OCT EN NEUROPATÍAS ÓPTICAS POR PATOLOGÍA ORBITARIA O

SECCIÓN IV. INDICACIONES Y APLICACIONES DE LA TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA EN NEURO-OFTALMOLOGÍA
CAPÍTULO 25
OCT EN NEUROPATÍAS ÓPTICAS POR PATOLOGÍA ORBITARIA
O QUIASMÁTICA
25.1. OCT en patología orbitaria
25.2. Aplicaciones de la OCT en los tumores paraquiasmáticos
25.1. OCT en patología orbitaria
Marta Pérez-López, Gema Rebolleda, Marco Sales, Pilar Casas
ORBITOPATÍA TIROIDEA
Hipertensión ocular y glaucoma
La prevalencia de hipertensión ocular (HTO) en los
pacientes con orbitopatía tiroidea (OT) es mayor que
en la población general (5-24%). Sin embargo, sólo
una pequeña proporción desarrolla defectos campimétricos. La obstrucción del flujo venoso ocular en formas severas causa congestión orbitaria, y en ocasiones glaucoma secundario al aumento de presión
venosa epiescleral (PVE).
La dificultad en el manejo de los pacientes con OT e
HTO radica en diferenciar defectos campimétricos inespecíficos, a menudo relacionados con la queratopatía
por exposición, de verdaderas disfunciones del nervio
óptico. Al igual que en otras entidades la perimetría automatizada no detecta daño en estadios muy precoces.
La tomografía de coherencia óptica (OCT), es una
herramienta útil para la detección objetiva del daño
estructural en pacientes con OT e HTO y/o glaucoma
y para diferenciar cuando el origen de los defectos perimétricos está relacionado con disfunción del nervio
óptico (figs. 1,2).
Forte y col. utilizando OCT de dominio espectral
encontraron que en ojos con OT y glaucoma el adelgazamiento de la CFNR mostraba una buena correlación con los defectos del campo visual, sobre todo en
los cuadrantes verticales. Asimismo encontraron un
adelgazamiento difuso de la CFNR en 23% de los ojos
con HTO y OT, y un adelgazamiento significativo de
los cuadrantes verticales pero con baja correlación
con el defecto campimétrico. Los autores concluyen
que la presencia en un adelgazamiento en la CFNR
especialmente en los cuadrantes verticales en pacientes con OT e HTO, aún en ausencia de defecto campimétrico y/o excavación papilar, puede indicar la presencia de una neuropatía pre-perimétrica (fig. 2).
Dado que menos de la mitad de los casos con un
adelgazamiento difuso de la CFNR presentaban signos clínicos de neuropatía óptica glaucomatosa, no se
puede descartar que éstos fueran falsos positivos.
A pesar de no existir en la literatura estudios que
evalúen el grado de acuerdo en la medida del grosor
de la CFNR entre los nuevos sistemas OCT de dominio espectral y los de dominio temporal en pacientes
con OT, podemos afirmar, en base a un estudio prospectivo propio, que las medidas de la CFNR obtenidas
Figura 1. Paciente con orbitopatía tiroidea y neuropatía óptica
distiroidea con defectos perimétricos incipientes (escotoma central OD, y escalón nasal OS). Stratus-OCT pone de manifiesto el
daño estructural presente en ambos nervios ópticos.
552
TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
Figura 2. Mujer con orbitopatía tiroidea e hipertensión ocular (26 mmHg OD, 24 mmHg OS). Campo visual y discos ópticos normales.
Cirrus-OCT detecta un adelgazamiento significativo de la CFNR en el cuadrante y sectores superiores en OD, también presente en el
mapa de pixels no aparente en Stratus-OCT (Los valores obtenidos con Stratus son mayores que con Cirrus).
Para poder establecer con certeza que el adelgazamiento en la CFNR superior no es un falso positivo será preciso monitorizar a la
paciente para confirmar la reproducibilidad del mismo, y la progresión o conversión ya sea estructural o perimétrica.
con ambos sistemas presentan una buena correlación
pero los valores no son intercambiables. Al igual que
en otras entidades el análisis de Bland-Altman muestra una tendencia del Stratus-OCT a medir grosores
mayores que el Cirrus-OCT en pacientes sin adelgazamiento de la CFNR y menores cuando el adelgazamiento es más acusado (figs. 2 y 3).
