Comparación del programa de formación de

Emergencias 2015;27:00-00
ARTÍCULO ESPECIAL
Comparación del programa de formación de médicos residentes
de la especialidad de Medicina de Urgencias y Emergencias
con los programas de Medicina Interna, Medicina Intensiva,
Anestesiología y Reanimación y Medicina Familiar y Comunitaria
Iria Miguens1, Agustín Julián-Jiménez2, Pere Llorens3
El objetivo del estudio es escribir las similitudes y diferencias de los programas docentes de las especialidades de Medicina de Urgencias y Emergencias (MUE), Medicina Interna (MI), Medicina Intensiva (MIV), Anestesiología y Reanimación (AyR) y Medicina Familiar y Comunitaria (MFyC). Se comparan los programas formativos oficiales de MI, MIV, AyR
y MFyC que figuran en junio de 2015 en el portal del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad y el de la
Comisión Promotora de la especialidad de MUE elaborado por la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias. Así como las definiciones, campo de actuación, objetivos generales, rotaciones, programa de guardias, y los
conocimientos, habilidades y técnicas específicas de las atenciones urgentes incluidas en todos programas en relación
con la especialidad de MUE. De los programas que se presentan, se ha encontrado un paralelismo en todos ellos en
cuanto al desarrollo formativo en la atención a la patología aguda y aspectos formativos comunes a todos los médicos
internos residentes: calidad, gestión y metodología de la investigación. Se evidencian hechos diferenciadores y propios en el programa docente de la MUE en: la capacidad de realizar triaje en múltiples escenarios, la atención integral
desde el paciente leve al paciente crítico, el desarrollo docente, laboral e investigador en los servicios de urgencias
tanto en periodo laboral ordinario como en guardias, la formación en el ámbito de las urgencias extrahospitalarias, así
como la gestión y asistencia en grandes catástrofes y en emergencias médicas. Se concluye que la MUE tiene una entidad propia, que pone de manifiesto aspectos diferenciadores respecto al resto de especialidades en cuanto a la formación global, específica y real, en el ámbito de las urgencias hospitalarias y emergencias extrahospitalarias.
Palabras clave: Medicina de Urgencias y Emergencias. Docencia. Programas formativos. Médicos internos residentes.
Filiación de los autores:
Grupo de Trabajo de Médicos
Internos Residentes de la
Sociedad Española de Urgencias y
Emergencias (grupo SEMES-MIR),
Madrid, España.
2
Secretario de Formación de
SEMES-Castilla La Mancha.
3
Secretario Científico de la
Sociedad Española de Urgencias y
Emergencias (SEMES), España.
1
Autor para correspondencia:
Pere Llorens
Servicio de Urgencias Generales
Hospital General de Alicante
C/ Pintor Baeza, 12
03010 Alicante, España
Correo electrónico:
[email protected]
Información del artículo:
Recibido: 26-6-2015
Aceptado: 26-6-2015
Online: 9-7-2015
Comparison of the residency training proposal for emergency medicine
and programs in internal medicine, intensive care medicine, anesthesia
and recovery care, and family and community practice
The objective of this study is to describe similarities and differences between the proposed residency program in emergency medicine (EM) and the established programs in internal medicine, intensive care medicine, anesthesia and recovery care, and family and community practice. The training program drafted by the committee to promote specialization
in EM, convened by the Spanish Society of Emergency Medicine (SEMES), was compared to those of the 4 above-mentioned residency programs published on the web page of the Spanish Ministry of Health, Social Services, and Equality as
they appeared in June 2015. Points of comparison with the SEMES committee's proposal were the general definitions,
scope of practice, and aims of each program; the rotations included; the organization of on-call responsibilities; and specific aspects of emergency care knowledge, skills, and techniques the residencies include in their curricula. The programs
were found to be similar in their training plans for managing acute conditions and they had common aims regarding
quality of care, organization and management, and research methodology. Differences between the EM proposal and
the other residencies were found in the implementation of triage in multiple scenarios; integrated care for patients with
mild to critical conditions; the approach to training, workplace organization, and research during regular shifts and oncall periods; training in out-of-hospital emergency situations; and the management of emergency care in catastrophes. It
is concluded that EM has a character of its own, with features that distinguish it from other specializations and that are
relevant to overall, specific, and practical aspects of training in both hospital and out-of-hospital emergency care.
Keywords: Emergency medicine. Education. Training programs.
Introducción
La Medicina de Urgencias y Emergencias (MUE) es
el área de la medicina que se ocupa de la asistencia,
docencia, investigación y prevención de las condiciones urgentes y emergentes. Se trata de una especialidad donde el tiempo es un factor crítico. Su práctica
comprende desde la asistencia en la recepción, reanimación, gestión prehospitalaria y hospitalaria de casos
urgentes no diferenciados, hasta el alta o la transferencia al cuidado de otro médico. También incluye la participación en el desarrollo de sistemas médicos de
emergencia, para la asistencia prehospitalaria y hospitalaria1.
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La Sociedad Europea de Medicina de Urgencias (EUSEM - European Society for Emergency Medicine), con
el refrendo de la Unión Europea de Médicos Especialistas (UEMS –Unión Européenne des Médecins Spécialistes–), la define como la especialidad médica basada en
los conocimientos y habilidades necesarios para la prevención, diagnóstico y gestión de enfermedades y lesiones agudas y urgentes, que afectan a los pacientes de
todos los grupos de edad, con un espectro completo
de trastornos físicos y conductuales no diferenciados. Es
una especialidad interdependiente con el resto de disciplinas clínicas y especialidades médicas, con las que se
complementa y no pretende competir, aportando contenidos, técnicas, habilidades y competencias propias
de la atención urgente en el primer momento1,2.
Diferentes especialidades pueden manejar situaciones
de urgencia o procesos tiempo-dependient. Sin embargo, solo la MUE lo hace desde la clasificación del paciente de leve a crítico, acto en el que ya se asume una
primera asistencia, englobando además a cualquier tipo
de paciente, sea cual sea la etiología del proceso para su
óptimo abordaje: médica, quirúrgica, psiquiátrica, traumática, etc. Los diferentes escenarios donde la MUE
puede desarrollarse requieren, de forma implícita, una
formación específica y reglada única: grandes catástrofes, asistencia extrahospitalaria, los servicios de urgencias
de diferentes niveles asistenciales; todo ello corresponde
exclusivamente al médico de urgencias y emergencias1,2.
La MUE en España ha ido consolidándose, aun más,
en los últimos años al amparo de la Sociedad Española
de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES) que
estableció el cuerpo doctrinal en MUE como paradigma
y desarrollo de lo que en un principio fue una certificación de aptitudes y conocimientos por parte de esta sociedad científica, que aglutina a la inmensa mayoría de
profesionales que se dedican a la MUE en España2.
Las guías o programas formativos de especialidades
en Ciencias de la Salud del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (MSSSI)3 y también la propuesta
de programa formativo de SEMES en MUE2, se enmarcan
dentro del sistema de médicos internos residentes (MIR).
Todos ellos reflejan como el sistema de formación de un
médico especialista tiene por objeto facilitar la adquisición de conocimientos, habilidades y actitudes que le capaciten, de una forma programada, para prestar con eficacia y eficiencia la asistencia a los pacientes de su
especialidad (en este caso, en MUE, tanto en el medio
hospitalario como en el extrahospitalario) y para realizar
funciones de prevención, promoción y de educación sanitaria, así como para asumir su formación continuada.
Dado que continúa en la actualidad la controversia
en relación a si la formación del especialista en MUE debe obtenerse a través de un programa de especialidad
primaria de cinco años o, como ha decidido y publicado
el MSSSI en el pasado Real Decreto 639/20144, debe realizarse con el modelo de área de capacitación específica
(ACE) o supraespecialidad, se hace pertinente y necesario analizar qué cobertura ofrecen los programas de las
distintas especialidades afines del mismo tronco para garantizar la adquisición de las competencias, conocimien-
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tos, habilidades y técnicas imprescindibles para ser considerado especialista de MUE en Europa1 y España2.
El objetivo del estudio es comparar y describir las similitudes y diferencias de los programas docentes, sus
objetivos generales y específicos, rotaciones, guardias y
diferentes habilidades de la especialidad de MUE con
otras especialidades que pueden atender situaciones urgentes como Medicina Interna (MI), Medicina Intensiva
(MIV), Anestesiología y Reanimación (AyR) y Medicina
Familiar y Comunitaria (MFyC).
Método
Se realizó el análisis comparativo de los programas
formativos oficiales de MI, MIV, MFyC y AyR que figuran
en junio de 2015 en el portal del MSSSI con el de la Comisión Promotora de la especialidad de MUE, elaborado
por la SEMES y entregado al MSSSI en el año 2010.
También se compararon las definiciones, campo de actuación, objetivos generales, rotaciones, programa de
guardias, y los conocimientos y habilidades y técnica específicas de las atenciones urgentes incluidas en todos
estos programas en relación con la especialidad de MUE.
Los programas formativos utilizados fueron: MI, Orden SCO/227/2007, del 24 de enero5; MIV, elaborado
por la Comisión Nacional de la Especialidad, 25 de abril
de 19966; MFyC, Orden SCO/1198/2005, de 3 de marzo7; AyR, elaborado por la Comisión Nacional de Especialidad, 25 de abril de 1996 8 y Programa de MUE
aprobado por la Comisión Promotora de Especialidad
de MUE, presentado en el Ministerio de Sanidad y Política Social el 14 de abril de 20102.
Las variables utilizadas fueron: duración de la especialidad, definición de la especialidad y campo de acción, objetivos generales del programa formativo, rotaciones, programa de guardias, conocimientos y
habilidades y técnicas incluidas en los otros programas
en relación con la MUE.
Se elaboró inicialmente un resumen de cada uno de
ellos, recogiendo su definición y aspectos más relevantes relacionados directamente con la MUE. Posteriormente se desarrolló el análisis de las variables del estudio que se recogen en el presente artículo que
atienden, de forma específica a su aplicación en la MUE
por parte de los profesionales que en ella desarrollan su
ejercicio profesional.
Los programas oficiales de las 5 especialidades tienen
una fecha de elaboración y publicación, extensión, estructura y contenidos muy variables y distintos, por lo
que se ha intentado establecer un análisis comparativo
descriptivo siempre que la información ha estado disponible claramente, aunque se presentara con un título o
enunciado distinto en cada programa. Cabe señalar asimismo que existe un nuevo borrador de programa docente de la especialidad de MIV9, elaborado por la Comisión Nacional de la Especialidad de Medicina Intensiva
y la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y
Unidades Coronarias, que al no haber sido aprobado oficialmente hace que siga teniendo vigencia el referido
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anteriormente de 25 de abril de 19966. Aunque es conocido, en mayor o menor medida, que algunas unidades docentes de forma arbitraria lo han adoptado parcial o totalmente. Este se basa en un periodo troncal y
otro específico en vistas al sistema de troncalidad (Febrero 2010)9. Por este motivo también se ha considerado su inclusión en algunas de las comparaciones.
