Módulo - Cendeisss

Curso Especial de Posgrado en
Atención Integral para Médicos Generales
m ó d u l o
ONCE
Tumores malignos frecuentes
en Costa Rica
Caja Costarricense de Seguro Social
Centro de Desarrollo Estratégico e Información en Salud
y Seguridad Social (CENDEISSS)
Proyecto Fortalecimiento y Modernización del Sector Salud
Universidad de Costa Rica
Sistema de Estudios de Posgrado (SEP)
Facultad de Medicina
Escuela de Salud Pública
1
614.599 9
T925t
Tumores Malignos frecuentes en Costa Rica:
módulo XI / Warren Jiménez Gutiérrez ...
[etal . ] – San José, C.R. : EDNASSS - CCSS
2004.
113 p. : 21.5 cm x 27 cm, -- (Curso Especial de
Posgrado en Atención a Integral para Médicos Generales)
ISBN 9968-916-20-X
1. NEOPLASMA DEL CUELLO UTERINO 2.NEOPLASMA
DE LA MAMA 3. NEOPLASMAS PULMONARES 4.
NEOPLASMAS GÁSTRICOS I. Jiménez Gutiérrez. Warren
II. Serie
Comité Editorial
Ileana Vargas Umaña
Raúl Torres Martínez
Carlos Icaza Gurdián
Carmen Marín Baratta
Equipo de Producción
Edición: Ileana Vargas Umaña
Asesoría pedagógica y metodológica: Raúl Torres Martínez.
Corrección filológica: Raúl Torres Martínez
Diseño y edición digital: Dunia Masís, Ana María González.
Edición del sitio en Internet: Magally Morales Ramírez, BINASSS
Apoyo secretarial: Juan Manuel Sanabria , Ana María González.
Coordinación del Curso
Coordinación institucional por CENDEISSS
Carlos Icaza Gurdián
Coordinación académica por UCR
Ileana Vargas Umaña
Colaboración en el Curso
Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica
Proyecto Fortalecimiento y Modernización del Sector Salud
Primera edición, 2004
 Centro de Desarrollo Estratégico e Información en Salud y Seguridad Social
(CENDEISSS)
Todos los derechos reservados
Prohibida la reproducción parcial o total de la obra sin la autorización previa del
CENDEISSS.
Las opiniones y contenidos de los módulos, no necesariamente evidencian la posición y
las perspectivas de la Escuela de Salud Pública de la Facultad de Medicina de la
Universidad de Costa Rica.
2
Autoría de Contenidos
Warren Jiménez Gutiérrez
Oscar Mario Alvarado Rojas
Marco Herrera Rodríguez
Rita Peralta Rivera
Carmen Marín Baratta
Ileana Vargas Umaña
Colaboración
Danilo Medina
3
Contenidos
8
Introducción
10
Objetivo general del módulo
11
Primer Unidad: La enfermedad como problema de salud pública en CR
11
Objetivo general de la primera unidad
12
I. Impacto en la Salud Pública
16
II. Epidemiología del Cáncer en Costa Rica
20
Segunda Unidad: Cáncer de cuello uterino
20
Objetivo general de la segunda unidad
21
I. Elementos teórico - conceptuales
21
A. Descripción de la Enfermedad
24
B. Clasificación de las lesiones de cérvix
27
II. Prevención
27
A. Tamizaje
34
B. Prevención Primaria
34
III. Elementos clínicos
34
A.
35
B. Diagnóstico
38
C. Tratamiento
Historia clínica y examen físico
39
Tercera Unidad: Cáncer de mama
39
Objetivo general de la tercera unidad
40
I. Elementos Teórico - conceptuales
40
A. Descripción de la enfermedad
45
B. Signos y síntomas
46
II. Abordaje de la Enfermedad
46
A. Diagnóstico
54
B. Clasificación
55
C. Tratamiento
4
56
D. Educación para la Salud
56
E. Pronóstico
59
Cuarta Unidad: Cáncer de próstata
59
Objetivo general de la cuarta unidad
60
I. Elementos Teórico - Conceptuales
60
A. Importancia en Salud Pública
60
B. Descripción de la enfermedad
64
64
68
II. Prevención
A. Prevención Primaria
III. Abordaje y manejo integral de la enfermedad
68
A. Presentación clínica
70
B. Referencia al Segundo o tercer nivel
72
Quinta Unidad: Cáncer de Pulmón
72
Objetivo general de la quinta unidad
73
I. Elementos teórico - conceptuales
73
A. Descripción de la enfermedad
78
B. Agrupación de los estadios según TNM
79
II. Abordaje de la enfermedad
79
A. Manifestaciones clínicas
80
B. Métodos diagnósticos
83
C. Referencia
84
D. Prevención
86
Sexta Unidad: Cáncer Gástrico
86
Objetivo general de la sexta unidad
87
I. Elementos teórico - conceptuales
87
A. Descripción de la enfermedad
95
II. Abordaje y manejo integral de la Enfermedad
95
A. Prevención
97
B. Diagnóstico
99
C. Referencia al segundo o tercer nivel
100
D. Tratamiento
100
E. Pronóstico
102
Bibliografía
104
Anexos
5
Presentación
6
Prefacio
El Curso ESPECIAL DE POSGRADO EN ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD, es la
respuesta que el CENDEISSS y el Proyecto de Fortalecimiento y Modernización del
Sector Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social, en contrato con la Escuela de
Salud Pública, de la Universidad de Costa Rica, implementan para actualizar
adecuadamente los conocimientos teórico-prácticos del recurso médico en el primer
nivel de atención.
La combinación de producción de material teórico-metodológico instrumental,
representa uno de los ejes de desarrollo de la línea argumental de los programas de
extensión docente de la Escuela. La articulación de herramientas e instrumentos para la
atención médica integral con las necesidades y las oportunidades que generan los
procesos de reforma son parte de una posición analítica y práctica frente a la
problemática y los avances del Sistema Nacional de Salud y del modelo de atención del
primer nivel de atención.
En todos los casos, los módulos -dada su integración- se vinculan y realimentan entre
ellos, necesariamente, condición favorecedora de la metodología en uso (MOUSE), que
permite que ninguno sea exhaustivo en el contenido que aborda, sino con
características de complementariedad producto del fenómeno de la intertextualidad.
Este esfuerzo se concreta en el conjunto de trece módulos, elaborados por grupos de
autores procedentes de los servicios de salud, de la CCSS, de la Universidad de Costa
Rica y otras instituciones públicas, asesorados técnica y metodológicamente por la
Escuela de Salud Pública, de los cuales, el módulo de Atención Integral de Salud y el
de Promoción, Prevención y Educación para la Salud, constituyen los ejes del curso.
Alcira Castillo Martínez
Directora
ESCUELA SALUD PÚBLICA
UNIVERSIDAD DE COSTA RICA
7
Introducción
El cáncer constituye uno de los problemas más frecuentes en Costa Rica, ocupando la
segunda causa de muerte actualmente. Tanto por su mortalidad, como por la
tendencia ascendente de la incidencia de algunos cánceres en las últimas décadas,
hace que éstos, se vean actualmente como problemas relevantes de la salud pública
en el país.
Dado lo anterior, se considera relevante que el médico general tenga los
conocimientos necesarios para prevenir, detectar oportunamente y diagnosticar
adecuadamente estos problemas de salud desde el primer nivel de atención, así como,
la referencia eficiente del paciente al segundo o tercer niveles de atención, según se
requiera.
En éste módulo se incluyen 6 unidades: la primera brinda algunas estadísticas sobre
la situación del cáncer en Costa Rica, la segunda se refiere al cáncer de cérvix, la
tercera al cáncer de mama, la cuarta al cáncer de próstata, la quinta al cáncer de
pulmón y la sexta al cáncer gástrico.
8
Claves
Objetivo
específico
O
Ejemplo
Ej.
Resumen
parcial
Res.
Conclusión
Concl.
9
Objetivo General del Módulo Once
Aplicar los diferentes elementos
teórico-conceptuales , a fin de
brindar un abordaje integral a las
personas con
tumores malignos:
cérvix, mama, pulmón, próstata y
estómago.
10
PRIMERA
UNIDAD
La enfermedad como problema
de salud pública en Costa Rica
Objetivo de la Primera Unidad
Analizar la importancia del cáncer
como problema de salud pública.
_______________________________________________________________
11
I. IMPACTO EN LA SALUD PÚBLICA
O
Analizar el impacto que tiene el cáncer en la
población costarricense.
A nivel mundial la incidencia del cáncer va en aumento, tanto, en términos de la
cantidad de casos como en relación con otras enfermedades. Se prevé que la
incidencia mundial de cáncer ascenderá de los 10,3 millones de casos en 1996 a
14,7 millones en el 2020 (OPS, 1997).
Las poblaciones en expansión multiplican tendencias adversas que suponen hábitos
de vida riesgosos para su salud, esto se refleja principalmente en los países del tercer
mundo donde los procesos sociales de transición a una economía desarrollada
limitan los recursos para la atención del cáncer y los cuidados paliativos que supone
esta enfermedad. Es decir, en nuestros países no se cuenta con suficientes recursos
para atender a quienes sufren y sufrirán de cáncer, por eso es necesaria e importante
la prevención y la adquisición de etilos de vida saludables como la disminución del
fumado, alimentación adecuada y saludable y el aumento de la actividad física entre
otras.
Al mismo tiempo, poblaciones en África, América Latina y Asia se desplazan desde
las zonas rurales, hacia las aglomeraciones urbanas, muchas de las cuales son ahora
inmensas y crecen sin control. El libre comercio mundial supone la sustitución
acelerada de los cultivos, los sistemas de alimentación y las dietas tradicionales, por
alimentos y bebidas procesados, además del cambio de otros hábitos de vida que
suponen mayores riesgos de enfermar de cáncer.
Al respecto refiere la Organización Panamericana de la Salud:
“Estos cambios que reflejan las influencias económicas exteriores, muchas veces no
van acompañados de aumentos paralelos en la riqueza de los países en desarrollo,
que no obstante se enfrentan ahora a la perspectiva de una nueva epidemia de
cáncer y de otros procesos crónicos asociados a la urbanización y que se suman a las
enfermedades infecciosas, debidas a deficiencias y a los patrones de cáncer
preexistentes”.
En muchos países no se cuenta con el dinero ni personal formado, además de la
infraestructura necesaria para detectar y tratar el cáncer” (OPS, 1997).
Costa Rica no escapa a la realidad descrita anteriormente, como parte de América
Latina, presenta cambios en su dinámica poblacional que suponen migración
constante desde las zonas rurales, hacia los sectores urbanos, con la incorporación
12
paulatina de los hábitos de vida de las grandes ciudades con costumbres riesgosas
para la salud.
Ej.
Sedentarismo, obesidad, mayores niveles de
estrés entre otros
El gráfico N°1 muestra, a grandes rasgos, como ha variado el porcentaje de población
urbana y rural de Costa Rica, según los datos generados por los dos últimos censos
nacionales (1984 y 2000).
Gráfico N°1
Fuente: www.ccp.ucr.ac.cr.
Por otro lado, y a pesar de contar con grandes avances en el campo de la salud, la
red hospitalaria nacional enfrenta dificultades todos los días para atender a los
afectados por el cáncer. Por esta razón, es importante reconocer que el costo que
tiene para el país la atención de los pacientes enfermos de cáncer, es muy elevado,
por lo que se justifica en gran medida la necesidad de los enfoques preventivos para
abordar esta problemática.
Sobre este aspecto el cuadro N°5 evidencia como desde 1987 el porcentaje de
egresos hospitalarios por varios tipos de cáncer a nivel nacional, es mayor cada año.
13
Cuadro N° 5
Egresos hospitalarios según diagnóstico principal,
CCSS, 1987, 1992, 1997, 2002
Diagnóstico principal
Total
%Tumores
Gástrico
Tráquea, bronquios y
pulmón
Piel
Mama
Cuello útero
1972
1992
1997
2002
302 229
3,83
0,25
298 013
4,57
0,29
316 453
4,99
0,27
333 013
5,12
0,25
0,09
0,11
0,16
0,26
0,08
0,13
0,21
0,34
0,09
0,13
0,26
0,29
0,06
0,17
0,29
0,24
Fuente: CCSS, Departamento Estadísticas de Servicios de Salud
Se invierten muchos recursos en la atención especializada de las complicaciones del
cáncer, con el costo económico y social que implica para el país, dejando de lado
muchas veces el análisis y la discusión de otras formas de atacar esta problemática
desde sus orígenes.
Al respecto, en el análisis sectorial del año 2002 se expresa lo siguiente:
“Tradicionalmente el sistema de salud de nuestro país se ha enfocado
primordialmente a las enfermedades transmisibles mediante el desarrollo de
programas para la promoción, prevención, atención y la vigilancia epidemiológica. En
las enfermedades crónicas , el enfoque se ha circunscrito más que todo a la atención
de la enfermedad dejando de lado la definición de estrategias de intervención en otras
áreas tales como la promoción de estilos de vida saludables y la vigilancia de factores
de riesgo” (Análisis Sectorial Salud Costa Rica, 2002)
“Con respecto al uso de los servicios de salud, debe apuntarse que en el año 1997 el
1,36% del total de las consultas externas (8,456 575) fueron para la atención de
casos de tumores, mientras que en las consultas de urgencias, solo un 0.32% del total
(1 301 489) se atendió por esta patología, así como, del total de egresos del año
1997 (316 461), el 5% fueron para la atención de tumores, y constituyen, la quinta
cusa por egresos para el grupo de las mujeres en general” (PASP, 2002).
Tomando en cuenta que las características y el comportamiento de las enfermedades
en la población costarricense han variado, igualmente es necesario que los
conocimientos y estrategias de abordaje de la salud de las personas en todos los
niveles de atención, se adapten a los cambios del perfil epidemiológico del país.
14
Por esta razón, es necesario que el personal médico del primer nivel de atención
tengan herramientas para el abordaje en el espacio local del cáncer. Al ser esta
enfermedad la segunda causa de muerte en nuestro país, es responsabilidad de todos
proponer y ejecutar estrategias que busquen prevenir en la medida de lo posible, la
aparición de esta enfermedad y el manejo adecuado en los espacios familiares y
comunitarios de quienes ya la padecen.
Al hablar de prevención se debe considerar que la etiología de cada tumor es diversa
y compleja.
En ella interactúan múltiples elementos biológicos, ambientales,
culturales y otros que son particulares a cada uno, por lo tanto, los grupos de riesgo
son diferentes (a pesar de que algunas condiciones riesgosas son comunes a varios
tipos de tumores).
Tener presente
Las intervenciones que podemos hacer desde el
primer nivel de atención tienen algunos
elementos comunes, pero es vital conocer los
aspectos particulares sobre cada tipo de cáncer
para implementar las medidas preventivas.
En general el cáncer se debe ante todo a la acción de factores medioambientales, de
estos los más importantes son:
Factores de
riesgo medioambientales
El tabaco, la dieta y los factores asociados a ella
tales como la masa corporal y la actividad física y
la exposición laboral o de otro tipo.
Estos factores interactúan con la vulnerabilidad propia, hereditaria o adquirida de las
personas (OPS, 1997).
15
II. EPIDEMIOLOGÍA DEL CÁNCER EN COSTA RICA
Reconocer las características epidemiológicas
del cáncer en Costa Rica.
O
A partir de la segunda mitad del siglo anterior Costa Rica presenta variaciones en las
causas de muerte, debido a que las enfermedades infecciosas ya no son el principal
motivo de mortalidad en la población, sino más bien las enfermedades relacionadas
con los hábitos de vida de la modernidad. Así, se observa como en los últimos años
los padecimientos del sistema circulatorio son la principal causa de muerte, seguidos
por los tumores malignos, en el segundo lugar. Esto en forma muy constante y en
diferentes grupos de edad (CCSS, 2001).
Datos recientes confirman esta tendencia:
”Costa Rica presenta un perfil epidemiológico donde las enfermedades no
transmisibles han ido paulatinamente ganado un lugar preponderante, siempre en
coexistencia con las enfermedades transmisibles propias de países subdesarrollados
que eventualmente están presentando situaciones de reemergencia” (Análisis
Sectorial Salud Costa Rica, 2002.)
En el cuadro N°1 el aumento en la tendencia de la incidencia de cáncer tanto para
hombres como para mujeres en Costa Rica en el último quinquenio, se observan
pocos cambios en la mortalidad.
Gráfico N°1
Tasas trienales de Incidencia y Mortalidad por cáncer
según sexo 1981-1995
(tasa por 100 000)
Incidencia
Trienio
1981-1983
1984-1986
1987-1989
1990-1992
1993-1995
Hombres
129.3
124.4
122.7
122.9
124.6
Mortalidad
Mujeres
134.7
127.3
130.8
128.8
129.4
Hombres
81.6
84.0
87.4
83.4
87.8
Mujeres
66.5
71.4
73.5
68.7
75.4
Fuente: Memoria del Ministerio de Salud de Costa Rica, 1997.
16
En el cuadro N°2, se observa como la tasa de mortalidad por tumores presenta una
tendencia ascendente en las última década. El cáncer gástrico ha mantenido el
primer lugar; el cáncer de próstata ocupa el segundo lugar para el año 2002 y el
cáncer de vías respiratorias y de mama ocupan el tercero y cuarto lugar
respectivamente. Todos ellos con una tendencia ascendente en los últimos 30 años.
