Procedimientos clínicos en la Transexualidad

Procedimientos clínicos en la
Transexualidad
Isabel Esteva de Antonio
Servicio de Endocrinología y Nutrición
Unidad de Transexualidad e Identidad de Género (UTIG)
Hospital R.U.Carlos Haya,Málaga
F.Triángulo,Sevilla 23/05/2013
“El transexualismo debe ser considerado una condición
biológica que al trastocar las certezas sobre el género hace sufrir a
las personas que lo padecen y a sus seres queridos. Condición a la
que hoy, la medicina y la sociedad tiene posibilidades de ayudar”.
I.Esteva ,F.Soriguer y cols. Endocrinología 2002 ; 49:3,71-74.
SECUENCIA DE LA CHARLA
1) Definiciones y Criterios Diagnósticos Tsex.
2) Equipo Multidisciplinar
3) Epidemiología
4) Criterios de Elegibilidad para tratamientos
5) Tratamiento Hormonal Cruzado
6) Tratamiento Quirúrgico
7) Atención a Menores
8) Evaluación e Investigaciones en curso
9) Despatologización DSM  CIE
•¿ Qué personas solicitan tratamiento hormonal cruzado ?
•¿ Tratamos a todos ?, ¿ A cualquier edad ?,
• Equipo, Epidemiología UTIG y Metodología.
•¿ Qué tratamientos se recomiendan ?
•¿ Cómo evaluar los resultados y los efectos secundarios?
PAPEL DEL ENDOCRINOLOGO.
SECUENCIA TERAPEUTICA.
RECOMENDACIONES INTERNACIONALES.
Definición de Transexualidad
•
•
•
•
CIE 10
DSM IV : ¿ excluida en la versión V ?
Atención a la traducción de “disorder”
Nombre de la Unidad : UTIG , podría cambiar a Unidad
de Variantes de la Identidad de Género ( UVIG).
• Identificar y dignificar la terminología y el lenguaje del
personal sanitario y de los propios pacientes
Necesidad de vivir y ser aceptado como un miembro del género opuesto, en
general acompañado por el deseo de modificar mediante métodos hormonales
o quirúrgicos el propio cuerpo para hacerlo lo más congruente posible con el
género identitario.
Se requiere la presencia de identidad transexual persistente durante al menos
dos años.
Organización Mundial de la Salud (CIE-10)
Transexualismo F64.
• Transexuales (transsexuals).
•
•
Identidad Transgenérica: término utilizado para
describir un grupo de personas que incluyen :
transexuales, transgenéricos (transgenderists),
travestis, andróginos e incluso intersexos (TDS) que
se manifiestan o sienten como un TIG.
Transgenéricos o transgeneristas ( teoría queer ) :
Aquellos que viven con un rol del género opuesto
parte de su tiempo y no están interesados todavía en
cirugía de reasignación sexual, al no considerar que
sus genitales son la esencia de la construcción de la
identidad de género.
Presentan fluctuaciones constantes. Solicitan a
veces tratamiento hormonal, estético e incluso
castración, pero no cirugías reconstructivas.
Tratar mientras con orientación psicoterápica (si la
desean) y si acaso asesoramiento cosmético no
irreversible.
• Travestis:
Personas que externamente asumen hábitos del sexo contrario por
satisfacción emocional, placer erótico o ambos.
Ocasionalmente o de forma intermitente solicitan tratamiento
hormonal o estético pero, al igual que en el grupo anterior,
no son subsidiarios de tratamiento hormonal, si acaso sugerencias
cosméticas no irreversibles.
• Andróginos:
Personas que adoptan características de ambos sexos o de ninguno,
no desean ser identificados como mujeres ni hombres. A veces
asumen esta situación con fines sociales o laborales. Tampoco
son subsidiarios de tratamiento hormonal.
• Drag Queens, Kings:
Personas con hábito externo propio del otro sexo por fines
laborales (mundo del espectáculo) o propio placer. Suelen
asumirse como miembros de colectivos de gays o lesbianas (error,
ya que sólo una pequeña proporción de personas homosexuales se
manifiestan externamente de esta manera).
