Actualización PCAI Consumo de alcohol pdf

Programas
Clave
Atención
Guía de Recomendaciones Clínicas
Consumo de alcohol
Actualización
Interdisciplinar
Guía de Recomendaciones Clínicas
Consumo de alcohol
PCAI
Guía de Recomendaciones Clínicas. Consumo de alcohol
Edita:
Dirección General de Innovación Sanitaria
Consejería de Sanidad
Versión febrero 2013
Disponible en: http://www.astursalud.es
Depósito legal:
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PCAI
Guía de Recomendaciones Clínicas. Consumo de alcohol
ÍNDICE DE CONTENIDOS
PRIMERA PARTE........................................................................................................... 6
PROCESO DE DESARROLLO DE RECOMENDACIONES CLÍNICAS .......................................... 6
A.
PRESENTACIÓN ................................................................................................. 6
B.
OBJETIVOS ....................................................................................................... 8
C.
ASPECTOS CLÍNICOS CUBIERTOS......................................................................... 9
D.
POBLACIÓN A LA QUE SE DIRIGEN LAS RECOMENDACIONES ................................... 9
E.
GRUPO DE PROFESIONALES QUE HAN DESARROLLADO EL PCAI CLÍNICO .................. 9
F.
PROFESIONALES A LOS QUE VA DESTINADO ....................................................... 10
G.
METODOLOGÍA DE LA ELABORACIÓN DE LA GUÍA................................................. 10
1º. IDENTIFICACIÓN DE PROFESIONALES Y ELABORACIÓN DE LA GUÍA DE TRABAJO ..... 10
2º. SELECCIÓN DE GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA ...................................................... 10
3º. DEFINICIÓN Y ASIGNACIÓN DE APARTADOS PARA CADA INTEGRANTE .................... 11
4º. ELABORACIÓN DE LAS RECOMENDACIONES ........................................................ 11
5º. EVALUACIÓN Y CONSENSO DE LAS RECOMENDACIONES ....................................... 11
6º. EVALUACIÓN Y CONSENSO DE LA FACTIBILIDAD DE IMPLANTACIÓN...................... 11
7º. IDENTIFICACIÓN Y SELECCIÓN DE LAS RECOMENDACIONES CLAVE........................ 11
8º. PROPUESTA DE ESTRUCTURA Y FORMATO DE LAS RECOMENDACIONES CLÍNICAS .... 11
9º. CONFLICTO DE INTERESES................................................................................ 11
H.
CLASIFICACIÓN DE LOS NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADO DE RECOMENDACIÓN ..... 12
I.
PROCEDIMIENTO DE ACTUALIZACIÓN ................................................................. 13
SEGUNDA PARTE ....................................................................................................... 14
RECOMENDACIONES CLÍNICAS .................................................................................... 14
B.
RECOMENDACIONES CLAVE............................................................................... 14
C.
RECOMENDACIONES GENERALES ....................................................................... 16
1
IMPORTANCIA DEL PROBLEMA ........................................................................ 16
2
EPIDEMIOLOGÍA DEL CONSUMO DE ALCOHOL................................................... 17
2.1.
España ................................................................................................. 17
2.2.
Asturias ................................................................................................ 18
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Guía de Recomendaciones Clínicas. Consumo de alcohol
3
FARMACOLOGÍA Y METABOLISMO DEL ALCOHOL ............................................... 19
4
CONCEPTOS GENERALES ............................................................................... 22
5
DETECCIÓN PRECOZ Y DIAGNÓSTICO.............................................................. 24
6
7
8
9
10
D.
1
5.1.
Entrevista clínica .................................................................................... 25
5.2.
Cuestionarios de detección....................................................................... 26
5.3.
Exploración general ................................................................................ 28
5.4.
Marcadores biológicos ............................................................................. 29
5.5.
Diagnóstico de dependencia ..................................................................... 32
PREVENCIÓN E INTERVENCIÓN PRECOZ........................................................... 33
6.1.
Consideraciones generales ....................................................................... 33
6.2.
La entrevista motivacional ....................................................................... 35
6.3.
Intervenciones breves ............................................................................. 37
TRATAMIENTO DE LA DEPENDENCIA ALCOHÓLICA............................................. 39
7.1.
Valoración del Síndrome abstinencia ......................................................... 41
7.2.
Tratamiento del Síndrome de abstinencia................................................... 45
7.3.
Tratamiento de deshabituación ................................................................. 55
7.4.
Intervención social ................................................................................. 67
7.5.
Información y apoyo a la familia o al grupo primario de convivencia .............. 68
7.6.
Grupos de autoayuda .............................................................................. 70
URGENCIAS RELACIONADAS CON EL ALCOHOL ................................................. 71
8.1.
Intoxicación aguda ................................................................................. 71
8.2.
Delirium tremens.................................................................................... 75
8.3.
Crisis comiciales ..................................................................................... 77
8.4.
Síndrome de Wernicke-Korsakoff .............................................................. 77
8.5.
Trastornos de auto y heteroagresividad ..................................................... 79
OTRAS PATOLOGÍAS ASOCIADAS CON EL ALCOHOL .......................................... 80
9.1.
Síndrome alcohólico fetal......................................................................... 80
9.2.
Otros trastornos orgánicos....................................................................... 81
9.3.
Trastornos mentales y del comportamiento ................................................ 83
RECOMENDACIONES “DO NOT DO”.................................................................. 84
ANEXOS.......................................................................................................... 86
ANEXO I. Algoritmos ..................................................................................... 86
1.1.
Algoritmo 1. Clasificación del riesgo asociado al consumo de alcohol .............. 86
1.2.
Algoritmo 2. Intervenciones según la clasificación del riesgo asociado al consumo
de alcohol ....................................................................................................... 87
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2
ANEXO II. Cálculo de consumo de alcohol......................................................... 88
3
ANEXO III. Relación de la alcoholemia con la concentración de alcohol en aire
espirado y la sintomatología clínica ......................................................................... 89
4
ANEXO IV. Test CAGE (Chronic Alcoholism General Evaluation)............................ 90
5
ANEXO V. Test AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) ......................... 91
6
ANEXO VI. Test MALT (Münchner Alkoholismus Test).......................................... 93
7
ANEXO VII. Escala CIWA-Ar (Clinical Institute withdrawal Assessment Scale for
Alcohol, revisada) ................................................................................................. 95
8
ANEXO VIII. Tratamiento del síndrome de abstinencia con pauta de benzodiacepina
según la gravedad de los síntomas .......................................................................... 97
9
ANEXO IX. Tratamiento del síndrome de abstinencia con pauta de dosis fija de
benzodiacepina .................................................................................................... 98
10
ANEXO
X.
Tratamiento
del
síndrome
de
abstinencia
con
otras
pautas
de
benzodiapinas ...................................................................................................... 99
11
ANEXO XI. Tratamiento del síndrome de abstinencia con clometiazol .................. 100
12
ANEXO XII. TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE ABSTINENCIA: EQUIVALENCIAS Y
RANGO DE DOSIS............................................................................................... 101
13
ANEXO XIII. LÍMITES LEGALES DE ALCOHOLEMIA EN RELACIÓN A LA CONDUCCIÓN
DE VEHÍCULOS................................................................................................... 102
14
ANEXO XIV. DIRECCIONES DE INTERÉS PARA PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL
ALCOHOL .......................................................................................................... 103
E.
ABREVIATURAS.............................................................................................. 106
F.
BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................... 107
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Guía de Recomendaciones Clínicas. Consumo de alcohol
PRIMERA PARTE
PROCESO DE DESARROLLO DE RECOMENDACIONES
CLÍNICAS
A. PRESENTACIÓN
Los Programas Claves de Atención Interdisciplinar (PCAI) se basan en la atención integral a
las personas con un determinado problema de salud (en este caso el Consumo de alcohol).
Están elaborados con el máximo rigor científico por profesionales de las diversas
disciplinas relacionadas con el tema y tienen por objeto mejorar los resultados de salud,
medidos en su calidad científico-técnica y en la satisfacción del paciente, mediante la elección
de las acciones más coste/efectivas y la coordinación de actividades.
Los PCAI emanan del diagnóstico de salud realizado con ocasión de la elaboración del Plan de
Salud del Principado de Asturias. Este Plan de Salud plantea la necesidad de concentrar
acciones en catorce áreas que por su importancia han sido consideradas prioritarias. Esta
priorización fue realizada contando con la participación de profesionales y grupos de pacientes.
Cada área constituye un PCAI e integra la atención de los pacientes con un determinado
problema o condición de salud.
Los 13 PCAI desarrollados en el periodo 2003-2008 y que se revisaron en el 2011 son los
siguientes:
Los 13 PCAI desarrollados en el periodo 2003-2008 y que se revisan desde el 2011, son los
siguientes:
1. Cardiopatía isquémica
2. EPOC
3. Diabetes
4. Cáncer de mama
5. Ansiedad
6. Ictus
7. Dolor crónico
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8. Cáncer de próstata
9. Cáncer colorrectal
10. Demencia
11. Hipertensión arterial
12. Depresión
13. Consumo de alcohol
Los objetivos de los Programas Clave de Atención interdisciplinar (PCAI) son:
•
Promover
una
atención
más
accesible,
centrada
en
el
paciente,
segura,
clínicamente efectiva y con una utilización de recursos adecuada.
•
Reducir la variabilidad inaceptable en la calidad asistencial.
•
Centrar la atención en los pacientes con necesidades de salud homogéneas.
•
Facilitar el mejor uso del conocimiento y habilidades de los profesionales.
•
Coordinar a los profesionales de todas las disciplinas involucradas en los distintos
niveles de atención.
•
Posibilitar la aplicación de nuevas herramientas de gestión.
•
Promover la participación de los profesionales en el diseño e implantación del
PCAI.
•
Incorporar la evidencia científica en la que se fundamentan las recomendaciones
clínicas.
•
Diseñar los indicadores clave del PCAI para facilitar implantación de objetivos y su
monitorización.
•
Satisfacer las necesidades y expectativas de los usuarios.
El PCAI se compone de los siguientes elementos:
•
Recomendaciones clínicas: El ¿Qué? Selección de un conjunto de recomendaciones
de la principales y más actualizadas guías de práctica clínica, priorizando aquéllas de
mejor adaptación y de mayor necesidad de implantación en la comunidad asturiana.
•
Guía organizativa: El ¿Cómo? ¿Quién? ¿Cuándo? ¿Dónde? ¿Con qué? Valoración del
nivel de capacidad de los procesos existentes para favorecer la implantación de las
recomendaciones clínicas priorizadas y posposición de los cambios organizativos
necesarios para su aplicación. Debatirá los flujos de pacientes y asignará las
responsabilidades más importantes de cada categoría profesional en la atención de la
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condición clínica, criterios de derivación, ingreso, alta y acceso a otros niveles
asistenciales, recursos necesarios y criterios de gestión que puedan facilitar la
organización y administración de los recursos sanitarios y sociales en beneficio de la
atención de los pacientes.
•
Un sistema de monitorización: ¿Cómo medir la práctica? Proposición de indicadores
y estándares (o nivel deseado de cumplimiento del indicador), partiendo de la revisión
bibliográfica o basándose en la experiencia existente a nivel nacional e internacional.
Para los primeros años, algunos de estos indicadores tendrán que monitorizar el grado
de cumplimiento de la guía de PCAI.
•
Difusión e implantación del PCAI: ¿Qué hacer para tener éxito en la aplicación del
PCAI? Estrategias para promover el cambio que incluyen la comunicación, la formación,
la discusión, materiales para la divulgación y la recepción de sugerencias
para la
implantación y el seguimiento.
RECOMENDACIONES
DESARROLLO
ORGANIZATIVO
SISTEMA DE
MONITORIZACIÓN
DIFUSIÓN
E IMPLANTACIÓN
B. OBJETIVOS
Estas recomendaciones clínicas constituyen un elemento del programa del PCAI Consumo de
alcohol, cuyo objetivo como estrategia de calidad es abordarlo a través de una atención
homogénea y transversal de las necesidades de las personas con este problema de salud,
mejorando los resultados en términos de calidad científico-técnica y de satisfacción para el
paciente.
Persiguen establecer unas directrices de actuación homogénea para los profesionales en
contacto con este tipo de pacientes.
El objetivo principal es conseguir mejorar la calidad de la atención sanitaria que reciben los
pacientes con problemas por consumo de alcohol.
Con la aplicación de estas recomendaciones clínicas se espera:
•
Mejorar la detección precoz de consumos de riesgo.
•
Mejorar la atención y prevención de daños en los bebedores de riesgo.
•
Desarrollar la atención interdisciplinar, de los pacientes con dependencia alcohólica.
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C. ASPECTOS CLÍNICOS CUBIERTOS
Las recomendaciones clínicas de este documento se refieren a los trastornos siguientes:
• Detección precoz de los consumos de riesgo.
• Diagnóstico del consumo perjudicial y del síndrome de abstinencia.
• Prevención e intervención con los bebedores de riesgo.
• Intervención en los casos de consumo perjudicial de alcohol.
• Valoración de la gravedad y tratamiento del Síndrome de abstinencia.
• Tratamientos farmacológicos y psicosociales en la deshabituación alcohólica.
• Valoración e intervención social.
• Urgencias relacionadas con el alcohol.
• Otras patologías relacionadas con el alcohol.
D. POBLACIÓN A LA QUE SE DIRIGEN LAS
RECOMENDACIONES
Esta guía va dirigida a la atención de los ciudadanos en el ámbito del Principado de Asturias,
que se encuentren en situación de padecer trastornos o daños relacionados con el consumo de
alcohol, así como a la atención de los pacientes con problemas relacionados con el consumo de
alcohol agudo o crónico.
También se dirige a los familiares o núcleo primario de convivencia del paciente.
E. GRUPO DE PROFESIONALES QUE HAN DESARROLLADO
EL PCAI CLÍNICO
•
Joaquín Cuetos Álvarez. Médico especialista en medicina familiar y comunitaria. CS de
Siero-Sariego GAP IV.
•
Hilario García Prada (coordinador). Médico especialista en psiquiatría. HUCA.
•
Matías Prieto Hernández. Médico. Servicios centrales SESPA.
•
Ángel Miguel Redondo. DUE. CS Infiesto.
•
María Covadonga Rodríguez López. Médica especialista en psiquiatría. CSM La Ería.
Oviedo
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Guía de Recomendaciones Clínicas. Consumo de alcohol
•
Noelia Varela Aller. DUE. CSM CT-HD Arriondas.
•
Carmen Villaverde Amieva. Psicóloga clínica. CSM CT-HD Arriondas.
•
José Ramón Hevia Fernández. Médico. Consejería de Sanidad
•
Martín Caicoya Gómez-Morán (coordinador científico). Médico. Consejería de Sanidad
•
Rosa María Núñez Rodríguez-Arango. Médica. Consejería de Sanidad
F. PROFESIONALES A LOS QUE VA DESTINADO
Esta guía está dirigida a todos los profesionales del Principado de Asturias que intervienen en
la atención a pacientes con riesgo de problemas o con trastornos relacionados con el consumo
de alcohol. Especialmente dirigida a los profesionales de atención primaria, de salud mental,
de las unidades de desintoxicación, de los centros terapéuticos de deshabituación y/o
rehabilitación, de medicina interna y de los servicios de urgencias.
G. METODOLOGÍA DE LA ELABORACIÓN DE LA GUÍA
1º. IDENTIFICACIÓN DE PROFESIONALES Y ELABORACIÓN DE LA GUÍA DE TRABAJO
En esta fase se identificaron los profesionales revisores del PCAI, se elaboró una guía de
trabajo para el proceso de selección de recomendaciones clínicas y se constituyó el grupo
profesional.
2º. SELECCIÓN DE GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA
Se decidió emplear preferentemente guías de práctica clínica cuya calidad ya hubiera sido
evaluada. Para la búsqueda de guías se emplearon los motores Trip Database, National
Guideline Clearinghouse y GuíaSalud.
Los términos de búsqueda fueron “alcohol” “harmful drinking” “harmful alcohol”
“substance use” y “substance abuse”. De las guías encontradas el grupo redactor
seleccionó las que mejor se adaptaban a nuestras necesidades atendiendo a criterios de
relevancia, adecuación y utilidad y son las que figuran en la bibliografía al final de esta guía.
Además, en cada caso, se incluyeron las guías de las sociedades científicas recomendadas por
los miembros del grupo redactor. Cuando alguna pregunta no tenía respuesta en las guías
seleccionadas se realizaron búsquedas específicas utilizando fuentes primarias o a Clin-eguide
y UpToDate.
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Guía de Recomendaciones Clínicas. Consumo de alcohol
3º. DEFINICIÓN Y ASIGNACIÓN DE APARTADOS PARA CADA INTEGRANTE
Cada grupo definió el alcance de la guía (niveles de atención y procesos clínicos a incluir) así
como la definición del contenido y orden de los apartados o ítems de la guía.
Asimismo, y de acuerdo a las áreas de trabajo, experiencia y/o especialidades de los
profesionales, se asignó a cada integrante los apartados a desarrollar.
4º. ELABORACIÓN DE LAS RECOMENDACIONES
Cada miembro del grupo, de acuerdo al área temática que le fue asignada, seleccionó y
redactó un conjunto de recomendaciones con los grados de evidencia y niveles de
recomendación correspondiente.
Acabado el trabajo individual, se procedió a la compilación de las recomendaciones para
constituir un único instrumento de trabajo.
5º. EVALUACIÓN Y CONSENSO DE LAS RECOMENDACIONES
Se realizan comentarios, discusión y acuerdo sobre la redacción y pertinencia de las
recomendaciones.
6º. EVALUACIÓN Y CONSENSO DE LA FACTIBILIDAD DE IMPLANTACIÓN
Se realizó una evaluación de la factibilidad de implantación de las recomendaciones clínicas.
Los evaluadores evaluaron mediante una parrilla de priorización las dificultades organizativas
que implicaría la implantación de las recomendaciones.
7º. IDENTIFICACIÓN Y SELECCIÓN DE LAS RECOMENDACIONES CLAVE
Los integrantes del grupo identificaron para cada apartado un conjunto de “Recomendaciones
clave”.
Las recomendaciones clave se refieren al conjunto de recomendaciones de especial prioridad
de implantación en el Principado de Asturias, definidas como de mayor necesidad de prestación
a los pacientes del Principado, incorporando para su evaluación criterios de relevancia clínica,
nivel de implantación, nivel de evidencia y factibilidad organizativa.
8º. PROPUESTA DE ESTRUCTURA Y FORMATO DE LAS RECOMENDACIONES CLÍNICAS
Se propone una estructura y un formato para el conjunto de los PCAI a fin de homogeneizar
su presentación y facilitar su comprensión.
9º. CONFLICTO DE INTERESES
Un conflicto de intereses se produce en aquellas circunstancias en que el juicio profesional
sobre un interés primario, como la seguridad de los pacientes o la validez de la investigación,
puede estar influenciado en exceso por otro interés secundario, sea éste un beneficio
financiero, de prestigio y promoción personal o profesional.
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Guía de Recomendaciones Clínicas. Consumo de alcohol
En las relaciones de los profesionales con la industria de la salud (farmacéutica, tecnología
sanitaria, etc.) se pueden considerar varios tipos de interacciones financieras:
•
Apoyo y financiación de una investigación.
•
Empleo como consultor para una compañía farmacéutica.
•
Accionista o intereses económicos en una compañía farmacéutica.
Los conflictos de intereses pueden ser personales o no personales.
Los profesionales que intervinieron en este PCAI han declarado no tener conflicto de
intereses.
H. CLASIFICACIÓN DE LOS NIVELES DE EVIDENCIA Y
GRADO DE RECOMENDACIÓN
Tabla 1. Clasificación de los niveles de evidencia y grado de recomendación.
EVIDENCIA
I
Metanálisis o ensayos clínicos controlados o al menos 1
ensayo clínico controlado
II
Estudios controlados, sin aleatorización o estudio quasi
experimental
III
IV
Estudios descriptivos como de comparación, correlación y
casos control.
Opiniones de grupo de expertos
GRADO
RECOMENDACIÓN
A
Basado en categoría I
B
Basado en categoría II o extrapolado de pruebas de
categoría I
C
Basado en categoría III o extrapolado de pruebas de
categoría II o I
D
Basado en categoría IV o extrapolado de pruebas de
categoría III, II o I
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Guía de Recomendaciones Clínicas. Consumo de alcohol
√*
NICE 2007
*En
Acuerdo del Grupo de PCAI
1
ocasiones el grupo elaborador se percata de que existe algún aspecto práctico importante sobre el que se quiere
hacer énfasis y para el cual no existe, probablemente, ninguna evidencia científica que lo soporte. En general, estos
casos están relacionados con algún aspecto del tratamiento considerado buena práctica clínica y que nadie
cuestionaría habitualmente. Estos aspectos son valorados como puntos de buena práctica clínica. Estos mensajes no
son una alternativa a las recomendaciones basadas en la evidencia científica sino que deben considerarse únicamente
cuando no existe otra manera de destacar dicho aspecto.
I. PROCEDIMIENTO DE ACTUALIZACIÓN
•
La revisión de ésta guía se realizará cada 3 años, a no ser que la aparición de
conocimiento
científico
fundamentalmente
en
relevante
aquellos
obligue
aspectos
a
o
realizarla
preguntas
antes
de
concretas
esa
en
fecha,
que
las
recomendaciones se modifiquen sustancialmente.
•
Un grupo multidisciplinar revisará la guía, la comparará con la evidencia disponible,
propondrá cambios y consensuará nuevas recomendaciones.
•
Dependiendo del número de modificaciones, el grupo discutirá la necesidad de la
publicación de un nuevo documento o de una adenda.
•
Las nuevas recomendaciones serán publicadas y sometidas a un período de revisión
para que todos los profesionales implicados en la atención de pacientes con problemas
relacionados con el consumo de alcohol puedan aportar comentarios y sugerencias.
Transcurrido este tiempo se puede dar por actualizada la guía hasta el período
establecido por el grupo o por defecto en tres años más.
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Guía de Recomendaciones Clínicas. Consumo de alcohol
SEGUNDA PARTE
RECOMENDACIONES CLÍNICAS
A. INTRODUCCIÓN A LAS RECOMENDACIONES CLÍNICAS
Este
documento
contiene
una
recopilación
bibliográfica
de
recomendaciones
clínicas
realizadas por un grupo multidisciplinar de profesionales sanitarios que participan en la
atención de pacientes con dependencia alcohólica.
Las recomendaciones clínicas han sido sometidas a un proceso de evaluación, consenso y
adaptación a la realidad de Asturias.
En el apartado de metodología se describen con detalle los criterios utilizados para la
selección y adopción de la evidencia.
