fisiopatología rinosinusal
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Libro virtual de formación en ORL 1 II. NARIZ Y SENOS PARANASALES Capítulo 43 FISIOPATOLOGÍA RINOSINUSAL Antonio Rodríguez Valiente , Cristina Martín González , Beatriz Arellano Rodríguez Hospital Puerta De Hierro De Majadahonda. Madrid INTRODUCCIÓN La mucosa nasosinusal está formada por distintos componentes, el epitelio es la capa más superficial y a continuación está el corion, donde podemos encontrar tejido linfoide, glandular, vascular y nervioso. La mucosa nasal está especialmente diseñada para cumplir una serie de funciones destacando entre ellas la protección frente a agentes externos, y el calentamiento y humidificación del aire inspirado. En ocasiones la mucosa se ve expuesta a factores extraños ambientales y gérmenes para los que no está adaptada. Este sistema de defensa también se puede ver alterado o modificado por factores inmunitarios que favorecen la infección o colonización de la mucosa por gérmenes patógenos. La mucosa nasal está regulada por el sistema nervioso central (SNC) mediante un arco reflejo, cuya vía aferente está formada por el nervio trigémino a través de los nervios etmoidales; y la eferente, por el sistema nervioso autónomo (Fig.1). Fig.1 Arco reflejo nervioso que regula la mucosa nasal. Capítulo 43 Fisipatología rinosinusal 2 De esta manera, el SNC recibe información sensorial a través de los nervios etmoidales, que contienen fibras tipo C, las cuales son sensibles al dolor y la temperatura. Posteriormente, emite una respuesta eferente a través de fibras simpáticas y parasimpáticas que ejercen su acción en la mucosa nasosinusal. Así, cuando se activa el simpático, se libera noradrenalina que produce vasoconstricción. En cambio cuando se activa el parasimpático, sus terminaciones nerviosas liberan acetil-colina (Ach), que produce hipersecreción glandular y de moco. Cualquier estructura anteriormente descrita puede alterarse y desencadenar una patología a nivel nasosinusal, desde una afectación del SNC a un problema intrínseco del epitelio de la mucosa. Las vías aferente y eferente del arco reflejo son las que se alteran con mayor frecuencia. De tal manera que cuando existe una hiperreactividad de la mucosa nasal se produce una reacción vasomotora transmitida por el sistema aferente, desencadenándose una respuesta eferente exagerada, produciéndose como resultado una congestión nasal e hipersecreción glandular con excesiva generación de moco. SINUSITIS Sinusitis es la inflamación de las membranas y mucosas de los senos paranasales con obstrucción de la ventilación y drenaje de los senos, llamándose a este proceso sinusitis aguda. Cuando este proceso se prolonga en el tiempo, produciéndose una obstrucción persistente del complejo osteomeatal o del ostium de drenaje correspondiente se le llama sinusitis crónica, encontrando en este caso un infiltrado inflamatorio donde las células que predominan son los neutrófilos; al contrario de lo que ocurre en otros procesos nasales como la poliposis nasal, donde el infiltrado inflamatorio es de predominio eosinofílico, especialmente en los casos de hipersensibilidad al ácido acetil salicílico o en el asma. Se puede presentar de forma muy heterogénea, siendo en muchas ocasiones difícil de distinguir tanto clínica como fisiopatológicamente. Este ejemplo lo tenemos en el caso de la poliposis nasosinusal. ¿Una sinusitis aguda recurrente puede desencadenar la formación de pólipos en las fosas nasales o son procesos independientes? En los senos paranasales normales no hay generalmente crecimiento bacteriano, al contrario de lo que ocurre en las fosas nasales, donde si es habitual encontrar bacterias colonizando la zona. Durante la sinusitis en el epitelio se produce una serie de cambios como es un engrosamiento de la membrana basal, hiperplasia de las células caliciformes, edema subepitelial, y un infiltrado de linfocitario. En la inflamación sinusal tiene gran importancia la existencia de citoquinas y moléculas de adhesión. Se