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ARCHIVOS DE
REUMATOLOGÍA
ÓRGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD VENEZOLANA DE REUMATOLOGÍA
Vol 9-N°1-2000
CONTENIDO
Reglamento de Publicaciones
“Archivos de Reumatología” 3
Editorial
Dr. Alberto Noguera 4
Carta del Presidente de la S.V.R.
Dr. José A. Herrera C
6
Factores de Crecimiento y Citocinas
en la Fisiopatología del cartílago Articular
II Cartílago Patológico
Dra. Maritza Quintero. Dra. Gladys Colantuoni,
Dr. Humberto Riera. Dr. Vicente Rodríguez.
Dr. Alberto Noguera y Dr. Alexis Rosas
7
Epidemiología de la Osteoartrosis
en el Hospital Central de San Cristóbal
Dra. María del Carmen Ruíz Marcos
Dra. María Hercilia Esteva Spinetti
11
Incidencia de Fracturas de cadera
y su Correlación con la ingesta de Calcio
y la Exposición Solar
Dra. Nancy González M.
Dr. José Avilán Rovira 15
Generalidades sobre Artroscopia
Diagnóstica de la Rodilla
Dra. Luisa Mariela Franco Lisott 19
Rehabilitación del Paciente Reumático
I. Generalidades
Agentes Físicos - Ejercicios
Dr. Luis A. Hernández
21
Rehabilitación Artroscópica
de la Rodilla
Dr. Ángel Checa González
25
Enfermedad Reumática y Brucelosis
en el Estado Apure
Dr. Gilberto Sanoja
27
Constitución y Estatutos de la Asociación
Centro Caribe Andina de Reumatología 28
Miembro de ASEVEME
ARCHIVOS
DE REUMATOLOGÍA
ÓRGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD VENEZOLANA DE REUMATOLOGÍA
Vol 9-N°1-2000
JUNTA DIRECTIVA
Periodo 1998 - 2000
Presidente
Dr. José Antonio Herrera
Vice-Presidente
Dra. Sol Villegas de Morales
Secretario
Dr. Alberto Millán
Contenido
Tesorero
Dr. Luis Hernández
Reglamento de Publicaciones
“Archivos de Reumatología”..................................................... 3
Editorial
Dr. Alberto Noguera...................................................................... 4
Carta del Presidente de la S.V.R.
Dr. José A. Herrera C .................................................................... 6
Factores de Crecimiento y Citocinas
en la Fisiopatología del cartílago Articular
II Cartílago Patológico
Dra. Maritza Quintero. Dra. Gladys Colantuoni,
Dr. Humberto Riera. Dr. Vicente Rodríguez.
Dr. Alberto Noguera y Dr. Alexis Rosas....................................... 7
Epidemiología de la Osteoartrosis
en el Hospital Central de San Cristóbal
Dra. María del Carmen Ruíz Marcos
Dra. María Hercilia Esteva Spinetti........................................... 11
Incidencia de Fracturas de cadera
y su Correlación con la ingesta de Calcio
y la Exposición Solar
Dra. Nancy González M. Dr. José Avilán Rovira ..................... 15
Generalidades sobre Artroscopia Diagnóstica
de la Rodilla
Dra. Luisa Mariela Franco Lisott .............................................. 19
Rehabilitación del Paciente Reumático
I. Generalidades -Agentes Físicos - Ejercicios
Dr. Luis A. Hernández ................................................................ 21
Rehabilitación Artroscópica de la Rodilla
Dr. Ángel Checa González .......................................................... 25
Enfermedad Reumática y Brucelosis
en el Estado Apure
Dr. Gilberto Sanoja ..................................................................... 27
Constitución y Estatutos de la Asociación
Centro Caribe Andina de Reumatología ............................. 28
Sub-Tesorero
Dr. Leopoldo González
Vocales
Dra. Esther Chirinos
Dr. Carlos Zabala
Archivos de Reumatología Cuerpo Directivo
Director - Editor:
Dr. Luis A. Hernández
Comité de Redacción:
Dr. Luis M. Agreda
Dr. Alberto Noguera
Dr. Hernando Paúl Moya
Dra. Irama Maldonado
Dr. Arnaldo Posadas
Dr. Martín Rodríguez
Dr. Zair Tovar
Dr. Carlos Zabala
Comité Editor:
Dra. Maritza Quintero
Dr. Rafael A. Barreto
Dra. Nancy González
Dr. José A. Herrera
Ex-presidentes de la sociedad Venezolana
de reumatología
Dr. Rafael A. Barreto
Dr. Ramón Navarro C.
Dr. León Benmergui
Dr. Guillermo Olaizola
Dr. Antonio Crespo V.
Dr. Hernando Paúl M.
Dr. Ernesto Hércules
Dr. Alejandro Sánchez G.
Dr. Luís Hernández
Dr. Alberto Millán
Dr. José A. Herrera
Dr. Zai R. Tovar N.
Dr. Luis Lairet
Dr. Manuel Marín B.
Sociedad Venezolana de Reumatología.
Colegio de Médicos del Estado Miranda, Av. El Golf, Quinta 76. Urb. El
Bosque, Caracas. D. C. Venezuela
Telf.: 58-0212-731.75.08-Fax: 58-0212-731.66.95
E-mail: [email protected] • www.venreuma.org
2
Archivos de Reumatología Vol. 9- N° 1 - 2000
Reglamento de Publicaciones “Archivos de Reumatología”
1. Los trabajos deben ser dirigidos a la S.V.R., Colegio de
Médicos del Estado Miranda, Urb. El Bosque, Av. El
Golf, Qta. 76, Caracas 1050. Venezuela.
2. La revista se reserva la propiedad de los trabajos que en
ella se publiquen, así como de las ilustraciones que no
podrán ser reproducidas sin su autorización por escrito.
3. Los trabajos deberán estar escritos a doble espacio y en
idioma español, en papel tamaño carta. Su longitud no
deberá exceder a las 15 páginas, excluyendo el espacio
destinado a las figuras y sus leyendas (7 -8) y tabla (9).
Debe ser entregado en medio magnético CD, con una
muestra impresa.
4. Los trabajos llevarán un resumen en español y su versión
en idioma inglés, cada uno de los cuales no deberá exceder de las 200 palabras. Ambos textos presentados en
página aparte, condensarán los aspectos esenciales del
problema estudiado, el método empleado en la realización del trabajo, los resultados y las conclusiones derivadas del estudio.
5. Escribir de 4 - 5 palabras claves.
6. Las referencias bibliográficas serán individualizadas por números arábigos, ordenados según su aparición en el texto.
El listado de referencias bibliográficas llevará por título
“Referencias Bibliográficas” y su ordenamiento será según su orden de aparición en el texto.
Las citas de los trabajos consultados seguirán las normas
establecidas en el JI Encuentro de Editores de Revistas
Biomédicas Venezolanas (1978).
a) Para artículos de revistas periódicas: Autor/s (apellido
e iniciales de los nombres) Título del artículo. Nombre
de la publicación Volumen: página inicial y final, año de
publicación. Ej.: Puchi F. La. Qué es el currículum. Revista de la Facultad de Medicina de la U.C.V. 9-17, 1981.
b) Para libros: Autor/s (apellido, Iniciales de los nombres)
Título del Libro. Número de la edición. Lugar de su impresión (ciudad). Casa Editora, año de su publicación, páginas citadas. Ej: Hernández L. Texto Básico de Reumatología Clínica. 1a. Edición. Barcelona, Salvat Ed. 1988.
c) Para los Capítulos o partes de libros:
Autor/s del capítulo. In (si se trata de un libro escrito en
un idioma diferente al español). En (si se trata de un libro
escrito en español). Editor/s responsables de la publicación (apellidos e iniciales de los nombres) seguido de la
palabra editor/s.
d) Si se tratara de referencias a publicaciones de series
numeradas (libros, boletines, informes, circulares) editadas por instituciones oficiales o particulares se procederá
según el siguiente esquema:
Autor/a (apellido/s e iniciales de los nombres) si la serie tiene autor. Título del trabajo citado. Lugar de su publicación
(ciudad). Nombre y número de la serie. Año de su aparición. Páginas citadas. Ej.: Miastenia Gravis. New York. The
New York Academy of Sciences. Vol 274.1976. p.234.
7. Las figuras serán presentadas en tamaño 9 x 12 cm. En
papel brillante y fondo blanco. Las fotografías de especímenes anatómicos, o las lesiones o de personas, deberán
tener suficiente nitidez como para identificar claramente todos los detalles importantes. En caso de tratarse de
fotos en colores, los gastos de su impresión correrán a
cargo del autor/s del trabajo. Lo mismo sucederá con las
figuras que superen e) número de cuatro.
8. Todas las figuras deberán llevar al dorso los datos necesarios para la identificación de los autores, el número
de su ubicación en el texto y el título del trabajo al que
pertenecen. Estos datos serán escritos con lápiz blando o
sobre una etiqueta autoadesiva. En hoja aparte del texto
del trabajo se escribirá la leyenda de la figura con su respectivo número de identificación.
9. Las tablas deberán ser presentadas también en hoja aparte, con un encabezamiento en el cual se hará constar el
número de su identificación, el título de la tabla y un
breve texto enumerando su contenido. En lo posible se
omitirá el rayado vertical y horizontal que delimitan las
columnas, los renglones y los casilleros.
10. Tanto el título del trabajo como sus autores llevarán una
llamada para identificar claramente al pie de la primera
página, el lugar donde fue presentado el trabajo, el grado
académico y lugar actual donde desempeñan sus tareas
cada uno de los autores.
11. Los Archivos de Reumatología, de la S.V.R., no se hacen
solidarios con las opiniones personales expresadas por
los autores en sus trabajos, ni se responsabilizan por el
estilo en que está redactado cada texto.
12. Todo pedido de separatas será gestionado por el autor/s
directamente con la editorial encargada de la publicación.
13. Todos los aspectos no previstos por el presente reglamento serán resueltos” por el Comité Editor de los Archivos de Reumatología.
Título del Libro. Número de la edición. Lugar de la publicación (ciudad). Casa Editora. Año de la publicación. Páginas citadas. Ej.: Schanker, L.S. Penetration of drugs into
central nervous system. In: Paper E.M., Ritz. R. editors.
Uptake and distribution of anesthetic agents. New York.
McGraw-Hill, 1963. p.138.
Archivos de Reumatología Vol. 9 - N° 1 - 2000
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Editorial
A DIEZ ANOS DE WILSKE Y HEALEY
Dr. Alberto Noguera*
En ocasión de cumplirse diez años del desafío de
Wilske y Heale y contra el esquema piramidal de tratamiento de la artritis reumatoide (I Rheumatol 1989; 16: 585), es
oportuno analizarlo que ha ocurrido con los fármacos de
segunda línea, nombre piramidal de los medicamentos con
potencialidad remisiva.
El esquema piramidal mantenía durante tiempo
prolongado medidas sin capacidad para modificar la historia
natural del proceso reumatoide, tales como educación, fisioterapia y fármacos sintomáticos, por lo cual, la indicación
de un fármaco de segunda línea se producía tardíamente,
cuando ya había comenzado el daño articular. Los resultados
dejaban mucho que desear.
En la búsqueda de medidas eficaces destacan los
estudios de modificación de la forma de ad ministrar los
fármacos de segunda línea. McCarty y Carrera publican
resultados espectaculares con la combinación de hidroxicloroquina, ciclofosfamida y azatioprina, pero en enfermos
con AR avanzada y rebelde (JAMA 1982; 248: 1716) En la
Unidad de Reumatología de Mérida encontramos mejo ría
prometedora, baja deserción y escasos efectos indeseables, al
cabo de dos años, en un grupo de enfermos que mantuvieron el tratamiento con difosfato de cloroquina, iniciado lo
más cerca posible del momento del diagnóstico (experiencia
presentada en 1985 en un evento reumatológico nacional celebrado en Caracas).
Wilske y Healey asesta ron en 1989 el golpe más duro a la
pirámide con la propuesta agresiva de utilizar combinaciones de fármacos de segunda línea en la fase temprana de la
enfermedad (I Rheumatol 1989; 16: 585).
Wilske y Healey consideran que su puente de reducción gradual es eficaz y facilita el control de la toxicidad lo
recomiendan en pacientes seropositivos que cumplen los criterios ACR y tienen sinovitis resistente a 15 mg/día de prednisona durante un mes. Cumplido el mes indican una combinación de metotrexato con otro fármaco de segunda línea
* Fundador Unidad de Reumatología, Hospital Universitario HULA,
Mérida, Profesor Titular de Medicina, Universidad de Los Andes,
Mérida Venezuela.
