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PARAGANGLIOMAS CERVICOCEFÁLICOS
Diagnóstico y control evolutivo
de los paragangliomas de cabeza y cuello.
Aportaciones de la medicina nuclear
Pilar Tamayo Alonsoa, Ricardo Ruano Péreza y Ángel Muñoz Herrerab
a
Servicio de Medicina Nuclear. Hospital Universitario de Salamanca. Salamanca. España.
Servicio de Otorrinolaringología y Patología Cérvico-Facial. Hospital Universitario de Salamanca. Salamanca. España.
b
Los paragangliomas de cabeza y cuello (PgCC) son tumores neuroendocrinos que expresan receptores tipo 2 para la
somatostatina, y como tal pueden visualizarse mediante
técnicas de imagen nuclear, utilizando análogos de la somatostatina marcados con un radionúclido, concretamente
con la 111In-pentetreótida. Gammagrafía con 111In-pentetreótida es una técnica segura y no invasiva, que nos permite
explorar el cuerpo entero; así, podemos detectar Pg multifocales y malignos con metástasis locales y a distancia. Al
ser una técnica funcional, es de gran utilidad para confirmar la existencia de recidiva o tumor residual, en el seguimiento de pacientes sometidos a cirugía. Los Pg pueden tener origen familiar, por lo que puede utilizarse para
cribado de casos familiares. Recientemente, han surgido
otras técnicas de imagen nuclear para el diagnóstico de estos tumores, basadas en la tecnología de la tomografía por
emisión de positrones (PET).
Potencialmente, se pueden utilizar análogos de la somatostatina marcados con radionúclidos adecuados para el tratamiento de los Pg.
Diagnosis and follow-up of head and neck paragangliomas. Contributions of nuclear medicine
Palabras clave: Paraganglioma. Gammagrafía. 111In-pentetreótida. Somatostatina. Radionúclido. PET.
Key words: Paraganglioma. Scintigraphy.
treotide. Somatostatin. Radionuclide. PET.
INTRODUCCIÓN
infrecuentes producen la defunción3, pero pueden ser localmente invasivos, produciendo destrucción ósea y disfunción de nervios craneales4. Aproximadamente un 10% de
los pacientes con Pg presenta afectación bilateral o enfermedad multicéntrica y en un 10% de los casos los Pg son
malignos y pueden metastatizar. También en un 10% de los
casos la enfermedad es familiar, en cuyo caso aumenta la
probabilidad de afectación multicéntrica5-7.
En muchas ocasiones, las técnicas de imagen convencionales, como la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM), junto con la arteriografía, pueden
confirmar el diagnóstico de paraganglioma. Sin embargo,
en algunos casos los datos radiológicos no son concluyentes y se plantea diagnóstico diferencial con otros tipos de
tumores, como meningiomas, schwannomas, neurinomas o
tumores metastásicos8. Además, la TC y la RM se centran
Los paragangliomas de cabeza y cuello (PgCC) son tumores raros, representan el 0,6% de los tumores de cabeza
y cuello y se originan a partir de los paraganglios del sistema nervioso autónomo1. Estos tumores se asocian, fundamentalmente, al sistema nervioso parasimpático, presente
a lo largo de los nervios craneales, y pueden localizarse
desde la base de cráneo hasta el arco aórtico2. En general,
son tumores benignos, de crecimiento lento y en ocasiones
Correspondencia: Dra. P. Tamayo Alonso.
Servicio de Medicina Nuclear. Hospital Universitario de Salamanca.
Paseo San Vicente, 58-182. 37007 Salamanca. España.
Correo electrónico: [email protected]
68 Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:68-75
Head and neck paragangliomas are neuroendocrine tumors that express somatostatin type 2 receptors and can
consequently be visualized through nuclear imaging techniques, using radionuclide-labelled somatostatin analogs,
specifically 111In-pentetreotide.111In-pentetreotide scintigraphy is a safe and non-invasive technique that can be used
to explore the entire body; thus, multifocal paragangliomas
as well as malignant paragangliomas with local and distant
metastasis can be detected. Because this technique is functional, it is highly useful to confirm recurrence or residual
tumors, as well as to follow-up patients undergoing surgery. Paragangliomas can be familial and consequently this
technique can be used for screening of familial cases. Recently, other nuclear imaging techniques, based on positron
emission tomography (PET) technology, have been developed for the diagnosis of these tumors. Appropriately radiolabeled somatostatin analogs could potentially be used
for the treatment of paragangliomas.
