Solicitud Admision - Espiral Montessori

787.753.8561 / [email protected]
Urb. Floral Park 119 Matienzo Cintrón, Hato Rey, PR. 00917
Solicitud de Admisión
Año escolar: ________________
Horario: ___________________
Fecha de admisión: _____________________
Ambiente: ____________________________
Nombre del niño/a: _____________________________________________________________
(Nombre) (2do nombre) (apellido paterno) (apellido materno)
Sexo: ______
Fecha nacimiento (día/mes/año) _______/__________/__________
Edad: ____________
Dirección residencial: __________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Dirección postal: ______________________________________________________________
____________________________________________________________________________
¿Conocen sobre filosofía Montessori? Sí ________ No ________ Un poco _________
Información de contacto
Nombre de la MADRE____________________________________________________________
Teléfonos: ________________________________ ____________________________________
Celular
Trabajo
Correo electrónico________________________________________________________________
Grado académico obtenido: ________________________________________________________
Profesión: ______________________________________________________________________
Lugar de trabajo: _________________________________________________________________
Dirección residencial: _____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Dirección postal: _________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Solicitud de Admisión
Nombre del PADRE _____________________________________________________________
Teléfonos: _________________________________ ____________________________________
Celular
Trabajo
Correo electrónico: _______________________________________________________________
Grado académico obtenido: ________________________________________________________
Profesión _______________________________________________________________________
Lugar de trabajo: _________________________________________________________________
Dirección residencial: _____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Dirección postal: ________________________________________________________________
Por favor, indique destrezas, conocimientos, talentos y/o demás particulares que puedan ser útiles a
la comunidad escolar:
Madre: _________________________________________________________________________
Padre: __________________________________________________________________________
¿Con quién vive el/la niño/a? ambos _____ madre _______ padre_______ otros______
En caso de otros, indique con quién: __________________________________________________
¿Tiene hermanos y/o hermanas?
Sí___________ No____________
De contestar sí, favor escribir sus nombres y sus edades:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
¿Hay otros adultos en la casa? Especifique.
________________________________________________________________________________
EN CASO DE EMERGENCIA (De no conseguir a los padres o encargados)
Nombre de persona a notificar: ______________________________________________________
Relación con el/la niño/a: __________________________________________________________
Teléfonos: ______________________________________________________________________
Nombre de persona a notificar: ______________________________________________________
Relación con el/la niño/a: __________________________________________________________
Teléfonos: ______________________________________________________________________
2
Solicitud de Admisión
Historial escolar
¿Tiene el/la niño/a experiencia escolar? Sí __________ No ___________
Nombre la(s) institución (es):
1. ______________________________________________
2. ______________________________________________
3. ______________________________________________
fecha
______________
______________
______________
Motivos para el cambio:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Historial de nacimiento y desarrollo
¿Hubo complicaciones durante el embarazo? Sí __________ No _________
Tiempo de gestación: ___________ semanas. ¿Requirió oxígeno? Sí_________ No ________
Peso al nacer: ______lbs. _______oz. ¿Tuvo buenos reflejos? Sí__________ No__________
¿Fue lactado/a? Sí________ No _________
De contestar sí, ¿por cuánto tiempo? _________________________________________________
¿Tuvo alguna complicación de salud al nacer? Sí _________ No __________
De contestar sí, por favor explique: ___________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
¿Cuándo ingirió alimentos sólidos? __________________________________________________
¿Cuándo comenzó a gatear? ________________________________________________________
¿Cuándo comenzó a caminar? _______________________________________________________
¿Cuándo comenzó a hablar? ________________________________________________________
¿Se viste por sí mismo/a? Sí _______ No _______ En proceso ___________
¿Va al baño por sí mismo/a? Sí ________ No ________ En proceso __________
¿Socializa con facilidad? Sí_________ No __________ No sé__________
3
Solicitud de Admisión
Historial de salud
Padecimientos, condiciones y/o enfermedades serias:
_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Alergias:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
¿Tiene dificultad al ver y/o pierde control muscular de los ojos? Sí ________ No ___________
¿Usa espejuelos? Sí________ No________
¿Tiene dificultad para escuchar? Sí _________ No________
¿Ha padecido de convulsiones? Sí __________ No________
Explique: ______________________________________________________________________
¿Se desmaya con facilidad o frecuencia? Sí___________ No _________
Razones que lo provocan: __________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
¿Toma actualmente algún medicamento? Sí __________ No ___________
De contestar sí, explique. __________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Nombre del Pediatra: _____________________________________________________________
Teléfonos: ______________________________________________________________________
Hospital de su preferencia: _________________________________________________________
Seguro médico: ___________________________ Núm de póliza: __________________________
Declaro que la información suministrada es cierta, que me comprometo a mantener al día dicha
información y que me comprometo a cumplir fiel y puntualmente con las obligaciones contraídas
con Espiral Montessori, Inc. en el momento en que sea aceptada esta solicitud.
Fecha: _______________________ Firma de la madre: __________________________________
Fecha: _______________________ Firma del padre: ___________________________________
4
Solicitud de Admisión
AUTORIZACIONES
1. Autorizo a Espiral Montessori, Inc. o a su representate autorizado a recurrir a los servicios
médicos necesarios en caso de emergencia para mi hijo/a mientras está bajo su tutela, en el caso de
que no se me logre contactar por teléfono.
Fecha: _______________________ Firma de la madre: __________________________________
Fecha: _______________________ Firma del padre: ___________________________________
2. Concedo permiso a Espiral Montessori, Inc. para usar fotos de mi hijo/a en las publicaciones
que ilustren las actividades de la escuela.
Fecha: _______________________ Firma de la madre: __________________________________
Fecha: _______________________ Firma del padre: ___________________________________
5