modelos conceptuales de enfermedad en la ensenanza de la

Anales de Salud Mental (1992) VIII: 163-177
MODELOS
CONCEPTUALES DE ENFERMEDAD
ENSENANZA DE LA PSIQUIATRIA
EN LA
Alberto PERALES·
PALABRAS CLA VE
Modelos conceptuales
psiquicitrica.
KEY WORDS
Conceptual
- Erifermedad
- Ensefianza
models - Disease - Psychiatric
teaching.
En trabajo de atuuisis conceptual. y orientado a los estudiantes. el autor
expone cinco de los modelos de erifermedad
mcis utilizados en psiquiatria.
Examina sus bases te6ricas y las consecuencias que se derivan de su empleo.
Entre ellas la terminol6gica.
que provoca gran corifusi6n al estudiante
: la
captaci6n sesgada de la realidad dinica y. su aplicabilidad
en la elecci6n de
la tecnica mcis adecuada para el caso concreto. Finalmente da pautas para su
ensefianz-a.
CONCEPTUAL MODELS OF DISEASE
IN PSYCHIATRIC
TEACHING·
The author explainsjive
models oj disease used in Psychiatry. He examines
its theoretical bases and the consequences derived jrom its use. Among them.
the terminological
that produces great corifusion in the student: the biased
aprehension oj the clinical reality: and its applicability
in the election oj the
intervention
techniques in each concrete case.
Finally. he points out some
guidelines jor its teaching .
• Jefe del Dpto. de Investrgacton. Instltuto Naclonal de Salud Mental "Honorlo Delgado-Hldeyo
Noguchl".
Profesor Principal de Psfqutat ria. Unlversldad Naclonal Mayor de San Marcos. Lima.
163
Alberta
Perales
En mls largos anos de docencia
untversttarta he escuchado eo mentanos negativos de estudlantes de medlcina respecto a la dificultad de aprehender los conceptos pstqutatrtcos.
La consecuencia visible y preocupante
se traduce en una vtvencta pedagogica
aversiva que conduce al estudiante a
un alejamiento afecttvo, y por ende
vocacional de aquella, en vtr tud de su
aparente
engorrosa teorfa y escaso
pragmatismo
apllcativo de sus preceptos.
Preocupado por adquirir
conocimientos basados en datos "mas duros" y. en consecuencia.
mas objetivos,
con frecuencia el estudiante
racionallza su escasa mottvacion para
el estudio serto de esta dtsctpllna
senalando que 10 untco que le interesa
es "pasar el cur so" y que en su futura
practlca profeslonal, ante un caso
psiqutatrtco, "10 envtara al psiquiatra
para su correspondiente
atencton",
Craso error el del joven estudiante Si
nos atenemos a estadistlcas que senalan que a ntvel de consulta externa
en hospitales generales. no men os del
75% de los casos atendidos por razones medicas presentan. al mtsrno tiernpo, problemas emocionales (Frank.d,
1979)
Del mtsmo modo. otros estudiantes de las ctenctas de la salud que se
acercan a la pslqutatrfa, entre los que
se encuentran los de pstcologia. enfermeria. servtcio social, tecnologia medica y otros, sufren el desconcierto
inevitable ante vocabulartos pstqulatrlcos tan dtsimlles y enfoques tan
varlados que tornan su aprendtzaje,
slno en verdadera tortura, en un curso
dtfictl y poco atractlvo, que genera
escasa motivaclon de apreridizaje.
La presente contrtbucton va princlpalmente dlrtgtda a los estudiantes
de la disciplina en menclon. Intento,
por un lado, suavtzar las expertenctas
senaladas,
Advlerto, de lntcto, que
una de las razones para que el fenomeno averstvo cltado se produzca
depende del usa simultaneo en psiqutatria de vartos modelos expllcattvos de enfermedad. Y. por otro. esttmularlos al estudio de los modelos. no
solo por su valor heuristtco smo por
su valioso aporte practice en el rnane]o terapeutlco del caso concreto.
CONSIDERACIONES
GENERALES
ACERCA DEL MODELO EN LA
CIENCIA
La ciencia se ha valtdo, con evidente beneficio. del usa de tnstrumentos teortcos para representar
fenornenos observables. Este es el caso
de los modelos. La pslqutatrIa
no se
ha excl u id o de esta
dtn arnrca,
habiendolos utilizado generosamente
para tratar de interpretar la enfermedad humana.