Las recomendaciones clínicas están ordenadas en tres apartados:
•
Recomendaciones clave: conjunto de recomendaciones de especial prioridad de
implantación y de gran relevancia, no implantadas o implantadas irregularmente en el
territorio asturiano.
•
Recomendaciones
generales:
descripción
de
todas
las
recomendaciones
seleccionadas por los integrantes del grupo.
•
Algoritmos: aspectos clínicos más importantes que incorporan criterios de decisión,
que tienen múltiples alternativas o que mediante una representación gráfica pueden
facilitar la utilización de las recomendaciones.
B. RECOMENDACIONES CLAVE
Se identificaron para cada apartado un conjunto de “Recomendaciones clave”, de especial
prioridad de implantación en el Principado de Asturias.
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PCAI
Guía de Recomendaciones Clínicas. Consumo de alcohol
En Atención Primaria se realizará cribado y consejo conductual sobre el consumo
del alcohol.
Los pacientes deben ser tratados con respeto, sin prejuicios y recibir información
verbal y escrita apropiada a sus circunstancias. ¡NUEVO!
Las personas
con problemas de alcohol que no hayan respondido a las
intervenciones en AP o que se haya detectado una dependencia deben ser
remitidas a AE. ¡NUEVO!
En las historias clínicas (tanto en el ámbito ambulatorio como en el hospitalario)
deben estar registrados los datos relativos a los hábitos de consumo de alcohol.
Se deben identificar las necesidades de los familiares y cuidadores de las personas
con problemas con el alcohol para que reciban apoyo e información y puedan
solventarlas. ¡NUEVO!
En los niños y jóvenes deben evaluarse integralmente las múltiples áreas de
necesidad mediante una entrevista clínica utilizando una herramienta validada que
cubra las siguientes áreas: patrones de consumo y características de la
dependencia, abuso de otras drogas, problemas de salud física y mental,
relaciones sociales y familiares, necesidades de desarrollo y cognitivo, historia de
abusos, riesgo para sí mismo y para otros, disposición al cambio, consentimiento
para el tratamiento, desarrollo de un plan de atención y de gestión de riesgos.
5
NICE
¡NUEVO!
Los profesionales sanitarios, especialmente en atención primaria, deberán
disponer de los Test AUDIT-C o el CAGE en la historia clínica informática.
El personal que supervise la desintoxicación en régimen de internado, debe estar
entrenado en el manejo de escalas de valoración del síndrome de abstinencia,
tales como la CIWA-Ar u otras.
El personal sanitario que atienda a pacientes con problemas de consumo de
alcohol, debería estar formado en el manejo de la entrevista motivacional.
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Guía de Recomendaciones Clínicas. Consumo de alcohol
El personal sanitario, con prioridad el de atención primaria, debería estar formado
en la práctica de la Intervención breve con bebedores de riesgo y pacientes con
consumo perjudicial de alcohol.
Los centros y servicios donde se atienden urgencias deberían disponer de pruebas
diagnósticas para la detección rápida del consumo reciente de alcohol y/o
sustancias psicoactivas.
Los servicios de urgencias deberán contar con protocolos de actuación en
situaciones de agitación y de vigilancia de los pacientes que tengan puestas
medidas de contención física. Por lo tanto, deberán contar con los medios
necesarios para realizar la contención física de forma segura para el paciente y
para el personal que la aplica.
Para la prescripción de medicación interdictora o aversiva del alcohol, se deberá
facilitar información escrita de los efectos de dicha medicación en el caso de
consumo simultáneo de alcohol. También, se deberá disponer del consentimiento
informado firmado por el paciente o tutor en caso de incapacitación judicial.
Los niños y jóvenes con problemas con el alcohol se les ofrecerá TCC o si tienen
comorbilidades o problemas sociales se les ofrecerá un programa de cuidados
multicomponente incluyendo terapia familiar. ¡NUEVO!
Se debe ayudar a las personas con problemas con el alcohol, que no tienen hogar
y están recibiendo tratamiento especializado a encontrar un hogar estable.
¡NUEVO!
C. RECOMENDACIONES GENERALES
1 IMPORTANCIA DEL PROBLEMA
El consumo de alcohol se relaciona con más de 60 enfermedades.
El alcohol es la sustancia psicoactiva más consumida en España tanto por la población general
como por los jóvenes.
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Guía de Recomendaciones Clínicas. Consumo de alcohol
Los consumidores dependientes son la punta del iceberg de un problema sanitario que
produce importantes daños y costes socio-sanitarios.
Según el estudio EDADES 2009-2010 2 , se puede atribuir un consumo de riesgo/perjudicial al
7,4% de las personas que han consumido alcohol alguna vez en la vida (18.717 cuestionarios
AUDIT válidos). El 0,3% muestran una posible dependencia.
En 2009, el Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses realizó análisis toxicológico
a 923 conductores fallecidos en accidente de circulación, de los cuales 277 (30%) presentaron
una tasa superior a 0,30 g/l.
La adolescencia es una etapa de máxima vulnerabilidad frente a las adicciones. Cuanto antes
se empieza a consumir alcohol, más pronto aparecen los efectos tóxicos de esta sustancia y su
pronóstico empeora.
El cerebro adolescente es muy sensible a la inhibición aguda que el etanol produce sobre la
plasticidad neuronal y, por tanto, sobre la maduración del sistema nervioso central, pudiendo
causar trastornos de la memoria y del aprendizaje.
2 EPIDEMIOLOGÍA DEL CONSUMO DE ALCOHOL
2.1.
España
a. España ocupaba en el año 2003 el sexto lugar en la clasificación mundial de consumo
de alcohol, con 10 litros de alcohol puro per cápita y año.
b. Según la Encuesta domiciliaria sobre Alcohol y Drogas en España 2009-2010
3
el 11%
de la población (15% de hombres y 5% de mujeres) de 15 a 64 años había consumido
alcohol diariamente en los 30 últimos días.
c. En 2009 el 23,1% de la población de 15 a 64 años se emborrachó en los últimos 12
meses (67% eran hombres y 33% mujeres) y el 14,9% hizo “atracones” (binge
drinking) (70% eran hombres y 30% mujeres).
d. En el año 2005, el 5,5% de la población entre 15 y 64 años era bebedora de riesgo
(6,5% de los hombres y 4,1% de las mujeres). Se consideró bebedor de riesgo a los
hombres que consumen más de 50 cc de alcohol puro al día y más de 30 cc en el caso
de las mujeres.
e. Según la Encuesta Estatal sobre Uso de Drogas en Estudiantes de Enseñanzas
Secundarias (ESTUDES) 2008, la prevalencia de consumo de alcohol entre los
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Guía de Recomendaciones Clínicas. Consumo de alcohol
estudiantes españoles de enseñanzas secundarias de 14 a 18 años se sitúa en el 58,5
% para el consumo en los últimos 30 días (57,7% en los chicos y 59,4% en las chicas):
• Un 56,2% (54,8% chicos y 57,5% chicas) se ha emborrachado alguna vez en la
vida y el 47,1% lo han hecho en los últimos 12 meses.
• El 41,4% de los estudiantes que habían consumido alcohol en los últimos 30 días
había hecho al menos un “binge drinking”. El 15,2% lo había hecho más de 4 días
en el último mes.
• Un 9,1% de los jóvenes necesitó asistencia sanitaria urgente durante los 12 meses
anteriores a la encuesta, sin diferencias significativas entre hombres y mujeres.
• La edad media de inicio en el consumo (2008), en los estudiantes españoles de
enseñanzas secundarias de 14 a 18 años, era de 13,6 años en chicos y de 13,8 años
en chicas y la edad media de inicio en el consumo semanal es de 14,8 años para
ambos sexos.
• Los combinados/cubatas (bebidas de alta graduación alcohólica), es el tipo de
bebida con mayor consumo entre los escolares de 14 a 18 años durante los fines de
semana (54% de los jóvenes los han consumido en los últimos 30 días). Durante los
días laborables predomina el consumo de cerveza aunque los combinados/cubatas
ocupan el segundo lugar, aumentan y se acercan de forma considerable en 2008.
• La prevalencia del policonsumo de sustancias psicoactivas es muy alta en los
estudiantes de enseñanzas secundarias (2008). El 96,2% de los que han consumido
tabaco en los 12 últimos meses han consumido también alcohol y un 64,7% han
consumido además cannabis8.
2.2.
Asturias
a. El alcohol es la sustancia psicoactiva que se consume con mayor frecuencia en nuestra
comunidad.
b. De acuerdo con la Encuesta de Salud para Asturias (ESA), en 2008 el 21,5% de los
hombres y el 5,2% de las mujeres mayores de 16 años reconoce el consumo diario de
alcohol en el último año.
c. El consumo alto de alcohol (2008), afecta al 10,8% de los hombres y al 1,7% de las
mujeres mayores de 16 años (ESA).
d. La prevalencia de consumo de alcohol en los estudiantes asturianos de enseñanzas
secundarias de 14 a 18 años, alcanza el 69% (66,3% en las chicas y 71,5% en los
chicos), para el consumo en los últimos 30 días (ESTUDES 2008).
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PCAI
Guía de Recomendaciones Clínicas. Consumo de alcohol
e. La edad media de inicio en el consumo (ESTUDES 2008), es de 13,2 años en chicos y
de 13,8 años en chicas y la edad media de inicio en el consumo semanal es de 14,4
años sin diferencias significativas por sexo.
f. Un 57,2% de los estudiantes de 14 a 18 años se ha emborrachado alguna vez en la
vida y de ellos la mitad (50,1%) lo han hecho en los últimos 12 meses.
g. El 28,7% de los chicos y 25,2 de las chicas ha hecho al menos un “binge drinking”. El
15,2% lo había hecho más de 4 días en el último mes.
h. El 58,6% de los escolares asturianos de 14 a 18 años consumió combinados/cubatas
durante el fin de semana (ESTUDES 2008). En los días laborables predomina el
consumo de cerveza/sidra (22,8%).
3 FARMACOLOGÍA Y METABOLISMO DEL ALCOHOL
Tabla 2. Farmacología y metabolismo del alcohol
4
Absorción por vía oral:
a. Tramo proximal del intestino delgado (80%).
b. Estómago (hasta un 20%).
Concentración máxima:
a. Con el estómago vacío: a los 30-60 minutos.
b. Absorción más rápida: las bebidas que contienen gas carbónico o mezcladas con bebidas
carbónicas y las que tienen una concentración alcohólica del 20-30%.
c. Absorción más lenta: si se consume con alimentos en el estómago.
Distribución:
a. El alcohol es una molécula muy hidrosoluble. Por ello se distribuye por todo el agua
corporal, siendo las concentraciones similares a las de la sangre en la mayoría de tejidos y
órganos.
b. Atraviesa las barreras hematoencefálica y placentaria.
c. Se excreta por la leche materna.
d. Debido a su pobre liposolubilidad no difunde bien en la grasa.
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PCAI
Guía de Recomendaciones Clínicas. Consumo de alcohol
Metabolismo:
a. Su metabolización se realiza por oxidación hepática en un 90-98%.
b. Un 2-10% puede ser eliminado sin metabolizar por vías accesorias como son el riñón, el
pulmón y el sudor.
c. La mayor parte del alcohol se transforma en acetaldehído (sustancia muy tóxica), por
acción de tres enzimas:
•
Alcohol deshidrogenasa (ADH): esta enzima se encuentra principalmente en el hígado.
En no alcohólicos esta enzima realiza el 90-95% de la oxidación del etanol. La
cantidad de ADH es limitada, por ello existe una capacidad fija para metabolizar el
alcohol (8-10 g/hora).
•
Sistema oxidativo microsomal
del etanol
(MEOS): es un sistema enzimático
dependiente del citocromo P-450 isoenzima 2E1. En bebedores moderados contribuye
a la oxidación en un 5-10% y en bebedores crónicos puede inducirse y llegar hasta un
25% de la capacidad oxidativa total. Algunos fármacos compiten con el alcohol para
ser metabolizados por esta vía.
•
Sistema catalasa-peroxidasa, su contribución al metabolismo del alcohol es mínima.
d. El acetaldehído se metaboliza en ácido acético que se oxida a dióxido de carbono por medio
de:
• Aldehído-deshidrogenasa (ALDH): representa hasta un 75% de la capacidad. Presenta
un polimorfismo genético con una enzima con nula actividad metabólica, lo cual
conduce a la acumulación de acetaldehído con la aparición de efectos indeseables
(cefalea, rubefacción facial, náuseas, vómitos,...). Algunos fármacos (disulfiram,
cianamida,...), utilizados en el tratamiento de la dependencia alcohólica inhiben la
actividad de esta enzima con lo que aparecen los síntomas antes descritos, que son la
base de la terapia aversiva de la dependencia alcohólica.
• Aldehído-oxidasa, que representa hasta un 25% del total.
e. El ácido acético se transforma en acetilcoenzima.
Tiempo de eliminación:
a. El tiempo necesario para eliminar el alcohol del organismo puede calcularse tomando como
promedio una eliminación de 0,15 g/l por hora.
b. Fórmula: tiempo (horas) necesario para la eliminación = alcoholemia (g/l)/0,15.
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PCAI
Guía de Recomendaciones Clínicas. Consumo de alcohol
Valor nutritivo:
Cada gramo de alcohol aporta 7,1 kcal al organismo, este aporte nutritivo no se acompaña de
un aporte nutritivo significativo de minerales, proteínas o vitaminas.
Toxicidad:
El alcohol afecta a una serie de neurotransmisores en el cerebro que explican las
características de la dependencia alcohólica. Los principales neurotransmisores afectados por el
alcohol son: el ácido gamma aminobutírico (GABA), el glutamato, la dopamina y los opioides.
El alcohol actúa sobre el GABA (inhibidor) de forma similar a las benzodiacepinas
produciendo sedación y efecto ansiolítico.
El glutamato es un neurotransmisor responsable de la estimulación del cerebro y el alcohol
inhibe su acción a través de su receptor N-metil D-aspartato (NMDA) produciendo amnesia y
sedación.
El consumo crónico de alcohol desarrolla tolerancia mediante el proceso de neuroadaptación,
los receptores se adaptan gradualmente al efecto del alcohol compensando la estimulación o
sedación, o sea, el paciente incrementa la cantidad de alcohol para alcanzar los efectos
deseados. Los neurotransmisores implicados en la tolerancia son el GABA y el glutamato, la
ingesta crónica de alcohol se asocia con una reducción de la inhibición de GABA y un
incremento de la estimulación del glutamato. Cuando el individuo dependiente del alcohol deja
de beber, el desequilibrio entre estos neurotransmisores da lugar a un cerebro hiperactivo
después de un par de horas dando lugar a síntomas como ansiedad, sudoración, ansia,
convulsiones y alucinaciones. En casos severos puede requerir tratamiento urgente y si se
repiten, pueden ocasionar efectos tóxicos en las neuronas con el consiguiente daño cerebral y
deterioro cognitivo. Los efectos de la abstinencia pueden tardar de 3 meses a 1 año en
recuperarse y el cerebro puede permanecer sensible al alcohol, por lo que es difícil que una
persona que ha desarrollado dependencia de alcohol pueda ser bebedor moderado.
El alcohol estimula los opiodes endógenos relacionados con efectos placenteros lo que induce
a su consumo. Los opiodes estimulan el sistema de la dopamina que regula la ansiedad por
comida sexo y drogas psicoactivas. Hay evidencia de que los fármacos que bloquean los
neurotransmisores opioides, como la naltrexona, pueden disminuir el placer producido por el
alcohol y así reducir las recaídas en pacientes dependientes del alcohol. 5
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PCAI
Guía de Recomendaciones Clínicas. Consumo de alcohol
4 CONCEPTOS GENERALES
Tabla 3. Conceptos generales asumidos por esta Guía
Alcohol:
Cuando se utiliza en esta Guía la palabra “alcohol”, está referida al alcohol etílico o etanol
(CH3 – CH2 OH).
Bebida alcohólica:
Aquella bebida en cuya composición está presente el etanol en forma natural o adquirida y
cuya concentración sea igual o superior al 1% de su volumen.
Consumo de riesgo:
Aquella pauta de consumo de alcohol que conlleva un riesgo de daños futuros para la salud
física o mental pero que, no se traducen en problemas físicos o mentales actuales.
Bebedor de riesgo: cualquier bebedor que cumpla alguno o varios de los siguientes
criterios:
1. La Organización Mundial de la Salud considera como bebedor de riesgo a los varones que
consumen 28 o más UBEs*1 /semana (≥ 280 o más g de etanol puro/semana) y a las
mujeres que consumen 17 o más UBEs/semana (≥ 170 g de etanol puro/semana).
2. Aquellos bebedores que consumen gran cantidad de alcohol en poco tiempo, más de 8
UBEs (más de 80 g de etanol puro), en una sola ocasión o en un período corto de tiempo
(horas), al menos una vez al mes.
3. Cualquier consumo en menores de edad, mujeres embarazadas y personas con
actividades, enfermedades y tratamientos que desaconsejen el consumo.
1
*UBE: Unidad de Bebida Estándar. En España, cada unidad es igual a 10 gramos de etanol puro.
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PCAI
Guía de Recomendaciones Clínicas. Consumo de alcohol
Consumo perjudicial:
Consumo de alcohol que, independientemente de la cantidad consumida, ya está afectando a
la salud física o mental, por ejemplo, alteración del funcionamiento hepático, episodios
depresivos relacionados con el consumo de alcohol,...
Según la CIE-10, no deben diagnosticarse como Consumo perjudicial: un síndrome de
dependencia, un trastorno psicótico relacionado con el consumo de alcohol u otras formas
específicas de trastornos mentales relacionados con el alcohol.
Las intoxicaciones agudas y las resacas no son en sí mismas evidencia suficiente para el
diagnóstico de Consumo Perjudicial (CIE-10). Las intoxicaciones agudas están contempladas
como un diagnóstico específico en la CIE-10, dentro del grupo de los trastornos mentales y
del comportamiento debidos al consumo de sustancias psicótropas.
Dependencia
alcohólica
(síndrome
de
dependencia
CIE
10):
conjunto
de
manifestaciones fisiológicas, conductuales y cognoscitivas en el cual el consumo de una droga,
o de un tipo de ellas, adquiere la máxima prioridad para el individuo, mayor incluso que
cualquier otro tipo de comportamiento de los que en el pasado tuvieron el valor más alto. La
manifestación característica del síndrome de dependencia es el deseo (a menudo fuerte y a
veces insuperable) de ingerir sustancias psicótropas (aun cuando hayan sido prescritas por un
médico), alcohol o tabaco. La recaída en el consumo de una sustancia después de un período
de abstinencia lleva a la instauración más rápida del resto de las características del síndrome
de lo que sucede en individuos no dependientes. 6
Según la CIE-10 solo debe diagnosticarse, si en los doce meses previos se han producido tres
o más de los siguientes rasgos:
•
Deseo compulsivo (craving) de beber alcohol.
•
Incapacidad de controlar el consumo una vez que se ha iniciado.
•
Dependencia física: síndrome de abstinencia cuando se produce abstinencia o
disminución del consumo.
•
Tolerancia: aumento progresivo de la cantidad de alcohol necesaria para producir los
efectos.
•
Abandono progresivo de otras fuentes de placer.
•
Persistencia en el consumo a pesar de sus efectos perjudiciales manifiestos.
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PCAI
Guía de Recomendaciones Clínicas. Consumo de alcohol
Alcoholismo:
Este término, acuñado en el siglo XIX es demasiado inespecífico. Desde 1977 la OMS prefiere
que se utilice dependencia alcohólica.
5 DETECCIÓN PRECOZ Y DIAGNÓSTICO
La detección precoz de los bebedores de riesgo, antes de que se produzcan complicaciones o
patologías asociadas al de la dependencia alcohólica, es una tarea preventiva que se debe
desarrollar de forma prioritaria en Atención Primaria.
La USPSTF7 considera que el cribado en la Atención Primaria puede identificar a los pacientes
cuyo consumo, sin llegar a cumplir criterios de dependencia, tiene incrementado el riesgo de
morbi-mortalidad y además hay suficientes pruebas como para afirmar que las intervenciones
breves con consejo y seguimiento producen un moderado descenso en el consumo de alcohol
que se mantiene unos 6-12 meses. Hay menos pruebas sobre la eficacia del consejo para
reducir la ingesta en el embarazo.
Dado que la información, facilitada por el propio paciente, respecto al consumo de alcohol y a
sus efectos, puede ser incompleta o incluso negar el problema, se recomienda seguir algunas
estrategias para mejorar la fiabilidad diagnóstica. Para ello la información aportada por el
propio paciente se debe corroborar en varias fuentes, si es posible, y valorar junto con los
resultados de las exploraciones realizadas.
Para la detección precoz y establecer el diagnóstico nos basaremos en los resultados
obtenidos mediante:
•
La entrevista clínica.
•
Cuestionarios de detección.
•
Exploración general.
•
Marcadores biológicos.
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PCAI
Guía de Recomendaciones Clínicas. Consumo de alcohol
5.1.
Entrevista clínica
Por la frecuente tendencia a minimizar o negar el consumo de alcohol y los problemas
asociados al mismo, sobre todo en adolescentes, es conveniente realizar la entrevista con
preguntas que favorezcan respuestas sinceras. Para ello, se recomienda mantener una actitud
empática, favorecer un ambiente de confianza y hacer las preguntas sobre el consumo de
alcohol dentro de un marco más amplio de la entrevista. Se intentará establecer un diálogo
que se centrará en el interés por la situación y circunstancias personales y sociales del usuario
en las que se encontraba antes de acudir a la consulta, a la vez que se exploran sus hábitos,
incluidos los de consumo de sustancias psicoactivas. Si el motivo de la consulta está
directamente relacionado con problemas asociados al consumo de alcohol, se puede realizar un
estilo de entrevista más directo.
Tabla 4. Estrategias para mejorar la validez y fiabilidad de la información recogida.
1. Comparar los datos aportados por el usuario con los datos del historial clínico.
2. Corroborar, si es posible, la información del consumo y sus efectos sobre el
comportamiento, en varias fuentes.
3. Para mejorar la sinceridad de las respuestas, realizar las preguntas de los
cuestionarios de detección de forma indirecta o de forma intercalada en el
marco de una entrevista general.
4. Comparar los datos de la información recogida con los resultados de
alcoholurias, alcoholemias y otros marcadores biológicos.
Elementos de la historia clínica relacionados con el hábito de consumo de alcohol:
a. Consumo de alcohol: cantidad, frecuencia, tiempo de evolución del consumo.
b. Efectos del consumo de alcohol.
c. Complicaciones asociadas: patología individual (incluidos los síndromes de abstinencia),
sociofamiliar y problemas de tipo judicial.
d. Consumo de otras sustancias psicoactivas.
e. Situación sociofamiliar actual núcleo de convivencia (especificando la existencia o no de
hijos menores de edad), actividad profesional, actividades de ocio y tiempo libre.