Cuadro N°2
Tasas de Mortalidad según tumores malignos más frecuentes
Costa Rica, 1972, 1992, 1997, 2002
(tasa por 100 000)
Diagnóstico principal
1972
1992
1997
2002
Población total
Tasa bruta por 100 000
Tumores
Gástrico
Próstata
Tráquea, bronquios y
pulmón
Mama
Leucemias
Cuello útero
Piel
1 848 163
587.72
68.39
22.13
1.89
4.22
2.49
3.73
2.06
2.49
3 191 249
384. 02
79. 81
18.96
5.08
6.05
3.95
3.76
3.85
3.95
3 656 519
390. 04
78.11
15.89
5.44
6.32
4.54
3.91
4.02
4.54
4 089 550
366.89
78.54
13.45
6.63
5.45
5.11
3.89
2.37
1.86
Fuente: Memoria, Ministerio de Salud de Costa Rica, 1997.
Existen, así mismo, características diferenciadas por sexo en el comportamiento del
cáncer en Costa Rica. La incidencia de tumores es mayor en mujeres, mientras que
la mortalidad es mayor en los hombres. (PASP, 2002).
Mortalidad por
tumores malignos
en hombres
El cáncer más frecuente en varones es el
gástrico, seguido del de próstata y en tercer y/o
cuarto lugar el de pulmón.
El cuadro N°3 muestra el comportamiento de las primeras causa de cáncer para los
varones durante el período 1997–2003.
17
Cuadro N°3
Mortalidad por los cuatro tumores malignos más frecuentes
En varones en Costa Rica, 1997- 2003
(tasa por 100 000)
Localización
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
Estómago
Próstata
Tráquea, bronquios
y pulmón
Hígado/vía biliar
21.18
12.81
20.06
12.63
19.45
13.98
18.87
14.93
20.71
16.56
29.2
14.61
21.55
15.45
8.14
7.42
10.88
18.92
9.93
18.13
10.98
15.98
10.35
19.18
10.67
19.34
Fuente: Elaboración propia con datos del Centro Centroamericano Población de la Universidad de
Costa Rica
Mortalidad por
tumores malignos
en mujeres
En el caso de las mujeres, la mayor mortalidad
por tumores malignos está dada por el cáncer
gástrico, en segundo lugar los tumores de
glándula mamaria y en tercer lugar el cáncer de
cuello de útero.
En los últimos años el cáncer de cuello de útero fue desplazado del segundo lugar por
el de glándula mamaria.
“La segunda causa de muerte la constituyen los tumores de glándula mamaria, a
mitad de la década de los ochenta desplazó de este lugar al cáncer de cuello de útero
e inició lo que se llama “la tijera” cuando se habla de ambos tipos de cáncer. La
detección temprana por auto-examen, examen físico y de gabinete puede aumentar la
sobrevida y posiblemente disminuir la mortalidad por este tipo de tumor” (PASP,2002).
Es importante resaltar la importancia que tiene el primer nivel de atención en las
intervenciones que los servicios de salud puedan realizar para prevenir los diversos
tipos de cáncer que afectan a la población. La detección temprana es una herramienta
que puede ser utilizada en los espacios comunitarios donde se desarrolla la labor de
los EBAIS.
Para el período 1997–2003, los datos existentes sobre mortalidad por cáncer en la
población femenina son los siguientes:
18
Cuadro N°4
Mortalidad por los tres tumores malignos más frecuentes
en mujeres en Costa Rica, 1997- 2003
(tasas por 100 000)
Localización
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
Estómago
Mama
Cuello de
útero
10.3
8.71
8.05
12.14
9.41
7.7
11.27
9.8
10.69
11.17
9.65
9.17
12.69
10.48
10.64
10.85
11.11
7.65
10.43
11.43
9.59
Fuente: Elaboración propia con datos del Centro Centroamericano Población de la Universidad de
Costa Rica
Res.
Algunos aspectos básicos sobre la epidemiología del
cáncer en Costa Rica que son vitales en el trabajo
de los Equipos Básicos de Atención Integral en
Salud son:
• Costa Rica presenta un perfil epidemiológico donde
las enfermedades no transmisibles (incluido el
cáncer) han ido paulatinamente en aumento.
• La incidencia del cáncer presenta una tendencia
ascendente en el país y se observan pocas
variaciones en los patrones de mortalidad.
• Los tumores ocupan un segundo lugar como causa
de muerte en Costa Rica de una forma muy
constante y en diferentes grupos de edad.
• El tumor maligno con mayor incidencia en mujeres
es el de mama (23,1/100000), en segundo lugar el
de estómago (16.6/100000) yen tercer lugar el del
cuello uterino (14.4/100000), (PASP, 2002).
• El tumor maligno con mayor incidencia en hombres
es el de estómago (26.9/100000), en segundo
lugar el de próstata (22.2/100000) y en tercer lugar
el de tráquea, bronquios y pulmón (8.4/100000),
(PASP, 2002).
• Con respecto a la mortalidad la principal causa de
muerte por tumores en hombres y mujeres es
debido al cáncer gástrico.
19
SEGUNDA
UNIDAD
Cáncer de cuello uterino
Objetivo de la Segunda Unidad
Incorporar a la práctica cotidiana
los conocimientos y herramientas
para la prevención, manejo y
seguimiento adecuados de los
pacientes con éste padecimiento
en el primer nivel de atención.
___________________________________________________________________
20
I. ELEMENTOS TEÓRICO-CONCEPTUALES
O
Incorporar los elementos teórico conceptuales del
cáncer de cérvix a la práctica cotidiana de los
servicios de salud del primer nivel.
A. DESCRIPCIÓN DE LA ENFERMEDAD
El cáncer de cuello uterino constituye un problema de salud pública, a nivel mundial
y Costa Rica no es la excepción. En nuestro país este cáncer ocupa el segundo
lugar en incidencia entre la segunda y tercera década de la vida y el tercero en
mortalidad en la cuarta y quinta década de la vida de las mujeres. No solo por su
alta incidencia y mortalidad es que constituye un problema de salud pública, sino un
problema social, al presentarse este tipo de patología con mayor frecuencia en
mujeres cada vez más jóvenes y en mujeres de bajo nivel socioeconómico.
El cáncer de cuello de útero es una enfermedad totalmente previsible; ya que
presenta una etapa preinvasora de varios años de duración, que puede ser
detectado mediante un método de tamizaje, como la citología cervical. Todas las
mujeres de nuestro país en edad reproductiva, pueden acceder a la Red Nacional de
Salud, para el respectivo seguimiento y diagnóstico de enfermedades del cuello
uterino.
1. Epidemiología
Las campañas de tamizaje iniciadas fuertemente en la década de los 90`s , puso
de relieve las dificultades que un país como el nuestro travesaba para realizar un
abordaje integral de la enfermedad. En Costa Rica, de los años 60 a los 90, se
estima que la variación en la frecuencia de mujeres afectadas con esta patología
fue el resultado del poco o nulo impacto de los esfuerzos nacionales. La
presentación del cáncer cervical ha sido bimodal, con un pico máximo a los 45
años de edad y luego una nueva presentación a los 55 años de edad. Las
lesiones premalignas, se diagnostican con mayor frecuencia entre los 25 y 35
años de edad, pero la reducción de presentación del cáncer en edad, representa
el gran reto en la atención de la población. Desde 1996 hasta el año 2003, la
reducción de la mortalidad a 5.8 por 100 mil mujeres representa un hito en la
historia de la medicina nacional, y un éxito de los programas de prevención de
enfermedades. ( Análisis de la Situación Actual del Cáncer de Cuello Uterino
en Costa Rica. 2.002).
21
Para el año 1.998 la incidencia de los tumores malignos más frecuentes en las
mujeres fue de 23.1 por 100.000 para el cáncer de mama y de 16.6 por 100.000
para el cáncer de mama (CCSS, 2003).
Debemos reconocer que la incidencia en nuestro país depende del Registro
Nacional de Tumores, y aunque tenemos una mortalidad ajustada al año, el
cálculo de la incidencia tiene un atraso de 5 años. Como se observa el cáncer
de cérvix ocupaba el tercer lugar.
La tasa de incidencia no ha variado mucho en comparación con el período del
1982-1996: (Caja Costarricense de Seguro Social, Departamento de estadísticas,
Hoja Web. Tasas de mortalidad 1972 -2001 consultado en enero 2005)
Tasa de incidencia de cáncer de cuello uterino
Costa Rica 1982 – 1996 ( 100.000 mujeres )
Año
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
Incidencia
17.8
18.2
18.2
18.0
17.9
19.3
18.9
17.8
17.3
17.6
16.4
17.8
17.8
16.7
15.1
Fuente: Dirección Nacional de Cáncer de Costa Rica
La presencia de cáncer de cuello uterino en Costa Rica, al igual que en otras
partes del mundo, se manifiesta a partir de los 20 años de edad, alcanzando un
pico máximo de frecuencia en el grupo de los 30-44 años. Esto es importante
porque ya a los 60 años, se ha producido el 70 % de todos los tumores del cuello
del útero. El grupo de edad donde se presenta con más frecuencia el Carcinoma
In Situ es entre los 35-39 años, mientras que el Carcinoma Invasor de Cérvix se
presenta entre los 40-44 años.
Es importante anotar, para que se tome muy en cuenta, que los lugares con tasa
de incidencia muy por encima del promedio nacional, son Limón, Guanacaste y
Puntarenas, poblaciones que sabemos están marginadas en muchos campos, no
solamente en salud (Sierra, 2002).
22
2. Factores de riesgo
Es sabido que los factores de riesgo conocidos más importantes para el
desarrollo de cáncer de cerviz, se relacionan con la actividad sexual y la
reproductiva. Entre ellos están:
•
a. Factores
que
incrementan
el riesgo
•
•
•
•
•
b. Otros factores
que
posiblemente
contribuyan
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Presencia de infección del Papiloma Virus.
( 95 % - 98% de los casos).
Vida sexual activa precoz (antes de los 18
años).
Tener múltiples compañeros sexuales.
Coito con compañeros sexuales de alto
riesgo. ( hombres con múltiples compañeras
sexuales, y/o con antecedentes de I.T.S. )
El uso de anticonceptivos orales.
Multiparidad. ( factor hormonal, trauma cervical,
infección )
Infecciones genitales. (Clamydia, herpes)
Mujeres con más de 2 años sin PAP.
Mujeres que nunca se han realizado un PAP.
Múltiples compañeras sexuales del hombre.
Fumar durante mucho tiempo.
Tener displasia cervical (anomalías en el
tamaño, forma y número de células cervicales).
Mujeres con antecedente de papiloma virus o
herpes virus.
Haber estado expuesta a la hormona sintética.
dietilestilbestrol antes del nacimiento.
Bajo consumo de carotenos y vitamina C.
Bajo nivel socio-económico.
Mujeres mayores de 35 años.
Mujeres con antecedentes de ETS
23
B. CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES DEL CÉRVIX
1. Clasificación de las lesiones precancerosas del cérvix
Actualmente se utiliza el Sistema Bethesda, modificado en el 2002 ( National
Cancer Institute, 1993 ):
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Negativo por células malignas
Inflamatorio
ASCUS ( Células Escamosas Atípicas de Significado Indeterminado )
L( bajo riesgo ) – H ( alto riesgo )
ASGUS ( Células Cilíndricas Atípicas de Significado Indeterminado )
L( bajo riesgo ) - H ( alto riesgo )
Lesión Intraepitelial de bajo grado. ( NIC I y VPH )
Lesión Intraepitelial de alto grado. ( NIC II – NIC III – Ca in situ )
Carcinoma microinvasor.
Cáncer invasor.
Estadificación clínica del carcinoma
En la siguiente tabla se presenta la estadificación clínica del cáncer de cérvix:
24
ESTADIFICACIÓN CLÍNICA INTERNACIONAL DEL CARCINOMA DE CUELLO UTERINO
FIGO** - septiembre 2000
TNM ***
FIGO
No se puede valorar el tumor primario
TX
No existe evidencia del tumor primario
T0
Estadio 0
Carcinoma in situ. Carcinoma Intraepitelial o Carcinoma preinvasor
Tis
Estadio I
El carcinoma se limita estrictamente al cuello uterino (debe descartarse
extensión al cuerpo uterino).
T1
IA
Carcinomas invasores preclínicos del cuello uterino, diagnosticados sólo por
microscopía.
Las lesiones microscópicamente visibles son Estdíos I B, incluso con
invasión superficial.
T1a
IA1
Invasión mínima del estroma, no mayor de 3mm de profundidad y no más
de 7 mm en extensión.
T1a1
IA2
Lesiones detectadas por microscopía que pueden medirse. Profundidad de
invasión, entre 3 a 5 mm a partir de la base del epitelio ya sea escamoso o
glandular que dio origen a la lesión. La extensión horizontal no debe
exceder los 7 mm. El compromiso vascular, linfático o venoso no altera la
estadificación.
T1a2
IB
Lesiones microscópicas de mayores dimensiones que las correspondientes
al estadio IA2, visibles o no clínicamente. El compromiso vascular debe ser
registrado pero no altera la estadificación.
T1b
IB1
Lesión clínica no mayor de 4 cm. en su mayor dimensión.
T1b1
IB2
Lesión clínica de tamaño mayor a 4 cm. en su mayor dimensión.
T1b2
Estadio II
El tumor invade más allá del útero, afectando la vagina excluyendo el tercio
inferior o infiltrando los parametrios sin llegar a las paredes pelvianas.
T2
IIA
Compromiso de los dos tercios proximales de la vagina sin evidencia de
afectación parametrial.
T2a
IIB
Afectación de los parametrios sin afectación de la pared lateral, con o sin
compromiso de los dos tercios superiores de la vagina.
T2b
Estadio III
Afectación del tercio inferior de la vagina o extensión a la pared lateral de la
pelvis. Deben incluirse todos los casos con hidronefrosis o riñones mudos, a
no ser que dichos trastornos nefrológicos puedan atribuirse a otra causa
conocida.
T3
IIIA
Afectación del tercio inferior de la vagina sin llegar a la pared lateral de la
pelvis si están comprometidos los parametrios.
T3a
IIIB
El tumor se extiende hasta la pared pelviana y/o causa hidronefrosis o riñón
no funcionante (la vagina puede o no estar comprometida).
T3b
Estadio IV
Extensión por fuera de los límites del tracto reproductor.
IVA
Compromiso clínico de la mucosa vesical o rectal o enfermedad por fuera
de los límites de la pelvis verdadera. El edema bulloso con biopsia negativa
no autoriza a estadificarlo como IVA.
T4
IVB
Metastasis a distancia .
M1
** FIGO: Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia.
*** TNM: T= Característica del Tumor. N= Estado del ganglio axilar.
M= Presencia o ausencia de Metástasis a distancia.
..
25
El estadiaje es clínico, y se complementa con exámenes de laboratorio y gabinete,
entre los cuales se encuentran:
• Pruebas de función hepática
• Radiografía de Tórax
• Colon por enema
• Pielograma
• Cistoscopia
En casos de estadios mayores a 1B se completa con:
• TAC de abdomen y pelvis.
• Resonancia magnética (casos especiales como embarazo).
26
II. PREVENCIÓN
Prevenir, detectar oportunamente y captar
tempranamente a las usuarias con lesiones
precancerosas o cancerosas del cuello uterino
O
A. TAMIZAJE
1. Población
blanco
Toda mujer de 20 años y más que haya iniciado
relaciones coitales
La norma establece, que la toma de la citología se realiza:
Cada 2 años en las usuarias de bajo riesgo que
pertenecen a la población blanco (antecedentes
de citologías negativas por células malignas,
inflamatorias o con metaplasia escamosa )
Cada año y/ a criterio médico a usuarias de alto
riesgo.
2. Frecuencia
PAP
Es importante, que no deben repetirse estudios en forma innecesaria, ya que
esto desvía recursos que deben usarse para ampliar la cobertura. El aumento
en la frecuencia del tamizaje no se asocia a una mayor reducción de la
incidencia, en al menos, si esta frecuencia es menor de los 3 años. En el
siguiente cuadro se muestra la disminución de la tasa acumulativa de cáncer
cervical de acuerdo a la frecuencia de las pruebas de detección:
Citología cada frecuencia
% de reducción
1 año
2 años
3 años
5 años
10 años
93.1
91.3
91.4
83.9
64.2
No. de exámenes
durante la vida
30
15
10
6
3
27
Como se observa el porcentaje de reducción de la incidencia disminuye
conforme aumenta el período entre una citología y otra. El porcentaje de
reducción varía poco cuando la citología se realiza entre períodos de 1 a 3
años.
•
Resultado de la citología con:
-
Usuarias de
alto riesgo
•
Lesiones precancerosas (displasia)
Carcinoma in situ
Carcinoma invasivo
Lesiones sugestivas de presencia de virus
de papiloma humano.
Pacientes histerectomatizadas por lesiones
premalignas o cancerosas
2. Procedimiento para la toma de la citología
El elemento esencial en la toma de la citología es la recolección de una
muestra adecuada de la porción vaginal de la zona de transformación del
epitelio y del endocérvix.
En muchas mujeres jóvenes se presenta el entropión, que consiste en epitelio
endocervical expuesto en forma fisiológica, no es indicativo de patología ni
requiere tratamiento.
