Problemas en el final de la vida.

07/10/2014
Tema 11
Problemas
en el final de la vida
Benjamín Herreros
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Problemas en el final de la vida.
• L.E.T. / Obstinación terapéutica.
• Coma y estados vegetativos.
• Cuidados paliativos / Enfermo terminal.
• Suicidio Asistido y Eutanasia.
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L.E.T.
• Importancia del problema:
– Todo lo técnicamente posible, ¿es éticamente
admisible?
– ¿Quién decide? ¿cuándo? Y de que manera…
– Limitación de recursos.
– Ampliación del principio de autonomía:
• Participación los enfermos (y de las familias) en la toma de
decisiones.
– 40-60% de las muertes en UCIs se preceden de
decisiones de LET.
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L.E.T.
• Grupo de bioética de la SEMICYUC: 2 meses pacientes
ingresados en 75 UCIs de España: [1 y 2]
•
•
•
•
7.615 pacientes
1.340 (17,6%) criterios de fracaso multiorgánico (FMO).
Mortalidad UCI en FMO: 37,3% (mortalidad hospitalaria: 44,6%).
71% de los fallecidos algún tipo de LET.
– Más frecuentes: No RCP y diálisis.
[1] Working Group of the SEMICYUC. Multicenter study of the multiple organ dysfunction syndrome in
intensive care units: the usefulness of Sequential Organ Failure Assessment scores in decision making. 2005
Jul;31(7):927-33.
[2] Cabré L. Síndrome de fracaso multiorgánico y limitación del esfuerzo terapéutico en Medicina intensiva. En:
Decisiones terapéuticas al final de la vida. Coord Ll. Cabré Pericas. Edikamed, SEMICYUC 2003, Barcelona.
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L.E.T.
LET en UCIs españolas
Tipo de LET empleado
Porcentaje
Órdenes de no resucitación
Depuración extrarrenal
Fármacos vasoactivos
FiO2 altas
Ventilación mecánica
No RCP
Nutrición artificial
Total (algún tipo de limitación)
54,2%
36,1%
30,4%
27,5%
18,5%
14,9%
13,3%
70,6%
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L.E.T.
• Aclaración de conceptos:
– Limitación de esfuerzo (o de medidas) terapéuticas:
No poner ciertas medidas que parecen
extraordinarias o desproporcionadas en situaciones
irreversibles o terminales.
– Eutanasia: Acción realizada en el cuerpo de otra
persona con la intención de poner fin a su vida.
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L.E.T.
• Aclaración de conceptos:
– Medida ordinaria (y medida extraordinaria):
Abundante, no invasiva, barata, disponible, de bajo
riesgo, tecnología simple, temporal,…
– Medida proporcionada (y desproporcionada):
Balance adecuado costes-cargas/beneficios en
función de los objetivos perseguidos.
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L.E.T.
• Aclaración de conceptos:
– Obstinación diagnóstica o terapéutica:
 Alargamiento de la vida mediante la aplicación
de medios desproporcionadas.
 Utilización de medios sin beneficios reales para
el enfermo.
• Ensañamiento/encarnizamiento terapéutico,
distanasia,...
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L.E.T.
• Aclaración de conceptos:
– Inutilidad terapéutica: Tratamiento inútil es aquel
que correctamente aplicado y con indicación
precisa no obtiene el resultado esperado.
– Futilidad terapéutica: Tratamiento fútil es aquel
que, ya desde el principio, no puede proporcionar
un beneficio al paciente.
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L.E.T.
• Formas de LET:
– No comenzar determinados tratamientos
(withholding).
– Retirar un tratamiento previamente instaurado
(withdrawing).
 Los motivos para ambas han de ser los mismos.
 No debe denegarse una medida por miedo
posteriormente a no poder retirarla (psicológicamente,
es más difícil retirar que no instaurar). [1]
[1] Sánchez MA. Enfermos críticos. En: Ética, bioética y globalidad. Editorial CEP, 2006.
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L.E.T.
• Principales problemas:
– ¿Cuándo iniciar una medida de soporte vital?
• O no iniciar …
– ¿Cuándo retirar una medida de soporte vital?
• O no retirar …
– ¿Cómo limitar los esfuerzos terapéuticos?
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• Criterios para la LET:
L.E.T.
