ASPECTOS DIFERENCIALES EN TRASTORNOS POR CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS Servicio de Psiquiatría. Hospital Ramón y Cajal. Universidad de Alcalá. Madrid. Dirección: Enriqueta Ochoa Servicio de Psiquiatría. Hospital Ramón y Cajal. Universidad de Alcalá. Carretera de Colmenar Km 9,100 28034 Madrid. Tf: 913368391.Fax: 913368390 E-mail: [email protected] 1 INTRODUCCIÓN El estudio del análisis de género en el campo de las drogodependencias es relativamente reciente, a pesar de que el hecho de ser varón o mujer condiciona y conforma la expresión de los consumos de drogas y la problemática que les acompaña. Aunque las diferencias de hombres y mujeres está bien documentada, la investigación de la adicciones pocas veces considera el género. En general, la investigación, prevención y tratamiento de las adicciones las contempla desde un punto de vista masculino. Hasta hace unos pocos años se consideraba que las adicciones eran predominantemente masculinas, y dado el predomino de varones dependientes que solicitaban asistencia, las mujeres drogodependientes fueran vistas como casos atípicos y en su evaluación y tratamiento no se aplicaba ninguna consideración de género. Las diferencias en la adicción en la mujer se relacionan con fenómenos socio-políticos y con la estructura particular del sujeto, la familia y las redes sociales en las que se haya inmerso. La problemática de la mujer como sujeto se incribe en unas coordenadas históricas-sociales. La sociedad patriarcal implica una división del trabajo entre hombre y mujer, con una relación de asimetría y dependencia que se articula con la construcción de las categorías y símbolos que definen los roles que deben ocupar hombres y mujeres. Nuestra sociedad ha vivido en el siglo XX cambios importantes respecto al rol femenino. En la actualidad la mujer tiene más oportunidades educativas y profesionales, aunque persisten diferencias en numerosos indicadores socioeconómicos, tales como ingresos, educación y empleo. Su incorporación a la sociedad ha supuesto también su incorporación en los aspectos más negativos como las adicciones. La equiparación de géneros en la participación y acceso al conjunto de escenarios sociales (laborales, lúdicos…) conlleva la equiparación en la exposición a riesgos asociados a esos nuevos espacios1-2. A pesar de los cambios en los últimos años, continúan existiendo diferencias en la vida social de la mujer, que la condicionan y diferencian de los varones. Por ello es necesario estudiar la relación del consumo con las relaciones sociales: relación entre consumo y elecciones y relaciones de pareja, red social y rol que ocupa en las mismas, influencia de las situaciones vitales y hábitos de consumo, situaciones de riesgo con el consumo…. La valoración social del consumo en la mujer continúa siendo diferente a la del varón. La atribución de un comportamiento esperable para un colectivo radica en las formas de socialización, y desde éstas, la mujer debe mostrarse cuidadora, fuerte, maternal, con control sobre el medio. Cuando una mujer realiza un acto trangresor como es el consumo de drogas, recae sobre ella una doble transgresión, la del hecho en sí, y la que se asigna a la transgresión del rol y sus expectativas. En las últimas dos décadas a habido una mayor aceptabilidad social hacia el consumo de alcohol (que no de su dependencia), tabaco y tranquilizantes por parte de las mujeres, persistiendo la valoración muy negativa al consumo de heroína y cocaína2. Al estudiar las adicciones en la mujer, se encuentra el problema de la escasez de datos. Esto se debe, en parte a la falta de estudios sistemáticos sobre mujeres en todas las áreas de investigación, pero en el caso específico de la dependencia, intervienen también factores ligados a la incomprensión sobre la adicción en la mujer dado las expectativas sociales que la rodean. 2 EPIDEMIOLOGÍA Los estudios epidemiológicos muestran mayor prevalencia del uso de sustancias psicoactivas entre los hombres, aunque los más recientes reflejan un aumento en el uso de sustancias entre las mujeres, particularmente entre las adolescentes y las jóvenes3-10. Las diferencias en el consumo de drogas entre ambos sexos son complejas, y se relacionan con el tipo de droga consumida, ciclo vital, grupo social y nivel educativo. Factores legales, culturales, educacionales y geográficos influyen en la creciente prevalencia del uso de drogas por las mujeres. Las variaciones de género son mayores donde existen fuertes sanciones legales y en las zonas rurales. Las diferencias son menores si existe una aceptación de su consumo. Entre los más jóvenes las pautas de consumo tienden a aproximarse, mientras que cuando la edad aumenta tienden a diferenciarse. Los consumos de sustancias son cada vez más frecuentes entre las chicas jóvenes, principalmente alcohol, tabaco, cannabis y cocaína, situándose las edades de inicio entre 15 y 19 años. Los estudios epidemiológicos recientes señalan que el consumo de drogas tiene una alta prevalencia en las mujeres (41-65% han consumido alcohol y 30% han consumido a lo largo de su vida drogas ilegales). La condición femenina que antaño era un factor protector para el consumo ha dejado de serlo, y en la medida que se tiene igual acceso que los varones a las sustancias, los consumos tienden a igualarse. Los datos de consumo de sustancias en la mujer aportados por Observatorio Europeo de las Drogas y las Toxicomanías, el Plan Nacional sobre Drogas sobre el consumo en población general y en estudiantes de Enseñanzas Secundarias, la Agencia Antidroga y diversos estudios en diferentes poblaciones311 , reflejados las Tablas I-V, indican: Tabaco: Fuman el 26% de la mujeres mayores de 14 años y el 33% de las estudiantes de 14 a 18 años (frente al 24% de varones), iniciándose éstas a los 13 años. Esto, junto con la edad media de inicio global de las mujeres por debajo de 17 años hace prever un aumento del consumo de tabaco entre las jóvenes. Entre las jóvenes que salen de marcha más del 50% fuma diariamente. Desde 1997 existe una tendencia creciente en el consumo de tabaco entre las mujeres que ya supera a los varones en las edades más jóvenes, mientras que en los hombres la tendencia es decreciente. Alcohol: Es la droga más consumida por la población general, y también por las mujeres. Existe un incremento en su consumo entre las mujeres más jóvenes (14-18 años) con una prevalencia similar a los chicos y se han reducido las diferencias en las prevalencias hombre-mujer adultos. El 79% de la mujeres mayores de 14 años y 81% de las estudiantes lo han tomado alguna vez (frente al 80% de los chicos), y el 64% en los últimos 30 días (frente al 63% de los varones estudiantes). Dos tercios de las jóvenes que salen de marcha lo consume a diario o durante el fin de semana. La intensidad de su consumo durante los fines de semana es entre 4 (varones) y 8 (mujeres) veces mayor que en los días laborables. Los chicos beben mayores cantidades de alcohol pero las chicas lo hacen con mayor frecuencia. El incremento de su consumo hace pensar en un próximo futuro en un aumento de mujeres con problemas derivados del mismo12. Ha crecido también el número de mujeres con dependencia de alcohol, pasando de ser una de cada 5 varones en los años 70 a ser una de cada 3 actualmente. 