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MEDICINA LEGAL
Aspectos médico-legales de las incapacidades laborales
118.154
Gabriel Martí Amenguala, Lluïsa Puig Bausilib, Jerónimo Gómez Montoroc
y Antonio José Jiménez Jiménezc
a
Presidente del Comité de Docencia e Investigación. Institut de Medicina Legal de Catalunya (IMLEC). Barcelona.
Coordinadora de la Sección de Medicina Legal de los Juzgados de lo Social. IMLEC. Barcelona.
c
Médico forense. IMELEC adscrito al juzgado de lo Social de Barcelona. Barcelona. España.
b
Con gran frecuencia el médico asistencial tiene que valorar
aspectos médico-legales de las incapacidades laborales.
Esta obligación viene impuesta por el propio sistema sanitario español, que entiende que el facultativo responsable de
la asistencia médica de un paciente1 debe ser el que también decida si está en condiciones de trabajar. A menudo la
valoración de las distintas incapacidades plantea al médico
asistencial muchas y diversas dificultades, las cuales se irán
analizando a lo largo de este trabajo2. Mientras que para las
incapacidades temporales los problemas vienen ocasionados por su urgencia al tener que decidirlo un médico solo,
agravado ello sin duda por la obligación de comunicar la decisión al paciente, en las incapacidades permanentes, aunque el médico no tiene necesidad de informar con urgencia
ni obligación de tomar la última palabra, deberá explicar a
quien tiene dicha facultad, habitualmente por escrito, las limitaciones que presentan los trabajadores como consecuencia de sus trastornos y, en ocasiones, tendrá que ratificar dicha información en un juicio oral.
En este estudio nos vamos a referir única y exclusivamente
a las incapacidades que afectan a los trabajadores que han
cotizado a la Seguridad Social, tanto si su trastorno deriva
del trabajo como si tiene otro origen3. Son las denominadas
incapacidades contributivas; no se abordarán, pues, las de
carácter social o no contributivas.
Tipos de incapacidades
En el presente estudio vamos a referirnos tanto a las incapacidades temporales como a las permanentes.
La incapacidad temporal, de acuerdo con nuestra normativa
legal, es la situación en la que se encuentra un trabajador
que, por causa de una enfermedad o accidente, no puede desempeñar temporalmente su trabajo y necesita asistencia sanitaria4. Recordemos que los hechos que pueden originar la
incapacidad temporal son: a) accidente laboral; b) enfermedad profesional; c) período de observación de la enfermedad
profesional; d) accidente no laboral, y e) enfermedad común.
Por lo que se refiere a la incapacidad permanente, nuestra
normativa la define en su modalidad contributiva como la situación del trabajador que, después de haber estado sometido
al tratamiento prescrito y haber sido dado de alta médicamente (este extremo ya no es necesario), presenta reducciones
anatómicas o funcionales graves, susceptibles de determinación objetiva, previsiblemente definitivas, que disminuyan o
anulen su capacidad laboral. Debe tenerse en cuenta que no
impide la calificación de incapacidad permanente la posibilidad de recuperación de la capacidad laboral si dicha eventualidad se estima médicamente como incierta o a largo plazo.
Correspondencia: G. Martí Amengual.
Cátedra de Medicina Legal.
Facultad de Medicina. Universidad de Barcelona.
C/Casanova, 143, 3.ª planta. 08028 Barcelona. España.
Correo electrónico: [email protected]
Recibido el 2-6-2005; aceptado para su publicación el 22-3-2006.
La incapacidad permanente se clasifica en los siguientes
grados5:
– Incapacidad permanente parcial para la profesión habitual: se entenderá por tal aquella que, sin alcanzar el grado
de total, ocasiona al trabajador una disminución no inferior
al 33% en su rendimiento normal para dicha profesión, sin
impedirle la realización de las tareas fundamentales de ésta.
– Incapacidad permanente total para la profesión habitual:
se entenderá por tal aquella que inhabilite al trabajador para
la realización de todas o las fundamentales tareas de dicha
profesión, siempre que pueda dedicarse a otra distinta6.
– Incapacidad permanente absoluta para todo trabajo: se
entenderá por tal la que inhabilite por completo al trabajador para toda profesión u oficio.
