PRINCIPIOS Y CONCEPTOS

1
Sección
PRINCIPIOS Y CONCEPTOS
1
HISTORIA DEL DIAGNÓSTICO ESTRUCTURAL
Y DE LA MEDICINA MANIPULATIVA
HISTORIA
La medicina manual es tan antigua como el arte
y la ciencia de la medicina misma. Existen fuertes indicios del uso de maniobras de medicina manual en
la antigua Tailandia, como lo demuestran esculturas
que datan de al menos 4.000 años. El uso de las manos en el tratamiento de la lesión y la enfermedad ya
era practicado por los antiguos egipcios. Sabemos
que incluso Hipócrates, padre de la medicina moderna, usaba procedimientos de medicina manual,
especialmente la tracción y técnicas de apalancamiento, en el tratamiento de la deformidad de la columna. Los escritos de figuras históricas de la
medicina tan notables como Galeno, Celso y Oribasios refieren el uso de maniobras manipulativas.
Existe un vacío documental sobre el uso de procedimientos de medicina manual que se corresponde
aproximadamente con la época en que se produjo la
división entre médicos y cirujanos-barberos. A medida que los médicos se fueron implicando cada vez
menos en el contacto con los pacientes, y el cuidado
manual directo de éstos se convirtió en responsabilidad de los barberos, parece que el papel de la medicina manual declinó dentro del arte de curar. Este
período también coincide con la época de las pestes,
durante la cual los médicos quizás eran reticentes a
entablar contacto físico personal con sus pacientes.
El siglo XIX supuso un renacimiento del interés
por este campo. A principios de ese siglo, el doctor
Edward Harrison, graduado por la Universidad de
Edimburgo en 1784, se ganó una considerable reputación en Londres por el uso de procedimientos
de medicina manual. Al igual que muchos otros defensores de esta disciplina, fue completamente marginado por sus colegas por su uso constante de
estos procedimientos. El siglo XIX supuso un período de gran popularidad para los ensalmadores, tanto en Inglaterra como en los Estados Unidos. El
trabajo del Sr. Hutton, famoso y hábil ensalmador,
llevó a médicos tan eminentes como James Paget y
Wharton Hood a sostener en revistas médicas tan
prestigiosas como el British Medical Journal y The
Lancet que la comunidad médica debería prestar
atención a los éxitos de los poco ortodoxos practi-
cantes del curanderismo. En los Estados Unidos, los
miembros de la familia Sweet fueron ensalmadores
de suma pericia de la región de Nueva Inglaterra,
en Rhode Island y Connecticut. Existen documentos de que algunos descendientes de la familia
Sweet emigraron al oeste a mediados del siglo. Sir
Herbert Barker fue un conocido algebrista británico que ejerció hasta el primer cuarto del siglo XX, y
alcanzó tal eminencia que la Corona le otorgó el título de caballero.
El siglo XIX fue también una época de confusión
y controversia en la práctica de la medicina. La historia de la medicina de aquellos tiempos está repleta de numerosos sistemas de curación poco
ortodoxos. Dos personas que influirían profundamente en el campo de la medicina manual fueron
producto de este período de confusión médica. El
doctor en medicina Andrew Taylor Still fue un médico formado de acuerdo con los preceptos de su época, en tanto que D. D. Palmer fue un tendero que se
convirtió en manipulador autodidacta.
Medicina osteopática
Still (1828-1917) presentó por primera vez su filosofía y práctica de la osteopatía en 1874. Su desencanto con la práctica médica de aquellos tiempos le
condujo a formular una nueva filosofía médica a la
que denominó «medicina osteopática». Realizó una
gran síntesis del pensamiento médico y edificó su
nueva filosofía tanto sobre las antiguas verdades médicas como sobre los éxitos médicos de su época, a la
vez que denunció abiertamente lo que para él constituía una mala práctica de la medicina, en especial
el uso inadecuado de medicamentos en la práctica
de ese entonces.
La enconada oposición de Still a los tratamientos
medicamentosos de su tiempo no fue bien recibida
por sus colegas y, desde luego, no es secundada por
los médicos osteópatas actuales. No obstante, no era
el único que mostraba preocupación por el abuso de
los tratamientos farmacológicos. En 1861, Oliver
Wendell Holmes dijo: «Si la totalidad de la MATERIA MÉDICA se arrojara al océano, sería en todo
sentido mejor para el género humano y peor para
4 Principios de la medicina manipulativa
los peces.» Sir William Osler, contemporáneo de
Still, afirmó: «Uno de los primeros deberes del médico es educar a las masas a no tomar medicinas. El
hombre posee un ansia innata de medicinas. La sobredosificación durante varias generaciones ha creado en sus tejidos una sed de drogas. El deseo de
tomar medicamentos es una característica que distingue al animal humano de las demás criaturas.»
La nueva filosofía médica de Still consistía, en
esencia, en lo siguiente:
1.
2.
3.
4.
5.
La unidad del cuerpo.
El poder curativo de la naturaleza. Sostenía
que el cuerpo dispone de todo lo necesario
para mantener la salud y recuperarse de la enfermedad. El papel del médico consistiría en
incrementar esa capacidad.
El componente somático de la enfermedad.
Creía que el sistema musculoesquelético era
una parte integrante del cuerpo en su totalidad y que las alteraciones de este sistema afectaban la salud de todo el cuerpo y la
capacidad de éste para recuperarse de la lesión y la enfermedad.
