Factores que influyen en la falta de realizacion de citologia

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE SANTA ANA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
DEPARTAMENTO DE PROCESO DE GRADO
ESCUELA DE MEDICINA
Artículo Científico
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA FALTA DE REALIZACION DE
CITOLOGIA EN MUJERES SEXUALMENTE ACTIVAS EN LA
COMUNIDAD LOS HEROES DE LA UNIDAD DE SALUD EL PALMAR
DE SANTA ANA DE SEPTIEMBRE DEL 2011 A MARZO DEL 2012
Autores
Alumnos en proceso de grado de la carrera de Medicina: Barrientos Quezada
José Reyes, Colocho Flores Idalia Esmeralda, Romero de García Patricia
Elizabeth, Urbina Molina Neri Ariel.
Asesorados por: Dr. Mauricio Enrique Godoy.
Santa Ana, Junio de 2012.
RESUMEN
A través del presente estudio se pretende evidenciar factores que
influyen en la falta de realización de citología en mujeres sexualmente activas
en la Comunidad Los Héroes de la Unidad de Salud El Palmar, así como las
repercusiones que tienen la no realización de la citología que
conlleva a un
mal tamizaje de cáncer de cérvix. La falta de tamizaje multiplica el efecto de
morbi-mortalidad. En El Salvador, la principal causa subyacente del cáncer
cervico-uterino es la infección con el virus del papiloma humano, además del
inicio temprano de relaciones sexuales, los múltiples compañeros sexuales,
mujeres fumadoras, el VIH, etc.
Se procedió a realizar el estudio de forma descriptiva y sincrónica en el
período de septiembre de 2011 a marzo de 2012. Se recopiló la información a
través de la utilización de la técnica de la encuesta con un instrumento
estructurado que conlleva la realización de un cuestionario cuyas preguntas
fueron respondidas por la población femenina de dicha comunidad y además
fueron plasmadas por los miembros del grupo investigador a la población
analfabeta, además una encuesta realizada al personal responsable de tomar
dicho examen.
En El Salvador según los datos de GLOBOCAN del 2002, la tasa de
incidencia es de 45.6 casos por 100.000 mujeres. Siendo la incidencia del
cáncer invasor del cuello uterino baja en las mujeres menores de 25 años y
aumenta alrededor de los 35 a 40 años y alcanza un máximo en la mujeres
entre 50 y 70 años de edad.
La Comunidad Los Héroes, con una población de 1220 personas, de las
cuales 379 mujeres son sexualmente activas en los rangos de edad de 14 a 60
años, de estas solo 2 asistieron en el año 2010 a la realización de la citología,
y con respuesta anormal, por lo cual es una cifra alarmante, donde pueden
observar, que si es un problema de inasistencia. Según datos tomados de la
Unidad de Salud se encontró población joven con cambios celulares que
predisponen a un cáncer cervico uterino que es la principal causa de muerte en
la población femenina de El Salvador.
Palabras claves:
Citologías. Nivel Educativo. Ausentismo. Cáncer.
INTRODUCCIÓN
El propósito de este trabajo es contribuir a mejorar la calidad de vida de
las mujeres sexualmente activas de la Comunidad Los Héroes con un tamizaje
oportuno. Se pretende
lograr reducir el riesgo de cáncer cervico-uterino y
contribuir con la familia salvadoreña a no tener que pasar por una situación de
muerte en la Madre, que juega un gran papel como pilar en toda familia. Está
demostrado que el nivel educativo de la paciente y su familia tiene un papel
importante para la toma de citología.
Es por esta razón que a través de la presente investigación se
determinaron factores que influyen a la no toma de la citología. Al determinar
cada uno de estos factores se ha de brindar soluciones que puedan en cierto
grado contribuir a una mejor asistencia a la toma de la citología por parte de las
pacientes que consultan en la Unidad de Salud El Palmar.
A través de todo el documento presentado se describe la problemática
general de la no asistencia a la toma de la citología y factores influyentes:
aspectos sociales, económicos, y culturales. Brindar soluciones a las
problemáticas encontradas requiere un compromiso tanto para con la población
y el investigador. Por lo que se proponen estrategias que logren contribuir en
alguna medida a resolver los factores. Primero haciendo hincapié al grupo
familiar que vean lo importante y benéfico de la citología, a través de jornadas
educativas.