– Gran invalidez: se entenderá incluido en tal situación al
trabajador que, a consecuencia de pérdidas anatómicas o
funcionales, necesite la asistencia de otra persona para realizar los actos más esenciales de la vida, tales como vestirse, desplazarse, comer o análogos7.
La valoración de la incapacidad temporal
por el médico asistencial
El médico asistencial está acostumbrado a tener que valorar
a diario la capacidad laboral de sus pacientes8. Así, cuando
considera que un paciente está imposibilitado para desempeñar sus actividades laborales, debe extenderle el documento de baja laboral (incapacidad temporal), que permite
a este trabajador, por una parte, justificar ante el empresario su no asistencia al trabajo (ya que, de no hacerlo, podría
ser despedido) y, por otra, obtener unas prestaciones o pagos sustitutivos de su salario durante el período en que esté
en situación de incapacidad temporal.
Aunque la determinación de un estado de incapacidad temporal es muy frecuente para los médicos asistenciales9, creemos que no está exenta de riesgos ni de dificultades que
vamos a intentar describir:
1. Desconocimiento de la actividad laboral del trabajador.
Creemos que el primer problema para la valoración de una
incapacidad temporal al que se enfrenta el facultativo se
debe a que, en muchas ocasiones, no se analiza que la situación que debe moverle a dar una baja o incapacidad
temporal es la imposibilidad del trabajador para desempeñar sus actividades laborales. Para ello debe interrelacionar
limitaciones de su trastorno con las exigencias de su trabajo
y, evidentemente, para establecer dicha relación deberá conocer las exigencias del puesto de trabajo. Sin embargo, lamentablemente, en muy pocas ocasiones el médico asistencial dispone de datos objetivos sobre las exigencias de un
puesto de trabajo, por lo que es imprescindible que pregunte al paciente no sólo sobre la denominación del puesto de
trabajo que ocupa, sino también sobre las actividades concretas que realiza, ritmo de trabajo, horarios, pesos que
mueve, sustancias con las que está en contacto, etc. AunMed Clin (Barc). 2006;126(17):671-5
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que se trate de una información parcial que aporta el propio
paciente y que en ocasiones tendrá un componente subjetivo muy importante, consideramos que son los datos mínimos a solicitar y tener en cuenta.
2. Urgencia. En el transcurso de la visita ambulatoria deberá decidir si da o no la baja.
3. Decisión unipersonal. Prácticamente el médico asistencial siempre deberá decidir él solo si da o no la incapacidad
temporal.
4. Valorar la contingencia. Antes hemos descrito los diferentes «hechos» que pueden ser causa de una incapacidad
temporal. El médico asistencial, antes de extender el documento de baja o incapacidad temporal, deberá valorar el
hecho causante10, y sólo en el caso de enfermedad común
y accidente no laboral podrá emitir el documento de incapacidad temporal; en los otros casos (enfermedad profesional,
accidente laboral o período de observación de enfermedad
profesional) deberá remitir el paciente al médico de la mutua (o de la empresa en caso de autoseguro) para que se
ocupen de su tratamiento y de valorar su posible incapacidad temporal.
5. Valorar las limitaciones del trabajador para sus actividades habituales11.
6. Previsión de curación12.
7. Comunicar al trabajador la decisión, lo cual no deja de
ser en muchas ocasiones origen de conflictos13.
La valoración de la incapacidad permanente
por el médico asistencial
La determinación de una incapacidad permanente, a diferencia de lo que ocurre con la incapacidad temporal, no corresponde al médico asistencial, sino al Instituto Nacional
de la Seguridad Social (INSS) en su ámbito administrativo,
aunque, tal como veremos en muchas ocasiones, es el órgano judicial el que mediante sentencia dirá la última palabra en los casos en que existan discrepancias14.
A pesar de que en este ámbito de las incapacidades permanentes no es el médico asistencial quien decide, en muchísimas ocasiones tendrá que realizar informes para la Administración o el juez, y con gran frecuencia será su paciente
quien solicitará su opinión sobre las posibilidades de obtener una incapacidad permanente y en qué grado15.
Antes de explicar la complejidad administrativa de las solicitudes de las incapacidades permanentes, debemos hacer
especial hincapié en que, al no tratarse de una decisión urgente, es posible la intervención pluridisciplinaria que caracteriza a los equipos de valoración de incapacidades,
cuya función será la de examinar la situación de incapacidad del trabajador y formular al director provincial del INSS
los dictámenes-propuesta en materia de calificación en situaciones de invalidez permanente16.