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Guía de Recomendaciones Clínicas. Consumo de alcohol
f.
Antecedentes personales.
g. Antecedentes familiares.
h. Cuestionarios de detección.
i.
Exploración física.
j.
Pruebas de laboratorio
Recomendaciones
5.1.1. Cribado y consejo conductual en la atención primaria para
reducir el consumo de alcohol.
USPSTF 2004
7
NE
GR
II
B
IV
D
IV
D
IV
D
IV
D
5.1.2. A cada nuevo paciente en la consulta de Atención Primaria se
le realizará una entrevista clínica sobre su consumo de alcohol o
empleará una herramienta de screening de alcohol.
SIGN 74
8
4
MSC
5.1.3. Los profesionales sanitarios de Atención Primaria deben prestar
atención a los signos y síntomas de uso excesivo de alcohol o a la
posibilidad de que ciertas entidades clínicas estén motivadas o
favorecidas por el alcohol.
SIGN 74
8
5.1.4. Dado que el nivel seguro de consumo de alcohol sin riesgo no
se conoce, se debe recomendar abstinencia de alcohol a todas las
embarazadas.
ATOD 2003
9
5.1.5. Se recomienda corroborar la información sobre el consumo de
alcohol en varias fuentes.
5.2.
4
MSC
Cuestionarios de detección
Para la selección de los cuestionarios a utilizar en la exploración del consumo de alcohol y sus
efectos, además de los criterios de sensibilidad y especificidad, se ha dado especial
importancia a la aplicabilidad, de mayor relevancia para su uso en Atención Primaria. Para ello
se considera que deben ser sencillos en la aplicación e interpretación y el tiempo que se
necesite para su aplicación debe ser corto. Los cuestionarios deben ser complementados con el
resto de pruebas diagnósticas para mejorar su valor clínico y epidemiológico ya que utilizados
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PCAI
Guía de Recomendaciones Clínicas. Consumo de alcohol
de forma aislada no tienen validez suficiente para establecer el diagnóstico. El problema
principal a solventar cuando se utilizan los cuestionarios de detección es el de la fiabilidad de
las respuestas, para ello se deben utilizar estrategias para mejorarla.
Para uso en Atención Primaria se han seleccionado dos cuestionarios (CAGE y AUDIT) que
cumplen los criterios anteriores y que además son conocidos y de uso extendido en nuestro
medio, aunque no son los únicos cuestionarios que podrían ser utilizados con idéntica finalidad.
El tercer cuestionario propuesto (MALT), por requerir más tiempo en su aplicación, se reserva
para casos concretos de dificultad diagnóstica.
El Test de CAGE (Chronic Alcoholism General Evaluation) es muy útil para el cribado de la
dependencia alcohólica. No tiene adecuada sensibilidad para detectar el consumo de riesgo ni
para el diagnóstico de la dependencia alcohólica por lo que debe complementarse con otras
exploraciones. La fiabilidad mejora si las preguntas del cuestionario se hacen camufladas entre
otras preguntas (anexo IV).
El Test AUDIT-C forma abreviada del AUDIT (lo constituyen las tres preguntas referidas al
consumo de alcohol), también es útil para detectar el consumo de riesgo. Por su brevedad
puede ser el cuestionario de elección para el cribado de consumo de riesgo (anexo V).
El Test MALT (Münchner Alcoholismus Test) fue diseñado por Feuerlein et al 10 en 1977 y ha
sido validado en español 11 . Consta de 2 partes: MALT-O (objetivo, realizado por un
entrevistador médico) y el MALT-S (subjetivo, cuestionario autoadministrable), que deben
valorarse conjuntamente (anexo VI).
Es un test que tiene una baja sensibilidad para detectar fases tempranas del consumo
problemático de alcohol. No sirve para identificar bebedores de riesgo pero sí para detectar un
trastorno por dependencia. No está justificado su uso rutinario, salvo para aquellos sujetos que
ya presentan un consumo perjudicial de alcohol y que han obtenido una puntuación positiva en
los cuestionarios más breves.
Recomendaciones
NE
GR
II
B
5.2.1. Test AUDIT-C por su brevedad puede ser el cuestionario de
elección para el cribado de consumo de riesgo cuando el alcohol
puede contribuir a la clínica.
8
SIGN 74
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PCAI
Guía de Recomendaciones Clínicas. Consumo de alcohol
5.2.2. El test de CAGE es una alternativa al AUDIT-C en AP, aunque
es más adecuado para detectar la dependencia alcohólica que el
consumo de riesgo.
SIGN 74
II
B
IV
D
8
5.2.3. El Test de MALT queda reservado para Atención Especializada
en casos de especial dificultad diagnóstica.
Socidrogalcohol 2007
12
En la Tabla 5 se resumen algunas de las características de los cuestionarios recomendados
para la detección y diagnóstico de los problemas de de la dependencia alcohólica.
Tabla 5. Características de los Instrumentos útiles para la detección de trastornos por uso de
alcohol. 4
13
Test
Nº ítems
Duración
(min)
Sensibilidad
CAGE
4
1
65-95%
AUDIT
10
2-4
80%
MALT
34
20-30
100%
AUDIT-C
3
1
85-86%
5.3.
Especificidad
40-95%
90%
82%
84-89
Exploración general
La exploración general sirve para detectar daños orgánicos asociados al consumo de alcohol y
complicaciones que pueden ser agudas o de larga evolución. Algunas de las complicaciones
orgánicas que aparecen relacionadas con el consumo de alcohol, pueden requerir atención y
tratamiento urgente, para ello es fundamental detectarlas en la anamnesis y en la exploración
general.
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Guía de Recomendaciones Clínicas. Consumo de alcohol
Además de la observación e inspección general, la exploración se debe centrar en la
búsqueda de signos sugerentes de dependencia alcohólica y de daños en los órganos que, con
mayor frecuencia, son afectados por el alcohol. Se consideran de especial importancia las
exploraciones siguientes:
•
Estado mental: nivel de conciencia, orientación, comportamiento, ideas o amenazas
auto o heteroagresivas, ideación delirante o fenómenos alucinatorios.
•
Constantes vitales.
•
Piel y mucosas (coloración, arañas vasculares, lesiones sugerentes de traumatismos,
sangrado,...).
•
Exploración neurológica básica, tanto del sistema nervioso central (signos de
encefalopatía, alteraciones del equilibrio, la coordinación, pares craneales, lenguaje,...)
como del sistema nervioso periférico (neuropatías).
•
Exploración digestiva para la búsqueda de signos de hepatopatías y de sus
complicaciones.
•
Exploración metabólica y estado de nutrición: riesgo de hipoglucemia tanto en
intoxicaciones agudas como en de la dependencia alcohólica crónica, especialmente si
se aplica tratamiento con vitaminoterapia por encefalopatía de Wernicke. En la
dependencia alcohólica crónica también se dan déficits de vitaminas (B12 y ácido
fólico), estados de malnutrición y otras alteraciones (del hierro, de los lípidos,...),…
Sin olvidar que la dependencia alcohólica puede cursar con afectación multiorgánica, ya sea
por daño directo o de forma indirecta como favorecedor de otras patologías.
En el Anexo III, se expone la relación entre los niveles de alcoholemia y la sintomatología
clínica.
5.4.
Marcadores biológicos
Proporcionan información sobre consumo reciente de alcohol (marcador de estado) o si una
persona
tiene
predisposición
genética
hacia
la
dependencia
alcohólica
(marcador
de
susceptibilidad).
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Guía de Recomendaciones Clínicas. Consumo de alcohol
Tabla 6. Marcadores biológicos más utilizados en la práctica clínica.
Test
Sensibili-
Especifi-
dad (%)
cidad(%)
Falsos positivos
Comentarios
Enfermedades
GGT
40-80% 14
40-80%14
hepatobiliares,
Se normaliza tras 1 a 4
insuficiencia cardiaca,
semanas de abstinencia
diabetes, obesidad,
en el consumo de alcohol
tabaquismo, fármacos
inductores, ...
Déficits de vitaminas B,
VCM
14
50%
14
90%
ácido fólico,
enfermedades hepáticas,
tabaquismo, algunos
Es menos sensible que la
GGT a las fluctuaciones
de la abstinencia
fármacos, ...
TGO
(ASAT)
10%
90%
Afecciones musculares,
El cociente GOT/GPT > 2,
infarto de miocardio,
es
necrosis tubular aguda,
consumo crónico
muy
sugestivo
de
hepatopatías, ...
CDT
60-70%14
80-90%14
Enfermedades hepáticas
Las cifras de la CDT se
avanzadas, embarazo,
normalizan
síndromes congénitos de
semanas
en
unas
tras
2
la
glucoproteínas deficientes abstinencia.
en hidratos de carbono,
Es
variaciones genéticas de
sensibilidad
destacable
su
alta
la transferrina.
Fuente: Sociedad Española de Psiquiatría 2003 15
VCM: Volumen corpuscular medio; GGT: Gamma-glutamil-transpeptidasa; GOT: Transaminasa glutámico oxalacética;
CDT: Transferrina deficiente en carbohidratos.
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Guía de Recomendaciones Clínicas. Consumo de alcohol
Recomendaciones
NE
GR
II
B
IV
D
IV
D
IV
D
IV
D
IV
D
5.4.1. Los marcadores biológicos deben utilizarse cuando haya dudas
sobre la fiabilidad de la información verbal y/o cuando haya sospecha
de daño orgánico relacionado con el consumo de alcohol.
SIGN 74
8
5.4.2. Estos marcadores pueden ser de gran utilidad para detectar el
consumo de alcohol con daño orgánico y para la valorar la evolución
del mismo, tanto en los pacientes que reducen o suprimen el consumo
como en los que continúan con la ingesta.
MSC
4
5.4.3. Para la detección del consumo reciente de alcohol, se puede
determinar el alcohol en aire espirado, la alcoholemia o la alcoholuria.
Estas determinaciones pueden detectar el consumo de alcohol hasta
24 horas después de la última ingesta, aproximadamente. La
detección de una alcoholemia positiva no es suficiente para el
diagnóstico de adicción o dependencia.
MSC
4
5.4.5. La determinación conjunta de GGT y VCM constituye la
determinación rutinaria más eficiente, ya que
clasificación de dos tercios de los enfermos.
MSC
puede permitir la
4
5.4.6. La determinación conjunta de GGT y CDT tiene una capacidad
predictiva del 100% en consumidores de más de 6 UBEs/día.
MSC
4
5.4.7. La GGT puede ser utilizada como marcador de abstinencia o de
disminución del consumo, si su elevación ha sido causada por el alcohol.
La abstinencia en el consumo de alcohol produce la disminución rápida
de las cifras de GGT, produciéndose una caída de sus valores en los
cinco primeros días y se normaliza en el plazo de una a
semanas.
SIGN 74
cuatro
8
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PCAI
Guía de Recomendaciones Clínicas. Consumo de alcohol
5.4.8. Los marcadores biológicos pueden ser de gran utilidad para la
detección tanto del consumo de riesgo como del de la dependencia
√
alcohólica con daño orgánico cuando van asociados a los cuestionarios
de detección ISA.
5.5.
Diagnóstico de dependencia
Según los criterios diagnósticos establecidos por la Organización Mundial de la Salud, décima
Revisión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE-10), de 19926, el
diagnóstico de dependencia del alcohol, sólo debe hacerse si durante algún momento de los
doce meses previos o de un modo continuo, han estado presentes tres o más de los rasgos
siguientes:
1. Deseo intenso o vivencia de una compulsión a consumir alcohol.
2. Disminución de la capacidad para controlar el consumo de alcohol, unas veces para
controlar el comienzo del consumo y otras para terminarlo o para controlar la cantidad
consumida.
3. Síntomas somáticos de un síndrome de abstinencia cuando el consumo de alcohol se
reduce o cesa, cuando se confirme por el síndrome de abstinencia o el consumo de
alcohol (o de otra sustancia muy próxima) con la intención de aliviar o evitar los
síntomas de abstinencia.
4. Tolerancia, de tal manera que se requiere un aumento progresivo de la cantidad de
alcohol para conseguir los mismos efectos que originalmente producían cantidades
menores.
5. Abandono progresivo de otras fuentes de placer o diversiones, a causa del consumo de
alcohol y aumento del tiempo necesario para obtener o ingerir el alcohol o para
recuperarse de sus efectos.
6. Persistencia en el consumo a pesar de sus evidentes consecuencias perjudiciales, tal
como daños hepáticos, estados de ánimo depresivos o deterioro cognitivo secundario al
consumo de alcohol. Debe investigarse si la persona que consume el alcohol es
consciente, o puede llegar a serlo de la naturaleza y gravedad de los perjuicios.
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PCAI
Guía de Recomendaciones Clínicas. Consumo de alcohol
6 PREVENCIÓN E INTERVENCIÓN PRECOZ
Las intervenciones preventivas y precoces tienen especial importancia por estar dirigidas a
evitar la aparición de daños asociados a la ingesta de alcohol y a prevenir el establecimiento
de una dependencia. Por ello, están centradas en potenciales bebedores y en los bebedores de
riesgo. Además, por tratarse de intervenciones breves y de bajo coste económico, deben ser
de aplicación prioritaria en Atención Primaria.
La adolescencia es una etapa de máxima vulnerabilidad frente a las adicciones. Cuanto antes
se empieza a consumir alcohol, más pronto aparecen los efectos tóxicos y su pronóstico
empeora
4
Para realizar las intervenciones precoces de orientación preventiva y favorecedoras del
cambio en los hábitos del uso o abuso del alcohol, nos podemos apoyar en el uso de material
informativo y didáctico de apoyo y en las dos herramientas siguientes:
La Entrevista motivacional puede ayudar a que el paciente progrese de un estadio refractario
al cambio o a otro más avanzado para que pueda modificar sus hábitos de consumo de alcohol
Las Intervenciones breves son eficaces para reducir el consumo de riesgo y perjudicial así
como los atracones 8. No han sido suficientemente evaluadas para pacientes con dependencia
alcohólica.
6.1.
Consideraciones generales
Recomendaciones
NE
GR
IV
D
IV
D
6.1.1. Las estrategias para evitar el consumo abusivo de alcohol
deben ir dirigidas a toda la población con especificidad en función del
grupo o colectivo al que se
dirige. MSC4
6.1.2. Las intervenciones precoces y de carácter preventivo, están
especialmente indicadas en bebedores de riesgo y en pacientes con
consumo perjudicial de alcohol.
4
MSC
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PCAI
Guía de Recomendaciones Clínicas. Consumo de alcohol
6.1.3. En el sistema sanitario estas intervenciones se deben
desarrollar de forma prioritaria en la Atención Primaria aunque no son
exclusivas de este nivel de la asistencia, siendo también muy
importantes las intervenciones preventivas desarrolladas en otros
II
B
II
B
I
A
IV
D
IV
D
IV
D
IV
D
IV
D
IV
D
ámbitos y por otros organismos (sistema educativo, ámbito laboral,
ayuntamientos...)
SIGN 74
8
6.1.4. La Entrevista motivacional debe considerarse cuando se
plantee realizar una intervención breve.
8
SIGN 74
6.1.5. Se recomiendan las Intervenciones breves para reducir el
consumo de riesgo y perjudicial así como los atracones. SIGN 748
6.1.6. Los Centros de Salud de Atención Primaria deberían contar con
material de apoyo para el consejo antialcohol.
4
MSC
6.1.7. La Intervención breve no está recomendada para pacientes con
dependencia alcohólica.
8
SIGN 74
6.1.8. El personal de Atención Primaria debe estar entrenado tanto en
la entrevista motivacional como en la intervención breve. SIGN 748
6.1.9. Los pacientes deben ser tratados con respeto, sin prejuicios y
recibir
información
verbal
y
escrita
apropiada
a
sus
circunstancias.NICE5¡NUEVO!
6.1.10. Las personas
con problemas de alcohol que no hayan
respondido a las intervenciones en AP o que se haya detectado una
dependencia deben ser remitidas a AE.
5
NICE ¡NUEVO!
6.1.11. Se deben identificar las necesidades de los familiares y
cuidadores de las personas con problemas con el alcohol, para que
reciban apoyo e información y puedan solventarlas. NICE5 ¡NUEVO!
Página 34 de 112
PCAI
Guía de Recomendaciones Clínicas. Consumo de alcohol
6.1.12. En los niños y jóvenes deben evaluarse integralmente las
múltiples áreas de necesidad mediante una entrevista clínica utilizando
una herramienta validada que cubra las siguientes áreas: patrones de
consumo y características de la dependencia, abuso de otras drogas,
problemas de salud física y mental, relaciones sociales y familiares,
IV
D
necesidades de desarrollo y cognitivo, historia de abusos, riesgo para
sí mismo y para otros, disposición al cambio, consentimiento para el
tratamiento, desarrollo de un plan de atención y de gestión de riesgos.
5
NICE
¡NUEVO!
6.2.
La entrevista motivacional
La entrevista motivacional es una entrevista clínica
centrada en el paciente que,
fundamentalmente, le ayuda a explorar y resolver ambivalencias acerca de una conducta o
hábito insano para promover cambios hacia estilos de vida más saludables. Facilita que el
paciente se posicione hacia el deseo del cambio, tratando de ayudarle a reconocer y ocuparse
de sus problemas.
“El terapeuta centrado en el paciente necesita ofrecer tres características decisivas para
facilitar el cambio: empatía, calidez emocional y autenticidad” (Rogers 1986).
Tabla 7. Principios generales de la entrevista motivacional.
Aceptar y respetar al paciente pero no, necesariamente, aprobarlo.
Expresar
empatía
Implica un cierto grado de solidaridad emocional, intentando comprender
sus pensamientos y emociones, preguntándonos: ¿cómo me sentiría yo
en sus circunstancias?
Lograr que el paciente reconozca donde se encuentra y donde querría
Desarrollar la
discrepancia
estar respecto al hábito de beber alcohol. Aumentar su nivel de conflicto
entre la conducta actual y los valores importantes de su vida. Es
importante conseguir que el paciente verbalice sus discrepancias.
Evitar
argumentar y
discutir con el
paciente
Esto le puede crear resistencia. Los intentos de convencerle tienden a
producir oposición al cambio. Informar poco a poco e ir preguntando,
centrándonos en los conflictos del paciente.
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PCAI
Guía de Recomendaciones Clínicas. Consumo de alcohol
Evitando las actitudes que puedan facilitarlas (tratar de imponer un
Trabajar las
resistencias
cambio, reñir al paciente...).
Creer en la posibilidad de cambiar es un factor motivacional importante.
Apoyar y
fomentar el
sentido de
autoeficacia
Fuente: Lizarraga 2001
Los resultados previos satisfactorios pueden servir de refuerzo. No
olvidar que el paciente es el responsable de escoger y realizar el cambio,
nosotros le prestamos ayuda
16
Tabla 8. Estadios del cambio según la motivación del paciente
No existe conciencia del problema, ni se busca ningún tipo de
PRECONTEMPLACIÓN
solución.
En
esta
etapa
los
programas
terapéuticos
suelen
fracasar. Los esfuerzos del profesional han de ir dirigidos a
promover la motivación del paciente.
Se empieza a contemplar el problema pero aún existe una
CONTEMPLACIÓN
ambivalencia que frena al paciente. En esta fase todavía son muy
frecuentes los intentos terapéuticos fallidos.
La ambivalencia se ha resuelto a favor del cambio y el paciente ha
PREPARACIÓN
decidido emprender alguna medida para modificar sus hábitos de
consumo.
ACCIÓN
MANTENIMIENTO
Se inicia el cambio de conducta, generalmente, en el marco de
una intervención terapéutica
Su duración se extiende desde los seis meses posteriores a la
estabilización hasta cinco años después de iniciada la acción.
La reanudación de consumos puede hacer que el paciente
RECAÍDA
retroceda al estadio de precontemplación. Incluso ante una
reanudación puntual del consumo, lo importante es reconducir
dicho retroceso para evitar una recaída propiamente dicha.
Fuente: Prochaska y DiClemente 1982. 17
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PCAI
Guía de Recomendaciones Clínicas. Consumo de alcohol
6.3.
Intervenciones breves
Se consideran Intervenciones Breves, aquellas intervenciones limitadas en el tiempo, de
menor duración que otras medidas de tratamiento específico y que incluyen la valoración, un
asesoramiento breve y seguimiento.
El objetivo principal de las Intervenciones Breves es el de promover un cambio en los hábitos
del consumidor de alcohol, para disminuir el riesgo de daños orgánicos o de complicaciones de
cualquier tipo (personales, familiares, laborales o sociales). Para alcanzar los objetivos, se
trata de potenciar las capacidades sanas y favorables al cuidado de la salud del bebedor de
riesgo.
Tabla 9. Esquema de una intervención breve.
ENTREVISTA
Primera (10 min)
OBJETIVOS
1.
Valoración
2.
Información de los riesgos en función del consumo de
alcohol y efectos en el paciente
3.
Recomendaciones
4.
Objetivo pactado con el paciente respecto al consumo de
alcohol
Revisiones de
1.
Valorar el cumplimiento de los objetivos
seguimiento: 2 a 3
2.
Avanzar en la motivación para el cambio
(5-10 min)
3.
Establecer refuerzos positivos
1.
Grado de consecución y mantenimiento de los objetivos
Evaluación de
resultados una
al año (5-10 min)
alcanzados
2.
En caso de empeoramiento o ausencia de eficacia de la
intervención,
proponer
la
derivación
a
un
centro
especializado en adicciones
Página 37 de 112
PCAI
Guía de Recomendaciones Clínicas. Consumo de alcohol
1.
Explorar sistemáticamente el consumo de alcohol al menos
cada 2 años, en todo persona mayor de 14 años (detección
Tras finalizar la
intervención breve
de recaídas)
2.
El seguimiento puede ser programado o de modo oportunista
(en consultas pedidas por el paciente por cualquier otro
motivo)
Fuente: Elaboración propia.
Tabla 10. Contenidos básicos de la Intervención breve.
ELEMENTO
CONTENIDO
1.
2.
1
Valoración
3.
1.
2
Información
2.
3.
4.
1.
3
Recomendaciones
2.
4
Pactar los objetivos
con el paciente
1.
5
Seguimiento
1.
2.
3.
3.
2.
Del consumo de alcohol
De los efectos y perjuicios que está causando el consumo
de alcohol (personales, familiares, laborales, sociales...).
Se puede complementar con alguno de los tests
recomendados para la detección
Valoración de la situación clínica del paciente, buscando
síntomas y signos sugerentes de la dependencia
alcohólica, así como de posibles daños en el organismo.