Neuropatía óptica distiroidea
Es la complicación más grave de la OT, cuya frecuencia varía entre el 3-5% según las series. Entre los
rasgos clínicos que la definen, la disminución de la
agudeza visual, la discromatopsia adquirida y la imagen radiológica de hacinamiento del apex (crowded
apex) son los más sensibles. Su diagnóstico resulta
complejo ya que hasta en un 20% de los sujetos coexisten o coinciden causas alternativas de deterioro visual asociadas o no a la OT.
El rendimiento de la OCT en el diagnóstico y seguimiento de la neuropatía óptica distiroidea (NOD)
no ha sido descrito hasta el momento en la literatura.
En base a nuestra propia experiencia consideramos
que la OCT es una herramienta útil en el algoritmo
diagnóstico de esta neuropatía.
En estos pacientes es más complejo conseguir
una correcta fijación ocular así como una buena intensidad de la señal (≥ 6) durante la realización de la
prueba ya que son frecuentes las restricciones musculares y la patología de superficie ocular. La aplicación de lubricantes artificiales antes de la exploración
puede ayudar a mejorar el rendimiento de la prueba.
Al igual que ocurre en otras neuropatías compresivas como las quiasmáticas (capítulo 25.2) en pacientes con OT y sospecha de NOD, la OCT podría diferenciar una pérdida irreversible de células ganglionares de
la retina de una disfunción reversible funcional sin
muerte axonal (fig. 4). Esta hipótesis ha podido ser demostrada en una cohorte propia de pacientes con OT.
25. OCT EN NEUROPATÍAS ÓPTICAS POR PATOLOGÍA ORBITARIA O QUIASMÁTICA
553
Figura 3. Paciente con orbitopatía tiroidea y neuropatía óptica compresiva en OU más acentuada en el OD. El grosor de la CFNR está
reducido con ambas estrategias (Cirrus-OCT y Stratus-OCT) obteniendo un grosor promedio menor con Stratus en el OD (adelgazamiento severo de la CFNR), e invirtiéndose la relación en el OS (valores superiores con Stratus). Obsérvese la buena concordancia
en la localización de los sectores/cuadrantes adelgazados en ambas estrategias.
La ausencia de adelgazamiento de la CFNR en
pacientes con NOD, aún con defectos campimétricos
es un signo de buen pronóstico respecto a la recuperación funcional tras solventar el problema compresi-
vo ya sea mediante terapia inmunosupresora o quirúrgicamente.
Por el contrario, la presencia de adelgazamiento de
la CFNR implicaría un peor pronóstico de recuperación
visual post descompresión (algoritmo diagnóstico).
El hallazgo de una OCT normal en presencia de
neuropatía óptica distiroidea con defecto perimétrico
es un signo de buen pronóstico para la recuperación
funcional tras el tratamiento descompresivo.
NEUROPATÍA COMPRESIVA SECUNDARIA A
TUMORES ORBITARIOS
Figura 4. Varón con hemianopsia bitemporal secundaria a macroadenoma hipofisario con hiperprolactinemia. OCT normal en
OU. Tras tratamiento con cabergolina se normalizan los campos
visuales.
Distintas tumoraciones intraorbitarias benignas
(mucoceles y quistes), o verdaderos tumores como
los gliomas de nervio óptico o los meningiomas de la
vaina del nervio óptico pueden producir una compresión de la porción intraorbitaria del nervio óptico, que
dependiendo de la rapidez de instauración y de la localización se manifestará con edema papila, fondo
normal o palidez del disco.
554
TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
Algoritmo diagnóstico en orbitopatía tiroidea con disfunción visual.
Figura 5. Mujer 47 años con OT de 1 año de evolución, inactiva y eutiroidea hace más de 6 meses con sospecha de NOD OD. AV
OD: 0,05 (Snellen), visión cromática conservada, defecto campimétrico severo con signos en TC de compresión nerviosa en el ápex.
La OCT pre-descompresión es normal. Al mes de la cirugía se objetiva mejoría sustancial del defecto campimétrico y de la AV (0,4).
25. OCT EN NEUROPATÍAS ÓPTICAS POR PATOLOGÍA ORBITARIA O QUIASMÁTICA
555
Figura 6. Varón, fumador de 31 años de edad con orbitopatía inactiva de 3 años de evolución que a la exploración presenta AV OU
20/20, visión cromática Ishihara 13/13 OU y defecto campimétrico nasal en su ojo derecho. La exploración funduscópica muestra palidez papilar en OD, con ligera asimetría en la relación E/D. TAC: signos de compresión nerviosa en el ápex de OU. La OCT revela
adelgazamiento difuso y severo de la CFNR en OD. Tras la descompresión orbitaria persiste el mismo defecto campimétrico.