4
(ej. oro, azatioprina, sulfasalazina, d-penicilamina) y luego
y a medida que disminuye la inflamación, reducen gradualmente el esteroide y la combinación, hasta conseguir la remisión, que se mantiene con un fármaco de acción más lenta y
prolongada como la hidroxicloroquina (I Rheumatol 1990;
17 supl 254) Al puente le salen competidores en los modelos
serrado de Fries y de pasos graduados de Grisanti y Wilke.
Los cambios avanzan en medio de discusiones y controversias. La pirámide pierde adeptos a medida que se con vencen de su incapacidad para detener el curso destructivo de la
enfermedad reumatoide (Ann Int Med 1991, 1.14: 437/ Sem
Arthritis Rheum 1992; 21-25) El uso de los fármacos de segunda línea gana partidarios por sus beneficios y por las evidencias que indican que no son más tóxicos que los AINEs
(I Rheumatol 1992; 19:1988/ Arthritis Rheum 1993; 36:297),
en especial, que la mortalidad por su causa en enfermos con
AR es casi inexistente, mucho menor que la ocasionada por
AINEs y esteroides (I Rheumatol 1995; 22: 2.214).
La intervención precoz se constituye en el paradigma
de la nueva concepción terapéutica antirreumatoide las erosiones articulares con frecuencia aparecen en los dos primeros
años de enfermedad I Rheumatol 1989; 16: 585/ 1994; 21: 1.
051) y los fármacos remisivos rinden a la larga más provecho
si se indican pronto, como lo sugiere un estudio controlado
con auranofina (I Rheumatol 1995, 22: 2. 208), y eso que la
auranofina es el menos potente de los fármacos de segunda
línea según lo expresa un metanálisis (Arthritis Rheum 1992;
35: 1.117) La intervención precoz coloca a l os “fármacos de
segunda línea” en la primera línea terapéutica. La inversión requiere cambio de nombre. La nueva denominación “fármacos
modificadores de enfermedad” luce apropiada.
Algunos ensayos clínicos controlados indican que la
combinación de fármacos modificadores de enfermedad, no
tiene mayor eficacia que el fármaco más activo de la mezcla
(ej. Arthritis Rheum 1995; 38: 1799), en cambio, otros, demuestran lo contrario, mayor eficacia de la combinación sobre su fármaco más activo (ej. N Eng J Med 1996; 334-1287).
Ha y que esperar los resultados de los estudios en progreso y
de los metanálisis. En la práctica clínica, el tipo de tratamiento y la selección de fármacos, dependen de la experiencia y
Archivos de Reumatología Vol. 9- N° 1 - 2000
las preferencias, el consenso se dificulta entre otras razones
por la tendencia de los médicos a tratar casos similares de
maneras diferentes.
La terapia de intervención precoz requiere diagnóstico temprano. La identificación de la AR es esencialmente
clínica. Si se espera la confirmación de cuatro criterios de
clasificación para hacer el diagnóstico individual, muchas
veces se pierde un tiempo precioso para comenzar la terapia
antes que aparezcan las erosiones articulares. La meta terapéutica en AR es la remisión con la menor cantidad de lesiones irreversibles.
La duración indefinida de la terapia efectiva, mientras la toxicidad no se convierta en contra indicación formal, se apo-
Archivos de Reumatología Vol. 9 - N° 1 - 2000
ya en evidencias que indican que la suspensión de la terapia
efectiva se asocia con gran riesgo de reactivación (brote), en
especial, si hay antecedentes de seropositividad o necesidad
de dosis altas de mantenimiento (Lancet 1996; 347: 347).
Hasta tanto no tengamos en nuestro medio acceso a medidas
efectivas e inocuas de terapia inmune y farmacológica, seguiremos dependiendo de los agentes modificadores de enfermedad, que han de mostrado en una mayoría de enfermos
gran utilidad a pesar de sus peligros (Arthritis Rheum 1996;
39: 616), tanto para lograr y mantener la remisión, como
para pasar desde diversos grados de discapacidad a estados
mucho mejores. Sus beneficios favorecen la tesis “sí hacemos
la diferencia”.
5
Carta del Presidente de la
Sociedad Venezolana de Reumatología
Nuestra Sociedad nuevamente está dedicada a la tarea de organizar el IX CONGRESO VENEZOLANO DE REUMATOLOGÍA Y VI CONGRESO CENTRO CARIBE ANDINO DE REUMATOLOGÍA, que se realizarán en el Hotel Margarita Hilton
de la isla de Margarita. Este evento se llevará a cabo del 19 al 23 de Septiembre y contará con la presencia de prestigiosos
invitados internacionales.
La organización de este congreso ha sido mucho más compleja que en ocasiones anteriores, en virtud de las dificultades
económicas por todos conocidas. Por otra parte, el servir de anfitriones para realizar un Congreso de la Región Centro-Caribe-Andina (ACCA) constituye un gran reto para todos nosotros, pero a la vez, nos permitirá adquirir mayor experiencia
para lo que sin lugar a dudas será nuestro mayor desafío: El XIII Congreso Panamericano del 2002.
Contaremos, no sólo con la asistencia de invitados de toda la región ACCA, sino también con su participación en el programa científico, hecho que nos dará la oportunidad de intercambiar ideas y experiencias, lo que sin lugar a dudas enriquecerá
el conocimiento de todos los participantes.
Además de los invitados antes mencionados, también participarán un grupo de distinguidos reumatólogos provenientes de
otras latitudes. El Dr. Munther Khamashta, Inglaterra, quien no necesita presentación; el Dr. Juan Canoso, Bastan, considerado una autoridad en la patología de Reumatismo de partes blandas, quien presentará temas de actualización sobre la
patología de partes blandas de las extremidades superiores e inferiores; la Dra. Mari-Carmen Amigo, México, experta en
Lupus y Síndrome antifosfolípido, quién disertará sobre las manifestaciones viscerales de esta patología así como también
del pronóstico; el Dr. Mario Cardier, también de México, experto en epidemiología, y finalmente, el Dr. Antonio Reginato,
de EE.UU., muy estimado por todos nosotros, quien además de su experiencia en las cristalopatías, participará en un taller
sobre imágenes en reumatología.
Como podrán apreciar estos son algunos de los tópicos que serán tratados en nuestro Congreso y que próximamente podrán
examinar en forma detallada en el programa definitivo del evento.
La organización ha sido una tarea laboriosa, llevada a cabo por todos los miembros del Comité Organizador, para que una
vez más podamos reunirnos, compartir experiencias y finalizar exitosamente otra jornada...
¡La cita es en Margarita!
Dr. José A. Herrera C.
Presidente
NOTA IMPORTANTE
ESTAMOS
ACTUALIZANDO LOS DATOS DEL DIRECTORIO DE LA SOCIEDAD.
TODOS AQUELLOS REUMATÓLOGOS QUE TENGAN ALGÚN CAMBIO QUE HACER
CON RELACIÓN AL DIRECTORIO ANTERIOR, POR FAVOR ENVIAR UNA NOTA CON
LAS MODIFICACIONES CORRESPONDIENTES AL FAX: 963.2386
6
Archivos de Reumatología Vol. 9- N° 1 - 2000
FACTORES DE CRECIMIENTO Y CITOCINAS
EN LA FISIOPATOLOGÍA DEL CARTÍLAGO
ARTICULAR. II CARTÍLAGO PATOLÓGICO
Dra. Maritza Quintero,* Dra. Gladys Colantuoni, * Dr. Humberto Riera,*
Dr. Vicente Rodríguez,* Dr. Alberto Noguera y Dr. Alexis Rosas*
INTRODUCCIÓN
El envejecimiento del cartílago articular se acompaña de una
disminución del número de condrocitos por mm3 en mayor
proporción en la zona superficial1,2 y de una disminución de
la actividad de síntesis de las macromoléculas de la sustancia
fundamental del cartílago en su totalidad.3
En los individuos de edad avanzada un número reducido
de condrocitos podría asegurar la integridad anatómica del
cartílago. Es conocido, además que las articulaciones de los
individuos en la senescencia presentan signos frecuentes de
alteraciones cartilaginosas4,5,6 y que la gravedad de estas lesiones es más notable en los sitios donde los ataques mecánicos son mayores; la degeneración del cartílago se acompaña
de una necrosis de los condrocitos en la zona superficial, 17-9
y de una pérdida de proteoglicanos seguida de una ruptura de las fibras colágenas lo cual se traduce por la aparición
de fisuras superficiales (Foto 1). De esta manera el cartílago continúa alterándose, restringe su cantidad de agua, se
ablanda y mecánicamente se hace menos resistente. Bajo la
acción de las fuerzas abrasivas, la superficie del cartílago se
agrieta cada vez más, se fragmenta y cae en la cavidad articular, produciendo como secuela una ulceración más o menos
profunda que deja expuesto el hueso subcondral. La causa
de esta degeneración hasta hoy no es bien conocida. Existen
diversas hipótesis que intentan explicar el mecanismo. Los
estudios que realizan actualmente varios grupos de investigadores avanzan hacia la comprensión del mecanismo por
el cual se altera el metabolismo del condrocito, tratando de
buscar la causa de la ruptura del equilibrio entre la construcción (anabolismo) y la destrucción (catabolismo) para poder
conocer por qué predomina la degradación en el cartílago
articular enfermo.10
metaloproteasas, de las prostaglandinas y de los radicales
libres, así como de acelerar el proceso catabólico en el cartílago.11-13 Los factores condrotropos, el TGF-β y el IGF-1
parecen bloquear este efecto14, 15 y el bFGF potencia este
efecto de las citocinas;16 el mismo bFGF es también capaz
de inducir un aumento de la producción de las proteasas
por los condrocitos articulares.
A partir de nuestras investigaciones en los condrocitos articula res de ratas e TNFα parece inhibir la producción de la
gelatinasa (MMP2) aún cuando la aparición de una gelatina-
Efectos de los Factores de Crecimiento y de las Citocinas
sobre la Degradación de Proteoglicanos y del Colágeno
El efecto mayor de la IL-1 y del TNF-a sobre los condrocitos articulares es el de estimular la producción de las
* Unidad de Reumatología, Laboratorio d e Enfermedades Reumáticas el
Hospital Universitario de Los Andes, Mérida, Venezuela.
Este trabajo ha sido financiado por el Consejo de Desarrollo
Científico, Humanístico y Tecnológico, Universidad de Los Andes,
Proyecto AA M-529-95.
Archivos de Reumatología Vol. 9 - N° 1 - 2000
Foto 1. Cartílago artrósico tomado de la rótula de una mujer de 65 años.
La superficie del cartílago articular está lesionada y agrietada, los condrocitos de la capa superficial for man las clonas alrededor de las fisuras
(flecha): la sustancia fundamenal(*) no tiene coloración la hemateina-eosina-safranina.
7
sa de 92KDa no tiene efecto sobre la gelatinasa constitutiva
de 62KDa También el GM-CSF, cuando actúa solo, no modifica los niveles de secreción de las gelatinasas, si no que potencia el efecto estimulador producido por IL-1 sobre la gelatinasa constitutiva de 62KDa. Por el contrario el GM-CSF, no
actúa sobre el efecto inhibidor inducido por el TNFα.
Efecto de las Moléculas Extracelulares sobre la irregulación
de la Degradación de Proteoglicanos y del Colágeno
Los fragmentos de ciertas moléculas de la sustancia funda
mental del cartílago, tal como la fibronectina, tienen la propiedad de aumentar la síntesis de las metaloproteasas por
los condrocitos.17 La fibronectina está largamente distribuida en el tejido conjuntivo, incluyendo el cartílago.18 Es una
especie de pega a la que se adhieren las células que reconocen una secuencia de 3 aminoácidos arginina, glicina, y
ácido aspártico, llamado también RGD. La adhesión de las
células se hace por intermedio de una proteína membranosa de la familia de las integrinas α5βI o VA5, presente en
los condrocitos19 esta integrina se une a los filamentos de la
actina del citoesqueleto cuya presencia determina la forma
red onda o aplanada de la célula. La adhesión de las células
a las moléculas extracelulares produce una señal que incidirá sobre la actividad mitótica y metabólica. Sucesivamente,
la incubación de fragmentos de cartílagos o los condrocitos aislados con el fragmento de 120KDa, que provienen
de la fibronectina o con péptidos sintéticos que contienen
la secuencia RGD de unión con las integrinas, conduce a
un aumento de la degradación de proteoglicanos.17 En ese
sistema, la fibronectina nativa no es activa.