De los riesgos asociados a los hábitos actuales de
consumo de alcohol
De la existencia de sintomatología y/o marcadores
biológicos de daño asociado al consumo de alcohol
De los beneficios y del grado de reversibilidad de los
daños con la disminución o la supresión del consumo de
alcohol
De la necesidad o no de tratamiento
Sobre el consumo de alcohol y la conveniencia de
disminuir la cantidad
Sobre la modificación de algunos de los hábitos de beber
alcohol (ver tabla 11)
Acerca de formas alternativas de ocio y de relaciones
sociales, sin consumo o consumos moderados de alcohol
Los objetivos deben quedar consensuados con el bebedor
de riesgo o el paciente con consumo perjudicial de alcohol
Establecer los objetivos según la fase de motivación del
paciente (ver tabla 8 y 12)
Del progreso en alcanzar los objetivos y de las dificultades
Reforzamiento positivo en base a progresos
Utilizar, si es posible, material educativo de apoyo
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PCAI
Guía de Recomendaciones Clínicas. Consumo de alcohol
6
Evaluación (al año)
1.
2.
3.
4.
Del cumplimiento de los objetivos
De la mejoría en los marcadores biológicos y en el
funcionamiento social
De los incumplimientos y recaídas
De las dificultades para mantener los objetivos alcanzados
Fuente: elaboración propia.
Tabla 11. Propuestas para reducir el consumo de alcohol
1
Demorar la hora de inicio de la ingesta
2
No beber durante el horario laboral o académico
3
No beber si va a conducir vehículos o manejar maquinaria peligrosa
4
Preferentemente, beber con alimentos en el estómago
5
Utilizar bebidas de baja graduación
6
Ser capaz de rechazar copas y “rondas” en algunas ocasiones
7
Intercalar bebidas no alcohólicas entre las consumiciones de alcohol
8
Diluir los licores en refrescos
9
Intercalar días a la semana sin consumo de alcohol
10
Recordar el límite propuesto y no olvidar lo ya bebido (puede ayudar el
realizar un registro)
Fuente: Modificado de Rodríguez-Martos 1999 18
Material de apoyo que se puede utilizar durante las intervenciones breves:
•
Información sobre las unidades de alcohol contenidas en las diferentes bebidas.
•
Información de los riesgos para la salud del consumo de alcohol.
•
Autoevaluación del consumo de alcohol.
•
Objetivos a conseguir relacionados con el consumo de alcohol.
•
Monitorización del progreso mediante auto-registros del consumo diario o semanal.
7 TRATAMIENTO DE LA DEPENDENCIA ALCOHÓLICA
Cuando se diagnostica un trastorno por dependencia alcohólica, se debe informar al paciente
del diagnóstico y de la necesidad de tratamiento. Para ello es necesario motivar al paciente
para que acepte iniciar el tratamiento. Frecuentemente, los pacientes rechazan o evitan el
afrontamiento del problema hasta que tienen complicaciones o conflictos graves en la
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PCAI
Guía de Recomendaciones Clínicas. Consumo de alcohol
convivencia. En algunos casos, sólo ante la disyuntiva de la intervención o sufrir graves
consecuencias (empeoramiento de salud, pérdidas de relaciones afectivas, separación de la
convivencia familiar,...), se deciden a iniciar el tratamiento.
Los objetivos del tratamiento serán planteados de forma progresiva y por fases (no todo de
entrada ya que el paciente lo puede percibir como excesivamente duro, largo o inalcanzable).
Para conseguir los objetivos se deberán combinar varios tipos de medidas terapéuticas, que
incluyen pautas farmacológicas y abordajes psicosociales.
El desarrollo del tratamiento, según la situación clínica y sociofamiliar del paciente, se hará a
nivel ambulatorio o en un centro terapéutico de tipo hospitalario o comunitario.
Para detener y revertir todos o parte de los daños causados por el alcohol, el paciente con
dependencia deberá alcanzar la abstinencia completa en el consumo de alcohol de forma
prolongada, probablemente de por vida. En los pacientes que no consigan la abstinencia
completa, se plantearán objetivos de reducción del daño o de retraso en la progresión del
mismo.
Tabla 12. Objetivos terapéuticos en el tratamiento del de la dependencia alcohólica
A CORTO
PLAZO
A MEDIO
PLAZO
A LARGO
PLAZO
1.
Motivar para iniciar el tratamiento
2.
Supresión de la ingesta
3.
Prevención y tratamiento en su caso del síndrome de abstinencia
4.
Tratamiento de la patología aguda asociada
5.
Si es necesaria, intervención social
1.
Abstinencia absoluta sostenida
2.
Resolver/paliar la problemática física, psíquica y social
3.
Protagonismo responsable en el tratamiento
4.
Adquirir hábitos personales y habilidades sociales en sobriedad
1.
Consolidar actitudes y hábitos adquiridos
2.
Fomento del desarrollo personal
Fuente: Modificado de Rodríguez-Martos. 198918.
La meta final del tratamiento, además de conseguir la abstinencia en el consumo de alcohol,
es la recuperación integral del paciente tras conseguir un cambio y estabilización en aquellas
facetas de la vida del paciente que estaban alteradas por el alcohol.
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PCAI
Guía de Recomendaciones Clínicas. Consumo de alcohol
7.1.
Valoración del Síndrome abstinencia
El primer paso en el tratamiento de un paciente con trastorno por uso de alcohol es la
evaluación de la necesidad de una desintoxicación. Un paciente que ha conseguido estar sobrio
los últimos días será muy raro que sufra un síndrome de abstinencia.
La siguiente etapa es determinar cuál es el lugar más apropiado para el tratamiento.
El índice de sospecha de síndrome de abstinencia
9
es un buen instrumento para detectar el
riesgo y debe ser empleado ante cualquier proyecto de desintoxicación.
Tabla 13. Índice de sospecha de síndrome de abstinencia
Historia de de consumo importante o dependencia alcohólica y hace menos de 10 días
desde que consumió la última vez
Historia de consumo regular de 80 g o más si es varón (ocho consumiciones) o 60 g o
más (seis consumiciones, mujer) durante varios meses o quizá semanas
Toma regularmente pequeñas cantidades de alcohol además de otras medicaciones o
drogas que alteren el Sistema Nervioso Central
Tuvo síndromes de abstinencia previos
Sufrió crisis epilépticas u otros síntomas durante la abstinencia
Está ingresado por un problema relacionado con el alcohol
Sufrió un trastorno relacionado con el alcohol (hepatitis, cardiomiopatía, pancreatitis,
varices esofágicas)
Aspecto, signos de enfermedad hepática (ascitis, ictericia),
emaciación muscular,
arañas vasculares, eritema.
Alteraciones bioquímicas sugerentes de la dependencia alcohólica: Gamma Glutamil
Transpeptidasa (GGT) o VCM elevado
Muestra o relata síntomas como ansiedad, trastorno del sueño temblor, sudoración,
náusea, vómito, vómitos matutinos
9
FUENTE :ATOD
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PCAI
Guía de Recomendaciones Clínicas. Consumo de alcohol
En caso de sospecha de síndrome de abstinencia se tratará como figura en los apartados
siguientes.
SÍNDROME DE ABSTINENCIA es un conjunto de síntomas que se agrupan según diferentes
modos y niveles de gravedad y que, se presentan cuando hay una interrupción absoluta o
relativa de la ingesta de alcohol tras un consumo reiterado, generalmente prolongado o a dosis
elevadas. Los síntomas y signos de abstinencia se pueden agrupar en tres categorías:
hiperexcitabilidad del sistema nervioso central, hiperexcitabilidad del sistema nervioso
vegetativo y alteraciones cognitivas. El síndrome de abstinencia puede ocurrir incluso después
de solo una semana de beber inmoderadamente. 19
La hospitalización es adecuada en los pacientes con riesgo de SA grave o complicado
médicamente (historia de delirium tremens, historia de consumo excesivo y alta tolerancia).
20
Los síntomas del síndrome de abstinencia al alcohol están asociados a cambios en una amplia
gama de neurotransmisores, especialmente los relacionados con el sistema gabaérgico y
glutamatérgico. Durante la abstinencia aguda al alcohol se pone de manifiesto un estado de
hiperactividad glutamatérgica y noradrenérgica.
Para la aparición del síndrome de abstinencia no es necesaria la supresión completa del
consumo de alcohol, puede aparecer ante la disminución de la cantidad ingerida.
Tabla 14. Criterios para el diagnóstico de abstinencia al alcohol.
Criterios para el diagnóstico de abstinencia de alcohol (DSM-IV-TR).
1.
Interrupción o disminución del consumo de alcohol después de su consumo
prolongado y en grandes cantidades.
2.
Aparición en horas o días después de cumplirse el criterio 1, dos o más de los
siguientes síntomas:
•
Hiperactividad vegetativa (sudoración, taquicardia, hipertensión,...)
•
Temblor distal de las manos
•
Insomnio
•
Náuseas o vómitos
•
Alucinaciones visuales, táctiles o auditivas transitorias, o ilusiones
•
Agitación psicomotora
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PCAI
3.
Guía de Recomendaciones Clínicas. Consumo de alcohol
•
Ansiedad
•
Crisis comiciales de gran mal
Los síntomas del criterio anterior provocan malestar clínicamente significativo o un
deterioro de la actividad sociolaboral o de otras áreas importantes de la actividad del
sujeto.
4.
Los síntomas no se deben a enfermedad médica ni se explican mejor por la
presencia de otro trastorno mental.
Tabla 15. Criterios para desintoxicación ambulatoria
21
.
Criterios para desintoxicación ambulatoria
1. CIWA entre 8 y 15 o un estadio de síndrome de abstinencia de 1 ó 2, sin síntomas de
delirium tremens (DT) (fiebre, desorientación, convulsiones, sudoración profusa o
taquicardia o hipertensión). (CIWA >20 o DT deben ser hospitalizados para un
tratamiento más agresivo y una monitorización).
2. Capaz de tomar medicación.
3. Tiene un familiar o contacto fiable que puede vigilar durante todo el proceso,
generalmente tres cinco días y monitorizar por si empeora.
4. Dispuesto a comprometerse a visitas diarias a la consulta.
5. No tiene un trastorno médico inestable.
6. No tiene componente psicótico, suicida o está cognitivamente trastornado.
7. No embarazada.
8. No hay riesgo de abstinencia grave por otras substancias.
9. No historia de delirium tremens o convulsiones.
La intensidad del síndrome de abstinencia puede variar desde leve hasta grave con delirium
tremens y complicaciones como crisis comiciales.
Página 43 de 112
PCAI
Guía de Recomendaciones Clínicas. Consumo de alcohol
Se pueden definir tres estadios:
Abstinencia menor— Estadio 1. Agitación, ansiedad, intranquilidad, insomnio, temblor,
diaforesis, palpitaciones, taquicardias fluctuantes e hipertensión y cefalea. Además, pérdida de
apetito, náusea, vómito. Los síntomas se pueden resolver en 72 horas o progresar a otros
estadios de síndrome de abstinencia. La ansiedad por alcohol es muy alta y el paciente puede
experimentar que se alivian los síntomas con la bebida.
Abstinencia mayor— Estadio 2. De manera típica ocurre a las 24-72 horas de abstinencia.
Los pacientes muestran agitación importante, intranquilidad, diaforesis y temblor fino. Los
síntomas gastrointestinales son muy notables e incluyen los del estadio 1 y diarrea. Puede
tener taquicardia de hasta 120 latidos por minuto, hipertensión sistólica. Puede estar confuso,
desorientado, tener convulsiones y alucinaciones auditivas o visuales.
Delirium tremens—Estadio 3. Se trata en apartado específico
Recomendaciones
NE
GR
IV
D
IV
D
IV
D
III
C
IV
D
7.1.1. Se debe sospechar el posible desarrollo de un síndrome de
abstinencia al alcohol, en todos los pacientes con consumo prolongado
y en grandes cantidades que, interrumpen o disminuyen dicho consumo
de forma brusca.
APA 2006
20
7.1.2. Debe asegurarse que los pacientes con abstinencia alcohólica
están vigilados de manera intensiva durante al menos los cuatro
primeros días de la supresión (más tiempo en los cuadros subagudos o
complicados), por la potencial gravedad del cuadro clínico.
AOD
APA 2006
20
.
22
7.1.3. Los criterios para desintoxicación ambulatoria están descritos en
la tabla 15.
Volpicelli
21
7.1.4. La escala CIWA-Ar es un instrumento de medida de gravedad de
los síntomas de abstinencia alcohólica fiable, válida y reproducible en
pacientes con formas moderadas y moderadas-severas de abstinencia.
CIWA.AR
23
7.1.5. La escala CIWA-Ar es el mejor método para valorar la gravedad
de los síntomas de abstinencia y la necesidad de medicación sedante.
SOCIDROGALCOHOL
12
.
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PCAI
Guía de Recomendaciones Clínicas. Consumo de alcohol
7.1.6. Puede no ser fiable en caso de comorbilidad.
Bostwick 2004
24
IV
D
IV
D
7.1.7. En todo síndrome de abstinencia se debe considerar la
posibilidad de que esté originado por la supresión o reducción del
consumo de varias sustancias (alcohol, psicofármacos,…).
ATOD9
Escala CIWA-Ar ver el Anexo VII.
7.2.
Tratamiento del Síndrome de abstinencia
Los objetivos generales del tratamiento son los de controlar o disminuir lo síntomas de
abstinencia, prevenir la aparición de delirium tremens y de crisis comiciales así como de otras
complicaciones.
7.2.1
LUGAR DE TRATAMIENTO
Recomendaciones
NE
GR
I
A
I
A
7.2.1.1. Los pacientes con síndrome de abstinencia leve o
moderado
pueden
ser
tratados
ambulatoriamente
efectividad y seguridad que el tratamiento hospitalario.
con
SIGN 74
igual
8
7.2.1.2. La atención a domicilio no es superior a la hospitalización
en cuanto a resultados, su ventaja es económica.
8
SIGN 74
7.2.1.3. Para realizar el tratamiento ambulatoriamente, el paciente
deberá contar con un soporte familiar o social (prescindible en
casos leves) que al menos permita la supervisión del tratamiento y
√
llamar al personal sanitario en caso de que el paciente presente
algún tipo de complicación.
7.2.1.4. En caso de tratamiento ambulatorio se debe realizar
siguiendo un protocolo, monitorización diaria, evaluación diaria de
síntomas de abstinencia y ajuste de dosis.
SIGN 74
IV
D
8
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PCAI
Guía de Recomendaciones Clínicas. Consumo de alcohol
7.2.1.5. El personal de apoyo (no sanitario) y colaborador en el
tratamiento ambulatorio, debe ser informado de los principales
√
síntomas de abstinencia grave que requieran la atención sanitaria
urgente.
7.2.1.6. Se recomienda la realización de la desintoxicación en un
centro especializado cuando:
• Se presente con alucinaciones o confusión.
• No haya persona responsable de la supervisión del tratamiento
(excepto en los casos leves).
• Existan antecedentes de delirium o de convulsiones.
• Fracase la desintoxicación ambulatoria.
• Exista patología orgánica o psiquiátrica grave.
IV
D
IV
D
• Aparezca durante la desintoxicación un síndrome de abstinencia
grave a pesar de haber tomado el tratamiento.
• Haya vómitos y diarreas.
• Policonsumo asociado.
• Grado alto de dependencia.
• Haya riesgo de suicidio.
8
SIGN 74
7.2.1.7. Deben existir protocolos locales para ingresar a pacientes
con delirium tremens.
7.2.2
8
SIGN 74
TRATAMIENTO CON BENZODIACEPINAS
Existen pruebas que avalan la eficacia de las benzodiacepinas en el tratamiento del síndrome
de abstinencia alcohólica. Pautadas de forma precoz, previenen el desarrollo de crisis
epilépticas y del delirium tremens. 25
Recomendaciones
7.2.2.1. Las benzodiacepinas son el tratamiento de elección y se
recomienda no sobrepasar 7 días. SIGN 748
NE
GR
I
A
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PCAI
Guía de Recomendaciones Clínicas. Consumo de alcohol
7.2.2.2. Se debe limitar el tratamiento a un máximo de 2 ó 3
semanas.
4
MSC .
IV
D
7.2.2.3. El tratamiento con benzodiacepinas u otro ansiolítico no se
debe iniciar hasta que se asegure que el paciente ha cesado la ingesta
√
del alcohol, con el fin de evitar interacciones entre sustancias y
potencial creación de dependencias.
7.2.2.4. No existe suficiente evidencia como para recomendar
benzodiacepinas de acción prolongada vs de acción corta.
8
SIGN 74
IV
D
IV
D
IV
D
7.2.2.5. En ancianos, en pacientes con enfermedad hepática grave o
cuando debe evitarse una sedación excesiva son de elección las
benzodiacepinas de vida media corta o intermedia.
GPT
26
7.2.2.6. Son los fármacos de elección en el tratamiento del delirium
tremens y cuando hay crisis comiciales.
Socidrogalcohol
12
7.2.2.7. Si se dispone de personal de enfermería entrenado en la
utilización de la escala CIWA-Ar, se recomienda la utilización de la
√
pauta basada en los síntomas.
7.2.2.8. En caso de no disponer de personal entrenado en la
aplicación de la escala CIWA-Ar y encontrarse en un lugar con
supervisión adecuada, se recomienda el programa de tratamiento fijo
con dosis adicionales en función de la clínica.
A
IV
D
22
AOD
PAUTAS DE DOSIFICACIÓN
Las benzodiacepinas pueden administrase siguiendo tres pautas diferentes:
1. Pauta según la gravedad de los síntomas. Se administran benzodiacepinas siguiendo
un esquema de tratamiento según la puntuación obtenida en la escala CIWA-Ar. Es la pauta
recomendada en caso de disponer de personal suficiente y entrenado en la aplicación de la
escala (ver anexo VIII).
2. Pauta de dosis fija. Las benzodiacepinas se administran con un intervalo posológico fijo
durante 4 a 7 días. Posteriormente, las dosis se reducen un 25% diario según el grado de
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PCAI
Guía de Recomendaciones Clínicas. Consumo de alcohol
control de los síntomas. Los pacientes deben ser vigilados y recibir medicación adicional
cuando lo requiera la situación clínica. La mayoría de trabajos emplean esta pauta y es la
recomendada en caso de no disponer de personal suficiente o entrenado en la aplicación de
escalas (ver anexo IX).
3. Pauta con dosis de carga. Se administran benzodiacepinas a dosis altas al inicio de la
abstinencia a intervalos frecuentes hasta que se controlen los síntomas o aparezca sedación
excesiva, previa valoración clínica del paciente antes de cada dosis. Esta pauta ha demostrado
su eficacia en el tratamiento del delirium 27 (ver anexo X).
B
C
CONTRAINDICACIONES
•
Hipersensibilidad a las benzodiacepinas.
•
Miastenia gravis.
•
Insuficiencia respiratoria severa.
•
Insuficiencia hepática severa.
•
Síndrome de apnea del sueño.
•
Hipercapnia crónica severa.
•
Glaucoma de ángulo estrecho.
•
Lactancia.
EFECTOS SECUNDARIOS A VIGILAR:
•
Astenia y debilidad muscular.
•
Sedación, somnolencia.
•
Ataxia, confusión, mareos.
•
Amnesia anterógrada.
•
Reacciones
paradójicas:
irritabilidad,
agitación,
agresividad,
pesadillas,
delirio,
alucinaciones, insomnio de rebote.
•
Dependencia.
•
Disartria.
•
Visión borrosa, diplopía.
D ANTÍDOTO
En caso de sobredosificación o intoxicación con benzodiacepinas se puede utilizar el antídoto
flumazenilo. Está indicado para neutralizar total o parcialmente el efecto sedante central de las
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PCAI
Guía de Recomendaciones Clínicas. Consumo de alcohol
benzodiacepinas, por consiguiente, debe emplearse en la anestesia y en los cuidados
intensivos.
7.2.3
TRATAMIENTO CON CLOMETIAZOL
El clometiazol es efectivo en el control de los síntomas de abstinencia. No se ha demostrado
que prevenga las crisis comiciales. En presencia de alcohol potencia la acción sedante.
No es recomendable en pacientes ambulatorios por el riesgo de depresión respiratoria si toma
alcohol al mismo tiempo, a la gran variabilidad de su biodisponibilidad y a su potencial
adictivo. 5
28
Recomendaciones
NE
GR
IV
D
IV
D
7.2.3.1. Se puede considerar como la segunda opción de tratamiento,
porque tiene menor margen de seguridad que las benzodiacepinas, se
asocia a mayor riesgo de dependencia y existen pocos estudios sobre
él.
SIGN 74
8
7.2.3.2. Para prevenir la dependencia, no se recomiendan pautas de
tratamiento superiores a 10 días.
A
B
MSC 2007
4
CONTRAINDICACIONES
•
Hipersensibilidad.
•
Insuficiencia respiratoria severa.
•
Pacientes con dependencia al alcohol que siguen bebiendo.
EFECTOS SECUNDARIOS A TENER PRESENTES:
•
Prurito nasal con estornudos.
•
Irritación conjuntival.
•
Aumento de las secreciones nasofaríngeas y bronquiales.
•
Cefalea.
•
Reacciones paradójicas (raro).
•
Dependencia.
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PCAI
Guía de Recomendaciones Clínicas. Consumo de alcohol
7.2.4
Los
TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE ABSTINENCIA CON OTROS FÁRMACOS
neurolépticos
benzodiacepinas
27
previenen
el
delirium
tremens
con
y además aumentan el riesgo de epilepsia
menor
8 29
efectividad
que
las
.
No se tiene suficiente información sobre la utilidad de los antiepilépticos como tratamiento
único del síndrome de abstinencia 8 .
Los estudios que examinan el papel de las vitaminas en el tratamiento del síndrome de
abstinencia son de mala calidad, pero ya no hay espacio para realizar buenos estudios pues la
desintoxicación puede precipitar la encefalopatía Síndrome de Wernicke-Korsakoff. 8
Carbamazepina, β-bloqueantes y clonidina disminuyen la severidad del síndrome de
abstinencia pero no hay pruebas de que prevengan el delirium o las convulsiones, lo que
sugiere que pueden usarse como apoyo pero no en monoterapia.
20
Recomendaciones
7.2.4.1. Las alucinaciones o ideas delirantes deben ser tratadas por
servicios especializados.
8
SIGN 74
NE
GR
IV
D
IV
D
II
B
II
B
IV
D
7.2.4.2. La utilización de neurolépticos se recomienda únicamente en
pacientes con agitación marcada, alucinaciones o ideas delirantes como
adyuvantes de las benzodiacepinas.
27
Clin-eguide
7.2.4.3. Los neurolépticos no deben ser utilizados como primera línea
de tratamiento al descender el umbral epileptógeno.
7.2.4.4.
Los
anticomiciales
no
se
deben
8
SIGN 74
emplear
tratamiento en el en el síndrome de abstinencia.
como
único
8
SIGN 74
7.2.4.5. Los pacientes con historia de crisis epilépticas relacionadas
con el alcohol deben ser tratados en centros especializados en
desintoxicación.