Interrelación estructura-función. La interrelación estructura-función había sido defendida
por Virchow a principios del siglo XIX y Still
aplicó este principio en su concepto de integración total del cuerpo. Creía firmemente
que la estructura gobernaba la función y que
la función influía en la estructura.
El uso de terapia manipulativa. Este aspecto se
convirtió en parte esencial de la filosofía de
Still, dado que estaba convencido de que la
restauración de la capacidad funcional máxima del cuerpo aumentaría el nivel de bienestar y ayudaría a la recuperación de la lesión o
la enfermedad.
No está muy claro cuándo y cómo el doctor Still
añadió la manipulación a su filosofía de la osteopatía. No fue sino hasta 1879, unos cinco años después
de su anuncio del desarrollo de la osteopatía, que se
le empezó a conocer como el «algebrista relámpago». No existe ningún registro histórico de que tuviera contacto o conociera a algún miembro de la
familia Sweet tras la migración de ésta al oeste. Still
jamás escribió un solo libro sobre técnicas manipulativas. Sus escritos fueron extensos, pero se centraron en la filosofía, los principios y el ejercicio de la
osteopatía.
El intento de Still de interesar a sus colegas médicos en estos conceptos fue rechazado, especialmente cuando los llevó a la Universidad Baker de Kansas.
A medida que triunfaba clínicamente y era bien
conocido nacional e internacionalmente, muchas
personas acudieron a estudiar con él y a aprender la
nueva ciencia de la osteopatía. Esto condujo al establecimiento, en 1892, de la primera escuela de medicina osteopática en Kirksville (Missouri). En 2002
existían 20 escuelas de medicina osteopática en los
Estados Unidos, en las que se graduaban más de
2.000 estudiantes por año. La osteopatía en otras partes del mundo, especialmente en el Reino Unido y en
países de la Comunidad Británica de Naciones como
Australia y Nueva Zelanda, es una escuela de práctica
limitada al diagnóstico estructural y a la terapia manipulativa, aunque firme defensora de algunos de los
conceptos fundamentales y principios de Still. La medicina osteopática en los Estados Unidos es, desde
sus comienzos hasta nuestros días, una escuela completa de medicina y cirugía que conserva las bases de
los principios y conceptos osteopáticos y mantiene el
uso del diagnóstico estructural y la terapia manipulativa en el tratamiento global del paciente.
Quiropraxia
Daniel David Palmer (1845-1913) fue, al igual
que Still, un producto del medio oeste de los Estados
Unidos de mediados del siglo XIX. Aunque no había
estudiado medicina, se sabe que ejercía como sanador magnético y que se convirtió en un terapeuta
manipulativo autodidacta. Se sigue discutiendo si
Palmer fue alguna vez paciente o alumno de Still en
Kirksville, pero sí se sabe con certeza que Palmer y
Still se reunieron en Clinton, Iowa, a principios del
siglo XX. Palmer recorrió asiduamente todo el país y
fundó su primera escuela en 1896. Las primeras escuelas se instalaron en Davenport (Iowa) y en la ciudad de Oklahoma (Oklahoma).
Aunque se le atribuye a Palmer el origen de la
quiropraxia, fue su hijo, Bartlett Joshua Palmer
(1881-1961), el que la impulsó. Los conceptos originales de Palmer eran que la causa de la enfermedad
residía en una variación de la expresión de la función nerviosa normal. Creía en la «inteligencia innata» del cerebro y del sistema nervioso central y
estaba convencido de que los trastornos de la columna vertebral (subluxaciones) alteraban la función
neurológica y causaban la enfermedad. El tratamiento consistía en la supresión de la subluxación merced al ajuste quiropráctico. La quiropraxia nunca ha
pretendido ser una escuela de medicina completa y
en sus estudios no se imparte cirugía ni el uso de medicamentos más allá de vitaminas o simples analgésicos. Sigue existiendo una división dentro de la
profesión quiropráctica entre los «ortodoxos», que
continúan fieles a los conceptos originales de Palmer, y los «heterodoxos», con una visión más amplia
de la quiropraxia que incluye otras intervenciones
terapéuticas, como el ejercicio, la fisioterapia, la
electroterapia, la dieta y las vitaminas.
Capítulo 1 Historia del diagnóstico estructural y de la medicina manipulativa 5
A mediados de la década de 1970, el Consejo de
Educación Quiropráctica (CCE) solicitó al Departamento de Educación de los Estados Unidos el reconocimiento como agencia de acreditación de la
formación en quiropraxia. El CCE se vio fuertemente influido por las escuelas de orientación «heterodoxa», las cuales habían promovido un aumento de
los requisitos educacionales tanto de pregrado como
de grado. La quiropraxia se practica en todo el mundo, pero la mayor parte de la formación en esta disciplina sigue impartiéndose en los Estados Unidos. A
fines de la década de 1970, la quiropraxia consiguió
un mayor reconocimiento tanto en Australia como
en Nueva Zelanda y sus profesionales participan en
los programas sanitarios de estos países.
MÉDICOS MANIPULADORES
El siglo XX ha supuesto un renovado interés en
la medicina manual por parte de la profesión médica tradicional. En la primera mitad de ese siglo,
James Mennell y Edgar Cyriax obtuvieron el reconocimiento de la manipulación articular por parte de
la comunidad médica londinense. John Mennell
continuó el trabajo de su padre y realizó grandes
aportes a la bibliografía sobre medicina manual y a
su difusión por todo el mundo. Como miembro fundador de la Academia Norteamericana de Medicina
Manipulativa (NAAMM), contribuyó decisivamente
a que ésta permitiera la afiliación de los médicos osteópatas en 1977. Defendió con firmeza la ampliación del papel de los fisioterapeutas adecuadamente
entrenados para trabajar junto con los profesionales
médicos en la aplicación de la manipulación articular al tratamiento de los pacientes.
