Patología respiratoria en la enfermedad de células falciformes

M E S A P E D I AT R Í A
Patología respiratoria en la enfermedad de células falciformes
A. Salcedo Posadas
Unidad Neumofisiología y Pruebas Funcionales Hospital Infantil Universitario Gregorio Marañón. Madrid
INTRODUCCIÓN
La drepanocitosis o enfermedad de células falciformes (ECF)
es una hemoglobinopatía que se transmite de forma autosómica
recesiva y produce rigidez y deformación del eritrocito en situaciones de hipoxia, infección o deshidratación con la consecuente producción de hemólisis-anemia, hipercoagulabilidad y disfunción endotelial con producción de fenómenos inflamatorios
añadidos, que generan la consecuente vasculopatía intrínseca y
obstrucción vascular, productoras, a su vez, de patología aguda y
crónica en prácticamente todos los órganos y sistemas del organismo (bazo, sistema nervioso central, aparato osteoarticular, ojos,
sistema genitourinario y aparato respiratorio) (Fig. 1).
Es endémica en regiones afectadas por paludismo: África subsahariana, India central, Italia y Grecia, extendiéndose posteriormente a América del Norte, Central, del Sur y el Caribe. La
incidencia de esta enfermedad en España está aumentando debido a la inmigración y a la detección neonatal mediante cribado.
En la comunidad de Madrid, se ha descrito que el rasgo falciforme afecta a 1/400 recién nacidos mientras que la ECF afecta a
1/6000(1,2). Actualmente, la supervivencia es superior a los 40 años.
La patología respiratoria, tanto aguda como crónica, es una
causa importante de morbimortalidad. Vamos a desarrollar las diferentes complicaciones respiratorias que suceden en esta enfermedad(3,4).
PATOLOGÍA RESPIRATORIA
La patología respiratoria aguda y crónica ocurre frecuentemente en enfermos con ECF constituyendo un factor de riesgo importante para una muerte prematura(5).
Existen diferentes cuadros clínicos que quedan reflejados en
la tabla I y que pasamos a describir a continuación.
Síndrome torácico agudo
Se define como la aparición de un nuevo infiltrado pulmonar en la radiografía de tórax (que afecte al menos un segmento
pulmonar completo, no atelectasia), acompañado de fiebre y síntomas respiratorios (tos o taquipnea o dolor torácico o sibilancias)(6,7).
Ocurre en el 15-43% de los enfermos con ECF, alcanzando el
80% si ha existido un episodio previo. Es la causa más frecuente
de muerte en la etapa adulta y la segunda causa de hospitalización
tras las crisis vasooclusivas.
Los factores de riesgo asociados al STA se exponen en la Tabla II.
La patogenia de la enfermedad pulmonar aguda en ECF es
compleja y no existe una causa específica sino un cúmulo de evenREV PATOL RESPIR 2010; 13(SUPL. 1):
Figura 1. Patogenia.
tos concatenados. Sus principales causas son vasooclusión, infección o ambas, siendo clínicamente imposible diferenciar una
infección de otras causas de STA. También participan en la patogénesis de esta entidad clínica los infartos pulmonares secundarios a microtrombos, la hipoventilación alveolar por dolor o excesiva analgesia y el edema pulmonar por hiperhidratación, aunque son menos frecuentes e importantes(8).
La infección es causa de hasta un 30% de los casos de STA,
siendo Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae y virus
respiratorio sincitial los patógenos más frecuentes. El embolismo
graso se ha descrito en un 9% de casos(8). También puede presentarse el STA tras cirugía abdominal o existir diferentes polimorfismos genéticos responsables de la variabilidad clínica.
Como ha quedado expuesto en la definición, el STA se caracteriza clínicamente por fiebre, dolor torácico, disnea, tos, y más
raramente hemoptisis. En la exploración destacan taquipnea, tiraje y signos de hipoxemia. En la radiografía de tórax puede observarse un nuevo infiltrado, aunque hasta en el 50% de los casos
la radiografía puede ser normal inicialmente, por lo que deberá
repetirse a los 2-3 días si persisten los síntomas(8,9).
Ante la sospecha de STA, se deberá realizar analítica completa (hemocultivo, hemograma con reticulocitos, bioquímica y
gasometría en > 2 años), y una radiografía de tórax. Para conocer
la posible etiología infecciosa del proceso, pueden detectarse virus respiratorios en secreciones obtenidas de ambas fosas nasales, que suele ser más rentable que la muestra faríngea (VRS, adenovirus, influenza, parainfluenza, rinovirus), hacer cultivo de esputo inducido y estudio serológico para Mycoplasma, Chlamydia,
parvovirus B19, Legionella y Epstein Barr en el momento agudo
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TABLA I. Patología Respiratoria en ECF.
TABLA II. Factores de riesgo asociados al Síndrome Torácico Agudo
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Síndrome torácico agudo/Infección.
