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Rev Esp Anestesiol Reanim. 2014;61(4):196---204
Revista Española de Anestesiología
y Reanimación
www.elsevier.es/redar
REVISIÓN
Actualización del protocolo de tratamiento de la
hemorragia obstétrica夽
F. Morillas-Ramírez a,∗ , J.R. Ortiz-Gómez b , F.J. Palacio-Abizanda a , I. Fornet-Ruiz c ,
R. Pérez-Lucas d y L. Bermejo-Albares a
a
Servicio de Anestesiología, Hospital Gregorio Marañón, Madrid, España
Servicio de Anestesiología, Hospital Virgen del Camino, Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona, Navarra, España
c
Servicio de Anestesiología, Hospital Puerta de Hierro, Majadahonda, Madrid, España
d
Servicio de Ginecología, Hospital Gregorio Marañón, Madrid, España
b
Recibido el 23 de julio de 2013; aceptado el 28 de noviembre de 2013
Disponible en Internet el 19 de febrero de 2014
PALABRAS CLAVE
Hemorragia
postparto;
Hemorragia uterina;
Complicaciones del
embarazo;
Anestesia obstétrica;
Cesárea
KEYWORDS
Postpartum
hemorrhage;
Uterine hemorrhage;
Pregnancy
complications;
Obstetrical
anesthesia;
Cesarean section
Resumen La hemorragia obstétrica es aún hoy día una importante causa de morbimortalidad
maternofetal en los países desarrollados. Se trata de un problema infraestimado, que generalmente aparece de forma impredecible. La morbimortalidad de la hemorragia obstétrica se
considera evitable en una elevada proporción si el manejo es adecuado. Las guías clínicas de
mayor difusión mundial recomiendan por consenso protocolizar el manejo, adaptarlo al ámbito
local y mantenerlo actualizado en función de la experiencia y de las nuevas publicaciones científicas. Exponemos un protocolo actualizado conforme a las últimas recomendaciones y a nuestra
propia experiencia, para que pueda ser utilizado como elemento base por aquellos anestesiólogos que así lo deseen, adaptado a su ámbito local de trabajo diario. Este último aspecto es muy
importante para que sea eficaz, y es una labor que debe realizarse en cada centro conforme a
la disponibilidad de medios, personal y características arquitectónicas.
© 2013 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado
por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
An update of the obstetrics hemorrhage treatment protocol
Abstract Obstetric hemorrhage is still a major cause of maternal and fetal morbimortality in
developed countries. This is an underestimated problem, which usually appears unpredictably.
A high proportion of the morbidity of obstetric hemorrhage is considered to be preventable if
adequately managed. The major international clinical guidelines recommend producing consensus management protocols, adapted to local characteristics and keep them updated in the light
of experience and new scientific publications. We present a protocol updated, according to
the latest recommendations, and our own experience, in order to be used as a basis for those
anesthesiologists who wish to use and adapt it locally to their daily work. This last aspect is
夽 Este artículo pertenece al Programa de Formación Médica Continuada en Anestesiología y Reanimación. La evaluación de las preguntas de
este artículo se podrá realizar a través de internet accediendo al apartado de formación de la siguiente página web: www.elsevier.es/redar
∗ Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (F. Morillas-Ramírez).
0034-9356/$ – see front matter © 2013 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2013.11.013
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Actualización del protocolo de tratamiento de la hemorragia obstétrica
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very important to be effective, and is a task to be performed at each center, according to the
availability of resources, personnel and architectural features.
© 2013 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Published
by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
La hemorragia obstétrica (HO) es un problema infraestimado que persiste actualmente debido a su aparición
impredecible y a su elevada morbimortalidad: el 22,7% de
las causas de muerte materna en países desarrollados1 ,
con una incidencia2 y mortalidad global de 3,7/1.000 y
0,39/100.000 nacidos vivos, respectivamente. La HO severa
(HOS) puede derivar, además, en síndrome de distrés respiratorio del adulto, insuficiencia renal aguda, coagulopatía,
shock, isquemia miocárdica, síndrome de Sheehan, anemia
e, incluso, histerectomía1,3,4 .
Su morbimortalidad podría evitarse en una elevada
proporción si el manejo es adecuado. Por eso las guías clínicas de mayor difusión mundial recomiendan por consenso
protocolizar el manejo5---9 , adaptarlo al ámbito local10 y mantenerlo actualizado en función de la experiencia y de las
nuevas publicaciones científicas7---9 , donde se hace hincapié en el papel relevante de la oxitocina como uterotónico
de elección y en el uso de ácido tranexámico, entre otras
consideraciones.