Segundo que la falta de realización de la citología o Papanicolaou se
considera actualmente como un problema de salud pública, porque la
realización de ella se centra en la prevención, el diagnostico, tratamiento y
pronostico del cáncer de cérvix. El cáncer
de cérvix es una enfermedad
totalmente prevenible y curable, si se detecta oportunamente; sin embargo,
esta enfermedad aún se encuentra entre las primeras causas de muerte de la
mujer salvadoreña pese al tamizaje que se realiza.
Las
lesiones
precursoras
del
cáncer
cervicouterino
han
sido
ampliamente estudiadas y discutidas desde la década de 1930 hasta la
actualidad. En 1932 Broders fue quien introdujo el concepto y término de
cáncer in situ (intraepitelial o preinvasor) del cuello uterino; posteriormente se
realizaron múltiples estudios para indicar anomalías celulares de menor grado;
así en 1949 la palabra displasia fue introducida por Papanicolaou y hasta 1967;
Richard defendió por primera vez el concepto de neoplasia cervical intraepitelial
que ha terminado de imponerse en la actualidad.
Anualmente mueren 231,000 mujeres como consecuencia de esta
enfermedad, de ese total el 80% son mujeres que viven en países pobres o en
desarrollo.
Hoy en día se cuenta con programas de detección precoz para el cáncer
cervical como lo es la citología cervicovaginal. Sin embargo en los países
subdesarrollados como no existen estos programas bien establecidos o por
factores culturales propios de estas poblaciones, un alto porcentaje de mujeres
dejan de ser estudiadas.
La infección por el virus del papiloma humano (VPH) es la más común
de las infecciones de
trasmisión sexual y su prevalencia es más alta en
menores de 25 años a nivel mundial. Estudios de prevalencia por infección por
VPH, han señalado que las mujeres jóvenes y adolescentes tienen una mayor
vulnerabilidad al virus y a sus efectos citopaticos.
El cáncer cervical es claramente una enfermedad multifactorial y los
virus del papiloma no son suficientes en sí mismos para la inducción del tumor.
Siendo necesarios otros factores y cofactores adicionales como el
tabaquismo, infección por las enfermedades de trasmisión sexual, deficiencia
nutritiva, anticonceptivos y de manera específica la deficiencia del sistema
inmunológico.
Algunos de estos factores al actuar sinérgicamente podrían evolucionar
hasta la enfermedad maligna pasando por las lesiones intraepiteliales. En las
lesiones preneoplásicas e invasoras de cuello uterino se ha comprobado la
presencia de algunos tipos de virus de alto riesgo. El porcentaje de neoplasias
intraepiteliales atribuidas al parecer a la infección por VPH se aproxima al 90%.
No hay signos ni síntomas específicos en fase temprana de la
enfermedad, y el diagnóstico a menudo se basa en los datos celulares
encontrados en el curso de la evaluación de un frotis cervical de Papanicolaou
para control sistemático.
El test de Papanicolaou o citología cervicovaginal, sigue siendo la
prueba más utilizada y apropiada para cribado de lesiones precursoras de
cáncer cervicouterino.
Consiste en la toma de una muestra de las células de la unión de los
epitelios escamosos y columnar del cérvix uterino del fondo del saco vaginal
posterior y de material endocervical, según protocolo de triple toma. Existe una
gran variabilidad en los resultados de sensibilidad y especificidad comunicados
por diferentes estudios, se han obtenido rangos de sensibilidad de 11 a 99% y
de especificidad de 14 a 97%.
La citología cervical se realizará cada tres años en aquellas mujeres con
dos citologías previas anuales consecutivas, con resultado negativo a infección
por Virus del Papiloma Humano, displasias o cáncer. Las mujeres con
resultados positivos a procesos inflamatorios inespecíficos deberán continuar
con exámenes anuales hasta que tengan dos resultados negativos.
Desde el enfoque salud en la mujer a nivel mundial, adquiere cada vez
mayor relevancia el problema cáncer cervico uterino como principal problema
Capítulos del Proceso de Investigación.