produce la liberación de gran cantidad de citoquinas, entre las que podemos destacar la IL-8, que tiene una función quimiotáctica, condicionando la adherencia de los PMN a las células endoteliales de la microcirculación de la mucosa, encontrándose la IL-8 en mayores cantidades en los pacientes con sinusitis que en los pacientes con rinitis alérgica. También se produce la liberación de IL-3, cuya función es de defensa local y reparación de mucosa afectada y dañada la por inflamación crónica. Las moléculas de adhesión son importantes en el reclutamiento de leucocitos y su migración a través de la mucosa. Células inmunoactivas residuales tras el proceso agudo ejercen feedback positivo sobre fenómenos inflamatorios, pudiendo potenciar el efecto de gérmenes patógenos. Son muchos los factores que producen o favorecen la patología sinusal y nasal, estando todos ellos íntimamente interrelacionados. En la tabla 1 se muestran los factores más importantes implicados en la sinusitis, y los mecanismos fisiopatológicos que la producen. Entre los factores favorecedores más importantes podemos encontrar: Infección de vía aérea superior de repetición, rinitis alérgica, patología dental, cambios hormonales, factores iatrogénicos (intubación nasal, ventilación asistida, colocación de sonda nasogástrica), natación en agua dulce clorada, inmunodeficiencias, fibrosis quística y discinesia ciliar primaria, asma bronquial y/o intolerancia a AAS, hipertrofia adenoidea. Pero de todos estos elementos que intervienen en la producción de la sinusitis hay tres que podemos considerar clave en su desarrollo, que son: la función del ostium, la función ciliar, Libro virtual de formación en ORL 3 y la función glandular. Estos tres elementos los podemos considerar como un trípode patogénico, ya que están interrelacionados entre si, y necesitan unos de otros para que se desarrolle la patología (Fig.2). Fig. 2. Triángulo patogénico implicado en la sinusitis: Ostium, cilios y glándulas. Función ostial: El área normal del ostium maxilar es de 5 mm2. La patología dentro del seno sucede cuando esta área disminuye de 2’5mm2, ya que la obstrucción del ostium impide la autolimpieza del seno correspondiente, acumulándose así sus secreciones, lo que favorece la creación de un medio de cultivo idóneo para el sobrecrecimiento bacteriano. A su vez la falta de ventilación produce una disminución de tensión parcial de O2 endosinusal y aumenta el nivel de CO2 dentro del seno, lo cual ocasiona la parálisis de la actividad ciliar, favorece el edema, ayudando todo esto al desarrollo de la sinusitis. Además al crearse un medio hipoxémico, hay un aumento del ácido láctico, lo que facilita la colonización bacteriana. Causas de obstrucción: • Mecánicas: Predomina una alteración de la ventilación sinusal. • Anatómicas: desviación septal, hipertrofia cornete medio, aumento de tamaño de apófisis unciforme, bulla etmoidal y Agger Nassi. • Inflamatorias: patologías alérgicas, no alérgicas, virales y tóxicas; donde predomina una alteración del drenaje. • Alteración en el transporte mucociliar: fibrosis quística, síndrome de discinesia ciliar primaria o de Kartagener. • Deficiencia inmunitaria: Deficiencia selectiva de IgA, anormalidades en la producción de IgG, hipogammaglobulinemias, VIH. • Poliposis: intolerancia a AAS o secundaria a inflamación crónica. • Traumatismo facial: intubación. • Granulomatosis: Enfermedad de Wegener. • Carcinomas. Capítulo 43 Fisipatología rinosinusal 4 Función ciliar: La función ciliar se puede ver alterada por distintos mecanismos como son la alteración en la frecuencia de batida, la mala orientación y coordinación del movimiento, la afectación en la ultraestructura del cilio, o la falta de cilios. Diversos factores son los que pueden actuar, bien de forma individual o sinérgica, para que la función ciliar se vea afectada (Tabla 1). Entre los más importantes podemos encontrar: - Infección viral que disminuye el número de cilios. - Polución ambiental y reacciones alérgicas que disminuyen el movimiento