Complicaciones neurológicas perioperatorias en el geronte

Complicaciones perioperatorias en el anciano
Complicaciones neurológicas
perioperatorias en el geronte
Key words / palabras clave
Postoperatorio, delirium, convulsiones, neuropatía óptica isquémica, isquemia medular,
accidente cerebro vascular.
Introducción
Las complicaciones postoperatorias neurológicas son entidades frecuentes cuya incidencia varía según la cirugía, la edad, el tipo de
anestesia usada y factores de riesgo asociados. Sus consecuencias son potencialmente
graves y su morbilidad y mortalidad continúan
siendo altas. El geronte es un paciente de riesgo para desarrollarlas, ya que la edad aumenta
las chances de desarrollar todas las complicaciones neurológicas1.
Aproximadamente la mitad de las personas
de 65 años o más, serán intervenidas quirúrgicamente1, 2. Las cirugías más frecuentes son:
cataratas, reemplazos protésicos articulares,
colecistectomía y procedimientos de revascularización, estos últimos asociados con mayor
morbimortalidad neurológica2.
Las complicaciones neurológicas son la
segunda causa más frecuente de mortalidad
y morbilidad posteriores a la cirugía cardíaca
(superadas solo por la insuficiencia cardíaca),
y sus secuelas aumentan considerablemente
la necesidad de cuidados a largo plazo3.
El espectro de procedimientos cardiovasculares capaces de provocar efectos adversos
neurológicos es amplio, pues el cerebro es
particularmente vulnerable a la hipotensión,
hipoxia, embolismo y diátesis hemorrágicas,
complicaciones comunes de los procedimientos cardiovasculares, en especial en la cirugía
a corazón abierto.
En este capítulo describiremos las complicaciones neurológicas del sistema nervioso central más relevantes por su frecuencia o gravedad,
y su asociación con las diferentes cirugías.
Dr. Emanuel Silva
Dra. Julieta Mazziotti
Dr. Ricardo Reisin
Servicio de Neurología.
Hospital Británico de Buenos Aires
Cambios en el estado de conciencia
El estado confusional implica una alteración
en el estado de alerta y atención, con un paciente incapaz de mantener una estructura
coherente de pensamiento. Esto incluye un
espectro clínico muy amplio que varía entre
fallas en la atención, agitación psicomotriz,
letargia y coma. El término delirium es más
frecuentemente usado para definir un estado
confusional con hiperactividad simpática, con
la consecuente adición de temblor, taquicardia, diaforesis y midriasis 4.
El síndrome confusional o delirium puede
presentarse inmediatamente después de la recuperación anestésica o con un intervalo lúcido
de varios días. El delirium en pacientes hospitalizados aumenta el tiempo de estadía, la mortalidad, el riesgo de complicaciones y la necesidad
de institucionalización al alta hospitalaria1,2.
El delirium es más frecuente en los postoperatorios de cirugías a corazón abierto y en las
cirugías de reemplazo de cadera. Varios factores preoperatorios son predictores de delirium
en el geronte: deterioro cognitivo previo, edad
mayor a 70 años, enfermedad orgánica cerebral
preexistente, deprivación de benzodiacepinas,
antecedente de epilepsia o depresión y adicción
a drogas o alcohol son las más relevantes5.
Con respecto a los factores operatorios más
importantes como causas reversibles debe
mencionarse la hipoxia, acidosis, hipoperfusión, anemia y la hiperventilación, esta última
especialmente cuando provoca PCO2 menores
a 25 mm Hg por la vasoconstricción cerebral
consecuente.