3 El perfil de las mujeres que beben de forma abusiva corresponde a urbanas, no casadas, con estudios y activas laboralmente. El perfil de las estudiantes que que abusan de alcohol es de zona urbana, clase media-baja o media-alta, son repetidoras o compaginan el estudio con el trabajo, cuyo ocio se ocupa estando con los amigos y bebiendo. Cannabis: Ha aumentado el consumo experimental y continuado de cannabis entre las mujeres en todos los grupos de edad, aumento especialmente significativo entre las de 14-18 años. Han consumido cannabis alguna vez el 14% de la mujeres mayores de 14 años y 40% de las estudiantes (frente al 43% de los estudiantes varones). De las estudiantes, el 22% lo hizo en los últimos 30 días (frente al 27% de los chicos), iniciandose el total de las mujeres a los 17,7 años y las estudiantes a los 15 años. El cannnabis es la sustancia ilegal más consumida, entre el 24-31% de la población adulta (de 15 a 64 años) ha probado esta sustancia en alguna ocasión, entre estudiantes de 15 años, la prevalencia de consumo en algún momento de su vida oscila entre el 10-30%, correspondiendo los índices más elevado a los jóvenes solteros. Las tasas de consumo son mayores en hombres que en mujeres, aunque esta diferencia varía en función de los países y tiende a ser menos pronunciada en el norte de Europa. Así, en Suecia las tasas de prevalencia son del 7,7% en varones y del 6,6% en chicas, mientras que en Grecia son del 8% y 2,7% respectivamente. Los consumos más elevados se registran en Inglaterra, tanto en chicos (42%) como en chicas (38%). En España se estima el consumo habitual entre el 5-10% en chicos y entre el 1-4,6% en chicas. En población adulta se estima que entre el 0,52% son consumidores habituales de cannabis. Estimulantes (Drogas de diseño, anfetaminas, cocaína): Ha aumentado desde la década de los 90 el consumo experimental y continuado de éxtasis entre las mujeres en todos los grupos de edad, y de forma especialmente significativa entre las de 14-18 años. En los últimos años, aunque parece estar aumentando su consumo en los jóvenes, su escalada entre la población general parece estancada. Entre un 0,5-7% de la población adulta ha consumido éxtasis en algun momento de su vida, siendo un fenómeno principalmente juvenil. La prevalencia en algún momento de la vida en adultos jóvenes (entre 15 a 34 años) varía del 2-11% en Europa, siendo del 11-17% en España, Republica Checa, Países Bajos y Reino Unido y en ellos las tasas de consumo reciente se sitúan entre el 5-13%. La prevalencia del consumo en algún momento de la vida y el consumo intensivo suele ser mayor en chicos que en chicas en toda Europa, excepto en la Republica Checa donde se iguala. Los datos de población escolar en nuestro país indican que han consumido esta sustancia en algún momento de su vida entre el 15% (5,5% en varones y 3,8% en mujeres) y en los últimos 30 días el 1,7% de varones y 1,8% de mujeres. Refieren consumir el 2% de las chicas que salen de marcha. Entre un 0,5-8% de la población adulta ha consumido anfetaminas en algun momento de su vida, siendo más frecuente entre adultos jóvenes (2,3% de varones y 1% de mujeres estudiantes las han consumido en los últimos 30 días). Mientras que los hombres han reducido el consumo global de cocaína, las mujeres lo han aumentado. En el grupo de edad de 14-18 años la prevalencia de consumo en los últimos 30 días es de 2,5% en mujeres y de 4,6% en varones. La cocaína ha sido consumida alguna vez por el 0,5-6% de los adultos, y entre los adultos jóvenes de 15 a 34 años de edad las tasas de prevalencia oscilan entre 110% (10% varones y 6,7% mujeres). Las cifras más elevadas en Europa se dan en 4 España y Reino Unido con tasas de consumo reciente entre las mujeres superiores al 2%. Dicen consumir a diario o durante el fin de semana el 2,3% de las jóvenes que salen de marcha. Heroína: Se estima que el 0,3% de la mujeres mayores de 14 años ha consumido alguna vez, pero el consumo regular es menor del 0,1%. Los estudiantes la han probado el 0,8% pero su uso en el último mes es del 0,1%. La edad de inico es de 21,2 años y para los escolares de 15,8 años. La dependencia de heroína se estima es del 1 a 3 por 1000 en total. Se estima una adicta a opiáceos por 4 o 5 varones, aunque la proporción que solicita tratamiento es 1 a 7. Ansiolíticos e hipnóticos: Su uso está extendido entre la población general. Las benzodiacepinas se usan tres veces más entre las mujeres, y las diferencias van aumentando conforme aumenta la edad. Se estima que 9,7% de la población consumió alguna vez y 6,6% de estudiantes (5,4% varones y 7,8% de las chicas). La edad media de incio fue de 37,9 años para la población general y de 14,75 años para los escolares. Esto hace pensar en el consumo de jóvenes y en la incorporación al consumo de mujeres adultas. El perfil de consumidora es una mujer mayor de 35 años, casada o viuda, bajo nivel educativo, amas de casa pero tambien paradas y profesionales. La mujer profesional, con independencia económica, entre 20 y 30 años, con baja autoestima, problemas de identidad e inseguridades, es otro perfil de la potencial adicta a ansiolíticos. La posibilidad de automedicarse con estos fármacos es mayor entre las mujeres que entre los hombres (70% de estas recetas se realizan a mujeres), y también de recibirlos a dosis excesivas. Las mujeres tienen mayor riesgo que los varones de desarrollar una adicción a estas drogas prescritas en combinación con el alcohol. Las razones de porqué la mujeres se automedican más que los varones y consumen en general más ansiolíticos parecen estar en las presiones que sufren sobre su apariencia, las molestias ligadas a los cambios hormonales y la sobrecarga física y psíquica de los roles múltiples ante el trabajo productivo y el reproductivo, junto con el bajo componente estigmatizante que presentan estos consumos. FORMAS DE PRESENTACIÓN La atribución de comportamientos esperables a un colectivo radica en la forma de socialización. La mujer tiene diferente exigencia, con asunción de mayor responsabilidad y control del entorno. Al avanzar en la equiparación de géneros, se avanza en la equiparación en la exposición de riesgos. La presión social en mujeres trabajadoras lleva tambien a adquirir hábitos masculinos como el consumo de tabaco, alcohol u otras drogas2, 13. El uso experimental de drogas a edades tempranas se produce a menor edad en chicas que en chicos. Generalmente esto responde a que la chicas tienen amigos de más edad que las inician en ese consumo experimental. A medida que aumenta la edad, las chicas se alejan de patrones de consumo masculinos. Las mujeres consumen más de “puertas adentro” y consumen en mayor frecuencia drogas que provocan menor rechazo social (alcohol, tabaco, benzodiacepinas)14. Los varones tienen más probabilidades que las mujeres de contactar con drogas, pero tanto hombres como mujeres, una vez han consumido por primera vez una sustancia parecen tener las mismas probabilidades para volver a consumirla y para progresar desde el uso inicial a la adicción. Otros estudios consideran que difieren en su vulnerabilidad a las diversas sustancias. Ambos 5 parecen tener las mismas probabilidades para llegar a ser dependientes a cocaína, heroína, tabaco, alucinógenos o inhalantes. Sin embargo, las mujeres tienen más probabilidades de llegar a ser dependientes de psicofármacos y menos de abusar de alcohol y marihuana5. Otros consideran que el curso de la adicción entre las mujeres es más rápido, considerando