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Afectación psiquiátrica en el CADASIL: A propósito de un caso.
FUENTE: PSIQUIATRIA.COM. 2007; 11(4)
María Dolores Izquierdo; José Miguel Ribé Buitrón; Araceli Sánchez García.
Recibido el 20/02/08
PALABRAS CLAVE: CADASIL, Leucoencefalopatía, Síntomas psiquiátricos, Demencia vascular hereditaria.
KEYWORDS: CADASIL, Leukoencephalopathy, Psychiatric disturbances, Vascular hereditary dementia.)
Resumen
La arteriopatía cerebral autosómica dominante con infartos subcorticales y leucoencefalopatía (CADASIL) es un
trastorno hereditario causado por la mutación del gen Notch 3 en el cromosoma 19. Se caracteriza clínicamente
por accidentes vasculares subcorticales recurrentes que comienzan en la edad media de la vida, hasta llegar en un
alto porcentaje de veces a la parálisis pseudobulbar y al desarrollo de demencia. Un 15% de los pacientes con
CADASIL inicia la enfermedad con manifestaciones psiquiátricas como depresión, trastornos de conducta,
irritabilidad, agresividad, cambios de personalidad e incluso psicosis. Estos síntomas se consideran secundarios a
la enfermedad de la sustancia blanca. Presentamos el caso clínico de un varón con manifestaciones
neuropsiquiátricas que posteriormente es diagnosticado de CADASIL.
Abstract
Cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy (CADASIL) is a
hereditary disorder caused by the mutation of the Notch 3 gene on chromosome 19. It is characterised by
recurrent subcortical vascular strokes which begin in middle age, leading sometimes to pseudobulbar paralysis
and dementia. The onset of the CADASIL in 15% of patients is accompanied by psychiatric symptoms such as
depression, behavioural and personality disorders, irritability, aggression and even psychosis. These symptoms
are considered secondary to the disease of the white matter. We present a case report of a patient with
manifestations neuropsiquiátricas that later is diagnosed of CADASIL.
Introducción
La arteriopatía cerebral autosómica dominante con infartos subcorticales y leucoencefalopatía (CADASIL, acrónimo
inglés de Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarcts and Leucoencephalopathy) es una
arteriopatía sistémica, autosómica dominante por una mutación del gen Notch3 en el locus 19p13. Esta mutación
origina un depósito extracelular de material osmiófilo en la capa media de las arterias cerebrales de pequeño y
mediano calibre (1). Además de leucoencefalopatía, esta angiopatía cerebral no-aterosclerótica y no-amiloidótica
provoca accidentes cerebrovasculares, migraña, demencia vascular y trastornos neuropsiquiátricos (2).
La expresión fenotípica de la enfermedad es variable, incluso dentro de una misma familia (3,4). Clínicamente
cursa con accidentes vasculares encefálicos en el 84-87% de los casos. Suelen aparecer en adultos jóvenes, con
ausencia o rareza de factores de riesgo vascular (1), siendo máxima su incidencia hacia los 40-50 años.
La demencia (en un 31-60% de los casos) es el segundo síntoma más frecuente,
siendo esta de tipo subcortical con alteraciones de memoria, prominentes signos frontales, sin grave afectación
del lenguaje y las praxias. El compromiso cognitivo ocurre de forma escalonada, asociado con eventos isquémicos
recurrentes, no siempre evidentes clínicamente y con signos neurológicos como parálisis pseudobulbar,
alteraciones de la marcha, signos piramidales e incontinencia esfinteriana (3). Autores como Buffón y
colaboradores concluyen que la disfunción ejecutiva domina el patrón de deterioro cognitivo seguida del deterioro
de la memoria visuo-constructiva (5). Se sabe que las alteraciones de la psicomotricidad y de las funciones
ejecutivas se correlacionaría en grado muy significativo con la presencia de daño en los circuitos que conectan los
lóbulos frontales con las estructuras subcorticales responsables del control postural y motor, así como de la
integración de las funciones emocionales, cognitivas y ejecutivas. Las deficiencias mnésicas se explicarían,
además, por anomalías localizadas en los lóbulos temporales (6) .
A parte de los síntomas clásicos citados, existen síntomas psiquiátricos importantes que comprometen en un 1550% de las familias afectadas (3). Los trastornos del ánimo son los cuadros más comunes (2) apareciendo en
forma de severos episodios depresivos (7) o alternando con episodios maníacos típicos probablemente debido a
lesiones isquémicas del núcleo caudado o lentiforme (3). Otros autores han observado también alteraciones como
hipersexualidad, impulsividad, irritabilidad y cambios repentinos del estado emocional tanto en afectaciones
propias del lóbulo frontal como en demencias tempranas (7). Son frecuentes los trastornos de pánico y ansiedad
que tienen probablemente un componente reactivo, al tomar conciencia el paciente, de la gravedad de su
enfermedad (6). En un porcentaje mucho más inferior se han observado casos de síndromes alucinatorios,
psicóticos e historia de retraso en el aprendizaje. En algunos casos el síndrome neuropsiquiátrico puede preceder
en años al deterioro cognitivo (1).