Un modelo, refle]a la percepcion
particular que el observador tiene de
la realidad. En tal sentido. prtvtlegia
unos aspectos y Itmita 0 escotomiza
otros. La imposibilidad de una aprehenslon
total de la realidad observada resulta. asi, inevitable; y la captacion de la misma, por ende, es
siempre incompleta.
A pesar de ello, el modelo cumple
una funcion importante en la ctencta:
posibilita la observaclon ststernattca
del problema en estudto ublcandolo
en un marco mas simple; y factllta el
analtsts de sus variables esenctales sternpre y cuando estas hayan stdo
tncluidas en la construcclon de aquelhaciendo
factible
establecer
formulaciones teorettcas uttles para el
dlseno de las pruebas experimentales
que habran de confirmarlo 0 rechazarlo.
164
Alberta Perales
enfermedad se produce por accton de
un agente etiologico que actuando
sobre el huesped y rompiemdo su
equ!l!brio altera su estructura anatomica y / 0 la funclon
del 0 de los
organo(s)
afecto(s) 0 del sistema
involucrado. De este modo, la enfermedad, sea cual fuere el factor que la
produzca, depende, en primer lugar.
de la perturbacion
interna del organismo via la cual se producen los
sintomas.
El trastorno
asi establecido
se
evtdencia de dos formas: a) por medio
de sintomas. constituidos
por percepctones, experiencias
y vlvenclas
susceptibles
de reconocimiento
introspectivo por el propio Indtvtduo:
y, b) por medio de signos, que constituyen mantfestactones
externas delatoras de la alteraclon morbosa, susceptibles
de
reconocimiento
extrospectivo por parte del exarrunador. El desl1nde serntologtco exacto de
tales mantfestaclones
permite al medtco prectsar la organtzacton functonal de los mismos en los llamados
smdrornes. cuya Identiflcacton
conduclra al dlagnosttco dlferencial frente a entidades stmtlares y, finalmente,
al dtagnosttco definitivo (Fiessinger N,
1946; Perales A, 1982)
En el razonamiento
seguido en
este modelo el eje fundamental es el
dtagnosttco exacto de la enfermedad.
Para ello, resulta tmpresclndlble ser
preciso en los pasos iniciales; es dectr, reconocer certeramente los sintomas y slgnos. pues, un error a tal
ntvel -cual ladrillo mal ubicado en la
base de una pared- terrntnara por
hacer fracasar la estabil1dad del conjunto, el dlagnosttco final. En la actualidad,
el modelo
m edtco ha
potencial1zado su eficacia
con el
apoyo de tecntcas auxiliares de dragnostlco cada vez mas sofisticadas
(Pruebas especiales de laboratorio, pro-
cedimientos neuroflstologtcos,
tecntcas de Imagtnologia, y otros que rapidamente se vienen generando). De
este modo, prectsada la enfermedad,
el medtco, ayudado por los conoclmientos ofre cid os por la l1teratura
cientiflca y la expertericla de muchos
otros casos analizados e informados,
puede indicar el tratamiento
mas
conveniente y senalar un pronosttco .
El enfoque terapeuttco
que se
desprende de este modelo posibilita
dos niveles de accton :
a. Eliminar los sintomas. uttltzando el asi denominado
tratamiento
stntomattco, considerado en el circulo
profestonal como terapta incompleta 0
solo parcial.
b. Ellmlnar la causa, tratamiento
considerado,
siempre que ello sea
factible, como el de eleccion. "Elimlnada la causa, el1minada la enferrnedad", reza el adagio.