La degradación de proteoglicanos se acompaña de una elevación de la estromelisina y de la colagenasa en el medio de cultivo20. Cuando los mismos productos son inyectados in vivo
en la rodilla de rata éstos provocan un aumento de la densidad
celular en el líquido sinovial, al igual que un aumento de los
niveles de proteoglicanos y de las metaloproteasas.20 Dado que
los niveles de los fragmentos de la fibronectina se elevan en
el líquido sinovial de los enfermos afectados de artritis reumatoide o de artrosis,21,22 este mecanismo de regulación de la
actividad de proteasas del cartílago puede en cierta medida
contribuir a desencadenar los fenómenos observa dos.
En ciertos factores como la endotelina-1 (ET-1) los dos parámetros, la res puesta celular y la densidad de los receptores,
aumentan paralelamente con la edad en su mayor parte, los
receptores funcionan normal mente, la unión del factor con
su receptor determina una señal que avanza en la célula hasta
el núcleo donde parece encontrarse el sitio del bloqueo En
efecto las células senescentes o envejecidas no son capaces
de expresar ciertos factores necesarios para la activación de
los genes que comandan la entrada de las células en la mitosis. Uno de los factores es el cfos24 que es un proto-oncógeno
y puede aparecer inmediatamente después de una estimulación mitogénica y formar con otro proto-oncógeno cjun,
el complejo cfos/cjun que se fija normalmente sobre el gen
promotor que comanda la síntesis de ADN.25
Efectos de los Factores de Crecimiento de las Citocinas
sobre el Condrocito Artrósico
La necrosis de los condrocitos de la zona superficial del cartílago articular es probablemente la lesión que desencadena
la alteración del cartílago en la artrosis.1 La disminución
progresiva de la densidad celular con la edad es un fenómeno universal y fisiológico que ocurre también en el cartílago
articular.1, 2 La muerte celular fisiológica es conocida con el
nombre de apoptosis. (Foto 2) Los aspectos reumatológicos
de la apoptosis han sido descritos recientemente.26 En el curso del desarrollo de los órganos embrionarios o durante el
funcionamiento de ciertos órganos y tejidos adultos como es
el caso de la regeneración de la epidermis, la muerte celular
es programada y desencadenada por la activación de ciertos genes,27 aunque también puede ser inducida por muchos
agentes físicos o químicos pero en este caso se trataría de una
muerte patológica, diferente a la apoptosis. Entre los factores
capaces de inducir la apoptosis se encuentran la IL-1. TNFα,
los glucocorticoides y la Hipoxia.26
Los Factores de Crecimiento y el Envejecimiento de los
Condrocitos
Durante el envejecimiento muchas de las células del organismo, entre ellas los condrocitos, pierden progresivamente la
capacidad de dividirse y responden débilmente a los factores
de crecimiento.23 La causa por la cual se produce este fenómeno no es conocida; la pérdida de los receptores específicos
y/o la disminución de su afinidad por el factor no ha sido
encontrada en la mayoría de los casos. Sin embargo, este es el
caso para ciertos factores, por ejemplo, el EGF Por el contrario, en otros, el número de receptores específicos por célula
aumenta aún cuando la respuesta celular al factor disminuya,
como ocurre con el factor IGF- 1.
8
Foto 2. Condrocito necrótico (apoptosis) observado al microscopio electrónico en la zona profunda del cartílago articular artrósico. Los signos de
apostosis están bien marcados: densificación y retracción del citoplasma
y del núcleo, brotes de la membrana plasmática (flecha), alteración de las
aorganelas citoplasmáticas. Coloración al acetato de uranilocitrato de plomo. Agrand.: 45.000X.
Archivos de Reumatología Vol. 9- N° 1 - 2000
Desde hace mucho tiempo hemos insistido en nuestro trabajo sobre el papel que juega la hipoxia del cartílago como
factor responsable de la necrosis de los condrocitos en la
artrosis.10 Esta hipoxia podría deberse a que el líquido intersticial, que es el que asegura los cambios del condrocito,
queda retenido y esto ocasionaría la pérdida de elasticidad
del cartílago envejecido y por supuesto contribuiría a elevar
el choque mecánico.
La isquemia del cartílago articular en la zona de hiperpresión
y la muerte celular contribuirían finalmente a la activación y
liberación de las sustancias nocivas tales como las enzimas
proteolíticas y los radicales libres tóxicos.10 La destrucción de
la matriz extracelular traería como consecuencia el reblandecimiento del cartílago, que se fisura bajo la acción de los
choques mecánicos La aparición de estas fisuras facilitaría
la difusión de varios factores que se encuentran depositados
en el mismo, tales como el bFGF y el TGFβ, produciendo
una activación de los condrocitos viables con aumento de las
mitosis28 de la actividad metabólica29, 30 así como una hipe
producción de enzimas31 actualmente disponemos de informaciones parciales, aunque bien avanzadas, referidas a la
sensibilidad de los condrocitos artrósicos, a los factores de
crecimiento, a las citocinas y a otros agentes elásticos que intervienen en el metabolismo del cartílago.
También se conoce que los condrocitos artrósicos son in sensibles al IGF-1, aún cuando de la misma manera el número
de receptores específicos32 y los niveles circulantes de este
factor33 aumentan en los enfermos que padecen de artrosis.
En compensación, la sensibilidad y la IL-I34 de los condrocitos artrósicos cultivados en el TGF-β estaría aumentada.
Según nuestra experiencia, en los casos en donde los condrocitos fueron aislados a partir de los fragmentos de cartílago
en dos enfermos; uno de 59 años, con una necrosis isquémica idiopática de la cabeza femoral, en la que la superficie
del cartílago era normal y otro de 60 años con una coxartrosis, cultivados los condrocitos en las mismas condiciones,
los tapices de condrocitos artrósicos respondieron muy débil mente a los 3 factores de crecimiento estudiados (el EGF,
bFGF y el TGF-β) (ver Tabla 1).
Tabla 1
Efecto de EGF, de FGF y de TGFβ sobre la proliferación de
los condrocitos articulares humanos normales y artrósicos
cpm3 - timidina/cultivo
Normal
OA
Testigo
1674 ± 346
1624 ± 284
EGF (2 ng/ml)
11170 ± 1281
3861 ± 371
bFGF (2 ng/ml)
8615 ± 963
2377 ± 280
TGFβ (2ng/ml)
11461 ± 673
2066 ± 330
Nuestros conocimientos de los mecanismos fisiopatológicos
de la artrosis son todavía insuficientes, sin embargo, debemos reconocer que se han alcanzado numerosos progresos
sobre el conocimiento de estos mecanismos que permitirán
Archivos de Reumatología Vol. 9 - N° 1 - 2000
poner al día una terapéutica más adecuada de esta enfermedad y encontrar sustancias antiartrósicas realmente eficaces.
ABREVIATURAS
ADN
AMPc
EGF
ET 1 y 2
FGFb
GM-CSF
IGF-1
PDGF
TGF-β
VEGF
TNF-α
IL-1
IL-6
lfy
cfos
cjun
ng/ml
MMP2
K Da
35
SO4
RGD
Ácido desoxirribonucleico
Adenosin monofosfato cíclico
Factor de crecimiento de eosinófilos
Endotelina
Factor básico de crecimiento del fibroblasto
Factor estimulador de colonias macrófagosmonocitos
Factor de crecimiento tipo insulina
Factor de crecimiento plaquetario
Factor de crecimiento de transformación beta
Factor de crecimiento de las células endoteliales de los vasos sanguíneos
Factor de necrosis tu moral alfa
Interleucina 1
Interleucina 6
Interferón gamma
G en proto-oncogeno
G e n proo-oncogeno
nanogramos mililitros
Inhibidor de las metaloproteasas 2
Kilo Dalton
Sulfato 35
Secue ncia de a m i n oácidos ( a rgi n i n a ,
glicina,
ácido aspárt i co )
AGRADECIMIENTO
A la Prof. Teresa Espar, por la corrección del trabajo, al personal técnico del Laboratorio de investigación de Enfermedades Reumáticas de la Unidad de Reumatología A, Yudhy
Zerpa, por su trabajo secretarial.
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Archivos de Reumatología Vol. 9- N° 1 - 2000
EPIDEMIOLOGÍA DE LA OSTEOARTROSIS
EN EL HOSPITAL CENTRAL DE SAN CRISTÓBAL
1992 - 1995
Dra. María del Carmen Ruíz Marcos,* Dra. María Hercilia Esteva Spinetti* *
La osteoartrosis es la más común de las enfermedades reumáticas, en pacientes de mediana y avanzada edad.1 Fue descrita por primera vez por Sir William Heberden en 18022. Esta
se caracteriza por pérdida progresiva del cartílago articular,
formación de hueso nuevo en el trabeculado subcondral y
formación de nuevo cartílago y nuevo hueso en los márgenes articulares3. El término osteoartrosis y osteoartritis está
reservado para enfermedades degenerativas que afectan articulaciones sinoviales.
Más del 80% de las personas mayores de 55 años tienen evidencia radiológica de osteoartrosis, sin embargo sólo la mitad
llega a tener dolor.1 Su etiología no se conoce pero se cree que
pueda ser multifactorial4. La prevalencia de la osteoartrosis
es variable según el grupo de población estudiado Davies et
al, examinaron la gran encuesta de salud y nutrición (NHANES 1) y encontraron una prevalencia para osteoartrosis de
rodillas del 10 al 20% en edades de 65 a 74 años. Así mismo,
también observaron que las mujeres tenían dos veces más
probabilidad de ser afectadas que los hombres y las mujeres
negras dos veces más chance que las mujeres blancas. En el
estudio de Framingham, la prevalencia fue 30% entre 65-74
años para osteoartrosis de rodillas6 Cushnaghan y Dieppe/
analizaron, sexo y edad con lugar anatómico y notaron que
las manos y rodillas son afectadas con más frecuencia en las
mujeres que en los hombres de la misma edad, no así en la
cadera donde no hubo diferencia por sexo.
Recientes estudios8,9 soportan el concepto de que la obesidad
se correlaciona directamente con osteoartrosis, en particular
rodillas y articulaciones interfalángicas distales. En otro trabajo realizado por Hartz et al, 10 se demostró una asociación
entre obesidad y osteoartrosis de cadera, siendo ésta significativa en mujeres blancas y no así en hombres blancos.
Las publicaciones sobre aspectos epidemiológicos de enfermedades reumáticas en países latinoamericanos son escasas
.11, 12 En Chile, el 10,6% de todas las consultas por enfermedades reumáticas fueron por osteoartrosis.13 En México, los
doctores Mintz y Ramos-Remus,14 realizaron un estudio en
* Profesora instructora, Escuela de Bioanálisis, Universidad de Carabobo,
Núcleo Aragua.
** Médico Jefe de la Unidad de Reumatología. Hospital Central de San
Cristóbal.
Archivos de Reumatología Vol. 9 - N° 1 - 2000
el Instituto Mexicano del Seguro Social y encontraron que el
15.3% de las consultas de primera vez, estaban relacionadas
con osteoartrosis.
Investigaciones publicadas en México14 y Costa Rica12 presentan distribución por edad similar, con mayor frecuencia
de osteoartrosis en sujetos mayores de 50 años y en mujeres
más que en hombres.
En Venezuela, la prevalencia de enfermedades reumáticas en
la encuesta de población para evaluarla tendencia de la atención médica en enfermedades crónicas realizada en el estado
Lara entre 1987 y 1989 fue el 15%, lo que proyectado para
el país, según el censo poblacional de 1990 da un número
de 1.939.552 personas con alguna enfermedad reumática en
todo el territorio nacional para 1991.15 La incidencia y la prevalencia de la osteoartrosis en Venezuela no se ha estimado,15
sin embargo fue la primera causa de consulta médica especializada (19,75%) para 1986.11
Nuestra investigación tiene como objetivo establecer las características epidemiológicas de la osteoartrosis en el estado
Táchira, estudiar la obesidad como factor de riesgo para las
articulaciones que soportan peso y determinar el promedio
de pacientes con osteoartrosis que son controlados en la Unidad de Reumatología del Hospital Central de San Cristóbal.
MATERIALES Y MÉTODOS
Para la realización de este estudio de tipo epidemiológico
descriptivo, retrospectivo, se seleccionaron todos aquel los
sujetos que poseían historia clínica con diagnóstico de osteoartrosis, controlados en la Unidad de Reumatología del
Hospital Central de San Cristóbal desde marzo de 1992 hasta
julio de 199 5.