ciliar. - Bacterias asociadas a infecciones respiratorias crónicas, que liberan sustancias que disminuyen y desorganizan el movimiento ciliar. Algunas alteran la continuidad del epitelio ciliar. Tabla 1. Factores que modifican la actividad ciliar, aumentándola o disminuyéndola Función glandular: Las células caliciformes secretan mucinas que atrapan microorganismos, y el moco tiene sustancias con propiedades antibacterianas como IgA, lactoferrina y lisozima. Además de su contenido, también tiene gran importancia la composición y densidad del moco, porque tiene que existir un equilibrio entre la viscosidad del moco y el movimiento ciliar, ya que un moco más espeso será más difícil de trasportar. Por todo esto hablamos de disfunción mucociliar. En el contexto de una infección el número células caliciformes aumenta, según el germen implicado. También aumenta el número células caliciformes al ocluir el ostium de drenaje. Libro virtual de formación en ORL 5 Disfunción mucociliar: La disfunción en el buen funcionamiento ciliar y mucoso puede tener su origen en diversas afectaciones. Las podemos dividir en dos grandes grupos. a) Factores modificadores reversibles (Discinesia ciliar secundaria): • Aclaradores lentos en la población normal (1%). No se conoce si pueden tener un origen genético. • El envejecimiento enlentece la velocidad de transporte (a partir de los 60 años). Además se produce una desecación de las secreciones, que son menos fluidas. • La actividad ciliar aumenta con la temperatura, encontrando mayor actividad a 36-40º, a partir de la cual a mayor temperatura no aumenta la actividad. Lo mismo ocurre con la humedad. Una exposición prolongada a ambiente frío y seco altera la función ciliar. • Deshidratación a nivel sistémico produce un espesamiento de las secreciones y por tanto mayor dificultad de transportar las mismas. • Fibrosis quística y asma cursan con secreciones muy viscosas lo que altera el transporte ciliar. • Fármacos tópicos (vasoconstrictores, anestésicos) y sistémicos (diuréticos) enlentecen el transporte. • La polución ambiental y ocupacional aumenta la capa de gel y altera las características del epitelio (metaplasia escamosa). • La infección de la vía aérea es la causa más frecuente. Los virus son los agentes más agresivos, produciendo incluso pérdida completa de células epiteliales. b) Patología ciliar congénita: 1. Alteración en la secreción: Fibrosis quística, Síndrome de Young. 2. Alteración en la motilidad ciliar: Discinesia ciliar primaria: Es de herencia autosómica recesiva. Se produce bien una ausencia de motilidad ciliar o bien un movimiento ciliar ineficaz, que a nivel nasosinusal da lugar estasis de secreciones respiratorias, infecciones de vías aéreas superiores e inferiores desde el nacimiento, sinusitis crónica, bronquitis crónica con bronquiectasias, hipoplasia de senos paranasales, otitis media crónica. Otras causas: a) Sinusitis odontógena: Ocurre en el seno maxilar, donde existe un tabique óseo (hueso alveolar) separando los ápices dentales de la mucosa sinusal, que es de grosor variable: 7mm en la región anterior (canino y premolar), y 1’5-2mm en la posterior (molares). En el contexto de una caries o enfermedad periodontal los gérmenes pueden alcanzar la región periapical a través del canal radicular produciendo granulomas apicales u osteítis del suelo del maxilar, extendiéndose la infección al resto de la mucosa nasosinusal. En una gingivitis simple por crecimiento de la placa bacteriana se produce destrucción del tejido conjuntivo adyacente, lesionando el ligamento periodontal, extendiéndose la infección entre pared dental y continente óseo, erosionando el hueso circundante y extendiéndose al suelo del seno maxilar. También puede ocurrir por infección de un diente incluido o por migración de éste al seno maxilar. Aunque no exista contacto directo, el escaso grosor y la permeabilidad del hueso alveolar hacen que sea posible que una afectación dental produzca patología en el seno maxilar. Este tipo de sinusitis también pueden ocurrir de