Atelectasias secundarias a crisis de dolor e hipoventilación.
Evolución a enfermedad pulmonar restrictiva (20%), mixta
(20%), fibrosis pulmonar e hipertensión pulmonar.
Hiperreactividad bronquial (37- 60%).
Desaturación O2 nocturna (40%).
Síndrome de apnea obstructiva de sueño.
y a las 2-3 semanas. Si existe mala evolución se valorará la realización de gammagrafía de ventilación-perfusión, broncoscopia
y/o lavado broncoalveolar.
Hay que aplicar maniobras preventivas, como son una adecuada hidratación (la hiperhidratación puede aumentar el edema
pulmonar y empeorar la clínica respiratoria), monitorización respiratoria, fisioterapia respiratoria y analgesia con mórficos si es
preciso. El uso de opiáceos debe ser juicioso ya que es imperativo un control precoz del dolor evitando una potencial depresión
respiratoria. La oxigenoterapia sólo deberá administrarse en caso
de hipoxemia verdadera. Para confirmar la presencia de hipoxemia se debe realizar una gasometría arterial, ya que la pulsioximetría puede dar valores falsamente elevados por hemólisis y aumento de la carboxihemoglobina o niveles bajos con PaO2 relativamente altas por desviación de la curva de disociación de la hemoglobina a la derecha(10).
El uso de antibióticos es la norma y los corticoides pueden ser
beneficiosos, aunque asocia mayores recaídas febriles durante el
ingreso y un mayor número de reingresos en las 72 horas siguientes
al alta(11). El inicio precoz de fisioterapia respiratoria utilizando
la espirometría incentivada es fundamental, habiéndose demostrado su utilidad en este grupo de enfermos(12).
En casos especiales puede ser necesaria la ventilación no invasiva(13).
Como terapias coadyuvantes se pueden usar mucolíticos como
N-acetilcisteína y deoxirribonucleasa (DNAsa) así como broncodilatadores si la clínica lo aconseja(14).
El óxido nítrico es un potente vasodilatador pulmonar que mejora el desequilibrio ventilación/perfusión, disminuye la hipertensión pulmonar (HTP) e incrementa la afinidad de la HbS por
el oxígeno. Se valorará su utilización en casos graves refractarios
al tratamiento habitual, aunque no hay estudios controlados que
confirmen su beneficio y utilidad(15).
La transfusión es efectiva para prevenir recurrencias del STA(16).
A veces es necesaria una exanguinotransfusión parcial con el fin
de disminuir el porcentaje de hematíes con HbS.
La hidroxiurea es un citostático que ha demostrado reducir el
número de episodios de STA en adultos y también en niños(17). Su
principal efecto beneficioso se debe al aumento de la concentración de HbF disminuyendo la HbS.
La terapia empírica con anticoagulantes no está recomendada a no ser que exista constancia clara de la presencia de tromboembolismo, ya que existe un riesgo potencial de sangrado intracraneal o renal.
Enfermedad pulmonar crónica
La patología respiratoria recurrente y persistente a lo largo de
la vida de estos enfermos genera lesión del sistema broncovascu40
Niños
Hemoglobinopatía SS
Baja concentración de Hb F
Leucocitosis
Aumento de la hemoglobina
Historia previa de síndrome torácico agudo
Necrosis ósea avascular
lar pulmonar con presumible evolución a enfermedad pulmonar
restrictiva (20%), enfermedad pulmonar mixta (20%), fibrosis pulmonar e hipertensión pulmonar. Su prevalencia se estima en el
4%(18).
Aunque la enfermedad pulmonar crónica puede no iniciarse
hasta la segunda década de la vida, las alteraciones en la función
pulmonar son relativamente frecuentes en los niños mayores de
10 años y obligan a hacer un seguimiento estricto desde etapas
tempranas de la vida. Se puede objetivar un patrón obstructivo o
restrictivo, independientemente de la hiperreactividad bronquial,
así como alteraciones en la capacidad de difusión e hipoxemia(19).
El control mediante técnicas de imagen va a ser de gran importancia ya que vamos a obtener diferentes patrones radiológicos según la evolución y gravedad de la enfermedad. La alteración radiológica más frecuente es un infiltrado intersticial pulmonar. La TAC de alta resolución va a definir con claridad el tipo
de afectación y su grado.
Existen dos cuadros importantes relacionados con enfermedad pulmonar crónica y consecuencia de ella:
Patrón restrictivo- Fibrosis pulmonar
Como hemos comentado previamente, es consecuencia de los
procesos respiratorios agudos, persistentes y recurrentes a lo largo de la vida.
En un estudio observacional realizado en niños con ECF se
objetivó la evolución a un patrón restrictivo en el estudio funcional respiratorio hasta en un 27% de los pacientes evaluados(20);
no obstante los resultados obtenidos fueron más claros en cuanto a la presencia de patología obstructiva.