La pstqutatria. como buena hija
de su anosa madre, la medtctna, trato
por siglos de seguir obedientemente
los pasos del consejo materno, tntentando interpretar la enfermedad mental como otra variante de enfermedad
medica en virtud de su diferente 10caltzacton organtca, el Sistema Nervtoso, De este modo, aplicando las
mismas metodologias y estrategtas
medlcas busco descubrtr las bases
anatornopatologtcas
del trastorno
mental. Los dtvldendos fueron pobres
comparados
con los esfuerzos por
lograrlos. Los trabajos de los herrnanos C y 0 Vogt (citados por Valle]oNagera, 1949) en Alemania sobre la
neuropatologia del cerebra, no hallaron expltcacton suftciente. En las ultimas decadas, sin embargo, el auge
de la pstqutatria btologica ha hecho
renacer las esperanzas del descubrtmtento etlologtco por esta via, esta vez
166
Modelos conceptuales
de enJermedad
de lesion neurobtoquimtca
de las
enfermedades
mentales. No nos es
postble en un articulo como el presente, orientado a 10 conceptual. desertbtr, aunque sea someramente, el inmen so caudal de conocimientos que
en esta vertiente se ha producido en
los ulttrnos anos, Remitimos al lector
interesado alas fuentes mas acredttadas (Meltzer, 1991)
2. Modelo Psicoanalitico
En este enfoque (Ver Cuadro
NQ
en la ensertanzc
de la pslqulatria
2), la prtrnacia de las experiencias
infan tiles , las vtctsltudes del desarrollo instintivo, sexual y tananco, y el
control logrado sobre el nivel de angustta por medio de los mecanismos
de defensa, son los factores que -de
acuerdo a sus postulados
teortcoshabran de determlnar la patologia del
ser afecto. La noci6n de la vtda mental
inconsciente
es, en este encuadre,
fundamental. La tests patogentca central gira sobre la hip6tesls que la
angustia, como elemento de tension,
forma parte del dlarlo vlvir. En grado
CUADRO N!!2
MODELO PSICOANALITICO
Conflicto
Inconsciente
j
1
------~~~
!
Personalidad
-------~
Sintomas
!
Mec. Defensa
Caractero16gicos
Mec. Defensa
de Emergencia)
Diagnostfco
Diagnostfco
Dtagnostfco
Tratamiento
(Perales A, 1992)
tolerable y bien manejada por los
mecanismos
normales
de defensa,
resulta uttl para la conducta productlva del ser humano normal. Es s610
cuando en vir tud de conflictos inconscientes reprtmidos pero estimulados
por un suceso actual, que se eleva el
nivel de angustia lnterno y se provoca
la amenaza de rompimiento del equtlibrio pstcologtco. Ante ello, el Yo
utiltzara mecanismos de defensa mas
poderosos y, por ende, mas anorrnales.
Asi, las mantfestactones
que evtdencian la enfermedad, llamadas sintomas en el modelo medtco, constttuyen en este
modelo
tan
s610
epifen6menos del confltcto lnconsctente nuclear. Este, por su condici6n de
lnconsciente escapa a la percepci6n y
a la observaci6n directa del paciente.
Consecuentemente,
el
usuarlo de
este modelo habra de dlrtglr su atenci6n preferente al estudio de la vtda
inconsciente del enfermo, hurgando,
por medio de metodologias establect-
167
Alberto
Perales
das para tal fin. en la pstquts profunda de aquel. Desaparecldo el conflicto
a traves de su conctenttzacton y resolucion, por medio de las tecntcas
pstcoanalittcas
del caso. la angusna
habra de diluirse tornando tnnecesartos los mecanismos anormales de
defensa (sintomas).
Ello permtttra,
ademas, el desarrollo madurativo del
tndlvtduo y la recuperacton
de su
normalidad (Freud S. 1948; Fenichel
O. 1945; Homey K. 1966; Greenson
R. 1967; Rapaport D. 1967).
3. Modelo Conductual
El enfoque conductual,
basado en
la teorta del aprendtzaje,
tuvo sus
primeras
bases
en las teorias
pavlovlan as del reflejo condtctonado,
rectbtendo, posteriormente.
los aportes de diversos autores que conflguraron gradualmente los cimientos de
la terapia conductual. Curtosamente,
esta nace al mtsrno tiempo en tres
diferentes continentes por impulso de
otros tantos grupos de lnvesttgadores.
En Estados Unidos con Skinner; en
Inglaterr a con Shapiro y en Africa del
Sur con Wolpe. (Perales, 1978)
De acuerdo a este modelo (Ver
Cuadro NQ 3) toda enfermedad psiqulatrtca puede interpretarse
como
CUADRONQ 3
MODELO CONDUCTUAL
E ------~.