forma iatrogénica, secundaria a un tratamiento odontológico. En una exodoncia, al dejar un resto radicular o de diente Capítulo 43 Fisipatología rinosinusal 6 introducido en el seno; en una endodoncia por comunicación bucosinusal por perforación instrumental; o al poner un implante osteointegrado. b) Sinusitis por continuidad: Generalmente ocurre como extensión de una infección de origen rinógeno, como puede ocurrir en una rinitis aguda, o tras un baño en agua contaminada o con excesivos irritantes. c) Sinusitis por inmersión o vuelo: La sinusitis ocurre de forma secundaria a una inflamación mecánica por cambios en la presión. d) Sinusitis por traumatismos: Puede ocurrir de forma secundaria a la fractura de un seno paranasal o por la contaminación ocurrida por el acumulo de sangre. RINITIS La mucosa nasal conforma la primera barrera defensiva de la vía aérea superior frente a microorganismos, alergenos y otras sustancias que están presentes en el aire que respiramos. La acción de cualquiera de estos agentes da lugar a una inflamación y /o infección de la mucosa, proceso que se conoce como rinitis. Además, la mucosa nasal está en continuidad con la mucosa de los senos, por lo que una rinitis puede extenderse y dar lugar a una rinosinusitis. La etiología, por tanto, de la rinitis es múltiple. Puede tener una causa infecciosa o alérgica, o puede deberse a una agresión físico-química. Se pueden clasificar las rinitis de diferentes maneras: según el tiempo de evolución pueden ser agudas (Tabla 2) o crónicas (Tabla 3), y si sucede en el contexto de una enfermedad sistémica o como entidad propia, estaremos ante una rinitis específica o inespecífica, respectivamente. Tabla 2. Clasificación de las rinitis agudas Libro virtual de formación en ORL 7 Tabla 3. Clasificación de las rinitis crónicas (RC). RINITIS AGUDA INESPECÍFICA (coriza común) Esta entidad está producida por virus en un 80% de los casos, de los cuales, en adultos, un 50% se debe a Rinovirus (virus M, H, y ECHO) y un 15% a Coronavirus. Mientras que en los niños, los agentes virales más frecuentes son el virus sincitial respiratorio (VRS) y el Parainfluenzae. El virus que circula en el aire se queda retenido en la primera barrera que, como ya hemos mencionado, la forman el epitelio de la mucosa junto con el moco segregado por el componente glandular de la misma. En ese momento distintas moléculas segregadas por las glándulas de la submucosa engloban al virus, entre ellas están las inmunoglobulinas (Ig), la Lactoferrina y la Lisozima, las cuales inhiben el crecimiento y la propagación de microorganismos, no obstante ninguna de ellas influye en la diseminación de agentes virales, ya que la lactoferrina es bacteriostática y la lisozima es bactericida y actúa destruyendo el nucleoide bacteriano. También se liberan interferones (IFN) antivíricos y componentes del complemento. Las proteínas del complemento se activan a través de la vía clásica (mediante la interacción de C1 con complejos antígeno-anticuerpo (Ag-Ac)) o bien por los lipopolisacáridos de la superficie celular de bacterias gramnegativas. Una vez activado, el complemento induce la opsonización del Ag y su fagocitosis; desencadena fenómenos de quimiotaxis y activación de leucocitos, liberación de enzimas y aumenta la permeabilidad vascular. Estudios in vitro muestran que fibroblastos y células epiteliales producen IL-6 y 8, que desencadenan fenómenos de quimiotaxis y proliferación de linfocitos. El virus per se no es el que produce los síntomas sino la reacción del huésped frente a éste. El Rinovirus llega al tejido primario de infección, compuesto principalmente por las adenoides o el tejido linfoide de la nasofaringe. Estos tejidos poseen un epitelio rico en I-CAM 1, que es una molécula de adhesión que actúa como ligando de unión a Rinovirus, dando lugar a la infección. Es entonces cuando el virus penetra la célula y se replica dentro de la misma Capítulo 43 Fisipatología rinosinusal 8 diseminándose así a otras células, desencadenando una reacción inflamatoria, y