• Homosexuales egodistónicos
Israel GE, Tarver DE. Transgender Care. Recommended Guidlines, Practical
Information and Personal Accounts. Temple University Press, Phyladelphia 1997
Principios o requisitos básicos del equipo
• Próximo y comunicado (psicólogos, endocrinos y
cirujanos)
• Aceptación de la diversidad
• Reconocer las limitaciones terapéuticas
• Orientación al paciente en todos sus frentes (TVR)
• Reflexionar continuamente sobre sexo, género
• Evaluación interna continuada
• Compartir con los cirujanos la valoración integral y
prolongada del paciente
Epidemiología de la UTIG
• Oct.1999-Mayo 2013 : 1426 solicitudes
• Edad media 29 años (5-63)
• Otra etnias y extranjeros : 6%
• Procedentes de otras CCAA : 19%
En Andalucía prevalencia 15-60 a. (2006)
1/9,685 y 1/15,456 
• El 15 de Sept. de 2006 el consejo de ministros aprobó un real decreto que elimina la
exclusión explícita de la cartera de servicios del PRS. CSUR en evaluación actual.
• Ley 15 Marzo 2007, cambio registral DNI tras diagnóstico y 2 años de tto. hormonal
TOTAL
15
MtF
12
FtM
3
Adolescents
126
95
31
3
Adults applicants
1206
755
451
1,6
Discontinuous
(no diagnosed)
238
167
71
2,3
Excluded
54
42
12
3,5
Exitus
7
1
Psicological evaluation
phase
262
178
84
Cross-sex hormone
phase
309
188
121
Postsurgeries phase
343
Children <12 y.
(gonadectomies and/or
genitoplasties)
(50% mastectomy)
180
163
Ratio MtF/FtM
4
SECUENCIA BASICA DE ATENCION EN LA UTIG
0-3 MESES
PSICOLOGÍA
Dx. Psicológico
ENDOCRINOLOGÍA Evaluación basal
TEST DE VIDA REAL
CIRUGÍA PLÁSTICA
0 meses
3-6 MESES
6-12 MESES
Terapia Psicológica
Tto. Hormonal
> 12-24 MESES
Terapia Psicológica / 4-6 meses
Seguimiento / 4-6 meses
6 meses
12 meses
Mastectomía (TMH)
Genitoplastia
( Laparoscopia TMH)
RESOLUCIÓN JUEZ
*Ley Identidad Sexual 2007

Registro*
NIVEL DE ESTUDIOS
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
45
40
35
30
25
HOMBRE 20
15
MUJER
10
5
0
1999 ‐2003
HOMBRE
MUJER
2006‐2009
PERCEPCIÓN RECHAZO
DESEMPLEO por SEXOS
1999 - 2003
2006 - 2009
HaM
HaM
MaH
MaH
ACTIVIDADES NO REGULADAS
40
35
30
25
20
*
15
10
5
0
HaM
MaH
2006‐2009
1999‐2003
SITUACION HORMONAL INICIAL
• Autotratamiento 25% del total (todos THM)
• Tratamiento supervisado otro centro 25% (> TMH)
• Nunca tratados 50 %
Antecedentes CV y HABITOS DE RIESGO
 8 % Trabajo Marginal ( todos THM)
 5 % HIV y/o Hepatitis B ,C ( la mayoría THM)
(50% diagnósticos en la UTIG)
 Historia previa de eventos o factores de riesgo CV :
13 % Mujeres transexuales ( THM)
1 % Hombres transexuales (TMH)
 Fallecidos : 7 (6 THM y 1 TMH)
 Tabaquismo : 60% ambos grupos
EXPERIENCIA EN ENDOCRINOLOGIA (UTIG)
Derivación a psicología
•
•
•
•
•
Puerta de entrada de los/las pacientes
Historia y exploración inicial
Información de la secuencia
Consentimiento Informado
Información por escrito
(WPATH y documentos propios)
• Evaluación y exploraciones
complementarias en el seguimiento.
Coordinación de cualquier problema clínico
Objetivos del tratamiento hormonal
Comunes al endocrinólogo y a los pacientes:
•
•
•
Potenciar el bienestar y la autorrealización
Provocar la aparición de los caracteres del sexo de identificación
Eliminar en lo posible los caracteres sexuales originales
Divergencias a pactar entre ambos:
•
•
•
•
Los plazos de inicio y seguimiento
Las dosis y formas de administración
La vigilancia de efectos secundarios
La necesidad de seguimiento clínico pre y postcirugía.
Puede haber matices en las recomendaciones de la HBIGDA (2011)
en función de la anatomía, condiciones sociales o psicológicas
¿ Qué tratamientos se recomiendan ?