111
In-pente-
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Tamayo Alonso P et al. Diagnóstico y control evolutivo de los paragangliomas de cabeza y cuello. Aportaciones de la medicina nuclear
primariamente en la región anatómica donde se localiza el
Pg, y aunque se pueden obtener exploraciones de cuerpo
entero con estas modalidades diagnósticas, en realidad no
se practican por razones económicas y por radiación excesiva a los pacientes, hecho que limita la detección de tumores sincrónicos4. Muchos tumores no son accesibles para
realizar biopsia debido al riesgo de complicaciones neurológicas o está desaconsejada por el riesgo de hemorragia
debido a su alta vascularización9. Por estos motivos, otras
técnicas pueden ser útiles para confirmar el diagnóstico de
Pg y demostrar si esos tumores son multifocales, de una
forma segura y no invasiva.
Los Pg, al igual que otros tumores neuroendocrinos, expresan alta densidad de receptores de somatostatina en la superficie celular10,11 y esto hace que puedan detectarse por técnicas
de imagen nuclear, como la gammagrafía de receptores de
somatostatina (GRS), que se basa en la utilización de análogos de somatostatina marcados con un radionúclido12.
Además, estos tumores son capaces de captar y decarboxilar precursores de aminoácidos13. Aproximadamente en
el 30% de todos los Pg, la vía de las catecolaminas está activada14. En esta vía, el aminoácido fenilalanina es metabolizado a dopamina, adrenalina y noradrenalina. La metaiodobencilguanidina (MIBG) marcada radiactivamente con
123
I o 131I es un radiofármaco que, como un análogo de la
noradrenalina, es captado por las células por el mismo mecanismo que la noradrenalina. La combinación de una vía
de catecolaminas activada y la presencia de mecanismos de
captación de metabolitos de las catecolaminas hace posible
el uso de la 123I-MIBG para la visualización de los Pg15.
Estos mismos fundamentos hacen posible el uso de análogos de somatostatina marcados con radionúclidos adecuados y de 131I-MIBG para el tratamiento de Pg inoperables o
enfermedad residual en pacientes previamente operados16.
Recientemente se han desarrollado otras técnicas de medicina nuclear para la detección de tumores neuroendocrinos basadas en la tomografía por emisión de positrones
(PET) y el uso de radiofármacos, como 18F-DOPA, 18F-FDA
y 18F-FDG.
GAMMAGRAFÍA DE RECEPTORES
DE SOMATOSTATINA
Se ha puesto de manifiesto la existencia de receptores de
somatostatina, además de en el tejido normal en la mayoría
de los tumores neuroendocrinos. También se han identificado en tumores del sistema nervioso central, como los meningiomas, de mama, de pulmón y en tejido linfoide, y en
enfermedades autoinmunes y granulomatosas, debido a la
presencia de leucocitos “activados”10,11. La afinidad de la somatostatina por sus receptores en el caso de tumores neuroendocrinos y linfomas es muy alta. En general, los tumores
neuroendocrinos, los linfomas y los leucocitos activados tienen mayor densidad de receptores de somatostatina, lo que
permite su visualización con la GRS, utilizando análogos de
somatostatina marcados con un radionúclido17.
En 1989, Krenning et al18 introdujeron la Tyr3-octreótida,
un análogo de la somatostatina con alta afinidad por sus
receptores tipo 2, marcada con yodo-123, para la localización de tumores ricos en receptores de somatostatina, tales
como los tumores neuroendocrinos. Sin embargo, la utilización de la [123I-Tyr3]-octreótida presentó una serie de inconvenientes, como era dificultad de marcaje, alta retención en el intestino por un rápido aclaramiento por vía
hepatobiliar, lo que dificultaba la interpretación de las imágenes a nivel abdominal, y tenía un precio muy alto. Estos
inconvenientes se solventaron reemplazando el 123I por otro
isótopo, el indio-11119, que en virtud de su vida media más
larga (2,8 días frente a 13,2 h para el 123I) permite obtener
imágenes más tardías, a las 24 y 48 h tras su administración, con mejor relación lesión/fondo. Así, con la [111InDTPA-D-PHE1]-octreótida, que presentaba una mayor
eliminación renal, una menor actividad de fondo extralesional, una técnica de marcaje más sencilla, una mayor disponibilidad y un precio más económico, se obtuvieron imágenes gammagráficas que mostraban los sitios de unión de
la somatostatina. Desde entonces se han publicado diversos estudios que han puesto de manifiesto la utilidad de
este radiofármaco para la detección de tumores neuroendocrinos, y entre ellos los PgCC, de tumores sincrónicos y
de metástasis, para cribado de Pg familiares, así como para
monitorizar la respuesta al tratamiento20.