Figura 7. Mujer de 75 años con baja AV en su OD (20/50) y orbitopatía tiroidea de 23 años de evolución en estado inactivo. No presenta DPAR. La campimetría presenta una reducción generalizada de la sensibilidad en el campo visual de su OD en el mapa de desviación total, y normalidad en el mapa de desviación modelo. No hay signos de compresión nerviosa en el ápex. La OCT de la CFNR
de ambos ojos es normal. Una catarata nuclear avanzada es la causa de deterioro visual de su OD.
556
TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
Figura 8. Mujer de 65 años con orbitopatía inactiva de 15 años de evolución que a la exploración presenta AV 20/30 OD y 20/50 OI.
La visión cromática es normal y simétrica. No existe DPAR. Se encuentra en tratamiento con 1 fármaco hipotensor en su OD y 2 fármacos en su OI. La perimetría automatizada muestra un defecto campimétrico inespecífico en su OD y un defecto arciforme inferior
en su OI. La funduscopia muestra signos evidentes de neuropatía óptica glaucomatosa. TAC: trombosis de la vena oftálmica superior
izquierda que justificaba el glaucoma secundario por aumento de PVE.
Sobre la aplicación de la OCT en neuropatías compresivas hay información escasa, habiéndose descrito
p. ej. adelgazamiento difuso de la capa de fibras nerviosas en un paciente con atrofia óptica secundaria a
un meningioma de la vaina del nervio óptico.
Es innegable el valor de la OCT en la monitorización longitudinal como soporte para la decisión terapéutica ya sea tratamiento conservador, como invasivo (radioterapia o cirugía) y evaluación de secuelas
asociadas al mismo (fig. 9).
En nuestra experiencia, el patrón más común en
OCT en neuropatía compresiva secundaria a tumores
con localización en órbita anterior es el siguiente:
– En fases incipientes se ve un engrosamiento de
la CFNR peripapilar en correlación con el edema papilar asociado (figs. 9, 10A y 10B).
– A medida que el cuadro progresa, el grosor de la
capa de fibras nerviosas se reduce. De forma paralela, en
la funduscopia iremos viendo como se instaura de manera progresiva una palidez en el nervio óptico (fig. 10C).
NEUROPATÍA ÓPTICA TRAUMÁTICA
El papel del OCT en la neuropatía óptica traumática (NOT) no suele ser relevante en el diagnóstico de
esta patología, que es eminentemente clínico (fig. 11)
y frecuentemente demorado de forma inevitable cuando los pacientes presentan lesiones que comprometen su vida o su nivel de conciencia. El grado y localización del adelgazamiento de la CFNR dependerá de
la localización y duración del traumatismo.
25. OCT EN NEUROPATÍAS ÓPTICAS POR PATOLOGÍA ORBITARIA O QUIASMÁTICA
557
Figura 9. A. RM coronal. Meningioma de la vaina del nervio óptico del OS; AV 1.0. Los análisis GPA de Humphrey (B), Stratus (C) y
Cirrus (D) muestran estabilidad sin progresión durante 6 años de seguimiento por lo que se ha mantenido una actitud conservadora.
En el primer control se objetiva un engrosamiento significativo del cuadrante superior que remite a los 4 meses de seguimiento.
Figura 10. A. Aumento del grosor de la CFNR en un paciente con edema de papila secundario a un mucocele orbitario. La funduscopia muestra un edema papilar OS (izquierda). La TC muestra compresión nerviosa por el mucocele. Cirrus-OCT revela aumento significativo del grosor de la CFNR promedio, en los 4 cuadrantes y en 10 sectores horarios contiguos. B. Disminución del edema papilar y del grosor de la CFNR 3 semanas tras la extirpación quirúrgica. Presenta en campimetría un defecto severo superior. C.
Disminución del grosor promedio y cuadrantes verticales 6 meses después de la cirugía con atrofia papilar difusa y defecto severo difuso perimétrico. Cortesía del Dr. Gómez-Almendral y la Dra. E. Jarrín.
558
TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
Dada la utilidad para la monitorización objetiva de
la pérdida axonal en esta patología, el OCT podría
clarificar en el futuro el valor de diversas terapias en
esta patología (fig. 12).
