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Riesgos legales en diagnóstico prenatal y asistencia en el parto: análisis de la doctrina de los tribunales y medidas preventivas Federico de Montalvo AEGRIS ASJUSA-Letramed Zurich España Universidad Pontificia Comillas (ICADE) Madrid, a 16 de noviembre de 2007 EL PANORAMA EL VIAJE MAS PELIGROSO QUE HACE EL HOMBRE ES EL DE LAS CUATRO PULGADAS DEL CANAL DE PARTO Jeffcoate, T.N, "Prolonged labour”, Lancet, 1961 Jul 8;2:61-7 EL PANORAMA OBSTETRICIA ES UNA DE LA ESPECIALIDADES DE MAYOR RIESGO, TANTO POR FRECUENCIA COMO POR PÉRDIDA ASOCIADA ESTUDIO INSALUD ESPECIALIDADES MÁS RECLAMADAS (1995-98) MEDICINA FAMILIA 131 TRAUMATOLOGÍA 102 OBSTETRICIA/GINECO 98 CIRUGÍA GENERAL 56 URGENCIAS 55 MEDICINA INTERNA 40 OFTALMOLOGÍA 37 PEDIATRÍA 29 INTENSIVA 26 UROLOGÍA 26 ORL 25 PSIQUIATRÍA 21 01/03/2006 Ginecología sigue siendo la especialidad que registra más quejas Según datos facilitados por la Oficina del Defensor del Paciente de la Comunidad de Madrid, la especialidad de Ginecología y Obstetricia se afianza un año más como el área que registra mayor número de quejas por parte de los ciudadanos. En concreto, en el ámbito ginecológico, las quejas hacen referencia sobre todo a cuestiones como la detección de cáncer de mama, y en la rama obstétrica, a la atención al parto y el postparto. La segunda especialidad es Traumatología. En cuanto a la forma de canalización de las quejas, el uso del correo electrónico por los pacientes ha aumentado progresivamente, pues de las 1.101 reclamaciones registradas en la oficina 391 se realizaron por e-mail. Además, la entidad ha descubierto una evolución cuantitativa de las quejas, tal y como lo demuestra el salto de las más de 600 registradas en el primer año a las 1.101 abiertas durante el 2005. Desde el punto de vista del perfil del reclamante, el género femenino alcanza un 60 por ciento del total y casi la mitad de las 1.101 se han realizado en representación del usuario. Por último, el 72,95 por ciento corresponden a atención especializada, motivado, sin duda, por el elevado número de actos clínicos y la complejidad técnica en el ámbito asistencial. PATOLOGÍAS MÁS RECLAMADAS NEOPLASIA DE MAMA DESPRENDIMIENTO DE RETINA/ENDOFTALMITIS DIAGNÓSTICO PRENATAL LESIONES PARTO (VAGINAL/CESÁREA) PERFORACIÓN POSQUIRÚRGICA IAM (DOLOR TORÁCICO) SUICIDIO (mal manejo paciente con ideas autolíticas ó incorrecta vigilancia) INFECCIONES NOSOCOMIALES MAL RESULTADO TRATAMIENTO TRAUMA Muestra: 13.000 exp. Sanidad Pública ¿POR QUÉ DEMANDAN EN OBSTETRICIA? DEFECTOS DE LA INFORMACIÓN- COMUNICACIÓN (¿pero quién es capaz de explicar una CID?). ADEMÁS, LA SITUACIÓN ES HABITUALMENTE DE URGENCIA EXPECTATIVAS INFUNDADAS (CID, vaginal ...) IMPACTO EMOCIONAL OPINIÓN SOBRE ACTOS DE OTROS (neonatólogo) MOTIVOS DE CONDENA FALTA/DÉFICIT CONSENTIMIENTO MALA REDACCIÓN DE LA HISTORIA (partograma) FALTA DE DOCUMENTOS EN HISTORIA (Monitorización) DEFICIENCIAS EN EL HORARIO DEL APARATAJE (cardiotocógrafo) AUSENCIA PRUEBA Ph (postparto) MOTIVOS DE CONDENA IMPORTANCIA Ph Intraparto, para comprobar el grado de bienestar del feto (sobre todo, ante deceleraciones sospechosas). CRITERIO CLÍNICO Postparto, para determinar si el daño neurológico es atribuible a una hipoxia intraparto. CRITERIO LEGAL (aunque también clínico para el neonatólogo) MOTIVOS DE CONDENA IMPORTANCIA Ph Cuatro criterios del American College 1.º Acidosis metabólica o mixta (tb. Respiratoria) con Ph inferior a 7 2.º Apgar de 0-3 por más de cinco minutos 3.º Secuelas neurológicas, como convulsiones, coma o hipotonía 4.