James Cyriax es bien conocido por sus libros de
texto sobre estas disciplinas y también fomentó el incremento de la formación y del campo de acción de
los fisioterapeutas. Incorporó procedimientos de
medicina manual a la práctica de la «medicina ortopédica» y fundó la Sociedad de Medicina Ortopédica. En sus últimos años, Cyriax se mostró convencido
de que la manipulación devolvía la función en los
trastornos de los discos intervertebrales y habló cada
vez menos de efectos específicos de las articulaciones planas (artrodias). Despreció a los osteópatas y a
otros grupos de manipuladores, y el influjo de su dinámica personalidad dejó una impronta que se sentiría mucho después de su muerte, acaecida en 1985.
John Bourdillon, cirujano ortopédico formado
en Gran Bretaña, ya se sintió atraído por la medicina manual cuando estudiaba en la Universidad de
Oxford. Durante su formación aprendió a realizar
manipulaciones con los pacientes bajo anestesia general y, posteriormente, utilizó las mismas técnicas
sin anestesia. Observó los buenos resultados de los
manipuladores sin calificación médica y comenzó a
estudiar sus técnicas. Estudiante de por vida y maestro en este campo, publicó cinco ediciones de su libro Spinal Manipulation. Tras su muerte, acaecida en
1992, salió una sexta edición de esa obra, con Edward Isaacs y Mark Bookhout como coautores.
La NAAMM se fusionó con la Asociación Americana de Medicina Ortopédica en 1992 y continúa representando a los Estados Unidos en la Federación
Internacional de Medicina Manual (FIMM). Canadá
está representada en la FIMM por la Academia Americana de Osteopatía.
PRÁCTICA DE LA MEDICINA MANUAL
La medicina manual no debería ser contemplada
de manera aislada o separada de la «medicina convencional» y, claramente, no representa la panacea
para todas las enfermedades de los seres humanos.
La medicina manual considera la capacidad funcional del organismo humano, y los que la ejercen se
encuentran tan interesados en los procesos dinámicos de la enfermedad como los que estudian los procesos patológicos desde la perspectiva estática de los
datos de laboratorio, la anatomopatología y los resultados de las autopsias. La medicina manual se
concentra en el sistema musculoesquelético, el cual
comprende más del 60% del organismo humano, y
a través del cual se debe realizar la evaluación del
resto de los sistemas orgánicos. El diagnóstico estructural no solo evalúa las enfermedades y disfunciones específicas del sistema musculoesquelético,
sino que también puede usarse en la evaluación de
las manifestaciones somáticas de la enfermedad y el
desarreglo de las vísceras internas. Los procedimientos manipulativos se utilizan fundamentalmente para aumentar la movilidad en zonas de restricción de
la función musculoesquelética y para disminuir el
dolor. Algunos de sus practicantes se centran en el
concepto del alivio del dolor, mientras que otros se
interesan más por los efectos del incremento de movilidad en las zonas del sistema musculoesquelético
que sufren restricción. Cuando se usan adecuadamente, los procedimientos manipulativos pueden
ser clínicamente eficaces para reducir el dolor en el
sistema musculoesquelético, aumentar el grado de
bienestar del paciente y prestar ayuda a los pacientes
en una miríada de procesos patológicos.
OBJETIVO DE LA MANIPULACIÓN
En 1983 se celebró en Fischingen, Suecia, un encuentro de trabajo de seis días que reunió a alrededor de 35 expertos en medicina manual de todo el
mundo. Éstos representaban a muchos países distintos y a diferentes escuelas de medicina manual, con
una considerable diversidad de experiencia clínica.
Las actas de este taller (Dvorak J, Dvorak V, Schneider W, eds. Manual Medicine 1984. Heidelberg:
6 Principios de la medicina manipulativa
Springer-Verlag, 1985) representan la suma de los
conocimientos de la medicina manual actual. El taller arribó a un consenso sobre el objetivo de la manipulación, el cual consiste en restaurar el máximo
movimiento indoloro del sistema musculoesquelético en el equilibrio postural. Esta definición es amplia, pero específica, y merece ser tomada en
consideración por todos los que estudien en este
campo.
PAPEL DEL SISTEMA
MUSCULOESQUELÉTICO EN LA SALUD
Y EN LA ENFERMEDAD
Es realmente desafortunado que gran parte del
pensamiento y las enseñanzas médicas contemplen
el sistema musculoesquelético solo como la percha
de la que cuelgan el resto de los sistemas orgánicos
y no como un sistema orgánico susceptible de padecer sus propias lesiones y procesos patológicos. El
campo de la medicina manual considera al sistema
musculoesquelético en un contexto mucho más amplio, en particular como una parte integrante e interrelacionada del organismo humano global. Aunque
la mayoría de los médicos aceptarían un concepto
de integración global del cuerpo que incluya al sistema musculoesquelético, los conceptos específicos y
utilizables acerca de cómo se produce esa integración y su relación con el diagnóstico estructural y la
terapia manipulativa parecen ser limitados.
Existen cinco conceptos básicos que este autor
encuentra útiles. Dado que la mano es una parte
esencial en el ejercicio de la medicina manual actual
y comprende cinco dedos, resulta fácil recordar un
concepto con cada uno de los dedos de la mano palpatoria. Son los siguientes:
1.