BIBLIOGRAFÍA
Figura 11. A: Retinografía de avulsión traumática del nervio óptico izquierdo. En la imagen de OCT-Stratus se observa una profundización de la excavación por rotura de la lámina cribosa ausente en el ojo afecto (B) e imagen normal en el ojo sano (C).
Cortesía Dra. E. Jarrín.
Sin embargo, la medida del grosor de la capa de fibras nerviosas (CFNR) peripapilar con OCT puede
utilizarse para monitorizar los cambios y la degeneración axonal en esta neuropatía óptica. Varios estudios
han referido adelgazamiento progresivo de la CFNR
peripapilar y macular en NOT. Cunha y col encuentra
una tasa de reducción mayor y más precoz del grosor
de la CFNR peripapilar (55%) que del grosor macular
(13%), concluyendo que aunque ambos parámetros
pueden ser útiles en monitorizar la pérdida axonal, la
disminución del grosor macular es menor y más tardía, recomendando la medida del grosor de la CFNR
peripapilar para el seguimiento.
Evidentemente la OCT tiene un papel relevante en el
diagnóstico diferencial de cuadros de simulación («patología de renta») tras un traumatismo, ya que evidencia si
existe o no daño estructural asociado (secuelas).
No se puede fingir una OCT patológica, de modo que
si la OCT de la CFNR es normal descarta anomalía
estructural del nervio óptico estudiado.
1. Cunha LP, Costa-Cunha LV, Malta RF, Monteiro ML. Comparison between retinal nerve fiber layer and macular thickness
measured with OCT detecting progressive axonal loss following traumatic optic neuropathy. Arq Bras Oftalmol. 2009;
72: 622-5.
2. Danesh-Meyer HV, Papchenko T, Savino PJ, Law A, Evans
J, Gamble GD: In vivo retinal nerve fiber layer thickness measured by optical coherence tomography predicts visual recovery after surgery for parachiasmal tumors. Invest Ophthalmol Vis Sci 2008; 49: 1879-1885.
3. Danesh-Meyer HV, Savino PJ, Deramo V, Sergott RC, Smith
AF: Intraocular pressure changes after treatment for Graves’
orbitopathy. Ophthalmology 2001; 108: 145-150.
4. Foroozan R, Hinckley L. Compression of the anterior visual
pathways. En: Kline LB, Foroozan R. Optic Nerve Disorders,
2nd Edition. New York: Oxford University Press, 2007; 101-50.
5. Forte R, Bonavolontà P, Vassallo P. Evaluation of retinal nerve fiber layer with optic nerve tracking optical coherence tomography in thyroid-associated orbitopathy. Ophthalmologica 2010; 224: 116-121.
6. Kalmann R, Mourits M. Prevalence and Management of elevated intraocular pressure in patients with Graves´orbitopathy. Br J Ophthalmol 1998; 82: 754-757.
7. Medeiros FA, Moura FC, Vessani FC, Susanna R JR. Axonal loss
after traumatic optic neuropathy documented by optical coherence tomography. Am J Ophthalmol.2003 Mar; 135: 406-8.
8. Silva FML, Rodrigues M, Akaishi PMS, Cruz AAV. Graves´
orbitopathy: frecuency of ocular hypertension and glaucoma.
Eye 2009; 23: 957-959.
9. Vessani RM, Cunha LP, Monteiro ML. Progressive macular
thinning after indirect traumatic optic neuropathy documented by optical coherence tomography. Br J Ophthalmol 2007;
91: 697-8.
Figura 12. Neuropatía óptica traumática en el OS en una mujer joven tras golpe en la región fronto-temporal izquierda mientras esquiaba. La AV era 0.4. La campimetría muestra un defecto difuso severo y la OCT un adelgazamiento significativo de la CFNR en los
cuadrantes verticales.
25. OCT EN NEUROPATÍAS ÓPTICAS POR PATOLOGÍA ORBITARIA O QUIASMÁTICA
559
25.2. Aplicaciones de la OCT en los tumores paraquiasmáticos
Peter Savino, Helen Danesh-Meyer
Traducción: Gema Rebolleda
La compresión del quiasma óptico por una masa
intracraneal es una causa frecuente de pérdida de visión; de hecho dicha pérdida puede ser el único síntoma de la misma. Las lesiones más prevalentes son los
tumores hipofisarios, los craneofaringiomas, los meningiomas y los aneurismas.
