Correlación entre las características cefalométricas de

Correlación
entre
las
características
cefalométricas de pacientes sin tratamiento del
posgrado de ortodoncia de la Universidad
Nacional de Colombia para diagnóstico de
filosofía “SWING”
Javier Roberto Frenck ª, Luis Fernando Castiblanco b, Mónica Y. Monsalve c.
Bogotá, Colombia
Introducción: El objetivo de este estudio fue determinar si existe alguna relación entre el
patrón vertical, definido por valores aumentados del ángulo articular y/o el ángulo goniaco
inferior, y la posición de los incisivos inferiores, medida a través del IMPA, en una muestra de
pacientes sin tratamiento del posgrado de ortodoncia de la Universidad Nacional. Método: Se
realizó una búsqueda en la central de historias clínicas de la Facultad de Odontología de la
Universidad Nacional de Colombia, de radiografías digitales de pacientes del posgrado de
ortodoncia, se analizaron un total de 483 historias clínicas. Se seleccionaron 153 radiografías
que cumplían con los criterios de inclusión, de las cuales 7 fueron excluidas, ya que no fueron
leídas por el software MetroNukak. El estudio se realizó con una muestra de 143 radiografías
digitales, pertenecientes a 73 (51.05%) mujeres y 70 (48.95%) hombres entre los 11 y los 40
años. La muestra fue dividida por sexo y se subdividió en tres grupos de edad, de 11 a 17
años, de 18 a 21 y por último mayores de 21 años. Se diseñó un formato utilizando el software
MetroNukak para realizar la medición de los ángulos articular, goniaco inferior e IMPA. La
medición del error se realizó con la fórmula de Dahlberg y ANOVA. Resultados: se encontró
una correlación positiva entre el ángulo articular y el ángulo goniaco inferior (N Go Me) (P <
0.05) y una fuerte correlación negativa entre el IMPA y el ángulo goniaco inferior en la muestra
analizada (P< 0.01).No se encontró correlación significativa entre la angulación del incisivo
inferior (IMPA) y el ángulo Articular(S Ar Go) en la muestra analizada. Conclusiones: De
acuerdo con los resultados obtenidos podemos afirmar que
existe una tendencia a la
compensación natural mediante la lingualización de los incisivos inferiores en
aquellos
pacientes con un patrón vertical aumentado expresado a partir de un aumento del ángulo
goniaco inferior.
a. Odontólogo, Ortodoncista. Universidad de Córdoba Argentina. Creador técnica
Swing. Conferencista Internacional
b. Odontólogo, Ortodoncista. Universidad Nacional de Colombia. Profesor asistente
postgrado de ortodoncia Universidad Nacional de Colombia
c. Odontóloga, Ortodoncista Universidad Nacional de Colombia.
INTRODUCCION
La maloclusión es un problema cada vez más común en los países industrializados.
Se ha descrito como una enfermedad de la civilización por su elevada prevalencia en
los países contemporáneos industrializados (40% a 80%), Thilander
en el 2001
reportó una prevalencia del 88% para la población colombiana (52,1% por apiñamiento
dental) [1]. Los objetivos básicos del tratamiento de ortodoncia son obtener la posición
adecuada de todos los dientes con una apropiada intercuspidación, para lograr una
estabilidad y estética máximas, una eficiencia funcional; salud de los dientes, los
maxilares, las articulaciones y los tejidos circundantes, además de una relación
armónica de los dientes con los tejidos duros y blandos para un adecuado equilibrio
facial [2] [3].
La necesidad o no de realizar extracciones para cumplir adecuadamente con estos
objetivos en la filosofía Swing está relacionada con las características esqueléticas
del paciente , la forma de la arcada inferior , la angulación del incisivo inferior , la
cantidad de apiñamiento y el nivel de sobremordida vertical [3]. De acuerdo a esto, se
consideran convenientes las extracciones en los siguientes casos:
1. Pacientes hiperdivergentes, con un ángulo articular mayor al 150 grados y/o
un ángulo goniaco inferior mayor 75 grados.
2. Pacientes biprotrusivos: definidos por una angulación del incisivo inferior mayor
a 97 grados en un arco de forma redonda.
3. Pacientes clase I con apiñamiento inferior
moderado o severo, con
una
sobremordida vertical del 30% o menor y con un IMPA entre 94 y 97 grados.
El propósito de este trabajo es establecer si existe alguna relación entre el patrón
vertical, determinado por valores aumentados del ángulo articular y el ángulo goniaco
inferior, y la posición de los incisivos inferiores, medida a través del IMPA, para lo cual
se analizan las posibles asociaciones así:

Describir si existe alguna asociación entre el ángulo IMPA y el ángulo articular

Describir si existe alguna asociación entre el ángulo IMPA y el ángulo goniaco
inferior

Describir si existe alguna asociación entre el ángulo articular y el ángulo
goniaco inferior.

Determinar si existen diferencias en los valores cefalométricos de los ángulos
articular, goniaco inferior e IMPA, de acuerdo con el grupo etario y/o el sexo.
MATERIALES Y METODOS
Se realizó una búsqueda en la central de historias clínicas de
la Facultad de
Odontología de la Universidad Nacional de Colombia de radiografías en formato digital
de pacientes que no habían recibido tratamiento de ortodoncia y/o ortopedia y que
presentaran dentición permanente con erupción completa de los segundos molares
permanentes: Se analizaron un total de 483 historias clínicas. Los criterios
de
exclusión fueron los siguientes:

Pacientes con anomalías cráneo faciales

Pacientes con ausencias dentales y/o agenesias

Pacientes con dientes incluidos

Pacientes con tratamiento previo de ortodoncia y/o de ortopedia

Pacientes con hábitos orales
De esta forma, se obtuvieron un total de 153 radiografías, de las cuales 7 fueron
excluidas del estudio ya que no fueron leídas por el software MetroNukak. Así, el
estudio se realizó con una muestra de 143 radiografías digitales, pertenecientes a 73
mujeres (51.05%) y 70 hombres (48.95%) entre los 11 y los 40 años de edad. Los
grupos fueron divididos por sexo y se subdividieron en tres grupos de edad, de 11 a 17
años, de 18 a 21 y por último mayores a 21 años (tabla 1).
Utilizando el software MetroNukak se diseñó un formato para realizar la medición de
los ángulos articular, goniaco inferior e IMPA. Estos ángulos fueron medidos utilizando
localización de los puntos cefalométricos N, S, Ar, Go, Me, II, IA (figura 1). La
descripción de los puntos cefalométricos y de los ángulos estudiados se encuentra en
la tabla 2.
Tabla1. Distribución de la muestra por grupos de edad y sexo.
Distribución por edad
Mujeres
Hombres
Total
11- 17
34(27.78%)
28(19.58%)
62(43.4%)
18-21
27(18.88%)
26(18.18%)
53(37.1%)
Mayores a 21
12(8.39%)
16(11.19%)
28(19.6%)
Total
73(51.05%)
70(48.95%)
143(100%)
Figura.1 Cefalometría utilizada en la filosofía SWING
Para evaluar el error de medición, se utilizaron 25 radiografías laterales de pacientes
seleccionados al azar. Mediante la utilización del programa MetroNukak se ubicaron
los puntos N, S, Ar, Go, Me, II, IA. El resultado de las mediciones angulares fueron
analizados mediante la fórmula de Dahlberg ( d2/2n, d es la diferencia entre dos
mediciones y n el número de sujetos), También se realizó correlación intraclase
ANOVA para el ángulo articular, ángulo goniaco inferior y el IMPA. Los resultados de
la primera prueba fueron 2.8° (2%), 0.4° (0.6%) y 1.4° (1.5%) respectivamente, y el
análisis de ANOVA
fue de 0.85, 0.98 y 0.96 para cada uno de los ángulos.
Adicionalmente se realizó el test de Shapiro-Wilk concluyendo que los datos
presentaban una distribución normal.
Tabla 2 Definición de puntos y ángulos cefalométricos
Nasion (N)
Punto más profundo de la sutura frontonasal en la zona más anterior entre el hueso
frontal y los huesos propios de la nariz (Baumrind).
Silla turca (S)
Se localiza en el centro geométrico de la silla turca (Centro de la fosa pituitaria en el
hueso esfenoides).Para nuestro estudio emplearemos las circunferencias de la regla
Cefalométrica
protractor
O2 de la Casa
OrthoOrganizers, tratando de hacer
coincidir los límites del trazado con la circunferencia que proporciona el mejor ajuste
y sobre esta determinar su centro geométrico.
Articular (Ar)