Ámbito de actuación administrativa de la situación
de incapacidad permanente
Por el Real Decreto Legislativo 1300/1995, que aprueba el
texto refundido de la Ley de Procedimiento Laboral, se procede a unificar en materia de invalidez permanente el conjunto de competencias que venían desarrollando diversos
organismos. Así, se establece que será competencia del director provincial del INSS, cualquiera que sea la entidad
gestora o colaboradora que cubra la contingencia, evaluar,
calificar y revisar la incapacidad y reconocer el derecho a
las prestaciones económicas contributivas de la Seguridad
Social por invalidez permanente. Determinará, en su caso,
la mutua de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la Seguridad Social o empresa colaboradora res-
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ponsable de las prestaciones que resulten procedentes en
materia de incapacidades laborales y lesiones permanentes.
Asimismo, se establece que en cada dirección provincial del
INSS se constituirá un equipo de valoración de incapacidades, cuya función será la de examinar la situación de incapacidad del trabajador y formular al director provincial del
INSS los dictámenes-propuesta en materia de calificación
en situaciones de invalidez permanente, así como prestar
asistencia técnica y asesoramiento en los procedimientos
contenciosos en los que sea parte el INSS, en materia de incapacidades laborales, a requerimiento del director provincial del INSS. Un caso especial es el de Cataluña, donde el
asesoramiento lo efectúa el Instituto Catalán de Evaluaciones Médicas (ICAM).
Para iniciar la actuación administrativa no es necesario estar
de baja médica para la valoración de la invalidez permanente cuyas secuelas sean definitivas. Es decir, un trabajador en
activo podrá solicitar una incapacidad permanente17. El inicio de la solicitud administrativa de una incapacidad permanente puede ser18:
1. De oficio:
– Por las direcciones provinciales del INSS en cualquier momento, y de manera muy especial a los 18 meses de incapacidad temporal.
– Por solicitud de la Inspección de Trabajo y Seguridad Social.
– Por el Servicio Público de Salud, mediante propuesta razonada y antes de los 18 meses de incapacidad temporal.
2. Solicitud de la entidad colaboradora. Cuando el facultativo que haya asistido al trabajador, ya sea en el ámbito de la
mutua de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales, empresas colaboradoras o ayuntamientos con personal
integrado, considere la posibilidad de declaración de invalidez permanente.
3. A instancia del trabajador o instancia de parte:
– Cuando el trabajador esté en alta de la Seguridad Social
(incapacidad temporal, o activo).
– Cuando el trabajador esté en situación asimilada al alta
(paro involuntario).
– Cuando el trabajador no esté en alta de la Seguridad Social (en este caso, sólo podrá tener acceso a la incapacidad
absoluta o a la gran invalidez).
Dentro de los 5 días siguientes a aquel en que haya tenido
lugar el inicio de la actuación, la dirección provincial del
INSS comunicará el hecho a los interesados y éstos podrán,
en cualquier momento del procedimiento, aducir alegaciones. La dirección provincial del INSS instruirá el expediente
y los trámites se cumplimentarán en el plazo de 10 días,
pudiendo la Administración conceder una prórroga a petición de los interesados. Cuando el inicio de la actuación se
haya producido a instancias del trabajador, la dirección provincial del INSS solicitará de la unidad de valoración médica
de incapacidades la emisión del dictamen correspondiente,
que se acompañará del acuerdo de la entidad gestora en el
que se estime probable la existencia de una invalidez permanente o de aquellos otros documentos médicos que puedan facilitar la actuación de la unidad de valoración. En los
casos en que sea el trabajador el que inicie la actuación
bajo la cobertura de una mutua de accidentes de trabajo,
será ésta la que lleve a cabo este trámite.
A la vista del informe de la unidad de valoración médica, las
comisiones de evaluación elevarán alguna de las siguientes
propuestas al director provincial del INSS: a) existencia o no
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Reclamaciones y recursos ante juzgados de lo social.
