Displasia De La Cadera En Desarrollo Diagnóstico Precoz

DISPLASIA DE LA CADERA EN DESARROLLO
DIAGNÓSTICO PRECOZ INCIDENCIA
Dr. Freddy Ossio Rueda
Traumatologo Pol. “9 De Abril” C.N.S.
RESUMEN
En el Policlínico “9 de Abril “ de la C.N.S., durante las gestiones
de 1.996 a 1.998, se revisaron 1.450 estudios radiológicos de
pelvis en pacientes lactantes menores.
127 presentaron alteraciones radiológicamente reconocibles, 4
en fase de luxación, que fueron remitidas al Hospital Obrero Nº
1 – C.N.S., para valoración y tratamiento.
Los restantes 123 fueron tratados mediante el uso del Cojín de
Friedjka y el Arnéz de Pavlick con resultados excelentes en el
83.3 %. Hubo 11.9% de abandonos en el tratamiento. La evolución
fue evaluada de acuerdo a la tabla de Tönnis (Índice acetabular
1.984).
El diagnóstico precoz influye directamente en el tiempo de
tratamiento y el resultado favorable del mismo, también se
verificó que en etapas iniciales de la DCD la signología clínica
es pobre y se depende del estudio radiológico de pelvis, por lo
que se recomienda realizar un estudio radiográfico en todos los
lactantes menores de 3 meses de edad en lo posible.
PALABRA CLAVE. Displasia de cadera en desarrollo
diagnóstico precoz, tratamiento.
SUMMARY
In the Policlinic 9 of April of the C.N.S., during the administrations
of 1.996 at 1.998, 1.450 radiological studies of pelvis were
revised in patient smaller lactates.
127 presented alterations recognizable radiológicamente, 4 in
phase of luxation that were remitted to the Labor Hospital Nº
1 - C.N.S., for valuation and treatment.
The remaining ones 123 were treated by means of the use of the
Cushion of Fredjka and the Arnéz of Pavlick with excellent
results in 83.3%. there was 11.9% of abandonment in the
treatment. The evolution was evaluated according to the chart
of Tönnis (Index acetabular 1.984).
We recognised that a precocious diagnosis influences directly
in the time of treatment and the favorable result of the same one,
it was also verified that in initial stages of the DDC the clinical
signología is poor and you depends on the radiological study of
pelvis, for what is recommended as much as possible to carry
out a study in all the smaller lactates until the 3 months of age.
KEY WORD: Displace of the development of the hip, precocious
diagnosis, treatment.
INTRODUCCION
La displasia de la cadera en desarrollo del (DCD) es uno de los
temas más estudiados en Ortopedia Infantil, razón por la que
se dispone de amplia bibliografía al respecto.
Existen varias definiciones dependiendo del autor y la
procedencia del mismo, sin embargo podemos definirla como
un trastorno del desarrollo en la que existe una alteración en el
16
desarrollo de las estructuras de la articulación coxofemoral con
o sin congruencia de las partes articulares(1-2).
La deficiencia capital de la patología no es tanto la incongruencia
articular misma, sino la hipoplasia o aplasia de las estructuras
articulares (3) ya que no siempre se encuentran desplazamientos
laterales de la extremidad proximal del fémur. Según el grado
de severidad de la displasia es que se pueden considerar tres
variedades, a saber: La displasia simple, la displasia con
subluxación y la displasia con luxación (4-1), las mismas que
serian sólo fases evolutivas dinámicas de un mismo proceso
patológico.
En la variedad simple, además del trastorno del desarrollo
articular, encontramos oblicuidad del techo acetabular, sin pérdida
de las relaciones anatómicas articulares, un cótilo hipoplásico,
poco profundo y orientado hacia delante.
En la displasia con subluxación el techo es más oblicuo, existe
desplazamiento lateral femoral moderado, clínicamente las
pruebas de inestabilidad (cadera luxante) son generalmente
positivas.
Finalmente en la variedad de DCD con luxación encontramos
pérdida total de la congruencia coxofemoral representada por
una hipoplasia severa del techo acetabular, elevación y
desplazamiento lateral de del extremo proximal femoral, y
clínicamente encontraremos los clásicos signos y maniobras
positivas como los signos de Galeazzi y de Trendelenburg, las
maniobras de Ortolani y Barlow nos reflejan franca instabilidad
de la articulación (5, 6). Por lo expuesto se considera que un
examen clínico somero y un estudio radiológico antero-posterior
de la pelvis son suficientes para poder realizar un diagnóstico
del cuadro.
El Policlínico “9 de Abril” de la Caja Nacional de Salud cubre
una población aproximada de 105.000 personas entre asegurados
y beneficiarios, de los cuales una proporción importante la
constituyen lactantes menores, los mismos que son atendidos
en los consultorios de Medicina Familiar y Pediatría y de ahí
transferidos a Traumatología si es que así se requiera y
considerando que la Displasia de la Cadera en Desarrollo es un
cuadro patológico que de no ser tratado en forma oportuna dejan
secuelas importantes en la funcionalidad de la articulación
coxofemoral, y que es de diagnóstico sencillo, es que se decide
revisar el tema para lograr implementar mecanismos y
herramientas para su detección precoz y consiguiente tratamiento.
MATERIAL Y METODOS
Se realizó un estudio retrospectivo en pacientes atendidos en el
consultorio de traumatología y ortopedia del Policlínico “ 9 de
Abril” de la C.N.S., comprendidos entre Enero de 1.996 y
Diciembre de 1.997, se revisaron historiales clínicos, estudios
radiológicos y los informes de los mismos.
Los resultados fueron evaluados según la clasificación radiológica
Revista Boliviana de Ortopedia y Traumatología
de la DCD de Tönnis en la que se toma como parámetro principal
el ángulo Acetabular de acuerdo con la edad del paciente.
El diagnóstico clínico consideró la limitación en la abducción
de la cadera, la asimetría de pliegues cutáneos en muslos y la
presencia de los signos de inestabilidad de cadera como el Barlow
y el Ortolani.
DISPLASIA DE CADERA
CUADRO 3
SEXO
Femenino
Masculino
TOTAL
60
24
84
71.5 %
28.5 %
100.0 %
Tabla 1
Edad
(años/meses)
3 a 4 m.
5 a 24 m.
2 a 3 a.
3 a 7 a.
7 a 14 a.
Valor
Promedio
25
20
18
15
10
Grado I
(Normal)
30
25
23
20
15
Grado II
(Levemente
Patológico)
30 - 35
25 - 30
23 - 28
20 - 25
25 - 20
Grado III
(Severamente
Patológico)
Grado IV
(Extremadamente
Patológico).
35 - 40
30 - 35
28 - 33
25 - 30
20 - 25
> 40
> 35
> 33
> 30
> 25
La correlación clínica demostró que en 40 casos (47.6%) presentó
limitación en la abducción y asimetría de pliegues, 32 casos
(38.0%) sólo limitación en la abducción, pero llama la atención
en 4 casos (4.8) no se evidenció signo clínico alguno(cuadro 4).