FACTORES A VALORAR EN EL TRATAMIENTO HORMONAL
1.
2.
3.
4.
5.
Diferencias entre hipogonadismo y tratamiento cruzado
Factores étnicos
Factores genéticos y fenotípicos
Edad al inicio
Tratamientos previos utilizados :
- con o sin antiandrógenos
- técnicas depilatorias
- cirugías estéticas realizadas
6. Potencia y riesgo del tratamiento hormonal elegido
Experiencia previa internacional
• Asscheman H, Gooren L, Eklund P.L.
"Mortality and morbidity in transsexual patients with cross-gender
hormone treatment". Metabolism 1989;38:869
• Van Kesteren P, Asscheman H, Megens J, et al.
"Mortality and morbidity in transsexual subjects treated with cross-sex
hormones". Clin. Endocrinol. 1997;47:337
• Moore E,Wisniewski A and Dobs A. “Endocrine treatment of
transsexual people: a review of treatment regimens, outcomes, and adverse
effects”. JCEM. 2003;88(8):3467 (Variabilidad en la dosificación)
• Gooren LJ,Giltay EJ,Bunck MC. “Long-term treatment of transsexuals with
cross-sex hormones: extensive personal experience”. JCEM. 2008;93(1):19
• Hembree WC, Cohen-Kettenis P, Delemarre HA, Gooren LJ, Meyer III W,
Spack N,Tangpricha V, and Montori VM. “Endocrine Treatment of Transsexual
Persons: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline”.
JCEM 2009 Sep;94(9):3132-54.
2001-2002
2003
2006
Tratamiento transexualidad Hombre-a-Mujer
• Estrógenos :
- Conjugados: Equín® 0,6 ó Premarín® 1,2 ( 1,8-2,4 mg/d)
- Valerato de Estradiol: Progynova® o Meriestra® ( 2-4 mg/d)
- Parches Estradiol: 75-100 mcg/d
• Antiandrógenos:
Bloquean receptores androgénicos:
Acetato de Ciproterona (Androcur®) 50- 100 mg/d
100-200 mg/d
Espironolactona (Aldactone®)
®
250 mg/d
Flutamida (Eulexin, Grisetin )
Inhiben la síntesis de TST o de DHTST
Finasteride (Proscar®) 5 mg/d
Espironolactona (Aldactone®) 100-200 mg/d
Antigonadotrópicos
Análogos LHRH: Triptorelina: Decapeptyl®11,25 mg
Acetato de Ciproterona (Androcur®)
Medroxiprogesterona (Progevera®) 5-10 mg/d
Contraindicaciones del tratamiento estrogénico
en Transexuales Hombre a Mujer (THM)
- Edad media 29 años
- Exclusión absoluta por criterios clínicos
:
Absolutas
ACV
HTA severa
Obesidad Mórbida
Diabetes inestable
IAM
TBF
Dislipemia severa
Hepatopatía grave
I.Renal
Relativas
C.Isquémica / HTA no controlada
Migraña refractaria
Hiperprolactinemia
Dislipemia
S. Varicoso
A.F. Ca de mama
Tabaquismo Importante
Dosis Baja Media
EE 28% 65%
Alta
7%
Situaciones clínicas
en Hombre-a-Mujer (Mujeres Transexuales)
Tratamiento transexualidad Mujer-a-Hombre
(TMH)
• Testosterona IM (Cipionato o Propionato):
250-500/ mes
• Parches de Testosterona : 5 mg/d
• Gel de Testosterona 50-75 mg/d
• Undecanoato de Testosterona :
1000 mg IM/3 meses
Tipo TST
pre qx.
IM/15d
72%
Parche
20%
Gel
8%
Tipo TST
post qx.