Objetivos
Los objetivos deseables son: coordinar los servicios implicados (Anestesiología, Ginecología, Banco de Sangre [BS],
Neonatología y Radiología Intervencionista), adaptar el
protocolo al ámbito local, facilitar la disponibilidad de
abundantes hemoderivados de forma precoz y rápida (34 h), prevenir y tratar la HO según la evidencia disponible
reduciendo la variabilidad de criterios, evitar el manejo
subóptimo de las situaciones críticas11 (presente hasta en el
50-60% de las hemorragias tratadas, para controlar el riesgo
de sucesos clínicos adversos; tabla 1)11 , vigilar la aparición
y tratar las posibles complicaciones secundarias de la HO,
y evaluar la adecuación y el impacto de la instauración del
protocolo.
Tabla 1
Control de riesgos
Identificación de pacientes en riesgo
Reconocimiento correcto y precoz de la HO
Pérdidas ocultas
Estimación visual
Uso adecuado de uterotónicos
Reanimación efectiva. Restauración de la volemia
Control de la hemorragia y la coagulopatía
Monitorización básica maternofetal
Comunicación entre los equipos implicados
Documentación cronológica de sucesos
Seguimiento de protocolos y guías
Claridad
Divulgación
Actualización
Prevención de los fallos del sistema
Deficiencias de organización
Optimización de recursos
Revisión de equipos
Detección de fallos latentes
Análisis de incidentes críticos
Formación y entrenamiento
Revisión postsuceso
HO: hemorragia obstétrica.
volumen sanguíneo total en menos de 12 h, o del 50% en
3 h, o sangrado mayor de 150 ml/min). La coagulopatía se
manifiesta por signos clínicos (ausencia de formación de
coágulos, sangrado por puntos de punción o mucosas, atonía
uterina persistente [actividad uterolítica de los productos
de degradación del fibrinógeno]13 ) o analíticos (disminución
de plaquetas, fibrinógeno [< 1 g/l], alargamiento de aPTT e
INR > 1,5 de los valores normales).
Prevención
Definiciones previas
La volemia en la embarazada normal a término se aproxima
a 100 ml/kg. La HO engloba la hemorragia antenatal (desde
las 24 semanas hasta antes del nacimiento12 ) y la hemorragia posparto (HPP) (primaria, en las primeras 24 h tras el
parto5 , y secundaria, entre las 24 h y las 12 semanas tras
el parto5 ). La HO se clasifica, según su magnitud, en HO
menor (pérdidas de 500-1.000 ml, no controladas, sin deterioro hemodinámico y con un ritmo de pérdida bajo4 ) y HO
mayor (pérdidas > 1.000 ml o menores con signos clínicos de
shock), que puede ser, a su vez, moderada (< 2.000 ml) o HOS
(> 2.000 ml)4 .
No hay un consenso para definir transfusión masiva
(transfusión ≥ 10 CH en 24 h, transfusión ≥ 4 CH en una
hora con hemorragia activa, reemplazo del 100% del
En dos tercios de las HOS no hay factores predictivos
identificables (por ejemplo, el 70% de los desprendimientos prematuros de placenta ocurren en embarazos de
bajo riesgo14 ). La tabla 2 cuantifica los niveles de predicción asociados a factores prenatales e intraparto5,12,14---16 .
Ninguno de ellos, a excepción de la placenta previa o
acreta y la abruptio placentae, poseen suficiente odds
ratio/especificidad-sensibilidad en las cuales basar estrategias para prevenir y planificar la HPP17 .
Las medidas en pacientes con riesgo de HOS incluyen 5
puntos:
1. Corrección antenatal de la anemia: con hemoglobina
(Hb) < 10,5 g/l hay que considerar la deficiencia de hierro
y tratarla si procede con hierro oral o parenteral, ya que
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Tabla 2
F. Morillas-Ramírez et al
Factores de riesgo anteparto e intraparto
Causas
Factor desencadenante
Odds ratio (IC 99%)
Factores de riesgo anteparto
Abruptio placentae
Placenta previa conocida
Embarazo múltiple
Preeclampsia/hipertensión gestacional
HPP previa
Origen étnico asiático
Obesidad IMC > 35
Anemia < 9 g/dl
Trombina
Tono
Tono
Trombina
Tono
Tono
Tono
-
13 (7,61-12,9)
12 (7,17-23)
5 (3-6,6)
4
3
2 (1,48-2,12)
2 (1,24-2,17)
2 (1,63-3,15)
Factores de riesgo intraparto
Cesárea urgente
Cesárea electiva
Inducción del trabajo de parto
Retención de la placenta
Episiotomía mediolateral
Parto instrumentado
Trabajo de parto prolongado > 12 h
Feto > 4 kg
Fiebre en trabajo de parto
Edad (> 40 años, no multípara)
Trauma
Trauma
Tejido
Trauma
Trauma
Tono
Tono/trauma
Trombina
Tono
4 (3,28-3,95)
2 (2,18-2,80)
2 (1,67-2,96)
5 (3,36-7,87)
5
2 (1,56-2,07)
2
2 (1,38-2,60)
2
1-4 (1,16-1,74)
HPP: hemorragia posparto; IMC: índice de masa corporal.