Se consideró indispensable para su inclusión cumplir con
los criterios de osteoartrosis de Altman16-18 en los casos de
osteoartrosis de rodilla, mano y cadera, y con los cambios
radiológicos descritos por Kellgren y Lawrence19 si se trataba
de columna vertebral.
Los 295 pacientes inicialmente elegidos, se incluyeron al final
en la investigación al reunir los criterios antes mencionados.
11
Tabla 1
Distribución por edad y sexo de la población con osteoartrosis
Grupo Etario en Años
40 - 49
50 - 59
60 - 69
70 - 79
80 y +
TOTAL
Sexo
N°
38
94
66
39
18
255
Por medio de un protocolo elaborado para tal fin se consideraron las siguientes variables edad, sexo, lugar de nacimiento,
estado civil, procedencia, grado de instrucción, ocupación,
clasificación del subgrupo de osteoartrosis, lugar anatómico
afectado por osteoartrosis y enfermedad asociada.
Se calculó además el índice d e masa corporal o Índice de
Ouetelet, a cada un o d e los pacientes para establecer la presencia de obesidad, basándose en los criterios de Henaief, 20
para obesidad según edad. Se evaluó la obesidad como factor
de riesgo a nivel de la articulaciones que soportan peso.
Para determinar el promedio de pacientes con osteoartrosis que
son controlados, se estableció el número de pacientes con este
diagnóstico, y con otras enfermedades reumáticas y se obtuvo
el promedio Con los datos recabados se construyó una base de
datos en el programa DBASE III plus versión 1.0 y el análisis se
realizó en el software estadístico Epi info versión 6.0.
RESULTADOS
En los 295 pacientes evaluados, el rango de edad fue de 40 a
98 años, con un promedio de 61,1 años. La mayoría fueron
mujeres (86,44%) Tabla 1, casados (47,5%) y de oficios del
hogar (57,62%). Por otra parte el 59,7% contaban con estudios de primaria y de éstos el 59,65% tenían primaria incompleta. Además el 69,5% eran originarios del Estado Táchira y
20,7% de Colombia. Del medio urbano procedían 65,4% de
los pacientes estudiados. (Tablas 2A y 2B).
Tabla 2A
Características demográficas de la población con osteoartrosis
Estado Civil
N°
%
CASADO
140
47,5
SOLTERO
97
32,9
VIUDO
48
16,3
DIVORCIADO
10
3,4
En la distribución de la osteoartrosis según el subgrupo,
fue más frecuente la osteoartrosis localizada primaria con
91,18% Tabla 3). El lugar anatómico principal mente afec-
12
F
%
12,88
31,86
22,37
13,22
6,10
86.44
Sexo
N°
5
8
15
8
4
40
M
%
1,69
2,71
5,08
2,71
1,35
13,5 4
Total
N°
43
102
81
47
22
295
%
14,57
34,57
27,45
15,93
7,45
100
tado por la osteoartrosis fue rodillas con 61,01% (p < 0.05)
seguida de la de manos con 40,67% (p<0.05). Gráfico 1.
Tabla 2B
Características demográficas de l a población con osteoartrosis
Ocupación
O DEL HOGAR
OBRERO
EMPLEADO
ENFERMERA
N°
170
26
25
20
%
57,6
8,8
8,5
6,8
JUBILADO
MlSCELANEOS
16
38
5,4
12,9
N°
%
54
18,3
105
35,6
71
24
33
8
24,1
8,1
11,2
2,7
N°
%
193
102
65,4
34,5
N°
%
205
61
29
69,5
20,7
9,9
Instrucción
ANALFABETA
PRIMARIA
INCOMPLETA
PRIMARIA COMPLETA
SECUNDARIA INCOMPLETA
SECUNDARIA COMPLETA
UNIVERSITARIA
Procedencia
MEDIO URBANO
MEDIO RURAL
Nacimiento
TÁCHIRA
COLOMBIA
OTRO ESTADO O PAÍS
La condición médica asociada a osteoartrosis más común resultó ser obesidad, 32,88% del total. Tabla 4
Al evaluar los 180 pacientes con osteoartrosis de rodillas.
41,11% presentaban obesidad, así mismo de los 5 sujetos con
Archivos de Reumatología Vol. 9- N° 1 - 2000
osteoartrosis de cadera el 60% tenían sobrepeso Gráficos 2
y 3. Se procedió al cálculo de los odds-ratio para obesidad
como factor de riesgo en las articulaciones que soportan
peso mostrándose éstos en la Tabla 5.
Tabla 3
Distribución según subgrupo de osteoartrosis
Subgrupo de
Osteoartrosis
GENERALIZADA
LOCALIZADA PRIMARIA
LOCALIZADA SECUNDARIA
TOTAL
N°
%
23
269
3
295
7,8
91,18
1,0
100,0
DISCUSIÓN
Tabla 4
Enfermedad asociada a osteoartrosis
Enfermedad
Asociada
OBESIDAD
HTA
DIABETES MELLITUS II
DISLIPIDEMIA
N°
%
97
38
8
7
32,88
12,88
2,71
2,37
Se determinó que el promedio de pacientes con osteoartrosis
en control en la Unidad de Reumatología del Hospital Central de San Cristóbal entre marzo de 1992 y julio de 1995
correspondió a 32,7%.
Tabla 5
Cálculo de Odds-ratio para obesidad en articulaciones que
soportan peso
Obesidad
ODDS-RATIO
%
OSTEOARTROSIS RODILLAS
OSTEOARTROSIS CADERAS
2,01
1,02
1,46 - 2, 76
0,70 - 1,49
Archivos de Reumatología Vol. 9 - N° 1 - 2000
La evaluación de los 295 pacientes con osteoartrosis, demuestra que la mayor proporción se ubicó entre las edades
de 50 a 69 años para ambos sexos, con predominio del sexo
femenino, lo cual coincide con lo publicado,1 observando
que en nuestra investigación el grupo etario más numeroso
fue una década más joven que lo encontrado por Davies et al5
y el estudio Framinghan.6
En cuanto al sexo debemos tener presente que a la consulta de la Unidad de Reumatología, acuden más mujeres que
hombres y ésto pudiera deberse a: 1) La mujer es más protegida en el seno familiar y ante la evidencia de enfermedad
solicita pronta ayuda para solucionar la situación. 2) En una
sociedad como la nuestra, donde el machismo esta presente,
el hombre pide ayuda más tardíamente.
El hecho de encontrar que la ocupación más común fue la
de oficios del hogar, podría deberse a que más mujeres que
hombres entraron en el estudio, si querer afirmar con esto
que este tipo de ocupación es exclusiva del genero femenino.
Por otra parte, el nivel de instrucción de la mayoría, 2 30
pacientes (78%). era bajo, escasamente un grupo llegó a completar primaria. Esta situación pudiera ser explicada debido
a que casi todos eran personas de mediana y avanzada edad,
muchos originarios del Estado Táchira y que en su época de
infancia y juventud los centros educacionales no eran tan accesibles como lo son actual mente.
El lugar anatómico más frecuentemente afectado fue las ro-
13
dillas (61%). En esta variable, López-Villanueva,21 encontró
una frecuencia mayor de osteoartrosis de rodillas (90%) en
su investigación con pacientes evaluados en la consulta de un
hospital regional de México y en el estudio Framingham la frecuencia fue aún menor (30%) que la observada por nosotros.
En lo relacionado a obesidad, el porcentaje de obesos de
nuestro estudio concuerda con lo escrito.20 también hallamos
una asociación entre obesidad y pacientes con osteoartrosis
de rodillas y de caderas, coincidiendo con otros autores.8, 9
La importancia de la osteoartrosis en la Unidad de Reumatología, como causa de consulta viene dada por el hecho de
que aproximada mente por cada 3 pacientes que consultan
por primera vez en esta unidad, lo hace por osteoartrosis, lo
cual constituye un hecho muy relevante ya que la sitúa entre
las primeras causas de consulta.
Finalmente, esta investigación ha aportado datos desconocidos sobre las características de la osteoartrosis en el Estado
Táchira, siendo por tanto pionero en este sentido a nivel regional y nacional.
Consideramos importante programar estudios futuros para
determinar factores de riesgo en los diferentes subgrupos de
la osteoartrosis, así como también hacer seguimiento a los
pacientes para establecer por ejemplo quienes requirieron de
prótesis y estudiar su calidad de vida.
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INCIDENCIA DE FRACTURAS DE CADERA
Y SU CORRELACIÓN CON LA INGESTA
“ DE CALCIO Y LA EXPOSICIÓN SOLAR
Trabajo presentado en forma parcial en el "American Rheumatism
Association Meeting" (Congreso de la Asociación Americana de
Reumatología), Cincinnati, Ohio, U.S.A. 1 989
Dra. Nancy González M ,** Dr. José Avilán Rovira**
ABSTRACT
In a secondary analysis data we correlated hip fracture
rate with calcium intake and sun exposure. Means, SD and
Spearman correlation coefficient were done the correlation
between the Hip Fracture rate and calcium intake was r=-0.
54, (P>0.05), with daylight hours was r=0.45, (p>0.05) and
radiation (r=0.38, p>0.05). The standardized rate (US population 1977) was 32.5/100,000 for those over 45 years old
(both sexes), 486/100,000 for females and 15.7/100,000 for
males. In Venezuela (628° latitude north) the Hip Fracture
rate is similar to those reported in England (42.8/100,000
over 35 years) (514*-563* latitude north) and higher than
those published in Singapore (261/100,000 over 35 years old)
(122° latitude north). This data seems not to support the geographical theory.
INTRODUCCIÓN
El conocer la epidemiología de las enfermedades reumáticas en Latino América y Venezuela es de gran importancia,
ya que nos permite conocer la frecuencia de las mismas e
identificar aquellas que por su impacto a nivel poblacional
constituyen un problema de salud.
Durante el Taller de Epidemiología para Latino América
(San José de Costa Rica) en 1985 se consideró que una de las
enfermedades donde se necesitaba investigar su epidemiología en nuestro país y en Latino América en general, era la
osteroporosis,1 considerando que el número de personas susceptibles de sufrir la enfermedad era cada vez mayor, ya que
la población del país se encontraba en la etapa III de transición demográfica. Por otro lado, la expectativa de vida para
Venezuela es de más de 72,15 años.2
Muchos factores de riesgo han sido descritos (3-7) Algunos
de éstos han sido reportados inicialmente en estudios de tipo
** Departamento de Medicina Preventiva y Social. Cátedra de Medicina
Preventiva. Escuela de Medicina Luis Razetti. Facultad de Medicina.
Universidad Central de Venezuela. Caracas, D.F. Venezuela, 1010.
Archivos de Reumatología Vol. 9 - N° 1 - 2000
ecológico como el presente. Ejemplo de éstos tenemos el resultado de un estudio efectuado en Yugoslavia, el cual mostró, tanto en hombres como en mujeres, un incremento en
la incidencia de fracturas en aquel las poblaciones con baja
ingesta de calcio al compararlos con poblaciones con alta ingesta de dicho mineral.7
Por otro lado, la absorción del calcio está relacionado con la
cantidad del metabolito activo de la vitamina D (1,25 dihidroxi vitamina D3 ). Este último depende tanto de la ingesta de
calcio como con el grado de exposición solar.8 Otros factores
de riesgo, como son la localización geográfica o sitio de residencia, así como el grado de desarrollo industrial de un país,
han sido propuestos como factores de riesgo para el desarrollo
de fracturas de cadera, como ha sido sugerido por Lewinnek.9
Los objetivos del presente estudio fueron evaluar si existe
relación entre la tasa de fracturas de cadera y la ingesta de
calcio y/o la exposición solar (número de horas de sol por
día y la insolación).
MÉTODOS
1 - Se calculó la ingesta de calcio en base a los reportes de
la Encuesta Nacional de Dieta (1981-1982)10, 11. Este reporte
cuantificó la ingesta de comida en g/persona/día de acuerdo
al grupo de alimentos y región Los realizadores de esta en
cuesta dividieron al país en 8 regiones, a saber Andina. Capital. Central. Central-Occidental. Guayana, Nor-Oriental,
Metropolitana y Zuliana. Esta encuesta incluyó un total de
1.662 familias. Este número representa cerca de un 20% del
estimado de familias por región y para cada región (considerando que cada familia tiene 5.2 personas).