DISPLASIA DE CADERA
CUADRO 4
SIGNOLOGIA CLINICA
El tratamiento se realizó mediante la aplicación de aparatos
ortésicos en forma permanente (día y noche) hasta obtener datos
radiológicos de normalidad, órtesis destinados a mantener las
caderas en abducción de 50 a 70 grados y flexión de
aproximadamente 100 grados evitando posiciones forzadas de
90º - 90º que condicionan el peligro de desencadenar una necrosis
aséptica de la cabeza femoral.
En el comercio encontramos una variedad de aparatos ortésicos
destinados al tratamiento de la patología en estudio, sin embargo,
preferimos el uso permanente del Cojín de Fredjka y el arnés
de Pavlik en razón de su fácil manipulación y el costo bastante
económicos de los mismos. También se efectuaron controles
clínico-radiológicos periódicos una vez concluido el tratamiento
y al iniciar la descarga activa de las caderas.
RESULTADOS
De un total de 1.020 pacientes lactantes menores sometidos a
estudio radiológico de pelvis durante el periodo comprendido
entre Enero de 1.996 y Diciembre de 1.997, presentaron signos
de DCD un total de 87 casos lo que representa 8.7%(cuadro 1),
cifra que en apariencia es mayor a la de la literatura internacional
(2%), debido a que el universo de pacientes se restringió solo
a los que fueron objeto de valoración radiológica.
Limitación Abducción
Asimetría de Pliegues
Limitación + Asimetría
Sin Signos Clínicos
TOTAL
32
8
40
4
84
38.5 %
9.5 %
47.6 %
4.8 %
100.0 %
La evaluación del grado de displasia se basó en la clasificación
de Tönnis (7, 8), los grados I y II con un total de 77 casos
(91.7%), luego 5 casos del grado III y finalmente 2 casos del
grado IV (Cuadro 5).
DISPLASIA DE CADERA
CUADRO 5
GRADO DE DISPLASIA
Grado I
Grado II
Grado III
Grado IV
TOTAL
15
62
5
2
84
17.8 %
73.9 %
5.9 %
2.4 %
100.0 %
El diagnóstico se realizó durante el 3er. y 4to. mes de vida en
la mayoría de los pacientes, 69 casos (82.2%) los restantes 15
pacientes fueron diagnosticados a partir del 5to. mes, con un
caso diagnosticado a los 10 meses de edad el mismo que reportó
buena evolución ( Cuadro 6).
DISPLASIA DE CADERA
CUADRO 1
DISPLASIA DE CADERA
INCIDENCIA
Rayos X Normal
Rayos X con Displasia
TOTAL
933
87
1020
CUADRO 6
91.4 %
8.6 %
100.0 %
Tres (3.5%) pacientes fueron diagnosticados como luxaciones
congénitas, los cuales fueron remitidos al Servicio de Ortopedia
Infantil de H.O. para su tratamiento correspondiente. Quedando
un total de 84 pacientes que cumplen los criterios de inclusión
del presente estudio (Cuadro 2). Con relación al sexo, el femenino
con 60 casos (71.5%) y 24 casos (28.5%) del masculino, con
una relación 3:1 (Cuadro 3).
EDAD DE DIAGNOSTICO
3 a 4 meses
5 a 6 meses
Más de 7 meses
TOTAL
69
10
5
84
82.2 %
11.9 %
5.9 %
100.0 %
La forma de presentación bilateral fue la más frecuente en 55
casos (65.6%), luego el lado izquierdo con 16 casos (19.0 %)
y finalmente el derecho con 13(15.4 %) casos (Cuadro 7).
DISPLASIA DE CADERA
DISPLASIA DE CADERA
CUADRO 7
CUADRO 2
LADO AFECTADO
SELECCIÓN
Cadera displásica
Luxación congénita
TOTAL
84
3
87
96.5 %
3.5 %
100.0 %
Revista Boliviana de Ortopedia y Traumatología
Derecho
Izquierdo
Bilateral
TOTAL
13
16
55
54
15.4 %
19.0 %
65.6 %
100.0 %
17
En el tratamiento se usó el cojín de Fredjka en 40 casos (47.6%)
y el arnés de Pavlik en los restantes 44 casos (52.4%) obteniendo
resultados favorables con ambos métodos, sin embargo, los
padres de familia tienen preferencia por el arnés de Pavlik
refiriendo mayor facilidad en su manejo y mayor comodidad
del paciente, así como en el tema de higiene (Cuadro 8).
DISPLASIA DE CADERA
CUADRO 10
EVOLUCION
Tiempo
Buena
Mala
Abandono
TOTAL
3 meses
50
0
10
60
4 meses
18
0
0
18
5 meses
2
4
0
6
%
83.3
4.8
11.9
100.0
TOTAL
70
4
10
84
DISPLASIA DE CADERA
CUADRO 8
TIPO DE TRATAMIENTO
Cojín de Fredjka
Arnéz de Pavlick
TOTAL
40
44
84
47.6 %
52.4 %
100.0 %
El tiempo de tratamiento promedio fue de tres meses, durante
los cuales se realizaron controles radiológicos cada 45 días en
los casos de grado I y II y cada 30 días en los grados III y IV.
Así mismo se realizó un control adicional cuando el paciente
comenzó la ambulación, es decir al promediar el año y dos
meses.
En un caso con DCD bilateral grado I y que comenzó su
tratamiento a los 3 meses de edad, su usó el cojín por sólo 2
meses y en otro caso con DCD grado IV el mismo que inicia
su tratamiento a los 5 meses de edad, el tiempo de tratamiento
se prolongó durante 5 meses hasta lograr conseguir resultados
normales en los controles radiológicos
En relación a la edad de la madre, se pudo establecer que la
patología se presentó con mayor frecuencia 40 casos(47.6%) en
madres añosas, comprendidas entre 30 y 39 años, 25
casos(29.8%)en madres de 20 a 29 años, sólo 6 casos en más de
40 años(Cuadro 9).
DISPLASIA DE CADERA
CUADRO 9
EDAD MATERNA (Años)
0 a 19
20 a 29
30 a 39
Más de 40
TOTAL
15
25
40
6
84
15.5 %
29.8 %
47.6 %
7.1 %
100.0 %
El tipo de parto, aparentemente no influyó en el desarrollo de
la patología, ya que el 82% nació de parto hospitalario de tipo
eutócico, registrándose sólo un 15% de nacimientos por cesárea
y un caso con parto domiciliario. El 97.6% (82 casos) provienen
del área urbana de la ciudad de La Paz y los restantes del área
rural, y sólo en 5 casos se evidenció antecedentes familiares de
DCD.