Las nuevas modalidades de neuroimagen (tomografía computarizada –TC– y resonancia magnética
–RM–) han sustituido a procedimientos diagnósticos
previos (arteriografía cerebral y neumoencefalografía). Del mismo modo la cirugía transesfenoidal se ha
impuesto sobre la craneotomía reduciendo de manera considerable la tasa de morbi-mortalidad.
Cuando existe una masa paraquiasmática y se informa al paciente del diagnóstico y del tratamiento, la
pregunta inmediata es «¿la cirugía me devolverá la visión que he perdido?».
Hasta hace no mucho nuestra respuesta se limitaba a reseñar que el objetivo de la cirugía era evitar un
mayor deterioro visual, pero éramos incapaces de
emitir un juicio predictivo en otro sentido. Hay parámetros indirectos como el grado de palidez papilar o de
atrofia de la capa de fibras nerviosas (CFNR) pero con
las limitaciones inherentes a cualquier interpretación
subjetiva. Además la interpretación del color del disco
óptico puede variar en distintas condiciones de iluminación y en función del instrumento utilizado y no está
necesariamente correlacionada con la visión. Se han
realizado intentos para mejorar la reproducibilidad de
este parámetro (ampliaciones en blanco y negro para
valorar el contraste, así como métodos cuantitativos
con distintos filtros). Del mismo modo existen técnicas
fotográficas para la evaluación de la CFNR (capítulo 29), pero no son métodos estandarizados y exigen
una amplia experiencia clínica.
Con la introducción de la tomografía de coherencia
óptica (OCT), que mide de forma reproducible y cuantitativa la CFNR, podemos dar una respuesta a la pregunta formulada por el paciente, ya que el espesor
preoperatorio de la CFNR constituye un elemento pronóstico extraordinariamente útil de cara a la recuperación funcional visual tras el tratamiento.
TUMORES HIPOFISARIOS
La prevalencia exacta se desconoce. La neuroimagen de alta resolución nos permite identificar tumores
pequeños, a menudo asintomáticos, estimándose una
incidencia en torno al 30%. Se pueden clasificar atendiendo a varios criterios:
1. Grado de actividad endocrina.
2. Tamaño y grado de invasión local.
3. Histología.
4. Características ultraestructurales.
Desde el punto de vista neuro-oftalmólogico el
dato más relevante es el tamaño de la lesión. Teniendo en cuenta que la distancia entre la porción inferior
del quiasma y la silla turca es de 10 mm, es fácil entender que solamente aquellas lesiones de gran tamaño (macroadenomas) comprometan la visión.
Tanto por su alta prevalencia como por su tamaño,
los adenomas de hipófisis son las lesiones que con
mayor frecuencia afectan a la visión y también son las
lesiones paraquiasmáticas en donde existe más información disponible en lo relativo al papel predictivo de
la OCT.
En 2006, Danesh-Meyer y col. publicaron el primer
estudio donde se valoraba la relación morfológico-funcional entre OCT y perimetría en patología compresiva quiasmática. Demostraron que el espesor de la
CFNR se correlacionaba con la severidad de la pérdida perimétrica. Dicha correlación era tanto más intensa cuanto mayor era el tiempo transcurrido desde la
cirugía. A diferencia de lo que sucede en el glaucoma,
la correlación era mejor con la zona central del campo
visual, así como con la agudeza visual (AV) y la visión
de los colores.
560
TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
Figura 1. Comparación entre el espesor de la CFNR en el OD de un grupo control con un grupo afecto de compresión quiasmática. Se
ha empleado una escala de grises (149 µ equivale a 100% negro), de modo que cuánto más oscura es la zona, más gruesa es la CFNR.
Figura 2. Pérdida relativa del espesor de la CFNR en cada sector horario en comparación con la base de datos normalizada.
El adelgazamiento de la CFNR se producía en todos los sectores, incluso en pacientes con defectos hemianópsicos bitemporales bien definidos (figs. 1 y 2).
Sin embargo los sectores horizontales (temporal y
nasal) mostraban mayor adelgazamiento relativo que
los verticales, en correspondencia con el patrón de
atrofia en banda que puede ser visto en estos pacientes. En estos casos el análisis macular es más útil que
el grosor de la CFNR ya que el adelgazamiento predomina en los segmentos nasales (fig. 3).
Aunque el adelgazamiento de la CFNR en la
neuropatía compresiva por lesiones paraquiasmáticas
es difuso, predomina en los sectores nasal y temporal
a diferencia de la neuropatía óptica glaucomatosa.
