"Sorpresas abdominales en el TC de Urgencias. Cuerpos extraños"

"Sorpresas abdominales en el TC de Urgencias. Cuerpos
extraños"
Poster no.:
S-0065
Congreso:
SERAM 2014
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
M. Fdez. del Castillo Ascanio, J. M. Llanos Gómez, C. Gonzalez
Gonzalez; Santa Cruz de Tenerife/ES
Palabras clave:
Abdomen, Emergencia, TC, Agudo, Cuerpos extraños
DOI:
10.1594/seram2014/S-0065
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Objetivo docente
Establecer una serie de imágenes radiológicas curiosas donde la causa de la patología
abdominal se basa en la presencia de cuerpos extraños (espinas de pescado, huesos
de pollo, tampones, body packers, bezoar, gasoma).
Revisión del tema
La patología abdominal como consecuencia de la presencia de cuerpos extraños tiene
diversas manifestaciones clínicas, todas ellas inespecíficas, por lo que el TC juega
un papel fundamental en su diagnóstico para tomar la actitud terapeútica correcta
(1). Dentro de las causas de perforación gastrointestinal destacan la traumática, la
inflamatoria, la isquémica y la neoplásica, siendo la causa traumática secundaria a
cuerpos extraños a la que haremos referencia en este "pictorial review" (2, 3).
La ingestión de cuerpos extraños es habitual, siendo más frecuente en: niños, adultos
con retraso mental o patología psiquiátrica, alcohólicos o pacientes con prótesis dentales
(2), sin embargo, la presencia de complicaciones como la perforación es un hallazgo
infrecuente que afecta fundamentalmente a menos del 1% (1, 2). Los objetos largos,
duros y puntiagudos como las espinas de pescado, los huesos de pollo, los palillos
de dientes o las brochetas son los más susceptibles de originar un daño en el tracto
gastrointestinal (Figuras 1, 2, 3, 5, 6, 7) (3). Si el cuerpo extraño está calcificado como en
las espinas de pescado o huesos de pollo, éstos serán mejor detectados en la ventana
ósea, pero en aquellos casos en los que se trata de madera como en palillos de dientes
o brochetas debemos tener en cuenta que la madera seca presenta mayor contenido
aéreo por lo que se verá mejor en la ventana de pulmón, mientras que la madera
fresca presenta mayor contenido en agua presentando por tanto una mayor densidad
mejor valorada en ventana de partes blandas (3). Dentro de éstas complicaciones poco
frecuentes se han dado casos de migración del cuerpo extraño al hígado (Figuras 4, 5)
(2).
El cuerpo extraño tarda en recorrer el tracto digestivo desde que se ingiere
aproximadamente 1 semana (1, 2) y las zonas más comunes de afectación son el
estómago y el duodeno (2), así como otras zonas con una menor fijación o aquellas con
ángulos agudos como el íleon o la región íleo-cecal y recto-sigmoidea (3). También se
dan casos de pacientes con problemas psiquiátricos que ingieren cuerpos extraños de
forma reiterada (Figura 9).
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En cuanto a los hallazgos radiológicos el neumoperitoneo libre es poco frecuente ya que
el punto de perforación suele irse cubriendo de fibrina dando lugar a una perforación
encubierta. Lo que encontraremos será neumoperitoneo localizado así como estriación e
hiperdensidad de la grasa adyacente a un segmento intestinal con engrosamiento mural
secundario a la impactación del cuerpo extraño (3, 4).
Existen otro tipo de cuerpos extraños, como por ejemplo los secundarios a una
intervención quirúrgica como los gasomas (Figura 10) (5). Al igual que el resto de
cuerpos extraños la clínica de presentación es inespecífica y muy variable. El gasoma
se puede presentar clínicamente como un cuadro tumoral, oclusivo o séptico, y desde
el punto de vista de la imagen puede simular una masa de partes blandas que puede
llegar incluso a fistulizar con órganos vecinos. El TC es la técnica de elección para su
detección, encontrando una masa hipodensa con una pared periférica que se realza tras
la administración del civ y que además presenta un patrón espongiforme con contenido
aéreo. Pueden tener un marcador radio-opaco lineal y pueden llegar incluso a calcificar
(5).
Debemos de estar familiarizados con la visualización de cuerpos extraños de otro tipo,
no patológicos, como son los tampones vaginales (Figura 11). Éste es un hallazgo
frecuente que no debe llevarnos a error, como por ejemplo plantearnos la existencia de
una fístula colo o recto-vaginal debido a su apariencia con "patrón en miga de pan". El
tampón tiene la forma y la orientación del canal vaginal y además contiene aire entre
sus fibras. Tener en cuenta también que un tampón puede tener avidez por la FDG en
el PET-TC (6).