Capítulo I: Planteamiento del Problema
A. Descripción de problema
B. Objetivos
C. Justificación
Capítulo II: Teoría, Metodología y Resultados de la investigación
A. Fundamentación teórica
B. Metodología de la investigación
C. Análisis y discusión de resultados
D. Conclusiones
E. Estrategias de intervención
F. Referencias Consultadas
Capítulo III: Plan de intervención
A. Descripción de contexto de la institución
B. Objetivos
C. Parte operativa del plan
Capítulo IV:
A. Conclusiones
B. Recomendaciones
C. Anexos de la investigación
D. Anexos del plan de intervención.
METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN
1.
Área Geográfica:
La Comunidad Los Héroes ubicada en El Cantón El Chupadero, kilometro 63
de la carretera que conduce a San Salvador, departamento de Santa Ana.
2.
Tipo de Investigación
a)
En cuanto a su finalidad: Aplicada
Con esta investigación se busca acercar a la población de la comunidad Los
Héroes a la Unidad de Salud El Palmar, mediante una concientización y
educación a la población por medio de una Jornada educativa directa a la
comunidad y
que comprendan la enorme importancia de la toma de la
citología, beneficiando así a las mujeres sexualmente activas de la comunidad
los héroes.
b)
Según el tipo de diseño: No experimental
Ya que no se pretende manipular los modelos y ambientes seleccionados, sino
solamente se realiza la observación del fenómeno a estudiar, que son los
factores que influyen a la falta de realización de la citología en mujeres
sexualmente activas en la comunidad Los Héroes.
c)
Prolongación según en el tiempo: Transversal o sincrónica:
Ya que este estudio se limita a un momento puntual que va de septiembre de
2011 a marzo de 2012.
d)
Según énfasis en la naturaleza de los datos manejados: Cualitativa
Debido a que se pretende describir las características encontradas mediante
los métodos de evaluación, que orientan a los factores que influyen a la falta de
realización de la citología en mujeres sexualmente activas en la Comunidad
Los Héroes.
e)
Nivel de la investigación: Descriptiva
Se trató de explicar el fenómeno en estudio, para llegar al conocimiento de las
causas del por qué el ausentismo en esa comunidad Los Héroes.
3.
Unidades de Análisis
a)
Tipo de muestra: Muestra no probabilística por conveniencia
Debido a que es una muestra dirigida teniendo un conocimiento del universo
total
en
donde
los
elementos
a
estudiar
han
sido
seleccionados
intencionalmente mediante diversos criterios (de inclusión y exclusión).
b)
Tamaño de la muestra
Esta investigación va dirigida a la Comunidad Los Héroes que consulta en
Unidad de Salud El Palmar. La población en estudio ha sido seleccionada a
través de criterios de inclusión y exclusión detallados a continuación:
El total de la población es de 230 mujeres además de 2 médicos un
ginecólogo y un médico general, 2 médicos en año social y 5 enfermeras que
cumplieron con los criterios de inclusión.
4.
Técnicas e instrumentos
Técnicas: La encuesta dirigida a las mujeres sexualmente activas entre
las edades de 14 a 59 años de la Comunidad Los Héroes que consultan en
UCSF El Palmar; la cual se realizo con el propósito de indagar datos que
aclaren los factores que influyen en el ausentismo para la toma de citología.
La encuesta se desarrollo durante la visita a la comunidad casa por
casa por el grupo investigador; en la fecha del 24 a 27 de noviembre del 2011.
Durante dicha actividad se verifico que la encuesta se pasara solo a residentes
que cumpla con los criterios de inclusión.
La encuesta se baso en un cuestionario con preguntas cerradas de
múltiple escoge, conformado por tres cuestionarios distintos, el primero está
encaminado a determinar los factores socioculturales y económicos que
influyen en la no realización de la citología en la población femenina de la
comunidad Los Héroes. Este cuestionario constó de siete preguntas sobre los
factores sociales, culturales y psicológicos que influyen en el ausentismo de la
toma de citología.
El investigador se presentó a cada hogar donde se llevo a cabo la
encuesta. Las preguntas fueron realizadas por el investigador de forma verbal,
al encuestado que no podía leer y escribir, plasmando la respuesta que este
brindo en el formato concerniente. Los recursos necesarios para su desarrollo
fueron un espacio físico adecuado, el encuestado, el investigador y la hoja de
la encuesta además de lápiz.