•
La paciente debe tener la vejiga vacía, por lo cual se le solicita que orine
previamente. Se le solicita quitarse la ropa interior y acostarse en la
camilla boca arriba, cubrirse con la sábana y se le coloca en posición
ginecológica.
•
Se realiza la inspección visual de la vulva vaginal y cuello, en búsqueda
de anormalidades macroscópicas. Si se observa alguna patología o
anormalidad, la usuaria debe ser referida a la mayor brevedad.
•
Se utiliza un especulo de tamaño adecuado para la usuaria. No utilizar
agua, ni lubricante.
•
Con la parte acorazonada de la espátula se toma la muestra de la zona de
transformación, se apoya la espátula en el os externo, y se efectúa un
raspado firme pero delicado, girándola 360 grados, ver figura No.1,
recuadro No.1.
28
Posteriormente se obtiene la muestra endocervical, introduciendo el cepillo en
el canal hasta el máximo de longitud de su cerdas, luego se gira 180 grados, no
más, porque puede producir sangrado y esto dificulta la lectura de la muestra.
•
En las pacientes con sequedad del cuello del útero, embarazadas o
cuando no hay un cepillo endocervical, se puede utilizar un hisopo de
algodón humedecido en solución salina para el endocérvix, ver figura
No 1, recuadro No2.
•
El material se coloca en una sola lámina y se extiende uniformemente
sobre la totalidad de la superficie no esmerilada, por un solo lado.
•
Primero se distribuye en el portaobjetos, el material obtenido con la
espátula por ambos lados. Seguidamente, el cepillo endocervical es
rotado sobre la superficie del portaobjeto, ver figura No1, recuadros No3 y
4.
FIGURA NO.1
Fuente: CCSS, 2002
Toma en la
embarazada
En el caso de las pacientes embarazadas, el
examen se realiza de la misma forma, pero no se
debe utilizar el cepillo en el canal endocervical.
29
•
En mujeres histerectomizadas sin cuello se
toma la muestra del fondo de saco con la
espátula únicamente.
•
En mujeres histerectomizadas con cuello se
realiza el procedimiento normal
Otras
situaciones
3. Fijación de la lámina
Con el fin de evitar la desecación y la disminución de la calidad de la muestra,
se debe utilizar el fijador pertinente de inmediato.
Tener
presente que
Con el fin de evitar la desecación y la
disminución de la calidad de la muestra, se debe
utilizar el fijador pertinente de inmediato.
Los fijadores que se utilizan son los siguientes y se aplican según sea el tipo de
muestra:
•
Carbowax
Su aplicación varía según la presentación:
- Cuando se tiene un envase de gotero se debe cubrir la lámina con 12
gotas.
- Si la presentación es en sobre, el líquido se debe ser vertido sobre la
lámina en su totalidad.
- Cuando es aerosol (spray) la lámina debe cubrirse en su totalidad con
una capa fina de alcohol a una distancia de 12cm.
•
Carnois
Si hay presencia de sangre en la muestra, la lámina debe ser sumergida al
menos por 20 minutos en carnois. Luego se deja secar completamente
antes de empacarla para el envío. Este fijador es muy volátil, por lo que el
frasco debe permanecer cerrado.
Fórmula del
carnois
•
•
•
600 ml de alcohol absoluto
300 ml de cloroformo
100 ml de ácido acético al 5%
30
Toda lámina debe estar completamente seca antes de La misma debe de
acompañarse de la tarjeta de solicitud de estudio radiológico ser
empacada para su envío y se debe empacar el mismo día de la toma.
En el anexo No. 1 se incluye la lista de materiales y mobiliario necesarios
para realizar la toma de la citología adecuadamente.
5. Interpretación de las citologías
A toda usuaria se le debe dar el resultado de la citología, apenas se tenga a
mano.
La
notificación
oportuna
•
Facilita el seguimiento
•
Garantiza la confianza de la usuaria en el
Programa de Control de Cáncer
Los resultados de las citologías pueden ser:
•
Inadecuado Quiere decir que la muestra enviada no pudo ser analizada
por diferentes circunstancias, por lo que el examen debe repetirse de
inmediato.
•
Normal. ( negativo por células malignas ) Esta citología está normal, por
lo que el próximo Papanicolaou puede hacerse en 2 años.
•
Inflamatorio. El reporte de una citología, con la connotación de
Inflamatorio es normal, y no significa que haya patología. La próxima
citología es a los 2 años. Si a la usuaria se le detecta alguna
sintomatología o datos clínicos que orienten a patología infecciosa, se le
deberá dar tratamiento específico, sin olvidar a la pareja cuando lo
amerite, y repetir la citología posterior a la medicación.
•
Metaplasia Escamosa: No significa que se tenga patología. Es un
proceso normal de regeneración de los epitelios. La próxima citología se le
haría a la usuaria en 2 años.
31
•
•
Anormal
•
•
•
ASCUS: células escamosas atípicas de
significado indeterminado. Algunas de las
células escamosas presentes no son normales.
Las células anormales se pueden producir por
inflamación
(80% - 85%) o por cambios
premalignos (80% - 15%).
AGCUS: células glandulares atípicas de
significado indeterminado. Algunas de las
células glandulares presentes, no son normales.
Esto puede ser por inflamación (80% – 85%) o
por cambios pre-malignos
(10 % – 15%)
Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado
(NIC I y condiloma). Algunas células escamosas
están presentes y pueden provenir de una lesión
pre-maligna. Ver figura No.2
Lesión intraepitelial escamosa de alto grado.
( NIC II , NIC III , CA in SITU ) Algunas células
escamosas están presentes y pueden provenir
de una lesión pre-maligna avanzada. Ver figura
No.2.
Carcinoma invasor. Células escamosas
malignas o células glandulares están presentes
y provienen de un cáncer. Ver figura No.2.
32
Figura No. 2
•
•
•
•
Células
superficiales
Céls.
intermedias
Céls.
parabasales
Células
basales
B. PREVENCIÓN PRIMARIA
La prevención primaria se logra en la medida que sea posible controlar, disminuir
o eliminar los factores de riesgo en la población, los cuales se describieron en el
apartado anterior. La educación para la salud es un aspecto fundamental en la
consulta del médico general, ya que es el espacio en donde se pueden prevenir
los factores de riesgo y sugerir cambios en el estilo de vida, de acuerdo a la
condición particular de cada paciente.
33
III. ELEMENTOS CLÍNICOS
O
Incorporar a la práctica los elementos
fundamentales en relación con el diagnóstico, y
manejo del cáncer de cérvix en el Primer Nivel de
Atención
A. HISTORIA CLÍNICA Y EXAMEN FÍSICO
1. Historia Clínica
Se debe realizar una historia clínica completa, puntualizando en la presencia de
los factores de riesgo para cáncer del cuello, resultado de citologías previas,
antecedentes heredo familiares de cáncer y más específicamente en la
presencia de los siguientes síntomas:
Signos de
alarmas
•
•
•
•
•
•
Hemorragia vaginal anormal
Hemorragia post-coito
Aumento de flujo vaginal con mal olor
(leucorrea)
Dispareunia
Dolor pélvico
Síntomas de obstrucción urinaria o intestinal
El cáncer cervical incipiente rara vez causa síntomas, de modo que la prueba
de citología es esencial. Sin embargo, cualquier hemorragia o flujo anormal de
la vagina necesita inmediata investigación médica. Si bien, estos síntomas
puedan deberse a otros problemas, también podrían indicar cáncer cervical.
2. Examen físico.
El examen físico es fundamental. Se debe realizar en forma completa,
poniendo particular cuidado en la exploración de los órganos genitales externos
e internos, con un examen pélvico minucioso.
34
Los signos que se pueden encontrar ante la presencia de un cáncer de cuello
son:
Signos de
alarma
•
Lesiones exo o endofíticas cervicales.
•
Visualización de sangrado por medio de
especuloscopía.
•
Sangrado fácil al tacto.
•
Leucorrea seropurulenta, fétida.
Cuando hay historias de sangrado, se debe poner particular interés en la
exploración de las estructuras que podrían producir sangrado ( genitales
externos, vagina, útero ) con el fin de descartar que el sangrado sea generado
por otro tipo de lesiones:
Ej.
Hemograma
•
•
•
•
•
Miomas uterinos.
Pólipos endometriales.
Pólipos endocervicales.
Ectropion o erosiones de cérvix.
Embarazo. ( Amenaza de aborto,
Aborto, Mola, Embarazo ectópico )
Debido a los problemas de sangrado vaginal con
frecuencia hay signos y síntomas de anemia
(ferropénica) .
B. DIAGNÓSTICO
Diagnóstico
inicial
El resultado anormal de la citología, del cuello del
útero ( Papanicolaou ) constituye el diagnóstico
inicial.
Posteriormente la paciente debe de ser referida al II o III nivel, según
corresponda, para la realización de estudios diagnósticos más específicos, con
el fin de establecer más claramente el diagnóstico.
35
Para confirmar
el diagnóstico
1.Colposcopía
(concepto)
•
•
•
•
Colposcopía
Biopsia
Legrado endocervical
Conización cervical o Leep
Técnica o procedimiento diagnóstico por
imágenes, que consiste en la visualización
directa del cuello del útero a través de un
sistema gradual de amplificación, provisto de
una fuente de luz, logrando de esta manera
estudiar, las diferentes alteraciones del cérvix o
cuello del útero, permitiendo examinar las
células cervicales más detalladamente.
Figura No 3. Colposcopía
Candidatas a colposcopía:
1. Toda paciente con ASCUS, AGUS, HPV, LIEBG, LIEAG, Ca in Situ, CA
Invasor.
36
2. Cualquier paciente con lesión clínica sospecha de lesión que el Ginecólogo
considere.
2. Biopsia
3. Legrado
Uterino
4. Conización
5.LEEP
Sirve para extraer una muestra que será estudiada
histológicamente
con
microscopio.
Con una pinza de
Biopsia, el
examinador
Colposcopista tomará una muestra de la lesión
sospechosa.
Se utiliza también para tomar muestras del canal
endocervical y del útero y así hacer examen
histológico, principalmente cuando se sospecha
que la lesión está en el canal endocervical
Se trata de una forma más extensiva de biopsia
en la cual se extrae una muestra en forma de cono
del cérvix, y así como en los anteriores casos
realizar estudio histológico. Desde que apareció el
LEEP, ha venido utilizándose menos.
Procedimiento
electroquirúrgico
por
ASA
DIATERMICA. Es un método sencillo que puede
ser de diagnóstico y de tratamiento a la vez. Se
realiza queremos obtener una buena biopsia bien
amplia.
Si se confirma la presencia de cáncer cervical, el manejo de la paciente se
realiza en el tercer nivel de atención, donde se realizan estudios de extensión
necesarios para precisar la estadificación clínica y establecer el tratamiento
adecuado.
37
C. TRATAMIENTO
El tratamiento depende del diagnóstico y del estadio en que se encuentre la
enfermedad. Según la extensión del cáncer, el tratamiento puede consistir en
una o más terapias:
•
Estadio IA1
-
•
Conización cervical.
Histerectomía extrafacial.
Histerectomía radical con linfadenectomía pélvica bilateral.
Radioterapia externa y braquiterapia.
Estadio IA2
- Histerectomía radical con linfadenectomía pélvica bilateral.
- Radioterapia externa y braquiterapia mas quimioterapia.
•
Estadío IB1
- Histerectomía radical con linfadenectomía pélvica bilateral.
- Radioterapia externa y braquiterapia mas quimioterapia.
•
Estadíos IB2 y IIA
- Radioterapia + Braquiterapia.
Algunos como terapia adyuvante realizan también una histerectomía, para
mejorar el control local y el pronóstico. De los estadios IIB a IVA, el tratamiento
primario de estas etapas es la quimioterapia + radioterapia. La braquiterapia
en algunos casos, si solo hay enfermedad ganglionar pélvica.
Estadío IVB o recurrente: como ya hay metástasis, su tratamiento es paliativo.
En estos casos el tratamiento es la quimioterapia.
•
Seguimiento
•
•
•
Examen cada 3 meses por 2 años, debido a
que la mayoría de las recurrencias ocurren en
este período. Luego cada 6 meses por 2 años,
posteriormente en forma anual.
Papanicolaou en cada visita
Rx de tórax y pielograma intravenoso cada año
Para enfermedad avanzada TAC en forma
periódica de abdomen y pelvis, con análisis
particular de cada caso.
38
TERCERA
UNIDAD
Cáncer de mama
Objetivo de la Tercera Unidad
Brindar un abordaje integral a la problemática
de las pacientes con cáncer de mama en el
primer nivel de atención.
39
I. ELEMENTOS TEÓRICO-CONCEPTUALES
O
Incorporar a la práctica cotidiana los diferentes
elementos teórico-conceptuales del cáncer de
mama.
El cáncer de mama continúa siendo una de las neoplasias malignas más frecuentes a
nivel mundial, con una tendencia a aumentar su incidencia debido al incremento en la
expectativa de vida de la población femenina.
Gracias a que existen programas de detección, se pueden diagnosticar con mayor
frecuencia los cánceres de mama en estadios tempranos (I y II), cosa que
anteriormente no se lograba. Sin embargo, siguen diagnosticándose pacientes en
estadios avanzados, teniendo estas una cura proporcionalmente baja.
El médico del EBAIS tiene toda la información para hacer la identificación del problema
y en ocasiones llegar a conceptos de mayor precisión en un caso dado. Por ello es útil
conocer el valor de la información puramente clínica y los diversos medios de
diagnóstico así como el valor que tiene la iniciación oportuna de medidas terapéuticas.
Es válido recordar que el primer tratamiento que se aplique en un caso cualquiera es la
mejor oportunidad para el paciente; por eso debe ser meditado y decidido con todo
cuidado y el especialista debe participar.
A. DESCRIPCIÓN DE LA ENFERMEDAD
1. Definición
Es una neoplasia maligna caracterizada por la
multiplicación desordenada e incontrolable de
las células en algún sitio de la glándula
mamaria.
40
2. Incidencia y mortalidad
Es el tipo de cáncer más frecuente en las mujeres. Se diagnostican
aproximadamente 900.000 y 1.000.000 casos por año en todo el mundo. Está
en segundo lugar como causa de muerte relacionada con el cáncer en las
mujeres.
En Estados Unidos mueren 40,000 mujeres cada año por este cáncer. Si el
cáncer se detecta antes de que se haya extendido a los ganglios o a otras
partes del cuerpo, la posibilidad de curarlo es del 90 %, entendiendo curación
como estar viva y sin tumor a cinco años del tratamiento.
En Costa Rica, el cáncer de mama ocupó el tercer lugar en incidencia y
mortalidad entre las neoplasias de la mujer en la década de los 80´s y en la
década de los 90´s ocupó el segundo lugar en incidencia y mortalidad.
Actualmente es la neoplasia más frecuente en la mujer costarricense, y uno de
los problemas de salud pública más importantes por su frecuencia, su
incidencia, y la morbimortalidad, que impacta en la calidad de vida, de las
personas que sufren este mal.
Incidencia
en Costa
Rica
En Costa Rica hay alrededor de 400 casos nuevos
por año, situando al cáncer de mama en el primer
lugar en incidencia entre la población femenina.
Diferentes estudios revelan que el cáncer de mama, aumenta progresivamente
con la edad, hasta los 80 años y que 1 de cada 8 mujeres tienen probabilidad
de desarrollarla.
41
De igual manera una de cada 28 mujeres tiene la
probabilidad de morir por cáncer de mama en su vida.
Mortalidad
•
Es la segunda causa de muerte por cáncer en
Costa Rica.
•
En el año 2001 la taza de mortalidad por cáncer
de mama fue de 10 por 100 000.
•
La taza de mortalidad de 1972 al 2000 ha
tenido una tendencia ascendente.
Estadísticas de la CCSS, Departamento de Estadísticas
3. Cánceres de
mama más
frecuentes
•
Carcinoma ductal 80%
•
Carcinoma lobulillar 20 %
El cáncer de mama no puede prevenirse por ello no hay mucho que se pueda
hacer en materia de prevención primaria, sin embargo, es curable si se detecta
a tiempo, de ahí que el diagnóstico temprano es extremadamente importante.
4. Factores de riesgo
Se desconoce la causa precisa en el desarrollo del cáncer de mama. En
algunos casos hay influencia de diferentes factores:
Edad
La edad avanzada constituye unos de los factores
principales de riesgo: más del 80 % de los casos de
cáncer de mama se observan en mujeres de más de 50
años de edad.
42
Otros factores de riesgo significativos comprenden:
•
Menarquia temprana y menopausia tardía: las mujeres que inician
tempranamente sus períodos menstruales ( antes de los 12 años ) o llegan
a la menopausia después de los 55 tienen un riesgo mayor. Igual sucede
con aquellas que no tuvieron hijos o los tuvieron después de los 30 años de
edad.
•
Sexo: 99 % mujeres. 1 % hombres.
•
Raza: más frecuente en mujeres blancas.
•
No haber tenido nunca un embarazo a término.
•
Anticonceptivos orales: los anticonceptivos orales pueden aumentar
ligeramente el riesgo de sufrir cáncer de mama, dependiendo de la edad, el
tiempo de uso y otros factores.
•
Antecedentes familiares de cáncer de mama: observados en la madre,
las hermanas o las hijas de la mujer. Este riesgo aumenta aún más si el
miembro de la familia contrajo el cáncer antes de la menopausia. Algunas
familias parecen tener una tendencia genética para el cáncer de mama. Se
han encontrado dos genes variantes que parecen intervenir, el gen BRCA1
y el gen BRCA2. Los genes p53 y BARD1 también parecen ser importantes.