Este patrón diferente de la neuropatía glaucomatosa (predilección por los sectores verticales) puede obedecer a diferentes razones (localización, cronicidad o
tipo de lesión). La evidencia actual sugiere que en el
glaucoma el daño se produce a nivel de los polos verticales de la lámina cribosa que son los más susceptibles. Por el contrario, en la compresión quiasmática, los
axones más próximos a la masa en expansión son las
fibras que cruzan de la hemirretina nasal. Las fibras de
la hemirretina temporal se afectan cuando el tumor alcanza mayor tamaño. Por otro lado, la naturaleza compresiva lenta y prolongada de estas lesiones también
podría condicionar cierto grado de estasis axoplásmico,
explicando las diferencias entre ambas entidades, así
como el carácter reversible objetivado en algunas lesiones paraquiasmáticas y no en el glaucoma.
La recuperación de la visión tras cirugía descompresiva, tanto de forma inmediata como demorada,
está bien establecida. Se postula que la recuperación
inmediata resulta de eliminar el bloqueo existente de
la conducción. En este sentido se ha descrito la recuperación de los potenciales evocados visuales (PEV)
a los 10 minutos de la descompresión.
La correlación entre estructura y función es tanto
más intensa cuanto menor es el componente de células ganglionares dañadas, no muertas. En otras palabras, mientras la perimetría detecta defectos en relación con las células ganglionares tanto dañadas como
muertas, la OCT refleja solamente la pérdida de los
axones de las células muertas.
Tras la descompresión, la recuperación funcional observada corresponderá a los axones no funcionales y las
medidas anatómicas reflejan los axones supervivientes.
25. OCT EN NEUROPATÍAS ÓPTICAS POR PATOLOGÍA ORBITARIA O QUIASMÁTICA
561
Figura 3. «Atrofia en pajarita» bilateral por
daño axonal retrogrado de las fibras de la hemirretina nasal (A) y hemianopsia bitemporal
(B). El adelgazamiento de la CFNR afecta tanto a cuadrantes verticales como horizontales
(C). El análisis macular pone de relieve el
adelgazamiento de los segmentos nasales en
OU (D). (Cortesía Dra. G. Rebolleda).
La pérdida funcional de sensibilidad precede a la
muerte neuronal en síndromes compresivos y los test
psicofísicos reflejan ambos componentes:
la disfunción y la muerte celular.
El primer estudio sobre el valor predictivo de la
OCT en la recuperación visual tras el tratamiento de
las masas paraquiasmáticas apareció en el 2008. Danesh-Meyer y col. estudiaron 40 pacientes intervenidos quirúrgicamente y compararon la OCT basal con
la OCT realizada a las 6 semanas de la cirugía. Ob-
Figura 4. Comparación de la magnitud de cambio en la desviación media (MD) entre la situación pre y postoperatoria en pacientes con pérdida de visión severa (MD peor de 10dB) dónde se
puede objetivar que aquellos con un espesor de la CFNR normal
tenían una recuperación significativa próxima a la normalidad.
servaron que el grado de reversibilidad de la función
visual se relacionaba con la OCT preoperatoria, de
modo que pacientes con un espesor preoperatorio
normal de la CFNR, presentaban una mejoría sustancial de la función visual incluso en presencia de una
pérdida de visión o daño perimétrico profundo mientras que aquellos con una CFNR adelgazada preoperatoria y perdida severa de campo tenían menor grado de mejoría (figs. 4 y 5).
Este estudio puso de relieve que un espesor preoperatorio promedio superior a 85 µ (TD-OCT) tiene una
elevada probabilidad de recuperación próxima a la normalidad (AV > 20/40 o una DM ± 2dB) (figs. 6 y 8). Aun-
Figura 5. Diferencia en el grosor promedio de la CFNR entre
ojos en los que la MD mejora al menos 2 dB (A) y al menos 10
dB (B) desde el estado pre al postoperatorio en ojos con un defecto basal severo (10dB o peor).
562
TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
Figura 6. Varón de 46 años
con pérdida de campo visual en el OS. La AV es
20/25 con leve discromatopsia y un DPAR izquierdo. Presenta un defecto hemianópsico temporal OS
(A) y un CV normal OD. La
OCT revela un espesor
promedio de la CFNR normal OU (B). La RM coronal
muestra un macroadenoma que desplaza el quiasma (C). Tras resección transesfenoidal del tumor el CV
del OS revierte a la normalidad (D).
que también se puede recuperar función visual en presencia de un adelgazamiento significativo de la CFNR
preoperatorio, dicha recuperación será parcial y nunca
alcanzará los valores normales (fig. 7).