2.
3.
4.
5.
existe una posible asociación entre ferropenia y atonía
uterina5 .
La eritropoyetina humana recombinante está indicada en la anemia de la enfermedad renal avanzada,
y no produce efectos adversos maternos, fetales ni
neonatales2,18 .
Planificar el parto, avisando con suficiente antelación a
todos los servicios implicados, incluyendo a Radiología
Intervencionista, si bien la evidencia disponible sobre la
embolización u oclusión profiláctica de las arterias uterinas es equívoca y requiere de posterior evaluación5,19,20 .
Reservar 4-6 U cruzadas de CH (cumplimentar detalladamente la solicitud) en pacientes con alta probabilidad de
presentar HOS. En caso de riesgo moderado, se solicitará
grupo y escrutinio de anticuerpos irregulares (no indicar número de unidades). A toda gestante se le deben
realizar, como mínimo, 2 determinaciones de grupo y
escrutinio de anticuerpos irregulares a lo largo de la gestación (en la primera visita al obstetra y en la visita del
tercer trimestre). Si en ambas ocasiones la determinación de anticuerpos irregulares es negativa, si surge una
HO se transfundirá sangre isogrupo. Si es positiva, se cruzarán 2 CH una semana antes de la fecha probable de
parto.
Acetato de desmopresina (DDAVP® , Minurin® ): no hay en
la actualidad revisiones basadas en la evidencia que apoyen su uso en la prevención y tratamiento de sangrados
agudos en gestantes con enfermedades hematológicas
congénitas21 .
Se ha comprobado que el manejo activo del tercer estadio del parto con uterotónicos profilácticos y medidas
mecánicas, aunque falta evidencia de calidad, reduce el
riesgo de hemorragia (> 1.000 ml) (reducción del riesgo
0,34, IC 95% 0,14-0,87), las necesidades de transfusión y
la utilización de uterotónicos terapéuticos en las primeras 24 h posparto, aunque a expensas de un aumento de
efectos secundarios (vómitos, dolor, consumo de analgésicos, incremento de la presión arterial diastólica)
y de reingresos hospitalarios22 . En partos vaginales de
bajo riesgo5,17 administraremos de elección 5-10 UI/IM
de oxitocina (Syntocinon® ) al desprenderse el hombro
fetal anterior, seguidas de una perfusión IV de 10 UI
durante 4-6 h. En caso de intolerancia a la oxitocina
se administrarán 400-600 ␮g oral/sublingual/rectal de
misoprostol (Cytotec® ), menos eficaz, pero de utilidad
en entornos donde no se dispone de medios5,23,24 (Royal
College of Obstetricians and Gynaecologists [RCOG], evidencia clase A)5,12,18,19 o 0,2 mg IM de metilergometrina
(Methergin® ) tras el alumbramiento de la placenta, en
casos de alto riesgo de HPP, ligeramente más efectiva que
la oxitocina, pero con más efectos secundarios, especialmente riesgo de crisis hipertensiva y vómitos17 (Society
of Obstetricians and Gynaecologists of Canada [SOGC]
II-1B)17 . Entre las medidas mecánicas destacan el pinzamiento y corte temprano del cordón (en prematuros < 37
semanas, retrasar el pinzamiento al menos 60 seg por
haber menor incidencia de hemorragia intraventricular y
necesidad de transfusión [SOGC, IA])17 , la tracción controlada del cordón (mantenida hasta obtener la placenta)
y la palpación rutinaria durante las 2 primeras horas posparto (y masaje uterino o peso, si precisa). En mujeres de
parto por cesárea administraremos 3 UI en bolo IV lento25
de oxitocina seguidas de perfusión continua de 10 U en
100 ml de salino en una hora en cesáreas de bajo riesgo,
o de 40 UI en 500 ml de salino a 125 ml/h en mujeres de
alto riesgo. Respecto a la carbetocina (Duratobal® ), no
hay estudios definitivos de coste-efectividad que avalen
su uso como uterotónico de rutina26---28 .
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Actualización del protocolo de tratamiento de la hemorragia obstétrica
Detección precoz
Debido a la adaptación fisiológica a la pérdida sanguínea
durante el embarazo, la clínica del shock hemorrágico puede
no aparecer hasta que no se ha perdido un 15-25% del volumen sanguíneo. Por este motivo se recomienda el uso de una
escala de detección precoz de deterioro clínico (figura 1,
disponible online), modificada para la paciente obstétrica.