El diagnóstico de esta enfermedad parte de la sospecha clínica, especialmente en pacientes jóvenes sin
antecedentes de riesgo cardiovascular, que presentan eventos isquémicos o demencia, con historia familiar de
este tipo de patologías (3,4).
Las pruebas de imagen cumplen un rol destacado en esta enfermedad, principalmente la RMN cerebral que
detecta en el 100% de los pacientes alteraciones de la sustancia blanca, compatibles con infartos lacunares y
leucoencefalopatía periventricular que, si bien no son específicos de esta enfermedad, cobran relevancia en el
contexto clínico. Estas mismas alteraciones neuro-radiológicas se detectan en los familiares portadores de la
mutación, ya que la penetrancia de la enfermedad es del 100%. Este último dato tiene importancia pronóstica
dado que todos los pacientes portadores desarrollarán la enfermedad clínica antes de los 60 años e incluso se
hallan cambios radiológicos compatibles antes de los 35 años (3). Los signos más característicos son la presencia
de una hiperintensidad en la sustancia blanca en secuencias T2 de resonancia magnética, con ubicaciones
características como la región periventricular, la cápsula externa y la porción anterior de los lóbulos temporales
(2).
Davous y colaboradores han propuesto criterios diagnósticos que combinan la clínica con exámenes de
laboratorio, aunque en la actualidad, el diagnóstico de certeza se realiza a través de una biopsia de piel con
microscopía electrónica o estudio genético (8).
Por el momento no existe un tratamiento etiológico para la enfermedad de CADASIL, siendo este principalmente
sintomático (5).
Presentamos el caso clínico de un varón diagnosticado de CADASIL veinte años después de precisar seguimiento y
tratamiento psiquiátrico.
Caso clínico
Varón de 40 años, casado y con dos hijos. Trabaja en un servicio de limpieza. Es el menor de los hermanos. Su
madre fallece por ictus cuando contaba con la edad de 12 años. El padre sufre una demencia vascular. No
antecedentes personales físicos relevantes salvo que mantiene seguimiento por parte de Neurología desde la edad
de 24 años por “temblor” y cefaleas frontales frecuentes. No historia toxicológica. No antecedentes psiquiátricos
familiares. No alteraciones en las analíticas realizadas.
Comienza su historia psiquiátrica en el año 1998 con un cuadro de ansiedad y una marcada falta de habilidades
sociales. Es diagnosticado de fobia social tratándose con benzodiazepinas y un inhibidor de la recaptación de la
serotonina. Recibe psicoterapia de corte cognitivo-conductual, dedicándose algunas sesiones para mejorar la
comunicación conyugal, pues es llamativo el “mal carácter ocasional” de nuestro paciente.
Dos años después, acude con sintomatología ansioso-depresiva y sentimientos de culpabilidad tras protagonizar
cuadros incontrolables de heteroagresividad verbal y en alguna ocasión física, hacia su esposa. Se pone de relieve
una actitud autorreferencial, suspicaz y desconfiada, previamente inexistente.
En los siguientes años de seguimiento, continúan los episodios de pérdida de control de impulsos en el entorno
familiar y de forma añadida en el laboral. En todo momento ha mantenido la capacidad de crítica para el
descontrol de impulsos, lo que le ha llevado a presentar severos cuadros depresivos adaptativos, con
pensamientos de muerte permanentes.
En el último año se pone de manifiesto una excesiva hipersexualidad y conducta desinhibida, que llega a provocar
verdaderos problemas de pareja por demandar continuamente relaciones sexuales. También se añaden frecuentes
quejas mnésicas.
En este momento Neurología le diagnóstica CADASIL.
Psicopatológicamente y de manera longitudinal, el paciente se ha mantenido consciente, orientado, atento y
colaborador. Inquietud psicomotriz ocasional. Lenguaje espontáneo marcado a veces por un discurso repetitivo y
algo viscoso. Ánimo subdepresivo, labilidad emocional constante con episodios de llantos acompañados de
importantes sentimientos de culpa tras los episodios de descontrol. Cierto grado de alexitimia. Ansiedad
moderada. Sueño irregular. Pensamientos de muerte e ideación autolítica frecuente y reactiva a los períodos de
“crisis” sin clara intencionalidad. No alteraciones del curso ni contenido del pensamiento, aunque si ideas
sobrevaloradas y celotipia puntual. No alteraciones sensoperceptivas. Heteroagresividad verbal y física ocasional
con episodios de pérdida del control de los impulsos. Alteraciones en la memoria reciente, sin alteraciones
relevantes objetivables en el mini mental.
Se diagnostica, según criterios DSM IV, de Trastorno del control de los impulsos no especificado con cuadros
adaptativos mixtos y Trastorno Paranoide de personalidad.