de esta forma en unas horas se producen respuestas inespecíficas como vasodilatación local, aumento de la permeabilidad vascular, infiltración celular y liberación mediadores. Además existe mayor producción de moco por las glándulas y una irritación de las terminaciones nerviosas sensitivas. El objetivo final es la fagocitosis y la lisis del microorganismo. Además, se ha objetivado un aumento de neutrófilos a nivel local que también fagocitan Rinovirus limitando así su diseminación, pero a su vez, liberan proteínas citotóxicas como radicales superóxidos, los cuales son mediadores de lesión tisular y de respuesta inflamatoria. Por otro lado, los monocitos se convierten en macrófagos tisulares que fagocitan restos celulares y presentan Ag a los linfocitos T. Existe un aumento de la cantidad de quininas (10 veces más) en sujetos con infección, que además se correlaciona con los síntomas que presenta el paciente. La bradicinina, que es la más importante, produce vasodilatación, aumento de la permeabilidad vascular, estimulación del dolor y secreción glandular, produciendo los síntomas característicos del resfriado común. Clínicamente es indistinguible de la rinitis alérgica, pero en la rinitis inespecífica no aumenta la histamina nasal y no se detecta prostaglandina (PG) D2, sustancia derivada de la degranulación de los mastocitos. RINITIS AGUDA ESPECÍFICA Se trata de una entidad en la que la afectación y los síntomas nasales suponen una manifestación más en el contexto de una enfermedad sistémica, infecciosa o no. La clínica por tanto, va a depender del agente causal. RINITIS CRONICA SIMPLE Se produce cuando se presentan cuadros de rinitis aguda progresiva, que dan lugar a una persistencia de la sintomatología y a alteraciones a nivel de la mucosa nasal, que pueden ser reversibles, observándose un infiltrado de células inflamatorias en la mucosa, edema, pérdida de cilios y aumento de células caliciformes. Existen una serie de factores predisponentes como son infecciones vecinas: sinusitis, adenoiditis, amigdalitis; o irritantes: humos, tabaco, drogas, polución, variaciones de la temperatura. RINITIS CRONICA HIPERTRÓFICA Tiene como origen una rinitis crónica simple que se hace permanente. Se produce una inflamación crónica de la mucosa, en la que el tejido submucoso es sustituido por tejido fibroso, lo que ocasiona estasis venoso y linfático, pudiendo el edema resultante llevar a la formación de pólipos en un futuro. Además, se observan lesiones en los cornetes, sobre todo los inferiores. RINITIS ALÉRGICA Se trata de una rinitis crónica no infecciosa que cursa con un trastorno vasomotor desencadenado por distintas sustancias liberadas en la mucosa nasal, cuya acción es la responsable de la sintomatología típica de esta entidad. Se desencadena una reacción inmunitaria mediada por IgE asociada a inflamación de la mucosa nasal, siendo la más característica la mediada por ácaros y pólenes. En conjunto se debe a la interacción de mediadores liberados por las células implicadas tanto en inflamación alérgica como en procesos de reactividad inespecíficos. En la rinitis alérgica se objetiva un infiltrado inflamatorio formado por distintos tipos celulares y, también, aparecen fenómenos de quimiotaxis, atracción selectiva y migración transendotelial, activación y diferenciación celular, liberación de mediadores, y regulación de la síntesis de IgE local y sistémica, en comunicación con el sistema inmunitario y la médula ósea. Libro virtual de formación en ORL 9 Todo ello sucede en pacientes previamente sensibilizados que han desarrollado Ac tipo IgE en la superficie de los mastocitos frente a un determinado alergeno en un primer contacto, pero no en sujetos normales. Entonces el alergeno se une al receptor de alta afinidad para IgE de la superficie de los mastocitos, desencadenándose la reacción alérgica mediada por la degranulación de éstos. La estimulación de vasos sanguíneos, nervios y glándulas por los mediadores provoca los síntomas de rinitis alérgica, siendo fuente de retroalimentación