El antecedente de insuficiencia hepática o
renal aumenta el riesgo postoperatorio de encefalopatía hepática o urémica. La encefalopatía urémica es más frecuente en pacientes
sometidos a diálisis aunque ocurre a menudo
también en pacientes con falla renal no oligúrica. Clínicamente los pacientes presentan
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Complicaciones perioperatorias
en el anciano
letargia, irritabilidad, desorientación y alucinaciones; los signos incluyen asterixis, temblor,
mioclonías y tetania, esta última especialmente asociada a hipocalcemia. La encefalopatía
hepática posee una fisiopatología multifactorial que incluye elevación en la concentración
de amonio, daño por radicales libres, metabolismo anormal de ácidos grasos y edema cerebral6. La alteración en el estado de conciencia suele ser la primera manifestación clínica
pudiendo agregarse asterixis, temblor, signos
de liberación frontal, con respuesta pupilar a
la luz habitualmente preservada y coma. En
su evaluación la realización de tomografía de
cerebro es mandatoria para descartar sangrado cerebral asociado a la diátesis hemorrágica
característica de la falla hepática, y electroencefalograma (EEG) que evidencia lentificación
difusa con ondas trifásicas que sin embargo
no son patognomónicas.
Dos situaciones concurrentes hacen especialmente más susceptible al paciente anciano, capaz de sufrir delirium: los trastornos en
el medio interno y la sepsis5.
La hiponatremia: más comúnmente asociada al síndrome de antidiuresis inapropiada7, responde bien a la corrección de factores
desencadenantes y a la restricción hídrica.
Su corrección no debe superar los 10 mEq en
las primeras 24 horas, ya que la mielinólisis
central pontina puede tener consecuencias
devastadoras. Otras anormalidades electrolíticas desencadenantes de delirium menos frecuentes son la hipernatremia, hipocalcemia,
hipomagnesemia, hipercalcemia y la hipofosfatemia, más frecuente esta última en pacientes con alimentación parenteral.
La hipoglucemia puede provocar una gran
variedad de síntomas y su incidencia en el
postoperatorio es más frecuente en el contexto de uso de insulina o hipoglucemiantes orales, pacientes alcohólicos y enfermedad hepática8. Delirium, convulsiones, déficits focales
y coma son presentaciones frecuentes del
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paciente con hipoglucemia severa. La corrección debe ser inmediata con un bolo IV de 25 a
50 gr de dextrosa con la posterior infusión IV
continua de dextrosa al 5%, debiéndose chequear la glucemia en forma horaria.
A la luz de la evidencia actual, el estricto
control glucémico en el paciente hospitalizado
debería reevaluarse y ajustarse a cada caso en
particular, ya que el uso generalizado y protocolizado de insulina en pacientes internados en
salas de cuidados intensivos y en pacientes cursando postoperatorios podría ser deletéreo9.
*La encefalopatía de Wernicke ocurre debido a la disfunción de estructuras diencefálicas
y mesencefálicas que rodean al tercer y cuarto
ventrículo, secundario a la deficiencia de tiamina (vitamina B1). Es un error frecuente asociar
esta condición sólo a pacientes con historia de
alcoholismo; su presencia debe sospecharse
también en pacientes con ayuno prolongado,
nutrición parenteral, malnutrición, diarrea crónica y vómitos recurrentes, hipomagnesemia,
cirugías con resección gastrointestinal, hemodiálisis, cáncer gástrico y otros cánceres avanzados10. La mayoría de los procedimientos
quirúrgicos que llevan a la exclusión de porciones del tracto gastrointestinal son factores
de riesgo para el desarrollo de encefalopatía
de Wernicke: gastrectomías, gastroyeyunostomías, colectomías, bypass gástricos, gastroplastias y balones intragástricos. Los mecanismos responsables en el postoperatorio
incluyen vómitos, malabsorción y volumen
de ingesta insuficiente. La aparición temprana
del síndrome es poco frecuente, presentándose habitualmente entre la cuarta y duodécima
semana postoperatoria, dependiendo del estado nutricional previo del paciente. La tríada
de confusión, ataxia y oftalmoplejía raramente
se presenta completa, aunque sí la combinación de algunas de ellas. Se ha reconocido que
trastornos en el sensorio e hipotermia pueden
ser las únicas manifestaciones10. Característicamente, en la RMI de encéfalo se observan
lesiones hiperintensas en FLAIR en cuerpos
mamilares y la sustancia gris periacueductal,
que realzan con contraste.