8
SIGN 74
Página 50 de 112
PCAI
Guía de Recomendaciones Clínicas. Consumo de alcohol
7.2.4.6. Todo paciente con semiología que sugiera encefalopatía de
Wernicke-Korsakoff debe ser remitido urgentemente a una unidad
especializada en el cuidado de estos pacientes.
IV
D
8
SIGN 74
7.2.4.7. Los pacientes con cualquier signo de encefalopatía de
Wernicke deben recibir tiamina parenteral. La administración por vía
intramuscular es la que menos problemas de anafilaxia produce.
SIGN 74
IV
D
IV
D
8
7.2.4.8. A pesar de que no existen pruebas claras sobre su eficacia, en
los pacientes de riesgo, incluidos los malnutridos, se recomienda
tratamiento
preventivo
de
intramusucular durante tres días.
Wernicke-Korsakoff
SIGN 74
con
tiamina
8
EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS NEUROLÉPTICOS A TENER PRESENTES:
•
Síndrome neuroléptico maligno.
•
Distonías musculares agudas.
•
Discinesias tardías.
•
Parkinsonismo farmacológico.
•
Galactorrea, amenorrea.
•
Hipotensión.
•
Retención urinaria, estreñimiento y alteración de la agudeza visual.
•
Alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbono y tendencia a la elevación
del peso.
7.2.5
TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE ABSTINENCIA EN SITUACIONES
ESPECIALES
En los ancianos no hay pruebas de que el síndrome de abstinencia curse de forma diferente o
de que precise una dosis diferente de benzodiacepinas pero sí hay riesgo de acumulación 8. No
hay evidencia suficiente sobre la eficacia y seguridad de las benzodiacepinas, el clometiazol, la
carbamazepina, ni de otros fármacos en ancianos, dado que habitualmente los pacientes
mayores de 60 años son excluidos de los ensayos clínicos.
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PCAI
Guía de Recomendaciones Clínicas. Consumo de alcohol
Recomendaciones
NE
GR
III
C
IV
D
IV
D
IV
D
7.2.5.1. El anciano debe ser tratado como cualquier otro paciente,
siempre y cuando se tengan presentes las posibles comorbilidades.
SIGN 74
8
7.2.5.2. Se aconseja el uso de lorazepam en ancianos y en
pacientes con hepatopatías, por tener vida media corta y no precisar
oxidación hepática.
27
29
Clin-eguide , SGMI
7.2.5.3. Dado que la abstinencia en pacientes con patología
somática aguda y/o hepatopatías se asocia a mayor riesgo de
complicaciones se aconseja tratarlos de forma precoz.
29
SGMI
7.2.5.4. Se desaconseja el uso de β-bloqueantes solos porque no
son eficaces y no previenen la epilepsia. Se pueden usar en los que
no
se
controlan
con
benzodiacepina
y
autonómica severa o en enfermos coronarios.
tienen
hiperactividad
27
29
Clin-eguide
SGMI
7.2.5.6. Los pacientes con dependencia alcohólica y problemas de
ansiedad
o
depresión
asociados,
lo
primero
a
tratar
es
la
dependencia al alcohol (una vez iniciada la desintoxicación ya se
√
puede empezar a tratar la comorbilidad psíquica).
7.2.5.11. Los pacientes con dependencia alcohólica y trastornos
psicóticos, se deben iniciar y/o mantener ambos tratamientos de
forma simultánea. En caso de padecer trastornos psicóticos previos
√
al inicio del consumo de alcohol, se debe mantener el tratamiento
antipsicótico aunque todavía persista el consumo de alcohol.
7.2.6
CUIDADOS GENERALES DE LA SALUD DURANTE LA DESINTOXICACIÓN
Además de los tratamientos farmacológicos para controlar el síndrome de abstinencia y las
posibles complicaciones, se deben realizar una serie de observaciones, supervisiones y
Página 52 de 112
PCAI
Guía de Recomendaciones Clínicas. Consumo de alcohol
cuidados generales durante la desintoxicación. Para ello es fundamental contar con la
intervención de personal enfermero, tanto a nivel ambulatorio como a nivel hospitalario.
Siguiendo la Taxonomía NANDA-NOC-NIC se especifican algunas de las intervenciones y
cuidados más habituales durante la desintoxicación de pacientes alcohólicos. Estos sistemas de
clasificación pueden facilitar la sistematización de las intervenciones así como el registro de las
mismas de forma codificada.
NANDA (Nursing Diagnosis: Definitions & Classification), se trata de un lenguaje enfermero
que cumple los criterios establecidos por la American Nurses Association (ANA), para los
diagnósticos de enfermería. 30
NOC (Nursing Outcomes Classification), es la clasificación de resultados de enfermería. 31
NIC (Nursing Interventionts Classification), es el registro codificado de intervenciones de
enfermería. 32
Tabla 16. Cuidados e intervenciones enfermeros frecuentes durante la desintoxicación.
RIESGOS O PROBLEMAS
DETECTADOS(NANDA)
00005. Riesgo de desequilibrio
de la temperatura corporal
00027. Déficit de volumen de
líquidos
RESULTADOS NOC
0800 Termorregulación.
0602. Hidratación
00002. Desequilibrio nutricional:
1004. Estado nutricional
ingesta inferior a las
1006. Peso: masa corporal
necesidades
00198. Trastorno del patrón de
0004. Sueño
INTERVENCIONES
NIC
6680. Monitorización de
los signos vitales
4120. Manejo de líquidos
1160. Monitorización de
la nutrición
1260. Manejo del peso
1850. Mejorar el sueño
sueño
00122. Trastorno de la
percepción sensorial (especificar:
visual, auditiva cenestésica,
gustativa, táctil, olfatoria)
1403. Autocontrol del
pensamiento distorsionado
6450. Manejo de ideas
ilusorias
6510. Manejo de las
alucinaciones
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PCAI
Guía de Recomendaciones Clínicas. Consumo de alcohol
6490. Prevención de
00035. Riesgo de lesión
1912. Caídas
caídas.
6486. Manejo
ambiental: seguridad
1601. Conducta de
00079. Incumplimiento del
tratamiento
cumplimiento
4470. Ayuda en la
1623. Conducta de
modificación de sí mismo
cumplimiento: medicación
prescrita
1801. Ayuda con los
00108. Déficit de autocuidado:
autocuidados:
baño
0300. Autocuidados:
baño/higiene
00109. Déficit de autocuidado:
actividades de la vida diaria
1802. Ayuda con los
autocuidados:
vestido
vestir/arreglo personal
00140. Riesgo de violencia
autodirigida
1405. Autocontrol de los
4354. Manejo de la
impulsos
conducta: autolesión
1408. Autocontrol del
6487. Manejo
impulso suicida
ambiental: prevención de
la violencia
1405. Autocontrol de los
impulsos
00138. Riesgo de violencia
dirigida a otros
1400. Autocontrol de la
conducta abusiva
1401. Autocontrol de la
agresión
4350. Manejo de la
conducta.
4370. Entrenamiento
para controlar los
impulsos
6487. Manejo
ambiental: prevención de
la violencia
Los cuidados estandarizados a seguir durante la fase desintoxicación, se deberán establecer
de forma individualizada, según la gravedad del paciente y según el contexto donde se realice
la desintoxicación (ambulatoria u hospitalaria). En función de lo anterior, también puede ser
necesario el manejo por el personal enfermero de alguna escala de valoración del síndrome de
abstinencia, por ej., la CIWA-Ar para poder realizar algunas de las pautas farmacológicas de
desintoxicación.
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PCAI
Guía de Recomendaciones Clínicas. Consumo de alcohol
7.3.
Tratamiento de deshabituación
Los principales objetivos que se intentan conseguir mediante la deshabituación son:
•
Mantener la abstinencia a medio y largo plazo.
•
Prevenir recaídas.
•
Potenciar y desarrollar el funcionamiento responsable.
•
Desarrollar hábitos personales y habilidades sociales sin alcohol.
•
Fomentar el desarrollo personal.
El proceso de la deshabituación necesita la combinación de varios tipos de intervenciones
de forma estructurada:
•
Farmacológicas.
•
Psicosociales.
•
Familiares o núcleo de convivencia y de apoyo.
•
Intervenciones sociales.
•
Grupos de autoayuda.
7.3.1
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
7.3.1.1
Fármacos interdictores del alcohol o antidipsotrópicos
Son fármacos que bloquean el metabolismo del alcohol mediante la inhibición de la enzima
aldehído-deshidrogenasa. El disulfiram es un inhibidor irreversible de esta enzima. Su
efecto puede durar hasta 7 días, dependiendo de la idiosincrasia de cada paciente. La
cianamida cálcica (carbimida cálcica-Colme®) es un inhibidor reversible de dicha enzima.
Estos fármacos producen una acumulación de acetaldehído que provoca aparición de síntomas
tales como náuseas, taquicardia, mareo-vértigo, sudoración profusa, rubefacción facial, visión
borrosa, cefalea, hipotensión ortostática y sensación de dificultad respiratoria. Los síntomas
pueden aparecer a los 10-20 minutos de haber consumido alcohol. Su intensidad es
proporcional a la dosis del fármaco y a la cantidad de alcohol ingerido. En los casos más graves
se puede complicar con insuficiencia respiratoria, arritmia, infarto de miocardio, colapso
cardiovascular, convulsiones e incluso la muerte.
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PCAI
Guía de Recomendaciones Clínicas. Consumo de alcohol
La acción terapéutica de estos fármacos se basa en evitar el consumo de alcohol por temor a
los efectos desagradables que pueden aparecer en caso de beber alcohol después de haber
tomado el tratamiento aversivo.
Los ensayos clínicos controlados no pudieron demostrar que el tratamiento con disulfiram sea
mejor que el placebo para conseguir abstinencia total, retrasar las recaídas o mejorar el
estatus de empleo o la estabilidad social. Sin embargo, un metanálisis mostró que producía
cierta disminución del consumo. Por otra parte el estudio Cooperative de la Veteran
Administration encontró que los que recibían 250 mg de disulfiram decían que habían bebido
menos días que los que se trataban con sólo 1 mg de disulfiram o con placebo
20 8
examinada
la evidencia, considera que el disulfiram (supervisado) y el acamprosato son eficaces. Este
último, es seguro, y si es eficaz, se recomienda tratamiento de 6 a 12 meses.
Recomendaciones
NE
GR
IV
D
IV
D
III
C
IV
D
IV
D
7.3.1.1.1. Los pacientes inteligentes, motivados y no impulsivos y
aquellos cuyo consumo no está desencadenado por señales internas
o externas que incrementan el deseo de beber son los mejores
candidatos a tratamiento con aversivos.
APA 2006
20
7.3.1.1.2. El tratamiento tiene más éxito si la adherencia se
estimula con monitorización del comportamiento (por ejemplo test
de aliento) grupos de apoyo, contrato con el terapeuta o supervisión.
APA 2006
20
7.3.1.1.3. El paciente debe ser informado de los efectos e
interacciones del fármaco prescrito con el alcohol, antes de iniciar el
tratamiento, el cual debe ser aceptado por el mismo de forma
voluntaria.
APA 2006
20
,
SIGN 74
8
7.3.1.1.4. Contar con el consentimiento informado.
APA 2006
20
7.3.1.1.5. Dentro de este grupo de fármacos la primera opción
terapéutica es la cianamida por tener menos contraindicaciones y
menos efectos secundarios que el disulfiram aunque la potencia
interdictora pueda ser de menor duración.
4
MSC
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PCAI
Guía de Recomendaciones Clínicas. Consumo de alcohol
7.3.1.1.6. La supervisión de abstinencia en caso de emplear
disulfiram puede realizarlo la pareja, el sistema de salud o en el
trabajo.
SIGN 74
IV
D
IV
D
IV
D
8
7.3.1.1.7. El tratamiento no debe iniciarse hasta que hayan
transcurrido al menos 24 horas desde la última ingesta de alcohol
GPT
26
7.3.1.1.8. La dosis de disulfiram es de 800 mg en una sola dosis el
primer día, reduciendo hasta 100-200 mg/día a lo largo de 5 días;
no debe mantenerse durante más de 6 meses sin revisión.
GPT
26
7.3.1.1.9. El cuadro clínico que se desencadena en el caso de
consumo de alcohol tras la toma de medicación interdictora,
habitualmente
no
necesita
tratamiento
y
remite
de
√
forma
espontánea.
7.3.1.1.10. La cianamida se administra cada 12 horas, en dosis de
36 a 75 mg/día (12 a 25 gotas). La dosis máxima recomendada es
√
de 150 mg/día.
7.3.1.1.11. En tratamientos prolongados con cianamida cálcica se
debe
controlar
la
función
tiroidea
y
es
aconsejable
clínicamente al paciente, como mínimo cada seis meses.
evaluar
MSC 2007
IV
D
IV
D
4
7.3.1.1.12. En los pacientes con tratamientos prolongados con
cianamida cálcica o disulfiram, también se debe vigilar la función
hepática, especialmente en caso de tener hepatopatía previa.
26
GPT
7.3.1.1.13. En los casos de reacción grave por consumo de alcohol
tras
la
toma
de
medicación
interdictora,
se
recomienda
la
administración de un antihistamínico oral (ej., dexclorfeniramina: 812 mg/día) y si la reacción es muy grave puede necesitar la
√
administración de corticoides intravenosos y el traslado a un centro
hospitalario.
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PCAI
Guía de Recomendaciones Clínicas. Consumo de alcohol
7.3.1.1.14. Se recomienda la colaboración de algún familiar o
persona de confianza del paciente para supervisar la toma de la
medicación, para mejorar el cumplimiento del tratamiento.
IV
D
8
SIGN 74
Tabla 17. Características de los fármacos interdictotes más usados en nuestro medio.
CIANAMIDA
CI
ABSOLUTAS
Hipersensibilidad
Enfermedad cardiaca
Insuficiencia respiratoria
grave
Insuficiencia renal grave
Precoma hepático
Embarazo
Incapacidad para seguir el
tratamiento
Trastornos graves de
personalidad
Cirrosis
Depresión
Diabetes
Enfermedad tiroidea
Epilepsia
CI RELATIVAS Insuficiencia
respiratoria/asma
Insuficiencia renal crónica
Hepatitis aguda
Neuropatía
Psicosis
ES GRAVES
Habituales:
náuseas,
malestar epigástrico,
aumento frecuencia urinaria
fatiga
mareo
pérdida de apetito.
DISULFIRAM
Hipersensibilidad
Psicosis
Depresión
Trastornos graves de la personalidad
Cirrosis
Enfermedad cardiaca
Embarazo
Incapacidad para seguir el tratamiento
Insuficiencia respiratoria/asma
Insuficiencia renal crónica
Hepatitis aguda
Neuropatía
Hipertensión
Antecendentes de ACV
Diabetes
Epilepsia
Hipotiroidismo
Hepatitis tóxica (puede aparecer a los
2 ó 3 meses de haber iniciado el
tratamiento)
Neuritis óptica
Colestasis hepática
Exacerbación de psicosis
Raras: hipotiroidismo
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PCAI
Guía de Recomendaciones Clínicas. Consumo de alcohol
OTROS ES
No habituales:
tinnitus
somnolencia
impotencia
erupción cutánea,
dermatitis alérgica.
Muy raro:
elevación transitoria de los
leucocitos,
granulocitopenia
anemia aplásica
(reversibles)
Fármacos de naturaleza
aldehídica(ej., paraldehído)
derivados del cloral.
INCOMPATIBILIDADES
Uso conjunto con otros
inhibidores de la aldehidodeshidrogenasa, ej.,
metronidazol.
El tratamiento con
disulfiram deberá
suprimirse 10 días antes de
empezar a tomar la
cianamida
Astenia
Somnolencia
Trastornos sexuales
Puede inhibir el metabolismo hepático
de otros fármacos e incrementar sus
efectos clínicos y secundarios, ej.,
difenilhidantoína, isoniacida,
metronidazol, perfenazina...
Benzodiacepinas: ↑ vida media
Acenocumarol, warfarina: vigilar TP
y/o INR
Omeprazol: bloqueo del citocromo P450, ↑ disulfiram
Fuente: Modificado de MSC 20074
Muy raros: <1/10000; raros: >1/10000, <1/1000; no habituales: >1/1000, <1/100; habituales: >1710, <1/100
CI: contraindicaciones. ES: efectos secundarios
7.3.1.2
Fármacos inhibidores del deseo de beber (fármacos anticraving)
Los pacientes con dependencia alcohólica pueden presentar deseo intenso o necesidad de
beber alcohol (craving), que puede dar lugar a la búsqueda y consumo de alcohol, con pérdida
de control tras iniciar la ingesta (priming).
La disminución de los deseos de consumir alcohol así como la pérdida de control que se
produce tras iniciar la ingesta de alcohol, es uno de los campos prioritarios para la
investigación de nuevos fármacos. Actualmente, las mayores evidencias se centran en la
naltrexona y en el acamprosato. El estudio Combine 33 examinó el efecto de la combinación de
farmacoterapia y terapia conductual especializada con un diseño factorial de dos por dos
(acamprosato vs placebo); (naltrexona vs placebo); (intervención conductual combinada
versus no intervención conductual combinada). Resulta en 8 grupos de tratamiento con
medicación, todos reciben gestión de la medicación. Hay un noveno grupo que observa la
terapia conductual combinada sin pastillas (placebo- intervención conductual combinada
versus placebo- no intervención conductual combinada versus intervención conductual
Página 59 de 112
PCAI
Guía de Recomendaciones Clínicas. Consumo de alcohol
combinada). De este complejo diseño, que incluyó a casi 1500 bebedores seguidos 16
semanas, se pueden extraer algunos resultados:
• Cualquier medicación, sea placebo o no, es eficaz: abstinencia >74%;
• La terapia conductual combinada sin pastillas tenía una abstinencia del 67%, la más
baja.
• La naltrexona tenía la máxima eficacia sola (80%) que no mejoró añadiendo terapia
conductual.
Esto concuerda con lo que demuestran los metanálisis que encuentran que la naltrexona
reduce con más efectividad que el placebo los días de consumo excesivo, disminuye las
recaídas. Es posible que la susceptibilidad genética juegue un papel en la respuesta a la
naltrexona: los que tienen el alelo Asp-40 tienen 6 veces más posibilidades de responder.20
El
acamprosato
tiene
una
estructura
molecular
similar
a
la
de
los
aminoácidos
neuromediadores, tales como la taurina o ácido gamma amino butírico (GABA), incluyendo una
acetilación
que
permite
atravesar
la
barrera
hematoencefálica.
Posee
una
actividad
estimulante del neurotransmisor inhibidor de la transmisión GABA, así como una acción
antagonista de los aminoácidos excitatorios, particularmente el glutamato. Es un fármaco
seguro, bien tolerado y se ha mostrado más eficaz que el placebo en la mayor parte de los
ensayos clínicos (reduce el consumo de alcohol y disminuye las recaídas en periodos de
seguimiento de seis a doce meses)5. Las dosis recomendadas son de 1.332 a 1.998 mg/día (4
a 6 comprimidos repartidos en tres tomas). No hay evidencias que avalen mejores resultados
con la asociación de acamprosato y de naltrexona, respecto a la utilización de cada uno de
ellos por separado.
Recomendaciones
NE
GR
IV
D
II
B
7.3.1.2.1. En caso de usar fármacos anticraving se recomienda que
el periodo de tratamiento sea superior a tres meses (hasta uno o
dos años), con revisiones periódicas y ajustes según la evolución.
Hoffman
34
7.3.1.2.2.
Se
recomienda
acamprosato
en
los
pacientes
recientemente desintoxicados como apoyo a la psicoterapia.
8
SIGN 74
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PCAI
Guía de Recomendaciones Clínicas. Consumo de alcohol
7.3.1.2.3. La naltrexona es útil en la disminución del consumo de
alcohol y en la prevención de recaídas. La dosis recomendada es de
50 mg/día, en una toma.
APA
II
B
IV
D
IV
D
20
7.3.1.2.4. Antes de iniciar la administración de naltrexona se debe
descartar el consumo reciente de opiáceos o que el paciente tenga
prescrito algún tratamiento con opiáceos. La naltrexona es un
antagonista no selectivo de acción prolongada sobre los receptores
de opiáceos.
APA
20
7.3.1.2.5. En casos de hepatopatía importante, con niveles de
transaminasas 5 veces por encima de su valor normal, no se
debería emplear la naltrexona.
MSC 2007
4
Tabla 18. Características de los fármacos anticraving.
ACAMPROSATO
NALTREXONA
CI
Hipersensibilidad al fármaco
Hepatitis aguda
Hipersensibilidad al fármaco
Insuficiencia hepática grave
Insuficiencia hepática severa
Insuficiencia renal grave
Insuficiencia renal
Dependencia activa de opiáceos
Embarazo (falta de estudios) y
Pacientes
en
tratamiento
con
lactancia
opiáceos
Embarazo y lactancia
ES
Muy frecuentes
- náuseas, vómitos, calambres
abdominales, dolor abdominal
- cefalea.
Muy frecuentes: diarrea.
- alteración del sueño
Frecuentes:
náuseas,
vómitos,
dolor - algias musculares y articulares
- diarrea/estreñimiento
abdominal
- prurito, erupción máculo- Frecuentes:
eyaculación
retardada
y
papular
disminución de la potencia sexual
- frigidez, impotencia
- alteración de la función hepática
- disminución de la líbido
(ocasionalmente)
- ansiedad
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PCAI
Guía de Recomendaciones Clínicas. Consumo de alcohol
7.3.2
TRATAMIENTO PSICOSOCIAL
Los estudios que examinan la eficacia de la terapia cognitivo-conductal muestran que reduce
de manera consistente el consumo. También son efectivas las terapias que se dirigen a la
prevención de las recaídas y a mejorar el autocontrol y las habilidades sociales, la terapia
conductual individual con refuerzos positivos para comportamientos específicos, el contrato de
comportamiento y el abordaje con refuerzos comunitarios. Aunque la terapia psicodinámica
podría estar indicada en casos seleccionados, no existe evidencia como para apoyar una
recomendación general
20
.No hay estudios controlados de la técnica de los doce pasos de
Alcohólicos Anónimos ni de su programa general; sin embargo, otras fuentes de información
apoyan la efectividad de este abordaje. La terapia conductual de pareja ha demostrado eficacia
en varios estudios. La evidencia es fuerte sobre la eficacia de guías para autocontrolar el
alcohol basado en información escrita ofrecida en la Atención Primaria. El refuerzo comunitario
es una técnica que incluye varios abordajes, como terapia de pareja, asesoramiento de
actividades sociales, apoyo a la reinserción laboral, a veces monitorización de fármacos
interdictores. Un metanálisis demostró que tenía un efecto de tamaño mediano cuando se
combinaba con la terapia de pareja20. Un estudio piloto encontró que la
participación y el
apoyo familiar dentro de un formato de terapia grupal multifamiliar fue una experiencia muy
satisfactoria en el proceso de abandonar el consumo de alcohol 35 . Por otra parte, el grupo
multifamiliar puede ser interesante a nivel de referencia, aunque no está entre las
intervenciones más evaluadas.