Después de sucesivos ajustes farmacológicos se encuentra en tratamiento con maprotilina, carbamazepina,
topiramato y lorazepam.
Paralelamente a la historia psiquiátrica se ha ido desarrollando una historia neurológica, confluyendo ambas
especialidades en el momento en que el paciente es diagnosticado de CADASIL.
Inicia su historia neurológica a la edad de 24 años con un cuadro de temblor que presentaba desde la infancia en
ambas extremidades superiores y que se fue extendiendo a voz, cuello e incluso extremidades inferiores. Se
instauraron tratamientos específicos sin obtener resultados satisfactorios. Fue remitido para valoración quirúrgica
del temblor, realizándose estimulación cerebral profunda con estimuladores talámicos mediante cirugía
estereotáxica. Hubo marcada mejoría del temblor. En las siguientes consultas aquejaba cefalea de predominio
frontal que nunca ha llegado ha desaparecer.
En la exploración neurológica se detecta espasticidad de predominio en extremidades inferiores, rigidez
extrapiramidal en extremidades superiores, reflejos osteotendinosos vivos con respuesta cutáneo plantar
extensora izquierda y “marcha en equino”.
Ante los hallazgos clínicos se realizan una batería completa de pruebas, todas ellas sin alteraciones relevantes
excepto la RNM Craneal que muestra una notable alteración de la sustancia blanca profunda por probable
afectación vascular de pequeño vaso de etiología no filiada. Ante los hallazgos clínico-radiológicos y tras la
realización de una historia familiar detallada, se sospecha la posibilidad de enfermedad de CADASIL que se
confirma mediante una biopsia de piel.
Existe una historia familiar neurológica que se ha ido complementando a posteriori. Una hermana es
diagnosticada de “parkinsonismo juvenil” por un trastorno de la marcha. Su padre también sufría un trastorno de
la marcha de características similares, y “a posteriori” desarrolló varios infartos cerebrales y un cuadro de
demencia. Todos estos miembros de la familia mencionados y dos tíos paternos presentan lesiones hiperintensas
en secuencias potenciadas en T2, periventriculares y subcorticales, sugestivas en todo caso del diagnóstico de
CADASIL.
Discusión
Se ha establecido el diagnóstico definitivo de CADASIL ante la presencia conjunta y concordante de elementos
clínicos, pruebas de imagen, microscopia electrónica de biopsia cutánea así como estudio genético.
La psicopatología presentada por nuestro paciente concuerda con la literatura existente sobre el CADASIL (1-2,410) .
El presente caso pretende ser un elemento adicional más al conocimiento sobre el CADASIL dada la escasa
bibliografía existente. Destacamos la importancia de prestar atención al posible debut neuropsiquiátrico de esta
enfermedad.
Teniendo en cuenta que un 15% de pacientes inician la enfermedad con sintomatología psiquiátrica debemos
plantear la posibilidad de realizar un adecuado diagnóstico diferencial con CADASIL en todos aquellos pacientes
jóvenes que presenten sintomatología psiquiátrica y que tengan antecedentes familiares de accidentes
cerebrovasculares, migraña con aura o demencia. En todos ellos es recomendable la temprana realización de una
RMN (9).
Considerando que el tratamiento de la enfermedad es puramente sintomático, su diagnóstico precoz tiene
importantes implicaciones no sólo para el paciente sino también para otros miembros de la familia que pueden ser
portadores de esta enfermedad neurológica degenerativa de mal pronóstico, en quienes a veces pueden adoptarse
estrategias de tratamiento adecuado por la posible comorbilidad psiquiátrica de tipo adaptativo asociada al
conocimiento de la enfermedad, así como el establecimiento de medidas preventivas o simplemente de consejo
genético (4,9).
Bibliografía
1. Navarro E., Diaz F, Muñoz L, Giménez-Roldan S. Arteriopatía cerebral autosómica dominante con infartos
subcorticales y leucoencefalopatía (CADASIL). Una revisión. Neurología 2002; 17(8):410-7
2. Sandoval P. Novedades en CADASIL. Cuadernos de Neurología. Vol.XXVII, 2003.
3. Castro A, Lorena A. CADASIL. Cuadernos de Neurología. Vol.XXIII, 1999.
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5. Buffon F, Porcher R, Hernandez K, Kurtz A, Pointeau S, Vahedi K. et al. Cognitive profile in CADASIL. J Neurol
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de CADASIL: un modelo de desconexión córtico-subcortical. Rev Neurol 2001. Apr 16-30; 32(8):750-4
7. Kumar SK, MD, Mahr G, M.D.CADASIL presenting as bipolar disorder. Psychosomatics. 1997. Jul-Aug. 38
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8. Davous P. CADASIL: a review with proposed diagnostic criteria. Eur J Neurol 1998 May;5(3):219-33.
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10. Verin M, Rolland Y, Landgraf F, Chabriat H, Bompais B, Michel A, et al. New phenotype of the cerebral
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