Síndrome de malabsorción

Síndrome de malabsorción.
Septiembre 22, 1999
Se llama también síndrome de mala asimilación, corresponde a un trastorno de todos los procesos finales de la
absorción de los productos de la digestión.
Etiopatogenia:
1.− Menor capacidad absortiva de la mucosa intestinal.
2.− Alteración en los procesos de transporte de la membrana intestinal, que pude ser sin alteración
morfológica (Síndrome de mala absorción primario); o con cambios morfológicos o Síndrome de mala
absorción secundario.
3.− Deterioro en el drenaje linfático.
En conjunto los 3 van a dar origen al Sd. de Mala Absorción. La más frecuente corresponde a la Intolerancia a
la Lactosa cuya frecuencia depende del lugar, así en Europa es de 10−15% de la población, Afroamericanos
75%.
Existe la Mala Absorción General causada por:
1.− Resección intestinal.
2.− Enfermedades vasculares como vasculitis, isquemia y otros.
3.− Enfermedades intestinales como: 1.− Enfermedad Celíaca. 2.− Sprue tropical. 3.− Enfermedad de
Whipple. 4.− Enfermedad de Crohn (enteritis regional). 5.− Linfoma. 6.− Amiloidosis. 7.− Enteritis
eosinofílica. 8.− Disgammaglobulinemia. 9.− Drogas (Citostáticos). 10.− Diabetes mellitus. 11.− Parásitos
como amebas y Giardia lamblia.
Además existe la Mala Absorción Selectiva causada por:
1.− Déficit congénito de Lipasa Pancreática
2.− Déficit congénito de Enteroquinasa
3.− Déficit congénito de Dipeptidasa
4.− Déficit congénito de Lactasa
5.− Déficit congénito de Sucrasa−Isomaltasa.
Causas generales de Mala absorción.
Pancreática: Pancreatitis crónica, cáncer de páncreas, enfermedad fibroquística (1ª ó 2ª a pancreatitis crónica,
Síndrome de Zollinger−Ellison, déficit congénito de lipasa.
Hepatobiliar: Obstrucción Biliar (absorción de grasas interferida), enfermedad hepática (Cirrosis, hepatitis
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crónica), fístula bilio−intestinal.
Intestinal: Alteración de la circulación enterohepática por resección lineal y drogas como la colesteramina.
Sobrepoblación Bacteriana: Por íleo o cuadro séptico.
Cirugía Gástrica: Síndrome de asa aferente (En reconstitución de tránsito con cirugía de Billroth I);
Síndrome de vaciamiento rápido, gastroileoanastomosis, fístula Gastro−yeyuno−cólica.
Clínica.
Los síntomas iniciales son vagos e inespecíficos Luego tiende a representar el déficit de lo mal absorbido. Hay
síntomas muy importantes como indicadores de sospecha en el diagnóstico, dentro de los cuales se incluye:
1.− Se presentan heces voluminosas, de mal olor y grasosas. 2.− Perdida de peso variable que depende de la
persona y del tipo de mala absorción. 3.− compromiso del estado general con astenia y adinamia. 4.−
Flatulencia y meteorismo. 5.− Hipoproteinemia. 6.− El dolor abdominal es infrecuente en las características
clínicas del síndrome de malabsorción.
Laboratorio.
1.− Exámenes Generales.
• Hemograma: anemia macrocítica hipercrómica, en otros casos anemia ferropriva, corpúsculos de Jolly en
los hematíes, cuadro infeccioso. VHS normal o elevada.
• Pruebas Hepáticas: diferenciación de ictericia, síntomas hepáticos.
• Calcemia, Fosfemia: Con frecuencia hipocalcemia.
• Colesterol y Triglicéridos.
• Estudio de Hierro Sérico: A menudo hay Sideremia baja
• Protrombina: TP Alargado por déficit de vitamina K
• Folatos y Vitamina B12: También están disminuidos.
2.− Exámenes Específicos.
a) Estudio de la esteatorrea: En la práctica todo cuadro de malabsorción cursa con esteatorrea por la dificultad
en la absorción de las grasas, ya que es raro que sólo se afecte a los carbohidratos o a proteínas; por eso toda
esteatorrea debe ser estudiada: En estos casos se debe valorar la presencia de grasa en las deposiciones. Dicha
valoración puede ser mediante: 1.− Método cualitativo: Tinción de Sudán III. 2.−Método semicualitativo:
Esteatocrito en deposición. 3.− Método cuantitativo: El método más usado es el de Van der Kamer.