El espesor de la CFNR preoperatorio tiene un papel
predictivo relevante de cara a la recuperación
funcional tras el tratamiento de los tumores
hipofisarios.
Figura 7. Mujer de 59 años
con pérdida progresiva de
visión durante más de 6
meses. AV: OD: CD, OS:
20/100. La RM coronal evidencia un gran macroadenoma. OCT: Se objetiva un
adelgazamiento marcado
de la CFNR OU. Tras la cirugía la AV mejoró (OD:
20/400; OS: 20/30), y se
produjo una ligera mejoría
perimétrica con una hemianopsia bitemporal residual.
25. OCT EN NEUROPATÍAS ÓPTICAS POR PATOLOGÍA ORBITARIA O QUIASMÁTICA
Jacob y col. evaluaron pre y postoperatoriamente
la función visual en 37 ojos de 19 pacientes consecutivos con adenomas hipofisarios y encontraron que la
recuperación del campo visual a los 3 meses del tratamiento se correlacionaba de forma directa positiva
con el grosor de la CFNR preoperatoria. Estimaban
que la probabilidad de recuperación visual completa
aumentaba 1,29 por cada incremento de 1 µ en el valor promedio de la CFNR.
Montiero y col. encontraron en 35 ojos con defectos perimétricos permanentes producidos por macroadenomas, que tanto el espesor de la CFNR como el
espesor macular se relacionan con las anomalías perimétricas. La correlación en pacientes con hemianopsia bitemporal era mayor con el espesor macular que
563
con el espesor de la CFNR. El mismo grupo de investigadores estudiaron la relación con el electrorretinograma patrón (ERG p), encontrando que si bien la amplitud del ERG p y el espesor de la CFNR en OCT se
correlacionaban con la perdida perimétrica, ERG p y
OCT no se correlacionaban entre sí. La hipótesis esgrimida es que el ERG patrón mide disfunción de
modo similar a la perimetría y la OCT refleja muerte
axonal.
La descompresión médica de los tumores hipofisarios
activos parece comportarse de forma similar a la
cirugía en lo que al papel predictivo de la OCT se
refiere.
Figura 8. Joven de 18 años con visión 20/60 OD y 20/80 OS. La figura muestra los campos visuales (hemianopsia bitemporal), OCT
(espesor de la CFNR normal en OU) y RM sagital (macroadenoma que eleva, comprime y distorsiona el quiasma). Los niveles de prolactinemia eran 11.300. A los 3 meses de tratamiento con cabergolina (inhibidor de la prolactina), los valores se han reducido a 650,
y la visión y los CV se han normalizado.
564
TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
MENINGIOMAS
CRANEOFARINGIOMAS
Son tumores de lento crecimiento que pueden localizarse en el área paraquiasmática. Pueden producir pérdida de visión por compromiso de los nervios
ópticos o del quiasma. Aunque se han barajado algunas variables con valor pronóstico como el tamaño tumoral, la duración de síntomas y la función visual preoperatoria, es un aspecto controvertido. Rosenberg
encontró que de estos parámetros el de mayor utilidad
pronostica era la duración de los síntomas.
Aunque nuestra experiencia no es tan amplia
como con los tumores de hipófisis, hemos visto correlaciones similares entre la OCT preoperatoria de la
CFNR y el grado de recuperación visual postoperatoria a los arriba mencionados (fig. 9).
Son tumores de lento crecimiento que pueden
comprimir el quiasma y producir pérdida de visión y de
campo progresivas.
Aunque nuestra experiencia es escasa, pensamos
que la OCT preoperatoria también es un útil indicador
pronóstico de cara a la recuperación de la función visual (fig. 10).
OTRAS LESIONES COMPRESIVAS
En neuropatías compresivas de la vía óptica anterior de otra etiología también la OCT preoperatoria tiene un papel pronóstico primordial (capítulo 25.1).