Estimulos
~
Discriminativos
4
Falta de
Sorganismo
Estimulos
Adecuados
o Ineficacia
de Estimulos
0
•
--'
I
R
----~.
rHiibitos
Desadaptativos
Ausencia
L. de Habit os
Adaptativos
!
~
Dlagnosttco
Tratamiento
Dlagnostfco
Tratamiento
una alteraclon de la conducta generada por la adqutstcton
de habitos
desadaptativos. vale dectr, de habitos
que fracasan en lograr el ajuste del
organismo a la sttuacton real concreta
que enfrenta. Los llamados sintomas
en el modelo medtco y mecanismos de
defensa anormales en el pstcoanalittco,
son denominados aqui habttos 0 respuestas organismtcas desadaptativas.
La formula eptsterntca E-O-R-C. (estimulo, organtsmo, respuesta.
conse-
C
Reforzadores
- Personales
- Familiares
- Sociales
- Culturales
1
Diagnosttco
Tratamiento
(Perales A., 1992)
cuencia) implica que toda respuesta
depende de la accton de un estirnulo
(0 coriju n to de ellos)
especifico
(discriminativo) sobre el organtsmo ;
y que toda respuesta habra de provocar una consecuencia en el entorno
que rode a al sujeto . consecuencia 0
respuesta del ambiente que, a su vez,
habra de tnflutr en el proceso de
aprendizaje
de
la
respuesta
organismtca emitida. Esta aumentara
su probabilidad
de
repetlcton en
168
Modelos conceptuales de enjermedad
proxima
oportunidad
si la consecuencia es de grattftcacton 0 premio y
la dtsmtnutra, si la consecuencta representa
un casttgo (aprendizaje)
(Skinner B.F. 1953. 1975; Speller P..
1978; Ferriandez
Ballesteros
R y
Carrobles J.A.I. 1983).
en la ensellanza de la pslqulatria
tar la actltud cientifica de B.F.Skinner
(1953) -no siempre bten entendida- al
expresar su decision de no trabajar
con la variable 0 (Organismo) del
esquema por considerar que el tnvesttgador est a imposibilitado de evaluar
objetivamente y mensurar la informacion introspectlva
aportada
por el
sujeto en estudto, por no ser susceptible de observacion directa.
Para el profestonal que emplea
este modelo, el sintoma pierde toda
importancia como manlfestacton
de
conflicto tncosctente, concepto, por
otro lado,
que el conducttsrno no
acepta; del mismo modo que rechaza
la busqueda de las causas del trastorno en el terreno btologico exclusivo. El
concepto de enfermedad. en si, no le
es necesarto a este modelo. Las respuestas desadaptativas 0 la ausericta
de ellas ante estimulos adecuados
constituyen "el verdadero trastorno"
que el terapeuta de la conducta intentara resolver.
Los dtversos plateamientos
terapeuttcos ortginados de este enfoque
han incrementado el armamentarium
terapeuttco uti! para el mane]o de los
trastornos mentales. Actualmente se
conocen mejor los cuadros que responden mas especificamente
a sus
procedimientos. 10 que apoya la tests
que en su genesis el factor aprendizaje constituye
elemento esencial.
(Rubin.D.R. Brady J.P. Henderson J.D.
1973; Wolpe J. 1973; Graziano A.M.
1977; Hersen M. Bellack A.S. 1976)
Una de las virtu des del modelo
conductual
es su apego
a la
metodologia cientifica de investtgacion y exigencta explictta de someter
a expertrnentacton
sus postulados
teortcos. En tal virtud, conviene resal-
4. Modelo Cognoscitivo
Este afronte. descrito por Beck
A.T. (1967. 1976). (Ver Cuadro NQ4)
CUADRONI! 4
MODELO
COGNOSCITIVO
Sujeto ----:~
Patologico
Pensamientos
Automat icos
Patologicos
~
Dlagnostfco
Tratamiento
Cognoscitivos
Basicos
1
Diagnostfco
Tratamiento
Sintomas ---.Reforzadores
.•
- Person ales
(Mecto
- Familiares
Conductual)
- Sociales
- Culturales
Dtagnosttco
Dlagnosttco
(Perales A.. 1992)
169
Alberta
Perales
parte
del
concepto
esencial
de
que ImpUca la manera
tdlostncrattca como cada ser humano
integra su experlencla en vtrtud de su
percepcton de la reaUdad y la tonalldad afectiva que en dicho momento su
estado emoclonal as! como el cote]o
autornattco con experlencias pasadas
le confieren. Dicho de otro modo. la
stgntftcacton especiflca que el Indivtduo otorga a su realidad externa e
Interna en ctrcunstanctas
especfficas.