que para desarrollar la adicción las mujeres requieren de beber, fumar o de utilizar drogas ilegales durante menos tiempo y en menor cantidad. Cuando solicitan tratamiento, la severidad de la adicción, así como la cantidad y la gravedad de las complicaciones médicas y psicosociales es generalmente mayor entre las mujeres15. Los factores de riesgo asociados al inicio de consumo en la mujer: o ámbito familiar: padres con abuso de alcohol o drogas, mala situación económica, malas relaciones de pareja. El estrés por el trabajo en casa y fuera de ella para el alcohol y los ansiolíticos. o ámbito personal: situaciones de tensión, pérdida de confianza en sí mismas, insatisfacción. o ámbito laboral: frustación para el abuso de alcohol y ansiolíticos. o ámbito social: influencia de los grupos de iguales, conocer otros consumidores, presencia y accesibilidad de las drogas. La escasa participación social y tendencia al aislamiento supone un riesgo de abuso de hipnosedantes y alcohol. Consecuencias diferenciales del consumo (Tabla VI): -La tolerancia social de la drogodependencia en la mujer es menor. La mujer dependiente padece mayor rechazo social y más discriminación. Por tanto, las mujeres drogodependientes han de enfrentarse a más barreras que los hombres a la hora de reconocer la adicción y someterse a tratamiento. -Daño de su propia imagen con perdida de autoestima. -Pérdida o daño de vinculos familiares en mayor medida que los varones. -Dentro de la familia de origen hay una actitud expulsiva de la mujer siendo más cuidadora y comprensiva con los varones. Se refleja entre otros datos en que las mujeres viven menos con familia de origen. -Mayor número de mujeres casadas o emparejadas que los varones con parejas drogodependientes. -Inicio del consumo de la mujer con la pareja. -Acuden con mayor frecuencia solas a tratamiento. -Maltrato físico y/o abusos sexuales hacia la mujer drogodependiente por parte de la pareja16. La conducta de maltrato aparece con mayor frecuencia y facilidad bajo el efecto del abuso de sustancias. Las drogodependientes en tratamiento presentan proporciones muy elevadas de abuso físico, sexual y/o emocional. Esto se asocia con otras patologías como trastorno por stress posttraumático, depresión, y otros trastornos inducidos por sustancias17. Los consumos de alcohol y drogas pueden ejercer como antecedentes y como consecuencia de victimización. La violencia contra la mujer toxicómana aumenta los sentimientos de baja autoestima, ansiedad, culpa y miedo, los que pueden inducir al uso de alcohol y otras drogas como mecanismo de escape. Como antececedente, se relaciona con la implicación de la adolescente en conductas de alto riesgo, con menor capacidad para afrontar con éxito una situación de abuso. -Daño en su imagen social como mujer y madre. Estigmatización de la mujer adicta como poco femenina o mala madre. La función de la mujer, con un factor esencial como es la maternidad, se considera incompatible con el consumo de drogas. La madres pueden tener dificultades en la crianza de los hijos. La mitad 6 de las drogodependientes tienen hijos, con mayor frecuencia que los varones. Es la madre drogodependiente la que se hace cargo de los hijos y en su defecto la abuela materna. La crianza del nieto refuerza la exclusión de la mujer drogodependiente del hogar. La maternidad puede ser un motivo por el que algunas mujeres no se someten a un tratamiento, ya que si tienen un hijo pueden no seguir bien un programa y, en otras ocasiones, temen que las separen de sus hijos18. -El uso de tabaco, alcohol y otras drogas, en la mujer embarazada afecta todo el proceso de la reproducción, desde la fecundación, el embarazo y el parto, hasta la lactancia y el desarrollo del niño. Transmisión prenatal de enfermedades19, niños que nacen con síndrome de abstinencia, bajo peso, retraso mental o malformaciones. -Embarazos no deseados y enfermedades de transmisión sexual: el consumo de alcohol y estimulantes produce desinhibición sexual y facilita encuentros sexuales de riesgo y que no hubiesen sido aceptados en otras condiciones. Beber torna a las mujeres más vulnerables a los ataques sexuales y a las relaciones sexuales peligrosas y no planeadas. Las adolescentes que consumen alcohol y/o otras drogas tienen mayor actividad sexual que las que no consumen. La dependencia de opiáceos produce alteraciones menstruales que dificultan el control de la natalidad. -Agresiones sexuales: la pérdida de respetabilidad de las dependientes o de las intoxicadas aumenta el riesgo de ser objeto de abuso sexual por parte de aquellos varones que se consideran con derechos sobre una intoxicada o adicta a la que consideran una mujer facil20. -La sexualidad en las consumidoras de drogas influye en los procesos y en consecuencias de determinados consumos y debe de considerarse al valorar los factores que influyen en el inicio, mantenimiento y cesación de las conductas adictivas. La prostitución, que inicia o intensifica las relaciones de sumisión, y aumenta el riesgo de contagio de VIH y y otras enfermedades infecciosas19. -Mayor riesgo de muerte por hepatitis o cirrosis, mayor de probabilidad de sufrir cáncer de mama, accidentes domésticos, HIV y problemas de salud mental entre otros. -Las respuestas al abuso de drogas por los hombres suelen centrarse en los efectos relacionados con el crimen, las referentes a las mujeres estan más motivadas por el impacto del consumo en terceros (niños con madres toxicómanas, prostitución). Las mujeres drogodependientes cometen menos crímenes contra la propiedad y en hasta el 60% trabajan en la prostitución para poder costear sus hábitos. La identificación de los antecedentes y consecuentes de dicho proceso, debe permitir una intervención dirigida a proveer de estrategias a las pacientes para que obtengan éxito en futuras situaciones de riesgo de consumo (habilidades para el manejo de ansiedad y depresión, habilidades sociales, autoeficacia, etc) y, para minimizar las consecuencias provocadas por el uso de sustancias (proveer apoyo social, asistencia médica, asistencia psiquiátrica, asistencia legal, servicios de atención para los hijos, promoción laboral y educativa, etc). A-ALCOHOL En los trastornos por uso de alcohol existen entre sexos diferencias epidemiológicas, etiológicas, biológicas, clínicas y de comorbilidad psiquiátrica12, 21. 7 1- Epidemiológicas: Cuando se considera el abuso-dependencia de alcohol, la prevalencia es mayor en varones, diferencia que se hace menor en grupos de edades más jóvenes22. 2- Etiológicas: Diversos factores de riesgo comunes para ambos sexos son historia familiar de dependencia/abuso de alcohol, trastornos conductuales en la infancia y trastorno de personalidad antisocial. La mujer presenta otros factores de riesgo adicionales como depresión, historia de abusos sexuales y presencia de marido alcohólico. 3- Biológicas: Las mujeres se intoxican más rápido y con menor cantidad, con mayor vulnerabilidad al consumo. Esto se relaciona con: -la menor proporción de agua y mayor proporción de tejido graso de las mujeres, por lo que la alcoholemia es más alta con una dosis estandar de alcohol por unidad de peso corporal. -menor actividad de la enzima alcohol-deshidrogenasa en mucosa gástrica, por lo que el primer paso del metabolismo del alcohol es menor, llega más alcohol al duodeno con mayor absorción, consiguiéndose niveles de alcohol superiores a los del varón a dosis iguales de alcohol22. 