Nosotros estimamos la ingesta de calcio a partir de los datos
publicados de acuerdo a los siguientes pasos:
a- La cantidad de miligramos de calcio contenido por cada
100g de comida fue calculado por cada grupo de alimentos
carnes y pollo, derivados de las carnes, vegetales, leche y productos lácteos, pescados.
15
Tabla 1
Método usado para la estandarización
Población Estándar Incidencia de
USA. 1977
Fracturas por 100,000
en Venezuela 1980
Edad (años) Hombres
Mujeres
Hombres
45-64
9726
10590
19.6
65-74
2866
3731
63.3
< 75
1485
2578
265.5
TOTAL
4873
51227
348.4
Incidencia esperada
de fracturas en la
población estándar
Mujeres
17.9
171.6
644.0
833.5
Hombres Mujeres
1.91
1.90
1.81
6.40
3. 4
16.60
7.66
24.90
Fracturas de cadera esperada = (población estándar x incidencia de fracturas de cadera en Venezuela) /100,000
granos, pastas y harinas, frutas, pan y elementos elaborados
de paste le ría así como azúcares. Las tablas de referencia usadas pera estos propósitos fueron las del Instituto Nacional de
Nutrición. 198012 En cada caso el valor obtenido fue reportado como un promedio para cada grupo de alimentos.
b- La ingesta de calcio fue luego calculada en mg/persona/
día/región incluyendo todos los estratos socio-económicos.
Este estimado representa un promedio de la ingesta de calcio
tomando en cuenta todas las posibles fuentes de calcio contenido en los alimentos.
fracturas usando la población de los Estados Unidos de 1977
(Tabla 1).
3.- De acuerdo a datos suministrados por el Observatorio
Cajigal se estimó el número aproximado de horas de luz solar
y la insolación (cal/cm2/día)(1950-1981).14 Esta información
ha sido recopilada desde 1950 en 28 estaciones meteorológicas y aeropuertos localizados a lo largo del país, se estimó el
valor promedio, el mínimo y el máximo para cada estación o
aeropuerto, así como la desviación estándar, por mes y año y
por un periodo de 30 años, por región.
Tabla 2
Ingesta de calcio, exposición solar número de fractura e incidencia de fracturas de cadera en Venezuela por regiones
Región
Metropolitana
Capital
Central
CentraL-Occidenta1
Andina
Zuliana
North-Oriental
Guayana
Total para Venezuela
Calcio mg/persona/día
x ± DS
Horas de Luz
Diurna
x ± DS
Insolación
cal/cm2/día
x ± DS
937.90 ± 233.65
900.83 ± 165.42
887.63 ± 144.32
866.34 ± 173.74
852.52 ± 170.49
881.96 ± 178.39
882.13 ± 187.52
874.58 ± 192 .82
885.48 ± 25.5 9
7.40 ± 0.28
6.60 ± 1.13
8.13 ± 0.05
7.45 ± 0.84
6.62 ± 0.83
7.50 ± 0.14
8.02 ± 0.83
6.95 ± 0.70
7.33 ± 0.58
401.00 ± 2.83
426.00 ± 6.22
443.00
478.00 ± 44.06
433.40 ± 37.03
411.50 ± 9.19
503.50 ± 135.9
405.25 ± 34.39
437.70 ± 36.30
Tasa de Fracturas de
cadera por 100.000
(Todos los grupos
etarios)*
52.6
15.9
61.3
96.8
94.2
97.7
70.4
42.9
70.5
• NO AJUSTADA
c- Se calculó la media y la desviación estándar (DS) para
cada región y para todo el país
2.- Se estimó por grupo etario, la tasa de incidencia de las
fracturas de cadera de acuerdo a los reportes del MSAS por
100.000 habitantes.13 Esta tasa se estimó para cada región y
para todos los grupos etarios por no existir la información
por grupos de edad Se estandarizó la tasa de incidencia de
16
4.- Se calculó finalmente el coeficiente d e correlación de Spearman usando la tasa de incidencia de fracturas de cadera y
la ingesta de calcio, el número de horas diurnas e insolación.
RESULTADOS
En la Tabla 1 se muestra la tasa de incidencia de las fractuArchivos de Reumatología Vol. 9- N° 1 - 2000
ras de cadera por edad y sexo para Venezuela. La incidencia
estandarizada y no estandarizada, incrementa con la edad y
es más frecuente en mujeres. La ingesta de calcio y la tasa de
incidencia de fracturas de cadera por región, presentada en
la Tabla 2 sugiere que no existe una relación entre la ingesta
de calcio y la exposición solar.
Aunque en la región Nor- Oriental la ingesta de calcio es similar a la del Zulia, el número de fracturas de cadera es mucho más bajo (704/100,000 vs 977/100,000) Por otro lado, en
Guayana el número de fracturas de cadera es más bajo que
en la región Nor-Oriental con una ingesta similar de calcio
(70.4/100,000 vs 42.9/100,000). Se puede apreciar que en el
área Metropolitana, se reporta una incidencia mucho más
alta de fracturas de cadera que en la región capital con ingestas similares de calcio (52.6/100,000 vs 159/100,000).
Las correlaciones entre fracturas de cadera y la ingesta de calcio muestran que existe una relación aparente entre estas dos
variables, aunque no alcanza el nivel de significancia, r=-0.54
(p>0.05) y que ésta es inversa, es decir que a mayor ingesta
de calcio menor incidencia de fracturas de cadera (Tabla 3).
Tabla 3
Modelos y coeficiente de correlación de Spearman
Modelo
Incidencia de fractura de
cadera/ingesta de Calcio
Incidencia de fractura de
cadera/Horas de luz diurna
cadera/Horas de luz diurna
Correlación (r)
Valor de p
-0.54
>0.05
0.45
>0.05
0.38
>0.05
Por otro lado, el número de horas diurnas y la insolación parecen
no relacionarse con la incidencia de fracturas de cadera (Tabla 2).
La región Metropolitana tiene la incidencia más baja de fracturas que la Centro-Occidental con cantidad similar de horas
diurnas e insolación. Sin embargo, la correlación entre la incidencia de fracturas de cadera y el número de horas diurnas
(r=0.45, P>0.05 ) y la insolación (r=0.38, P>0.05) sugieren
que existe una relación positiva, es decir, que a mayor número de horas diurnas e insolación mayor cantidad de fracturas
de cadera, lo cual es contrario a lo esperado.
Tabla 4
Modelos y coeficiente de correlación de Spearman
País
Inglaterra*
Suecia *
Singapur*
Venezuela
Incidencia de fracturas
por 1 00,000
Latitud
-42.8 en > de 35 años
51.3°-56.5° N
69.9 en > de 35 años
56.4° N
26.1 en > de 35 años
1..2° N
32.5 en > de 45 años 6.28° N (promedio)
*Lewinnek G. Kelsey l. White A. Kreiger N. The significance anda
Comparative Analysis of the Epidemiology of Hip Fractures. Clin. Ortop. Rel. Res. 1980. 152, 35-43 (reproducido con permiso).
Archivos de Reumatología Vol. 9 - N° 1 - 2000
La incidencia estandarizada de fracturas de cadera fue de
486/100,000 para mujeres y de 157/100,000 para hombres y
su comparación con la reportada por Lewin nek en Singapur,
Inglaterra y Suecia se muestra en la Tabla 4. La latitud de
estos países se indica también en dicha tabla. Es interesante
señalar que la incidencia de fracturas de cadera es similar en
Venezuela (mayores de 45 años) e Inglaterra (mayores de 35
años) a pesar de las diferencias en latitudes. La incidencia de
fracturas de cadera en Venezuela es sin embargo, superior a
la reportada en Singapur, país éste que no difiere mucho en
latitud con Venezuela.
DISCUSIÓN
Nosotros observamos diferencias en la tasa de incidencia de
fractura a lo largo del país, así como en la ingesta de calcio,
insolación y horas diurnas. Algunas de las posibles explicaciones de estas diferencias observadas pueden suponerse.
En primer lugar, al grado de desarrollo industrial de las distintas regiones estudiadas. Segundo el hecho de que la gente
puede migrar de una región a otra buscando una mejor calidad de vida. Tercero, la mayor parte de las clínicas privadas
y algunos hospitales no reportan al Ministerio de Sanidad
las estadísticas de Morbilidad, ya que sola mente el 60% de
las instituciones de salud (sector público y privado) reporta al Ministerio de Sanidad y esto puede traducirse en un
subregistro en el número de fracturas; estos factores o sólo
algunos de ellos pueden explicar en parte un incremento de
fracturas en algunas regiones del país como por ejemplo la
zona Central. Por otro lado, es importante recordar que éste
es un estudio del tipo ecológico en el cual no necesaria mente
los mismos individuos expuestos al supuesto factor protector
fueron los que presentaron las fracturas (falacia ecológica),
ni tampoco sabemos si los fracturados reportados por región
representan a la población que realmente reside en la misma.
A pesar de estas 5 limitaciones el presente trabajo permite
concluir que las fracturas de cadera son más frecuentes en
mujeres, que su frecuencia aumenta con la edad en ambos
sexos y que aparentemente existe relación entre la exposición al sol, la ingesta de calcio, la insolación y las fracturas
de cadera. En algunos casos, sin embargo, la información
obtenida fue contraria a lo que podría predecirse con el grado de conocimiento actual y sin significancia estadística. Es
por ello importante realizar nuevos estudios para confirmar
estos hallazgos.
BIBLIOGRAFÍA
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Meteorología. Promedio Climatológico de Venezuela.
1951- 1980.
Archivos de Reumatología Vol. 9- N° 1 - 2000
GENERALIDADES SOBRE ARTROSCOPIA
DIAGNÓSTICA DE LA RODILLA
Dra. Luisa Mariela Franco Lisott*
La Artroscopia es un método diagnóstico y terapéutico cuyo
principio básico es la introducción de un elemento óptico dentro de una articulación por una técnica de mínimo abordaje
que permita la visualización de las estructuras articulares.
Las primeras experiencias hace más de 50 años, comenzaron
con cistoscopios y laparoscopios y realmente su desarrollo
comienza a partir de la década de los 70, con la aparición
de instrumentos de óptica y posteriormente, las técnicas de
video, las cuales suponen un gran avance en la especialidad,
hoy en día francamente consolidada.
La artroscopia diagnóstica permite ampliar las posibilidades
de diagnóstico en el dolor articular persistente y recurrente,
en la rodilla resistente al tratamiento conservador y debe ser,
igualmente, el primer paso antes de cualquier procedimiento
quirúrgico. Igualmente, nos permite la toma de biopsia sinovial. Las posibilidades diagnósticas abarcan también el amplio espectro de las lesiones condrales así como las diferentes
formas de alteraciones metaplásicas sinoviales y las distintas
formas de enfermedades reumáticas (Artritis Reumatoidea,
Sinovitis inducida por cristales, etc.).
Las ventajas principales de este método incluyen las pequeñas incisiones, el corto período de hospitalización, pudiendo
realizarse incluso en forma ambulatoria, la rápida reincorporación del paciente a sus actividades habituales y la poca
frecuencia de complicaciones.
TÉCNICA
La artroscopia debe realizarse en un lugar que reúna buenas
condiciones de asepsia y antisepsia, pudiendo aplicar diferentes métodos anestésicos, desde la anestesia general, peridural, espinal, local, entre otras. Cada vez es más frecuente
la práctica de la artroscopia diagnóstica de consultorio con
el uso de anestesia regional; debemos recordar sin embargo,
que esta artroscopia es con fines puramente diagnósticos,
* Internista Reumatólogo. Ciudad Hospitalaria Enrique Tejera.
Valencia, Venezuela.
Archivos de Reumatología Vol. 9 - N° 1 - 2000
no quirúrgicos y que requiere igualmente de un artroscopista
bien entrenado.
Una vez tomadas las medidas de asepsia y antisepsia y elegido el tipo de anestesia, se procede a realizar una incisión en
la piel, tomando como punto de referencia el polo inferior de
la rótula y el tendón rotuliano, aproximadamente a 1cm por
detrás del mismo (abordaje infero-externo) y se introduce
el trocar en un a dirección de 45° hacia la escotadura intercondilea, pasando por debajo de la rótula, y se distiende la
articulación con aproximadamente 100 cc de solución salina.
Una vez distendida la articulación, se introduce el obturador
romo y cuando aseguramos un buen flujo de líquido, introducimos el artroscopio.
