Las técnicas de «smear» en el diagnóstico

Las técnicas de «smear» en el diagnóstico
intraoperatorio de los tumores cerebrales
J. Vaquero; R. Martínez
Servicio de Neurocirugía. Clínica Puerta de Hierro. Universidad Autónoma. Madrid.
Resumen
mayor o menor agresividad ante un tumor de díficil
resección.
La aplicación de las técnicas de «smear» al diagnósEn el caso de las biopsias estereotáxicas, en las que
tico intraoperatorio de los tumores cerebrales es revisapor lo general sólo se obtienen mínimos fragmentos
da, mostrándose las principales características de los
de tejido,
posibilidad
de lasaber
condeseguridad
secualquier m
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personal, se prohíbe
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tumores estudiados con este método. Consideramos que
ha alcanzado la zona deseada y si la calidad del tejido
la técnica de «smear» ofrece numerosas ventajas, como
biopsiado es adecuada para un correcto diagnóstico,
son el necesitar sólo mínimos fragmentos de tejido y su
son factores que cobran una especial importancia.
extremada sencillez. Ello permite, incluso al neurociruSin embargo, la fiabilidad diagnóstica de cualquier
jano mínimamente familiarizado con la neuropatología
biopsia
intraoperatoria requiere la disponibilidad, en
tumoral, poder distinguir entre tejido normal y patolóel
momento
preciso, de un patólogo experimentado y
gico, y aventurar, con un alto índice de fiabilidad, la nade los medios técnicos adecuados para procesar el teturaleza exacta del tumor.
jido. Estas circunstancias ideales pueden estar ausenPALABRAS CLAVE: Smear. Biopsia cerebral. Tumor cetes, sobre todo cuando se realiza una intervención con
rebral. Diagnóstico histológico.
carácter de urgencia, por lo que cualquier equipo neuroquirúrgico debería poseer una experiencia mínima
en el diagnóstico anatomopatológico de los tumores cerebrales y poder contar con una técnica sencilla de tinSummary
ción histológica que le permitiera, en unas
circusntancias dadas, poder establecer, de forma ráThe «smear» technique for histological diagnosis of
pida, el diagnóstico provisional de una determinada lebrain tumors is reviewed. The main features showed by
sión. Este objetivo puede ser logrado por medio de las
different tumors with this technique are described. We
técnicas de disociación tisular por vitropresión (geneconsider the «smear» technique rapid and valuable for
ralmente conocidas como técnicas de «smear»), aplithe intraoperative evaluation of brain tumors, and it can
cadas al estudio de los tumores cerebrales.
be' done by all the neurosurgical teams.
Estas técnicas, poco utilizadas en la actualidad, daKEY WüRDS: Smear. Cerebral biopsy. Brain tumor. Histan de los años 30, fueron empleadas de forma rutinatological diagnosis.
ria tanto por Eisenhardt y Cushing, como por Dorothy
Russell, defendidas durante las décadas siguientes por
diversos autores, como Morris y, más recientemente,
recordadas, entre otros, por Adams y por ChandrasoIntroducción
ma y ApUZZO.(1,2.4.11.12.18)
Uno de los problemas a los que se enfrenta corrientemente el neurocirujano durante el acto quirúrgico es
la necesidad de adaptar su actitud terapéutica frente a
un determinado tumor en virtud de la naturaleza histológica del mismo. Es por ello, por lo que la obtención de un rápido diagnóstico anatomopatológico puede
ser extraordinariamente'Útil a la hora de decidir una
Descripción de la técnica
La preparación y estudio de una muestra histológica mediante la técnica de smear sólo requiere un microscopio óptico y unos mínimos materiales (Figura 1).
Los pasos a seguir para procesar el tejido son los si31
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rales, lo que hace que desaparezca el fondo uniforme,
eosinófilo, propio de la sustancia blanca normal, quedando éste sustituido por un fondo fibrilar característico. La mayor o menor celularidad y la presencia o
ausencia de atipias nucleares, son los criterios básicos
para establecer una distinción entre astrocitomas anaplásicos y astrocitomas benignos, en los smears teñidos con H. E. (Figuras 2b, 2c y 2d). Cuando se
identifican zonas de necrosis en un astrocitoma anaplásico, el diagnóstico de glioblastoma puede ser sugerido.