º Disfunción sistémica multiorgánica RIESGOS LEGALES OBSTETRICIA 1. SEGUIMIENTO EMBARAZO: 1.1. Ausencia/denegación de pruebas de diagnóstico prenatal (síndrome down/cardiopatías) Wrongful birth (no confundir Wrongful life) 1.2. Eco semana 18-22 (nivel ecografista y déficit en anotaciones informe) RIESGOS LEGALES OBSTETRICIA 1.1. DIAGNÓSTICO PRENATAL: ¿PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO PRENATAL A DEMANDA O CONFORME A GRUPOS DE RIESGO? (protocolos) Real Decreto 1030/2006 Doctrina TC (caso IVE) STC 53/1985 c) Que dentro de los cambios cualitativos en el desarrollo del proceso vital y partiendo del supuesto de que la vida es una realidad desde el inicio de la gestación, tiene particular relevancia el nacimiento, ya que significa el paso de la vida albergada en el seno materno a la vida albergada en la sociedad, bien que con distintas especificaciones y modalidades a lo largo del curso vital. Y previamente al nacimiento tiene especial trascendencia el momento a partir del cual el "nasciturus" es ya susceptible de vida independiente de la madre, esto es, de adquirir plena individualidad humana. STC 53/1985 De las consideraciones anteriores se deduce que si la Constitución protege la vida con la relevancia a que antes se ha hecho mención, no puede desprotegerla en aquella etapa de su proceso que no sólo es condición para la vida independiente del claustro materno, sino que es también un momento del desarrollo de la vida misma; por lo que ha de concluirse que la vida del "nasciturus", en cuanto éste encarna un valor fundamental -la vida humanagarantizado en el art. 15 CE, constituye un bien jurídico cuya protección encuentra en dicho precepto fundamento constitucional. STC 53/1985 Esta protección que la Constitución dispensa al "nasciturus" implica para el Estado con carácter general dos obligaciones: la de abstenerse de interrumpir o de obstaculizar el proceso natural de gestación, y la de establecer un sistema legal para la defensa de la vida que suponga una protección efectiva de la misma y que, dado el carácter fundamental de la vida, incluya también, como última garantía, las normas penales. Ello no significa que dicha protección haya de revestir carácter absoluto; pues, como sucede en relación con todos los bienes y derechos constitucionalmente reconocidos, en determinados supuestos puede y aun debe estar sujeta a limitaciones RIESGOS LEGALES OBSTETRICIA 1.1. DIAGNÓSTICO PRENATAL: ¿CUÁL ES EL DAÑO A LOS PADRES? Vulneración de la facultad de optar por la IVE (indicación eugenésica) Infracción del derecho de autodeterminación de los padres: DAÑO MORAL STS (3.ª) 16.10.2007 STS (3.ª) 30.6.2006 Esta Sala en reiteradas sentencias, por todas citaremos la de 29 de marzo de 2006 (Rec.Cas.271/2002) y 3 de octubre de 2.000 (Rec.Cas.3905/96) ha dicho que el concepto de daño evaluable a efectos de determinar la responsabilidad patrimonial de la Administración incluye el daño moral . Sin embargo, por tal no podemos entender una mera situación de malestar o incertidumbre, salvo cuando la misma ha tenido una repercusión psicofísica grave. Tampoco puede considerarse como daño moral el derivado del nacimiento inesperado de un hijo, pues nada más lejos del daño moral , en el sentido ordinario de las relaciones humanas, que las consecuencias derivadas de la paternidad o maternidad. "Sin embargo, sí podría existir un daño moral, si concurriesen los requisitos necesarios, en el caso de que se hubiese lesionado el poder de la persona de autodeterminarse, lo que a su vez podría constituir una lesión de la dignidad de la misma STS (3.