Estas escalas se basan en el reconocimiento sistemático
y precoz de anormalidades fisiológicas2,11 que preceden al
deterioro clínico. Tienen una sensibilidad del 89% (IC 95%
81-95), una especificidad del 79% (IC 95% 76-82), un valor
predictivo positivo del 39% (IC 95% 32-46) y un valor predictivo negativo del 98% (IC 95% 96-99)29 . Además, si se
cuantifica visualmente (figura 2, disponible online) se infraestiman las pérdidas de sangre reales6 hasta en un 30-50%30 ,
a veces porque la hemorragia puede no ser evidente (por
ejemplo, el útero distendido, el peritoneo o el retroperitoneo pueden retener más de un litro de sangre).
Activación del protocolo de hemorragia obstétrica
severa
La decisión de activar el protocolo no está sujeta a criterios
estrictos y se basará en el flujo y magnitud de la hemorragia,
la falta de disponibilidad de sangre cruzada, la respuesta inicial a las intervenciones médicas y quirúrgicas aplicadas y la
sospecha de desarrollo de HOS con previsión de transfundir
9 CH o más31,32 . Se iniciará con un flujo de llamadas adaptado
a cada centro hospitalario (figura 3, disponible online). Una
vez controlada la HOS, con la paciente estable y en ausencia
de coagulopatía, se procederá a la desactivación del protocolo, comunicándolo a todos los implicados en el mismo.
Reanimación
Hay que evaluar y tratar la HO de forma simultánea, estabilizando hemodinámicamente y monitorizando a la paciente.
Los objetivos de reposición analítica son3,33 : Hb 9-10 g/dl
(mejora la coagulación al facilitar la interacción entre las
plaquetas y la pared del vaso e incrementar diferentes procesos metabólicos33,34 ), plaquetas > 75 × 109 /l, APTT < 1,5
control y fibrinógeno > 2,0 g/l.
En caso de HO menor (500-1.000 ml), no controlada, sin
deterioro hemodinámico ni signos de shock, las medidas
básicas son: solicitud urgente de grupo, Rh, anticuerpos irregulares y hemograma, canular una vía venosa 14 G, infundir
cristaloides según presión arterial, mantener la monitorización básica (recomendable el sondaje vesical con diuresis
horaria) y evaluar de forma continuada a la paciente. Se iniciará la documentación cronológica de sucesos, anotando la
hora de comienzo de la HO (t0’).
En caso de HO moderada (> 1.000 ml) o HOS (> 2.000 ml),
no controlada, coagulopatía clínica o atonía uterina no reactiva a tratamiento, se activará el protocolo de HOS. En caso
de hemorragia antenatal hay que valorar el estado del feto y
decidir el momento del parto. Hay que solicitar ayuda (posibilidad de reanimación avanzada). Se colocará a la paciente
en decúbito lateral izquierdo (15-30◦ ), con oxígeno por mascarilla facial a 10-15 l/min y protección térmica (mantener
normotermia). Se evitará mover el catéter epidural. Se
canularán 2 vías venosas 14 G (conexión del infusor rápido),
199
la arteria radial (monitorización invasiva y muestreos sanguíneos), una vía central (preferentemente bajo control
ecográfico y con baja prioridad) y se medirá la diuresis
horaria (sonda vesical). Hay que transfundir sangre lo antes
posible, y hasta entonces perfundir fluidos para mantener
la volemia y la PAS entre 80-100 mmHg (hipotensión permisiva). Se debe administrar noradrenalina si es necesario. No
hay estudios controlados comparando coloides vs. cristaloides en mujeres con HO. Las guías de la OMS6 recomiendan
reemplazar preferentemente con cristaloides sobre coloides
(calidad de la evidencia: baja. Fuerza de la recomendación:
fuerte). El RCOG recomienda un volumen total de 3,5 l de
cristaloides y coloides (hasta 2 l de lactato de Ringer y 1,5 l
de hidroxietilalmidón (130/0,4)5 . Aquí debemos matizar que
desde el 18-06-2013 la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios recomienda, como medida de
precaución, no utilizar soluciones que contengan hidroxietilalmidón en pacientes que se encuentren en estado crítico35 .
Se enviarán analíticas cada 30 min (t0’, t30’, t60’, etc.):
hemograma completo, coagulación con fibrinógeno, gasometría arterial/venosa, Na+ , K+ , Ca+2 (iónico), lactato. Se
extraerán gasometrías para evaluar de forma inmediata en
el analizador de gases del paritorio la Hb y los desequilibrios
ácido-base e iónicos.
