Compras públicas de antirretrovirales en Perú
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AIS LAC Serie Investigaciones y monografías No. 29/2010 Compras públicas de antirretrovirales en Perú Octubre 2008- Julio 2009 Acción Internacional para la Salud Oficina de Coordinación América Latina y el Caribe Lima – Perú 2010 Compras públicas de antirretrovirales en Perú Autora: Bach. Farmacia y Bioquímica Sandra Matos Mucha Monitoreo y revisión Q.F. Edson A. Meza Cornejo Revisión y edición: Lic. Roberto López Linares Diseño y Diagramación: Rommel Gonzales Cruz Acción Internacional para la Salud Oficina de Coordinación América Latina y el Caribe Calle Mario Florián Mzna 03 Lote 22 Urb. Javier Prado. San Borja Lima – Perú 2009 Correo Postal: AIS Aptdo. 41-128 Lima. PERÚ Este estudio y la publicación ha sido posible gracias a la Cooperación del Gobierno Holandés (DGIS) al Proyecto “Coordination of a Global Network for more rational use of drug 20072011” 1. Introducción Oficialmente se estima que en el Perú, alrededor de 80 mil personas viven con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y aproximadamente 23 mil de ellos requieren tratamiento antirretroviral (TARV)1. Actualmente, más de 16 mil 500 personas reciben tratamiento antirretroviral por parte del estado2. En el sector público, las compras corporativas de medicamentos significan importantes ahorros, y mucho más cuando este proceso se desarrolla mediante la modalidad de subasta inversa. Según los reportes de las compras corporativas3, la modalidad de subasta inversa es la que mejores precios de adquisición ha logrado, generando ahorros sustanciales en comparación con los otros procesos de compra4. Es preciso mencionar que según en el primer análisis que realizó el Ministerio de Salud sobre compra corporativa en la modalidad de subasta inversa en Enero 2007 se logró un ahorro de 7.24% para el MINSA; para EsSalud el ahorro fue de 6.14% con respecto a la última adjudicación5. El estudio sobre precios de antirretrovirales en el Perú realizado en el 2007 (AIS LAC López, L), señala entre sus hallazgos que a pesar que estaban vigentes las compras corporativas, continuaban aparentemente las compras fraccionadas lo cual influye fuertemente en el precio de los medicamentos por los volúmenes reducidos que se adquieren. Dado que en el Perú existen diferentes mecanismos y organismos que están facultados para la adquisición de medicamentos antirretrovirales, y de acuerdo a la información existente, existe la probabilidad que se esté haciendo un uso poco eficiente de los mecanismos de compra institucional que repercute en los precios de adquisición de los medicamentos. En este sentido, el presente trabajo tiene como finalidad actualizar la información de precios de los antirretrovirales basándose en resultados ya encontrados en el estudio mencionado arriba. El presente estudio añade los costos de los esquemas de tratamiento que se ofrecen en el sector público, así como la tipificación de los procesos de compra que desarrollan a fin de que guarden una apropiada relación que podría sugerir mejores modalidades de adquisición de antirretrovirales. El trabajo identifica las compras de medicamentos antirretrovirales realizadas en el Perú por instituciones públicas, así como los precios pagados, comparándolos entre las diversas instituciones compradoras (Ministerio de Salud, Instituto de Seguridad Social - EsSALUD, Ministerio de Defensa - MINDEF, Ministerio del Interior - MININTER) y con precios referenciales a nivel mundial. 1 Fondo Mundial de Lucha contra el Sida, la Tuberculosis y la Malaria. Perú y El Fondo Mundial, estadísticas. Disponible en: http://www.theglobalfund.org/programs/countrystats/?CountryId=PER&lang=es Consultado el 14 de Setiembre del 2009. 2 http://www.minsa.gob.pe/portal/ogcminsa/Notasprensa/spv-notadeprensa.asp?np_codigo=6746 Personas que con VIH reciben TARV- Enero 2009. 3 Modalidad de contratación por la cual, mediante convenios interinstitucionales o por mandato normativo, las entidades del Estado adquieren bienes y contratan servicios generales en forma conjunta o agregada, a través de un proceso de selección único, aprovechando los beneficios de la economía de escala, en las mejores y más ventajosas condiciones para el Estado. 4 Informe del proceso de compra corporativa de medicamentos por la modalidad de subasta inversa. Enero 2007- MINSA. 5 IDEM 4 AIS LAC Serie Investigaciones y monografías No. 29/2010 2. Objetivo general Identificar y evaluar las compras de medicamentos antirretrovirales en el Perú des- de 1 de octubre del 2008 al 31 de Julio del 2009. 