Hipertensión pulmonar
Se estima que la prevalencia de HTP mediante ecocardiograma es del 30-56%(21), siendo hasta en el 35-40% moderada-grave, pudiendo desarrollar consecuentemente fallo ventricular derecho.
Los pacientes con hipertensión pulmonar tienen una mayor
mortalidad que aquellos sin hipertensión. Diferentes autores describen una supervivencia media de 2 años y medio desde el diagnostico de la HTP o una mortalidad hasta el 40-50% a los 2 años(22).
La hemólisis, anemia crónica y la necesidad de transfusiones
frecuentes son buenos predictores de hipertensión pulmonar.
En las fases iniciales, los pacientes pueden no presentar ninguna sintomatología. Posteriormente, con hipertensión moderada
o grave pueden ya tener dolor torácico, disnea e hipoxemia. Se
han asociado episodios de muerte súbita, sobre todo en pacientes jóvenes y en relación con el ejercicio, o por tromboembolismo, arritmias, e hipotensión sistémica secundaria a hipertensión
pulmonar asociada o no a fallo cardiaco(23).
REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 13 SUPL. 1 - ABRIL 2010
La ecografía Doppler es recomendada como cribado para
estimar la presión de la arteria pulmonar (PAP) sistólica, siendo
necesaria la utilización del cateterismo para confirmación diagnóstica, identificación de causas o patología asociada, valoración
de gravedad y pronóstico así como selección de la terapia más
apropiada(24).
Ante el diagnostico de HTP, el tratamiento debe ser siempre
agresivo.
En casos de HTP leve se recomienda iniciar tratamiento con
hidroxiurea a altas dosis, y eritropoyetina en casos de reticulocitopenia.
En casos de HTP moderada-grave debería realizarse un cateterismo cardiaco para una adecuada valoración de la función ventricular y una angiografía pulmonar para descartar procesos tromboembólicos crónicos. En estos casos, con escasa supervivencia, se deben intentar diferentes modalidades terapéuticas como anticoagulantes, oxigenoterapia, oxido nítrico y otros
vasodilatadores pulmonares, como bosentan, prostaciclinas, Larginina o sildenafilo, así como transfusiones crónicas e hidroxiurea(25).
Para el seguimiento de este grupo de enfermos existen estudios funcionales como la prueba de la marcha durante 6 minutos
que se correlaciona bien con la PAP media y con la gravedad del
cuadro26.
Hiperreactividad bronquial
La inflamación aguda y crónica de la vía aérea, el aumento de
la permeabilidad endotelial y la inadecuada protección pulmonar
frente a los agentes oxidantes, predisponen a estos pacientes a desarrollar sibilancias recurrentes (35-37% o hasta el 60% si se usa
aire frío al hacer la prueba)(27).
El asma es más frecuente en niños con ECF comparados con
un grupo de niños de la misma raza y similares características;
además, el asma atópico está asociado a episodios recurrentes
de STA(28).
La utilización de broncodilatadores o de inhibidores de leucotrienos o corticoides inhalados de forma rutinaria podría ser una
medida preventiva eficaz aunque, a pesar de que su uso es habitual, no existe aún evidencia científica clara acerca de su beneficio terapéutico.
Desaturación nocturna de oxihemoglobina
Afecta hasta un 40% de los pacientes(29). La etiología es desconocida, aunque se ha propuesto que pueda ser debido a apneas obstructivas del sueño, por la propia enfermedad pulmonar o
por alteraciones en la afinidad de la oxihemoglobina, ya que la
curva de disociación de la hemoglobina está desplazada hacia la
derecha, pudiendo presentar saturaciones de O2 bajas con paO2
normales(30).
La realización de un cribado de hipoxemia nocturna, y el tratamiento precoz con oxigenoterapia nocturna, podría ser una medida preventiva eficaz, aunque faltan estudios comparativos a largo plazo que demuestren su eficacia.
Síndrome de apnea obstructiva de sueño
Se ha observado obstrucción de la vía aérea superior durante
el sueño hasta en un tercio de enfermos con ECF debido a hipertrofia adenoamigdalar, produciendo en algunos casos hipoxemia.
A pesar de esta observación no existen recomendaciones sobre estudios reglados en este sentido.
REV PATOL RESPIR 2010; 13(SUPL. 1):
Tromboembolismo pulmonar
Los pacientes con drepanocitosis presentan hipercoagulabilidad debido a un descenso de la proteína C y S, aumento del factor VIII, de la agregación plaquetaria, de la generación de radicales hidroxilo, y por liberación de fibronectina y trombospondina(31). El tromboembolismo pulmonar puede contribuir al desarrollo tanto de patología respiratoria aguda como crónica y su incidencia y prevalencia real es desconocida.
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