En función de los objetivos y método del estudio, se
pretende poner en evidencia la necesidad en España de
la existencia de una especialidad primaria de MUE a través de lo recogido en el programa de la especialidad en
MUE2 aprobado en 2010 por la Comisión Promotora de
la Especialidad que fue creada por el propio Ministerio
de Sanidad y que se ajusta al marco normativo europeo1.
Resultados
Tras el análisis de los diferentes programas formativos se han obtenido características definitorias de cada
uno de ellos con sus similitudes y diferencias. Se resumen, a continuación, atendiendo en cada uno de ellos
a su propia definición y campo de acción, sus objetivos
generales del programa formativo, duración de la especialidad, rotaciones, programa de guardias, conocimientos y habilidades y técnicas.
Según lo definido por el programa de MUE, el ejercicio de dicha disciplina comprende la asistencia en la
recepción, reanimación, gestión prehospitalaria y hospitalaria en casos urgentes no diferenciados, hasta el alta
o transferencia del paciente al cuidado de otro médico.
También incluye la participación en el desarrollo de sistemas médicos de emergencia para la asistencia prehospitalaria y hospitalaria (Tabla 1). En el cuerpo doctrinal
del programa formativo, se denominan un total de 8
núcleos asistenciales (Tabla 2): soporte de las funciones
vitales, asistencia a las emergencias y urgencias médicas, coordinación y regulación médica, asistencia a víctimas múltiples y en catástrofes, formación e investigación, organización, planificación y administración,
técnicas y habilidades, y, por último, signos y síntomas
específicos en la MUE. La duración de la especialidad
sería de 5 años (sus rotaciones se muestran en la Tabla
3), y aseguraría un mínimo de 35 meses de guardias en
los centros acreditados que cuenten con servicios de urgencias hospitalarios (SUH) departamentados o diferenciados (donde podrían realizarse guardias específicas en
áreas de urgencias en las rotaciones por cirugía, traumatología, pediatría y obstetricia y ginecología, donde
se realizaran guardias durante 2 meses) o 43 meses en
los casos de SUH unificados o integrales. Junto a ellos
también se aseguraría un mínimo de 5 meses de guardias en los dispositivos o sistemas de emergencias médicas (SEM), y un mínimo de 2 meses de guardias en
los dispositivos de atención continuada de atención primaria (Tabla 4). En cuanto a los conocimientos, habilidades y técnicas requeridas en la especialidad de MUE
(Tabla 5), se identifican sus conocimientos y con estos
serán requisito fundamental en el periodo formativo
aquellas habilidades y técnicas que atienden a maniobras de reanimación cardiopulmonar (RCP), gestión de
vía aérea, sedación y analgesia, ventilación y control
respiratorio, soporte circulatorio, habilidades y procedimientos, y técnicas médicas y médico-quirúrgicas (entre
ellas, a modo de ejemplo, vienen descritas: cardiológicas, neurológicas, otorrinolaringológicas, gastrointestinales, genitourinarias, de higiene, musculoesqueléticas,
obstétricas y ginecológicas, de oftalmología, de manejo
de las heridas, etc.) y de otra índole, como habilidades
en el transporte del paciente crítico.
Además, existen otros hechos diferenciadores no
contemplados en ningún otro programa docente de los
analizados (Tabla 2) como la coordinación y regulación
médica, con atención integral a las urgencias sanitarias,
conocimiento de los modelos de organización y sistemas y de los dispositivos de atención a las urgencias
(en el ámbito hospitalario y extrahospitalario), la coordinación de la atención urgente con la gestión de las
llamadas de emergencia, recepción y clasificación de la
demanda, regulación médica de la llamada y gestión
de los recursos asistenciales, o la formación y conocimientos en sistemas de comunicación de las emergencias y del transporte sanitario. Otras variables diferenciadoras son la necesidad de conocimientos
médico-legales y éticos en la MU (abuso de ancianos y
deficientes, maltrato de niños, violencia de género, violación, reconocimiento y custodia de pruebas, problemas sociales o la asistencia al paciente en huelga de
hambre), que solo se recogen en el programa MUE.
En otra esfera, tampoco se encuentran en los otros
programas formativos la asistencia a víctimas múltiples y
en catástrofes, y a aspectos específicos de estos incidentes como urgencias pediátricas, urgencias psiquiátricas ni
todo lo concerniente a incidentes nucleares, biológicos y
químicos ni a los incidentes tóxico-químicos, ni a la organización y suministro de equipos médicos, medicamentos esenciales en catástrofes y servicios de información,
así como la organización de la ayuda internacional y formación en coordinación de voluntarios, que sí están descritas en el programa formativo de MUE (Tablas 2 y 5).
Del mismo modo, el programa de MUE es el único
que incluye los conocimientos, formación en organización, planificación y administración de servicios de urgencias y emergencias (organización, personal, transporte, jerarquización y designación de niveles de
servicios, identificación de centros especializados, protocolos de triaje, sistemas de autoevaluación, auditoría y
control de calidad, arquitectura, equipamiento y documentación y mantenimiento de sistemas integrales de
urgencia, y evaluación y ubicación de recursos) (Tabla
2). Aunque existen otros aspectos importantes diferenciales del programa de MUE con el resto, podríamos en
englobar muchos de ellos una sola frase: “No hay ningún otro programa que incluya la atención integral de
los problemas urgentes y emergentes de todas las personas (cualquier edad de la vida y sexo) desde el paciente leve al paciente crítico, individual o colectivamente, en cualquier situación y en cualquier lugar
donde se requiera la atención del urgenciólogo con la
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Tabla 1. Definición y campo de acción de las especialidades de Medicina Interna, Medicina Intensiva, Medicina Familiar
y Comunitaria, Anestesiología y Reanimación y Medicina de Urgencias y Emergencias
Especialidad
Introducción, definición y campo de acción
Especialidad médica con habilidades quirúrgicas que comprende el conocimiento, prevención, diagnóstico y tratamiento de la
patología urgente (toda aquella condición que, en opinión del paciente, su familia, o quien quiera que asume la
Medicina de
responsabilidad de la demanda, requiere una asistencia inmediata) y emergente (aquellas condiciones urgentes que ponen en
Urgencias y
peligro inmediato la vida del paciente o la función de un órgano). La práctica de MUE, comprenden la asistencia en la
Emergencias
recepción, reanimación, gestión prehospitalaria y hospitalaria de casos urgentes no diferenciados, hasta el alta o la
(MUE)
transferencia al cuidado de otro médico. También incluye la participación en el desarrollo de sistemas médicos de emergencia,
para la asistencia prehospitalaria y hospitalaria.
Especialidad que se ocupa de pacientes médicos y quirúrgicos de carácter crítico y potencialmente recuperable en al ámbito
hospitalario y en el extrahospitalario en cualquier lugar donde sea preciso y especialmente en el transporte del paciente crítico
Medicina
o en la actuación sanitaria de catástrofes de cualquier tipo. El cometido de la MIV es proporcionar una atención sanitaria
Intensiva
centrada en las necesidades del paciente crítico.
(MIV)
*Especialidad médica que se ocupa de los pacientes con disfunción o fracaso actual o potencial de uno o varios órganos o
sistemas que representa una amenaza para la vida y que son susceptibles de recuperación.
Especialidad médica nuclear de ejercicio hospitalario que ofrece una atención global al paciente adulto. El Campo de acción se
Medicina
centra en la atención al enfermo pluripatológico y plurisintomático, en el enfermo con diagnóstico difícil, así como en la
Interna
atención de todas las enfermedades prevalentes del adulto en el ámbito hospitalario. Dentro de su área asistencial se encuentra
(MI)
la atención al paciente que presenta una emergencia o requiere una atención urgente, incluyendo los problemas urgentes en
los diferentes niveles de la urgencia hospitalaria.
El entorno docente central de la MFyC es el centro de salud, con ampliación de los entornos docentes: unidades médicas de
corta estancia, de hospitalización a domicilio, de emergencias, de atención al adolescente, de cuidados paliativos, de atención
Medicina
a los inmigrantes, a los drogodependientes, a las víctimas de violencia y los centros de salud rurales. Debido a su
Familiar
pluripotencialidad, permite servir de base formativa para la posterior formación en otras áreas de capacitación como las
y Comunitaria
urgencias, los cuidados paliativos, la intervención familiar, etc., o para desempeñar su trabajo en otros ámbitos laborales, como
(MFyC)
servicios de urgencias y emergencias y en otros servicios, unidades o entidades públicas y privadas.
Especialidad médica, hospitalaria y extrahospitalaria (incluyendo la unidad de urgencias para la reanimación de pacientes
críticos y para el manejo urgente del paciente quirúrgico y el medio extrahospitalario allá donde se encuentre el accidentado o
Anestesiología y
enfermo crítico, así como en el medio de transporte utilizado para su evacuación. Especialidad que surge de la necesidad de
Reanimación
proteger al paciente frente la agresión quirúrgica, haciéndose cargo del tratamiento preoperatorio y postoperatorio del
(AyR)
paciente y del control del dolor de todo tipo.
Adaptado de las referencias 2, 5, 6, 7 y 8. *Información recogida del nuevo borrador de programa del año 2010 de la especialidad de Medicina Intensiva (Referencia 9).
capacidad de priorizar (triaje), coordinar, tratar, transferir y/o dar de alta al paciente”.
La especialidad de MIV es la que se ocupa de pacientes médicos y quirúrgicos, de carácter crítico y potencialmente recuperable en el ámbito hospitalario y en
el extrahospitalario en cualquier lugar donde sea preciso
y especialmente en el transporte del paciente crítico o
en la actuación sanitaria de catástrofes de cualquier tipo
(Tabla 1). Se configura así, como una especialidad horizontal o transversal al resto de las especialidades y cuyo
contenido incluye el diagnóstico y tratamiento de la
afectación aguda y grave de la función de todos los órganos y sistemas y el mantenimiento de la función de
los órganos afectados. Incluye el soporte del donante
potencial de órganos, requiriendo un manejo continuo
de los pacientes, que incluye la monitorización, el diagnóstico y el soporte de las funciones vitales afectadas,
así como el tratamiento de las enfermedades que provocan dicho fracaso y obligan la atención inmediata (Tabla
2). Durante los 5 años de duración, distribuirían su actividad formativa en el área troncal médica durante 24
meses (en los servicios de MI, SUH y especialidades médicas, no determinado homogéneamente para todos los
hospitales) (Tabla 3). Y durante 36 meses realizarían todas las guardias en el servicio de MIV. Sus guardias tienen carácter formativo específico para su especialidad.