4- Clínicas: Las mujeres respecto a los varones23: -experimentan el comienzo de la dependencia a una edad mayor, pero presentan una evolución más rápida, por lo que el inicio de tratamiento suele producirse a edades similares. -muestran mayor repercusión somática y mayor tasa de mortalidad, con más riesgo de desarrollar hepatopatías. -la percepción social de esta enfermedad en ellas es más negativa, por lo que el consumo de alcohol se oculta y puede pasar desapercibido durante más tiempo. -mayor repercusión en el ámbito familiar, por lo que la tasa de separaciones y divorcios es mayor. -menos problemas de conducta, con menor repercusión a nivel conductual, laboral y legal. 5- Comorbilidad psiquiátrica: Entre las mujeres alcohólicas hospitalizadas hay una mayor comorbilidad psiquiátrica, principalmente depresión, trastorno de pánico y fobias, mientras que en varones alcohólicos predomina el diagnóstico de trastorno de personalidad antisocial. Las características psicosociales de la adicción al alcohol especiales en las mujeres con problemas con la bebida hacen que con mayor frecuencia que los varones, las mujeres presenten (Tabla VII)7: - mayor tendencia a beber a escondidas, con mayor concepto de pecado relacionado con su adicción al alcohol. - negación, lo que dificulta su detección y retrasa el tratamiento. - patrón de bebedor intermitente, ingiriendo grandes cantidades de alcohol en breves periodos de tiempo, lo que favorece la aparición de enfermedad alcohólica. - personalidad inadecuada, con fuertes sentimientos de rechazo, soledad y tensión. - posibilidad de una patología psiquiátrica como elemento primario al desarrollo del abuso de alcohol. Puede existir un trastorno psiquiátrico que contribuya al abuso como forma de automedicación. 8 - - - síndromes depresivos y sentimientos de culpa, pudiéndose acompañar de cuadros psicosomáticos. La presencia de sintomatología depresiva puede enmascarar un trastorno por uso de alcohol. mayor frecuencia de cuadros histéricos, que se ven reflejados en una mayor presencia de intentos de suicidio. en la familia presenta peores relaciones con los miembros del hogar y mayor tasa de separaciones y divorcios. mayor historia familiar de abuso de alcohol. Algunos estudios describen a las familias de origen de las mujeres alcohólicas como disfuncionales, con madres duras y distantes, padres ausentes, presentando mayor proporción de padres alcohólicos o enfermos mentales, inestabilidad familiar, problemas económicos y relaciones con sentimientos de privación y rechazo. Otros trabajos, indican como clave en el alcoholismo de la mujer, una mayor deprivación afectiva infantil por pérdida de un progenitor, por separación, divorcio o muerte. alta prevalencia de antecedentes de abusos sexuales en la infancia. mayor consumo de drogas en la adolescencia. convive con mayor frecuencia con pareja consumidora, generalmente agresivos, que pueden abusar de ellas física y sexualmente. menos problemas laborales y legales pero más consecuencias sobre la familia y la salud. Algunos distinguen diversos tipos de alcoholismo en la mujer: - Inicio tardío del consumo con incremento de la ingesta en relación con factores estresantes. Su consumo genera sentimientos de culpa, pero mantienen hasta tarde una vida laboral adecuada. - Inicio temprano del consumo, no relacionado con acontecimentos estresantes, sin sentimientos de culpa y con una vida más desordenada. Sería un patrón de bebida más masculino. Las secuelas físicas relacionadas con el alcohol en la mujer son múltiples, como cancer de mama24, osteoporosis, fracturas óseas, hipertensión, anemia, hemorragias gastrointestinales, etc. Las consecuencias dependen de las cantidades consumidas y de las características individuales. A pesar de que a lo largo de la vida, las mujeres alcohólicas beben menos y por menos tiempo, la probabilidad de que ellas desarrollen y mueran por hepatitis y/o cirrosis alcohólica es mucho mayor. La mortalidad entre las mujeres alcohólicas a los cinco años, a las que se les ha diagnosticado cirrosis, es casi el doble de la mortalidad encontrada entre los hombres que padecen el mismo problema y, las mujeres que sufren de cirrosis alcohólica mueren casi una década antes que los hombres5,6. Se ha descrito también una mayor susceptibilidad de las mujeres a los efectos neurotóxicos del alcohol. Estudios de imágenes cerebrales han mostrado que las mujeres alcohólicas pierden una cantidad mayor de tejido cerebral que los hombres alcohólicos. En consecuencia, las mujeres alcohólicas presentan mayor deterioro intelectual y mayor riesgo de complicaciones neuropsiquiátricas. El consumo moderado de alcohol en mujeres (hasta tres bebidas por semana) se ha asociado a una mayor sintomatología ansiosa y depresiva, en comparación a mujeres abstemias25. La probabilidad de muerte en bebedoras moderadas y altas es mayor que para bebedoras bajas26. 9 Los niveles de riesgo según el número de unidades de bebida consumidas por semana son distintas para el varón y la mujer, considerándose que es riesgo bajo tomar más de 200 gr/semana para el varón y de 140 gr/semana para la mujer, riesgo moderado beber más de 350 gr/semana los varones y de 210 gr/semana las mujeres, y riesgo elevado el tomar más de 500 gr/semana los varones y más de 350 gr/semana las mujeres. Son importantes las consecuencias ginecológicas: amenorrea, menstruación irregular, y su efecto sobre el embarazo, con aumento de abortos, bajo peso fetal, riesgo de partos prematuros y aumento de la perimortalidad perinatal. El cuadro más característico es el Síndrome Alcohólico Fetal (SAF)27-29. Si bien la mayoría de las mujeres son conscientes de que el consumo de alcohol en grandes cantidades durante el embarazo puede provocar alteraciones fetales, algunas desconocen que el consumo en cantidades moderadas e incluso bajas, también puede dañar al feto30. La mayoría de las mujeres dejan de beber o disminuyen la ingesta durante el embarazado, pero algunas siguen consumiendo alcohol de forma importante. Su identificación puede ser difícil porque la mayoría tienden a ocultarlo. Por ello al igual que resulta difícil conocerlo, resulta igualmente complicado la identificación precoz del niño expuesto. El hecho se complica porque a veces no existe conciencia de alcoholismo por parte de la madre. Los efectos del alcohol sobre el feto da lugar a una serie de alteraciones según la gravedad de las manifestaciones: síndrome alcohólico fetal, defectos del nacimiento relacionados con el alcohol, defectos del neurodesarrollo relacionados con el alcohol y efectos sutiles detectables en los test psicológicos, de conducta y de rendimiento escolar27. La incidencia del síndrome alcohólico fetal se estima en: 1,9/1000 recién nacidos31 y 10 veces más la de problemas menores relacionados con el alcohol32. Se relaciona de forma predominante, pero no exclusiva, con los sectores menos privilegiados de la población, relacionándose con desnutrición materna, enfermedad hepática o uso de otras sustancias tóxicas27. Aún cuando no existe dosis seguras de alcohol, la gravedad e incidencia de las malformaciones dependen del consumo cuantitativo de alcohol, duración de la exposición al mismo, fase del alcoholismo materno en el momento del desarrollo fetal, tiempo de exposición al alcohol durante el embarazo, y diferenciación en las actividades de la