La absorción de grasa por el organismo es muy eficiente, siendo mayor al 95% de lo ingerido y dicha
absorción ocurre en el intestino proximal (yeyuno). Por lo tanto, se asume que el yeyuno esta indemne cuando
no falla esta absorción. Todos ellos son métodos sencillos, confiables y diagnósticos.
Secuencia de Estudio Diagnóstico de esteatorrea.
Esteatorrea Van der Kamer (Medición cuantitativa de grasa)
Normal Anormal
Estudio de Disacaridasas Tránsito Intestinal
Normal Íleon anormal Yeyuno anormal
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Test de Triglicéridos Test de Schilling Estudio de contaminación bacteriana Biopsia Yeyunal
Test de tolerancia Normal Diagnóstico de certeza
a la glucosa orientación confiable
Examen D−Xilosa
* Van der Kamer: Se recogen durante 3 días las heces del enfermo. Se mide en ácidos grasos por 24 horas;
se considera esteatorrea más de 10 gr.
* Transito Intestinal: Útil en patología visible morfológica, se observan floculaciones de Bario, exagerada
delimitación de asas, segmentación de la columna de bario.
* Test de Schilling: Ve la absorción de la vitamina B12, permite diferenciar 4 etapas en la absorción de la
vitamina B12: 1.−mucosa gástrica : Producción de Factor intrínseco; 1 ug de vitamina B12 marcado con
Co57, se inyecta 100 ug de vitamina B12, se recolecta la orina de 24 horas y se mide la vitamina B12
marcada, si la excreción es < 8% es Malaabsorción debido a factor intrínseco. 2.− Se asocia el factor
intrínseco. 3.− Lo mismo que en la primera, pero se asocian enzimas pancreáticas ( observar el déficit ) 4.−
Ver si hay proliferación bacteriana importante que disminuye la absorción ( tto. antibiótico enterico 7 días,
evalúa la excreción de vitamina B12.
* Test de tolerancia a la glucosa: La glucosa se absorbe activamente a nivel proximal, este test depende de
variables: como vaciamiento gástrico, fx hepática, fx renal. La curva de glucemia se observa plana.
* Prueba de la D − Xilosa: Monosacárido que se administra vía oral 25 gr/ 250 cc de agua y se absorbe casi
completamente en el yeyuno por difusión pasiva, por lo tanto su eliminación urinaria está en directa relación a
la cantidad administrada y absorbida, en recolección de orina de 24 horas: 5 gr o más (sin 3º espacio, sin
deshidratación y con buena recolección de orina)
* Biopsia yeyunal: Cápsula de Crosby o duodenoscopio.
En la anamnesis se deben clarificar algunos puntos como, por ejemplo, en aquellos pacientes que han sido
sometidos a cirugía es muy importante determinar la cirugía realizada, especialmente en cirugía gástrica. Se
debe determinar el consumo de fármacos como citostáticos, colchicina, neomicina y toda patología
concomitante, pero en especial la diabetes mellitus y algunas mesenquimopatías.
Cuando hay déficit de absorción de alguna vitamina, se manifiesta como una avitaminosis A (ceguera
nocturna, queilosis, hiperqueratosis), Avitaminosis K (fenómenos hemorragíparos), Avitaminosis del
complejo B (glositis, neuropatía periférica), anemia por déficit de Vitamina B12 (también por folatos o déficit
de absorción de hierro).
b) Pruebas Especializadas de Absorción Deficiente:
• Determinación cuantitativa de grasa fecal (también cualitativa ).
• Prueba de Absorción de D−Xilosa.
• Prueba de Absorción de vitamina B12 (Test de Schilling). Si resulta normal en sus 4 etapas significa
que el problema es por una resección intestinal o por una enfermedad del Íleon.
• Prueba de Aliento de ácido biliar: para ver absorción de sales biliares. Se marcan con C14 y se mide a
través del aliento exhalado.
• Determinación de proteínas marcadas en las deposiciones.
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Prueba de Grasa fecal
Normal Anormal Rx del intestino delgado
Pruebas selectivas Prueba de la D−Xilosa Yeyuno Íleon anormal ó
según indicación anormal divertículo
normal anormal
Pruebas de función Biopsia Yeyunal normal Prueba del aliento
pancreática Prueba de Absor−
ción de vit. B12
El síndrome de malabsorción supone la existencia de un proceso digestivo normal y sólo hay alteración de las
membranas mucosas intestinales en cuanto a su función, aunque también hay alteraciones enzimáticas
(pancreáticas) que impiden específicamente la absorción (por ejemplo, lipasa pancreática).
El tratamiento depende de la causa en particular, sin que existan indicaciones generales.
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