Ast, dos tndtvlduos de experienclas personal
y /0 culturaldlferentes.
pueden captar sensorialmente
una
mtsrna situaci6n
pero concederles
diferente stgntftcado con emisi6n de
diferentes ttpos de conducta reactiva.
Por ejemplo, el hecho concreto de la
muerte
del e sp oso, es captada
similarmente (realidad de la muerte)
pero puede ser asignada
diferente
stgntflcacton (cognicion formada). En
una mujer, como catastrofe personal,
en vtrtud de la desapartcton de su
soporte emocional especiftco. el hombre que aparte de ser su fuente de
cartno constttuia el untco sustento
econorntco
de su hogar. En otra
persona. de traba]o independiente y
suficlente tngreso, que desde hace
anos soportaba un matrimonio ftcttclo
para proteger -por 10 men os as! creiaa sus hijos. como ltberacton. La reacclan de pena y la conducta deprestva
de la primera habra de contrastar con
la
se n sacto n
de
plenltud
y
rejuvenecimiento
de la segunda. El
hecho externo ha sido similar. la
muerte del esposo. la cognicton formada ha sido dtferente, generando de acuerdo a los postulados teortcos
del modelo- conductas tarnbten dtferentes.
cogntcton.
En sintests, este afronte postula
que el ser humano primero elabora
cogructones y. como consecuencia.
siente (conducta afectiva) para ulteriormente actuar (conducta expresa-
da). La conducta. pues. en este modelo , esta determinada
por las
cognictones previas. De este modo. si
un paciente piensa depresivamente
no es porque se siente deprtmtdo,
slno. a la Inversa. se stente deprimido
porque piensa depresivamente (Rush
A.J. et al, 1975 citado por Beck A.T.
1976;
Robins
C.J.
et al.1990;
Hokanson J.E. et al. 1991)
Elementos complementarios
para
este enfoque son los conceptos de
pensamiento
autornatico
y dtalogo
Interne, propuestos
por Beck A.T.
(1967). En el prlmero se encuentra el
conjunto de pensamtentos-estimulo
que. cual gatillos subltmtnales, dtsparan las cogniciones clave para generar
conductas desadaptadas.
Y. respecto
al segundo, el postulado que el hombre piensa siempre dtalecttcamente,
en continua pregunta y respuesta que
afinan sus dectsiones y conductas
finales. Normalmente. el hombre suele
hablarse positivamente y apoyarse
emocionalmente con los comentarios
internos autogenerados
ante sus actos . En los pacientes deprimidos. por
ejernplo, hemos observado la preseneta de un dlalogo Interno que ofrece
poco apoyo y si, mas bten, constantes
crtticas que disminuyen severamente
su autoestima (Perales A.1980). Del
mismo modo existe evtdencla para
vlncular el trastorno depresivo con
vulnerabilidades
cognoscitivas
(Persons J.B. 1991).
El objetivo diagnosttco
de este
enfoque se orlenta a la elucldaclon de
las cogniciones patologtcas,
de los
pensamientos automaticos y del dtalogo lnterno alterado en juego. En 10
ter apeu ttco, el uso de tecntcas
cognoscitivas especiftcas permiten al
sujeto, luego de identificar los elementos que gatillan sus senttmlentos
y. eventualmente. su conducta. neutralizarlos 0 corregrrlos. Neutralizados
170
Modelos conceptuales de enJermedad en la enseflanza de la pslqulatria
los estimulos cognoscittvos. el ctrcuito
se rompe y el sintoma se extingue.
Dlversos informes clinlcos vienen probando la validez de estos postulados
(Kendall P. 1990; Colina L. Behrens S.
1990).
5) el hombre no es mas que uno de
los elementos
constttutlvos
de un
grupo social. prtmordlalmente
la familia; y . esta, la celula basica de la
sociedad. Asi, la presencia de enfermedad en uno de los miembros de
aquella evtdencta la dlnarnlca patologica de ese grupo social.