2.
3.
4.
5.
Holismo
Control neurológico
Función circulatoria
Gasto energético
Autorregulación
Concepto de holismo
El concepto de holismo tiene distintos significados y usos por parte de los diferentes profesionales.
En la medicina manual, el concepto hace hincapié
en que el sistema musculoesquelético merece una
evaluación completa y concienzuda en cualquier
momento y lugar en que se vea al paciente, independientemente de la naturaleza de las afecciones por
las que acude a la consulta. Tan incorrecto es obviar la evaluación del sistema cardiovascular en un
paciente aquejado por un trastorno musculoesquelético primario como no evaluar el sistema musculoesquelético en un paciente que presenta dolor
torácico agudo que se sospecha de origen cardíaco.
El concepto es que un paciente enfermo necesita ser
examinado. El sistema musculoesquelético comprende la mayor parte del cuerpo humano y sus alteraciones influyen en el resto del organismo;
enfermedades de los órganos internos se manifiestan
como alteraciones del sistema musculoesquelético,
frecuentemente en forma de dolor. Es una verdadera suerte que últimamente los conceptos holísticos
hayan ganado popularidad en la comunidad médica, pero el concepto aquí expresado habla de la integración global del organismo humano más que de
la suma de sus partes. Debemos recordar que nuestro papel como profesionales de la salud consiste en
tratar pacientes y no enfermedades.
Concepto de control neurológico
El concepto de control neurológico se basa en el
hecho de que los seres humanos disponemos del sistema nervioso más desarrollado y sofisticado de todo
el reino animal. Todas las funciones corporales se
encuentran bajo algún tipo de control por parte de
este sistema nervioso. El paciente responde permanentemente a estímulos, procedentes tanto del ambiente externo como del interno, por medio de
complejos mecanismos de los sistemas nerviosos
central y periférico. En el primer año de nuestra carrera estudiamos la anatomía y fisiología del sistema
nervioso. Revisemos brevemente un segmento de la
médula espinal (fig. 1.1). En el lado izquierdo de la
figura se encuentran representadas las vías reflejas
somatosomáticas clásicas, con impulsos aferentes
procedentes de la piel, los músculos, las articulaciones y los tendones. Los estímulos aferentes de los nociceptores, mecanorreceptores y propioceptores
entran a través de la raíz dorsal y finalmente hacen
sinapsis, sea de forma directa o por medio de una serie de interneuronas, con una célula del asta anterior, desde la que parte una fibra eferente hacia el
músculo esquelético. Es merced a múltiples permutaciones del arco reflejo central que respondemos a
los estímulos externos –incluida la lesión–, orientamos nuestros cuerpos en el espacio y llevamos a cabo muchas de las actividades físicas de la vida diaria.
El lado derecho de la figura representa el arco reflejo viscerovisceral clásico, en el que las aferencias procedentes del sistema sensorial visceral hacen sinapsis
en la columna celular intermediolateral y de ahí prosiguen a la cadena ganglionar lateral simpática o a
los ganglios colaterales, para hacer sinapsis con una
fibra motora posganglionar que llega a la víscera de
destino. Obsérvese que los órganos cutáneos también reciben estimulación eferente de la cadena
ganglionar lateral.
Estas vías reflejas simpáticas inervan la actividad
pilomotora de la piel, el tono vasomotor del árbol
vascular y la actividad secretomotora de las glándu-
Capítulo 1 Historia del diagnóstico estructural y de la medicina manipulativa 7
Figura 1.1.
Sección transversal de un segmento
medular.
Motoneuronas
viscerales
Ganglio de la
raíz dorsal
Neurona
sensitiva
visceral
Interneurona
De la piel
Ramo
posterior
Nervio
raquídeo
Raíz
ventral
Ramo
anterior
Piel
Músculo
Articulación
Tendón
Motoneurona
somática
Ramo gris
Ramo
blanco
A la
musculatura
esquelética
Ganglio de
la cadena
simpática
Ganglio colateral
Fibra motora
posganglionar
las sudoríparas. Las alteraciones de la actividad del
sistema nervioso simpático sobre estas estructuras
se traducen en cambios palpatorios, identificables
por medio del diagnóstico estructural. Aunque la
figura separa las dos vías, en realidad se encuentran interrelacionadas, de manera que las aferencias somáticas influyen en las eferencias viscerales y
las aferencias viscerales pueden manifestarse en eferencias somáticas. Esta figura representa una sección horizontal de la médula espinal, pero debe
recordarse que también existen vías ascendentes y
descendentes entre los distintos segmentos medulares, así como vías procedentes de los centros superiores del cerebro.
Otro concepto neurológico que merece ser recordado es el del sistema nervioso autónomo (SNA).
El SNA consta de dos partes, la parasimpática y la
simpática. La división parasimpática incluye los nervios craneales III, VII, VIII, IX y X y los niveles medulares S2, S3 y S4. El mayor nervio de la división
parasimpática es el vago, el cual inerva todas las vísceras desde la raíz del cuello hasta la porción media
del colon descendente, así como todas las glándulas
y la musculatura lisa de estos órganos. El nervio vago (fig. 1.2) posee una amplia distribución y constituye la principal fuerza conductora de los sistemas
cardiovascular, pulmonar y gastrointestinal. Muchos
agentes farmacéuticos alteran la actividad nerviosa
parasimpática, en particular la del vago.