Es importante recordar que la rápida administración de 100 g de tiamina debe preceder
Complicaciones neurológicas perioperatorias en el geronte
a la administración de dextrosa para evitar
el desencadenamiento de una encefalopatía
subyacente. El pronóstico es bueno de acuerdo a la velocidad de la corrección aunque pueden persistir secuelas.
El status epiléptico no convulsivo (SENC)
es una causa cada vez más reconocida de alteración del estado de conciencia en pacientes hospitalizados11. De acuerdo a nuestra
experiencia el SENC debería ser rápidamente
descartado mediante la realización de electroencefalograma (EEG) en todo paciente geronte cursando postoperatorio, una vez descartadas las causas estructurales y metabólicas
más frecuentes. En pacientes ancianos el uso
de tramadol para analgesia se asocia a riesgo
aumentado de SENC12.
La sepsis es una causa común de delirium
en el postoperatorio del paciente anciano; los
niveles elevados de catecolaminas, el estado
hiperdinámico e hipercatabólico favorecen la
injuria encefálica del síndrome confusional.
El delirium puede estar asociado a las drogas
usadas durante la operación o en el postoperatorio inmediato. Los anestésicos inhalatorios (isofluorano y halotano) se acumulan en
tejido adiposo y pueden persistir por varios
días como causa de delirium; los agentes de
vida media más corta se asocian menos con
delirium pero deben ser tenidos en cuenta
(tiopental, propofol). La ketamina puede provocar alucinaciones, pesadillas y gran agitación. Los opioides, en especial la meperidina
y las benzodiacepinas de vida media larga
(como el diazepam) son causas relevantes de
síndrome confusional. Otras drogas asociadas
incluyen: corticoides a dosis altas, antihistamínicos, neurolépticos, cimetidina y agentes
antiparkinsonianos.
El manejo del delirium en el postoperatorio del paciente anciano debe incluir la identificación y corrección de causas secundarias:
hipoperfusión, hipoxemia, hiponatremia, anemia, acidosis, hipotermia y arritmias cardíacas principalmente. Se debe realizar un análisis de laboratorio completo que incluya gases
arteriales, hemograma, ionograma, función
renal y hepática, calcio, fósforo y magnesio.
Se deben realizar estudios de neuroimágenes
(TAC o RM) para descartar lesiones estructurales; EEG y punción lumbar pueden estar indicados. Se debe proceder a la suspensión de
drogas desencadenantes y a la aplicación juiciosa de medidas de sujeción si fuera necesario. En la agitación psicomotriz severa, puede
usarse haloperidol en dosis bajas (0,5 mg dos
veces por día); los pacientes ancianos son especialmente susceptibles a los efectos adversos de los neurolépticos, que deben evitarse
en pacientes con síndrome de QT prolongado,
en los que se sospeche abstinencia alcohólica
o deprivación de benzodiacepinas. Finalmente, debería usarse tiamina en pacientes con
historia de alcoholismo, cáncer, malnutrición
o falla renal en hemodiálisis.
Es importante destacar el síndrome cistocerebral, caracterizado por retención aguda de
orina y delirium. Es una causa frecuente de síndrome confusional en pacientes ancianos sin
sonda vesical. Su fisiopatología se explicaría
por una descarga adrenérgica una vez superado el umbral de residuo post miccional. Debería
ser descartado por palpación o ecografía, luego
de evaluadas otras causas13.