Punto donde el borde posterior del cuello del cóndilo (promedio de ambas líneas de
los cóndilos mandibulares) se intersecta con el borde inferior del macizo esfeno
occipital que representa la base craneal posterior.
Gonion
Punto de intersección de dos planos, el primero formado por la tangente al borde
(Go)
posterior de la rama que pasa por el punto articular y el segundo por la tangente al
borde inferior del cuerpo mandibular que pasa por mentón.
Menton (Me)
Está localizado en el punto más inferior del contorno de la sínfisis mandibular.
Incisivo Inferior
Corresponde al punto promedio del centro de los bordes incisales de los centrales
incisal (II)
inferiores
Incisivo Inferior
Corresponde al punto promedio del centro de los ápices de los incisivos centrales
apical (IA)
inferiores.
Ángulo articular
Obtenido de la intersección de dos líneas, la primera debe pasar por el punto S y por
(S - Ar – Go)
el punto Ar, la segunda debe trazarse uniendo el punto Ar con el punto Go, el lugar
donde convergen forma el ángulo que es medido en la parte anterior.
Ángulo goniaco
Angulo interno formado por la intersección de dos líneas, la primera formada entre el
inferior
punto N y el Go y la segunda formada por la unión del punto Go con el punto Me.
(N - Go – Me)
IMPA°
Para encontrar este ángulo se localizan los incisivos centrales inferiores, se traza el
eje axial del promedio de los dos anteriores y posteriormente se localiza el borde
inferior del cuerpo mandibular, la Intersección entre las dos líneas descritas forma el
ángulo IMPA.
Se realizaron análisis estadísticos en el software SPSS para los análisis descriptivos.
Se utilizó el coeficiente de correlación de Pearson para evaluar la correlación entre las
variables y se utilizó el software R para correr el modelo de regresión con el objetivo
ajustar el modelo del ángulo IMPA como variable dependiente de las variables ángulo
articular, ángulo Goniaco inferior, sexo y edad:
Inicialmente para comprobar que este modelo es razonable de aplicar en este caso, se
realizaron pruebas de Shapiro Wilk como se ilustra en la tabla 3para observar si los
ángulos provienen de una distribución normal.
Tabla 3. Prueba de normalidad Shapiro-Wilk
W
IMPA
S_Ar_go
Na_Go_Me
Valor de p
0.9916
0.5523
0.993
0.7163
0.9922
0.6228
De aquí se concluye que no se rechazan las hipótesis nulas de normalidad para cada
uno de los ángulos. Por lo tanto con un nivel de significancia de 5% los ángulos
provienen de una distribución normal, lo cual hace
viable ajustar un modelo de
regresión múltiple.
RESULTADOS
El coeficiente de correlación de Pearson (tabla 4) muestra que no hubo correlación
significativa entre la angulación del incisivo inferior (IMPA) y el ángulo Articular(S Ar
Go), se observa que existe una correlación entre el ángulo articular y el ángulo
goniaco inferior (N Go Me) (P < 0.05) y se aprecia una fuerte correlación negativa
entre el IMPA y el ángulo goniaco inferior (P< 0.01).
Tabla 4. Matriz de correlación de Pearson(r) el valor de P (entre paréntesis) para las
mediciones realizadas
IMPA
S Ar Go
N Go Me
IMPA
1
-0,034(0.68)
-0,396**(0.00)
S Ar Go (143)
--1
0,175*(0.03)
N Go Me
----1
*P< 0.05
**P<0.01
Al realizar la comparación de los resultados obtenidos se encontró una media para el
ángulo Ar de 145.5° (±6.8) para las mujeres y de 144.6° (±6) para el grupo de los
hombres, en cuanto al ángulo goniaco inferior los valores fueron de 74.73° (± 5.1) y
74.5° (± 4.7), y para el IMPA se encontraron valores de 96.4° (±7) y 95.1° (±6.4)
respectivamente (tabla 6.1) estas diferencias entre los grupos por sexo no fueron
estadísticamente significativas. En la figura 2 se observa el histograma para la