La división simpática del SNA (fig. 1.3) está representada por neuronas preganglionares originadas en los segmentos medulares de T1 a L3; la
cadena ganglionar lateral, incluidos los ganglios cer-
Nervio
esplácnico
Fibra
sensitiva
visceral
Pilomotricidad
Arteriola
Glándulas
sudoríparas
A los órganos
cutáneos
Ramo meníngeo
X nervio
craneal
Ramo auricular
Paladar blando
Lengua
Raíz del
accesorio
(espinal o XI par)
Nervio del seno
carotídeo
Ramo
faríngeo
Nervio
laríngeo interno
Cuerda vocal
Nervio laríngeo
externo
Nervio laríngeo
recurrente
Ramos
para el plexo
pulmonar
Pulmón
Nervio
vago
derecho
Ganglio
celiaco
Ramos
cardiacos
Corazón
Nervio vago
izquierdo
Estómago
Bazo
Hígado
Páncreas
Riñón
Figura 1.2.
Distribución del nervio vago.
Colon
A los vasos sanguíneos (vasomotricidad), músculos erectores del pelo (pilomotricidad) y glándulas sudoríparas (secreción)
8 Principios de la medicina manipulativa
Ojo
Ganglio ciliar
III
VII
IX
X
Mesencéfalo
Bulbo
raquídeo
Tronco
simpático
C1
C2
C3
C4
C5
C6
C7
C8
T1
T2
T3
T4
T5
T6
T7
T8
T9
T10
T11
T12
L1
L2
L3
L4
L5
S1
S2
S3
S4
S5
Ganglio submaxilar
Glándula
submandibular
Ganglio ótico
Ganglio
cervical
superior
Glándula
parótida
Ganglio
cervical
medio
Ganglio estrellado
Corazón
Nervio esplácnico
mayor
Ganglio
celiaco
Estómago
Nervio esplácnico
menor
Intestino
delgado
Ganglio
mesentérico
superior
Médula
suprarrenal
Ganglio
mesentérico
inferior
Función circulatoria
Colon
Vejiga
Nervio pélvico
actividad de todo el sistema nervioso en respuesta a
los estímulos. El sistema nervioso se encuentra íntimamente relacionado con otro sistema de control, el
sistema endocrino, por lo que resulta útil pensar en
términos de control neuroendocrino. Los recientes
avances en el conocimiento de los neurotransmisores, las endorfinas, las encefalinas y productos como
la sustancia P nos han ofrecido información detallada de muchos mecanismos previamente incomprendidos, y también comienzan a proveer respuestas
sobre algunos de los mecanismos por los cuales las alteraciones biomecánicas del sistema musculoesquelético pueden alterar la función corporal.
Se ha puesto énfasis en las actividades refleja y de
transmisión neural del sistema nervioso, pero éste
posee también una potente función trófica. Sustancias lipídicas y proteicas sumamente complejas son
transportadas a lo largo de las neuronas en sentido
anterógrado y retrógrado y pasan a través de la sinapsis de la neurona hacia el órgano de destino. Las alteraciones de esta transmisión neurotrófica pueden
resultar perjudiciales para la salud de ese órgano.
Plexo vesical
Figura 1.3.
Sistema nervioso autónomo.
vicales superior, medio e inferior; los ganglios toracolumbares de T1 a L3, y los ganglios colaterales. Las
fibras simpáticas inervan todas las vísceras internas,
al igual que la división parasimpática, pero se organizan de manera diferente. La división simpática se
organiza de forma segmentaria. Es interesante destacar que todas las vísceras por encima del diafragma
reciben inervación simpática de fibras preganglionares superiores a T4 y T5 y que todas las vísceras por
debajo del diafragma reciben su inervación simpática de fibras preganglionares inferiores a T5. A través
de esta organización segmentaria se correlacionan
ciertas partes del sistema musculoesquelético con
determinados órganos. Recuérdese que el sistema
musculoesquelético solo recibe inervación simpática, en absoluto inervación parasimpática. En consecuencia, el control de toda la actividad glandular y
vascular del sistema musculoesquelético es mediado
por la división simpática del SNA.
Recuérdese también que todos estos mecanismos
reflejos están permanentemente sujetos a controles
excitatorios o inhibitorios centrales o locales. Mecanismos de control conscientes y subconscientes procedentes del cerebro modifican constantemente la
El tercer concepto es el de la función circulatoria. Este concepto puede ser descrito de manera sencilla como el mantenimiento de un ambiente celular
adecuado para todas y cada una de las células del organismo (fig. 1.4). Imaginemos una célula, un grupo de células formando un tejido, o un grupo de
tejidos formando un órgano, que descansan en medio del «ambiente celular». Esa célula depende para
su función, sea cual fuere, del suministro de oxígeno, glucosa y el resto de las sustancias necesarias para su metabolismo, a cargo de la parte arterial de la
circulación. El sistema arterial dispone de una poderosa bomba, el miocardio del corazón, para propulsar la sangre. La función cardiaca de bombeo se
encuentra estrechamente controlada por el sistema
nervioso central, en especial por el SNA, a través del
plexo cardiaco. El control del tono vasomotor del árbol vascular lo realiza la división simpática del SNA.
Cualquier factor que interfiera los mensajes del SNA
simpático, mediado segmentariamente, puede influir en el tono vasomotor del órgano de destino.