Los investigadores han identificado otros genes defectuosos que pueden
causar cáncer de mama, entre los cuales están el BRCA3 y el Noey2 ( que
es una enfermedad heredada sólo del lado paterno de la familia ). Estos
hechos sugieren que el cáncer de mama se debe al crecimiento a partir de
células genéticamente dañadas. Se sabe que ese daño genético se
acumula gradualmente en las células del cuerpo con el tiempo. Las
mujeres portadoras de mutaciones del BRCA1 y/o del BRCA2 tienen una
"ventaja inicial" en este proceso
•
Antecedente personal de cáncer de mama: aumenta el riesgo de que
vuelva a aparecer un cáncer en el tejido mamario restante.
•
Factores hormonales: las influencias hormonales son importantes, porque
estimulan el crecimiento celular. Altos niveles hormonales durante los años
reproductivos de una mujer, especialmente cuando éstos no han sido
interrumpidos por los cambios hormonales del embarazo, parecen aumentar
las posibilidades de que las células genéticamente dañadas crezcan y
causen el cáncer.
•
Terapia de sustitución hormonal: se ha demostrado que el uso de terapia
de sustitución hormonal aumenta el riesgo de sufrir cáncer de mama.
•
Alimentación: se han sugerido ciertas asociaciones entre el riesgo de
contraer cáncer de mama y una dieta con alto contenido graso, la obesidad,
la ingestión excesiva de bebidas alcohólicas, por ahora, estas asociaciones
son discutibles:
43
-
El papel de la obesidad como factor de riesgo sigue siendo controvertido.
Algunos estudios muestran que sí lo es y que se asocia posiblemente con
la producción de altos niveles de estrógenos en las mujeres obesas.
-
Consumo de alcohol y tabaco: el alto consumo de alcohol (más de 1 ó 2
tragos al día) se relaciona con un mayor riesgo de sufrir cáncer de mama.
Supone un incremento del riesgo de cáncer de mama de un 50 %. Con
respecto al tabaco, los datos son contradictorios. Algunos estudios hablan
de incremento en las fumadoras pasivas y otros no refieren relación con el
cáncer de mama.
•
Químicos: varios estudios han señalado que la exposición a sustancias
químicas similares a los estrógenos, que se encuentran en pesticidas y
ciertos productos industriales, puede aumentar también este riesgo.
•
Dietiletilbestrol: las mujeres que tomaron dietilstilbestrol ( DES ) para
evitar abortos pueden tener un riesgo alto de sufrir cáncer de mama.
•
Radiación: las personas que han estado expuestas a la radiación,
particularmente durante su infancia, pueden tener igualmente un riesgo alto,
sobre todo quienes recibieron radiación en el tórax por un cáncer anterior.
•
Otros factores de riesgo: varios estudios han mostrado que el haber
tenido tumores previos en las mamas, útero, ovarios o colon, y
antecedentes de cáncer en la familia aumentan el riesgo de sufrir cáncer de
mama.
Se ha podido establecer una serie de factores de riesgo que son generalizables
a todas las mujeres. A continuación, se muestran estos factores con los
valores en el riesgo relativo de cada uno:
FACTOR
RR <2 RR 2-4 RR >4
Cáncer mama familiar primer grado
-
X
-
Cáncer mama familiar bilateral y premenopáusica -
-
X
Cáncer mama previo
-
-
X
Lesión proliferativa de la mama
-
X
-
Cáncer de ovario previo
X
-
-
Cáncer de endometrio
X
-
-
Menarquia temprana
X
-
-
Menopausia tardía
X
-
-
Nuliparidad
X
-
-
Primer embarazo tardío
-
X
-
Escaso número de hijos
X
-
-
Lactancia corta o artificial
-
X
-
Fuente: Servicio de Patología Mamaria, Departamento de Obstetricia y Ginecología. Instituto
Universitario Dexeus, España. 2002
44
B. SIGNOS Y SÍNTOMAS
La aparición de uno o varios de los siguientes síntomas hacen sospechar sobre la
posibilidad de un cáncer de mama:
• Protuberancias en las mamas o masas mamarias identificadas durante un auto-
examen de mama, las cuales suelen ser indoloras, de firmes a duras y, por lo
general, con bordes irregulares.
• Protuberancias o masas en la axila.
• Cambio en el tamaño o forma de la mama.
• Secreción anormal del pezón:
-
Presencia de líquido sanguinolento o de color claro a amarillento o
verdoso.
-
Puede haber presencia de pus
• Cambios en el color o sensación de la piel del pezón o de la areola.
-
Presencia de orificios o aspecto fruncido o escamoso de la piel.
-
Retracción, apariencia de "concha de naranja."
-
Enrojecimiento.
-
Venas acentuadas en la superficie de la mama.
• Cambios en la apariencia o sensibilidad del pezón:
-
Pezón hundido (retracción)
-
Agrandamiento del pezón o picazón.
• Dolor, aumento de tamaño o molestia sólo de un lado.
• Cualquier protuberancia en el seno, dolor, sensibilidad u otro cambio en un
hombre.
• Los síntomas de enfermedad avanzada son: dolor óseo, pérdida de peso,
inflamación de un brazo y ulceración cutánea.
45
II. ABORDAJE DE LA ENFERMEDAD
Diagnosticar adecuadamente el cáncer de mama
a fin de brindar un óptimo abordaje en el primer
nivel de atención.
O
A. DIAGNÓSTICO
El diagnóstico del cáncer de mama se basa en los cambios que se producen en la
mama ante su aparición. Es evidente que cuanto más pequeño sea el tumor más
difícil será detectarlo, pero también más efectivo será su tratamiento; por lo que es
conveniente extremar el cuidado para poder detectar con prontitud el cáncer
mamario.
Tener en cuenta
que
Más del 90 % de los bultos mamarios son detectados
por la propia paciente.
•
Practica del autoexamen mamario en las mujeres a
partir de los 20 años.
•
Toda mujer debe practicarse el autoexamen de
mama una vez al mes, idealmente una semana
después
de
menstruar
o,
en
mujeres
menopáusicas, el mismo día de cada mes.
•
Realizar por primera vez una mamografía entre
los 35 y 39 años para tener una referencia de cual
es el estado de las glándulas mamarias.
•
La Sociedad Americana contra el Cáncer
recomienda que toda mujer entre los 40 y 50 años
se haga una mamografía cada dos años, y que
aumente la frecuencia a cada año si es mayor de
50 años.
Prevención
secundaria
46
El médico, por su parte, debe de realizar una revisión completa de las mamas y
preguntar a la usuaria sobre su historia clínica y otros antecedentes familiares.
Todos los cambios preocupantes en las mamas deben ser confirmados e
investigados
La detección temprana del cáncer de mama puede reducir significativamente el
peligro de muerte. Existen métodos para estudio para la detección del cáncer de
mama:
De acuerdo con los protocolos de actuación en patología mamaria, se debe
considerar lo siguiente:
3. Historia clínica
Se debe de realizar una anamnesis detallada:
Antecedentes familiares neoplásicos mamarios, otros antecedentes neoplásicos,
otros antecedentes personales mamarios:
a. Antecedentes personales generales:
•
Edad de la paciente
•
Edad de aparición de la menarquia y menopausia
•
Número de embarazos
•
Abortos
•
Edad del primer y el último embarazo
•
Lactancia
•
Ingesta de anticonceptivos
•
Medicación que toma actualmente
•
Antecedentes medicamentosos en relación con tratamientos hormonales y
psicofármacos
•
Motivo de consulta y tiempo de evolución
•
Sintomatología de inicio, tratamientos previos en caso de que los hubiese
y cuales han sido.
47
b. Historia de trastornos mamarios:
•
Tumor benigno extirpado o diagnosticado
•
Antecedentes de mastopatía quística
•
Traumatismos
•
Mastitis
•
Mastodinia
•
Salida de líquido por el pezón
•
Tensión premenstrual.
Ante la presencia de sintomatología específica explorar lo siguiente:
Dolor
Tumoración
•
Inicio
•
Duración
•
Intensidad
•
Localización
•
Irradiación
•
Características cíclicas
•
Cambios con la posición
•
Otro síntoma acompañante.
•
Tamaño inicial
•
Aumento o no hasta el momento de la consulta
•
Aparición premenstrual
•
Modificaciones con el ciclo
•
Si se acompaña o no de dolor
48
Secreción
espontánea
por el pezón
•
El tiempo transcurrido desde el último parto y
lactancia
•
Toma de
secreción
•
Si es espontánea o provocada
•
Momento de aparición
•
Se presenta en forma ocasional o continua
•
Si está desencadenada por algún estímulo
determinado
medicación
desencadenante
de
En esto casos también se debe valorar la sintomatología acompañante:
•
Cefaleas
•
Vértigos
•
Trastornos del ciclo
•
Amenorreas secundarias
•
Enfermedad tiroidea concomitante
•
Alteraciones de la visión.
2. Exploración física
Signos
inflamatorios
•
Antecedente de parto reciente
•
Intervenciones previas
•
Microtraumatismos
•
Pequeñas laceraciones
•
Si se acompaña o no de dolor y la intensidad del
mismo
•
Existencia de fiebre
•
Escalofríos
•
Tumoración subyacente de aparición súbita.
49
a. Inspección
Observar lo
siguiente
•
Forma, tamaño y situación de ambas mamas
•
Simetría
•
Vascularización de la piel
•
Retracciones, piel de naranja
•
Ulceraciones
•
Nódulos dérmicos
•
Aumento del tamaño y forma del pezón
•
Desviación
•
Retracción
•
Grietas
b. Palpación
Observar lo
siguiente
•
Consistencia uniforme o no, reflejando los
cambios en la misma y su localización
•
Explorar zonas dolorosas, localizadas o difusas
•
Ver si hay signos inflamatorios o no.
50
Ante la presencia de hallazgos específicos considerar lo siguiente:
Tumoración
Secreción
por el pezón
•
Número
•
Localización
•
Tamaño
•
Consistencia
•
Delimitación
•
Movilidad dentro de la glándula
•
Forma
•
Fijación o no a la piel
•
Estructuras vecinas
•
Signos inflamatorios localizados a la zona
tumoral o por toda la glándula
•
Serosa, acuosa, grumosa, purulenta, hemática,
sero sanguinolenta.
•
Si es espontánea o provocada.
•
Unilateral o bilateral.
•
Uniorificial o pluriorificial.
51
Se observa
Sintomatología
INFLAMATORIA
Siempre
•
Si los signos son inflamatorios son localizados
o difusos
•
Si hay tumoración subyacente fluctuante o no
•
Buscar lesiones dérmicas
•
Laceraciones
•
Cicatrices de intervenciones previas, pérdidas
de material purulento por el pezón, grietas en el
pezón y aureola.
•
Se complementará el estudio con la exploración
minuciosa de ambas regiones axilares y
supraclaviculares.
•
En caso de existir adenopatías, referir el número
de las mismas, localización, características,
fijación
o
no,
consistencia,
fluctuación,
empastamiento.
3. Examen clínico de la mama
Se aconseja que el médico lleve a cabo un examen clínico de la mama todos los
años, a partir de los 40 a 49 años de edad de las usuarias. El médico hará una
revisión completa de las mamas y le preguntará sobre su historia clínica y otros
antecedentes familiares.
4. Mamografía
Se recomienda que se realice la mamografía a todas las mujeres a partir de los
40 años de edad, cada 2 años y a partir de los 50 años, cada año.
Mamografía
Detección
•
La mamografía detecta hasta un 80 % de los
cánceres de mama y reduce claramente el riesgo
de muerte de esta enfermedad
•
Puede detectar el cáncer de mama cuando aún es
subclínico
52
La mamografía tiene un lugar muy importante como medio para hacer tamizaje
de tumores mamarios y para el estudio individual en la práctica médica clínica.
Su sensibilidad y especificidad son confiables.
Criterios
mamográficos
de sospecha
de cáncer de
mama
•
Microcalcificaciones típicas
•
Tumoración dominante o asimétrica, esto se
refiere a sombras o densidades que se presentan
en una sola mama.
•
Patrón estelar de tejido más denso, forma
estrellada.
•
Extensión de bandas de tejido más denso hacia
la grasa subcutánea.
•
Retracción cutánea o del pezón.
5. Ultrasonido de mama
Es un método muy usado en nuestro medio como complemento para el
diagnóstico de patología mamaria. Puede mostrar si la protuberancia es sólida o
contiene líquido.
Signos
ecográficos
de malignidad
•
Las
imágenes
del
tumor
maligno
hipoecogénicas, con bordes irregulares.
son
•
Ecos internos heterogéneos.
•
El diámetro (en los nódulos benignos, por lo
general el transverso es mayor que el
anteroposterior), los ecografistas usan el diámetro
como
signo
de
malignidad,
porque
el
anteroposterior se hace mayor que el transverso,
porque como son mal delimitados hacen una
sombra más larga, además son más profundos
que los tumores benignos.
6. Biopsia
El diagnóstico se confirma mediante una biopsia. Para biopsias grandes se
requiere cirugía y por lo general se llevan a cabo en una clínica o un hospital.
53
7. Biopsia por aspiración
Puede mostrar si la (s) tumoración (es) están llenas de líquido y proveer material
para enviar al laboratorio para su análisis. En el caso de anomalías muy
pequeñas, visibles sólo en la mamografía, son necesarias técnicas especiales.
B. CLASIFICACIÓN
Una vez que se han hecho todos los procedimientos diagnósticos, se clasifica el
tumor.
1. TNM: la clasificación que más a menudo se utiliza es la denominada TNM que
se basa en el tamaño o características del tumor ( T ), el estado de los ganglios
axilares ( N ) y la presencia o ausencia de metástasis a distancia ( M ):
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
TNM
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Tx El tumor no puede ser valorado
T0 No se demuestra tumor primario
Tis Carcinoma in situ
T1a Tamaño tumoral <0,5 cm
T1b Tamaño tumoral >0,5 a 1cm
T1c Tamaño tumoral >1 a 2 cm
T2 Tamaño tumoral >2 a 5 cm
T3 Tamaño tumoral >5 cm
T4 El tumor afecta a la pared torácica
T4b Hay edema de piel, ulceración y/o nódulos
satélites.
T4 c T4a y T4b
T4d Carcinoma inflamatorio
Nx La afectación ganglionar no puede ser
valorada
N0 No se observan o palpan adenopatías
axilares
N1 Adenopatías axilares móviles
N2 Adenopatías axilares fija
N3 Adenopatías afectas en mamaria interna
M0 Ausencia de metástasis a distancia
M1 Presencia de metástasis a distancia
Fuente: Tomado de Manual de Procedimientos DEL cáncer en
Costa Rica, 2001
54
C. TRATAMIENTO
Todos los cambios, que sean preocupantes, en las mamas deben de ser
confirmados e investigados. Una vez confirmado el diagnóstico (nivel III),
se procede a la extirpación de la masa tumoral. Tanto en su extirpación
completa, como parcial, los cirujanos oncólogos, ginecólogos-oncólogos y
plásticos reconstructores podrán intentar la reconstrucción de dicha
mama.
El tratamiento principal del cáncer de mama es quirúrgico y consiste en
extirpar el área cancerosa. También se toma una muestra de los ganglios
linfáticos de la axila para determinar si el cáncer se ha diseminado. De
acuerdo con los factores que afectan el pronóstico del tumor, el médico
decidirá cuál es el tipo apropiado de intervención quirúrgica en cada caso,
y si se requiere tratamiento adicional.
Los tipos de intervención quirúrgica comprenden:
1.
Extirpación de la masa. Extirpación del tumor y de una franja del
tejido que lo rodea. ( cuadrantectomías ).
2.
Mastectomía radical modificada. Extirpación de la mama entera,
los ganglios linfáticos de la axila y el revestimiento de los músculos
del tórax.
3.
Mastectomía radical. Extirpación de la mama, los ganglios linfáticos
y los músculos del tórax debajo de la mama. En general este
procedimiento ya no se practica, porque ha sido reemplazado por la
mastectomía radical modificada.
4.
Otros tratamientos incluyen:
-
Quimioterapia
-
Radioterapia
-
Hormonoterapia
-
Tratamiento sintomático y paliativo
-
Apoyo psicológico
Tendencia
actual frente
a una
paciente con
cáncer de
mama
•
Diagnóstico precoz
•
Cirugía conservadora, (se puede hacer si el
diagnóstico es precoz porque el tumor es más
pequeño) es más estética.
•
Si está en estado avanzado, se puede hacer
quimioterapia preoperatoria para reducir el tumor e
intentar la cirugía conservadora.
55
La cirugía conservadora consiste en tumorectomía con margen libre, o
cuadrantectomía, con disección axilar y radioterapia como tratamiento local.
•
Local y regional: Cirugía
conservadora, más radioterapia.
•
Sistémico: Quimioterapia, hormonoterapia e
inmunoterapia. El tratamiento a utilizar,
dependerá de la edad de la paciente y de los
factores
pronósticos.
A
toda
mujer
premenopáusica con adenopatías positivas, se
le hace quimioterapia. A toda paciente con
tumor mayor a 2 cm se le hace quimioterapia.