2.1. Objetivos específicos • Analizar el número y tipo de proceso de adquisición que se utiliza en las compras que se desarrollan en el periodo de estudio ya establecido. • Comparar los precios de adquisición de los medicamentos antirretrovirales adquiridos por el estado, en el periodo del estudio, y compararlos con referencias nacionales e internacionales. 3. Metodología Se recogieron datos sobre los procesos de compra y precios de medicamentos antirretrovirales, obtenidos por el sector público, desarrollados entre el 1 de Octubre 2008 y 31 de Julio 2009, que se encuentran registrados en el portal del Sistema Electrónico de Adquisiciones y Contrataciones del Estado (SEACE), así como en los reportes de las instituciones involucradas (Ministerio de Salud, EsSALUD, MINDEF, MININTER). Los datos recolectados correspondieron a los antirretrovirales que se encuentran señalados en la Norma Técnica del TARGA (Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad), que contiene las guías para el tratamiento antirretroviral del programa TARGA del Ministerio de Salud a nivel nacional. Así mismo se revisó la documentación relacionada a los procesos de adquisición de medicamentos establecidos para el sector público en el país, como la Ley de Adquisición y Contrataciones del Estado y otras relacionadas a los procesos de adquisición de medicamentos. Así mismo, se registraron datos sobre el mismo proceso de compra: institución que realiza la compra, modalidad empleada, monto asignado, precio unitario y cantidad de medicamentos adquirida. Para el cálculo de los precios de cada medicamento se determinó el Precio Promedio Ponderado (PPP) que se construyó en función de las compras de cada institución, los volúmenes y los precios de compra de cada medicamento, bajo el supuesto de que el precio es influenciado directamente por el volumen de compra. De este modo, se obtuvo los precios de cada medicamento seleccionado para el estudio. Finalmente, los resultados obtenidos se compararon entre las diferentes instituciones, y también con los resultados obtenidos en el estudio desarrollado por AIS en el 2008, el cual tiene una metodología muy similar que permite hacer las comparaciones que se muestran en el presente informe. 6 NT Nº023-2004 – MINSA/DGSP-V.01. Norma Técnica de manejo de Antirretrovirales y Reacciones Adversas para el médico de Atención Integral de las personas Viviendo con el VIH/SIDA. 7 López Tocón, L. Compras públicas de Antirretrovirales. Perú 2008-2009. Compras públicas de antirretrovirales en Perú 5 4. Acceso al tratamiento antirretroviral En el Perú las pautas para el tratamiento antirretrovirales en la atención de las personas infectadas con el VIH/SIDA, se rigen por la Norma Técnica Peruana para el tratamiento de VIH/SIDA, la cual sigue lineamientos técnicos de la Organización Mundial de la Salud para la administración de esquemas de tratamiento para pacientes nuevos (quien nun- ca ha recibido un tratamiento previo o que lo recibió por un periodo no mayor de 30 días.8) y pacientes que requieren nuevos esquemas. Para el caso de pacientes nuevos, se recomienda un régimen que contenga dos Inhibidores Nucleósidos de la Transcriptasa Reversa (INTR) y un Inhibidor No Nucleósido de la Transcriptasa Reversa (INNTR). Tabla 01 Medicamentos antirretrovirales de primera línea INTR INNTR Zidovudina (AZT) Zalcitabina (DDC) Nevirapina (NVP) Efavirenz (EFV) Didanosina (DDI) Delavirdina (DLV) Estavudina (D4T) Lamivudina (3TC) Abacavir (ABC) Tenofovir (TDF) Las combinaciones sugeridas según la Norma Técnica para iniciar el Tratamiento son: ESQUEMA DE PRIMERA LÍNEA (NAIVE) 2 INTR 1 INNTR Zidovudina (AZT) + Lamivudina (3TC) Estavudina* (D4T) o Didanosina* (DDI) + Lamivudina (3TC) Nevirapina (NVP) o Efavirenz (EFV) ESQUEMA DE SEGUNDA LÍNEA (RESCATE) INTR Estavudina (D4T) o Didanosina (DDI) + Lamivudina (3TC) INNTR Lopinavir/Ritonavir (LPV/r) o Saquinavir/ Ritonavir (SQV/r) o Atazanavir/Ritonavir (ATZ/r) * En caso de pacientes con anemia, definido como hematocrito menor de 24 o hemoglobina menor de 8g/mm3 antes o durante el tratamiento se utilizará en reemplazo de AZT. El tratamiento de rescate está destinado a pacientes sometidos a terapia antirretroviral de primera línea pero que la dejaron por in- tolerancia, reacciones adversas medicamentosas, o por fracaso terapéutico atribuible a resistencia antiviral, o por decisión propia.9 8 NT Nº 023-2004-MINSA/DGSP-V.01 9 NT Nº 023-2004-MINSA/DGSP-V.01 6 AIS LAC Serie Investigaciones y monografías No. 29/2010 Además de contar con las combinaciones para los esquemas de Primera Línea y las de Rescate, existen medicamentos que adquiere el Perú y que no están considerados en la Norma Técnica Peruana para el Tratamiento de VIH/SIDA. Estos medicamentos son adminis- trados en casos de esquemas individualizados especiales para pacientes que han dejado de responder a los esquemas de la norma; entre ellos están medicamentos como darunavir 300mg, enfuvirtide 90mg y raltegravir 400mg, que no han sido incluidos en el estudio. 