ASPECTOS TÉCNICOS DE LA GAMMAGRAFÍA
CON 111IN-PENTETREÓTIDA: CARACTERÍSTICAS
METABÓLICAS, DOSIMETRÍA Y BIODISTRIBUCIÓN
NORMAL Y PATOLÓGICA
La pentetreótida (DTPA-D-PHE1-octreótida) marcada
con 111In es un radiofármaco que, tras su administración
por vía intravenosa, es aclarado rápidamente del torrente
sanguíneo por vía renal, de tal manera que a los 10 min de
su administración la radiactividad en sangre desciende al
33% de la dosis administrada. La excreción en orina a las
6 h es del 50% de la actividad suministrada y se realiza sin
metabolizar el radiofármaco. La excreción hepatobiliar representa sólo el 2% de la dosis administrada19.
Las dosis recomendadas varían entre 111 y 222 MBq de
111
In-pentetreótida para los estudios planares y la tomografía computarizada por emisión de fotones únicos (SPECT),
respectivamente. Los órganos críticos que reciben las dosis
de radiación más alta son los riñones, el bazo y el hígado.
La dosis de radiación efectiva que se produce con estas dosis es de 8-16 mSv, radiación que es comparable con la que
producen las técnicas radiológicas; por ejemplo, TC de tórax (7-11 mSv) y la angiografía (5-25 mSv)17.
Se adquieren las imágenes a las 24 h tras la administración del radiofármaco. También se pueden obtener imágenes a las 4 y a las 48 h, especialmente cuando se quiere valorar la existencia de tumores abdominales y cuando la
actividad intestinal puede interferir con la detección de lesiones, respectivamente. Se obtienen imágenes planares de
cuerpo entero en proyecciones anterior y posterior, y laterales de cabeza y cuello, con una gammacámara de campo
grande, equipada con un colimador de medias energías.
Para la obtención de las imágenes se utilizan los datos proActa Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:68-75
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Tamayo Alonso P et al. Diagnóstico y control evolutivo de los paragangliomas de cabeza y cuello. Aportaciones de la medicina nuclear
La vesícula se puede ver ocasionalmente. Además de esta
distribución normal, para una correcta interpretación de la
gammagrafía con 111In-pentetreótida hay que tener en cuenta que en períodos de gripe o catarro común se puede observar captación del trazador en la mucosa nasal y en hilios
pulmonares, que la irradiación externa de pulmón y el tratamiento con bleomicina pueden producir acumulación local de radiactividad en pulmón, y que áreas de cirugía reciente también pueden acumular el trazador19. Cualquier
foco de actividad fuera de la distribución normal del radiofármaco es patológico y detecta proceso rico en receptores
de somatostatina, como son los tumores neuroendocrinos y
enfermedades con leucocitos activados (linfomas, enfermedades granulomatosas y autoinmunes).
PAPEL DE LA GAMMAGRAFÍA CON
111
In-PENTETREÓTIDA EN LA DETECCIÓN
DE PARAGANGLIOMAS DE CABEZA Y CUELLO
Figura 1. Imágenes de cuerpo entero en proyecciones anterior
y posterior, en las que se visualiza la biodistribución normal
de 111In-pentetreótida.
cedentes de los dos fotópicos del 111In (173 y 247 keV), con
ventanas de energía del 20%, simétricas, centradas sobre
cada fotópico. Además, en algunos pacientes se realizan estudios SPECT para aumentar la sensibilidad y resolución
de las imágenes21.