Solo en el primer año se realizarán en el SUH. Durante
las rotaciones se recomienda realizar guardias en los servicios correspondientes y, a partir del segundo año, harán guardias de la especialidad, exclusivamente en el
270
servicio de MIV, en número de cinco o seis al mes (Tabla
4). Se requiere el dominio de determinadas técnicas y
habilidades que proceden de otras especialidades, fundamentalmente cirugía y anestesiología: inserción de vías aéreas artificiales, manejo de respiradores, vías venosas centrales, cateterismo cardiaco, procedimientos de
depuración extrarrenal, técnicas de RCP, soporte circulatorio y drenaje de cavidades (Tabla 5).
La MI es la especialidad médica nuclear de ejercicio
hospitalario que ofrece una atención global al paciente
adulto. El campo de acción se centra en la atención al
enfermo pluripatológico y plurisintomático, en el enfermo con diagnóstico difícil, así como en la atención de
todas las enfermedades prevalentes del adulto en el
ámbito hospitalario (Tabla 1). Dentro de su área asistencial se encuentra la atención al paciente que presenta una emergencia o requiere una atención urgente, incluyendo los problemas urgentes en los diferentes
niveles de urgencias hospitalarias. Los objetivos generales del programa se basan en la resolución de procesos,
sobre todo los más prevalentes, que afecten a los distintos órganos y sistemas del adulto (Tabla 2). Se definen
5 años de especialidad constituidos por una estancia de
42 meses por MI y áreas afines, y de ellos solo se requieren 3 meses en el área de urgencias generales hospitalarias. Los restantes 18 meses transcurrirían en otras
unidades y servicios a determinar por las comisiones de
docencia, en las que 2 meses serían ocupados en el
área de cuidados intensivos o enfermos críticos urgentes (Tabla 3). En su programa formativo se recomienda
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Tabla 2. Objetivos generales de las especialidades de Medicina de Urgencias y Emergencias, Medicina Intensiva, Medicina Interna,
Medicina Familiar y Comunitaria y Anestesiología y Reanimación
Especialidad
Medicina de
Urgencias y
Emergencias
(MUE)
Objetivos generales del programa formativo
El Cuerpo Doctrinal de la MUE se fundamenta en lo que se denominan los 8 núcleos asistenciales:
I. Soporte de las funciones vitales.
II. Asistencia a las emergencias y urgencias médicas.
III. Coordinación y regulación médica.
• Atención integral a las urgencias sanitarias. Modelos de organización y sistemas.
• Dispositivos de atención a las urgencias. Urgencia hospitalaria. Urgencia extrahospitalaria.
• Coordinación de la atención urgente. Gestión de la llamada de emergencia: 1. Centrales de Comunicaciones y Centro
Coordinador Sanitario, 2. La recepción y clasificación de la demanda, 3. La regulación médica de la llamada, 4. La Gestión de
los recursos asistenciales, 5. Los indicadores de calidad de la Central de Comunicaciones.
• El sistema de información: 1. Los programas, 2. Estructura informática, 3. Sistemas de registro.
• Las comunicaciones en la atención urgente: 1. Comunicaciones internas y externas, 2. Telefonía, Sistemas de recepción y
distribución. La red de Telefonía. Telefonía móvil. Telemetría y sistemas de transmisión de datos, 3. Radiocomunicación.
Fundamentos. Tipos. La red de radio y sus elementos, 4. La información codificada.
• Integración de comunicaciones y sistemas de información.
• La comunicación y el marketing interno y externo en la atención urgente.
• Especificaciones técnicas del transporte sanitario: 1. Tipos de transporte sanitario, 2. Características técnicas y tipos de
vehículos de emergencias, 3. Características específicas del helitransporte, 4. El equipamiento médico, 5. Los elementos de
inmovilización, 6. La Fisiopatología del Transporte Sanitario, 7. Procedimientos operativos del trabajo en emergencias,
8. Procedimientos Asistenciales Básicos en Emergencias, 9. Procedimientos Técnicos Básicos en emergencias, 10. Elementos de
autoprotección, 11. El control de la escena, 12. Los elementos de Comunicaciones, 13 .La legislación del Transporte Sanitario,
14. La transferencia hospitalaria.
• Aspectos médico-legales y éticos en MUE: 1. Abuso de ancianos y deficientes, 2. Maltrato y descuido de niños, 3. Abuso y la
violencia de género, 4. Violación, 5. Seguridad del paciente en la medicina de urgencias, 6. Gestión y prevención de la
violencia en el SUH, 7. Conceptos básicos de legislación vigente, 8. Reconocimiento y custodia de pruebas (cadena de
custodia), 9. Cumplimentación de la documentación médico-legal generada en la atención urgente, 10. Consentimiento
informado en la atención urgente, 11. Pacientes con problemas sociales, 12. Paciente hiperfrecuentador, 13. Asistencia al
paciente en huelga de hambre.
IV. Asistencia a víctimas múltiples y en catástrofes.
• Definición de catástrofe: 1. Epidemiología de las catástrofes, 2. Principios del tratamiento de las catástrofes, 3. Tipos de
catástrofes: Explosiones y fuegos, Accidentes en acontecimientos de masas, respuesta médica a accidentes terroristas,
Catástrofes naturales, Catástrofes de transporte.
• Fases de la respuesta a la catástrofe: 1. Notificación (Alerta), 2. Reconocimiento (búsqueda) y rescate, 3. Triaje (Clasificación de
víctimas), 4. Comunicaciones en situaciones de catástrofe, 5. Archivo de la información y documentación, 6. Transporte y
evacuación de víctimas, 7. Resumen de actuaciones.
• Cuidados médicos en las catástrofes: 1. Valoración rápida de las necesidades sanitarias urgentes, 2. Evaluación y organización
de víctimas numerosas, 3. Respecto a los daños: consecuencias para la salud mental y comportamiento psicológico para las
víctimas y los profesionales, 4. Shock y su tratamiento en el medio. Urgencias traumáticas. Síndromes de aplastamiento.
Síndromes compartimentales. Quemados. Urgencias pulmonares. Urgencias pediátricas. Urgencias neuropsiquiátricas.
Urgencias tóxico-químicas. Incidentes nucleares, biológicos y químicos. Descontaminación y aspectos específicos: víctimas por
exposición a radiaciones. Víctimas por onda expansiva. Organización y suministro de equipos médicos, 5. Medicamentos
esenciales en catástrofes, 6. Control y distribución farmacéutica, 7. Papel de las vacunas.
• Servicios de Información: 1. Información de la catástrofe: local, nacional, internacional, 2. Relaciones públicas, 3. Medios de
Comunicación, 4. Aspectos legales, 5. Educación, formación e investigación. Simulaciones y ensayos. Material de formación.
Formación para la prevención. Software de material informático, 6. Equipos médicos y administrativos para situaciones de
catástrofe, 7. Organización de la ayuda internacional. Coordinación. Voluntarios.
V. Formación e investigación.
VI. Organización, planificación y administración.
• Organización: 1. Componentes del sistema: personal. Servicios de transporte. Organizaciones centrales y periféricas,
2. Jerarquización y designación de niveles de servicios, 3. Identificación de centros especializados.
• Sistemas Operativos: 1. Protocolos de actuación. Protocolos de triaje y tratamiento in situ. Protocolos de triaje y tratamiento
hospitalario. Control médico. Director médico. Supervisión de los sistemas de comunicación. Sistemas de autoevaluación,
auditoría y control de calidad. Formación continuada (entrenamiento), 2. Control Gubernamental. Desarrollo de la regulación.
Financiación. Certificación y recertificación, 3. Administración de los sistemas médicos de emergencia. Arquitectura,
equipamiento y documentación y mantenimiento de sistemas integrales de urgencia. Evaluación y ubicación de recursos.
Estrés y desgaste del personal de los servicios de emergencias, 4. Sobrecarga del sistema.
VII. Técnicas y habilidades. (Descritos en el apartado conocimientos, habilidades y técnicas en relación con la MUE del
programa).
VIII. Signos y síntomas en la MUE.
(Continúa)
la realización de 4 a 6 guardias mensuales, distribuidas
en 4 ciclos que hacen alusión ya no al área de actuación, sino a su nivel de adquisición de responsabilidades progresivas (Tabla 4). El MIR de MI divide su adquisición de conocimientos y habilidades en cuatro ciclos.
Durante el primero de ellos, 12 meses, se basa en la relación de entrevista clínica con desarrollo de los diferen-
tes apartados presentes en una historia clínica con interpretación y realización de pruebas complementarias
básicas, así como la capacidad de divulgación en estudiantes de medicina. En un segundo ciclo de 18 meses,
deberán reconocer las enfermedades del paciente, elaborar un juicio clínico razonado y adentrarse en pruebas complementarias de mayor complejidad centrándo-
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Tabla 2. Objetivos generales de las especialidades de Medicina de Urgencias y Emergencias, Medicina Intensiva, Medicina Interna,
Medicina Familiar y Comunitaria y Anestesiología y Reanimación (continuación)
Especialidad
Objetivos generales del programa formativo
Se estructura por sistemas:
• Estudio de los mecanismos por los que todas las enfermedades pueden conducir a una situación en que la vida esté amenazada.
• Conocer diagnóstico, fisiopatología, tratamiento de la insuficiencia respiratoria.
• Conocer diagnóstico, fisiopatología, tratamiento de enfermedades críticas cardiovasculares (PCR, enfermedad coronaria,
alteraciones del ritmo, insuficiencia cardiaca, taponamiento pericárdico, enfermedad tomboembólica, urgencias hipertensivas,
síndrome aórtico agudo, shock.
• Conocer diagnóstico y tratamiento de enfermedades neurológicas críticas (coma, crisis convulsivas, enfermedades cerebrovasculares,
intoxicaciones y de privaciones, alteraciones del SNP y muscular con riesgo vital, criterios diagnósticos de muerte cerebral).
• Conocer diagnóstico y tratamiento de enfermedades críticas endocrino-metabólicas (cetoacidosis diabética, hiperosmolaridad,
alteraciones del K+, Ca,P, Mg, tormenta tiroidea, coma mixedematoso, feocromocitoma).
• Conocer diagnóstico y tratamiento de enfermedades agudas renales o graves de la insuficiencia renal crónica.
• Conocer diagnóstico y tratamiento de las alteraciones hematológicas frecuentes en cuidados intensivos (coagulación y
hemostasis, neutropenia, inmunodepresión, hemoderivados y anticoagulantes).
Medicina
• Conocer diagnóstico y tratamiento de las alteraciones gastrointestinales (HDA grave, abdomen agudo, pancreatitis, insuficiencia hepática).