5. Resultados 5.1. Compras Públicas en el Perú En el Perú, el Ministerio de Salud no es la única institución que adquiere antirretrovirales; tam- bién realizan compras de estos medicamentos las Fuerzas Armadas y Policiales, Seguro Social Tabla 02 Compras realizadas por el Perú del 1 de octubre del 2008 al 31 de julio del 2009 Nº de compras, presente estudio (9 meses) Nº de compras, estudio anterior (12 meses) LIMA ANCASH AREQUIPA CUSCO ICA LA LIBERTAD LIMA LORETO 3 2 7 3 2 5 22 1 10 MULTIDEPARTAMENTAL 6 PROV. CONST. CALLAO 11 TOTAL ESSALUD 59 68 INSTITUCIÓN EJÉRCITO PERUANO ESSALUD CIUDAD 68 FONDO DE SALUD PERSONAL POLICIA NACIONAL LIMA 2 6 FUERZA AÉREA DEL PERÚ LIMA 1 1 GOB. REGIONALES MULTIDEPARTAMENTAL INSTITUTO ESPECIALIZADO DE SALUD LIMA DEL NIÑO MARINA DE GUERRA DEL PERÚ LIMA MINSA LIMA TOTAL GENERAL 3 2 2 3 11 31 78 124 Fuente: Datos Sistema Electrónico de Contrataciones del Estado. Elaboración propia. Consultado el 05 de Agosto del 2009. Compras públicas de antirretrovirales en Perú 7 lizado 78 compras de ARVs a diferencia de las 124 compras halladas en el estudio anterior (1 de Octubre 2007 al 31 de Setiembre 2008); aunque el tiempo de estudio es menor en tres meses, la diferencia en número de compras es casi de 46 procesos con respecto al estudio anterior. (EsSalud), y el Instituto Especializado de Salud del Niño. Desde el 2007 el Ministerio de Salud ha impulsado las compras corporativas, a las cuales se han ido sumando progresivamente otras instituciones como EsSalud Fuerzas Armadas y Policiales, con quienes se viene realizando algunas compras conjuntas; sin embargo, se mantiene un número considerable de compras institucionales. Así mismo se encuentra que es EsSalud la institución pública que realiza el mayor número de compras de medicamentos antirretrovirales con un total de 59 en este periodo, cifra que se mantiene muy similar a los hallazgos en el periodo de investigación anterior donde realizó 68 compras; estos procesos de compra se han desarrollado en diferentes ciudades, siendo Lima la que más procesos ha realizado con 22 compras, seguida por la Provincia constitucional del Callao con 11 compras, Arequipa 7 compras y La Libertad 5 compras; mientras que el Ministerio de Salud sólo ha realizado 11 procesos de compras y todos en Lima. Se recogió información de las compras hechas por cada una de las instituciones mencionadas y durante el periodo de estudio establecido, que está comprendido entre del 1 de Octubre del 2008 hasta el 31 de Julio del 2009, las cuales se han realizado por diferentes modalidades y en dependencias institucionales de diferentes regiones del País. El siguiente cuadro señala el número de compras que realizan estas instituciones por región. En el periodo de estudio señalado se han rea- 5.2. Mecanismos de compra de medicamentos en el Perú adquisición de bienes, que se muestran en la siguiente tabla. En la ley de Adquisiciones y Contrataciones del Estado se contemplan las modalidades de Tabla 03 Modalidades de compra Modalidad De Hasta Adjudicación Menor Cuantía (AMC) 3 UIT 10.4 UIT S/. 10,650 S/. 36,920 10.4 UIT 52 UIT Adjudicación Directa Selectiva (ADS) S/. 36,921 Adjudicación 52 UIT Directa S/. 184,601 Pública (ADP) Licitación Pública (LP) Comentarios Cuando el monto de la compra es menor a la décima parte del límite establecido por la Ley Anual de Presupuesto para la Licitación pública o concurso público. Transparencia + Duración del proceso + Cuando el monto de la adquisición es igual o S/. 184,600 menor al 50% del límite máximo establecido para la Adjudicación Directa por las normas presupuestarias. No requiere de publicación. Se efectúa por invitación, debiéndose convocar a por lo menos tres proveedores. 104 UIT Cuando el monto de la adquisición es mayor S/. 369,200 al 50% del límite máximo establecido para la Adjudicación Directa en las normas presupuestarias. 104 UIT Más S/. 