Las arterias también se encuentran encerradas
en los compartimentos fasciales del cuerpo y están
sujetas a fuerzas compresivas y de torsión que pueden entorpecer el suministro de flujo sanguíneo arterial a la célula del órgano de destino. Una vez que
la célula ha recibido sus nutrientes y ha realizado su
metabolismo normal, los productos de desecho deben ser retirados. Los sistemas circulatorios de baja
presión, el venoso y el linfático, son los responsables
del transporte de estos productos metabólicos de desecho. Tanto las venas como los vasos linfáticos pre-
Capítulo 1 Historia del diagnóstico estructural y de la medicina manipulativa 9
Linfático
Figura 1.4.
Ambiente celular.
Vénula
Válvula
Arteriola
Capilares
linfáticos
Lecho
capilar
sentan paredes más delgadas que las arterias y carecen de la fuerza de empuje del bombeo cardíaco; en
cambio, dependen del sistema musculoesquelético
para su acción propulsora. Los grandes músculos de
las extremidades contribuyen enormemente a esta
actividad, pero la bomba principal de los sistemas de
baja presión la constituye el diafragma (fig. 1.5).
El diafragma dispone de amplios anclajes en el
sistema musculoesquelético, que incluyen las vértebras lumbares superiores, las seis últimas costillas, la
apófisis xifoides del esternón y, merced a conexiones
miofasciales con las extremidades inferiores, los
músculos psoas y cuadrado lumbar. La actividad del
diafragma modula la presión intratorácica negativa
que produce una acción de succión sobre los retornos venoso y linfático a través de la vena cava y de la
cisterna del quilo. Debido a las extensas inserciones
del diafragma en el sistema musculoesquelético y a
su inervación por el nervio frénico, procedente de la
médula cervical, las alteraciones del sistema musculoesquelético a diferentes niveles pueden alterar la
función diafragmática y, en consecuencia, los retornos venoso y linfático. La acumulación de productos
de desecho metabólicos en el ambiente celular interfiere en la salud de la célula y en su capacidad de recuperación de una enfermedad o lesión. Hay que
destacar que el orificio para la vena cava inferior se
encuentra en el ápice de la cúpula diafragmática.
Existen algunos indicios de que la excursión diafragmática ejerce una actividad directa de compresión y
propulsión sobre la vena cava inferior.
Otro concepto circulatorio relacionado con la
función del sistema musculoesquelético se refiere al
sistema linfático (fig. 1.6) y al lugar donde desemboca en el sistema venoso. La linfa del lado derecho de
la cabeza y el cuello y de la extremidad superior de-
recha se vierte en la vena subclavia derecha a nivel de
la abertura torácica superior, justo detrás del extremo anterior de la primera costilla y del extremo interno de la clavícula. La linfa del resto del cuerpo se
vierte en la vena subclavia izquierda, a nivel de la
abertura torácica superior, detrás del extremo anterior de la primera costilla izquierda y del extremo interno de la clavícula izquierda. Las alteraciones de la
biomecánica del desfiladero torácico, en particular
de su continuidad fascial, pueden afectar a los vasos
linfáticos, con sus delgadas paredes, cuando se vacían
en el sistema venoso. La función plena del sistema
musculoesquelético es un factor importante para la
eficiencia del sistema circulatorio y el mantenimiento de un ambiente celular normal en todo el cuerpo.
Gasto energético
El cuarto concepto es el del gasto energético, fundamentalmente por el sistema musculoesquelético.
Éste no solo comprende más del 60% del organismo
humano, sino que también es el principal consumidor de la energía corporal. Cualquier aumento de la
actividad del sistema musculoesquelético exige que
las vísceras desarrollen y entreguen energía para mantener esta actividad física. Cuanto mayor es la actividad musculoesquelética, mayor es la demanda. Si la
eficiencia del sistema musculoesquelético se halla alterada por una disfunción, se registra un aumento de
la demanda de energía no solo ante un incremento
de la actividad, sino también durante la actividad normal. Si tenemos un paciente con compromiso de sus
sistemas cardiovascular y pulmonar que padece insuficiencia cardiaca congestiva crónica, cualquier aumento de la demanda de energía del sistema
musculoesquelético puede ser perjudicial. Por ejemplo, un paciente con insuficiencia cardiaca congestiva
10 Principios de la medicina manipulativa
Pleura parietal posterior
Figura 1.5.
A, B. Diafragma toracoabdominal.
Aorta
Vena cava inferior
Esófago
Centro frénico (tendón central)
Hiato esofágico
7
8
9
10
Hiato aórtico
A
Ligamentos arqueados
Pilares
Origen esternal
Triángulos esternocostales
Centro frénico
(tendón central trifoliado)
Hiato esofágico
Hiato para
la vena cava
inferior
Hiato aórtico
Ligamento
arqueado
interno (arco
del psoas)
B
Ligamento
arqueado
externo (arco
del cuadrado
lumbar)
Área del trígono lumbocostal
Músculo cuadrado lumbar
Pilares
crónica compensada que sufre un esguince de tobillo
e intenta proseguir con una actividad normal bien podría sufrir un rápido deterioro de su compensación
cardiaca, debido al aumento de la demanda energética que le supone la alteración de la marcha por su lesión de tobillo. Obviamente, sería más sensato tratar
la alteración del sistema musculoesquelético y actuar
sobre el esguince de tobillo que aumentar las dosis de
la medicación para controlar la insuficiencia cardiaca
congestiva. La restricción de una articulación importante de la extremidad inferior puede aumentar el
gasto energético de la marcha normal en un 40%, y si
son dos las articulaciones con restricción en el mismo
miembro el aumento puede alcanzar el 300%. Múltiples restricciones menores de movilidad del sistema
musculoesquelético, en especial en el mantenimiento
Músculo psoas
de la marcha normal, también pueden ejercer un
efecto perjudicial sobre la función corporal global.