alcoholdeshidrogenasa27. Se realiza el diagnóstico de fetopatía o embriopatía alcohólica si coexisten alcoholismo materno, signos morfológicos de embriopatía o fetopatía y concentración de etanol en sangre y orina fetal. El síndrome alcohólico fetal se caracteriza por retraso del crecimiento prenatal y/o postnatal, facies característica, (epicanto, ptosis, blefarofimosis, micrognatia, boca y labios pequeños con hipoplasia mandibular, paladar ojival y hendido) y compromiso del sistema nervioso central (retraso mental, microcefalia, hipotonía muscular, déficits en coordinación motora fina, hiperactividad, alteraciones del sueño y alteraciones en el comportamiento). Las alteraciones psicopatológicas más frecuentes en niños son las de tipo agresivo y con comportamiento violento, mientras que en las niñas predominan las conductas negativistas e inhibitorias, con problemas en las relaciones sociales. Los adolescentes y adultos continúan presentando un patrón reconocible de cociente intelectual bajo, deficiencias de atención y problemas de abstracción, que con frecuencia conllevan importantes trastornos en el comportamiento27. El riesgo de 10 desarrollo de adicción en estos niños se considera superior al 20%, no solo respecto al alcohol, sino a nicotina, alcohol u otro tipo de drogas33. El consumo materno de alcohol aumenta el riesgo de muerte fetal y el riesgo de muerte súbita durante la lactancia. Puede observarse signos agudos de deprivación alcohólica. Durante la lactancia, el consumo materno de alcohol pasa a la leche, llegando ésta a presentar una concentración etílica similar a la de la sangre materna. El lactante puede presentar alteración en el patrón de succión, alteraciones en el ritmo sueño-vigilia y la exposición crónica al alcohol durante la lactancia repercute negativamente en el posterior desarrollo psicomotor. B-ESTIMULANTES La investigación animal y en humanos muestran que varones y mujeres difieren en sus respuestas biológicas a las drogas. En estudios con animales, las hembras se administran la sustancia antes y en más cantidad. Las mujeres que usan cocaína intranasal alcanzan concentraciones sanguíneas menores del alcaloide, debido a que los estrógenos disminuye su absorción en la mucosa nasal. Así, para que las mujeres puedan alcanzar las mismas concentraciones sanguíneas de cocaína que los varones tienen que usar dosis intranasales mayores o bien administrársela a través de otras vías. Las mujeres parecen más sensibles a los efectos cardiovasculares de la cocaína. A iguales dosis de cocaína, hombres y mujeres presentaron la misma respuesta cardiovascular, a pesar de que las concentraciones en sangre de cocaína eran más bajas en mujeres que en varones34. En consumidores a largo plazo de cocaína, mujeres y hombres muestran deterioro similar en pruebas de concentración, memoria y rendimiento académico. Aunque las mujeres presentaban una mayor exposición a la cocaína, era menos probable que presentaran anormalidades en el flujo de sangre en los lóbulos frontales del cerebro. Esto sugiere en las mujeres un mecanismo protector frente el daño cerebral que la cocaína puede infligir5. Otros problemas de salud se presentan con mayor frecuencia y severidad, así como con un curso acelerado entre las mujeres afectadas por las adicciones y, complican el consumo de sustancias adictivas (infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, hepatitis, osteoporosis, algunas formas de cáncer, etc). Se cree que tras el uso experimental de cocaína, la mujer puede desarrollar dependencia más rápidamente que el hombre35. Cuando la mujer inicia tratamiento suele presentar una severidad adictiva mayor que el hombre. Entre los riesgos asociados al abuso de drogas en las mujeres están la mala nutrición y peso por debajo de la media, maltrato físico, depresión, enfermedades infecciosas, etc.5. Las mujeres con trastornos por dependencia a cocaína presentaban, con mayor frecuencia que los varones, trastornos depresivos, trastornos de ansiedad, abusos sexuales en la infancia, baja autoestima, parejas consumidoras de cocaína que las habían iniciado en el consumo y antecedentes de padres consumidores de drogas y, especialmente alcohol. Muchas refieren antecedentes de maltrato físico y/o sexual. También se ha encontrado que las mujeres dependientes a cocaína, comparadas con los hombres, muestran respuestas de craving más intensas, mayor sintomatología depresiva y mayor severidad de problemas sociofamiliares y sociales36, lo que podría influir en la frecuencia e intensidad de las recaídas6. La cocaína en mujeres embarazadas se relaciona causalmente en rotura prematura de membranas y en ciertas alteraciones genitourinarias. Se han descrito 11 en el feto alteraciones cerebrales, oculares, cardíacas, esqueléticas, y relacionado el consumo materno de cocaína con el síndrome de muerte súbita infantil. Debe valorarse la aparición de síndrome de abstinencia fetal ("coke babies" o "crack babies"). El diagnóstico en el neonato puede ser difícil ya que suele asociarse al consumo de otras drogas (heroína, alcohol, tabaco) y a factores indirectos como estilo de vida, alteraciones nutricionales o relaciones familiares deterioradas. Seguramente se infravalora los efectos de la cocaína a nivel fetal. Aunque muchos niños expuestos a cocaína en el útero tienen un desarrollo normal, algunos pueden ver seriamente comprometido su desarrollo. Exposiciones repetidas durante el embarazo pueden aumentar el riesgo de daño inducido por cocaína, pero igualmente se constata que una simple exposición a esta droga es capaz de provocar infarto, edema y necrosis tisular, dependiendo sobre todo del momento en el que se produce esta exposición. C-OPIÁCEOS Las adictas a heroína se caracterizan por la mayor marginalidad en que consumen. Con frecuencia suelen asociarse con un varón que les ayuda en la adquisición de la droga, o acaba dedicándose a actividades marginales como prostitución. Estas mujeres tienen mayor disponibilidad de droga y más prejuicios hacia el tratamiento. La mitad de las mujeres adictas financian el consumo con la prostitución, y éstas concentran la mayoría de los problemas ligados a la adicción en general con gran precariedad y degradación en su vida. Además, estas mujeres tardan más tiempo en iniciar tratamiento, y cuando lo hacen cuesta más tratarlas porque antes tiene que desmontarse su bagage actitudinal negativo que arrastran37, 38. Existe relación entre consumo y violencia doméstica, con alta incidencia de malos tratos tanto previo a la adicción como cuando ya son adictas. Las mujeres que consumen drogas han sufrido violencia severa de su pareja en una elevada proporción. Las mujeres dependientes de opiáceos tienen más probabilidad que los hombres de presentar antecedentes de abuso sexual y físico16. El abuso se asocia a niveles más altos de trastorno por estrés postraumático. Además, las mujeres presentaban más cantidad de factores psicológicos para la recaída después del tratamiento: baja autoestima, depresión, ansiedad y comportamiento suicida. La presencia de un compañero toxicodependiente es fundamental en la identidad de género y es un componente esencial para explicar el pimer contacto con la sustancia. Posteriormente se vinculan con mayor frecuencia a pareja toxicomana. Diversos estudios refieren que el 30-50% de las parejas de las mujeres adictas son tambien adictas, y en el 40-60% jugó un papel