Enfermedad cerebrovascular
Los eventos cerebrovasculares (isquemia cerebral aguda y hemorragia cerebral) perioperatorios ocurren con una frecuencia de entre
el 0,3 y el 6%1. En general, el porcentaje es
más alto en los procedimientos cardiovasculares, donde de acuerdo al procedimiento llegan al 14-15% y constituyen por lo tanto una
complicación frecuente. El paciente anciano
es particularmente susceptible a esta complicación, por la edad y la frecuente adición de
factores de riesgo cardiovascular resumidos
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en el anciano
en la tabla I . Además, el tipo de cirugía influye
en la incidencia de accidente cerebro vascular (ACV) perioperatorio (tabla II). Trabajos retrospectivos demuestran que los eventos son
mayormente isquémicos y que la fuente es en
casi la mitad de los casos embólica, más que
por hipoperfusión cerebral, hipovolemia o hipotensión arterial. Las fuentes embólicas más
frecuentes son cardioembólica, ateroembólica
y embolia gaseosa14. Las embolias ateromatosas ocurren principalmente durante el clampeo y desclampeo de la arteria aorta, cirugía
de válvulas cardíacas severamente calcificadas y durante las maniobras de canalización
de vasos. Las embolias gaseosas se producen
más comúnmente en procedimientos donde se realice apertura de cámaras cardíacas,
canulación vascular o anastomosis arteriales,
y quizás sean el material embólico más común aunque su impacto neurológico no está
bien aclarado15, dependiendo la probabilidad
de injuria encefálica más probablemente del
tamaño de la embolia. La posición sentada
en algunas cirugías espinales, en especial la
laminectomía cervical, aumenta el riesgo de
embolia gaseosa, que puede provocar embolia paradojal de existir un shunt intracardíaco
de izquierda a derecha, más comúnmente un
foramen oval permeable; teniendo en cuenta que este defecto está presente en casi un
cuarto de la población, y que la incidencia de
embolia gaseosa es alta16, 17, se debería realizar una cuidadosa selección perioperatoria de
los pacientes usando ecocardiografía.
La hipercapnia, el tiempo prolongado de
circulación extracorpórea (CEC), la hiperglucemia y la hiperflexión o hiperextensión cefálica se asocian a una mayor tasa de ACV
postoperatorio.
Las cirugías de hombro realizadas con técnicas de hipotensión controlada en posición
de silla de playa obligan a una cuidadosa valoración de la tensión arterial media (TAM) para
evitar hipotensión iatrogénica y complicaciones por hipoperfusión cerebral18.
Las complicaciones más frecuentes de la
endarterectomía carotídea son los eventos cardíacos (infarto y falla cardíaca) y el ACV. El ACV
asociado a endarterectomía carotídea varía
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tabla I
Factores de riesgo determinantes de
Accidente Cerebro Vascular perioperatorio
Edad avanzada
Enfermedad arteriosclerótica aórtica o carotídea
Falla renal
Hipertensión
Sexo femenino
Disfunción moderada a severa de VI
Enfermedad cerebrovascular previa
Diabetes
Arteriopatía periférica
Fibrilación auricular
Angina inestable o IAM reciente
Placas aórticas móviles o mayores de 5 mm
IAM: Infarto agudo de miocardio, VI: Ventrículo izquierdo
tabla II
Procedimientos quirúrgicos e instrumentales
más comúnmente relacionados
a complicaciones neurovasculares
Cirugía de revascularización miocárdica
Cirugías de reemplazo valvular
Balón de contrapulsación aórtica
Cirugías de hombro en posición sentado
con técnicas de hipotensión deliberada
Endarterectomía carotídea
Cirugías de reparación aórtica
Reparación de aneurismas aorto-ilíacos
entre un 0,25 y un 3% siendo la experiencia del
grupo quirúrgico un factor esencial19,20, ocurre
generalmente por trombosis o disección carotídea. Frente al diagnóstico de isquemia cerebral durante el postoperatorio se recomienda
la arteriografía para el diagnóstico y eventual
uso de stent21 o reexploración quirúrgica. El
síndrome de hiperperfusión es la primera causa de hemorragia cerebral y convulsiones asociadas a endarterectomía carotídea22. El grado
Complicaciones neurológicas perioperatorias en el geronte
de estenosis carotídea parece ser el predictor
más importante de la incidencia del síndrome23
asociado a hipertensión arterial. Las características clínicas incluyen cefalea ipsilateral al
lecho quirúrgico, convulsiones motoras focales, a veces con parálisis de Todd posterior
que pueden simular un ACV y hemorragia intracerebral; habitualmente las complicaciones
del síndrome se manifiestan en las primeras 2
semanas luego de la cirugía. El control estricto
de la hipertensión arterial en el postoperatorio inmediato y semanas subsiguientes es el
factor de mayor importancia para prevenir el
síndrome de hiperperfusión.