ª) 30.6.2006 En este sentido debe hacerse constar que la teoría de los cursos causales no verificables usada por la jurisprudencia norteamericana en casos de errores en el diagnóstico prenatal, permite al facultativo aducir que no es seguro que de haber sido correcto el diagnóstico la decisión del interesado hubiese sido distinta, si bien en estos supuestos se hace recaer sobre el médico la carga de probar que tal decisión habría sido la misma con un diagnóstico acertado. Esta teoría ha tenido distinta acogida en la jurisprudencia, de manera que mientras fue seguida por la Sentencia de la Sala Primera del Tribunal Supremo de 6 de junio de 1.997, fue abandonada en las dictadas con fechas de 4 de febrero de 1.999 y 7 de junio de 2.002, en las que no se consideró probado que la madre de conocer las malformaciones del feto, habría abortado. ADEMÁS DAÑO MORAL DERIVADO DE LA FALTA DE PREPARACIÓN PSICOLÓGICA PARA AFRONTAR EL NACIMIENTO DEL HIJO CON MALFORMACIONES ¿Daño patrimonial? Garriga Gorina, M. ¿Daño patrimonial? STC 53/1985, FJ 11 El núm. 3 del artículo en cuestión contiene la indicación relativa a la probable existencia de graves taras físicas o psíquicas en el feto. El fundamento de este supuesto, que incluye verdaderos casos límite, se encuentra en la consideración de que el recurso a la sanción penal entrañaría la imposición de una conducta que excede de la que normalmente es exigible a la madre y a la familia. La afirmación anterior tiene en cuenta la situación excepcional en que se encuentran los padres, y especialmente la madre, agravada en muchos casos por la insuficiencia de prestaciones estatales y sociales que contribuyan de modo significativo a paliar en el aspecto asistencial la situación, y a eliminar la inseguridad que inevitablemente ha de angustiar a los padres acerca de la suerte del afectado por la grave tara en el caso de que les sobreviva. Aborto eugenésico Sin embargo, ¿qué es grave tara física o psíquica? Real Decreto 2409/1986, de 21 de noviembre, sobre Centros Sanitarios acreditados y Dictámenes Preceptivos para la practica legal de la Interrupción Voluntaria del Embarazo Orden de 16 de junio de 1986, sobre Estadística e Información Epidemiológica de las Interrupciones Voluntarias del Embarazo realizadas conforme a la Ley orgánica 9/1985, de 5 de julio RIESGOS LEGALES OBSTETRICIA 1.2. Problemas Eco semana 18-22 1.º ¿Anotar signos negativos? (todos, los más importantes, según características de la gestante, ...) 2.º Exigencia de nivel de ecografista no ajustado a la realidad RIESGOS LEGALES OBSTETRICIA INTERESANTE STS (3.ª) 2006. “el hecho de repetir de forma continuada las ecografías presupone que la mujer fue informada y la realización de una amniocentesis a las 20 semanas y 5 días de gestación no es algo habitual por lo que la paciente debería saber por qué se realizó y que no pudo ser algo programado desde el inicio” RIESGOS LEGALES OBSTETRICIA 2. PARTO: 2.1. Hipoxia • Cesárea ¿tratamiento a demanda? • Indicación ambulatoria cesárea • Falta pruebas monitorización/errores horarios • No se documentan síntomas, manifestaciones de la madre (p.e. parto nalgas vía vaginal) • Falta Ph intraparto y/o postparto RIESGOS LEGALES OBSTETRICIA 2. PARTO: Cesárea ¿tratamiento a demanda? CESÁREA: ¿TRATAMIENTO A DEMANDA? STS GEORGIA Jessie Mae Jefferson v. Griffin Spalding County Hospital Authority (1981)* Conflicto: libertad religiosa (madre) v. vida/integridad física (nasciturus) El TS Georgia declaró que en este caso prima el derecho del neonato a la vida * Tristam Engelhardt, H. Los fundamentos de la bioética. Paidós. Pág. 286. Estrategia aprobada por el Consejo Interterritorial, octubre 