No está claro si alguna terapia es superior a otra en todos o en algunos casos. Por ejemplo, el
proyecto MATCH, un ensayo clínico de dos brazos paralelos, que comparaba terapia cognitivo
conductual centrada en habilidades de afrontamiento, terapia de estimulación motivacional y la
terapia de 12 pasos en pacientes dependientes de alcohol, ambulatorios (n=952) y dados de
alta (n=774), no encontró diferencias significativas entre las intervenciones en cuanto a
porcentaje de días abstinentes y media de bebidas por día.
27
En resumen, el abordaje psicosocial es uno de los componentes fundamentales del
tratamiento de la dependencia alcohólica. Sus objetivos principales se centran en:
•
Mantener la adherencia terapéutica.
•
Prevenir recaídas.
•
Prevenir o disminuir las conductas de riesgo (auto y/o heterodestructivas), asociadas a
la dependencia alcohólica.
Página 62 de 112
PCAI
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•
Potenciar el desarrollo personal en competencias, funcionamiento responsable y nivel
de autonomía.
•
Mejorar la convivencia e integración social del paciente.
•
Disminuir la comorbilidad psíquica.
Recomendaciones
7.3.2.1. Las intervenciones breves solo se recomiendan para
7.3.2.2.
Dentro
intervención
de
las
motivacional
SIGN 74
eficaz
para
breves,
el
la
terapia
D
tratamiento
de
I
A
II
B
de
la
dependencia leve de alcohol y muestra una relación coste-eficacia
superior a otras técnicas.
IV
8
intervenciones
es
GR
los
bebedores de riesgo y no para los dependientes de alcohol (excepto en
dependencia leve) (tablas 9 y 10).
NE
8
SIGN 74
7.3.2.3. En el tratamiento de la dependencia alcohólica es altamente
recomendable la inclusión de la pareja, puesto que parece mejorar los
resultados en el consumo. Parece especialmente indicado en aquellos
casos en que la relación aparece deteriorada o no existen habilidades
de comunicación. Dos de las técnicas más utilizadas son la terapia
conductual de pareja y la terapia familiar. La primera es la más
validada.
APA
20
36
Powers 2008
7.3.2.4. En los casos que no se realice indicación de terapia de pareja
o terapia familiar, es muy importante contar con al menos algún
√
colaborador o supervisor del tratamiento.
7.3.2.5. El entrenamiento en habilidades sociales y de afrontamiento
(tratamiento cognitivo-conductual), incrementa la eficacia de las
intervenciones cuando forma parte de programas más amplios,
IV
D
especialmente en pacientes con dependencia leve sin deterioro
cognitivo o social grave.
APA
20
27
, Clin-eguide
Página 63 de 112
PCAI
Guía de Recomendaciones Clínicas. Consumo de alcohol
7.3.2.6. De modo general, las técnicas congnitivo-conductuales se
muestran útiles para detectar situaciones de riesgo, para dotarse de
estrategias de afrontamiento para modificar cogniciones desadaptadas,
así como para prevenir recaídas.
Socidrogalcohol
IV
D
IV
D
IV
D
IV
D
IV
D
12
7.3.2.7. El abordaje de refuerzo comunitario se podría contemplar en
los casos más complejos que requieran un abordaje más integral.
APA
20
7.3.2.8. Los niños y jóvenes con problemas con el alcohol se les
ofrecerá TCC o si tienen comorbilidades o problemas sociales se les
ofrecerá un programa de cuidados multicomponente incluyendo terapia
familiar.
NICE
5
7.3.2.9. La terapia psicodinámica puede estar indicada en algunos
casos, aunque se dispone de menos evidencias de sobre su utilidad. APA
20
7.3.2.10. La terapia grupal obtiene resultados similares a las técnicas
psicoterapéuticas individuales y mejora la adherencia al tratamiento y
la relación coste-eficacia. Uno de los modelos más utilizados es el de
grupo de discusión libre.
12
Socidrogalcohol
Tabla 19. Tratamientos psicosociales con mayor evidencia basado en APA 2005.
Grado de recomendación
Con seguridad clínica substancial
Abordaje psicoterapéutico
Motivacional
Conductiva conductual
Basadas en los doce pasos de AA
Terapia familiar y de pareja
Con seguridad clínica moderada
Terapias de grupo
En circunstancias individuales
Terapia psicodinámica
Terapia interpersonal
Fuente: Socidrogalcohol 20077
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PCAI
Guía de Recomendaciones Clínicas. Consumo de alcohol
7.3.3
CUIDADOS DURANTE LA FASE DE DESHABITUACIÓN
Siguiendo la Taxonomía NANDA-NOC-NIC de forma similar a lo establecido en el punto 7.2.6
para la desintoxicación, se puede disponer de una serie de intervenciones complementarias
que apoyen y potencien las capacidades del paciente para conseguir la deshabituación.
Estas intervenciones pueden tener especial importancia, cuando se disponga de personal
enfermero, en el abordaje comunitario.
En la tabla siguiente se exponen algunas de las intervenciones que pueden ser de utilidad y
de apoyo a la deshabituación, integrándolas con el resto de intervenciones.
Tabla 20. Cuidados e intervenciones enfermeros frecuentes durante la fase de deshabituación.
Riesgos o problemas
detectados(NANDA)
Resultados NOC
00119. Baja autoestima
crónica
1205. Autoestima
00146. Ansiedad
1402. Autocontrol de la
ansiedad
00069. Afrontamiento
ineficaz
00052. Deterioro de la
interacción social
00053. Aislamiento social
00097. Déficit de
actividades recreativas
Intervenciones
NIC
5400. Potenciación de la
autoestima
5820. Disminución de la
ansiedad
1405. Autocontrol de los
impulsos
4370: Entrenamiento para
controlar los impulsos
1302. Afrontamiento de
problemas
5230. Aumentar el
afrontamiento
2601. Clima social de la
familia
1502. Habilidades de
interacción social
1503. Implicación social
1504. Soporte social
7110. Fomentar la
implicación familiar
5100. Potenciación de la
socialización
4362. Modificación de la
conducta: habilidades
sociales
5100. Potenciación de la
socialización
1604. Participación en
actividades de ocio
5360. Terapia de
entretenimiento
0116. Participación en
juegos
4430. Terapia con juegos
Página 65 de 112
PCAI
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Estos cuidados e intervenciones tienen carácter de orientación general, pueden ser adaptados
o ampliados según los casos y según el programa específico que se esté desarrollando donde
se deben especificar qué intervenciones se desarrollarán, durante la fase de la deshabituación.
7.3.4
LUGAR DE LA DESHABITUACIÓN
La mayor parte de los tratamientos de deshabituación alcohólica se realizan de forma
ambulatoria. En algunos casos se necesita el ingreso en centros terapéuticos durante alguna
de las fases de la deshabituación.
Cuando la deshabituación ambulatoria ha fracasado o no es posible realizarla en el medio
comunitario, es necesario el ingreso del paciente en un centro especializado. Centros con
amplia experiencia en la deshabituación y con amplia implantación en nuestra Comunidad, son
las Comunidades Terapéuticas.
Las Comunidades Terapéuticas son centros residenciales, libres de drogas que usan un
modelo de tratamiento por etapas con niveles cada vez mayores de responsabilidad personal y
social. Se utiliza tanto los abordajes de terapeutas como la influencia entre compañeros, a
través de una variedad de procesos de grupo.
Los objetivos de la deshabituación en Comunidad Terapéutica son:
•
Mantener la abstinencia en el consumo de alcohol.
•
Desarrollo personal con asunción progresiva de responsabilidades cada vez mayores.
•
Aprender o restablecer un funcionamiento, habilidades, actitudes y valores asociados a
convivir en una sociedad.
•
Reincorporación del paciente al medio social, con un funcionamiento responsable, con
mayor autonomía personal y libre de drogas.
El Principado de Asturias tiene concertadas plazas para deshabituación de pacientes con
trastornos adictivos (incluida la dependencia alcohólica), en las siguientes Comunidades
Terapéuticas: APTAS, ARAIS y Spiral
Para acceder a las Comunidades Terapéuticas con plazas concertadas el usuario debe ser
derivado desde los servicios sanitarios. Para ser remitido desde los Centros de Salud Mental
existen protocolos oficiales de derivación y de coordinación que se deberán cumplir tanto por
los servicios sanitarios como por las comunidades terapéuticas de forma recíproca.
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PCAI
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El SESPA puede derivar a pacientes también a Proyecto Hombre y a Cáritas La Santina ya que
tienen con estos centros una subvención nominativa, subvencionan una serie de programas
pero no tiene reserva de plazas.
Los pacientes pueden acceder a Proyecto Hombre y a Cáritas La Santina directamente.
7.4.
Intervención social
La intervención social es uno de los tres elementos considerados fundamentales para el
abordaje multidisciplinar de las adicciones, junto con los abordajes biológicos y psicosociales.
Diversos factores y condiciones sociales pueden influir como factores de riesgo o factores
favorecedores del consumo de alcohol. Además, la dependencia alcohólica se acompaña
frecuentemente con graves alteraciones en el funcionamiento individual, familiar y social de los
pacientes con alto riesgo de exclusión o de marginalidad social.
Entre las situaciones de alto riesgo social, para valorar la necesidad de intervención y
apoyo social en pacientes y familias se deben considerar de especial interés y prioridad, las
siguientes:
• Deterioro en la convivencia y situación sociofamiliar. Especialmente en lo relacionado
con los hijos menores de edad (trato, cuidados, escolarización, etc.).
• La existencia de situaciones de abandono, abusos o violencia en el medio familiar.
• La falta de recursos socioeconómicos, especialmente respecto a la
cobertura de las
necesidades básicas, al empleo y alojamiento.
• La ausencia de una red social de apoyos.
• Ausencia o mal uso del tiempo libre y de ocio.
En las recomendaciones se incluyen las situaciones en las que se considera más necesaria la
intervención social.
Recomendaciones
GR
7.4.1. Cuando exista un deterioro familiar.
√
7.4.2. Pacientes con dependencia alcohólica que viven solos.
√
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7.4.3. Pacientes con problemas económicos y en situación de paro laboral.
7.4.4. Cuando solicita información y asesoramiento
√
sobre recursos
(asistenciales, formativos, laborales, alojamiento, ocio y tiempo libre).
7.4.5. Cuando se necesita la coordinación entre diversos profesionales,
actividades y servicios.
√
√
7.4.6. Cuando se trabaja con grupos (pacientes, familias, grupos sociales
más amplios...) donde el trabajador social puede intervenir de forma
√
individual o integrado en equipos terapéuticos.
7.4.7. Se debe ayudar a las personas con problemas con el alcohol, que no
tienen hogar y están recibiendo tratamiento especializado a encontrar un
√
hogar estable. ¡NUEVO!
7.5.
Información y apoyo a la familia o al grupo primario de convivencia
Durante todo el proceso del tratamiento, uno de los papeles fundamentales es desempeñado
por la familia del paciente o el grupo primario de convivencia. Por ello, se deben tener
presentes sus necesidades y sus posibilidades de apoyar y colaborar en el tratamiento del
paciente.
En las Tablas 21 y 22 se resumen algunas de las necesidades que tienen los familiares de
pacientes con problemas de de la dependencia alcohólica, así como las recomendaciones que
frecuentemente se hacen a las mismas.
Tabla 21. Información y asesoramiento a las familias de pacientes alcohólicos
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PCAI
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1-Información y asesoramiento para entender el estado y funcionamiento del
paciente.
•
Aclarar algunos de los tópicos y prejuicios sobre los beneficios derivados del consumo
de alcohol. La información ha de ser real y creíble.
•
Diferenciar claramente entre el consumo moderado de alcohol por personas sin
problemas de dependencia alcohólica, del consumo, aunque sea en pequeñas
cantidades, por un paciente con dependencia o daño por el alcohol.
•
Entender que la recaída es siempre una posibilidad y que no significa la pérdida del
caso, el éxito no siempre se consigue en los primeros intentos.
•
Diferenciar el temor y desconfianza respecto al consumo de alcohol, del funcionamiento
responsable del paciente cuando no ha ingerido alcohol.
2- Información y asesoramiento para la prevención y detección de complicaciones.
Durante la fase de desintoxicación en el domicilio, la familia debe ser informada de los
principales síntomas de delirium y de las complicaciones más frecuentes durante esta fase.
3-Información y asesoramiento durante la fase de deshabituación con uso de
medicación interdictora del alcohol. Además del paciente, la familia debe ser informada
de las interacciones de dicha medicación con el alcohol y de las pautas a seguir en caso de
consumo de alcohol.
Tabla 22. Apoyo y participación de las familias de pacientes alcohólicos
1-Facilitar y fomentar la participación y colaboración
en el tratamiento del
paciente.
2-Fomentar la participación en grupos de terapia familiar o grupos de autoayuda.
3-Apoyo para el afrontamiento de situaciones de tensión, de conflictividad o
desconfianza.
4-Apoyo para la toma de algunas decisiones de especial dificultad por generar
temor, remordimientos o sentimientos de culpabilidad.
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PCAI
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7.6.
Grupos de autoayuda
Se trata de grupos formados bien por los propios pacientes y familiares que actúan
reforzando la decisión de no entrar en contacto con el alcohol. Aunque los distintos grupos
difieren en algunos aspectos, se caracterizan por ser mixtos (hombres y mujeres) y porque su
objetivo principal es que los miembros del grupo permanezcan abstinentes del alcohol, así
como ayudar a otros alcohólicos a conseguir la sobriedad.
También existen grupos de autoayuda para los familiares de alcohólicos que persiguen el
objetivo de apoyar al paciente en su situación de abstinencia y reacomodarse a la nueva
situación familiar.
En la tabla siguiente se exponen algunos de los objetivos de los Grupos de Autoayuda.
Tabla 23. Finalidades básicas de los grupos de autoayuda
1. Motivación para el tratamiento.
2. Colaborar en la rehabilitación reinserción del paciente.
3. Prevención de recaídas.
4. Apoyo a los pacientes en situación de recaída.
5. Apoyo y orientación a la familia.
6. Colaboración con los profesionales de los equipos asistenciales.
7. Información y sensibilización social sobre los problemas relacionados con la
dependencia alcohólica.
Aunque se ha intentado evaluar la eficacia de los grupos de autoayuda, diversos problemas
metodológicos ha impedido una adecuada interpretación de los resultados y por ello no existe
todavía consenso sobre su eficacia.
27
En Asturias, los grupos de autoayuda más extendidos y con delegaciones en todas la Áreas
Sanitarias, son los de Alcohólicos Anónimos (basadas en los abordajes de los 12 pasos), Alanon (mismo tipo de grupo que Alcohólicos Anónimos centrado en los familiares de pacientes
alcohólicos) y Al-ateen (hijos adolescentes de alcohólicos). Otros grupos de autoayuda con
diferente
grado
de
implantación
son
Ex-Alcohólicos
Españoles
y
Alcohólicos
Rehabilitados.
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PCAI
Guía de Recomendaciones Clínicas. Consumo de alcohol
Recomendaciones
NE
GR
7.6.1. Dado que el único requisito para ser miembro de un grupo de
autoayuda es el deseo de abandonar el consumo de alcohol y que
para algunos pacientes y familiares, suponen un importante apoyo,
√
se pueden incorporar como un elemento más en el proceso de
deshabituación del paciente y de apoyo a la familia.
7.6.2. Dado que algunos estudios sugieren la efectividad de los
abordajes basados en los doce pasos, esta es una buena opción. APA
IV
D
20
8 URGENCIAS RELACIONADAS CON EL ALCOHOL
En este apartado se abordan algunas de las patologías relacionadas con el consumo de
alcohol que frecuentemente necesitan atención urgente. Además de las urgencias sanitarias,
se debe tener siempre presente que asociadas con el alcohol se producen otras muchas
situaciones de urgencia, principalmente de tipo social y de seguridad (en el tráfico, en el
trabajo, de orden público...).
8.1.
Intoxicación aguda
Se trata de estados, habitualmente de tipo transitorio (algunos pacientes presentan estados
de intoxicación continuada), consecutivos a la ingesta de alcohol que produce alteraciones del
nivel de conciencia, de la cognición, de la percepción, del estado afectivo, del comportamiento
o de otras funciones y respuestas fisiológicas o psicológicas. 6.
Ante un paciente con un episodio de intoxicación aguda hay que explorar sistemáticamente la
posibilidad de que esté causada por más de una sustancia, incluidos los psicofármacos. En
nuestro medio, es frecuente el policonsumo de sustancias psicoactivas, tales como alcohol,
tabaco, cafeína, cannabinoides, cocaína, drogas de síntesis.
En los pacientes con adicción severa y episodios frecuentes de intoxicación, pueden llegar a
estados de intoxicación continuada, los cuales se acompañan frecuentemente de otras
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PCAI
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complicaciones: desnutrición, hipoglucemia, traumatismos, procesos infecciosos, rabdomiólisis,
crisis comiciales, alteraciones conductuales, delirium, encefalopatía, etc.
Ante un episodio de intoxicación aguda, debemos valorar sobre todo:
•
Riesgo vital.
•
Nivel de conciencia y existencia de manifestaciones confusionales.
•
Agitación y auto o heteroagresividad.
•
Síntomas de tipo delirante o alucinatorio.
•
Grado y tipo de intoxicación.
•
Función cardio-respiratoria.
•
Exploración neurológica básica.
•
Existencia de lesiones externas e internas.
•
Complicaciones: hipoglucemia, deshidratación, fiebre, descompensación de otras
patologías
(diabetes,
hipertensión,
insuficiencia
respiratoria...),
rabdomiólisis,
broncoaspiración, hemorragias digestivas, etc.
•
En mujeres en edad fértil, considerar la posibilidad de embarazo.
En la tabla 24 se resumen las manifestaciones clínicas de las intoxicaciones según el grado
alcoholemia.
Tabla 24. Manifestaciones clínicas de la intoxicación alcohólica
Nivel de
Clínica
alcoholemia (g/l)
Logorrea, inyección conjuntival, locuacidad.
Hasta 0,5
Afectación del control motor fino; euforia en las etapas iniciales.
Deterioro de la facultad crítica, deterioro leve de las funciones cognitivas.
Deterioro moderado de las funciones cognitivas.
0,5 – 1
Dificultad para grandes habilidades motoras
Riesgo de accidentes de tráfico
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PCAI
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Ataxia, disartria, diplopía, nistagmus.
Deterioro mental y físico.
1–3
Agresividad, excesiva euforia.
Taquicardia, taquipnea y trastornos vasomotores.
Náuseas y vómitos
Coma sin signos de focalidad.
3–5
Hipotermia, hipotonía, midriasis bilateral hipo-reactiva, abolición de reflejos
osteotendinosos.
Bradicardia, hipotensión y depresión respiratoria.
>5
Muerte
Fuente: Comisión de la Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas, 20072, 40
Recomendaciones
NE
GR
IV
D
IV
D
IV
D
IV
D
8.1.1. Ante la sospecha de intoxicación aguda por alcohol, explorar la
posibilidad de que esté causada por varias sustancias, incluidos los
psicofármacos.
Cowan 2010
37
8.1.2. En intoxicaciones agudas también se debe explorar la
existencia de complicaciones orgánicas, psiquiátricas o traumáticas,
especialmente en los casos de alteración de la conciencia.
Cowan 2010
37
8.1.3. Toda intoxicación aguda en niños y adolescentes requiere
supervisión médica hasta que el paciente esté consciente y mantenga
las constantes vitales. Antes del alta se intentará contactar con los
padres o tutor responsable.
8
Baum 2010 SIGN 74
8.1.4. En intoxicaciones leves basta con observación hasta la
sobriedad. En general no es preciso terapia intravenosa.
Cowan 2010
37
Página 73 de 112
PCAI
Guía de Recomendaciones Clínicas. Consumo de alcohol
8.1.5. En intoxicaciones moderadas con depleción de volumen puede
precisar terapia de rehidratación intravenosa. Cowan 2010 37
IV
D
IV
D
IV
D
IV
D
IV
D
8.1.6. En intoxicación moderada, si la historia de consumo es clara y
se observa mejoría del estado de conciencia, no es necesario hacer
más estudios.
En caso de no mejorar, se recomienda TAC y otros estudios según
clínica. Cowan 2010 37
8.1.7. En intoxicación grave, además de la terapia de rehidratación
intravenosa, en caso de depresión respiratoria o coma, se seguirán
las medidas y protocolos de soporte vital, así como prevención
postural de broncoaspiración.
Cowan 2010
37
8.1.8. Todos los pacientes en coma por intoxicación alcohólica deben
recibir tiamina (vitamima B1): 100 mg parenteral.
Cowan 2010
37
8.1.9. En caso de necesitar tratar la hipoglucemia o de administrar
soluciones glucosadas, administrar antes la tiamina (prevención del
Síndrome de Wernicke-Korsakoff) .Cowan 2010 37
8.1.10.
En
caso
de
agitación
que
no
cede
con
pautas
de
tranquilización y contención verbal: haloperidol de 5 a 10 mg/cada 6
horas y en caso de no ceder la agitación, contención mecánica
√
mientras persista la agitación.
8.1.11. Se evitará el uso de neurolépticos en caso de antecedentes
de síndrome neuroléptico maligno o ante la presencia de hipertermia
√
de posible origen tóxico.
8.1.12. El paciente con contención mecánica debe ser vigilado de
forma protocolizada o al menos cada 15 a 30 minutos.
√
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PCAI
Guía de Recomendaciones Clínicas. Consumo de alcohol
8.1.13. El paciente con intoxicación etílica e ideación, amenazas o
tentativa autolítica, permanecerá en observación hasta que remita el
estado de intoxicación, se retirarán los objetos que puedan ser
√
peligrosos y que estén al alcance del paciente y permanecerá,
preferentemente, acompañado.
8.1.14. El paciente que después de remitir el estado de intoxicación,
persiste la ideación o amenazas autolíticas deberá tener una
√
valoración psiquiátrica urgente.
8.2.
Delirium tremens
Se trata de un estado tóxico-confusional acompañado de trastornos somáticos que comienza
tras interrumpir de forma absoluta o relativa la ingesta. Habitualmente aparece a las 48-72
horas de la última ingesta.
Los pacientes con dependencia alcohólica pueden presentar episodios de delirium tanto en
estados de intoxicación como en síndromes de abstinencia, ambas situaciones se deben tratar
como una urgencia.