Complicaciones medulares
La isquemia de médula espinal es una complicación infrecuente, asociada especialmente
a cirugías de aorta, discectomías lumbares y
cirugías de escoliosis24. Los niveles torácicos
bajos y lumbares son los más afectados ya que
representan el territorio de circulación limítrofe
y son perfundidos por una sola arteria: la arteria radicular magna o arteria de Adamkiewicz.
Se manifiesta en forma aguda con dolor, paraparesia, trastornos sensitivos con signo de nivel y alteraciones esfinterianas25. Hipotensión y
embolismo son las causas más comunes de isquemia medular, especialmente asociados con
procedimientos endovasculares, manipulación
aórtica y el uso de balón de contrapulsación
aórtica26. El clampeo aórtico prolongado por
arriba de las arterias renales y la reparación
de aneurismas aórticos toracoabdominales a
cielo abierto presentan un 5-20% de riesgo de
isquemia medular. Intervenciones quirúrgicas
que incrementan la presión venosa torácica,
como la ligadura de varices esofágicas, pueden causar infartos venosos medulares. La isquemia medular puede ocurrir también como
complicación de embolizaciones terapéuticas
y arteriografía espinal selectiva, asociada a
anestesia peridural27 y a la posición en la mesa
quirúrgica28, 29. La resonancia magnética es la
mejor herramienta diagnóstica mostrando
cambios en T2, FLAIR y difusión compatibles
con lesión isquémica; durante las primeras
24 hs pueden no observarse cambios25, 30. La
perfusión aórtica, distal y el drenaje de LCR
podrían disminuir las complicaciones de la cirugía aórtica y el monitoreo intraoperatorio de
potenciales evocados somatosensitivos reducir el riesgo de injuria permanente 31.
Los hematomas peridurales espinales son
una complicación infrecuente de la anestesia
raquídea; los factores de riesgo son el uso de
heparina, trombocitopenia, insuficiencia renal
crónica, abuso de alcohol e insuficiencia hepática. En pacientes que reciben heparinas de
bajo peso molecular (HBPM) se recomienda
aguardar 12 hs luego de la última dosis para
realizar la punción.
La cefalea post punción dural se caracteriza por la aparición de cefalea frontal u occipital asociada a la sedestación o bipedestación
que calma con la posición supina. Aparentemente se relacionaría con la cantidad de líquido extraído, o su pérdida por una fístula. La
formación de fístulas de LCR es directamente
proporcional al tamaño de la aguja e inversamente proporcional a la edad del paciente32.
Se ha descripto el síndrome de Horner
(miosis, ptosis palpebral y anhidrosis ipsilateral), asociado a la anestesia epidural, en forma
transitoria; su hallazgo supone bloqueo de la
cadena simpática ubicada a nivel cervical y se
sugiere el monitoreo estricto ante la posibilidad de complicaciones autonómicas33.
Las complicaciones mecánicas de la cirugía
raquídea son extensas y diversas en cada nivel (cervical, torácico y lumbar); la compresión
mecánica iatrogénica, por injertos óseos y por
listesis secundaria a la relajación anestésica
son temidas y aumentan el riesgo de plejía34.
Complicaciones neuroftalmológicas
Suelen estar supeditadas a compresión (malposición en la tabla quirúrgica) o isquemia.
A pesar de que su incidencia global continúa
siendo baja conviene recordarlas por la gravedad que revisten. Los factores de riesgo
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Complicaciones perioperatorias
en el anciano
cardiovasculares parecen aumentar el riesgo
(hipertensión arterial, tabaquismo, diabetes,
obesidad) al igual que el tiempo prolongado
de cirugía e hipovolemia.
La compresión ocular parece ser un factor
determinante en muchos casos35. Los fenómenos isquémicos (infartos retinianos y la neuritis isquémica óptica) se asocian mayormente a
cirugías cardiovasculares, en especial cirugías
de reemplazo aórtico y valvular. Las complicaciones por compresión han sido ampliamente
descriptas en cirugías de columna.