En los oligodendrogliomas se observa generalmente una alta celularidad, a expensas de pequeñas células, separadas unas de otras, con núcleo redondo y
uniforme
(Figura
3b).seSuele
ser
frecuente
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ción de la imagen «en huevo frito» por la presencia de
un citoplasma claro alrededor del núcleo celular, y falta
el fondo fibrilar propio de los astrocitomas, a no ser
que exista un componente astrocitario importante en
el tumor. Ocasionalmente, la imagen del oligodendroglioma, en un smear, puede ser confundida con la de
un carcinoma metastásico o con la de un linfoma. No
obstante, en los carcinomas suele ser regla que las células tumorales se dispongan en grupos y, en el caso
de los linfomas, la apreciación de células linfoideas forFig. l.-Utiles necesarios para la realización de un smear y su tinción con
mando coronas alrededor de los vasos, puede constihematoxilina-eosina. Aparte de un microscopio, portaobjetosO) y cubreobtuir un importante argumento de diagnóstico
jetos!6), tan sólo se requiere un recipiente" para fijar las muestras en alcohol/), un recipiente con hematoxilina(2), otro con eosina(3), y un cuarto
diferencial.
recipiente con agual4) para efectuar los lavados entre los diferentes pasos
En el caso de los ependimomas, podemos enconde la tinción.
trar diversos patrones morfológicos, aunque casi siempre el diagnóstico es sugerido por la presencia de
células con núcleo redondeado y uniforme, que se
Principales características de los diferentes tumores
muestran agrupadas en torno a los vasos sanguíneos,
cerebrales procesados con la técnica de «smear»
formando estructuras de aspecto papilar. No obstante, el diagnóstico diferencial con un carcinoma papiSi la presión aplicada al tejido ha sido suficiente
lar bien diferenciado, puede ser problemático (Figura
y éste se disocia con facilidad, esta técnica permite apre4b).
ciar las células y sus posibles prolongaciones con gran
En los tumores neuroectodérmicos primitivos,
nitidez, lo que cobra su máxima expresión en la decomo el meduloblastoma, se observa por lo general una
mostración de los tumores astrocitarios. Ejemplos dealta celularidad, en sábana, a expensas de células pemostrativos de preparaciones histológicas obtenidas
queñas, no agrupadas y en las que se pueden apreciar
mediante la técnica de smear y teñidas con H. E. se
imágenes de mitosis. Ocasionalment~...se plantea un
muestran en las Figuras 2, 3 Y 4.
diagnóstico diferencial con los linfomas, oligodendroCuando se examina la sustancia blanca normal
gliomas y carcinomas de células pequeñas.
se observan células gliales escasas y dispersas, sobre
un fondo uniforme, eosinófilo y finamente granular.
En los adenomas hipofisarios el diagnóstico suele conocerse antes de la biopsia, en base a la radioloEn ese fondo suelen apreciarse pequeñas vacuolas que
gía y a las determinaciones endocrinológicas . En un
representan lípidos disueltos por la fijación en alcohol
smear se muestran compuestos por células más o me(Figura 2a).
nos uniformes, de aspecto epitelial, que pueden estar
En los astrocitomas se identifican largas y finas
prolongaciones, correspondientes a las células tumoseparadas unas de otras o formando pequeños grupos
guientes: Pequeños fragmentos de biopsia, entre 1 y
2 mm. de diámetro, se depositan entre dos portaobjetos limpios y se aplastan mediante presión con los dedos pulgar e índice, al objeto de disociar y extender
el tejido. A continuación se deslizan ambos portaobjetos en sentidos opuestos y se sumergen durante 1-2
minutos en alcohol de 96 o. Luego se lavan en agua
y se sumergen durante 2-3 minutos en hematoxilina.
Tras un nuevo lavado se sumergen durante l minuto
en eosina, se lavan otra vez, se depositan sobre el tejido una o dos gotas de un medio de montaje acuoso (geltal), se cubren con un cubreobjetos y se examinan al
microscopio.
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Fig. 2.-Preparaciones hechas con la técnica de smear y teñidas con hematoxi1ina-eosina (H.E.). A: Sustancia blanca normal. Se aprecia escasa ce1u1aridad glia1, sin trama fibrilar y pequeñas vacuo1as que corresponden a 1ípidos disueltos por la fijación con alcohol. B: Astrocitoma benigno. Se observa
escasa ce1u1aridad glia1 y trama fibrilar correspondiente a las prolongaciones de las cé1ular astrocitarias. C: Astrocitoma benigno. Se observa una mayor
ce1u1aridad, pero los núcleos son uniformes y no muestran atipias. D: Astrocitoma anap1ásico. Se observa una gran ce1u1aridad, con polimorfismo nuclear
y claras atípias.