La hormonoterapia se usa fundamentalmente
en aquellas pacientes posmenopáusicas con
axilas negativas y receptores hormonales
positivos
•
Reconstructivo:
Cirugía reparadora con
prótesis o colgajos y manejo psicológico de la
paciente y la familia.
•
Estrategias para disminuir la mortalidad por
cáncer: Prevención a través de la identificación
y remoción de los FR, detección precoz de la
enfermedad y desarrollo de sistemas
terapéuticos más eficientes.
Tratamiento del
cáncer de
mama
radical
o
D. EDUCACIÓN PARA LA SALUD
En relación con el examen de autopalpación de la mama, todas las mujeres
deberían llevar a cabo este examen todos los meses, siempre en el mismo
momento del ciclo menstrual, de ahí que es importante que el médico (a )
general eduque a la usuaria en este aspecto. En el anexo No.2 se describen
los pasos con respecto a como se debe realizar el auto examen de mama.
E. PRONÓSTICO
Muchos factores intervienen en la determinación del grado de tratamiento
necesario y de las probabilidades de recidiva después del tratamiento inicial.
56
•
El tamaño del tumor
•
Ganglios linfáticos comprometidos, cantidad y
ubicación
•
Presencia de metástasis que indique que el
tumor se ha diseminado a partes distales del
organismo como el pulmón, el hígado, los huesos
o el cerebro
•
Contenido de receptores de hormonas en el
tumor. Los tumores que contienen receptores de
estrógenos o progesterona pueden ser tratados
con hormonas como tamoxifeno.
•
Marcadores del tumor. Recientemente se ha
identificado HER2/Neu, un marcador de los
tumores de mama. La presencia de este
marcador indica tumores más agresivos.
Factores que
afectan el
pronóstico
Los adelantos obtenidos en la detección y tratamiento del cáncer de mama
continúan mejorando espectacularmente las tasas de supervivencia.
Sobrevivencia
Actualmente, los casos de cánceres limitados a la
mama tienen una tasa de supervivencia de cinco
años de hasta 98%.
La etapa clínica del cáncer de seno es el mejor indicativo para el pronóstico
(resultado probable), además de otros factores. Los índices de supervivencia
de cinco años para los individuos con cáncer mamario que reciben el
tratamiento apropiado son aproximadamente:
• 95% para la etapa 0
• 88% para la etapa I
• 66% para la etapa II
• 36% para la etapa III
• 7% para la etapa IV
57
La clasificación según la velocidad de crecimiento va a determinar la
supervivencia a 5 años.
•
Lento: crecimiento menor de 1 cm cada 6 meses. A 5 años, 84% de
sobrevida.
•
Moderado: 1 cm cada 6 meses. A 5 años, 64%.
•
Rápido: más de 1 cm cada 3 meses. A 5 años, 18%.
•
Muy rápido: cáncer de tipo inflamatorio.
Res.
El cáncer de mama es un tumor de gran importancia en Costa Rica
desde el punto de vista de la Salud Pública, ya que se encuentra dentro
de los primeros lugares en frecuencia en la población del sexo femenino
El mejor método de screening es la mamografía, porque permite
detectar cánceres que todavía no son clínicos.
El auto examen de mamas no es de utilidad para detectar el cáncer
precozmente, pero es importante porque ayuda a hacer diagnósticos de
nódulos benignos y para crear conciencia en las mujeres sobre lo
importante que es controlarse y examinarse.
58
CUARTA
UNIDAD
Cáncer de próstata
Objetivo de la Cuarta Unidad
Reconocer las características clínicas
del cáncer prostático y de la
hiperplasia prostática benigna para la
detección precoz y el abordaje
adecuado de los pacientes con cáncer
prostático en el primer nivel de
atención.
__________________________________________________________________
59
I. ELEMENTOS TEÓRICO-CONCEPTUALES
O
Aplicar los elementos teórico-conceptuales del
cáncer de próstata a la práctica clínica cotidiana.
A. IMPORTANCIA EN SALUD PÚBLICA
El cáncer de próstata es una enfermedad de aparición frecuente en los
grupos etarios de mayor edad, es de lenta evolución y el patrón histológico
que predomina es el glandular o adenocarcinoma (CCSS, 2001).
La posibilidad del diagnóstico precoz del Cáncer de Próstata es sin lugar a
dudas, una interesante intervención importante pues las posibilidades de
curación son elevadas.
Las herramientas que se dispongan para una campaña de detección, han de
cumplir criterios de alta sensibilidad y especificidad, además de ser factibles
económicamente y promovidas desde el punto de vista asistencial. Asimismo,
el procedimiento de detección debe ser aceptable para la población. Siempre
se debe de tomar en consideración que el beneficiado con una campaña de
detección es el paciente, su familia y su comunidad y que existan
posibilidades de curación existen y muy claramente evidenciadas.
B. DESCRIPCIÓN DE LA ENFERMEDAD
La Próstata es una glándula exocrina de un tamaño similar a un limón
pequeño, de consistencia cauchosa, es una glándula productora de semen.
Rodea la uretra entre la superficie inferior de la vejiga y la superficie superior
del diafragma urogenital. Está en relación hacia delante con la sínfisis del
pubis, hacia los lados con los músculos elevadores del ano, hacia abajo con
el diafragma urogenital y hacia atrás con el recto.
Es importante anotar que esta glándula aumenta de tamaño con la edad y
que tiene dos períodos de crecimiento. El primero ocurre durante la pubertad
temprana, momento en que la glándula dobla su tamaño. Posteriormente,
alrededor de los 25 años de edad la próstata comienza a crecer nuevamente.
Como consecuencia de este segundo crecimiento, y varios años más tarde
es que se produce la Hiperplasia Benigna Prostática. Aunque la próstata
continúa su crecimiento durante casi toda la vida del varón, el agrandamiento
no produce problemas sino hasta después de los 55 o 65 años. Raramente
antes de los 40 años el paciente reporta molestias. Sin embargo, más de la
60
mitad de los varones a los 60 años y cerca del 90 % de los varones entre los
70 y 80 años presentarán trastornos obstructivos para orinar (ZURRO 2002).
Su etiología es muy controversial:
•
•
1. Etiología
•
•
Se describe cierta predisposición en personas
cuyas dietas tienen gran cantidad de grasas
animales,
Pareciera tener relación directa el aumento de
concentraciones de dihidrotestosterona. No se
ha encontrado relación concluyente del cáncer
de próstata con enfermedades venéreas,
hábitos sexuales, tabaco, vasectomía o
exposición ocupacional.
Algunos autores indican que existe cierta
predisposición genética en relación con gen
carcinogenético en el cromosoma uno.
La presencia del factor hereditario parece jugar
un papel importante en su etiopatogenia, pues
hasta un 9 % de estos tumores tienen
antecedentes familiares. Además, un varón con
dos o más familiares de primer grado con
Cáncer de Próstata tiene 5 a 10 veces más
riesgo de padecerlo (referencia). Ello conlleva
que cuando existe ese antecedente, la edad de
tamizaje se recomiende adelantar de los 50 a
los 40 años.
2. Historia Natural de la enfermedad
La dependencia hormonal de la glándula prostática para su crecimiento y
desarrollo es responsable, tanto de la hipertrofia benigna de la glándula
como del Cáncer de Próstata (CP). El eje hipotálamo-adenohipófisistestículo, y el resultante de LH/FsH- testosterona , es un elemento
importante a tomar en cuenta para la homeostasis prostática y a la vez
para el tratamiento del CP. Otro aspecto a tomar en cuenta, como se
mencionó anteriormente es el factor edad.
61
La historia natural del CP es difícil de estudiar por las siguientes
circunstancias:
• Las series de seguimiento estricto son éticamente cuestionables y en
cualquier caso inician el tratamiento cuando el tumor da sintomatología
alterando de alguna forma su evolución.
• Muchos casos se detectan por casualidad a la hora de realizar un
raspado transuretral por obstrucción infravesical.
• Dada la lenta evolución del CP, las series tendrían que tener
seguimientos médicos de por lo menos 15 años de duración.
Algunos autores concluyen que con respecto a la historia natural de este
padecimiento, se podría afirmar que con seguimientos meticulosos el 50
% de los casos presentan progresión de la enfermedad a los 7 años de
control. A los 10 años de evolución existe un incremento notable del
riesgo de padecer metástasis. Hay una tendencia clara a señalar que el
riesgo de morir por CP en pacientes mayores de 70 años con tumores de
bajo grado es solo de un 10 % y por ende parece lógico pensar que la
actitud expectante negociada con el paciente mismo, podría ser una
alternativa viable.
3. Estadios
El siguiente diagrama ilustra los estadios del cáncer de próstata (Zurro
CD., 2000).
CLASIFICACIÓN DEL ESTADAJE DEL CÁNCER DE PRÓSTATA
62
La clasificación según tumor, nódulo, metástasis (TNM) está indicada en
números romanos. Es sistema más complejo de Hopkins permite hacer
distinciones clínicamente importantes. Estadio A: tumor microscópico,
clínicamente no palpable (A, con focos en menos del 5% del tejido
examinado; A, con áreas múltiples en más del 5% del tejido examinado).
Estadio B: tumor macroscópico, clínicamente palpable (B1 nódulo ≤ 1, 5
cm de diámetro, localizado en un lóbulo; B2 nódulo > 1,5 cm. de diámetro
o varios nódulos en ambos lóbulos), Estadio C: tumor con extensión
extracapsular, pero clínicamente todavía localizado (C1, invade vesículas
seminales, pero no fijado a pared pélvica; C2 fijado a pared pélvica).
Estadio D: tumor con metástasis demostradas (D1, metátasis limitadas a 3
ganglios pélvicos o menos; D2 tumor con más extensión ganglionar o
metástasis extrapélvicas, por ejemplo en hueso (Tomada de R.F. Gittes,
1991).
4. Frecuencia del CP
•
•
•
•
El cáncer de próstata se ubica entre los primeros 15 tumores a escala
mundial con tendencia internacional al aumento.
En Costa Rica ocupa el tercer tipo de tumores malignos en la
población masculina aproximadamente un 15 % del total de tumores
en este sexo. (PASP / CCSS).
La tasa de incidencia es de 22 por 10 000
Se observa una frecuencia mayor en las provincias de Alajuela, San
José y Heredia.
Constituye actualmente el cáncer más frecuente en los hombres adultos.
Estudios necrópsicos han llegado a determinar la posibilidad que todos
los hombres tendrían focos microscópicos de cáncer prostático a la edad
de 100 años. Esto nos daría una idea por un lado de la alta incidencia de
esta entidad y por otro permite indicar que no todos los tumores malignos
de próstata van a ser la causa de muerte del que lo sufra.
5. Mortalidad
La tasa de mortalidad para Costa Rica se anota
en 12 por 10000 y es la segunda causa de
mortalidad por tumores malignos en hombres.
Presentando una letalidad de 56 %. (PASP
CCSS).
Su incidencia aumenta con la edad y se dice que por cada década se
duplica, de manera que pasa del 10 % entre los mayores de 50 años al 70
% en los mayores de 80 años. Su pico máximo se determina entre los 65
y 75 años (ZURRO, 2002).
63
II. PREVENCION
O
Poner en práctica las acciones para la
detección y manejo del cáncer de próstata en
los individuos mayores de 40 años.
A. PREVENCIÓN PRIMARIA
La detección temprana en cualquier cáncer es fundamental para el manejo
posterior. El cáncer prostático es muy difícil de detectar tempranamente, Sin
embargo, la práctica rutinaria del examen rectal después de los 40 años en el
sexo masculino conjuntamente con la interpretación de los valores séricos del
antígeno específico prostático y el ultrasonido, son herramientas que podemos
utilizar para la detección temprana de este mal.
1. Detección
La patología de la próstata aparece después de los 40 años pero existe
gran resistencia te por parte de los pacientes a someterse al tacto rectal.
En la práctica clínica, se ha comprobado que los varones consultan un 60
por ciento menos que las mujeres, probablemente por sus trabajos, cultura
machista, miedo o vergüenza. Es por eso que el médico debe aprovechar
al máximo la capacidad instalada en el primer nivel y utilizar
estratégicamente aprovechar cualquier consulta para educar y promocionar
la salud. En los pacientes mayores de 40 años uno de las patologías que
debemos buscar es precisamente el cáncer de próstata o la hiperplasia
prostática.
a. Tacto rectal
El médico debe insistir con vehemencia incentivando a todos los
pacientes masculinos mayores de 40 años a realizarse el tacto rectal
para conocer el estado de esta glándula periódicamente y tener puntos
de comparación a través de los años. Masas o nodulaciones palpables,
texturas anormales o durezas llevarán a investigaciones mas
minuciosas.
La educación desde la adolescencia sobre los beneficios que se
obtienen con la detección precoz del CP es de gran relevancia para que
las personas acudan a la consulta con su médico al control respectivo
cuando se amerite.
64
La realización del tacto rectal en las consultas de morbilidad por otras
causas es una estrategia validada para aprovechar la capacidad
instalada. Sin embargo esto solo se logra cuando existe una buena
relación médico-paciente o exista una empatía adecuada durante la
consulta general. La falta de información sobre la importancia del tacto
rectal para conservar la salud, conlleva a que no exista una buena
disposición en la mayoría de los pacientes masculinos, para acudir a
una consulta exclusiva de revisión de próstata.
b. Exámenes auxiliares de laboratorio para la detección
Marcador
biológico
del CP
• Actualmente sólo se debe plantear como
marcador biológico del Cáncer de Próstata al
Antígeno Específico Prostático (AEP).
• El antígeno prostático es una proteína cuya
función es licuar el semen y que es
específicamente producido por las células
secretoras de la próstata.
• El valor sugerido como normal para el antígeno
específico prostático son las cifras menores de
4 nanogramos por mililitro.
El mayor problema radica en la baja especificidad, pues el epitelio
benigno también lo produce. Ello le otorga un valor predictivo positivo
para el CP de un 33 a un 47. Hay estudios que determinan que hasta
un 23 % de las hipertrofias benignas tienen valores de AEP mayores de
4 ng/ml, existen estudios de diagnóstico precoz de CP en donde que
hasta el 43 % de los CP tienen un AEP menor de 4 ng/ml.
Este marcador toma mayor importancia cuando va acompañado de un
tacto rectal sugestivo de CP con valores de 4 a 10 ng/ml en los casos
donde la primera biopsia ha sido negativa para CP, pero que no se
pueden descartar como candidatos a padecer esta patología.
65
Cabe la pena mencionar que el diagnóstico del cáncer se realiza
únicamente por el análisis de muestra de tejido tomado por punción o
biopsia de próstata. Procedimiento que se realiza a un tercer nivel de
atención.
La Organización Mundial de la Salud recomienda
en cuanto al AEP lo siguiente:
Indicación
del AEP
(OMS)
• Solicitarlo en varones con expectativas de vida
mayor a los 10 años
• Tomar biopsia en caso de AEP aterado previa
discusión con el paciente
• Valorar el seguimiento del paciente según cifras
de AEP en pacientes con biopsia realizada o
sospecho de CP
Res.
La mayoría de los autores concuerdan que los programas para
detección precoz del CP han de combinar la realización de un tacto
rectal y la determinación en sangre periférica del AEP. La ecografía
transrectal es muy controvertida como técnica de tamizaje, por la
ausencia de un patrón ecográfico patognomónico y por diagnosticar
pocos casos cuando el tacto y el AEP son negativos.
Un tacto rectal alterado, una prueba de AEP alterada conlleva
necesariamente a plantear la necesidad diagnóstica por medio de
biopsia.
Con respecto a la prevención por medios dietéticos, pareciera al igual
que otros tumores malignos, la práctica de estilos de vida saludables y
la ingesta de antioxidantes como licopeno encontrado en tomate y
melón, ácidos grasos omegas en salmón o sardina, vitamina E y selenio
contribuirían a disminuir el riesgo. Los dos últimos actualmente, se están
aplicando en un estudio de 32 000 pacientes que se está llevando a
cabo con la colaboración de cerca de 400 centros de atención en
Canadá u Estado Unidos (Estudio Select).
66
Otro estudio que se planificó a 10 años pero que se suspendió a los 9
años de haber iniciado PCPT en el cual se demuestra que
aproximadamente un 25 % de los pacientes que tomaron finasteride
tenían menos probabilidad de padecer de CP. Se realizó en Texas con
aproximadamente 19 000 hombres con controles periódicos y que aún
esta en etapa de análisis y es interesante recalcar que los pacientes que
tomaban este medicamento y padecieron cáncer de próstata, éste fue
más agresivo (PCPT).
2. Prevención secundaria
Cuando el paciente tiene el diagnóstico claro de su enfermedad. Es muy
importante velar por la calidad de vida del mismo. De tal manera que
debemos velar por su capacidad de diuresis, uso de sonda y en ocasiones
terapia individual psicológica.
Debe tomarse en cuenta el manejo de soporte mediante acciones como la
participación en grupos de apoyo, apoyo psicológico al paciente y a la
familia, así como preparación emocional y espiritual para los cambios en el
estado del paciente.
3. Prevención terciaria
Uno de los factores que tienden a deprimir a los varones es la
orquidectomía bilateral y su hipo a anulación de sus hábitos sexuales
rutinarios. El apoyo psicológico personal y familiar, así como la búsqueda
de formas alternativas de relacionarse con su pareja son fundamentales
para que el paciente tenga una calidad de vida acorde a su edad.
