ase_f002

Acción Social de Empresarios
Obra Social No lnscrip. ANSSAL 40090-9
Lima 87 80 piso - Tel: 41242800
Buenos Aires - (C'l073AAA)
'ás ASE
lV
NAcToNAL
www.ase.com.ar
FORMULARI0 No:002
SOTICITUD DE INSCRIPCIÓN EMPRESA
Fecha: I
Luqa r:
I
A efectos de la prestación de servicios asistenciales al personaly según lo dispuesto por la ley 23660 y demás
dispocisiones vigentes, solicitamos la inscripción de la empresa cuyos datos se detallan a continuación.
RAZÓN SOCIAL:
CUIT:
ACTIVIDAD ESPECfFICA:
DOMICILIO LEGAL
No:
PISO
DPTO
LOCALIDAD:
C.P:
PROVINCIA:
TELEFONO:
DOMICI LIO ADM
I
N
No:
ISTRATIVO:
PISO:
DPTO
LOCALIDAD:
C.P:
PROVINCIA:
TELEFONO:
CONTACTO:
CARGO DEL CONTACTO:
CORREO ELECTRÓNICO:
FECHA DE INGRESO EN
ASE: /
I
LosdatosdecarácterpersonalaquídeclaradosintegraránlabasededatosdeOBRASOC|ALACC|óNSOC|ALDEEMPRESAR|OSconelreg¡stroNogG3 en
cumplimiento de lo dispuesto por la Ley No 25.326, su decreto reglamentario y la disposición 102008 de la DNpDp.
La declaración_se_toma conel propósito de prestar servicios de salud. Asimismb el contenido puede ser utilizado para mejorar nuestros productos y servicios,
obtener estadfst¡cas y establecer un canal de comun¡cación con el cliente, y así responder sui preguntas y satisficer sus iolicitudes.
Para obtenermásinformaciónsobrelaPolíticadePrivacidadycomoejercersusderechos,porfavorconiultenuestraPolft¡cadePrivacidad:www.ase.com.ar
FIRMA Y SELLO DE LA EMPRESA
ACLARACIÓN Y
NO
DE DOCUMENTO
EL PRESENTE SE ENCUENTRA SU,IETO A VERIFICACIÓN, NO IMPLICA CONFORMIDAD SoBRE sU coNTENIDo
RESERVADO USO INTERNO
GERENCIA COMERCIAL
SECTOR DE ABM
No EJECUTTVO
RED PRESTADORA
NO
VALoR RETENcIÓN
PLAN
INSCRIP:
OPERADORA:
FECHA:
I
/
SELLO MESA DE ENTRADA