Manejo de hemoderivados en la hemorragia
obstétrica severa
Se enviarán la petición y los tubos de pruebas cruzadas
correctamente identificadas al BS lo antes posible. Si no
es posible, se activa el protocolo y se envían desde el BS
automáticamente los hemoderivados contemplados en el
protocolo. En nuestro caso, son 5 CH 0 negativo, 4 U de PFC
AB positivo y un pool de plaquetas en la primera entrega,
y 4 CH 0 Rh de la paciente (si es posible) + 4 U PFC AB en la
segunda entrega (30 min después de la primera). El anestesiólogo comunicará al BS el estado clínico de la paciente y
comprobará la devolución de los hemoderivados no utilizados en un plazo de 3 h desde su entrega. Posteriormente, el
BS actuará según sus protocolos por peticiones a demanda
(idealmente, por teléfono). En este punto, salvo circunstancias especiales, ya se tendrán resultados de las pruebas
pretransfusionales, por lo que se entregarán hemoderivados
compatibles con la paciente. Insistimos en la importancia
de la comprobación de la identidad de la paciente.
Hay datos limitados en la literatura obstétrica sobre la
proporción de unidades de CH/PFC a transfundir. Las guías
del RCOG recomiendan 4 unidades de PFC por cada 6 de
CH5 . En coagulopatías severas y difíciles de controlar, puede
ser razonable extender las recomendaciones aprendidas en
pacientes politraumatizados y cirugía de guerra: transfundir
en una proporción 1:134,36 . Aunque faltan estudios en HOS,
datos desde otras publicaciones de transfusión masiva apoyan la estrategia de la administración de plaquetas de forma
precoz e independiente al recuento34 .
Manejo de la coagulopatía en la hemorragia
obstétrica severa
La diferencia en el manejo entre la hemorragia antenatal y
la HPP (tabla 3)17 radica en que en el primer caso, aparte
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200
Tabla 3
F. Morillas-Ramírez et al
Causas de hemorragia posparto (regla mnemotécnica de las 4 T)
Tono: atonía uterina
(80% del total)
Trauma
Etiología
Factores de riesgo
Sobredistensión uterina
Gestación múltiple; macrosoma; polihidramnios;
malformaciones fetales; hidrocefalia
Parto prolongado o precipitado; multiparidad
RPM prolongada; fiebre
Miomas uterinos; placenta previa
Betamiméticos, nifedipino, SO4 Mg, anestésicos
Parto instrumentado; parto precipitado; episiotomía
Malposición fetal; manipulación intrauterina fetal;
presentación en plano de Hodge avanzado
Cirugía uterina previa
Placenta fúndica; tracción excesiva del cordón;
paridad elevada
Cirugía uterina previa; anomalías placentarias
(placenta succenturiata, cotiledón accesorio)
Hemofilia; von Willebrand; hipofibrinogenemia;
antecedentes familiares de coagulopatía
PTI; PE, HELLP; CID: desprendimiento prematuro de
la placenta, preeclampsia, muerte intrauterina,
infección; DPPNI; embolia líquido amniótico;
tratamiento anticoagulante
Agotamiento de la musculatura uterina
Infección. Corioamnionitis
Anomalía uterina
Fármacos uterorrelajantes
Laceración cervicovaginal
Prolongación histerotomía en cesárea
Rotura uterina
Inversión uterina
Tejido
Trombina: alteraciones
de la coagulación
Retención de restos (placenta, membranas),
alumbramiento incompleto
Alteración de la coagulación preexistente
Alteración adquirida durante la gestación
CID: coagulación intravascular diseminada; DPPNI: desprendimiento prematuro de placenta normo-inserta; HELLP: síndrome HELLP (H de
«hemolysis», EL de «elevated liver enzymes» y LP de «low platelet count» en inglés); PE: preeclampsia; PTI: púrpura trombocitopénica
idiopática.
de la necesidad de proporcionar cuidados al feto, el parto
y alumbramiento controlarán generalmente la HO, permitiendo la contracción del útero y la eliminación de todos los
restos placentarios, fuente de potentes activadores de la
coagulación y que predisponen al desarrollo de coagulación
intravascular diseminada12 .
La coagulopatía puede desencadenarse de forma primaria (coagulación intravascular diseminada) por una causa
obstétrica (embolia de líquido amniótico, abruptio placentae, síndrome HELLP, etc.), o secundaria a la transfusión
masiva (dilucional) y al consumo local, continuo y prolongado de factores33,37 . Debido a la dificultad de monitorizar
regularmente la coagulación durante una HOS (la tromboelastografía o tromboelastometría podrían resultar de
utilidad si están disponibles) y a que el retraso de su
corrección se asocia a un incremento significativo de la morbimortalidad, la reposición de hemoderivados no deberá
retrasarse en espera de los resultados analíticos si hay sospecha clínica de coagulopatía. Es necesario evitar la tríada
acidosis-hipotermia-coagulopatía, tratando la acidosis si el
pH es inferior a 7,1, manteniendo la normotermia y reponiendo de forma equilibrada los hemoderivados. Para eso
podemos administrar fibrinógeno, PFC/CH en proporción
1:1,4 a 1:1, y plaquetas para mantener cifras > 75 × 109 /l.
