1 Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social Universidad

Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social
Universidad Mariano Gálvez de Guatemala
Facultad de Ciencias Médicas y de la Salud
Dirección de Posgrados
Solicitud de ingreso al Programa de Residencias del Ministerio de Salud Pública a
las Especialidades Médicas Clínicas, avaladas por la Universidad Mariano Gálvez
Número de Expediente:
Código Especialidad:
1. Primer Nombre:
2. Segundo Nombre:
3. Primer Apellido:
4. Segundo Apellido:
5. Apellido de Casada:
6. Dirección:
7. Número de Teléfono Casa:
8. Teléfono Celular:
9. Correo Electrónico:
10. Documento personal de identificación (DPI):
11. Dirección de Residencia Habitual (incluir Municipio y Departamento):
12.
Edad:
13.
Número de Colegiado:
14.
Universidad donde se graduó de Médico y Cirujano:
15.
Universidad donde se graduó de Especialista:
Año
1
16. Título de Tesis de Graduación Especialidad:
17. Especialidad a la que desea ingresar
Firma del Médico:
Fecha de Entrega:
2