para que los otros elementos del sistema inmune perpetúen el proceso. Así, la Ach es un mediador parasimpático que actúa a través de receptores muscarínicos situados en las glándulas, sobretodo, y en los vasos, concretamente arterias y arteriolas, produciendo vasodilatación y aumento de la secreción glandular. La noradrenalina que es un mediador simpático, actúa sobre los vasos, concretamente las venas, a través de receptores alfa-adrenérgicos, produciendo vasoconstricción y por tanto descongestión nasal. Otros neurotransmisores son el VIP (péptido vasoactivo) que produce vasodilatación y aumento de la secreción de las glándulas exocrinas; y la sustancia P, sensorial, que aumenta la secreción glandular. Por todo ello el calibre de los vasos nasales depende de un equilibrio entre un tono vasoconstrictor (receptores alfa-adrenérgicos) y uno vasodilatador (receptores muscarínicos y peptidérgicos). Cuando existe un trastorno vasomotor se debe a una sobreactividad del parasimpático o un bloqueo de receptores alfa, dando lugar a VD y aumento de la secreción. El mediador celular más importante liberado en la degranulación de los mastocitos es la histamina, que activa los receptores H1 y H2 provocando secreción de moco (por un reflejo parasimpático), vasodilatación que produce congestión nasal, aumento de la permeabilidad vascular con edema tisular secundario y congestión; y estornudos, por la estimulación de fibras nerviosas sensitivas. La histamina tiene, además, efecto inmunológico inhibiendo la proliferación de linfocitos T e induciendo a los monocitos a producir PG (Fig.3). Fig.3 Mecanismo fisiopatológico implicado en la rinitis alérgica. Capítulo 43 Fisipatología rinosinusal 10 Otros mediadores liberados por el mastocito son: PG D2, F2 y E2 que aumentan la permeabilidad produciendo edema, previenen la agregación plaquetaria y potencian el efecto inflamatorio. Tromboxanos (TX) que producen vasoconstricción. Leucotrienos (C o SRS-A (sustancia de reacción lenta de anafilaxia), D y E) que aumentan el moco y la liberación de PG e histamina. Adenosina, con efecto vasodilatador y edema. Factor de activación plaquetario (PAF) que favorece la agregación plaquetaria y de neutrófilos, la degranulación de plaquetas y altera la permeabilidad vascular, produciendo vasoconstricción y colapso cardiovascular. ECF-A (factor quimiotáctico de eosinófilos) que atrae eosinófilos que liberan a su vez sustancias que actúan sobre la mucosa. Finalmente liberan serotonina, quininas y citoquinas como TNF, TGF e interleuquinas (IL) que promueven la producción de más IgE y el crecimiento, quimiotaxis y supervivencia de mastocitos y eosinófilos. Los eosinófilos también liberan citoquinas que activan linfocitos Th2 y el crecimiento de mastocitos, y ejercen un feedback positivo para producir más eosinófilos. A su vez, liberan radicales libres y proteínas relacionadas con la descamación y la hiperreactividad en el epitelio de la mucosa nasal. La exposición al alergeno induce finalmente la expresión de moléculas de adhesión y quimiocinas (E- selectina, I-CAM y V-CAM) que favorecen la migración de linfocitos al epitelio nasal amplificando la respuesta alérgica y la inflamación persistente, incluso tras el cese de la exposición al alergeno. Especial interés tiene la liberación por linfocitos T-helper de IL-4 y 13 para la regulación de la síntesis de IgE; y de IL-5 para la activación de eosinófilos. La actividad supresora ejercida por linfocitos T reguladores sobre los linfocitos T-Helper, a través de IL-10 y TGF-beta, está ausente en sujetos alérgicos, desencadenándose así la respuesta alérgica característica al desviar la producción de IgE hacia sus isótopos inflamatorios (IgG 4 e IgA). Además los linfocitos reguladores inhiben directa e indirectamente basófilos y eosinófilos. RINITIS VASOMOTORA Consiste en una exageración del ciclo nasal normal, desencadena por distintas situaciones como cambios de temperatura, ciertos olores, irritantes en el aire o el hogar, humo, alteraciones mecánicas (cresta o