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L.E.T. en pediatría
• La familia es más importante:
10 UCIs pediátricas en 1 año:
49 pacientes (43 enfermedades crónicas). [1]
–
–
–
–
Causa principal ingreso: Insuficiencia respiratoria.
Pequeño porcentaje: La familia actúa de forma paternalista.
Gran variabilidad en la forma de tratar.
Tipos de LET más frecuentes: Instauración de ventilación
mecánica, fármacos vasoactivos y No RCP.
– Tras la LET, 6 dados de alta de la UCI.
[1] Trenchs V, y cols. Limitación terapéutica en cuidados intensivos. An Esp Pediatr 2002;57(6):511-7.
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L.E.T. en pediatría
• Neonatología:
RN 15 unidades de neonatología fallecidos durante su
estancia hospitalaria en 1 año.
330 pacientes: 171 LET (52%), fallecieron 169 (98,8%)[1]
– Patologías: Malformaciones congénitas (47%) y patología neurológica 2ª a
asfixia perinatal y hemorragia intracraneal-leucomalacia periventricular (37%).
– No se inició tratamiento en 80 y en 91 se retiró el soporte vital (ventilación
mecánica en el 68%).
– Criterios relevantes: Mal pronóstico vital (79,5%), la calidad de vida actual
(37%) y la calidad de vida futura (48%). Factores externos al paciente (entorno
familiar desfavorable o posibles consecuencias negativas para el equilibrio
familiar): 5%.
[1] Grupo de Trabajo de la Sociedad Española de Neonatología sobre Limitación del Esfuerzo Terapéutico y Cuidados
Paliativos en recién nacidos. Decisiones de limitación del esfuerzo terapéutico en recién nacidos críticos: estudio
multicéntrico. An Esp Pediatr 2002;57(6):547-53.
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L.E.T.
• Negación de la LET:
– Posturas “vitalistas” ultranza.
– Obstinación profesional: Autoestima, evitación de
la culpa,...
– Familia: Negativa a la muerte, culpa,…
• ¿Protocolos para la LET? ¿CEAs? …
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L.E.T. / Obstinación terapéutica
• Criterios para detectar la obstinación
terapéutica:
– Similares a los de la LET (lectura “especular”)
– Al final, los criterios en el caso concreto, no hay
“fórmulas”.
• Mujer, 86 años, Alzheimer avanzado. Sonda
Nasogástrica. Se la arranca
– ¿Qué dice el hijo? ¿Y la nuera? ¿Beneficio? ¿Es necesario
volvérsela a poner? ¿Qué debería hacer la enfermera?
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Coma y estados vegetativos
• Coma (del griego Koma: Sueño profundo): El sujeto
no puede ser despertado por medios ordinarios.
• Estado vegetativo persistente (EVP): Pérdida de
consciencia permanente o en coma irreversible
(destrucción de la corteza con preservación del
tronco).
– “Muerte cerebral parcial”.
• Muerte cerebral total: Destrucción de la corteza y
centroencefálica. PCR (salvo RCP).
• Sd. Cautiverio: Parálisis total. Daño protuberancia.
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Coma y estados vegetativos
• Aspectos éticos:
– Hechos:
• Pronóstico: ¿Permanente?
– 3 meses anóxico y 12 meses traumático.
• Donación de órganos prohibida
– No dg. de muerte con los criterios actuales.
• Mayores costes: >incidencia y desarrollo técnico.
– Conflicto: Vida (cantidad) vs Vida (calidad)
[vs justicia redistributiva vs intereses espurios vs …]
– Manejo y actitud terapéutica (caso único):
• ¿Retirar medidas de soporte?
• ¿Retirar nutrición es LET?
• …
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Coma y estados vegetativos
•
Manejo en EVP:
– Respetar deseos / IPs.
– Buscar consenso con familia.
– Posibilidades:
1. Máximo esfuerzo terapéutico: Primeras fases (si
persistente).
2. Sólo medicación (hasta aclarar si es permanente).
3. Hidratación y nutrición artificial (si es permanente).
– ¿Ilimitadamente?
– Retirada previa autorización judicial.
4. Cuidados mínimos de enfermería (si es permanente).
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Cuidados paliativos
• Terminal:
– Cercanía de una muerte inevitable, aunque la enfermedad
por su naturaleza pueda ser curable.