De los 84 pacientes en los cuales se inició el tratamiento 10 no
retornaron a los controles programados por lo que se desconoce
su evolución. De los restantes 74 pacientes 70 casos (83.3%)
tuvieron evolución satisfactoria y 4 (4.8 %) casos la evolución
fue estacionaria, es decir, que sus controles radiológicos no
mostraron mejoría, todos del grado III y de 6 meses de edad al
iniciar su tratamiento, con uso del aparato en forma discontinua
y con controles fuera del tiempo establecido, de tal manera que
luego del primer control radiológico fueron remitidos al Servicio
de Ortopedia Infantil del Hospital No.1 de la C.N.S. para su
tratamiento correspondiente (Cuadro 10).
18
DISCUSION
La DCD ha sido estudiada desde diferentes puntos de vista, sin
embargo se pretendió, en ésta oportunidad dar importancia al
diagnóstico precoz de la enfermedad y su tratamiento
correspondiente y así evitar sus lamentables secuelas. Se evidenció
que a pesar de existir varios signos semiológicos descritos para
lograr llegar a un diagnóstico clínico de una enfermedad luxante
de la cadera, en caso de displasias de grado I a III,
lamentablemente la clínica es pobre y se depende, en gran
magnitud, del estudio radiológico y la mensuración de la misma.
El uso del artefacto de abducción debe ser permanente, es decir,
día y noche, con periodos de reposo durante los momentos del
baño y cambio de pañales, además insistir en que la ayuda del
entorno familiar es vital para éste cometido.
Finalmente hacer hincapié en la necesidad de instruir a todos
los medicos que brinden servicios en lactantes menores, la
importancia del estudio radiológico de caderas antes del 3er.
mes de vida.
CONCLUSIONES
- El diagnóstico de la DCD debe ser lo más precoz posible al
igual que su tratamiento.
- El uso de artefactos ortésicos como el cojín de Fredjka y el
arnés de Pavlik han dado un resultado favorable si son
aplicados en forma y tiempo correctos.
- La signología clínica es pobre, por lo que se debe realizar
un estudio radiológico sistemático de caderas en todo paciente
lactante menor hasta los 3 meses de edad.
- Insistir en métodos de diagnóstico no invasivos como la
ecografía y su correlación con la radiología.
BIBLIOGRAFIA
1.- Pérez C:R: Displasia de cadera Congénita en menores de un
año. Mesa redonda del
III Congreso Bolivariano y
IV Venezolano de Ortopedia. Isla Margarita,
Venezuela, 1978
2.- Von Rosen.: Diagnosis and treatment of Congenital of the
hip. J.B.J.S. 4B:184,1962
3.- Pérez C. R. Displasia Congénita de Cadera. Consulta,
Colombia: 29, 1981
4. -Malagón V. Diagnóstico Precoz de la displasia de cadera, X
Congreso de Pediatría, Barranquilla, Colombia 1975
5.- Tachdjian. M.: Ortopedia Pediátrica, Tomo I , De.
Interamericana, Madrid. 1976.
6. -Campbell: Cirugía Ortopédica, 9th Edición, Vol. I. Madrid.
1998
8.- Tönnis D.: Die Angeborene Hüftedysplasie und Hüftluxation.
Springer, Berlín 1984
9. -Debrunner Hans V. Rüdiger H. V. Diagnóstico en Ortopedia
Editores médicos, Madrid-España. 140-166, 1998.
Revista Boliviana de Ortopedia y Traumatología
PROGRAMA GUIA DE REHABILITACIÓN FÍSICA EN ANTROPLASTIA TOTAL
CEMENTADA DE CADERA
Dra. Mery Vera Paz
Jefe de servicio de Medicina Física y Rehabilitación
Hospital Obrero No1 C.N.S.
INTRODUCCIÓN
La sustitución articular de la Cadera supone en el momento
actual, uno de los grandes capítulos de la Cirugía Ortopédica y
no es posible su práctica, sin la participación de los especialistas
en Medicina Física y Rehabilitación, porque una intervención
quirúrgica no puede concluir en estabilizar, reconstruir o
reemplazar una articulación, y es aquí donde el cirujano encuentra
apoyo inapreciable de los profesionales en Rehabilitación, cuyo
objetivo es situar al paciente discapacitado en la mejor situación
posible, disminuyendo al máximo su grado de afectación,
consiguiendo una independencia y mejor participación en la
vida económica y social.
El servicio de Medicina Física y Rehabilitación del
Hospital Obrero No1, como integrante de este Nosocomio y
componente integral del equipo médico terapéutico en el manejo
de los pacientes con Antroplastias de cadera, cuyo número de
casos cada año va en aumento y como una forma de coadyuvar,
elabora un programa de rehabilitación Física desde hace un
quinquenio, que comprende el pre- quirúrgico, post- quirúrgico
hospitalario y domiciliario, con revisiones frecuentes con el
único objetivo de elevar la calidad de vida del paciente sometido
a este acto quirúrgico.
PROPÓSITO DEL PROGRAMA
Todo reemplazo articular de cadera se efectúa primariamente
para aliviar el dolor, aumentar el espectro del movimiento y
mejorar la función, por lo tanto los pacientes deben estar
estrechamente vinculados con el programa de Rehabilitación
donde se explica cuidadosamente los procedimientos previos y
posteriores a la cirugía, debiendo entender que su motivación
y perseverancia son factores esenciales para su rehabilitación
exitosa, el cual también depende de la comunicación y
cooperación entre el personal médico, de enfermería, fisioterápia,
terapia ocupacional, etc. Formando así un equipo positivo y
progresivo.
COMO APLICAR EL PROGRAMA
Para la aplicación del programa, es necesario previamente realizar
una evaluación funcional que permite se establezca el primer
contacto entre paciente y equipo de rehabilitación, discutiéndose
las esperanzas y expectativas como un enfoque realista de la
cirugía.
EL PROGRAMA CONSTA DE CINCO PARTES:
a) Rehabilitación Prequirúrgica
b) Rehabilitación Posquirúrgica
c) Rehabilitación Domiciliaria
d) Conocimiento sobre el uso Correcto de los medios auxiliares
para la marcha
e) Medidas preventivas posteriores a la cirugía.
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REGLAS GENERALES PARA APLICAR EL
PROGRAMA
1. Realizar una evaluación física y funcional del paciente de
acuerdo al Test FIMS.
2. Explicar al paciente y familiares la importancia de cumplir
con el programa para alcanzar un estado funcional óptimo.
3. Antes de comenzar con los ejercicios se explicara al paciente
sobre los efectos del mismo, para que los haga con gusto y de
acuerdo a horario establecido.
4. Para realizar los ejercicios se debe usar ropa cómoda, como
pantalón corto, camiseta, y sin calzados, sobre colchoneta, no
debiendo hacer los ejercicios después de la alimentación.
5. Necesario que los ejercicios se realicen dos veces al día por
un lapso de 15 a 20 minutos, sin provocar dolor ni fatiga en la
fase prequirúrgica, y de 5 a 10 minutos 3 veces al día en la fase
posquirúrgica esta última siempre bajo la supervisión de personal
de salud o familiares.
6. Realizar los ejercicios a través de actividades de recreación,
elevando su estado anímico.