espolón septal), etc; por alteraciones endocrinas como un aumento de estrógenos (pubertad, embarazo, menstruación), el uso de anovulatorios orales o hipotiroidismo; o bien por abuso de vasoconstrictores tópicos (rinitis medicamentosa). El mecanismo por el que se producen los síntomas es un desequilibrio del sistema nervioso autónomo, a favor del sistema parasimpático. Además si hay mucho estrés falla el control hipotalámico sobre la inervación simpática nasal, produciendo una sobrecarga parasimpática. Así se puede observar que los síntomas están relacionados con la actividad cíclica del sistema nervioso vegetativo (por la mañana y tras la comida). RINITIS ATRÓFICA En este tipo de rinitis se observa una metaplasia de la mucosa nasal y una atrofia de la submucosa, produciendo la pérdida de cilios y de tejido glandular, surgiendo así una mucosa seca que favorece la sobreinfección y la atrofia. Puede ser primaria o secundaria a infecciones crónicas o resecciones excesivas de cornetes o grandes cavidades postquirúrgicas. POLIPOSIS Los pólipos nasales se caracterizan por su naturaleza edematosa, por presentar formaciones pseudoquísticas centrales y por la acumulación subepitelial de células inflamatorias, principalmente eosinófilos activados. De las múltiples teorías etiopatogénicas que existen, la alérgica o inmunológica y la infecciosa son las más plausibles. Libro virtual de formación en ORL 11 A pesar de la similitud entre el proceso inflamatorio en la poliposis y la rinitis alérgica, no hay evidencia de que ambos procesos estén relacionados, o de que la alergia influya en la etiología de los pólipos. Esto se apoya además en el hecho de encontrar mastocitos degranulados en mayor cantidad en el estroma de los pólipos (parte profunda) que en el epitelio (superficial), situación contraria a la esperada para un alergeno inhalado. Aún así se sabe que existen fenómenos inmunológicos e inflamatorios a nivel local que intervienen en la formación de los pólipos. Los pólipos se suelen originan en la pared lateral de la fosa y en etmoides, ya que son zonas de enlentecimiento del flujo aéreo nasal, y más si existen crestas septales o alteraciones anatómicas. Algunos estudios encontraron un mayor número de células inmunocompetentes e inflamatorias (eosinófilos) en la mucosa de la parte alta de la fosa, es decir, cornete medio, en relación con el cornete inferior. Las infecciones bacterianas son más una sobreinfección de una poliposis ya establecida por la obstrucción de los ostia de drenaje y el estancamiento del moco. Aunque es posible que se produzca una reacción inmunitaria a algunos productos presentes en los microorganismos, como la mucina, dando lugar a la poliposis. Se ha encontrado una concentración elevada de histamina y noradrenalina en comparación con la mucosa normal. Inicialmente se produce una reacción inflamatoria de la mucosa nasal, con aumento de la permeabilidad vascular y exudación de plasma y edema, además existe una rotura del epitelio, prolapso de la lámina propia y crecimiento gradual del tejido polipoideo resultante. Además, disminuye el número de glándulas y vasos, y desaparecen las estructuras nerviosas. El pseudoquiste es un depósito de albúmina y proteínas plasmáticas, adyacente al infiltrado de eosinófilos. Su formación está regulada por el proceso inflamatorio subepitelial de eosinófilos, que es un factor patogénico en la formación y el crecimiento del pólipo. Algunas células presentes en los pólipos (células del epitelio, fibroblastos o endotelio vascular) segregan citoquinas y FG que estimulan la diferenciación de líneas celulares en la médula ósea, liberándose dichas células progenitoras hacia las vías respiratorias generando una inflamación eosinofílica localizada, afectándose además el normal intercambio celular de agua y electrolitos. Los eosinófilos de los pólipos liberan citoquinas proinflamatorias (IL-5) y responden ante ellas aumentando la activación y el tiempo de supervivencia de los eosinófilos en los pólipos, amplificando sus efectos