El manejo interdisciplinario en un paciente con cáncer de próstata es una
política fundamental para una atención integral. Por eso el médico, la
enfermera comunitaria, los educadores en salud, el psicólogo, las
trabajadoras sociales etc., son piezas fundamentales en el engranaje de la
atención de este tipo de pacientes.
67
III. ABORDAJE Y MANEJO INTEGRAL DE LA ENFERMEDAD
O
Diagnosticar y referir adecuadamente el cáncer
de próstata en el primer nivel de atención.
A. PRESENTACIÓN CLÍNICA
El carcinoma localizado de próstata es típicamente asintomático. Sin
embargo, el 75 % de estos tumores pueden manifestar en algún momento
dificultades en la micción, hematuria, pérdida de peso, anemia o dolor óseo.
Los antecedentes heredo familiares del CP pueden tener importancia pero no
se ha clarificado estadísticamente nada significativo. Por tanto, la detección
de esta enfermedad se realiza por el examen directo de la próstata a los
pacientes mayores de 40 años y lógicamente a los pocos pacientes que
presentan sintomatología.
Lo primero que se debe hacer es una buena historia clínica para determinar
la problemática que tiene el paciente y orientar la atención integralmente. En
este caso en particular nos enfocaremos a la historia dirigida hacia la
patología prostática.
El crear desde el inicio una buena empatía y una
apertura hacia una buena relación medico paciente ayuda en mucho para
que el paciente confíe en el profesional y acceda al examen rectal.
Los síntomas más frecuentes se producen por la hipertrofia prostática y no
por el cáncer en sí.
Tener presente
La hipertrofia prostática puede contener cáncer de
próstata en un 20 a 30 por ciento de los casos.
68
Los síntomas se pueden dividir en tres categorías:
Síntomas
• Ostructivos:
- Disminución de la fuerza o el calibre del
chorro
- Goteo postmiccional
- Incontinencia por rebosamiento
- Sensación de vaciado incompleto de la
vejiga
- Incapacidad para detener a voluntad el
chorro
- Retención urinaria
• Irritativos:
- Polaquiuria
- Nicturia
- Micción imperiosa o urgencia
- Incontinencia
• Otros síntomas
- Hematuria macroscópica
A pesar de los adelantos científicos la exploración transrectal manual que
realiza el médico o médica sigue siendo una muy buena alternativa
diagnóstica.
El tamaño de la próstata no siempre determina la severidad de la obstrucción
o de los síntomas. Muchos hombres con próstata grande tienen pocos
síntomas de obstrucción, mientras que otros, con próstatas más pequeñas
tienen más dificultad durante la micción y presentan mayor obstrucción. La
aparición de los síntomas es progresiva a lo largo de la vida del hombre, este
fenómeno hace que la persona se acostumbre a su forma de orinar, aunque
lo haga con dificultad, en ocasiones se encuentra con que bruscamente no
puede orinar. La queja es más bien de la persona que se encarga de la
limpieza de los sanitarios que usa el paciente, pues el mismo, por lo general
si orina de pie salpica alrededor de la tasa recolectora.
Dificultad al
orinar
Se dice que 8 de cada 10 hombres tendrá
dificultades para orinar en su vida a causa de
patología prostática.
69
B. REFERENCIA AL SEGUNDO O TERCER NIVEL
Los pacientes en los que se detecta en el primer nivel de atención alteraciones
al tacto rectal califican para ser referidos
Ej.
Algún nódulo, deformidad o cambio de
consistencia en la próstata o bien que presente
sintomatología muy clara de dificultad para
orinar.
El aumento de tamaño de la próstata en forma generalizada orienta más a una
hipertrofia benigna de próstata que a un tumor maligno, sin embargo, se debe
vigilar al paciente de cerca y realizar determinaciones de AEP a través del
tiempo.
La resolución de un CP está en manos del tercer nivel de atención. El
especialista urólogo es quién valora la conducta a seguir después de confirmar
el diagnóstico.
Una parte muy importante, de la consulta en el primer nivel de atención es
explicar al paciente el porque de la referencia a otro nivel y de ser posible
explicar sobre algunos de los procedimientos a los que se verá sometido y la
importancia de los mismos. Recalcar la importancia de asistir a la cita en el
tercer nivel de atención para la definición del diagnóstico el diagnóstico y las
acciones terapéuticas a seguir.
Con el fin de agilizar la atención del paciente, se recomienda que la referencia
al tercer nivel incluya lo siguiente:
• Historia de antecedentes familiares o personales de patología prostática y
otras enfermedades crónicas.
• consignar si existe o no sintomatología del paciente
• Características de la próstata encontradas en el tacto rectal
• Resultado reciente de un examen general de orina y de ser posible de un
urocultivo
• Resultado de los antígenos específicos prostáticos consignados en el
expediente
• Si es posible un ultrasonido de próstata.
• Solicitud de contrarreferencia para el seguimiento del caso.
70
El cáncer de próstata es una enfermedad que estaremos observando cada vez
más en los próximos años. Nuestra población se envejece cada día más y por
tanto estaremos observando mayor cantidad de pacientes con éste
padecimiento.
Pronóstico
En términos generales el pronóstico es bueno, la
tasa de supervivencia a los 5 años es de 85% para
los pacientes con cáncer de próstata cuyos
tumores se descubren en una etapa precoz, de
hecho se comenta que el paciente con cáncer de
próstata a menudo se muere de otra patología.
Sin embargo, esto depende del estadío del tumor
y de la agresividad del cáncer.
71
Quinta
UNIDAD
Cáncer de pulmón
Objetivo de la Quinta Unidad
Reconocer a la población en riesgo
para la detección y el diagnóstico
temprano de los tumores malignos
mas frecuentes en Costa Rica.
_______________________________________________________________
72
I. ELEMENTOS TEÓRICO-CONCEPTUALES
O
las características clínicas y
II Reconocer
IIIepidemiológicas del cáncer de pulmón a fin de
mejorar la atención de los pacientes.
“El pulmón es el único órgano sólido que se
encuentra en contacto con el ambiente”
Griffit, 2002
A. DESCRIPCIÓN DE LA ENFERMEDAD
1. Epidemiología del cáncer del pulmón
“El cáncer primario de pulmón era una patología rara antes de 1930”, desde
entonces y hasta el momento, la incidencia ha ido en aumento, sin que
parezca descender, actualmente es la principal causa de muerte en
hombres y mujeres en el mundo (Roth, 1995.)
El Cáncer de pulmón es también la principal causa de muerte en los
Estados Unidos (Parkin y col, 1997). La incidencia aumenta con la edad a
partir de los 50 años en los hombres. En las mujeres no es así, debido a
que no se expresa totalmente el efecto del fumado, pese a que lo inician a
edades más tempranas. La incidencia de cáncer de pulmón es mayor en
la población negra masculina, mientras que en las mujeres es igual, lo cual
puede deberse a una mayor frecuencia en el fumado a la mayor exposición
a laboral a carcinógenos ambientales.
En Costa Rica la tasa de mortalidad por cáncer de pulmón en el 2001 era
de 6.21 casos por 100,000 habitantes, para los hombres de 8.44 y para las
mujeres de 3.93. La tendencia de los años 1972 al 2001 es ascendente
(Estadísticas de la CCSS, 2004).
En el análisis del cáncer realizado por Sierra y col. en Costa Rica para el
período 70-90 (Sierra, Rafaela, et al. 1995). se señala que la provincia de
Limón presenta las tazas mas elevadas de cáncer de pulmón. Es mas
frecuente en poblaciones urbanas que en las rurales, con más incidencia en
el sexo masculino con una razón de tasa de incidencia de 3.
73
La mortalidad del cáncer de pulmón está aumentando paulatinamente en
los hombres, lo cual se puede explicar por el posible incremento en el
fumado. El hábito de fumar se inicia en edades cada vez más tempranas
con aumento en la prevalencia. Se estima que la incidencia seguirá
aumentando en el futuro.
2. Cáncer de pulmón
(Concepto)
Neoplasia maligna derivada del epitelio
respiratorio, sus glándulas y del
pulmonar o la pleura.
tejido
Los diferentes factores que influyen en el desarrollo del cáncer de pulmón,
son los factores de riesgo establecidos, los factores protectores y los
factores posibles de riesgo.
3. Determinantes del cáncer de pulmón
a. Factores protectores
Son aquellos que reducen la probabilidad de desarrollar un cáncer de
pulmón. Se ha descrito la existencia de genes supresores de tumor:
Ej.
Antioxidantes
p53, 3p, rb, la proteín tirosín fosfatasa gama,
nm23
En el cáncer de pulmón al igual que en otros
tumores, la ingestión de frutas y verduras
frescas, provee de antioxidantes naturales que
ayudan al organismo a protegerse del crecimiento
de tumores.
74
b. Factores posibles de riesgo
Sólo en 15% de los individuos fumadores de cigarrillos, incluyendo los
fumadores fuertes desarrollan cáncer de pulmón, lo que sugiere la
presencia de una predisposición heredada en el desarrollo de este
padecimiento, o de cofactores carcinógenos adicionales.
Se ha
encontrado el desarrollo de cánceres de pulmón en personas jóvenes
(50 años o menos)
compatibles con una herencia mendeliana
codominante o un gene autosómico raro (Hoover, 1978).
También es conocido que la exposición a elementos predisponen al
cáncer de pulmón:
Ej.
•
•
•
•
•
•
•
Son factores que tienen comprobada
relación con el desarrollo de la neoplasia
pulmonar y pleural.
c. Factores de
riesgo
establecidos
Ej.
Berilio.
Cadmio.
Productos de combustión del carbón.
Vapores de aceites de cocina.
Humo del Diesel.
Alto contenido de colesterol en la dieta
(Goodman, 1992).
Contaminación ambiental urbana.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Humo del tabaco
Contacto con metales pesados
Contacto con asbesto
Factor genético predisponente
Arsénico
Gas mostaza
Níquel
Gas radón
Cloruro de polivinilo
75
Es importante recordar que los fumadores pasivos tienen también
riesgo alto. El asbesto se considera un factor de riesgo para el
desarrollo de cáncer, tanto del parénquima como para mesotelioma
pleural.
4. Clasificación
La manera internacional de clasificar el estadío de una neoplasia es por el
método de TNM: Tamaño, Nódulos y Metástasis respectivamente. El
tamaño es medido en la placa, o tomografía, los nódulos se determinan en
la tomografía o mediastinoscopía, y las metástasis por los métodos
diagnósticos de laboratorio y gabinete pertinentes. Todo esto en forma
clínica inicialmente, quirúrgicamente se establece otro TNM, y
patológicamente se establece el definitivo, éstos son llamados TNMc,
TNMq y TNMp, según sea el caso. El tratamiento de cada caso se decide
según el estadio, y el tratamiento en cada estadío puede variar:
Clínicamente corresponde a estadio II
Quirúrgicamente III a, y patológicamente III b.
Ej.
a,
a. Estadios
a1. Según el tamaño:
•
Tx: carcinoma oculto
En este caso el tumor se diagnostica mediante la presencia de
células malignas en la citología del esputo o del aspirado
bronquial, pero no es visualizado por imágenes o Broncoscopía.
•
•
•
T0: no hay evidencia de tumor primario.
TIS: carcinoma in situ.
T1: tumor de menos de 3 cm. En su diámetro mayor, rodeado
por tejido pulmonar o pleura, sin evidencia broncoscópica de
invasión mas proximal que de un bronquio lobar.
76
•
•
•
T2: tumor con cualquiera de las siguientes características
de tamaño o extensión:
- Mayor de 3 cm. en su diámetro mayor
- Que envuelva el bronquio principal, más de 2 cm. distal a la
carina.
- Que invada la pleura viceral
- Que se asocie a atelectasias o neumonitis obstructiva que se
extienda a la región hilar, pero que no involucre el pulmón
completo.
T0: no hay evidencia de tumor primario.
T3: tumor de cualquier tamaño que directamente invada
cualquiera de las siguientes estructuras:
-
•
Pared torácica (incluye los tumores del surco superior)
Diafragma
Pleura mediastinal
Pericardio parietal, que asocie atelectasias o neumonitis
obstructivas que involucren el pulmón completo.
T4: tumor de cualquier tamaño que presente:
-
Invasión de cualquiera de los siguientes: mediastino, corazón,
grandes vasos, tráquea, esófago, cuerpos vertebrales, carina.
Tumor que tenga derrame pleural maligno.
Tumor con nódulo(s) tumoral(es) satélites dentro del lóbulo
ipsilateral del tumor primario.
b1. Según la presencia de nódulos linfáticos regionales:
•
•
•
•
•
Nx: los nódulos regionales no se pueden acceder
N0: no hay metástasis en los nódulos linfáticos
N1: metástasis a nódulos peribronquiales ipsilaterales o nódulos
linfáticos hiliares ipsilaterales y nódulos linfáticos intrapulmonares
involucrados por extensión directa del tumor primario.
N2: metástasis a nódulo(s) ipsilateral(es) subcarínicos o
mediastinales.
N3: metástasis a nódulo(s) mediastinal(es) contralateral, hiliar
contralateral o nódulos escalénicos contralaterales o
supraclaviculares contralaterales.
77
c1. Según la presencia de metástasis distantes:
•
•
M0: no se detectan metástasis
M1: metástasis distantes presentes
En el siguiente cuadro se detallan los estadios del cáncer, según el
TNM:
B. AGRUPACIÓN DE LOS ESTADIOS, SEGÚN TNM
Estadio
Ca oculto
Estadio 0
Estadio I
Estadio II
Estadio IIIa
Estadio IIIb
Estadio IV
Grupos
Tx
N0
M0
TIS
Carcinoma in situ
T1
N0
M0
T2
N0
M0
T1
N1
M0
T2
N1
M0
T3
N0
M0
T3
N1
M0
T1-3
N2
M0
Cualquier T N3
M0
T4
Cualquier N M0
Cualquier T Cualquier N M1
78
II. ABORDAJE DE LA ENFERMEDAD
O
Detectar las características principales que deben
tipificar el abordaje de la patología.
IV
A. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La gran mayoría de los cánceres de pulmón, tienen sintomatología muchos
años antes de que, se les preste la debida atención. En la literatura se
describe que de un 3 a un 7% de los casos son “asintomáticos” (Griffith, 2002).
Los síntomas y signos en orden de frecuencia son los siguientes:
•
Síntomas
principales
•
•
•
Tos
Pérdida de peso
Disnea
Broncorrea
A continuación se presentan los síntomas y signos, con su frecuencia y
características, (Rot, 1995)
•
•
•
•
Tos: se presenta en el 75% de los casos, puede ser productiva, seca o
alterar ambos aspectos. Por lo general, no se le brinda la atención que se
requiere debido a que, como el paciente es fumador se le atribuye al
fumado.
Pérdida de peso: se presenta en el 68% de los casos aproximadamente.
Con frecuencia el paciente lo atribuye a cambios en la dieta, lo que retarda
el diagnóstico.
Disnea: se presenta con una frecuencia del 58% de los casos. Al igual
que la tos suele atribuirse al hábito del fumado. Se caracteriza por ser
progresiva y generalmente los pacientes no la manifiestan debido a que
paulatinamente van disminuyendo su actividad física.
Dolor torácico: se presenta con una frecuencia de 49%. Es un dolor
leve, vago, que aparece en forma insidiosa. Puede irradiarse al cuello, los
miembros superiores o al abdomen, según sea la localización del tumor, o
la presencia de derrame pleural.
79
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Broncorrea (flemas): 45% de los casos presentan expectoración que no
se asocia a cuadros respiratorios agudos. Sus características físicas
pueden ser “inocentes” o presentar datos de alarma como la presencia de
sangre o fragmentos de tumor.
Hemoptisis: 29% de los casos. Puede ser leve (estrías sanguíneas en el
esputo) o masiva (mas de 250 ml en 24 Horas).
Malestar general: 26% de los pacientes refieren tener mal estado general
sin causa aparente.
Dolor óseo: 25% de los pacientes. Generalmente en huesos largos, pero
también puede presentarse en pelvis, cráneo o columna vertebral.
Linfadenopatías: 23% de los casos las presentan, generalmente son de
ubicación extra torácica, como en el cuello, axilas e ingles. Pueden o no
corresponder a metástasis.
Hepatomegalia: 21 % de los casos presentan hepatomegalia, por lo
regular dolorosa.
Fiebre (21%): puede ser el único síntoma de presentación, generalmente
de inicio insidioso, no muy alta y sin foco infeccioso evidente.
Hipocratismo digital: 20 % de los pacientes presentan “dedos en palillo
de tambor” y algunos hipertrofia de la articulación interfalángica proximal del
dedo medio.
Otros menos frecuentes (10% o menos): neuromiopatía, síndrome de
vena cava superior, mareos, ronquera y síndromes endocrinos.
B. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
Como en todos los tumores, los métodos diagnósticos se dividen en invasivos
y no invasivos:
No invasivos
Invasivos
Son los que se llevan a cabo sin “dolor”.
Son los métodos que alteran el organismo por
diferentes medios, aunque no necesariamente son
dolorosos.