7. Conforme el paciente vaya avanzando en plan de ejercicios
debe realizar sus actividades de la vida diaria en forma
independiente que ayudará a su reestablecimiento.
8. El programa debe aplicarse por lo menos por un mes antes
de la cirugía y por tres meses posterior a la cirugía de PTC.
PROGRAMA PRE - QUIRÚRGICO
PRIMERA SEMANA
• Ejercicios respiratorios (una o dos veces entre ejercicio y
ejercicio)
• Inhalar aire por la nariz, relajando músculos abdominales y
contrayendo músculo del diafragma
• Exhalar aire relajando músculo Diafragmático y contrayendo
abdominales
• Ejercicios isométricos (a tolerancia, no recomendable para
cardiópatas)
• Contracción sostenida en 10 tiempos de músculo cuadriceps,
como apretando las piernas y muslos contra la superficie de
la cama
• Contracción sostenida en 10 tiempos de músculos Glúteos,
como apretando las nalgas sobre superficie de la cama o como
si quisiera evitar entrar al baño.
SEGUNDA Y TERCERA SEMANA
• Repetir lo de la primera semana
• Ejercicios activos libres a predominio de extremidades no
afectadas
• Practicar diariamente en la ducha la sedestación en un banco
logrando su aseo personal sin ayuda, evitando flexión de
cadera mayor a 90 grados de lado afectado
• Realizar ejercicios de extremidades superiores con dos kilos
19
de sal o arena una en cada mano, levantándose de forma
intercalada.
• Sujetándose a un andador debe movilizar los miembros inferiores
de forma intercalada.
CUARTA SEMANA
• Repetir todo lo anterior de forma ordenada
• Todas las actividades de la vida diaria intentar que sea realizado
por el propio paciente (higiene, alimentación, vestimenta, etc.)
• Debe practicar el manejo de los diferentes aparatos auxiliares
para la marcha como ser bastón, andador, muletas, etc.
• Concientizar el uso de bastón en el lado contrario a la cirugía
(Cadera derecha operada, bastón lado izquierdo, desplazándose
bastón apoyado y miembro inferior afectado por la cirugía en
un mismo momento)
PROGRAMA
POST
-
QUIRÚRGICO.
PRIMER DÍA.
• Debe iniciarse de forma inmediata, ubicándose al paciente en
decúbito dorsal durante las primeras 24 horas para
posteriormente pasar a semisentado manteniendo abducción
a 15 grados de miembros pélvicos por medio de una cuña o
almohada triangular.
• Realizar ejercicios respiratorios
• Movilizar segmentos corporales de forma asistida relajada 3
a 5 veces por un tiempo solo de 3 a 5 minutos y de acuerdo
a tolerancia del paciente.
• Ejercicios isométricos estáticos 3 a 5 veces por segmento
corporal a predominio glúteos, abdomen y cuadriceps (sin
desplazamiento de segmento)
SEGUNDO Y TERCER DÍA
• Ejercicios activo libres de los segmentos corporales no
comprometidos con la cirugía y de forma asistida por el
fisioterapeuta el miembro pélvico operado, teniendo cuidado
de no flexionar cadera y rodilla a más a más de 45 grados, ni
rotaciones, ni aducción, todo a tolerancia del paciente.
• Ejercicios respiratorios entre ejercicio y ejercicio.
• Puede utilizar sistema de poleas
• Movilizarlo al borde de la cama, hacia lado operado,
conservando siempre la abducción, bajando ambos pies con
apoyo de ambos codos cuidando de no realizar flexión de
cadera o de forma mínima.
• Bipedestación apoyando en el andador con descarga mínima
solo del 10% de miembro afectado.
• Hacer ejercicios de transferencia de peso y de equilibrio apoyado
en el andador.
• Puede iniciar a dar 2 o 3 pasos siempre bajo la supervisión del
fisioterapeuta.
CUARTO Y QUINTO DÍA
• Repetir los pasos anteriores (Ejercicios 10 veces, cada dos
horas)
• Realizar sedestación en silla alta de 20 a 30 minutos sin flexionar
cadera, más de 90 grados.
• Marcha con andador 10 a 15 pasos con descarga parcial de 25
a 30% en lado operado.
20
• Mostrarle las muletas, y explicar su uso adecuado.
• Enseñanza de actividades de la vida diaria.
SEXTO A SÉPTIMO DÍA
• Repetir todo lo anterior.
• Enseñanza de vestido a miembros pélvicos y calzarse los
calzados, con ayuda de dispositivos especiales.
• Sentar al paciente de 30 a 45 minutos.
• Marchar con muletas venciendo obstáculos, puede realizar
diez pasos por minuto.
OCHO A DOCE DÍAS
• Repetir todo lo anterior
• Sedestación y bipedestación mayor tiempo (una hora)
• Debe sentarse y levantarse de una silla.
• Puede acostarse, y levantarse de la cama
• Caminata desde y hacia el baño.
• Marcha 15 pasos por minuto.
• Sube y baja escaleras.
• Puede colocarse decúbito ventral girando hacia el lado sano
con pierna operada en abducción.
TRECE A CATORCE DÍAS
• Alta del servicio con descarga sobre miembro pélvico operado
en un 50% ya sea con andador o muletas, realiza 20 pasos por
minuto.
Programa Domiciliario y medidas Preventivas.
• Realizar todo el programa hospitalario por 20 a 30 minutos sin
provocarse dolor, 2 o 3 veces por día o a tolerancia, mínimo
3 veces por semana.
• Descansar decúbito ventral o dorsal en las dos primeras semanas
de alta hospitalaria.
• Evitar aducción, rotación interna, tratando de no flexionar al
máximo la cadera operada.
• No levantar objetos pesados.
• Para bañarse usar silla alta de madera.
• Sentarse en silla alta y no en sillón.
• No aumentar de peso.
• No correr
• No dormir en cama muy baja.
CUATRO A SEIS SEMANAS POSTERIORES A
SU ALTA HOSPITALARIA
• Las muletas deben ser reemplazadas por bastón o según
necesidad con descarga del 70%.
• Debe acudir a su valoración del médico Cirujano Traumatólogo.
BIBLIOGRAFÍA
1. Munuera L; García C.E.: La prótesis total de cadera cementada,
ra
1 edición. Mc Graw Hill- Interamericana; Madrid – España
1989.
2. Cash; Downie P.: Kinesiología en Ortopedia y Reumatología,
Editorial Panamericana; Edición 1987
3. Hernández R. Antonio: Programa especial de Rehabilitación
de la Comunidad Valenciana; Edición 1991.
4. Krussen
Revista Boliviana de Ortopedia y Traumatología
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LAS FRACTURAS DE TOBILLO
Dr. Jerónimo Núñez Heredia
Dr. Max Núñez Murillo
Servicio de Ortopedia y Traumatología Hospital Obrero No 1
La Paz – Bolivia
RESUMEN
ESTABILIDAD
Se realiza una revisión estadística de la incidencia y tratamiento
quirúrgico de las fracturas maleolares del tobillo en el servicio
de Ortopedia y Traumatología del hospital Obrero No1 de la
ciudad de La Paz en un periodo de 3 años, agosto de 1995 a
agosto de 1998.