distribución de frecuencia de los ángulos IMPA, Articular y Goniaco, los datos
presentan una distribución uniforme.
Tabla 5 Comparación entre los grados obtenidos en las mediciones para hombres y
mujeres por grupos de edad, mediana y desviación estándar (DE) para cada grupo
S Ar Go
Hombres
Total
Sexo
Mujeres
N Go Me
IMPA
Media
DE
Media
DE
Media
DE
11 a 17 años
146,6
6,9
74,3
5,1
96,3
6,9
18 a 21 años
146,1
5,7
74,5
4,3
96,5
6,7
Más de 21 años
140,8
7,6
73,8
7,1
96,0
8,6
Total
145,5
6,8
74,3
5,1
96,4
7,0
11 a 17 años
144,3
6,0
75,1
5,0
95,4
7,5
18 a 21 años
144,4
6,3
73,6
4,5
94,4
5,5
Más de 21 años
145,2
6,0
74,9
4,4
95,8
5,9
Total
144,6
6,0
74,5
4,7
95,1
6,4
11 a 17 años
145,6
6,6
74,7
5,0
95,9
7,1
18 a 21 años
145,3
6,0
74,1
4,4
95,5
6,2
Más de 21 años
143,3
6,9
74,5
5,6
95,9
7,1
Total
145,0
6,4
74,4
4,9
95,7
6,7
Desviación estándar (DE)
Tabla 6. Cuartiles para cada ángulo discriminado por sexo y grupos de edad
De 11 a
17 Años
Edad
De 18 a
21 Años
Más de 21
años
Total
S Ar Go
N Go Me
IMPA
Sexo
Sexo
Sexo
Mujer
Hombre
Mujer
Percentil 25
141,507
140,770
70,725
72,572
92,206
90,383
Mediana
146,012
144,849
74,624
75,496
96,692
94,794
Percentil 75
151,774
148,231
78,489
79,246
102,810
101,847
Percentil 25
141,501
140,358
71,189
70,356
94,839
90,891
Mediana
146,344
144,191
74,224
72,318
97,291
93,606
Percentil 75
150,806
147,909
77,852
78,009
100,794
99,241
Percentil 25
136,493
140,280
69,369
71,447
90,534
92,248
Mediana
139,818
147,499
72,935
74,988
95,093
97,430
Percentil 75
143,974
149,526
78,850
78,264
104,272
98,436
Percentil 25
140,975
140,358
70,725
70,703
92,362
90,891
Mediana
145,146
145,551
74,059
74,711
96,263
95,243
Percentil 75
150,866
148,166
78,403
78,605
101,225
99,470
Hombre
Mujer
Hombre
Las figuras 2 al 5 muestran la distribución comparativa de cada uno de los ángulos,
analizados por grupos de edad y sexo. Las cajas azules representan los valores para
mujeres y las verdes los valores para hombres, la línea en medio de cada color
representa la media, las líneas negras representan los valores máximos y mínimos de
las mediciones, los datos que se salen de la norma se encuentran como círculos
aislados.
Figura 2. Gráfica boxPlot. Distribución de tamaño de los grupos por edad y sexo para
el ángulo IMPA.
Figura 3. Gráfica boxPlot. Distribución de tamaño de los grupos por edad y sexo para
el ángulo Articular (S- Ar –Go)
Figura 4. Gráfica boxPlot. Distribución de tamaño de los grupos por edad y sexo para
el ángulo goniaco inferior (N-Go-Me)
Figura 5. Gráfica dispersión de puntos con línea de tendencia
del modelo ajustado para el IMPA comparado con el ángulo Goniaco inferior.
DISCUSION
La filosofía Swing desarrolla un sistema diagnóstico que se basa principalmente en el
análisis de las relaciones transversales a nivel clínico y radiográfico y en el análisis de
las relaciones verticales y sagitales del paciente, empleando algunos elementos de la
cefalometría de Jarabak [4]. Así, se evalúa la verticalidad de un paciente mediante los
ángulos articular, goniaco inferior y mediante el porcentaje de Jarabak [5].La norma
establecida por Björk para el ángulo articular es de 143º. La posición de la rama está
influenciada durante su crecimiento y desarrollo por la musculatura y el crecimiento
dentoalveolar. Ángulos articulares aumentados se encuentran en pacientes con ramas
de dirección vertical. Un ángulo aumentado favorecerá el retrognatismo y la clase II [4].
En este estudio se encontraron valores de 145°, es decir dos grados más que lo
establecido por Björk, mostrando en nuestro grupo una tendencia esquelética a la
clase II con un patrón vertical. En nuestra muestra no se encontró asociación entre el