decisivo en el inicio de su adicción. Los primeros consumos de heroína se producen junto con la pareja en la mayoría de las mujeres, siendo estos los inductores o bien modificando la percepción hacia el consumo. Es frecuente que aunque la pareja ha propiciado el consumo, posteriormente lo desautorice y se oponga, aunque el mismo consuma. La influencia de la pareja drogodependiente sobre las recaídas en el consumo en la mujer es muy importante. La mayoría ha tenido varias parejas drogodependientes19. La dependencia de heroína se relaciona con problemas legales, aunque en menor medida que los varones. Las mujeres constituyen el 5% de los presos, y casi 2/3 de las presas son adictas a drogas y/o alcohol, y muchas de ellas tienen severos problemas familiares, bajo nivel educativo y mala situación laboral. Las mujeres 12 tienden a desarrollar carreras delictivas de más corta duración, se inician antes que los varones, son encarceladas por menos tiempo y por delitos menos graves. Presentan mayor inestabilidad laboral y baja cualificación personal, junto con importante dependencia económica de terceros. Grave repercusión de patologías asociadas, dado su mayor uso de jeringuillas, y tendencia a compartir agujas en mayor medida que los varones, sus hábitos de consumo y las prácticas sexuales de mayor riesgo entre ellas la prostitución. Respecto a la asociación de opiáceos y VIH, existen diferencias de sexo en algunos aspectos fundamentales. La mujer infectada por VIH suele desarrollar la enfermedad en menos tiempo. Entre los que desarrollan la enfermedad, el abuso de drogas, es más determinante en mujeres que en hombres. En EEUU, aproximadamente la mitad de todas las mujeres diagnosticadas de SIDA son usuarias inyectables de drogas frente a un tercio de los varones. Un 19% de mujer con SIDA frente a un 2% de hombres con SIDA, informa tener relaciones sexuales con usuarios inyectables de droga5. Factores determinantes son la maternidad y sus consecuencias y el papel de los hijos. Muchas de las mujeres que usan drogas presentan en su historia de vida graves problemas psicosociales, además de otros problemas de salud, que se presentan en las mujeres con más frecuencia y severidad, así como con un curso más acelerado. Las mujeres están subrepresentadas entre los pacientes que demandan tratamiento. Se han señalado algunas barreras de acceso para acceder a éstos por parte de las mujeres como el miedo a no poder cuidar de sus hijos, a perder las custodia de éstos o a las represalias de sus cónyuges. Por tanto respecto a la relación mujer-opiáceos, se ha señalado que las mujeres dependientes a opiáceos presentan: menor cualificación profesional, más desempleo, mayor dependencia económica, comienzan a consumir con sus parejas, bidependencia, menos conciencia sobre el trastorno, prostitución, más abortos, más enfermedades asociadas (VIH, Hepatitis, ETS), malos tratos, antecedentes de alcoholismo en padres, antecedentes de drogodependencias en hermanos y en sus parejas. Se ha señalado que inician el tratamiento por presiones legales (custodia de los hijos), porque sus parejas acceden a tratamiento o porque sus parejas están en prisión39. Estudios en nuestro medio40-41, en dependientes de opiáceos en tratamiento con naltrexona, encontramos que el 17% son mujeres. Las mujeres presentaron menor probabilidad de supervivencia al año en tratamiento que los varones (24% vs 31%). De todas las diferencias encontradas entre ambos sexos, son relevantes las referidas al entorno y apoyo social. Los varones cuentan mayor apoyo en sus intentos terapéuticos de parejas no consumidoras. Con mayor frecuencia la pareja de la mujer es consumidora, y este género cuenta con un menor apoyo para el tratamiento de una pareja no consumidora. Presentan también diferencias respecto a las características del consumo. Las mujeres tienen menor consumo de cocaína y menor uso de la vía intravenosa, menor consumo de alcohol y menor politoxicomanía, junto con un menor tiempo de consumo de heroína al iniciar el tratamiento de su adicción. Las mujeres cuentan con menor independencias social y mayor dependencia económica a pesar de mejor nivel educativo y cualificación laboral y se inician en el consumo a través de sus parejas. Con mayor frecuencia han abandonado el domicilio familiar y no cuentan con parejas no consumidoras. Probablemente estos factores son determinantes en el peor pronostico que las mujeres presentan en los tratamientos de la adicción42. 13 D-TABACO Durante el siglo XIX y primera parte del siglo XX, el consumo de tabaco por las mujeres estaba mal visto, era vulgar, inadecuado e incluso inmoral. Con la incorporación de la mujer al mundo laboral, los movimientos de emancipación e igualdad y la gran fuerza de la publicidad de la industria tabaquera, en los años 50 y 60, se afianzó el consumo de tabaco en la mujer, siendo cada vez más aceptado, evolucionando la imagen inmoral a la de una mujer atractiva y emancipada. Según datos del Ministerio de Sanidad sobre la evolución del tabaquismo en España se observa un sensible descenso en el consumo de tabaco por parte de los varones, mientras que aumenta en las mujeres. El incremento es especialmente significativo entre las jóvenes de 16 a 24 años, donde la prevalencia alcanza el 42,7%, siendo superior a la de los varones de ese grupo de edad. Las últimas encuestas realizadas por el Ministerio de Sanidad reflejan una estabilización del número de fumadoras y una tendencia a la baja, ya que se ha pasado del 27% en el año 2000 al 21% en el 2005. Es curioso es que en las parejas fumadoras se produce un progresivo abandono por parte del varón del tabaco, pero no de la mujer. Cada vez es más temprana la edad en la que los jóvenes empiezan a fumar43. Al administrar dosis equivalentes de nicotina, las mujeres alcanzan concentraciones sanguíneas de esta sustancia más elevadas. Además, las fumadoras eliminan la nicotina más lentamente, por lo que experimentan sus efectos más intensamente y por más tiempo44. Las consecuencias directas del gran hábito tabáquico es la aparición en la mujer de procesos que hasta ahora eran exclusivos del hombre (neoplasias de pulmon, enfermedades coronarias…) junto con otros como menopausia precoz. Los abortos son más frecuentes entre las mujeres que fuman y que el peso de los hijos es menor al nacer. Estos niños tienen más probabilidad de ser prematuros y están más predispuestos a presentar síndrome de muerte súbita45. Diversos factores socioculturales, ambientales y personales influyen en el inicio y mantenimiento del consumo de tabaco por las mujeres46, 47: 1- Factores Socioculturales a) Aceptabilidad social: el tabaco es en nuestro medio una sustancia legal y aceptada socialmente en la mujer. Antiguamente factores sociales y religiosos contribuyeron a mantener bajas las tasas de mujeres fumadoras. b) Influencia de los padres: Se puede empezar a fumar por imitación de sus padres, profesores o a otras personas influyentes. c) Influencia de los amigos: Muchas jóvenes prueban su primer cigarrillo por influencia de sus amigos. Se experimenta el consumo de tabaco en grupo y la aprobación de los demás es un mecanismo importante de la persistencia del hábito. 