Recientes estudios muestran que el nivel de fibrinógeno
(Haemocomplettan® , Riastap® ) es el parámetro que mejor
se relaciona con la severidad de la HO (valor predictivo
positivo del 100% en valores inferiores a 2 g/l) y que el
tratamiento sustitutivo se asocia con una disminución significativa de los requerimientos de CH, PFC y plaquetas34,37---40 .
La administración precoz de 2-4 g (30-60 mg/kg) reduce la
pérdida de sangre, los requerimientos transfusionales y compensa cifras bajas de plaquetas. La formación del coágulo
comienza en cifras de 0,75 g/l y se incrementa marcada y
proporcionalmente desde 0,75 a 3 g/l 33 . Hay que recordar
también el riesgo de hipocalcemia. Cuando se transfunde a
un ritmo superior a 1 CH cada 5 min, o en pacientes con bajo
gasto o función hepática disminuida, puede haber hipocalcemia secundaria a toxicidad por citrato. Solo se administrará
calcio (perfusión de cloruro cálcico a 1,5 mg/kg/min) si hay
evidencia analítica (mantener calcio iónico > 9 mmol/l) o clínica de hipocalcemia.
El papel del factor vii recombinante activado (rFVIIa)
(Novosevenf® ) y el del ácido tranexámico (Amchafibrin® ) en
el tratamiento de la coagulopatía están por determinar.
La última revisión sistemática publicada en 2010 (272
pacientes con HPP) muestra un beneficio potencial del rFVIIa
en el manejo de la HPP severa y refractaria al tratamiento
estándar. Una dosis media de 81,5 mg/kg es efectiva en cesar
o reducir el sangrado en el 85% de los casos41 . En julio
de 2013 finalizó un estudio multicéntrico aleatorizado valorando la eficacia y seguridad del uso precoz vs. tardío en la
HPP42 , del cual no disponemos aún de conclusiones. El rFVIIa
no debe ser administrado para compensar una transfusión de
hemoderivados o un manejo de la coagulopatía inadecuados. Antes de considerar su administración hay que realizar
una reposición precoz y efectiva de CH (Hb de 9-10 g/l), PFC
(TP y aPTT < 1,5 veces el límite superior del rango control),
fibrinógeno (> 2 g/l), plaquetas (> 70 × 109 /l), un correcto
tratamiento de la atonía uterina, la hipotermia y la acidosis, y excluir sangrado arterial susceptible de tratamiento
quirúrgico o embolización33 . Una vez que todas las medidas
médicas y quirúrgicas encaminadas al cese de la hemorragia y al control de la coagulopatía han fracasado, con un
volumen transfundido de 10-12 CH y antes de proceder a
la histerectomía, debemos considerar la administración de
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Actualización del protocolo de tratamiento de la hemorragia obstétrica
rFVIIa33 . Si la paciente está estable y se planea la embolización terapéutica, se puede decidir su administración en un
intento de disminuir el ritmo de sangrado durante el periodo
de espera. En pacientes que no aceptan la transfusión de
hemoderivados, plantearemos su administración43 . La dosis
recomendada es de 90 ␮g/kg en bolo a pasar en 3-5 min5,44 .
Si después de 20 min no hay respuesta, y tras revisar y optimizar la temperatura, la acidosis, la Hb, las plaquetas, el
fibrinógeno y los factores de coagulación, se administrará
una segunda dosis de 90 ␮g/kg en bolo a pasar en 3-5 min.
Si el sangrado persiste después de 2 dosis y no es posible
la embolización, hay que considerar la histerectomía44 . El
rFVIIa podría causar un ligero incremento de la trombosis arterial34 . Hay que comenzar con medidas profilácticas
físicas del tromboembolismo y heparinas de bajo peso molecular a las 12-24 h de cesar la hemorragia44 . Por último, la
administración de rFVIIa es de «uso compasivo», y la responsabilidad de su empleo recae sobre el profesional que lo
prescribe, siendo obligatorio cumplimentar la documentación estipulada según el protocolo del hospital.