Se trata de un cuadro agudo, que en algunos casos puede evolucionar de forma subaguda.
Por complicaciones o agravamiento de otras enfermedades puede llegar a producir una
mortalidad del 15%.
Criterios para el diagnóstico de delirium por abstinencia al alcohol:
1. Alteración de la conciencia con reducción de la capacidad para centrar, mantener o
dirigir la atención.
2. Cambio en las funciones cognoscitivas (deterioro de la memoria, alteración del
lenguaje, desorientación...) o presencia de una alteración perceptiva que no se explica
por una demencia previa o en desarrollo.
3. La alteración se presenta en un corto período de tiempo (horas o días) y tiende a
fluctuar a lo largo del día.
4. Demostración, a través de la historia, de la exploración física y de las pruebas de
laboratorio, de que los síntomas de los criterios 1 y 2 se presentan durante, o poco
después, de un síndrome de abstinencia.
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PCAI
Guía de Recomendaciones Clínicas. Consumo de alcohol
Recomendaciones
8.2.1. En casos graves se debe tratar en Unidad de Cuidados
Intensivos.
27
Clin-eguide
8.2.2. Casos leves pueden ser tratados en la sala de hospitalización
con observación regular.
27
Clin-eguide
8.2.3. Se debe administrar oxigeno y controlar la saturación y en
algunos casos los gases en sangre.
27
34
Clin-eguide , Hoffman 2010
8.2.4. Se debe controlar la glucemia inmediatamente y de manera
regular.
27
34
Clin-eguide
Hoffman 2010
8.2.5. Se debe observar de manera regular la TA y el pulso.
Hoffman 2010
34
.
8.2.6. Conviene la monitorización cardiaca, ECG de base.
Hoffman 2010
27
Clin-eguide
27
Clin-eguide ,
34
NE
GR
IV
D
IV
D
IV
D
IV
D
IV
D
IV
D
IV
D
IV
D
IV
D
IV
D
IV
D
8.2.7. Es necesario mantener vías endovenosas. Evaluar la pertinencia
de un catéter arterial para monitorizar y tomar muestras.
Hoffman 2010
Clin-eguide
27
,
34
8.2.8. Se debe administrar tiamina a todos los pacientes antes de que
reciban glucosa.
Clin-eguide
27
34
, Hoffman 2010 .
8.2.9. Para rehidratar, comenzar con salino y una vez rehidratado
seguir el mantenimiento con glucosado.
8.2.10.
Para
la
sedación
la
27
34
Clin-eguide , Hoffman 2010 .
medicación
preferida
son
las
benzodiacepinas. Se pueden necesitar dosis masivas para controlar
agitación y alucinaciones.
27
34
Clin-eguide
Hoffman 2010
8.2.11. En caso de no respuesta a benzodiacepinas se puede ensayar
con fenobarbital o propofol (UCI por riesgo de depresión respiratoria).
El haloperidol es otra alternativa.
27
34
Clin-eguide , Hoffman 2010
Página 76 de 112
PCAI
Guía de Recomendaciones Clínicas. Consumo de alcohol
8.2.12. No se recomienda el uso de etanol.
27
34
Clin-eguide , Hoffman 2010
8.2.13. Pueden requerir contención mecánica temporal.
34
Hoffman 2010
8.2.14. Suplementar con complejos vitamínicos porque los pacientes
suelen estar desnutridos.
8.3.
27
34
Clin-eguide , Hoffman 2010
IV
D
IV
D
IV
D
Crisis comiciales
Las crisis comiciales son generalmente de naturaleza tónico-clónica y se presentan a las 12 a
48 horas de abstinencia. Según diversas estimaciones ocurren en el 10 al 25% de los
pacientes alcohólicos, generalmente en pacientes con historia de consumo crónico. La mayoría
de las veces son únicas. En caso de crisis recurrentes se debe investigar. Si no se tratan
pueden progresar a delirium tremens en la tercera parte de los casos.
Recomendaciones
NE
GR
IV
D
IV
D
8.3.1. Las pautas de desintoxicación con benzodiacepinas pueden
prevenir la aparición de crisis comiciales, además de poder servir para el
tratamiento agudo de las mismas.
34
Hoffman 2010
8.3.2. La fenitoína no es útil para prevenir
secundarias a deprivación alcohólica.
8.4.
Hoffman 2010
34
las crisis comiciales
Síndrome de Wernicke-Korsakoff
Se trata de un cuadro clínico que puede aparecer de forma aguda o subaguda en pacientes
con de la dependencia alcohólica severo y de larga evolución. Se relaciona con el déficit de
tiamina (vitamina B1), aunque también puede aparecer en otros estados carenciales graves.
Principales características clínicas:
•
Oftalmoplejía con nistagmo horizontal, parálisis del recto externo, parálisis de la mirada
conjugada y rara vez, ptosis.
Página 77 de 112
PCAI
Guía de Recomendaciones Clínicas. Consumo de alcohol
•
Ataxia severa (posible afectación cerebelosa, polineuropatía y paresia vestibular).
•
Confusión.
•
Amnesia anterógrada y retrógada, conservada la memoria inmediata. Las lagunas
amnésicas pueden ser rellenadas mediante contenidos fabulatorios.
El Síndrome de Wernicke-Korsakoff es una urgencia porque tratado de forma precoz, se
pueden evitar las secuelas graves y permanentes.
Una revisión Cochrane 38 encontró que no hay suficientes pruebas como para definir la dosis,
frecuencia, vía de administración, duración en el tratamiento o prevención del
Wernicke-
Korsakoff.
Recomendaciones
NE
GR
IV
D
IV
D
IV
D
IV
D
IV
D
IV
D
8.4.1. Se debe realizar de forma sistemática la exploración de los
síntomas y signos sugerentes de un Síndrome de Wernicke-Korsakoff,
en todos los pacientes con dependencia alcohólica de larga evolución
y mal estado nutricional.
27
Clin-eguide
8.4.2. El diagnóstico es básicamente clínico. Sospecha en caso de
manifestaciones y estado confusional.
Clin-eguide
27
8.4.3. En caso de precisar prueba de imagen, la RM es el método
diagnóstico más válido.
27
Clin-eguide
8.4.4. Los niveles séricos de tiamina y la actividad trasquetolasa de
los eritrocitos tienen escasa validez.
8.4.5.
La
sospecha
de
27
Clin-eguide
Wernnicke-Korsakoff
hospitalización urgente del paciente.
es
indicación
de
22
AOD
8.4.6. El tratamiento consiste en la aplicación tiamina por vía
parenteral y adecuada nutrición e hidratación del paciente.
22
AOD
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PCAI
Guía de Recomendaciones Clínicas. Consumo de alcohol
8.4.7. La administración de glucosa IV sin aporte previo de tiamina,
puede desencadenar el cuadro clínico de forma aguda en pacientes de
riesgo. Por ello, la administración de tiamina debe comenzar antes
que la de soluciones glucosas intravenosas.
8.5.
Clin-eguide
27
IV
D
34
, Hoffman 2010
Trastornos de auto y heteroagresividad
El consumo excesivo y continuado de alcohol puede inducir sintomatología afectiva transitoria
en personas sin antecedentes de depresión. Dichos cuadros pueden ser graves y cursar con
ideación o tentativas autolíticas. Las revisiones sistemáticas, prospectivas y retrospectivas,
demuestran que las personas con trastornos por uso de alcohol tienen entre 10 y 14 veces
más riesgo de suicidio.
20
Tanto las intoxicaciones agudas, como el síndrome de abstinencia y el de la dependencia
alcohólica de larga evolución favorecen la aparición de alteraciones conductuales que pueden
oscilar desde leves hasta graves episodios de agitación y de heteroagresividad.
Recomendaciones
8.5.1. La dependencia alcohólica se debe considerar como un factor
de riesgo para el suicidio.
APA
20
NE
GR
IV
D
IV
D
IV
D
8.5.2. La ideación, amenazas o tentativas autolíticas durante
estados de intoxicación etílica, requiere la observación del paciente
hasta que remita la intoxicación y se haga una nueva valoración del
paciente.
22
AOD
8.5.3. El riesgo de suicidio disminuye de forma significativa con la
supresión del consumo de alcohol y con la remisión del estado de
intoxicación. Casas 2002
39
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PCAI
Guía de Recomendaciones Clínicas. Consumo de alcohol
8.5.4. Antes de iniciar el tratamiento de los trastornos afectivos, se
debe recomendar suspender el consumo de alcohol y cubrir la posible
√
aparición del síndrome de abstinencia.
9 OTRAS PATOLOGÍAS ASOCIADAS CON EL ALCOHOL
El consumo de alcohol se asocia con un gran número de trastornos orgánicos que abarcan a
todos los sistemas corporales. De forma directa o indirecta se asocia con más de 60
enfermedades, por esta razón se ofrece una lista (parcial), con los trastornos que con mayor
frecuencia se observan.
La mayoría de las patologías orgánicas relacionadas con el alcohol se observan en pacientes
con problemas de consumo continuado y prolongado de alcohol. Por ello, la exploración
inicial de los pacientes alcohólicos, debe incluir una valoración de su estado
orgánico, prestando especial atención a los sistemas más frecuentemente afectados.
9.1. Síndrome alcohólico fetal
Entre toda la patología relacionada con el alcohol, hacemos una mención especial del
Síndrome Alcohólico Fetal (SAF), por la posible alteración del desarrollo y de la maduración
fetal, con potenciales secuelas a largo plazo en el aprendizaje, comportamiento y disfunciones
del sistema nervioso central. No existe tratamiento específico del SAF, debiendo orientarse
éste hacia el tratamiento sintomático de las secuelas. La prevención es la intervención
clave para evitar este problema de salud.
Tabla 25. Hallazgos clínicos en el Síndrome Alcohólico Fetal
Página 80 de 112
PCAI
Guía de Recomendaciones Clínicas. Consumo de alcohol
•
Retraso del crecimiento prenatal y postnatal.
•
Microcefalia.
•
Retrognatia.
•
Hipoplasia maxilar.
•
Micrognatia.
•
Ptosis palpebral.
•
Pectum excavatum.
•
Contracturas en flexión de articulaciones.
•
Sinostosis radiocubital.
•
Hipoplasia ungueal.
•
Anomalías de los surcos palmares.
•
Hipotonía.
•
Retraso psicomotor.
•
Alteración motora fina y de la coordinación.
•
Trastornos del lenguaje.
•
Trastornos del comportamiento.
•
Defecto de los tabiques interauricular e interventricular.
•
Tetralogía de Fallot.
•
Labio leporino y/o fisura palatina.
•
Miopía, estrabismo.
•
Epicantus.
Fuente: American Academy of Pediatrics 1993 40
9.2. Otros trastornos orgánicos
Tabla 26. Otros trastornos orgánicos relacionados con el consumo de alcohol
Orofaringe/laringe
Hipertrofia parotídea
Glositis y/o estomatitis
Carcinoma de labio
Carcinoma de orofaringe
Carcinoma de laringe
Hígado
Esteatosis hepática
Hepatitis aguda alcohólica
Cirrosis hepática
Hepatocarcinoma
Página 81 de 112
PCAI
Guía de Recomendaciones Clínicas. Consumo de alcohol
Esófago
Reflujo gastroesofágico
Esofagitis péptica
Síndrome de Mallory-Weiss
Carcinoma de esófago
Varices esofágicas
Estómago
Gastritis erosiva aguda
Gastritis crónica
Intestino Delgado
Síndrome de malabsorción
Osteomusculares
Osteoporosis
Miopatía alcohólica
Rabdomiólisis
Cutáneas
Pelagra
Páncreas
Pancreatitis aguda
Pancreatitis crónica
Cardiovascular
Hipertensión arterial
Miocardiopatía alcohólica
Arritmias cardiacas
Hematológicos
Macrocitosis
Anemia megaloblástica
Trombopenia
Infecciones
Neumonía por estreptococcus o Klebsiella
pneumoniae
Tuberculosis
Hepatitis víricas
Meningitis agudas
Endocarditis
Infecciones cutáneas
Enfermedades de transmisión sexual
Infección VIH
Metabólicos y endocrinos
Hipoglucemia
Hiperuricemia
Hipertrigliceridemia
Cetoacidosis alcohólica
Hipogonadismo hipogonadotrópico, con
infertilidad
Ginecomastia
Amenorrea
Página 82 de 112
PCAI
Guía de Recomendaciones Clínicas. Consumo de alcohol
Sistema Nervioso
Accidentes cerebrovasculares
Síndrome de Wernicke-Korsakoff
Degeneración cerebelosa
Enfermedad de Marchiafava-Bignami
Mielinolisis pontina central
Demencia alcohólica
Crisis comiciales
Beriberi
Polineuropatía axonal sensitivomotora distal
Neuropatía autonómica
Neuropatía de la hepatopatía alcohólica
9.3. Trastornos mentales y del comportamiento
Son múltiples los trastornos mentales que pueden relacionarse con el consumo de alcohol. El
alcohol puede agravar trastornos mentales previos (primarios) o actuar como desencadenante
de otros trastornos (secundarios).
Si consideramos los grandes grupos diagnósticos de la CIE-10, tales como trastornos de
ansiedad, trastornos afectivos, trastornos psicóticos y trastornos cognoscitivos, el alcohol los
agrava a todos, sin excepción. También agrava otros trastornos tales como trastornos del
control de impulsos, trastornos de la personalidad, algunos de los trastornos de disfunción
sexual, etc.
En la tabla 27 se exponen los trastornos mentales (secundarios) que pueden aparecer como
complicaciones y daños causados por el alcohol.
Tabla 27. Trastorno mentales relacionados con el alcohol (CIE-10)1
Página 83 de 112
PCAI
Guía de Recomendaciones Clínicas. Consumo de alcohol
Intoxicación aguda
• Consumo perjudicial (consumo que se acompaña de afectación de la salud mental
o física).
• Síndrome de dependência.
• Síndrome de abstinência.
• Síndrome de abstinencia complicada con delirium.
• Trastorno psicótico de tipo esquizofreniforme.
• Trastorno psicótico con predominio de ideas delirantes, ej., celotipia.
• Trastorno psicótico con predominio de alucinaciones (alucinosis).
• Trastorno psicótico con predominio de síntomas polimorfos.
• Trastorno psicótico con predominio de síntomas depresivos.
• Trastorno psicótico con predominio de síntomas maníacos.
• Trastorno psicótico mixto.
• Síndrome amnésico (incluye el Síndrome de Korsakoff inducido por alcohol).
• Trastorno orgánico de la personalidad inducido por el alcohol.
• Demencia inducida por alcohol.
• Otro deterioro cognoscitivo inducido por alcohol.
• Trastorno psicótico de comienzo tardío inducido por alcohol.
10 RECOMENDACIONES “DO NOT DO”
NICE desde 2007 empezó a identificar prácticas clínicas que deberían suspenderse por
completo o no utilizar de forma rutinaria debido a la existencia de evidencia de que la práctica
no aportaba beneficios o no había evidencia para recomendar su uso continuado.
“Do not Do” NICE
•
41
sobre el consumo de alcohol:
No recomendar fenitoína para tratar las crisis comiciales secundarias a deprivación
alcohólica.
•
No dar profilaxis antibiótica en pancreatitis leve relacionada con el consumo de alcohol
a no ser que se indique lo contrario.
•
No prescribir enzimas pancreáticas a las personas con pancreatitis crónica relacionada
con el consumo de alcohol si el dolor es el único síntoma.
•
No utilizar rutinariamente marcadores biológicos para la identificación y diagnóstico de
trastornos relacionados con el alcohol.
Página 84 de 112
PCAI
•
Guía de Recomendaciones Clínicas. Consumo de alcohol
No usar antidepresivos rutinariamente (incluyendo Inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina, ISRS) para el tratamiento de abuso o consumo perjudicial de
alcohol.
•
No usar benzodiacepinas como tratamiento continuo en dependencia de alcohol.
En este PCAI las recomendaciones “Do not Do” son:
•
Los neurolépticos no deben ser utilizados como primera línea de tratamiento en el
síndrome de abstinencia al descender el umbral epileptógeno (recomendación 7.2.4.3).
SIGN 74
•
8
Los anticomiciales no se deben emplear como único tratamiento en el en el síndrome
de abstinencia (recomendación 7.2.4.3).
•
8
SIGN 74
No existe suficiente evidencia como para recomendar benzodiacepinas de acción
prolongada vs de acción corta (recomendación 7.2.2.4).
•
SIGN 74
No se recomienda el uso de etanol (recomendación 8.2.12).
8
Clin-eguide
27
, Hoffman 2010
34
Página 85 de 112
PCAI
Guía de Recomendaciones Clínicas. Consumo de alcohol
D. ANEXOS
1 ANEXO I. Algoritmos
1.1.
Algoritmo 1. Clasificación del riesgo asociado al consumo de alcohol
CONSUMO DE ALCOHOL
NO
SI
AUSENCIA DE
RIESGO
SIN ALTERACIÓN
FÍSICA O MENTAL
causada o agravada
por el alcohol
CON ALGUNA
ALTERACIÓN FÍSICA O
MENTAL causada o
agravada por el alcohol
CUMPLE CRITERIOS
DE DEPENDENCIA
según la CIE-10
CAGE: 2 ó mas
AUDIT: 13 ó mas
MALT: 11 ó mas
Consumo en infancia, adolescencia,
embarazo o con tratamientos o
enfermedades que los desaconsejen.
DEPENDENCIA
Consumo de etanol:
¾ >280g/semana (varones) o
¾ >170g/semana (mujeres) o
¾ > 80g/semana en una sola
ocasión o en pocas horas.
Resultado del test:
¾ AUDIT: 6-12
¾ AUDIT-C: 4 o mas
¾ CAGE: 1 o mas
CONSUMO DE
RIESGO
No cumple criterios de
dependencia (CIE-10)
Cumple criterios de
dependencia (CIE-10)
CONSUMO
PERJUDICIAL
Página 86 de 112
PCAI
Guía de Recomendaciones Clínicas. Consumo de alcohol
1.2. Algoritmo 2. Intervenciones según la clasificación del riesgo
asociado al consumo de alcohol
AUSENCIA DE
RIESGO
Exploración sistemática
cada 2 años del
consumo de alcohol en
> de 14 años
CONSUMO DE
RIESGO
Exploración y detección
de posibles daños
(físicos, mentales y
sociofamiliares
Información de los
riesgos del consumo y
de los beneficios del
consumo moderado
CONSUMO
PERJUDICIAL
Exploración de los
daños (físicos,
mentales y
sociofamiliares
Información del
diagnóstico y de los
riesgos en caso de
persisitir el
consumo de alcohol
Entrevista motivacional
Intervención breve
Consecución de los
objetivos
DEPENDENCIA
Exploración de los
daños (físicos,
mentales y
sociofamiliares
Información del
diagnóstico y de los
riesgos asociados, así
como de los beneficios
del tratamiento
Motivar para el
tratamiento
Seguimiento (al menos durante un
año) y evaluación de los resultados
Recaída o persistencia
del consumo
DERIVACIÓN A
ATENCIÓN
ESPECIALIZADA
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PCAI
Guía de Recomendaciones Clínicas. Consumo de alcohol
2 ANEXO II. Cálculo de consumo de alcohol
Graduación alcohólica: Se expresa en grados y mide el contenido de alcohol
absoluto en 100 cc, se trata del porcentaje de alcohol que contiene una
bebida. El grado alcóholico viene expresado en las etiquetas como vol% o
como (º).
Determinación de los gramos de etanol absoluto consumido:
Gramos de alcohol =
volumen (expresado en cc) x graduación x0.8
100
UNIDAD DE BEBIDA ESTÁNDAR (UBE) en España = 10 g de etanol puro
(En Europa y Australia) (En EEUU y Canadá se acerca a los 14 g y el Reino
Unido a 8 g) 42
1 vaso de vino (100 cc) = 1 UBE
1 caña de cerveza (200 cc) = 1 UBE
1 carajillo (25 cc ) = 1 UBE
1 copa de generosos (50 cc) = 1 UBE
1 copa de coñac, brandy,...(100 cc) = 4 UBE
1 vermut (100 cc) = 2 UBE
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PCAI
Guía de Recomendaciones Clínicas. Consumo de alcohol
3 ANEXO III. Relación de la alcoholemia con la concentración de
alcohol en aire espirado y la sintomatología clínica
Concentración
de alcohol en
sangre g/l
Concentración de
alcohol en aire
espirado mg/l
Signos y síntomas clínicos
< 0,3
< 0,15
0,3 – 0,5
0,15 – 0,25
Borrachera leve. Logorrea, locuacidad,
inyección conjuntival. Euforia, afectación
leve del rendimiento psicomotor
0,5 – 1,0
0,25 – 0,50
Borrachera
moderada.
Deterioro
moderado del rendimiento psicomotor
0,50 – 1,00
Borrachera intensa. Sedación, ataxia,
disartria, diplopía, nistagmus, deterioro
mental y físico. Agresividad, excesiva
euforia. Taquicardia, taquipnea, trastornos
vasomotores. Náuseas, vómitos. Deterioro
grave del rendimiento psicomotor
1,00 – 1,50
Borrachera
muy
intensa.
Ataxia,
sedación, confusión, vértigo, diplopía.
Náuseas, vómitos. Deterioro muy grave del
rendimiento psicomotor
3,0 – 5,0
1,50 – 2,50
Coma sin signos de focalidad. Hipotermia,
hipotonía, hipoglucemia, midriasis bilateral
poco
reactiva,
abolición
de
reflejos
osteotendinosos. Bradicardia, hipotensión y
depresión respiratoria. Imposibilidad de
conducir
> 5,0
> 2,50
1,0 – 2,0
2,0 – 3,0
Desinhibición, euforia leve
Muerte
Fuente: MSC4
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PCAI
Guía de Recomendaciones Clínicas. Consumo de alcohol
4 ANEXO IV. Test CAGE (Chronic Alcoholism General Evaluation)
PREGUNTA
RESPUESTAS
AFIRMATIVAS
¿Ha tenido usted alguna vez la impresión de que debería
beber menos?
¿Le ha molestado alguna vez que la gente critique su forma
de beber?
¿Se ha sentido alguna vez mal o culpable por su costumbre
de beber?
¿Alguna vez lo primero que ha hecho por la mañana ha sido
beber para calmar sus nervios o para librarse de una resaca?
PUNTUACIÓN:
1 respuesta afirmativa: indicio de problemas relacionados con el alcohol
2-3 respuestas afirmativas: test positivo para de la dependencia alcohólica
(alto grado de sospecha). En la validación española, el punto de corte se
sitúa en dos respuestas afirmativas
4 respuestas afirmativas: se considera confirmatorio de de la dependencia
alcohólica
Se recomienda realizar las preguntas “camufladas” en el contexto de
una entrevista más amplia, para mejorar la fiabilidad de las respuestas
Ewing 1984
43
Rodríguez-Martos
1986 44
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PCAI
Guía de Recomendaciones Clínicas. Consumo de alcohol
5 ANEXO V. Test AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test)
PREGUNTA
PUNTUACIÓN TOTAL
¿Con qué frecuencia consume alguna bebida alcohólica?