Intensiva
• Conocer el tratamiento y diagnóstico de las infecciones más frecuentes en cuidados intensivos, prevención, factores de riesgo
(MIV)
nosocomial y el manejo de la sepsis y el fracaso multiorgánico.
• Obtener la capacidad de atender adecuadamente la fase aguda del traumatizado grave y optimizar su traslado y tratamiento
(incluyendo las quemaduras y lesiones por electricidad).
• Manejar con eficacia y sin riesgos los fármacos más frecuentemente usados en cuidados intensivos.
• Reconocer y tratar las intoxicaciones accidentales o con fines suicidas.
• Favorecer la donación y el éxito del trasplante de órganos.
• Conocer los aspectos médico-legales y bioéticos relacionados con la práctica en las unidades de cuidados intensivos.
• Conocer los aspectos relacionados con la atención médica urgente ante catástrofes tanto intra como extrahospitalarias.
*En el nuevo borrador se marca la línea de seguimiento del proyecto CoBaTrICE que es un acuerdo de colaboración internacional
con amplia participación de países europeos, incluido España, cuyo objetivo es determinar el estándar común mínimo de
competencias clínicas que identifican a un especialista en MIV. Incluye 102 competencias agrupadas en 12 dominios más un
apartado de ciencias básicas. Su desarrollo se puede consultar en el enlace:
http://www.cobatrice.org/Data/ModuleGestionDeContenu/PagesGenerees/en/02-competencies/7.asp
Objetivos generales del programa:
• Formar especialistas capaces de resolver los procesos que afecten a los distintos órganos y sistemas del adulto (sobre todo los más prevalentes).
• Formar profesionales con visión integradora, psico-social, ética y de la perspectiva del enfermo para conseguir una atención de
calidad, coste-eficiente y segura.
Medicina
• Formar profesionales capaces de transmitir sus conocimientos a otros profesionales, enfermos y personas sanas.
Interna
• Formar profesionales capaces de elaborar y ejecutar proyectos de investigación de un modo autónomo.
• A través de la evidencia científica conseguir una mejor utilización de los recursos preventivos y asistenciales.
(MI)
• Aprender la importancia de la relación médico-paciente, con la familia y con otros profesionales.
• Formar profesionales motivados para llevar a cabo una actualización permanente de sus conocimientos y habilidades, con el
compromiso de desarrollo personal y profesional.
• Aceptar los controles y evaluaciones que permitan detectar las fortalezas y debilidades del programa formativo.
Aunque el objetivo final de la formación del residente es la adquisición de competencias para realizar la atención a la persona como
un todo y en su contexto, a efectos docentes, el programa se estructura en cinco áreas de competencia:
• Área docente de competencias esenciales desglosada en:
– La comunicación asistencial. La entrevista clínica. La relación médico-paciente.
– El razonamiento clínico. La toma de decisiones. El método clínico en el paciente.
– La gestión de la atención. El trabajo en equipo. La gestión y organización de la actividad. Los sistemas de información. La
gestión de la calidad. La responsabilidad civil y médico-legal.
– La bioética.
• Área docente de competencias relacionadas con la atención al individuo, desglosada en dos grandes grupos:
– Abordaje de necesidades y problemas de salud: factores de riesgo y problemas cardiovasculares. Problemas respiratorios.
Medicina
Problemas del tracto digestivo y del hígado. Problemas infecciosos. Problemas metabólicos y endocrinológicos. Problemas de la
conducta y de la relación. Problemas del sistema nervioso. Problemas hematológicos. Problemas de la piel. Traumatismos,
Familiar
accidentes e intoxicaciones. Problemas de la función renal y de las vías urinarias. Problemas músculo-esqueléticos. Problemas de
y Comunitaria
cara-nariz-boca-garganta y oídos. Problemas de los ojos. Conductas de riesgo adictivo. Urgencias y emergencias.
(MFyC)
– Abordaje de grupos poblacionales y grupos con problemas de riesgo: atención al niño, problemas específicos y actividades
preventivas. Atención al adolescente, problemas específicos y actividades preventivas. Atención a la mujer, actividades
preventivas y atención en el embarazo. Atención al adulto, actividades preventivas. Atención a los trabajadores. Atención al
anciano, actividades preventivas. Atención al paciente inmovilizado. Atención al paciente terminal, al duelo, al cuidador.
Atención a las situaciones de riego familiar y social.
• Área docente de competencias relacionadas con la familia: objetivos y actividades docentes en relación con esta área.
• Área docente de competencias relacionadas con la comunidad: objetivos y actividades docentes en relación con esta área.
• Área docente de competencias relacionadas con la formación y la investigación, desglosada en:
– Formación y docencia.
– Metodología de la investigación.
Objetivos generales del programa:
Formar especialistas capaces de llevar a cabo el tratamiento adecuado de las distintas circunstancias:
Anestesiología y 1. En el medio intrahospitalario (consulta preanestésica, acto anestésico en quirófano, recuperación postanestésica, reanimación,
unidad del dolor, seguimiento postanestésico de los pacientes, unidad de urgencias para el manejo del paciente quirúrgico y en la
Reanimación
RCP y sedaciones en procedimientos diagnósticos y terapéuticos en unidades especiales).
(AyR)
2.- Medio extrahospitalario (en el lugar donde se halle el accidentado o el enfermo en estado crítico y en el medio de transporte que
se utilice).
SUH: servicio de urgencias hospitalario; PCR: parada cardiorrespiratoria; Adaptado de referencias 2, 5, 6, 7 y 8. *Información recogida del nuevo borrador
de programa del año 2010 de la especialidad de Medicina Intensiva (Referencia 9). RCP: reanimación cardipulmonar; HDA: hemorragia digestiva alta.
272
Miguens I, et al. Emergencias 2015;27:267-279
Tabla 3. Rotaciones en cada especialidad
Especialidad
(Duración)
Rotaciones
PRIMER AÑO: Urgencias (1 mes); Atención Primaria (2 meses); Radiología (1 mes); Cirugía (1 mes); MI + Cardiología (2
meses); MI + Neumología (2 meses); MI + Digestivo (2 meses).
Medicina de
SEGUNDO AÑO: MI + Neurología (2 meses); Urgencias (1 mes); MI (2 meses); MI + especialidades médicas (2 meses); Unidad
Urgencias y
Hospitalización a domicilio – Cuidados Paliativos (1 mes); Psiquiatría (1 mes); Nefrología (1 mes); Dermatología (1 mes).
Emergencias
TERCER AÑO: Traumatología (1 mes); Urgencias de traumatología (1 mes); ORL (1 mes); Oftalmología (1 mes); Urgencias
(MUE)
(1 mes); Pediatría (1 mes); Urgencias pediatría (1 mes); Urología ( 1mes); AyR (3 meses).
(5 años)
CUARTO AÑO: Ecografía (1 mes); Obstetricia-Ginecología (1 mes); Medicina Intensiva (2 meses); Electivas (2 meses); Unidad
de Corta Estancia de Urgencias (1 mes); Emergencias (2 meses); Urgencias (2 meses).
QUINTO AÑO: Emergencias (3 meses); Urgencias (8 meses).
*ROTACIÓN POR EL ÁREA TRONCAL MÉDICA: 24 meses.
Medicina
– De forma obligatoria por MI (sin especificar tiempo) y especialidades médicas (cardiología 4 meses, neumología 3 meses,
Intensiva
nefrología 2 meses, neurología 2 meses y anestesiología-unidad del dolor 1 mes). Se señala como posibilidad al igual que el
(MIV)
resto de residentes del tronco médico que podrían rotar por el SUH pero sin especificar su obligatoriedad ni tiempo. (“El
(5 años)
programa de rotaciones podrá ser adecuado a las peculiaridades características del hospital”).
– Rotación exclusiva por Cuidados Intensivos: 36 meses.
Medicina
ROTACIÓN POR MI Y ÁREAS AFINES: 42 meses.
Interna
En Área de Urgencias Generales Hospitalarias: 3 meses.
(MI)
OTRAS UNIDADES Y SERVICIOS: 18 meses.
(5 años)
En Área de Cuidados Intensivos o enfermos críticos urgentes: 2 meses.
PRIMER AÑO: Atención Primaria: 3 a 6 meses; MI y especialidades: 5-8 meses; aprendizaje en el campo de las urgencias
(guardias).
Medicina
SEGUNDO Y TERCER AÑO: MI y especialidades médicas y médico-quirúrgicas: 8 meses; Atención Primaria en centro rural: 3
Familiar
meses; Atención al niño: 2 meses; Salud Mental: 3 meses; Atención a la mujer: 3 meses; Electivas complementarias o en centro
y Comunitaria
de salud: 3 meses; aprendizaje en el campo de las urgencias (a través de guardias sin una rotación fija establecida).
(MFyC)
CUARTO AÑO: Atención Primaria: 11 meses; aprendizaje en el campo de las urgencias (a través de guardias sin una rotación
(4 años)
fija establecida).
– Se establece una rotación por la Unidad de Reanimación (en el 3º o 4º año).
Anestesiología y
– Sus rotaciones establecidas se realizan por las distintas unidades anestésicas quirúrgicas.
Reanimación
No contempla ninguna rotación obligatoria ni opcional por el servicio de urgencias ni por los sistemas de emergencias
(AyR)
médicas.
(4 años)
SUH: servicio de urgencias hospitalarios. Adaptado de referencias 2, 5, 6, 7 y 8. *Información recogida del nuevo borrador de programa del año
2010 de la especialidad de Medicina Intensiva (Referencia 9).
se en su indicación e interpretación. En el tercer ciclo,
de 24 meses, han de aprender el manejo avanzado de
los procesos de MI y áreas relacionadas. Por último, en
los últimos 6 meses planificarán de forma adecuada la
propia trayectoria profesional incluyendo la futura dedicación a áreas específicas de MI (Tabla 5).