En otras
palabras.
el
paciente
es
la
mantfestacion stntomatlca del grupo
5 Modelo Social
Para este afronte (Ver Cuadro NQ
CUADRO NQ5
MODELO SOCIAL
Conflictos
Sociales
Cult:rales ""
Sistema
./
Social /'"
Enfermo
Sujeto
__
(Ente Social)
--1~~Desadaptaci6n
Social
---1"~Sintomas
~
Diagnost ico
~
Tratamiento .••••
1-------
Dlagnosttco
.••
~I---------'"
(Perales A.. 1992)
(familiar. escolar, laboral, comunal.
etc.) al que pertenece coma ser social.
De este modo. los sintomas no son
considerados
fen6menos
exclustvamente individuales stno repercuslones del impacto del medio sobre el
tndlvtduo y de este sobre aquel. Consecuentemente.
el modelo social postula como objettvo terapeuttco
restablecer la relacion alterada del Indlvlduo con su medio mlcrosoctal, la
familia. su grupo laboral, de estudto,
amtcal, u otro. de acuerdo al interjuego
de las mutuas Influenclas (Laing R.D.
& Easterson A. 1968; Ackerman N.W.
1966; Sluzkl C.E. et al..1970; Barash
D. 1981. en Etsdorfer C. et al.1981)
El modelo
tmpltca,
ademas,
consideraci6n
de
variables
macrosociales.
pues. autores coma
Frank J ..(l979) consideran
que las
actuales presiones polittcas, econorntcas y otras sobre la salud mental. son
de tal magnttud, que nuestra estructura social se haya en proceso de
destntegracton, con todos los peligros
que esto Implica. Factor preponderante en este rtesgo 10 constituye el veloz
desarrollo tecnologtco de nuestra era
que viene produclendo una aceleraci6n de la historia; vale dectr, camblos
que antes necesitaban
slglos de evoIucton. a traves del translto de muchas generaciones
humanas
para
producirse. hoy requieren decenas de
anos y. a veces. una sola generaci6n.
Este fenomeno, segun
Frank. esta
la
171
Alberto
Perales
horadando el sentlmtento de conttnutdad temporal del ser humano.
Ante
ello, la pstqulatr ia s610 puede tener la
esperanza de contribuir en algo para
evitar la destrucci6n de nuestra propia especie, pues, en la medida que
podamos
influir terapeu ttcamente
sobre la conducta y las actitudes de
los miembros de la sociedad podremos,
de a lgu n modo,
influir
terapeuttcamente sobre la sociedad
en si.
CONSECUENCIAS
DE LOS
MODELOS UTILIZADOS EN
PSIQUIATRIA.
Distinguimos,
tres niveles:
con fines dtdacttcos,
1. De terrntnologia.
2. De captaclon sesgada
dad,
3. Terapeuttco.
de la reali-
1. De Terminologia
La confusion que suele generarse
en el estudiante por la dtsirrul terrntnologia empleada en psiquiatria por
los usuarios de los diferen tes modelos
ha hecho expresar a algunos autores
que la pslqutatr ia es una verdadera
"Terre de Babel". Al sujeto afecto se
le denomina : huesped (modelo medtco),
personalidad
(modelo
pstcoanalittco).
organismo
(modelo
conductual)
ente social (modelo social). Alas
mantfestactones
de la
enfermedad, sintomas (modelo medteo), mecanismos de defensa anormales
0
de emergencia
(modelo
pstcoanalltlco), habltos desadaptativos
(modelo conductual) etc. Por ello, para
que el estudiante pueda "traductr la
termtnologia" y evitar la confusion.
conviene que, desde el comienzo se
pregunte lEncuadrado en que modelo
esta hablando 0 escribiendo deterrntnado autor? El problema agregado es
que, con mucha frecuencia, los psiquiatras utilizan diferentes modelos
de enfermedad inadvertldamente
con
10 cual, el usa tndlsttnto de terrntnos
de dtferentes vertlentes en un mtsmo
texto contribuye al aumento del rtesgo
de tal confusi6n.
2.