El ácido tranexámico reduce la pérdida de sangre después de la cesárea programada, y la morbilidad y la HPP en
el parto vaginal33 . Aunque la evidencia es escasa, y en espera
de los datos que aporte el estudio WOMAN45 actualmente en
desarrollo46 , las guías de la OMS para el manejo de la HPP
afirman, con un grado de evidencia baja y recomendación
débil6---8 , que puede administrarse como tratamiento en la
HO si la utilización previa de oxitócicos seguidos de uterotónicos de segunda línea y de prostaglandinas ha resultado
ineficaz en el control de la HPP, o si el sangrado se sospecha
secundario a trauma obstétrico. La dosis recomendada es de
1 g IV. Se presenta en viales de 500 mg con 5 ml de agua para
la dilución, debiéndose administrar a un ritmo de 1 ml/min.
Repetir en 30-60 min si la hemorragia continúa.
Manejo de la atonía uterina
Si el sangrado se debe a contracción insuficiente del útero
se pueden aplicar 3 tipos de medidas hasta que el tono sea
efectivo: mecánicas (asegurar el vaciamiento completo de
la vejiga y realizar compresión uterina bimanual, con masaje
del fundus para estimular la contracción mantenida), médicas (administración de uterotónicos) e intervencionistas.
Respecto al tratamiento médico, las guías actuales para
administración de oxitocina son confusas y empíricas, recomendando dosis en rangos de 5-40 UI (RCOG, American
Congress of Obstetricians and Gynecologists, SOGC)15 . La
OMS, en su guía de manejo de HPP, recomienda la perfusión
continua de 3,5 UI/h 6---8 . Se puede emplear la «regla de los
3», un algoritmo de administración progresiva, basada en
la evidencia25 , ya que 3 UI son suficientes para contraer el
útero con o sin trabajo de parto previo47---52 . Este protocolo
administra 3 UI de oxitocina IV como dosis de carga en infusión rápida de un minuto. El tono uterino se valora a los 3 min
y si es inadecuado se administran 3 UI IV de rescate. Se esperan otros 3 min de nuevo y si no se contrae el útero se administran 3 UI IV de oxitocina. Si hay respuesta, se mantiene
una perfusión continua de 40 UI en 500 ml de suero salino a
125 ml/h (10 UI/h)5 . Si la contracción es insuficiente cambiaremos a otros uterotónicos con diferente mecanismo de
acción51 . En pacientes cardiópatas severas o con deterioro
201
hemodinámico se usarán dosis sucesivas de 0,1-0,5 UI, coadministrando fenilefrina inmediatamente antes de la dosis de
oxitocina50 . También mejora su tolerancia si se administra
en infusión continua en 5 min48 . Se debe continuar con la
administración de 10 UI diluidos en 100 ml de SF a pasar en
1 h (100 ml/h) si la gestante es de bajo o intermedio riesgo de
sangrado. Si es de alto riesgo, administrar 40 UI de oxitocina
diluidos en 500 ml de SF a pasar en 4 h (125 ml/h)5,50,51 .
La segunda línea de tratamiento es la metilergometrina 0,1-0,2 mg IV en bolos sucesivos cada 15 min hasta un
máximo de 0,5 mg5 , y si no cede pasaremos a la tercera
línea, con prostaglandinas: carboprost (Prostaglandina F2 ␣
[Hemabate® ] o misoprostol (Prostaglandina E1 [Cytotec® ]).
La dosis de carboprost es de 250 ␮g IM cada 15 min, máximo
de 8 dosis (hasta 2 dosis se pueden administrar intramiometrialmente, una vía de administración no autorizada,
siempre bajo responsabilidad del especialista prescriptor)5 ,
y la de misoprostol, de 600 ␮g oral/sublingual o de 1.000 ␮g
rectal5,26,27 . Una reciente revisión indica que el misoprostol no parece incrementar ni reducir la morbimortalidad
materna (a excepción de la hiperpirexia) cuando se usa
para prevenir o tratar la HPP53 . El misoprostol se asocia
con un mayor riesgo de pirexia al usar dosis superiores a
600 ␮g, por lo que se recomienda emplear la mínima dosis
eficaz.
Si con medidas médicas o mecánicas no es suficiente,
nos plantearemos un tratamiento intervencionista (tabla
4). Cada una de estas técnicas tiene evidentemente sus
indicaciones, ventajas y contraindicaciones. La eficacia
comparativa se muestra en la tabla 5 1,5,11,12,18---20,31,54---56 . El
taponamiento es el método de primera elección en el tratamiento no médico de la atonía uterina. En el 87,5% de los
casos cede el sangrado definitivamente, con lo que se retirará el balón a las 6-8 h (máx. 24 h), extrayendo 100 ml cada
hora. Si la hemorragia continúa, el tratamiento ha de ser quirúrgico inmediato, pero si lo hace temporalmente se puede
planificar la embolización o el tratamiento quirúrgico. Esto
se conoce como el test de taponamiento1,5,54 . En el caso de
cesáreas en mujeres con leiomiomas, algunos autores proponen la ligadura de las arterias uterinas como medio de
reducir el sangrado posparto57,58 .