2007 2. Participación de las mujeres usuarias en la toma de decisiones. La información proporciona a las futuras madres la posibilidad de comentar con el personal sanitario las opciones existentes. Con la información adecuada, las usuarias adquieren autonomía para decidir los tratamientos o las prácticas que consideran mejores para ellas. Las embarazadas que carecen de información carecen también de la capacidad de opinar, discutir y decidir conjuntamente con los profesionales de la salud que las atienden. Esta capacidad de las usuarias contribuye a generar una relación más igualitaria, donde el debate se genera basándose en los conocimientos y expectativas de ambas partes (profesionales y mujeres embarazadas), pero con la inclusión de las necesidades y deseos de las usuarias. De este modo, las decisiones sobre las prácticas que van a utilizarse serán compartidas, consensuadas y asumidas de forma corresponsable. Estrategia aprobada por el Consejo Interterritorial, octubre 2007 Estrategia aprobada por el Consejo Interterritorial, octubre 2007 RIESGOS LEGALES OBSTETRICIA 2. PARTO: 2.2. Distocia • Escasa descripción maniobras • Valoración situación posterior neonato NO OLVIDAR IMPORTANCIA INFORME SITUACIÓN ACTUAL DEL NIÑO (evolución de la lesión favorable) RIESGOS LEGALES OBSTETRICIA 2.3. Manejo forceps/ventosa: distocia/hemorragias intracraneales/parálisis facial/enucleación ojo • Experiencia del obstetra y tutorización Sin embargo, la cesárea defensiva provoca inexperiencia en los Residentes (riesgo en la nueva política de parto natural) Además, en ocasiones la lesión no es causa del forceps, sino de la propia situación que provoca el uso del forceps RIESGOS LEGALES OBSTETRICIA 3. POSTPARTO: 3.1. Coagulopatías e infecciones Déficit de la historia clínica EN GENERAL TENDENCIA A OBJETIVIZAR (presunción de culpabilidad) VALORACIÓN A POSTERIORI (CESÁREA) IMPORTANCIA CRITERIO ESPECIALISTA (SEGO o similar) DOCTRINA DEL DAÑO DESPROPORCIONADO Supone una mera presunción de culpabilidad ¿Es aplicable a los daños ocurridos en el parto? STS (Sala Civil) 23/12/2002 “Las Sentencias de instancia son claramente equivocadas por no hacer una aplicación correcta de la doctrina de la carga de la prueba al fundar la decisión absolutoria en una falta de prueba que despeje la duda causal haciendo recaer sus efectos o consecuencias desfavorables sobre la parte perjudicada –el demandante- que no tenía más posibilidades de aportación de prueba en orden a tal extremo que las desplegadas, en tanto que, por el contrario, la otra parte –médico ginecólogo- omitió aportar las pruebas que tenía a su disposición, y en su caso las que debía tener, de forma que al facilitar una información adecuada pudiera descartarse la suposición sumamente verosímil acerca del “como” y “porqué” de la grave lesión del recién nacido” CONSECUENCIA PRÁCTICA EN GESTIÓN DE RIESGOS La Administración Sanitaria (véase, informe de Inspección Médica) ha de reforzar la prueba de la actuación conforme a la lex artis ELEMENTO DE PRUEBA ESTADÍSTICA DE LA PREVALENCIA DE PARTOS POR CESÁREA DEL CENTRO Y SU COMPARACIÓN CON OTROS CENTROS PÚBLICOS DE NIVEL SIMILAR EN SU ENTORNO (20% a 25%) PERMITE PRESUMIR QUE LA DECISIÓN DE PARTO VÍA VAGINAL NO SE TOMÓ A LA LIGERA ADEMÁS ... EL ENJUICIAMIENTO DEL CASO NO PUEDE HACERSE A POSTERIORI, UNA VEZ QUE SE CONOCE EL RESULTADO (MEDICINA A TORO PASADO) OTRA SENTENCIA “Muy frecuentemente ocurre en los supuestos de conductas imprudentes que se incurre en el error de enjuiciarlas desde el presente, esto es, una vez que se sabe lo que ocurrió y porqué, cuando la calificación de la