Actuación del médico forense
Las resoluciones de las direcciones provinciales del INSS
serán recurribles ante la Jurisdicción Social (Laboral) atendiendo al Real Decreto Legislativo 2/1995, de 7 de abril de
1995, de la Ley de Procedimiento Laboral19. La demanda se
presentará ante el juzgado de lo social que corresponda y
dicho órgano hará un primer estudio de la misma para determinar si entra o no a conocer el asunto. Las partes aportarán las pruebas que consideren convenientes y, en relación con las periciales médicas, no serán de aplicación las
reglas generales sobre insaculación de peritos. Las periciales médicas se aportarán a la causa en la fase de prueba y
será en el acto del juicio oral donde se procederá verbalmente a la ratificación, aclaración y ampliación del informe
a solicitud de las partes, lo que implica que sea frecuente
que los dictámenes emitidos por el perito en el acto del juicio oral se complementen con un informe escrito del mismo. El juez podrá hacer todas las preguntas que considere
oportunas en el acto del juicio oral.
La intervención del médico forense, según el artículo 93 de
la citada ley, será a requerimiento del órgano judicial de oficio o a petición de parte, en los casos en que sea necesario
su informe. El inicio de este servicio médico forense en los
Juzgados de lo Social de Barcelona data del año 1988.
En el acto del juicio oral, el juez podrá oír el dictamen de uno
o varios peritos expertos en la materia en el momento del
acto del juicio o terminado éste, «para mejor proveer», en diligencias finales, cuando el juez precise de alguna prueba
adicional, siendo un acto de aportación de prueba que no se
realiza por las partes, sino a instancia del juzgador.
En el ámbito de lo social, la pericial médica la aportan la parte actora y la parte demandada. La parte actora, es decir, el
trabajador, aporta la documental de los centros médicos y
hospitales en que se haya realizado la evaluación, diagnóstico y tratamiento, así como las periciales privadas que considere oportunas. La parte demandada aportará las evaluaciones médicas realizadas por las entidades colaboradoras del
INSS, Institut Català d’Assisténcia i Serveis Socials (ICASS),
valoraciones médicas de las unidades de valoración y de las
mutuas laborales.
La intervención del médico forense puede tener lugar en la
fase de prueba, a petición de las partes y con el acuerdo del
juez, o bien «para mejor proveer» a instancia del juzgador.
Sin embargo, lo más frecuente es que la intervención tenga
lugar en las diligencias finales, con la elaboración de la pericial sobre la base de toda la documentación aportada por la
parte actora y por la parte demandada, juntamente con el
reconocimiento médico forense del trabajador, examen de
las pruebas y exploraciones complementarias realizadas en
el transcurso del proceso patológico.
35.000
30.000
Número de casos
de lesiones permanentes no invalidantes; b) existencia o no
de invalidez permanente y, en caso positivo, grado de la invalidez, o c) procedencia o no de prorrogar el período de
observación médica en enfermedades profesionales.
El procedimiento finalizará con la resolución de la dirección
provincial del INSS y por declaración de caducidad, lo cual
se produce cuando se paraliza un expediente por causa imputable al interesado.
25.000
20.000
15.000
10.000
5.000
0
2001
2002
Años
Otros
2003
Aspectos médicos
Fig. 1. Evolución de los asuntos judiciales de los Juzgados de lo Social de la
ciudad de Barcelona que hacían referencia a aspectos médicos durante los
años 2001-2003.
Durante el año 2003 se tramitó un total de 32.202 asuntos
judiciales, de los cuales 11.633 (36,1%) tenían relación con
aspectos médicos. En el año 2002 fueron 33.998, de los
que 11.906 (35%) eran cuestiones médicas. En 2001 fueron 29.897, de los que 11.906 (34,3%) eran cuestiones
médicas. En la figura 1 se comparan los asuntos tramitados
en dichos años, tanto los relacionados con aspectos médicos como aquellos que no lo están. En los 3 años analizados cabe destacar que no hubo una variación significativa
en el número de asuntos tramitados, aunque en 2002 se
produjo un ascenso moderado, que no se repitió en 2003.
El porcentaje de asuntos relacionados con aspectos médicos, en relación con los que no lo estaban, se mantuvo en
cifras muy similares.