Están disponibles en el mercado sistemas híbridos, que
disponen de un tubo de rayos X montado en el gantry de la
gammacámara, que nos permiten obtener de forma secuencial en el mismo paciente, y en la misma sesión, un
estudio SPECT y un estudio TC, sin cambiar de posicionamiento al paciente. De esta manera, obtenemos información funcional (SPECT) y estructural (TC) del mismo paciente y podemos generar imágenes de fusión; es decir,
sobre la imagen estructural podemos superponer la imagen funcional y obtener una imagen que nos indica la localización exacta de la alteración funcional. La fusión de
SPECT y TC mejora la interpretación de las imágenes y
añade información de valor clínico en diferentes tipos de
tumores, incluidos los de cabeza y cuello22.
La biodistribución normal de la 111In-pentetreótida incluye acumulación en la glándula pituitaria, tiroides, bazo, hígado (por pequeño aclaramiento hepatobiliar) y moderada
radiactividad en el intestino, los riñones y la vejiga (fig. 1).
70 Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:68-75
Los Pg son tumores neuroendocrinos que expresan receptores de somatostatina y, por consiguiente, pueden ser
detectados mediante la GRS. Kwekkeboom et al23 compararon los resultados de la gammagrafía con 111In-pentetreótida con los resultados de la RM y TC en 25 pacientes con Pg
conocido. Las técnicas radiológicas detectaron los 53 focos
de Pg conocidos que presentaban estos pacientes, mientras
que la gammagrafía detectó sólo 50 lesiones (94%). Sin embargo, la gammagrafía, al ser una exploración de cuerpo
entero, detectó focos inesperados de Pg en 9 de los 25 pacientes (36%). En este sentido, una de las principales ventajas de la gammagrafía con pentetreótida es que proporciona información de todo el cuerpo, y es capaz de detectar
otros focos que se hallan en otras localizaciones; de ahí que
se haya sugerido que se use como prueba de cribado y después realizar la TC y RM de las regiones donde se hayan
detectado alteraciones. Tras este estudio inicial se han publicado otros trabajos que valoran, también, la utilidad clínica de la gammagrafía con pentetreótida en los Pg4,9,12,24-26.
Así, el grupo de Bustillo y Telische estudió, de forma retrospectiva, a 74 pacientes con sospecha de PgCC y comprobaron que la gammagrafía con pentetreótida presentaba una sensibilidad y especificidad del 97 y el 82%,
respectivamente, para el diagnóstico de estos tumores, lo
que demostraba que era una técnica diagnóstica precisa
para la detección de Pg4,24. Duet et al9, que valoraron la contribución de la GRS en el manejo de PgCC, concluyeron
que la GRS, debido a que es una técnica altamente sensible
en la detección de Pg, debe incluirse en el algoritmo diagnóstico de estos tumores, junto con la TC y la RM.
CRIBADO DE PARAGANGLIOMAS DE ORIGEN
FAMILIAR CON LA GAMMAGRAFÍA
DE RECEPTORES DE SOMATOSTATINA
Un Pg de origen familiar debe sospecharse si otros
miembros de la familia tienen Pg, sobre todo si es multifocal, si el paciente es joven o si tiene un Pg vagal. Una vez
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Tamayo Alonso P et al. Diagnóstico y control evolutivo de los paragangliomas de cabeza y cuello. Aportaciones de la medicina nuclear
que se sospecha enfermedad familiar, hay que descartar
que otros miembros de la familia tengan un Pg. Para ello,
el mejor método inicial de cribado es el estudio genético
del paciente. Si las pruebas genéticas detectan las mutaciones SDHB, SDHC o SDHD, los hermanos e hijos del paciente deben someterse a estudios genéticos. Todos los pacientes genotípicamente positivos deben evaluarse
periódicamente, con el objetivo de detectar de forma temprana el tumor e instaurar un tratamiento más temprano,
con el fin de reducir las secuelas producidas por la cirugía27. El seguimiento de estos pacientes se lleva a cabo con
la realización periódica de técnicas de imagen nuclear
con radionúclidos.