La tercera encuesta iba dirigida al personal médico y enfermería de la
Unidad de Salud El Palmar de Santa Ana. Para indagar sobre el conocimiento
de la toma de citología por parte del personal de la Unidad de Salud y el trato
que brinda al usuario.
La información recopilada mediante las técnicas descritas se utilizaron
para comprobar los objetivos establecidos en la primera defensa para el
desarrollo de la investigación y establecer las conclusiones para generar el
plan de intervención que vendrá a proporcionar soluciones viables para la
posible solución de los problemas establecidos al inicio de la investigación.
Posteriormente se realizo una reunión el día 27, 28 y 29 de noviembre
de 2011 en la casa de un investigador, donde el equipo ordeno y conto las
encuestas para realizar la tabulación de datos en Microsoft Excel y proceder al
análisis de datos.
ANALISIS Y DISCUSIÓN DE RESULTADOS
•
OBJETIVO: determinar los factores socioculturales y económicos que
influyen en la no realización de la citología en la población femenina en
la Comunidad Los Héroes.
Gráfico 1
¿Ha recibido capacitaciones en cuanto a la
realización de la citología?
no
0%
si
100%
Fuente: encuesta a personal de Unidad de Salud El Palmar
Análisis:
Se demuestra
que el 100 % del personal de la UCSF El Palmar está
capacitado sobre la técnica de la toma de citología, lo que indica que cualquier
recurso medico (médicos y enfermeras) se encuentra en capacidad técnica
para la toma de citología en cualquier momento que la institución lo necesite.
Gráfico 2
¿Explica a las pacientes sobre la técnica de
dicho examen?
no
0%
si
100%
Fuente: Encuesta a personal de Unidad de Salud El Palmar
Análisis:
Se pudo demostrar que el 100 % del personal encargado de la toma de
citología, explica a los pacientes sobre la forma de la toma de citología en el
momento en que esta se realiza, lo cual es adecuado ya que eso es parte de la
promoción de dicha técnica.
Gráfico 3.
¿Sentiría vergüenza al realizarse este examen?
NO
52%
SI
48%
Fuente: Encuesta a población femenina de Comunidad Los Héroes
Análisis:
Se establece que más del 50 % de las mujeres no tienen vergüenza de asistir
a la toma de la citología, por lo cual no se ve como un factor agravante para no
acceder ha dicho procedimiento, al momento, podemos concluir que la
promoción de esta con charlas educativas es lo que aumentaría la toma de la
citología.
Gráfico 4
¿Tendría problemas con su cónyuge al realizarse
este examen por la forma de su técnica?
SI
42%
NO
58%
Fuente: Encuesta a población femenina de Comunidad Los Héroes
Análisis:
Un 58 % de las encuestadas expresaron que no existe problema con su pareja
para su toma anual de citología; pero el 42 % refiere que su pareja se opone a
la toma de dicho examen por diferentes motivos ya que ellas permiten que su
pareja decidan por ellas, por tal motivo se aconseja que se tiene que
concientizar y educar a la mujer que las complicaciones son muy graves para
ellas y que conozcan las ventajas de la citología, haciéndoles ver que solo
ocuparían un poco de tiempo para dicha toma.
Gráfico 5
¿Su religión le impide realizarse el examen?
SI
41%
NO
59%
Fuente: Encuesta a población femenina de Comunidad Los Héroes
Análisis:
Que a pesar de asistir a una determinada religión manifiestan que no hay
impedimento total para la toma de citología por los lideres religiosos o por
creencias religiosas que lo impidan, ya que mas de la mitad de las mujeres
entrevistadas manifestaron que su creencia religiosa no le impide para que se
realicen dicha prueba y que podrían llegar hacer un ejemplo hacia las demás
personas por ser mayoría.
Gráfico 6
¿Por qué motivo no se realizaría la
citología?
60
50
56
47
45
44
38
40
30
Series1
20
10
0
dolor
por su pareja
vergüenza
economicos
no paridad
Fuente: Encuesta a población femenina de Comunidad Los Héroes
Análisis:
El principal motivo por el cual las personas no se realizan la citología es debido
a la prohibición que genera su pareja, así como también por la molestia que
esta genera al momento de la realización de dicho procedimiento.