El entorno docente central del programa de la MFyC
es el centro de salud, con ampliación a otros entornos
docentes: unidades médicas de corta estancia, de hospitalización a domicilio, de emergencias, de atención al
adolescente, de cuidados paliativos, de atención a los inmigrantes, a los drogodependientes, a las víctimas de
violencia (mujer, anciano, niño, etc.) y a los centros de
salud rurales (Tabla 1). Según refiere el programa, y debido a su pluripotencialidad, permitiría servir de base formativa para la posterior formación en otras áreas de capacitación, como las urgencias, los cuidados paliativos, la
intervención familiar, etc., o para poder desempeñar su
trabajo en otros ámbitos laborales, como SUH y SEM y
en otros servicios, unidades o entidades públicas y privadas. El programa se estructura en cinco áreas de competencia: área docente de competencias esenciales, de
competencias en relación con la atención al individuo en
cuanto a problemas de salud y a aquellos en situación de
riesgo, competencias en relación con la familia, la comunidad y la actividad investigadora (Tabla 2). Se trata de
un programa de solo 4 años de duración. En el primer
año se distribuyen las rotaciones del MIR por en atención
primaria (3 a 6 meses), MI y especialidades (5-8 meses) y
aprendizaje en el campo de las urgencias (a través de las
guardias). En el segundo y tercer año comprenden MI y
especialidades médicas y médico-quirúrgicas (8 meses),
por atención primaria en centro rural (3 meses), por
atención al niño (2 meses), salud mental (3 meses), atención a la mujer (3 meses), electivas complementarias o
en centro de salud (3 meses) y el aprendizaje en el campo de la MU (una vez más, a través de guardias sin una
rotación fija establecida). En el último año se rotará en
atención primaria durante 11 meses y como en los años
anteriores se establece una vez más la metodología docente en el campo de la MUE a través de guardias (Tabla
3). El programa formativo de MFyC se distribuye en 5
grandes áreas competenciales: esenciales, las relacionadas
con la atención al individuo que a su vez divide en prioridad de I a III en función de su complejidad, las relacionadas con la familia y la comunidad, y aquellas relacionadas con la formación e investigación (Tabla 5).
En relación al programa de AyR, este define su especialidad como médica, hospitalaria y extrahospitalaria
(incluyendo la unidad de urgencias para la reanimación
de pacientes críticos y para el manejo urgente del paciente quirúrgico y el medio extrahospitalario allá donde
se encuentre el accidentado o enfermo crítico, así como
en el medio de transporte utilizado para su evacuación)
(Tabla 1). Se trata de una especialidad que surge de la
necesidad de proteger al paciente frente a la agresión
quirúrgica, haciéndose cargo del tratamiento preoperatorio y postoperatorio del paciente y del control del do-
273
Miguens I, et al. Emergencias 2015;27:267-279
Tabla 4. Programa de guardias por especialidad
Especialidad
Programa de guardias
• Las guardias se realizarán por norma general en el SUH cuando se rote por dicho servicio y por las distintas especialidades
médicas y MI (ya que las patologías urgentes de dichas especialidades se atienden todas en el SU). En el caso de los
hospitales donde exista un SU unificado (incluyendo el área de cirugía, traumatología y/o pediatría) las guardias cuando se
rote por estas unidades también se realizarán en el SU por la misma razón. En el caso de SU parcelados (con áreas propias de
cirugía, traumatología, pediatría, obstetricia-ginecología, etc.) se contemplará la posibilidad de realizar en estas áreas
específicas las guardias durante el periodo de rotación por las mismas.
• Durante el periodo de rotación por los Sistemas de Emergencias se establecerá la realización de guardias en los servicios de
Medicina de
emergencias y centros de Coordinación (al menos 5 meses).
Urgencias y
• Durante el periodo de rotación por Atención Primaria se establecerá la realización de guardias en los dispositivos de Atención
Emergencias
Continuada (al menos 2 meses).
(MUE)
• Se recomienda la realización de 4-6 guardias al mes.
• Con este programa se asegura:
– Un mínimo de 35 meses de guardias por el SU departamentado o no unificado (en el caso de realización de guardias en las
rotaciones por cirugía, traumatología, pediatría y obstetricia y ginecología donde se realizaran guardias durante 2 meses) o
43 en los casos de SU unificados.
– Un mínimo de 5 meses de guardias en los dispositivos de Emergencias.
– Un mínimo de 2 meses de guardias en los dispositivos de Atención Continuada de Atención Primaria.
ROTACIÓN POR EL ÁREA TRONCAL MÉDICA: 24 MESES. Se realizaran las guardias en MI, SU y especialidades médicas según
Medicina
la distribución que se realice en el hospital aprobada por la Comisión de Docencia).
Intensiva
ROTACIÓN POR CUIDADOS INTENSIVOS: 36 MESES. Todas las guardias en la Unidad de Cuidados Intensivos.
(MIV)
*Las guardias en el primer año se realizarán en el SU. Durante las rotaciones es recomendable que se realicen en los servicios
correspondientes y a partir del segundo año de formación se realizarán guardias en el Servicio de MIV en número de 5 o 6 al mes.
• Primer ciclo: 12 meses. Área de actuación: guardias de urgencias-medicina.
• Segundo ciclo: 18 meses. Guardias de urgencias y de especialista de MI.
Medicina
• Tercer ciclo: 24 meses. Guardias como especialista de MI con experiencia y con menos tutela.
Interna
• Cuarto ciclo: 6 meses. Guardias MI con liderazgo del equipo.
(MI)
Se recomienda la realización de entre 4 y 6 guardias mensuales.
• Primer año: el 75% de las guardias se realizarán en el SU (3 guardias al mes).
Medicina
• Segundo y tercer año: el 37,5% de las guardias se realizarán en el SU (1-2 guardias al mes).
Familiar
• Cuarto año año: el 12,5% se realizarán en el SU (1 guardia cada 2 meses) y el 12,5% se realizarán en el servicio de
y Comunitaria
emergencias (1 guardia cada 2 meses).
(MFyC)
Se recomienda realizar de 3 a 5 guardias por mes durante toda la residencia.
No hay guardias programadas ni organizadas en el SU ni en el Servicio de Emergencias.
Anestesiología y
Reanimación (AyR) Se recomienda la realización de un mínimo de 4 guardias de Especialidad de AyR.
SUH: servicio de urgencias hospitalario; SU: servicio de urgencias. Adaptado de referencias 2, 5, 6, 7 y 8. *Información recogida del nuevo borrador
de programa del año 2010 de la especialidad de Medicina Intensiva (Referencia 9).
lor de todo tipo (Tabla 2). Es una especialidad de solo 4
años de duración en la que no se establece ninguna rotación obligatoria ni opcional por el SUH ni por los SEM.
Se establece una rotación por la unidad de reanimación
en el 3º o 4º año. Las rotaciones establecidas se realizan
por las distintas unidades anestésicas quirúrgicas (Tabla
3). En relación con las guardias, no existen programadas
ni organizadas en el SUH ni en el SEM. Se recomienda
la realización de un mínimo de 4 guardias mensuales de
la especialidad de AyR (Tabla 4). Al final del periodo de
residencia, el residente deberá tener un adecuado conocimiento del manejo hidroelectrolítico, hemostasia y hemoterapia, RCP, manejo postoperatorio del paciente quirúrgico, manejo del paciente médico en estado crítico,
manejo básico del dolor, fisiopatología, monitorización y
dolor agudo. Deberán conocer técnicas como la reanimación ventilatoria, reanimación cardiaca, desfibrilación
cardiaca, capnografía, abordaje venoso, manejo de los
respiradores, drenaje torácico, y transporte intrahospitalario y extrahospitalario de los pacientes (Tabla 5).
Discusión
El médico especialista en MUE debe tener una formación clínica bien consolidada y poseer los conoci-
274
mientos y habilidades necesarias para llevar a cabo una
atención urgente y emergente eficiente y de calidad.
Ello supone un importante reto, ya que exige el conocimiento de los principios básicos de la mayor parte de
las restantes disciplinas médicas y quirúrgicas. Es decir,
se podría decir que el médico especialista en MUE es
un clínico que conoce el ABC de buena parte de las especialidades existentes, entrenado en la realización de
técnicas específicas de carácter urgente y que aborda al
paciente que demanda atención urgente o emergente
de una manera integral, con una visión global del sistema de salud del que forma parte. Se trata del único
programa que abarca la atención integral de todos los
ciudadanos (niños, adultos y ancianos) en todos los escenarios y situaciones (hospital, centros de salud y ámbito extrahospitalario habitual y en situaciones especiales de catástrofes). También se trata del único programa
que recoge la organización y regularización de la asistencia sanitaria en los SEM y centros de coordinación
médica1,2.
En el análisis de los objetivos de los otros programas
formativos, se encuentra una disparidad de criterios en
cuanto a la atención urgente que no hacen alusión al
que nos ocupa en la especialidad de MUE. Así, el programa de MI no concreta la mayoría de los aspectos,
siendo en su totalidad una sucesión de objetivos y pro-
Miguens I, et al. Emergencias 2015;27:267-279
Tabla 5. Conocimientos, habilidades y técnicas incluidas en los programas de las especialidades en relación con la Medicina
de Urgencias y Emergencias
Especialidad
Medicina de
Urgencias y
Emergencias
(MUE)
Conocimientos, habilidades y técnicas
CONOCIMIENTOS: todos los incluidos en el cuerpo doctrinal del programa de MUE (apartado de Objetivos).
HABILIDADES y TÉCNICAS:
• Habilidades en RCP: 1. RCP en los procedimientos de manera oportuna y eficaz de acuerdo con las directrices vigentes del ILCOR
para adultos y niños. 2. RCP avanzada (hipotermia terapéutica, RCP de tórax abierto, etc.).
• Habilidades de gestión de la vía aérea: 1. Abrir y mantener la vía aérea en una situación de emergencia (inserción de la vía aérea
orofaríngea o nasofaríngea). 2. Intubación endotraqueal. 3. Técnicas alternativas a las vías aéreas en situaciones de emergencias,
alternativas quirúrgicas como alternativas no quirúrgicas. 4. Algoritmo del manejo de las vías respiratorias difíciles. 5. Uso de
secuencia de intubación rápida en situaciones de emergencia.
• Habilidades en el manejo de sedantes y analgésicos: 1. Evaluación del grado de dolor y sedación. 2. Monitorización de signos
vitales y los posibles efectos secundarios durante el manejo del dolor. 3. Administrar sedación según el protocolo de
procedimientos de sedación y analgesia incluyendo la sedación consciente (incluido en la revisión de equipos de apoyo vital).
4. Uso de técnicas de anestesia local, tópica o regional.
• Habilidades de ventilación y control de respiración: 1. Evaluación de la respiración y ventilación. 2. Oxigenoterapia.
3. Interpretación de análisis de gases sanguíneos, pulsioximetría, capnografía y cooximetría. 4. La ventilación bolsa-máscaraválvula. 5. Toracocentesis. 6. Inserción de tubo de tórax, conexión a drenaje y evaluación del funcionamiento del mismo.
7. Técnicas de ventilación no invasiva. 8. Técnicas de ventilación invasiva.
• Soporte circulatorio, habilidades y procedimientos cardiológicos: 1. Administración de fluidos, incluida la sangre y sus derivados.
2. Vigilancia del ECG y la circulación. 3. Desfibrilación, cardioversión y estimulación cardiaca transcutánea. 4. Pericardiocentesis e
emergencia. 5. Acceso vascular venoso periférico, arterial, cateterización venosa central, acceso intraóseo.