Los estudios realizados por Myssiorek y Palestra28 y
Duet et al9 sugieren que, una vez que las pruebas genéticas
de familiares de pacientes afectados detecten la predisposición a presentar la enfermedad, la gammagrafía con 111Inpentetreótida es una técnica diagnóstica útil para identificar de forma temprana a los miembros que desarrollan la
enfermedad.
USO DE LA GAMMAGRAFÍA CON
111
In-PENTETREÓTIDA PARA LA DETECCIÓN
DE RECIDIVA O PARAGANGLIOMA RESIDUAL
TRAS LA CIRUGÍA
Podemos observar recidiva o tumor residual tras la cirugía en un 15-30% de los Pg29,30. La diferenciación entre tumor residual o recidiva tumoral y tejido cicatricial o tejido
de relleno es difícil con las técnicas de imagen estructurales
(TC y RM). La gammagrafía con 111In-pentetreótida, al ser
una técnica funcional, muestra captación del radiofármaco
en los tumores que expresan receptores de somatostatina y
no se acumula en el tejido cicatricial, por lo que es una técnica útil en el seguimiento de pacientes sometidos a cirugía
para confirmar la extirpación completa del tumor9,23.
LA GAMMAGRAFÍA CON 123I-MIBG EN LA
DETECCIÓN DE LOS PARAGANGLIOMAS
La gammagrafía con 123I-MIBG es una técnica de imagen
nuclear, que se usa satisfactoriamente para detectar feocromocitomas y neuroblastomas31. Sin embargo, en la detección de PgCC, la MIBG presenta una sensibilidad inferior
al 50%. Por lo tanto, la gammagrafía con 111In-pentetreótida
es muy superior a la gammagrafía con 123I-MIBG en la detección de PgCC12,17,23,26.
ESTUDIOS PROPIOS
A continuación, y en el contexto de lo expuesto en los
apartados anteriores, presentaremos los resultados de
nuestros estudios (pendientes de publicación), que fueron
encaminados a determinar, de forma retrospectiva, el papel
de la gammagrafía con 111In-pentetreótida en el diagnóstico
y seguimiento de los pacientes con PgCC. Para ello, admi-
nistramos 148 MBq de 111In-pentetreótida a 73 pacientes (28
varones, edad media de 55 años y rango entre 17 y
81 años), que fueron remitidos al Servicio de Medicina Nuclear, procedentes del Servicio de Otorrinolaringología del
Hospital Universitario de Salamanca, por sospecha de Pg o
para seguimiento, y que clasificamos en 3 grupos. Algunos
pacientes se sometieron a más de un estudio en distintas
condiciones (para diagnóstico y para revaluación tras cirugía), por lo que pueden estar incluidos en más de un grupo: grupo A, constituido por 46 pacientes remitidos por
sospecha de PgCC; grupo B, formado por 36 pacientes con
PgCC conocido, que fueron remitidos para revaluación tras
tratamiento, y grupo C, con 14 pacientes remitidos para cribado de Pg familiar.
Los estudios se adquirieron y se procesaron tal y como
se ha comentado en el apartado correspondiente a aspectos
técnicos de la gammagrafía con 111In-pentetreótida. La gammagrafía se consideró positiva para Pg si se visualizaba un
foco de elevada captación del radiofármaco en la región
cervicocefálica, fuera de su distribución normal. Los resultados de la gammagrafía se compararon con los de la TC y
la RM, y con los de la arteriografía (cuando fueron realizadas). Si se realizó extirpación quirúrgica, la anatomía patológica del tumor se consideró el patrón de referencia para verificar los resultados obtenidos con las técnicas de imagen.
En el grupo A, la gammagrafía con 111In-pentetreótida
fue positiva en 31 pacientes. La existencia de Pg fue confirmada en 29 pacientes, de los cuales 5 casos fueron malignos (fig. 2) y un caso fue multifocal (fig. 3); en los otros
2 pacientes, la histología reveló la existencia de tumor fibroso solitario extrapleural y adenoma de diferenciación
neuroendocrina tipo carcinoide en el oído medio, respectivamente. En los 15 pacientes restantes la gammagrafía fue
negativa y el diagnóstico de Pg se excluyó en 13 casos y se
confirmó en 2 pacientes, que presentaban Pg timpánicos de
tamaño inferior a 0,5 mm, muy inferior a la resolución
de la gammacámara (aproximadamente 1 cm). La gammagrafía con 111In-pentetreótida mostró una sensibilidad y una
especificidad del 93,5 y el 86,5%, respectivamente; estos datos que están en concordancia con lo publicado por otros
autores4,9,23,25,26.