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Fig. 3.-Preparaciones hechas con la técnica de smear·y teñidas con hematoxilina-eosina (H.E.). A: Grupos de células pequeñas, correspondientes a
una metástasis de un carcinoma indiferenciado. B: Oligodendroglioma. Se aprecian las células tumorales, separadas unas de otras, y con el característico
aspecto en «huevo frito». C: Grupos de células de aspecto epitelial, correspondientes a un adenoma hipofisario. D: Células alargadas, de aspecto meningotelial, asociadas a una trama gruesa, de fibras de colágena. Corresponden a un meningioma transicional.
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y pueden apreciarse formando coronas o manguitos alrededor de los vasos, lo que constituye un importante
argumento para el diagnóstico. En nuestra experiencia, puede existir una importante trama fibrilar en el
tumor, a expensas del tejido conectivo, sobre todo cuando el tumor se localiza superficialmente en los hemisferios, lo que a veces puede plantear problemas de
diagnóstico diferencial tanto con meningiomas como
con astrocitomas.
Las metástasis cerebrales suelen mostrar grupos
de células epiteliales, con atipias y pleomorfismo nuclear, muchas veces asociadas a zonas de necrosis (Figuras 3a y 4a). Se suelen diferenciar bien de los
astrocitomas anaplásicos por la ausencia de trama fiFig. 4.-Preparaciones obtenidas a partir de smear teñidos con H.E. A:
brilar, aunque a veces la existencia de gliosis margiCélulas epiteliales
correspondientes
a de
unahttp://www.revistaneurocirugia.com
metástasis de carcinoma indife-el 25/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier m
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nal puede hacer difícil un diagnóstico diferencial.
renciado. B: Patrón papilar, con células dispuestas en tomo a un eje vas·
cular. Esta disposición sugiere un ependimoma o bien una metástasis de
un carcinoma papilar. En este caso, el diagnóstico histológico definitivo
fue de posible metástasis de carcinoma tiroideo.
Limitaciones de la técnica.
(Figura 3c). Ocasionalmente, sobre todo en este último caso, la imagen histológica, aislada del contexto
clínico, podría llevar a considerar la posibilidad de una
metástasis de adenocarcinoma.
En el caso de los craneofaringiomas, la disociación del tejido se hace con dificultad y el diagnóstico
puede set sugerido por la identificación de islas de epitelio escamoso estratificado. Biopsias de otras lesiones disembrioplásicas, como teratomas, quistes
epidermoides o quistes dermoides pueden mostrar imágenes similares.
Los meningiomas suelen mostrar gran dificultad
a la hora de disociar el tejido. Generalmente se aprecian grupos de células, casi siempre de aspecto sincitial, junto con células más o menos aisladas. Es
frecuente apreciar una trama fibrilar, a expensas de fibras de colágena, que ofrece una imagen distinta a la
trama fibrilar propia de los tumores astrocitarios (Figura 3d). Ocasionalmente se aprecian formaciones en
remolino y típicos cuerpos de psamoma.
Los neurinomas son tumores de difícil estudio con
la técnica de smear, ya que difícilmente se disocian
sus células por presión. Su característica más destacada es la alta agrupación celular y el aspecto alargado
de los núcleos, en el seno de un tejido que puede mostrar apariencia sincitia1.
Los linfomas primarios cerebrales suelen ser altamente celulares en los smears, y las características
morfológicas de los núcleos pueden ser variables. Generalmente las células están separadas unas de otras
Las observaciones hechas mediante preparaciones
histológicas procesadas por las técnicas de smear deben ser consideradas siempre como un diagnóstico provisional y en modo alguno pueden sustituir al estudio
definitivo de cortes incluidos en parafina. La rapidez
en la sugerencia diagnóstica que proporcionan tiene el
inconveniente de que, en la mayoría de las ocasiones,
no se muestra la arquitectura propia del tumor, lo que
puede llevar a problemas de diagnóstico diferencial y
a errores de interpretación. No obstante, en el diagnóstico intraoperatorio de los tumores astrocitarios, que
de hecho son los más frecuentes en la práctica habitual, la demostración de un fondo fibrilar característico hace que la técnica de smear sea más fiable que las
técnicas de congelación en el estudio de las biopsias
intraoperatorias.