Cada vez es más frecuente el uso de pruebas radiológicas ante la sospecha de tráfico de
drogas para descartar la presencia de cuerpos extraños intra-abdominales. A pesar de
que la radiología simple es la técnica más usada, no cabe duda de que su interpretación
es complicada y de que el TC tiene una mayor sensibilidad en la detección de este
tipo de material (Figuras 12, 13). Los muleros intentan disfrazar el material ingiriendo
agua, aceite u otro tipo de líquidos, ya que éstos tienen densidades equivalentes
en las radiografías simples, por ello en esta prueba es difícil delinear sus márgenes
y distinguirlos de restos fecales particularmente después del empleo de enemas de
limpieza (7, 8). En el TC observaremos estructuras cilíndricas de bordes bien definidos,
radio-opacas. La alta densidad de este material es debida a su contenido intrínseco en
aminas o quizás a impurezas metálicas como el talco (7).
Dentro de esta revisión no puede faltar el bezoar con el que debemos estar
radiológicamente familiarizados (Figura 15). Factores predisponentes son antecedentes
de cirugía gástrica, problemas con la masticación y una dieta rica en fibras, ya que
un bezoar está compuesto por fibras poco digeridas. La forma más frecuente de
presentación es con un cuadro de obstrucción intestinal alta. En el TC veremos una
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imagen de morfología redondeada u ovoidea con áreas de densidad de partes blandas
y contenido aéreo entre sus fibras (9).
Images for this section:
Fig. 1: Figura 1: Paciente de 68 años con dolor en fosa iliaca derecha y clínica infecciosa
por lo que se realiza TC. A, C imagen lineal hiperdensa (flecha y detalle a) sugestiva de
cuerpo extraño en vecindad a un asa ileal (A, B) que presenta engrosamiento mural y
cambios inflamatorios en la grasa adyacente.
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Fig. 2: Figura 2: Mujer de 65 años con dolor epigástrico intenso con ecografía anodina y
PCR 20, con 22.000 leucocitos. Se realiza TC objetivando marcado engrosamiento mural
gástrico a expensas de edema submucoso (flechas A, B), objetivando imagen lineal
hiperdensa sugestiva de cuerpo extraño (flechas C, D) que ha atravesado la mucosa y
submucosa sin sobrepasar la serosa. Se intentó extirpar bajo maneo endoscópico sin
éxito por lo que se realizó intervención quirúrgica objetivado una espina de un pescado.
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Fig. 3: Figura 3: Paciente con dolor en flanco derecho de 24 horas de evolución y 15000
leucocitos. Ante la sospecha de apendicitis retrocecal se realiza TC objetivando (flecha)
imagen lineal hiperdensa compatible con cuerpo extraño a nivel del íleon terminal con
parte del mismo enclavado en el meso y cambios inflamatorios en la grasa adyacente.
Los hallazgos se confirmaron en el quirófano donde objetivaron espina de pescado con
microperforación ileal asociada.
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Fig. 4: Figura 4: Varón de 78 años con dolor en hipocondrio derecho y clínica sugestiva
de colecistitis aguda. Se realiza ecografía y ante los hallazgos se solicita TC, objetivando
imagen lineal hiperdensa compatible con cuerpo extraño en el segmento III hepático, en
el seno de una colección con realce periférico sugestiva de absceso. En la imagen D
la flecha muestra cambios inflamatorios en la grasa adyacente al antro gástrico, como
signo indirecto de probable origen de la migración del cuerpo extraño hacia el hígado. E,
F ecografía y TC donde se localiza el cuerpo extraño sin colección adyacente, 2 meses
tras el diagnóstico. El paciente no fue sometido a cirugía por alto riesgo de quirúrgico
debido a patología cardiaca.
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Fig. 5: Figura 5: Varón de 64 años con dolor epigástrico y fiebre. Tras la realización de un
TC abdomen-pelvis con civ observamos una lesión heterogéna, hipodensa, localizada
en el segmento IVa/b, en cuyo seno se identifica imagen lineal hiperdensa sugestiva de
cuerpo extraño (flecha B). Además podemos visualizar discretos cambios inflamatorios
en la grasa localizada entre el hígado y el antro pilórico, reflejando el posible origen de
la migración del cuerpo extraño. C, D reformateos coronal y sagital donde se identifica
el cuerpo extraño en su práctica totalidad.