imprudencia exige un juicio ex ante, esto es, teniendo en cuenta las condiciones y circunstancias existentes antes de la acción para desde ellas hacer un juicio de previsibilidad y de adecuación de la conducta del sujeto, que en aquel momento sólo conoce esas circunstancias y no otras ni el desenlace final de los acontecimientos, a las normas de diligencia exigibles.” MÁS SENTENCIAS “Lo que importa no es, en definitiva, el error, sino la causa humana del error, por lo que lo que ha de investigarse es la conducta del médico en relación con las exploraciones y valoraciones necesarias antes de emitir el diagnóstico, de modo que evidentemente- no todo error de diagnóstico puede dar lugar a la responsabilidad del médico ... el diagnóstico presentaba serias dificultades y las sintomatologías eran DIFUSAS, lo que evidentemente dificultan la emisión de un diagnóstico certero, no obstante el empleo puntual y adecuado de los medios que proporciona la "lex artis" en el estado actual de la ciencia médica. Porque, aún cuando se partiera de la existencia de error de diagnóstico, si éste es justificado no puede, en ningún caso, generar la EN DEFINITIVA ... SI LA DECISIÓN DE PARTO VAGINAL SE AJUSTA A LA LEX ARTIS (PROTOCOLOS), AUNQUE EXISTA NEXO CAUSAL, EL DAÑO NO PUEDE SER TILDADO DE ANTIJURÍDICO CRITERIO TÉCNICO LA DECISIÓN SOBRE LA VÍA DE PARTO ES UNA DECISIÓN CLÍNICA (NO A DEMANDA) QUE HA DE AJUSTARSE A LOS PROTOCOLOS EXISTENTES (SEGO Y/O SERVICIO HOSPITALARIO) INTERESANTE STS (Sala Cont-adm) 13-7-2000 Dª Amelia ingresó el 4 de octubre de 1995 en el Hospital "S." de Madrid con pródromos de parto. Que como antecedente médico constaba la existencia de una cesárea previa 11 años antes por no progresión de parte. Que tanto el control del embarazo como la exploración a su ingreso fueron normales. Que el parto comenzó a las 18 horas y que discurrió durante las tres horas siguientes dentro de la normalidad. Que se realizó monitorización fetal biofísica y biomecánica sin indicios de patología. Que la paciente insistió en que se le practicase una cesárea sin que existiesen razones médicas para ello. Que a las 21 h. se llevó a cabo una analítica fetal con resultados normales y situación de bienestar fetal. Que a pesar de ello la paciente solicitó el alta voluntaria con el parto en estado avanzado y pese a conocer los riesgos que esto pudiera conllevar. Que hasta el momento del alta voluntaria no existían razones médicas para realizar una cesárea. Que posteriormente la paciente acudió a una clínica privada donde a su ingreso se detectó la presencia de meconio con latido fetal normal. Que se le practicó una cesárea obteniéndose feto hembra de 3.000 grs. con una vuelta de cordón, sin signos de sufrimiento fetal, con test de Apgar de 7/9. Que la actuación médica en el Hospital "S." fue en todo momento correcta y ajustada a la Lex Artis". INTERESANTE STS (Sala Cont-adm) 13-7-2000 Desde que un paciente "entra en el sistema" queda sometido a las directrices del equipo médico correspondiente. Es este equipo el que tiene la potestad de adoptar las decisiones correspondientes, asumiendo -por supuesto- la responsabilidad de esas decisiones. Cierto que el paciente es libre para adoptar la decisión de "salir del sistema". En cuyo caso asume la responsabilidad por las consecuencias que de esta decisión puedan seguírsele, consecuencias que el equipo médico actuante debe explicitarle como aquí hizo y consta acreditado en el expediente. CRITERIO JURISPRUDENCIA La conducta asistencial realizada así como el control evolutivo del embarazo cumple los criterios médicolegales de normapraxis