• Habilidades y procedimientos de diagnóstico: 1. Interpretación del ECG. 2. Solicitud adecuada e interpretación de pruebas del
laboratorio (química sanguínea, gases sanguíneos, pruebas de función respiratoria y marcadores biológicos). 3. Solicitud
apropiada e interpretación de imágenes (radiología, ecografía, tomografía computarizada, resonancia magnética). 4. Manejo de
la ecografía para la evaluación de situaciones urgentes.
• Habilidades y procedimientos en ORL: 1. Rinoscopia anterior. 2. Inserción de taponamiento nasal 3. Inspección de la orofaringe y
la laringe. 4. Otoscopia. 5. Extracción de cuerpo extraño, si se ve comprometida la vía aérea. 6. Inserción y sustitución de tubo de
traqueostomía.
• Procedimientos gastrointestinales: 1. Inserción de sonda nasogástrica. 2. Lavado gástrico. 3. Lavado peritoneal. 4. Reducción de la
hernia abdominal. 5. Paracentesis abdominal. 6. Medición de la presión abdominal. 7. Proctoscopia.
• Procedimientos genitourinarios: 1. Inserción de catéter uretral permanente. 2. Cistostomía suprapúbica. 3. Reducción de la
torsión testicular. 4. Evaluación de la permeabilidad del catéter uretral.
• Habilidades y procedimientos de higiene: 1. Descontaminación del paciente y el medio ambiente. 2. Aislamiento del paciente y
protección personal. 3. Lavado de manos. 4. Preparación y manejo de áreas estériles.
• Técnicas músculo-esqueléticas: 1. Aspiración aséptica de las articulaciones. 2. Inmovilización de las fracturas. 3. Reducción de
luxación articular. 4. Log roll e inmovilización de la columna vertebral. 5. Entablillado (yesos, tirantes, eslingas, cintas y demás
vendas). 6. Gestión del síndrome compartimental. 7. Fasciotomía, escarotomía.
• Habilidades y procedimientos en Neurología: 1. Evaluación de la conciencia empleando la escala de Glasgow. 2. Evaluación escala
NIHSS. 3. Funduscopia. 4. Punción lumbar. 5. Interpretación de la neuroimagen.
• Habilidades y procedimientos obstétrico-ginecológicos: 1. Partos de emergencia. 2. Examen vaginal mediante espéculo.
• Habilidades y procedimientos oftalmológicos: 1. Extracción de cuerpo extraño del ojo. 2. Lámpara de hendidura.
• Procedimientos de control de la temperatura: 1. Medición y monitorización de la temperatura corporal. 2. Técnicas de enfriamiento
(refrigeración por evaporización, inmersión en el agua o hielo granizado). 3. Métodos de refrigeración interna. 4. Técnicas de
calentamiento. 5. Monitorización de pacientes con hipertermia. 6. Tratamiento y prevención de la hipotermia e hipertermia.
• Procedimientos y habilidades en el transporte del paciente crítico: 1. Procedimientos de telecomunicaciones y telemedicina.
2. Preparación del vehículo del Sistema Médico de Emergencias. 3. Aspectos específicos de la vigilancia y el tratamiento durante
el transporte. 4. Técnicas de extricaje, desincarceración, evacuación de pacientes. 5. Organización en el lugar de la emergencia.
• Manejo de las heridas: 1. Incisión y drenaje de abscesos. 2. Técnicas asépticas. 3. Tratamiento de heridas y lesiones de tejidos
blandos. 4. Irrigación y cierre de heridas. 5. Vacunaciones.
(Continúa)
pósitos. El programa de AyR no define ni enumera los
objetivos generales para sus MIR. De esta forma favorecen la heterogeneidad de programas formativos interhospitalarios de su especialidad. El programa de MIV
apunta genéricamente los objetivos por sistemas, en la
gran mayoría de ellos se centra exclusivamente al ámbito de lo relacionado con la unidad de cuidados intensivos (UCI), sin incluir por tanto hipotéticamente a la
gran mayoría de pacientes y situaciones (graves o no)
que tras ser valorados y atendidos en los SEM y los
SUH, una vez estabilizados, no precisan ingreso en las
UCI. En cuanto al programa de MFyC, de las 5 grandes
áreas competenciales que definen los objetivos a conseguir y actividades a realizar durante la residencia, solo
un apartado, “Abordaje de las necesidades y problemas
de salud”, incluye “Urgencias y Emergencias” con la
misma significación que lo hace con los problemas cardiovasculares, respiratorios, digestivos, metabólicos y
endocrinológicos, del sistema nervioso, hematológicos,
de la piel, traumatismos, accidentes, intoxicaciones, de
los músculos, de los ojos, de la cara-nariz-boca-garganta y oídos, conductas de riesgo adictivo, etc. Se asume
así la MUE como un área más de otras muchas que
constituyen la especialidad de MFyC, sin prestar el
tiempo ni la dedicación que los especialistas en MUE
necesitan para adquirir una formación óptima.
Es exclusivo del programa en MUE que todos los
objetivos y competencias recogidos se podrán adquirir
en todos los ámbitos en los que se preste asistencia urgente y emergente, hospitalarios y extrahospitalarios,
en los que se incluyen rotaciones específicas por unidades que dependen directamente de los SUH (observa-
275
Miguens I, et al. Emergencias 2015;27:267-279
Tabla 5. Conocimientos, habilidades y técnicas incluidas en los programas de las especialidades en relación con la Medicina
de Urgencias y Emergencias (continuación)
Especialidad
Medicina
Intensiva
(MIV)
Medicina
Interna
(MI)
276
Conocimientos, habilidades y técnicas
Se requiere el dominio de determinadas técnicas y habilidades que proceden de otras especialidades fundamentalmente (cirugía y
anestesiología): inserción de vías aéreas artificiales, manejo de respiradores, vías venosas centrales, cateterismo cardiaco,
procedimientos de depuración extrarrenal, técnicas de RCP, soporte circulatorio, drenaje de cavidades.
• Aparato respiratorio: conocimiento fisiopatológico de la insuficiencia respiratoria, intercambio gaseoso, técnicas de
mantenimiento de la vía aérea permeable, ventilación manual, mecánica invasiva y no invasiva.
• Aparato circulatorio: RCP avanzada, taponamiento cardiaco y pericarditis aguda, shock, síndrome coronario agudo, tromboembolismo
pulmonar, síndrome aórtico agudo, fármacos vasoactivos y fibrinolíticos, alteraciones del ritmo cardiaco, cardioversión y
electroestimulación endocavitaria y externa transitoria, cálculo de parámetros hemodinámicos y de transporte del oxígeno,
postoperatorio de cirugía cardiovascular extracorpórea, dispositivos de asistencia circulatoria. Ecocardiografía, accesos venosos
(periféricos y centrales), arteriales, pulmonares y sistémicos, perdicardiocentesis, cardiocompresores mecánicos, marcapasos temporales.
• Sistema nervioso: monitorización de la presión intracraneal y tratamiento de la hipertensión intracraneal, paciente en coma, crisis
convulsivas, hemorragia subaracnoidea y vasculocerebral crítica, criterios clínicos y legales de muerte cerebral, polineuropatías y
miopatías con riesgo vital, postoperatorio de enfermos neuroquirúrgicos, punción lumbar.
• Metabolismo y nutrición: trastornos del equilibrio hidroelectrolítico, del ácido-base, fluidoterapia, alteraciones agudas y graves de
enfermedades endocrinológicas, hipotermia e hipertermia.
• Aparato genitourinario: insuficiencia renal aguda y sus complicaciones, ajuste de fármacos en la insuficiencia renal, nefrotoxicidad
y técnicas de depuración extrarrenal, sondaje vesical, diálisis peritoneal, accesos vasculares para depuración extracorpórea,
hemofiltración arteriovenosa.
• Hematología: Hemoderivados, plasmaféresis, fibrinolíticos, heparina, anticoagulantes.
• Aparato digestivo: diagnóstico diferencial del abdomen agudo, HDA y HDB, pancreatitis grave, insuficiencia hepática y
hepatotoxicidad de fármacos, complicaciones postquirúrgicas de la cirugía abdominal. Sondas digestivas para aspiración,
nutrición, Sengstaken-Blackemore.
• Infecciones y sepsis: criterios diagnósticos sepsis, fracaso multiorgánico, fármacos antimicrobianos, resistencias y sensibilidades,
obtención muestras.
• Traumatología: manejo de pérdidas masivas de sangre, capacitación como instructor del programa de resucitación avanzada del
traumatizado, transporte de enfermos traumatizados graves, conocimiento diagnóstico-terapéutico ante los traumatismos
torácicos, craneoencefálico, abdominal, espinal, síndromes compartimentales y aplastamiento, quemaduras graves y sus
complicaciones, inhalación de gases.
• Farmacología: sedación, analgesia y anestesia en periodos breves. Infiltración analgésica costal, analgesia epidural.
• Intoxicaciones: intoxicaciones frecuentes graves, antídotos y métodos para impedir absorción y aumentar su depuración.
• Trasplantes: mantenimiento del soporte vital que posibilite situación óptima del órgano susceptible de ser trasplantado.
Postoperatorio del trasplantado.
• Conocimiento de la estructura física y funcional de las unidades de cuidados intensivos.
• Catástrofes: conocer técnicas de triaje, de búsqueda, transporte sanitario y evacuación de colectivos, actuación de resucitación in
situ de lesionados, conocer los programas de los SEM ante diferentes tipos de emergencias ante catástrofes, naturales o
secundarias a actividades humanas.
Primer ciclo: 12 meses.
• Realizar la entrevista clínica y valoración funcional, mental y entorno social.
• Saber indicar las exploraciones complementarias básicas (analíticas, radiológicas, ECG) en cada caso e interpretar los resultados.
• Elaborar un juicio clínico de presunción.
• Saber plantear las opciones terapéuticas.
• Ser capaz de dar información al enfermo y sus familiares.
• Ser capaz de presentar casos clínicos en su servicio e impartir enseñanza a los estudiantes de medicina.
• Conocer las indicaciones de las punciones (arteriales, venosas, de serosas, articulares, intradérmicas, subcutáneas) ser capaz de
realizarlas e interpretar sus resultados.
• Realizar e interpretar: examen del fondo de ojo, el tacto rectal, tacto vaginal, peak-flow y la pulsioximetría.
Segundo ciclo: 18 meses.
• Reconocer las enfermedades del paciente.
• Indicar e interpretar los resultados de las exploraciones complementarias de mayor complejidad y específicas.
• Elaborar un juicio clínico razonado.
• Saber priorizar las opciones terapéuticas.
• Saber afrontar las situaciones al final de la vida.
• Hacer e interpretar el electrocardiograma.
• Practicar PAAF de adenopatías y de grasa subcutánea.
• Indicar e interpretar: ecocardiografía, ecografías, TC de tórax, abdomen y cráneo, exploraciones de RMN, pruebas funcionales
cardiacas y respiratorias, punciones esternales.