Nunca
Una o menos veces al mes
Dos o cuatro veces al mes
Dos o tres veces a la semana
Cuatro o más veces a la semana
0
1
2
3
4
¿Cuántas consumiciones de bebidas alcohólicas suele realizar en un día de consumo normal?
Una o dos
Tres o cuatro
Cinco o seis
Siete a nueve
Diez o más
0
1
2
3
4
¿Con qué frecuencia toma seis o más bebidas alcohólicas en un solo día?
Nunca
Menos de una vez al mes
Mensualmente
Semanalmente
A diario o casi a diario
0
1
2
3
4
¿Con qué frecuencia en el curso del último año ha sido incapaz de parar de beber una vez había
empezado?
Nunca
Menos de una vez al mes
Mensualmente
Semanalmente
A diario o casi a diario
0
1
2
3
4
¿Con qué frecuencia en el curso del último año no pudo hacer lo que se esperaba de usted
porque había bebido?
Nunca
Menos de una vez al mes
Mensualmente
Semanalmente
A diario o casi a diario
0
1
2
3
4
¿Con qué frecuencia en el curso del último año ha necesitado beber en ayunas para recuperarse
después de haber bebido mucho el día anterior?
Nunca
Menos de una vez al mes
Mensualmente
Semanalmente
A diario o casi a diario
0
1
2
3
4
¿Con qué frecuencia en el curso del último año ha tenido remordimientos o sentimientos de culpa
después de haber bebido?
Nunca
Menos de una vez al mes
Mensualmente
Semanalmente
A diario o casi a diario
0
1
2
3
4
¿Con qué frecuencia en el curso del último año no ha podido recordar lo que sucedió la noche
anterior porque había estado bebiendo?
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PCAI
Guía de Recomendaciones Clínicas. Consumo de alcohol
0
1
2
3
4
Nunca
Menos de una vez al mes
Mensualmente
Semanalmente
A diario o casi a diario
¿Usted o alguna otra persona han resultado heridos porque usted había bebido?
0
2
4
No
Sí, pero no en el último año
Sí, en el último año
¿Algún familiar, amigo, médico o profesional sanitario han mostrado preocupación por su
consumo de bebidas alcohólicas o le han sugerido que deje de beber?
0
2
4
No
Sí, pero no en el curso del último año
Sí, en el último año
40
PUNTUACIÓN TOTAL MÁXIMA
HOMBRES
PUNTOS DE CORTE RECOMENDADOS4
Sin problemas
Bebedor de riesgo
Problemas físico-psíquicos y probable dependencia alcohólica
0–7
8 – 12
13-40
MUJERE
S
0–5
6 – 12
13-40
AUDIT-C
¿Con que frecuencia consume una bebida alcohólica?
Nunca
Una o menos veces al mes
Dos o cuatro veces al mes
Dos o tres veces a la semana
Cuatro o más veces a la semana
0
1
2
3
4
¿Cuántas consumiciones de bebidas alcohólicas suele realizar en un día de consumo normal?
0
1
2
3
4
Una o dos
Tres o cuatro
Cinco o seis
Siete a nueve
Diez o más
¿Con que frecuencia toma seis o más bebidas alcohólicas en un solo día?
0
1
2
3
4
Nunca
Menos de una vez al mes
Mensualmente
Semanalmente
A diario o casi a diario
PUNTUACIÓN MÁXIMA
PUNTO DE CORTE (BEBEDOR DE RIESGO)
Babor.1992
45
;
Rubio y cols.1998
46
12
4
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PCAI
Guía de Recomendaciones Clínicas. Consumo de alcohol
6 ANEXO VI. Test MALT (Münchner Alkoholismus Test)
PREGUNTAS
SI
NO
MALT-O
1. Enfermedad hepática (mínimo de 1 síntoma clínico:
hepatomegalia, dolor a la presión, y al menos 1 valor
analítico alterado: GOT, GPT o GGT). Descartar hepatitis
vírica, hepatomegalia de hepatopatía congestiva,...
2. Polineuropatía (descartar otras causas conocidas: diabetes
mellitas o intoxicaciones crónicas específicas)
3. Delirium tremens actual o en la anamnesis
4. Consumo de alcohol superior a 15 UBE en el hombre y a
12 UBE en la mujer al día, al menos durante unos meses
5 Consumo de alcohol superior a 30 UBE en el hombre y 24
UBE en la mujer una o más veces al mes
6. Aliento alcohólico en el momento de la exploración
7. Familia o allegados ya han buscado, en alguna ocasión
consejo acerca del problema alcohólico del paciente
MALT-S
1. En los últimos tiempos me tiemblan a menudo las manos
2. A temporadas, sobre todo por las mañanas, tengo
sensación nauseosa o ganas de vomitar
3. Alguna vez me he intentado calmar la resaca, el temblor o
las náuseas matutinas con alcohol
4. Actualmente, me siento amargado por mis problemas y
dificultades
5. No es raro que beba alcohol antes del desayuno o del
almuerzo
6. Tras los primeros vasos de una bebida alcohólica, a veces
siento la necesidad irresistible de seguir bebiendo
7. A menudo pienso en el alcohol
8. A veces he bebido alcohol, incluso cuando el médico me lo
ha prohibido
9. En las temporadas que bebo más como menos
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PCAI
Guía de Recomendaciones Clínicas. Consumo de alcohol
10. En el trabajo me han llamado ya la atención por mis
ingestas de alcohol o alguna vez he fallado al trabajo por
haber bebido demasiado la víspera
11. Últimamente, prefiero beber a solas
12. Bebo de un trago y más deprisa que los demás
13. Desde que bebo más, soy menos activo
14. A menudo me remuerde la conciencia (sentimiento de
culpa) después de haber bebido
15. He ensayado algún sistema para beber menos
16. Creo que debería limitar mi ingesta de alcohol
17. Sin alcohol, no tendría yo tantos problemas
18. Cuando estoy excitado bebo alcohol para calmarme
19. Creo que el alcohol está destruyendo mi vida
20. Tan pronto quiero dejar de beber como cambio de idea y
vuelvo a pensar que no
21. Otras personas no pueden comprender por qué bebo
22. Si yo no bebiera, me llevaría mejor con mi pareja
23. Yo he probado a pasar temporadas sin alcohol
24. Si no bebiera, estaría mejor conmigo mismo
25. Repetidamente me han mencionado mi aliento alcohólico
26. Aguanto cantidades importantes de alcohol sin apenas
notarlo
27. A veces, al despertarme después de un día de haber
bebido mucho, aun sin embriagarme, no recuerdo las cosas
que ocurrieron en la víspera
PUNTUACIÓN
MALT-O:
Cada respuesta positiva
Cada respuesta negativa
MALT-S
Cada respuesta positiva
Cada respuesta negativa
PUNTUACIÓN MÁXIMA
VALORACIÓN DE LA PUNTUACIÓN
No problemas con el alcohol
Sospecha o riesgo de de la dependencia alcohólica
De la dependencia alcohólica
48
47
;
Freuerlin.1977
Rodríguez-Martos 1984
4
0
1
0
55
0–5
6 – 10
11 - 55
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PCAI
Guía de Recomendaciones Clínicas. Consumo de alcohol
7 ANEXO VII. Escala CIWA-Ar (Clinical
Assessment Scale for Alcohol, revisada)
Institute
PREGUNTA
withdrawal
PUNTUACIÓN
Náuseas y vómitos. ¿Se siente mal del estómago?, ¿Ha vomitado?
No náuseas ni vómitos
Náuseas ligeras, sin vómitos
Náuseas intermitentes con arcadas
Náuseas constantes con arcadas y vómitos
0
1
2
3
4
5
6
7
Temblor – Observación
No temblor
Temblor no visible pero puede sentirse al tacto
Temblor moderado con las manos extendidas
Temblor severo incluso con las manos en reposos
Sudoración paroxística- Observación
No sudor
Sudoración leve en las palmas de las manos
Sudoración visible en la frente
Sudoración profusa y generalizada
Agitación- Observación
Actividad normal
Actividad un poco mayor de lo normal
Moderadamente inquieto
Se mueve sin cesar
Ansiedad- ¿Se siente nervioso?- Observación
Tranquilo
Ligeramente ansioso
Moderadamente ansioso, reservado
Equivalente a estado de pánico agudo, con delirio grave
0
1
2
3
4
5
6
7
0
1
2
3
4
5
6
7
0
1
2
3
4
5
6
7
0
1
2
3
4
5
6
7
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PCAI
Guía de Recomendaciones Clínicas. Consumo de alcohol
Trastornos visuales- ¿Está viendo algo que le inquieta?- Observación
No
Sensibilidad leve
Sensibilidad moderada
Alucinaciones graves
Alucinaciones continuas
0
1
2
3
4
5
6
7
Trastornos táctiles- ¿Siente algo extraño en su piel?- Observación
No
Prurito, pinchazos, ardor o adormecimientos leves
Leves
Moderados
Alucinaciones táctiles graves
Alucinaciones continuas
0
1
2
3
4
5
6
7
Trastornos auditivos- ¿Está escuchando algo que lo alarma?- Observación
No
Intensidad o capacidad para asustarse muy leve
Intensidad o capacidad para asustarse moderada
Alucinaciones auditivas graves
Alucinaciones continuas
0
1
2
3
4
5
6
7
Orientación y entorpecimiento del sensorio- ¿Qué día es?, ¿dónde está?,
¿quién es?
Orientado
No puede añadir datos en serie
Desorientado para la fecha en menos de 2 días de calendario
Desorientado para la fecha en más de 2 días de calendario
Desorientado en lugar, persona o ambas cosas
0
1
2
3
4
PUNTUACIÓN MÁXIMA
Abstinencia leve
Abstinencia moderada
Abstinencia grave
Sullivan 1989
49
60
15
16 – 20
> 20
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PCAI
Guía de Recomendaciones Clínicas. Consumo de alcohol
8 ANEXO VIII. Tratamiento del síndrome de abstinencia con pauta
de benzodiacepina según la gravedad de los síntomas
DÍA
PUNTUACIÓN EN LA ESCALA
CIWA-Ar
Dosificación
1º
CIWA-Ar ≤ 8 puntos
No necesita medicación
2º
CIWA-Ar de 9 a 20 puntos
Diacepam: 10 mg/vía oral
3º
CIWA-Ar > 20 puntos
Diacepam: 20 mg/vía oral
Aplicar la escala CIWA-Ar una hora después de cada dosis y
si no precisa medicación, cada 8 horas excepto que el
4º y
siguientes
paciente esté sedado o cuando reaparezcan los síntomas.
Mientras la puntuación siga siendo mayor de 8, se administrará
una dosis de medicación hasta una nueva valoración a la hora
siguiente.
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PCAI
Guía de Recomendaciones Clínicas. Consumo de alcohol
9 ANEXO IX. Tratamiento del síndrome de abstinencia con pauta de
dosis fija de benzodiacepina
Diazepam 10 mg.
DÍA
1º
2º
3º
4º
5º
6º
7º
8º
Consumo de alcohol (gr./etanol/día)
< 50
1-1-1-1
1-1-1
1-1
1
50 – 100
1-1-1-1-1-1
1-1-1-1-1
1-1-1-1
1-1-1
1-1
1
> 100
2-2-2-2
2-2-2
2-1-2
1-1-2
1-1-1
1-1
1
Según la respuesta clínica, se administrarán dosis adicionales de 10 a 20
mg cada una 1 a 2 horas. No administrar si el paciente está sedado
El descenso medio de la dosis de Diazepam se estima en un 25% cada día
Lorazepam
Administrar
dosis
2 mg/cada 4 horas / 1 a 2 días, según la adicionales de 1 a 2
respuesta clínica. Posteriormente, disminuir las mg cada 1-2 horas, si
dosis un 25% cada día
es necesario.
Fuente: Grupo de Trabajo de la Guía, 2007.
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PCAI
Guía de Recomendaciones Clínicas. Consumo de alcohol
10 ANEXO X. Tratamiento del síndrome de abstinencia con otras
pautas de benzodiapinas
PAUTA DE DOSIS DE CARGA
Diazepam: 20 mg/ cada 2 horas mientras
el paciente está sintomático. Continuar
hasta la remisión de la sintomatología. No
administrar si el paciente está sedado
PAUTA INTRAVENOSA
(Delirium Tremens)
Diazepam: 10 mg IV y continuar con 5 mg
cada 5 minutos hasta que el paciente se
encuentre tranquilo pero despierto. En caso
de necesitar más de 40-60 mg IV en 1
hora, considerar el traslado a la Unidad de
Cuidados Intensivos.
En caso de alucinaciones o agitación severa
incontrolable,
se
puede
asociar
1-2
ampollas de haloperidol IV.
No administrar dosis adicional alguna si el
paciente está sedado.
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PCAI
11 ANEXO XI.
clometiazol
Guía de Recomendaciones Clínicas. Consumo de alcohol
Tratamiento
del
síndrome
de
abstinencia
con
Clometiazol cápsulas (192 mg)
DÍA
Consumo de alcohol (g/etanol/día)
< 50
50 – 100
> 100
1º
2-2-2
3-3-3
3-3-3-3
2º
2-1-2
3-2-3
3-2-2-3
3º
1-1-2
2-2-3
2-2-2-2
4º
1-0-2
2-2-2
2-2-2
5º
0-0-2
2-1-2
2-1-2
6º
0-0-1
1-1-2
1-1-2
7º
0-0-0
1-0-2
1-0-2
8º
0-0-2
0-0-2
9º
0-0-1
0-0-1
10º
0-0-0
0-0-0
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PCAI
Guía de Recomendaciones Clínicas. Consumo de alcohol
12 ANEXO XII. TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE ABSTINENCIA:
EQUIVALENCIAS Y RANGO DE DOSIS
Equivalencias de dosis y vida media (1)
FÁRMACO
Vida media de
eliminación
(horas)
Dosis equivalente Dosis equivalente
(oral)
(IV)
De acción
prolongada
Clordiazepóxido
7-28
25
No disponible
Clorazepato
dipotásico
50-70
15
10
Diazepam
30-60
10
5
Alprazolam
12-15
0,25-0,50
No disponible
Clometiazol
4,8 (media)
Lorazepam
10-20
1
No disponible
Oxacepam
5-10
30
No disponible
De acción
ultracorta
Midazolam iv.
1,5-2,5
De acción corta o
intermedia
No disponible
1,5-2,5
Rango de dosis habituales en el síndrome de abstinencia alcohólica (2)
Rango de dosis
Clometiazol
1.344 – 2.680 mg/d
Clorazepato
dipotásico
15 – 200 mg/d
Diazepam
Lorazepam
30 – 80 mg/d
3 – 15 mg/d
Observaciones
No recomendable en los casos de
insuficiencia hepática grave
Útil en los casos de desintoxicación
hospitalaria
De elección cuando existen crisis
comiciales
Recomendable
en
los
casos
de
insuficiencia hepática
29;
Fuente: Guías Clínicas de la Sociedad Gallega de Medicina Interna, 2003
Modificado de la Sociedad Española de Psiquiatría,
15
2003.
Página 101 de 112
PCAI
Guía de Recomendaciones Clínicas. Consumo de alcohol
13 ANEXO XIII. LÍMITES LEGALES DE ALCOHOLEMIA EN RELACIÓN
A LA CONDUCCIÓN DE VEHÍCULOS
Concentración
de alcohol en
sangre g/l
Concentración
de alcohol en
aire espirado
mg/l
0,5
0,25
NORMA GENERAL. Por encima de estas
tasas no se permite la conducción de
vehículos
0,3
0,15
Durante los dos años siguientes a la
obtención del permiso o licencia que les
habilita para conducir cualquier vehículo
0,15
Para los vehículos destinados al transporte
de viajeros, servicio público, transporte de
menores
y
escolar,
transporte
de
mercancías de más de 3.500 kg, transporte
de mercancías peligrosas, transportes
especiales o de servicios de urgencia
0,3
Tasas de alcoholemia según el Reglamento General de Circulación, aprobado por Real Decreto
1428/2003, de 21 de noviembre, por el que se aprueba el Reglamento General de Circulación para la
aplicación y desarrollo del texto articulado de la Ley sobre tráfico, circulación de vehículos a motor y
seguridad vial, aprobado por el Real Decreto Legislativo 339/1990, de 2 de marzo.
Página 102 de 112
PCAI
Guía de Recomendaciones Clínicas. Consumo de alcohol
14 ANEXO XIV. DIRECCIONES DE INTERÉS
RELACIONADOS CON EL ALCOHOL
Teléfono
Urgencias
Emergencias
género
PARA
PROBLEMAS
Dirección electrónica
112
por
violencia
de
016
Información
Dirección General de Salud Pública.
[email protected]
985 66 81 53
Consejería de Sanidad
Fundación
de
drogadicción
ayuda
contra
la
900 16 15 15
www.fad.es/Home
Centros de Atención Primaria y de
www.astursalud.es
Salud Mental
Unidades
de
desintoxicación
hospitalaria
HOSPITAL UNIVERSITARIO CENTRAL
DE ASTURIAS
985 10 80 00
C/ Julián Clavería, S/N. 33006
OVIEDO
HOSPITAL DE JOVE
C/ Jove S/N. 33210 GIJÓN
985 32 00 50
COMUNIDADES TERAPÉUTICAS
Centro de tratamiento de adicciones
el VALLE-APTAS
La Barzaniella S/N. 33115
TUÑÓN.SANTO ADRIANO
Asociación para la rehabilitación de
adicciones e integración social
(ARAIS).
Avda. de Prahúa, 12. 33120 PRAVIA
Centro de Atención Múltiple.
PROYECTO HOMBRE DE ASTURIAS
C/ Diario el Comercio, S/N. 33207
GIJÓN
[email protected]
985 76 16 57 www.aptas.es
[email protected]
985 82 29 64 www.arais.org
phastur@proyectohombreastur.
org
985 17 02 44
www.proyectohombreastur.org
Página 103 de 112
PCAI
Guía de Recomendaciones Clínicas. Consumo de alcohol
Centro de rehabilitación de
alcoholismo “LA SANTINA”.
C/ Álvaro de Albornoz, 17, bajo.
33207 GIJÓN
CENTROS
SOCIAL
DE
985 175867
985 208089
[email protected]
http://www.caritas.es/asturias/
EMERGENCIA
Centro Municipal de encuentro y
acogida (CMEA). AYUNTAMIENTO DE
GIJÓN
C/Diario el Comercio, 15. 33207
GIJÓN
Centro de encuentro y acogida (CEA).
Cáritas diocesana
C/ Travesía Francisco González
Argüelles, 10. 33011 OVIEDO
Centro de acogida nocturna Calor y
café. Cáritas diocesana
C/ Azcárraga, 43-45, bajo. 33010
OVIEDO
Asociación Gijonesa de Caridad
C/Mieres, 17, bajo. 33208 GIJÓN
985 17 60 41 [email protected]
985 21 54 27 [email protected]
985 20 80 89
985 20 84 36
[email protected]
[email protected]
985 39 93 11 nica.net
Cocina económica. Cáritas diocesana
C/ San Vicente, 6. 33003 OVIEDO
985 21 28 25
[email protected]
Albergue municipal de transeúntes.
Cáritas diocesana
C/ La Estación, 15, bajo. 33400
AVILÉS
985 52 61 60
Fundación Albergue Covadonga
C/ Diario El Comercio, S/N. 33207
GIJÓN
985 35 84 34
Albergue Cano-Mata Vigil. Cáritas
diocesana
C/Armando Colar, 21. 33008 OVIEDO
985 21 75 54 [email protected]
985 20 80 89
albergue.avilé[email protected]
Página 104 de 112
PCAI
Guía de Recomendaciones Clínicas. Consumo de alcohol
GRUPOS DE AUTOAYUDA
Alcohólicos Anónimos
C/ Fernández Balfera, 28, 2ª inferior
33402 AVILÉS
Apartado correos 170
649 23 55 31
www.alcoholicos-anonimos.org
985 56 63 45
ASOCIACIONES DE USUARIOS Y
FAMILIARES
Asociación de familiares y enfermos
alcohólicos rehabilitados “La Santina”.
ASFEAR.
C/ Dos de mayo, 29, bajo. 33212
GIJÓN
MALTRATO Y VIOLENCIA DE
GÉNERO
Guardia civil EMUME Oviedo
Guardia civil EMUME Gijón
EMUME (Equipo mujer y menor)
985 097 829
[email protected]
985 11 90 00
985 38 58 00
Asociación asistencia a víctimas de
agresiones sexuales y malos tratos
Casa de encuentros de la mujer
985 09 90 96
Instituto Asturiano de la Mujer
985 96 20 10
Página 105 de 112
PCAI
Guía de Recomendaciones Clínicas. Consumo de alcohol
E. ABREVIATURAS
ADH
Alcohol deshidrogenasa
ALAT/GPT
Alaninoaminotransferasa/ transaminasa glutámico prirúvica
ALDH
Aldehído-deshidrogenasa
ANA
American Nurses Association
APA
American Psychiatric Association
ASAT/GOT
Aspartatoaminatransferasa/transaminasa glutámico oxalacética
ATOD
Alcohol, Tobacco & Other Drugs. Government of South Australian.
AUDIT
Alcohol Use Disorders Identification Test
AUDIT-C
Alcohol Use Disorders Identification Test
CAGE
Chronic Alcoholism General Evaluation
CDT
Transferrina deficiente en carbohidratos
CIE
Clasificación Internacional de Enfermedades
CIWA-Ar
Clinical Institute Withdrawal Assesment for Alcohol revised
EDADES
Encuesta Domiciliaria sobre Alcohol y Drogas en España
ESA
Encuesta de Salud para Asturias
ESTUDES
Encuesta Estatal sobre uso de Drogas en Estudiantes de
Enseñanzas Secundarias
GGT
Gammaglutamiltranspeptidasa
MEOS
Sistema oxidativo microsomal del etanol
NANDA
North American Nursing Diagnosis Association
NIC
Nursing Interventionts Classification
NOC
Nursing outcomes Classification
SGMI
Sociedad Gallega de Medicina Interna
SIGN
Scottish Intercollegiate Guidelines Network
UBE
Unidad de bebida estándar
USPSTF
U.S. Preventive Services Task Force
VCM
Volumen corpuscular medio eritrocitario
WHO/OMS
Organización Mundial de la Salud
Página 106 de 112
PCAI
Guía de Recomendaciones Clínicas. Consumo de alcohol
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Guía de Recomendaciones Clínicas
Consumo de alcohol
Interdisciplinar