asistencial. La pauta de control evolutivo del período preparto realizado es el habitualmente protocolizado por los servicios obstétricos hospitalarios; y correcta la actuación de los facultativos ante la complicación distócica surgida que en este caso no es previsible, ni antes ni al inicio del parto, siendo en todo caso un riesgo inevitable que puede suceder en cualquier parto de curso evolutivo normal con constatación ecográfica previa del feto adecuadamente encajado en el canal del parto. UN PROBLEMA CON EL QUE NOS ENCONTRAMOS LA FALTA DE DOCUMENTACIÓN CLÍNICA DEL PARTO: MONITORIZACIÓN (defender con PARTOGRAMA) NO ANOTACIONES SUBJETIVAS DEFICIENTES INFORMES JEFES SERVICIO GESTIÓN DEL RIESGO SANITARIO ¿CESÁREA ES TRATAMIENTO SEGURO? STSJ Aragón 24/4/2007 ¿PARTO VAGINAL IMPLICA MAYOR RIESGO? SAN 22-1-2003 Los antecedentes clínicos, parto de alto riesgo por existencia de parto previo mediante cesárea con desproporción cefalopélvica, que se volvió a repetir nuevamente en el segundo parto, no impedían intentar "un parto de prueba" por vía vaginal siempre que la "vigilancia de la paciente sea extrema. Es decir, si se opta por la evolución natural del parto es necesaria una monitorización continua de la frecuencia cardiaca fetal y de la actividad uterina y contar con los recursos humanos y técnicos suficientes como para poder afrontar una situación de urgencia en un espacio de tiempo razonable. No hubo un control permanente de la paciente, pues sólo estuvo monitorizada de forma esporádica e incompleta, por lo que las gráficas de la evolución del parto, al ser insuficientes e incorrectas, no permitían determinar si existía o no rotura uterina, según declara el dictamen del especialista. ¿PARTO VAGINAL IMPLICA MAYOR RIESGO? STSJ Madrid 15-2-2002 Por tanto no se puede afirmar que la cesárea debió efectuarse en un momento anterior pues en los embarazos prolongados es posible, como se ha expuesto, aplicar hasta tres dosis de prostaglandinas siempre que no hubiera síntomas de sufrimiento fetal. Síntomas que no se apreciaron ni en los registros cardiacos del feto del día 13 de abril ni en los de la mañana del día 14 como así declara el medico forense, Sr. S.S., quien afirma que "la gráfica de monitorización en la mañana del día 14 no revela alteraciones en sus primeros momentos, luego hay una perdida de foco, y a las doce horas aproximadamente se reanuda la gráfica que muestra poca variabilidad de la frecuencia cardiaca fetal, sin llegar a limites patológicos. A partir de las 13 horas y hasta las 14 horas se ven alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal, que luego se recupera, pero debido al tiempo que llevaba la parturienta en fase de inducción del parto, te indicaban la idea de llevar a efecto algún tipo de intervención y abandonar la actitud conservadora que se había tenido hasta entonces. El protocolo en las gestaciones prolongadas que sigue las gráficas de monitorización, creo que se han seguido, ya que quien la vigila de manera habitual son las matronas, que avisan como ha sucedido en este caso al medico cuando observo anomalías en la gráfica". ¿PARTO VAGINAL IMPLICA MAYOR RIESGO? STSJ Madrid 15-2-2002 Es decir la decisión de practicar la cesárea se efectúa cuando en la mañana del día 14 de abril sobre las 13,30 horas se aprecian alteraciones en el registro cardiaco del feto, pues a partir de dicho momento se procedió a la rotura de la bolsa amniótica apreciándose que estaba teñida de meconio y, asimismo, se procedió a una microtoma de PH del feto que dio un resultado inferior a 7,25, síntomas todos que indicaban sufrimiento fetal que