En este trabajo se destaca el alto porcentaje de esta patología
osteo articular en relación a fracturas del miembro superior.
Este porcentaje es igual o superior a estadísticas extranjeras.
De los 334 casos que se tienen en un periodo de 3 años llama
la atención que el mayor porcentaje 84% corresponde al
mecanismo por torsión e inversión y aducción o por eversión y
abducción, esto esta condicionado por la topografía de nuestras
calles que son empinadas, irregulares y estrechas.
Así mismo el echo de contar con una casuística apreciable de
las fracturas de tobillo nos ha llevado a estandarizar el tratamiento
quirúrgico con la técnica AO que nos posibilita una restauración
anatómica e impide los trastornos secundarios de inmovilización
prolongada (enfermedad de las fracturas).
La estabilidad del tobillo está condicionada por la ATPA, donde
los maleolos y l superficie inferior de la tibia a manera de pinzas
se encuentra articulados con el astrágalo (superficies que forma
una tróclea) conformando la mortaja TPA corroborados por los
ligamentos lateral interno y lateral externo con sus fascículos
respectivos y los ligamentos tibio peroneos inferiores anterior
y posterior y el ligamento interóseo.
La estabilidad depende del:
Nuestros resultados en cuanto se refiere a la función de la
articulación tibio peronea astragalina (ATPA) son satisfactorios
por cuanto en la mayor parte los casos los resultados son
excelentes.
Palabras Calves: Osteosíntesis AO Articulación tibio peronea
astragalina (ATPA)
INTRODUCCIÓN
Numerosos trabajos han enfatizado el beneficio de la reducción
de la articulación tibio peronea astragalina (A. T. P. A.) y la
movilización precoz del tobillo. Esto es posible lograr mediante
una fijación interna adecuada y estable.
Ya desde Böhler se decía “Una incongruencia aun pequeña
visible a los rayos x o fallas en su eje causa solicitud permanente
de la superficie articular. En el tiempo el mayor grado de
desplazamiento de cambios artrósicos mas pronunciados. La
articulación del tobillo permanece dolorosa.”
El tratamiento incruento de las fracturas maleolares y lesiones
ligamentarias del tobillo con llevan cierta dificultad ya que este
método por maniobras externas no logra en la mayor parte de
los casos una reducción de las lesiones osteoligamentarias y
mantener en forma anatómica posible.
Considerando que la A. T. P. A: es una estructura anatomofuncional compleja destinada a soportar grandes fuerzas de
presión donde el peroné es el guía de la articulación del tobillo,
su longitud y su unión ligamentosa con la tibia prestan a la
orquilla maleolar su solidez, sin la cual la ATPA se haría
insuficiente. Tomando en cuenta las consideraciones anteriores
es que hemos adoptado el tratamiento quirúrgico como
conveniente y adecuado de las fracturas maleolares del tobillo
en nuestros pacientes del servicio de traumatología del hospital
Obrero de la ciudad de La Paz.
Revista Boliviana de Ortopedia y Traumatología
1. Maleolo lateral o del ligamento lateral
2. Maleolo medial o del ligamento medial
3. Ligamentos sindesmóticos anterior y posterior y de los
equivalentes óseos (tibia y peroné)
CONGRUENCIA ARTICULAR
El tobillo esta plenamente congruente en todas las posiciones
del astrágalo desde la dorsiflexión a la flexión plantar.
FISIOLOGÍA ARTICULAR
Los tres ejes principales que se consideran en la articulación del
tobillo son el transversal, longitudinal de la pierna y longitudinal
del pie.
La amplitud del movimiento en la dorsiflexión es de 20 a 30º
La amplitud del movimiento en la flexión plantar es de 30 a 50º
CLASIFICACIÓN
Hemos adoptado la clasificación propuesta por Denis Weber y
que toma en cuenta la altura del rasgo de fractura del maleolo
peroneo ya que nos parece la más adecuada desde el punto de
vista anatómico. (fig2)
21
Tipo C. Fractura peroneal proximal a la sindesmosis o supra
sindesmal.
La sindesmosis en las lesiones distales del maleolo externo
nunca esta afectada, lesiones a su nivel lo esta en ciertas ocaciones
y en las lesiones proximales su afectación es la regla en cualquiera
de las formas. Lesiones del borde posterior del pilón tibial son
la excepción en el primer tipo, posible en el segundo y la regla
en el tercer tipo.
MATERIAL Y MÉTODO
Tipo A. Fractura peroneal distal a la sindesmosis o infradesmal.
Se efectúa un estudio estadístico de pacientes internados en el
servicio de Ortopedia y Traumatología del hospital Obrero Nº
1 de la ciudad de La Paz con patología de fracturas del tobillo
en un periodo de tres años, de agosto de 1995 a agosto de 1998
y que han sido tratados quirúrgicamente.
En este periodo encontramos que el total de pacientes internados
corresponden a miembro superior 1040 y a miembro inferior
1470 de estas lesiones traumáticas y efectuando una comparación
con fracturas más frecuentes tenemos, fracturas de pierna 110,
fracturas de antebrazo 52 y fracturas de tobillo 334, siendo las
fracturas de tobillo en mayor porcentaje (cuadro 1).
Cuadro 1
Fracturas
Casos
Miembro superior
Miembro inferior
1040
1470
Pierna
Antebrazo
210
112
Tobillo
334
Tipo B. Fractura peroneal a nivel de la sindesmosis o
trasindesmal.
22
Revista Boliviana de Ortopedia y Traumatología
De los 334 pacientes con fracturas de la ATPA según el sexo, el
femenino con mayor porcentaje 198 (59%) esto concuerda con
las estadísticas extranjeras (cuadro 2).
Tomando en cuenta el tipo de fractura de acuerdo a la clasificación
de la AO el mayor porcentaje corresponde al tipo B con 221
casos (66%) que concuerda con otras estadísticas. (cuadro 6)
Cuadro 2
Sexo
Casos
%
Masculino
136
41
Femenino
198
334
59
100
En cuanto se refiere a lado del tobillo afectado el derecho con
mayor porcentaje 187 (56%) (cuadro 3)
Cuadro 6
TIPO DE FRACTURA
Tipo
Casos
%
“A”
“B”
“C”
60
18
221
53
66
16
334
100
Cuadro 3
LADO
COMENTARIO
Lado
Casos
%
Derecho
187
56
Izquierdo
147
334
44
100
De acuerdo a la edad tenemos que el mayor porcentaje
corresponde a pacientes de la edad adulta entre los 21 a 60 años
y que corresponde a 76% (cuadro 4)
Cuadro 4
EDAD
Años
Casos
%
15 a 20
21 a 40
41 a 60
Mas de 60
17
110
143
64
334
5
33
43
19
100
Según el mecanismo de producción se tiene que el mayor
porcentaje corresponde a lesiones por torsión del tobillo 281
casos (84%) esto condicionado a la topografía singular de nuestro
medio siendo la mayor parte de los accidentes en vía pública.