50%
25%
25%
Efectos en Mujer-a-Hombre (hombres transexuales)
p entre grupos
* frente a basal
THM
TMH
24
26
IMC basal
22,5
25,2
0,01
1 año
23,1
26*
0,003
2 años
23,2*
26
0,01
Cintura basal ( cm)
75,5
80,5
ns
1 año
77,1 83,8*
0,001
2 años
78,5
82,6
ns
93
102
0,000
Antropometría tras 2 años tratamiento de novo
Edad
Cadera basal (cm)
ns
0,01
1 año
96,7* 102,2
2 años
98,5*
102
ns
Impedanciometría basal (%)
16,8
27,5
0,001
1 año
18,9 24,7*
0,01
2 años
20,5* 25,3*
0,01
DMO basal (g/cm2) ( Openia 31%-7%, Oporosis 7%-1%)
1.089
0,01
1.240
Perfil lipídico tras 2 años tratamiento de novo
THM TMH
p grupos
*frente basal
COLESTEROL total (ng/ml)
Basal
150
170
0,01
1 año
144
176 *
0,00
2 años
148
175 *
0,001
Basal
50
57
0,02
1 año
46*
48 *
ns
2 años
46*
47 *
ns
Basal
61
69
ns
1 año
56
82 *
0,002
2 años
71
86 *
ns
Basal
89
101
ns
1 año
84
111 *
0,001
2 años
89
112 *
0,005
Col HDL (ng/ml)
TRIGLICÉRIDOS (ng/ml)
Colesterol LDL (ng/ml)
Eritropoyesis tras 2 años tratamiento de novo
THM TMH
p grupos
*frente basal
Hematíes
Basal
5,04
4,4
0,000
1 año
4,5**
5,2**
0,000
2 años
4,6**
5,2**
0,000
Basal
15
13
0,000
1 año
13,8** 15**
0,000
2 años
14,1
15,4**
0,000
Basal
44,4
39,1
0,000
1 año
40,6** 46,2**
0,003
2 años
41,1*
0,000
Hemoglobina
Hematocrito
46,2**
Changes over 4 to 12 months in risk factors ▼ ▲ for
cardiovascular disease in transsexuals.
Gooren LJ. JCEM. 2008;93(1):19
•
Body composition THM
+4 kg ▲
- Weight
- Body mass index
+1 kg/m2 ▲
+18%; ▲
- Visceral fat on MRI
-
Lipid spectrum
- HDL cholesterol
- Triglycerides
-
NS; +34-70% ▬ ▲
Insulin sensitivity
•
NS ▬
+30- 50% ▲
Vascular functioning
- Heart rate
+3 kg
▲
- Body mass index
+1 kg/m2
▲
- Visceral fat on MRI NS; +13%; ▬▲
+6% ▲
Lipid spectrum
- HDL
cholesterol
- 20–23 % ▲
- Triglycerides
•
- Fasting glucose level
Body composition TMH
- Weight
+10-24%
- Fasting insulin level
•
▲
Insulin sensitivity
- Fasting
glucose level - 2- 8 %
- Fasting insulin level
•
+26 %
NS
Vascular functioning
- Heart rate
NS ▬
- Diastolic blood pressure NS; +8% ▬▲
- Diastolic blood pressure
NS ▬
- Systolic blood pressure NS; +6% ▬▲
- Systolic blood pressure
NS ▬
▼
▬
PASOS PREVIOS A CIRUGIA GENITOPLASTICA
Criterios de disposición:
(Si no se cumplen los siguientes requisitos , el paciente no debe continuar la terapia
hormonal ni ser indicada la cirugía)
- El paciente consolida su identidad de género durante el test de la
vida real o la psicoterapia.
- El paciente progresa en el dominio de otros problemas de identidad
que conduzcan a la mejora o continuidad de su estabilidad psíquica.
- Adherencia y toma de hormonas de forma responsable.
HARRY BENJAMIN (WPATH) , 2011
SEGUIMIENTO POSTCIRUGIA TOTAL O PARCIAL: 343 personas
THM 147 genitoplastias feminizantes (+33 priv.) = 180
TMH 25 metaidoioplastias o faloplastias (+7) = 32
TMH 136 mastectomías (+64) = 200
(Sólo Gonadec.: 131 TMH Histerooforectomías + 3 THM Orquidectomía privada previa)
- Satisfacción: alta
- Adherencia : alta media
- Tendencia autoajuste EE
- Necesario vigilar DMO
- Eje gonadal variable
- Satisfacción : si Información
- Adherencia : alta.
- No autoajuste TST
- Necesario vigilar DMO
- Patrón gonadal a valorar
Giraldo F, Esteva I,Bergero T et al.
Plast. Reconstr. Surg. 2001; 108: 2170-2171.
Plast. Reconstr. Surg. 2003; 111:1249-1256.