En el grupo B, se evaluó a 24 pacientes antes y después
del tratamiento y a 12 pacientes sólo tras la cirugía. El tratamiento consistió en la extirpación quirúrgica del tumor, excepto en dos casos en los que fue radiocirugía. La extirpación quirúrgica del tumor fue completa en 28 pacientes e
incompleta en 6. En los casos en que la cirugía fue completa, la gammagrafía con 111In- pentetreótida de revaluación
fue positiva para tumor residual en 7 casos (25%) (fig. 4);
en 4 de ellos se confirmó la existencia de tumor residual
con las técnicas de imagen estructurales, y en los 3 casos
restantes las técnicas radiológicas no fueron concluyentes.
El seguimiento de estos pacientes demostró la existencia de
tumor residual. En un paciente la gammagrafía puso de
manifiesto la existencia de tumor multicéntrico, que no se
había detectado en el momento del diagnóstico por las técnicas radiológicas convencionales y en quien no se había
realizado la gammagrafía antes de la cirugía. En los 6 pacientes sometidos a cirugía incompleta, la G con 111In-penActa Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:68-75
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A
B
Figura 2. Imágenes de tórax, cabeza y cuello en las que se
visualizan múltiples incrementos focales de actividad a nivel
yugular izquierdo, en regiones ganglionares latero-cervical
izquierda y dorsal derecha, y en ambos pulmones (A),
que corresponden a paraganglioma metastático, tal como
se confirma en la TC de tórax (B).
tetreótida fue positiva, también, poniendo de manifiesto la
existencia de tumor residual.
Existe poca evidencia en la literatura científica sobre el
papel de la GRS en la revaluación posquirúrgica de los Pg,
con la que podamos comparar nuestros resultados, pero éstos sugieren que la gammagrafía con 111In-pentetreótida es
útil para determinar la existencia de tumor residual tras la
cirugía, como ya lo sugirieron Duet et al9 y Kwekkeboom
et al23.
En el grupo C se estudió a 14 personas emparentadas
con pacientes diagnosticados de Pg; la gammagrafía con
111
In-pentetreótida puso de manifiesto la existencia de Pg
en una de ellas, que fue multicéntrico, lo que sugiere que
esta técnica se puede utilizar como cribado de Pg en casos
familiares en los que se haya demostrado la existencia de
las mutaciones génicas.
LA TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN
DE POSITRONES EN EL ESTUDIO DE
PARAGANGLIOMAS DE CABEZA Y CUELLO
En el estudio de los PgCC, la PET se encuentra en sus fases iniciales de desarrollo, de manera que la literatura cien-
Figura 3. Proyecciones laterales, derecha e izquierda, de cabeza y cuello en las que se visualizan 3 focos de captación
del radiofármaco, en un caso de paraganglioma multifocal: carotídeo derecho e izquierdo y yugular derecho.
72 Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:68-75
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Tamayo Alonso P et al. Diagnóstico y control evolutivo de los paragangliomas de cabeza y cuello. Aportaciones de la medicina nuclear
A
B
Figura 4. Imágenes laterales derechas de cabeza y cuello de un paciente con paraganglioma yugular derecho
al diagnóstico (A) y tras la cirugía (B) en la que se visualiza tumor residual.
tífica existente es escasa, aunque con resultados prometedores, especialmente con el desarrollo de nuevos radiotrazadores. El mecanismo de captación de los trazadores PET
en los Pg se basa en su capacidad de incorporarse a la cadena de producción y almacenamiento de catecolaminas
(18F-DOPA, 18F-FDA, 11epinefrina, 11C-hidroxiefedrina, 11C-5-hidroxitriptófano); en la expresión de receptores de somatostatina (68Ga-DOTATATE, 68Ga-DOTATOC, 68Ga-DOTANOC)
o bien en la capacidad de incorporarse al metabolismo de
la glucosa (18F-FDG). Existe constancia en la literatura científica de la utilidad de estos trazadores en el diagnóstico y
estadificación de feocromocitomas adrenales, metastáticos
o extraadrenales32-36; sin embargo, nos referiremos únicamente a aquéllos aplicados a PgCC: la PET con 18F-FDOPA,
68
Ga-análogos de somatostina y 18F-FDG.