• Indicar broncoscopias y endoscopias.
Tercer ciclo: 24 meses.
• Aprender el manejo avanzado de los procesos de MI y áreas relacionadas: sepsis, síndrome febril, endocarditis, infecciones de la
piel, partes blandas y óseas, respiratorias, abdominales, del sistema nervioso central, urinarias, uso racional del antibiótico.
• Aprender el manejo de las enfermedades relacionadas con el abuso del alcohol y drogas: efectos agudos y crónicos, físicos y
mentales, síndrome de deprivación.
• Alternativas a la hospitalización convencional: derivaciones, criterios de observación, de ingreso, de corta estancia, de
hospitalización domiciliaria.
• Medicina en áreas de enfermos críticos que requieren manejo intensivo.
• Saber establecer relación con pacientes y familiares en situaciones difíciles: malas noticias, solicitud de autopsias, enfermos violentos.
• Ser capaz de realizar RCP avanzada e intubaciones orotraqueales.
• Ser capaz de insertar accesos venosos.
• Dominar las punciones de cavidades (lumbar, toracocentesis, paracentesis)
Cuarto ciclo: 6 meses.
• Planificar de forma adecuada la propia trayectoria profesional incluyendo la futura dedicación a áreas específicas de MI
(enfermedades infecciosas, urgencias, cuidados paliativos, enfermedades hepáticas, dedicación a la investigación).
(Continúa)
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Tabla 5. Conocimientos, habilidades y técnicas incluidas en los programas de las especialidades en relación con la Medicina
de Urgencias y Emergencias (continuación)
Especialidad
Conocimientos, habilidades y técnicas
Distribuidas en 5 áreas competenciales:
• Competencias esenciales: La comunicación asistencial. La entrevista clínica. La relación médico-paciente. El razonamiento clínico.
La toma de decisiones. El método clínico en el paciente. La gestión de la atención. El trabajo en equipo. La gestión y organización
de la actividad. Los sistemas de información. La gestión de la calidad. La responsabilidad civil y médico-legal. La bioética.
• Competencias relacionadas con la atención al individuo, desglosada en dos grandes grupos y con distintos niveles de prioridad y
responsabilidad a adquirir por el residente: Abordaje de necesidades y problemas de salud. Factores de riesgo y problemas
cardiovasculares. Problemas respiratorios. Problemas del tracto digestivo y del hígado. Problemas infecciosos. Problemas
metabólicos y endocrinológicos. Problemas de la conducta y de la relación. Problemas del sistema nervioso. Problemas
hematológicos. Problemas de la piel. Traumatismos, accidentes e intoxicaciones. Problemas de la función renal y de las vías
urinarias. Problemas músculo-esqueléticos. Problemas de cara-nariz-boca-garganta y oídos. Problemas de los ojos. Conductas de
riesgo adictivo. Urgencias y Emergencias. Manejo diagnóstico, terapéutica inicial y criterios de derivación de: Paciente
politraumatizado. TCE moderado/grave. Traumatismo torácico. Traumatismo abdominal. Paciente ahogado. Rotura total de
músculo. Esguince grave. Luxación de: hombro, codo, MCF, pulgar, rodilla, ATM. Fracturas. Heridas: complejas, graves,
profundas, extensas en cara/manos. Herida accidental con objeto de riesgo. Quemaduras moderadas/graves. Mordeduras de
animales no domésticos, extensas y/o con afectación sistémica. Intoxicaciones agudas. Manejo diagnóstico y terapéutico de: TCE
leve. Contusión/fractura costal simple. Lesiones musculares agudas. Pronación dolorosa. Esguinces no graves. Luxación de
articulaciones interfalángicas. Fractura de falanges no complicadas. Fracturas vertebral es dorsales y lumbares estables. Heridas
simples. Quemaduras leves. Mordeduras. Saber hacer: Vendajes compresivos y funcionales. Férulas de yeso. Suturas de piel y
Medicina
músculo. La inmovilización pertinente de las diferentes articulaciones para traslado. Saber realizar las gestiones para activar los
recursos sanitarios de emergencia.Conocer la periodicidad del control evolutivo de las fracturas en las que no se ha indicado
Familiar
tratamiento quirúrgico. Abordaje familiar y psicosocial del paciente politraumatizado.
y Comunitaria
– Prioridad I: manejo diagnóstico y terapéutico inicial de las urgencias médicas, quirúrgicas y traumatológicas que se atienden en
(MFyC)
un centro de salud. Saber realizar e interpretar las siguientes técnicas diagnósticas: monitorización de constantes.
Electrocardiograma. Glucemia capilar basal. Tira reactiva de orina. Tinción corneal con fluoresceína. Fondo de ojo. Analítica
básica. Saber realizar las siguientes técnicas terapéuticas: sueroterapia. Oxigenoterapia. Aerosolterapia. Colocación de una sonda
vesical. Acceso venoso periférico. Taponamiento nasal. Vendajes básicos. Férulas de yeso y metálicas. Cura y sutura de heridas.
Taponamiento arterial. Lavado gástrico. Soporte vital básico.
– Prioridad II: manejo diagnóstico y terapéutico en un primer nivel las urgencias médicas, quirúrgicas y traumatológicas atendidas
en un hospital. Saber hacer: colocación de sonda nasogástrica. Toracocentesis terapéutica. Soporte vital avanzado. Tratamiento
eléctrico en la parada cardiorrespiratoria. Trombolisis. Parto normal.
– Prioridad III: manejo diagnóstico y terapéutico en zona de críticos de las urgencias médicas, quirúrgicas y traumatológicas
atendidas en un hospital. Saber hacer: acceso venoso central. Cricotirotomía. Pericardiocentesis. Ecografía. Abordaje de grupos
poblacionales y grupos con problemas de riesgo: atención al niño, problemas específicos y actividades preventivas. Atención al
adolescente, problemas específicos y actividades preventivas. Atención a la mujer, actividades preventivas y atención en el
embarazo. Atención al adulto, actividades preventivas. Atención a los trabajadores. Atención al anciano, actividades preventivas.
Atención al paciente inmovilizado. Atención al paciente terminal, al duelo, al cuidador. Atención a las situaciones de riego
familiar y social.
• Competencias relacionadas con la familia.
• Competencias relacionadas con la comunidad.
• Competencias relacionadas con la formación y la investigación.
• Al final del periodo de residencia el residente deberá tener un adecuado conocimiento de: manejo hidroelectrolítico, equilibrio
ácido-base, hemostasia y hemoterapia, RCP, manejo postoperatorio del paciente quirúrgico, manejo del paciente médico en
Anestesiología y estado crítico, manejo básico del dolor, fisiopatología, monitorización (cardiovascular, respiratoria, neuromuscular), dolor agudo.
Reanimación • Técnicas que deben ser conocidas: reanimación ventilatoria (boca a boca, boca-nariz, liberación de vías aéreas, técnicas de
intubación y trasqueostomía), reanimación cardíaca (masaje cardiaco), desfibrilación cardiaca (sincronizada y asincronizada), PCR,
(AyR)
abordaje venoso (punción y cateterización de venas periféricas y centrales y su monitorización, manejo de los respiradores, drenaje
torácico, transporte intrahospitalario y extrahospitalario de los pacientes, capnografía, técnicas para el tratamiento del dolor agudo.
RCP: reanimación cardiopulmonar; PCR: parada cardiorrespiratoria; ILCOR: The International Liasion Committee on Resuscitation; ECG: electrocardiograma; ORL: otorrinolaringología; NIHSS: National Institute of Health Stroke Scale; HDA: hemorragia digestiva alta; HDB: hemorragia digestiva
baja; SEM: servicio de emergencias médicas; PAAF: punción aspiración con aguja fina; TC: tomografía computarizada. Adaptado de referencias 2,
5, 6, 7 y 8. *Información recogida del nuevo borrador de programa del año 2010 de la especialidad de Medicina Intensiva (Referencia 9).
ción, unidad de corta estancia, hospitalización a domicilio, etc.) o en unidades como radiología, para la capacitación en realización e interpretación de técnicas como la ecografía, u otros servicios como obstetricia,
traumatología o pediatría en los que la atención urgente también compete a los médicos de urgencias1,2. El
programa de MI muestra una vez más sus déficits respecto a la MUE, determinando un periodo insuficiente
de rotación en los SUH, 3 meses. No contempla en absoluto los SEM, ni gestión, ni triaje ni realización de las
urgencias extrahospitalarias, aspectos fundamentales en
la formación de un especialista en MUE. En una línea similar, la especialidad de AyR no establece ningún periodo por ningún dispositivo hospitalario ni extrahospitalario de urgencias, lo que goza de cierta incoherencia si
en el programa consta, como es el caso, que su ámbito
de actuación, entre otros, está en los SUH y los SEM.
Las rotaciones en relación con la MUE contempladas
por el programa de MIV no se concretan claramente, ni
se establece en el programa actual su obligatoriedad.
Existen parcelas incluidas en los supuestos objetivos del
programa que no tienen ni en las rotaciones programadas ni en el programa de guardias un espacio o tiempo
ni actividades asignadas como en el caso del apartado
“catástrofes”, que queda totalmente descubierto por el
programa de MIV (no existen actividades ni rotaciones
que puedan cumplir ni cubrir los supuestos objetivos).
Todo ello resulta especialmente llamativo y grave. En el
nuevo borrador de programa de la especialidad de MIV
de 20109, no aprobado oficialmente todavía, se mani-
277
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fiesta de forma explícita que la rotación por el SUH (1-2
meses) puede ser sustituida por la realización de guardias en ese servicio durante el primer año en número
de 5-6 al mes y emplear ese tiempo en rotación por
MIV, por lo que a criterio de los responsables del centro
toda la formación en MUE puede desaparecer como rotación y quedar solo en un número variable de guardias
en el SUH que, además, podrían estar compartidas con
guardias en MI y otras especialidades troncales. Se incluye, al final, la recomendación de rotar en una UCI
móvil, sin especificarse el tiempo ni fundamentos de esta recomendación.
En el programa de MFyC destaca especialmente
(dado que son los especialistas con dicha titulación los
médicos que mayormente prestan asistencia en la actualidad en los SUH) la inexistencia de rotaciones específicas por SUH y SEM, que se sustituyen por un cupo
de guardias cuya prioridad, según el propio programa
de MFyC, será otorgada después de las realizadas en
atención primaria, de forma que quedan relegadas a un
segundo plano.