Figura 9. Varón de 32 años que refiere pérdida de visión durante 13 meses. AV: 20/50 OD y 3/200 OS, con acromatopsia OU, reflejos pupilares perezosos y un DPAR izquierdo. A las 2 semanas de la cirugía la visión mejoró a 20/30 OD y 20/25 OS, la visión de los
colores era 6/8 placas de Ishihara OD y 4/8 OS
A. Perimetría: Hemianopsia bitemporal marcada.
B. OCT-Cirrus: Adelgazamiento significativo de la CFNR en el sector temporal de OU.
C. RM coronal con contraste: Gran meningioma.
D. A las 2 semanas de la cirugía se objetiva una mejoría evidente de los CV.
25. OCT EN NEUROPATÍAS ÓPTICAS POR PATOLOGÍA ORBITARIA O QUIASMÁTICA
565
Figura 10. Mujer de 64 años con visión CD OD y 20/25 OS. Pese a la marcada pérdida de visión y perimétrica (defecto hemianópsico temporal OS y escotoma central OD), la OCT de la CFNR era normal. Tras la resección del craneofaringioma, la AV mejoró a 20/25
OD y 20/20 OS, con una recuperación marcada del CV.
• En el momento presente, la OCT parece ser el
indicador pronóstico más útil para la recuperación
visual en lesiones compresivas de la vía óptica
anterior.
• También puede utilizarse como orientación de cara a
replantearse una reintervención cuando no se ha
producido una recuperación visual tras la primera
intervención.
• Cuando el espesor promedio de la CFNR es inferior
a 75 µ (TD-OCT) la probabilidad de recuperación
visual tras la cirugía es baja.
2.
3.
4.
BIBLIOGRAFÍA
1. Cockerham KP, Kennerdell JS, Maroon JC, Bejjani GK. Tumors of the meninges and related tissues: meningiomas and
5.
sarcomas. In Walsh & Hoyt’s Clinical Neuro-ophthalmology,
6th Edition. Miller NR, Newman NJ editors. Lippincott Williams Wilkins, Philadelphia, 2005; 1516.
Cushing H, Walker CB. Distortion of the visual fields in cases
of brain tumor. IV Chiasmal lesions with special reference to
bitemporal hemianopia. Brain 1915; 371-400.
Danesh-Meyer HV, Carroll SC, Foroozan, Savino PJ, Fan J,
Jiang Y, Vandehorn S. Relationship between retinal nerve fiber layer and visual field sensitivity as measured by optical
coherence tomography in chiasmal compression. Invest
Ophthalmol Vis Sci 2006; 47: 4827-35.
Danesh-Meyer HV, Papchenko T, Savino PJ, Law A, Evans
J, Gamble GD. In vivo retinal nerve fiber layer thickness measured by optical coherence tomography predicts visual recovery after surgery for parachiasmal tumors. Invest Ophthalmol Vis Sci 2008; 49; 1879-85.
Davies EWG. Quantitative assessment of colour of the optic
disc by photographic method. Exp Eye Res 1970; 9: 106-113.
566
6. Feinsod M, Selhorst JB, Hoyt WF, Wilson CB. Monitoring optic nerve function during craniotomy. J Neurosurg 1976; 44:
29-31.
7. Gregorious FK, Hepler PS, Stern WE. Loss and recovery of
vision with suprsellar meningiomas. J Neurosurg 1975; 42:
69-75.
8. Jacob M, Raverot G, Jouanneau E, et al.Predicting visual outcome after the treatment of pituitary adenomas with optical
coherence tomography. Am J Ophthalmol 2009; 147: 64-70.
9. Kayan A, Earl CJ. Compressive lesions of the optic nerves
and chiasm, pattern of recovery of vision following surgical
treatment. Brain 1975; 98: 13-28.
10. Montiero MLR, Cunha LP, Costa-Cunha LVF, et al. Relationship between optical coherence tomography, pattern electroretinogram and automated perimetry in eyes with temporal
TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
11.
12.
13.
14.
hemianopia from chiasmal compression. Invest Ophthalmol
Vis Sci 2009; 50: 3535-41.
Montiero MLR, Costa-Cunha LVF, Cunha LP, Malta RFS. Correlation between macular and retinal nerve fibre layer Fourier-domain OCT measurements and visual field loss in
chiasmal compression. Eye 2010; 24: 1382-90.
Rosenberg LF, Miller NR. Visual results after micro-surgical
removal of meningiomas involving the anterior visual system
Arch Ophthalmol 1984; 102: 1019-1023, 1984.
Schwartz B, Reinstein NM, Lieberman DM. Pallor of the optic disc; quantitative photographic evaluation. Arch Ophthalmol 1973; 89: 278-286.
Sorenson PH. The pallor of the optic disc: a quantitative photographic assessment by purple filter. Acta Ophthalmol
1979; 57: 718-724.