ángulo articular y el IMPA.
Tweed afirmo que los valores de normalidad para el IMPA son de 90 º ±5 º, estos
valores fueron establecidos para población caucásica [6], [7] y podrían diferir de
nuestra población por el gran mestizaje que nos caracteriza. En estudios realizados
por Velarde en población mexicana [8], Orellana en población peruana (maloclusión
clase I con IMPA 94.32°) [9], Lahlou en población de Marruecos con gran mestizaje
(95.43°±7) [10] encontró que las muestras analizadas presentaban una mayor
protrusión del incisivo inferior, que serían propias de estos grupos y por lo tanto se
tomaría como de normalidad. En nuestro estudio se encontró que pacientes con
diferentes tipos de maloclusión y sin tratamiento de ortodoncia presentaron un IMPA
de 95,6° ±6°. Respecto al dimorfismo sexual y el IMPA, en nuestro estudio no se
encontraron diferencias estadísticamente significativas, mientras que en los estudios
de Güterman, Lauhou, Riolo y Bathia y Leigthon [7][10][11] [12],
encontraron
diferencias estadísticamente significativas con valores más altos para el sexo
masculino respecto al femenino. Por otra parte
Gu, no encontró diferencias
estadísticamente significativas por sexo para población China [13].
La protrusión del incisivo inferior es una característica de las compensaciones dentales
de clase II, es así como en un estudio realizado en Alemania por Kirschneck en el
2013 en pacientes clase II sin tratamiento ortodóntico previo se encontraron valores de
97.7 ± 0.9 para clase II división 1 y de 94.4 ± 1.1 para clase II división 2 [14]. Estos
valores para Clase II división 1, se asemejan a la angulación ideal de compensación
para las clases II propuesta en la filosofía SWING, según los cuales los valores
ideales de compensación para clase II corresponden a una IMPA máximo de 97
grados en una forma de arco redonda , obtenida por un desarrollo transversal
adecuado del arco inferior . Debemos recordar que la expansión ortodóntica
incrementa el perímetro de arco. Tamayo [15] considera que cuando se usan arcos de
ortodoncia semicirculares en arcos dentales muy triangulares la expansión puede ser
tan grande que es probable retro inclinar incisivos pro inclinados
anulando la
necesidad de espacio en zona de posteriores; es por eso que debe tomarse con
cautela la decisión de extracciones en estos pacientes ya que el apiñamiento dental
podría no ser real.
La norma para el ángulo goniaco inferior se encuentra entre los 70° y 75° [4], para el
grupo estudiado encontramos valores mayores con 74.4° +/- 4.9 por lo cual se podría
decir que el grupo estudiado presenta tendencia a verticalidad. Frenck afirma que los
pacientes con tendencia vertical presentan mayor apiñamiento dental, el cual no solo
debe ser evaluado por los índices de irregularidad de los incisivos sino también por
una valoración del apiñamiento en sentido vertical, en la cual, la presencia de caninos
que no alcanzan el plano de oclusión es un indicativo de espacio insuficiente en el
arco. En la literatura científica existen opiniones encontradas al respecto,Miethke y
Cols. [16] en sus estudios no encontraron asociación entre apiñamiento y verticalidad,
mientras que los análisis realizados por Björk, Fisk, Leighton y Hunter y Goldberg
[16][17]
apoyan los hallazgos clínicos que reporta Frenck. En nuestro estudio se
observó que los pacientes presentaban patrones tendientes a la verticalidad pero no
se analizó la relación entre esta condición y el apiñamiento; por lo cual se recomienda
realizar estudios futuros para determinar si existe asociación entre estas variables.
Frenck postula una posible relación entre el patrón vertical, medido a través del ángulo