En cualquier caso, hemos de tener presente que para
la correcta interpretación de un smear se requiere conocer los detalles clínicos y de TAC correspondientes
a la lesión examinada y sólo en ese contexto, obviamente más al alcance del neurocirujano que del patólogo, deben desecharse o sugerirse~ posibilidades
diagnósticas.
- Muchas veces, el diagnóstico sugerido por un smear
deberá confirmarse por técnicas de inmunohistoquímica, algunas de las cuales, como demostración de proteína gliofibrilar, citoqueratina, antígenos leucocitarios,
etc., pueden ser realizadas sobre preparaciones de
smear sin necesidad de esperar a la inclusión en parafina.
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En nuestra experiencia, la tinción de H.E. sobre
paralelismo entre el mayor o menor número de Ki-67
smears permite un porcentaje de seguridad diagnóstiy de BrdU, pudiendo establecerse un diagnóstico de maca superior al 90 % Y es prácticamente del 100 % a la
lignidad cuando se observa que la mayor parte de las células muestran 2 o más organizadores nucleolares. (6.16)
hora de diferenciar entre tejido normal y tejido tumoral. Entre los errores que hemos cometido con esta técEn nuestra experiencia, la demostración de organica hemos de señalar el confundir un astrocitoma
nizadores nucleolares en biopsias procesadas mediananaplásico, con importante infiltración linfocitaria, con
te la técnica de smear e impregnadas con plata coloidal,
un germinoma. En ese caso se trataba de un tumor taes un procedimiento sencillo, que puede ser hecho en
lámico en un sujeto de 22 años de edad y el estudio
pocos minutos y que permite apoyar el diagnóstico del
retrospectivo de los smears nos permitió apreciar que
smear hecho con la técnica de H.E., al menos ofrehabíamos dejado de valorar la importante trama fibriciendo una sugerencia acerca de la benignidad o malar en el seno del tumor. Otro caso, correspondiente
lignidad del tumor (Figuras 5 y 6).
a un linfoma de la convexidad cerebral en un paciente
de 32 años, fue interpretado erroneamente en el smear
como un posible
meningioma
anaplásico,
en base a la el 25/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier m
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existencia de una importante trama de fibras conectivas. Tras hacerse el diagnóstico correcto mediante las
preparaciones de parafina, una revisión del smear mostró la existencia de numerosas células tumorales, de
aspecto linfoide, en torno a los vasos sanguíneos, lo
que debería haber sugerido el diagnóstico.
Evaluación de la capacidad proliferativa tumoral
sobre preparaciones de smear.
Uno de los problemas que se plantea con frecuencia en neuropatología tumoral consiste en la evaluación de la capacidad proliferativa de las células
neoplásicas, ante el hecho de que los criterios citológicos de malignidad no son suficientes, la mayor parte de las veces, para establecer un correcto pronóstico
biológico del tumor. Esto he llevado a la realización
de diversas técnicas, como son el análisis de DNA mediante citometría de flujO,<9 l el estudio de los índices
de bromo-deoxi-uridina (BrdU),(7·8.13-15l de alfa-DNApolimerasa,(IO) de Ki-67 ,<3.5.15.17.19) etc. Sin embargo, estas técnicas son laboriosas, requieren una importante
instrumentación, yen cualquier caso, son difícilmente aplicables al diagnóstico intraoperatorio de los tumores. Por ello, recientemente hemos aplicado el
método de identificación de organizadores nucleolares
sobre las preparaciones hechas con la técnica de smear.
Los organizadores nucleares son bucles de DNA, en
el núcleo de la célula, donde se realiza una transcripción
al RNA ribosómico, y pueden ser puestos de manifiesto
por medio de la impregnación con soluciones coloidales de plata. La experiencia que actualmente poseemos
acerca de los organizadores nucleolares en los tumores cerebrales, ha permitido demostrar que existe un
36
Fig. 5.-Demostración de los organizadores nucleolares, mediante impregnación con nitrato de plata coloidal, en las células de un smear correspondiente a un adenoma hipofisario. La visualización de un único organizador
nucleolar, en forma de un punto oscuro, en la mayor parte de las células,
sugiere benignidad histológica y apoya el diagnóstico de adenoma.
Fig. 6.-Demostración de los organizadores nucleolares en las células de
un smear correspondiente a un astrocitoma anaplásico. Se observa que la
mayor parte de las células presentan 2 o más organizadores nucleolares,
10 que sugiere malignidad y apoya el diagnóstico de astrocitoma anaplásico.
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Neurocirugía
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se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier m
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