(cuadro5)
Cuadro 5
MECANISMO DE PRODUCCION
Mecanismo
Casos
%
Accidente de tránsito
Accidente deportivo
Caída y torsión
Accidente de trabajo
13
14
281
4
4
84
26
334
8
100
Revista Boliviana de Ortopedia y Traumatología
La articulación tibio peronea astragalina (ATPA) es una estructura
anatómica funcional compleja destinada a soportar grandes
fuerzas de presión. Tras lesiones sufridas por la ATPA se puede
esperar la restitución de la capacidad funcional completa
únicamente si las lesiones óseas, cartilaginosas y del aparato
ligamentoso han sido tratados con perfección anatómica y
funcional.
En el tratamiento conservador es imposible probable que se
pueda alcanzar una situación anatómica idéntica a la que existía
antes de la lesión. En muchos casos se suman los trastornos
irreversibles consecutivos a la larga inmovilización con vendaje
enyesado.
La incongruencia articular, la insuficiencia ligamentaria y los
trastornos definitivos de las partes blandas condicionan finalmente
en un elevado porcentaje de los casos al fracaso del tratamiento
conservador de estas fracturas.
La consecuente reparación quirúrgica y el tratamiento funcional
post operatorio por el contrario posibilitan una restauración de
la anatomía alterada e impiden los trastornos secundarios de la
inmovilización (enfermedad de las fracturas).
En el tratamiento de las lesiones de la ATPA hemos de reconstruir
con especial cuidado y por razones mecánico articulares la región
del maleolo externo. El peroné es el guía de la articulación del
tobillo, su longitud y su union ligamentaria con la tibia prestan
a la orquilla maleolar su solidez sin la cual la ATPA se haría
insuficiente y artrósica.
Cualquiera sea la edad del paciente habrá que realizar la
reconstrucción exacta de la ATPA tanto en niños, jóvenes, adultos
y ancianos. El momento de la operación nunca será más favorable
que inmediatamente después del accidente ya que las partes
blandas y óseas se encuentra casi sin alteración.
El tratamiento quirúrgico de las fracturas del tobillo está justificado
ya que la mayoría de las veces solo así será posible conseguir
Cuadro 7
FRACTURAS DEL TOBILLO
ESTADISTICA COMPARATIVA
B: G. Weber (Suecia)
G. Yörgy (Alemania)
R. Sanhueza (Chile)
Hospital Obrero Nº 1 (La Paz)
307 casos
1985 casos
1960 a 1964 (4 años)
1975 a 1989 (5 años)
354 casos
334 casos
1977 a 1983 (6 años)
1995 a 1998 (3 años)
23
una restitución ad – íntegrum de las relaciones anatómicas y
funcionales de la ATPA.
Por este motivo en el servicio de ortopedia y traumatología del
hospital Obrero Nº 1 de la ciudad de La Paz se ha adoptado por
este método ya que consideramos que en la mayor parte de
nuestros casos los resultados han sido satisfactorios.
Con el tratamiento quirúrgico con la técnica AO pretendemos
conseguir:
a)
b)
c)
d)
Reducción anatómica de las fracturas.
Restitución de los ligamentos desgarrados por sutura.
Supresión de cuerpos libres articulares.
Osteosíntesis mecánicamente estables que permitan un
tratamiento post operatorio funcional.
La casuística en porcentaje apreciable con que contamos nos ha
llevado a estandarizar el tratamiento quirúrgico con la técnica
de osteosíntesis AO.
Nuestros resultados son en la mayoría de los casos excelentes
tanto anatómicas como funcionales.
Comparativamente a otras casuísticas extranjeras tenemos
porcentajes iguales o mayores y coincidiendo con el tipo B en
que también tenemos porcentaje mucho mayor consideramos
que este hecho se debe en parte por el tipo de lesión, torsión del
tobillo en vía publica (cuadro 7).
Conclusiones
1. La articulación tibio peronéa astragalina (ATPA) es una
estructura anatómica funcional compleja que soporta grandes
presiones.
2. El tratamiento quirúrgico y funcional post operatorio posibilitan
la restauración anatómica e impiden los trastornos secundarios
de inmovilización prolongada por el método conservador
(enfermedad de las fracturas).
3. Es una patología frecuente en nuestro medio por las
características de su mecanismo de producción provocadas por
causas determinantes que llevan a la torsión del tobillo en
inversión y aducción o eversión y abducción generalmente
accidente en vía pública.
4. Se ha estandarizado el tratamiento quirúrgico siguiendo la
técnica de osteosíntesis AO y la misma nos ha dado buenos
resultados tanto anatómicos como funcionales.
5. Comparativamente con estadísticas extranjeras nuestro
porcentaje es igual o mayor ya que es una patología frecuente.
6. Adoptamos la clasificación de Denis y Weber que nos significa
24
más adecuada a las lesiones anatómicas.
Bibliografía
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Tratado de cirugía ortopédica y traumatológica. T. I. Edit.
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y Traumatología. Vol. XXV 1984, Santiago de Chile.
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5. Fortune Juan Liendo Carlos. Lesiones traumáticas del tobillo.
Ortopedia y Traumatología. Edit. Universidad Católica de
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grafos 1992. Barcelona España.
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traumatismos articulares. Edit. Salvat. Barcelona España
1980.
9. Kapandji. I A. Tobillo, cuadernos de fisiología articular 3ra
ed. Edit. Masson S.A. 1980 Paris.
10. Malagón C. Valentín. Lesiones Traumáticas del tobillo. Tratado
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11. Müller M. E. Algöwer M. Schneider R.S. Willengger H.
Manual de Osteosíntesis AO. Edit. Científica Médica.
Barcelona 1980.
12. Müller M. E. Algöwer M. Schneider R. Manual of internal
fixation Tecnique recommended compety revised 1991 Suiza.
13. Ramos Vertis R. Lesiones Traumáticas del Tobillo. (lesiones
maleolares). Ortopedia y Traumatología. Lo conceptual y lo
urgente. Edit. Raygadas Thompson. Buenos Aires Argentina
1970.
14. Schatzker Joseph. Fracturas de tobillo. Tratamiento quirúrgico
de las fracturas. Edit. Panamericana Buenos Aires Argentina
1991.
15. Sanhueza H.R. tratamiento quirúrgico de las fracturas del
tobillo. Revista de la Sociedad Chilena de Ortopedia y
Traumatología. Santiago de Chile 1986
16. Weber B. G. Lesiones traumáticas de la articulación del
tobillo , vol. XI. De la serie de problemas articulares de la
cirugía clínica. Edit. Científica Médica. Barcelona España
1971.
Revista Boliviana de Ortopedia y Traumatología
TRANFERENCIA DEL PERONÉ A LA TIBIA
INFORME PRELIMINAR
Dr. Roberto Tejada Casap; Dr. Walter Antelo B.