369,201 S/.369,200 a más Concurso abierto a todos los postores calificados. Cuando se trata de altos montos de compras. Puede ser por modalidad de convenio marco de precios o subasta inversa; éste último presenta mayor eficiencia. - - Fuente: Reporte de Contrataciones Públicas Especial: Subasta Inversa, Abril 2009. Ley y Nuevo Reglamento de la Ley de Contrataciones y Adquisiciones del Estado. Elaboración Propia. 8 AIS LAC Serie Investigaciones y monografías No. 29/2010 En la ley también se contemplan las exoneraciones cuando se trate de una situación de emergencia o desabastecimiento inminente o cuando un bien o servicio no admite sustituto y exista proveedor único. Estas situaciones facultan a la entidad a la adquisición de medicamentos por la cantidad necesaria para resolver la situación y llevar a cabo el proceso de selección que corresponda10. En la tabla 05 se muestra el número de los procesos de compra ejecutados por el sector público, para la adquisición de medicamentos antirretro- virales, de acuerdo a las modalidades utilizadas. La tabla 04 muestra los procesos de compra de todas las instituciones que se realizaron dentro del periodo de estudio, donde EsSalud es la institución que ha realizado el mayor número de compras utilizando la modalidad de Adjudicación de Menor Cuantía (54 compras); y es el Ministerio de Salud quien ha realizado el mayor número de Licitaciones Públicas (9 compras). En el caso de EsSalud, en los 54 procesos de Adjudicación de Menor Cuantía ha invertido S./ 3,597,439.52 de nuevos soles11. Tabla 04 Número de procesos de compra por cada institución del Perú del 1 de octubre del 2008 al 31 de julio del 2009 TIPO DE PROCESO INSTITUCIÓN ADP EsSalud Fondo de Salud Personal Policía Nacional MINSA TOTAL de PROCESOS 1 MONTO TOTAL ADJUDICADO (S/.) 136,899.18 2 368,044.20 1 464,945.40 4 969,888.78 4 349,070.80 1 92,145.60 Ejército Peruano 5 1 441,216.40 149,450.00 EsSalud 54 3,597,439.52 Instituto Especializado Nacional del Niño 2 7,668.00 57 1 3,754,557.52 3,528,062.70 Total LP 1 2 9 11 3,528,062.70 108,303.00 10,885,091.21 10,993,394.21 Total general 78 19,687,119.61 Total ADP EsSalud Fuerza Aérea del Perú ADS Total ADS AMC Total AMC EXO MINSA Total EXO Ejército Peruano MINSA LP Fuente: Elaboración propia. Sistema electrónico de Contrataciones del Estado. Consultado 05 de Agosto del 2009. 10 http://www.osce.gob.pe/descarga/Ley_y_Nuevo_Reglamento.pdf 11 El ministerio de salud cubre de tratamiento antirretroviral a la mayor parte de las personas en terapia TARGA, aproximadamente 68 % de los pacientes en TARGA. Hojas informativas sobre la atención y tratamiento de la infección por el VIH/ SIDA. Actualizado en noviembre de 2004 - ONUSIDA Compras públicas de antirretrovirales en Perú 9 Tabla 05 Procesos de compra y monto invertido en el periodo de estudio MODALIDAD DE COMPRA TOTAL (s/.) % ADP 969,888.78 4.93 ADS AMC 441,216.40 3,754,557.52 2.24 19.07 EXO 3,528,062.70 17.92 LP 10,993,394.21 55.84 Total general 19,687,119.61 100.00 Es importante mencionar que en el estudio anterior EsSalud presenta el mayor número de compras en Atazanavir 150mg y Atazanavir 200mg por la modalidad de Adjudicación de Menor Cuantía, medicamentos que además son los de mayor costo, coincidentemente siendo estos mismos medicamentos que se adquieren por la misma modalidad de compra en el estudio actual . En el Ministerio de Salud se realiza una compra por Exoneración aduciendo que el medicamento no admite sustituto. El mayor porcentaje de los proceso de compra se realiza por Adjudicación de Menor Cuantía repre- Gráfico 01 sentado el 73.08% del total de compras. En valores, el 36% (casi 7.5 millones de nuevos soles) de las compras de ARV se han hecho por la modalidad de exoneraciones o de compras de menor cuantía donde la transparencias de los procesos puede ser muy limitada. Del total de AMC el 95% corresponde a EsSalud (3,597 557 nuevos soles), el 3% al Instituto Especializado del Niño (7 668 nuevos soles) y un 2% al Ejército Peruano (149 450 nuevos soles) y que sumados hacen el total de 57 compras mediante este tipo de proceso (3,754 557 nuevos soles). La Licitación Pública representa un 14.10% y divide sus compras entre el Ministerio de Salud y el Ejército Peruano. Porcentaje de procesos de compra desarrollados en el periodo de estudio EXO, 1.28% ADP, 5.13% ADS, 6.41% LP, 14.10% AMC, 73.08% n= 78 procesos de compra 12 Atazanavir 150 mg, Suma del Monto Total Adjudicado 1094821.30 ( 51290 unidades) repartidas en 14 procesos de los cuales 13 son por AMC y 1 por ADS. Atazanavir 200 mg, Suma del Monto Total Adjudicado 947549.05 ( 44405 ) epartidas en 14 procesos de los cuales 13 son por AMC y 1 por ADS. 13 En este caso específico Atazanavir 150mg supera al resto de inhibidores de proteasas en su menor efecto sobre el perfil lipídico de los pacientes y en su escasa resistencia cruzada con otros fármacos de la misma clase. Además, este antirretroviral está considerado dentro de la Norma Técnica del TARGA. Informe Nº 030-2009- OL/MINSA. Asunto: Exoneración de Proceso de Selección para la compra de medicamento Atazanavir 150 mg por la causal de proveedor único de bien que no admite sustituto. 