80
1. Métodos no invasivos
a. Estadios
Radiografía de tórax: se solicitan las incidencias póstero-anterior y
lateral del lado afectado. Ante la sospecha de neoplasia pulmonar, solo
mínimo porcentaje de los casos que realmente tienen la neoplasia,
presentan una placa normal (1%). Debe solicitarse en todo paciente
que presente sintomatología sugestiva, e incluirse en la referencia
b. Citología del esputo: tiene una gran sensibilidad, ya sea cuando éste
es obtenido espontáneamente o de manera inducida (con
nebulizaciones). Es importante contactar al personal del laboratorio
encargado de la recolección y procesamiento de la muestra, para
corroborar su mejor manejo.
c. Tomografía
Axial
Computarizada
No ha sido superada por otros métodos
diagnósticos, incluyendo la resonancia magnética.
Tiene además “acceso” al mediastino y evidencia
ganglios y también invasión de estructuras
mediastinales, que ayudan a estadificar la
neoplasia y así determinar cual es el método
terapéutico a seguir.
d. Resonancia
Magnética
Es un gran método diagnóstico sobre todo para
lesiones que incluyen la columna vertebral y
principalmente su contenido. En el diagnóstico del
neo pulmonar no representa ninguna ventaja sobre
la tomografía.
“El pulmón es el único órgano sólido que se encuentra en contacto con el
ambiente”( Griffit, 2002)
No tiene un papel preponderante en la batería
diagnóstica del cáncer pulmonar, sin embargo,
algunas lesiones de pared torácica son la
f. Ultrasonido
primera manifestación clínica que se presenta,
y dentro del estudio de la lesión, es posible
descubrir
derrames
pleurales,
masas
subyacentes a la pared torácica, etc. Útil para
determinar metástasis hepáticas, derrames
pericárdicos y pleurales.
81
g. Tomografía
de emisión
positrónica
(PETS) por
Este tipo de método no invasivo del que se
carece en el país hasta el momento, y que se
considera en forma experimental. Aun, no tiene
suficiente sustento en cuanto a especificidad y
sensibilidad reportados hasta ahora, por lo que
se nombra únicamente como un método que
posiblemente sea de ayuda a corto plazo.
2. Métodos invacivos
a. Aspiración
transtorácica
con aguja
fina
Es un método diagnóstico de fácil manejo en
manos expertas; sin embargo, no es muy
aceptado por los cirujanos torácicos, que a fin
de cuenta son los que deben lidiar con los
pacientes con neoplasias pulmonares, y la
biopsia de este tipo, puede sembrar el trayecto
de la aguja de tumor, por lo que no se
recomienda; además, las lesiones iatrogénicas
pueden complicar el curso de la enfermedad.
e. Exámenes
con Radio
nucleótidos
En algunos tumores, es necesario hacer gamma de
ventilación/perfusión de los pulmones, no es la
norma llevarlos a cabo como un esfuerzo
diagnóstico de detección, sino cuando el
diagnóstico ya se ha hecho, y se desea determinar
la resecabilidad, así cono si hay enfermedad
metastásica hepática, ósea, o de otros órganos
c. Mediastinoscopía
Es un método invasivo que requiere de anestesia
general, y se hace a través de una pequeña
incisión en el cuello, y con el aparato llamado
mediastinoscopio.
Se accede a los ganglios
mediastinales de algunos de los grupos y da la
posibilidad de tomar biopsias y de estatificar el
tumor.
82
El acceso rutinario en busca de enfermedad metastásica, en pacientes
asintomáticos, se hace controversialmente en países con grandes
recursos. En el nuestro, se lleva a cabo concienzudamente, tomando en
cuenta la racionalización de los recursos disponibles.
C. REFERENCIA
Una vez que el médico general tiente indicios claros de la presencia de una
masa pulmonar: signos y síntomas positivos, Rx de tórax con indicios de masa
pulmonar u otros elementos diagnósticos que tales procedimientos se
encuentran al alcance en el primer nivel de atención. Debe referirse al
paciente al servicio de cirugía de tórax del hospital de referencia que le
corresponde al área de salud.
d. Torascopía
No es un método de primera elección diagnóstica,
pero en el transcurso del abordaje del paciente con
cáncer, es de invasión mínima. Es capaz de
detectar lesiones pequeñas, implantes pleurales
del tumor, y también se pueden tomar muestras
del líquido pleural y de lesiones pulmonares
periféricas pequeñas.
La referencia tiene que incluir un resumen de los hallazgos más importantes de
la historia clínica, así como, los resultados de los estudios diagnósticos
localizados y preferiblemente es preciso enviar la radiografía de tórax.
Una vez referido el paciente es recomendable que el EBAIS según sus
posibilidades, realice un seguimiento del paciente al hogar, para corroborar que
haya sido atendido y canalizado adecuadamente.
83
D. PREVENCIÓN
b. Broncoscopía
Este procedimiento puede llevarse a cabo con
anestesia local, sin mayores molestias para el
paciente, o también con sedación. La utilización
de este método diagnóstico en conjunto con las
radiografías, la tomografía y la citología del
aspirado bronquial, representan en conjunto la
manera de llevar la sensibilidad diagnóstica
cercana al 100% y la especificidad a un punto
cercano. Si tomamos muestras en la
broncoscopía, del líquido aspirado, de las
lesiones endobronquiales, se obtendrán tejidos
que pueden ser analizados por el profesional en
patología, que acercan más al diagnóstico.
La prevención primaria del cáncer de pulmón se realiza mediante el control a la
exposición de los factores de riesgo. Sería ideal poder eliminar el todo la
exposición; sin embargo, esto a veces es imposible.
En Costa Rica, en los últimos años, se viene realizando esfuerzos importantes
en el control de la exposición al homo del cigarrillo y la emisión de gases por
parte de la industria y los vehículos automotores; sin embargo, aún hay mucho
que hacer en materia de prevención primaria. En relación con el fumado, en la
Módulo de “Enfermedad respiratoria aguad”, unidad de EPOC, se presentan
los elementos básicos para abordar este tema con los pacientes y su familia.
Concl..
Tanto los métodos diagnósticos invasivos como los no invasivos se
complementan y ayudan unos a otros. Siempre hay que tener en cuenta
que se debe avanzar de los más sencillos a los más complejos, siguiendo el
sentido común, y racionalizando los recursos al máximo.
84
Res
El cáncer de pulmón es un padecimiento de alta frecuencia en Costa Rica,
tanto en hombres como en mujeres, por lo cual, requiere de una atención
particular.
El médico general debe conocer las principales características de la
enfermedad; debe realizar una historia clínica y examen físicos completos,
particularizando en lo referente a este padecimiento en forma minuciosa.
Esto le permitirá realizar el diagnóstico tempranamente y en una forma
adecuada.
Una vez que se tienen todos los elementos necesarios, que apunten a la
posibilidad de un tumor pulmonar, se refiere al paciente. La referencia es un
elemento crucial par que el paciente sea bien canalizado a los otros
servicios del sistema de salud.
85
SEXTA
UNIDAD
Cáncer gástrico
Objetivo de la Sexta Unidad
Reconocer las características clínicas
del cáncer gástrico y su abordaje
adecuado en el primer nivel de
atención.
__________________________________________________________________
86
I. ELEMENTOS TEÓRICO-CONCEPTUALES
O
Aplicar los elementos teórico-conceptuales del
cáncer gástrico a la práctica clínica cotidiana.
El cáncer gástrico es una de las neoplasias que produce mayor mortalidad en la
población mundial (segundo lugar)l, lo cual lo enmarca como un problema de
salud pública. Es una enfermedad de aparición frecuente en Costa Rica, siendo
la primera causa de muerte por tumores en varones y mujeres en los últimos 20
años (CCSS, 2004).
A. DESCRIPCIÓN DE LA ENFERMEDAD
1. Frecuencia del cáncer gástrico
En Costa Rica ocupa el primer lugar en incidencia de tumores malignos
en la población masculina y el cuarto lugar en la población femenina
(CCSS, 2004).
Incidencia
Tazas ajustadas por edad para el período 1980
1990:
•
45.3 por 100.000 en hombres.
•
19.8 por 100.000 en mujeres.
Promedio anual de casos nuevos: 547
(Sierra, 1995)
La razón entre las tazas hombre/mujeres fue de 2/3. Se describe una
frecuencia mayor en las provincias de San José y Cartago (ver mapa).
87
Se describen diferencias importantes en la incidencia entre las
poblaciones de mayor y menor riesgo:
Ej.
Las tazas ajustadas por edad, en hombres,
varían entre 61.7 por 100.000 en la región de
mayor riesgo y 25.7 por 100.000 en la de menor
riesgo (período 1980 1990).
(Sierra, 1995)
El tumor maligno de estómago más frecuente es el adeno carcinoma
(97%), que puede ser difuso o intestinal (Sierra, 2002). Los linfomas,
sarcomas, tumor carcinoide y carcinomas escamosos dan cuenta del 3%
restante.
2. Mortalidad
Es la segunda causa de muerte en el mundo, en el año 2000 el número
de casos nuevos fue superior a un millón, dos tercios de los cuales
aparecieron en países en desarrollo.
88
En Costa Rica, desde 1980 la mortalidad presenta una tendencia a
disminuir en ambos sexos, la disminución es más notoria para los varones
que para las mujeres, ver el siguiente gráfico.
Sierra, 2002
La tasa de mortalidad para Costa Rica en el
2001 fue 15,6 por 100.000, es la primera causa
de mortalidad por tumores malignos en
hombres y mujeres (Ministerio de Salud, 2004).
Mortalidad
•
3. Factores de
riesgo
Infección por Helicobacter pylori: tipos cagA+
y vacA
• Factores del huésped
• Bajo consumo de frutas y verduras
• Alto consumo de irritantes: compuestos
nitrosados (nitritos, nitratos),
alimentos
salados, etc.
• Historia familiar de cáncer gástrico
• Bajo nivel socioeconómico
El problema del cáncer gástrico es de tipo multifactorial. Se reconoce
que la infección con Helicobacter pylori es el principal factor de riesgo de
cáncer gástrico. La infección se adquiere en la mayoría de casos en la
infancia, es más frecuente en población de nivel socio- económico bajo y
es capaz de permanecer en el huésped toda la vida (Sierra, 2002).
89
Grant N. (2002) refieren que el Helicobacter pylori puede infectar al 75%
de la población de alto riesgo, sin embargo, el cáncer gástrico afecta
únicamente al 5% de los individuos infectados, lo cual sugiere que la
infección no actúa por sí sola en el desarrollo del cáncer gástrico.
Estudios prospectivos de meta análisis muestran
una consistente
asociación entre niveles altos de anticuerpos contra el H. Pylori (cagA) y
el cáncer gástrico y los pacientes asintomáticos con los niveles más altos,
tienen el mayor riesgo de desarrollar la enfermedad (Grant N. 2002). Esta
asociación es particularmente fuerte para los tumores del antro.
Se menciona que el modo preciso de infección no es claro, pero se han
descrito varias asociaciones. La infección se adquiere usualmente en la
niñez, favorecen las condiciones de hacinamiento (más frecuente en
grupos poblacionales con nivel socio-económico bajo) y está directamente
asociada con el número de niños en la vivienda. Una vez que la infección
se ha establecido persiste por el resto de la vida, produciendo
progresivamente la distorsión de la morfología y la función gástricas.
La dieta juega un rol muy importante como factor de riesgo para el
desarrollo del cáncer gástrico. El uso de compuestos nitrosados en la
dieta de animales de experimentación, produce cáncer gástrico y
metaplasia intestinal, la cual es un precursor del cáncer gástrico.
Estudios epidemiológicos han demostrado una asociación directa entre
el consumo de nitritos y nitratos y la metaplasia intestinal, sin embargo, la
asociación con cáncer gástrico es menos consistente (Grant N. 2002).
El consumo de sal se ha relacionado directamente con el cáncer de
estómago, tanto en estudios epidemiológicos en poblaciones (Grant N.
2002) humanas, como en animales.
Existen diferentes tipos de alimentos que contienen compuestos
nitrosados
Ej.
•
•
•
Carnes asadas sobrecocidas (quemadas)
Embutidos y carnes ahumadas
Alimentos en donde estos compuestos se
utilizan como preservantes
90
Dentro de los factores del huésped se tiene la presencia de genes de
susceptibilidad y la reacción del huésped a la infección, en donde entre
mayor sea la reacción inflamatoria (poliformos proinflamatorios de
interleucina) mayor el riesgo de desarrollar un cáncer gástrico.
El cáncer gástrico afecta al 5% de la población, inclusive en países en
donde la exposición a los factores de riesgo es universal. Esto sugiere
que las personas que desarrollan el cáncer podrían tener vulnerabilidad
hereditaria para la degeneración celular carcinógena (Grant, 2002).
También se ha descrito que las personas con tipo de sangre A “están
más expuestas” a desarrollar el tipo difuso (Zurro, 1994).
El riesgo de padecer cáncer gástrico aumenta en personas con la historia
familiar positiva. También se describe que la prevalencia de metaplasia
intestinal, gastritis atrófica e hiperclorhidia es significativamente mayor
en familiares de pacientes con cáncer gástrico e infectados por H. Pylori
que en controles también infectados (Grant, 2002).
En relación con el fumado y el desarrollo de cáncer gástrico no se ha
encontrado suficiente evidencia o asociación entre ellos.
Se ha establecido a las siguientes como lesiones precancerosas:
Lesiones
precancerosas
•
•
•
Metaplasia intestinal
Gastritis crónica atrófica
Displasia
En el siguiente esquema se puede visualizar la historia natural de este
tumor, teniendo en cuenta el antecedente de infección previa por
Helicobacter pylori:
91
Historia Natural del Cáncer Gástrico en presencia de infección
por Helicobacter pylori
Fuente: Historia Natural de la infección por H. pylori. Surbaum S. N Engl J Med, oct, 2002;
La sobreproducción de ácido gástrico incide en la mucosa normal,
facilitando la infección aguda por Helicobacter pylori, la cual al no ser
tratada evoluciona hacia la cronicidad, gastritis crónica atrófica, la cual
evoluciona hacia al cáncer gástrico.
4. Clasificación
Para la clasificación del cáncer gástrico, Lauren se basa en dos tipos
histológicos diferentes, cada uno con características histopatológicas,
clínicas y epidemiológicas propias
a. Clasificación
de Lauren
• Tipo intestinal
• Tipo difuso
92
a1. Tipo intestinal
Se encuentra en general en regiones con alta incidencia de cáncer
gástrico (forma epidémica), con mas frecuencia en individuos de
edad avanzada y depende más de factores ambientales. Se
caracteriza patológicamente por la tendencia a formar glándulas con
células similares a las intestinales.
En general son mejor diferenciados, mejor delimitados, más
compactos, de formación papilar o tubular. Se asocia con gastritis
crónica y su diseminación es de preferencia hematógena.
b1. Tipo difuso
Tiene una incidencia algo más constante (forma endémica) y parece
estar más determinado por factores individuales. Este tipo de
tumores se ve más en pacientes jóvenes, sin historia de gastritis.
Está formado por células poco cohesionadas, tiene límites poco
definidos y su diseminación preferente es linfática.
En la siguiente tabla se muestran las diferencias entre ambos tipos
de tumor:
Aspecto
Difuso
infiltrativo
Intestinal
expansivo
Edad
Sexo
Variabilidad geográfica
Predisposición genética
Factores ambientales
Asociación familiar
Localización frecuente
Pronóstico
Jóvenes
1/1
No
Grupo sanguíneo A
Escasa relación
Sí
Cuerpo
Malo
Ancianos
2/1
Sí
No
Sí
No
Antro
Algo mejor
Fuente: Zurro, 2004
Desde el punto de vista histológico hay que distinguir dos grupos de
acuerdo al nivel de invasión de la pared:
93
b. Clasificación
según invasión
de la pared
•
•
Incipiente
Avanzado
aquel que infiltra mucosa y
a1. Cáncer gástrico incipiente:
submucosa (hasta la muscular de la mucosa). El mismo puede
ser intramucoso o submucoso:
Cáncer
intramucoso
Tiene un riesgo de metástasis ganglionares de
3%.
Cáncer
submucoso
El riesgo de metástasis ganglionares varía entre
15 a 20%
b1. Cáncer gástrico avanzado: aquel que infiltra más allá de la
muscularis mucosae.
Cáncer
avanzado
El riesgo de metástasis ganglionares es de 40%
o más
Esto tiene gran relevancia terapéutica y quirúrgica.
94
II. ABORDAJE Y MANEJO INTEGRAL DE LA ENFERMEDAD
O
Diagnosticar y referir adecuadamente a los
pacientes con cáncer gástrico en el primer nivel
de atención.
A. PREVENCIÓN
1. Factores protectores
La conclusión más consistente sobre el vínculo entre la dieta y el cáncer
gástrico es que el consumo de vegetales frescos y frutas reducen el riesgo,
esta asociación está ligada con el consumo de alimentos ricos en
antioxidantes (Sierra, 2002).
Ej.
Mango, cítricos, papaya, pejibaye, ayote, piña y
otros alimentos ricos en antioxidantes.
La reducción del consumo de alimentos picantes, salados e irritantes
también debe tomarse en cuenta.
Es importante tener en cuenta que para prevenir el cáncer gástrico se
requiere un grupo multidisciplinario, así como la intervención de distintos
sectores.
2. Detección
Dado el panorama del perfil epidemiológico actual y la tendencia al
envejecimiento de la población, la detección temprana se hace cada vez
más necesaria. Las herramientas que se dispongan para una campaña de
tamizaje, han de cumplir criterios de alta sensibilidad y especificidad,
además de ser factibles económicamente y promovidos desde el punto de
vista asistencial.