aconsejaban la practica de la cesárea, que tuvo lugar sobre las 14,40 horas en que la paciente entra en el quirófano y a las 14,50 horas se extrae el feto. Y, en este caso, la actuación medica cumplió con las normas recogidas en el protocolo de embarazos prolongados pues en el mismo se dice que si durante las aplicaciones del gel aparece un registro de F.C.F. patológico se procederá a la rotura de las membranas amnióticas y a la realización de una microtoma para determinar el PH fetal. ¿PARTO VAGINAL IMPLICA MAYOR RIESGO? STSJ Madrid 15-2-2002 Con todo lo expuesto debemos concluir que no existe relación de causa-efecto entre la actuación medica del "Hospital D." y las secuelas que sufre el menor Óscar tras su nacimiento pues no se ha acreditado que de haberse practicado la cesárea con anterioridad al momento en que se realizo -postura conservadora que como se ha indicado se considera correcta según la praxis medica y la lex artis- se hubieran evitado las referidas secuelas pues en ningún momento anterior al que se decide intervenir con cesárea se habían apreciado síntomas de sufrimiento fetal- registro cardiaco del feto era normal y la amnioscopia había dado negativo-. En consecuencia, las secuelas que sufre el menor no pueden imputarse a la Administración pues esta dio a la actora el tratamiento adecuado para un embarazo cronológicamente prolongado. Por lo que no existe relación de causalidad que pudiera justificar la responsabilidad patrimonial que se solicita pues conviene recordar que la asistencia sanitaria es de medios y no de resultados, medios que se dispusieron todos para el tratamiento del estado de gestación de la recurrente. FALTA DE PRUEBA DE Ph SAN 11-12-2002 Obra en el procedimiento un informe del Jefe de Servicio de Obstetricia y Ginecología -folio 247- en el que se relata que no existe en dicho Servicio en la actualidad ni existía en la fecha de autos, aparato para determinar el fetal, que sí existía en 1991 y parte de 1992, ignorando si se retiró por estar estropeado o por otro motivo. Se añade en dicho oficio que habitualmente la de de cuero cabelludo fetal no se realiza, no por carecer de material adecuado (se remite la muestra al Servicio de Bioquímica del Hospital) sino por no ser fiable al 100% entre otras cosas por la gran cantidad de factores que alteran el valor de la medición. Llama la atención las razones expuestas por el Hospital para la no realización de dicha cuando el Médico Forense la considera relevante y no solo él, sino que en el informe D. Cristobal , a instancia de la aseguradora, se alude también a la disminución del fetal como uno de los signos típicos del sufrimiento fetal agudo, lo que implica la necesidad de una para su determinación, que no se llevó a cabo y esta es la omisión relevante que se imputa a la asistencia sanitaria prestada, ya que de haberse practicado se hubiera puesto de relieve la existencia de un déficit de oxigenación que hubiera llevado a la realización de una cesárea, intervención que era posible en ese momento, como ha informado el Médico Forense, dada la colocación de la cabeza fetal, en primer plano de Hodge. CONCLUSIONES 1.º Especialidad de muy alto riesgo 2.º Inevitabilidad de un número alto de reclamaciones (impacto emocional, social, ...) 3.º Sin embargo, evitabilidad de un número alto de condenas 4.º Déficit de elementos para defender una asistencia que, con alta probabilidad, ha sido ajustada a la lex artis (no antijuridicidad) 5.º Valoración especializada del caso 6.º EN DEFINITIVA, un ámbito imprescindible para la gestión de riesgos sanitarios (políticas de seguridad del paciente)