Autorregulación
El quinto concepto es el de la autorregulación.
Existen literalmente miles de mecanismos de autorregulación que operan en el cuerpo en todo momento. Estos mecanismos homeostáticos son
esenciales para el mantenimiento de la salud y, si se
alteran por una lesión o enfermedad, deben ser restaurados. Todos los médicos dependen de estos mecanismos autorreguladores para tener éxito en el
tratamiento de sus pacientes. De hecho, su objetivo
debería ser mejorar todos estos mecanismos para
contribuir a la recuperación de la enfermedad. Los
médicos no deberían estorbar los mecanismos de au-
Capítulo 1 Historia del diagnóstico estructural y de la medicina manipulativa 11
torregulación más de lo estrictamente imprescindible durante el proceso de tratamiento. Todo lo que
se hace o pone en el cuerpo humano altera estos mecanismos en mayor o menor medida. Cuando a un
paciente se le suministra una sustancia extraña, se
deben ponderar los beneficios o perjuicios potenciales de esa sustancia. Dado que los avances de la farmacología moderna permiten obtener efectos
farmacológicos cada vez más potentes, hemos de reconocer su potencial iatrogénico. Puesto que existen
muchos pacientes que toman múltiples medicamentos, en especial en el ambiente intrahospitalario,
conviene conocer claramente las acciones e interacciones de cada uno de ellos para evitar problemas iatrogénicos. Solamente los médicos ocasionan
enfermedades iatrogénicas. Se ha informado que,
en los Estados Unidos, uno de cada siete días de estancia hospitalaria se debe a reacciones adversas a
las intervenciones farmacológicas.
LA LESIÓN MANIPULABLE
La medicina manual consiste en la identificación
de la lesión manipulable y en el uso apropiado de un
procedimiento de medicina manipulativa para resolver el problema. El campo de la medicina manual ha
sufrido la existencia de múltiples, divergentes y, a veces, confusas definiciones de la entidad susceptible
de ser manipulada. Se la ha denominado «lesión osteopática», «subluxación quiropráctica», «bloqueo
articular», «pérdida del juego articular», «disfunción
articular», entre otras. El término aceptable para esta entidad es el de disfunción somática. Ésta se define como la función alterada o deteriorada de los
componentes relacionados con el sistema somático:
estructuras esqueléticas, articulares y miofasciales y
sus correspondientes elementos vasculares, linfáticos y nerviosos (Hospital Adaptation of the International Classification of Disease, 2nd ed., 1973). Nótese
que se pone el énfasis en la alteración de la función
del sistema musculoesquelético y no en un estado de
enfermedad o en un síndrome doloroso. Obviamente, si existe una disfunción somática que altera las
funciones vascular, linfática y neurológica, pueden
aparecer una miríada de síntomas, incluidas afecciones dolorosas o diversas entidades patológicas. El
diagnóstico de disfunción somática puede acompañar muchos otros diagnósticos o puede existir como
entidad independiente. El arte del diagnóstico estructural consiste en definir la existencia de una o
varias disfunciones somáticas y determinar su posible responsabilidad en los males que aquejan al paciente o en el proceso patológico en curso. Si se
considera significativa, debería ser tratada con procedimientos de medicina manual, de la misma forma que otros hallazgos diagnósticos pueden
también necesitar tratamiento adecuado.
Ganglios
submandibulares
Ganglios cervicales
profundos
Conducto
linfático derecho
Vena yugular izquierda
Conducto torácico
Vena
subclavia
izquierda
Ganglio
axilar
central
Esófago
Vasos
linfáticos
del tórax
derecho
Ganglios
iliacos
primitivos
Ganglios
iliacos externos
Ganglios
inguinales
Vasos linfáticos
del tórax izquierdo
Conducto torácico
Ganglios intestinales
(muestra)
Cisterna del quilo
(de Pecquet)
Ganglios y troncos
preaórticos
Ganglios aórticos externos
Ganglios iliacos internos
Ganglios sacros
Figura 1.6.
Sistema linfático.
TRÍADA DIAGNÓSTICA PARA
LA DISFUNCIÓN SOMÁTICA
Los criterios diagnósticos para la identificación de
una disfunción somática se pueden expresar mnemotécnicamente con la palabra ARTE. «A» de asimetría,
tanto estructural como funcional, de las distintas partes del sistema musculoesquelético. Ejemplos pueden ser la asimetría en la altura de los hombros o de
las crestas iliacas, o en el contorno y función del tórax, generalmente reconocidas por la inspección y la
palpación. «R» de recorrido articular de una o varias
articulaciones o de una región determinada del sistema musculoesquelético. La amplitud del movimiento
puede ser anormal tanto por exceso (hipermovilidad) como por defecto (hipomovilidad). El hallazgo
habitual en la disfunción somática es la restricción de
movilidad, identificada mediante la inspección y la
palpación con la colaboración activa y pasiva del paciente. «TE» de textura tisular anormal de las partes
blandas del sistema musculoesquelético (piel, fascias,
músculos, ligamentos, etc.). La textura tisular anormal se aprecia por medio de la inspección y de diferentes exámenes palpatorios. Algunos autores
añaden «D» o «DP» a esta clave mnemotécnica. «D»
de dolor asociado a otros hallazgos y «DP» de dolor a
la presión, lo cual resulta particularmente diagnóstico si se localiza en un ligamento. Un ligamento normal no despierta dolor al tacto. Un ligamento
hipersensible al tacto casi siempre es anormal. Empe-
12 Principios de la medicina manipulativa
ro, tanto el dolor espontáneo como el dolor a la presión son hallazgos subjetivos, a diferencia de los hallazgos objetivos de asimetría, recorrido articular y
textura tisular anormal. Usando estos tres criterios se
intenta determinar la existencia de disfunciones somáticas, su localización, si son agudas o crónicas y, en
especial, si guardan relación con el estado del paciente en ese momento. Además de su valor diagnóstico,
los cambios en estos criterios pueden revestir valor
pronóstico en el monitoreo de la respuesta del paciente no solo al tratamiento manipulativo dirigido a
la disfunción somática, sino también a otras intervenciones terapéuticas.