10 AIS LAC Serie Investigaciones y monografías No. 29/2010 5.3. Precios de adquisición de ARVs Los precios unitarios de cada antirretroviral fueron obtenidos calculando el promedio ponderado de los precios, relacionando los volúmenes de compra y los precios unitarios de las instituciones, como una medida de disminuir el efecto del volumen de compra sobre el precio de adquisición. Tabla 06 Comparación de precio promedio ponderado por institución de estudio actual con estudio anterior (Precio en nuevos soles) MEDICAMENTO Abacavir 300 mg Atazanavir 150 mg Atazanavir 200 mg Didanosina 400 mg Efavirenz 200 mg Efavirenz 600 mg Estavudina 30 mg Estavudina 30 mg + lamivudina 150 mg + nevirapina 200 mg Lamivudina 150 mg Lopinavir + ritonavir 200 mg + 50 mg Neviparina 200 mg. Ritonavir 100 mg para uso con atv Ritonavir 100 mg para uso con saquinavir Saquinavir 500 mg tab Saquinavir 200 mg Tenofovir 300 mg. Zidovudina 300 mg. + lamiduvina 150 mg. Zidovudina 300 mg + lamivudina 150 mg + nevirapina 200 mg Zidovudina100 mg Zidovudina 300 mg EsSalud EsSalud 2008 2009 Minsa 2.33 21.35 21.35 15.67 -1.95 0.39 -- 1.39 --2.09 0.86 1.20 0.10 0.44 0.82 0.10 0.36 3.38 19.64 -2.09 -1.20 --- 1.45 0.17 1.89 0.15 1.04 0.32 -- -2.16 --- 0.35 2.37 0.36 1.04 0.29 1.93 --- -- 2.37 1.04 1.93 -- 5.00 5.00 5.00 -- -- 1.14 1.63 10.00 0.85 ---- -- -- 0.40 -- --- 0.16 2.03 1.73 21.35 21.34 14.00 1.64 0.38 ---- 0.44 -- 1.06 0.15 -- 0.10 0.51 Minsa 2009 14.97 1.07 0.44 0.20 Mininter Mininter Mindef Mindef 2009 2009 1.47 19.64 4.15 20.87 21.08 2.09 0.86 1.20 --- 21.34 21.35 1.84 Fuente: Elaboración propia. Datos obtenidos de Compras públicas de antirretrovirales en Perú 2008-2009. Compras públicas de antirretrovirales en Perú 11 En general, comparando estos hallazgos con los del estudio anterior se observa que los precios se mantienen o han disminuido ligeramente; sólo se registra un incremento en Zidovudina 100mg en el MINSA. Por ejemplo, Abacavir 300 mg en el estudio anterior EsSalud lo adquirió a S/. 2.33 y en el presente estudio pagó S/. 1.67; al igual que el Ministerio del Interior donde se pagó S/. 3.38 y en el último estudio pagó S/. 1.47 por el mismo medicamento. La diferencia de precios de adquisición también se observa entre las instituciones, y en algunos casos es bastante marcado. Este es el caso de Atazanavir 150 mg, por el cual EsSalud pagó S/. 21.35 (precio que se repite en ambos estudios); mientras que el Ministerio de Salud pagó S/. 14.97 por este mismo medicamento, a pesar de ser el mismo proveedor. Sin embargo, el caso más resaltante es el de Didanosina 400mg adquirida por el Ministerio de Salud a un precio de S/. 1.07 por tableta, mientras que EsSalud paga por este mismo medicamento S/. 14.00, generándose una gran diferencia de precios entre ambas insti- tuciones, lo cual se debe a que el MINSA compra medicamentos genéricos mientras que EsSalud adquiere la marca original14. El gráfico muestra los medicamentos que representan mayor gasto en antirretrovirales para las instituciones. Entre estos antirretrovirales se encuentran Atazanavir 150mg (28.79%), Lopinavir + Ritonavir 200mg + 50 mg (22.34%), Lamivudina + Zidovudina 150mg/300mg (13.93%), Efavirenz 600mg (11.86%), Saquinavir 500mg (6.22%). Sólo entre ATV 150mg y LPV/RTV 200mg/ 50mg representan más del 50% del gasto; entre ambos antirretrovirales se realizaron 26 compras. La inversión total para LPV/RTV 200mg/50mg fue de S/. 4, 397,631.03 nuevos soles por 4158485 unidades de este antirretroviral. Mientras que para ATV 150mg la inversión fue de S/. 5, 668,804.20 nuevos soles por la cantidad de 348870 unidades de este antirretroviral. Atazanavir 150mg representa el medicamentos antirretroviral con mayor cantidad de compras en el presente estudio. (Ver tabla siguiente) Gráfico 02 Antirretrovirales que representan la mayor inversión Otros 16.86% ATV 150 mg 28.79% SQV 500 mg 6.22% EFV 600 mg 11.86% LPV/RTV 200 mg + 50 mg 22.34% 3TC + AZT 150 mg / 300 mg 13.93% 100%= s/.19,687,119.61 nuevos soles 14 Proceso de selección AMC.21-2009/ESSALUD-RAAR – 2009. Importante mencionar que en el proceso de selección se elimina a un genérico el cual podía abaratar costos por tener CBPM vencido y el N° lote no corresponde a Protocolo de Análisis. 