La 18F-DOPA (18F-dihidroxifenilalanina) presenta captación en el estriado, el miocardio, el hígado, el área pancreática, los músculos y el aparato urinario, y no presenta captación en cabeza y cuello, lo cual le confiere una
característica ideal para el estudio de los Pg de esta localización. Hoegerle et al37, en un estudio prospectivo comparativo de PET con 18F-FDOPA y RM en 10 pacientes con
mutación de la subunidad D de la enzima succinato deshidrogenasa (SDHD), destacan la alta sensibilidad de la
18
F-DOPA en la detección de tumores glómicos y su potencial en el cribado de Pg en pacientes que presentan este
tipo de mutación. En este estudio, de las 15 lesiones detectadas por la 18F-DOPA existió concordancia con la RM en 11;
otras 3, que eran subcentimétricas, se identificaron sólo tras
conocer el resultado de la PET y la lesión restante no se
confirmó en la RM. Más llamativo, si cabe, es el hecho de
que ninguno de los tumores detectados con RM fue negativo con 18F-DOPA PET. Boedeker et al38 recomiendan la realización de un estudio DOPA-PET en pacientes con mutación de la subunidad B (SDHB-grupo paragangliónico
PGL4), el subgrupo más agresivo y con mayor frecuencia
de Pg malignos, para descartar la existencia de metástasis. Jager et al39, en una revisión reciente, consideran la imagen molecular con 18F-DOPA como una herramienta sensible y específica en la detección de Pg. Su uso se extiende a la
posibilidad de estadificación de cuerpo entero, caracterización de las lesiones, y para cribado de Pg en pacientes de alto
riesgo por presentar mutaciones de la SDHD o enfermedad
de von Hippel-Lindau, para la detección temprana de tumor.
Los análogos de somatostatina marcados con 68Ga-68GaDOTATATE, 68Ga-DOTATOC y 68Ga-DOTANOC permiten
obtener imágenes PET debido a la emisión de positrones
por parte del 68Ga, cuya vida media es de 68 min, y que se
obtiene de un generador 68Ge/68Ga, obviándose la necesidad de un ciclotrón. Los tumores neuroendocrinos, incluidos los PgCC, expresan receptores de somatostatina y, por
ello, afinidad por estos radiotrazadores. Sólo existe una referencia bibliográfica relativa a su posible uso diagnóstico
en un estudio preliminar con 68Ga-DOTATATE en feocromocitomas malignos, donde se presenta un caso de Pg yugular con afinidad por este marcador, superior a la captación de 123I-MIBG40. La relevancia de estos trazadores
radica en la posibilidad de un tratamiento posterior con
90
Y-DOTATATE o 90Y-DOTATOC.
La 18F-FDG (18F-fluorodesoxi-D-glucosa) es el radiotrazador más usado para los estudios PET. La sensibilidad de la
18
F-FDG en Pg es ligeramente inferior al 111In-pentetreótida,
a la 123I-MIBG y a la 18F-DOPA, en comparación con la alta
avidez por la 18F-FDG que presentan los tumores de cabeza y cuello; de ahí que Brink et al41 no recomienden su uso
como técnica de imagen de primera línea en Pg. Sin embargo, en el caso de existir metástasis en el contexto del síndrome paragangliónico PGL4 por mutación de la SDHB,
Timmers et al42 le confieren a la 18F-FDG una sensibilidad
del 92% superior a la 123I-MIBG, 111In-pentetreótida o
18
F-FDA, asociable al mayor grado de actividad metabólica
de los tumores agresivos metastáticos.
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TRATAMIENTO CON RADIONÚCLIDOS
DE PARAGANGLIOMAS Y TUMORES
NEUROENDOCRINOS
El tratamiento de Pg y tumores neuroendocrinos con radionúclidos se basa en la utilización de isótopos emisores
beta, como el 131I, ytrio-90 (90Y) y lutecio-177 (177Lu). El 131I
se utiliza para el marcaje de la MIBG, mientras que el 90Y y
el 177Lu se utilizan para el marcaje de análogos de somatostatina, como el DOTATOC y el DOTATATE. Estudios experimentales recientes sugieren la posibilidad de tratamiento
con isótopos emisores alfa, como el actinio-225 y bismuto213, en tumores resistentes a los betaemisores43,44.