LECTURAS SUGERIDAS
Buerger AA, Greenman PE, eds. Empirical approaches
to the validation of spinal manipulation. Springfield, IL: Charles C. Thomas Publisher, 1985.
Buerger AA, Tobis JS. Approaches to the validation
of manipulative therapy. Springfield, IL: Charles
C. Thomas Publisher, 1977.
Buzzell KA. The cost of human posture and locomotion. In: Northup GW, Korr IM, Buzzell KA, et al.,
eds. The physiological basis of osteopathic medicine. New York: Postgraduate Institute of Osteopathic Medicine and Surgery, 1970; (672).
Cyriax J. Textbook of orthopedic medicine, 7th ed.
Vol. 1. East Sussex, England: Bailliere-Tindall,
1978.
DiGiovanna EL, Schiowitz S. An osteopathic approach to diagnosis and treatment. Philadelphia:
JB Lippincott Co., 1991.
Gevitz N. The D.O.’s: osteopathic medicine in America. Baltimore, MD: Johns Hopkins University
Press, 1982.
Greenman PE. The osteopathic concept in the second century: is it still germane to specialty practice? J Am Osteopath Assoc 1976; 75:589-595.
Greenman PE, ed. Concepts and mechanisms of
neuromuscular functions. Berlin: Springer-Verlag, 1984.
Greenman PE. Models and mechanisms of osteopathic manipulative medicine. Osteopathic Medical
News 4(5) 1-20, 1987.
Grieve GP. Common vertebral joint problems. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1981.
Haldeman S. Modern developments in the principles and practice of chiropractic. East Norwalk,
CT: Appleton-Century-Crofts, 1980.
Hildreth AG. The lengthening shadow of Dr. Andrew Taylor Still. Macon, MO: Hildreth, 1938.
Hoag JM, Cole WV, Bradford SG. Osteopathic medicine. New York: McGraw-Hill, 1969.
Hood W: On so-called “bone setting” its nature and
results. Lancet 1871; Apr 1:336-338, 373-374, 441443, 499-501.
Hospital adaptation of the international classification
of disease, 2nd ed. Ann Arbor, MI: Commission on
Professional and Hospital Activities, 1973.
Korr IM, ed. The neurobiologic mechanisms in manipulative therapy. New York: Plenum Publishing, 1978.
Lamax E. Manipulative therapy: a historical perspective from ancient times to the modern era. In:
Goldstein M, ed. The research status of spinal
manipulative therapy. National Institute of Neurological and Communicative Disorders and
Stroke, Monograph No. 15. 1975;11-17.
Lewit K. Manipulative therapy in rehabilitation of
the locomotor system, 2nd ed. Oxford: Butterworth – Heinemann, 1991.
Maigne R. Orthopedic medicine. Springfield, IL:
Charles C. Thomas Publisher, 1972.
Maitland GD: Vertebral Manipulation, 4th ed. Stoneham, MA: Butterworths, 1980.
Mennell JM. Back pain. Boston: Little, Brown and
Company, 1960.
Mennell JM. Joint pain. Boston: Little, Brown and
Company, 1964.
Northup GW, ed. Osteopathic research: growth and
development. Chicago, IL: American Osteopathic Association, 1987.
Northup GW. Osteopathic medicine: an American
reformation, 2nd ed. Chicago, IL: American Osteopathic Association, 1979.
Northup GW, Korr IM, Buzzell KA, et al. The physiological basis of osteopathic medicine. New York:
Postgraduate Institute of Osteopathic Medicine
and Surgery, 1970.
Page LE. The principles of osteopathy. Kansas City,
MO: American Academy of Osteopathy, 1952.
Paris SA. Spinal manipulative therapy. Clin Orthop
1983;179:55-61.
Schiotz EH. Manipulation treatment of the spinal
column from the medical-historical viewpoint.
Tidsskr Nor Laegeforn 1958;78:359-372, 429-438,
946-950, 1003 [NIH Library Translation NIH 7522C, 23C, 24C, 25C].
Schiotz EH, Cyriax J. Manipulation past and present.
London: William Heinemann Medical Books,
1975.
Schneider W, Dvorak J, Dvorak V, et al. Manual medicine: therapy. New York: Thieme Medical Publishers, 1988.
Stoddard A. Manual of osteopathic technique. London: Hutchinson Medical Publications, 1959.
Stoddard A. Manual of osteopathic practice. New
York: Harper & Row, 1969.
Ward RC, ed. Foundations for osteopathic medicine.
Baltimore: Williams & Wilkins, 1997.
Zink JG. Respiratory and circulatory care: the conceptual model. Osteopath Annals 1977;5:108-124.