12 AIS LAC Serie Investigaciones y monografías No. 29/2010 Tabla 07 Instituciones Instituciones que adquirieron Atazanavir 150mg (Octubre 2008- Julio 2009) Precio unitario Medicamento (Nuevos soles) Monto total Atazanavir 150mg Monto total en ARVs adjudicado en el periodo de estudio % Atazanavir 150mg del Monto Total adjudicado Número Número total de total de procesos procesos de compra atazanavir de ARVs en 150 mg el estudio EsSalud 21.35 1,094,821.30 4,083,409.50 26.81% 14 59 MINSA 14.97 3,993,008.10 14,878,099.31 26.84% 2 11 Fondo de Salud Personal Policía Nacional Atazanavir Fuerza Aérea 150 mg del Perú Ejército Peruano Instituto Especializado de Salud del Niño Total 19.64 339,379.20 368,044.20 92.21% 1 2 21.33 92,145.60 92,145.60 100.00% 1 1 21.35 149,450.00 257,753.00 57.98% 1 3 ……. ……. 7668 0.00% ……. 2 5,668,804.20 19,687,119.61 28.79% 19 78 Fuente: Elaboración propia. Sistema electrónico de Contrataciones del Estado. Consultado 05 de Agosto del 2009. Gráfico 03 Porcentaje de adquisiciones de Atazanavir 150 mg por Institución EP 5.3% Minsa 10.5% FAP 5.3% Fospoli 5.3% EsSalud 73.6% n= 19 procesos de Atazanavir 150 mg El gráfico representa el porcentaje del número total de procesos que realizaron las instituciones que adquirieron Atazanavir 150mg. EsSalud es la institución que realizó más procesos de compra para este mismo antirretroviral en el periodo de estudio (14 procesos). Compras públicas de antirretrovirales en Perú 13 5.4. Comparación de costos de tratamiento En la siguiente tabla se muestran los esquemas NAIVE y RESCATE para un paciente, y los costos que demandan por año. Tabla 08 Comparación de costos de esquemas de tratamiento actuales con costos del estudio anterior. (Paciente año - precio Nuevos Soles) ESQUEMA NAIVE AZT + 3TC + NVP AZT+3TC+EFV 600 D4T+3TC+NVP AZT+3TC+EFV 800 D4T+3TC+EFV DDI+3TC+NVP DDI+3TC+EFV ABC+3TC+EFV ABC+3TC+NVP ESQUEMA RESCATE DDI+3TC+LPV/RTV D4T+3TC+LPV/RTV DDI+ABC+LPV/RTV DDI+3TC+ATV+RTV DDI+ABC+ATV+RTV DDI+3TC+SQV+RTV D4T+3TC+SQV+RTV DDI+ABC+SQV+RTV D4T+ABC+LPV/RTV D4T+ABC+ ATV+RTV ESTUDIO ACTUAL 1/10/08-31/07/09 MINSA EsSALUD 576.70 619.41 262.80 476.76 755.19 797.89 ESTUDIO ACTUAL MINSA 2,021.01 1,699.88 EsSALUD D4T+ABC+ SQV+RTV 8,493.46 ESTUDIO ANTERIOR 1/10/07-30/09/08 MINSA EsSALUD 773.16 759.07 1,156.39 320.54 1,584.37 667.88 1,257.49 1,144.25 1,322.21 6,548.10 1,572.79 2,527.68 1,394.83 ESTUDIO ANTERIOR MINSA 3,636.67 2,982.34 4,531.80 22,815.86 15,403.26 3,660.86 17,983.26 10,570.66 8,943.85 8,289.52 9,838.98 3,877.47 9,184.65 EsSALUD 8,806.63 3,516.02 10,388.96 21,814.33 23,396.66 13,530.55 8,634.14 15,507.08 5,098.35 18,104.69 10,216.47 Fuente: Elaboración propia. Datos obtenidos de compras públicas de antirretrovirales en Perú (López,L. 2007). Se observa que los precios de los esquemas han disminuido con respecto a los hallazgos encontrados en el estudio del 2007, salvo el esquema de Rescate D4T+ABC+ SQV+RTV que muestra un ligero incremento del 3.47%. En el estudio anterior se encontró que en general, EsSalud muestra costos de trata- 14 mientos ARVs más altos que el Ministerio de Salud. Es preciso mencionar que para el actual estudio no se consiguieron los datos suficientes para todos los esquemas y consecuentemente no se pudo comparar entre estas dos instituciones; sin embargo se presume que sigue el mismo comportamiento de precios en los esquemas. AIS LAC Serie Investigaciones y monografías No. 29/2010 5.5. Comparación de precios de los antirretrovirales La siguiente tabla muestra los precios de adquisición (promedio ponderado del precio unitario) de los medicamentos antirretrovirales por cada sector. Además, se tomó en cuenta la mediana Tabla 09 de los precios de compra a nivel internacional de Management Sciences for Health y de los países de ingresos medios - altos reportado en el Global Price Reporting Mechanism en Junio 2009. Comparación de precios encontrados con referencias internacionales (Precios en Dólares) GPRMs MEDICAMENTOS Abacavir 300 mg UPPER MIDDLE INCOME COUNTRIES 2008 2009 0.51 0.37 Atazanavir 150 mg MSH EJÉRCITO ESSALUD PERUANO 1.33 5.26 FONDO Instituto DE SALUD Especializado PERSONAL MINSA Nacional del POLICIA Niño NACIONAL 0.57 0.49 7.09 7.09 6.52 7.09 7.09 MEDIANA Precio de compra. Estudio actual 0.73 0.57 4.97 6.81 Atazanavir 200mg Didanosina 400 mg 3.48 4.60 4.65 0.36 2.5 Efavirenz 600 mg 0.43 0.28 0.36 0.54 