En la figura 2 se muestra el contenido de los 11.633 asuntos tramitados en 2003 que guardaban relación con los aspectos médicos y su distribución por tipos de asuntos. El
grupo I corresponde a asuntos sobre asistencia sanitaria
(reintegro de gastos) y lesiones permanentes por accidente
Grupo I
Grupo II
Grupo III
Grupo IV
Importancia de las peritaciones médicas en los juzgados
de lo social
Para este trabajo se han revisado, en el Decanato de los
Juzgados de lo Social de la ciudad de Barcelona, los asuntos tramitados durante los años 2001, 2002 y 2003.
Fig. 2. Contenidos de los 11.633 asuntos tramitados en 2003 por los Juzgados de lo Social de la ciudad de Barcelona y que guardaban relación con los
aspectos médicos, así como su distribución por tipos de asuntos.
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MARTÍ AMENGUAL G ET AL. ASPECTOS MÉDICO-LEGALES DE LAS INCAPACIDADES LABORALES
1.400
1.156
1.200
1.088
1.042
Casos
1.000
916
965
999
930
933
886
800
720
643
671
679
701
600
457
400
200
123
19
88
19
89
19
90
19
91
19
92
19
93
19
94
19
95
19
96
19
97
19
98
19
99
20
00
20
01
20
02
20
03
0
Años
de trabajo o enfermedad profesional (59 asuntos); el grupo
II, a incapacidad temporal por enfermedad común, accidente de trabajo o enfermedad profesional (1.381 asuntos);
el grupo III, a invalidez permanente por enfermedad común
o accidente no laboral, por accidente laboral o por enfermedad profesional (8.676 asuntos), y el grupo IV, a muerte y
supervivencia, reintegro de prestaciones en Seguridad Social y sobre ICASS con valoración de minusvalías (1.517
asuntos). Destaca que los asuntos del grupo III suponen un
74,5% del total, mientras que los del grupo I tan sólo un
0,5%. Los grupos II y IV muestran cifras muy similares (el
11,8 y el 13%, respectivamente).
Procesos valorados en los Juzgados de lo Social
de Barcelona
La actuación médico-forense ante los juzgados de lo social
consiste en realizar informes médicos para determinación de
invalidez permanente (ya sea por enfermedad común, accidente de trabajo o enfermedad profesional), la procedencia o
no de altas médicas, los trastornos alegados para tener derecho a pensiones no contributivas y otros casos en que la enfermedad pudiera tener alguna influencia en determinados aspectos laborales (despidos por enfermedades, intoxicaciones
en el ámbito laboral, mobbing, determinación de si la causa
de la muerte ha sido por enfermedad común o por accidente
laboral, etc.) y, en general, cualquier procedimiento en el que
el juzgador requiera asesoramiento por un perito médico.
Se ha de tener en cuenta que algunos procesos muy invalidantes apenas tienen cabida en nuestra actuación, dado
que en etapas previas ya se les ha reconocido la invalidez
solicitada en las instancias administrativas, por lo que no
llegan a la vía judicial20.
A lo largo de los años los trastornos por los que se concede la
incapacidad laboral han variado, aunque no sustancialmente21;
lo que sí ha cambiado de forma importante es el concepto de
incapacidad que provocan los trastornos: de considerar que la
constatación radiológica de un pinzamiento raquídeo constituía
una invalidez permanente en grado de total hace unos 15
años, ha pasado a precisarse en muchas ocasiones la constatación electromiográfica de radiculopatías no solucionables quirúrgicamente para obtener la misma calificación22.
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Fig. 3. Número de casos estudiados
por los Juzgados de lo Social de Barcelona (revisados en el Institut de
Medicina Legal de Catalunya, Sección de Clínica Médico Forense de
Barcelona) desde 1988 a 2003.
El intervalo de edad en que se producen más solicitudes de
invalidez es el de la década de los 50, seguida de la de los
40 y los 60, aunque podemos encontrar solicitantes de edades más tempranas. Los demandantes son generalmente
trabajadores empleados en oficios manuales, lo que comporta sobrecargas articulares, bipedestación prolongada en
muchos casos y movilizaciones repetitivas, por lo que es de
esperar que el sistema osteoarticular genere el mayor número de trastornos (en primer lugar, artrosis en las diversas
articulaciones de carga o de mayor utilización laboral)23.