Es
importante tomar en cuenta que el factor económico es señalado como una
parte importante para el ausentismo. Esto no demuestra que la población
necesita más educación para quitarles todas esas creencias negativas que
tienen que en su mayoría son comentarios que otras personas dicen. Por ese
motivo es importante conseguir educar por lo menos a la mitad de la población
para que esta transmita dichos conocimientos y romper esa cadena de malos
conceptos que hay en dicha población.
Gráfico 7
¿En su familia no acostumbran a tomarse la citología?
no
47%
si
53%
Fuente: Encuesta a población femenina de Comunidad Los Héroes
Análisis:
Se comprobó que existe una transmisión familiar sobre la necesidad de la toma
de la citología. Lo interesante es que el 47 % restante no tiene como costumbre
familiar la toma de citología, es decir una diferencia del 3%, por una falta de
desinterés que le transmitieron sus madres ya que no conocen todos los
problemas que con lleva tener un cáncer por eso es importante romper esa
cadena de falta de transmisión de conocimientos e incentivarlas que le
enseñen a sus hijas que tienen que ir a la toma de dicha prueba.
Gráfico 8
¿Necesita una mujer el examen de Citología o
Papanicolaou aunque no esté casada y no tenga
compañero sexual?
SI
44%
NO
56%
Fuente: Encuesta a población femenina de Comunidad Los Héroes
Análisis:
Se identifico que un 56 % de la población considera que la toma de citología
solamente se realiza al estar casada, por lo que es una muestra que no existe
conocimiento de que el inicio de toma citología es cuando ya hay relaciones
sexuales o al estar sexualmente activa.
Existen determinados factores de riesgo que guardan relación con la aparición
de lesiones premalignas de cuello uterino y con el carcinoma cervical como:
edad entre los 25 a 35 años, múltiples compañeros sexuales, relaciones
sexuales en edades tempranas (antes de los 18 años), tabaquismo,
promiscuidad sexual del compañero, el solo echo de primer embarazo a edad
muy temprana (antes de los 20 años), paridad elevada, entre otras. (Novak
2009)
Gráfico 9
¿Este examen sirve para?
80
68
70
57
60
56
49
50
40
Series1
30
20
10
0
Enfermedades
Venereas
Cancer de Matriz
Control de
Relaciones Sexuales
ninguna
Fuente: Encuesta a población femenina de Comunidad Los Héroes
Análisis:
Un 30 %
de la población tiene
conocimiento que la citología tiene como
utilidad el control de las personas con relaciones sexuales, únicamente el 24 %
tiene la certeza que es para el diagnostico de cáncer de cérvix, es impactante
que un 21% considere que la citología no tiene utilidad. La citología vaginal es
una prueba de detección para cáncer de cuello uterino. La mayoría de los
cánceres del cuello uterino se pueden detectar a tiempo si las mujeres se
hacen citologías vaginales (pruebas de Papanicolaou) y exámenes de la pelvis
de manera rutinaria. La mujer debe hacerse una citología vaginal cada 2 años
para buscar cáncer de cuello uterino. Si usted tiene más de 30 años o su
citología vaginal ha sido negativa durante 3 veces consecutivas, el médico
puede decirle que sólo necesita una citología vaginal cada 3 años. Si usted o
su compañero sexual tienen otras parejas nuevas, entonces debe hacerse una
citología vaginal cada 2 años. (Novak 2009).
Gráfico 10
¿Quién le ha informado sobre la toma de
citología?
70
64
57
60
50
60
49
Familiar
40
Personal medico
30
Promotor
20
Nadie
10
0
Familiar
Personal medico
Promotor
Nadie
Fuente: Encuesta a población femenina de Comunidad Los Héroes.
Análisis:
Se observa que las principales fuentes de información es el personal de salud
si a hecho su parte por informar, pero que aun no ha logrado llegar a toda las
familias; a la vez hay familias que trasmiten los conocimientos y eso es muy
vital a la hora de dar una jornada educativo porque se tiene un buen porcentaje
que formara una cadena de transmisión de persona a persona y lograr llegar a
ese grupo que nadie le ha informado nunca. Por eso se considera que es vital
poder llegar a las jóvenes o a los jefes de familia (madres) para que se forme la
cadena de transmisión de los conocimientos.