Plast. Reconstr. Surg. 2004; 114(6):1543-1550
Intern J Transgend (IJT) 2006; 9(2):15-23
Estimación de Costes del proceso de RS
(2004)*
•
•
•
•
Consultas médicas : 1,500 € /año
Tratamiento hormonal : 800 € /año
Cirugía Hombre-a-Mujer : 8,000 €
Cirugía de Mujer-a Hombre: 12,500 € ( metaidoioplastia)
*Gómez y Esteva en Ser Transexual,Edit Glosa 2006 (ISBN 84-7429-267-0)
Hallazgos en piezas quirúrgicas
TMH
THM
Orquidectomías
• Hidrocele y varicocele
• Signos de atrofia testicular
moderada
• Calcificaciones
• Ninguna lesión mg.
•
•
•
•
Mastectomías
7% normales
10% formaciones quísticas
3 % fibroadenomas
80% fibroatróficas (< t.adiposo)
•
•
•
•
•
24 Ooforectomías + Anexectomías
Patrón SOP
48% (pre 10%)
“Quistes foliculares” 10% (pre 3%)
Endometrio atrófico
95%
Endometrio activo+c.lúteo 12%
1 Mioma múltiple
Líneas de Investigación en
Endocrinología (UTIG)
Epidemiología de la transexualidad en Andalucía,
atención especial al grupo de adolescentes.
Cuadernos de Medicina Psicosomática y Psiquiatría de Enlace 2006;78:67
I.Esteva, M. Gonzalo, R. Yahyaoui, M. Domínguez, T. Bergero, F. Giraldo, V. Hernando y F. Soriguer
Datos actuales 2013 : N= 141 casos ( 5-17 a.) : regresa 10% niñ@s
THM 95 : en 7 bloqueo pubertad
excluídos 3; 22 ya intervenidos al cumplir 18 años, abandonan 7
TMH 31 :
excluídos 1; 10 mastectomía a los 18 años, 5 histeroof. Abandonan 0
Familiality of gender identity disorder in
non-twin siblings (twenty-six cases of Family
Cooccurrence)
Esther Gomez-Gil,Isabel Esteva, M Cruz Almaraz,Eduardo Pasaro,
Santiago Segovia,Antonio Guillamon.
Arch Sex Behav. 2010 Apr; 39 ( 2) : 546-52.
Birth order and ratio of brothers to sisters in Spanish
transsexuals.
E. Gómez, I. Esteva , R. Carrasco , M.C. Almaraz , E. Pásaro, T. Godás , A.Guillamón.
Arch Sex Behav. 2010 Mar 16 (Epub ahead)
SOC 2011 (WPATH)
An important difference between gender dysphoric children
and adolescents is in the proportion for whom dysphoria
persists into adulthood. Gender dysphoria during childhood
does not inevitablycontinue into adulthood. Rather, in follow-up
studies of prepubertal children (mainly boys) who were referred
to clinics for assessment of gender dysphoria, the dysphoria
persisted into adulthoodfor only 6-23% of children
(Cohen-Kettenis, 2001; Zucker & Bradley, 1995).
Boys in these studies were more likely to identify as gay in
than as transgender (Green, 1987; Money & Russo,
1979; Zucker & Bradley, 1995; Zuger, 1984). Newer studies,
also including girls, showed a 12-27% persistence rate of
gender into adulthood (Drummond, Bradley, Peterson-Badali, &
Zucker, 2008; Wallien & Cohen-Kettenis, 2008).
Trastorno de la identidad sexual en la infancia para Niños
( CIE-10,F64.2)
a) El chico no ha alcanzado aún la pubertad
b) El trastorno debe haber estado presente al menos durante seis meses.
c) Malestar intenso y persistente por el hecho de ser un chico acompañado
del deseo intenso de ser una chica o más raramente, insistencia en que él es
una chica.
d) Uno de los siguientes síntomas:
- Preocupación por actividades típicamente femeninas puesta de manifiesto
por una preferencia por vestir o simular atuendos femeninos o por un
intenso deseo de participar en los juegos y pasatiempos de las chicas junto a
un rechazo de los juguetes, juegos y actividades típicamente masculinas
- Repudio persistente de las estructuras anatómicas masculinas como se pone
de manifiesto en al menos una de las siguientes afirmaciones reiteradas:
*Que él crecerá hasta convertirse en una mujer (no solamente en lo
referente al papel de ésta).
*Que su pene y sus testículos son molestos o que desaparecerán.
*Que sería mejor no tener testículos ni pene.