0.27 0.41 Estavudina 30 mg 0.05 0.03 0.08 0.13 0.03 0.08 Estavudina + Lamivudina + Nevirapina, 30 mg + 150 mg + 200 mg 0.15 0.13 0.14 0.12 0.12 Lamivudina 150 mg 0.07 0.06 0.05 0.05 Lamivudina + zidovudina, 150 / 300 mg 0.18 0.21 0.20 0.15 0.15 Lopinavir + Ritonavir 200 mg + 50mg 0.95 1.84 0.35 0.55 Nevirapina 200 mg 0.07 0.06 0.14 0.12 0.12 Ritonavir 100 mg 0.45 0.62 0.79 0.79 Saquinavir 500 mg 2.93 1.66 1.66 Zidovudina 100 mg 0.10 0.61 0.48 7.09 0.70 0.07 0.07 Fuente: Transaction Prices for Antiretroviral Medicines and HIV Diagnostics from 2008 to April 2009, A summary report from the Global Price Reporting Mechanism. World Health Organization. GPRMsummaryReportJune2009.pdf, Management Sciences for Health y el Sistema Electrónico de Contrataciones del Estado (SEACE). Elaboración propia. En la tabla observamos que el precio de la tableta de Didanosina 400mg varía de US$ 0.36, adquirido por el MINSA, hasta US$ 4.60 por EsSalud, esto refleja una variación de 1208% entre ambos precios, con respecto al precio de MINSA; este margen es muy similar al que se observa entre los precios de MSH con respecto al precio de adquisición del MINSA, siendo los precios del MINSA más bajos. Es necesario mencionar que, de acuerdo a la revisión documentaria de los procesos de compra, el precio más alto de Didanosina corresponde a la versión de marca original. Compras públicas de antirretrovirales en Perú 15 6. Discusión En el periodo de la investigación se realizaron alrededor de 78 compras de medicamentos antirretrovirales, concentrándose 59 de estas compras en EsSalud lo que representa el 76.6%. El elevado número de estos procesos y volúmenes reducidos de compra podrían influir en los precios de los antirretrovirales, ya que existen mejores opciones de negociación y de precios cuando se compra por volúmenes a escala. Por ejemplo, EsSalud hace 14 compras con cantidades pequeñas para Atazanavir 150mg donde paga S/. 21.35 nuevos soles por tableta; mientras que el Fondo de Salud Personal de la Policía Nacional realiza una sola compra pero el volumen de la compra es mayor por lo que ellos pagan por tableta de este medicamento S/. 19.64 nuevos soles. Es preciso señalar, desde el momento que dentro de la misma institución las compras se individualizan y se tornan repetitivas para un mismo medicamento los volúmenes también se recortan, dando como resultado que los precios se eleven y que se limite el poder de negociación de la institución con los proveedores o fabricantes. Un ejemplo es la Didanosina 400mg: el MINSA lo obtuvo por Licitación Pública a un precio de S/. 1.07 nuevos soles por tableta mientras que EsSalud mediante Adjudicación Menor Cuantía pagó S/. 14.00 nuevos soles por el mismo antirretroviral. De acuerdo a los hallazgos obtenidos, se puede afirmar que en el Perú las compras por la modalidad de Adjudicación Menor Cuantía son las que se han realizado con mayor frecuencia, siendo EsSalud quien realiza más compras por esta modalidad con 54 procesos, que representan cerca del 18% del monto de dinero invertido en la compra de medicamentos antirretrovirales por todas las instituciones. El proceso por Licitación Pública es el más eficiente para abaratar el costo de los medicamentos, y aun más por la modalidad de subasta inversa ya que brinda mayor capacidad de negociación con 16 los postores. Falta responder todavía porqué una sola institución concentra 69.2% de compras por la modalidad de Adjudicación Menor Cuantía de un total de 78 compras en el estudio, lo que sugiere realizar otros estudios más específicos. El hecho de contar con un solo proveedor crea mercados monopólicos que repercuten en un precio manejado por el ofertante (el proveedor), a diferencia de precios competitivos con tendencia a la baja cuando existen diferentes proveedores. Un caso encontrado es de Atazanavir 150mg, que cuenta con un solo proveedor (Perufarma- Bristol Myers Squibb) que fue vendido, el mismo producto, tanto a EsSalud como al MINSA con un precio que varia 29% entre una y otra institución. Esto puede estar relacionado con los diferentes precios de referencia que establecen dos instituciones públicas. Un caso emblemático donde la competencia disminuye notablemente los precios, es el de Didanosina 400mg, en el cual la diferencia de precios entre EsSalud (S/.14) y MINSA (S/.1.07) es principalmente por la adquisición de un genérico y otro de marca original, donde EsSalud invirtió S/.30,800.00 nuevos soles en la compra de 2,200 unidades y el MINSA invirtió S/.422393.2 soles por la compra de 394,760 unidades. Si