• Es preciso comunicar a la autoridad judicial los
casos de muerte violenta (accidental u homicida),
así como los de causa no evidente.
Bibliografía recomendada
Criterios de derivación
Ante un paciente en PCR, como se ha comentado, es preciso
el inicio inmediato de maniobras de soporte vital básico y avisar, desde el primer momento, a los servicios de emergencia
para la continuidad de los cuidados médicos, en el caso de que
dicho soporte sea exitoso. Por otro lado, en la actualidad, ante
un paciente en asistolia menor de 65 años sin enfermedad infecciosa (VIH, hepatitis B y C) al que se le ha realizado un soporte vital básico aceptable sin éxito, se le puede trasladar a
un centro de referencia para plantear la donación de sus órganos, tras la autorización judicial. Por tanto, en los primeros
momentos, lo básico es comenzar a realizar el soporte vital para plantear, posteriormente, la opción más adecuada, misión,
en un gran número de casos, del médico de familia.
62
JANO 28 SEPTIEMBRE-5 OCTUBRE 2006. N.º 1.621
.
www.doyma.es/jano
Baskett PJF, Steen PA, Bossaert L. European Resuscitation Council
Guidelines for Resuscitation 2005, Section 8. The ethics of resuscitation and end-of-life decisions. Resuscitation. 2005;67 Suppl
1:S171-80.
Gisbert JA, Gisbert MS. Documentos médico-legales. En: Gisbert
JA, editor. Medicina legal y toxicología. 5.a ed. Barcelona: Masson;
1998. p. 136-40.
Handley AJ, Koster R, Monsieurs K, Perkins GD, Davies S, Bossaert
L. European resuscitation council guidelines for resuscitation 2005.
Section 2. Adult basic life support and use of automated external defibrillators. Resuscitation. 2005;67 Suppl 1:S7-23.
Salla Tarragó RM. Certificados médicos de defunción. En: SemFyC,
editor. Guía de actuación en atención primaria. 2.a ed. Barcelona:
Edide; 2002. p. 1415-9.
Serrat D. Estudio y valoración de los cambios post mortem. Su interés en atención primaria. FMC. 1996;5:18-31.