Servicio de Ortopedia y Traumatología Hospital de Niños “Dr. Mario Ortíz S.”
Santa Cruz de la Sierra – Bolivia E. Mail: [email protected]
RESUMEN:
La reconstrucción de grandes pérdidas óseas segmentarias
mayores de 6 cm y secundarias a una Osteomielitis Hematógena
Aguda (OHA) continúa siendo un problema de difícil solución
en los niños.
La transferencia del peroné, ha probado ser una técnica efectiva
al actuar como un transplante vascularizado, ya que no tiene
que existir sustitución celular sino que se integra consolidando
en sus extremos como una fractura.
Se presentan 5 casos con pérdidas óseas segmentarias mayores
de 6 cm, tratados con el método de trasferencia del peroné o
peroné protibia, en el Hospital de Niños “Dr. Mario Ortíz S.”
en el periodo comprendido entre los años 1996 al 2000.
Los resultados son alentadores, ya que en todos los casos existió
integración del peroné transplantado con tiempos de consolidación
similares a los de la reparación de una fractura.
Los resultados son alentadores, ya que en todos los casos existió
integración del peroné transplantado con tiempos de consolidación
similares a los de la reparación de una fractura.
INTRODUCCIÓN:
El tratamiento de algunas secuelas de la Osteomielitis Hematógena
en los niños continúa siendo un problema de difícil solución y
un verdadero desafío para los ortopedistas, sobre todo en la
reconstrucción de grandes pérdidas óseas segmentarias (1).
Según las estadísticas del Hospital de Niños “Dr. Mario Ortíz
S.” de la ciudad de Santa Cruz de la Sierra y que coinciden con
otras fuentes consultadas (2), la tibia es el segundo hueso mas
afectado por la osteomielitis hematógena después del fémur.
Para que se produzca una pérdida ósea importante en la diáfisis
tibial como consecuencia de una infección, pueden ocurrir dos
cosas: que la virulencia del germen sea muy grande y/o las
defensas del huésped sean muy bajas (algo frecuente en nuestros
niños desnutridos) o que el tratamiento quirúrgico sea muy
agresivo o anticipado (3).
Existe un consenso generalizado de que en las osteomielitis
crónicas inactivas se debe esperar a la formación del involucro
antes de proceder a la secuestrectomía o limpieza quirúrgica
(3,4,5,6,7); este involucro forma un puente alrededor de los
secuestros que permite realizar la cirugía sin temor a producir
inestabilidad o seudoartrosis. Sin embargo, existen algunos casos
en los que la infección es activa y obliga a realizar varios
curetajes para controlar el proceso infeccioso y evitar daños en
otros órganos (riñones, pulmones, hígado, etc.).
La idea original de transplantar el peroné de la misma pierna
afectada hacia la tibia, fue de Hahn en el año 1884 y fue
perfeccionada posteriormente por Codivilla en Italia (8). En
Revista Boliviana de Ortopedia y Traumatología
1905 Huntington publica en la revista Anales de Cirugía un
injerto de peroné de 12.5 cm de largo para un defecto de tibia
en dos tiempos (9). Mas tarde, en 1919 Campbell describe una
variación de la técnica de Huntington para defectos óseos más
pequeños y sin esclerosis de los extremos, que consiste en resecar
todo el extremo proximal del peroné y colocarlo en una cavidad
bajo el cóndilo tibial externo (10). En 1941, Wilson relata las
bondades de la técnica en las pérdidas segmentarias y la aplica
también a las seudoartrosis congénitas de tibia (11). La
popularidad de la técnica de Huntington para casos específicos
fue creciendo y se establece como la mas utilizada en la actualidad.
Mas tarde, la introducción de los tutores externos y los transportes
óseos parecieron haber sustituido esta operación, sin embargo
como veremos más adelante, esta técnica centenaria continúa
mostrando sus bondades en algunos casos específicos.
MATERIAL Y MÉTODO:
Se presentan 5 pacientes tratados en el Hospital de Niños “Dr.
Mario Ortíz S.” de la ciudad de Santa Cruz de la Sierra con el
diagnóstico de Secuela de Osteomielitis de tibia con gran pérdida
ósea y con peroné indemne, en el periodo comprendido entre
los años 1996 – 2000.
Las edades oscilan entre los 6 y los 12 años, con una media de
8.6 años de edad. Con relación al sexo, estudiamos 4 varones
y una niña. El lado mas afectado fue el izquierdo en una relación
de 3:2.
En cuanto al lugar de origen 4 pacientes provienen del área rural
y uno del área suburbana.
En el interrogatorio observamos que el tiempo transcurrido entre
el inicio de los síntomas y el diagnóstico de OHA fue muy
variable: entre 15 y 60 días, con una media de 39 días (1,3
meses). A pesar de ser éste un tiempo demasiado prolongado
para una patología de urgencia, llama la atención de que aún
tratándose de un diagnóstico tardío, el inicio de un tratamiento
adecuado en un centro de tercer nivel, se prolongó todavía mucho
más, siendo en el mejor de los casos de 3 semanas y en otros el
alarmante periodo de 47 semanas (6.7 meses). Si sumamos
ambos promedios (6,7 + 1,3 meses) tenemos que desde el inicio
de los síntomas hasta que reciben un tratamiento adecuado han
pasado casi 8 meses.
De los 5 pacientes, 4 llegaron a nuestro Hospital con el defecto
segmentario establecido y sin actividad infecciosa; solo uno fue
tratado con secuestrectomías, curetajes y antibióticos, a la espera
de que el involucro le forme un puente al defecto; como esto no
ocurrió se planificó la transferencia del peroné hacia la tibia.
El periodo asintomático o de inactividad infecciosa previo al
transplante óseo fue variable: entre 6 y 24 meses, con un promedio
de 15.2 meses, coincidiendo con la literatura mundial que en
general oscila entre 8 y 10 meses.
Clínicamente se observa un acortamiento de la pierna afectada
con una hipotrofia global; a nivel del tercio o cuarto distal de
la pierna existe una incurvación en varo, por lo que el apoyo
25
Los tiempos de consolidación en promedio fueron de 7,7 semanas
para el segmento proximal y 12.5 semanas para el segmento
distal. El apoyo parcial con yeso de marcha fue autorizado
alrededor de los 2 a 3 meses del segundo tiempo quirúrgico, y
el apoyo total a partir de los 6 meses.
Las complicaciones inmediatas que se presentaron fueron: falta
de contacto por osteosíntesis insuficiente, una infección ósea
localizada en el sector de la osteosíntesis del segmento proximal
sin ser una reactivación de la osteomielitis (Fig. 2); y un caso
de retardo de consolidación en el sector proximal de una
osteosíntesis con clavijas paralelas (Fig. 3).
Las secuelas observadas hasta el momento son:
- Acortamiento de la pierna afectada en todos los casos, y que
varía entre 2 y 5 cm.