Manejo anestésico
Si existe sangrado no controlado e inestabilidad hemodinámica, la anestesia general con secuencia de inducción rápida
y fármacos a dosis cardioestables es la técnica de elección.
La presencia de coagulopatía e inestabilidad hemodinámica
contraindican la anestesia regional. Si se consigue estabilidad hemodinámica y se controla la coagulación se puede
optar por esta, particularmente en presencia de un catéter epidural funcionante. La anestesia epidural continúa
es preferible a la intradural con dosis única por el mayor
control hemodinámico y duración. En cualquier caso, la técnica anestésica se debe individualizar en cada paciente,
debiendo existir una estrecha comunicación entre anestesiólogo y obstetra. En pacientes diagnosticadas de placenta
previa o sospecha de acreta, que van a ser sometidas a cesárea, la técnica anestésica será decidida por el anestesiólogo
a cargo. No hay evidencia que soporte la elección de una
técnica sobre otra19 . Considerar el uso de recuperadores
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202
Tabla 4
Tabla 5
F. Morillas-Ramírez et al
Tratamiento intervencionista de la atonía uterina
Parto vaginal
Cesárea
Taponamiento. Balón de Bakri
Embolización arterial
Laparotomía con suturas de compresión;
ligadura de arterias
Histerectomía
Taponamiento. Balón de Bakri.
Suturas de compresión
Ligadura de arterias; embolización
arterial
Histerectomía
Eficacia de los tratamientos intervencionistas de la atonía uterina
Técnica
Nivel de
evidencia
Grado de
recomendación
Connotaciones anestésicas especificas
Eficacia
Taponamiento. Balón de
Bakri
Suturas de compresión
uterinas (plicatura)
III
B
Test de taponamiento
87,5%
III
B
Eficacia global del 91,7%
Ligadura de vasos
pélvicos
III
B
Embolización arterial55
III
B
Sutura de B-Lynch: requiere
histerotomía incluso en caso de parto
vaginal. Sutura de Hayman: no
requiere histerotomía
Ligadura de arterias uterinas
Ligadura arterial progresiva
Ligadura arterias
hipogástricas/iliacas internas
Precisa estabilidad hemodinámica
para el traslado a Radiología
Intervencionista y logística de
traslado
En caso de contracción uterina, usar
uterorrelajantes (nitroglicerina
100 ␮g bolo, betamiméticos, SO4 Mg o
gases halogenados). Una vez
reducido, usar uterotónicos
(oxitocina, ergometrina),
manteniendo la mano dentro del
útero hasta que este se contraiga por
completo
Indicada si falla el tratamiento
conservador, rotura uterina extensa,
o en casos de placenta acreta
Indicado tras histerectomía en casos
de coagulopatía de consumo o en
hemorragias difusas
Inversión uterina
Histerectomía
III
Taponamiento pélvico20
III
B
intraoperatorios de sangre es una opción válida en el manejo
de la HOS.
Cuidados posoperatorios
Debe vigilarse la aparición de nuevo sangrado, insuficiencia
renal, sobrecarga hídrica (edema agudo de pulmón), lesión
pulmonar aguda ligada a la transfusión, fenómenos trombóticos, isquemia miocárdica, hemorragia digestiva, síndrome
de Sheehan (infarto de la glándula hipofisaria secundario a
una HPP) y/o sepsis. Se debe valorar la monitorización, la
necesidad de antibioterapia de amplio espectro, el uso de
heparinas de bajo peso molecular y el tratamiento de las
complicaciones.
74%
90%
42-100%
90,7%
Se puede realizar
precozmente sin
necesidad de anestesia
(éxito 22-30%) o con
anestesia general (100%)
Consideraciones finales
La creación de un protocolo de HOS no debe contemplar
solo la parte clínica. Insistimos en la adaptación al medio
donde se va a aplicar. Ofrecemos anexos disponible online
con información ampliada sobre su organización y funcionamiento, la definición de responsabilidades (anexo online 1),
los recursos disponibles (anexo online 2), y cómo establecer
la forma de documentación y el registro de sucesos (anexo
online 3) para posteriormente revisar los casos de HOS y
evaluarlos (anexo online 4). Esto último es muy importante,
ya que estos protocolos son dinámicos y se debe considerar
su modificación en función de las nuevas recomendaciones
basadas en la evidencia y de los propios resultados.
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Actualización del protocolo de tratamiento de la hemorragia obstétrica
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Anexo. Material adicional
Se puede consultar material adicional a este artículo en
su versión electrónica disponible en http://dx.doi.org/10.
1016/j.redar.2013.11.013.
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