articular y el goniaco inferior,
y una tendencia a la retro inclinación de incisivos
inferiores; en nuestro estudio se encontró una fuerte correlación negativa entre el
IMPA y el ángulo goniaco inferior,
pero no se encontró relación entre el ángulo
articular y el IMPA. En la gráfica de dispersión de puntos (grafica 6.3) se observa esta
tendencia. Al realizar los análisis estadísticos encontramos que por cada grado que
aumenta el Goniaco inferior, el IMPA se disminuye 0.5°. Güterman [18] en su estudio
acerca de la inclinación de los incisivos inferiores, reporta un hallazgo semejante al
encontrar una fuerte correlación entre el patrón vertical, medido por la divergencia de
los planos máxilo mandibular y una tendencia natural a la retroinclinación de los
incisivos. Ross, Isaccson y Cols. [19] en un estudio acerca de la influencia del patrón
de crecimiento vertical y la inclinación buco lingual de los incisivos y los molares,
encontraron una fuerte correlación entre el patrón vertical, medido a partir del ángulo
SN plano mandibular y el IMPA. Es por ello que se debe tener en cuenta la verticalidad
en relación con la posición del incisivo inferior al momento de la planeación del
tratamiento ortodóntico en aquellos pacientes con un patrón vertical aumentado,
además de tratar de respetar esta inclinación natural hacia lingual de los incisivos
inferiores a fin de no afectar la estética, la estabilidad y la salud periodontal. De
acuerdo con los hallazgos de BjorK respecto a la morfología de la sínfisis mandibular
y su relación con la verticalidad, los pacientes con un patrón de crecimiento
hiperdivergente presentan una sínfisis angosta y alargada, lo que repercute en la
existencia de un menor volumen de hueso para realizar los movimientos dentales y
por tanto una mayor limitación a fin de no generar alteraciones periodontales.
En relación con la subdivisión de la muestra en tres grupos de edades: 11 a 17, 18 a
21 y mayores de 21 años, esto se realizó con el fin de observar si se presentaba
algún comportamiento diferente en los ángulos estudiados, en relación con el estado
de desarrollo esquelético. En nuestro estudio solamente se observó un valor
significativamente menor en el grupo de pacientes mayores de 21 años para el ángulo
articular; sin embargo debido al reducido número de individuos en este grupo de la
muestra , los resultados no pueden ser concluyentes.
CONCLUSIONES

En la muestra estudiada, no se encontró correlación entre el ángulo articular y el
IMPA.

Se presentó una correlación positiva entre el ángulo articular y el goniaco inferior.

Existe una fuerte correlación entre el ángulo goniaco inferior el IMPA, a medida que
aumenta el ángulo goniaco inferior, aumenta la verticalidad y se presenta una retro
inclinación de los incisivos inferiores.

La tendencia
hacia una posición retro inclinada de los incisivos inferiores en los
pacientes que presentan un patrón de crecimiento vertical debe ser tenida en cuenta al
momento de la planeación de su tratamiento ortodóntico , más aún si se considera la
asociación morfológica existente con la forma de la sínfisis que determina mayor
limitación en el movimiento dental.

Se requiere una comparación analítica entre los hallazgos cefalométricos con las
mediciones que puedan obtenerse de los modelos de estudio de los pacientes
incluidos en el estudio, a fin de determinar si existe alguna relación entre el patrón
vertical, la forma de arco, la curva de Spee y el apiñamiento dental. Esto permitirá dar
mayor fundamentación a algunos de los principios manejados en la filosofía Swing.
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