De Captacion
Realidad
Sesgada de la
Como habiamos senalado anteriormente, el usa de un modelo permite focalizar mejor el exam en del
fen6meno de estudto, en nuestro caso
la enfermedad mental, magnificando
el juego de sus variables. Inevitablemente, sin embargo, el mismo hecho
de focalizar en determinadas
variables sesga la vision de la realidad,
impidiendo que se Investtguen aquellas que no estan Incluidas en el
modelo. Por ejemplo, cada uno de
eUos re mite al usuario, enfrentado al
paciente en cuesti6n, a un tipo de
hlstorta clintca que, al intentar captar
mejor las variables aludldas
por el
modelo no indaga por las restantes.
Asi, el modelo medtco extge al usuario
tndagar activa y detaUadamente sob re
los sfntomas. El practicante del modelo pstcoanalittco.
por otro lado,
utilizando una entrevista no dtrecttva,
delega en el paciente la iniciativa
de la entrevista bajo la tesis de que,
guiado por su inconsciente, el sujeto
tra gradualmente ofreciendo la informaci6n necesaria a medida que la
relaci6n con el terapeuta
se vaya
consolidando.
De este modo, se ha
dicho que, mientras el modelo medlco evalua mejor la enfermedad, el
pstcoanalittco preferencia a la persona. Por 10 mismo, la descripci6n de
una htstorta 0 formulaci6n
clintca
sigue tambten las pautas que cada
modelo indica.
En los resumenes
clintcos que
slguen y que exponemos sigutendo las
172
Modelos conceptuales de enJermedad en la ensefianza
perspecttvas
planteadas
por Lazare
(1973), el lector debe poner a prueba
la comprensi6n de 10 hasta aqui ex-
puesto, seiialando, ante cada uno de
los casos, que modelo conceptual se
ajusta mejor a su tnterpretacton. (Cotejar con las respuestas dadas al final
del articulo)
Caso No. 1.
"Adolescente de sexo fementno, de
18 aiios de edad. Dice haber sido muy
timlda desde niiia. Consulta por presentar
serios
problemas
de
tnterrelacton
con el sexo opuesto.
Mottva la consulta un ultimo eptsodto
que describe de la stgutente forma:
En la academia donde estudia hay
un joven que la atrae sobremanera;
sin embargo, ella piensa que no es 10
suficientemente atractiva para que el
se fiJe en ella. Se considera torpe, sin
gracia nl habilidades, y crtttca su
nariz como la parte rnas disttntiva de
su fealdad. Hace poco, ambos aststteron a una fiesta organtzada por el
alumnado. El se acerc6 a tnvttarla a
bailar y ella, stntiendose muy nervlosa y pen san do que no tenia los atrtbutos de belleza necesarios, se confundlo y no contest6 una palabra a la
invitaci6n. El muchacho se consider6
descortesrnente tratado y, resentldo,
ya no volvi6 a mostrarle ntngun lnteres. Actualmente se le ve acompaiiado
de otra joven de la clase"
Caso No. 2.
"Paclente adolescente, sexo masculino, 15 anos, huerfano de madre,
untco ht]o de padre profesional de
presttgto y que 'trabaja todo el dta'.
Hace 6 meses se muda a un nuevo
barrto donde los j6venes de la misma
cuadra se dedtcan, en grupo, a fumar
pasta bastca de cocaina. Stntteridose
muy solo y aburrido trata de acercar-
de la psiqutatria
se al grupo que le extge que tamblen
fume. Al comienzo 10 rechaza, pues,
aparte de conocer los riesgos de tal
practtca no siente nmgun interes por
esa clase de experiencia. Pocas sernanas despues, acepta, porque 'no tenia
con qulen estar'. Intcla, asi, su habltuacion a PBC. Actualmente presenta
todo
el cuadro
respectivo
de
farrnacodependencia, para sorpresa y
preocupaci6n del padre"
Caso No. 3.
"Paciente de 65 anos, de sexo
mascultno. internado por cuadro de
insuficiencia renal cr6nica. Desde hace
5 dias presenta temperatura
38.5
grados, tos con expectoraci6n mucopurulenta y stgnos de deshidrataci6n.
En la maiiana del examen se le observa confuso, excitado, grita que 10
quieren
matar.
Confunde
el
tenstometro con un arm a con la que
el medtco quiere hacerle daiio"
Caso No. 4.