- Dos casos de desviación en valgo de 5º y 7º
- Un caso de desviación en varo 27º
Fig. 1.-
Radiología típica. Ver texto.
durante la marcha se produce sobre el borde externo del pié. En
la palpación de la zona se percibe la ausencia de un segmento
tibial, y a veces se pueden palpar los extremos aguzados y
móviles (pseudoartrosis).
La radiología es típica (Fig. 1) y lo más llamativo es:
- La seudoartrosis atrófica de la tibia con una gran pérdida ósea
segmentaria.
- Osteopenia marcada en tibia (sobre todo distal) y en los huesos
del pié.
- Hipertrofia importante del peroné, con un engrosamiento de
las corticales y además angulaciones en ambos extremos, aunque
es más notorio en el segmento distal, así presenta:
- Angulación en varo del extremo distal generalmente bien
marcada y que lleva a una desviación del tobillo y pié.
- Recurvatum del extremo proximal.
- Subluxación tibioperonea proximal.
Fig. 2.-
(De izq. a der.) Infección del foco proximal. Retiro del material
de osteosíntesis y estabilización con tutor externo. Mas tarde,
abordaje del segmento distal
Las técnicas quirúrgicas utilizadas fueron:
- 2 casos de transferencia del peroné en un solo tiempo quirúrgico
- 1 caso de transporte óseo con tutor circular, que terminó en
una trasferencia del peroné en 2 tiempos con un intervalo de 3
meses entre ambas cirugías.
- 2 casos de transferencia del peroné en dos tiempos, con un
intervalo entre ambos tiempos quirúrgicos de 3 meses y otro de
5 meses por una complicación infecciosa.
El material de osteosíntesis utilizado fue muy variado:
La longitud de los injertos peroneos transferidos dependió de la
magnitud del defecto óseo y la calidad de del hueso tibial; el
mas pequeño de los injertos fue de 8 cm y el mas largo de 17
cm, con un promedio de 12,6 cm
Segmento Proximal
Segmento Distal
Caso 1
1 tornillo cortical (P-T)+1 clavija
1 tornillos esponjoso + 2 clavijas
1 tornillo esponjosa
Caso 2
2 clavijas poco divergentes
2 clavijas cruzadas
Caso 3
2 tornillos corticales (T-P)
1 endomedular
Transcalcáneo
Caso 4
2 tornillos corticales
Tutor externo
1 endomedular
Transcalcáneo
Caso 5
2 clavijas paralelas
2 clavijas cruzadas
26
Fig. 3.-
Osteosíntesis aparentemente inestable en foco
proximal con retardo de consolidación. Consolidación
final en varo.
Revista Boliviana de Ortopedia y Traumatología
Esponjosa
RESULTADOS:
En términos generales podemos decir que los resultados fueron
buenos porque los objetivos trazados se cumplieron casi en su
totalidad, es decir: se logró la estabilidad con realineación de
los ejes de la pierna, resultando en un apoyo plantígrado. Sin
embargo, la marcha sigue siendo claudicante por la discrepancia
en la longitud de los miembros.
Este es un informe preliminar porque el seguimiento es muy
corto para evaluar los resultados a largo plazo. Así por ejemplo,
estamos seguros de que el grado de acortamiento del miembro
afectado continuará aumentando hasta que termine el desarrollo
del niño.
Por otra parte, las desviaciones en varo y valgo corresponden
a casos recientes y su realineación espontánea es por el momento
impredecible.
Algunos autores refieren haber encontrado casos de dolor
persistente en el tobillo por alteración funcional de la mortaja
tibioperonea (8), nosotros no hemos tenido ningún caso con éste
síntoma, pero no descartamos que pueda encontrarse mas adelante.
Otra complicación reportada en la literatura es la fractura del
injerto, sobre todo en la zona de consolidación distal y que se
presenta incluso hasta a los 12 años posteriores al transplante;
no tenemos hasta el momento ésta complicación, sin embargo
las fracturas informadas corresponden a adolescentes y no así
a niños pequeños.
DISCUSIÓN:
El proceso de incorporación de un injerto óseo se produce por
una sucesión de eventos claramente definidos histologicamente:
- Después del implante, el injerto (no vascularizado) se envuelve
en un hematoma y a menos que el suministro de sangre sea
restablecido inmediatamente (como en los injertos
vascularizados), solo los elementos más superficiales serán
capaces de sobrevivir con el apoyo de la difusión tisular.
- La mayoría de las células del injerto morirán dentro de los
primeros días, y esta necrosis es la responsable de producir una
respuesta inflamatoria.
- El tejido inflamado se convierte en un estroma fibrovascular
en las primeras dos semanas de la colocación del injerto.
- El estroma fibrovascular posee vasos sanguíneos de
neoformación y células osteogénicas procedentes del injerto; se
producirán entonces resorción ósea y osteogénesis según las
necesidades o solicitudes biomecánicas (15).
Debido a su estructura física más abierta, el tejido óseo medular
permite una infiltración más rápida del suministro de sangre
procedente de la neoformación vascular. En el hueso cortical la
revascularización se dificulta porque los vasos deben encontrar
los conductos de Volkmann y los canales de Havers para
restablecer el flujo de sangre (12,13,14). Esto explica la frecuente
necrosis del tejido cortical de los injertos libres de tejido óseo
(Fig. 4).
Fig. 4.-
Histología. Ver texto..
Cuando se realiza el transplante de peroné hacia la tibia ipsilateral
el suministro de sangre para la revascularización está asegurado
por dos vías: su vaso nutricio que penetra en el canal medular
y que asciende y desciende por la diáfisis, y por la circulación
sanguínea en el periostio que proviene de la musculatura adyacente
(13,14).
Por ello, la tibialización del peroné o peroné protibia se comporta
histológicamente como la transferencia de peroné vascularizado
con microcirugía, ya que no sufren una necrosis extensa de las
células y no requieren de la larga sucesión de eventos que ocurren
en la incorporación del injerto (no existe sustitución celular).
De hecho, estos injertos permanecen viables y sus extremos se
integran consolidando como una fractura; por este motivo, el
uso de una fijación estable y la vascularización del injerto son
los factores más significativos en la consolidación del hueso
transplantado (16) (Fig. 5).
Popliteal artery,
vein
Proximal
tibia
Posterior
tibial artery,
vein
Peroneal
artery,
vein
Fibular
head
Anterior
tibial
artery,
vein
Peroneal
muscle
cuff
Fibular
diaphysis
Posterior
surface
of tibia
Fig. 5.Cortical
Izq. Esquema de la vascularización del peroné transplantado
(tomado de Friedlaender GE, A. A. O. S., 1991). Der. Resultado final
En algunas circunstancias utilizamos tejido esponjoso en bloque
para defectos segmentario de tibia con buenos resultados, pero
deben ser segmentos pequeños (2 a 4 cm) con extremos óseos
bien vascularizados, con poca lesión de periostio y sin lesiones
importantes de partes blandas.
Revista Boliviana de Ortopedia y Traumatología
27