Las insuficiencias formativas en MUE descritas hasta
el momento se ponen de manifiesto, todavía más si cabe, tras analizar la asistencia en guardias en los diferentes programas10. El médico de urgencias en formación,
además de sus rotaciones específicas en los SUH y
SEM, empleará un mínimo de 35 meses realizando
guardias por los SUH departamentados (en el caso de
realización de guardias en las rotaciones por cirugía,
traumatología, pediatría y obstetricia y ginecología
donde se realizaran guardias durante 2 meses) o 43
meses en los SUH unificados, un mínimo de 5 meses
de guardias en los SEM y un mínimo de 2 meses de
guardias en los dispositivos de atención continuada de
atención primaria, junto con periodos de dos meses en
urgencias de pediatría, de cirugía, de traumatología y
en obstetricia y ginecología. Todo ello asegura la capacitación para ejercer como especialista de MUE en todos los ámbitos y posibles escenarios hospitalarios y
extrahospitalarios (incluidos el militar o en catástrofes)
que de ninguna manera puede abarcar cualquiera de
los otros programas de las especialidades analizadas.
Mientras tanto, el programa de MI vuelve a poner de
manifiesto sus debilidades: no concreta en términos
cuantitativos ni cualitativos las guardias en los SUH y
no contempla los SEM. El programa de AyR no establece ningún calendario de guardias en relación con la
MUE. El programa de MIV no establece ningún periodo por ningún dispositivo extrahospitalario de urgencias. Solo establece (y de forma compartida con la
planta de MI y otras especialidades) un número de
guardias para los dos primeros años de residencia en el
SUH (lo que puede variar mucho en función del centro). Por lo tanto, este resulta cuantitativamente y cualitativamente muy insuficiente para el aprendizaje de la
MUE. Sorprendente, en el programa no publicado de
2010, solo en el primer año las guardias se realizaban
en el SUH, desapareciendo cualquier actividad de atención continuada o guardias a partir del segundo año
en dicho servicio (y sigue sin existir mención alguna a
278
los SEM). Y a partir del segundo año solo guardias de
la especialidad, en el servicio de MIV, en número de
cinco o seis al mes. En el programa de MFyC, aunque
en el conjunto de los cuatro años de residencia se recomiende una existencia de guardias constantes en relación al SUH, resulta paradójico que los residentes de
2º y 4º año solo realicen 1-2 guardias al mes y que los
residentes de 4º año solo realicen una guardia cada
dos meses en el SUH y una cada dos meses en el SEM.
Es en este punto del programa formativo en el que
tendrían que liderar y ejercer el papel de residente mayor con responsabilidad y llevar a cabo las situaciones
más complicadas y específicas como la RCP avanzada,
politraumatizado, etc. Resulta este hecho prácticamente testimonial y muy insuficiente desde el punto de vista práctico, más allá de los conocimientos y habilidades conseguidas. Cuanto mayor es la capacitación,
responsabilidad y liderazgo del residente, menor es su
vinculación, actividad y práctica en el SUH que promueven los programas de MI, MIV, AyR y MFyC. Todo
lo contrario a lo exigido y programado en la MUE en
España2, la Unión Europea1 y países avanzados11,12.
Si se atiende a las técnicas y habilidades de los diferentes programas, a pesar de existir similitudes en relación con las técnicas básicas de las demás especialidades, en la MUE, debido a la existencia de unidades de
observación, unidades de corta estancia, unidades de
semicríticos, el transporte y estabilización del paciente
in situ, el programa sobre catástrofes, y el sistema de
triaje y priorización de enfermos, resultan significativas
las diferencias que en su exigencia formativa se van a
poner de manifiesto. De esta forma, el dominio de técnicas como la ecografía de urgencias (en el SEM y en el
SUH), los conocimientos y habilidades en organización
y coordinación de los servicios de emergencias, la cobertura de pacientes pediátricos y adultos y la versatilidad para ejercer en cualquier situación y lugar que demande asistencia urgente o emergente hace que el
programa de MUE no pueda ser sustituido por ninguno
de los analizados total o parcialmente, como ya había
indicado, hace años, la EUSEM1.
La especialidad de MI, hoy en día, no puede abarcar
con profundidad todos los conocimientos y técnicas que
están a disposición de la medicina, aunque pretende
abarcar la atención integral del enfermo y su visión global. Por ello solo cubre una parte muy reducida del programa de MUE y no lo hace ni con profundidad ni con
ninguna garantía de capacitación. Se objetiva, una vez
más, la ausencia de grandes contenidos, conocimientos,
técnicas y áreas temáticas de la MUE. Se centran en el
manejo de la RCP, monitorización, utilización de técnicas
anestésicas y de sedación, ventilación mecánica, etc., solo de los pacientes críticos, fundamentalmente quirúrgicos. El programa de la especialidad de AyR, no abarca
ningún aspecto de la medicina de catástrofes, triaje,
emergencias, etc., fundamentales en la MUE.
Por otra parte, en el programa de MIV, aunque se
señalan diversas técnicas y habilidades básicas comunes
a otras especialidades (AyR, MI, MUE) en relación a la
atención de pacientes críticos y graves, no se incluyen
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muchas de las actuaciones iniciales para la gran mayoría de los pacientes ni su orientación diferencial para
descubrir la gravedad de los procesos y el manejo adecuado de cada uno de ellos en función de la misma. La
MUE es la única que abarca todas las situaciones y pacientes, y tras una primera evaluación (triaje) determina
y maneja según su prioridad y gravedad a todo tipo de
pacientes. Vuelve a resultar sorprendente la disparidad
entre la declaración de intenciones y objetivos en relación con la MUE, SUH, SEM, triaje y atención en situaciones de catástrofes intra y extrahospitalarias, atención
al politraumatizado sea cual sea el escenario, y transporte de enfermos grave y la nula o mínima, asignación
de rotaciones y realización de guardias o actividad en
dichos dispositivos, servicios y unidades. Se corresponde, por tanto, a una declaración de intenciones formativas que no se trasladan ni a la realidad ni a la práctica,
evidentemente porque los programas aludidos dan
prioridad, muy definida, a sus campos de acción y ámbitos específicos de cada especialidad relegando el
aprendizaje de la MUE y el tiempo para este a un segundo plano10.
Finalmente, resulta impactante y de gran preocupación que en el programa de MFyC, en relación con la
MUE “la prioridad I” solo se le otorga a lo realizado en
el centro de salud y en el cómo atender “inicialmente y
saber derivar” al paciente urgente al SUH. De la misma
manera, en relación a los SEM, se señala que se debe
saber realizar las gestiones para activar los recursos sanitarios de emergencia, pero no llevarlas a cabo.
El programa en MUE que fue aprobado por la Comisión Promotora de la Especialidad en el año 20102
(paradójicamente impulsado en su momento por el
propio Ministerio de Sanidad en el año 2007) se encuentra mucho más próximo en cuanto a definición,
objetivos, rotaciones, guardias y habilidades a adquirir
al programa europeo de MUE de la EUSEM1, ya instaurado en numerosos países de la Unión Europea. Y lo
que resulta más llamativo es su proximidad con los programas de la especialidad de MUE en Estados Unidos1216
, país pionero de la especialidad en MUE. En Estados
Unidos, el MIR de MUE dedicará más del 50% de su estancia formativa en el SUH, más allá de las horas de
guardia, que también se centrarán en la MUE, como es
de esperar. El MIR de MUE será urgenciólogo, y como tal
será formado por médicos de urgencias y emergencias,
quienes estarán, por ello, capacitados para tutorizarle
durante un periodo formativo único. Es evidente el paralelismo de los programas de MUE en España, Europa
y Estados Unidos y su enorme e insalvable distancia con
los de MI, MIV, AyR y MFyC.
Así se ponen de manifiesto, en este artículo, las múltiples carencias en los programas formativos actuales de
los futuros médicos que prestarán asistencia en los SUH
y SEM de no desarrollar como programa formativo el
de la especialidad primaria de MUE durante sus 5 años.
Su instauración oficial, permitiría la formación adecuada
al médico de urgencias y emergencias, la mejora en la
calidad asistencial, y el reconocimiento de los grandes
profesionales que dedican, alentados por la vocación de
ser urgenciólogos, su tiempo y recursos a mejorar de
una forma paralela los programas formativos vigentes.
Además de situar a España, en la línea real y acertada,
de los países europeos y avanzados17.
Conflicto de intereses
Los autores reconocen su afiliación a SEMES, sociedad que defiende la creación de una especialidad primaria de Medicina de Urgencias y Emergencias.
Bibliografía
1 Grupo de Trabajo de la EUSEM (European Society for Emergency Medicine) sobre el plan de estudios aprobado por el consejo y la federación
de las Sociedades Nacionales de la EUSEM, y por el Comité Mixto
UEMS (Unión Européenne des Médecins Spécialistes) multidisciplinario
en Medicina de Emergencia. Plan Europeo de estudios de Medicina de
urgencias y emergencias. Emergencias. 2009;21:456-70.
2 Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias. “Revisión y Adaptación del Proyecto de Programa Docente de la Especialidad de Medicina de Urgencias y Emergencias 2010”. Madrid: SEMES; 2010.
3 Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Programas formativos de especialidades en Ciencias de la Salud. (Consultado 22 Junio 2015). Disponible en: http://www.msssi.gob.es/profesionales/formacion/guiaFormacion.htm.
4 Real Decreto 639/2014, de 25 de julio, por el que se regula la troncalidad, la reespecialización troncal y las áreas de capacitación específica, se
establecen las normas aplicables a las pruebas anuales de acceso a plazas de formación y otros aspectos del sistema de formación sanitaria especializada en Ciencias de la Salud y se crean y modifican determinados
títulos de especialista. Madrid: Boletín Oficial de Estado; 2014. P. 190.
5 Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Programas formativos de especialidades en Ciencias de la Salud. (Consultado el 22 Junio 2015). Disponible en: http://www.msssi.gob.es/profesionales/formacion/docs/medicinaInterna.pdf
6 Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Programas formativos de especialidades en Ciencias de la Salud. (Consultado el 22 Junio 2015). Disponible en: http://www.msssi.gob.es/profesionales/formacion/docs/Medicina_Intensiva.pdf
7 Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Programas formativos de especialidades en Ciencias de la Salud. (Consultado 22 Junio
2015). Disponible en: http://www.msssi.gob.es/profesionales/formacion/docs/mediFamiliar07.pdf
8 Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Programas formativos de especialidades en Ciencias de la Salud. (Consultado 22 Junio 2015). Disponible en: https://www.msssi.gob.es/profesionales/formacion/docs/Anestesiologia_y_Reanimacion.pdf
9 Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias. Borrador Programa de Formación de la especialidad de Medicina Intensiva. (Consultado 22 Junio 2015). Disponible en:
http://www.semicyuc.org/sites/default/files/borrador_del_programa_de_formacion_de_la_especialidad_21_enero__2011.pdf
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conveniencia? Emergencias. 2014;26:427-8.
11 Leeper S, Martin IKB. La Medicina de Urgencias y Emergencias Global
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