2-Factores Personales a) Imagen de sí mismo: En la publicidad el fumar se presenta como un medio de alcanzar la madurez, ser moderna y sexualmente atractiva. b) Autoestima: Las probabilidades de empezar a fumar son mayores para las chicas que tienen una baja autoestima. c) Disponibilidad de medios económicos: El precio de los cigarrillos incide directamente en el consumo del tabaco, sobretodo en los jóvenes. d) Conocimiento, creencias y actitudes: Los adolescentes que fuman no creen que el tabaquismo les afecte personalmente o estiman que los riesgos son a largo plazo. 3-Factores ambientales a) Publicidad y promoción de ventas: Influye en el inicio del consumo del tabaco. 14 b) Diversificación del producto y comercialización: La industria del tabaco ofrece a las mujeres cigarrillos con menos contenido de alquitrán y nicotina, aduciendo preocupación por la salud. Sin embargo las mujeres fumadoras lo compensan inhalando más profundamente o fumando más a menudo. ¿Por qué continuan fumando las mujeres? a) Dependencia: La nicotina es la droga responsable de la adicción al tabaco. Una vez que la adolescente pasa por las fases de iniciación y de experimentación, aparece la dependencia. b) Peso corporal: La mujer puede seguir fumando para controlar su peso. El fumar se convierte en un medio de comer menos, perder apetito y mantenerse más fácilmente a dieta. El tabaco tiene un efecto directo en el metabolismo. c) Emociones positivas: El fumar en las mujeres produce placer. d) Emociones negativas: El fumar puede ayudar a hacer frente a la soledad, la tristeza, el dolor, la ira y la frustración. Algunas mujeres organizan su consumo diario de cigarrillos utilizándolos como excusa para hacer una pausa o como recompensa. e) Entorno social: Muchas mujeres fuman para mantener una imagen, para ganar aceptación o por conformismo social. Las mujeres acuden a tratamiento en edades significativamente inferiores a los hombres47. No existen evidencias consistentes en las diferencias por sexo en respuesta a los tratamientos para dejar de fumar48. La investigación sugiere que las mujeres se beneficiarían de las mismas intervenciones que los hombres, aunque las mujeres puede que tengan que enfrentarse a factores estresantes y barreras diferentes que los hombres para dejar de fumar (mayor probabilidad de depresión, miedo a ganar peso). Por tanto, los programas asistenciales para mujeres deberían tener en cuenta sus necesidades específicas. Una intervención de tabaquismo dirigida a mujeres debería ofrecer apoyo terapéutico farmacológico y conductual, combinado con enfoques específicos de género tales como la gestión del propio estilo de vida, programas nutricionales para el control del peso y estrategias de manejo del estrés49. E-ANSIOLITICOS Las mujeres consumen más psicofármacos que los hombres en todos los grupos de edad y estas diferencias entre hombres y mujeres son mayores a partir de los 46 años, en algunos casos indicados por médicos y en otros por automedicación. Las razones por las que las mujeres se inician en el consumo de psicofármacos incluyen: la transición a la menopausia (cambios físicos y emocionales asociados), reducción de la responsabilidad familiar en el hogar, alteración de la situación laboral debido a la jubilación, autoestima baja, transformación del ambiente familiar (abandono del hogar de los hijos, muerte de la pareja), disminución y deterioro de las relaciones sociales50. Las mujeres consultan con mayor frecuencia que los hombres y reciben más recetas por problemas de salud, incluyendo problemas de salud mental. Por lo tanto, recibe más recetas de sedantes, que luego ellas se automedican. Las mujeres dependientes a psicofármacos tienen poca conciencia de su adicción. TRATAMIENTO 15 Entre los adictos a drogas que solicitan tratamiento la relación hombre/ mujer oscila entre 3/1 y 6/1 según los países, siendo los países del norte de Europa y los nuevos estados miembros los que cuentan con mayor demanda por mujeres adictas. Las mujeres están subrepresentadas entre los pacientes que demandan tratamiento, excepto en el caso del alcohol. Las diferencias de proporción de hombres y mujeres varían con la edad, a mayor edad menor número de mujeres en tratamiento. Existe tendencia por parte de las mujeres a entrar en tratamiento a edades más tempranas que los varones. Se señalan barreras de acceso a los servicios de tratamiento de las adicciones entre las mujeres: estigma social, falta de apoyo de sus parejas, cuidado de los hijos, responsabilidades familiares y miedo a perder la custodia de los hijos. La mujer dependiente tiene grandes dificultades para abandonar el consumo si sus compañeros siguen consumiendo drogas. Se discute si es necesario plantear actuaciones específicas dirigidas a mujeres drogodependientes, en el ámbito preventivo y terapéutico, que incorporen la perspectiva de género, y no esté destinado sólo a los ámbitos más desfavorecidos. Muchos estados de la Unión Europea ofrecen programas que abordan las necesidades de las mujeres consumidoras de drogas más desfavorecidas. Algunos de ellos ofrecen servicios destinados a estas mujeres como proporcionarles alojamiento además de ofrecer información sobre seguridad en las prácticas sexuales y de consumo de drogas. Las mujeres drogodependientes son vistas cada vez más como una población que requiere un alto nivel de especialización y apoyo. Los niños nacidos de ellas necesitan también cuidados especiales. Sus hijos precisan medidas de intervención como modificación en las condiciones de vida, mejora condiciones sociales y provisión de servicios de tratamiento. La investigación señala que las mujeres pueden beneficiarse más de los programas de tratamiento, si éstos ofrecen servicios integrales para satisfacer sus necesidades, fundamentalmente50: alimentos, ropa y albergue, transporte, orientación laboral, asistencia legal, alfabetización y oportunidades de educación, adiestramiento para madres, terapia familiar, orientación psicológica para parejas, atención médica, cuidado infantil, servicios sociales, apoyo social, atención de salud mental, servicios de planificación familiar, etc. Se ha señalado mayores índices de fracaso terapéutico en la mujer, en parte porque estas acuden frecuentemente solas a tratamiento, bien porque la familia desconoce la situación, bien porque no presta apoyo o, bien porque creen poder afrontar el tratamiento ellas solas. Lo que se traduce en abandono más temprano del tratamiento. También se ha encontrado que las mujeres en tratamiento presentan más problemas psiquiátricos, médicos y sociales que los hombres. Las mujeres diagnosticadas con trastornos mentales y abuso de sustancias presentan una variedad de dificultades que requieren intervención51. En general el fracaso terapéutico es mayor en la mujer, aunque algunas investigaciones refieren que las mujeres en tratamiento recaen menos que los hombres, debido a que se comprometen más con los tratamientos o que parecen estar dispuestas a buscar más la ayuda profesional para sus problemas de salud. Otros señalan que puesto que las mujeres encuentran más barreras para acceder a los tratamientos, cuando éstas logran acceder a los servicios, están más motivadas para cambiar que los hombres52. Se ha señalado que los resultados del tratamiento son mejores si se permite elegir el tipo de tratamiento. 