Los síndromes oftalmológicos más relevantes como complicaciones postoperatorias, de
acuerdo con nuestra experiencia incluyen36, 37:
Neuropatía óptica isquémica (NOI), que
puede ser anterior (si afecta el disco óptico)
o posterior (si afecta la zona retrobulbar); en
esta última38, 39, 40 la pérdida de visión se presenta inmediatamente después de la cirugía
con pérdida severa de la agudeza visual, defectos campimétricos altitudinales y edema
de papila en el fondo de ojo. El pronóstico es
generalmente malo para la NOI posterior, y no
existe un tratamiento efectivo.
El síndrome de oclusión de la arteria central
de la retina y oftalmoplejía unilateral36 cursa con
edema orbitario, ceguera del ojo, pupila ipsilateral fija y arreactiva, con oftalmoplejía total.
El fondo de ojo generalmente revela una retina
congestiva con borramiento de vasos, edema
de papila y exudados maculares. La RMI de órbita revela habitualmente exoftalmos y signos
de edema en la musculatura extrínseca del ojo,
que se aprecia como imágenes hiperintensas
en T2 que respetan los tendones. De acuerdo
con nuestra experiencia, la motilidad ocular se
recupera sustancialmente, no así la visión.
La parálisis supranuclear de la mirada 41,42,43
asociada a disartria, labilidad emocional y
trastornos en la marcha se ha descripto como
complicación posquirúrgica. El mecanismo de
injuria probable es una lesión isquémica mesencefálica o bulboprotuberancial
Existen reportes de pérdida de la visión luego de cirugías de blefaroplastia, o luego de la inyección de anestésicos locales para rinoplastias;
se cree que ocurren por trombosis o vasoespasmo de la arteria central de la retina 44, 45, 46.
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Convulsiones
Las convulsiones en el postoperatorio del paciente anciano son generalmente secundarias
a un grupo de factores implicados.
Muchos anestésicos son capaces de bajar el
umbral convulsivo. El enfluorano puede causar
convulsiones hasta varios días después de su
uso. La actividad epileptiforme electroencefalográfica inducida por enfluorano es máxima a
concentraciones de 2-3% y la hiperventilación
debe evitarse ya que aumenta el riesgo de convulsiones. El etomidato, un inductor anestésico,
baja el umbral convulsivo e induce movimientos mioclónicos, y es una causa común de convulsiones en gerontes con antecedentes de
epilepsia. La ketamina puede producir convulsiones, en especial si se asocia a aminofilina. Los
opioides aumentan el riesgo de convulsiones,
siendo la meperidina la más frecuentemente
asociada con esta complicación.
La hiponatremia y la hipercalcemia son las
anormalidades hidroelectrolíticas que más
frecuentemente se asocian a convulsiones.
La sepsis y la hipertermia maligna son otras
causas de actividad epileptiforme durante el
postoperatorio.
La abstinencia alcohólica puede provocar
convulsiones tónico-clónicas. Para su manejo
inicial se recomienda el uso de benzodiacepinas (lorazepam) no requiriéndose drogas antiepilépticas posteriormente. La abstinencia de
benzodiacepinas es otra causa reconocida que
debe ser tenida en cuenta, especialmente en la
población anciana, en quienes el uso de ansiolíticos e hipnóticos está ampliamente extendido.
La incidencia de convulsiones en neurocirugía es variable, dependiendo principalmente de la localización de la lesión, la patología
subyacente y el grado de retracción cerebral
necesario para realizar el procedimiento. Las
crisis son más frecuentes cuando el área quirúrgica incluye la corteza motora47.
El abandono perioperatorio de la medicación anticomicial es otra causa frecuente de
convulsiones en el anciano. La administración
de la medicación habitual puede realizarse
por vía nasoenteral y algunas pueden ser administradas por vía parenteral (fenitoína, ácido valproico y próximamente levetiracetam).
Complicaciones neurológicas perioperatorias en el geronte
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594 Volumen 66 · Nº 6 · Simposio 2008