95
Asimismo, el procedimiento de detección debe ser aceptable para la
población.
Siempre se debe de tomar en consideración que el beneficiado con una
campaña de detección es el paciente, su familia y la colectividad en
general.
La detección temprana del Cáncer gástrico es fundamental para el manejo
posterior. Lo anterior, se basa en el supuesto de que el cáncer gástrico
(circunscrito a mucosa y submucosa) si no es tratado, puede progresar a
cáncer avanzado y producir la muerte.
Los exámenes auxiliares para la detección son:
a. Prueba de
pepsinógenos
séricos I y II
b. Estudios
radiológicos
• Las concentraciones de pepsinógenos (PG) I
y II en suero reflejan el estado funcional y
morfológico de la mucosa gástrica.
• PG I bajo y valores bajos de PGI/PGII indican
alto riesgo de presentar cáncer gástrico.
• Su utilidad como prueba de tamizaje es
comparable con la radiología.
• Es un método barato.
• Aún no está disponible en Costa Rica, ya que
debe ser estudiado y validado antes de ser
empleado en programas masivos de
detección.
Sin
embargo,
se
está
considerando la posibilidad de introducirlo en
el sistema.
La técnica de tamizaje para cáncer gástrico que
se ha utilizado en poblaciones de alto riesgo es
la serie gastroduodenal de doble contrate en
pacientes con sintomatología sugestiva. Aún no
está disponible en Costa Rica como medio de
tamizaje, debido a su alto costo, sin embargo.
Se utiliza como prueba de tamizaje con gran
éxito en Japón.
(Sierra, 2005)
96
B. DIAGNÓSTICO
Para el diagnóstico del cáncer gástrico es esencial una buena historia clínica y
un prolijo examen físico. Especialmente en países o regiones con alta
incidencia, la presencia de síntomas sugestivos ameritan de un seguimiento y
en caso necesario del descarte de la enfermedad.
a. Historia clínica y examen físico:
El diagnóstico de este tipo de cáncer a menudo se retrasa por la ausencia
de síntomas en las etapas tempranas de la enfermedad o por la
automedicación de síntomas que pueden ser comunes a otros trastornos
gastrointestinales menos serios (Medline, 2004):
Ej.
Distensión, gases y sensación de llenura.
En los casos más avanzados las formas de presentación son diversas y en
general
los síntomas consisten en plenitud precoz, vómitos, dolor
abdominal y pérdida de peso. Al examen físico existe presencia de masa
abdominal. Además, se debe explorar la presencia de síntomas y signos
de anemia ferropriva.
La forma de presentación varía en forma importante de acuerdo a la
localización del tumor y el compromiso de otros órganos: l
Tumores del
tercio superior
Presentan con frecuencia disfagia, debido al
compromiso de la unión gastroesofágica por el
crecimiento tumoral.
Tumores del
tercio medio
Alcanzan por lo general gran tamaño debido a
que el estómago es muy distensible.
Con
frecuencia el paciente consulta tardíamente y se
manifiestan todas las formas antes descritas.
97
Tumores del
tercio inferior
Especialmente aquellos más distales, pueden
presentarse como un síndrome pilórico, con
vómitos de retención que contienen alimentos
ingeridos muchas horas antes, en ocasiones sin
contenido biliar y de tipo explosivo.
Un 10% de los pacientes presentan signos de enfermedad metastásica
en examen físico al momento del diagnóstico, los más comunes son:
•
•
•
•
•
•
Adenopatías supraclaviculares (ganglio de Virchow)
Engrosamiento del fondo de saco rectovesical o rectovaginal al tacto
rectal
Presencia de un nódulo periumbilical
Ascitis
Ictericia
Otros
Síntomas de
alarma que se
deben explorar
• Pérdida del apetito
• Dificultad al tragar, en particular cuando se
incrementa con el tiempo
• Llenura abdominal vaga
• Náuseas, vómitos con sangre
• Dolor abdominal
• Eructos excesivos
• Mal aliento
• Exceso de gases (flatulencia)
• Pérdida involuntaria de peso
• Deterioro de la salud en general
• Llenura abdominal prematura posprandial
El carcinoma gástrico en sus fases avanzadas, puede ser que no presente
síntomas definidos, lo cual retrasa la detección y el diagnóstico precoz.
98
•
•
Manifestaciones
mas frecuentes
en fases
avanzadas
•
Hemorragia digestiva
Sintomatología obstructiva en función
de su localización:
- Disfagia en un tumor cardial
- Vómitos de repetición cuando hay
afección pilórica.
Manifestaciones de metástasis:
- Malestar abdominal inespecífico
- Síndrome anémico crónico
- Ictericia
- Dolor óseo
- Disnea
b. Endoscopía: por ser un estudio invasivo no se recomienda para la
detección, sin embargo es de gran utilidad para establecer el diagnóstico
definitivo, ya que facilita la toma de la biopsia.
c. Estudios histológicos: la biopsia proporciona el diagnóstico definitivo
La gastroscopía y biopsia es el método que se utiliza en el país para
diagnosticar el cáncer gástrico en pacientes dispépticos que llegan a los
hospitales, sin embargo, a pesar de su uso, la gran mayoría de los
cánceres se diagnostican en etapas avanzadas, desafortunadamente
menos del 75 se encuentran en etapas tempranas al momento del
diagnóstico.
C. REFERENCIA A SEGUNDO O TERCER NIVEL
Ante la presencia de sintomatología y hallazgos sugestivos de cáncer gástrico,
el médico general debe elaborar el estudio diagnóstico de acuerdo a la
capacidad técnica, de laboratorio y de gabinete disponibles. Posteriormente
refiere al paciente a la unidad correspondiente disponible según la red de
servicios.
La referencia se debe confeccionar en forma completa y debe incluir lo
siguiente: resumen de los hallazgos clínicos pertinentes para el caso tanto de
la historia clínica, del examen físico, como los resultados de las pruebas de
laboratorio y gabinete.
En lo posible el equipo de salud puede realizar el seguimiento del paciente
para corroborar que fue debidamente captado en el segundo o tercer niveles
de atención.
99
D. TRATAMIENTO
•
El tratamiento de elección es la cirugía. Los mejores resultados se
obtienen cuando se realiza la intervención radical: gastrectomía subtotal
con linfadenectomía extensa (Zurro, 1994).
•
La quimioterapia se reserva para la enfermedad diseminada o como
complemento de la cirugía,
administrado de forma neoadyuvante
preoperatoria para reducir el tamaño del tumor previo a la cirugía. En
ocasiones la quimioterapia se aplica
en pacientes inoperables con
enfermedad diseminada, porque, aunque no influye en la supervivencia, se
mejora la calidad de vida del paciente, ya que se consigue la mejoría
clínica.
•
El equipo del primer nivel de atención, dentro de lo posible, puede brindar
apoyo a los pacientes en lo referente a los efectos secundarios de la
quimioterapia y servicios de cuidados paliativos y control del dolor a
aquellos pacientes en estado terminal y a su familia.
•
•
Signos que
indican
irresecabilidad
del tumor
•
•
•
Adenopatía supraclavicular izquierda
(ganglio de Virchow).
Adenopatía axilar izquierda (ganglio de
irish).
Protrusión en el fondo de saco de
Douglas(signo de la concha de
Blummer).
Infiltración periumbilical (nódulo de la
hermana María José).
Masa Ovárica metastásica (tumor de
Krufenberg).
(Zurro, 1994)
E. PRONÓSTICO
La supervivencia del adenocarcinoma gástrico a 5 años no supera el 10%.
En pacientes sometidos a la resección total del tumor la sobrevida a 5
años aumenta en al 40% (Zurro, 1994).
100
•
Factores de mal
pronóstico
•
•
•
•
•
•
•
Localización en el tercio superior del
estómago.
Forma macroscópica infiltrante.
Tipo histológico difuso-infiltrativo.
Grado de diferenciación menor.
Invasión parietal que alcanza la
muscular propia.
Afección ganglionar.
Tumor residual tras cirugía no curativa.
Existencia de metástasis a distancia.
(Zurro, 1994)
Res.
El cáncer gástrico es un problema de Salud Pública en Costa Rica que afecta
a personas de ambos sexos, pero predominantemente al sexo masculino.
Las poblaciones que residen en Cartago y en San José presentan las
mayores tasas de incidencia del país. Ha sido la primera causa de
mortalidad por tumores en los últimos 20 años.
De lo anterior deriva la
importancia de establecer acciones de prevención, detección y diagnóstico
adecuadas y que
estén al alcance de toda la población.
El adenocarcinoma es el tipo más frecuente, el mismo puede ser difuso o
intestinal, siendo el primero el de peor pronóstico.
El cáncer gástrico se considera una enfermedad multifactorial. Dentro de los
factores de riesgo se mencionan: infección por Helicobacter pylori, factores
del huésped, bajo consumo de frutas y verduras, alto consumo de irritantes,
ingesta de compuestos nitrosados y de alimentos salados, historia familiar de
cáncer gástrico y bajo nivel socioeconómico. También se mencionan algunos
factores de índole protector: el consumo de vegetales frescos y frutas
reducen el riesgo, así como, la reducción del consumo de alimentos picantes,
salados e irritantes.
Habitualmente el cáncer gástrico no presenta manifestaciones clínicas en sus
estadios más tempranos, lo cual dificulta la detección precoz del mismo.
Los métodos para la detección masiva del cáncer gástrico son: la prueba de
pepsinógenos séricos I y II y la serie gastroduodenal de doble contrate, sin
embargo aún no se han sido estudiados y validados en el país como métodos
para la detección masiva.
101
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Procedimientos del Cáncer en Costa Rica. Cáncer Ginecológico. Consejo
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Médicos. Publicación Científica N.568. Washington D.C. 1998.
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Descriptiva. Editorial Universidad de Costa Rica. Ciudad Universitaria Rodrigo
Facio. 1995.
Sierra, R. et al. Cáncer en Costa Rica. Epidemiología Descriptiva. Editorial
UCR,1995
Tocogineconet.
Clasificaciones
www.tocoginet.tocogineconet.com.ar
útiles
en
patología
Cervical.
103
Anexo No. 1
Mobiliario y suministros para la realización del PAP
1. Mobiliario
Para la toma de citología cérvico vaginal es necesario contar con mobiliario
adecuado a las particularidades físicas de la usuaria, el cual debe incluir:
• Camilla preferiblemente para exploración ginecológica y en casos de
discapacidad cumplir con la Ley 7600.
• Gradilla
• Silla o banquillo (para él o la profesional que hace la toma).
• Lavatorio y dispensador de jabón
• Basurero con tapa y bolsa roja
• Balde de acero inoxidable con agua jabonosa
• Silla y escritorio para él o la profesional
• Silla para la usuaria
2. Suministros
Para la toma de citología cérvico vaginal es necesario contar con:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Lámpara de cuello ganso
Espéculos grandes, medianos y pequeños
Lámina de vidrio
Espátulas de madera o plástico
Cito Brush o cepillo
Líquido fijador tipo carbowax en gotero o spray (sirve para 20-25 kits)
Pinza de kelly o de Forester
Ligas fuertes y de mediano tamaño
Aplicadores de algodón
Tubos de ensayo
Portaláminas
As de acuerdo al tipo de lámina usada
Kit para citología vaginal (ver anexo 18)
Lápiz grafito número 2
Líquido fijador tipo carnois
Torundas de gasa y algodón
Guantes descartables de diferentes tamaños
Sábanas
Rollos de papel para camilla
Toallas de papel para secarse las manos
Sello del establecimiento
104
ANEXO No.2
Autoexploración Mamaria
Si dispusieras en las yemas de tus dedos de una
técnica que puede salvarte la vida, ¿la usarías?. Por
supuesto que si.
Desgraciadamente muchas mujeres evitan explorarse
a sí mismas.
Miedo, incertidumbre o, simplemente olvido, son algunas de las
razones. Afortunadamente los argumentos para practicarla son
mucho más poderosos. Cuando te realizas la exploración no
pienses que estás "buscándote problemas", simplemente te
estás ofreciendo la oportunidad de adelantarte a su aparición.
Tu eres quien mejor conoce tus propias mamas y, con la
práctica mensual, puedes convertirte en una experta a la hora
de ver y notar algún cambio en tus pechos.
Observa los cambios
De pie enfrente de un espejo, examina tus mamas
con las manos a los lados. Ahora eleva los brazos por
encima de la cabeza y observa si aparece algún
cambio en los pezones o en el tamaño o forma de los
pechos.
Aprieta las manos contra las caderas y echa los
codos hacia adelante para que se tensen tus
músculos pectorales. Vuelve a observar si aparecen
hoyuelos, arrugas u otros cambios en el aspecto de
tus mamas.
105
Aprieta los pezones entre los dedos pulgar e
índice y comprueba si aparece alguna secreción.
Una o dos gotas de un líquido claro o lechoso es
normal.
Si
es de aspecto sanguinolento o aparece con
demasiada facilidad constituye un motivo de consulta inmediata
con tu médico.
Siente los cambios
Posición
Saber adoptar la postura correcta es importante para
sacarle todo el partido a tu auto examen mamario.
Tiéndete en una superficie plana y coloca una almohada bajo el
hombro de la mama que vayas a explorar y eleva el brazo del
mismo lado por encima de la cabeza.
Perímetro y "patrón"
Divide mentalmente todo tu pecho siguiendo un
Este será tu perímetro a examinar.
"patrón".
Puedes imaginártelo dividido en varias zonas verticales o
como círculos concéntricos.
Si te decides por las zonas
verticales imagínate que tienes que recorrer todo el pecho como
si estuvieras cortando el césped, arriba y abajo, arriba y abajo.
Palpación
Con la mano contraria, y utilizando juntas y planas
las yemas (no las puntas) de tus tres dedos
centrales , empieza desde la axila a recorrer tu pecho arriba y
abajo moviéndote en pequeños círculos del tamaño de una
moneda de cien pesetas variando el grado de la presión que
ejerces contra tu pecho sin levantar la mano de él.
106
Presión
Para sentir los cambios que puedan haberse
presentado en tu piel aplica una presión suave.
Emplea una presión media para sentir el tejido bajo
la piel.
Una presión profunda hará que notes si existe algún
cambio justo encima de los músculos del pecho.
107
De los autores y autoras
MARCO A. HERRERA RODRIGUEZ
Médico Cirujano especialista en Cirugía General y Cirugía de Tórax, Universidad
de Costa Rica. Labora desde 1987 en Cirugía General y Tórax del Hospital San
Juan De Dios.
RITA PERALTA RIVERA
Médica con Maestría en Salud Pública, con énfasis en adolescencia y juventud.
Residente en la especialidad de Ginecología y Obstetricia, Hospital Calderón
Guardia, con experiencia de trabajo en la línea “Cuenta Conmigo” del P.A.I.A.,
C.C.S.S. Docente de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Costa Rica.
ILEANA VARGAS UMAÑA
Médico Cirujana (UCR), Maestría en Ciencias en Servicios de Salud, Universidad
de California en Los Ángeles (UCLA). Actual Directora del Programa de Maestría
en Salud Pública (UCR), docente de la Escuela de Salud Pública (UCR).
Experiencia profesional en el primer nivel de atención.
CARMEN MARCELA MARÍN BARATTA
Médica con maestría en Salud Pública, posgrado en Gestión de Tecnologías de
información y comunicación. Docente e investigadora en la Escuela de Salud
Pública (UCR), en el campo de la Epidemiología y de capacitación continua.
OSCAR MARIO ALVARADO ROJAS
Médico especialista en Medicina Familiar. Director del Área de Salud de San
Sebastián, Paso Ancho. Profesor ad-honorem de la Universidad de Costa Rica
para el Internado en Salud Comunitaria.
WARREN JIMENEZ
Médico cirujano especialista en Ginecología, Obstetricia y Colcoscopía. Labora en
la Clínica Rodrigo Fournier Guevara, y en el Área de Salud de Paso Ancho y San
Sebastián.
108
Autoridades Institucionales
CAJA COSTARRICENSE DEL SEGURO SOCIAL
DR. CARLOS ALBERTO SÁENZ PACHECO
Presidente Ejecutivo
DR. MARCO ANTONIO SALAZAR RIVERA
Gerente Médico
DR. ZEIRITH ROJAS CERNA
Coordinador
Proyecto de Fortalecimiento y Modernización del Sector Salud
DRA. OLGA ARGUEDAS ARGUEDAS
Directora Ejecutiva
Centro de Desarrollo Estratégico e Información de Salud y Seguridad Social
(CENDEISSS)
DRA. NURIA BAEZ BARAHONA
Coordinadora
Sub Área de Posgrados y Campos Clínicos
CENDEISSS
UNIVERSIDAD DE COSTA RICA
DR. YAMILETH GONZÁLEZ GARCIA
Rectora
DRA. MARIA PÉREZ YGLESIAS
Vicerrectora
Vicerrectoría de Acción Social
M.SC. FLOR GARITA HERNÁNDEZ
Directora Sección Extensión Docente
Vicerrectoría de Acción Social
DR. JORGE MURILLO MEDRANO
Decano
Sistema de Estudios de Posgrado
M.SC. ALCIRA CASTILLO MARTÍNEZ
Directora
Escuela de Salud Pública
DRA. ILEANA VARGAS UMAÑA
Directora
Maestría en Salud Pública
109