D. CONCLUSIONES.
En cuanto al conocimiento sobre el beneficio de toma de citología se logro
identificar que la mayoría de la población femenina desconoce la importancia
de esta prueba diagnóstica, ya que mas de la mitad de los encuestados
considero dicha prueba como diagnostico de enfermedades infecciosas
vaginales y solo una cuarta parte de la población considera que es para
diagnostico de cáncer; así como también buena parte de la población opina
que es para control de las personas que han iniciado relaciones sexuales. La
mitad de la población femenina cree que es únicamente para mujeres casadas,
demostrando así que existe desconocimiento de la importancia de la toma de
citología, y teniendo como objetivo principal la detención del cáncer uterino.
Es paradójico que casi la cuarta parte de la población encuestada tiene más de
un año de no realizarse la citología, lo que hace pensar que el resto de la
población asiste a otro centro de salud, porque un buen porcentaje de la
población femenina que habita en dicha comunidad tiene vigente su citología.
Además la mayoría posee conocimiento sobre el cáncer de cérvix que ha sido
proporcionado por el personal médico del centro de salud por lo cual se
evidencio la necesidad de la promoción y educación de la población femenina
sobre la importancia de la toma de citología, para mejorar el conocimiento
sobre el Papanicolaou, para alcanzar la cobertura del cien por ciento de la
población femenina.
En más de la mitad de la población femenina no expresaron algún problema
sociocultural que le impida la toma de la citología tales como: vergüenza, la
incomprensión por parte de su cónyuge, porque como se observo en las
graficas que mas de la mitad encuestada refieren no tener problemas con su
cónyuge
por la toma de este. Tampoco la religión es un impedimento o
dificultad,
en los datos obtenidos se expreso no tener obstáculo por su
creencia religiosa muy buena parte de las encuestadas, aunque al detallar las
causas del ausentismo la minoría menos de una cuarta parte lo atribuye a su
pareja y al dolor e incomodidad al menos de la toma, al igual atribuyo al factor
económico, tomando en cuenta el nivel educativo de mas de la mitad en la
población joven encuestada posee un nivel
educativo llámesele primaria,
secundaria y estudios universitarios, por lo que no se considero un factor que
impida el entendimiento de dicho examen. De esta manera se concluye que no
hay factor sociocultural o económico predominante para la toma de la citología,
y se hace hincapié
en la necesidad de fomentar la promoción de charlas
educativas y fomentar la necesidad de el Papanicolaou en la mujer
sexualmente activa y de todos los grupos etarios, lo cual solo se lograra
mejorando el conocimiento sobre dicha técnica.
En cuanto al conocimiento de la toma de citología y capacitación de dicha
técnica por parte del personal medico (médicos y enfermeras) todo el personal
se encuentra capacitada para realizar el Papanicolaou, además llama la
atención que mas de la mitad de dicho personal es la encargada de la
realización de esta prueba, ya que todos los encuestados han recibido
capacitación sobre la toma de citología por personal idóneo como ginecólogos
y personal del ministerio de salud pública y asistencia social,
a la vez se
demostró que todos tiene conocimiento adecuado sobre la técnica de la toma
de citología como del manejo de las muestras. Lo que conlleva a pensar que
hay personal que puede ser utilizado para dicho procedimiento disminuyendo el
tiempo de espera así como también la optimización de la realización de dicho
procedimiento
E. Estrategias de intervención
Estrategia N°1. Promoción de la toma de la citología por medio de charla
educativa para la población sexualmente activa entre las edades de 14 a 59
años de la comunidad Los Héroes.
Estrategia N°2. Realización de una jornada de toma de citología por el grupo
investigador y personal de la Unidad de Salud El Palmar.
Estrategia N° 3. Entrega de banners con información de la importancia de la
toma de citología, que será entregado a la Unidad de Salud El Palmar.
Estrategia N° 4. Elaboración del artículo científico para presentar al
departamento de proceso de grado
F. BIBLIOGRAFIA
1. Aguirre A., Campos de Huezo Y., Cuestas Molina P, (2011.) Manual para
desarrollo de una investigación operativa, Santa Ana, El Salvador.
2. Bereck, J S. (2009), Ginecología de Novak 14° edición. España: McGraw Hill.
3. MSPAS. (2007).Guía técnica de prevención y control del cáncer de cérvix
2 edición. San Salvador, El Salvador.
4. Schorge, J. (2004). Ginecología de Williams 21 edición. España: McGraw Hill.