la inversión realizada por EsSalud la hubiese hecho a los precios pagados por el Ministerio de Salud en el mismo periodo se hubiera podido comprar 28,785 unidades (14 veces más) o ahorrado S/.28,446 nuevos soles. Un hallazgo importante se presenta con Abacavir 300mg, donde EsSalud adquiere este medicamento desde S/.1.30 hasta S/.7.7 nuevos soles en diferentes procesos de compra registrándose una variación de 492% sobre el precio más bajo. En este caso particular los dos productos son versiones genéricas. AIS LAC Serie Investigaciones y monografías No. 29/2010 7. Conclusiones 1. En el Perú, se realizan compras individualizadas y repetidas de los mismos medicamentos antirretrovirales, tanto entre diferentes instituciones y dentro de las mismas. EsSalud es quien realiza el mayor número de compras repetidas, por la modalidad de adjudicación de menor cuantía (AMC). 1. 2. Los precios unitarios de los medicamentos antirretrovirales se han mantenido o disminuido ligeramente con respecto a los procesos de compra anteriores a los del estudio (1 de octubre de 2008 al 31 de julio de 2009), salvo en el caso de Atazanavir 150mg y Atazanavir 200mg obtenidos por el Ministerio de Defensa, y Zidovudina 100mg obtenida por el Ministerio de Salud, en los cuales se observa un ligero incremento en el precio. 1. 3. Los precios más bajos son obtenidos por el Ministerio de Salud, presumiblemente debido a que desarrolla procesos de compra que involucra grandes volúmenes de antirretrovirales y por la compra de medicamentos genéricos, a diferencia de EsSalud que tiene los precios más altos y con mayor frecuencia de compras individualizadas y repetidas, ademas de comprar, en algunos casos, especificamente medicamentos de marca original. 1. 4. El Ministerio de Salud ha logrado precios más bajos comparados a los que se señalan en el catálogo de precios internacionales de Management Science for Health (MSH). Compras públicas de antirretrovirales en Perú 17 Bibliografía MINSA, Norma Técnica Peruana de Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad (TARGA), aprobada por Resolución Ministerial Nº 311 -2005 /MINSA el 25 de abril de 2005 y publicada el 30 del mismo mes. Organización Mundial de la Salud (2006) Lineamientos de tratamiento antirretroviral para adultos. Disponible en: http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/artadultguidelines.pdf López Tocón Lídice (2007-2008): Compras públicas de antirretrovirales en Perú. Disponible en: http://www.aislac.org/index.php?option=com_docman&task=cat_view&Itemid=82&limitstart=10 Registro de Medicamentos en Perú - PERUDIS: htp://www.digemid.minsa.gob.pe/aplicaciones/Perudis/index.asp Sistema Electrónico de Adquisiciones y Contrataciones del Estado. www.seace.gob.pe Texto Único Ordenado de la Ley de Contrataciones y Adquisiciones del Estado (Aprobado mediante D.S. N° 083-2004-PCM). Disponible en: http://www.consucode.gob.pe/descarga/Ley_y_Nuevo_Reglamento.pdf Management Science for Health, Guía Internacional de Indicadores de precios de medicamentos: http://erc.msh.org/dmpguide/index.cfm?search_cat=yes&display=yes&module=dmp&language= english&year=2008 World Health Organization (2008) Transaction Prices for Antiretroviral Medicines and HIV Diagnostics from 2004 to September 2008. A summary report from the Global Price Reporting Mechanism. Disponible en: http://www.who.int/hiv/amds/GPRMsummaryReportJune2009.pdf Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas (DIGEMID). Disponible en: http://www.digemid.minsa.gob.pe 18 AIS LAC Serie Investigaciones y monografías No. 29/2010 AIS es una red con participantes en muchos países del mundo. Promueve el acceso universal a los medicamentos esenciales, su uso racional y la participación democrática de las organizaciones sociales en la formulación de políticas relacionadas con la salud y los medicamentos. Health Action International África P.O. Box 66054 – 00800 Nairobi. Kenya Tel: +254 20 3860434/5/6 Fax: +254 20 3860437 www.haiafrica.org e-mail:[email protected] Health Action International Asia-Pacific Level 2, Apartment 4 37 Sagara Road Colombo 4. Sri Lanka Tel: +94 11 255 4353 Fax: +94 11 255 4570 www.haiap.org e-mail: [email protected] Acción Internacional para la Salud-Latino América Calle Mario Florián Mz 3 Lote 22, Urb. Javier Prado, Lima 41 Aptdo. 41-128, Lima, Perú T +51 1 3462325 F +51 1 3461502 www.aislac.org [email protected] Health Action International HAI Europe Overtoom 60/II 1054 HK Amsterdam The Netherlands Tel: + 31 20 683 3684 Fax: +31 20 685 5002 e-mail: [email protected]