– Condiciones:
1. Ser portador de una enfermedad o condición patológica grave.
2. La enfermedad debe ser de carácter progresivo e irreversible, con
pronóstico fatal próximo.
3. En el momento del diagnóstico, la enfermedad no es susceptible
de un tratamiento conocido.
– Ha variado en el tiempo.
– Clasificación de un paciente como terminal: Criterios
estrictos establecidos por un médico experto.
– Conducta del médico: Orientada a aliviar al paciente.
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En el siglo XVIII - época en que la política de la mayoría de los hospitales en Gran
Bretaña excluía específicamente el cuidado de los pacientes incurables y moribundos un médico de Edimburgo escribió:
“Permítanme exhortarlos en contra de la usanza de algunos médicos
que abandonan a sus pacientes cuando son desahuciados y
cuando ya no es decoroso involucrarlos en más gastos. El deber de
un médico consiste tanto en curar enfermedades, como en aliviar
el dolor y allanar los caminos de la muerte, ésta es inevitable. Aún
en los casos en los cuales su habilidad técnica específica como
médico no pueda hacer ya nada más, su presencia y asistencia
amistosas puede ser agradable y útil, tanto a su paciente como a
la familia”
J.Gregory. Lectures on the Duties and Qualifications of a Physician.
London, Strahan, 1772
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Cuidados paliativos
•
Incurable: Imposibilidad de mejorar o superar una
enfermedad.
– Gravedad e incurabilidad: Conceptos distintos.
•
Sedación: Disminución del nivel de consciencia
inducida por fármacos
– Sedación paliativa: Empleada transitoriamente en paciente
terminales para aliviar los síntomas refractarios.
– Sedación en la agonía/terminal: Profunda. Empleada
irreversiblemente en paciente preagónicos o agónicos para
(intención) aliviar graves sufrimientos físicos o psíquicos
refractarios al tratamiento (inalcanzable con otras medidas) y
con el consentimiento explícito, implícito o delegado del
paciente.
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Cuidados paliativos
• Sedación:
– Cuando se pretende el control sintomático se
puede realizar, aunque la narcosis lleve una
supresión o disminución de la consciencia.
• Si de la aplicación de un fármaco se siguiera un
acortamiento de la vida como efecto no buscado, no
habría tampoco inconveniente en administrarlo
(principio ético del doble efecto)
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Cuidados paliativos
• Cuidados básicos o mínimos:
– No medios para preservar la vida, sino para hacerla
más confortable.
– Cuidados básicos o mínimos: Higiene, hidratación y
alimentación (individualizando dichas medidas).
• La futura calidad de vida: Referencia (y para el tipo de
cuidados).
– P.ej.: Paciente en agónico, la hidratación por cualquiera de las
vías no aportará beneficios y se convertirá en un cuidado
extraordinario.
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Cuidados paliativos
• Otras aspectos a considerar:
– Cuidado con los medios desproporcionados 
Valorar:
• Tipo de terapia (grado de dificultad, agresividad, riesgo
que comporta, gastos necesarios, resultado
esperable,…)
• … en las condiciones específicas del enfermo.
– Justicia Social:
• Análisis coste-beneficio.
• Tratamiento domiciliario: 2,5 - 3 veces más económico.
• Sobremedicalización en el hospital.
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Suicidio asistido y eutanasia
• Eutanasia: La persona que causa la muerte del
paciente es distinta de éste.
• Suicidio Asistido: El paciente provoca su propia
muerte con ayuda de otros.
– Suicidio Médicamente Asistido: Si es con ayuda
médica.
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Suicidio asistido y eutanasia
• España:
– Prisión de dos a cinco años “al que coopere con
actos necesarios al suicidio de una persona” (art.
143.2.).
– Los términos "eutanasia" y "suicidio médicamente
asistido" no están recogidos como tales en el
Código Penal español .
– Nuevas normas que potencian la autonomía del
paciente en sanidad.
– El 76% a favor de ayudar a morir a los enfermos
terminales si lo solicitasen.
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Suicidio asistido y eutanasia
• Regulación  Despenalización:
– Requisitos:
• Petición voluntaria del paciente.
• Enfermedad incurable y/o terminal.
• Sufrimiento permanente e insoportable.
– Oregón (USA), Bélgica, Holanda y Suiza.
– Organizaciones no gubernamentales.
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