Para el recorrido articular, la rodilla se divide en 4 compartimientos la bolsa suprapatelar, el compartimiento medial,
la escotadura intercondilea y el compartimiento lateral. El
examen artroscópico debe incluir además, la visualización
de los recesos latera l y medial. El recorrido se inicia con la
visualización de la bolsa suprapatelar, luego se examinan las
paredes, el piso y el techo de la bolsa sub cuadricipital y se
examina la sinovial y sus repliegues; posteriormente, bajamos por el cóndilo femoral el cual tomamos como punto de
referencia para ir a examinar el compartimiento medial, con
el menisco interno y la meseta tibial correspondiente, posteriormente nos dirigimos hacia la escotadura intercondilea,
visualizamos el ligamento cruzado anterior y el ligamento
mucoso y tomando a ambos como punto de referencia, dirigimos el artroscopio hacia el compartimiento externo, para
visualizar el menisco y la meseta tibial respectivas. En este
momento podemos examinar los recesos respectivos(lateral
y medial). El recorrido artroscópico finaliza con la visualización de la rótula, para lo cual giramos el telescopio 180°,
lo que nos permite visual izar el polo inferior de la rótula y
buscamos la grasa para descartar la presencia de plica mediopatelar y grasa hipertrófica.
Una vez completado el recorrido diagnóstico, bajo visión endoscópica, se procede a abrir una segunda puerta de entrada,
bajo control endoscópico y que es una imagen en espejo de
la incisión que realizamos inicial mente, para ello, nos ubica-
19
Es importante destacar que existan diversas técnicas de acuerdo a la experiencia de cada autor, lo importante en cada caso,
sea cual sea la técnica que se elija es que se realice un examen
sistemático de la articulación en cada caso y que el artroscopista se sienta cómodo con la técnica que está empleando.
2.- Extravasación de líquido
Las lesiones de la sinovial y de la cápsula conducen con
frecuencia un escape de agua hacia los tejidos. El líquido
extravasado desaparece generalmente sin consecuencias
en 30 a 60 minutos.
3.- Ruptura del Instrumental:
Es una complicación frecuente reportada por diversos autores. La buena aplicación de la técnica y el evitar los movimientos bruscos minimiza esta complicación, la cual debe
estar en capacidad de enfrentar el artroscopista, sobre todo
cuando rea liza métodos quirúrgicos.
4.- Hernia de la grasa
5.- Inhibición del cuádriceps
Es otra complicación que puede evitarse, instando al paciente a iniciar una re habilitación temprana mejorando el
dolor post-operatorio y realizando fisioterapia pre-operatoria en aquellos pacientes cuyos cuádriceps presentan un
importante grado de atrofia.
6.- Distrofia simpática refleja:
7.- Neuroma en puerta de entrada:
Un principio fundamenta la tener en cuenta es que el
primer requisito para realizar una artroscopia es un ARTROSCOPISTA BIEN ENTRENADO. La inexperiencia o
una formación insuficiente suponen un riesgo adicional
que hay que evitar para aprovechar las ventajas del método.
COMPLICACIONES
BIBLIOGRAFÍA
Las complicaciones se ubican por debajo de un 1% en la
mayoría de los casos. Las complicaciones más comúnmente
descritas son las siguientes:
1. L González Griego, Jorge: Artroscopia de la rodilla. Experiencia de un Reumatólogo. Ecimed, Ciudad de La
Habana, 5-14, 1991.
2. Atgner, Remhard, Gillquist, Jan: Artroscopia de la rodilla. Ancora S.A. Barcelona, España, 1991.
3. Me Ginty, J.B.: Operative Arthroscopy. Saunders, 1997.
4. Dandy D.L: Arthroscopic management of the knee.
Churchill Livingstone. 2 Edition. 1987.
5. O’Connor, R.L: Arthroscopy Surgery. Philadelphia J.R.
Lippincott, 1984.
mos nuevamente en el compartimiento medial y nos aseguramos con la introducción de una aguja de punción lumbar,
que podemos llega r hasta el cuerno posterior del menisco
interno sin lesionado; una vez asegurada nuestra posición,
procedemos a incidir la piel con el bisturí y a la introducción
de un explorador, con el cual vamos a palpar sistemáticamente y en el mismo orden en que realizamos el recorrido
diagnóstico, cada una de las estructuras antes mencionadas,
con especial énfasis en aquel los sitios donde pudimos apreciar alguna lesión en el recorrido diagnóstico Nunca debemos olvidar la exploración de los meniscos, así luzcan sin
lesiones, pues éstas simplemente pudieran no se aparentes y
por tanto, pasar inadvertidas, lo cual se traduciría en un fallo
del procedimiento.
La artroscopia diagnóstica final iza con el lavado de la articulación, si es necesario con una biopsia, la retirada del instrumental, sutura de la piel y colocación del apósito. Algunos
autores prescinden de éste último.2
1.- Infección:
El riesgo de infección es relativa mente pequeño si se siguen todas las normas de asepsia y antisepsia y se rea liza
una adecuada esterilización del instrumental Por otra parte, la irrigación permanente de la articulación es un importante factor profiláctico.
20
Archivos de Reumatología Vol. 9- N° 1 - 2000
REHABILITACIÓN DEL PACIENTE REUMÁTICO
I. Generalidades. Agentes Físicos. Ejercicios
Dr. Luis A. Hernández*
Las enfermedades reumáticas pueden generar diversas discapacidades al paciente y que pueden conducir a un compromiso importante de las actividades de la vida diaria. El
déficit en el recorrido funcional articular, las deformidades o
las contracturas poco reductibles o progresivas, las paresias
o déficits neurológicos y el dolor articular, todos constituyen
elementos que van a generar algún grado de discapacidad en
el paciente, lo cual hace necesario la implementación de un
tratamiento rehabilitador.
Este constituye uno de tres artículos que se dedicarán al
tema. Se tratará acerca de la utilidad de los agentes físicos y
de los ejercicios (cinesiterapia) en el manejo de los pacientes
reumáticos. La rehabilitación con cirugía ortopédica no se
tratará en estos artículos, ya que no está dentro del contexto
de los mismos.
La rehabilitación del paciente reumático descansa en un equipo de salud en el que participan diversos profesionales, tales
como reumatólogo, médico fisiatra, fisioterapista, terapista
ocupacional, psicólogo, psiquiatra, trabajador social, cirujano
ortopedista y enfermera. En ocasiones también puede participar el odontólogo y el oftalmólogo (artritis reumatoidea juvenil, espondiloartropatías, artritis reumatoidea del adulto).
Cada miembro de este equipo rehabilitador tiene funciones
definidas. Así, el reumatólogo tendrá pleno conocimiento de
la naturaleza del proceso patológico que ha conducido a la
discapacidad y se responsabiliza por el manejo del mismo; el
médico fisiatra evalúa funcionalmente al paciente y prescribe el tratamiento rehabilitador; el fisioterapista implementa
el programa terapéutico prescrito, con particular responsabilidad de enseñar al paciente técnicas de deambulación y
la realización de esos programas terapéuticos en el hogar; el
terapista ocupacional se encarga de que el paciente funcione
lo más independientemente posible con un mínimo de fatiga
o estrés, proveyendo los equipos de adaptación para permitir
la función y, asignándole actividades para realizar ejercicios
apropiados; los problemas psicológicos y psiquiátricos derivados de la enfermedad serán tratados por el profesional
correspondiente; el trabajador social tendrá un papel crucial
en el manejo del problema que genera la discapacidad del
paciente reumático en el entorno familiar; el cirujano ortopedista tiene la responsabilidad de tratar de recuperar función en base a procedimientos que van desde la eliminación
de tejidos hasta las cirugías reconstructivas y los implantes
articulares; la enfermera reforzará las técnicas de protección
articular, conservación de la energía y el cumplimiento del
plan terapéutico por parte del paciente.1
Lo arriba descrito es un ejemplo del equipo de salud en rehabilitación a nivel de los centros hospitalarios y que es considerado como ideal.
Agentes físicos en el tratamiento del paciente reumático
Los agentes físicos pueden proporcionar alivio del dolor articular, prevenir o corregir deformidades y mejorar la movilidad
articular, con lo cual mejoran la funcionalidad de la misma.
De una manera general, podemos clasificar estos medios en
la forma como se esquematiza en la Tabla 1.
Tabla 1
Agentes físicos en la rehabilitación del paciente reumático
l . Mecánicos
- Reposo
- Ejercicio
- Masaje
- Tracción
- Manipulación
2. Térmicos
- Calor
- Frío
3. Hidroterapia
4. Electroterapia
5. Ultrasonido
6. Ortesis
7. Actinoterapia
8. Magnetoterapia
9. Laserterapia
1 0 . Microondas
* Profesor Titular de Clínica Médica. Escuela de Medicina “Luis Razetti.
Facultad de Medicina. Universidad Central del Venezuela.
Archivos de Reumatología Vol. 9 - N° 1 - 2000
21
Reposo
El reposo ejerce su efecto beneficioso en razón de que evita
la irritación mecánica que desencadena el movimiento en las
regiones afectadas, descarga a las articulaciones que soportan peso y tiene un efecto relajador desde el punto de vista
psíquico. Así mismo, confiere sedación del dolor, reduce la
inflamación y evita mayor daño articular.
El reposo debe hacerse con las articulaciones en la posición
más funcional posible, a fin de evitar retracciones o deformidades articulares.
Ejercicio
El ejercicio juega un papel muy importante en el tratamiento
de la enfermedad reumática y la lucha contra la invalidez tiene como finalidad el tratar de mantener los recorridos fisiológicos articulares y evitar las atrofias musculares o fortalecer
la contracción de los mismos. Dependiendo de la naturaleza
del proceso patológico o de su agudeza se indicarán diversas
modalidades de ejercicios.
Los pacientes con artritis reumatoidea, lupus eritematoso sistémico y osteoartrosis tienen disminuida su capacidad aeróbica en forma significativa, hecho que ha de tenerse en cuenta al
momento de prescribir este tipo de ejercicios a esos pacientes.3
Masaje
El masaje puede proporcionar un efecto relajante y eutrófico.
Debe realizarse en estructuras musculares vecinas a la articulación inflamada y no sobre ésta.
Tracción
La tracción se puede realizar en los miembros inferiores y en
la columna. El peso a colgar será aumentado en forma progresiva. En relación con la columna existen diversos tipos de
equipos, tanto para la tracción cervical (Figs. 1a y 1b) como
para la lumbar (Fig 2).
En un sentido general, podemos englobar a los ejercicios en
dos modalidades de terapia pasiva y activa.
Terapia pasiva:
Este tipo de terapia utiliza la posición articular para prevenir
y corregir deformidades, donde encontramos como elementos importantes las inmovilizaciones en posiciones funcionales, y la movilización articular pasiva.2 Se debe evitar generar
dolor con este tipo de terapia, así como se debe trabajar con
el rango de movimiento articular residual, con una articulación por vez y usando un solo plano de movimiento.
Terapia activa:
Este tipo de terapia tiene dos métodos de aplicación contracciones isométricas y contracciones isotónicas.
En las contracciones isométricas, el músculo se contrae
pero sin originar desplazamiento segmentario de miembros
Como no hay movimiento, el ejercicio no es bloqueado por
el dolor o por la inflamación articular. Además, estos ejercicios contribuyen a mantener el trofismo muscular y la estabilidad articular.
La segunda modalidad comprende los movimientos segmentarios mediante la contracción muscular libre o con resistencia. Permite una buena recuperación muscular y articular.
Debe usarse en forma cautelosa cuando hay articulaciones y
músculos inflamados. Los ejercicios no deben sobrecargar ni
lesionar más una articulación.
Los ejercicios de fortalecimiento muscular, denominados
también condiciones aeróbicas, comprenden el bailar, correr,
caminar rápido, nadar, ergometría y el pedaleo en bicicleta.
22
Archivos de Reumatología Vol. 9- N° 1 - 2000
La tracción cervical ejerce su función terapéutica en pacientes
con afecciones mecánico-degenerativas regionales. Conviene
empezar el tratamiento contracción con poco peso y por poco
tiempo; por ejemplo, 2 kg por 5 a 10 minutos la primera vez.
Si el efecto es bueno, se incrementará el peso progresivamente
hasta unos 7 kg y entre 15 y 20 minutos de duración, 1 ó 2
veces diario o interdiario, hasta alcanzar la mejoría deseable si
después de unas 10 sesiones no hay mejoría, es poco proba ble
que se obtenga beneficio y se suspende el tratamiento.
Hidroterapia
La hidroterapia se realiza en centros de rehabilitación y en
los balnearios.