16 Algunos estudios señalan que aunque los tratamientos se diseñen principalmente para hombres, estos también son útiles en las mujeres, en especial cuando se trata de tratamientos que proveen apoyo de otros compañeros abstinentes (p.e. terapia de grupo o grupos de autoayuda)53, 54. Respecto a la forma de tratamiento se discute si las mujeres precisan o no recursos específicos. Algunos lo consideran adecuado alegando que las mujeres drogodependientes presentan un estilo relacional menos grupal, con menor sentimientos de pertenencia a un grupo, y les cuesta más inicialmente funcionar grupalmente, sobre todo en aspectos normativos, además de exteriorizar con mayor facilidad sus emociones y sentimientos y presentar algunas de ellas una importante bidependencia (de la sustancia y de la figura protectora)55. En centros mixtos la formación de parejas entre adictos potencia los fracasos terapéuticos, dado que ambos abandonan el tratamiento y se centran en la relación. El tratamiento de la mujer con alcoholismo debe incluir56: - Proporcionar información precisa acerca del efecto del alcohol en el organismo y la mayor susceptiblidad y riesgo que representa para la mujer la ingestión de alcohol - Mantener actitud cuidadosa, imparcial, empática y de motivación ante las consecuencias positivas de dejar de beber - Evitar críticas que incrementen la baja autoestima y ocultación del problema - Informar de los efectos del alcohol en el embarazo y la necesidad de abstinencia de este - Reorganizar los apoyos socio-familiares, sociales y comunitarios - En las que tiene pareja puede ser necesario un tratamiento conjunto e integrarse en programas de terapia de pareja, familia y/o grupos de autoayuda. Los principales servicios que las mujeres requerirían durante el tratamiento de sus problemas por el alcohol son56, 57: atención para otros problemas relacionados con el uso/abuso de otras sustancias, asistencia ginecológica, asistencia psiquiátrica, información y asesoramiento sobre problemas de violencia, asesoramiento legal para determinados temas civiles como el de separación y divorcio, apoyo social y servicios de atención a los hijos y, promoción de la salud y asesoría laboral y/o educativa. Las intervenciones para mujeres dependientes a opiáceos deberían incluir58, 59 : educación sobre la importancia de evitar reinfección sobre VIH enfermedades de transmisión sexual, educación sobre la importancia del alcohol y cocaína en el aumento de comportamientos sexuales de riesgo. Aunque existen escasos estudios que se ocupen de comprobar las diferencias en la eficacia del tratamiento, se asume en líneas generales que no existen diferencias de género en la aplicación de la terapia cognitivo-conductual y, que la efectividad es la misma en hombres y mujeres60, 61. Se ha señalado que la diferenciación en el tratamiento en subtipos de mujeres (adolescentes policonsumidoras, embarazadas, profesionales, amas de casa, etc) mejora la efectividad61. Los tratamientos en régimen residencial que ofrecen servicios integrales a las mujeres puede ser uno de los recursos útiles en el tratamiento. Además del tratamiento de la adicción se establecen objetivos relacionados con el cuidado de los hijos y con el desarrollo de la responsabilidad como madre por parte de la mujer dependiente. Algunos de estos programas permiten el tratamiento en 17 régimen de internamiento para mujeres embarazadas y para mujeres junto con sus hijos62. Puesto que los hombres acuden a tratamiento en mayor número que las mujeres, la mayoría de estudios sobre eficacia de tratamientos incluyen muestras mixtas de hombres y mujeres. En algunos de estos estudios no se encuentran diferencias muestrales en cuanto al sexo, por lo que los resultados pueden interpretarse de igual forma para hombres y mujeres. En otros estudios en los que el número de hombres es mayor, no se establecen diferencias en cuanto al sexo para los resultados obtenidos. Finalmente, algunos estudios utilizan muestras sólo de mujeres, pero estos estudios son muy escasos. Sería deseable desarrollar líneas de trabajo orientadas a comprobar la efectividad de componentes de tratamiento específico en la intervención con mujeres dependientes. Las futuras investigaciones sobre diferencias de género deberían incluir una perspectiva de desarrollo e incluir modelos que enfaticen las diferencias familiares, culturales y comunitarias. Es necesaria una investigación sobre factores personales, ambientales, sociales y culturales y, una combinación de la influencia de estos factores. Las líneas de estudio por lo que se proponen en el futuro son las siguientes6, 15: - Investigación básica, epidemiológica y longitudinal para identificar las diferencias en la etiología y consecuencias del uso, abuso y dependencia a drogas en mujeres. - Investigación sobre antecedentes, factores de riesgo y de protección en niñas y mujeres, para la identificación temprana y puesta en marcha de programas preventivos. - Investigación sobre el impacto de la violencia en niñas y en mujeres, en el posterior uso de drogas y la incidencia sobre los tratamientos. - Desarrollo e investigación sobre modelos de tratamiento específicos para las necesidades de las mujeres. - Proveer a los centros especializados de los recursos necesarios materiales y humanos de actuación, que permitan un abordaje integral de la problemática de la mujer adicta a drogas. 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Prevalencia de los consumos de drogas (alguna vez) entre estudiantes de 14-18 años, según sexo 10 Sustancias Hombres Mujeres Alcohol 79,8 81,5 Tabaco 29,6 36,7 Cánnabis 43,8 40,2 Cocaína 10,3 6,7 Éxtasis 5,5 3,8 Speed/Anfetaminas 5,2 3,4 Alucinógenos 5,8 3,1 Tranquilizantes 5,4 7,8 Tabla II. Prevalencia de los consumos habituales de drogas (últimos 30 días) entre estudiantes de 14-18 años, según sexo10 Sustancias Hombres Mujeres Alcohol 63,5 64,4 Tabaco 25,1 32,4 Cánnabis 27,2 22,2 Cocaína 4,6 2,5 Éxtasis 1,7 0,9 Speed/Anfetaminas 2,3 1,0 Alucinógenos 2,1 0,6 Tranquilizantes 1,8 3,0 23 Tabla III. Memoria Agencia Antidroga3 Perfil de sujetos atendidos según sexo (81% varones y 19% mujeres) Tabla IV. Memoria Agencia Antidroga3 Situación sanitaria de los sujetos en tratamiento según sexo (81% varones y 19% mujeres) 24 Tabla V. Memoria Agencia Antidroga3 Características del inicio del consumo de drogas según sexo (81% varones y 19% mujeres) 25 - - - - Tabla VI. Diferencias entre mujeres y varones en el desarrollo y mantenimiento de la adicción mayor vulnerabilidad biológica o lesiones y progreso más rápido o efectos tóxicos con dosis menores o historia familiar de abuso mayor vulnerabilidad psicosocial o redes sociofamiliares diferentes o parejas con trastornos por abuso de sustancias o acontecimientos vitales estresantes incluyendo abuso sexual, malos tratos en la infancia y en la adolescencia, disfunciones sexuales, dependencia afectiva más consecuencias sociales o rechazo social o complicaciones sociolaborales o pérdida de apoyo social incluyendo divorcios o marginación, prostitución mayor prevalencia de psicopatología o depresión o ansiedad o tentativas suicidas y suicidios consumados o deterioro cognitivo Tabla VII. Características del alcoholismo en la mujer7 Inicio más tardío Tendencia a beber a solas Sentimientos de culpabilidad Mas tentativas de suicidio Mayor relación con acontecimientos psicológicos traumáticos Acuden a tratamiento antes Problemas físicos a una edad más temprana y con consumos menores Consumo asociado a psicofármacos y a tabaco Padres o familiares cercanos con problemas de alcohol Pareja consumidora de alcohol Antecedentes de depresión Antecedentes de abuso físico o sexual en su niñez 26