"Paciente de sexo masculino, 42
anos, casado desde hacen 10. Su
comportamiento siempre se caractertz6 por una marcada celottpta.
Consulta por stntomatologia depreslva. El cuadro se ha iniciado hace
dos meses luego de que al llegar a su
casa encuentra a su esposa conversando alegremente con un amtgo, exenamorado en su juventud. Desde
entonces, esta imagen se le repite
como idea flja, nota un creciente resentimiento con su seiiora y la ernergencia de la sintomatologia deprestva
a pesar de las afirmaciones de la
esposa sobre 10 vanal de la relaci6n
actual con tal persona.
Sometido a evaluacion especializada el pactente recuerda haber presenciado, a la edad de 5 anos, que
su madre se besaba con un amante
173
Alberto Perales
en la puerta de su casa. para ingresar
apresuradamente
al ver que se acercaba el padre del paciente. Desde
entonces la relacton ambivalente con
su madre ha stdo la caracterfstlca
dlstintitiva en su vlda familiar".
tos terapeutlcos que emplearemos en
prlmera
m s t an cta
ser an
los
conductuales.
NECESIDAD DE INTEGRACION DE
MODELOS Y DE TECNICAS DE
INTERVENCION.
Caso No. 5.
"Pactente de sexo masculino. de
52 anos, de ortgen europeo. Consulta
porque desde hace muchos aiios. cada
vez que escucha sonar la strena de
una arnbulancta, exper!menta sintomas de angustta, parestes!as generalizadas y senttrniento de que algo le va
a pasar. En ocas!ones ha sentido la
necesidad de correr buscando proteccion. Seiiala que este cuadro se le ha
presentado desde la edad de 12 anos,
luego de sufrtr las expertencias de
bombardeos
en la Segunda Guerra
Mundtal, cuando aun vtvta en su pais
de ortgen. Informa que. en tales clrcunstancias. al sonar la alarrna, todos
corrjan a los refugios anttaereos.
Ultimamente.
sin embargo. las
manifestactones descritas se le vienen
presentando ante otros estimulos. particularmente
cuando escucha sonar
la s!rena de la fabrlca don de trabaja,
que marca el Intcio y termtnacton de
las labores; tambten, 10 ha notado
cuando suena el timbre de la puerta
de su casa".
3. Terapeutica
La consecuencia mas trnportante,
desde el punto de vista practtco, resulta en la stgutente hip6tes!s
de
trabajo : EL MODELO QUE MEJOR
EXPLICA LA GENESIS DE UNA PATOLOGIA ES EL QUE OFRECE MEJORES POSIBILIDADES DE INTERVENCION CON EL usa DE SUS TECNICAS PROPIAS. En otras palabras. si
un caso es mejor explicado por el
modelo conductual, los procedtmten-
No es infrecuente. y esto parece
ser una creciente corriente de opinion
en el campo de la pstqutatrla,
que
mas de un modelo sea necesario para
evaluar determinados casos. En realidad, en mt practtca profestonal, ha
resultado la excepclon utilizar uno
solo. La tntegracton de los mtsmos,
sin embargo. no es algo que pueda
hacerse al azar. Requiere de conoctmlentos y de afinado arte clinlcoterapeuttco, La necesidad de tntegrar
modelos y tecnicas es cada vez mas
evidente en la espectalldad. Remlto a
los interesados a otras fuentes (Perales. 1982; Perales et al 1989).
mas
aun, ahora que el concepto de traba]o
en equipo se ha generalizado en psiqu!atria. para 10 cual se requieren
modelos integradores que permitan la
tnteraccton de los diversos roles profesionales y tecntcas terapeutlcas
en
blen del paciente (Perales et al. 1989).
CONSIDERACIONES FINALES
Facilitarle al estudlante el aprendlzaje de la pstqutatria evttandole la
confusion conceptual der!vada del usa
de diferentes modelos explicativos de
enfermedad. puede estlmular su mteres congoscitivo y vocactonal en nuestra disciplina.
Para lograrlo, los profesores deben cumplir con algunos requisttos:
1. Reconocer y aceptar que la psiqutatria. a dtferencla de otras especialidades rnedtcas, uUl1za dlferentes modelos expl1cativos de en-
174
Alberto Perales
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