El baño caliente realizado en piscinas climatizadas y por un
lapso de 15 a 20 minutos ejerce un efecto sedante y facilitador de la movilidad, permitiendo la realización de ejercicios
dentro del agua y la natación. La espondilitis anquilosante,
las lumbalgias mecánicas, la coxartrosis y la capsulitis retráctil del hombro, son patologías que pueden beneficiarse de
este procedimiento.
Una modalidad de hidroterapia la constituye los baños de
contraste, que consisten en la introducción alternativa de la
parte a tratar en agua caliente y fría un número consecutivo
de veces. Usualmente se está más tiempo en el agua caliente
que en la fría, empezando y terminando con el agua caliente.
En una sesión, por ejemplo, se comienza con 3 minutos en
agua caliente y 1 minuto en agua fría por sesiones de 3, en
un esquema de 2 veces a 1 día hasta obtener mejoría. El agua
caliente debe estar a una temperatura entre 38°C y 40°C, y la
fría entre 10°C y 15°(Cuando se está dentro del agua caliente
se recomienda la realización de movilización articular.
Esta modalidad de tratamiento se usa casi exclusivamente en
el tratamiento de las algodistrofias.
Electroterapia
Manipulación
La manipulación es un movimiento brusco y seco que se realiza a una articulación partiendo desde el final del arco de
movimiento pasivo articular no debe haber dolor. Se usa casi
exclusivamente en procesos vertebrales mecánicos.
La electroterapia uti1iza la corriente eléctrica con fines analgésicos y en la reeducación motora de los músculos. Los electroestimuladores subcutáneos son dispositivos que tienen
electrodos que se fijan al enfermo para aplicar las corrientes
analgésicas. Estos electrodos se colocan en zonas vecinas al
lugar doloroso (Fig. 3). El principio terapéutico se basa en la
teoría de la compuerta, donde los impulsos eléctricos bloquearían los dolorosos en su entrada en la médula espinal.
La estimulación farádica de la musculatura mantiene su función evitando las atrofias musculares.
Calor
El calor puede aplicarse superficialmente o en profundidad.
El calor profundo se suministra con electroterapia de alta
frecuencia o con ultrasonido, diatermia o microondas.
El calor superficial puede ser administrado mediante bolsas
de agua caliente, mantas eléctricas, fomenteras, chorros de
agua caliente o por radiación infrarroja. Tiene la virtud de
facilitar la movilidad articular y el trofismo muscular. Los
baños de parafina en manos y pies son una forma de administrar este tipo de tratamiento.
El frío tiene efecto antiinflamatorio y analgésico. Se puede
suministrar aplicando bolsas de hielo intermitente en zonas localizadas como esguinces, ataque agudo inflamatorio
articular, etc.
Archivos de Reumatología Vol. 9 - N° 1 - 2000
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Ortesis
Las ortesis son aparatos que ayudan a mantener la ortoposición en una zona determinada del cuerpo. Son ejemplo de
ortesis los collarines cervicales, fajas lumbares, plantillas ortopédicas para los pies, férulas de ortoposición y descanso, etc.
En general, las ortesis inmovilizadoras deben combinarse
con ejercicios de mantenimiento o ampliación de los arcos
articulares de movimiento o del trofismo muscular.
Actinoterapia
La actinoterapia utiliza los rayos infrarrojos con un efecto de calor superficial, ya que sólo penetran unos 3mm. Se administran
mediante lámparas de rayos infrarrojos. Se debe tener especial
cuidado en no acercar mucho la fuente emisora al objeto.
Ultrasonido
El ultrasonido utiliza vibraciones mecánicas de alta frecuencia que producen estimulación celular (Figs. 4a y 4b). Constituye una de las formas de administrar calor profundo.
Laserterapia
La laserterapia también es una forma de administrar calor
24
con fines terapéuticos, asignándosele utilidad como elemento antiinflamatorio.
Magnetoterapia
La magnetoterapia utiliza campos magnéticos pulsátiles de
baja frecuencia que, en algunas ocasiones, proporciona alivio
del dolor (Fig. 5)
Microondas
También representa una forma de administrar calor. Se pueden utilizar aparatos que emiten microondas continuas y pulsátiles (Fig. 6).
BIBLIOGRAFÍA
1. Swezey, R. L. Rehabilitation and Arthritis. En: Arthritis: Rational
Therapy and Rehabilitation Ed: Robert L. Swezey Saunders Company, Philadelphia; Pp:1-11, 1978.
2. Simon, L., and Blotman, F. Exercise Therapy and Hydrotherapy in
the Treatment of The Rheumatic Diseases. Clin. Rheum Dis, 7:337347, 1981.
3. Hicks, J. E. Exercise in Patients with inflammatory Arthritis and
Connective Tissue Disease Rheum Dis Clin N.A., 16: 845-870, 1990.
4. Stucki, G., and Liang, M.H. Efficacy of rehabilitation interventions in
rheumatic Conditions. Cuff Op Rheum, 6: 153-158, 1994
Archivos de Reumatología Vol. 9- N° 1 - 2000
REHABILITACIÓN Y ARTROSCOPIA
DE LA RODILLA
Dr. Ángel Checa González, *
La artroscopia de la rodilla es una de las técnicas quirúrgicas
empleadas con mayor frecuencia en la cirugía ortopédica. La
mayor ventaja de ese procedimiento es la dramática reducción en el tiempo para retornar al trabajo y las actividades
habituales. El abordaje por una mínima incisión evita la disminución del rango de flexo-exensión, mientras que las incisiones más amplias, como ocurre en la artrotomía, pueden
empeorar la función del cuádriceps y demorar el restablecimiento de la función de la rodilla.
Los requisitos para una correcta recuperación de la rodilla
luego de una artroscopia, incluyen una adecuada motivación
y cooperación del paciente, así como un programa de fisioterapia flexible e individualizada.
CUIDADOS POSTOPERATORIOS
DE LA ARTROSCOPIA DE RODILLA
El reposo y los ejercicios isométricos del cuádriceps deben
iniciarse en las primeras horas del postoperatorio, invitando
al paciente a elevar su pierna recta, acostado de espaldas en
la cama unos 15 ó 20 cms durante 10 segundos aproximadamente, con un tiempo de reposo similar. Se realizan 30 repeticiones 3 ó 4 veces al día. Cuando se dificulta la contracción
del músculo puede solicitarse al paciente colocado en decúbito
supino, que empuje con sus pies y piernas extendidas un tope.
La inflamación puede controlarse con la aplicación de hielo
durante las primeras 72 horas. En nuestra práctica habitual
no inmovilizamos con yeso a nuestros pacientes y los estimulamos a sentarse en el borde de la cama, lo que conseguirá al
cabo de algunos días óptimos ángulos de flexión. La marcha
con bastón tipo canadiense, es posible pasadas las 24 horas
en la mayoría de los casos, el mismo se colocará del lado contra lateral a la rodilla operada durante los 7 primeros días.
En sus primeras semanas después de haber controlado los
signos inflamatorios y conseguido un tono muscular apropiado, indicamos los ejercicios isotónicos con peso, regularmente entre los 21 y 30 días. Para ello usamos una bolsa llena
* Especialista de ler grado en Reumatología. Hospital Carlos J. Finlay.
Ciudad de La Habana, Cuba.
Archivos de Reumatología Vol. 9 - N° 1 - 2000
de arena (entre 3 a 5 libras de peso) sujeta el tobillo, aumentando una libra de peso progresivamente por semana, según
se tolere. Aunque algunos enfermos resisten grandes pesos
en relación a su preparación física, por regla, no admitimos
pesos superiores a 10 libras en individuos no entrenados,
evitando así un síndrome de sobreuso articular. Este ejercicio puede realizarse en el borde de una silla, con unas treinta
repeticiones 3 ó 4 veces al día. En aquellos casos en que se
quiera evitar movimientos en la articulación patelo-femoral
se preferirá el decúbito supino. Este tratamiento se mantendrá hasta la completa rehabilitación del paciente.
En los pacientes con debilidad del cuádriceps, Perry y col1
sugieren que el esfuerzo se dirija además a los músculos
flexores del muslo y extensores de la cadera, por su papel
en la estabilidad de la rodilla, no apreciado debidamente
en la clínica.
La incorporación a las actividades habituales y al deporte
debe individualizarse según el grado de actividad del paciente y el estado del aparato muscular. Nosotros preferimos
mantener al paciente por lo menos 1 mes en casa, salvo casos
especiales. El deporte no se permite hasta que no desaparezca el derrame articular y no hayan síntomas.
FACTORES QUE IMPIDEN UNA CORRECTA
REHABILITACIÓN
l. Dolor postoperatorio
Éste imposibilita o dificulta los ejercicios del cuádriceps. Es
nuestra práctica habitual al igual que otros autores, dejar al
final de la artroscopia un anestésico intra-articular (bupivacaína) que proporcionará una analgesia post-operatoria excelente y prolongada, así como una menor disminución de la
fuerza articular.
2. Hemartrosis
No suele ocurrir en ausencia de trastornos de la coagulación,
por lo que se insiste en que los pacientes no deben consumir
aspirina por lo menos tres semanas antes del procedimiento.
3. Debilitamiento del cuádriceps
La existencia de un cuádriceps muy debilitado antes del tratamiento quirúrgico dificulta ulteriormente los ejercicios
25
isométricos. Los pacientes con sinovitis de vieja data presentan atrofia del cuádriceps, ya que es bien conocido que el derrame articular actúa inhibiendo la contracción muscular.3,
4
En este grupo de pacientes preferimos un programa de rehabilitación antes de practicar la artroscopia. En los últimos
años, hemos tenido mejores resultados estimulando a los pacientes a comenzar los ejercicios isométricos de uno a tres
meses antes de la operación.
4. Lesiones residuales
Una lesión residual puede afectar la rehabilitación por dos
vías fundamenta les; por un lado la sintomatología persistente (ej. restos del cuerno posterior del menisco o cuerpos
libres articulares y que impiden la correcta función muscular o, por otro lado, la alteración de la biomecánica articular
como pudimos ver en dos de nuestros casos, donde la presencia de un osteofito no extirpado sobre el cóndilo femoral
o en la meseta tibial, alteraba los movimientos patelofemorales y la flexo-extensión respectivamente.
La liberación de adherencias en la región subcuadricipital es
de vital importancia para el restablecimiento de la función
del cuádriceps.5
5. Trauma postoperatorio temprano
Aún sin lesión significativa, puede tener una mala repercusión, ya que el paciente se torna temeroso y ello puede afectar
su evolución. Es importante brindar apoyo, además pueden
ayudar el hielo y los analgésicos.
6. Rodilla inestable por lesión del ligamento
cruzado anterior
La pérdida de la función del ligamento cruzado anterior
incrementa la posibilidad de nuevas lesiones.6 Uno de los
mecanismos posibles en la génesis de la condromalacia es la
alteración del a biomecánica articular por inhibición del cuádriceps.7 Teóricamente una situación similar puede ocurrir
en individuos con un ligamento cruzado anterior hiperlaxo.8
7. Edad avanzada
En nuestra experiencia los ancianos han evolucionado igual
que el resto de los pacientes, sin embargo, se ha señalado que
puede haber una disminución de la respuesta del músculo al
ejercicio, quizás en relación a una pérdida de fibras tipo II.9
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Los cuidados postoperatorios se modificarán, teniendo en
cuenta el tipo de lesión y el tratamiento artroscópico realizado. El reposo prolongado sin apoyo, es obligatorio en afecciones como la fibrosis intraarticular, en la hiperpresión lateral con una liberación del retináculo así como en los defectos
condrales tratados por abrasión o multiperforación. En los
dos primeros casos el reposo es de dos semanas y en el último el apoyo se difiere hasta las seis semanas.
En la sinovectomía artroscópica amplia, se permitirá el apoyo con muletas la primera semana. Si se trata de una atropatía hemofílica, coincidimos con Klein en posponer el apoyo
26
hasta una semana después del postoperatorio.10 En la rigidez
por fibrosis es conveniente iniciar los ejercicios del ángulo de
movimiento en las primeras 24 horas después de la cirugía.
La inhibición del tono muscular en el muslo debe ser atendida con extrema cautela. Si no se consigue pronto elevar el
tono y la fuerza muscular con ejercicios, puede indicarse estimulación eléctrica.