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Fig. 6: Figura 6: Mujer de 74 años con ausencia de expulsión de gases y heces así
como disminución de los ruidos intestinales. A la exploración física Blumberg +. Paciente
apendicectomizada. Se realiza TC identificando cuerpo extraño que atraviesa el íleon,
además de (D) hiperdensidad y estriación de la grasa adyacente con neumoperitoneo
focal en relación con microperforación contenida.
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Fig. 7: Figura 7: Mujer de 58 años con cuadro de oclusión intestinal baja por lo que
se tramita TC abdomen-pelvis donde se identifica imagen compatible con proceso
neoformativo en sigma, con cuerpo extraño enclavado en dicha lesión (flechas). La
imagen D muestra como el cuadro obstructivo estaba condicionando dilatación cecal de
hasta 8 cm de calibre con válvula íleo-cecal competente (D).
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Fig. 8: Figura 8: Mujer de 74 años ingresada en el curso de una diverticulitis
aguda diagnosticada por ecografía, con mala evolución, por lo que se realiza TC
objetivando como además de su proceso inflamatorio diverticular en el seno del mismo
existe un cuerpo extraño de morfología lineal que sobrepasa la serosa condicionado
neumoperitoneo focal y pequeño plastrón graso adyacente.
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Fig. 9: Figura 9: Paciente en tratamiento psiquiátrico con múltiples intervenciones tras
ingesta de cuerpos extraños. En las figuras A y B (TC) se identifica cuerpo extraño
lineal de densidad metal adyacente al antro gástrico tras la ingesta de una aguja de
cocer. La imagen C se obtuvo tras la ingesta de una cuchara y D tras su recuperación,
volviéndonos a sorprender con la ingesta de un juego de cucharillas de café (E) así como
de unas pinzas (F).
Fig. 10: Figura 10: Paciente intervenida hace 10 años por patología ginecológica.
Ahora en estudio por sospecha de proceso neoformativo pancreático. El TC muestra la
existencia de una lesión de morfología ovalada sugestiva de cuerpo extraño a nivel de
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pelvis, entre asas de intestino delgado, de predominio hipodenso con imágenes lineales
hiperdensas en su interior. Estos hallazgos son sugestivos de un gasoma secundario a
su intervención quirúrgica previa. Las imágenes F y G muestran la visualización de dicho
cuerpo extraño con otras técnicas de imagen (radiografía simple y la ecografía).
Fig. 11: Figura 11: Mujer de 32 años en postoperatorio complicado a apendicitis aguda.
Estructura tubular en la vagina con contenido aéreo con "patrón en miga de pan"
compatible con tampón.
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Fig. 12: Figura 12: Paciente traído por la policía al servicio de urgencias con sospecha de
"mulero". Estando en el hospital el paciente comienza con mal estar general, sudoración,
taquicardia e hipotensión. Al ver las radiografía (A y B) donde las flechas indican la
existencia de cuerpos extraños, y ante la situación clínica del paciente se realiza TC,
confirmando los hallazgos radiográficos al objetivar multitud de cuerpos extraños de
morfología tubular en el interior del tracto gastrointestinal ("body packer").
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Fig. 13: Figura 13: Radiografías abdominales de pacientes remitidos por la policía con
la sospecha de tráfico de drogas, objetivando en ambos casos la ocupación del recto
por material extraño.
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Fig. 14: Figura 14: Presidiario traído por la policía al servicio de urgencias por sospecha
de ser portador de drogas. En la radiografía se identifica imagen sugestiva de dispositivo
electrónico proyectado sobre el recto.
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Fig. 15: Figura 15: Mujer de 46 años con estreñimiento de 2 días de evolución, dolor
abdominal difuso y vómitos. Tras clínica de cuadro oclusivo se realiza TC abdomenpelvis visualizando distensión difusa de asas de intestino delgado, además de imagen
con morfología redondeada en el interior del íleon con calcificación mural sugestiva de
cuerpo extraño (flecha blanca en A). Además se identifican en las zonas más declives
del intestino lesiones micronodulares hiperdensas (flechas negras) no caracterizables
mediante TC. La imagen C manifiesta la presencia de dicho cuerpo extraño, mientras que
el resto de la secuencia de imágenes advierte la existencia de un divertículo de Meckel
(D) con su cuello (E). En el parte quirúrgico hacen referencia a: obstrucción intestinal
alta secundaria a bezóar (cuerpo extraño señalado con la flecha blanca en A), así como
múltiples semillas de fruta (la paciente es rehistoriada constatando la ingesta previa de
higos picos) contenidas en un divertículo de Meckel.
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Conclusiones
Tener en mente la existencia de cuerpos extraños como causa de patología abdominal
aguda sabiendo reconocerlos en el TC, dando así la mejor aproximación anatómica
posible para facilitar el abordaje quirúrgico.
Bibliografía
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