La experiencia de tratamiento con 131I-MIBG radica en su
uso en feocromocitomas y Pg metastáticos. Basándonos en
una adecuada captación del radiofármaco en la imagen
diagnóstica, la terapia con 131I-MIBG puede inducir respuesta sintomática y bioquímica en un gran porcentaje de
los pacientes, con una tasa de respuesta y toxicidad similar
a la quimioterapia con ciclosfamida, vincristina y dacarbazina45,46.
En el caso de los PgCC, dada la mayor sensibilidad de la
111
In-pentetreótida respecto a la 123I-MIBG26, parece más relevante la utilización de análogos de somatostatina marcados con radionúclidos en el tratamiento de estos tumores,
especialmente en el contexto de Pg malignos. Pacientes con
tumores neuroendocrinos que expresan receptores tipo 2
de somatostatina, en la superficie celular, son susceptibles
de recibir tratamientos con DOTATATE O DOTATOC marcados con 90Y un emisor beta puro de alta energía (2,27
MeV) o 177Lu, un emisor beta de media energía (0,5 MeV)
con emisión gamma de baja energía que permite su visualización en una gammacámara.
Los efectos secundarios de la terapia con radionúclidos
son escasos y, cuando los hay, son de moderada intensidad
y evitables mediante el uso de protectores renales. De hecho, la existencia de síndrome mielodisplásico o fallo renal
son efectos secundarios infrecuentes. Se ha sugerido que en
pacientes que presenten tumores de diferente tamaño, se
puede utilizar ambos radionúclidos, 90Y y el 177Lu, de forma
combinada; el primero para tumores grandes y el segundo
para tumores más pequeños47. Los ensayos con 177Lu-análogos demuestran una menor toxicidad que los que utilizan
90
Y, de ahí que en casos de recaída, tras un primer tratamiento con 90Y-análogos, se prefiera el uso de 177Lu-análogos48. Van Essen et al49, en una revisión reciente, concluyen
que en tumores neuroendocrinos metastásicos, el uso de
177
Lu-DOTATOC permite alcanzar regresiones tumorales
mayores del 50% en un 28% de los pacientes, regresiones
entre el 25-50% en un 35% adicional, con una duración media de la respuesta a la terapia de 30-36 meses. Asimismo,
el grado de captación en la imagen diagnóstica pretratamiento predice el grado de respuesta al análogo radiomarcado. En un estudio comparativo entre los dos agentes,
177
Lu-DOTATOC y 177Lu-DOTATATE, se observó que el segundo presentaba mayor acumulación tumoral, si bien los
resultados globales de respuesta eran similares50. Aunque
las casuísticas son limitadas, los resultados de la terapia
con radionúclidos, de tumores que expresan receptores
74 Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:68-75
peptídicos, mediante análogos de somatostatina marcados
con un radionúclido, son prometedores en casos de Pg malignos metastásicos.
CONCLUSIONES
La gammagrafía con 111In-pentetreótida es una técnica de
imagen nuclear altamente sensible para la detección o exclusión de PgCC de cabeza y cuello, de una forma segura y
no invasiva.
La GRS, al permitir explorar el cuerpo entero, debe realizarse antes del tratamiento para detectar la existencia de
tumores múltiples o metástasis.
Al ser una técnica funcional que no visualiza tejido cicatricial o de relleno, es capaz de detectar, con alta precisión,
recidiva o tumor residual tras la cirugía, de una forma no
invasiva.
Cuando se sospecha la existencia de Pg familiar, la gammagrafía con 111In-pentetreótida debe realizarse en los familiares de estos pacientes para la detección temprana de Pg.
La terapia con análogos de somatostatina marcados con
un radionúclido adecuado, se muestra como una alternativa eficaz, en casos de Pg inoperables o malignos.
Declaración de conflicto de intereses
Los autores han declarado no tener ningún conflicto de intereses.
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