Para muchos trabajadores, la capacitación laboral suele ser
inespecífica, habiendo aprendido el oficio con el paso de los
años, lo que conduce a dificultades adaptativas ante la pérdida
del empleo. Esta única preparación laboral, unida a las dificultades del propio mercado para obtener un puesto de trabajo al
quedar desempleados durante la década de los 50 años y la
escasa predisposición social al cambio, genera un alto índice
de trastornos psiquiátricos de tipo adaptativo con síntomas depresivos y/o ansiosos24. Observamos, por tanto, procesos de
carácter degenerativo en el sistema osteoarticular asociados a
trastornos adaptativos que cronifican procesos que en otras
condiciones podrían evolucionar de forma aguda o subaguda.
Al ser las enfermedades laborales un componente más del
espectro global de los trastornos que afectan a nuestra sociedad, las enfermedades cardíacas, en especial la cardiopatía isquémica, obtienen un alto porcentaje de demandantes de invalidez, aunque los tratamientos efectivos de estas
enfermedades limitan la concesión de gran número de invalideces por esta causa, circunscribiéndolas, por lo general,
a los trabajos que requieran de grandes esfuerzos25.
Las enfermedades respiratorias ocupan una posición inferior por su frecuencia y generalmente son debidas al tabaquismo –se engloban dentro de las enfermedades pulmonares obstructivas crónicas– dada la mejoría obtenida durante
los últimos años en las condiciones ambientales de los
puestos de trabajo26.
La aparición de «nuevos» trastornos con incidencia mediática y social, que se asocian mentalmente de forma automática con la incapacidad, tales como la fibromialgia27 y el síndrome de fatiga crónica, ha hecho que en los últimos 2
años hayan pasado a ocupar uno de los primeros lugares en
cuanto a la frecuencia de aparición en las demandas judi-
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MARTÍ AMENGUAL G ET AL. ASPECTOS MÉDICO-LEGALES DE LAS INCAPACIDADES LABORALES
ciales de invalidez, en especial la primera. Ha aparecido el
mobbing como enfermedad laboral, pero curiosamente este
tipo de casos se trata con más frecuencia en otras jurisdicciones al tener connotaciones penales (se solicita más habitualmente una indemnización que una incapacidad).
Por el contrario, han descendido de forma significativa las
enfermedades venosas (varices en extremidades inferiores)
como causas de invalidez, tanto en número como en gravedad, respecto a los primeros años, en tanto que han aumentado las secuelas de linfedema tras mastectomías. También
han descendido las enfermedades digestivas, al contrario de
las hepatitis infecciosas y las enfermedades renales.
Respecto a los trastornos neurológicos, la propia gravedad
de las secuelas de la afectación del sistema nervioso central
hace que no las veamos en nuestra práctica cotidiana por
los motivos antes comentados28. Son muy frecuentes, sin
embargo, las neuropatías periféricas por compresión (radiculopatías, síndrome del túnel carpiano y otros).
En los trastornos endocrinológicos y del metabolismo, la diabetes mellitus, y sus repercusiones sistémicas, es la más
frecuente y grave, seguida por las alteraciones tiroideas, si
bien mucho menos invalidantes dadas las posibilidades terapéuticas y sus, generalmente agradecidos, tratamientos.
Los trastornos oftalmológicos y de la esfera otorrinolaringológica29 ocupan un lugar relativamente secundario, en cuanto
a frecuencia se refiere, dentro de los casos estudiados.
Son relativamente pocos los casos en que se alega una única enfermedad. Por lo general, son diversos trastornos los
que se alegan a la hora de solicitar algún tipo de discapacidad o invalidez30.
No existe una clara diferencia en cuanto al número de revisiones por sexo. Tampoco las enfermedades se diferencian
de forma significativa, excepto en los trastornos depresivos y
la fibromialgia, que son mucho más frecuentes en mujeres.
La evolución del número de casos provenientes de los Juzgados de lo Social de Barcelona revisados desde 1988 se muestra en las figuras 3 y 4, donde se indican también datos y porcentajes de casos revisados según las entidades demandadas.
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Porcentaje demandados
MUTUAS AT 7%
Otros 1%
ICS 1%
ICASS 15%
INSS 76%
Fig. 4. Porcentajes de casos que corresponden a las distintas entidades demandadas entre los años 1988 y 2003. INSS: Instituto Nacional de la Seguridad Social; ICASS: Institut Català d’Assistència i Serveis Socials; ICS: Institut
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