FORMULARIO A COMPLETAR POR MÉDICO TRATANTE

FORMULARIO A COMPLETAR POR MÉDICO TRATANTE
CLÍNICA ECHO – HEPATITIS C – URUGUAY
Número de identificación ECHO*:
Caso nuevo ○ Seguimiento ○
Nombre del médico tratante:
Fecha de envío de este formulario:
Sexo:……………………………….
Año de nacimiento/edad:………………..
Estado civil:…………………………….
Departamento de origen:……………………………………………..
Procedencia:
ASSE
○
FEMI
○
OTRO
Raza:……………………………
○
Fecha de diagnóstico del VHC:………………………………..
Forma de diagnóstico:
Factores de riesgo:
○ donación voluntaria de sangre
○ estudiado por factores de riesgo
○ estudiado por alteraciones del hepatograma
○ estudio por hallazgo de cirrosis
○ otra ……………………………………………………………...
○ desconocida
Coinfecciones:
○ NO
○ SI
○ transfusiones, año………………..
○ adicción a drogas endovenosas, año…………..
○ adicción a drogas intranasales, año……………
○ tatuajes, año………………………….
○ sexo con persona VHC+
○ otro……………………………………………………………..
○ no identificado
○ VIH
○ VHB (HBsAg: ○ reactivo ○ no reactivo)
○ NO
○ SI (tipo de bebida:…………………./cantidad diaria…………………..)
Consumo de alcohol pasado: ○ NO
○ SI (tipo de bebida:…………………./cantidad diaria…………………..)
Consumo de alcohol actual:
Tiempo de abstinencia:…………………………………………………….
*A completar por Hospital de Clínicas – Proyecto ECHO.
Nota: NO incluya ningún dato del paciente que posibilite su identificación por terceros (nombre, cédula, peculiaridades físicas, etc.).
Revisado: 22/09/14
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Consumo de drogas actual:
○ NO
Consumo de drogas pasado: ○ NO
○ SI (tipo de droga……………………………../frecuencia…………………..)
○ SI (tipo de droga:………………………..…/frecuencia…………………..)
Tiempo de abstinencia:…………………………………………………….
Enfermedad psiquiátrica (detallar):
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………….
Biopsia hepática (resultado, fecha de realizada):
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Fibrogastroscopía (resultado y fecha de realizada):
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Ecografía abdominal (resultado y fecha de realizada)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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Otros exámenes de imagen que considere importantes mencionar:
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*A completar por Hospital de Clínicas – Proyecto ECHO.
Nota: NO incluya ningún dato del paciente que posibilite su identificación por terceros (nombre, cédula, peculiaridades físicas, etc.).
Revisado: 22/09/14
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Ascitis actual o pasada (fecha):……………………………………………………………………………………………………………………..
Encefalopatía hepática actual o pasada (fecha):…………………………………………………………………………………………….
Sangrado variceal (fecha):…………………………………………………………………………………………………………………………….
Cirrosis: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Vacunación para hepatitis B (número de dosis):…………………………………………………………………………………………….
Vacunación para hepatitis A (número de dosis):…………………………………………………………………………………………….
Comorbilidades:
Enfermedad
Medicación habitual:
Nombre del fármaco
dosis
motivo
Paciente en tratamiento:
Fecha inicio:………………………………… Semanas de tratamiento:………………
Régimen utilizado:………………..……………………..
Carga viral durante el tratamiento (resultado y fecha): …………………………………………………………………………………
Tolerancia:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
*A completar por Hospital de Clínicas – Proyecto ECHO.
Nota: NO incluya ningún dato del paciente que posibilite su identificación por terceros (nombre, cédula, peculiaridades físicas, etc.).
Revisado: 22/09/14
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Tratamiento previo del VHC:
Fecha:………………………………… Duración (semanas):……………… Regimen utilizado:………………..……………………..
Resultado (recaedor, no respondedor): ………………………………………………………………………………………………………
Consideraciones sobre la tolerancia:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………..
Laboratorio (fecha):
resultado
Creatinina
Glicemia
Hemoglobina
Blancos
Neutrofilos
Plaquetas
Bilirrubina total
Fosfatasa alcalina
AST (TGO)
ALT (TGP)
GGT
resultado
resultado
Proteínas totales
Albúmina
Gammaglobulina
PCR VHC
Carga viral VHC
Genotipo VHC
Tasa de protrombina
INR
VIH
HBsAg
Anti HBs
Anticore
Ferritina
Saturación transferrina
TSH
Colesterol
Triglicéridos
ANA
ASMA
alfafetoproteína
Preguntas que desea que el equipo ECHO le responda:
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………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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Una vez completado este formulario, envíe el archivo y sus adjuntos (si corresponde) a la casilla de correo:
[email protected]. En breve y por la misma vía, se le comunicará la fecha y horario de la
teleconferencia donde presentará el caso.
*A completar por Hospital de Clínicas – Proyecto ECHO.
Nota: NO incluya ningún dato del paciente que posibilite su identificación por terceros (nombre, cédula, peculiaridades físicas, etc.).
Revisado: 22/09/14
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