Trastorno de la identidad sexual en la infancia para Niñas
( CIE-10,F64.2):
a) La chica no ha alcanzado aún la pubertad
b) El trastorno debe haber estado presente al menos durante seis meses
c) Malestar intenso y persistente por el hecho de ser una chica
acompañado del deseo manifiesto de ser un chico o insistencia en que ella
es un chico.
(No simplemente por algunas ventajas culturales de ser un chico)
d) Uno de los siguientes síntomas:
-Rechazo marcado y persistente hacia atuendos femeninos habituales e
insistencia en vestir ropas típicamente masculinas.
-Repudio persistente de las estructuras anatómicas femeninas puesto de
manifiesto por al menos uno de los síntomas siguientes:
* Afirmación de que ella tiene o le crecerá un pene.
* Rechazo de la micción en posición sentada.
* Afirmación de que no desea que le crezcan las mamas ni de
tener menstruación.
Serum uric acid (mg/dl)
6
5,5
5
FMT
MFT
4,5
4
3,5
3
Baseline
1 year
2 years
Phase of cross‐sex hormone therapy
Fig.1- Comparative evolution of serum uric acid
in long-term cross-sex hormone therapy for MFT and FMT
Effect of long-term administration of
cross-sex hormone therapy on serum
and urinary acid in transsexual
persons. Yahyaoui R, Esteva I, Haro-Mora JJ,
Almaraz MC, Morcillo S, Rojo-Martínez G,Martínez J,
Gómez-Zumaquero JM,González I,Hernando V,Soriguer
F.
JCEM 2008 Jun;93(6):2230-3.
Fig.3- Correlation between FEUA and serum estradiol-17 beta
for MFT and FMT after two years of cross-sex hormone treatment
Evolution of the gonadal axis after genital
plastic surgery in transsexual patiens.
Esteva I, Bergero T, Giraldo F, Cano G, Ruiz de Adana S, Rojo G,
Yahyaoui R, Crespillo C, Gonzalo M and Soriguer F.
International Journal of Transgenderism 2006;9(2):15-23
2006; 9 (2) :15-23.
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
FSH m U/m l
LH mU/ml
La frecuencia de perfil de hipogonadismo
posquirúrgico (LH>20 mU/ml) ha sido del 60%.
Basal
Presurg.
Post.3-6m
Post.7-12
MFT
FMT
Post.13-18
Post.1924m
Los pacientes que incrementaron
más los niveles de LH posquirúrgicos
tenían nivel de LH menores en basal
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Basal
Presurg.
Post.3-6m
Post.7-12
MFT
FMT
Post.13-18
Cuantificación de Inhibinas.
Post.1924m
Otras líneas de investigación:
• Prevalencia de HIV,HB y HC ( UTIG+ UIG Cataluña)
• Eficacia y seguridad del Undecanoato de testosterona en
hombres transexuales ( estudio prospectivo).
• Detección y prevención de neoplasias hormonodependientes.
• Estudio de satisfacción postcirugía (UTIG + UIG Cataluña)
• Polimorfismo genético de receptores estrogénicos y
androgénicos (UTIG+UIG Cataluña+ UNED Madrid y Coruña)
CONSIDERACIONES SOBRE LA “DESPATOLOGIZACIÓN”
En España, gran parte de las asociaciones de transexuales
defienden el tratamiento sanitario integral de la transexualidad
dentro del Sistema Nacional de Salud. Sin embargo
recientemente algunos colectivos pertenecientes a la campaña
“Stop Trans Pathologization” abogan por descentralizar la
atención sanitaria actual. Consideran innecesaria la evaluación
psicológica diagnóstica y exigen el derecho a la libre modificación
del cuerpo sin diagnóstico psiquiátrico. Demandan además que el
tratamiento hormonal cruzado pueda administrarse por cualquier
médico y no detallan cómo accederían a las cirugías de
reasignación.
A nivel internacional sin embargo otros activistas consideran, al
igual que los miembros de la AGT, que es conveniente la
clasificación en CIE para conseguir acceso a tratamientos y
aseguradoras médicas y para garantizar la calidad de la
atención sanitaria.
Maricruz Almaraz - Endocrinología
Trinidad Bergero- Psicología
Juana Martínez- Psicología
José Lara- C.Plástica
Jesús Torres- C.Plástica
Isabel Sánchez- Enfermera
Marisa Hernández - Secretaría
Raquel Yahyaoui- Laboratorio
Emilia Villegas- Ginecología
Juan Haro-Lab.Investigación Endocrinología
Gracias por su atención