CONSECUENCIAS DE UNA REHABILITACIÓN
INAPROPIADA
Ningún resultado favorable se obtendrá si existe una rehabilitación inapropiada. Cuando ocurre por defecto la inhibición
y atrofia del cuádriceps conduce aun a rehabilitación tardía y
en un número no despreciable de pacientes a una marcha in
segura, con episodios de aflojamiento, lo cual puede causar
una nueva lesión. Por otra parte, un programa poco flexible
y desmesurado, con peso excesivo, puede dar por resultado
un “sobreuso articular” doloroso y en el peor de los casos
lesiones periarticulares.
En conclusión, la rehabilitación en la cirugía artroscópica
de rodilla debe ser un programa flexible, individualizado y
escalonado, reconociendo tempranamente los factores que
obstaculicen su realización. Una rehabilitación inapropiada
traerá consigo resultados desfavorables.
BIBLIOGRAFÍA
1. L Perry J. Contracture. A Historical perspective. Clin
Orthop 219: 8, 1987.
2. Vazquez B. R., García P. G., Cruz V F.: Anestesia Intraarticular. Rev Mex Ortop y Traum 8(5): 210-213, 1994.
3. Spencer J. D., Rayes KC., Alexander J.: Knee Joint Effusion and Cuadriceps Reflex Inhibition in Man. Arch
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4. Hungerford D.S., Lennox D.W.: Rehabilitation of the
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6. Jhonson R.J. et al: Current Concepts Review. The treatment of injuries ofthe Anterior Cruciate Ligamen t. J
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7. Checa G.A., AguiJar R.F., Pereda C. O.: Lesión del ligamento Cruzado Anterior y la Condromalacia Rótulo
femoral Rev Cub Ortop Traumatol, 1995
8. Richmond J.C., Gladstone J., Mac Gillivray J. Continuos Passive Motion After Arthroscopically Assisted Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. Comparison
of short-versus long-term use Arthroscopy 7(1): 39-44,
1991.
9. Rothschild B. M.: Age-related changes in skeletal muscle.
Geriatric Medicine 5 (4): 87-95, 1986.
10. Klein K. S.: Long term follow-up pf arthroscopy synovectomy for chronic hemophilic synovitis Arthroscopy
3 (4): 233, 1987.
Archivos de Reumatología Vol. 9- N° 1 - 2000
ENFERMEDAD REUMÁTICA
Y BRUCELOSIS EN EL ESTADO APURE
Dr. Gilberto Sanoja*
El Estado Apure con una superficie de 78.000 km2 y grandes
extensiones de pastos naturales ha sido por tradición un importante productor de carne vacuna y sus derivados lácteos,
sin embargo por factores de tipo cultural y geográfico, esta
importante producción ha carecido de control sanitario, lo
que agregado a los patrones alimentarios, hacen a nuestra
población muy vulnerable a esta zoonosis. En reciente estudio epidemiológico realizado en el matadero municipal, se
procedió a la extracción de sangre a los 26 trabajadores de
este centro y al efectuarse la prueba de aglutinación de los
sueros se objetivó la positividad de más de 180 en 6 de las
muestras, aun que todos los sujetos negaron manifestaciones
clínicas de ningún tipo, situación que ha sido descrita por
diversos autores en las zonas donde la Brucelosis es endémica. En otro estudio epidemiológico realizado a través del
convenio Colombo-Venezolano en el año 1995, se encontró
que el 20,08% de las fincas del Estado Apure presentaron positividad para la enfermedad y que el 18.3 5% de los animales
estudiados fueron positivos para la Brucela.
publicada por el Dr. Gotuzzo del Perú, y de otras series que
confirman la localización músculo-esquelética como la más
frecuente en la Brucelosis Crónica (30%), pudiéramos inferir que algunos de estos pacientes pudieran corresponder a
localización osteomuscular del a Brucelosis Crónica, aunque
ninguno de los 11 presentó prueba de aglutinación positiva
para Brucela, pues es conocida su falta de sensibilidad después de los 4 meses de la infección Actualmente estamos
proponiendo la aplicación del PCR a los sueros de estos pacientes con el objeto de dilucidar la posible etiología de la
Brucela en estos casos.
Siendo que el Estado Apure posee aproximadamente
9.000.000 de animales vacunos y que produce anualmente
el 50% de la carne del país con 84.141.130 Kg y el 20% del
queso y la leche a nivel nacional, cobra extraordinario interés
las posibles implicaciones de esta endemia, tanto en nuestro
estado como en el resto del país. En la Unidad de Reumatología de San Fernando de Apure hemos venido observando
con interés las diversas manifestaciones reumáticas producidas por la Brucella abortus, que han sido estudiadas y tratadas a nivel hospitalario Así, en los cinco últimos años se
han diagnosticado 28 casos de Brucelosis por el método de
aglutinación y dos casos referidos al Edo Aragua, que fueron
diagnosticados por cultivo de médula. El 60% de estos casos
se presentaron como síndrome febril prolongado y el 40%
restante presentó localización osteoarticular en forma de discitis, osteomielitis, artritis reactiva. Actualmente tenemos en
nuestra consulta II (8 Fem. y 3 Masc.) pacientes con criterios
de EAPSN, sin antecedentes de uretritis y/o cervicitis, síntomas enterocolíticos, enfermedad dermatológica y sin cuadro
radiológico sugestivo de Espondilitis Anquilosante Haciendo analogía con la serie de EAPSN por Brucelosis Crónica
* Médico Reumatólogo. Unidad de Reumatología, Hospital General
“Dr. Pablo A costa Ortíz”. San Fernando de Apure, Venezuela.
Archivos de Reumatología Vol. 9 - N° 1 - 2000
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CONSTITUCIÓN Y ESTATUTOS DE LA
ASOCIACIÓN CENTRO CARIBE
ANDINA DE REUMATOLOGÍA
Dr. Alberto Millán A. ,* Dr. Antonio Iglesias**
Artículo # 1
1.1.- Nombre: El nombre de la organización será: ASOCIACIÓN CENTRO CARIBE ANDINA DE REUMATOLOGÍA, pudiéndose denominar indistintamente con las siglas
ACCA.
1.2.- La organización se establece en Diciembre de 1993 en
Sta. Fe de Bogotá , Colombia y se reconfirma en las reuniones siguientes en Ciudad de Guatemala (Guatemala) y Recife
(Brasil) durante los meses de Agosto y Septiembre de 1994
respectivamente.
1.3.- El domicilio oficial de ACCA será el lugar de residencia
de su Presidente o Coordinador General.
1.4.- El idioma oficial de trabajo de ACCA será el español.
Artículo # 2
OBJETIVOS
2.1.- Los objetivos de ACCA serán los de estimular y fomentar el acercamiento, unión y colaboración entre las distintas
Sociedades o Asociaciones Reumatológicas de los distintos
países que componen la región. Igualmente coordinará acciones dirigidas a mejorar el nivel científico y la proyección
de la Reumatología a nivel latino americano.
2.2.- Para lograr estos objetivos ACCA fomentará:
a.- La comunicación continua y permanente entre los
miembros que la conforman, de tal manera que las decisiones o acciones que se tomen representen el genuino sentir
e interés de la mayoría.
b.- Mediante un a acción coordinada buscará los medios
para obtener mayor proyección y representación en los niveles directivos de PANLAR.
c.- Tratará de desarrollar y estimular la realización de estudios científicos multicéntricos entre sus distintos miembros.
d.- Facilitará la publicación del resultado de dichos estudios, en las revistas médicas de especialidades que actualmente se publican regularmente en el área como son la
* Médico Reumatólogo. Unidad de Reumatología, Hospital General
“Dr. Pablo A costa Ortíz”. San Fernando de Apure, Venezuela.
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Revista Colombiana de Reumatología y Archivos de Reumatología (Venezuela) o cualquier otra que haga su aparición posterior.
e.- Tratará siempre de proyectar a los países que lo con forman y no a personas individuales.
Artículo # 3
LOS MIEMBROS
3.1.- ACCA será una agrupación constituida por las Sociedades o Asociaciones Reumatológicas de los países ubicados
geográficamente en América Central, Mar Caribe y Región
Andina Bolivariana.
3.2.- ACCA tendrá una junta Directiva cuya función será la
de coordinar las actividades a desarrollar Dicha junta Directiva estará constituida por un Coordinador General (o Presidente ?) y un Secretario, además de cuatro (4) Coordinadores
de cada reunión anual Estos últimos deberán ser el Presidente y el Secretario de la Sociedad anfitriona, y el Presidente y
el Secretario de la Sociedad que organizó el evento anterior.
3.3.- El Presidente y el Secretario de ACCA durará 4 años
en el ejercicio de sus funciones, no serán reelegibles y serán
nombrados en la reunión correspondiente al año anterior al
cese de sus funciones, para así permitir una mejor integración con los nuevos directores.
3.4 .- Los Coordinadores regionales anuales durarán 2 años
en el ejercicio de sus funciones. El año de la reunión en su
país y el siguiente en el próximo país que será sede.
3.5.- Todos los cargos serán completamente “ad honorem”
por lo que deberá quedar claro que no se recibirá ninguna
remuneración por el ejercicio de las mismas.
3 .6.- Las faltas temporales o absolutas de algunos de los
miembros de la junta Directiva, serán suplidas como sigue:
a.- El Coordinador General (Presidente) y el Secretario serán nombrados por la Sociedad respectiva del país a que
ellos pertenecían.
b.- Los Coordinadores de la reunión anual serán sustituidos por otros miembros designados por las sociedades respectivas de los países de donde ellos procedan.
Archivos de Reumatología Vol. 9- N° 1 - 2000
Artículo # 4
FONDOS
4.1.- ACCA tendrá el poder de solicitar y aceptar fondos o contribuciones tanto de PANLAR como de otro tipo de organizaciones, con el único fin de acometer los siguientes tres objetivos:
a.- Cubrir los gastos que se generen del hecho de informar
y enviar las comunicaciones por las distintas vías a las Sociedades afiliadas.
b.- Colaborar de ser posible, en los gastos de alojamiento y
alimentación de los distintos delegados en el país seleccionado como sede de la reunión anual.
c.- La ejecución de proyectos de investigación multicéntricos que se puedan realizar en los países que se muestren
interesados y quedan fe de contar con las instalaciones y
facilidades acordes a la magnitud del proyecto, lo que asegure la realización del mismo.
4.2.- Estos ingresos sólo podrán emplearse en la ejecución de
estos objetivos, no pudiéndose hacer uso de los mismos para
pagar o transferir deudas a miembros individuales de ACCA.
Artículo # 5
REUNIONES GENERALES:
5.1.- La autoridad máxima de ACCA residirá en las Reuniones Generales, las cuales estarán compuestas por el Coordinador General (Presidente), el Secretario, los 4 Delegados
Regionales y los distintos delegados de los países que conforman la Asociación. Por un país podrán asistir más de un
delegado, el cual podrá participar activamente en las discusiones que se establezcan, pero solamente podrá ejercer el
derecho a voto, el de legado debidamente acreditado por la
Sociedad Reumatológica del respectivo país.
Archivos de Reumatología Vol. 9 - N° 1 - 2000
5.2.- Inmediatamente antes de cada reunión se exigirá previamente a los distintos delegados que presenten a modo de
credencial una autorización escrita, expedida por la respectiva Sociedad del país que él representa.
5.3.- El país anfitrión procurará realizar la Reunión General,
aprovechando algún evento preferiblemente científico que se
vaya a llevar a cabo. Los delegados extranjeros, podrían igual
mente ser invitados a participar en las distintas actividades
programadas (Conferencias, Mesas Redondas, etc).
5.4.- En caso de que se pueda hacer coincidir esta Reunión
General con algún evento científico de la Sociedad de Reumatología del país anfitrión, el mismo podrá denominarse
CONGRESO ACCA NÚMERO TAL Y CONGRESO REGIONAL NÚMERO TAL según el caso.
5.5.- El país anfitrión correrá con los gastos de esta día de un
delegado por cada país miembro que confirme su asistencia.
La Sociedad del país que envía su delegado deberá a portar
los gastos de pasaje. Si una Sociedad desea enviar a más de
un delegado, ésta deberá asumir todos los gastos de pasaje y
estadía de estos miembros adicionales.
5.6.- Se considerará que existe quórum con cualquier número de delegados que se encuentren en el sitio de reunión para
la hora prevista.
5.7.- Con la idea de estimular la asistencia y participación de
todos los países miembros, no se permitirá el voto delegado
por medio de poder a miembros de otros países.
5.8.- Posteriormente a cada reunión se deberá enviar a
cada uno de los países afiliados una copia del Acta de la
reunión efectuada.
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