inflamatorios. La IL-5 está implicada en la atracción, activación e inhibición de la apoptosis de los eosinófilos. Sus niveles están aumentados en los pólipos nasales con respecto a sujetos sanos y otros tipos de sinusitis; también en pacientes con hipersensibilidad a aspirina (AAS), asma no alérgica y cuadros asociados a hipereosinofilia de tejidos. La IL-5 posee un receptor propio en la superficie de los eosinófilos, con una cadena alfa específica y una beta común. La cadena alfa tiene dos formas, una transmembrana, que se une a la cadena beta; y una soluble, con posible acción antagonista. En la poliposis existe una mayor formación de la cadena alfa soluble que en sujetos normales, pero la transmembrana está disminuida. En las células de la médula ósea sucede lo contrario. TGF-beta contrarresta a la IL-5, pero se produce en pequeña cantidad. Tiene una acción fibrógena, ya que estimula la formación de matriz extracelular y desencadena fenómenos quimiotácticos para fibroblastos. La acción supresora de los linfocitos T reguladores se reduce ya que no reciben la estimulación de TGF-beta, ya que se encuentra disminuido. La inflamación mediada por eosinófilos está dirigida por linfocitos T activados: CD4 y CD8 positivos, pero también intervienen otras células inflamatorias. Se ha observado una cantidad elevada de RANTES y eotaxina, que son factores quimiotácticos de eosinófilos y actúan junto con IL-5. Los eosinófilos y el endotelio vascular positivo para I-CAM 1, se encuentran en mayor proporción que en la mucosa sana del mismo sujeto. Se sabe que los glucocorticoides tópicos disminuyen los eosinófilos por inhibición de I-CAM 1. Capítulo 43 Fisipatología rinosinusal 12 Por tanto, en la poliposis existe formación de pseudoquistes lo que supone la destrucción de matriz extracelular y se produce poca fibrosis. En cambio, en la rinosinusitis crónica existe un edema limitado de la mucosa, pero una mayor fibrosis. Esto se debe a que existe un déficit relativo de TGF-beta lo que da lugar a menor fibrosis. Además por el aumento de noradrenalina o la denervación de los vasos nasales, aumenta la permeabilidad capilar mediada por AMP cíclico y factores quimiotácticos de eosinófilos y citoquinas, aumentando el edema. La secuencia de las alteraciones que se producen en la mucosa nasal es desconocida. Parece ser que a partir de un estímulo (mecánico, por alteración de la microcirculación nasal o infección) se produce una ulceración y prolapso de la submucosa con reepitelización y formación de nuevas glándulas, pudiendo ser éste el inicio de los pólipos (Figura 4). Las células que conforman el pólipo estimulan colonias de granulocitos y monocitos, y amplifican la inflamación liberando citoquinas. Los fenómenos inflamatorios alteran canales de Cl y Na, acumulándose agua en las células y espacio intersticial, produciendo el edema que aumenta el tamaño de los pólipos. Fig.4. Mecanismo fisiopatológico implicado en la poliposis nasal. Es posible que la rápida recidiva tras la extirpación del pólipo esté en relación con factores genéticos. En relación a los pacientes con triada ASA, existe una inhibición de la ciclooxigenasa por parte de la AAS, por lo que el ácido araquidónico se metaboliza por la vía de la 5lipooxigenasa aumentando la producción de leucotrienos cisteínicos (C4, D4, E4), mediadores de la inflamación, broncoconstrictores, inductores de la secreción mucosa, favorecedores del edema por extravasación y quimiotácticos para eosinófilos. Los pacientes con ASA sufren más recidivas y sus pólipos tienen más eosinófilos. Una vez iniciado el pólipo, la obstrucción de los ostia y la vía aérea se facilita un círculo vicioso que comienza con la retención de secreciones, su sobreinfección, el aumento del edema y de los pólipos. Libro virtual de formación en ORL 13 BIBLIOGRAFÍA 1. Abelló P, Traserra J. Otorrinolaringología. Barcelona (España): Ediciones Doyma; 1992. 2. Bailey BJ, Johnson JT, Newlands SD. Head and Neck Surgery. Otolaryngology. 4 ed. 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